Surat Pencairan Bank - PDF

Document Sample
Surat Pencairan Bank - PDF Powered By Docstoc
					Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/33/DPBPR tanggal 13 Agustus 2004

                                                                          Lampiran 1

                                                         ……………..,…………….……

No.  :
Lamp :

Kepada
         Dewan Gubernur Bank Indonesia
                Jl. M.H. Thamrin No.2
                        JAKARTA 10110
         Up. Direktorat Pengawasan Bank Perkreditan Rakyat

         Perihal : Permohonan Persetujuan Prinsip Pendirian BPR

        Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh persetujuan prinsip
pendirian Bank Perkreditan Rakyat dengan rencana nama ………………………………..
yang berkedudukan di ………………… Kabupaten/Kotamadya …………….…
Untuk melengkapi permohonan dimaksud bersama ini kami sampaikan:
1. Rancangan akta pendirian badan hukum, termasuk rancangan anggaran dasar.
2. Daftar calon pemegang saham/calon anggota *) disertai dokumen yang dipersyaratkan.
3. Daftar calon anggota Direksi dan dewan Komisaris disertai dokumen yang
   dipersyaratkan.
4. Rencana struktur organisasi dan jumlah personalia.
5. Analisis atas potensi dan kelayakan pendirian BPR, yang meliputi penilaian terhadap:
   a. aspek demografi dan ekonomi wilayah;
   b. jumlah dan pertumbuhan lembaga perbankan, termasuk lembaga keuangan mikro;
   c. rencana kegiatan usaha yang mencakup sumber dana dan penyaluran dana serta
        langkah-langkah kegiatan yang akan dilakukan dalam mewujudkan rencana
        dimaksud;
   d. proyeksi keuangan secara bulanan untuk tahun pertama dan secara tahunan untuk
        dua tahun berikutnya, sejak BPR melakukan kegiatan operasional; dan
   e. perencanaan sumber daya manusia;
6. Rencana sistem dan prosedur kerja.
7. Fotokopi bilyet deposito sebesar Rp. …………………… (……..………..….) atas nama
   Dewan Gubernur Bank Indonesia q.q. ………………………………….. untuk
   pendirian BPR ……………………….…….. yang merupakan ……. % (………….
   perseratus) dari modal disetor minimum yang dipersyaratkan, yang telah berisi
   keterangan bahwa pencairan hanya dapat dilakukan setelah mendapat persetujuan
   tertulis dari Dewan Gubernur Bank Indonesia.
                                                                           8. Surat …
                                          -1-
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/33/DPBPR tanggal 13 Agustus 2004

                                                               Lanjutan Lampiran 1

8. Surat pernyataan dari calon pemegang saham/anggota *) bahwa setoran modal:
   a. tidak berasal dari pinjaman atau fasilitas pembiayaan dalam bentuk apapun dari
        bank dan atau pihak lain; dan
   b. tidak berasal dari dan untuk tujuan pencucian uang.

       Demikian permohonan kami.



                                                   Nama dan tandatangan calon pemilik




cc : Kantor Bank Indonesia setempat (bagi BPR yang didirikan di luar wilayah DKI Jaya,
     Kabupaten/Kotamadya Bekasi, Bogor, Karawang, Depok dan Provinsi Banten)

*)   coret yang tidak perlu




                                         -2-
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/33/DPBPR tanggal 13 Agustus 2004

                                                                        Lampiran 2

                                                         ……………..,…………………

No.  :
Lamp :

Kepada
         Dewan Gubernur Bank Indonesia
                Jl. M.H. Thamrin No.2
                        JAKARTA 10110
         Up. Direktorat Pengawasan Bank Perkreditan Rakyat

         Perihal : Permohonan Izin Usaha BPR

        Menunjuk surat Bank Indonesia Nomor …….. tanggal ………. perihal persetujuan
prinsip BPR dengan ini kami:
Nama BPR                       :       ……………….
Alamat                         :       ……………….
mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin usaha Bank Perkreditan Rakyat. Untuk
melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami sampaikan:
1. Akta pendirian BPR termasuk anggaran dasar yang telah disahkan oleh instansi
    berwenang.
2. Daftar pemegang saham/anggota *) disertai dokumen yang dipersyaratkan**).
3. Daftar susunan anggota Direksi dan dewan Komisaris disertai dokumen yang
    dipersyaratkan **).
4. Susunan organisasi serta sistem dan prosedur kerja, termasuk susunan personalia.
5. Fotokopi bilyet deposito sebesar Rp. …………………… (……..………..….) atas nama
    Dewan Gubernur Bank Indonesia q.q. ………………………………….. untuk
    pendirian BPR ……………………….…….. yang merupakan ……. % (………….
    perseratus) dari modal disetor minimum yang dipersyaratkan, yang telah berisi
    keterangan bahwa pencairan hanya dapat dilakukan setelah mendapat persetujuan
    tertulis dari Dewan Gubernur Bank Indonesia.
6. Surat pernyataan dari pemegang saham/anggota *) bahwa setoran modal:
    a. tidak berasal dari pinjaman atau fasilitas pembiayaan dalam bentuk apapun dari
        bank dan atau pihak lain; dan
    b. tidak berasal dari dan untuk tujuan pencucian uang.



                                                                         7. Bukti …


                                        -1-
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/33/DPBPR tanggal 13 Agustus 2004



                                                               Lanjutan Lampiran 2

7. Bukti kesiapan operasional, antara lain berupa:
   a. daftar aktiva tetap dan inventaris;
   b. bukti penguasaan gedung berupa bukti kepemilikan atau perjanjian sewa-menyewa
      gedung kantor yang didukung oleh bukti kepemilikan dari pihak yang menyewakan;
   c. foto gedung kantor dan tata letak ruangan;
   d. contoh formulir/ warkat yang akan digunakan untuk operasional BPR;
   e. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

       Demikian permohonan kami.



                                                  DIREKSI BPR




cc : Kantor Bank Indonesia setempat (bagi BPR yang didirikan di luar wilayah DKI Jaya,
     Kabupaten/Kotamadya Bekasi, Bogor, Karawang, Depok dan Provinsi Banten)
*) coret yang tidak perlu
**) apabila terdapat perubahan


                                       -2-
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/33/DPBPR tanggal 13 Agustus 2004

                                                                         Lampiran 3

                                                        ……………..,…………….……

No.      :

Kepada
         Bank Indonesia
         Up. *)

         Perihal : Permohonan Persetujuan Pencairan Deposito

       Berdasarkan Surat Keputusan Deputi Gubernur Bank Indonesia Nomor ……….
tanggal ………… perihal pemberian izin usaha BPR …………….., dengan ini kami
mengajukan permohonan persetujuan pencairan Deposito dari modal disetor BPR …….
yang berada pada Bank …………….. dengan alamat ………………….
Rincian Deposito tersebut adalah sebagai berikut :
          No. Seri Deposito/No           Atas Nama Dewan
  No.                                                           Nominal (Rp)
                Rekening                   Gubernur QQ
   1.
   2.
  …
   ...                                Total

         Dana tersebut akan kami pergunakan untuk operasional BPR ……………………

         Demikian permohonan kami.


                                                           DIREKSI BPR




Keterangan:
*) Direktorat Pengawasan Bank Perkreditan Rakyat (DPBPR)
   (bagi BPR yang didirikan di wilayah DKI Jaya, Kabupaten/Kotamadya Bekasi, Bogor,
   Karawang, Depok dan Provinsi Banten); atau
  Kantor Bank Indonesia setempat
  (bagi BPR yang didirikan di luar wilayah di atas)
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/33/DPBPR tanggal 13 Agustus 2004

                                                                             Lampiran 4

                                                         ……………..,…………….……

No.      :

Kepada
         Bank Indonesia
         Up. *)

         Perihal : Laporan Pelaksanaan Kegiatan Usaha BPR

        Menunjuk Surat Keputusan Deputi Gubernur Bank Indonesia Nomor ……….….
tanggal …….… tentang Pemberian Izin Usaha BPR …………….., dengan ini dilaporkan
bahwa kami telah memulai kegiatan usaha pada tanggal ……….......

         Demikian agar maklum.


