GOLF INSURANCE CLAIM FORM by ChrisBirchall

VIEWS: 20 PAGES: 1

									                                                                                                 Kepada Yth : Bagian Marketing
                                                                                                 Nomor Fax : 021 - 5209185



                                       SURAT PERMINTAAN PENUTUPAN ASURANSI
                                                GOLFER INSURANCE

1.   Data Pribadi
     Nama                     :       …………………………………………………………………………………………………………..
     Alamat                   :       ……………………………………………………………………………………………....................
                                      ……………………………………………………………………………………………....................
                                      Kode Pos :                          No. Telp. :                 No. HP :
     No. KTP/SIM/lainnya      :       ……………………………………………………………………………………………....................
     Pekerjaan                :       …………………………………………………………………………………………………………..

     Masa Asuransi                :          -          -                   s/d              -          -
                                      dd           mm         yyyy                      dd       mm                 yyyy

     Apakah Anda telah memiliki Asuransi Kecelakaan Diri ?           Ya            Tidak

     Bila ‘Ya’, pada perusahaan : …………………………………………………………………………………………………………
     (Kecuali untuk jaminan perawatan dokter, Tertanggung hanya diperbolehkan mengajukan syarat penggantian pada salah
     satu Penanggung)

2.   Harga Pertanggungan
         ■ Paket (Beri tanda X pada pilihan Anda)

                      Silver                                 Gold                                 Platinum
                      Rp. 815,000.-                          Rp. 1,475,000.-                      Rp. 2,700,000,-

         ■ Detil Barang yang Dipertanggungkan

                    Jenis Peralatan                               Tipe & Merk                                    Nilai
              Irons
              Woods
              Wedges
              Putter
              Rain Suit
              Trolley/Buggy
              Golf Bag
              Golf Shoes




     Keterangan tersebut diatas dibuat dengan sejujurnya dan sesuai dengan keadaan sebenarnya menurut pengetahuan
     saya atau yang seharusnya saya ketahui.




                                                                                                      ( Tertanggung )

								
To top