Documents
Resources
Learning Center
Upload
Plans & pricing Sign in
Sign Out

Bankruptcy naire

VIEWS: 3 PAGES: 31

									                                                                                    Submit Answers




Bankruptcy
Questionnaire
Do It Yourself Documents - www.doityourselfdocuments.com




Returning the Questionnaire:
Complete the questionnaire and then select the submit button at the top of this page and
your answers will be returned to our main office. Once we receive them, a paralegal will
contact you with any questions and for payment.

Alternatively, you may return this questionnaire by fax, mail or dropping it off at one of our
offices listed at the end of this questionnaire.
                                         Bankruptcy Questionnaire 
 

Process: 
In order for us to process your paperwork, we will need you to complete this questionnaire. You should save
this questionnaire to your desktop or somewhere on your computer that you can easily find. Once completed use
our secure link located on the first page of this questionnaire or in the right column of each page of our website
to upload your completed questionnaire. Or you may return it by fax, mail or drop it off at our office. We will
review your questionnaire then call you with any questions and for payment.  
 
Exemptions: 

You will be required to select exemptions for property you want to protect that you list in the section
“WORKSHEET: YOUR PROPERTY” located later in this questionnaire.
 
Debtors in the following states may select federal bankruptcy exemptions or use their state exemptions to
protect their assets. 11 U.S.C. § 522. (Arkansas, Connecticut, District of Columbia, Hawaii, Massachusetts,
Michigan, Minnesota, New Hampshire, New Jersey, New Mexico, Pennsylvania, Rhode Island, Texas,
Vermont, Washington, and Wisconsin.) Only you or an attorney may select exemptions to protect your assets.
List of All state exemptions.

Credit Reports 

Unless you know all of your creditors and their information, you will need a copy of your credit reports. By
going to our Credit Reports webpage, you will find information to receive your credit reports free from three
credit bureaus.

Credit Counseling 

As per the Bankruptcy Reform Act of 2005, you are required to complete a prebankruptcy counseling session
with an approved credit-counseling agency prior to filing. This is mandatory whether you file a Chapter 7
Bankruptcy or Chapter 13 Bankruptcy. You may use any approved credit-counseling agency. We recommend
using GreenPath (866) 332-8435 or Consumer Credit Counseling Service (English 800-251-2227, en Espanola 866-
672-2227) who will complete the entire counseling process in two sessions over the phone or online; however,
if you find it difficult to get through to them use the link below to find an approved credit counseling agency in
your area. You will receive a certificate of completion after your first session, which must be filed with the
court when you file your petition.

                    List of Credit Counseling Agencies Approved Pursuant to 11 U.S.C. § 111

Understanding Bankruptcy 

Bankruptcy BASICS provides basic information to debtors, creditors, court personnel, the media, and the general public 
on different aspects of the federal bankruptcy laws. It also provides individuals who may be considering bankruptcy with a 
basic explanation of the different chapters under which a bankruptcy case may be filed and to answer some of the most 
commonly asked questions about the bankruptcy process. 



Toll free (866) 946‐0325                                     P a g e  | 2                       fax (888) 377‐2397 
                                         Bankruptcy Questionnaire 
 




Select type of bankruptcy:                                             


Presently, Chapter 13’s are only available with attorney option (Washington State only). Select one of each section:

    1.   (     ) Chapter 7                                                3. (       )  Online Service 
         (     ) Chapter 13 (Washington State Only)                          (       )  In‐Office Service 
                                                                                          Select Office...
    2.   (     ) Paralegal option 
         (     ) Attorney option (Washington State Only) 


Client Information Worksheets: 
                                               DEBTOR                                         JOINT DEBTOR 
FULL NAME                                                                           

STREET ADDRESS:                                                                     



MAILING ADDRESS:                                                                    


COUNTY:                                                                             

HOME PHONE NUMBER:                                                                  

WORK PHONE                                                                          
NUMBER: 
FAX (if available)                                                                  

EMAIL ADDRESS                                                                       

SOC. SEC. NO.:                                                                      

OTHER TAX IDS:                                                                      

What other personal or business names have you used in the last eight (8) years? 

                                                                                    

                                                                                    

                                                                                    

 

Toll free (866) 946‐0325                                      P a g e  | 3                               fax (888) 377‐2397 
                                             Bankruptcy Questionnaire 
 

Credit Counseling: 
I/we have received approved budget and credit counseling during the 180‐day period preceding the filing of this petition.  
Yes (       )   No (     ) 

Name of credit counseling agency             

Address of credit counseling agency             

 

 

I/we request a waiver of the requirement to obtain budget and credit counseling prior to filing based on exigent 
circumstances (Must attach certification describing.) 

      


Prior Addresses: 
Prior domicile (residence) within 730 days (County and State): 

                                                   DEBTOR                               JOINT DEBTOR 
County:                                                                            

State:                                                                             

County:                                                                            

State:                                                                             

                               

Prior domicile (residence) within 180 days (County and State): 

                                                   DEBTOR                               JOINT DEBTOR 
County:                                                                            

State:                                                                             

County:                                                                            

State:                                                                             

 



Toll free (866) 946‐0325                                     P a g e  | 4                        fax (888) 377‐2397 
                                              Bankruptcy Questionnaire 
 

Prior/Pending Bankruptcy Actions 
PRIOR BANKRUPTCIES: If you have previously filed a bankruptcy petition, please list the case number, date, and the 
location where you filed on the lines following. 

                                                   DEBTOR                                   JOINT DEBTOR 
County:                                                                                  

State:                                                                                   

County:                                                                                  

State:                                                                                   

PENDING BANKRUPTCIES: If any immediate family member or business partner has a bankruptcy pending, please list the 
case number, name of debtor, relation to you, date and location where filed, and the bankruptcy judge on the lines 
following. 

                                                   DEBTOR                                   JOINT DEBTOR 
County:                                                                                  

State:                                                                                   

County:                                                                                  

State:                                                                                   

 


EXHIBIT "C" TO VOLUNTARY PETITION 
If, to the best of the debtor's knowledge, the debtor owns or has possession of property that poses or is alleged to pose a 
threat of imminent and identifiable harm to the public health or safety, attach this Exhibit "C" to the petition.   

Yes (       )   No (     )   Describe property:       


DEBTOR WHO RESIDES AS A TENANT OF 
RESIDENTIAL PROPERTY 
Landlord has a judgment against the debtor for possession of debtor's residence. (If yes, complete the following).  Yes  (      )   
No  (       )  Name of landlord that obtained judgment:             

Address of landlord             
Toll free (866) 946‐0325                                           P a g e  | 5                    fax (888) 377‐2397 
                                              Bankruptcy Questionnaire 
 

WORKSHEET: YOUR PROPERTY 
Only you or an attorney may select exemptions to protect your assets.  You can find a list of exemptions from many websites 
such as List of All state exemptions and statutes. 