                                                            DIREKSI BPR




Keterangan:
*) Direktorat Pengawasan Bank Perkreditan Rakyat (DPBPR)
   (bagi BPR yang didirikan di wilayah DKI Jaya, Kabupaten/Kotamadya Bekasi, Bogor,
   Karawang, Depok dan Provinsi Banten); atau
  Kantor Bank Indonesia setempat
  (bagi BPR yang didirikan di luar wilayah di atas), dengan tembusan kepada DPBPR
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/33/DPBPR tanggal 13 Agustus 2004

                                                                        Lampiran 5

                                                        ……………..,…………….……
No.   :
Lampiran:

Kepada
         Bank Indonesia
         Up. *)

         Perihal : Permohonan Persetujuan Perubahan Kepemilikan BPR

        Dengan ini kami mengajukan permohonan perubahan kepemilikan BPR yang
diakibatkan oleh pengalihan saham/penambahan pemegang saham baru dan/atau
pengeluaran saham baru **) dengan keterangan sebagai berikut:
A. Kepemilikan BPR saat ini:
  No.       Nama Pemilik        Jumlah Lembar        Jumlah Nominal         Prosentase
                                     Saham          (dalam ribuan Rp)          (%)
 1.
 2.
 Dst
               Jumlah
B. Rencana kepemilikan BPR yang baru:
  No.       Nama Pemilik        Jumlah Lembar        Jumlah Nominal         Prosentase
                                     Saham          (dalam ribuan Rp)          (%)
 1.
 2.
 Dst
               Jumlah
        Untuk melengkapi permohonan tersebut, dengan ini kami sampaikan dokumen yang
dipersyaratkan dari calon pemegang saham/calon anggota **).

         Demikian permohonan kami.

                                                          DIREKSI BPR


Keterangan:
*) Direktorat Pengawasan Bank Perkreditan Rakyat (DPBPR)
   (bagi BPR yang didirikan di wilayah DKI Jaya, Kabupaten/Kotamadya Bekasi, Bogor,
   Karawang, Depok dan Provinsi Banten); atau
   Kantor Bank Indonesia setempat
   (bagi BPR yang didirikan di luar wilayah di atas)
**) coret yang tidak perlu
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/33/DPBPR tanggal 13 Agustus 2004

                                                                           Lampiran 6
                                                            ……………..,…………….……
No.      :

Kepada
         Bank Indonesia
         Up. *)

         Perihal : Laporan Perubahan Kepemilikan BPR

       Menunjuk surat persetujuan Bank Indonesia Nomor ……… tanggal ………, dengan
ini kami laporkan bahwa berdasarkan hasil rapat umum pemegang saham/rapat anggota**)
tanggal ..............., telah dilakukan perubahan kepemilikan BPR yang diakibatkan
pengalihan saham/penambahan pemegang saham baru dan/atau pengeluaran saham baru**)
dengan keterangan sebagai berikut:

A. Komposisi kepemilikan BPR yang lama:
 No.   Nama Pemilik        Jumlah Lembar                Jumlah Nominal     Prosentase
                              Saham                    (dalam ribuan Rp)      (%)
 1.
 2.
 Dst
           Jumlah
B. Komposisi kepemilikan BPR yang baru:
 No.   Nama Pemilik       Jumlah Lembar                 Jumlah Nominal     Prosentase
                              Saham                    (dalam ribuan Rp)      (%)
 1.
 2.
 Dst
           Jumlah
Terlampir kami sampaikan dokumen yang dipersyaratkan dalam pelaporan perubahan
kepemilikan.
         Demikian agar maklum.
                                                                     DIREKSI BPR

Keterangan:
*) Direktorat Pengawasan Bank Perkreditan Rakyat (DPBPR)
   (bagi BPR yang didirikan di wilayah DKI Jaya, Kabupaten/Kotamadya Bekasi, Bogor,
   Karawang, Depok dan Provinsi Banten); atau
   Kantor Bank Indonesia setempat
   (bagi BPR yang didirikan di luar wilayah di atas)
**) coret yang tidak perlu
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/33/DPBPR tanggal 13 Agustus 2004

                                                                           Lampiran 7

                                                            ……………..,…………….……

No.      :

Kepada
         Bank Indonesia
         Up. *)

         Perihal : Laporan Perubahan Komposisi Kepemilikan BPR

      Dengan ini kami laporkan bahwa pada tanggal ………telah dilakukan perubahan
komposisi kepemilikan BPR yang diakibatkan adanya penambahan modal disetor/tanpa
penambahan modal disetor **) sebagai berikut:

A. Kepemilikan BPR sebelum perubahan:
 No.   Nama Pemilik       Jumlah Lembar                 Jumlah Nominal     Prosentase
                              Saham                    (dalam ribuan Rp)      (%)
 1.
 2.
 Dst
           Jumlah

B. Kepemilikan BPR setelah perubahan:
 No.      Nama Pemilik      Jumlah Lembar         Jumlah Nominal           Prosentase
                                Saham            (dalam ribuan Rp)            (%)
 1.
 2.
 Dst
             Jumlah
Terlampir kami sampaikan dokumen yang dipersyaratkan

         Demikian agar maklum.

                                                                     DIREKSI BPR



Keterangan:
*) Direktorat Pengawasan Bank Perkreditan Rakyat (DPBPR)
   (bagi BPR yang didirikan di wilayah DKI Jaya, Kabupaten/Kotamadya Bekasi, Bogor,
   Karawang, Depok dan Provinsi Banten); atau
   Kantor Bank Indonesia setempat
   (bagi BPR yang didirikan di luar wilayah di atas)

**) coret yang tidak perlu
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/33/DPBPR tanggal 13 Agustus 2004

                                                                        Lampiran 8

                                                       ……………..,…………….……

No.  :
Lamp :

Kepada
         Bank Indonesia
         Up. *)

         Perihal : Laporan Perubahan Modal Dasar BPR

       Sehubungan dengan perubahan modal dasar BPR, dengan ini kami sampaikan:
    1. risalah rapat umum pemegang saham/ rapat anggota **)
    2. perubahan anggaran dasar dari instansi berwenang yang kami terima dari Notaris
       pada tanggal ……………………….

         Demikian agar maklum.


                                                         DIREKSI BPR




Keterangan:
*) Direktorat Pengawasan Bank Perkreditan Rakyat (DPBPR)
   (bagi BPR yang didirikan di wilayah DKI Jaya, Kabupaten/Kotamadya Bekasi, Bogor,
   Karawang, Depok dan Provinsi Banten); atau
   Kantor Bank Indonesia setempat
   (bagi BPR yang didirikan di luar wilayah di atas)

**) coret yang tidak perlu
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/33/DPBPR tanggal 13 Agustus 2004

                                                                       Lampiran 9

                                                       ……………..,…………….……

No.  :
Lamp :

Kepada
         Bank Indonesia
         Up. *)

         Perihal : Permohonan Persetujuan Calon Anggota Direksi dan/atau Dewan
                   Komisaris BPR **)

      Dengan ini kami mengajukan calon anggota Direksi dan/atau dewan Komisaris
BPR**) sebagai berikut:

1. Direksi:
       Nama                             Jabatan
   ………………..                             …………………………….
   ……………….                              …………………………….
2. Dewan Komisaris:
       Nama                             Jabatan
   ………………..                             …………………………….
   ……………….                              …………………………….
   ……………….                              …………………………….

Terlampir kami sampaikan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan.

         Demikian permohonan kami.


                                                                DIREKSI BPR




Keterangan:
*) Direktorat Pengawasan Bank Perkreditan Rakyat (DPBPR)
   (bagi BPR yang didirikan di wilayah DKI Jaya, Kabupaten/Kotamadya Bekasi, Bogor,
   Karawang, Depok dan Provinsi Banten); atau
   Kantor Bank Indonesia setempat
   (bagi BPR yang didirikan di luar wilayah di atas)

**) coret yang tidak perlu
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/33/DPBPR tanggal 13 Agustus 2004

                                                                            Lampiran 10

                                                          ……………..,…………….……

No.  :
Lamp :

Kepada
          Bank Indonesia
          Up. *)

          Perihal : Laporan Pengangkatan Anggota Direksi dan/atau Dewan Komisaris
                    BPR**)

       Dengan ini kami beritahukan bahwa berdasarkan hasil rapat umum pemegang
saham/rapat anggota **) pada tanggal ……. telah diangkat anggota Direksi dan/atau dewan
Komisaris **) dengan susunan sebagai berikut:

      Pengurus                  Jabatan                       Nama Pengurus
                                                       Lama                   Baru
Direksi

Dewan Komisaris


        Untuk melengkapi laporan ini, terlampir kami sampaikan risalah rapat umum
pemegang saham/risalah rapat anggota **), perubahan anggaran dasar yang telah
dinotariilkan serta bukti pelaporan perubahan anggaran dasar kepada instansi yang
berwenang.

