Guidelines on claims handling and reserving

Проект TACIS “Підтримка страхового сектору України” Рекомендації щодо врегулювання збитків та резервування З метою впровадження та дотримання європейських стандартів щодо врегулювання збитків та формування резервів, український страховий сектор повинен забезпечити перегляд законодавства з таких питань: Замість трьох видів полісів страхування цивільної відповідальності на автотранспорті (ЦВАТ) має бути лише один. Має існувати єдина політика щодо покриття на території країни та за її межами. Правовою базою для отримання страхового відшкодування повинні бути загальні положення Цивільного кодексу щодо відповідальності, а не особливі положення щодо ЦВАТ. Страховики ЦВАТ повинні мати право самостійно приймати рішення щодо наявності правових підстав для виплати відшкодування, без довідки ДАІ (немає необхідності викликати ДАІ у кожному страховому випадку). У випадку отримання тілесних ушкоджень або загибелі під час ДТП, страхову відшкодування також повинно виплачуватися без рішення суду. За формування та поповнення резервів на виплату страхових відшкодувань та резервів на відшкодування тілесних ушкоджень (резервний фонд ануїтету) повинні відповідати організації з врегулювання збитків. Необхідно скоротити кількість та частку незастрахованих транспортних засобів. Ліміти щодо відшкодування повинні наблизитися до середніх європейських показників. - - - - - - Необхідно запровадити «жовто-блакитний» протокол заяви на виплату (claim protocol). Необхідно врегулювати питання захисту особистої інформації про страхувальника. Загальні рекомендації щодо процедури врегулювання збитків: 1. Врегулювання збитків на автотранспорті 1.1. Повідомлення про страховий випадок, подання заяв на виплату відшкодування Заяви на врегулювання збитків на автотранспорті подаються страховику у відповідності до договору страхування транспортного засобу. Винна сторона подає заявку на відшкодування збитків третій стороні до свого страховика (48 1 годин), третя сторона подає заявку на відшкодування до страхової компанії учасника, винного у дорожньо-транспортної пригоди. 1.1.1. Про страховий випадок можна повідомити: - особисто, - телефоном, - факсом, - за допомогою Інтернет, - письмово, - в автосервісі (майстерні). Страхові компанії повинні приймати повідомлення про настання страхового випадку, зроблене у будь-який спосіб. 1.1.2. Документи, що подаються при оформлені заяви на відшкодування: “жовто-блакитну” довідку про настання страхового випадку (міжнародна форма) додаткову довідку про страховий випадок довідку про викрадення довідку про отримання тілесних ушкоджень У ході або після оформлення заяви на отримання страхового відшкодування кожному клієнту повинен надаватися документ щодо «інформації про клієнта», який має містити опис процедури врегулювання збитків та положення про нерозголошення особистих даних. 1.2. Сфера компетенції: Вирішити, хто несе відповідальність або має повноваження врегулювати збитки: - відповідне територіальне відділення - департамент з врегулювання збитків за межами країни, кореспондент - департамент з врегулювання особистих збитків, - бюро «зеленої картки», - гарантійний фонд, незастраховані, невиявлені - інша страхова компанія 1.3. Ідентифікація, авторизація 1.3.1. Ідентифікація особи, що повідомила про настання страхового випадку: У ході оформлення заяви на відшкодування, особа, що повідомляє про страховий випадок, повинна представити документи, що засвідчують її особистість. 1.3.2. Авторизація (доручення) незалежного експерта: Допускаються лише офіційно визнані експерти. Авторизація регулюється: - засвідчення особистості авторизованого експерта, - дозвіл надається для врегулювання збитків лише за цією заявкою, - сфера дії авторизації, - оригінальний підпис, - свідки, - адвокат, нотаріус, рішення суду, 2 - авторизація компанії, авторизація іноземного громадянина, авторизація, надана іноземним громадянином. Співробітник компанії не може бути авторизований і не може бути свідком при проведенні авторизації. 1.3.3. Інші регулюючі положення щодо авторизації: відшкодування виплачується лише власнику або особі, що подала заявку на виплату, плата за послуги лише на підставі договору, не уповноваженій особі не надається навіть інформація про заявку на відшкодування, ніяких даних не надається телефоном, плата за послуги адвоката виплачується лише на підставі авторизації (доручення). 1.4. Документи, необхідні для врегулювання збитків: При оформленні заяви на отримання страхового відшкодування, на документах зазначається дата та ставиться підпис особи, що повідомляє про настання страхового випадку, та особи, що прийняла заявку, Документи на транспортний засіб (засоби): (копія, додається до заяви на отримання відшкодування): - свідоцтво про реєстрацію ТЗ; - право власності та її обмеження, ефективний технічний контроль (у відповідності до полісу); - посвідчення водія: (копія, додається до заяви на отримання відшкодування); - термін дії та категорія (визначається умовами полісу); - договір купівлі-продажу ТЗ: термін дії, дата, оплата, умови тощо; - доручення (копія, додається до заяви на отримання відшкодування); Документи від представників органів державної влади (довідка ДАІ, пожежної служби, рішення суду тощо (копія, додається до заяви на отримання відшкодування)) Перевірка даних та відомостей: всі відомості про сторони повинні бути перевірені. - - - 1.5. Завдання щодо врегулювання збитків 1.5.1. Визнання повідомлення про настання страхового випадку У випадку відсутності частини інформації або ясності щодо документів або відомостей, необхідно письмово повідомити про це клієнта. Клієнт повинен отримати «пам’ятку для клієнта», у якій повинні бути зазначені етапи процедури врегулювання збитків, номер його справи, ім’я адміністратора та технічного експерта, що займаються його справою, а також їхня адреса та номер телефону. 1.5.2. Повідомлення про страховий випадок телефоном або через Інтернет Всі документи мають бути роздруковані та додані до інших матеріалів у справі. 1.5.3. Матеріали у справі (у паперовому або електронному вигляді) 3 На підставі наданих документів та відомостей відкривається справа, яка реєструється у системі обліку заявок на відшкодування (у паперовому або електронному вигляді). 1.5.4. Прийняття рішення щодо наявності правових підстав для відшкодування збитків Детальне вивчення дорожньої ситуації на основі закону про дорожній рух (правил дорожнього руху). (Страхові компанії повинні мати право встановлювати відповідальність за страховим випадком. Якщо встановити відповідальність складно, до справи залучається юридичний департамент або експерт з правових питань. Також можливе встановлення сумісної відповідальності, що є підставою для отримання часткового відшкодування.) - відшкодування пасажирам завжди виплачується за рахунок ЦВАТ - якщо обидві сторони винні у ДТП, відшкодування виплачується залежно від ступені вини кожного з водіїв - детальне врегулювання правових засад страхування КАСКО (повне страхування автомобілю) та ЦВАТ повинні стати важливим елементом Цивільного кодексу, Закону про страхування та закону про страхування відповідальності перед третіми сторонами. 1.5.5. Контроль щодо страхового покриття Адміністратор (особа, що приймає заявку на відшкодування) повинен перевірити всі відомості та документи і визначити, який поліс є підставою для виплати відшкодування за цим випадком. У базі даних перевіряється наявність та умови цього полісу, термін його дії, платежі за ним тощо. 1.5.6. Право власності Адміністратор встановлює, які права власності має (мають) особа (и), що подала (и) заявку на отримання відшкодування: власник, водій, пасажир, власник пошкодженого майна, право на отримання компенсації за тілесні ушкодження та на утримання, тощо. Загальна сума відшкодування, викрадення, вартість ремонту, евакуації, збереження, матеріальних збитків (одяг, багаж тощо) тощо. 1.5.7. Сума відшкодування пошкодження автомобілю: висновок технічного експерту, тілесні ушкодження: спеціальний адміністратор (експерт з тілесних ушкоджень, ануїтету), матеріальні збитки: спеціальний технічний експерт з оцінки матеріальних збитків. 