          Your Property             Who Owns It?        Market Value            Your         Value of Liens      Amount of    Exempt?  If so, 
    Provide detailed description    S – Single          of Property?         Ownership       (claims against      Equity      put exemption 
            What is it?             H – Husband                              Share (%, $)       property)                     statute; if not 
            Where is it?            W – Wife                                                                                    write “No” 
                                    J –Joint                                                                                   (Schedule C) 
                                    C ‐ Community 
Real Property is land and things permanently attached to land. Included are unimproved land, vacation cabins, 
condominiums, duplexes, rental property, business property, mobile home park spaces, agricultural land, airplane hangars, 
and any other buildings permanently attached to land. It also includes property you are entitled to by a trust and all 
property in which you have any legal, equitable, or future interest. If you are in a community property state, your spouse’s 
real estate is also owned by you. (All leases and time shares should be listed on the worksheet for Schedule G.) 
                                        
REAL ESTATE (Schedule A)  Select  Option...                                                                                
(Legal Desc. and Location) 
        
 
                                        
REAL ESTATE (Schedule A)  Select  Option...                                                                                
(Legal Desc. and Location) 
        
 
                                        
Personal Property (Schedule  Select  Option...                                                                             
B) 
1.  Cash on hand. 
2. Checking, savings, or other financial accounts, certificates of deposit, or shares in banks, savings and loan, thrift, building 
and loan, and homestead associations, or credit unions, brokerage houses, or cooperatives. 
                                        
                                 Select  Option...                                                                         

                                           
                                    Select  Option...                                                                               

                                           
                                    Select  Option...                                                                               

3. Security deposits with public utilities, telephone companies, landlords, and others. 

                                           
                                    Select  Option...                                                                               

                                           
                                    Select  Option...                                                                               

                                           
                                    Select  Option...                                                                               

4. Household goods and                     
                                    Select  Option...                                                                               
furnishings, including audio, 
video, and computer 
equipment. 
       
 
 

Toll free (866) 946‐0325                                                P a g e  | 6                            fax (888) 377‐2397 
                                              Bankruptcy Questionnaire 
 

Worksheet: Your Property continued: 
Only you or an attorney may select exemptions to protect your assets.  You can find a list of exemptions from many websites 
such as List of All state exemptions and statutes. 

          Your Property              Who Owns It?       Market Value            Your         Value of Liens      Amount of    Exempt?  If so, 
    Provide detailed description     S – Single         of Property?         Ownership       (claims against      Equity      put exemption 
            What is it?              H – Husband                             Share (%, $)       property)                     statute; if not 
            Where is it?             W – Wife                                                                                   write “No” 
                                     J –Joint                                                                                  (Schedule C) 
                                     C ‐ Community 
                                       
5. Books, pictures, and other  Select  Option...                                                                                    
art objects, antiques, stamp, 
coin, record, tape, compact 
disk, and other collections or 
collectibles. 
      
 
6. Wearing apparel.                    
                                Select  Option...                                                                                   

      
 
7. Furs and Jewelry.                       
                                    Select  Option...                                                                               

      
 
8. Firearms and sports,                    
                                    Select  Option...                                                                               
photographic and other 
hobby equipment. 
      
 
9. Interests in insurance                  
                                    Select Option...                                                                                
policies. Name insurance 
company of each policy and 
itemize surrender or refund 
value of each. 
      
 
10. Annuities. Itemize and                 
                                    Select Option...                                                                                
name each issuer. 
       
 
 

 

 




Toll free (866) 946‐0325                                                P a g e  | 7                            fax (888) 377‐2397 
                                              Bankruptcy Questionnaire 
 

Worksheet: Your Property continued: 
Only you or an attorney may select exemptions to protect your assets.  You can find a list of exemptions from many websites 
such as List of All state exemptions and statutes. 

          Your Property              Who Owns It?       Market Value            Your         Value of Liens      Amount of    Exempt?  If so, 
    Provide detailed description     S – Single         of Property?         Ownership       (claims against      Equity      put exemption 
            What is it?              H – Husband                             Share (%, $)       property)                     statute; if not 
            Where is it?             W – Wife                                                                                   write “No” 
                                     J –Joint                                                                                  (Schedule C) 
                                     C ‐ Community 
11. Interests in an education              
                                    Select  Option...                                                                               
IRA as defined in 26 U.S.C. § 
530(b)(1) or under a qualified 
State tuition plan as defined 
in 26 U.S.C. § 529(b)(1). Give 
particulars.  (File separately 
the record(s) of any such 
interest(s). 11 U.S.C. § 521(c); 
Rule 1007(b)). 
      
 
12. Interests in IRA, ERISA,               
                                    Select  Option...                                                                               
Keogh, or other pension or 
profit sharing plans. Give 
Particulars. 
      
 
13. Stock and interests in                 
                                    Select  Option...                                                                               
incorporated and 
unincorporated businesses. 
Itemize. 
      
 
14. Interests in partnerships              
                                    Select  Option...                                                                               
or joint ventures. Itemize. 
      
 
15. Government and                         
                                    Select  Option...                                                                               
corporate bonds and other 
negotiable and nonnegotiable 
instruments. 
      
 
16. Accounts receivable                    
                                    Select  Option...                                                                               
      
 
 
 

Toll free (866) 946‐0325                                                P a g e  | 8                            fax (888) 377‐2397 
                                              Bankruptcy Questionnaire 
 

Worksheet: Your Property continued: 
Only you or an attorney may select exemptions to protect your assets.  You can find a list of exemptions from many websites 
such as List of All state exemptions and statutes. 
          Your Property              Who Owns It?       Market Value            Your         Value of Liens      Amount of    Exempt?  If so, 
    Provide detailed description     S – Single         of Property?         Ownership       (claims against      Equity      put exemption 
            What is it?              H – Husband                             Share (%, $)       property)                     statute; if not 
            Where is it?             W – Wife                                                                                   write “No” 
                                     J –Joint                                                                                  (Schedule C) 
                                     C ‐ Community 
17. Alimony, maintenance,                  
                                    Select  Option...                                                                               
support, and property 
settlements to which the 
debtor is or may be entitled. 
Give particulars. 
      
 
18. Other liquidated debts                 
                                    Select  Option...                                                                               
owing debtor including tax 
refunds. Give particulars. 
      
 
19. Equitable or future                    
                                    Select  Option...                                                                               
interests, life estates, and 
rights or powers exercisable 
for the benefit of the debtor 
other than those listed in 
Schedule A ‐ Real Property. 
      
 
20. Contingent and                         
                                    Select  Option...                                                                               
noncontingent interests in 
estate of a decedent, death 
benefit plan, life insurance 
policy, or trust. 
      
 
21. Other contingent and                   
                                    Select  Option...                                                                               
unliquidated claims of every 
nature, including tax refunds, 
counterclaims of the debtor, 
and rights to setoff claims. 
Give estimated value of each. 
      
 
22. Patents, copyrights and                
                                    Select  Option...                                                                               
other intellectual property. 
Give particulars. 
      