          Demikian agar maklum.

                                                              DIREKSI BPR




Keterangan:
*) Direktorat Pengawasan Bank Perkreditan Rakyat (DPBPR)
   (bagi BPR yang didirikan di wilayah DKI Jaya, Kabupaten/Kotamadya Bekasi, Bogor,
   Karawang, Depok dan Provinsi Banten); atau
   Kantor Bank Indonesia setempat
   (bagi BPR yang didirikan di luar wilayah di atas)

**) coret yang tidak perlu
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/33/DPBPR tanggal 13 Agustus 2004

                                                                          Lampiran 11

                                                         ……………..,…………….……

No.      :

Kepada
         Bank Indonesia
         Up. *)

         Perihal : Laporan Pengangkatan/Penggantian **) Pejabat Eksekutif BPR

         Dengan ini kami melaporkan pengangkatan/penggantian **) Pejabat Eksekutif BPR
yaitu:
       Nama                             Jabatan
    ………………..                            …………………………….
       Terlampir kami sampaikan        surat pengangkatan dan pemberian kuasa sebagai
Pejabat Eksekutif (bagi Pemimpin       Cabang) dari Direksi BPR, disertai dokumen yang
dipersyaratkan.

         Demikian agar maklum.

                                                            DIREKSI BPR




Keterangan:
*) Direktorat Pengawasan Bank Perkreditan Rakyat (DPBPR)
   (bagi BPR yang didirikan di wilayah DKI Jaya, Kabupaten/Kotamadya Bekasi, Bogor,
   Karawang, Depok dan Provinsi Banten); atau
   Kantor Bank Indonesia setempat
   (bagi BPR yang didirikan di luar wilayah di atas)

**) coret yang tidak perlu
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/33/DPBPR tanggal 13 Agustus 2004

                                                                          Lampiran 12

                                                         ……………..,…………….……
No.  :
Lamp :

Kepada
         Bank Indonesia
         Up. *)

         Perihal : Laporan Pemberhentian Pejabat Eksekutif BPR

       Menunjuk surat Bank Indonesia No………..tanggal ……….. tentang penolakan
pengangkatan Pejabat Eksekutif, dengan ini kami laporkan pemberhentian Pejabat
Eksekutif sebagai berikut:

     Nama                                  Jabatan                terhitung sejak
   ………………..                            …………………………….               ………………
   ………………..                            …………………………….               ………………
   ………………..                            …………………………….               ………………

        Terlampir kami sampaikan fotokopi surat pemberhentian yang bersangkutan sebagai
Pejabat Eksekutif BPR.

         Demikian agar maklum.



                                                                  DIREKSI BPR




Keterangan:
*) Direktorat Pengawasan Bank Perkreditan Rakyat (DPBPR)
   (bagi BPR yang didirikan di wilayah DKI Jaya, Kabupaten/Kotamadya Bekasi, Bogor,
   Karawang, Depok dan Provinsi Banten); atau
  Kantor Bank Indonesia setempat
  (bagi BPR yang didirikan di luar wilayah di atas)
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/33/DPBPR tanggal 13 Agustus 2004
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/33/DPBPR tanggal 13 Agustus 2004

                                                                              Lampiran 13

                                                            ……………..,…………….……
No.  :
Lamp :

Kepada
         Bank Indonesia
         Up. *)


         Perihal : Permohonan Persetujuan Prinsip Pembukaan Kantor Cabang

       Dengan ini kami mengajukan permohonan persetujuan prinsip pembukaan Kantor
Cabang dengan alamat ……………. Kabupaten/Kotamadya .................., sesuai dengan
rencana kerja tahunan BPR kami.
       Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami sampaikan:
1. analisis potensi dan kelayakan pembukaan Kantor Cabang sebagai berikut:
    a. seluruh aspek analisis potensi/kejenuhan
    b. aspek penetapan lokasi, sasaran pasar yang jelas dan perencanaan SDM
2. bukti setoran modal **).

         Demikian permohonan kami.

                                                                       DIREKSI BPR




Keterangan:
*) Direktorat Pengawasan Bank Perkreditan Rakyat (DPBPR)
   (bagi BPR yang didirikan di wilayah DKI Jaya, Kabupaten/Kotamadya Bekasi, Bogor,
   Karawang, Depok dan Provinsi Banten); atau
   Kantor Bank Indonesia setempat (bagi BPR yang didirikan di luar wilayah di atas)

**) apabila diperlukan
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/33/DPBPR tanggal 13 Agustus 2004

                                                                         Lampiran 14

                                                       ……………..,…………….……

No.  :
Lamp :

Kepada
         Bank Indonesia
         Up. *)

         Perihal : Permohonan Izin Operasional Kantor Cabang

        Sehubungan dengan surat Bank Indonesia No. ………. tanggal ……… perihal
persetujuan prinsip pembukaan Kantor Cabang, dengan ini kami mengajukan permohonan
izin operasional Kantor Cabang dengan alamat ……………. Kabupaten/Kotamadya
…………..
        Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami sampaikan rencana persiapan
operasional antara lain berupa:
a. daftar aktiva tetap dan inventaris;
b. bukti penguasaan gedung berupa bukti kepemilikan atau perjanjian sewa gedung kantor
    atau nota kesepakatan penggunaan gedung kantor;
c. foto gedung kantor dan tata letak ruangan.

         Demikian permohonan kami.


                                                                 DIREKSI BPR




Keterangan:
*) Direktorat Pengawasan Bank Perkreditan Rakyat (DPBPR)
   (bagi BPR yang didirikan di wilayah DKI Jaya, Kabupaten/Kotamadya Bekasi, Bogor,
   Karawang, Depok dan Provinsi Banten); atau
  Kantor Bank Indonesia setempat
  (bagi BPR yang didirikan di luar wilayah di atas)
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/33/DPBPR tanggal 13 Agustus 2004

                                                                      Lampiran 15

                                                       ……………..,…………….……

No.  :
Lamp :

Kepada
         Bank Indonesia
         Up. *)

         Perihal : Laporan Pelaksanaan Pembukaan Kantor Cabang

       Berdasarkan surat Bank Indonesia nomor ………….. tanggal …………..perihal izin
operasional Kantor Cabang dengan ini kami laporkan bahwa Kantor Cabang kami di
……………………….. telah beroperasi sejak tanggal …………………..

         Demikian agar maklum.



                                                                 DIREKSI BPR




Keterangan:
*) Direktorat Pengawasan Bank Perkreditan Rakyat (DPBPR)
   (bagi BPR yang didirikan di wilayah DKI Jaya, Kabupaten/Kotamadya Bekasi, Bogor,
   Karawang, Depok dan Provinsi Banten); atau
  Kantor Bank Indonesia setempat
  (bagi BPR yang didirikan di luar wilayah di atas)
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/33/DPBPR tanggal 13 Agustus 2004

                                                                   Lampiran 16
                                                         ……………..,…………….……

No.  :
Lamp :

Kepada
         Bank Indonesia
         Up. *)

         Perihal : Rencana Pembukaan Kantor Kas

     Sesuai dengan Rencana Kerja Tahunan, dengan ini kami mengajukan rencana
pembukaan Kantor Kas di ……………….. Kabupaten/Kotamadya …………………….

         Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan bukti kesiapan Kantor Kas
berupa:
a. daftar aktiva tetap dan inventaris;
b. bukti penguasaan gedung berupa bukti kepemilikan atau perjanjian sewa gedung kantor
    atau nota kesepakatan penggunaan gedung kantor;
c. foto gedung kantor dan tata letak ruangan;

         Demikian agar maklum.


                                                           DIREKSI BPR




Keterangan:
*) Direktorat Pengawasan Bank Perkreditan Rakyat (DPBPR)
   (bagi BPR yang didirikan di wilayah DKI Jaya, Kabupaten/Kotamadya Bekasi, Bogor,
   Karawang, Depok dan Provinsi Banten); atau
  Kantor Bank Indonesia setempat
  (bagi BPR yang didirikan di luar wilayah di atas)
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/33/DPBPR tanggal 13 Agustus 2004

                                                                      Lampiran 17

                                                      ……………..,…………….……

No.  :
Lamp :

Kepada
         Bank Indonesia
         Up. *)

         Perihal : Laporan Pembukaan Kantor Kas

        Sehubungan dengan surat Bank Indonesia No. ……….. tanggal ……… perihal
penegasan pembukaan Kantor Kas, dengan ini kami laporkan bahwa kami telah
melaksanakan pembukaan Kantor Kas di …………. Kabupaten/Kotamadya …………...
sejak tanggal ………..