1.6. Виплата страхового відшкодування власнику ТЗ 1.6.1. Проведення технічної експертизи ТЗ Технічний експерт повинен мати всі документи, необхідні для проведення експертизи та калькуляції. Технічний експерт: - співробітник страховика, 4 співробітник компанії, що займається проведенням технічних експертиз (аутсорсінг – залучення сторонніх експертів), - незалежний експерт, - експерт станції технічного обслуговування (СТО), який працює під контролем співробітника страхової компанії, відповідального за оцінку суми збитків. Місце проведення експертизи: - будь-яке місце за бажанням особи, що подає заяву на відшкодування, - спеціальне місце, призначене страховою компанією для проведення експертиз, - в офісі незалежної компанії, з якою укладено контракт на проведення експертиз Документування пошкоджень: - всі пошкодження ТЗ повинні бути зафіксовані за допомогою фото - або відео обладнання, - проявлення фото або відеозаписів повинно робитися лише у випадку необхідності, оскарження оцінки або для службового використання - проявлені копії повинні зберігатися разом з іншими матеріалами у справі (на папері) або у цифровому форматі в електронному файлі. - відповідальна особа (страхувальник) може бути запрошена до участі в проведенні експертизи для надання більш детальної інформації про те, як саме сталося зіткнення. 1.6.2. Проведення калькуляції для оцінки суми збитків фактична вартість пошкодженого автомобілю повинна проводитися за спеціальним «Каталогом автомобілів, що були у використанні»; страхові компанії повинні примушувати український автопромисловий сектор (включно з дилерами, СТО, страховиками та всіма зацікавленими органами) видавати каталог, що містить фактичну вартість кожного автомобілю, що був у використанні. При здійсненні калькуляції необхідно враховувати вік та пробіг автомобілю. Такий каталог має випускатися незалежною компанією, що займається авто експертизами і працює за принципом аутсорсінгу: відомості, що містяться у ньому, повинні прийматися до уваги органами судової влади, державної влади, технічними експертами та клієнтами. всі пошкодження фіксуються у матеріалах справи щодо отримання страхового відшкодування калькуляція суми збитків за страховим випадком здійснюється вручну на підставі даних, внесених у матеріали справи, або з використанням електронних систем (AUDATEX, EUROTAX, DAT, DECRA, тощо ) - 1.6.3. Амортизація Стародавній римський закон говорить: «На відшкодуванні збитків заробити прибуток неможливо». Це значить, що у тому випадку, якщо для проведення ремонту використовуються нові запасні частини, страхова компанія відшкодовує лише частину витрат. Приклад: Фактична вартість пошкодженого автомобілю: 4000€ (за Каталогом автомобілів, що були у використанні) Вартість нового автомобілю 8000€ 5 Амортизація % вартість нового фактична вартість 50% Вартість проведення ремонту з використанням нових запчастин - 1000€ (за рахунком-фактурою СТО) 1000 X 0,5 = 500 € Страхова компанія відшкодовує «лише» 500€ від вартості нових запчастин за рахунком СТО. Страхові компанії застосовують амортизацію лише до автомобілів старших за 6 років. Амортизація не поширюється на скляні та пластикові деталі. 1.6.4. Втрата відремонтованим автомобілем частини вартості Автомобілі, які зазнали серйозних пошкоджень та були відремонтовані, втрачають частину своєї ринкової вартості. За бажанням страхувальника, страхова компанія може відшкодувати збитки у зв’язку з втратою вартості (не автоматично). Страхові компанії, експерти з правових питань та органи судової влади використовують різні методи для оцінки суми збитків. 1.6.4.1. Технічна втрата вартості відремонтованим автомобілем. Про технічну втрату вартості відремонтованим автомобілем йдеться тоді, коли в наслідок ремонту постраждали - придатність до використання, - термін експлуатації, - надійність та - зовнішній вигляд автомобілю. Страхові компанії беруть на себе виправдану частину витрат, пов’язаних із проведенням якісного ремонту, і тому не приймають додаткових претензій страхувальника щодо відшкодування збитків у зв’язку з втратою технічної вартості. 1.6.4.2. Втрата продажної вартості Незважаючи на високу або навіть ідеальну якість проведеного ремонту – у повній відповідності до технології, визначеної виробником, - ринок дуже обачливо і підозріло ставиться до автомобілів, що побували у серйозних ДТП. Відшкодування за втрату продажної вартості не виплачується: - якщо пошкодження мінімальні - взагалі: пошкодження, відремонтовані без відновлення лакофарбового покриття, - якщо фактична вартість автомобілю менше ніж 40%, тобто автомобіль старший за 5 років, - якщо автомобіль має пробіг вище середнього; пропонується вважати середнім пробігом 20000км/рік 5років X 20000 км/рік = 100000 км - якщо автомобіль використовувався в екстремальних умовах: 6 - орендований автомобіль, службовий автомобіль, який використовується для перевезення багатьох пасажирів, водіїв, таксі, якщо важко встановити походження автомобілю (імпортований автомобіль, який був у використанні) якщо пошкоджений автомобіль не є особистою власністю - три власники або більше, - якщо автомобіль раніше потрапляв у серйозні ДТП (2 рази або більше), - якщо автомобіль занадто довго знаходився у використанні і має дуже поганий стан, - у випадку повної загибелі автомобілю. При підрахуванні розміру втрати автомобілем частини своєї власності, необхідно враховувати декілька факторів: - «прихильність» автомобілю до втрати вартості (більш великі автомобілі втрачають вартість скоріше), - вік автомобілю, - пробіг, - ступінь пошкодження, Існують різноманітні системи, за допомогою яких компанії-лідери у сфері врегулювання збитків на автотранспорті підраховують втрату вартості (AUDATEX, EUROTAX, DECRA, DAT, etc ). Приклад: як провести такий розрахунок вручну: L = LM x A x P x S Де: L = розмір втраченої автомобілем частини вартості, LМ = максимальний розмір втраченої автомобілем частини вартості - 20% фактичної вартості автомобілю, A = фактор, що враховує вік та пробіг автомобілю, P = фактор, що показує розмір втрати оригінального лакофарбового покриття, S = фактор, що показує ступінь пошкодження Деталі: A = Z1 x Z2 Z1 = 1 – c/c0, Z2 = d/d0 Z1 = фактор віку, Z2 = фактор пробігу c = вік автомобілю, c0 = максимальний вік = 5 років d = пробіг d0 = максимальний пробіг = 100000 км P = квадратний корінь Pi / P0 Pi = площа пошкоджень лакофарбового покриття P0 = загальна площа лакофарбового покриття пошкодженого автомобілю S=(J+1)/6 J = ступінь пошкодження за шкалою від 1 до 5 1 = пошкоджене лише лакофарбове покриття 5 = майже повна загибель автомобілю 1.7. Повна загибель автомобілю 7 1.7.1. Викрадення автомобілю (КАСКО, Повне автомобільне страхування) У відповідності до умов договору страхування КАСКО, про викрадення автомобілю необхідно повідомити в органи міліції. Підставою для прийняття рішення про виплату відшкодування є припинення кримінального впровадження у зв’язку з відсутністю результату. У разі неприйняття органами міліції рішення про припинення впровадження у справі, відшкодування за викрадений автомобіль виплачується через 30 днів з дня подачі заяви на відшкодування. Сума відшкодування розраховується виходячи з нової або фактичної вартості автомобілю, відповідно до умов договору страхування КАСКО. Згідно з умовами страхування за договором КАСКО, сума виплати зменшується на суму франшизи. 1.7.2. Поняття повної економічної загибелі автомобілю На практиці не існує такого поняття, як повна технічна загибель, оскільки будь-який автомобіль можна відремонтувати, якщо не брати до уваги економічні наслідки. Повна економічна загибель: автомобіль зазнав таких серйозних пошкоджень, що витрати на його ремонт майже дорівнюють, дорівнюють або перевищують фактичну вартість автомобілю. Якщо витрати на ремонт складають 70-80% фактичної вартості (за Каталогом автомобілів, що були у використанні) автомобілю, страхові компанії врегульовують збитки за принципом повної економічної загибелі. Приклад: Фактична вартість пошкодженого автомобілю 5000€ (за Каталогом автомобілів, що були у використанні) Оціночна вартість ремонту 4000€ Фактична вартість Вартість ремонту > 75% Страхова компанія вирішує виплатити відшкодування за принципом повної економічної загибелі: Технічний експерт оцінює вартість пошкодженого автомобілю, тобто уламків. Вартість уламків – це сума, яку можна виручити від продажу уламків на розбирання. Скажімо, 2000€. Страхова компанія виплачує 5000 – 2000 = 3000€ клієнту, після чого клієнт може або сам продати уламки, або відремонтувати автомобіль, за власним бажанням. Якщо вартість уламків переоцінено, і клієнт не може продати автомобіль за такою ціною (2-3 документи від компаній, що спеціалізуються на розбиранні автомобілів, підтверджують це), страхова компанія має доплатити різницю клієнту. Страхові компанії не забирають уламки автомобілю собі і не займаються їх продажем, оскільки це вважається комерційною діяльністю, і компанія повинна сплачувати податок на прибуток від продажу уламків. Приватна особа, яка продає лише уламки власного автомобілю, не має платити податок на прибуток від продажу. Страхувальник має отримати таку суму відшкодування, яка є достатньою для придбання автомобілю аналогічної якості. 