 

Toll free (866) 946‐0325                                                P a g e  | 9                            fax (888) 377‐2397 
                                              Bankruptcy Questionnaire 
 

Worksheet: Your Property continued: 
Only you or an attorney may select exemptions to protect your assets.  You can find a list of exemptions from many websites 
such as List of All state exemptions and statutes. 

          Your Property              Who Owns It?       Market Value            Your         Value of Liens      Amount of    Exempt?  If so, 
    Provide detailed description     S – Single         of Property?         Ownership       (claims against      Equity      put exemption 
            What is it?              H – Husband                             Share (%, $)       property)                     statute; if not 
            Where is it?             W – Wife                                                                                   write “No” 
                                     J –Joint                                                                                  (Schedule C) 
                                     C ‐ Community 
23. Licenses, franchises and               
                                    Select  Option...                                                                               
other general intangibles. 
Give particulars. 
      
 
24. Customer lists or other                
                                    Select  Option...                                                                               
compilations containing 
personally identifiable 
information (as defined in 11  
U.S.C. § 101(41A)) in 
customer lists or similar 
compilations provided to the 
debtor by individuals in 
connection with obtaining a 
product or service from the 
debtor primarily for personal, 
family, or household 
purposes. 
      
 
25. Automobiles, trucks,                   
                                    Select  Option...                                                                               
trailers and other vehicles 
and accessories. 
      
 
26. Boats, motors, and                     
                                    Select Option...
                                                                                                                                    
accessories. 
      
 
27. Aircraft and accessories.              
                                    Select  Option...                                                                               
      
 
28. Office equipment,                      
                                    Select  Option...                                                                               
furnishings and supplies. 
      
 
 


Toll free (866) 946‐0325                                                P a g e  | 10                           fax (888) 377‐2397 
                                               Bankruptcy Questionnaire 
 
 

Worksheet: Your Property continued: 
Only you or an attorney may select exemptions to protect your assets.  You can find a list of exemptions from many websites 
such as List of All state exemptions and statutes. 

          Your Property              Who Owns It?       Market Value            Your         Value of Liens      Amount of    Exempt?  If so, 
    Provide detailed description     S – Single         of Property?         Ownership       (claims against      Equity      put exemption 
            What is it?              H – Husband                             Share (%, $)       property)                     statute; if not 
            Where is it?             W – Wife                                                                                   write “No” 
                                     J –Joint                                                                                  (Schedule C) 
                                     C ‐ Community 
29. Machinery, fixtures,            
                             Select  Option...                                                                                      
equipment and supplies used 
in business. 
      
 
30. Inventory.                      
                             Select  Option...                                                                                      
      
 
31. Animals.                               
                                    Select  Option...                                                                               
      
 
32. Crops‐ growing or                      
                                    Select Option...                                                                                
harvested. Give particulars. 
      
 
33. Farming equipment and                  
                                    Select  Option...                                                                               
implements. 
      
 
34. Farm supplies, chemicals               
                                    Select  Option...                                                                               
and feed. 
      
 
35. Other personal property                
                                    Select  Option...                                                                               
of any kind not already listed. 
Itemize. 
      
 
 
 




Toll free (866) 946‐0325                                                P a g e  | 11                           fax (888) 377‐2397 
                                           Bankruptcy Questionnaire 
 
 

WORKSHEET: YOUR DEBTS ‐ Secured – 
Schedule D 
        Creditor’s           Who Owns It?        Account No. and          Describe Debt     Balance Owed           Others Involved 
     Name and Address        S – Single           Date Incurred                                                  Name and Address 
                             H – Husband                                                                    (i.e. Collection Agency, Co 
                             W – Wife                                                                               debtor, etc.) 
                             J –Joint 
                             C ‐ Community 
Mortgage(s) on Principal          
                            Select Option...                                                                (   )  Collection Agency 
Res.                                                                                                        (   )  Co debtor 
                                                                                                            (   )  Other 
                                                                                                                  
      

Mortgage(s) on Principal           
                            Select  Option...                                                               (   )  Collection Agency 
Res.                                                                                                        (   )  Co debtor 
                                                                                                            (   )  Other 
                                                                                                                  
      

Automobile Loans                                                                                            (   )  Collection Agency 
                                   
                            Select  Option...                                                    
                                                                                                            (   )  Co debtor 
                                                                                                            (   )  Other 
      
                                                                                                                  
Automobile Loans                   
                            Select  Option...                                                               (   )  Collection Agency 
                                                                                                            (   )  Co debtor 
                                                                                                            (   )  Other 
      
                                                                                                                  
List Other Secured Debts                                                                                    (   )  Collection Agency 
                                   
                            Select  Option...                                                    
Below:                                                                                                      (   )  Co debtor 
                                                                                                            (   )  Other 
      
                                                                                                                  
                                   
                            Select  Option...                                                               (   )  Collection Agency 
                                                                                                            (   )  Co debtor 
                                                                                                            (   )  Other 
                                                                                                                  
                                                                                                            (   )  Collection Agency 
                                   
                            Select  Option...                                                    
                                                                                                            (   )  Co debtor 
                                                                                                            (   )  Other 
                                                                                                                  
                                                                                                            (   )  Collection Agency 
                                   
                            Select  Option...                                                    
                                                                                                            (   )  Co debtor 
                                                                                                            (   )  Other 
                                                                                                                  
 




Toll free (866) 946‐0325                                            P a g e  | 12                     fax (888) 377‐2397 
                                           Bankruptcy Questionnaire 
 
 

WORKSHEET: YOUR DEBTS ‐ Priority – 
Schedule E 
        Creditor’s           Who Owns It?          Desc. Tax Due            Describe Debt          Balance Owed              Others Involved 
     Name and Address        S – Single                                                                                    Name and Address 
                             H – Husband                                                                              (i.e. Collection Agency, Co 
                             W – Wife                                                                                         debtor, etc.) 
                             J –Joint 
                             C ‐ Community 
FEDERAL TAXES                                                                                                        (   )  Collection Agency 
                                   
                            Select  Option...                                                          
                                                                                                                     (   )  Co debtor 
                                                                                                                     (   )  Other 
                                                                                                                           
FEDERAL TAXES                      
                            Select  Option...                                                                        (   )  Collection Agency 
                                                                                                                     (   )  Co debtor 
                                                                                                                     (   )  Other 
                                                                                                                           
FEDERAL TAXES                      
                            Select  Option...                                                                        (   )  Collection Agency 
                                                                                                                     (   )  Co debtor 
      
                                                                                                                     (   )  Other 
                                                                                                                           
STATE TAXES                                                                                                          (   )  Collection Agency 
                                   
                            Select  Option...                                                          
                                                                                                                     (   )  Co debtor 
                                                                                                                     (   )  Other 
                                                                                                                           
STATE TAXES                                                                                                          (   )  Collection Agency 
                                   
                            Select  Option...                                                          
                                                                                                                     (   )  Co debtor 
      
                                                                                                                     (   )  Other 
                                                                                                                           
 

        Creditor’s                            Desc. of Support Due                           Monthly Payment               Balance Owed 
     Name and Address 

Child Support                                                                                                              

      

Child Support                                                                                                              

      

Child Support                                                                                                              

      

Spousal Maintenance                                                                                                        

      


Toll free (866) 946‐0325                                              P a g e  | 13                             fax (888) 377‐2397 
                                           Bankruptcy Questionnaire 
 
 

WORKSHEET: YOUR DEBTS ‐ Unsecured – 
Schedule F 
Secured debts are car loans, home loans, home equity loans, second mortgages, or any other loans where property is pledged 
as security. All other types of debt are unsecured. 

