Generalkonsulat der Bundesrepublik Deutschland
Consulate General of the Federal Republic of Germany
Melbourne, .....................
An *Deutsche Rentenversicherung Oldenburg-Bremen (LVA..) *Deutsche Rentenversicherung Bund (BfA..) *Wiedergutmachungsbehörde Saarburg *Claims Conference *Landesentschädigungsamt Düsseldorf *Landesentschädigungsamt ........................................... *sonstige Rentenstelle ...................................................
*(bitte zutreffendes ankreuzen/ please tick)
Rentenversicherungs Nr./ pension reference No.: ...................
.........................................
Lebens-/Staatsangehörigkeitsbescheinigung Certificate of Life and Nationality
Es wird bescheinigt, daß die nachstehend genannte Person This is to certify that the undernamed person ..............................................................................................................................geboren am............................. (Familienname, Vorname, Geburtsname) born on
(family name, first name, maiden name)
wohnhaft in .......................................................................................................................... residing at Staatsangehörigkeit ................................................... Familienstand*...................................... Nationality marital status*
*Nur für Witwen/Witwer: Hat der/die Berechtigte seit dem Beginn der Witwen/Witwerrente wieder geheiratet? *Only for widows and widowers: Has the pensioner remarried since pension payments began? Nein Ja am ........................
No am Leben ist. is still alive. Falls Ihre Anschrift sich geändert hat, geben Sie bitte nachstehend Ihre neue Anschrift an. If you have changed your address, please enter the new one below. ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... Yes on (date)
.................,
den ............................................................. (Ort, Datum / place, date)
........................................................................
(Unterschrift der rentenberechtigten Person) (signature of person entitled to a pension)
________________________________________________________________________________ Bestätigung durch eine amtliche Stelle
(z.B.: deutschsprachiger Pfarrer, Arzt oder Nursing Home, Bankmanager, Polizeidienststelle, Centrelink, Generalkonsulat der Bundesrepublik Deutschland, Notar)
Confirmation by an official authority (e.g.: german speaking pastor, doctor or nursing home, bank manager,
Police Station, Consulate General of the Federal Republic of Germany, Notary Public) Der Rentenempfänger lebt und hat folgende Unterlagen vorgelegt / The pensioner is alive and has presented the following documents Reisepaß Passport Staatsangehörigkeitsausweis Certificate of nationality
........................................................................................................... Die vorgelegten Unterlagen enthalten folgende Angaben / The documents presented contain the following information Staatsangehörigkeit/Nationality Nr./No.
.....................................................
ausgestellt am/issued on ............................................................... Amtliche Stelle / Official authority Ort, Datum/Place, Date
............................................................
gültig bis/valid until
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........................., den ..................................
(Dienstsiegel bzw. Stempel) (Official seal or stamp respectively)
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(Unterschrift/Signature)