         Demikian agar maklum.


                                                        DIREKSI BPR




Keterangan:
*) Direktorat Pengawasan Bank Perkreditan Rakyat (DPBPR)
   (bagi BPR yang didirikan di wilayah DKI Jaya, Kabupaten/Kotamadya Bekasi, Bogor,
   Karawang, Depok dan Provinsi Banten); atau
  Kantor Bank Indonesia setempat
  (bagi BPR yang didirikan di luar wilayah di atas)
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/33/DPBPR tanggal 13 Agustus 2004

                                                                               Lampiran 18

                                                                ……………..,…………….……

No.  :
Lamp :

Kepada
         Bank Indonesia
         Up. *)

         Perihal : Laporan Pembukaan Kegiatan Kas di Luar Kantor

       Sesuai dengan Rencana Kerja Tahunan, dengan ini kami laporkan pembukaan
Kegiatan Kas di Luar Kantor sebagai berikut:

 No        Jenis Pelayanan Kas**)                      Lokasi            Sejak Tanggal
  1      Kas mobil/kas terapung
  2      Payment Point
  3      Anjungan Tunai Mandiri

         Demikian agar maklum.


                                                                 DIREKSI BPR




Keterangan:
*) Direktorat Pengawasan Bank Perkreditan Rakyat (DPBPR)
   (bagi BPR yang didirikan di wilayah DKI Jaya, Kabupaten/Kotamadya Bekasi, Bogor,
   Karawang, Depok dan Provinsi Banten); atau
   Kantor Bank Indonesia setempat
   (bagi BPR yang didirikan di luar wilayah di atas)

**) coret yang tidak perlu
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/33/DPBPR tanggal 13 Agustus 2004

                                                                            Lampiran 19

                                                            ……………..,…………….……

No.  :
Lamp :

Kepada
         Bank Indonesia
         Up. *)

         Perihal : Permohonan Persetujuan         Prinsip   Pemindahan   Alamat   Kantor
                   Pusat/Kantor Cabang **)

       Dengan ini kami mengajukan permohonan persetujuan prinsip pemindahan alamat
kantor pusat/Kantor Cabang **) yang semula beralamat di ......... Kabupaten/Kotamadya
……. menjadi beralamat di ……… Kabupaten/Kotamadya ………., dengan alasan
………………
       Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami sampaikan:
1. rencana penyelesaian atau pengalihan tagihan dan kewajiban kantor pusat/Kantor
   Cabang **) ;
2. analisis atas potensi dan kelayakan pendirian kantor pusat/Kantor Cabang **) di tempat
   kedudukan yang baru yang mencakup:
   1) seluruh aspek analisis potensi/kejenuhan
   2) aspek penetapan lokasi, sasaran pasar yang jelas dan perencanaan SDM;
3. bukti setoran modal ***).

         Demikian permohonan kami.


                                                              DIREKSI BPR




Keterangan:
*) Direktorat Pengawasan Bank Perkreditan Rakyat (DPBPR)
   (bagi BPR yang didirikan di wilayah DKI Jaya, Kabupaten/Kotamadya Bekasi, Bogor,
   Karawang, Depok dan Provinsi Banten); atau
   Kantor Bank Indonesia setempat
   (bagi BPR yang didirikan di luar wilayah di atas)

**) coret yang tidak perlu

***) apabila diperlukan
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/33/DPBPR tanggal 13 Agustus 2004

                                                                           Lampiran 20

                                                         ……………..,…………….……

No.  :
Lamp :

Kepada
         Bank Indonesia
         Up. *)

         Perihal : Permohonan Izin Efektif Pemindahan Alamat Kantor Pusat/Kantor
                   Cabang**)

        Berdasarkan surat Bank Indonesia No…………tanggal……….perihal persetujuan
prinsip pemindahan alamat kantor pusat/Kantor Cabang **), dengan ini kami mengajukan
permohonan izin efektif pemindahan alamat kantor dimaksud.
        Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami sampaikan dokumen berupa:
1. bukti pengumuman kepada masyarakat;
2. bukti kesiapan kantor termasuk sarananya, antara lain berupa:
    a. daftar aktiva tetap dan inventaris;
    b. bukti penguasaan gedung berupa bukti kepemilikan atau perjanjian sewa-menyewa
        gedung kantor yang didukung oleh bukti kepemilikan dari pihak yang menyewakan;
    c. foto gedung kantor dan tata letak ruangan;
    d. contoh formulir/ warkat;
    e. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).

         Demikian permohonan kami.


                                                                   DIREKSI BPR




Keterangan:
*) Direktorat Pengawasan Bank Perkreditan Rakyat (DPBPR)
   (bagi BPR yang didirikan di wilayah DKI Jaya, Kabupaten/Kotamadya Bekasi, Bogor,
   Karawang, Depok dan Provinsi Banten); atau
   Kantor Bank Indonesia setempat
   (bagi BPR yang didirikan di luar wilayah di atas)

**) coret yang tidak perlu
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/33/DPBPR tanggal 13 Agustus 2004

                                                                                Lampiran 21

                                                             ……………..,…………….……

No.  :
Lamp :

Kepada
         Bank Indonesia
         Up. *)

         Perihal : Permohonan Izin Efektif Pemindahan Alamat Kantor Pusat/Kantor
                   Cabang **)

       Dengan ini kami mengajukan permohonan izin efektif pemindahan alamat kantor
pusat/Kantor Cabang **) yang semula beralamat di .…...…………… menjadi beralamat di
………………………. dengan alasan ………………………………

         Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami sampaikan:
1.   alasan pemindahan alamat kantor;
2.   bukti pengumuman kepada masyarakat ;
3.   rencana penyelesaian atau pengalihan tagihan dan kewajiban;
4.   bukti kesiapan kantor termasuk sarananya, antara lain berupa:
     a. daftar aktiva tetap dan inventaris;
     b. bukti penguasaan gedung berupa bukti kepemilikan atau perjanjian sewa-menyewa
         gedung kantor yang didukung oleh bukti kepemilikan dari pihak yang menyewakan;
     c. foto gedung kantor dan tata letak ruangan;
     d. contoh formulir/ warkat;
     e. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).

         Demikian permohonan kami.

                                                                         DIREKSI BPR




Keterangan:
*) Direktorat Pengawasan Bank Perkreditan Rakyat (DPBPR)
   (bagi BPR yang didirikan di wilayah DKI Jaya, Kabupaten/Kotamadya Bekasi, Bogor,
   Karawang, Depok dan Provinsi Banten); atau
     Kantor Bank Indonesia setempat (bagi BPR yang didirikan di luar wilayah di atas)

**) coret yang tidak perlu
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/33/DPBPR tanggal 13 Agustus 2004

                                                                     Lampiran 22

                                                       ……………..,…………….……

No.  :
Lamp :

Kepada
         Bank Indonesia
         Up. *)

         Perihal :    Laporan Pelaksanaan Pemindahan Alamat Kantor Pusat/Kantor
                      Cabang **)

        Berdasarkan surat Bank Indonesia Nomor………..tanggal………..tentang izin
efektif pemindahan alamat kantor pusat/Kantor Cabang **), dengan ini kami laporkan
perpindahan alamat kantor pusat/Kantor Cabang **) pada tanggal ……………… dengan
data sebagai berikut :

Alamat lama      : …… Kabupaten/Kotamadya ……. Telp. …… Telex …….. Fax ……….
Alamat baru      : …… Kabupaten/Kotamadya ……. Telp. …… Telex …….. Fax ……….

         Demikian agar maklum.



                                                               DIREKSI BPR




Keterangan:
*) Direktorat Pengawasan Bank Perkreditan Rakyat (DPBPR)
   (bagi BPR yang didirikan di wilayah DKI Jaya, Kabupaten/Kotamadya Bekasi, Bogor,
   Karawang, Depok dan Provinsi Banten); atau
   Kantor Bank Indonesia setempat
   (bagi BPR yang didirikan di luar wilayah di atas)

**) coret yang tidak perlu
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/33/DPBPR tanggal 13 Agustus 2004

                                                                       Lampiran 23

                                                       ……………..,…………….……

No.  :
Lamp :

Kepada
         Bank Indonesia
         Up. *)

         Perihal :   Rencana Pemindahan Alamat Kantor Kas

       Dengan ini kami beritahukan bahwa pada tanggal ……………. kami akan
melaksanakan pemindahan Kantor Kas dengan data sebagai berikut:
Alamat lama : …… Kabupaten/Kotamadya ……. Telp. …… Telex …….. Fax ……….
Alamat baru : …… Kabupaten/Kotamadya ……. Telp. …… Telex …….. Fax ……….
dengan alasan ………………………………….

       Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan bukti kesiapan Kantor Kas
di tempat yang baru.

         Demikian agar maklum.



                                                                DIREKSI BPR




Keterangan:
*) Direktorat Pengawasan Bank Perkreditan Rakyat (DPBPR)
   (bagi BPR yang didirikan di wilayah DKI Jaya, Kabupaten/Kotamadya Bekasi, Bogor,
   Karawang, Depok dan Provinsi Banten); atau
  Kantor Bank Indonesia setempat
  (bagi BPR yang didirikan di luar wilayah di atas)
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/33/DPBPR tanggal 13 Agustus 2004

                                                                      Lampiran 24

                                                      ……………..,…………….……

No.  :
Lamp :

Kepada
         Bank Indonesia
         Up. *)

         Perihal :   Laporan Pemindahan Alamat Kantor Kas

        Sehubungan dengan surat Bank Indonesia No. ……… tanggal ………..perihal
penegasan pemindahan alamat Kantor Kas, dengan ini kami memberitahukan bahwa pada
tanggal ……………. kami telah melaksanakan pemindahan Kantor Kas dengan data
sebagai berikut :
Alamat lama : …… Kabupaten/Kotamadya ……. Telp. …… Telex …….. Fax ……….
Alamat baru : …… Kabupaten/Kotamadya ……. Telp. …… Telex …….. Fax ……….

         Demikian agar maklum.


                                                               DIREKSI BPR




Keterangan:
*) Direktorat Pengawasan Bank Perkreditan Rakyat (DPBPR)
   (bagi BPR yang didirikan di wilayah DKI Jaya, Kabupaten/Kotamadya Bekasi, Bogor,
   Karawang, Depok dan Provinsi Banten); atau
  Kantor Bank Indonesia setempat
  (bagi BPR yang didirikan di luar wilayah di atas)
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/33/DPBPR tanggal 13 Agustus 2004

                                                                        Lampiran 25

                                                        ……………..,…………….……

No.      :

Kepada
         Bank Indonesia
         Up. *)

         Perihal :    Laporan Pemindahan Alamat Kegiatan Kas di Luar Kantor

       Dengan ini kami laporkan pemindahan alamat Kegiatan Kas di Luar Kantor sebagai
berikut:

 No        Kegiatan Kas**)              Lokasi Lama     Lokasi Baru      Sejak Tanggal
 1     Kas mobil/Kas terapung
 2     Payment Point
 3     Anjungan Tunai Mandiri

         Demikian agar maklum.


                                                                  DIREKSI BPR




Keterangan:
*) Direktorat Pengawasan Bank Perkreditan Rakyat (DPBPR)
   (bagi BPR yang didirikan di wilayah DKI Jaya, Kabupaten/Kotamadya Bekasi, Bogor,
   Karawang, Depok dan Provinsi Banten); atau
   Kantor Bank Indonesia setempat
   (bagi BPR yang didirikan di luar wilayah di atas)

**) Coret yang tidak perlu
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/33/DPBPR tanggal 13 Agustus 2004

                                                                     Lampiran 26

                                                       ……………..,…………….……

No.  :
Lamp :

Kepada
      Bank Indonesia
      Up. *)

        Perihal : Permohonan Penetapan Penggunaan Izin Usaha yang Dimiliki BPR
                  dengan Nama yang Baru

      Dengan ini kami beritahukan bahwa BPR kami telah memperoleh pengesahan
perubahan nama dari instansi berwenang, dari yang semula bernama
…………….berubah menjadi ………….……….. sejak tanggal ………… dengan
      Berkenaan dengan hal tersebut di atas kami mohon kepada Bank Indonesia
alasan …………….
untuk memberlakukan izin usaha PT/PD/Kop **) BPR ……….………. (nama BPR
lama) kepada PT/PD/Kop **) BPR ……………………
      Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan akta perubahan
anggaran dasar yang telah disetujui oleh instansi yang berwenang dan contoh
formulir/warkat yang akan digunakan.

        Demikian permohonan kami.


                                                        DIREKSI BPR




Keterangan:
*) Direktorat Pengawasan Bank Perkreditan Rakyat (DPBPR)
   (bagi BPR yang didirikan di wilayah DKI Jaya, Kabupaten/Kotamadya Bekasi, Bogor,
   Karawang, Depok dan Provinsi Banten); atau
   Kantor Bank Indonesia setempat
   (bagi BPR yang didirikan di luar wilayah di atas)

**) coret yang tidak perlu
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/33/DPBPR tanggal 13 Agustus 2004

                                                                      Lampiran 27

                                                       ……………..,…………….……

No.  :
Lamp :

Kepada
         Bank Indonesia
         Up. *)

         Perihal : Laporan Pengumuman Perubahan Nama BPR

      Sehubungan dengan surat Bank Indonesia No……… tanggal……….. perihal
persetujuan penetapan penggunaan izin usaha BPR dengan nama baru, dari yang semula
bernama PT/PD/Kop **) BPR …….. menjadi PT/PD/Kop **) BPR ……….., dengan ini
kami sampaikan bukti pengumuman perubahan nama berupa fotokopi guntingan surat
kabar/pengumuman di kantor BPR dan kantor kecamatan setempat **).

      Demikian agar maklum.


                                                        DIREKSI BPR




Keterangan:
*) Direktorat Pengawasan Bank Perkreditan Rakyat (DPBPR)
   (bagi BPR yang didirikan di wilayah DKI Jaya, Kabupaten/Kotamadya Bekasi, Bogor,
   Karawang, Depok dan Provinsi Banten); atau
   Kantor Bank Indonesia setempat
   (bagi BPR yang didirikan di luar wilayah di atas)

**) Coret yang tidak perlu
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/33/DPBPR tanggal 13 Agustus 2004

                                                                       Lampiran 28

                                                       ……………..,…………….……

No.  :
Lamp :

Kepada
         Bank Indonesia
         Up. *)

         Perihal : Permohonan Persetujuan Prinsip Perubahan Bentuk Badan Hukum

       Dengan ini kami mengajukan permohonan persetujuan prinsip perubahan bentuk
badan hukum BPR dari …………. menjadi ……………. dengan alasan ………………
       Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami sampaikan:
1. rancangan akta pendirian badan hukum baru termasuk anggaran dasar;
2. rencana pengalihan seluruh hak dan kewajiban dari badan hukum lama kepada badan
   hukum baru;
3. daftar calon anggota Direksi dan dewan Komisaris disertai dokumen yang diperlukan.
4. data kepemilikan disertai dokumen yang diperlukan.

         Demikian permohonan kami.


                                                         DIREKSI BPR




Keterangan:
*) Direktorat Pengawasan Bank Perkreditan Rakyat (DPBPR)
   (bagi BPR yang didirikan di wilayah DKI Jaya, Kabupaten/Kotamadya Bekasi, Bogor,
   Karawang, Depok dan Provinsi Banten); atau
  Kantor Bank Indonesia setempat
  (bagi BPR yang didirikan di luar wilayah di atas)
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/33/DPBPR tanggal 13 Agustus 2004

                                                                        Lampiran 29

                                                       ……………..,…………….……

No.  :
Lamp :

Kepada
      Bank Indonesia
      Up. *)

        Perihal : Permohonan Pengalihan Izin Usaha BPR dari Badan Hukum Lama
                  kepada Badan Hukum Baru

        Sehubungan dengan surat Bank Indonesia No. ………. tanggal ……….. perihal
persetujuan prinsip perubahan bentuk badan hukum BPR dari PT/PD/Kop**) menjadi
PT/PD/Kop**), dengan ini kami mengajukan permohonan pengalihan izin usaha dari
PT/PD/Kop **) BPR ……….. menjadi PT/PD/Kop **) BPR …………….
        Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami sampaikan rencana persiapan
operasional antara lain berupa:
1. akta pendirian badan hukum baru termasuk anggaran dasar yang telah disahkan oleh
    instansi berwenang;
2. daftar calon anggota Direksi dan dewan Komisaris disertai dokumen yang
    dipersyaratkan, dalam hal terjadi penggantian;
3. data kepemilikan disertai dokumen yang dipersyaratkan, dalam hal terjadi perubahan;
4. akta berita acara pengalihan seluruh hak dan kewajiban dari badan hukum lama kepada
    badan hukum baru;
5. risalah rapat umum pemegang saham atau rapat anggota badan hukum lama yang
    menyetujui perubahan bentuk hukum dan pembubaran badan hukum lama.