        Creditor’s           Who Owns It?         Account No. and          Describe Debt     Balance Owed               Others Involved 
     Name and Address        S – Single            Date Incurred                                                      Name and Address 
                             H – Husband                                                                         (i.e. Collection Agency, Co 
                             W – Wife                                                                                    debtor, etc.) 
                             J –Joint 
                             C ‐ Community 
List all Unsecured Debts           
                            Select  Option...                                                                (     )  Collection Agency 
Below:                                                                                                       (     )  Co debtor 
                                                                                                             (     )  Other 
      
                                                                                                                   
                                   
                            Select  Option...                                                                (     )  Collection Agency 
                                                                                                             (     )  Co debtor 
                                                                                                             (     )  Other 
                                                                                                                   
                                                                                                             (     )  Collection Agency 
                                   
                            Select  Option...                                                     
                                                                                                             (     )  Co debtor 
                                                                                                             (     )  Other 
                                                                                                                   
                            Select  Option...            
                                                                                                                    Collection Agency 
                                                                                                                    Co debtor 
                                                                                                                    Other 
                                                                                                                   
                                   
                            Select  Option...                                                                (     )  Collection Agency 
                                                                                                             (     )  Co debtor 
                                                                                                             (     )  Other 
                                                                                                                   
                                   
                            Select  Option...                                                                (     )  Collection Agency 
                                                                                                             (     )  Co debtor 
                                                                                                             (     )  Other 
                                                                                                                   
                                                                                                             (     )  Collection Agency 
                                   
                            Select  Option...                                                     
                                                                                                             (     )  Co debtor 
                                                                                                             (     )  Other 
                                                                                                                   
                                   
                            Select  Option...                                                                (     )  Collection Agency 
                                                                                                             (     )  Co debtor 
                                                                                                             (     )  Other 
                                                                                                                   
                                   
                            Select  Option...                                                                (     )  Collection Agency 
                                                                                                             (     )  Co debtor 
                                                                                                             (     )  Other 
                                                                                                                   
 


Toll free (866) 946‐0325                                             P a g e  | 14                     fax (888) 377‐2397 
                                           Bankruptcy Questionnaire 
 
 

WORKSHEET: YOUR DEBTS ‐ Unsecured – 
Schedule F, cont. 
Secured debts are car loans, home loans, home equity loans, second mortgages, or any other loans where property is pledged 
as security. All other types of debt are unsecured. 

        Creditor’s           Who Owns It?         Account No. and          Describe Debt     Balance Owed               Others Involved 
     Name and Address        S – Single            Date Incurred                                                      Name and Address 
                             H – Husband                                                                         (i.e. Collection Agency, Co 
                             W – Wife                                                                                    debtor, etc.) 
                             J –Joint 
                             C ‐ Community 
List all Unsecured Debts           
                            Select  Option...                                                                (     )  Collection Agency 
Below:                                                                                                       (     )  Co debtor 
                                                                                                             (     )  Other 
      
                                                                                                                   
                                                                                                             (     )  Collection Agency 
                                   
                            Select  Option...                                                     
                                                                                                             (     )  Co debtor 
                                                                                                             (     )  Other 
                                                                                                                   
                                   
                            Select  Option...                                                                (     )  Collection Agency 
                                                                                                             (     )  Co debtor 
                                                                                                             (     )  Other 
                                                                                                                   
                                                                                                             (     )  Collection Agency 
                                   
                            Select  Option...                                                     
                                                                                                             (     )  Co debtor 
                                                                                                             (     )  Other 
                                                                                                                   
                                   
                            Select  Option...                                                                (     )  Collection Agency 
                                                                                                             (     )  Co debtor 
                                                                                                             (     )  Other 
                                                                                                                   
                                   
                            Select  Option...                                                                (     )  Collection Agency 
                                                                                                             (     )  Co debtor 
                                                                                                             (     )  Other 
                                                                                                                   
                                   
                            Select  Option...                                                                (     )  Collection Agency 
                                                                                                             (     )  Co debtor 
                                                                                                             (     )  Other 
                                                                                                                   
                                                                                                             (     )  Collection Agency 
                              -    
                            C    Community                                                        
                                                                                                             (     )  Co debtor 
                                                                                                             (     )  Other 
                                                                                                                   
                              -    
                            C    Community                                                                   (     )  Collection Agency 
                                                                                                             (     )  Co debtor 
                                                                                                             (     )  Other 
                                                                                                                   
 


Toll free (866) 946‐0325                                             P a g e  | 15                     fax (888) 377‐2397 
                                            Bankruptcy Questionnaire 
 
 

WORKSHEET: Leases/Contracts ‐ Schedule G 
LEASES OR CONTRACTS: Are you a party to any leases or contracts? If you owe money on these contracts, they should be 
listed on the Schedules above. 

Yes  (     )   No  (     ) 

If yes, list the parties involved and their addresses. 

      

 

 

 


WORKSHEET: ‐ Schedule I 
 
                                                 DEBTOR                                       JOINT DEBTOR 

MARITAL STATUS:                 (     ) Single    (   ) Married (Living Together)       (     ) Married (Living Apart) 
                                (     ) Divorced     (   ) Legal Separation 

AGE:                                                                                    

OCCUPATION:                                                                             

LENGTH OF EMP.:                                                                         

EMPLOYER NAME:                                                                          

WORK PHONE                                                                              
NUMBER: 
EMPLOYER ADDRESS:                                                                       




 




Toll free (866) 946‐0325                                         P a g e  | 16                        fax (888) 377‐2397 
                                         Bankruptcy Questionnaire 
 
 


WORKSHEET: ‐ Schedule I, cont. 
Dependents: 

                NAME                                       AGE                                  RELATIONSHIP 
                                                                                             
                                                                                             
                                                                                             
                                                                                             
                                                                                             
Your Income: 

                                                                                      DEBTOR            JOINT DEBTOR 

Current monthly gross wages, salary, commissions (Pro‐rate if not paid                                     
monthly) 
Estimated monthly overtime                                                                                 

Payroll Taxes and Social Security Deducted                                                                 

Insurance Deducted                                                                                         

Union dues Deducted                                                                                        

Other payroll deductions‐ specify                                                                          

Regular monthly income from business, profession, or farm (Attach a                                        
detail statement) 
Monthly income from real property                                                                          

Monthly interest and dividends                                                                             

Alimony, maintenance, or support payments (amount received monthly                                         
for debtor’s or debtor’s dependents’ use) 
Social Security or government assistance                                                                   

Pension or retirement                                                                                      

Other monthly income                                                                                       

Describe any increase or decrease of more than 10% in any previous                                         
category anticipated to occur in the year following this filing. 
 