8 1.8. Відкриття резервів За кожною зареєстрованою справою на підставі всіх наданих документів та відомостей створюється індивідуальний, окремий резерв для покриття збитків. Фактичний резерв – це загальна сума майбутніх виплат до повного врегулювання збитків за даною справою. Окремо визначаються: - резерв на покриття збитків на автотранспорті, - резерв на покриття матеріальних збитків, - резерв на покриття збитків у зв’язку з отриманням тілесних ушкоджень. 1.8.1. Визначення розміру резерву методом калькуляції Якщо є всі відомості та документи, краще за все розрахувати розмір необхідного резерву на покриття збитків. 1.8.2. Визначення резерву за допомогою оцінки Якщо немає (всіх) необхідних документів або даних за цією справою, розмір страхового резерву встановлюється шляхом оцінки: - визначення точної суми відшкодування, якщо є досвідчені експерти, які вміють проводити таку оцінку, - оцінка на основі одноразової виплати або середньої суми відшкодування, якщо немає досвіду або необхідних даних. 1.8.3. Підтримання страхового резерву Розмір страхового резерву повинен корегуватися та підтримуватися кожного разу після: - отримання нової інформації - отримання нових документів або відомостей (від органів міліції, суду, тощо) - отримання повідомлення про настання нового страхового випадку - нового платежу - автоматично щокварталу Розмір страхового резерву на покриття збитків завжди повинен дорівнювати оціночній або розрахованій сумі, що підлягає виплаті до повного врегулювання збитків за заявою на відшкодування. 1.9. Виплата відшкодування Особа, що подала заяву на відшкодування, має право самостійно вирішувати, у якій спосіб їй/йому зручніше отримати відшкодування. Клієнту повинні бути запропоновані всі можливі варіанти отримання відшкодування. 1.9.1. Дострокове врегулювання збитків за договорами КАСКО Якщо заявник (ЦВАТ) має чинний поліс страхування КАСКО, і правові підстави заяви на отримання відшкодування ще остаточно не встановлені, заявник має право наполягати на достроковому врегулюванні збитків від страховика за договором КАСКО. Франшиза у такому випадку сплачується після остаточного визначення правових підстав для отримання відшкодування (рішення органів ДАІ, вирок суду тощо). 1.9.2. Врегулювання збитків без рахунку (миттєве врегулювання) 9 Заявник може отримати відшкодування готівкою на підставі калькуляції за його. Заявнику передається певна частка розрахованої суми відшкодування. У страхових компаніях немає бухгалтерів, тому гроші переказуються поштою або перераховуються на банківський рахунок заявника. Який процент сплачується при миттєвому відшкодуванні? - достатньо низький, аби не викликати у клієнтів бажання робити дешеві і неякісні ремонтні роботи, щоб заощадити частину грошей, - достатньо високий, аби не заохочувати клієнтів звертатися до найдорожчих СТО і вимагати відшкодування за їхньою калькуляцією. Виплата відшкодування без рахунку проводиться на основі домовленості між заявником та страховиком. 1.9.3. Відшкодування за рахунком СТО Заявник може попросити направити суму страхового відшкодування безпосередньо на СТО або передати її йому за рахунком-фактурою від СТО. Ремонтні роботи, які проводяться не у наслідок ДТП або не стосуються заяви на відшкодування, не оплачуються. 1.9.4. Відшкодування на підставі гарантійного листа Страхова компанія надсилає на СТО гарантійного листа з гарантією щодо оплати всіх ремонтних робіт, що проводяться у зв’язку з ДТП. Страхові компанії укладають з надійними станціями технічного обслуговування спеціальні угоди на обслуговування за гарантійним листом. 1.10. Дозвіл на виплату (межі відповідальності) Необхідно встановити верхні межі сум, дозвіл на виплату яких можуть надавати співробітники страхових компаній. Пропонується: Помічник страхового адміністратора 1000 € Помічник технічного експерта пошкодження автомобілю на суму 1000 € Страховий адміністратор 2000€ Технічний експерт пошкодження автомобілю на суму 2000€ Головний (старий) адміністратор 8000€ Головний технічний експерт пошкодження автомобілю на суму 8000€ Помічник – це експерт або страховий адміністратор з досвідом роботи менш ніж один рік. Дозвіл на виплату сум, що перевищують цей ліміт, надається головним офісом, центральним відділом з урегулювання збитків або центральним відділом контролю. Повноваження щодо видачі дозволу на виплату повинні бути закріплені письмово у службових повноваженнях співробітника і належним чином зберігатися. 2. Матеріальні збитки (не пов’язані з пошкодженням автотранспорту) предмети, матеріали та речі, що знаходилися пошкодженому автомобілі і через це зазнали шкоди, будівлі, частини будівель. 10 У даному випадку збитки врегульовуються у спосіб, схожий на процес врегулювання збитків на автотранспорті, але ця процедура має бути закріплена у положеннях щодо врегулювання майнових збитків. Оцінку та калькуляцію суми збитків проводить спеціальний технічний експерт з оцінки майнових збитків. - будь-які речі, матеріали, предмети, одяг, що були пошкоджені в автомобілі третьої сторони - відшкодування не сплачується за речі, які є власністю власника, особи, що керувала, або водія автомобілю, винного у ДТП - відшкодування має виплачуватися за пошкоджені речі пасажирів автомобілю, винного у створенні ДТП, - необхідно враховувати часткову відповідальність сторін та застосовувати часткове відшкодування, - вартість загублених речей підтверджується товарним чеком або довідкою органів міліції - заявник повинен письмово засвідчити, що він не отримував відшкодування матеріальних збитків за іншими договорами страхування майна (квартири/будинку або приватного підприємства). Цю інформацію варто перевірити додатково. 2.1. Компенсація за речі, що були викрадені з пошкодженого автомобілю (наприклад, якщо водій зазнав поранень та був відправлений до лікарні), виплачується лише на підставі чітко визначених доказів. Витрати у зв’язку з авторизацією автомобілю (визначення походження) 2.2. Витрати на перевірку походження автомобілю (якщо такі методи існують), заміну номеру шасі, номерних знаків, талонів (сплата податку за вагу, поліс ЦВАТ, пересування платними шляхами тощо) та заміну документів на пошкоджений автомобіль відшкодовуються на підставі полісу ЦВАТ та у відповідності до умов договору КАСКО. 2.3. Відшкодування витрат на оренду автомобілю Заявник має право вимагати відшкодування витрат на оренду автомобілю, якщо такі вимоги виправдані. Відшкодування виплачується лише за період проведення ремонтних робіт середньої тривалості, або до виплати відшкодування готівкою, або за 30 днів максимум у разі викрадення автомобілю. У процесі прийняття рішення щодо відшкодування витрат на оренду автомобілю, страховий адміністратор повинен враховувати специфіку роботи та характер службових обов’язків заявника. Головне правило: відшкодування витрат за оренду автомобілю виплачується лише у тому випадку, якщо продовження виконання службових обов’язків або досягнення необхідних результатів діяльності заявником без автомобілю неможливо. Витрати на бензин не відшкодовуються. Експлуатаційні витрати (такі ж самі, як у випадку використання власного автомобілю) відраховуються від суми відшкодування на основі рахунку, виставленого компанією за оренду автомобілю. Без рахунку відрахування проводиться за ставкою 15%. Також відшкодовуються витрати на таксі, іноземний автомобіль або пересування громадським транспортом. 11 При оцінці потреб заявника на відшкодування транспортних витрат основне завдання оцінювача – знизити суму відшкодування. Якщо пасажиру (пасажирам) пошкодженого автомобілю необхідно їхати далі, їм відшкодовуються витрати на придбання залізничних квитків другого класу. Якщо пошкоджений автомобіль є основним засобом виконання заявником своїх службових обов’язків (таксі, вантажівка тощо), йому виплачуються відшкодування за втрату прибутку за період, що не перевищує 30 днів. 2.4. Інші витрати Якщо заявник не може користуватися своїм автомобілем у зв’язку зі страховим випадком протягом більш ніж 30 днів, відшкодовуються такі витрати: страхова премія за договором КАСКО страхова премія за договором ЦВАТ витрати на оренду гаражу податок на вагу (якщо такий існує) за період, протягом якого автомобіль не використовувався. 