        Demikian permohonan kami.


                                                          DIREKSI BPR




Keterangan:
*) Direktorat Pengawasan Bank Perkreditan Rakyat (DPBPR)
   (bagi BPR yang didirikan di wilayah DKI Jaya, Kabupaten/Kotamadya Bekasi, Bogor,
   Karawang, Depok dan Provinsi Banten); atau
   Kantor Bank Indonesia setempat
   (bagi BPR yang didirikan di luar wilayah di atas)

**) coret yang tidak perlu
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/33/DPBPR tanggal 13 Agustus 2004

                                                                      Lampiran 30

                                                       ……………..,…………….……

No.  :
Lamp :

Kepada
         Bank Indonesia
         Up. *)

         Perihal : Laporan Pelaksanaan Pengumuman Perubahan Bentuk Badan Hukum
                   Baru BPR

      Sehubungan dengan surat Bank Indonesia No. ………. tanggal ………perihal
persetujuan perubahan bentuk badan hukum baru BPR, dengan ini kami beritahukan bahwa
kami telah mengumumkan perubahan bentuk badan hukum baru BPR.

      Terlampir bukti pengumuman perubahan bentuk badan hukum baru BPR berupa
fotokopi guntingan surat kabar/pengumuman di kantor BPR dan di kantor kecamatan
setempat **).

      Demikian agar maklum.


                                                        DIREKSI BPR




Keterangan:
*) Direktorat Pengawasan Bank Perkreditan Rakyat (DPBPR)
   (bagi BPR yang didirikan di wilayah DKI Jaya, Kabupaten/Kotamadya Bekasi, Bogor,
   Karawang, Depok dan Provinsi Banten); atau
   Kantor Bank Indonesia setempat
   (bagi BPR yang didirikan di luar wilayah di atas)

**) coret yang tidak perlu
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/33/DPBPR tanggal 13 Agustus 2004

                                                                       Lampiran 31

                                                        ……………..,…………….……

No.  :
Lamp :

Kepada
         Bank Indonesia
         Up. *)

         Perihal : Permohonan Penutupan Kantor Cabang

       Dengan ini kami mengajukan permohonan penutupan Kantor Cabang yang
beralamat di ……………………… Kabupaten/Kotamadya ……………………. dengan
alasan ……………………………………………
       Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami sampaikan bukti penyelesaian atau
pengalihan tagihan dan kewajiban Kantor Cabang kepada nasabah serta pihak-pihak lain.

         Demikian permohonan kami.


                                                         DIREKSI BPR




Keterangan:
*) Direktorat Pengawasan Bank Perkreditan Rakyat (DPBPR)
   (bagi BPR yang didirikan di wilayah DKI Jaya, Kabupaten/Kotamadya Bekasi, Bogor,
   Karawang, Depok dan Provinsi Banten); atau
  Kantor Bank Indonesia setempat
  (bagi BPR yang didirikan di luar wilayah di atas)
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/33/DPBPR tanggal 13 Agustus 2004

                                                                        Lampiran 32

                                                       ……………..,…………….……

No.  :
Lamp :

Kepada
         Bank Indonesia
         Up. *)

         Perihal : Laporan Pelaksanaan Penutupan Kantor Cabang

        Berdasarkan surat Bank Indonesia No. …………. tanggal ………… perihal izin
penutupan kantor cabang BPR, dengan ini kami laporkan bahwa Kantor Cabang BPR kami
yang beralamat di ………………... Kabupaten/Kotamadya …………. telah kami tutup
sejak tanggal ………..
        Untuk tertibnya bersama ini kami sampaikan bukti pengumuman berupa fotokopi
guntingan surat kabar/pengumuman di kantor BPR dan di kantor kecamatan setempat**).

         Demikian agar maklum.


                                                          DIREKSI BPR




Keterangan:
*) Direktorat Pengawasan Bank Perkreditan Rakyat (DPBPR)
   (bagi BPR yang didirikan di wilayah DKI Jaya, Kabupaten/Kotamadya Bekasi, Bogor,
   Karawang, Depok dan Provinsi Banten); atau
   Kantor Bank Indonesia setempat
   (bagi BPR yang didirikan di luar wilayah di atas)

**) coret yang tidak perlu
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/33/DPBPR tanggal 13 Agustus 2004

                                                                               Lampiran 33

                                                                ……………..,…………….……

No.  :
Lamp :

Kepada
         Bank Indonesia
         Up. *)

         Perihal : Rencana Penutupan Kantor Kas/Kegiatan Kas di Luar Kantor BPR **)

      Dengan ini kami beritahukan bahwa kami akan melakukan penutupan Kantor
Kas/Kegiatan Kas di Luar Kantor BPR **) yaitu:

 No.              Jenis **)                            Lokasi            Pada Tanggal
  1      Kantor Kas
  2      Kas mobil/kas terapung
  3      Payment Point
  4      Anjungan Tunai Mandiri

dengan alasan ………. (sebutkan masing-masing).

         Demikian agar maklum.


                                                                 DIREKSI BPR




Keterangan:
*) Direktorat Pengawasan Bank Perkreditan Rakyat (DPBPR)
   (bagi BPR yang didirikan di wilayah DKI Jaya, Kabupaten/Kotamadya Bekasi, Bogor,
   Karawang, Depok dan Provinsi Banten); atau
   Kantor Bank Indonesia setempat
   (bagi BPR yang didirikan di luar wilayah di atas)

**) coret yang tidak perlu
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/33/DPBPR tanggal 13 Agustus 2004

                                                                               Lampiran 34

                                                                ……………..,…………….……

No.  :
Lamp :

Kepada
         Bank Indonesia
         Up. *)

         Perihal : Laporan Penutupan Kantor Kas/Kegiatan Kas di Luar Kantor BPR **)

      Dengan ini kami beritahukan bahwa kami telah melakukan penutupan Kantor
Kas/Kegiatan Kas di Luar Kantor BPR **) yaitu:

 No.              Jenis **)                            Lokasi             Pada Tanggal
  1      Kantor Kas
  2      Kas mobil/kas terapung
  3      Payment Point
  4      Anjungan Tunai Mandiri

       Terlampir kami sampaikan bukti pengumuman mengenai rencana penutupan Kantor
Kas/Kegiatan Kas di Luar Kantor BPR**) berupa fotokopi guntingan surat
kabar/pengumuman di kantor BPR dan di kantor kecamatan setempat**) sebelum
pelaksanan penutupan dimaksud.

         Demikian agar maklum.


                                                                 DIREKSI BPR




Keterangan:
*) Direktorat Pengawasan Bank Perkreditan Rakyat (DPBPR)
   (bagi BPR yang didirikan di wilayah DKI Jaya, Kabupaten/Kotamadya Bekasi, Bogor,
   Karawang, Depok dan Provinsi Banten); atau
   Kantor Bank Indonesia setempat
   (bagi BPR yang didirikan di luar wilayah di atas)

**) coret yang tidak perlu
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/33/DPBPR tanggal 13 Agustus 2004

                                                                         Lampiran 35

                                                       ……………..,…………….……

No.  :
Lamp :

Kepada
         Bank Indonesia
         Up. *)

         Perihal : Permohonan Penutupan Kantor Sementara

        Dengan ini kami mengajukan permohonan penutupan kantor pusat/Kantor
Cabang**) yang beralamat di ……….…….. Kabupaten/Kotamadya ……..…….. dengan
alasan …….………………..…, selama ……….. hari.
        Selanjutnya kami akan membuka kembali kantor pusat/Kantor Cabang**) dimaksud
pada tanggal ………………

         Demikian permohonan kami.