Toll free (866) 946‐0325                                    P a g e  | 17                       fax (888) 377‐2397 
                             Bankruptcy Questionnaire 
 
 


WORKSHEET: ‐ Schedule I, cont. 
STATEMENT OF MONTHLY NET INCOME 

INCOME:                               DEBTOR                      JOINT DEBTOR 

SIX MONTHS AGO                                                 

FIVE MONTHS AGO                                                

FOUR MONTHS AGO                                                

THREE MONTHS AGO                                               

TWO MONTHS AGO                                                 

LAST MONTH AGO                                                 

INCOME FROM OTHER SOURCES                                      

TOTAL NET INCOME FOR SIX                                       
MONTHS PRECEDING FILING 
 

 
 




Toll free (866) 946‐0325                P a g e  | 18             fax (888) 377‐2397 
                                          Bankruptcy Questionnaire 
 

WORKSHEET: ‐ Schedule J  
Your Expenses 
                                                                                                    DEBTOR(S) 
Rent or home mortgage payment?  Rent (   )   Mortgage (   )                                               
Does this include real estate taxes?  Yes (   )   No (   ) 
Does this include property insurance?  Yes (   )   No (   ) 
Electricity and heating fuel (average monthly)                                                            
Water and sewer (average monthly)                                                                         
Telephone (average monthly)                                                                               
Other utilities (average monthly)                                                                         
Home maintenance (repairs and upkeep)                                                                     
Food                                                                                                      
Clothing                                                                                                  
Laundry and dry cleaning                                                                                  
Medical and dental expenses                                                                               
Transportation (not including car payments)                                                               
Recreation, clubs and entertainment, newspapers, etc.                                                     
Charitable contributions                                                                                  
Homeowner’s or renter’s insurance                                                                         
Life insurance                                                                                            
Health insurance                                                                                          
Auto insurance                                                                                            
Other insurance – specify                                                                                 
Taxes not deducted from wages or in home mortgage payments                                                
Installment auto payments                                                                                 
Other installment payments not included in Chapter 13 Plan                                                
Alimony, maintenance, and support paid to others                                                          
Payments for dependents not living at your home                                                           
Operation expenses of business, profession, or farm                                                       
Other expenses                                                                                            
Other expenses                                                                                            
Other expenses                                                                                            
Describe any increase or decrease in expenditures reasonably anticipate to occur within the year          
following the filing of this document.             
Toll free (866) 946‐0325                                      P a g e  | 19                     fax (888) 377‐2397 
                                          Bankruptcy Questionnaire 
 

FORM 7:  Statement of Financial Affairs 
Numbers correspond to Form 7’s questions:  

    1.   Income from employment or operation of business.  Enter each income source for the past two years. Specify the 
         amount of income and the fiscal year. 

                          Sources (name and address)                               Amount              Fiscal Period 
                                                                                                          
                                                                                                          
    2. Income other than from employment or operation of business.  Enter sources of any other income during the past 
       two years. Specify the amount of income and the fiscal year. 

                          Sources (name and address)                                    Amount              Fiscal Period 
                                                                                                               
                                                                                                               
    3.    
             a.   Individual or joint debtor(s) with primarily consumer debts: List payments made to any creditor during the 
                  last 90 days. 

                       Creditors                             Dates of              Amount                 Amount 
                   (name and address)                       Payments                 Paid                Still Owing 
                                                                                                          
                                                                                                          
                                                                                                          
             b. Debtor whose debts are not primarily consumer debts: List payments made to any creditor during the last 
                90 days. 

                      Creditors                                  Dates of               Amount                Amount 
                  (name and address)                       Payments/Transfers             Paid               Still Owing 
                                                                                                               
                                                                                                               
                                                                                                               
             c.   List payments made to insider creditors during the last year. 

                       Creditors                                Dates of                Amount                Amount 
                   (name and address)                          Payments                   Paid               Still Owing 
                                                                                                               
                                                                                                               
                                                                                                               
    4.    
             a. Were you sued or did you sue anybody last year (12 months)?  Yes (   )  No(   )  if yes, list the following 
                in an email, text file or by fax: caption of suit, case number, nature of proceeding, court and location, 
                status/disposition; and attorney representing. 
             b. Status/disposition; and attorney representing. 

Toll free (866) 946‐0325                                      P a g e  | 20                       fax (888) 377‐2397 
                                            Bankruptcy Questionnaire 
 
               Creditors                                       Date of                                 Description and 
           (name and address)                                  Seizure                                 Value of property 
                                                                                           
                                                                                           
    5. List any repossessions, foreclosures and voluntary returns during the last year. 

               Assignee                                         Date of                                Description and 
           (name and address)                                repossession                              Value of property 
                                                                                                
                                                                                                
 

    6.      
               a.   Describe any assignment of property for the benefit of creditors made within the last 120 days. 

               Creditors                                       Date of                                    Terms of 
           (name and address)                                Assignment                            Assignment or Settlement 
                                                                                                
                                                                                                
 

               b. List all property which has been in the hands of a custodian, receiver, or court‐appointed official during the 
                  past year. 

        Custodian                        Date of                  Name Location Of Court                    Description and 
    (name and address)                   Order                    & Case Title and Number                  Value of Property 
                                                                                                           
                                                                                                           
 

    7.   List all gifts or charitable contributions made during the last year except ordinary and usual gifts to family members 
         totaling less than $200 per family member and $100 per charitable recipient. 

        Recipient                        Date of                        Relationship                          Description and 
    (name and address)                     Gift                           (if any)                             Value of Gift 
                                                                                                           
                                                                                                           
 

    8.   List all losses from fire, theft, other casualty or gambling during the past year 

          Description                    Date of                     Was Loss Covered                            Value of  
          Of Property                      Loss                       By insurance                               Property 
                                                                                                           
                                                                                                           
                                                                                                           
                                                                                                           
                                                                                                           

Toll free (866) 946‐0325                                           P a g e  | 21                       fax (888) 377‐2397 
                                              Bankruptcy Questionnaire 
 
                                                                                                           
                                                                                                           
                                                                                                           
                                                                                                           
 

 

    9. List all payments made or property transferred by or on behalf of the debtor to any persons, including attorneys, for 
       consultation concerning debt consolidation, relief under the bankruptcy law or preparation of a petition in 
       bankruptcy during the past year. 

                   Payee                                  Date of Payment,                           Amount Paid or  
             (name and address)                                Payor                           Value of property transferred 
                                                                                                 
                                                                                                 
 

    10.   
               a.   List all other property, other than property transferred in the ordinary course of the business or financial 
                    affairs of the debtor, transferred either absolutely or as security during the past two years to creditor or 
                    family member. 

