Text práce - IS MUNI

Document Sample
Text práce - IS MUNI Powered By Docstoc
					                             Masarykova univerzita
                                Lékařská fakulta




      SKUPINOVÁ KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ
                        TERAPIE OBEZITY
                                Bakalářská práce
                            v oboru Nutriční terapeut




Vedoucí bakalářské práce:                               Autor:
MUDr. Olga Lukešová                                     Veronika Sznapková
                                                        Obor: Nutriční terapeut


                               Brno, květen 2010
Jméno a příjmení autora:             Veronika Sznapková
Studijní obor:                       Nutriční terapeut
Pracoviště:                          Lékařská fakulta, Masarykova univerzita
Název bakalářské práce:              Skupinová kognitivně behaviorální terapie obezity
Vedoucí bakalářské práce:            MUDr. Olga Lukešová
Rok obhajoby bakalářské práce: 2010
Počet stran:                         85
Počet příloh:                        2


Anotace (česky):
Tato bakalářská práce se zabývá především kognitivně behaviorální terapií obezity. V první
části práce je stručně shrnuta epidemiologie, etiologie a diagnostika obezity. V další části jsou
nastíněny základní poznatky k několika populárním dietním přístupům, a konečně poslední
část je věnována kognitivně behaviorální terapii obezity a její aplikaci ve skupině společností
STOB. Pozornost je zaměřena na efektivnost této terapie. Kazuistika v praktické části
popisuje jednu ţenu, která absolvovala 3 měsíční kurz skupinové kognitivně behaviorální
terapie obezity.
Klíčová slova:
obezita, terapie obezity, kognitivně behaviorální terapie (KBT), pohybová aktivita, výţiva,
dieta


Anotace (anglicky):
The Bachelor Thesis mainly deals with cognitive behavioral therapy of obesity. The first part
briefly summarizes the epidemiology, etiology and diagnosis of obesity. The next section
outlines basic knowledge of several popular dietary approaches; and finally, the last part is
devoted to cognitive behavioral treatment of obesity and its application in a group by STOB
company. Attention is focused on the effectiveness of this therapy. A case report
in the practical part describes a woman who attended a three-month course of group cognitive
behavioral therapy of obesity.
Key words:
obesity, obesity therapy, cognitive behavioral therapy (CBT), physical activity, nutrition, diet


Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných
norem.
Prohlášení
       Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci na téma „Skupinová kognitivně behaviorální
terapie obezity“ vypracovala samostatně pod vedením MUDr. Olgy Lukešové a uvedla v
seznamu literatury všechny pouţité literární a odborné zdroje.


V Brně dne …………………...                                      ……………………………………
                                                                 Veronika Sznapková
Poděkování
      Ráda bych tímto poděkovala paní MUDr. Olze Lukešové za odborné vedení, rady
a poskytnuté materiály k bakalářské práci. Dále děkuji paní MVDr. Halině Matějové
za pomoc a poskytnuté materiály a paní MUDr. Haně Svobodové za pomoc při praktické části
návštěvou kurzu sniţování nadváhy.
OBSAH


1      ÚVOD .................................................................................................................................8


2      TEORETICKÁ ČÁST ......................................................................................................9

2.1    DEFINICE A KLASIFIKACE OBEZITY................................................................................................. 9

2.2    EPIDEMIOLOGIE OBEZITY U NÁS A VE SVĚTĚ ............................................................................ 11

2.3    ETIOPATOGENEZE OBEZITY ............................................................................................................. 12
    2.3.1     ENERGETICKÁ BILANCE .............................................................................................................. 12
    2.3.2     REGULACE ENERGETICKÉ ROVNOVÁHY ................................................................................ 14
    2.3.3     VLIV GENETICKÝCH FAKTORŮ .................................................................................................. 15
    2.3.5     RIZIKOVÁ OBDOBÍ PRO VZNIK OBEZITY ................................................................................. 16

2.4    DIAGNOSTICKÁ VYŠETŘENÍ OBEZITY ........................................................................................... 18
    2.4.1     ANAMNÉZA A OBJEKTIVNÍ VYŠETŘENÍ .................................................................................. 18
    2.4.2     LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ ......................................................................................................... 19
    2.4.3     VYŠETŘENÍ TĚLESNÉHO SLOŢENÍ ............................................................................................. 19
    2.4.4     VYŠETŘENÍ PŘÍJMU POTRAVY A JÍDELNÍCH ZVYKLOSTÍ ................................................... 21

2.5    TERAPEUTICKÉ POSTUPY OBEZITY ............................................................................................... 24
    2.5.1     DIETNÍ LÉČBA A PŘÍJEM POTRAVY ........................................................................................... 24
       2.5.1.1        VYVÁŢENÁ DIETA ................................................................................................................ 24
       2.5.1.2        DIETY OMEZUJÍCÍ JEDEN Z MAKRONUTRIENTŮ .......................................................... 26
       2.5.1.3        NĚKTERÉ POPULÁRNÍ DIETNÍ PŘÍSTUPY ....................................................................... 27
    2.5.2     VLIV POHYBOVÉ AKTIVITY PŘI LÉČBĚ OBEZITY ................................................................. 34
    2.5.3     FARMAKOTERAPIE OBEZITY ...................................................................................................... 36
    2.5.3     CHIRURGICKÁ LÉČBA OBEZITY ................................................................................................. 37

2.6    KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE OBEZITY ..................................................................... 38
    2.6.1     VZNIK A VÝVOJ KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE .................................................... 38
    2.6.2     ZÁKLADNÍ RYSY KBT ................................................................................................................... 39
    2.6.3     TEORIE UČENÍ A ČTYŘI MODELY UČENÍ, Z KTERÝCH METODY KOGNITIVNĚ
    BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE VYCHÁZEJÍ .................................................................................................... 41
    2.6.4     TEORIE A, B, C ................................................................................................................................. 44
    2.6.5     CHOVÁNÍ A KOGNITIVNÍ PROCESY........................................................................................... 45
    2.6.6     SYSTÉMOVÉ OVLIVŇOVÁNÍ REDUKCE OBÉZNÍHO .............................................................. 46
    2.6.7     ZÁKLADNÍ TECHNIKY KBT OBEZITY ....................................................................................... 47
       2.6.7.1        TECHNIKY SEBEKONTROLY .............................................................................................. 48
       2.6.7.2        KOGNITIVNÍ TECHNIKY ...................................................................................................... 50
      2.6.7.3          RELAXAČNÍ TECHNIKY ...................................................................................................... 51
      2.6.7.4          MODELOVÁNÍ ........................................................................................................................ 52
    2.6.8     APLIKACE KBT VE SKUPINĚ SPOLEČNOSTÍ STOB ................................................................. 52
      2.6.8.1          CÍLE SPOLEČNOSTI STOB ................................................................................................... 53
      2.6.8.2          PROGRAM KURZŮ SNIŢOVÁNÍ NADVÁHY ..................................................................... 54
      2.6.8.3          NÁPLŇ JEDNOTLIVÝCH LEKCÍ KURZŮ SNIŢOVÁNÍ NADVÁHY ............................... 54


3     PRAKTICKÁ ČÁST ......................................................................................................58

3.1   CÍL PRÁCE ................................................................................................................................................ 58

3.2   METODIKA ............................................................................................................................................... 58

3.3   VÝSLEDKY - KAZUISTIKA ................................................................................................................... 59


4     DISKUZE ........................................................................................................................64


5     ZÁVĚR ............................................................................................................................67


6     POUŢITÁ LITERATURA.............................................................................................68


7     PŘÍLOHY ........................................................................................................................79
Seznam zkratek

AgRP         - Agouti-related peptide
BMI          - Body Mass Index
CART         - Cocaine-amphetamine receptor tanscript
CCK          - Cholecystokinin
CNS          - Centrální nervový systém
ČOS          - Česká obezitologická společnost
DIT          - Postprandiální termogeneze
DM 2         - Diabetes Mellitus 2. typu
EEPA         - Energetický výdej při pohybové aktivitě
EU           - Evropská Unie
GI           - Glykemický Index
KBT          - Kognitivně behaviorální terapie
LCD          - Nízkosacharidová dieta
LFD          - Nízkotučná dieta
MS           - Metabolický syndrom
MUFA         - Mononenasycené mastné kyseliny
NP           - Nepodmíněný podnět
NPY          - Neuropeptid Y
NR           - Nepodmíněná reakce
P            - Podnět
POMC         - Pro-opiomelanokortin
PP           - Podmíněný podnět
PR           - Podmíněná reakce
PUFA         - Polynenasycené mastné kyseliny
R            - Reakce
REE          - Klidový energetický výdej
SFA          - Nasycené mastné kyseliny
SNS          - Sympatický nervový systém
STOB         - STop OBezitě
TEE          - Celkový energetický výdej
VLCD         - Velmi přísná nízkoenergetická dieta
WHO          - Světová zdravotnická organizace

Poznámka: V seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky všeobecně známé nebo pouţívané
jen ojediněle s vysvětlením v textu.
1      ÚVOD

       Obezita je dnes povaţována za nejčastější metabolické onemocnění v důsledku
současného ţivotního stylu lidí po celém světě. V minulosti se člověk snaţil spíše vypořádat
s nedostatkem potravy a vyhnout se podvýţivě a hladovění. V dnešní době při velké nabídce
sortimentu potravin je tomu naopak. Nadměrný příjem potravy a nedostatek fyzické aktivity
vede k nárůstu prevalence obezity a onemocnění, která s obezitou úzce souvisí.
Jde o metabolická a kardiovaskulární rizika. Nemluvě o tom, jaký má obezita dopad na délku
a kvalitu ţivota a na ekonomické náklady s obezitou související.


       Lidé vyhledávají různé dietní přístupy a jiné metody, které by jim pomohly
při sniţování hmotnosti. Mnoţství diet k redukci nadváhy a obezity narůstá současně
s vyznáváním ideálu štíhlosti a s nárůstem prevalence obezity. Existuje dieta dle krevních
skupin, dieta s vysokým obsahem tuků, zónová dieta, pláţová dieta, středozemní dieta, dělená
strava, bodová dieta, klasická redukční dieta a mnoho dalších. Cílem preventivních postupů
při léčbě nadváhy či obezity je zabránit rozvoji metabolického syndromu (MS), diabetu
mellitu 2. typu (DM 2) a dalších přidruţených komplikací. Moţností můţe být skupinová
kognitivně behaviorální terapie (KBT) obezity, kterou se tato práce z větší míry zabývá.


       Cílem práce je zhodnotit jednotlivé populární dietní přístupy v léčbě nadváhy
a obezity s důrazem na KBT. Zaměření je především na její efektivnost, která je doloţena
v praktické části této práce.




                                              8
2         TEORETICKÁ ČÁST
2.1 DEFINICE A KLASIFIKACE OBEZITY
          Obezita je chronické onemocnění definované jako nadměrné zmnoţení tukové tkáně
v organismu vznikající v důsledku pozitivní energetické bilance. Podíl tuku v organismu
u neobézních ţen je normálně 25-30 % a u neobézních muţů 20-25 %. Naopak u obézních
ţen je obsah tukové tkáně vyšší neţ 30 % (u starších 35 %) a u obézních muţů vyšší neţ
25 %. V praxi je obezita definována podle klinicky snadno dostupného vyšetření výšky
a hmotnosti – pouţíván je tzv. Queteletův index, celosvětově označován jako body mass
index (BMI)1. Dle tohoto hmotnostního indexu je nadváha definována jako BMI v rozmezí
25–29,9 kg/m2 a obezita jako BMI vyšší neţ 30 kg/m2 (viz Tabulka I.), (40, 48, 61, 103, 76).

Tabulka I. Klasifikace obezity - podle WHO, 1997 (60)
Klasifikace                                      BMI (kg/m2)                        Riziko komplikací
Podváha                                            < 18, 5                      nízké (riziko jiných onem.)
Normální váha                                     18,5-24,9                     průměrné
Zvýšená váha                                        ≥ 25                        -
Preobézní stav (nadváha)                          25,0-29,9                     mírně zvýšené
Obezita I. stupně                                 30,0-34,9                     středně zvýšené
Obezita II. stupně                                35,0-39,9                     velmi zvýšené
Obezita III. stupně                                 ≥ 40                        vysoké

          U centrální (abdominální, androidní, viscerální, tvaru jablka) obezity jde o zmnoţení
viscerálního tuku a je spojená s metabolickými a kardiovaskulárními chorobami. Mnoţství
viscerálního tuku a jím spojené riziko můţe být posuzováno měřením obvodu pasu
(viz Tabulka II.), (48, 99, 112).

Tabulka II. Riziko poškození zdraví ve vztahu k rozložení tělesného tuku (48)
Obvod pasu (cm)                      Norma                 Zvýšené riziko               Vysoké riziko
Muţi                                  < 94                    94-102                       > 102
Ţeny                                   < 80                     80-88                        > 88


          Rozlišujeme primární a sekundární obezitu. Primární obezita se vyskytuje v 95-98 %
většinou bez jednoznačné příčiny, kdeţto sekundární obezita vzniká nevýznamně a doprovází
některé      monogeneticky        podmíněné     syndromy,      onemocnění         podmíněná     postiţením


1
    Výpočet: BMI = váha (kg) / výška (m)2
                                                      9
v hypothalamo-hypofyzární části mozku nebo je projevem některých endokrinologických
onemocnění, jako       Cushingův syndrom, hypotalamické poruchy, hypopituitarismus,
hyperprolaktinemie,           inzulinom,    hypogonadismus,         hyperestrogenismus,
pseudohyperparatyreóza. Endokrinopatie je nutné brát v úvahu při diferenciální diagnóze
a pro odlišení od prosté obezity je zapotřebí provést specializované endokrinologické
vyšetření (43, 54, 61, 100, 5).




                                           10
2.2 EPIDEMIOLOGIE OBEZITY U NÁS A VE SVĚTĚ
          Dle epidemiologických studií se prevalence obezity zvyšuje jak v rozvinutých, tak
i v rozvojových státech světa a neustále narůstá nejenom u dospělé populace, ale vzestupný
a rizikový trend je pozorován uţ v dětském věku. V roce 1997 Světová zdravotnická
organizace (WHO)2 vyhlásila obezitu za celosvětovou epidemii (44) a v roce 2002 WHO
hodnotí obezitu jako 5. aţ 6. nejdůleţitější riziko (o pořadí se dělí s kouřením tabáku)
ohroţující lidské zdraví (48, 99). V západoevropských zemích a ve Spojených státech
amerických (USA) narůstá prevalence obezity i přes pokles průměrného energetického
přijmu, avšak v důsledku nedostatečného energetického výdeje způsobeného sedavým
způsobem ţivota. Narůstá přeprava osobními auty a sníţila se vytíţenost veřejné dopravy.
Riziko vzniku obezity v rodinách vlastnící auto je o 80 % větší neţ v rodinách, které auto
nemají (40). Ohromný nárůst nadváhy a obezity je také spojen s momentálním potravním
prostředím s vysoce kalorickými a vysoce chutnými jídly (26).
          Podle údajů WHO mělo ve světě v roce 2005 přibliţně 1,6 bilionů dospělých
(věk 15+) nadváhu a nejméně 400 milionů dospělých bylo obézních. Pokud současný trend
nárůstu počtu obézních bude pokračovat, v roce 2015 bude mít podle WHO 2,3 bilionů
dospělých nadváhu a více neţ 700 milionů dospělých bude obézních. Nejméně 20 milionů
dětí mladších 5 let mělo v roce 2005 nadváhu (125).
          V roce 2000 dosáhla prevalence obezity v Evropě 10-40 % (40) a ve všech
epidemiologických studiích se střední a východní Evropa spolu s Českou republikou (ČR)
řadí na přední místa evropského ţebříčku (40, 44). U Evropských muţů se obezita vyskytuje
u 10-25 % a u ţenské populace v Evropě u 10-30 %. Alarmující je fakt, ţe nadváha a obezita
postihuje více neţ 50 % evropské populace (48) a skutečnost, ţe stoupá mnoţství osob
s nadváhou či obezitou, které svou hmotnost nevnímá jako nadměrnou (99). Ve většině zemí
je výskyt obezity u ţen častější o 3-6 % neţ u muţů. S přejímáním západního ţivotního stylu
se obezita začíná objevovat i v zemích, kde se dříve vyskytovala minimálně. Ve většině
asijských zemí je však prevalence obezity stálé nízká (2-3 %), (40).
          Častá je prevalence metabolicky a kardiovaskulárně rizikové centrální obezity
klasifikované podle velikosti obvodu pasu. Zvýšený výskyt MS je sledován uţ u dospívající
populace. Epidemiologická studie Monica uvádí prevalenci MS v české populaci u 24,4 %
muţů a u 32 % ţen. Podle Hainera jsou však tato data ovlivněna tím, ţe studie Monica
hodnotí venkovskou populaci, u které je u nás značně vyšší výskyt obezity (40, 99).

2
    World Health Organization
                                              11
2.3 ETIOPATOGENEZE OBEZITY
       Obezita je chronické onemocnění vznikající na multifaktoriálním podkladě a příčina
jejího vzniku je tedy komplexní.

2.3.1 ENERGETICKÁ BILANCE
       Obezita vzniká jako důsledek pozitivní energetické bilance, dojde-li k porušení
energetické rovnováhy a energetický příjem převaţuje nad energetickým výdejem.
Nerovnováha můţe být důvodem buď nadměrného příjmu, nebo sníţeného výdeje (43, 48, 54,
100, 103, 112).


       Energetický příjem
       Energetický příjem je ovlivněn přijímanou potravou a jejím sloţením. Na zvýšeném
příjmu energie má největší podíl zvýšená konzumace tuků, které by v celkovém
energetickém příjmu měly zastupovat méně neţ 30 %, tj. méně neţ 1,2 g/kg hmotnosti
člověka (1). Ve skutečnosti je to však o 6-8 % více a u venkovské populace a starších lidí
tento podíl přesahuje aţ 40 %. Tuky mají ze všech makronutrientů nejvyšší energetickou
denzitu (38 kJ/g), avšak malou sytící schopnost. Proto jsme nuceni sníst větší mnoţství tuků
pro dosaţení sytosti (43). Zvýšená konzumace tuků nevede automaticky ke zvýšení jeho
oxidace, a tak se nadbytečná energie ukládá ve formě tuků v adipocytech tukové tkáně (76)
a tuková rezerva vystačí dodávat potřebnou energii měsíc i déle (81). Oxidace tuků stoupá aţ
po zvýšeném mnoţství tukových zásob, po kterém se ustaví nová rovnováha, při které
odpovídá spalování tuků jejich příjmu (43). Tuky zvyšují chutnost potravy tím, ţe ovlivňují
její konzistenci a udrţují její vůni (76) a obézní lidé jej preferují pro tyto organoleptické
vlastnosti navozující hédonické pocity (43).
       Relativně   celosvětově     dostupné    sacharidy   jsou   důleţitou   součástí   stravy
a pro organismus nejvýznamnějším zdrojem energie (81), které by měly dodat přibliţně
55 % (1). Jako energetický zdroj se uplatňují především jednoduché sacharidy a organismus si
je ukládá ve formě glykogenu (103). Při zvýšeném příjmu sacharidů dochází k adaptačnímu
zvýšení jejich spalování. K přeměně sacharidů na zásobní tuk dochází aţ při dlouhodobém
nadměrném příjmu sacharidů. Kapacitně je však ukládání sacharidů do tukových zásob
omezeno mnoţstvím jaterního a svalového glykogenu. Sacharidy mají nízkou energetickou
hustotu (17 kJ/g) a oproti tukům dobrou sytící schopnost, takţe pro dosaţení nasycení stačí
jejich malé mnoţství. Jednoduché sacharidy ve stravě navozují aktivaci sympatického
nervového systému, a tak dochází k vzestupu energetického výdeje (43). Z hlediska vlivu
                                          12
sacharidů v potravinách na vznik obezity můţeme potraviny rozdělit na potraviny s nízkým
a potraviny s vysokým glykemickým indexem (GI). GI je poměr plochy pod glykemickou
křivkou po poţití dané potraviny a plochy pod glykemickou křivkou po poţití glukózy.
Potraviny, které mají nízký GI (čočka, těstoviny, rýţe, celozrnné výrobky) navozují menší
postprandiální vzestup glykemie a inzulinemie a delší pocit nasycení. Potraviny, které mají
vysoký GI (bílé pečivo, brambory, cukrovinky) navozují pravý opak (58, 103).
       Bílkoviny nemají na vznik obezity v dospělosti velký vliv. Mají nízkou energetickou
denzitu (17 kJ/g) a nejvyšší sytící schopnost (43). Měly by tvořit 10-15 % energie,
tj. 0,8-1 g/kg (1). Při zvýšeném příjmu bílkovin dochází automaticky ke zvýšení jejich
oxidace a nejvíce se zvyšuje postprandiální termogeneze. Bílkoviny mají tlumivý vliv
na příjem potravy. Kapacitně se bílkoviny ukládají omezeně oproti tukům. Je však prokázaný
vliv nadměrného přísunu bílkovin v dětství na rozvoj obezity v dospělosti (43).
       Vláknina sniţuje energetickou denzitu potravy a navozuje pocit sytosti (43).
Rozpustná vláknina zpomaluje rychlost pasáţe trávicím traktem, omezuje absorpci některých
ţivin a zpomaluje rychlost resorpce glukózy, čímţ se sniţuje strmost vzestupu glykemie.
Nerozpustná vláknina zvětšuje objem stolice (103). Nedostatek vlákniny v potravě se můţe
podílet na vzniku obezity (43).
       Nadměrná konzumace alkoholu se můţe také účastnit na vzniku obezity. Alkohol
podporuje ukládání viscerálního tuku do oblasti břicha. Energetická denzita alkoholu je
vysoká (29 kJ/g), a pokud je alkohol vyuţit jako energetický substrát, dojde k potlačení
oxidace ostatních energetických zdrojů, coţ způsobuje jejich hromadění (43). Denní příjem
čistého alkoholu by neměl překročit mnoţství 20 g u ţen a 30 g u muţů (12). 20 g čistého
alkoholu představuje přibliţně 200 ml vína, 0,5 1 piva nebo 50 ml lihoviny (96).
       Je velmi časté, ţe obézní vynechávají ranní a polední jídla a největší denní energetický
příjem mají v pozdním odpoledni a večer. Téměř 50 % pacientů s těţkou obezitou úplně
vypouští snídani. U jedinců, kteří konzumují potravu s nízkou frekvencí, je typická
energetická úspornost, která pak vede k rozvoji obezity (43). Dle zásad „Zdravé třináctky“ –
doporučení Společnosti pro výţivu bychom měli jíst pestrou stravu, rozdělenou
do 4-5 denních jídel a nevynechávat snídani (96).




                                              13
          Energetický výdej
          Celkový energetický výdej (TEE)3 je sloţen z klidového neboli bazálního
energetického výdeje (REE)4, postprandiální termogeneze (DIT)5 a z energie vydané
při pohybové aktivitě (EE PA)6. Navíc se bere v úvahu výdej navozený případným kouřením
(aţ 10%) či konzumací nápojů s kofeinem. REE tvoří 55-70 % a slouţí k zajištění základních
ţivotních funkcí a k udrţování tělesné teploty (43). U obézních nebyl obecně pozorován niţší
REE, bývá naopak zvýšen kvůli větší aktivní tělesné hmotě. Některé studie svědčí o tom, ţe
nízký REE můţe být prediktorem pro vznik obezity, jako tomu bylo u Indiánů PIMA v USA
(5). DIT tvoří 8-12 % z TEE a je dána trávením, vstřebáváním, metabolismem ţivin po poţití
potravy a aktivací sympatického nervového systému (SNS) po jídle. Tato sloţka výdeje bývá
u obézních sníţena (5). EE PA tvoří 20-40 % z TEE (43) a u obézních je vyšší v důsledku
větší aktivní hmoty v těle (5). Výše TEE je ovlivňována aktivitou SNS, která je geneticky
determinována. Jeho stimulací se zvyšuje energetický výdej a postprandiální vzestup aktivity
sympatiku je indukovaný inzulinem. Nízká aktivita sympatiku je spojena se sníţenou oxidací
tuků. Je prokázán vztah mezi sníţenou aktivitou sympatiku a nárůstem hmotnosti. Sniţující se
pohybová aktivita spojená s rozvojem obezity je podmíněna hlavně socioekonomickými
faktory (43).