2.5. Послуги адвоката Витрати на оплату послуг адвоката відшкодовуються лише за умови надання адвокатом рахунку за свої послуги. 2.5.1. При розгляданні справи у суді та винесенні вироку визначається сума судових витрат (витрат на оплату послуг адвоката), і ця сума відшкодовується. Відшкодування на основі закріпленої відповідними положеннями суми витрат на оплату послуг адвоката. 2.6.2. Оплата послуг адвоката без розгляду справи у суді Пропонується: (виходячи з суми страхового відшкодування) сума відшкодування послуги адвоката До 800€ 20€ 800 - 4000€ 2,5% 4000 - 8000€ 2,5% + 1,0% суми, що перевищує 800€ 8000 - 12000€ 2,5% + 0,9% суми, що перевищує 800€ 12000 - 16000€ 2,5% + 0,8% суми, що перевищує 800€ 16000 - 20000€ 2,5% + 0,7% суми, що перевищує 800€ Більш ніж 20000€ 2,5% + 0,6% суми, що перевищує 800€ У разі відшкодування витрат на утримання (ануїтету), до розрахунку включається сума витрат на утримання, виплачена за 1 рік. Якщо витрати на утримання капіталізуються, сума відшкодування витрат на оплату послуг адвоката складає 1,5% капіталізованої суми, при цьому загальна вартість його послуг не має перевищувати 800€. 12 У дуже складних страхових випадках сума відшкодування витрат на оплату послуг адвоката може бути збільшена на 50%. Інші витрати на оплату послуг адвоката можуть відшкодовуватися одноразово, при цьому сума такого відшкодування не може перевищувати 5% від загальної вартості послуг адвоката. 2.6. Прострочення платежу та сплати відсотків У Цивільному кодексі мають бути врегульовані максимальні терміни сплати платежів та відсотків, які сплачуються заявнику за недотримання термінів врегулювання збитків (5.ЕС. Директива) (Більшість країн ЄС закріплюють у своїх цивільних кодексах положення, згідно з якими, термін виплати страхового відшкодування починається з дня страхового випадку. За договорами страхування заявник зобов’язаний повідомити про настання страхового випадку протягом 30 днів.) Якщо заявник не повідомляє про настання страхового випадку протягом 30 днів, термін виплати відшкодування починається з дати повідомлення про страховий випадок. У більшості країн страхові компанії виплачують відсотки за прострочення термінів виплати лише за письмовою заявою клієнта. У деяких країнах відсотки за прострочення сплачуються автоматично. Ставка відсотків за прострочення розраховується на основі фінансового звіту за півроку банку-емітенту (Центрального Банку), який встановлює базову відсоткову ставку. Страхові компанії повинні перераховувати відсоткову ставку за прострочення термінів виплати щопівроку, враховуючи базову відсоткову ставку. 3. Міжнародне врегулювання збитків Інститути: 3.1. Внутрішнє положення (раніше: Єдиний договір): Договір «зеленої картки» Сторони, що підписалися під договором, створюють відповідні бюро у своїх країнах, і ці бюро укладають цивільний договір щодо єдиного порядку міжнародного врегулювання збитків на автотранспорті відповідно до порядку регулювання багатосторонніх відносин. Бюро видають «зелені картки», які є підтвердженням того, що власник цієї зеленої кратки має чинний поліс страхування цивільної відповідальності перед третіми сторонами на автотранспорті на відповідну суму та до вказаної дати закінчення терміну його дії. Бюро укладають багатосторонній договір (БД) – для країн, що входять в європейський економічний простір (25 країн-членів ЄС + Швейцарія, Норвегія та Ісландія), - у якому вони автоматично гарантують страхове покриття цивільної відповідальності перед третіми сторонами автомобілів, які мають державні номерні знаки цих країн. - - 3.2. Національне бюро 13 Завдання національного бюро повинні бути врегульовані законами та нормативно-правовими актами, що стосуються страхування цивільної відповідальності на автотранспорті. - Для врегулювання збитків, понесених іноземними автомобілями на території країни того чи іншого бюро, бюро виплачує відшкодування заявнику. Суму цього відшкодування йому повинен повернути страховик іноземного автомобілю або бюро відповідної країни, згідно з положеннями міжнародного договору. - З дозволу бюро страхові компанії мають право укладати спеціальні «кореспондентські угоди» с іноземними страховиками та компаніями з врегулювання збитків (AVUS, CORIS, VAN AMEYDE, DECRA, INTERIURA тощо ) про врегулювання збитків. У такому випадку лише кореспондентська компанія має право виплачувати страхове відшкодування, але завжди діючи від імені бюро (наприклад, якщо проти бюро порушено судову справу). 3.3. Директива №4 Європейського Парламенту щодо страхування автотранспорту Ця Директива регулює порядок врегулювання збитків, понесених за кордоном, і поширюється лише на автомобілі та громадян країн європейського економічного простору. Директива №4 застосовується, якщо страховий випадок мав місце за межами європейського економічного простору (ЄЕП), але його учасники є громадянами країн ЄЕП. 3.3.1. Інформаційний центр Країни-члени ЄЕП зобов’язані створити інформаційний центр, який повинен мати достатні ресурси, для того щоб: - знаходити інформацію про страховика місцевого ТЗ за номером державної реєстрації (доступ до центральної бази даних), - надавати інформацію щодо того, хто є представником з врегулювання збитків того чи іншого страховика у будь-якій країні-члені ЄЕП, - отримувати інформацію від інших інформаційних центрів щодо страховиків іноземних автомобілів країн-членів ЄЕП за номером державної реєстрації, - надавати інформацію щодо того, хто є представником з врегулювання збитків з боку іноземного страховика. 3.3.2. Представник з врегулювання збитків Відповідно до Директиви №4, країни-члени ЄЕП зобов’язані ухвалити нормативно-правовий акт, згідно з яким від всіх місцевих страховиків, що займаються страхуванням автотранспорту, вимагається призначати представників з врегулювання збитків у кожній країні на території ЄЕП. Особливих критерій щодо того, хто саме може бути призначений, не існує. Представниками з врегулювання збитків, як правило, є дочірні компанії та організації, що займаються врегулюванням збитків. Місцеві представники з врегулювання збитків виплачують страхове відшкодування – за збитки, понесені за кордоном з вини іншого громадянина ЄЕП, - на місці, але завжди за принципом “lex loci”, тобто відповідно до законодавства країни, в якій трапилася ДТП. Представники з врегулювання збитків - це не просто «поштові відділення» іноземних страховиків; вони повинні мати повноваження приймати необхідні рішення та виплачувати відшкодування. 3.3.3. Орган з відшкодування збитків 14 Директива №4 зобов’язує країни-члени ЄЕП створювати орган щодо відшкодування збитків, який займається розглядом відповідних справ (збитки, понесені за кордоном) у таких випадках: - у разі відсутності призначеного представника з врегулювання збитків, - представник з врегулювання збитків не працює і не досягає необхідного результату протягом визначеного терміну (60 днів), - у випадку, якщо за кордоном мала місце ДТП з потерпілими або загиблими, при цьому автомобіль винуватця скрився з місця пригоди і не був знайдений. Інформаційні центри і органи з відшкодування укладають угоди про співпрацю. 3.4. Транзитне страхування Законодавство щодо страхування цивільної відповідальності на автотранспорті повинно забезпечувати наявність полісів страхування ЦВАТ у всіх власників, водіїв та осіб, що керують транспортними засобами. Це є основним правилом принципу «Захисту потерпілого». Відповідно, закони про страхування або про цивільну відповідальність на автотранспорті повинні законодавчо закріплювати обов’язкову наявність чинних полісів страхування цивільної відповідальності перед третіми сторонами у всіх іноземних автомобілів, що в’їздять до країни. Як правило, це питання вирішується за допомогою «зелених краток» або багатостороннього договору, але не всі країни є членами системи «зеленої картки», але їх громадяни також можуть в’їжджати до країни автомобілем. У таких випадках закон може вимагати від іноземців придбавати поліс «транзитного страхування», дійсний на території цієї країни протягом періоду перебування автомобілю у цій країні. Це повинно бути умовою в’їзду до країни. (Країни - члени ЄЕП видають поліси транзитного страхування, дійсні на території всього європейського економічного простору.) Поліси транзитного страхування повинні придбавати автомобілі, що в’їжджають до країни, не маючи при цьому чинної «зеленої кратки». У більшості країн поліс транзитного страхування діє протягом 30 днів. Поліс транзитного страхування повинен мати другий примірник, якій, у випадку ДТП, передається іншому учаснику ДТП у підтвердження наявності страхового покриття. За згодою страхових компаній транзитне страхування також можна організувати за принципом пулу або фронтування (fronting basis). 