         Transferee & relationship                              Date                           Describe property transferred 
           (name and address)                                                                       And value received 
                                                                                                 
                                                                                                 
 

               b. List all other property transferred by the debtor during the past ten years to a self settled trust or similar 
                  device of which the debtor is a beneficiary. 

           Trust or other device                                Date                       Amount of money or value of property 
                  (name)                                                                       or debtor's interest in property 
                                                                                                 
                                                                                                 
 

    11. List all financial accounts and instruments held by or for the benefit of the debtor which were closed, sold or 
        otherwise transferred in the past year. Include checking, savings, or other financial accounts, CDs, shares and share 
        accounts held in banks, credit unions, pension funds, brokerage houses, etc. 

                 Institution                            Acct type & number                            Amount & date of 
             (name and address)                         Amt of Final Balance                           sale or closing 
                                                                                                 
                                                                                                 
 

    12. List each safe deposit or other box or depository in which you have had valuables within the past year. 
Toll free (866) 946‐0325                                           P a g e  | 22                      fax (888) 377‐2397 
                                             Bankruptcy Questionnaire 
 
        Institution                  Date of transfer                 Who has access?                          Description of 
    (name and address)                or surrender                   (name and address                           Contents 
                                                                                                           
                                                                                                           
 

    13. List all setoffs (money taken from an account to repay a loan at the same bank as where your money has been 
        deposited) made by any creditor, including a bank, against a debt of the debtor within the past 90 days. 

                 Creditor                                      Date of                                     Amount of  
             (name and address)                                Setoff                                       Setoff 
                                                                                                 
                                                                                                 
 

    14. List all property OWNED by another person or entity that the debtor (you or you and your spouse) holds or 
        controls. 

                  Owner                                  Description & Value                               Location of 
             (name and address)                             Of Property                                     Property 
                                                                                                 
                                                                                                 
 

    15. If the debtor has moved within the last THREE years, list all premises occupied and vacated during that period. 

                    Address                                  Name Used                                     Dates of Occupancy 
                                                                                                       ‐             
                                                                                                       ‐             
 

    16. Identify the name of debtor's spouse or former spouse who resided with the debtor in a community property state in 
        the EIGHT years immediately preceding the commencement of the case. 

Name 
      
      
         
    17.   
               a.   List the name and address of every site for which the corporation has received notice in writing by a 
                    governmental unit that the corporation may be liable or potentially liable under or in violation of an 
                    Environmental Law. 
                     
                    "Environmental Law" means any federal, state or local statute or regulation regulating pollution, 
                    contamination, releases of hazardous or toxic substances, wastes or material into the air, land, soil, surface 
                    water, groundwater, or other medium, including, but not limited to, statutes or regulations regulating the 
                    cleanup of these substances, wastes, or material. 
                     
                    "Site" means any location, facility, or property as defined under any Environmental Law, whether or not 
Toll free (866) 946‐0325                                           P a g e  | 23                       fax (888) 377‐2397 
                                          Bankruptcy Questionnaire 
 
                 presently or formerly owned or operated by you, including, but not limited to, disposal sites. 
                  
                 "Hazardous Material" means anything defined as a hazardous waste, hazardous substance, toxic substance, 
                 hazardous material, pollutant, or contaminant or similar term under an Environmental Law. 
                  
                 Indicate the governmental unit, the date of the notice, and if known, the Environmental Law: 

           Site                    Date of Notice      Name and Address of Government                 Environmental Law 
    (name and address)                                             Unit 
                                                                                                       
                                                                                                       
 

            b. List the name and address of every site for which you provided notice to a governmental unit of a release of 
               Hazardous Material. Indicate the governmental unit to which the notice was sent and the date of the 
               notice. 

           Site                    Date of Notice      Name and Address of Government                 Environmental Law 
    (name and address)                                             Unit 
                                                                                                       
                                                                                                       
 

            c.   List all judicial or administrative proceedings, including settlements or orders, under any Environmental 
                 Law with respect to which you are or were a party. Indicate the name and address of the governmental unit 
                 that is or was a party to the proceeding, and the docket number. 

         Name and Address of                           Docket Number                            Status of Disposition 
          Government Unit 
                                                                                             
                                                                                             
 

    18. If you are an individual, list the names, addresses, taxpayer identification numbers, nature of the business, and 
        beginning and ending dates of all businesses in which you were an officer, director, partner, or managing executive 
        of a corporation, partnership, sole proprietorship, or were a self‐employed professional within the last six years, or 
        in which you owned 5 percent or more of the voting or equity securities within the last six years. 
         
        If you are a partnership, list the names, addresses, taxpayer identification numbers, nature of the business, and 
        beginning and ending dates of all businesses in which you were a partner or owned 5 percent or more of the voting 
        or equity securities, within the last six years. 
         
        If you are a corporation, list the names, addresses, taxpayer identification numbers, nature of the business, and 
        beginning and ending dates of all businesses in which the debtor was a partner or owned 5 percent or more of the 
        voting or equity securities within the last six years. 

         Name             Last four digits of Soc.         Address              Nature of Business        Beginning and Ending 
                           Sec. No./Complete                                                                     Dates 
                          EIN or other taxpayer 
Toll free (866) 946‐0325                                      P a g e  | 24                       fax (888) 377‐2397 
                                            Bankruptcy Questionnaire 
 
                                    I.D. No. 
                                                                                                                 –            
                                                                                                                 ‐            
 

Identify any business listed above that is "single asset real estate." 

                             Name                                                          Address 
                                                                          
                                                                          
 

 
NOTICE TO INDIVIDUAL CONSUMER DEBTOR UNDER § 342(B)  

 

The following two pages must be read by the Debtor & Co‐Debtor and signed and dated by both.  You 
will need to print these two pages return them to us prior to us completing your documents.  If you are 
using our in‐office services you may bring them to your appointment.  If you are using our online 
service you will need to mail them, scan them back to your computer and email them, or fax them. 

Mailing address: 

1819 South Commons 
The Commons Mall 
Federal Way, WA 98003 
 
FAX Number:  (888) 377‐2397 




Toll free (866) 946‐0325                                         P a g e  | 25                  fax (888) 377‐2397 
                                            Bankruptcy Questionnaire 
 
                                      UNITED STATES BANKRUPTCY COURT



                      NOTICE TO INDIVIDUAL CONSUMER DEBTOR UNDER § 342(b)

                                              OF THE BANKRUPTCY CODE

         In accordance with § 342(b) of the Bankruptcy Code, this notice: (1) Describes briefly the services available from credit;
(2) Describes briefly the purposes, benefits and costs of the four types of bankruptcy proceedings you may commence; and
(3) counseling services; Informs you about bankruptcy crimes and notifies you that the Attorney General may examine all information
you supply in connection with a bankruptcy case. You are cautioned that bankruptcy law is complicated and not easily described. Thus,
you may wish to seek the advice of an attorney to learn of your rights and responsibilities should you decide to file a petition.
Court employees cannot give you legal advice.


