Decontamination certificate/ Świadectwo dekontaminacji
Please fill out In blocks letter/ Proszę uzupełnić dane: First name, last name / Imię, Nazwisko: Organization /Company/ Organizacja/ Firma: Street/ Ulica: ZIP/ Kod pocztowy: Telephone/ Tel. e-mail: Pos. Poz. 1. 2. 3. Quantity/ Ilość Decontaminated objects / Przedmiot dekontaminacji Serial number/ Nr seryjny Description, comments/ Opis, komentarze City/ Miasto: Fax./Fax:
Did the listed parts come into contact with the following materials? Czy któreś z przekazanych do naprawy urządzeń miało kontakt z następującymi substancjami? Health-damaging liquid solutions, buffers, acids and alkalis/ Zagrażające zdrowiu płynne roztwory, bufory, kwasy, zasady………………………………. Potentially infectious agents/ Potencjalne czynniki infekcyjne …………………………...… Organic reagents and solvents/ Rozpuszczalniki i substancje organiczne……………….. Radioactive substances/ Substancje radioaktywne…….…………………… α ß
Yes/ Tak Yes/ Tak Yes/ Tak φ Yes/ Tak Yes/ Tak Yes/ Tak
No/ Nie No/ Nie No/ Nie No/ Nie No/ Nie No/ Nie
Health-damaging proteins / Szkodliwe białka………………………………………………… DNA/ DNA……………………………………………………………………………………… Did these materials find their way into the device? Czy któraś z w/w substancji dostała się do wnętrza urządzenia?.................................... If so, which / Jeśli tak, które Description of the measures for decontamination of the listed parts/ Opis sposobu dekontaminacji przekazanych urządzeń
Yes/ Tak
No/ Nie
………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
I confirm that proper decontamination was carried out/ Potwierdzam, że dekontaminacja została wykonana prawidłowo
Signature of the authorized person/ Podpis upoważnionej osoby Company, Dept/ Instytucja: Place and date/ Miejsce i data ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..