4. Незастраховані збитки Головний принцип «Захисту потерпілого» говорить, що законом повинно бути передбачено відшкодування збитків потерпілому навіть у разі таких дорожньотранспортних пригод, коли у власника, особи, що керувала, або водія винного у ДТП автомобілю немає полісу страхування ЦВАТ. 4.1. Повідомлення про понесені збитки та оцінка незастрахованих збитків Якщо є інформація щодо останнього страховика автомобілю, винного у ДТП, заявник має звернутися для оцінки суми понесених збитків до цієї страхової компанії. Якщо винуватець не знає, хто востаннє страхував його автомобіль, заявник повинен звернутися до страхової компанії, з якою в нього укладено договір страхування КАСКО або ЦВАТ, для проведення експертизи. 15 Страхові компанії обов’язані перевірити правові підстави заяви на отримання відшкодування та відсутність полісу страхування ЦВАТ у винного автомобілю. Страхові компанії повинні проводити експертизу та розрахунок загальної суми збитків за плату, розмір якої погоджується з усіма учасниками ринку страхування автотранспорту (Пропонується: одноразова плата у розмірі 40 €). Повністю підготовлені матеріали справи з отримання страхового відшкодування направляються до гарантійного фонду. Гарантійний фонд здійснює оплату страховику за проведення експертизи. 4.2. Гарантійний фонд Порядок створення та роботи гарантійного фонду повинен регулюватися Законом про страхування. Компанії, що займаються страхуванням автотранспорту, зобов’язані створювати та фінансувати (відповідно до розміру своєї ринкової частки) діяльність гарантійного фонду. У більшості країн законом про страхування передбачено, що у випадку незастрахованих збитків відшкодування виплачується за принципом прямого страхування (КАСКО, страхування майна, бізнесу, сільського господарства тощо), і лише незастраховані збитки (франшиза, збитки, що перевищують встановлену суму тощо) покриваються гарантійним фондом. Повністю підготовлені матеріали справи з відшкодування за незастраховані збитки направляються до гарантійного фонду, де вся інформація ще раз перевіряється, перш ніж відшкодування виплачується заявнику. Гарантійний фонд повинен мати систему прийому та обробки заяв на відшкодування та порядок поповнення резервів, подібний до процедури, що використовується страховими компаніями. Фонд також займається розглядом справ з відшкодування за отримані тілесні ушкодження та виплати утримання, що тривають протягом тривалого часу. 4.3. Відшкодування збитків у випадку, коли особа, винна у ДТП, невідома або скрилась з місця пригоди В абсолютній більшості країн законом про страхування або ЦВАТ регульовано зобов’язання сплачувати страхове відшкодування за збитки, спричинені особою, що невідома або скрилася з місця ДТП (органи міліції не змогли знайти власника автомобілю, винного у ДТП), але існує низка дуже важливих виключень: пошкодження автомобілю пошкодження дорожнього покриття або конструктивних елементів дороги – спричинені особою, особистість якої не встановлено, не відшкодовуються. (Це є предметом багатьох дискусій! Можливий аргумент: у протилежному випадку всі заяви від власника постраждалого автомобілю мали б розглядатися як заяви про відшкодування збитків, спричинених невідомими особами. Відшкодування таких збитків надається за полісом страхування КАСКО! У наслідок такого регулювання, відшкодування за збитки, спричинені особою, особистість якої не встановлено або яка скрилася з місця пригоди, виплачуються лише у разі загибелі людей, отримання тілесних ушкоджень та певних видів 16 матеріальних збитків (будинок, огорожа, дерева, сільськогосподарські угіддя, тощо). Відшкодування за такі збитки також виплачується гарантійним фондом у вищезазначеному порядку. 4.4. Регрес Гарантійний фонд встановлює суворий та максимально ефективний порядок здійснення регресу щодо власника автомобілю, винного у ДТП, який не має полісу страхування. При розробці такої процедури він має виходити з необхідності: захистити інтереси власників страхових полісів (оскільки виплати гарантійного фонду фінансуються за рахунок страхової премії, яку сплачують саме вони); продемонструвати суспільності, що уникнути платежу неможливо, і тому краще придбавати страхові поліси. - Порядок регресу: Головний принцип регресу – діяти швидко і реагувати якомога швидше. Одночасно з виплатою відшкодування постраждалій стороні, незастрахований власник автомобілю, винного у ДТП, отримує листа від гарантійного фонду, у якому викладені всі факти справи і встановлюється термін у 8 днів для оплати необхідної суми, Якщо незастрахована особа не реагує на таке звернення, фонд негайно звертається до відповідного суду з проханням виставити винуватцю «вимогу щодо сплати», Якщо незастрахована особа не платить і далі, рекомендується провести «вивчення ситуації» за місцем проживання боржника (за допомогою незалежної компанії, що веде розслідування), Якщо ситуація виглядає перспективною, фонд має розпочати процес конфіскації майна. - - - Регрес вважається успішним, якщо в результаті вдається отримати 40% суми відшкодування, виплаченої фондом. 5. Тілесні ушкодження, утримання Найбільша різниця між європейською та українською практикою полягає у порядку врегулювання збитків у зв’язку з тілесними пошкодженнями. У найближчому майбутньому страхові компанії почнуть виплачувати страхове відшкодування за отримані тілесні ушкодження на основі не судового рішення, а реальної оцінки суми збитків, що її проводитимуть страхові компанії на підставі реальних вимог заявника (заявників). Одним з найбільш болючих питань щодо врегулювання збитків на автотранспорті є відшкодування за отримання тілесних пошкоджень або у разі загибелі постраждалого. Тому: приймаючи заяву про настання страхового випадку, страховий адміністратор повинен докласти усіх зусиль, аби встановити, чи отримав 17 постраждалий якісь тілесні ушкодження, беручи до увагу всю інформацію та по можливості усні відповіді учасників. Якщо хтось з учасників ДТП отримав тілесні ушкодження, заявнику видається або надсилається поштою спеціальна заява. Якщо постраждалий зазнав серйозних ушкоджень або знаходиться у лікарні, зв’язок встановлюється з представником заявника. Заявник має бути поінформований про те, що відшкодування йому за його заявою буде виплачено не лише за полісом ЦВАТ, а також за всіма іншими полісами, які він має (КАСКО, страхування життя, страхування від нещасного випадку тощо). Виплата страхового відшкодування за полісом КАСКО виплачується у відповідності до умов полісу КАСКО і, як правило, становить заздалегідь визначену суму. 5.1. Нещасні випадки на виробництві При проведені детального аналізу нормативно-правової бази дуже важливим є врахувати положення щодо нещасних випадків на виробництві. Нещасний випадок на виробництві (згідно з Цивільним кодексом) – це нещасний випадок, який стався у ході або у зв’язку з виконанням професійних обов’язків, під час подорожування до місця роботи або при поверненні з роботи. У разі нещасного випадку на виробництві, відшкодування виплачується за рахунок системи соціального забезпечення, а не полісу страхування ЦВАТ. Організація, що займається врегулюванням збитків, повинна поінформувати про це заявника (заявників). 5.2. Формування страхового резерву на покриття збитків у зв’язку з отриманням тілесних ушкоджень Дуже важливо зібрати всю інформацію про постраждалого і негайно зазначити розмір резерву на відшкодування у зв’язку з тілесними ушкодженнями у спеціальному документі про резерв на відшкодування за отримання тілесних пошкоджень. Якщо ДТП носить масовий характер, рекомендується відвідати постраждалих у лікарні і провести якомога більш детальний аналіз необхідних витрат на покриття збитків. Також рекомендується запровадити середню шкалу оцінки резервів на виплату відшкодування у зв’язку з отриманням тілесних ушкоджень. Пропонується: Легкі ушкодження (перебування у лікарні до 8 діб) - 1000 € Ушкодження середньої важкості (ушкодження, що потребують лікування в лікарні, але не призвели до інвалідності) - 5000 € Загибель - 10000 € Ануїтет (інвалідність, що настала внаслідок ДТП) - 20000 € Шкала дуже сильно залежить від важкості ушкоджень, віку заявника та інших факторів. 