        1. Services Available from Credit Counseling Agencies


    With limited exceptions, § 109(h) of the Bankruptcy Code requires that all individual debtors who file for bankruptcy relief
on or after October 17, 2005, receive a briefing that outlines the available opportunities for credit counseling and provides
assistance in performing a budge analysis. The briefing must be given within 180 days before the bankruptcy filing. The briefing
may be provided individually or in a group (including briefings conducted by telephone or on the Internet) and must be provided by a
nonprofit budget and credit counseling agency approved by the United States trustee or bankruptcy administrator. The clerk of the
bankruptcy court has a list that you may consult of the approved budget and credit counseling agencies.

     In addition, after filing a bankruptcy case, an individual debtor generally must complete a financial management
instructional course before he or she can receive a discharge. The clerk also has a list of approved financial management
instructional courses.


        2. The Four Chapters of the Bankruptcy Code Available to Individual Consumer Debtors



        Chapter 7: Liquidation ($245 filing fee, $39 administrative fee, $15 trustee surcharge: Total fee $299)

        1. Chapter 7 is designed for debtors in financial difficulty who do not have the ability to pay their existing debts.
    Debtors whose debts are primarily consumer debts are subject to a “means test” designed to determine whether the case should
    be permitted to proceed under chapter 7. If your income is greater than the median income for your state of residence and
    family size, in some cases, creditors have the right to file a motion requesting that the court dismiss your case under §
    707(b) of the Code. It is up to the court to decide whether the case should be dismissed.


        2. Under chapter 7, you may claim certain of your property as exempt under governing law. A trustee may have the right to
    take possession of and sell the remaining property that is not exempt and use the sale proceeds to pay your creditors.


         3. The purpose of filing a chapter 7 case is to obtain a discharge of your existing debts. If, however, you are found to
    have committed certain kinds of improper conduct described in the Bankruptcy Code, the court may deny your discharge and, if
    it does, the purpose for which you filed the bankruptcy petition will be defeated.

         4. Even if you receive a general discharge, some particular debts are not discharged under the law. Therefore, you may still
    be responsible for most taxes and student loans; debts incurred to pay nondischargeable taxes; domestic support and property
    settlement obligations; most fines, penalties, forfeitures, and criminal restitution obligations; certain debts which are not
    properly listed in your bankruptcy papers; and debts for death or personal injury caused by operating a motor vehicle, vessel, or
    aircraft while intoxicated from alcohol or drugs. Also, if a creditor can prove that a debt arose from fraud, breach of fiduciary
    duty, or theft, or from a willful and malicious injury, the bankruptcy court may determine that the debt is not discharged.



Toll free (866) 946‐0325                                          P a g e  | 26                          fax (888) 377‐2397 
                                             Bankruptcy Questionnaire 
 
         Chapter 13: Repayment of All or Part of the Debts of an Individual with Regular Income ($235 filing fee, $39
         administrative fee: Total fee $274)

         1. Chapter 13 is designed for individuals with regular income who would like to pay all or part of

    their debts in installments over a period of time. You are only eligible for chapter 13 if your debts do not exceed certain
    dollar amounts set forth in the Bankruptcy Code.
         2. Under chapter 13, you must file with the court a plan to repay your creditors all or part of the money that you owe them,
    using your future earnings. The period allowed by the court to repay your debts may be three years or five years, depending
    upon your income and other factors. The court must approve your plan before it can take effect.

         3. After completing the payments under your plan, your debts are generally discharged except for domestic support
    obligations; most student loans; certain taxes; most criminal fines and restitution obligations; certain debts which are not
    properly listed in your bankruptcy papers; certain debts for acts that caused death or personal injury; and certain long term
    secured obligations.


         Chapter 11: Reorganization ($1000 filing fee, $39 administrative fee: Total fee $1039)

    Chapter 11 is designed for the reorganization of a business but is also available to consumer debtors. Its provisions are quite
    complicated, and any decision by an individual to file a chapter 11 petition should be reviewed with an attorney.

         Chapter 12: Family Farmer or Fisherman ($200 filing fee, $39 administrative fee: Total fee $239)

    Chapter 12 is designed to permit family farmers and fishermen to repay their debts over a period of time from future earnings
    and is similar to chapter 13. The eligibility requirements are restrictive, limiting its use to those whose income arises
    primarily from a family-owned farm or commercial fishing operation.

    3. Bankruptcy Crimes and Availability of Bankruptcy Papers to Law Enforcement Officials

      A person who knowingly and fraudulently conceals assets or makes a false oath or statement under penalty of perjury, either
    orally or in writing, in connection with a bankruptcy case is subject to a fine, imprisonment, or both. All information
    supplied by a debtor in connection with a bankruptcy case is subject to examination by the Attorney General acting through
    the Office of the United States Trustee, the Office of the United States Attorney, and other components and employees of the
    Department of Justice.



      WARNING: Section 521(a)(1) of the Bankruptcy Code requires that you promptly file detailed information regarding your creditors,
assets, liabilities, income, expenses and general financial condition. Your bankruptcy case may be dismissed if this information is not
filed with the court within the time deadlines set by the Bankruptcy Code, the Bankruptcy Rules, and the local rules of the
court.




Signature of Debtor                 (date)


Signature of Co-Debtor              (date)




Toll free (866) 946‐0325                                            P a g e  | 27                             fax (888) 377‐2397 
                                          Bankruptcy Questionnaire 
 
 

Agreement with Do It Yourself Documents 
This is an agreement between us: 
Do It Yourself Documents, LLC and you, if you choose to use our services. It contains the basic terms of our agreement to 
provide you with document preparation assistance so that you can better represent yourself in your Chapter 7 or 13 
Bankruptcy case. 

Scope of Legal Advice:  
Absolutely none. We are not attorneys and cannot nor will give legal advice. This questionnaire follows the software 
program used by Do It Yourself Documents, LLC. 

Duration of Document Help: 
Our agreement to prepare your bankruptcy documents begins immediately upon our receipt of the questionnaire and 
payment for the service you require and will end at the completion of you receiving all of your bankruptcy petition 
documents. 

Cooperation: 
To prepare your documents effectively, we need all information requested within the questionnaire. You must agree to 
answer any questions we ask either in the following questionnaire or by follow up telephone conference. 

Costs:  
There are costs that are part of filing a chapter 7 & 13 bankruptcy petition with the courts and costs for credit counseling. We 
will not pay any costs in your case. Rather, you will be responsible for all costs. 

Privacy Policy:  
Your privacy is of great importance to us and our questionnaires collect highly sensitive information. You are valued by us 
and we will take appropriate measures to protect the information collected from you on this site. Everything is considered 
confidential and will never be released to any third party. We only request information absolutely essential to respond to 
your requests on our products and services. 

The following rules govern us and all independent paralegals and explain your recourse if you believe your rights 
were violated. 