2.3.2 REGULACE ENERGETICKÉ ROVNOVÁHY
          Regulace energetické rovnováhy je ovlivňována mechanickými signály z trávicího
traktu,     nutričními     signály     na       základě   příjmu   ţivin,   termogenními   signály
a neurohormonálními signály v hypotalamu. Na úlohu hypotalamu, který má 2 části –
centrum sytosti a centrum hladu, má vliv leptin, který zprostředkovává signalizaci o úrovni
tukových energetických zásob (43).
          Signály navozující pozitivní energetickou bilanci neboli signály anabolické jsou
zprostředkovány hlavně neurotransmitery neuropeptid Y (NPY), agouti-related peptide
(AgRP) a hormonem ghrelin. Neurotransmitery NPY a AgRP jsou inhibovány leptinem
a inzulinem v centrálním nervovém systému (CNS). Ghrelin je hormon secernovaný
z trávicího ústrojí, hlavně ze ţaludku. Stimuluje chuť k jídlu, zvyšuje motilitu ţaludku,
stimuluje ţaludeční sekreci a sniţuje utilizaci tuku v organismu, a tak vede k hromadění
energetických zásob (43). Nedávno byl objeven hormon obestatin, který je odvozený


3
  Total Energy Expenditure
4
  Resting Energy Expenditure
5
  Diet Induced Thermogenesis
6
  Energy Expenditure due to Physical Activity
                                                     14
z pre-proghrelinu, genového prekurzoru ghrelinu. Příjem potravy však ovlivňuje opačně neţ
ghrelin. U experimentálních zvířat obestatin sniţuje příjem potravy, inhibuje kontrakce jejuna
a sniţuje tělesnou hmotnost (45).
             Mezi signály navozující negativní energetickou bilanci neboli katabolické signály se
řadí velké mnoţství přenašečů a hormonů. Jedním z přenašečů je dopamin, který ovlivňuje
příjem potravy působením na motivaci a odměnu, a je důleţitý v navození pocitu uspokojení
po jídle. U obézních bylo zjištěno sníţené mnoţství receptorů pro dopamin. Po poţití jídla
jsou ze zaţívacího traktu uvolňované peptidy - cholecystokinin (CCK), glukagon,
enterostatin, somatostatin, které mají úlohu v signalizaci pocitu nasycení vedoucí k ukončení
příjmu potravy. CCK informuje o distenzi ţaludeční stěny a signalizuje pocit nasycení
prostřednictvím bloudivého nervu. Hormon leptin je secernován adipocyty v závislosti
na mnoţství uloţeného tuku a ovlivňuje regulaci energetické rovnováhy tím, ţe se váţe
na receptor v hypotalamu, a tak zvyšuje energetický výdej, aktivuje SNS nebo inhibuje příjem
potravy. Působením leptinu stoupá i oxidace tuků, sniţuje se syntéza mastných kyselin a klesá
obsah triacylglycerolů ve tkáních, tudíţ zabraňuje steatóze orgánů. Leptin a inzulin stimulují
katabolické procesy působením na neuropřenašečový systém pro-opiomelanokortin (POMC)
a cocaine-amphetamine receptor transcript (CART), které ovlivňují energetickou rovnováhu.
Leptin také působí na regulaci exprese genů pro tyto systémy (např. geny pro NPY, CART
a POMC), které ovlivňují energetickou rovnováhu. Mutace genu pro leptin7 způsobuje
neschopnost produkovat leptin, a tím sníţený energetický výdej a obezitu, mutace receptoru
pro leptin v hypotalamu má podobné následky s vysokými koncentracemi leptinu v krvi.
Tyto mutace byly popsány u myší. Deficit leptinu však můţe být i příčinou vzniku lidské
obezity, avšak jde o příčinu vzácnou. Většina obézních má zvýšenou hladinu leptinu, neboť
na rozvoj obezity se podílí leptinorezistence, která způsobuje menší pocit nasycení a sníţenou
termogenezi. U obézních je také známá porucha transportu leptinu hematoencefalickou
bariérou. V krvi pak mají vyšší koncentraci leptinu neţ jedinci s normální hmotností (43, 5).
Mezi další působky ovlivňujíci vznik obezity a její komplikace patří ghrelin, adiponektin,
kortikoliberin, somatostatin, tumor nekrotizující faktor α, rezistin, adipsin, interleukiny apod.
(43, 5, 101).

2.3.3 VLIV GENETICKÝCH FAKTORŮ
             Obezita vzniká u geneticky predisponovaných jedinců. Jak energetický příjem, tak
energetický výdej je ovlivňován genetickými faktory. Na tělesnou hmotnost mají genetické

7
    Ob gen
                                                  15
faktory vliv ze 40 % a zevní faktory z 60 %. Při určování tělesného sloţení je vliv
genetických faktorů 50 %. Výraznou úlohu můţe při vzniku obezity hrát tzv. úsporný
genotyp8, který byl v minulosti vyselektován v důsledku různých hladomorů. Monogenní
formy se uplatňují vzácně jen u těţkých obezit. Nejznámější monogenní formou lidské
obezity je kongenitální deficit leptinu. Velmi vzácně se vyskytuje obezita ve spojení
s mendelovsky děděnou chorobou u tzv. pleiotropních syndromů. Nejčastějším syndromem
tohoto typu je Praderův-Williho syndrom. Většina jedinců má však oligogenní či polygenní
charakter obezity, která pak vzniká v důsledku interakce prostředí s geny přispívajícími
ke vzniku obezity (obezigenní geny) nebo s geny, které rozvoji obezity brání (leptogenní
geny), (43).
           Velké mnoţství faktorů souvisejících s rozvojem obezity je geneticky determinováno:
regulace příjmu potravy, výběr a preference potravin, návyk na určitou potravinu, sloţení
kosterního svalu a jeho schopnost oxidovat substrát, schopnost spalovat tuky a sacharidy,
REE, DIT, spontánní pohybová aktivita9, inzulin a citlivost k němu, leptin a citlivost k němu,
a další. Je známa závislost korelace BMI na biologické příbuznosti jedinců, která je velmi
vysoká u jednovaječných dvojčat i v případě, ţe byla vychovávána ve zcela odlišných
rodinách. Význam genetických faktorů je potvrzen i u adoptovaných dětí, kdy jejich BMI se
neshoduje s BMI adoptivních rodičů, ale s BMI biologických rodičů. Vliv genů na BMI je
nejvýraznější v období dospívání a poté s věkem klesá. Významně geneticky determinováno
je i rozloţení tělesného tuku, obvod pasu, ale i charakter změn hmotnosti (43, 5).
           Významný vliv změny ţivotního stylu na geneticky predisponované jedince je doloţen
u PIMA indiánů. Jde o populaci enormně geneticky zatíţenou diabetem a obezitou.
V minulosti se ţivili lovem a pěstovali zejména obiloviny. Jejich dieta obsahovala minimální
mnoţství tuků, velké mnoţství komplexních sacharidů a vlákniny. Později byli vytlačeni
do rezervace, kde změnili způsob ţivota. Zvýšený příjem tuků, sedavý způsob ţivota,
omezená fyzická aktivita a genetický vliv vedl u PIMA indiánů k silnému nárůstu obezity
a diabetu, který se bez faktorů prostředí u těchto jedinců téměř nevyskytoval (101).

2.3.5 RIZIKOVÁ OBDOBÍ PRO VZNIK OBEZITY
           Uţ prenatální období můţe být rizikovým obdobím pro vznik obezity. Podvýţiva
plodu totiţ představuje rizikový faktor pro vznik viscerální obezity, DM 2, hyperlipidemie
a hypertenze v dospělém věku. Je dokázáno, ţe děti dlouhodobě kojené mateřským mlékem


8
    Thrifty genotyp
9
    Fidgeting
                                               16
méně často trpí obezitou v dospělosti neţ děti, které byly krmeny umělou výţivou s obsahem
modifikovaného kravského mléka. Dalším kritickým obdobím je doba dospívání, a to hlavně
u dívek. Dále pak pro ţeny doba těhotenství, doba následující po něm a období menopauzy.
V dospělosti to jsou pak různé okolnosti související se změnou jídelních a pohybových
návyků, jako základní vojenská sluţba, nástup do zaměstnání či jeho změna, zaloţení rodiny,
osobní problémy, ukončení sportovní činnosti, dlouhodobá onemocnění a úrazy, odchod
do důchodu (43, 54, 76). Častý je výskyt obezity u bývalých výkonnostních sportovců
a u osob vykonávajících fyzicky velmi náročné profese po ukončení jejich sportovní nebo
profesní aktivity. Ke zvýšenému nárůstu tělesné hmotnosti u starších osob přispívá i s věkem
nastupující pokles bazálního metabolismu a hormonální změny (117). Také psychická
alterace, jako deprese, úzkost a stres úzce souvisí se vznikem obezity. Deprese je pozitivně
spojena s vyšším BMI, obezitou a negativně spojena se ztrátou nadbytečných kilogramů (19).
Rizikové je i období po tom, kdy jedinec přestal kouřit, neboť kouření mu zvyšovalo
energetický výdej. Dále také období, kdy jsou uţívány léky navozující vzestup tělesné
hmotnosti, jako kortikosteroidy, tyreostatika, psychofarmaka, antiepileptika, betablokátory,
estrogeny apod. (43, 54, 76).




                                            17
2.4 DIAGNOSTICKÁ VYŠETŘENÍ OBEZITY
       Vyšetření obézního pacienta by mělo začínat komplexní (klasickou a nutriční)
anamnézou a objektivním vyšetřením. Pokračuje se laboratorním vyšetřením a v případě
klinického podezření se provádí vyšetření ke stanovení příčiny sekundární obezity. Následuje
diagnóza obezity stanovením BMI, přesněji pak stanovením obsahu tuku v těle a určením
rozloţení tuku. Dále je nutno zjistit energetický obsah přijímané potravy a energetický výdej.
Pokud je viditelná monstrózní obezita, nemělo by se zapomenout na genetické vyšetření
a vyloučit tak geneticky podmíněné příčiny obezity. Takovýto diagnostický algoritmus je
základním předpokladem pro stanovení diagnózy obezity a vhodného terapeutického postupu
(48, 54, 60, 61, 100, 103).

2.4.1 ANAMNÉZA A OBJEKTIVNÍ VYŠETŘENÍ
       Klasickou anamnézou se zjišťuje současně přítomné onemocnění a zaměřuje se
na údaje rodinné, osobní, sociální a pracovní. V nutriční anamnéze, která má analogické
členění jako klasická anamnéza, je v rámci rodinné anamnézy nutno věnovat pozornost
výskytu nadváhy a obezity u rodičů, sourozenců a dalších přímých příbuzných. Pomocí
osobní anamnézy se monitoruje vývoj hmotnosti v průběhu ţivota od narození (včetně
porodní hmotnosti) aţ po současnost, zaměřuje se na přítomnost váhových výkyvů (weight
cycling, jo-jo efekt) a jimi spojené ţivotní období a dále se klade důraz na kritická období
(předškolní věk, období puberty, těhotenství, menopauza, stáří). K nutriční anamnéze
nezbytně patří i zjišťování fyzické výkonnosti a je vhodné zaměřit pozornost na období změn
fyzické aktivity (ukončení sportovní činnosti, nástup do zaměstnání, změna charakteru
zaměstnání a imobilizace obézního). Důleţitá je anamnéza kouření, alkoholu, poruch spánku,
zjišťování abúzu léků. Nutričně – sociální anamnéza sleduje vzdělání, dostupnost a zajištění
potravy a hledá příčinu moţného alterovaného nutričního chování. Důleţitou úlohu hrají
psychologické aspekty, jako stres a deprese. Anamnéza je při léčbě obezity důleţitá hlavně
pro stanovení léčebného postupu u obézního pacienta. Zásadou je určit klientovu motivaci
k léčbě, jestli se jedná o důvody zdravotní či estetické, protoţe od motivace se odvíjí
očekávání pacienta o výsledcích léčby (48, 54, 60, 61, 100, 103).
       Objektivní vyšetření se soustředí na onemocnění úzce související s obezitou a s ní
sdruţené komplikace (48, 54, 60).




                                             18
2.4.2 LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ
           Laboratorní vyšetření charakterizuje přítomnost komplikací, nebo výskyt komorbidit
ovlivňujících léčbu obezity a zahrnuje základní laboratorní vyšetření (viz Tabulka III),
(48, 54, 61).


Tabulka III. Základní laboratorní vyšetření u obézních (60)
TC, HDL-C, TG, LDL-C [apo B, apo A, Lp (a)]
glykemie na lačno, postprandiálně, (inzulin, C-peptid, HbA1C, glykované proteiny, popř. o-
GTT včetně inzulinu a C-peptidu)
kyselina močová
ALT, AST, ALP, GMT, bilirubin
urea, kreatinin, ionty
moč chemicky + sediment
KO
(TSH)
EKG

           Při klinickém podezření na sekundární obezitu se navíc provádí endokrinologické
vyšetření s vyloučením Cushingova syndromu, syndromu polycystických ovariíí, inzulinomu,
prolaktinomu, v případě zvýšení thyreotropního hormonu (TSH) vyšetření hormonů štítné
ţlázy a protilátek, při podezření na pseudohypoparathyreózu hladinu parathormonu (PTH)
a vápníku (60).

2.4.3 VYŠETŘENÍ TĚLESNÉHO SLOŢENÍ
           Hmotnost a hmotnostní indexy
           Základem je stanovení tělesné hmotnosti a v současné době nejčastěji pouţívaného
indexu tělesné hmotnosti BMI. Tyto hodnoty se srovnávají s tabulkami s optimálními
hmotnostmi a s tabulkami optimálních váhově-výškových indexů10 ve vztahu ke zdravotním
rizikům (viz Tabulka I.), (48, 54, 60, 61, 103).
           K výpočtu BMI je nutné znát tělesnou hmotnost a tělesnou výšku obézního pacienta.
Tělesná hmotnost se stanovuje s přesností na 0,1 kg zváţením na váze s rozsahem do 200 kg,
ve spodním prádle, bez obuvi, za standardních podmínek (ráno, nalačno, váha je rozloţena
na obě nohy, vyšetřovaná osoba stojí v klidu). Tělesná výška se stanovuje s přesností
na 0,5 cm pomocí výškoměru, bez bot, naboso nebo v tenkých ponoţkách, nejlépe ráno
a měřená osoba stojí na ploše kolmé k svislé ose výškoměru (48, 60, 61). BMI je povaţován


10
     U dětí se BMI hodnotí dle věkových percentilových grafů váhy a výšky.
                                                       19
za základní ukazatel sloţení těla, který však není zcela přesným, hlavně ve smyslu falešné
pozitivní diagnózy obezity u osob s vysoce vyvinutou svalovou hmotou (60).


           Metody měření sloţení těla
           Těmito metodami se stanovuje obsah tukové tělesné tkáně, beztukové tělesné hmoty,
vody, kostních minerálních látek, apod. (60).
           Antropometrické měření je povaţováno za nejjednodušší metodu ke zjištění obsahu
tukové tkáně. Pro podrobné vyšetření se měří kaliperem koţní řasy v počtu 10 nebo 4,
pro orientační vyšetření stačí 2 koţní řasy na nedominantní polovině těla. Výhodou metody
měření koţních řas je její nízká cena (60, 61).
           Z metod zaloţených na vodivosti těla se pouţívá bioelektrická impedance (BIA). Tato
metoda měří sloţení těla a je zaloţena na stanovení odporu těla při průchodu proudu o nízké
intenzitě a vysoké frekvenci s pouţitím elektrod (Bodystat, Tanita, Omron)11. Výhodou této
metody je, ţe nezatěţuje pacienta a je časově nenáročná. Nevýhodou je závislost metody
na hydrataci a anatomických poměrech. Celotělová elektrická vodivost (TOBEC) je metoda
pro výpočet mnoţství tuku v těle a je zaloţena na měření vodivosti těla v elektromagnetickém
poli (48, 60, 61).
           Mezi přesnější referenční metody měření sloţení těla patří hydrodensitometrie (váţení
pod vodou), pletysmografie, spočívající na principu stanovení objemu těla v hermeticky
uzavřeném prostoru vyplněném vzduchem a pro dobrou toleranci často uţívaná u dětí a dále
duální       rentgenová      absorpciometrie   (DEXA).   Tyto   metody jsou   však   pouţívány
ve specializovaných centrech, většinou k výzkumným účelům (60, 61).


           Metody měření distribuce tukové tkáně
           Stanovení rozloţení tuku v těle je důleţité z hlediska rizika rozvoje metabolických
a kardiovaskulárních komplikací (48, 54, 60, 61).
           Měří se obvod pasu, který koreluje s břišním obsahem tukové tkáně a se vznikem
komplikací obezity. Měříme ho v polovině vzdálenosti mezi spodním okrajem dolního ţebra
a crista iliaca v horizontální rovině. Hodnoty se srovnávají s hraničními hodnotami pro vznik
komplikací, především s ohledem na MS. Riziko u dětské populace se hodnotí dle
percentilových grafů obvodu pasu (60, 61). Obvod boků se měří s přesností na 0,5 cm
na úrovni maximálního vyklenutí hýţdí v horizontální rovině. Dle obvodu pasu a boků se



11
     Dělení dle lokalizace elektrod
                                                  20
stanovuje poměr pas/boky, který má hraniční hodnoty 1,0 u muţů a 0,85 u ţen (60, 61).
V současné době se v praxi hodnotí jen obvod pasu.

2.4.4 VYŠETŘENÍ PŘÍJMU POTRAVY A JÍDELNÍCH ZVYKLOSTÍ
       Toto vyšetření je důleţitým předpokladem k zjištění spolehlivých dat o mnoţství
a kvalitě stravy, tedy o výţivové spotřebě a k navrţení správné diety. Cílem je co nejpřesněji
zjistit, kolik člověk ze své zkonzumované stravy získá energie a základních ţivin.
Individuálně se k tomuto vyšetření nejčastěji pouţívají metody, které můţeme rozdělit
na 2 skupiny podle doby, kdy jsou shromaţďována data. V první skupině se získávají
informace během jídla váţením nebo odhadem (záznamové metody). Naopak druhá skupina
vyuţívá metody bezprostředně nebo delší dobu po jídle (anamnestické metody), (86, 103, 57).


       Záznamové metody
       Metoda záznamu s pomocí váţení spočívá v tom, ţe se před jídlem zváţí kaţdá
porce a po jídle se zváţí zbytky s přesností ± 5g. Údaje se pak zaznamenají spolu s názvem
pokrmu či potraviny. Mnoţství přijímaných ţivin se pak zjišťuje pomocí tabulek výţivových
hodnot potravin. Nevýhodou této metody je, ţe vyšetřovaní mění své stravovací zvyklosti tím,
ţe si začnou kupovat balené potraviny o známé váze, aby si usnadnili práci s váţením.
       Zvláštní formou je metoda zdvojených porcí, kdy si vyšetřovaný při kaţdém jídle
odloţí stejně velkou porci pro její přesné zváţení a laboratorní rozbory důleţitých ţivin.
Tento postup je však pracovně i finančně náročný (60, 86). Metoda se vyuţívá, pokud
nemáme k dispozici tabulkové hodnoty pro určité nutriety, které chceme sledovat a váţení se
pak doplňuje přímou chemickou analýzou (57).
       Dále se pouţívá metoda záznamu odhadem velikosti porcí, kdy vyšetřovaný
po kaţdém jídle zaznamenává druh jídla a odhad velikosti porce. Jako pomůcky se vyuţívají
obrázky různě velkých talířů, hrnků, lţic, naběraček, šálků, krajíců, kusů ovoce, porcí masa,
příloh atd. Tato metoda se obvykle pouţívá jen na dobu 3 nebo 7 dnů, neboť je vyţadována
velká spolupráce vyšetřovaného. Nevýhodou je, ţe nelze porovnávat výsledky této metody
s výsledky získanými váţením (60, 86, 103, 57).


       Anamnestické metody
       Anamnestické metody se zpětně zaměřují na stravovací zvyklosti respondenta
vyplněním dotazníku nebo řízeným rozhovorem mezi respondentem a zacvičeným tazatelem.
Výhodou je menší zatěţování vyšetřovaného, nevýhodou je závislost údajů na paměti

                                             21
a výbavnosti vyšetřovaného, coţ se snaţí odstranit technika interview. K retrospektivnímu
zjišťování se vyuţívá výţivová anamnéza (zvyklosti), výţivová frekvence a recall
           Výţivová anamnéza12 informuje o výţivové spotřebě, charakteru stravování
a frekvenci příjmu jednotlivých potravin v minulosti. Jde o delší časová období, nejčastěji
období posledních 6 měsíců a maximálně 1 roku. Vyšetřované osoby uvádějí obvyklou
skladbu svého jídelníčku, mnoţství a frekvenci konzumace jednotlivých potravin a jídel,
způsob úpravy pokrmů. Výhodou metody je zjištění dlouhodobé a charakteristické výţivy
dané osoby.
           K nutričnímu monitoringu se často pouţívá metoda frekvenčního potravinového
dotazníku, který zjišťuje u vyšetřované osoby frekvenci příjmu jednotlivých potravin během
určeného období (kolikrát denně, týdně, měsíčně, ročně) v připraveném seznamu potravin
a pokrmů. V seznamu můţe být zahrnut celý sortiment potravin nebo jen výběr některých
druhů z hlediska daného sledování. Výsledkem není mnoţství zkonzumovaných potravin, ale
semikvantitativní údaje o jednotlivých jídelních poloţkách. Vzájemný poměr těchto poloţek
pak charakterizuje stravovací zvyklosti vyšetřovaného. Problémem u této metody můţe být
míra a způsob vedení tazatelem, míra specifikace potravin a pochopení výrazů respondentem
v závislosti na věku, etnickém původu a vzdělání. Důleţité je řazení poloţek v dotazníku
a rozsah odpovědí z důvodu udrţení pozornosti respondenta. Čím delší bude hodnocené
období, tím lépe se podchytí sezónní variabilita stravy. Odpovědi se ale s delším hodnoceným
obdobím stávají méně přesné. Jsou známy vlivy aktuálně konzumované stravy v době
vyplňování dotazníku. Proto se doporučuje vyšetřovat opakovaně kratší období. Zvyklostí
respondentů je podhodnocovat frekvence některých záznamů (sladkostí, alkoholu), často
nesprávně odhadnou porci nebo zamění frekvenci za počet.
           Nejčastěji pouţívanou anamnestickou metodou je krátkodobá anamnéza neboli
vzpomínaný jídelníček13. Nejčastěji se uţívá „24 hodinový recall“, kdy si vyšetřovaný
vybavuje v paměti a uvádí všechna jídla zkonzumovaná předchozí den s co nejpřesnější
charakteristikou mnoţství. Nejčastěji se tak děje při rozhovoru s tazatelem. Nevýhodou je to,
ţe některé dny můţou být charakterizovány typickými zvláštnostmi ve sloţení stravy,
např. víkend oproti pracovním dnům (60, 86, 103, 57). Je nutné zmínit, ţe často uţívaný
výraz „3 denní recall“ neznamená zjišťování spotřeby za 3 dny v celku, ale vţdy třikrát
metodou 24 hodinového recallu (57).



12
     Diet history
13
     Dietary recall
                                             22
       Kvalita stravovacích záznamů můţe být výrazně ovlivněna samotným vyšetřovaným,
jeho motivací informace pravdivě zaznamenat a jeho kognitivními schopnostmi ve smyslu
porozumění poţadovaných detailů, neopomenutí zapsat zkonzumovaná jídla apod.
Zkvalitňování záznamů spočívá v detailním vysvětlení poţadované věci tazatelem
před vlastním vyšetřením a v průběhu vyšetření pak navádět a např. naznačovat nejčastěji
zapomínaná jídla, procházet zaznamenaná jídla a upřesňovat detaily (např. cukr nebo smetana
v kávě), ptát se na příleţitosti, při kterých bylo jídlo konzumováno. Kladou se také dotazy
na preferenci jednotlivých potravin včetně alkoholu, večerní a noční konzumaci stravy,
dojídání a na kvantifikaci pocitu hladu. Všechny výsledky zkonzumovaných potravin, pokrmů
a jejich mnoţství se pak zpracovávají pomocí potravinových tabulek (tabulek výţivných
hodnot), které převádí získaná data o potravinách na hodnoty přijatých ţivin (48, 60, 103, 86,
57).




                                             23
2.5 TERAPEUTICKÉ POSTUPY OBEZITY
        Hlavním cílem léčby obezity je redukce rizika zdravotních komplikací, které jsou
s obezitou spojené, a to rizika kardiovaskulárního a metabolického. K významnému sníţení
rizika, a tím i poklesu mortality vede dlouhodobý pokles hmotnosti o 5-10 % z původní
hmotnosti za 6 měsíců u jedinců s obezitou. U jedinců s nadváhou je ţádoucí, aby si udrţeli
stávající hmotnost celý ţivot.
        Úbytek na váze by měl být realistický, individualizovaný a dlouhodobě zaměřený.
Klient musí být silně motivován a musí si uvědomit, ţe kontrola jeho hmotnosti by měla být
celoţivotní (44, 48, 54, 59, 100, 103, 112).

