Docstoc

formular_sanatate

Document Sample
formular_sanatate Powered By Docstoc
					NR        Cod Intrebare
      1   1_1_1
      2   1_1_2
      3   1_1_3
      4   1_1_4

      5   1_1_5
      6   1_1_6
      7   1_1_7
      8   1_1_8
      9   1_1_9
     10   1_2_1
     11   1_2_2
     12   1_2_3
     13   1_2_4

     14 1_2_5

     15   1_2_6
     16   1_2_7
     17   1_2_8
     18   1_2_9

     19 1_3_1
20 1_4_1




21 1_5_1




22 2_1_1




23 2_3_1
24 2_4_1




25 2_5_1




26 2_6_1




27 2_7_1
28 2_8_1




29 3_1_1




30 3_2_1




31 3_3_1
32 3_4_1




33 3_5_1




34 3_6_1




35 3_7_1
36 4_1_1




37 4_2_1




38 4_3_1




39 5_1_1
40 6_1_1
                               Impreuna pentru fiecare 2011
                                Formular aplicatie sanatate

IMPORTANT!
Inainte de completarea aplicatiei, cititi cu atentie „Ghidul aplicantului”
Pentru ca aplicaţia să fie luata in considerare trebuie completate toate spatiile si trebuie sa va
asigurati ca sunt indeplinite toate criteriile de eligibilitate mentionate in ghidul aplicantului.




Intructiuni de completare a aplicatiei offline:
Va rugam sa:
- nu modificati continutul coloanelor A, B si C. In cazul in care operati modificari in aceste coloane,
exista posibilitatea ca formularul sa nu poata fi incarcat pe site si aplicatia sa fie invalida.
- completati informatiile solicitate in casuta corespunzatoare din coloana D

Dupa completarea aplicatiei va rugam sa folositi butonul Incarcare aplicatie, accesand link-ul
http://www.impreunapentrufiecare.ro/upload-formular-sanatate/

Camp
Datele de contact ale aplicatului - Denumire:
Forma juridica:
Date de contact (adresa, telefon, fax, e-mail):
Date de identificare fiscala:

Numele reprezentantului legal al organizatiei/ institutiei si datele de contact (telefon mobil, e-mail):
Numele responsabilului de proiect si datele de contact (telefon mobil, e-mail):
Banca/ Sucursala:
Adresa:
Cod IBAN:
Datele de contact ale Partenerului reprezentat de autoritate locala - Denumire:
Forma juridica:
Date de contact (adresa, telefon, fax, e-mail:
Date de identificare fiscala:

Numele reprezentantului legal al organizatiei/ institutiei si datele de contact (telefon mobil, e-mail):
Numele responsabilului de proiect desemnat de catre autoritatea locala si datele de contact
(telefon mobil, e-mail):
Banca/ Sucursala:
Adresa:
Cod IBAN:
Care sunt domeniile de activitate in care organizatia/ institutia pe care o reprezentati isi desfasoara
activitatea?
Care este experienta organizatiei/ institutiei pe care o reprezentati, in domeniul pentru care solicitati
finantare? Mentionati 1, maxim 2 proiecte implementate de organizatia/ institutia pe care o
reprezentati si pe care le considerati relevante in domeniul pentru care solicitati finantarea. In cazul
in care organizatia/ institutia dumneavoastra nu a implementat inca nici un proiect, va rugam sa
mentionati acest lucru.




De unde ati aflat de programul national „Impreuna pentru Fiecare” ?




Titlul proiectului




Proiectul va fi implementat in:
Durata proiectului - Implementarea proiectului nu trebuie sa depaseasca 3 luni de la data semnarii
contractului.




Rezumatul proiectului propus : - Va rugam sa descrieti clar si concis proiectul propus spre finantare
(10 - 15 randuri)




Justificarea proiectului/ Problema identificata - Va rugam sa explicati carei nevoi a comunitatii ii
raspunde proiectul propus spre finantare. Mentionati de asemenea cum contribuie proiectul propus
de dumneavoastra la dezvoltarea comunitatii (15 - 20 randuri)




Informatii despre comunitate - Va rugam sa faceti o scurta descriere din punct de vedere socio-
demografic a comunitatii in care proiectul propus spre finantare urmeaza a fi implementat (7 - 10
randuri)
Informatii despre unitatea care asigura servicii medicale si/ sau activitati de sanatate publica auxiliare
- Va rugam sa precizati cine este proprietarul spatiului in care functioneaza unitatea pentru care este
scrisa aplicatia, daca unitatea a beneficiat pana acum de finantari si donatii? Daca da, de unde si in ce
au constat? Cati specialisti lucreaza in unitatea pentru care este scrisa aceasta aplicatie si care este
specializarea acestora? Care sunt dotarile cabinetului (spatiu, echipament)? Va rugam sa fiti cat mai
specifici. (20 - 15 randuri)




Scopul proiectului propus spre finantare - Va rugam sa mentionati intr-o singura fraza care este
scopul proiectului, stadiul in care va ajunge problema identificata dupa implementarea proiectului.




Obiective proiectului - Va rugam sa formulati minim 3 obiective pe care doriti sa le atingeti in cadrul
proiectului. Obiectivele trebuie sa fie SMART: Specifice, Masurabile, Abordabile, Realiste, incadrate
in Timp




Activitatile proiectului - Va rugam sa descrieti clar si concis toate activitatile prevazute in cadrul
proiectului propus spre finantare.
Rezultate proiectului - Va rugam sa specificati care sunt rezultatele asteptate in urma implementarii
proiectului.




Calendarul activitatilor - Va rugam sa realizati un calendar al activitatilor prevazute, detaliat pe
saptamani, care sa acopere maxim 3 luni de implementare (perioada maxima de implementare a
proiectelor)




Beneficiarii proiectului - Va rugam sa oferiti informatii despre beneficiarii directi si indirecti ai
proiectului dumneavoastra (numarul acestora, mediu de provenienta etc.)




Bugetul proiectului - Va rugam sa mentionati care este bugetul toatal solicitat in cadrul proiectului si
detaliati cheltuielile aferente fiecarei activitati in parte. - OBSERVATIE: In cazul in care evaluatorii
constata ca sunt cheltuieli neeligibile/ incorecte in economia proiectului, sumele vor fi corectate si
pot fi redistribuite in bugetul proiectului
Echipa de proiect - Va rugam sa oferiti informatii relevante despre membrii echipei de proiect si sa
precizati care sunt rolurile asumate de fiecare membru al echipei in cadrul proiectului propus spre
finantare.




Voluntarii implicati in proiect - Va rugam sa mentionati cati voluntari vor fi implicati in proiect, cum
vor fi ei atrasi si care vor fi activitatile in care vor fi implicati.




Partenerii proiectului - Va rugam sa precizati care sunt partenerii implicati in proiect si care sunt
rolurile acestora in cadrul proiectului propus spre finantare.




IMPACTUL PROIECTULUI IN COMUNITATE: - Va rugam sa descrieti care va fi impactul proiectului in
comunitate, cum vor contribui rezultatele proiectului la imbunatatirea calitatii vietii locuitorilor din
comunitate (7- 10 randuri)
ANGAJAMENT PE TERMEN LUNG - Prin incurajarea incheierii de parteneriate cu institutiile locale,
dorim sa asiguram continuitatea proiectului implementat in cadrul programului Impreuna pentru
fiecare. Va rugam sa descrieti care este planul pe care l-ati realizat impreuna cu partenerii pentru
asigurarea continuitatii.
Valoare

				
DOCUMENT INFO