                 Additional Rules governing Bankruptcy Preparers as per the Department of Justice 

BANKRUPTCY PETITION PREPARERS 
     HERE IS WHAT YOU SHOULD KNOW IF YOU USE A TYPING SERVICE, PARALEGAL, OR DOCUMENT 
                   PREPARATION SERVICE TO HELP YOU FILE YOUR BANKRUPTCY 

Bankruptcy is a legal proceeding controlled by federal law. As a debtor in bankruptcy, you may retain an attorney to 
represent you or you may represent yourself without an attorney. You may also go to a bankruptcy petition preparer, 
sometimes called a "typing service" or "paralegal." 

Federal law controls the services rendered by bankruptcy petition preparers. The law is designed to protect debtors as 
consumers of these services. If you use a bankruptcy petition preparer to assist you in preparing your bankruptcy 
documents, you should be familiar with your rights and their duties. 



Toll free (866) 946‐0325                                       P a g e  | 28                       fax (888) 377‐2397 
                                         Bankruptcy Questionnaire 
 
What is a bankruptcy petition preparer? 
A "bankruptcy petition preparer" means a person, other than an attorney or an employee of an attorney, who prepares for a 
fee, a document for filing by the debtor in the United States Bankruptcy Court. 

What may a bankruptcy petition preparer not do? 
Bankruptcy petition preparers are not attorneys. Even the bankruptcy petition preparers who call themselves "paralegals" 
are not usually supervised by an attorney. They may not represent debtors in any bankruptcy proceeding and they may not 
give debtors any legal advice. 

Legal advice includes: 

    •   Telling you which type of bankruptcy to file; 
    •   Telling you not to list certain debts; 
    •   Telling you not to list certain assets; 
    •   Telling you what property to exempt. 

Bankruptcy petition preparers may only type bankruptcy documents and must only charge a reasonable fee. A bankruptcy 
petition preparer may not sign any bankruptcy document on your behalf. As the debtor, you must personally sign the 
bankruptcy documents. A bankruptcy petition preparer may not collect, receive, or handle the court fees in connections 
with your bankruptcy case. That means that the bankruptcy petition preparer cannot accept from you, or another person on 
your behalf, any money in any form (i.e., cash, check, or money order) to pay your bankruptcy filing fees or other court fees. 
A bankruptcy petition preparer is prohibited from advertising using the word "legal" or any similar term, and may not 
advertise under any category that includes the word "legal" or any similar term. This is to prevent bankruptcy petition 
preparers from misleading the public or a debtor into believing that the bankruptcy petition preparer is authorized to 
practice or otherwise give legal advice. 

What must a bankruptcy petition preparer do for a debtor? 
If a bankruptcy petition preparer prepares a document for you for filing in your bankruptcy case, the bankruptcy petition 
preparer must sign the document and print on the document the preparer's name, address, and Social Security account 
number. A bankruptcy petition preparer must provide you with a complete copy of the bankruptcy documents which he or 
she prepared for you, not later than the time when you sign the documents. A bankruptcy petition preparer must file with 
the bankruptcy court a declaration signed under penalty of perjury disclosing any fee or compensation received from you, or 
any person on your behalf, for preparing your bankruptcy documents, and the amount of any fees still owing. The 
bankruptcy petition preparer must file this declaration with the court not later then ten days after the filing of your 
bankruptcy petition. 

What can you do if a bankruptcy petition preparer causes you legal or economic injury? 
If your bankruptcy case is dismissed because the bankruptcy petition preparer acted negligently or with intentional 
disregard for the Bankruptcy Code and Federal Rules of Bankruptcy Procedure, or if the bankruptcy petition preparer 
committed any fraud, unfair or deceptive act which cause you damage, then you may have the right to ask the court to order 
the bankruptcy petition preparer to pay: 

(a) your actual damages; 

(b) the greater of ‐ 

                 (i) $2,000; or 

                 (ii) twice the amount paid to the bankruptcy petition preparer for the preparer's services; and 


Toll free (866) 946‐0325                                      P a g e  | 29                       fax (888) 377‐2397 
                                          Bankruptcy Questionnaire 
 
(c) your attorney's reasonable fees and costs for bringing the motion to recover damages. 

If the bankruptcy petition preparer charged you an reasonably high fee for typing bankruptcy documents, you may request 
that the court review the reasonableness of the fees. If the court determines that the fees charged were excessive, the court 
may order the bankruptcy petition preparer to refund to you all or a portion of the fees you paid. 

ADMONITION  
As a debtor in bankruptcy, you have rights and obligation defined by law. The choices you make when completing your 
bankruptcy documents, and throughout your bankruptcy, will have significant, serious, and long term legal and practical 
consequences. If you have questions regarding your legal rights and responsibilities, we urge you to consult with an attorney 
immediately. Bankruptcy is a civil proceeding and there is no right to free legal counsel. However, if you cannot afford to 
consult an attorney, your local Legal Aid Society may be able to provide you with free or affordable legal counsel. 

If you believe that your rights have been violated or that a bankruptcy petition preparer failed to comply with the law, you 
may wish to contact an attorney, your bankruptcy trustee, or the United States Trustee. 

You must accept these terms to download the questionnaire; however, you are not bound in any way to use our 
services. 




Toll free (866) 946‐0325                                      P a g e  | 30                       fax (888) 377‐2397 
                               Bankruptcy Questionnaire 
 

Florida 

Boca Raton, Florida – Affiliate Office   OFFICE: (561) 206-2883
433 Plaza Real Suite 275                  FAX: (888) 377-2397
Boca Raton, Fl 33432                      Email: bocaraton@doityourselfdocuments.com

 



Washington State 

Federal Way, Washington –                     Monday – Saturday 10:00 am – 9:00 pm 
Office/Store                                      Sunday 11:00 am – 6:00 pm 
Do It Yourself Documents
                                          OFFICE: (253) 946-0325
The Commons Mall
                                          FAX: (888) 377-2397
1819 South Commons
                                          Email:
Federal Way, WA 98003
                                          federalway@doityourselfdocuments.com


Renton, Washington – Office                         Tuesday 10:00 am – 1:00 pm 
Do It Yourself Documents                            Saturday 10:00 am – 4:00 pm 
Renton Highlands                            Other days & times available by appointment! 
401 Olympia Ave. NE
Suite 338, Box 36
Renton, WA 98056                          OFFICE: (425) 226-2457
                                          FAX: (888) 377-2397
                                          Email: renton@doityourselfdocuments.com


Tacoma, Washington – Office/Store             Monday – Saturday 10:00 am – 7:00 pm 
Do It Yourself Documents                          Sunday 12:00 pm – 5:00 pm 
Freighthouse Square
430 East 25th Street
Suite 107                                 OFFICE: (253) 476-2700
Tacoma, WA 98421                          FAX: (888) 377-2397
                                          Email: tacoma@doityourselfdocuments.com

 




Toll free (866) 946‐0325                      P a g e  | 31                    fax (888) 377‐2397 

								
To top