2.5.1 DIETNÍ LÉČBA A PŘÍJEM POTRAVY
        Příjem potravy je nutnou fyziologickou potřebou kaţdého člověka a je dána jídelními
preferencemi a zvyklostmi jedince. Experimenty na zvířatech prokázaly, ţe nízkoenergetická
strava vede ke ztrátě hmotnosti a prodlouţení ţivota (62).
        Přejídání14 způsobuje zvýšený energetický příjem (59). Je jasnou příčinou obezity
na zvířecích modelech, ale u lidí tato souvislost není jednoznačná, neboť navýšení tělesné
hmotnosti při přejídání je individuálně variabilní (5). Můţe jít o aktivní přejídání15, pasivní
přejídání, které souvisí s energetickou hustotou potravin, nebo nadměrný příjem specifických
ţivin, jako sacharidy s vysokým glykemickým indexem a nasycené tuky. Stav výţivy a její
sloţení ovlivňuje funkce a metabolismus tukové tkáně – modifikuje uvolňování volných
mastných kyselin z triglyceridů tukové tkáně (59). Změna příjmu potravy je povaţována
za základní metodu při léčbě obezity.
        Dieta v léčbě obezity by měla být chápána jako způsob ţivota. Krátkodobé diety
nejsou v souvislosti s léčbou obezity vhodné (44, 48, 54, 59, 100, 103, 112). Správná dieta
by měla být vyváţená a přiměřená k energetickému výdeji. Sloţení a energetický obsah diety
závisí na věku, pohlaví, chuťových preferencích, jídelních zvyklostech atd. (59, 112).

2.5.1.1 VYVÁŢENÁ DIETA
        V terapii obezity je nejvíce uplatňovaná nízkoenergetická dieta s vyváţeným sloţením
jednotlivých základních ţivin. Spočívá ve sníţeném mnoţství nasycených tuků (SFA),
ve vyšším obsahu mononenasycených (MUFA) a polynenasycených (PUFA) mastných

14
  Hyperfagie
15
  Vědomé přejídání, reakce na chuť, defekt v regulaci chuti, reakce na stres, kulturní tradice, reklama na
potraviny.
                                                       24
kyselin, ve zvýšeném mnoţství zeleniny, luštěnin, vlákniny a sacharidů s nízkým
glykemickým indexem, ve sníţeném obsahu soli a omezené spotřebě alkoholu. Dále spočívá
v omezení mnoţství stravy a zachování více denních dávek porcí. Její energetický obsah je
sníţen v závislosti na denním energetickém výdeji o 2000-2500 kJ/den. Sucharda uvádí, ţe je
zapotřebí přijímat o 1500-2000 kJ méně, abychom mohli očekávat hmotnostní úbytek
1,5-2 kg za měsíc (100). Doporučení však závisí i na energetickém příjmu před zahájením
redukce hmotnosti klienta. Pokud měl klient energetický příjem vysoký, začíná se s vyšším
obsahem energie a postupně se sniţuje. Obvykle má tato dieta obsah 4000-6000 kJ. Redukční
dieta by měla mít vyrovnaný obsah základních ţivin, a to v 15 % zastoupena bílkovinami,
ve 20-30 % tuky a v 55-60 % sacharidy. Zároveň však musí splňovat kritéria doporučených
dávek vitaminů a minerálních látek, protoţe např. při energetickém obsahu diety kolem
6000 kJ/den můţe být nedostatečně přijímán především vápník, ţelezo a vitaminy, které je
pak nutno nahrazovat (44, 48, 54, 59, 103, 112).
          S výhodou se vyuţívá tzv. semaforový systém v tabulkách, kdy se klient řídí
rozdělením potravin podle obsahu energie a tuků na vhodné (zelené), méně vhodné
(oranţové) a nevhodné (červené). Tento systém je výhodný z behaviorálního hlediska, protoţe
striktně nezakazuje nevhodné potraviny, ale doporučuje je výrazně omezit (112).
          Velmi přísná nízkoenergetická dieta (VLCD16) je indikována jen u pacientů s těţkou
obezitou (BMI ≥ 35), kdy je potřebný rychlejší pokles hmotnosti. Má definovaný obsah
energie (1600-3500 kJ/den) a doporučený denní příjem bílkovin, sacharidů, minerálních látek
a vitaminů při velmi nízkém obsahu tuků, především ve formě PUFA. Protoţe je tato dieta
většinou sestavena na bázi mléčných bílkovin a bílkovin vaječného bílku, dodávají tělu
vysoce biologicky hodnotné bílkoviny. Při této dietě je důleţitý dostatečný přívod tekutin a je
zakázána konzumace alkoholu. V průběhu VLCD dochází ke zvýšené tvorbě ketolátek,
coţ pomáhá tlumit pocit hladu. Jejich nevýhodou je fakt, ţe nenaučí pacienta správným
jídelním zvyklostem (42, 44, 48, 103, 5). V americké studii zkoumali mimo jiné účinnost
VLCD a zjistili, ţe ačkoli tato dieta navodila u účastníků vysoký váhový úbytek v krátkém
čase, rok po ukončení programu s VLCD se 30 % účastníků dostalo na svou původní váhu.
Nebyl pozorován rozdíl ve váhových úbytcích ani rozdíl v době udrţení dosaţené hmotnosti
mezi skupinou, u které byla aplikována jen VLCD, a skupinou, u které byla k VLCD přidána
i KBT (127). Dle České obezitologické společnosti (ČOS) nebylo prokázáno, ţe by restrikce
některých makronutrientů v různých dietách byla účinnější neţ klasická nízkoenergetická
strava (112).

16
     Very Low Calorie Diets
                                              25
2.5.1.2 DIETY OMEZUJÍCÍ JEDEN Z MAKRONUTRIENTŮ
          Dieta se sníţeným obsahem tuků
          Jedná se o dietu s vysokým obsahem sacharidů, obvykle komplexních. Jejich pouţití je
nejčastější (59). Je však známo, ţe inzulin a leptin regulují prostřednictvím hypothalamických
neuropeptidů jídelní chování a hmotnost. Tuk z diety stimuluje produkci leptinu a inzulinu,
a proto můţe dieta s nízkým obsahem tuků vést k jejich sníţené produkci, a tím ke zvýšení
příjmu energie a zvýšení hmotnosti (46).
          Astrupova metaanalýza 16 studií trvajících 2-12 měsíců srovnávala účinnost diety
se sníţeným obsahem tuků. Byl prokázán úbytek hmotnosti průměrně o 2,4 kg u jedinců
s touto dietou ve srovnání s kontrolní skupinou, u kterých se váha nezměnila (8). Dánská
studie zase srovnávala účinek diety se sníţeným obsahem tuků v kombinaci s vysokým
obsahem sacharidů nebo s vysokým obsahem bílkovin. Po 6 měsících došlo k váhovému
úbytku 5,1 kg u skupiny s nízkotučnou dietou s vysokým obsahem sacharidů a 8,9 kg
u skupiny s vysokým obsahem proteinů (94). Obecně však nelze zvýšený příjem bílkovin
doporučit, protoţe většinu ţivočišných bílkovin provázejí tuky, které by mohly vést
ke zvýšení energetického příjmu (59).


          Dieta se změněným sloţením tuků
          Jedná se o dietu vycházející ze středozemní diety. Základem je sníţený obsah SFA
a zvýšený obsah MUFA a PUFA (59), (viz Středomořská dieta).


          Dieta s omezením sacharidů
          Tato dieta se stává velmi populární. Omezuje sacharidy na méně neţ 50 g/den a skládá
se především z bílkovin a tuků. Při této dietě vznikají ketolátky, které působí anorekticky.
Jelikoţ má zvýšený obsah tuků, můţe dojít ke vzniku hyperlipidemie (59). (viz Atkinsova
dieta).
          Australská studie dospěla k závěru, ţe vysokoproteinová dieta má přínosnější vliv
na ztrátu hmotnosti a další ukazatele více neţ vysokosacharidová dieta (80).




                                               26
2.5.1.3 NĚKTERÉ POPULÁRNÍ DIETNÍ PŘÍSTUPY
        Atkinsova dieta
        Tvůrcem této diety je Robert Atkins, který v roce 1972 vydal první knihu
o nízkosacharidové dietě (LCD)17. Celosvětovým bestsellerem se stala aţ její reedice v roce
1996 jako Atkinsova nová dietní revoluce18. Zprvu byl tento dietní přístup odsuzován, ale
od 90. let je jednou z nejpopulárnějších redukčních diet na světě. Postupně totiţ v USA
vychází z módy diety s nízkým obsahem tuků (LFD)19. Potravinářský průmysl na Atkinsovu
dietu začíná reagovat tzv. nízkosacharidovými výrobky. Je odhadováno, ţe ji dodrţovalo více
neţ 20 miliónů lidí (114).
        Energie ze sacharidů tvoří v této dietě pouhých 5-10 % denního energetického příjmu.
Prvních 14 dní diety to představuje asi 20 g, a poté maximálně 40 g sacharidů za den.
Omezují se obiloviny, ovoce a zelenina, vláknina a je povolen neomezený přísun bílkovin
a tuků, tzn. masa, vajec, sýrů, ryb, másla atd. Zdůrazňuje se i význam pohybové aktivity (88).
Někdy je Atkinsova dieta označována jako „muţská dieta“, protoţe sloţením vyhovuje
muţům.
        Atkinsova dieta je rozdělena do 4 fází:
1. Zaváděcí – narušuje bariéry bránící hubnutí a redukuje i nejodolnější obézní.
2. Pokračovací – dovede obézní jednoduše k cílové hmotnosti.
3. Přípravná – tato fáze aklimatizuje na trvalou štíhlost.
4. Udržovací – tato fáze pomáhá v udrţení štíhlosti (108, 114).
        Podle Atkinse je u této diety důleţitá ketogeneze a při dodrţování jeho diety je moţné
si váhu udrţet díky stálé duševní pohodě a stálého přísunu energie. Dieta pozitivně ovlivňuje
zdraví a působí preventivně proti nemocem. Její dlouhodobé drţení vede ke zvýšenému
energetickému výdeji, za coţ podle autora můţe termogenní efekt zvýšeného příjmu bílkovin
a tuků (114).
        Bravata systematicky zhodnotil 94 studií týkajících se LCD. Konstatuje, ţe LCD nemá
ţádný vliv na glykemii, inzulinemii, lipidemii, či krevní tlak a většina účastníků studií dosáhla
váhového úbytku sníţením celkového energetického příjmu v delším časovém rozmezí, nikoli
sníţením spotřeby sacharidů (11).
        Astrup tvrdí, ţe během restrikce sacharidů při Atkinsově dietě se rychle vyčerpají
zásoby glykogenu a vody a pokles hmotnosti přisuzuje právě ztrátám vody. Efekt LCD

17
   LCD – low carb diet
18
   Dr Atkins´ New Diet Revolution
19
   LFD – low fat diet (např. Ornishova dieta)
                                                  27
na sníţení hmotnosti je podle něj dán také sníţením výběru jídla a vysokého sytícího efektu
bílkovin (7).


       Ornishova dieta
       O tuto dietu se zaslouţil doktor Dean Ornish se svou knihou „Eat More, Weigh Less“.
Ornish předpokládá, ţe náš metabolismus je nastaven jako v době, kdy byla dostupnost k jídlu
malá a tělo se přirozeně dokázalo vypořádat s jakýmkoli mnoţstvím přijímané energie.
V dnešní době uţ se organismus nedokáţe adaptovat na takový přísun energie. Dieta je tedy
zaloţena na nízkotučné vegetariánské stravě v kombinaci s pohybem. Ornish radí, ţe úspěchu
dosáhneme, pokud budeme přemýšlet nad tím, co jíme, a nikoli nad tím, jak omezit kalorie.
Jelikoţ se při této dietě objevuje častý pocit hladu, doporučuje konzumovat mnoho malých
porcí denně.
       Ornish rozděluje potraviny do 3 skupin:
1. Potraviny, které se můžou konzumovat kdykoli a kdekoli, když je hlad a až do sytosti:
ovoce, zelenina, celozrnné obiloviny, luštěniny.
2. Potraviny, které mohou být konzumovány, avšak s mírou:
netučné mléčné výrobky, vaječný bílek a další netučné výrobky.
3. Potraviny, které by neměly být vůbec konzumovány:
maso všech druhů, tuky, oleje, salátové dresinky, avokádo, olivy, ořechy, semínka, mléčné
výrobky jiné neţ netučné, cukr, med, melasa, kukuřičný sirup, alkohol, jakýkoli výrobek
obsahující více neţ 2 g tuku (38).
       Redukční plán prosazuje velké změny ţivotního stylu včetně nácviku technik
ke zvládání stresu (relaxace, meditace, masáţ, psychoterapie, jóga), cvičení (30 minut mírné
fyzické aktivity denně nebo 60 minut třikrát týdně) a zanechání kouření (88). Je prokázán
váhový úbytek při LFD, který je větší u extrémně obézních jedinců (6). Diskutován je ale
mimořádně nízký příjem tuků a především chybí esenciální mastné kyseliny. Pro řadu osob
můţe být nízký příjem bílkovin rizikový (88).
       Studie v Ohiu zkoumala účinnost LCD a LFD u zdravých obézních ţen a došla
k závěru, ţe skupina, u které byla aplikována LCD dosáhla větších váhových úbytků neţ
skupina, u které byla aplikována LFD (12). Několik dalších studií došlo k podobným
výsledkům, avšak většinou jen při krátkodobém trvání diet do 6 měsíců. Po roce uţ byly
rozdíly ve váhových úbytcích statisticky nevýznamné (27, 81 126). Jiná studie naopak
prokázala váhový úbytek po 1 roce významně vyšší u účastníků LCD neţ u účastníků běţné
nízkokalorické diety (98). Studie tak ukazují, ţe krátkodobě lze úbytku hmotnosti dosáhnout

                                                28
rychleji u LCD, dlouhodobý efekt je však u LCD i LFD stejný (114). Freedmanovo
systematické review dokládá, ţe ačkoli je LCD na pokles hmotnosti účinná, ukazuje se,
ţe sníţená hmotnost vydrţí u jedinců jen tak dlouho, jak dlouho se LCD dodrţuje (31). Byla
prokázána nízká adherence k Atkinsově i Ornishově dietě a předčasné ukončení z důvodu
jejich extrémnosti (17, 114).


           Zónová dieta20
           Tvůrcem této diety je americký lékař Barry Sears, který se domnívá, ţe lidé konzumují
v potravě příliš mnoho sacharidů, které pak indukují produkci nadbytečného mnoţství
inzulinu. To vede ke zvýšené glykemii a inzulinemii a následně k rozvoji obezity
a metabolických onemocnění jako DM 2. typu. Jelikoţ výkyvy hladin jsou různé člověk
od člověka, řešením je podle Searse vhodný individuální poměr sacharidů, bílkovin a tuků
kaţdého jídla, který by měl být z hlediska příjmu energie – 40 % : 30 % : 30 %21.
Tím, ţe mezíme příjem sacharidů, přijmeme tělo k tomu, aby vyuţívalo energii z příjmu
bílkovin a tuků. Tak dostaneme organismus do tzv. zóny, coţ je podle Searse stav vnitřní
hormonální rovnováhy. Dieta je zaloţena na 5-6 jídlech denně. Ze sacharidů by se měly
vybírat potraviny, které mají nízký GI, z tuků odepřít především ţivočišné tuky, pro zdroj
bílkovin vybírat potraviny jako libové maso, ryby, nízkotučné mléčné výrobky atd. Při této
dietě je nutné u kaţdého jídla vypít sklenici vody, čímţ je dodrţován pitný reţim (50, 106,
107).
           Někteří lidé mohou povaţovat doporučené kombinace potravin a vypočítávání za příliš
náročné. Společnost Zone nabízí výrobky a speciální hotová jídla s doporučeným poměrem
hlavních ţivin, coţ zvyšuje náklady na drţení této diety (88).
           Randomizovaná studie v USA srovnávala účinnost Atkinsovy diety, Zónové diety
a Ornishovy diety na sníţení tělesné hmotnosti. Do 12 měsíční studie bylo zahrnuto 311 ţen
s nadváhou či obezitou. Výsledkem byl výrazně vyšší pokles hmotnosti ve skupině účastnic
Atkinsovy diety, kde byl průměrný váhový úbytek 4,7 kg. Váhový úbytek účastnic Zónové
a Ornishovy diety nebyl statisticky významný. Účastnice všech diet dosáhly největšího
hmotnostního úbytku v prvních 6 měsících studie, poté u některých došlo opět k nárůstu
hmotnosti (34, 35).




20
     Zone Diet
21
     Pouţívá se i označení „dieta 40 – 30 – 30“ neboli iso-kalorická dieta.
                                                          29
           Stráţci váhy22
           Weight Watchers je mezinárodní společnost zaloţena v roce 1963 v New Yorku
a v nynější době působí asi ve 30 zemích celého světa. V USA je pravidlem, ţe aby se člověk
mohl stát členem Weight Watchers, musí váţit nejméně o 5 liber (tedy 2,3 kg) více neţ je
jeho minimální poţadovaná hmotnost závislá na výšce. Základem plánu Weight Watchers je
tzv. bodový systém, který určuje bodovou hodnotu jednotlivých zkonzumovaných jídel
v závislosti na počtu kalorií, na mnoţství tuků a vlákniny, ale také bodovou hodnotu
vykonané pohybové aktivity. Kaţdý člen má přidělený různý počet bodů v závislosti na jeho
výšce, hmotnosti, věku a úrovně pohybové aktivity. Získané body pak mají členy motivovat
k udrţení či změně stravovacích a pohybových návyků dle zásad Weight Watchers.
Konzumace ţádného jídla není zakázána. Weight Watchers učí, ţe je moţné si vychutnat
všechny potraviny s mírou (111, 123).
           Existují důkazy, ţe plán ţivotního stylu s pravidelnými kontrolami a systémem
podpory můţe být vhodný pro udrţování optimální hmotnosti. Nabízené recepty navíc
pomáhají jedincům připravovat méně energetická jídla (88).
           Bostonská studie srovnávala mimo jiné efektivitu Atkinsovy diety, Ornishovy diety,
Weight Watchers a Zónové diety na ztrátu hmotnosti. Studie trvala 18 měsíců a zúčastnilo se
jí 160 dospělých s nadváhou či obezitou. Účastníci všech 4 diet dosáhli statisticky
významného váhového úbytku se statisticky nevýznamnými rozdíly mezi dietami.
Výše váhového úbytku úzce korelovala s adherencí k dietám, kterou prokázaly ve větší míře
ţeny. Bylo také zjištěno, ţe zmíněná adherence k dietám se sniţuje s časem (17).


           South Beach dieta23
           South Beach dieta je dílo kardiologa Arthura Agatstona z Miami, který ji zprvu
vytvořil jako lékařský program pro své pacienty. Vycházel ze zjištění, ţe v krvi amerických
obyvatel je obsaţeno příliš mnoho sacharidů a tuků. Dle něj je tato dieta praktická, flexibilní,
snadná a efektivní, omezená jen ve „špatných“ sacharidech a zaloţena převáţně
na bílkovinách (2, 88). Je pro ty, „kteří jedí jídlo, které milují, a proto se cítí skvěle“.
           Dietní plán je rozdělen do 3 fází:
1. fáze: Je nejkratší a trvá 2 týdny. Cílem je stabilizovat hladinu krevní glukózy. Je tedy
            koncipována tak, aby klient ve stravě eliminoval sacharidy. Jídla jsou sloţena



2222
      Weight Watchers
23
     Tzv. Pláţová dieta
                                                 30
            převáţně z nenasycených tuků a bílkovin. Důleţitá je snídaně a svačiny, aby
            nedocházelo k poklesu hladiny krevní glukózy.
2. fáze: Trvá déle, aţ do doby vysněné hmotnosti. Je povoleno jíst vše z 1. fáze a přidávají se
            „dobré“ sacharidy, jako celozrnné pečivo, neloupaná rýţe, celozrnné těstoviny,
            ovoce a zelenina, tedy sacharidy s nízkým GI. Opět se nesmí zapomenout na snídaně
            a svačiny a je moţno si dát tmavou čokoládu.
3. fáze: Navazuje na moment, kdy je vysněná hmotnost dosaţena. Je celoţivotní a udrţovací.
            Pokračuje v zásadách 1. a 2. fáze, ale je povolena konzumace všeho s mírou. Je to
            klíč k udrţení zdravé váhy po celý ţivot (2).
           Studie v Miami srovnávala vliv diety s celkově sníţeným příjmem sacharidů a vyšším
příjmem bílkovin, MUFA a komplexních sacharidů (South Beach dieta) s dietou, ve které byl
příjem SFA nahrazen sacharidy. Výsledky ukázaly, ţe významně vyššího váhového úbytku
za 12 týdnů dosáhli účastníci, kteří drţeli dietu s celkově sníţeným příjmem sacharidů, ale
zvýšeným příjmem komplexních sacharidů, proteinů a MUFA (9). K podobným výsledkům
dospěla i jiná studie v San Diegu (65).


           Středomořská dieta24
           Tato dieta se inspiruje stravovacími zvyklostmi zemí kolem Středozemního moře.
Strava je prospěšná pro nízký obsah SFA a vysoký obsah MUFA, PUFA a vlákniny.
Charakteristikou je vysoká konzumace ovoce, zeleniny, chleba a jiných obilovin, brambor,
luštěnin, ořechů a semínek, olivového oleje, ryb, střídmá konzumace mléčných výrobků (sýry
a jogurty), téměř nulová spotřeba červeného masa a pravidelné pití červeného vína
v přiměřeném mnoţství (viz Obrázek I.). Strava je chutná a zdravá, příprava jídel je
jednoduchá. Zdůrazňuje i pravidelnou fyzickou aktivitu (4, 72, 121, 88).
           Při dodrţování této diety byl pozorován sníţený výskyt obezity a srdečních
onemocnění (124). V prospektivní studii Mendez et al. došla k závěru, ţe vysoká adherence
k jídelním zvyklostem středozemní diety je spojena se sníţenou incidencí obezity (75).
           Do studie zabývající se efektivností LCD, LFD a středozemní diety bylo zapojeno
322 účastníků a studie trvala po dobu 2 let. LCD a středozemní dieta vyplynuly z této studie
jako efektivnější k úbytku hmotnosti ve srovnání s LFD. Průměrná ztráta hmotnosti byla
5,5 kg u LCD, 4,6 kg u středozemní diety a 3,3 kg u LFD (91).




24
     Mediterranean Diet
                                                 31
                           Obrázek I. Pyramida Středomořské diety (73)




       Dieta dle krevních skupin
       Tato dieta byla vyvinuta doktorem Peterem D´Adamem, jehoţ teorií je, ţe krevní
skupina jedince určuje, jakým způsobem budou jednotlivé potraviny metabolizovány.
Vychází z myšlenky, ţe kaţdá krevní skupina má na povrchu červených krvinek specifický
antigen, který negativně reaguje s některými potravinami. Na základě toho tělo různě
zpracovává a vstřebává ţiviny v závislosti na krevní skupině. Pokud jedinec dodrţuje
doporučení dle své krevní skupiny, měl by dosáhnout sníţení hmotnosti (109, 116).
       Autor dále poukazuje na vývoj krevních skupin během evoluce:
1. Skupina 0 (Lovec, Sběrač) – jde o nejstarší krevní skupinu z období lovců a sběračů, kteří
jedli převáţně maso.
2. Skupin A (Zemědělec) – vyvinula se jako druhá krevní skupina v době, kdy se začínaly
vytvářet zemědělské komunity. Jedinci s krevní skupinou A tolerují nejlépe produkty
z hospodářských plodin, hlavně zeleninu a rostlinné bílkoviny. Brambory, mléko, máslo a jiné
ţivočišné tuky nejsou povoleny.
3. Skupina B (Nomád) – vyvinula se v Himalájích u nomádských předků. Byli velice
adaptovatelní a jedli téměř cokoli. Jedinci s krevní skupinou B mohou jíst jak maso,
tak hospodářské produkty a jde o jedinou skupinu, která toleruje mléko a mléčné výrobky.
4. Skupina AB (Splynutí skupin A a B) – vyvinula se jako poslední skupina smíšením farmářů
a nomádů. Jedinci s krevní skupinou AB můţou kromě mléka a mléčných výrobků
konzumovat potraviny skupiny A i B (109).
                                               32
           Lidé drţící tuto dietu můţou hubnout díky omezení některých potravin, které jsou
vyřazovány na základě tvrzení, jeţ nemá vědecké opodstatnění (88). Vítek zdůrazňuje,
ţe neexistuje odborník na výţivu, který by tuto dietu uznával (116).