                                                           DIREKSI BPR




Keterangan:
*) Direktorat Pengawasan Bank Perkreditan Rakyat (DPBPR)
   (bagi BPR yang didirikan di wilayah DKI Jaya, Kabupaten/Kotamadya Bekasi, Bogor,
   Karawang, Depok dan Provinsi Banten); atau
   Kantor Bank Indonesia setempat
   (bagi BPR yang didirikan di luar wilayah di atas)

**) coret yang tidak perlu
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/33/DPBPR tanggal 13 Agustus 2004

                                                                      Lampiran 36

                                                       ……………..,…………….……

No.  :
Lamp :

Kepada
         Bank Indonesia
         Up. *)

         Perihal : Laporan Pengumuman Penutupan Sementara Kantor

        Menunjuk surat Bank Indonesia No. …………. tanggal ………… perihal
persetujuan penutupan sementara kantor pusat/Kantor Cabang **) dengan ini kami
sampaikan bukti pengumuman penutupan sementara kantor pusat/Kantor Cabang **) yang
beralamat di …………………… Kabupaten/Kotamadya ………………..

         Demikian agar maklum.


                                                        DIREKSI BPR




Keterangan:
*) Direktorat Pengawasan Bank Perkreditan Rakyat (DPBPR)
   (bagi BPR yang didirikan di wilayah DKI Jaya, Kabupaten/Kotamadya Bekasi, Bogor,
   Karawang, Depok dan Provinsi Banten); atau
   Kantor Bank Indonesia setempat
   (bagi BPR yang didirikan di luar wilayah di atas)

**) coret yang tidak perlu
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/33/DPBPR tanggal 13 Agustus 2004

                                                                       Lampiran 37

                                                       ……………..,…………….……

No.      :

Kepada
         Bank Indonesia
         Up. *)

         Perihal : Laporan Pelaksanaan Penutupan dan Pembukaan Kembali Kantor

        Menunjuk surat Bank Indonesia No. …………. tanggal ………… perihal
persetujuan penutupan sementara kantor pusat/Kantor Cabang **) dengan ini kami
melaporkan pelaksanaan penutupan sementara kantor pusat/Kantor Cabang **) yang
beralamat di ……………… Kabupaten/Kotamadya …………….. sejak tanggal ………
sampai dengan tanggal ……….. dan telah dibuka kembali sejak tanggal ………………

         Demikian agar maklum.


                                                         DIREKSI BPR




Keterangan:
*) Direktorat Pengawasan Bank Perkreditan Rakyat (DPBPR)
   (bagi BPR yang didirikan di wilayah DKI Jaya, Kabupaten/Kotamadya Bekasi, Bogor,
   Karawang, Depok dan Provinsi Banten); atau
   Kantor Bank Indonesia setempat
   (bagi BPR yang didirikan di luar wilayah di atas)

**) coret yang tidak perlu
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/33/DPBPR tanggal 13 Agustus 2004

                                                                     Lampiran 38

                    ANALISIS POTENSI DAN KELAYAKAN

  A   ANALISIS POTENSI
  1   Demografi dalam 2 tahun terakhir (kabupaten/kotamadya)
      a. Jumlah penduduk;
      b. Jumlah penduduk yg bekerja;
      c. Pertumbuhan penduduk
      d. Kepadatan penduduk

  2   Ekonomi wilayah (kabupaten/kotamadya)
      a. Perbandingan antara perkembangan Produk Domestik Regional Bruto (PDRB)
         kabupaten/kotamadya dengan perkembangan PDRB propinsi, sekurang-
         kurangnya selama 2 tahun terakhir;
      b. Pendapatan per kapita, sekurang-kurangnya selama 2 tahun terakhir;
      c. Sektor ekonomi potensial penyumbang PDRB;
      d. Jumlah dan pertumbuhan pengusaha kecil (terinci menurut sektor ekonomi)

  3   Jumlah dan pertumbuhan kelembagaan, sekurang-kurangnya selama 3 tahun
      terakhir (Kabupaten/Kotamadya)
      a. KC/KCP Bank umum,
      b. BPR
      c. BRI Unit, termasuk unit layanan mikro dan lembaga sejenis.
      d. KSP dan lembaga keuangan mikro lainnya, apabila ada

  4   Data Perbankan, sekurang-kurangnya selama 3 tahun terakhir
      (Kabupaten/Kotamadya)
      a. Jumlah dan pertumbuhan tabungan dan deposito bank umum
      b. Jumlah dan pertumbuhan tabungan dan deposito BRI Unit
      c. Jumlah dan pertumbuhan tabungan dan deposito BPR
      d. Jumlah dan pertumbuhan Kredit Usaha Kecil (KUK) Bank Umum
      e. Jumlah dan pertumbuhan Kredit BPR
      f. Jumlah dan pertumbuhan Kupedes untuk BRI Unit Desa dan kredit umum untuk
         BRI Unit Kota (KCP BRI)

  5   Data Lembaga Keuangan Mikro (Kabupaten/Kotamadya), sekurang-
      kurangnya selama 3 tahun terakhir
      a. Jumlah dan pertumbuhan simpanan KSP dan lembaga keuangan mikro lainnya
         apabila ada
      b. Jumlah dan pertumbuhan pinjaman KSP dan lembaga keuangan mikro lainnya
         apabila ada




                                                                   Halaman 1 dari 2
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/33/DPBPR tanggal 13 Agustus 2004


 B   ANALISIS KELAYAKAN
 1   Penetapan lokasi
     a. Status kepemilikan gedung (beli/sewa)
     b. Informasi lokasi strategis (kedekatan dengan pasar, sekolah, pusat industri, pasar,
        perumahan) dalam 2 tahun terakhir (kabupaten/kotamadya)

 2   Sasaran pasar yg jelas
     a. Sumber dana (fokus jumlah dan sasaran penghimpunan dana, misalnya pedagang,
        pelajar, pegawai)
     b. Penanaman dana (calon penerima dana yang potensial misalnya, kecil, pedagang,
        buruh, pegawai)lokasi

 3   Proyeksi Keuangan selama 3 tahun (secara bulanan untuk tahun pertama dan
     secara tahunan untuk dua tahun berikutnya)
     a. Asumsi : pendapatan, biaya, permodalan *)
     b. Proyeksi arus kas
     c. Proyeksi neraca
     d. Proyeksi laba rugi
     e. Proyeksi NPL (dalam persentase)
     f. Proyeksi BEP
     g. Proyeksi ROA (per posisi)
     h. Proyeksi ROE (per posisi)

 4   Perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM)
     a. Jumlah
     b. Kualifikasi (pendidikan, pengalaman kerja di perbankan, range gaji pengurus dan
        pegawai)
     c. Rencana pengembangan dan pelatihan

 5   Persiapan sistem dan prosedur (sistem teknologi informasi, sistem akuntansi,
     perencanaan Standard Operating Procedure/SOP)

*) termasuk informasi mengenai perkembangan rata-rata suku bunga perbankan (Bank
Umum, BPR, BRI Unit Desa dan KSP dengan lembaga keuangan mikro lainnya)




                                                                          Halaman 2 dari 2
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/33/DPBPR tanggal 13 Agustus 2004

                                                                           Lampiran 39

       WILAYAH KERJA KANTOR PUSAT DAN KANTOR BANK INDONESIA

 No   Nama Kantor             Alamat Kantor                    Wilayah Kerja
  1   Kantor Pusat Bank   Jl. MH. Thamrin No.2      DKI Jakarta, Kabupaten/Kota Bekasi,
      Indonesia           Jakarta 11010             Bogor, Karawang, Depok dan Provinsi
                                                    Banten,
  2   KBI Ambon           Jl. Raya Pattimura No.7   Kabupaten Buru, Kabupaten Maluku
                          Ambon                     Tengah, Kabupaten Maluku Tenggara,
                                                    Kabupaten Maluku Tenggara Barat,
                                                    Kota Ambon.
  3   KBI Balikpapan      Jl. Jend. Sudirman Kabupaten Pasir, Kota Balikpapan
                          No.20,      Balikpapan
                          76111
  4   KBI Banda Aceh      Jl. Cut Meutia No.15, Kabupaten Aceh Barat, Kabupaten Aceh
                          Banda Aceh              Besar, Kabupaten Aceh Selatan,
                                                  Kabupaten Pidie, Kota Banda Aceh,
                                                  Kota Sabang
  5   KBI Bandarlampung   Jl. Hasanuddin No.38, Provinsi Lampung
                          Bandar        Lampung
                          35211
  6   KBI Bandung         Jl.   Braga     No.108, Kabupaten/Kota Bandung, Kabupaten
                          Bandung 40111           Cianjur, Kabupaten Garut, Kabupaten
                                                  Purwakarta,     Kabupaten   Subang,
                                                  Kabupaten/Kota Sukabumi, Kabupaten
                                                  Sumedang
  7   KBI Banjarmasin     Jl. Lambung Mangkurat Provinsi Kalimantan Selatan
                          No.15,     Banjarmasin
                          70111
  8   KBI Batam           Jl. Engku Putri Batam Kabupaten       Karimun,    Kabupaten
                          Centre, Batam 29432     Kepulauan Riau Timur, Kabupaten
                                                  Natuna, Kota Batam
  9   KBI Bengkulu        Jl. Jend. Ahmad Yani, Provinsi Bengkulu
                          Bengkulu
 10   KBI Cirebon         Jl. Yos Sudarso No.5-7, Kabupaten/Kota Cirebon, Kabupaten
                          Cirebon                 Indramayu,    Kabupaten   Kuningan,
                                                  Kabupaten Majalengka
 11   KBI Denpasar        Jl. W.R. Supratman 1,     Provinsi Bali
                          Denpasar
 12   KBI Jayapura        Jl. Dr. Sam Ratulangi     Provinsi Irian Jaya
                          No.9, Jayapura
 13   KBI Jambi           Jl. Jend, Ahmad Yani,     Provinsi Jambi
                          Telanaipura
 14   KBI Jember          Jl. Gajah Mada No.224,    Kabupaten Banyuwangi, Kabupaten
                          Jember                    Bondowoso,      Kabupaten Jember,
                                                    Kabupaten Situbondo