18 Дуже велике значення має процедура внесення змін та поповнення резервів на відшкодування у зв’язку з отриманням тілесних ушкоджень, і тому необхідно постійно враховувати всю нову інформацію та нові заяви про відшкодування. Облік резервів на виплату утримання має вестися окремо в спеціальному файлі про ануїтетний резерв. 5.3. Види відшкодування у зв’язку з отриманням тілесних ушкоджень Всі випадки виплати страхового відшкодування за отримання тілесних ушкоджень є дуже складними, різними і включають багато різних аспектів. Тому ми наводимо лише приклади можливих видів врегулювання збитків у зв’язку з отриманням тілесних ушкоджень. Немає типових положень щодо врегулювання збитків у зв’язку з отриманням тілесних ушкоджень. Страхові адміністратори повинні враховувати інформацію, що міститься у заяві про отримання відшкодування, рівень життя заявника та думки експертів, що беруть участь у розгляданні заяви (юристів, лікарів, фахівців у сільському господарстві, тощо) та дотримуватися судової практики та відповідних судових рішень. Основна мета: врегулювати збитки, не вдаючись до судового впровадження! 3.3.1. Відшкодування за втрату постійного заробітку та доходу Якщо у наслідок страхової події заявник втратив працездатність, йому має бути відшкодована втрата постійного заробітку або доходу. Сума відшкодування розраховується на основі суми середнього заробітку заявника протягом останнього року. Якщо за цей період його заробіток суттєво підвищився, розрахунок треба проводити, виходячи з більшої суми. На цій самій основі розраховується середній місячний або добовий заробіток.. Окрім постійного заробітку необхідно врахувати додаткові джерела прибутку (бонуси, премії, компенсаційні виплати тощо). Також необхідно врахувати дохід, що його заробляє заявник за іншим місцем роботи або працюючи додатково. Від отриманої загальної суми середнього заробітку або доходу відраховуються обтяжуючі елементи: внесок у фонд загальнонаціонального страхування, внески у фонд охорони здоров’я (соціальне забезпечення), допомога за місцем роботи тощо. Якщо точно встановити суму збитків у зв’язку з втратою постійного заробітку неможливо, розрахунок здійснюється на базі середнього доходу за такою спеціальністю. Розрахунок доходу безробітного заявника проводиться у відповідності до процедури оподаткування: – Робітники, що працюють за договорами підряду, повинні документально підтверджувати свій річний дохід, – Приватні підприємці повинні документально підтверджувати свій оподаткований дохід (довідка від податкового органу), – Якщо на період відсутності з роботи підприємець наймає асистента (асистентів) для керування операційною діяльністю його компанії, потрібно відшкодовувати витрати у зв’язку з прийомом на роботу асистента (асистентів), – Якщо бухгалтерська звітність свідчить про те, що офіційні доходи підприємця-новачка є занадто малими, необхідно враховувати його заробіток за попереднім місцем роботи. Розрахунок доходів сільськогосподарських працівників проводиться на підставі аналізу експерту з сільського господарства, що бере участь у розгляданні 19 справи, та місцевих обставин. Втратою доходу від сільськогосподарської діяльність вважається скорочення розміру доходу заявника від сільськогосподарської діяльності у зв’язку зі страховою подією. Сума відшкодування, що сплачується безробітному заявнику, повинна бути прив’язано до офіційного розміру допомоги у зв’язку з безробіттям. Молоді спеціалісти (студенти, ученики) повинні отримувати відшкодування за втрачений навчальний рік. Сума відшкодування повинна дорівнювати заробітку від майбутньої професії. До уваги можуть братися чайові та додаткові винагороди, якщо їх сума офіційно засвідчена у податковій декларації заявника. У випадку втраченої нагоди або переривання роботи за кордоном сума відшкодування встановлюється на підставі контракту про влаштування на роботу або договору, укладеного на період дії такого контракту Якщо заявник або роботодавець заявника сплачує страхову премію за полісами пенсійного страхування, страхування життя або від нещасного випадку, необхідно відшкодувати суму сплаченої премії за період непрацездатності. Від розрахованої суми відшкодування на втрату постійного заробітку відраховуються: – виплати з оплати лікарняного (які виплачуються службою соціального забезпечення) – сума податку на прибуток Сума відшкодування за втрату постійного заробітку = Середній заробіток – оплата лікарняного – податок на прибуток. Заявник повинен отримати довідку, що підтверджує здійснення платежу та відрахування податку на прибуток. Страховик перераховує відраховані податки до податкового органу. 3.3.2. 3.3.2.1. Види відшкодування за інші збитки Покращання харчування (продукти харчування та напої) Таке відшкодування виплачується на підставі медичної довідки від лікаря або лікарні, або за рекомендацією медичного експерту страхової компанії. Пропонується: максимум 1,2 €/добу 3.3.2.2. Послуги сиділки, помічника та супровідника Сиділка: протягом періоду, коли заявник не може самостійно доглядати за собою, Помічник: якщо заявник потребує часткового догляду, Супровідник: якщо заявник не може користуватися громадським транспортом без допомоги інших осіб. При визначенні суми такого відшкодування необхідно враховувати думку лікаря або медичного експерту, умови життя заявника до нещасного випадку, місцеву специфіку та судову практику. Відшкодування за такі види збитків не може перевищувати рівень мінімальної зарплати. 20 3.3.2.3. Помічник по дому Необхідність найму помічника по дому визначається лікарем або медичним експертом. Витрати на оплату послуг помічника по дому відшкодовуються на період відсутності на роботі або на період втрати працездатності. У разі отримання тимчасової або постійної інвалідності витрати на оплату послуг помічника можуть відшкодовуватися протягом усього життя заявника. Здебільшого, розмір відшкодування не має перевищувати мінімальну зарплату, але потрібно враховувати конкретні умови. 3.3.2.4. Інші помічники по дому Також повинні відшкодовуватися витрати на оплату послуг за доставку палива (вугілля, дров, нафти) або прибирання снігу. Необхідно враховувати умови життя всієї родини. Сума відшкодування може розраховуватися, виходячи з розміру середнього заробітку на годину у регіоні. Можна попросити місцеві органи влади надати такі дані. 3.3.2.5. Сільськогосподарський помічник Якщо заявник займається фермерською, сільськогосподарською або тваринницькою діяльністю, можливо відшкодування витрат на оплату послуг помічника для виконання такої роботи. Сума відшкодування витрат на оплату послуг помічника розраховується на основі розміру середнього заробітку на годину у регіоні. Можна попросити місцеві органи влади надати такі дані. Необхідно документальне підтвердження розміру сільськогосподарських угідь та кількості голів худоби. У разі необхідності до клієнта виїжджає експерт, який проводить оцінку втрати врожаю та інших наслідків втрати клієнтом працездатності. 3.3.2.6. Відшкодування витрат на харчування Якщо роботодавець оплачує заявнику харчування на робочому місці, заявнику виплачується відшкодування за харчування за період його відсутності на роботі з урахуванням умов оподаткування. 3.3.2.7. Додаткові витрати на опалення, світло та користування телефоном Якщо у наслідку страхової події заявник вимушений проводити вдома більше часу, ніж зазвичай, йому компенсуються додаткові витрати на комунальні послуги. Відшкодовуються лише витрати понад норми. Заявник має підтвердити додаткові витрати відповідними документами, рахунками. Від суми відшкодування відраховуються зекономлені витрати (витрат на проїзд до місця роботи та назад, придбання сезонних квитків тощо). 3.3.2.8. Додаткові витрати на постільну білизну У разі тривалого перебування у ліжку приймаються та відшкодовуються збитки у зв’язку з прискореним зносом постільної білизни. Компенсуються витрати на придбання 1-2 наборів постільної білизни на рік. 21 3.3.2.9. Додаткові витрати на транспорт Приймаються до відшкодування витрати на транспорт до місця проходження лікування. Якщо заявник не може добиратися громадським транспортом, можливо відшкодування витрат на спеціальний транспорт (таксі, витрати за використання автомобілю родичів або знайомих тощо). 3.3.2.10. Витрати відвідувачів Якщо близькі родичі мешкають в іншому місці, їм відшкодовуються витрати на подорожування до лікарні або помешкання серйозно постраждалого заявника. Сума відшкодування розраховується на основі вартості залізничного квитку 2 класу або розрахунку пробігу автомобілю. Необхідно чітко встановити ступінь споріднення родича та його/її претензії. 