           Dělená strava
           Dalším přístupem k hubnutí je velmi populární dělená strava25, v ČR propagovaná
Lenkou Kořínkovou. Její koncepci vytvořil americký lékař William Howard Hay. Ten
zkoumáním svého těla, kvůli onemocnění ledvin, dospěl k tomu, ţe pokud tělo tvoří z 80 %
zásadité a z 20 % kyselé sloţky, pak je ţádoucí přivádět ţiviny potravou v tomto poměru pro
dosaţení přirozené rovnováhy. Překyselení organismu můţe být totiţ příčinou některých
onemocnění a nadváhy. Dospěl také k názoru, ţe současný příjem bílkovin a sacharidů brání
jejich přirozenému trávení, a proto by se měly potraviny s těmito ţivinami přijímat odděleně.
Tuky jsou v tomto ohledu neutrální a mohou se tedy kombinovat jak se sacharidy,
tak s bílkovinami. Potravinám, jako máslo, maso, masné výrobky, výrobky uzené a nakládané
v soli, bychom se podle něj měli vyhýbat. Přednost dává potravinám v přírodním, syrovém
nebo mírně vařeném stavu a největší podíl by měl patřit rostlinným potravinám (86, 120).
Tento dietní systém je rovněţ doprovázen týdenním půstem neboli detoxikačním reţimem,
kdy se konzumují jen čerstvé saláty a ovoce (od pátečního večera do sobotního odpoledne),
aby se tělo zbavilo nahromaděných toxinů a zlepšilo se trávení (88).
           Principem je tedy rozdělení potravin do 3 skupin (bílkoviny, sacharidy, neutrální
potraviny) podle rozdílného způsobu zpracování v trávicím traktu:
1. Bílkoviny – všechny druhy tepelně upraveného masa a masných výrobků, drůbeţe, ryby
a plody moře, sója a sójové produkty, vejce, nízkotučné mléko a mléčné výrobky, sýry
do 50 % tuku, ovocné čaje, víno, citrusy a méně sladké ovoce.
2. Sacharidy – všechny druhy obilovin (hlavně celozrnné) a výrobky z nich, luštěniny (kromě
sóji), některá zelenina (brambory, kapusta, kukuřice), ovoce (banány, jablka, hroznové víno,
datle, fíky, sušené ovoce), ovocný cukr, med, sirupy, pivo.
3. Neutrální potraviny – tuky (oleje, margaríny, máslo), mléčné výrobky s obsahem tuku
vyšším neţ 50 % (zakysané mléčné výrobky, tučné sýry), uzeniny, většina zeleniny, bylinky,
ořechy, semínka, borůvky, rozinky, ţloutek, lihoviny, ţelírovací prostředky (86).
           Odpůrci této diety zdůrazňují, ţe nezávisle na typu přijímané stravy v tenkém střevě
současně existují enzymy štěpící bílkoviny, tuky i sacharidy a tyto ţiviny se netráví odděleně.
Dále namítají, ţe i mateřské mléko obsahuje všechny základní ţiviny (86).

25
     V zahraničí pouţíváno - Dr. Hay diet
                                                33
           Někteří připouštějí redukci hmotnosti při dodrţování dělené stavy, hlavně ale díky
zvýšené konzumaci ovoce a zeleniny, tekutin a díky pravidelnosti (86). Studie ve Švýcarsku
však došla k pravému opaku. Dělená strava nepřispěla k redukci hmotnosti ve srovnání
s vyváţenou stravou (37).

2.5.2 VLIV POHYBOVÉ AKTIVITY PŘI LÉČBĚ OBEZITY
           Pohybová aktivita se spolu s dietní léčbou povaţuje za základ k terapii obezity.
Pravidelná pohybová aktivita omezuje tvorbu tukové tkáně a redukuje jiţ vzniklou tukovou
tkáň tím, ţe navozuje zvýšenou oxidaci tuků jak při REE, tak při tělesné zátěţi. Má příznivý
vliv i na metabolické komplikace spojené s obezitou (105). Absence pohybové aktivity hraje
důleţitou roli při vzniku MS a inzulinorezistence, neboť hlavním inzulinorezistentním
orgánem je příčně pruhovaný sval. Nízká pravidelná pohybová aktivita je typická
u inzulinorezistentních osob. Je známo, ţe je dokonce lepší být obézní a fyzicky zdatný
(fit-fat) neţ štíhlý-necvičící (unfit-unfat). Prolomení inzulinorezistence je očekáváno jiţ
po 3 měsících pravidelné pohybu (101). Cílem fyzické aktivity by měla být redukce sedavého
způsobu ţivota a postupné zvyšování fyzické zátěţe na bezpečnou úroveň (48, 112, 30).
Za vhodnou fyzickou aktivitu se povaţuje chůze, plavání nebo jízda na kole. Jelikoţ obézní
nejsou zvyklí téměř na ţádnou pohybovou aktivitu, je nutné je podporovat ze začátku jen
v chůzi, pokud moţno v rychlejším tempu (chůze cestou do práce, chůze do schodů).
Účinnější je pohybová aktivita pod odborným dohledem, která je přizpůsobená věku, tíţi
obezity, přítomnosti zdravotních komplikací (100, 44, 112, 30).
           Se zvýšeným mnoţstvím pohybové aktivity se zvyšuje TEE. Velikost energetického
výdeje závisí na objemu pohybové aktivity, tedy na době trvání, intenzitě a druhu. Je známo,
ţe při pravidelné fyzické aktivitě se snadněji udrţuje dosaţený váhový úbytek (21, 52, 112).
Ačkoli jsou důkazy, ţe jiţ 30 minut pohybové aktivity střední intenzity má pozitivní důsledky
na zdraví, pro kontrolu a udrţení ţádoucí tělesné hmotnosti je nutná fyzická aktivita trvající
více neţ 30 minut za den (52). Doporučuje se aerobní fyzická aktivita 4-5 x týdně po dobu
30-45 minut s intenzitou 60-70 % maximální tepové frekvence26 (48). ČOS doporučuje
30-60 minut fyzické aktivity střední intenzity po většinu, ne-li všechny dny v týdnu
bez ohledu na věk (112). Jakicic et al. ve své studii odhaduje, ţe 200-300 minut fyzické
aktivity       za    týden    napomáhá        k udrţení      dlouhodobého       váhového       úbytku   (51).
Dle Fogelholmova systematického review by měl být k udrţení váhového úbytku energetický
výdej z pohybové aktivity přibliţně 6300-8400 kJ za týden k udrţení váhového úbytku, coţ je

26
     Orientační výpočet vhodné tepové frekvence zdravých jedinců při pohybové aktivitě: 220 – věk.
                                                        34
mnohem více neţ jedinci obvykle dosahují (24). Americká studie se zabývala účinností
pohybové aktivity na udrţení váhového úbytku. Sledovala ţeny po 3 měsíčním kurzu
sniţování nadváhy. Ţeny, které se naplno věnovaly fyzické aktivitě, si udrţely svou váhu
mnohem déle, neţ ţeny, které vykonávaly jen mírnou nebo ţádnou fyzickou aktivitu (93).
       Mírná nebo ţádná redukce váhy je pozorována u programů se silově-dynamickým
tréninkem. Vedou ke zvýšení svalové hmoty nebo k prevenci úbytku svalové hmoty
při nízkoenergetické dietě. Jak aerobní, tak anaerobní cvičení ale pozitivně ovlivňuje rizikové
faktory, např. krevní tlak, inzulinovou senzitivitu či lipidový profil (44).
       Perri et al. srovnával efekt pohybové aktivity vykonávané doma a té, která je
aplikována ve skupině v kurzech. Jedinci, kteří se věnovali pohybové aktivitě sami doma,
po 15 měsících dosáhli významně většího váhového úbytku neţ ti, kteří vykonávali
pohybovou aktivitu ve skupině (84).
       Bylo také zjištěno, ţe pohybová aktivita má příznivý vliv na tělesnou i duševní
pohodu, která sama o sobě ulehčuje udrţení hmotnosti (49). Zlepšuje pocit sebedůvěry
a potlačuje úzkost a depresi (112). Tělesný pohyb je částí celé struktury chování, která
přispívá k dlouhodobému udrţení váhového úbytku (53).
       Účinek pohybové aktivity na redukci váhy je však variabilní, hlavně vlivem
dědičnosti. Účinky jsou odlišné i u obou pohlaví. Ţeny obecně dosáhnou menších váhových
úbytku neţ muţi, u kterých je zároveň pozorován vyšší přírůstek svalové hmoty. Záleţí
i na distribuci tukové tkáně, neboť bylo zjištěno, ţe osoby s abdominální obezitou přednostně
redukují abdominální tukovou tkáň (105).
       Mnoţství studií zjistilo, ţe redukce energetického příjmu dietou má větší vliv na ztrátu
hmotnosti neţ zvýšení energetického výdeje pohybovou aktivitou. Kombinace obou přístupů
je však nejúčinnější (52). Hagan et al. zaznamenal redukci hmotnosti o 11,4 % u muţů, kteří
se účastnili 12 týdenního kurzu, ve kterém byla aplikována dieta spolu s pohybovou aktivitou.
Dále redukci hmotnosti o 8,4 % z původní váhy muţů ze skupiny, kde byla aplikována
samotná dieta a 0,3 % u muţů ze skupiny, kde byla aplikována jen pohybová aktivita.
Podobné výsledky váhových úbytků byly zaznamenány i u ţen (39). V jiné studii naopak
zjistili, ţe samotná redukce energetického příjmu má téměř stejný efekt na sníţení hmotnosti
jako zvýšený energetický výdej navozený fyzickou aktivitou (90).




                                                35
2.5.3 FARMAKOTERAPIE OBEZITY
        Dlouhodobá změna ţivotosprávy můţe být u většiny obézních nedosaţitelná, proto
se jídelní návyky mohou podporovat farmakoterapií. Farmakologická léčba by měla být
chápána jako součást komplexní péče o obézního klienta a mělo by se k ní přistupovat
aţ tehdy, není-li dostatečně účinná komplexní dietní, pohybová a behaviorální terapie. Podílí
se na sniţování zdravotních rizik spojených s obezitou a zvyšuje kvalitu ţivota (41, 48, 100,
112).
        ČOS     doporučuje    medikamentózní       léčbu   v léčbě    obezity   pro   pacienty
s BMI ≥ 30 kg/m2, pokud během 3 měsíců komplexní nefarmakologickou léčbou nedošlo
k hmotnostnímu poklesu o více neţ 5 %, nebo pro pacienty s BMI ≥ 27 kg/m2, jsou-li
přítomné kardiovaskulární a metabolické komplikace související s obezitou, např. hypertenze,
DM 2. typu, dyslipidemie. Dále za účelem zvýšení compliance pacienta a k zajištění
dlouhodobého udrţení dosaţeného hmotnostního úbytku. Léky musí být indikovány
v souladu s jejich indikacemi a kontraindikacemi (41, 44, 48, 112).
        Účinnost farmakoterapie je nutné vyhodnotit po prvních 3 měsících indikace.
Při uspokojivém váhovém úbytku, tzn. pokles hmotnosti o více neţ 5 % u klientů bez DM 2
a více neţ 3 % u klientů s DM 2, je doporučováno v léčbě pokračovat. V opačném případě je
vhodné lék dále nepodávat (112).
        Z hlediska mechanismu působení se léky pouţívané při léčbě obezity dělí na léky
ovlivňující příjem potravy tím, ţe působí na neuropřenašeče v CNS a tak vyvolávají pocit
nasycení nebo tlumí pocit hladu, dále léky zvyšující energetický výdej a léky sniţující
dostupnost tuků v organismu. Do ledna tohoto roku byly u nás k dispozici dva léky pouţívané
v ambulantní praxi k léčbě obezity odpovídající poţadavkům na dlouhodobou účinnost
a bezpečnost léčby (44, 48). Dne 29. ledna tohoto roku však výbor ČOS vydal vyjádření
k pozastavení rozhodnutí o registraci pro sibutramin na doporučení Evropské lékové agentury.
Výbor ČOS však konstatuje, ţe tento lék byl dlouhou dobu v Česku podáván pacientům
v rámci komplexní léčby obezity bez závaţných neţádoucích účinků a je přesvědčen,
ţe podávání sibutraminu bude v nejbliţší době opět moţné (16).
        Sibutramin (Meridia®, Lindaxa®) – navozuje pocit sytosti tím, ţe v CNS inhibuje
        zpětné vychytávání serotoninu a noradrenalinu, a zvyšuje energetický výdej. Indikuje
        se u pacientů, kteří trpí častými pocity hladu, nebo u kterých byla prokázána
        energetická úspornost (41, 44, 48, 54).


                                              36
           Orlistat (Xenical®, Alli®) – inhibuje střevní lipázy, a tím sniţuje vstřebávání tuků
           ze stravy zhruba o 30 %. Nevstřebaný tuk je vyloučen stolicí. Je předepisován
           klientům, kteří nejsou schopni omezit spotřebu tuků v potravě nebo těm, kterým byla
           prokázána porucha oxidace tuků (41, 44, 48). Od roku 2009 je k dispozici v zemích
           Evropské Unie (EU) a tedy i v ČR volně prodejný přípravek s účinnou látkou orlistat
           v menším mnoţství 60 mg27 na jednu kapsli pod názvem Alli. Jde tak o první volně
           prodejné antiobezitikum registrované v EU (3).
V zemích EU byly registrovány přípravky s účinnou látkou Rimonabant, u kterých byla
Evropskou lékovou agenturou staţena jejich registrace z důvodu neţádoucích účinků,
jako závaţné psychiatrické problémy aţ sebevraţedné myšlenky (22, 48, 54).

2.5.3 CHIRURGICKÁ LÉČBA OBEZITY
           Chirurgická léčba obezity28 se ukázala jako nejúčinnější způsob léčby těţké obezity
3. stupně z hlediska dlouhodobého poklesu váhy. Jde o nedílnou součást komplexní léčby
těţce obézních nemocných (48, 32). Chirurgická léčba obezity se indikuje u klientů ve věku
od 18 do 60 let s BMI ≥ 40 kg/m2 nebo s BMI 35-40 kg/m2 s komplikacemi, u kterých se
předpokládá jejich zlepšení po sníţení hmotnosti, a u kterých nedošlo k poklesu tělesné
hmotnosti komplexní konzervativní léčbou včetně farmakoterapie (32, 44, 48, 112).
           Rozlišují se chirurgické výkony, které omezují mnoţství stravy zmenšením kapacity
ţaludku, jeţ jsou prováděné nejčastěji (vertikální gastroplastika, rukávová (sleeve) resekce
ţaludku, ţaludeční bandáţ, ţaludeční bypass). Dále výkony omezující vstřebávání ţivin
a energie, a kombinované výkony (32, 112).
           Důleţitým předpokladem úspěšnosti chirurgické léčby je důsledné dodrţování
dietního reţimu a pravidelná kontrola obezitologem (44).




27
     Přípravek Xenical® obsahuje účinnou látku orlistat v mnoţství 120 mg na jednu kapsli.
28
     Bariatrická chirurgie
                                                        37
2.6 KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE OBEZITY

2.6.1 VZNIK A VÝVOJ KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE
       KBT je dnes jedním ze základních směrů současné psychoterapie. Jde o směr mladý,
neboť vznikl v 70. letech minulého století integrací dvou samostatných psychoterapeutických
směrů – behaviorální terapie a kognitivní terapie.
       Samotné kořeny behaviorální terapie pocházejí uţ ze starověkého Řecka, kdy si
Aristoteles všiml, ţe k procesu učení dochází, vznikne-li asociace mezi dvěma podněty,
ke které určil tři principy – princip dotyku, princip současnosti a princip podobnosti. Vědecké
základy vycházejí z výzkumů probíhajících od 19. století. V této době I. P. Pavlov popsal
tzv. klasické podmiňování a J. B. Watson zavedl název behaviorismus. Behavioristé se pak
dále zaměřili na sledování a analýzu zjevného chování organismu v určité situaci a jak lze toto
chování vnějšími faktory měnit. Do všech teoretických poznatků však stále nebyly zahrnuty
mentální procesy typické pro člověka, o coţ se pokusili aţ Hull a Mowrer ve 30. a 40. letech
minulého století, ale opět bez praktické aplikace. Jedinou formou psychoterapie aplikované
v praxi tak stále zůstávala psychoanalýza S. Freuda.
       V 50. a 60. letech minulého století došlo ve Velké Británii a v USA k prvním pokusům
o aplikaci behaviorální terapie v praxi při léčbě neurotických potíţí a při odstraňování
neţádoucího chování u postiţených pacientů. Ačkoliv se účinnost jevila jako uspokojivá,
v některých oblastech, jako přenesení dosaţených změn v terapii do běţného ţivota, byla
behaviorální terapie nedostatečná. Proto se behaviorální terapeuti začali zaměřovat
na kognitivní procesy a na metody kognitivní terapie.
       Kořeny kognitivní terapie také sahají aţ do starověkého učení filozofické školy stoiků.
Uţ Sokrates se pokoušel kladením otázek přivést svého partnera k poznání, které si předtím
neuvědomoval a tím odhalil logické souvislosti. Vlastní kognitivní terapie se začala vyvíjet
v 60. letech v USA zakladateli A. Ellis a A. T. Beck, kteří se inspirovali psychoanalýzou.
Na rozdíl od behaviorální terapie, která se zaměřovala na zjevné chování, kognitivní terapeuti
se zaměřovali na zkoumání kognitivních (poznávacích) procesů.
       V druhé polovině 70. let minulého století pak došlo k integraci obou terapeutických
směrů. V 80. letech se KBT jiţ plně aplikovala. V současnosti je KBT velmi dynamicky
rozvíjejícím se terapeutickým směrem a uplatňuje se při léčbě různých poruch (76).
       Sama KBT obezity se začala aplikovat v roce 1967 a v nynější době většina odborníků
zastává názor, ţe kognitivně behaviorální přístup i v kombinaci s jinými přístupy patří mezi

                                              38
jedny z nejúčinnějších terapií obezity (67). Zjistilo se například, ţe redukce nadměrné
hmotnosti dietní léčbou s přidáním kognitivní terapie má významně lepší výsledky,
neţ redukce dietní léčbou s přidáním pohybové aktivity. Jedinci, u kterých byla dlouhodobě
aplikována dietní léčba a kognitivní terapie, si udrţeli svůj váhový úbytek. Zatímco jedinci,
u kterých byla aplikována fyzická aktivita místo kognitivní terapie, znovu nabrali 25 % svého
váhového úbytku do jednoho roku (119).

2.6.2 ZÁKLADNÍ RYSY KBT
       KBT je charakterizována jako psychoterapeutický směr zaměřující se na analýzu
a změnu v oblasti myšlení a zjevného chování.


       Behaviorální terapie
       Behaviorální terapie vychází z předpokladu, ţe chování je spouštěno faktory, které mu
předcházejí, a udrţováno faktory, které po něm následují. Základem je tedy pozorování
určitého chování, které pak terapeut vztahuje k předcházejícím událostem (antecedenty)
a následným událostem (následky). Ty se pak snaţí ovlivnit tak, aby došlo k ţádoucí změně
zjevného chování.
       Základní předpoklady a principy, na nichž je behaviorální terapie založena:
    Všechna lidská chování, kromě základních reflexů a instinktů, jsou naučené.
    Nevhodnému chování se člověk učí stejným způsobem, jako chování vhodnému.
    Nevhodné chování lze odstranit nebo přeučit stejnými principy učení, které vedly
    k vytvoření nevhodného chování.
    Podmínky, které vedly k vytvoření chování, nemusí být stejné s těmi, které vedou k jeho
    přetrvávání: terapie se zaměřuje na změnu udrţujících faktorů, ne na zkoumání
    vyvolávajících faktorů (76).


       Kognitivní terapie
       Kognitivní terapie je směr, který navazuje na behaviorální terapii. Vychází
z fenomenologického přístupu k psychologii, podle kterého je chování určováno vlastním
názorem na sebe a okolní svět, dále ze strukturální teorie psychiky, hlavně z Freudova
systému hierarchicky uspořádaných psychických procesů a z kognitivní psychologie.
       Za vlastního zakladatele a tvůrce názvu kognitivní terapie se povaţuje A. T. Beck,
který zformuloval základní principy kognitivní terapie:
    Základem je kognitivní model emočních poruch.

                                             39
    Kognitivní terapie je krátká a časově limitovaná.
    Důleţitou podmínkou účinnosti je vytvoření pevného terapeutického vztahu.
    Terapie probíhá jako spolupráce mezi terapeutem a klientem.
    Vyuţívá se hlavně metoda sokratického dotazování.
    Je strukturovaná a direktivní.
    Je orientovaná na problém.
    Součástí je edukace klienta.
    Teorie i techniky vycházejí z induktivních postupů.
    Hlavní součástí je zadávání domácích úkolů.
       Základní metodou je analýza automatických negativních myšlenek klienta a jejich
náhrada obrannými, racionálními myšlenkami. Klient se všechno učí během sezení a postupně
vše aplikuje v běţných ţivotních situacích. Dalším cílem je odhalit dysfunkční kognitivní
schéma, které je zdrojem emoční poruchy, a nahradit jej schématem funkčním (76).


       Kognitivně-behaviorální terapie
       I kdyţ jsou známy určité teoretické odlišnosti mezi terapeuty praktikující KBT,
shodují se v charakteristických rysech KBT:
       1. KBT je krátká a časově omezená – KBT obvykle není delší neţ 20 sezení, která se
konají 1-2× týdně a trvají 60-90 minut. Záleţí však na potřebách klienta.
       2. KBT je strukturovaná a terapeut se chová aktivně a direktivně – kaţdé sezení má
pevnou strukturu a dohodnutý program. Terapeut se během sezení chová aktivně, klade
klientovi otázky, diskutuje a nacvičuje s ním různé dovednosti a ukládá mu domácí úkoly.
       3. V KBT je důležitý vztah otevřené aktivní spolupráce mezi klientem a terapeutem –
předpokladem úspěchu kaţdé psychoterapie je navázání vztahu důvěry a spolupráce mezi
klientem a terapeutem. Terapeut klienta informuje o svých hypotézách k příčinám
a udrţujícím faktorům klientova problému, vysvětluje mu teoretický model a z něho
vyplývající nabízené a doporučované metody. Od klienta se pak očekává plnění domácích
úkolů, sdělování všech poznatků a informací a ochotu zkoušet nové způsoby myšlení
a jednání.
       4. KBT vychází z teorie učení a z teorie kognitivní psychologie – pouţití metody musí
vţdy vycházet z analýzy problému a potřeb klienta a je vţdy teoreticky podloţeno.
       5. KBT je zaměřena na přítomnost – okolnosti vzniku problému a jeho dalšího rozvoje
jsou součástí analýzy. Hlavně se však klade důraz na současné faktory, které problémové
chování spouštějí a udrţují. Je tedy důleţité ovlivnit současné vnější a vnitřní vlivy.

                                               40
       6. KBT musí být zaměřena na konkrétní a jasně definované problémy – problém musí
být popsán v pojmech zjevného pozorovatelného chování s určením rozsahu, nikoli pouze
neurčitě (76).
       7. KBT stanovuje konkrétní a funkční cíle – cíl se musí popsat v pojmech zjevně
pozorovatelného chování, aby se mohlo jasně určit, kdy klient cíle dosáhnul (76). Cíl tedy
není vhodné formulovat jako: „Zhubnu!“ nebo „Do léta musím zhubnout!“. Stanovený cíl
musí být funkční, aby jej klient mohl ve svém ţivotě vyuţívat, a ekonomický, tedy aby zisky
z dosaţení cíle převýšily ztráty. Většina účastníků doufá, ţe zhubne přibliţně 1/3 své váhy,
coţ je moţno reálně dosáhnout jen chirurgickou bandáţí ţaludku (28). Dle Fostera klienti
typicky touţí zhubnout přibliţně 30 % z původní hmotnosti (29). Hlavním klíčem
k dlouhodobému udrţení váhového úbytku jsou reálné cíle, které jsou schopni klienti splnit.
Primární objektivní cíle, kterých chtějí klienti dosáhnout jako výsledek váhového úbytku, jsou
efektivnější, neţ si dát za cíl jen váhový úbytek. Ztráta hmotnosti je prostředkem pro lepší
pozitivní výsledky i jiných hodnot ţivota (15, 23).
       8. KBT je zaměřena na pozorovatelné chování a vědomé psychické procesy – vychází
se z ověřitelných a objektivizovaných faktů, proto se nevytváří hypotézy, které nelze
prakticky ověřit ani vyvrátit. Vhodné jsou tedy zjevné projevy chování a vědomé psychické
procesy, od kterých se pak odvozují nevědomé mentální procesy.
       9.   KBT     používá    vědeckou     metodologii    –   terapie   začíná    pozorováním
a zaznamenáváním faktů (typů chování), které souvisí s problémem. Fakta se pak měří,
tj. zjišťují se jejich frekvence, trvání a intenzita. Na základě faktů, se pak stanovují hypotézy
o vztazích mezi fakty, u kterých během terapie ověřujeme jejich platnost.
       10. Dosažení soběstačnosti klienta je konečným cílem KBT – klient by si měl být
na konci terapie vědom svého problému a měl by znát způsoby, kterými by měl problém
úspěšně zvládnout. Po úspěšné terapii je tak klient svým vlastním terapeutem a terapeuta
by uţ neměl potřebovat (76).