                                                                          Halaman 1 dari 3
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/33/DPBPR tanggal 13 Agustus 2004


 No   Nama Kantor              Alamat Kantor                  Wilayah Kerja
 15   KBI Kediri          Jl. Brawijaya No.2, Kabupaten/Kota Blitar, Kabupaten/Kota
                          Kediri                  Kediri,    Kabupaten/Kota      Madiun,
                                                  Kabupaten      Magetan,      Kabupaten
                                                  Nganjuk, Kabupaten Ngawi, Kabupaten
                                                  Pacitan,     Kabupaten       Ponorogo,
                                                  Kabupaten     Trenggalek,    Kabupaten
                                                  Tulungagung
 16   KBI Kendari         Jl. Sultan Hasanuddin Provinsi Sulawesi Tenggara
                          No.     150,    Kendari
                          93122
 17   KBI Kupang          Jl. Tom Pello No.2, Provinsi Nusa Tenggara Timur
                          Kupang
 18   KBI Lhokseumawe     Jl. Merdeka No.1, Kabupaten Aceh Jeumpa, Kabupaten
                          Lhokseumawe 24312       Aceh     Tengah,     Kabupaten    Aceh
                                                  Tenggara, Kabupaten Aceh Timur,
                                                  Kabupaten Aceh Utara.
 19   KBI Makassar        Jl. Jend. Sudirman Provinsi Sulawesi Selatan
                          No.3, Makasar
 20   KBI Malang          Jl. Merdeka Utara No.7 Kabupaten Lumajang, Kabupaten/Kota
                          / Jl. Merdeka Timur Malang, Kabupaten/Kota Pasuruan,
                          No.1, Malang            Kabupaten/Kota Probolinggo
 21   KBI Mataram         Jl. Pejanggik No.2, Provinsi Nusa Tenggara Barat
                          Mataram 83126
 22   KBI Medan           Jl. Balai Kota No.4, Kabupaten Asahan, Kabupaten Dairi,
                          Medan                   Kabupaten Deliserdang, Kabupaten
                                                  Karo, Kabupaten Labuhan Batu,
                                                  Kabupaten      Langkat,      Kabupaten
                                                  Mandailing       Natal,      Kabupaten
                                                  Simalungun,     Kabupaten      Tapanuli
                                                  Selatan, Kota Binjai, Kota Medan, Kota
                                                  Pematang Siantar, Kota Tanjung Balai,
                                                  Kota Tebingtinggi
 23   KBI Manado          Jl. 17 Agustus, Manado Provinsi     Sulawesi Utara, Provinsi
                                                  Gorontalo
 24   KBI Padang          Jl. Jend. Sudirman Provinsi Sumatera Barat
                          No.22, Padang
 25   KBI Palangka Raya   Jl. Diponegoro No.17, Provinsi Kalimantan Tengah
                          Palangkaraya 73111
 26   KBI Palembang       Jl. Jend. Sudirman Provinsi Sumatera Selatan, Provinsi
                          No.510, Palembang       Kepulauan Bangka Belitung
 27   KBI Palu            Jl.    Sam Ratulangi Provinsi Sulawesi Tengah
                          No.23, Palu
 28   KBI Pekanbaru       Jl. Jend. Sudirman Kabupaten          Bengkalis,     Kabupaten
                          No.464, Pekanbaru       Indragiri Hilir, Kabupaten Indragiri
                                                  Hulu, Kabupaten Kampar, Kabupaten
                                                  Kuantan Singingi, Kabupaten Pelalawan,
                                                  Kabupaten Rokan Hilir, Kabupaten
                                                  Rokan hulu, Kabupaten Siak, Kota
                                                                          Halaman 2 dari 3
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/33/DPBPR tanggal 13 Agustus 2004


 No   Nama Kantor           Alamat Kantor                      Wilayah Kerja
                                                   Dumai, Kota Pekanbaru.
 29   KBI Pontianak      Jl. Rahadi Usman No.3,    Provinsi Kalimantan Barat
                         Pontianak
 30   KBI Purwokerto     Jl. Jend. Gatot Subroto  Kabupaten Banjarnegara, Kabupaten
                         No. 98, Purwokerto       Banyumas,       Kabupaten     Cilacap,
                         53116                    Kabupaten Purbalingga
 31   KBI Samarinda      Jl. Gajah Mada No.1,     Kabupaten Berau, Kabupaten Bulungan,
                         Samarinda                Kabupaten Bulungan Selatan, Kabupaten
                                                  Bulungan Timur, Kabupaten Kutai,
                                                  Kabupaten Kutai Barat, Kabupaten Kutai
                                                  Timur, Kota Bontang, Kota Samarinda,
                                                  Kota Tarakan
 32   KBI Semarang       Jl. Imam Bardjo SH Kabupaten Blora, Kabupaten Brebes,
                         No.4, Semarang           Kabupaten       Demak,      Kabupaten
                                                  Grobogan, Kabupaten Jepara, Kabupaten
                                                  Kebumen,        Kabupaten      Kendal,
                                                  Kabupaten Kudus, Kabupaten/Kota
                                                  Magelang,        Kabupaten        Pati,
                                                  Kabupaten/Kota Pekalongan, Kabupaten
                                                  Pemalang,     Kabupaten     Purworejo,
                                                  Kabupaten Rembang, Kabupaten/Kota
                                                  Semarang,     Kabupaten/Kota    Tegal,
                                                  Kabupaten Temanggung, Kabupaten
                                                  Wonosobo, Kota Salatiga
 33   KBI Sibolga        Jl.    Kapten     Maruli Kabupaten Nias, Kabupaten Tapanuli
                         Sitorus No.8, Sibolga Tengah, Kabupaten Tapanuli Utara,
                         22513                    Kabupaten Toba, Kabupaten Samosir,
                                                  Kota Sibolga.
 34   KBI Solo           Jl. Jend. Sudirman Kabupaten Boyolali, Kabupaten Karang
                         No.4, Solo               Anyar, Kabupaten Klaten, Kabupaten
                                                  Sragen,      Kabupaten      Sukoharjo,
                                                  Kabupaten Wonogiri, Kota Solo
 35   KBI Surabaya       Jl. Pahlawan No.105, Kabupaten         Bangkalan,    Kabupaten
                         Surabaya                 Bojonegoro,      Kabupaten     Gresik,
                                                  Kabupaten      Jombang,     Kabupaten
                                                  Lamongan, Kabupaten/Kota Mojokerto,
                                                  Kabupaten     Pamekasan,    Kabupaten
                                                  Sampang,       Kabupaten     Sidoarjo,
                                                  Kabupaten Sumenep, Kabupaten Tuban,
                                                  Kota Surabaya
 36   KBI Tasikmalaya    Jl. Sutisna Senjaya Kabupaten            Ciamis,     Kabupaten
                         No.19,      Tasikmalaya Tasikmalaya
                         46112
 37   KBI Ternate        Jl. Jos Sudarso, Ternate Provinsi Maluku Utara
 38   KBI Yogyakarta     Jl.         Panembahan Daerah Istimewa Yogyakarta
                         Senopati         No.4-6,
                         Yogyakarta 55121


                                                                         Halaman 3 dari 3

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:800
posted:8/18/2011
language:Indonesian
pages:45
Description: Surat Pencairan Bank document sample