3.3.2.11. Фізіотерапія, гідротерапія, витрати на ліки Витрати на такі види лікування, як правило, покривають служби соціального забезпечення, тому страхові компанії відшкодовують лише витрати на додаткові види лікування та ліки, підтверджені лікарем або медичним експертом. У будь-якому разі потрібен рахунок. 3.3.2.12. Протезування зубів, терапевтична допомога, інвалідна коляска У разі отримання таких заяв на відшкодування, першочергове завдання спеціаліста з урегулювання збитків – визначити, які саме витрати відшкодовуються службами соціального забезпечення. Якщо зуби заявника пошкоджені у результаті страхової події, необхідно взяти до уваги їхній стан до аварії. Компенсуються лише витрати на усунення відмінностей на підставі медичних рахунків. Якщо заявник потребує штучної кінцівки, костури, тростини для ходіння, шини на кінцівку, ортопедичного взуття, слухового апарату тощо, ці витрати відшкодовуються також на підставі медичного рахунку. У разі перманентної втрати здатності пересуватися, необхідно компенсувати витрати на інвалідну коляску. При цьому відраховуються всі витрати, що покриваються службою соціального забезпечення або місцевою громадою. 3.3.2.13. Витрати на перебудову оселі (будинку або квартири) Якщо заявник перманентно втратив здатність пересуватися самостійно і користується інвалідною коляскою, допускається виплата відшкодування за перебудову його оселі, при цьому витрати відшкодовуються на підставі відповідних рахунків. У такому випадку необхідно зібрати докладні відомості про умови життя та висновки медичного та технічного експертів. 3.3.2.14. Витрати на навчання вдома 22 Якщо заявник є дитиною шкільного віку або студентом і унаслідок страхової події не може відвідувати навчальний заклад, допускається виплата відшкодування за навчання вдома. Основна мета при цьому - не втратити навчальний рік. 3.3.2.15. Поштові витрати та за використання власного автомобілю Навіть якщо роботодавець регулярно покривав поштові витрати та витрати на використання власного автомобілю, втрата цього доходу не компенсується, оскільки ці витрати фактично не були понесені. 3.3.2.16. Відшкодування витрат у зв’язку із загибеллю Необхідно представити такі документи для врегулювання збитків у зв’язку із загибеллю внаслідок страхової події: – Свідоцтво про смерть, – Заяви про відшкодування від найближчих родичів у письмовому вигляді, – Документи, рахунки, що підтверджують обставини заяви про відшкодування 3.3.2.16. Витрати на поховання Витрати на поховання, труну або кремацію компенсуються відповідно до місцевих правил та середніх коефіцієнтів. Будь-яка допомога, що її надає роботодавець, місцева громада та інше відраховується з суми відшкодування. У разі необхідності транспортування тіла загиблого (наприклад, до місця кремації), відшкодовуються документально підтверджені відповідні витрати. Компенсуються витрати на придбання поховального одягу, але сума відшкодування не має перевищувати 12€. Відшкодовуються витрати на розміщення оголошення про смерть на некрологу. Сплачуються витрати на вінки з розрахунку максимум 40€ за вінок від найближчих родичів. Відшкодовується 50% вартості траурного одягу та транспортних витрат найближчих родичів. Витрати на поминки відшкодовуються відповідно до місцевих звичаїв, професії, соціального статусу та релігії загиблого, але з розрахунку максимум 4€ на особу і лише для найближчих родичів. 3.3.2.17. Витрати на поховання та встановлення пам’ятнику Витрати на поховання та встановлення пам’ятнику відшкодовуються за середнім коефіцієнтом, відповідно до місцевих звичаїв, при цьому максимальна сума такого відшкодування не має перевищувати 1000€. Всі витрати мають бути підтверджені документально. Допускається 50% передоплати. 3.4. Витрати на утримання (ануїтет) 23 Витрати на утримання відшкодовуються заявникам, що зазнали серйозних ушкоджень та каліцтва, унаслідок чого їхня працездатність постраждала, або вони взагалі втратили працездатність. Також утримання виплачується утриманцям, що лишилися повністю або частково без утримання через каліцтво годувальника. На підтвердження заяви про виплату утримання надаються такі документи: – заяви, претензії заявника або найближчих родичів заявника (заявників), – протокол щодо виписки з лікарні та інші медичні документи, – документ про призначення пенсії з інвалідності, – рішення медичної комісії про призначення пенсії з інвалідності, – висновки медичного експерту, – документи, які підтверджують втрату доходу (з місця роботи, від податкових органів тощо) – у разі потреби: висновки щодо умов життя заявника та його найближчих родичів (див. 3.3 Правові підстави) Рекомендується особисто та докладно вести усі переговори із заявником та/або його найближчими родичами. 3.4.1. Утримання, що компенсує втрату прибутку Якщо фізіологічний стан постраждалого є постійним, і значного покращання або погіршення не очікується (як правило, за 1 рік після аварії), можна робити висновки про непрацездатність заявника. Якщо втрата працездатності призвела до зменшення доходу заявника, його заява про виплату відшкодування за втрату доходу приймається. Робота проводиться із залученням медичних експертів, які встановлюють ступінь страти заявником працездатності. До уваги береться лише та інвалідність, що пов’язана із страховою подією, попередні захворювання або інвалідність не враховується. 3.4.1.1. Втрата непрацездатності на 67% Виплачується сума середнього загального доходу, але за відрахуванням виплат у відповідності до чинного законодавства (податок на прибуток, внески на загальне медичне страхування, внески на пенсійне забезпечення тощо), а також за відрахуванням пенсії з інвалідності. 3.4.1.2. Втрата непрацездатності на 50% Сума розрахованого середнього доходу зменшується на суму відрахувань із зарплати та доходу. Різниця між чистою сумою та сумою всіх відрахувань на соціальне забезпечення, що сплачуються регулярно, є сумою утримання. Заявники мають докладати всіх зусиль для використання залишків працездатності. 3.4.1.3. Втрата непрацездатності < 50% Сума утримання розраховується на базі коефіцієнта непрацездатності. Метод розрахунку – як зазначено вище. 3.4.2. Утримання за втрату годувальника 24 У разі смерті заявника його найближчі родичі можуть звернутися за відшкодуванням втрати доходу, який вони мали, знаходячись на утриманні заявника, до страхової події. При розрахунку суми утримання за втрату годувальника, до уваги береться таке: – Сума, що її витрачав покійний на утримання родичів до страхової події, – Особи, які мають право на утримання, можуть вимагати відшкодування у такому розмірі, який забезпечує їхнє утримання на тому самому рівні, як до страхової події, – Якщо особа, яка мала право на утримання, не отримала його і не звернулась за ним, вона втрачає право на утримання. Право на утримання мають такі родичі: – діти, – вдова/вдовець, – інші близькі родичі відповідно до сімейного законодавства (батьки, дід/бабуся, брати, сестри) Особи, що перебували у громадянському шлюбі зі загиблим, не мають права на відшкодування, оскільки це право не встановлено законодавством. При винесенні рішення щодо виплати утримання, необхідно взяти до уваги такі аспекти: – скільки осіб і у якому розмірі мали право отримувати утримання від покійного до страхової події, – вік заявників і їхня працездатність, чи можуть вони працювати, аби зменшити свої витрати, – дохід заявників та дохід загиблого до смерті, – яким чином розподілявся дохід покійного між родичами, що знаходилися на його утриманні, – рівень життя заявника до страхової події, – чи є близький родич, якого можна примусити утримувати заявників, – розмір допомоги, що її сплачують служби соціального забезпечення або місцева громада. У разі повторного одруження удови/удівця, виплата утримання припиняється. Діти мають право на утримання до досягнення ними 18 років, а у разі навчання у вищому навчальному закладі або старшій школі, до закінчення навчання, але не більше ніж до досягнення ними 25 років. 