2.6.3 TEORIE UČENÍ A ČTYŘI MODELY UČENÍ, Z KTERÝCH
METODY KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE VYCHÁZEJÍ
       U ţivočichů můţeme pozorovat psychické pochody vrozené, instinktivní a naučené
během ţivota na základě zkušeností s prostředím. U člověka je podíl naučených pochodů
největší a některé formy učení jsou vlastní pouze člověku. Moderní KBT rozlišuje čtyři formy
učení: klasické podmiňování, operantní podmiňování, sociální učení neboli učení nápodobou
a kognitivní učení (67, 76).
                                               41
        Klasické podmiňování
        Ke klasickému podmiňování dochází, kdyţ je neutrální podmíněný podnět (PP)
opakovaně párován s nepodmíněným podnětem (NP), a dojde tak ke spuštění reflexivní
reakce – nepodmíněné reakce (NR). Po určitém počtu opakovaného párování PP a NP nastane
situace, ţe se NR bude objevovat jen v přítomnosti PP. Pak půjde o podmíněnou reakci (PR).
Zjistilo se však, ţe k navození PR je nutné, aby PP a NP byly občas aplikovány společně.
V opačném případě by PP postupně přestal spouštět PR (tzv. vyhasnutí PR), (76).
        Z modelu vycházejí metody zaloţené na učení a odnaučování se vztahů mezi
podnětem a reakcí. Jako podnět se nám jeví „hlad“, který spouští reflexivní reakci „najím se“.
Dnes uţ se ale nelze spolehnout jen na přirozené signály hladu. Obézní mají jídlo podmíněné
dalšími vnějšími a vnitřními podněty, a nejí tak jen na základě fyziologické potřeby
(viz Tabulka IV). Stejně tak se v Pavlovově pokusu naučili psi slinit na světlo, aniţ by cítili
potravu (67, 76).


Tabulka IV. Příklady vnějších a vnitřních podnětů spouštějících reakci „najím se“ (67)
                          Vnější podněty spouštějící reakci „najím se“
                                              přítomnost jídla, vůně pokrmu, míjení
               Environmentální                obchodu s oblíbeným jídlem, televize, kniha,
                                              káva, atd.
                  Společenské                 svátky, oslavy, pozorování druhých při jídle,
                                              atd.
                       Vnitřní podněty spouštějící reakci „najím se“

                  Fyziologické                        hlad, vyčerpání, nepohodlí, hormonální
                                                      změny
                    Kognitivní                        nevhodné myšlení (porušení diety – jsem
                                                      nula, začnu od zítřka, vliv reklamy, atd.)
                      Emoce                           deprese, úzkost, sociální izolace, stres,
                                                      konflikty, umocnění pohody a klidu, atd.

        Operantní podmiňování
        Tato forma učení je taktéţ společná lidem i zvířatům. Operantní podmiňování
se neomezuje jen na vrozené reflexy a má svůj význam u všech typů chování organismu (76).
        Dochází k němu, kdyţ určitý podnět (P) vyvolává určité chování, reakci (R).
Následkem toho se organismus učí a pak se dané chování (R) buď zpevní (po daném podnětu
se bude opakovat s vyšší pravděpodobností), nebo se oslabí (bude se po daném podnětu
opakovat s menší pravděpodobností). Na základě následků chování pak organismus
své chování mění. Pohybujeme se však v oblasti pravděpodobnosti, takţe po určitém podnětu
                                           42
se nemusí objevit vţdy totéţ chování a po určitém chování nemusí následovat vţdy tentýţ
následek, aby se výskyt tohoto chování udrţel. Změnu pravděpodobnosti určitého chování
pak lze dosáhnout manipulací s následky chování. Jsou známy pozitivní a negativní zpevnění
chování a pozitivní a negativní oslabení chování (67, 76).

Tabulka V. Typy operantního podmiňování (76)
                                                     Vnější událost následující po chování
                                                                         podnět nenásleduje
                                                    podnět následuje
                                                                           (je odstraněn)
                           pravděpodobnost          pozitivní zpevnění   negativní zpevnění
  Vliv na budoucí          chování se zvýší             (odměna)               (úleva)
       chování             pravděpodobnost          pozitivní oslabení    negativní oslabení
                            chování se sníţí              (trest)            (zklamání)


       Z tohoto modelu pak vycházejí metody zaloţené na vztahu mezi reakcí (chováním)
a následkem. Cíleně se chování modifikuje manipulací s následky (odměny, tresty). Zákonitě
platí, ţe následek, který je pozitivně posílen (tedy odměněn), se udrţí, a ten, který je
potrestán, vymizí. Příklad: Dítě pláče z různých důvodů. Pokud dítě pláče z důvodu pomočení
a matka mu nabídne potravu, dítě se nenaučí rozlišovat hlad od ostatních pocitů a potřeb,
ale naopak to, ţe zátěţové situace lze řešit jídlem. To pak pokračuje aţ do dospělosti,
kdy obézní řeší stres jídlem. Stres poklesne, a tím je nevhodné chování posíleno (67).


       Sociální učení nápodobou
       Člověk v určitých situacích nereaguje náhodně a na základě vlastních zkušeností.
Tento model říká, ţe chování není ovlivněno pouze jeho následky, ale i pozorováním chování
jiných lidí nebo sdělením druhých o vhodném chování. Sociální učení probíhá pozorováním,
kdy si člověk něčí chování teoreticky zapamatuje a později jej pouţije nebo napodobováním,
kdy člověk opakuje chování druhých a má dojem, ţe jde o chování vhodné. Bandura prokázal,
ţe toto učení lze v terapii pouţít tak, ţe klient mající z něčeho strach, můţe být pozitivně
ovlivněn někým, kdo tento strach jiţ překonal (76).




                                               43
          Kognitivní učení
          Kognitivní procesy (myšlenky, pozornost, paměť, přesvědčení,                        přisuzování,
očekávání), které probíhají v člověku a ovlivňují reakci člověka na podněty z vnějšího
a vnitřního prostředí, lze sledovat na modelu Podnět – Organismus – Reakce – Následek.
Kognitivní procesy jsou tak zprostředkovatelem mezi podnětem a chováním. Chování
je ovlivněno vyvolávajícím podnětem a významem, který člověk podnětu přisoudil, ale
i následky, kterým člověk také přisuzuje určitý význam (18, 76).
          Jedním z kognitivních procesů je příčinné přisuzování neboli příčinná orientace29,
coţ je trvalý sklon jedince přisuzovat událostem v ţivotě vnitřní (interní)30 nebo vnější
(externí)31 příčinu. Na základě tohoto přisuzování má člověk schopnost modifikovat
své chování. V rámci studie klienti kurzu sniţování nadváhy přičítali ţivotní události
buď vlastním rozhodnutím (vnitřní příčinná orientace), rozhodnutím a činům jiných lidí
(vnější příčinná orientace) nebo příčinám mimo lidskou vůli (neosobní příčinná orientace)
prostřednictvím dotazníku DOPO32. Studie potvrdila, ţe čím vyšší je vnější příčinná orientace
klienta, tím méně se mu podaří během terapie zhubnout. Důvodem můţe být to, ţe klient
přisuzuje svůj neúspěch ve ztrátě hmotnosti např. způsobu vedení kurzu a přístupu lektora,
a nevnímá to jako následek svých vlastních rozhodnutí a činů. Řešením by mohlo být
počáteční vytipování klientů s vnější příčinnou orientací a s nimi pak detailněji pracovat
na posílení důvěry v sebe samotné a na převzetí zodpovědnosti za svá rozhodnutí (56).
          Zkoumáním kognitivních procesů můţeme lépe vysvětlit a předvídat chování člověka
v určité situaci a pochopit, proč stejné podněty a následky vedou u různých lidí k různým
reakcím. Cílem terapeutických postupů je ovlivnit a změnit neţádoucí kognitivní procesy,
a tak změnit klientovo chování a emoční reakci. U hubnoucího se zaměřujeme
na jeho procesy vnímání a mentální aktivitu. Příkladem je, kdyţ si obézní spojí reklamu
v televizi na nějakou cukrovinku s libými pocity. Obézní si pak vybaví tento libý pocit
při nakupování v obchodě a cukrovinku si zakoupí, i kdyţ neví, jak chutná (67, 76).

2.6.4 TEORIE A, B, C
          Podle Málkové je základní teorií KBT - Teorie A, B, C, která je odvozena od formy
učení operantního podmiňování. Chování (B–behavior) je umístěno mezi podněty
(A-antecedents),         které     chování      ovlivňují,     a    mezi      důsledky   (C–consequences),


29
     V anglické terminologii: Locus of Control (LOC)
30
     Událost vzniklá jako následek vlastních rozhodnutí a činů člověka.
31
     Událost vzniklá jako následek osudu, náhody, štěstí, nebo působení jiných lidí.
32
     Dotazník osobní příčinné orientace
                                                         44
které po chování následují. Jedním z úkolů KBT je identifikovat antecedenty neboli podněty,
které spouští a ovlivňují chování, myšlení a emoce člověka a posléze s nimi pracovat,
tzn. vyhnout se neţádoucím podnětům, omezit provokující podněty nebo zesílit ţádoucí
podněty. K tomuto je zaměřeno hlavně klasické podmiňování. Poté se přesně definuje
problematické neţádoucí či ţádoucí chování (behavior), myšlení a emoce a zaznamenává
se výskyt, frekvence, intenzita atd. Po určitém chování člověka následují důsledky
(consequences), které mohou být pozitivní (upevnění nového návyku) nebo negativní (sníţení
frekvence chování). Cílem KBT je, aby stravovací a pohybové změny byly pro obézního
příjemné, a aby důsledky pak byly ve prospěch kvality ţivota. Takové návyky se pak udrţují
dlouhodobě (67).

2.6.5 CHOVÁNÍ A KOGNITIVNÍ PROCESY
       Pojem chování představuje jakýsi zjevný projev člověka (chůze, mluvení, jedení).
Ale z hlediska KBT chování představuje širší pojem – všechno, co organismus dělá. Existuje
zjednodušený model, tzv. Langův model, který rozlišuje čtyři základní modality chování:
motorické (zjevné) chování, kognitivní procesy, emoce (afektivní procesy), fyziologické
procesy, které tvoří systém a navzájem se v něm ovlivňují.

   Obrázek II. Modality chování (76)



                                        fyziologické procesy


                   emoce                                       kognitivní procesy


                                         motorické chování




V kaţdém okamţiku se tedy zkoumá chování organismu v jednotlivých modalitách.
Vzájemné závislosti mezi modalitami chování se vyuţívá v terapii k tomu, aby se změnou
jedné modality chování docílilo ovlivnění i ostatních modalit. Kaţdá modalita chování má
tři dimenze – frekvenci, trvání a intenzitu (76).
       Kognitivní procesy jsou mentální procesy, které zpracovávají a uchovávají informace
z vnějšího a vnitřního prostředí (procesy vnímání, pozornosti, paměti, myšlení, hodnocení,


                                                45
přisuzování, očekávání apod.). Rozlišujeme kognitivní procesy verbální a neverbální, vědomé
a nevědomé. Kognitivní procesy jsou hierarchicky strukturovány a rozlišují se tři úrovně:
        1. Kognitivní události – jde o myšlenky a představy, jednotky kognitivních procesů.
Můţou být volní nebo automatické. Rozlišují se i kognitivní události chladné,
tzn. bez emočního doprovodu a horké, tzn. s emočním doprovodem.
        2. Kognitivní procesy – jedná se o komplexnější děj, kdy jsou kognitivní události
spojovány, srovnávány, hodnoceny a zařazovány do kontextu předešlých zkušeností.
        3. Kognitivní schémata – jsou kognitivní struktury a stabilní způsob organizování
a hodnocení myšlenek a událostí. Jde o jakýsi souhrn základních předpokladů člověka o tom,
jaký je, jaký je svět kolem něj a co od něj můţe očekávat. Nevhodná reakce nebo nevhodné
chování pak můţe vzniknout jako důsledek negativní kognitivní triády v kognitivním
schématu: 1.) negativním hodnocením sebe sama („Jsem nula!“, „Jsem zbytečný!“, „Jsem
k ničemu!“, „Jsem tlustý!“), podhodnocováním svých schopností a úspěchů; 2.) negativním
hodnocením světa kolem sebe („Nikdo o mě nemá zájem!“, „Všem jsem lhostejný!“, „Jsem
k smíchu!“); 3) negativním očekáváním („Nikdy to nezvládnu!“, „Nikdy nebudu
štíhlá!“), (76).

2.6.6 SYSTÉMOVÉ OVLIVŇOVÁNÍ REDUKCE OBÉZNÍHO
        Podle Málkové je při hubnutí důleţitější víc hlava a emoce neţ ţaludek. Redukční
přístup týkající se jen změny jídelníčku vede k neúspěchu v udrţení váhových úbytků.
Je důleţité změnit jídelníček, ale je taky nutné ovlivňovat myšlení a emoce, které jsou
vodítkem neţádoucího chování obézních (67, 68).
        Terapií obezity by se měly všechny sloţky osobnosti ovlivňovat komplexně a redukce
by měla být systémová na úrovni CNS. Kaţdá sloţka osobnosti ovlivňuje ostatní oblasti a tyto
změny v oblastech pak nazpět ovlivňují sloţky osobnosti. Myšlenky a představy způsobí
změnu nálady, chování ale i biochemických dějů a naopak. Důvodem neúspěchu redukce
hmotnosti bývá stanovení si nereálných cílů a nevhodné způsoby redukce hmotnosti.
Pokud člověk nesplní své předsevzaté cíle nebo poruší svůj způsob redukce (např. přísné
diety), objeví se automatické negativní myšlenky. („Opět jsem nedodržel svá předsevzetí,
jsem nula, nemám na to…“). Takové negativní myšlenky ovlivní emoce, obézní spadne
do deprese, které změní jeho chování, a přestane se kontrolovat, vidí útěchu a uklidnění
v jídle. Chystá se na další redukci někdy mnohem přísnější. Pokud obézní trpí nevhodnými
kognicemi, je třeba se soustředit na kognitivní terapii. Mají-li největší roli emoce (obézní
vnímá jídlo jako úlevu pro stres), je vhodné vyuţít relaxačních technik. Chceme-li změnit

                                             46
stravovací a pohybové návyky, vyuţijeme behaviorálních technik. Nejlépe však ovlivníme
všechny sloţky osobnosti komplexním přístupem (67, 68).
       Řada studií srovnává klasickou behaviorální terapii obezity a KBT obezity. KBT je
zaměřena na změnu kognitivních a behaviorálních mechanismů udrţující problémové chování
a vyuţívá behaviorálních i kognitivních technik, které udrţují ţádoucí chování. Zatímco
behaviorální terapie chápe obezitu primárně jako behaviorální problém, nikoli jako produkt
nevhodných myšlenek a přesvědčení. Hlavním rozdílem je primární cíl obou terapií – změna
chování u standardní behaviorální terapie a kognitivní změna při KBT. Programy standardní
behaviorální terapie obezity nedosahovaly úspěšných výsledků proto, ţe přehlíţely podíl
kognitivních faktorů při dlouhodobém udrţení váhy (15, 23).
       Švédská studie například srovnávala účinnost kognitivní terapie ve skupině obézních
ţen a behaviorální terapie v kontrolní skupině obézních ţen. Obě terapie trvaly 10 týdnů
a poté byli účastníci obou skupin průběţně váţeni dalších 18 měsíců. Průměrná ztráta
hmotnosti po ukončení kognitivní terapie byla 8,6 kg a po dalších 18 měsících 5,9 kg.
Průměrná ztráta hmotnosti kontrolní skupiny po ukončení behaviorální terapie byla 0,7 kg
a po dalších 18 měsících byl pozorován průměrný nárůst hmotnosti o 0,3 kg (97).
       Naopak u dvanáctiletých dětí v Americe srovnávali účinnost kognitivní terapie,
behaviorální terapie a terapie, která zahrnovala jen nutriční, pohybovou intervenci a formulaci
cílů. Ačkoli u všech 3 typů terapií dospěli účastníci k signifikantnímu poklesu jejich BMI,
výsledky ukázaly, ţe behaviorální terapie je účinnější při sniţování BMI ve srovnání
s kognitivní terapií a terapií zahrnující jen nutriční, pohybovou intervenci a formulaci cílů.
BMI se sníţilo nejvíce u dětí, u kterých byla aplikována behaviorální terapie (40 %) méně pak
u dětí, u kterých byla aplikována kognitivní terapie (12 %) či terapie zahrnující jen nutriční,
pohybovou intervenci a formulaci cílů (24 %), (47).
       Jiná studie srovnávala kognitivní a behaviorální terapii obézních dospělých.
Dle výsledků obě terapie prokázaly významný pokles hmotnosti obézních. Kognitivní terapie
byla však po ukončení terapie a po dobu pokračujících 6 měsíců sledování efektivnější
ve změnách sebehodnocení a zájmu o postavu, hmotnost a stravování (78).

2.6.7 ZÁKLADNÍ TECHNIKY KBT OBEZITY
       V KBT obezity se vyuţívá technik, které se navzájem ovlivňují a prolínají. Techniku
vhodně zvolíme podle osobnosti klienta a charakteru obezity. Mezi nejčastěji pouţívané patří:
techniky sebekontroly, kognitivní techniky, relaxační techniky a modelování (67, 68).


                                              47
2.6.7.1 TECHNIKY SEBEKONTROLY
         Techniky sebekontroly je vhodné vyuţít, kdyţ se vyskytuje rozpor mezi
bezprostředními a dlouhodobými důsledky. Sebekontrola slouţí k překonání časového úseku
mezi bezprostředními pozitivními důsledky způsobenými vloţením jídla do úst a negativními
důsledky v budoucnosti, tedy přibráním na váze. Slouţí také k překonání časového úseku
mezi bezprostředními negativními důsledky způsobenými dodrţováním diety a budoucím
pozitivním efektem, tedy zhubnutí. Sebekontrola pomáhá obéznímu získat kontrolu
nad podněty, které ovlivňují jeho chování při jídle i redukci hmotnosti. Sebekontrola je
komplex činností, vlastností a dovedností, kterými člověk dokáţe modifikovat své ţádoucí
chování, přičemţ v těchto technikách je důleţitá aktivita člověka, tedy kontrola sebe
samotného. Cílem těchto technik je postupně vyvinout u obézních schopnost sebeovládání
pomocí Teorie A, B, C. Po zvládnutí dílčích problémů a klíčových kroků obézní zjistí, ţe je
schopen sebeovládání, coţ ho motivuje k dalšímu pokračování. Postupně se vyvíjejí správné
a trvalé vzorce jídelního chování a správný postoj k jídlu a pohybu za pomoci posilování
a zpevňování terapeutem či terapeutickou skupinou (67, 68). Mezi techniky sebekontroly
patří:


         Techniky sebepozorování
         Sebepozorování je v KBT nejčastěji uţívanou metodou. Uţívá se v průběhu celé
terapie ke sledování dosaţených změn. Klient si zaznamenává stravovací a pohybové návyky
s důrazem na dobu, mnoţství, druh, způsob přípravy a okolnosti příjmu potravy a pití,
ale taky pravidelně zapisuje svou hmotnost. Přesnost sebepozorování bude zvýšena, pokud:
     Klient bude zaznamenávat jen smysluplné informace.
     Předmět sebepozorování bude definován.
     Klient musí pochopit smysl sebepozorování.
     Všechny klientem zaznamenané údaje je nutno při dalším sezení projít a vyuţít.
     Klient údaje ze sebepozorování zaznamenává do poskytnutého formuláře (67, 76).
         Zaznamenaná doba nám řekne něco o frekvenci příjmu potravy obézního, rychlosti
jedení a slouţí ke kontrole naplánovaného reţimu. Druh, mnoţství a způsob přípravy jsou
důleţité ke zjištění energetické hodnoty jídla. Identifikují se okolnosti příjmu potravy – klienti
zaznamenávají, kde jedli, s kým jedli, co při jídle dělali, jaké měli při jídle pocity atd.
(67, 68, 76). Důleţitost zaznamenávání byla doloţena ve studii. Bylo zjištěno, ţe účastníci,
kteří si vedli průběţně tyto záznamy, dosáhli váhového úbytku průměrně 15 kg, zatímco
u těch, kteří si záznamy nevedli, došlo k nárůstu hmotnosti průměrně o 4 kg v průběhu
                                               48
18 týdenního programu (10). Ze začátku, neţ se klient naučí, jak má záznamy provádět,
je lepší zaznamenávat jen jednodušší údaje a později připisovat i popisy situací při jídle,
myšlenky a emoce. Je lepší, kdyţ klient přinese méně spolehlivých údajů, neţ velké mnoţství
údajů nespolehlivých. Spolehlivost údajů je tím vyšší, čím bezprostředněji jsou zaznamenány.
Klienta proto poţádáme, aby formulář nosil stále s sebou a neodkládal záznam na konec dne
(76). Záznamy jsou důleţité pro zhodnocení problémového chování, pro kontrolu motivace,
míry adherence k dietě a také proto, ţe obézní si uvědomí své návyky při jídle. Obézní
se touto technikou můţe naučit pouţívat pomůcky pro odhad mnoţství, jako šálky, lţíce,
naběračky a měl by být schopný porozumět nutričním faktům na potravinách (23).


       Techniky aktivní kontroly podnětů
       S touto technikou se klient učí identifikovat podněty spouštějící takové chování, které
vede k nevhodným návykům a postojům k jídlu. Obézní nevnímají jídlo jen jako
fyziologickou potřebu, která jim zaţene hlad. Obézní jsou mnohem více neţ neobézní jedinci
ovlivňováni takovými podněty, jako chuť, vzhled, vůně jídla, společenská úloha jídla, doba
jídla, emoce klienta. Cílem této techniky je, ţe se klient učí na tyto podněty reagovat jiným
způsobem neţ jídlem (67, 68).


       Techniky sebeposilování
       Obézní řadí jídlo v ţebříčku hodnot na přední místo. Pokud obézní začne po určité
době hubnout, zisk z tohoto pokroku bude fungovat jako posilující faktor nových stravovacích
a pohybových návyků. Do té doby se však ţádoucí chování musí něčím zpevňovat
a posilovat. Individuálně se pouţívají odměny, které mohou být jak materiální (věci), tak
symbolické (body, pochvala). Na začátku terapie jako zpevňující faktor působí samotné jídlo,
proto je nezbytné, aby se hned v počátku podařilo vytvořit vztah obézního i k jiným zájmům,
které by nahradili jídlo ve funkci posilovacího faktoru. Učení operantního podmiňování vede
ke zvyšování frekvence ţádoucího chování. To můţe způsobovat jak pozitivní, tak negativní
zpevňování, coţ samozřejmě můţe zpevňovat i neţádoucí chování. Sníţení frekvence
intenzity neţádoucího chování způsobují tresty a averzivní zpevňování. Při vytváření nových
stravovacích a pohybových návyků lze tedy působit jak pozitivně, kdyţ oceníme ţádoucí
chování, tak averzivně, kdyţ nevhodné jídelní návyky budeme trestat. Efektivnější je však
pozitivní posilování (67, 68, 76).




                                             49
       Techniky kontrolující samotný akt jedení
       Obézní se chovají jinak při stravování neţ neobézní lidé. Jedí rychleji po větších
soustech, rychle polykají, méně manipulují s příborem, často popíjejí při jídle, po jídle sedí
ještě dlouho u stolu. Ke kontrole všech těchto návyků slouţí techniky, které napomáhají
obéznímu uvědomit si své návyky, získat nad nimi kontrolu a naučit se novým návykům.
Nacvičuje se pomalejší tempo jedení, uvědomění si aktu jedení, atd. Měli by se naučit, jak jíst
normální jídlo v normálních porcích (67, 68). V některých studiích byly zahrnuty programy
skupinové KBT, kde si na konci kaţdé lekce klienti snědli společně připravené jídlo (97).

2.6.7.2 KOGNITIVNÍ TECHNIKY
       Lidská osoba je ovlivněna svým chováním, ale i myšlením a emocemi a tyto sloţky se
vzájemně ovlivňují. Spojení mezi myšlením, emocemi a chováním se nazývá kognitivní
trojúhelník (97). Kognitivní techniky pracují s nevhodnými myšlenkami, názory a postoji
obézního, které se snaţí ovlivnit. To má za následek změnu chování a emocí obézního.
Kognitivními technikami se obézní učí ovládat svoje kognice (67, 68, 76).
       Během terapie pomocí kognitivních technik se klient naučí rozpoznat nevhodné,
automatické a emočně nabité myšlenky, např.: „Pokud neodolám a sním tu čokoládu, opět
jsem selhal a nikdy se mi nepodaří zhubnout.“ Je prokázáno, ţe neúspěch obézních v různých
programech sniţování nadváhy můţe být způsoben neschopností ovládat silné touhy
a chutě (26). Klient se naučí pochopit souvislosti mezi chováním, myšlením, negativními
myšlenkami a emocemi, např.: („Sním-li ten zákusek (chování), budu mít pocit neschopnosti
(negativní myšlenka pocitu) a zase na mě přijde deprese (emoční stav), kterou budu zahánět
tím, že sním další zákusek (chování) a začnu hubnout od zítřka.“). Obézní nahrazuje tyto
nevhodné a negativní myšlenky myšlenkami reálnějšími, např.: („Z jedné čokolády přece
nebudu hned tlustá.“ nebo „Ten jeden zákusek stejně vyběhám.“), (67, 68, 76).
       Klient se učí rozpoznat chyby v myšlení. Ty můţou být zdrojem nepodloţených
závěrů, které stanovuje z důvodu nedostatečné informovanosti, nebo selektivně vybírá
izolované detaily, zatímco podstatné fakty zanedbává, nebo nadměrně generalizuje
a zevšeobecňuje, nebo často přehání. Obézní mají také tendenci všechno vztahovat
na sebe (67, 68). V Německu po dobu 6 měsíců pozorovali 98 obézních jedinců a zkoumali,
jak zvládají udrţet kontrolu nad svou hmotností při pocitu viny a studu. Jako úzkostné, špatně
zvládající situace byly pro jedince ty, kdy docházelo k hodnocení jejich osoby, ať uţ jimi
samotnými, nebo okolím. Dále situace spojené s fyzickým fungováním a neschopností
se pohybovat, a také situace spojené s hledáním a nakupováním pro ně padnoucího oblečení.

                                              50
Zatímco pocity viny byly pozorovány jako pozitivní v procesu ovládání se, pocity studu byly
hodnoceny jako negativní (14).
        Obézní se vyznačují dichotomickým neboli černobílým myšlením. Jde o schopnost mít
ve stejném okamţiku dvojí protichůdné myšlení. Jedinci s takovým myšlením mají tendenci
přemýšlet o potravinách jako o dobrých nebo špatných, dietu dodrţují buď stoprocentně, nebo
se raději nehlídají vůbec, svou váhu berou jako akceptovatelnou nebo naprosto
neakceptovatelnou (19, 67, 68). Australská studie prokázala, ţe dichotomické myšlení
zmírňuje asociaci deprese s nadváhou a obezitou u ţen účastnících se KBT kurzu. Tedy
deprese byla pozitivně asociována s BMI u ţen s nízkým dichotomickým myšlením a naopak
(19).
        Pravdivost negativních myšlenek klient kvantifikuje na škále, coţ se provádí
na začátku i na konci sezení. Terapeut tzv. Sokratovým dotazováním zkoumá fakta, která
nevhodné myšlenky zpochybňují. Ptá se na důkazy a jiná vysvětlení myšlenky. S pomocí
terapeuta se klient naučí sníţit intenzitu nevhodných myšlenek, najít k nim protiargumenty
a vyvinout vhodnější myšlenky (67, 68, 76).

2.6.7.3 RELAXAČNÍ TECHNIKY
        Někteří jedinci pociťují v průběhu hubnutí zvýšenou nervozitu. Vyznačují
se nesnášenlivostí, mají konflikty doma i v práci. Tento stres bývá způsoben omezováním
se v jídle, ale i nespokojeností z nedostatečného úbytku hmotnosti (66). Relaxačními
technikami se obézní učí ovládat svoje emoce. Podstatou je naučit se kontrolovat tělesné
reakce, uvolnit napětí, coţ povede ke sníţení intenzity nepříjemných tělesných pocitů
v různých zátěţových situacích, dále změnit chápání těchto pocitů a zvýšit pocit sebekontroly
v obtíţných situacích. Je třeba vystřídat jídlo jako prostředek k relaxaci něčím jiným. Cílem je
sníţit aktivaci sympatiku a aktivovat parasympatikus a navodit tak stav tělesného uvolnění.
Aktivní parasympatikus totiţ blokuje proţitek úzkosti a psychického napětí. Metody
k dosaţení stavu tělesného uvolnění jsou zaloţené na uvolnění kosterních svalů – relaxaci
a na zklidňujícím dýchání. Jako relaxační techniky se vyuţívá autogenní trénink, kdy klient
dosahuje relaxace navozením představ tělesných pocitů, Jacobsonova progresivní relaxace,
která je zaloţena na napínání a uvolňování svalů, a biofeedback (biologická zpětná vazba),
kdy klienti mohou dosaţení stavu uvolnění kontrolovat pomocí přístrojů formou zvukového
nebo vizuálního signálu (67, 68, 76).




                                              51
2.6.7.4 MODELOVÁNÍ
       Při budování nového vhodného chování a při zvyšování frekvence existujícího chování
je modelování velmi účinné. Vyuţívá se zde principu nápodoby, kdy je klient srovnáván
s modelem, který předvádí ono ţádoucí chování. Techniky modelování se vyuţívají zejména
při nacvičování sociálních dovedností a asertivního chování. Příkladem můţe být nacvičení
slušného odmítnutí příliš velkého pohoštění u tchýně (67, 68).

2.6.8 APLIKACE KBT VE SKUPINĚ SPOLEČNOSTÍ STOB
       Kognitivně behaviorální přístup pro terapii obezity lze aplikovat individuálně,
kolektivně nebo skupinově. Individuální KBT se zaměřuje pouze na jednoho člověka.
Je výhodná v úzké specifikaci problematiky jedince a naopak nevýhodná v nemoţnosti
vyuţití skupinové dynamiky, motivace a podpory. Kolektivní přístup působí stejnými
metodami jako individuální přístup, ale na větší mnoţství lidí současně bez ohledu na jejich
vzájemné vztahy. Skupinová terapie je ekonomicky výhodná z důvodu aplikace na větší počet
obézních v krátkém čase. Vyuţívá dynamiky vztahů vzniklé mezi členy skupiny. Klienti
ve skupině se stejnou problematikou si posilují vzájemnou motivaci, emočně se podporují,
všechny problémy a překáţky řeší a překonávají společně, předávají si navzájem své
zkušenosti. Velkou motivací účastníků je setkání s jiţ hubenými absolventy dřívějšího kurzu
(67, 68, 76). Bylo zjištěno, ţe účastníci skupinové terapie zhubli více kilogramů neţ ti,
u kterých byla aplikována individuální terapie (88).
       Skupinovou KBT obezity nejvíce v ČR aplikuje společnost STop OBezitě (STOB),
která pouţívá komplexní přístup podle pyramidy správné redukce nadváhy. V roce 1990 byla
společnost STOB zaloţena v Praze a nyní vede kurzy sniţování nadváhy po celé ČR ve více
neţ 70 městech (viz Obrázek III). Sdruţuje psychology, lékaře, nutriční terapeuty, dietní
sestry, cvičitelky a další, a jejich cílem je pomocí metody KBT pomáhat obézním v boji
s nadbytečnými kilogramy (67, 68, 69).




                                              52
    Obrázek III. Mapa s místy, kde jsou organizovány kurzy snižování nadváhy společnosti STOB (69)




2.6.8.1 CÍLE SPOLEČNOSTI STOB
       Mezi cíle společnosti STOB patří pořádání kurzů sniţování nadváhy, pořádání
redukčně-kondičních pobytových kurzů, pořádání                speciálních cvičení       pro obézní,
organizování poradny a STOB klubu, vydávání časopisu Hubneme s rozumem, pořádání akcí
propagujících zdravý způsob hubnutí, školení odborníků pro vedení kurzů sniţování nadváhy
a sestavování a vydávání pomůcek pro hubnutí (viz Obrázek IV), (67, 68, 69).


          Obrázek IV. Pomůcky používané v kurzech snižování nadváhy společnosti STOB (69)




                                                 53
       Hlavním posláním společnosti STOB je komplexně přistupovat ke sniţování
nadbytečných kilogramů. Průměrný váhový úbytek během tříměsíčního kurzu je podle
Málkové 6,5 kg, a tato metodika redukce nadbytečné hmotnosti a udrţení váhových úbytků
patří ve srovnání s jinými mezi ty nejlepší (67, 70, 71). Studie Málkové zaměřená
na efektivitu KBT obezity zahrnovala soubor absolventek kurzu STOB z let 1994-1999.
Absolventky zhubly průměrně 6,4 kg (7,4 %) z původní váhy a přibliţně polovina si úbytek
udrţela. Více neţ polovina absolventek celkově zvýšila svou kvalitu ţivota (71). Je známo,
ţe obezita je rizikovým faktorem pro vznik kardiovaskulárních onemocnění a pro špatnou
prognózu rakoviny prsu. Americká studie zkoumala vliv KBT na sníţení hmotnosti
u obézních ţen s rakovinou prsu. Po 16 týdenní terapii byly výsledkem významné rozdíly
v hmotnosti, BMI, obvodu pasu a boků a frekvenci pohybové aktivity mezi KBT skupinou
a kontrolní skupinou (74).

2.6.8.2 PROGRAM KURZŮ SNIŢOVÁNÍ NADVÁHY
       Účinnost déle trvajících kurzů se zdá být uspokojivá, ale kurzy s krátkým trváním a
ve skupině jsou atraktivní z ekonomického hlediska (97). Kurzy sniţování nadváhy
společnosti STOB trvají 12 týdnů. Jsou známy programy trvající 3 týdny, ale i 9 měsíců (92).
Většina programů ve světě je kombinací aplikace pohybové aktivity a terapeutického
působení na změnu stravovacích zvyklostí. Vyskytují se však i takové programy, kde pořádají
jen terapeutická sezení, nebo aplikují pouze pohybovou aktivitu (92). Účastníci kurzu STOB
se scházejí 1× týdně a lekce trvá 3 hodiny. Jednu hodinu se klienti věnují pohybové aktivitě,
která respektuje zdravotní omezení obézních při intenzitě, kdy dochází ke spalování tuků.
Další dvě hodiny uţ jsou věnovány psychoterapeutickému působení metodou KBT, které
začíná zmapováním chyb a pokračuje jejich postupným odstraňováním. Snaţí se docílit
splnění předsevzetí a nacvičit si vůli. Metodika učí vyřešit stresy jinak neţ jídlem, učí ovládat
nevhodné myšlenky a emoce a mění postupně nevhodné stravovací a pohybové návyky
na vhodné. Snaţí se o dosaţení trvalých váhových úbytků a zvýšení kvality ţivota.
K dispozici je i kurz dálkový a pro ty, kdo potřebují celoţivotní kontrolu, je vhodný STOB
klub (67, 68, 69).

2.6.8.3 NÁPLŇ JEDNOTLIVÝCH LEKCÍ KURZŮ SNIŢOVÁNÍ NADVÁHY
       1. lekce – je zaměřena na techniku sebekontroly, konkrétně na část sebepozorování.
Klienti zaznamenávají do poskytnutých záznamových archů své stravovací a pohybové
zvyklosti. Soustředí se na potraviny a nápoje, které dosud konzumovali, jejich mnoţství,
rychlost, frekvenci, okolnosti a důvody jedení. Zjišťuje se, jaká je motivace klienta k hubnutí
                                             54
a stanoví se bilance zisku a ztrát pro jedince při hubnutí. Na pravou míru se uvede časová
rychlost redukce kilogramů a cílová hmotnost.
       2. lekce – provádí se analýza jídelního chování a postupně se zahajují změny
ve stravovacích a pohybových návycích. Klienti sami s pomocí terapeuta analyzují chyby
a přemýšlejí, zda nejedí velké mnoţství jídla nebo vysoce kalorická jídla, zda nemají špatný
reţim jídla, zda mají dostatek tekutin, zda jejich příjem potravy není důsledkem nějakého
vnějšího nebo vnitřního podnětu a zda mají dostatek pohybu. Lekce se soustředí na techniku
sebekontroly samotného aktu jedení a procvičuje se pomalé jedení. Klienti jsou poučeni,
aby vkládali do úst malé kousky jídla, pečlivě a několikrát sousto kousali, nedávali do úst
další sousto, pokud nespolknou to první, aby nenabírali příborem sousto, pokud jsou ústa
plná, aby po několika soustech odloţili příbor a jedení přerušili, aby jedli vsedě u stolu,
vyhýbali se rychlým občerstvením, dojídali jako poslední a aby vnímali vůni, chuť, kvalitu
a potěšení z jídla. Cílem je uvědomit si proces jedení a naučit se pomalému jedení. V této
lekci se také probírá ovlivňování chování odměnami. Klientům je zejména v počátku terapie
poskytnuto pozitivní posílení za nové ţádoucí změny v chování, v myšlenkách a emocích.
       3. a 4. lekce – jsou zaměřeny na ovlivňování chování a nevhodných stravovacích
návyků obézních. Terapeut se snaţí, aby klienti pochopili, ţe při trvalém zhubnutí platí prostý
zákon zachování energie, tzn. méně energie přijímat neţ vydávat. Klienti by tedy měli
zmenšit mnoţství jídla a změnit kvalitu a skladbu jídla. V rámci KBT se nepředepisují
konkrétní diety. Klienti se učí sestavit si jídelníček podle svých vlastních potřeb, dostávají
rady, jak sníţit příjem zjevných a skrytých tuků, cukrů, alkoholu, jak nahradit potraviny
s vysokým obsahem energie potravinami s nízkým obsahem energie, jak nenahraditelné
potraviny s vysokým obsahem energie zařazovat do jídelníčku a v menší míře je konzumovat.
Jsou poučeni o správném pitném reţimu a o tom, ţe hubnutí neznamená hladovění,
ale naopak pravidelný příjem jídla 5× denně. Učí se také nekumulovat hlavní část denního
příjmu do večerních a nočních hodin.
       5. lekce – kaţdý by si měl během kurzu najít takový druh pohybu, který mu bude sedět
druhem, intenzitou, frekvencí a bude ho těšit. Klienti si během pravidelné pohybové aktivity
v kurzu uvědomí její klady. Hubnoucí klient postupně zvyšuje i svůj pohyb rutinní. Často si
účastníci uvědomí, ţe jejich nadbytečné kilogramy pramení většinou z absolutní fyzické
nezdatnosti.
       6. až 9. lekce – v těch se vyuţívají techniky aktivní kontroly podnětů spouštějících
jídlo. Účastníci zjišťují, kdy je jídlo následkem přirozených signálů fyziologické potřeby jíst
a pocitu hladu, a kdy je jídlo podmiňováno jinými podněty. Z vnějších podnětů jde o chuť,

                                              55
vzhled, vůni jídla, společenskou úlohu jídla, nějaké místo či činnost. Obézní se pak učí omezit
počet míst a situací s jídlem spojených a vţdy jíst na jednom místě, u stejného stolu. Učí se
na jídlo soustředit a nespojovat ho s jinými činnostmi. Snahou je, aby vyhasly spouštěče jako
televize, kniha, oslavy a jiné. Z vnitřních podnětů jde o emoce a myšlenky. Hubnoucí klient
se učí zmírňovat tyto podněty vyvolávající nepříjemné tělesné i duševní pocity jinak
neţ jídlem. Vytvoří si seznam moţných činností příjemných a snadno uskutečnitelných, které
bude v těchto situacích aplikovat. Je moţné vyuţít relaxačních technik. Moţností je mít
v těchto situacích připravené potraviny s nízkým obsahem energie. V krajním případě
je dobré konzumaci jídla oddálit o 5 aţ 10 minut, kdy napětí začne ustupovat. Cílem tedy je,
ţe stresy obézní nebudou zásadně řešit jídlem. Proti nevhodným myšlenkám ovlivňující
příjem potravy se klienti učí najít rozumové argumenty. Cílem je tyto nevhodné myšlenky
identifikovat a technikami kognitivní terapie nahradit myšlenkami vhodnými.
       10. lekce – navazuje na 2. lekci, kdy bylo poukázáno na to, ţe k redukci hmotnosti
a k udrţení hmotnostních úbytků je třeba vnějšího posilování terapeutem a členy skupiny.
V této lekci by si měli účastníci uvědomit, ţe i po skončení kurzu budou potřebovat někoho,
kdo pro ně bude oporou, např. rodina, přátelé atd. Náplní této lekce je také to, aby se klient
naučil asertivnímu chování a vyuţil ho pak v praxi, např. při odmítnutí jídla připraveného
tchýní nebo při prosbě rodiny, aby u televize nejedli bramborové lupínky.
       11. lekce – v této lekci je předveden přehled pomůcek, které mají pomoci budovat
a udrţovat správné stravovací a pohybové návyky. Klienti by měli na konci zhodnotit, která
technika jim nejvíce pomohla, a tu pak v případě potřeby pouţít. Nejčastěji jde o záznam
stravovacích zvyklostí.
       12. lekce – v této lekci se klientům připomíná, ţe zhubnutí a udrţení hmotnostního
úbytku jsou dva různé procesy. Uvádí se zde, jak by měl být postupně navyšován energetický
příjem. Zaměřuje se na další vhodné redukce v budoucnu, na udrţení váhových úbytků
v budoucnu, na nácvik zvládání rizikových situací ve vztahu k nabrání hmotnosti.
Pro úspěšnost udrţení váhových úbytků se nabízí kontakt na terapeuta a přikládá se důraz
na pohybovou aktivitu (67, 69).
       Podle Stunkarda jsou terapeutické kurzy sniţování nadváhy nejefektivnější, co se týká
udrţování váhových úbytků (99). Optimální je zavést po ukončení kurzu ještě udrţovací
sezení. Osvědčil se pokračovací kurz, klub, který je otevřenou skupinou, nebo poradna.
Opětovné nabrání hmotnosti můţe být minimalizováno nabídkou tzv. udrţovacích lekcí (83),
ale prokázalo se, ţe prodluţování terapie je efektivní jen pro oddálení znovu nabytí
zhubnutých kilogramů (85). Terapeut také můţe zájemcům navrhnout, aby mu údaje

                                              56
o hmotnosti zasílali e-mailem nebo textovou zprávou. Například v Austrálii při KBT kurzu
pro adolescenty byl kurz rozdělen na dvě části. Prvních deset týdnu probíhala hlavní sezení
léčby a dalších deset týdnů udrţovací fáze, která se skládala ze čtyř průběţných telefonních
hovorů (113). Je časté, ţe má skupina tak dobré vztahy, ţe se schází i po skončení kurzu
a navzájem se sami podporují (67, 69).




                                            57
3      PRAKTICKÁ ČÁST
3.1 CÍL PRÁCE
       Praktická část zahrnuje kazuistiku dospělé ţeny, která se zúčastnila 3 měsíčního
skupinového kurzu sniţování nadváhy společnosti STOB v Brně pracující metodou KBT
pod vedením zkušené lektorky vyškolené v této terapii obezity a cvičitelky aerobiku speciálně
připravené pro práci s obézními. Účastnice se scházela se skupinou pravidelně 1x týdně,
kdy absolvovala 1 hodinu pohybové aktivity, která se dle metodiky STOBu skládá z části
aerobní, posilovací a protahovací, o intenzitě, při které dochází ke spalování tuků a respektuje
zdravotní omezení dospělých, a 2 hodiny teorie a psychoterapeutického působení.
       Cílem práce bylo zjistit efektivnost kurzu sniţování nadváhy metodou KBT u této
účastnice na základě srovnání jednotlivých antropometrických parametrů (hmotnost, BMI,
obvod pasu, obvod boků), energetické bilance, stravovacích a pohybových zvyklostí
na začátku kurzu a po 12 týdnech na konci kurzu.


3.2 METODIKA
       Sběr dat byl prováděn dotazníkovou metodou a jeho vyplněním na začátku i na konci
kurzu. Dotazník byl zaměřen na rodinnou i osobní anamnézu, farmakoterapii, kouření a míru
konzumace alkoholu, stravovací zvyklosti, záměrném vylučování potravin z jídelníčku
a pohybovou aktivitu. Podrobnější údaje o stravovacích a výţivových zvyklostech byly
získány metodou potravinového frekvenčního dotazníku a metodou vzpomínaného jídelníčku
- 3 denního záznamu stravy, ve kterém byl zahrnutý minimálně jeden den víkendový a jeden
den pracovní. V 3 denním záznamu stravy účastnice specifikovala, kde jednotlivá jídla jedla,
s kým je jedla a co při nich dělala, dále kvantifikovala pocit hladu a náladu. Údaje
z počátečního a konečného záznamu byly vyhodnoceny v počítačovém softwaru NutriDan.
       Na začátku i na konci kurzu se dále antropometrickým měřením zjišťovala výška,
hmotnost, BMI, obvod pasu a obvod boků.




                                              58
3.3 VÝSLEDKY - KAZUISTIKA
Základní údaje:
           ţena, věk 45 let, vdaná matka, zaměstnaná
Anamnestické údaje:
1. Rodinná anamnéza:
           Výskyt vysokého krevního tlaku, obezity a nádorových onemocnění v rodině.
2. Osobní anamnéza:
           Neudává ţádná chronická onemocnění.
           Abúzus: kouření: neudává; alkohol: 3-5 dávek33 za týden; káva: 1x za den
           Alergie: neudává ţádnou alergii na potravinu či intoleranci
3. Farmakologická anamnéza:
           Neudává ţádné lékové přípravky, které by mohly navodit zvýšení tělesné hmotnosti.
6. Antropometrické údaje:


Tabulka VI. Antropometrické údaje zjištěné na začátku a na konci kurzu
                                          Hodnoty na začátku kurzu                 Hodnoty na konci kurzu
Výška (cm)                                               172                                      172
Váha (kg)                                                91,1                                     86,6
BMI                                                      30,8                                     29,3
Obvod pasu (cm)                                           92                                      90
Obvod boků (cm)                                          120                                      117


4. Nutriční anamnéza:
           Klientka byla zvyklá jíst pravidelně 6× denně. Na konci kurzu uţ vynechávala
2. večeři. Během trvání kurzu ze svého jídelníčku vyloučila téměř úplně bílé pečivo
a upřednostňuje pečivo celozrnné. Celkově má ale minimální příjem obilovin a hlavně
luštěnin. Mléko a mléčné výrobky preferuje polotučné. Zredukovala příjem ţivočišných tuků
ve formě sádla a másla a začala více preferovat rostlinné tuky a oleje. Sníţila také kaţdodenní
konzumaci uzenin a 2-3× týdně konzumuje kuřecí a rybí maso. Před zahájením kurzu klientka
přijímala ovoce a zeleninu pouze 1× denně, v průběhu kurzu konzumaci výrazně zvýšila.
Pokrmy z rychlého občerstvení nekonzumuje. Stále si denně nedokáţe odepřít sladkou


33
     1 dávka - Pivo 12o: 0,25 l, Pivo 10o: 0,33 l Víno: 1 dcl, Destiláty: 25 ml (malá štamprle)
                                                           59
cukrovinku, koláč či zákusek. Zredukovala příjem minerálních vod, které byla zvyklá pít
vícekrát denně.
        Klientka je zvyklá jíst v klidu doma s rodinou nebo v práci s kolegy. Před jídlem má
obvykle průměrný někdy silnější pocit hladu a přiměřenou náladu.


Graf I. Průměrný denní energetický příjem (kJ) na začátku a na konci kurzu



                                10 532
    12 000

    10 000
                                              5741
     8 000
                                                                             Na začátku kurzu
     6 000                                                                   Na konci kurzu

     4 000

     2 000

         0
                Průměrný denní energetický příjem (kJ)

Graf II. Denní poměr základních živin na začátku kurzu




                                           37,51%
    47,62%
                                                          Lipidy
                                                          Proteiny
                                                          Sacharidy


                                 14,87%

Graf III. Denní poměr základních živin na konci kurzu



                                            31,28%
    46,81%
                                                          Lipidy
                                                          Proteiny
                                                          Sacharidy



                                     21,91%




                                                     60
Graf IV. Průměrný denní příjem jednotlivých živin (g) na počátku a na konci kurzu srovnaný s doporučeným
denním příjmem odvozeným z ideální hmotnosti34




Graf V. Průměrný denní příjem jednotlivých mastných kyselin (%) na počátku a na konci kurzu ve srovnání
s doporučeným poměrem mastných kyselin




Pozn.: Energetický příjem z lipidů by neměl překročit 30 % z celkové energie. Přitom by SFA
měly být zastoupeny v méně než 10 %, PUFA v 6-10 %, MUFA v 10-14 % a TFA v méně než
1 %. V grafu jsou hodnoty doporučeného denního příjmu tedy maximální.