3.4.3. Ануїтетні виплати відшкодування за постійні витрати Всі витрати (перелічені у п. 3.3.2. ) можуть включатися до заяв про виплату ануїтетного відшкодування особи з інвалідністю та/або її найближчих родичів. При прийнятті рішення дуже важливо детально вивчити умови життя та подробиці висновків медичних та інших експертів. За виплатою утримання необхідно пильно стежити і часто контролювати, не менше одного разу на рік. Необхідно брати до уваги будь-які зміни в обставинах та умовах життя клієнтів і, виходячи з цього, змінювати або не змінювати порядок виплати утримання. Якщо точна сума постійних витрат невідома, або її важко розрахувати, відшкодування може виплачуватися у вигляді одноразової виплати. Необхідно підкреслити, що ця одноразова виплата не замінює загальної суми відшкодування, а виплачується лише за ті збитки, точний розмір яких неможливо визначити. Якщо сума витрат є надзвичайно високою і неприйнятною, відшкодування виплачується за рішенням суду. 25 3.4.4. Ануїтетний платіж Ануїтет (утримання) виплачується на початку кожного місяця. Пропонується створити спеціальну організацію та систему інформаційних технологій для розрахунку, адміністрування та виплати ануїтетних відшкодувань та підтримування ануїтетного резерву. 3.4.5. Капіталізація ануїтетних виплат Будь-яке ануїтетне відшкодування (остаточно не розраховане, фіксоване або постійне) може бути погашене одноразовою виплатою шляхом капіталізації ануїтету. Капіталізація може проводитися на вимогу клієнта або за ініціативи страхової компанії (для зменшення майбутніх витрат). (Страхові компанії повинні керуватися існуючою судовою практикою до проведення капіталізації. Деякі суди знову присуджують виплату утримання, якщо клієнт зможе довести, що він/вона витратив капіталізоване ануїтетне відшкодування, і йому нічого не лишилося на життя). Перш ніж проводити капіталізацію, необхідно вжити низку заходів і встановити таке: - правову основу для виплати утримання - правові титули - розмір утримання - медичний контроль - сплату утримання Реальний розмір капіталізованих ануїтетних виплат визначається актуаріями за допомогою стандартів, прийнятих у страховому секторі. 4. Нематеріальні (негрошові) збитки, відшкодування за біль та страждання У Цивільному кодексі має бути визначено, у яких випадках виплачується відшкодування за нематеріальні збитки (біль та страждання), і страхові компанії повинні відшкодовувати такі збитки у відповідності до існуючої судової практики. 4.1. 4.1.1. Підстави для відшкодування нематеріальних збитків Особі, що зазнала збитків, на підставі її власного права: Ушкодження хребетного стовпу з відповідними наслідками, Ушкодження головного мозку, Втрата відчуття (зору, слуху, нюхання, смаку) Ампутація кінцівки (кінцівок), Параліч, Серйозне каліцтво, Проблеми у сімейному та подружньому житті, Естетичні та косметичні ушкодження, Обмеження можливостей займатися спортом та вести нормальний спосіб життя, – Психічні проблеми та розлад особистості. 4.1.2. Близьким родичам: – – – – – – – – – 26 – – – – Неповнолітні діти, які втратили одного або обох батьків, Батьки, які втратили єдину дитину, Втрата неповнолітніми дітьми батька або матері-одиночки, Втрата людиною похилого віку законного чоловіка/дружини. Сума відшкодування за нематеріальні збитки (біль та страждання) дуже відрізняється у країнах Європи і є дуже високою у США. Центральноєвропейські країни мають такі стандарти та практику виплати нематеріального відшкодування без судового рішення: 2000 € - відшкодування без додаткових доказів 4000 € - якщо лікарем встановлено, що страхова подія мала екстремальні наслідки для заявника. Більш високі суми виплачуються на підставі спеціальних угод, що укладаються між страховою компанією та заявником, або на підставі рішення суду. Страховим компаніям краще домовлятися з заявником, оскільки сума, яка сплачується за домовленістю, майже завжди нижче за суму відшкодування, що присуджується за рішенням суду. 5. Контроль за врегулюванням збитків Врегулювання збитків – це складний процес, який складається з багатьох етапів та дій і потребує великої кількості даних та документів. За роботою співробітників, що займаються врегулюванням збитків, необхідно постійно стежити, аби вчасно виявляти та виправляти помилки та недоліки. Постійне та спеціальне навчання експертів по роботі з заявами та страхових адміністраторів повинно бути однім з найголовніших завдань керівництва страхової компанії. Робота зі з страховими заявами – це процес, у ході якого можуть виплачуватися великі суми грошей та виникати значні прибутки. Тому врегулювання збитків було і завжди буде бажаним об’єктом для внутрішньої (всередині компанії) та зовнішньої мафії. Правильно організований контроль та стеження на всіх етапах врегулювання збитків є однім з найголовніших завдань керівництва компанії. 5.1. Контроль, інтегрований у робочий процес Кожен етап врегулювання збитків має відслідковуватися до переходу до наступного. Робочий процес має бути організований таким чином, щоб за виконання різних складових процесу врегулювання збитків відповідали різні експерти або адміністратори. За допомогою ефективної системи інформаційних технологій можна чітко контролювати весь робочий процес. Необхідно вести облік врегульованих та неврегульованих заяв. В компанії має бути система щоденного, щомісячного, щоквартального та щорічного спостереження. Процес контролювання має бути задокументований, зі складанням нагадування. Спеціальний протокол складається у таких випадках: – Відшкодування шкоди автомобілю без зіткнення та повідомлення про страхову подію за полісом ЦВАТ, – Повідомлення про викрадення автомобілю, – «Передчасна» страхова подія: якщо між днем придбання страхового полісу та страховою подією минуло менш ніж 15 днів, і КАСКО,і ЦВАТ, – Прострочення терміну подання заяви про настання страхової події, при цьому клієнт не може пояснити причин такої затримки, 27 – – – – – 3 або більше заяв про відшкодування від одного і того самого клієнту (база даних?), Документ від відповідного органу не вірний, не дійсний, Експерт з врегулювання збитків не підтверджує підстав для відшкодування, Автомобіль третьої сторони зазнав пошкоджень на надзвичайно велику суму ( > 10000€ ), при цьому автомобілю винуватця більш ніж 6 років, В інших підозрілих випадках. Звіт передається у контрольний відділ для проведення додаткового розслідування. 5.2. Контроль з боку керівництва Всі матеріали справи повинні регулярно перевірятися, особливо перед виплатою. Перевірка має включати таке: – Покриття, правові підстави, калькуляція та дотримання всіх формальних правил, – Проходження технічного та бухгалтерського контролю, – Суми, зазначені у справі та в адміністративній системі (IT), однакові, – У випадку повної загибелі за полісом КАСКО відраховано суму річної премії, – Оцінка можливостей регресу для компанії, – У разі ануїтету, оцінка можливостей капіталізації, – У разі авансової виплати, справа вважається незакритою, – Контроль за додержанням термінів (відсотки та платежі за оренду автомобілю), – Контроль за дотриманням правил формування та утримання резервів, – Те ж саме стосується справ, переданих до бюро «зелених карток» або гарантійного фонду. Як спростити процес контролю: кожному експерту та адміністратору присвоюється спеціальний особовий код, який вказується на кожному файлі, з яким вони працюють. Опис принципів роботи всієї спостережної структури страхової компанії не входить до компетенції цих рекомендацій. 6. Адміністрування заяв у врегулюванні збитків Сьогодні при веденні страхового діловодства більшість компаній користується паперовими матеріалами, і документування більшості етапів процесу врегулювання збитків ведеться вручну. Недоліки: – – – – Велика кількість паперів та документів, Важко знайти потрібний файл або документ, Папери губляться, Різні системи, що потребують адміністрування: – Заяви, – Резерви, – Бухгалтерія, – Регрес, – Особисті ушкодження, – Ануїтет, 28 – – не зв’язані одна з одною. Важко відстежити виконання всіх робіт та завдань, не дотримуються терміни Спілкування з партнерськими компаніями. Судами та бюро ведеться поштою. Сучасна електронна система адміністрування заяв усуває всі ці недоліки і дозволяє вирішувати такі питання: – Об’єднання різних систем в єдину систему, – Діловодство «без паперів» (сканування документів), – Система стеження за виконанням завдань: Кожен адміністратор повинен зазначити в електронному файлі термін виконання кожного завдання, одразу після того, як у файлі з’являється відмітка про початок впровадження за справою. Кожного ранку при відкритті файлу на екрані висвічуються терміни та завдання, які мають бути виконані станом на той чи інший день, і тому виконавець не може забути про те, що він має зробити. Якщо завдання не виконано, наступного ранку файл потрапляє до менеджера (керівника більш високого рівня). Завдання можна делегувати іншим адміністраторам на випадок свят або хвороби. 29