34
  Ideal Body Weight (IBW); Verdonckův index: IBW = 0,75 × výška – 62,5; Hmotnost odpovídající BMI = 22:
IBW = výška (m)2 × 22
                                                   61
Graf VI. Průměrný denní příjem vlákniny (g) na začátku a na konci kurzu srovnaný s doporučeným denním
příjmem35




Graf VII. Průměrný denní příjem vody (ml) na začátku kurzu a na konci kurzu




35
     Podle Společnosti pro výţivu je doporučená denní dávka vlákniny pro dospělé 30 g (95).
                                                        62
Graf VIII. Procentuální zastoupení jednotlivých potravin na začátku a na konci kurzu ve srovnání
s doporučením36




5. Pohybová aktivita:

Tabulka VII. Frekvence (f) fyzické aktivity (FA) na začátku a na konci kurzu
                               f na začátku kurzu           f na konci kurzu           hodiny/týden
                                                                                      na konci kurzu
Těţká FA                           nepravidelná                1-2× týdně                   1

Mírná FA                           nepravidelná                1-2× týdně                      1

Chůze                             <10 minut/den              <10 minut/den                     2




36
     Doporučení čerpána z počítačového softwaru NutriDan
                                                     63
4      DISKUZE
       Z teoretické části vyplývá, ţe populární dietní přístupy, které se vesměs zabývají
pouhým    sníţením   energetického   příjmu    a   zvýšením      energetického   výdeje,   jsou
z dlouhodobého hlediska neefektivní. Svou náplní a působením se kognitivně behaviorální
přístup k obezitě proto jeví jako nejúčinnější z hlediska nejdéle udrţovaného hmotnostního
úbytku, coţ je doloţeno mnoha studiemi (70, 71, 99, 119, 118).


       Z výsledků kazuistiky v praktické části je zřejmé, ţe celková změna ţivotního stylu
působením 3 měsíční skupinové KBT obezity má za následek příznivé změny
jak v antropometrických parametrech, tak ve stravovacích a pohybových zvyklostech.
Dle studií se redukce hmotnosti v těchto kurzech pohybuje v průměru kolem 4–6 kg
za 3 měsíce společně se sníţením hodnot obvodů pasu a boků (56, 64, 70, 87). Jiná studie
dokládá, ţe podobného úbytku hmotnosti lze dosáhnout i v kratším trvání KBT obezity.
Studie Foreyt et al. zahrnovala 188 muţů a 629 ţen, kteří se zúčastnili 8 týdenního programu
sniţování nadváhy. Výsledky ukazují, ţe muţi zhubli 6,8 kg během terapie a dalších 0,9 kg
v následující roční udrţovací fázi, ţeny zhubly 4,3 kg během terapie a další 1,0 kg
v udrţovací fázi (25). Výsledek hmotnostního úbytku klientky (4,5 kg za 3 měsíce)
nekoresponduje s výsledky těchto studií, neboť klientka nedosáhla průměrného sníţení
hmotnosti ani navzdory tomu, ţe sníţila svůj denní energetický příjem téměř o polovinu.
Švýcarská studie naopak předpokládá po ročním trvání KBT průměrný váhový úbytek pouze
4 kg (20). Nečasová uvádí ve své studii sníţení hmotnosti v průměru jen o 3,6 kg za 12 týdnů
intervence (78), jednalo se ovšem o soubor jedinců s průměrným BMI 36 kg/m2. Cooper
a jeho kolegové tvrdí, ţe průměrný váhový úbytek po aplikaci 3 měsíční KBT je 10 %
z původní váhy (15). Klientka však nedosáhla ani doporučovaného 5% hmotnostního úbytku
z původní váhy.


       Celková motivace skupiny hraje důleţitou roli při redukci hmotnosti a podle Málkové
je nutné hubnoucí pozitivně motivovat (70, 71, 118). Motivace k hubnutí je zvyšována
podporou a úspěchy v redukci hmotnosti celé skupiny, a také faktem, ţe kurzy jsou placené.
Neefektivnost kurzu, který klientka absolvovala, je pravděpodobně dána celkově špatnou
motivací celé skupiny. Dokládá to průměrný hmotnostní úbytek v této skupině, který činil
3 kg za 3 měsíce, ale také špatná docházka do kurzu a předčasné ukončení kurzu. Faktem je,
ţe 1. lekci kurzu absolvovalo 20 jedinců přihlášených do kurzu, kdeţto na poslední lekci

                                              64
po 12 týdnech došlo pouhých 5 jedinců. Je známo, ţe delší setrvání v kurzu je spjato s větším
hmotnostním úbytkem (56). Důkazem nedostatečné motivace je i malá návratnost dotazníků.
Z 20 distribuovaných se kompletně vrátil pouze 1, coţ vedlo k vypracování a následnému
vyhodnocení pouze jedné kazuistiky.


          Hlavním cílem KBT obezity je modifikovat neţádoucí a nevhodné stravovací návyky
na vhodné. V KBT kurzu v Austrálii dospěli u adolescentů k významné redukci konzumace
sladkých nealkoholických nápojů, coţ mělo zajisté velký vliv na konečný výsledek (113).
Studie STOBu zjistila, ţe skladbu jídelníčku změnilo vlivem kurzu 92 % osob a z toho 85 %
osob si ţádoucí návyk udrţelo i po skončení kurzu. 94 % osob si osvojilo příjem přiměřeného
mnoţství jídla a tento návyk přetrval u 91 % osob. 61 % osob si zvyklo na správný reţim jídla
a po skončení kurzu s tím pokračovalo 45 % osob (70). Klientka změnila skladbu svého
jídelníčku minimálně. Konzumuje více ovoce a zeleniny, ale stále nedosahuje doporučených
dávek. Ačkoli klientka začala preferovat celozrnné obiloviny a výrobky z nich, kriticky
sníţila příjem obilovin na dávku zcela nekorespondující s dávkou doporučenou. Zvýšená
konzumace ovoce a zeleniny a celozrnných výrobku se projevila na ţádoucím zvýšeném
příjmu vlákniny. Téměř o polovinu sníţila svůj denní energetický příjem, coţ je důsledkem
výrazného sníţení konzumace tuků a sacharidů.


          Ţádoucí změny ve stravovacích zvyklostech jedince získané během kurzů sniţování
nadváhy by se ideálně měly převést i do rodiny a jejího celkového ţivotního stylu. V Itálii
probíhal program KBT na změnu ţivotního stylu u obézních dětí ve věku 6-12 let. Po 5 letech
udrţovací fáze bylo pozorováno významné sníţení BMI v závislosti na věku dětí, zmenšila se
průměrná hodnota obvodu pasu, celkový energetický příjem dětí byl zredukován a stravovací
a pohybové zvyklosti se významně zlepšily v celé rodině (115). Záleţí na samotné klientce,
zda dokáţe převést během kurzu naučené stravovací a pohybové návyky do prostředí své
rodiny.


          Z výsledků vyplývá, ţe klientka minimálně zvýšila frekvenci pohybové aktivity, coţ je
pravděpodobně dáno pouze pravidelnou týdenní docházkou na lekci aerobiku v rámci
programu KBT společnosti STOB. Frekvence chůze se nezměnila. Tato nevýrazná změna
je pravděpodobně opět dána demotivující skupinou. Australská studie zkoumala vliv
3 měsíčního KBT kurzu mimo jiné na změnu fyzické aktivity. Úroveň fyzické aktivity se


                                               65
významně nezměnila, coţ je připisováno tomu, ţe pro změnu pohybových návyků, je nutná
delší časová intervence (113).


       Důleţitým předpokladem účinnosti dietního přístupu je dlouhodobé udrţení
hmotnostního úbytku. Je pravděpodobné, ţe pokud bude klientka i nadále dodrţovat
pravidelnost v konzumaci jídel, bude vyuţívat stravovací návyky naučené během kurzu,
její energetický příjem bude niţší neţ energetický výdej a pravidelně 1× týdně bude
vykonávat fyzickou aktivitu, její hmotnost se bude i nadále sniţovat. Podle Málkové
si hmotnostní úbytek udrţí 50 % absolventů kurzu (71). Studie společnosti STOB došla
k závěru, ţe po skončení kurzu si 40 % absolventů udrţelo minimálně 5% úbytek hmotnosti
v odstupu 2-7 let (70). Podobné výsledky uvádí ve své studii Foreyt, kdy 30 % účastníků
pokračovalo v hubnutí po ukončení terapie, u 43 % se váha nezměnila a u 27 % byl
pozorován nárůst hmotnosti (25).




                                          66
5       ZÁVĚR
        Problematika obezity a jejích komplikací je narůstajícím problémem po celém světě
a neustálým diskutovaným tématem. Je příčinou k vytváření stále nových dietních přístupů,
ve kterém se obyčejný člověk přestává orientovat.


        Základní podmínkou efektivnosti léčby obezity je celková změna ţivotního stylu, čímţ
se KBT obezity zabývá. Nejenom ţe se snaţí o sníţení energetického příjmu redukční dietou
a o zvýšení energetického výdeje vhodně zvolenou pohybovou aktivitou v závislosti
na zdravotním stavu, věku a moţnostech obézního klienta. Zároveň ve srovnání s jinými
dietními přístupy psychoterapeuticky působí na postupné zbavování se nevhodných
stravovacích a pohybových návyků a pomáhá obézním bojovat s různými vnějšími a vnitřními
negativními podněty a stresovými situacemi. V neposlední řadě KBT velkou měrou přispívá
k pozitivní motivaci hubnoucích. Motivace hraje důleţitou roli v procesu hubnutí, co se týče
dlouhodobého udrţení váhového úbytku, a tím metabolické rovnováhy v těle.


        Na závěr je třeba zdůraznit, ţe nejdůleţitějším a ekonomicky výhodnějším způsobem,
jak zabránit narůstajícímu počtu lidí trpících obezitou, je prevence. Ta je významná zejména
v dětství.




                                             67
6        POUŢITÁ LITERATURA
    1.   ADÁMKOVÁ, V. Obezita. Příčiny, typy, rizika, prevence a léčba. Brno: Facta
         Medica, 2009. 122 s. ISBN 978-80-904260-5-4
    2. AGATSTON, A. The South Beach Diet. St. Martin´s Griffin, 2003. 336 s. ISBN 1-
         57954-646-3
    3. ALLI. Co je Alli? [cit. 1. května 2010] Dostupné na World Wide Web:
         http://www.alli.cz/WhatIsAlli/
    4. AMERICAN HEART ASSOCIATION. Mediterranean diet. [cit. 1. května 2010]
         Dostupné na World Wide Web:
         http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4644
    5.   ANDĚL, M. a kol. Diabetes Mellitus a další poruchy metabolismu. Praha: Galen,
         2001. 210 s. ISBN 80-7262-047-9
    6. ASTRUP, A. et al. The role of low fat diets in body weight control: a meta-analysis of
         ad libidum dietary intervention studies. International Journal of Obesity, 2000,
         vol. 24, p. 1545-1552
    7. ASTRUP, A., LARSEN, T., HARPER, A. Atkins and other low-carbohydrate diets:
         hoax or an effective tool for weight loss? The Lancet, 2004, vol. 364, no. 9437, p. 897-
         899
    8. ASTRUP, A., RYAN, L., GRUNWALD, G. K. The role of dietary fat in body fatness:
         evidence from a preliminary meta-analysis of ad libitum low-fat dietary intervention
         studies. British Journal of Nutrition, 2000, vol. 83, no. 1, p. 25–32
    9. AUDE, Y. W., AGATSTON, A. S., JIMENEZ, F. L. The National Cholesterol
         Education Program Diet vs a Diet Lower in Carbohydrates and Higher in Protein and
         Monounsaturated Fat: A Randomized Trial. Archives of Internal Medicine, October
         2004, vol. 164, no. 19, p. 2141-2146
    10. BAKER, R. C., KIRSCHENBAUM, D. S. Self-monitoring may be necessary for
         successful weight control. Behavior Therapy, 1993, vol. 24, no. 3, p. 377-394
    11. BRAVATA, D. M. et al. Efficacy and Safety of Low-Carbohydrate Diets: A
         Systematic Review. The Journal of the American Medical Association, 2003, vol. 289,
         no. 14, p. 1837-1850
    12. BREHM, B. J. et al. A Randomized Trial Comparing a Very Low Carbohydrate Diet
         and a Calorie-Restricted Low Fat Diet on Body Weight and Cardiovascular Risk


                                                68
   Factors in Healthy Women. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism,
   April 2003, vol. 88, no. 4, p. 1617–1623
13. BÝMA, S., HRADEC, J. Prevence kardiovaskulárních onemocnění - Novelizace
   2009. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře:
   Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, 2009. 16 s. ISBN 978-80-86998-
   32-9
14. CONRADT, M., DIERK, J. M., SCHLUMBERGER, P. Who Copes Well? Obesity-
   Related Coping and Its Associations With Shame, Guilt, and Weight Loss. Journal of
   Clinical Psychology, 2008, vol. 64, no. 10, p. 1129-1144
15. COOPER, Z., FAIRBURN, C. G., HAWKER, D. M. Cognitive-Behavioral Treatment
   of Obesity: A Clinician´s Guide. New York: Guilford Press, 2003. 232 p. ISBN 1-
   57230-888-5
16. ČESKÁ OBEZITOLOGICKÁ SPOLEČNOST ČLS JEP. Vyjádření výboru České
   obezitologické společnosti ČLS JEP k pozastavení rozhodnutí o registraci
   sibutraminu. [cit. 1. května 2010] Dostupné na World Wide Web:
   http://www.obesitas.cz/index.php
17. DANSINGER, M. L. et al. Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Watchers, and
   Zone Diets for Weight Loss and Heart Disease Risk Reduction. The Journal of the
   American Medical Association, January 2005, vol. 293, no. 1, p. 43-53
18. DOBSON, K. S. Handbook of Cognitive-Behavioral Therapies. New York: Guilford
   Press, 2001. 449 p. ISBN 1-57230-863-X
19. DOVE, E. R., BYRNE, S. M., BRUCE, N. W. Effect of dichotomous thinking on the
   association of depression with BMI and weight change among obese females.
   Behavior Research and Therapy, 2009, no. 47, p. 529-534
20. EICHLER, K. et al. Cognitive-behavioural treatment for weight loss in primary care: a
   prospective study. Swiss Medical Weekly, September 2007, vol. 137, no. 35-36, p.
   489-495
21. ELFHAG, K., RÖSSNER, S. Who succeeds in maintaining weight loss? A conceptual
   review of factors associated with weight loss maintenance and weight regain. Obesity
   Reviews, 2005, vol. 6, p. 67-85
22. EUROPEAN MEDICINES AGENCY. Public Statement on Zimulti (Rimonabant).
   Withdrawal of the marketing authorisation in the Europe Union. [cit. 1. května 2010]
   Dostupné na World Wide Web:
   http://www.ema.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/zimulti/3956009en.pdf

                                         69
23. FABRICATORE, A. N. Behavior Therapy and Cognitive-Behavioral Therapy of
   Obesity: Is There a Difference? Journal of the American Dietetic Association, January
   2007, vol. 107, no. 1, p. 92-99
24. FOGELHOLM, M., KUKKONEN-HARJULA, K. Does physical activity present
   weight gain – a systematic review. Obesity Reviews, 2000, vol. 1, p. 237-251
25. FOREYT, J. P. et al. Behavioral treatment of obesity: results and limitations. Behavior
   Therapy, 1982, vol. 13, p. 153-161
26. FORMAN, E. M. et al. A comparison of acceptance- and control-based strategies for
   coping with food cravings: An analog study. Behaviour Research and Therapy, April
   2007, vol. 45, p. 2372-2386
27. FOSTER, G. D. et al. A Randomized Trial of a Low-Carbohydrate Diet for Obesity.
   The New England Journal of Medicine, 2003, vol. 348, p. 2082-2090
28. FOSTER, G. D. et al. What is a reasonable weight loss? Patients' expectations and
   evaluations of obesity treatment outcomes. Journal of Consulting and Clinical
   Psychology, February 1997, vol. 65, no. 1, p. 79-85
29. FOSTER, G. D., MAKRIS, A. P., BAILER, B. A. Behavioral treatment of obesity.
   The American Journal of Clinical Nutrition, 2005, suppl. 82, p. 230-235
30. FOX, K. R., HILLSDON, M. Physical activity and obesity. Obesity Reviews, 2007,
   vol. 8, suppl. 1, p. 115–121
31. FREEDMAN, M. R., KING, J., KENNEDY, E. Popular Diets: A Scientific Review.
   Obesity Research, March 2001, vol. 9, suppl. 1, p. 1-40
32. FRIED, M. et al. Interdisciplinární evropská doporučení pro chirurgickou léčbu těžké
   obezity. Česká obezitologická společnost. [cit. 1. května 2010] Dostupné na World
   Wide Web: http://www.obesitas.cz/?pg=doporuceni
33. FRIEDL, M. Chirurgická léčba obezity. In Hainer, V. aj. Základy klinické
   obezitologie. Praha: Grada, 2004. s. 279-289. ISBN 80-247-0233-9
34. GARDNER, C. D. et al. Atkins, Zone, Ornish or LEARN – which diet kept weight
   off? The Journal of Family Practice, June 2007, vol. 56, no. 6, p. 434
35. GARDNER, C. D. et al. Comparison of the Atkins, Zone, Ornish, and LEARN Diets
   for Change in Weight and Related Risk Factors Among Overweight Premenopausal
   Women. The Journal of American Medical Association, 2007, vol. 297, no. 9, p. 969-
   977
36. GILLES, A. et al. Comparing active pediatric obesity treatments using meta-analysis.
   Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 2008, vol. 37, no. 4, p. 886-892

                                          70
37. GOLAY, A. et al. Similar weight loss with low-energy food combining or balanced
   diets. International Journal of Obesity, April 2000, vol. 24, no. 4, p. 492-496
38. GRAYSON, C. E. The Ornish Diet. February 2004. [cit. 1. května 2010] Dostupné na
   World Wide Web: http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=47141
39. HAGAN, R. D. et al. The effects of aerobic conditioning and/or caloric restriction in
   overweight men and women. Medicine & Science in Sports & Exercise, February
   1986, vol. 18, no. 1, p. 87-94
40. HAINER, V. Epidemiologie a zdravotní rizika obezity. In Hainer, V. aj. Základy
   klinické obezitologie. Praha: Grada, 2004. s. 31-44. ISBN 80-247-0233-9
41. HAINER, V. Farmakoterapie obezity. In Hainer, V. aj. Základy klinické obezitologie.
   Praha: Grada, 2004. s. 259-274. ISBN 80-247-0233-9
42. HAINER, V. Velmi přísné nízkoenergetické diety (Very Low Calorie Diets – VLCD).
   In Hainer, V. aj. Základy klinické obezitologie. Praha: Grada, 2004. s. 195-202. ISBN
   80-247-0233-9
43. HAINER, V., BENDLOVÁ, B. Etiopatogeneze obezity. In Hainer, V. aj. Základy
   klinické obezitologie. Praha: Grada, 2004. s. 75-104. ISBN 80-247-0233-9
44. HAINER, V., KUNEŠOVÁ, M. Obezita – léčba. Doporučené postupy pro praktické
   lékaře: Česká Lékařská Společnost JEP, 2002, 7 s.
45. HAINER, V., NEDVÍDKOVÁ, J. Obestatin: hormon odvozený z pre-proghrelinu
   inhibuje příjem potravy. Diabetologie, Metabolismus, Endokrinologie a Výživa, 2007,
   č. 1, s. 50-52
46. HAVEL, P. J. Peripheral signals conveying metabolic information to the brain: short-
   term and long-term regulation of food intake and energy homeostasis. Experimental
   Biology and Medicine, 2001, vol. 226, no. 11, p. 963-977
47. HERRERA, E. A., JOHNSTON, C. A., STEELE, R. G. A comparison of Cognitive
   and Behavioral Treatments for Pediatric Obesity. Children´s Health Care, June 2004,
   no. 33, iss. 2, p. 151-167
48. HLÚBIK, P. ajl. Obezita – Novelizace 2009. Doporučený diagnostický a léčebný
   postup pro všeobecné praktické lékaře: Centrum doporučených postupů pro praktické
   lékaře, 2009. 12 s., ISBN 978-8086998-31-2
49. HUGHES, J. R. Psychological effects of habitual aerobic exercise: A critical review.
   Preventive Medicine, January 1984, vol. 13, no. 1, p. 66-78
50. CHEUVRONT, S. N. The Zone diet phenomenon: A closer look at the science behind
   the claims. Journal of the American College of Nutrition, 2003, vol. 22, no. 1, p. 9-17

                                          71
51. JAKICIC, J. M. et al. Effect of exercise duration and intensity on weight loss in
   overweight, sedentary women. A randomized trial. The Journal of the American
   Medical Association, September 2003, vol. 290, no. 10, p. 1323-1330
52. JAKICIC, J. M., OTTO, A. D. Physical activity considerations for the treatment and
   prevention of obesity. American Journal of Clinical Nutrition, July 2005, vol. 82,
   no. 1, p. 226-229
53. JAKICIC, J. M., WING, R. R., WINTERS-HART, C. Relationship of physical activity
   to eating behaviors and weight loss in women. Medicine & Science in Sports &
   Exercise, October 2002, vol. 34, no. 10, p. 1653-1659
54. KALOUSKOVÁ, P., KUNEŠOVÁ, M. Obezita – stále podceňovaná nemoc. Medicína
   pro praxi, 2008, roč. 5, č. 1, s. 6-8
55. KAY, S. J., FIATARONE SINGH, M. A. The influence of physical activity on
   abdominal fat: a systematic review of the literature. Obesity Reviews, 2006, vol. 7, p.
   183-200
56. KINTROVÁ, L., SCHNEIDROVÁ, D. Osobní příčinná orientace a změna tělesné
   hmotnosti u účastnic kurzu sniţování nadváhy. Československá psychologie, 2009,
   roč. 53, č. 3, s. 261-270
57. KLEINWÄCHTEROVÁ, H., BRÁZDOVÁ, Z. Výživový stav člověka a způsoby jeho
   zjišťování. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně,
   2001. 102 s. ISBN 80-7013-336-8
58. KUNEŠOVÁ, M. aj. Glykemický index sacharidů – vztah k obezitě. Praktický Lékař:
   Česká lékařská společnost JEP, 2007, roč. 87, č. 3, s. 150-152
59. KUNEŠOVÁ, M. Léčba obezity dietou. In Hainer, V. aj. Základy klinické
   obezitologie. Praha: Grada, 2004. s. 173-190. ISBN 80-247-0233-9
60. KUNEŠOVÁ, M. Vyšetření v obezitologii. In Hainer, V. aj. Základy klinické
   obezitologie. Praha: Grada, 2004. s. 153-168. ISBN 80-247-0233-9
61. KUNEŠOVÁ, M., HAINER, V. Obezita – diagnostika. Doporučené postupy pro
   praktické lékaře: Česká Lékařská Společnost JEP, 2002, 6 s.
62. LEE, I. M. et al. Epidemiologic data on the relationships of caloric intake, energy
   balance, and weight gain over the life span with longevity and morbidity. The
   Journals of Gerontology, 2001, vol. 56, no. 1, p. 7-19
63. LIU, S., WILLETT, W. C., MANSON, J. A. E. Relation between changes in intakes
   of dietary fiber and grain products and changes in weight and development of obesity


                                           72
   among middle-aged women. The American Journal of Clinical Nutrition, November
   2003, vol. 78, no. 5, p. 920-927
64. LUKEŠOVÁ, O. aj. Skupinová kognitivně behaviorální terapie obezity v primární
   prevenci metabolického syndromu. Praktický Lékař: Česká lékařská společnost JEP,
   Praha 2009, roč. 89, č. 10, s. 563-567
65. MAKI, K. C., RAINS, T. M., KADEN, V. N. A randomized, controlled clinical trial
   to evaluate the efficacy of a modified carbohydrate diet for reducing body weight and
   fat in overweight and obese men and women. Kraft Foods Global Nutrition. [cit. 1.
   května 2010] Dostupné na World Wide Web:
   http://brands.kraftfoods.com/kraftnutrition/PDF/PresPubWtMgmnt1.pdf
66. MÁLKOVÁ, I. Co se změní po zhubnutí. [cit. 1. května 2010] Dostupné na World
   Wide Web:
   http://www.stob.cz/index.php?option=com_content&task=view&id=466&Itemid=124
67. MÁLKOVÁ, I. Kognitivně behaviorální přístup k léčbě obezity. In Hainer, V. a kol.
   Základy klinické obezitologie. Praha: Grada, 2004. s. 215-236. ISBN 80-247-0233-9
68. MÁLKOVÁ, I. Kognitivně behaviorální terapie obezity. [cit. 1. května 2010]
   Dostupné na World Wide Web:
   http://www.stob.cz/index.php?option=com_content&task=view&id=477&Itemid=125
69. MÁLKOVÁ, I. Kognitivně-behaviorální přístup k terapii obezity aplikovaný
   v kurzech sniţování nadváhy v České republice. Medicína pro praxi, 2006, č. 5, s.
   244-246
70. MÁLKOVÁ, I. Kognitivně-behaviorální terapie obezity: Dosaţení a udrţení změn
   stravovacích a pohybových návyků a váhových úbytků. Praktický Lékař: Česká
   lékařská společnost JEP, Praha 2004, roč. 84, č. 6, s. 334-338
71. MÁLKOVÁ, I. Podstata a efektivita kognitivně-behaviorální terapie obezity.
   Československá psychologie, 2004, roč. 48, č. 4, s. 298-305
72. MEDITERRANEAN DIET. Benefits of the Mediterranean Diet. [cit. 1. května 2010]
   Dostupné na World Wide Web: http://www.mediterraneandiet.com/
73. MEDITERRANEAN DIET. The Updated Meditarranean Diet Pyramid. [cit. 1. května
   2010] Dostupné na World Wide Web: http://www.mediterraneandiet.com/oldways-
   diets-pyramids/updated-mediterranean-diet-pyramid/
74. MEFFERD, K., NICHOLS, J. F., PAKIZ, B. et al. A cognitive behavioral therapy
   intervention to promote weight loss improves body composition and blood lipid


                                            73
   profiles among overweight breast cancer survivors. Breast Cancer Research and
   Treatment, August 2007, vol. 104, no. 2, p. 145-152
75. MENDEZ, M. A. et al. Adherence to a Mediterranean diet is associated with reduced 3
   - year incidence of obesity. The Journal of Nutrition, 2006, vol. 136, p. 2934-2938
76. MOŢNÝ, P., PRAŠKO, J. Kognitivně-behaviorální terapie: úvod do teorie a praxe.
   Praha: Triton, 1999. 304 s. ISBN 80-7254-038-6
77. MÜLLEROVÁ, D. Zdravá výživa a prevence civilizačních nemocí ve schématech.
   Praha: Triton, 2003. 98 s. ISBN 80-7254-421-7
78. NAUTA, H. et al. One-year follow-up effects of two obesity treatments on
   psychological well-being and weight. British Journal of Health Psychology,
   September 2001, vol. 6, no. 3, p. 271-284
79. NEČASOVÁ, J. aj. Změny antropometrických parametrů a tělesné výkonnosti
   v průběhu rehabilitace pacientů s obezitou. Supplementum Cor et Vasa, 2006, roč. 48,
   č. 4, s. 77
80. NOAKES, M. et al. Effect of an, body composition, nutritional status, and markers of
   energy-restricted, high-protein, low-fat diet relative to a conventional high-
   carbohydrate, low-fat diet on weight loss cardiovascular health in obese women. The
   American Journal of Clinical Nutrition, 2005, vol. 81, p. 1298-1306
81. NORDMANN, A. J. et al. Effects of Low-Carbohydrate vs Low-Fat Diets on Weight
   Loss and Cardiovascular Risk Factors: A Meta-analysis of Randomized Controlled
   Trials. Archives of Internal Medicine, February 2006, vol. 166, no. 3, p. 285-293
82. PÁNEK, J. aj. Základy výživy. Praha: Svoboda Servis, 2002. 207 s. ISBN 80-86320-
   23-5
83. PERRI, M. G. et al. Effects of Four Maintenance Programs on the Long-Term
   Management of Obesity. Journal of Consulting and Clinical Psychology, August
   1988, vol. 56, no. 4, p. 529-534
84. PERRI, M. G. et al. Effects of group- versus home-based exercise in the treatment of
   obesity. Journal of Consulting and Clinical Psychology, April 1997, vol. 65, no. 2, p.
   278-285.
85. PERRI, M. G. The Maintenance of Treatment Effects in the Long-Term Management
   of Obesity. Clinical Psychology: Science and Practice, 1998, vol. 5, no. 4, p. 526-543
86. PROVAZNÍK, K. aj. Manuál prevence v lékařské praxi. Souborné vydání. 3. LF UK
   Praha: Fortuna 2003, 2004. 730 s. ISBN 80-7168-942-4


                                          74
87. PŘIDALOVÁ, M. et al. Effects of cognitive behavioral psychotherapy on body
   compostition and constitution. Acta Universitatis Palackianae Olomucensis Gymnica,
   Olomouc 2008, vol. 38, no. 2, p. 13-23
88. RENJILIAN, D. A. et al. Individual versus group therapy for obesity: Effects of
   matching participants to their treatment preferences. Journal of Consulting and
   Clinical Psychology, August 2001, vol. 69, no. 4, p. 717-721
89. RODRIGUEZOVÁ, J. C. Velký průvodce dietami. Praha: Slovart, 2008. 192 s. ISBN
   978-80-7391-142-3
90. ROSS, R. et al. Reduction in Obesity and Related Comorbid Conditions after Diet-
   Induced Weight Loss or Exercise-Induced Weight Loss in Men: A Randomized,
   Controlled Trial. Annals of Internal Medicine, July 2000, vol. 133, no. 2, p. 92-103
91. SHAI, I. et al. Weight Loss with a Low-Carbohydrate, Mediterranean, or Low-Fat
   Diet. The New England Journal of Medicine, July 2008, vol. 359, no. 3, p. 229-241
92. SHARMA, M. Behavioural interventions for preventing and treating obesity in adults.
   Obesity Reviews, 2007, vol. 8, p. 441-449
93. SCHOELLER, D. A., SHAY, K., KUSHNER, R. F. How much physical activity is
   needed to minimize weight gain in previously obese women? American Journal of
   Clinical Nutrition, 1997, vol. 66, no. 3, p. 551-556
94. SKOV, A. R., TOUBRO, S., RONN, B. Randomized trial on protein vs carbohydrate
   in ad libitum fat reduced diet for the treatment of obesity. International Journal of
   Obesity and Related Metabolic Disorders, May 1999, vol. 23, no. 5, p. 528-536
95. SPOLEČNOST PRO VÝŢIVU. Vláknina. 2009. [cit. 1. května 2010] Dostupné na
   World Wide Web: http://www.vyzivaspol.cz/encyklopedie-vyzivy-v-
   hesla/vlaknina.html
96. SPOLEČNOST PRO VÝŢIVU. Zdravá třináctka - stručná výživová doporučení pro
   širokou veřejnost. 2006. [cit. 1. května 2010] Dostupné na World Wide Web:
   http://www.vyzivaspol.cz/clanky-casopis/zdrava-trinactka-strucna-vyzivova-
   doporuceni.html
97. STAHRE, L. et al. A Randomized Controlled Trial of Two Weight-Reducing Short-
   Term Group Treatment Programs for Obesity With an 18-Month Follow-Up.
   International Journal of Behavioral Medicine, 2007, vol. 14, no. 1, p. 48-55
98. STERN, S. et al. The Effects of Low-Carbohydrate versus Conventional Weight Loss
   Diets in Severely Obese Adults: One-Year Follow-up of a Randomized Trial. Annals
   of Internal Medicine, May 2004, vol. 140, no. 10, p. 778-785

                                          75
 99. STUNKARD, A. Conservative treatments for obesity. The American Journal of
     Clinical Nutrition, 1987, vol. 45, p. 1142-1154
100. SUCHARDA, P. Abdominální obezita-Epidemie 21. století. Kardiologická revue,
     2008, č. 10, s. 165-167
101. SUCHARDA, P. Obézní pacient. Medicína pro praxi, 2005, č. 3, s. 99-102
102. SVAČINA, Š. aj. Metabolický syndrom. Praha: Triton, 2006. 282 s. ISBN 80-7254-
     782-8
103. SVAČINA, Š., aj. Klinická dietologie. Praha: Grada, 2008. 284 s. ISBN 978-80-247-
     2256-6
104. SVAČINA, Š., BRETŠNAJDROVÁ, A. Dietologický slovník. Praha: Triton, 2008.
     271 s. ISBN 978-80-7387-062-1
105. ŠTICH, V. Pohybová aktivita v prevenci a léčbě obezity. In: Hainer, V. aj. Základy
     klinické obezitologie. Praha: Grada, 2004, s. 205-212. ISBN 80-247-0233-9
106. THE OFFICIAL SCIENCE SITE OF THE ZONE DIET. What is the Zone? [cit. 1.
     května 2010] Dostupné na World Wide Web:
     http://www.drsears.com/WhatistheZone/tabid/380/Default.aspx
107. THE OFFICIAL SITE OF THE ZONE DIET. Weight loss. [cit. 1. května 2010]
     Dostupné na World Wide Web:
     http://www.zonediet.com/WeightLoss/Overview/tabid/259/Default.aspx
108. THE OFFICIAL WEBSITE OF ATKINS DIET. The Program. [cit. 1. května 2010]
     Dostupné na World Wide Web:
     http://www.atkins.com/Program/ProgramOverview.aspx
109. THE OFFICIAL WEBSITE OF DR. PETER D´ADAMO AND THE BLOOD TYPE
     DIETS. About the diets. [cit. 1. května 2010] Dostupné na World Wide Web:
     http://www.dadamo.com/
110. THE SOUTH BEACH DIET OFFICIAL SITE. How it works. [cit. 1. května 2010]
     Dostupné na World Wide Web: http://www.southbeachdiet.com/sbd/publicsite/how-it-
     works/how-it-works.aspx
111. THE WEIGHT WATCHERS OFFICIAL SITE. How Weight Watches works. [cit. 1.
     května 2010] Dostupné na World Wide Web:
     http://www.weightwatchers.com/plan/index.aspx
112. TSIGOS, C. et al. Léčba obezity dospělých: Evropská doporučení pro praxi. Česká
     obezitologická společnost. [cit. 1. května 2010] Dostupné na World Wide Web:
     http://www.obesitas.cz/?pg=doporuceni

                                           76
113. TSIROS, M. D. et al. Cognitive behavioral therapy improves diet and body
    composition in overweight and obese adolescents. American Journal of Clinical
    Nutrition, May 2008, vol. 87, no. 5, p. 1134-1140
114. URBÁNEK, R. Atkinsova nízkosacharidová dieta, ano či ne? Diabetologie,
    Metabolismus, Endokrinologie a Výživa, Duben 2005, s. 193-198
115. VIGNOLO, M. et al. Five-year follow-up of a cognitive-behavioural lifestyle
    multidisciplinary programme for childhood obesity outpatient treatment. European
    Journal of Clinical Nutrition, 2008, vol. 62, p. 1047-1057
116. VÍTEK, L. Jak ovlivnit nadváhu a obezitu. Praha: Grada, 2008. 160 s. ISBN 978-80-
    247-2247-4
117. VLČKOVÁ, J. Obezita a moţnosti její léčby – I. Etiologie obezity. Hygiena, 2009,
    roč. 54, č. 4, s. 122-126
118. VLČKOVÁ, J. Obezita a moţnosti její léčby – II. Diagnostika a léčba obezity.
    Hygiena, 2010, roč. 55, č. 1, s. 18-24
119. WERRIJ, M. Q. et al. Adding cognitive therapy to dietetic treatment is associated
    with less relapse in obesity. Journal of Psychosomatic Research, October 2009, vol.
    67, iss. 4, p. 315-324
120. WIKIPEDIA – THE FREE ENCYKLOPEDIA. Hay diet. [cit. 1. května 2010]
    Dostupné na World Wide Web: http://en.wikipedia.org/wiki/Dr._Hay_diet
121. WIKIPEDIA – THE FREE ENCYKLOPEDIA. Mediterranean diet. [cit. 1. května
    2010] Dostupné na World Wide Web: http://en.wikipedia.org/wiki/Mediterranean_diet
122. WIKIPEDIA – THE FREE ENCYKLOPEDIA. South Beach diet. [cit. 1. května
    2010] Dostupné na World Wide Web: http://en.wikipedia.org/wiki/South_Beach_Diet
123. WIKIPEDIA - THE FREE ENCYKLOPEDIA. Weight Watchers. [cit. 1. května
    2010] Dostupné na World Wide Web: http://en.wikipedia.org/wiki/Weight_Watchers
124. WILLETT, W. C. et al. Mediterranean diet pyramid: a cultural model for healthy
    rating. American Journal of Clinical Nutrition, 1995, vol. 61, p. 1402-1406
125. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Obesity and overweight. September 2006.
    [cit. 1. května 2010] Dostupné na World Wide Web:
    http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/index.html
126. YANCY, W. S. et al. A Low-Carbohydrate, Ketogenic Diet versus a Low-Fat Diet To
    Treat Obesity and Hyperlipidemia: A Randomized Controlled Trial. Annals of Internal
    Medicine, May 2004, vol. 140, no. 10, p. 769-777


                                             77
127. ZWAAN, M. et al. Short-Term Cognitive Behavioral Treatment Does Not Improve
    Outcome of a Comprehensive Very-Low-Calorie Diet Program in Obese Women With
    Binge Eating Disorder. Behavior Therapy, 2005, vol. 36, p. 89-99




                                         78
7      PŘÍLOHY
DOTAZNÍK A 3 DENNÍ ZÁZNAM STRAVY

                                              Dotazník

Vážená paní/pane, následující dotazník, který se týká Vašich stravovacích zvyklostí
a úrovně pohybové aktivity, je součástí mé bakalářské práce. Prosím Vás o jeho
vyplnění.

Datum:__________________________________________________________________________
Jméno a příjmení:_________________________________________________________________
Pohlaví:       □       muž      □      žena             Věk: ________________________________
Váha (kg): __________________________          Výška (cm): ________________________________
BMI: _______________________________
Obvod pasu (cm): ____________________          Obvod boků (cm): ___________________________


    1.) Trpíte nějakým chronickým onemocněním?

       a.) ANO                                                b.) NE

       Pokud ano, uveďte, prosím, jakým: ______________________________________________

    2.) Trpí / trpěl někdo z Vašich pokrevních příbuzných (rodiče, prarodiče, děti, Vaši
        sourozenci, sourozenci rodičů) některým z těchto onemocnění? (Uvádějte, prosím, jen
        tehdy, pokud se onemocnění vyskytlo před 65. rokem věku.)

       a.) Infarkt či jiné ischemické choroby srdeční         e.) Nádorová onemocnění
       b.) Vysoký krevní tlak                                 f.) Mozkové příhody (mrtvice)
       c.) Cukrovka                                           g.) Vysoká hladina cholesterolu
       d.) Obezita                                            h.) Onemocnění štítné žlázy


    3.) Užíváte nějaké lékové přípravky, které by mohly navozovat zvýšení Vaši tělesné
        hmotnosti?

       a.) ANO                                                b.) NE

       Pokud ano, uveďte, prosím, jaké: ________________________________________________

    4.) Kouříte?

       a.) ANO, pravidelně                                    c.) Jsem bývalý kuřák
       b.) Příležitostně (méně než 1 cigareta denně)          d.) Ne




                                                 79
5.) Konzumujete alkoholické nápoje (pivo, víno, destiláty)?

    a.) Nikdy                                             c.) Každý týden
    b.) Příležitostně (3x za měsíc a méně)                d.) Každý den


    Pokud pijete každý týden či každý den, kolik dávek alkoholu týdně vypijete? ______________
    Poznámky:
    1 dávka
            o                                                      o
    Pivo 12 : 0,25 l (0,5 l = 2 dávky)                     Pivo 10 : 0,33 l (0,5 l = 1,5 dávky)
    Víno: 1 dcl                                            Destiláty: 25 ml (=malá štamprle)
                                                                      velká štamprle = 2 dávky

6.) Pijete kávu?

    a.) ANO                                               b.) NE

    Pokud ano, kolikrát denně kávu pijete? ___________________________________________

    Pokud ano, přislazujete si kávu něčím?

   a.) ANO                                                b.)

    Pokud ano, uveďte, prosím, čím si kávu přislazujete? ________________________________

7.) Kolik jídel zkonzumujete za den?

       a.) 1                                 c.) 3                          e.) 5
       b.) 2                                 d.) 4                          f.) 6 a více


8.) Snídáte?

   a.) ANO, pravidelně každý den             b.) Občas             c.) Nikdy

9.) Vylučujete z Vašeho jídelníčku záměrně nějaké potraviny?

   a.) ANO                                                b.) NE

    Pokud ano, uveďte, prosím, jaké potraviny vylučujete: _______________________________
    (př.: mléko a mléčné výrobky, potraviny s obsahem lepku, další …)

    Pokud ano, uveďte, prosím, z jakého důvodu je vylučujete?:___________________________
    (př.: intolerance laktózy, celiakie, alergie, …)




                                               80
POHYBOVÁ AKTIVITA:

     1.) Těžká fyzická aktivita v období posledních dvou měsíců
(Jde o takovou fyzickou aktivitu, která Vás nutí těžce a intenzivněji dýchat než normálně a může
zahrnovat běh, aerobic, nebo rychlou jízdu na kole apod. Berte v úvahu jen takovou aktivitu, kterou
jste vykonávali nepřetržitě MINIMÁLNĚ 30 minut.)

   a.) Vůbec                                                 c.) 1-2x týdně
   b.) Nepravidelně                                          d.) častěji


Pokud vykonáváte těžkou fyzickou aktivitu vícekrát za týden, kolik celkového času za týden tedy
věnujete této aktivitě?


   a.) 1 hodina / týden                                      c.) 3 a více hodin / týden
   b.) 2 hodiny / týden                                      d.) Nevím / nejsem si jistý(á)


    2.) Mírná fyzická aktivita
(Tato fyzická aktivita může zahrnovat střední jízdu na kole, tenis, … Neberte v úvahu chůzi a
přemýšlejte jen o těch fyzických aktivitách, které trvaly nepřetržitě MINIMÁLNĚ 30 minut.)

   a.) Vůbec                                                 c.) 1-2x týdně
   b.) Nepravidelně                                          d.) častěji


Pokud vykonáváte mírnou fyzickou aktivitu vícekrát za týden, kolik celkového času za týden tedy
věnujete této aktivitě?

   a.) 1 hodina / týden                                      c.) 3 a více hodin / týden
   b.) 2 hodiny / týden                                      d.) Nevím / nejsem si jistý(á)


   3.) Chůze
Chodíte do zaměstnání (či jinam) aspoň část cesty pěšky? Kolik minut DENNĚ?

   a.) Méně než 10 minut                                     c.) více než 30 minut
   b.) 10-30 minut


Kolik hodin TÝDNĚ celkem, včetně procházek, věnujete chůzi venku? _________________________




                                                81
Frekvenční potravinový dotazník - prosím o vyplnění počtu porcí tak, jak se stravujete poslední půlrok
(příslušné číslo zakroužkujte)

Potravina                                              Téměř      1-3x      1x      2-3x    1x      2-3x    4a
                                                       nikdy      měsíčně   týdně   týdně   denně   denně   vícekrát
                                                                                                            denně
Mléko        Nízkotučné                                 1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
             Polotučné                                  1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
             Plnotučné                                  1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
Jogurty a    Nízkotučné                                 1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
zakysané     Polotučné                                  1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
mléčné       Plnotučné/Smetanové
                                                        1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
výrobky
Sýry            Nízkotučné (tvrdé)                      1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
                Ostatní(polo/plnotučné)                 1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
                Tavené                                  1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
Chléb a         Bílé                                    1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
pečivo          Celozrnné                               1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
Maso            Červené(hovězí,vepřové)                 1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
                Kuřecí                                  1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
                Rybí                                    1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
                Uzeniny(salámy,párky),paštiky           1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
                Drůbeţí šunka                           1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
Tuky            Sádlo                                   1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
                Máslo                                   1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
                Rostlinné tuky(Rama,Flora,…)            1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
                Rostlinné oleje(slunečnicový..          1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
                Rostlinné oleje(olivový,…)              1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
Ovoce           Čerstvé                                 1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
                Konzervované(kompoty,kandované)         1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
                Sušené                                  1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
                Ořechy                                  1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
Zelenina        Čerstvá                                 1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
                Konzervovaná                            1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
                Tepelně upravená                        1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
Luštěniny Fazole, hrách, čočka, sója, ….                1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
Přílohy         Brambory                                1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
                Rýţe                                    1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
                Těstoviny                               1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
                Hranolky, krokety                       1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
                Knedlíky                                1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
Vejce a vaječné pokrmy                                  1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
Majonézové saláty, chlebíčky                            1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
Rychlé občerstvení (hamburger,párek v rohlíku)          1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
Instantní jídla (polévky Knorr,Vitana,čínské nudle)     1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
Chipsy, slané tyčinky, krekry                           1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
Cukrovinky, sladkosti, čokoláda                         1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
Koláče, zákusky                                         1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
Nápoje                    Voda                          1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
                          Minerálky(Korunní,Mattoni)    1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
                          Slazené(Cola,Sprite,
                          limonády,ochucené             1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
                          minerálky…)
                          Dţusy                         1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
                          Čaj             Černý         1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
                                          Zelený        1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
                                          Ovocný        1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)
                                          Bylinkový     1)          2)       3)      4)      5)      6)        7)

Děkuji za Vaši trpělivost při vyplňování dotazníku!

Veronika Sznapková
Student LF MU Brno oboru Nutriční terapeut


                                                             82
Den                   Snídaně    Přesnídávka     Oběd       Svačina      Večeře    II. večeře
                    ……………………    ……………………       ……………………   ……………………     ……………………   ……………………
       Co jsem
                    ……………………    ……………………       ……………………   ……………………     ……………………   ……………………
1.    snědl(a) a
                    ……………………    ……………………       ……………………   ……………………     ……………………   ……………………
den     vypil(a)
                    ……………………    ……………………       ……………………   ……………………     ……………………   ……………………
      (množství)    ……………………    ……………………       ……………………   ……………………     ……………………   ……………………
                    ……………………    ……………………       ……………………   ……………………     ……………………   ……………………
                    ……………………    ……………………       ……………………   ……………………     ……………………   ……………………
                    ……………………    ……………………       ……………………   ……………………     ……………………   ……………………
                    ……………………    …………………...     ……………………   …………………...   ……………………   ……………………
      Kde jsem
        jedl(a)
      S kým jsem
        jedl(a)
      Co jsem při
         tom
       dělal(a)
         Hlad
        (1-10)
      (ne – ano)
        Nálada
        (1-10)
       ( - )
Den                   Snídaně    Přesnídávka     Oběd       Svačina      Večeře    II. večeře
                    ……………………    ……………………       ……………………   ……………………     ……………………   ……………………
       Co jsem
                    ……………………    ……………………       ……………………   ……………………     ……………………   ……………………
2.    snědl(a) a
                    ……………………    ……………………       ……………………   ……………………     ……………………   ……………………
den     vypil(a)
                    ……………………    ……………………       ……………………   ……………………     ……………………   ……………………
      (množství)    ……………………    ……………………       ……………………   ……………………     ……………………   ……………………
                    ……………………    ……………………       ……………………   ……………………     ……………………   ……………………
                    ……………………    ……………………       ……………………   ……………………     ……………………   ……………………
                    ……………………    ……………………       ……………………   ……………………     ……………………   ……………………
                    ……………………    …………………...     ……………………   …………………...   ……………………   ……………………
      Kde jsem
        jedl(a)
      S kým jsem
        jedl(a)
      Co jsem při
         tom
       dělal(a)
         Hlad
        (1-10)
      (ne – ano)
        Nálada
        (1-10)
       ( - )
Den                   Snídaně    Přesnídávka     Oběd       Svačina      Večeře    II. večeře
                    ……………………    ……………………       ……………………   ……………………     ……………………   ……………………
       Co jsem
                    ……………………    ……………………       ……………………   ……………………     ……………………   ……………………
3.    snědl(a) a
                    ……………………    ……………………       ……………………   ……………………     ……………………   ……………………
den     vypil(a)
                    ……………………    ……………………       ……………………   ……………………     ……………………   ……………………
      (množství)    ……………………    ……………………       ……………………   ……………………     ……………………   ……………………
                    ……………………    ……………………       ……………………   ……………………     ……………………   ……………………
                    ……………………    ……………………       ……………………   ……………………     ……………………   ……………………
                    ……………………    ……………………       ……………………   ……………………     ……………………   ……………………
                    ……………………    …………………...     ……………………   …………………...   ……………………   ……………………
      Kde jsem
        jedl(a)
      S kým jsem
        jedl(a)
      Co jsem při
         tom
       dělal(a)
         Hlad
        (1-10)
      (ne – ano)
        Nálada
        (1-10)
       ( - )

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:69
posted:8/13/2011
language:Czech
pages:85