Dilate Kardiyomiyopati Hastalar›nda Ultrasonik Integrated

Document Sample
Dilate Kardiyomiyopati Hastalar›nda Ultrasonik Integrated Powered By Docstoc
					4
OR‹J‹NAL ARAfiTIRMALAR
ORIGINAL INVESTIGATIONS


    Dilate Kardiyomiyopati Hastalar›nda Ultrasonik Integrated
       Backscatter Analizi: Sa¤l›kl› Bireylerle Karfl›laflt›rma
          Dr. O.Alper Onbafl›l›, Dr. Tarkan Tekten, Dr. Ceyhun Ceyhan, Dr. Ertu¤rul Ercan
                    Adnan Menderes Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Ayd›n




    Amaç: Integrated backscatter yöntemiyle yap›lan ultrasonik doku karekterizasyonu kalp kas›n›n yap›sal ve
    fonksiyonel özelliklerini kantitatif olarak belirleyebilme potansiyeline sahiptir. Bu çal›flmada dilate kar-
    diyomiyopatili hastalar›n integrated backscatter özellikleri yönünden sa¤l›kl› bireylerle karfl›laflt›r›lmas›
    amaçlanm›flt›r.
    Yöntem: Çal›flmaya idiyopatik dilate kardiyomiyopati (DKMP) tan›s› ile izlenen 16 hasta (12 erkek, 4 kad›n,
    ortalama yafl 48±18) al›nd›. Atriyal fibrilasyon, dal blo¤u ve organik kapak hastal›¤› olan hastalar çal›flmaya
    al›nmad›. Kontrol grubu olarak bilinen bir kalp hastal›¤›, diyabet ve hipertansiyonu olmayan 16 sa¤l›kl› birey
    (10 erkek, 6 kad›n, ortalama yafl 46±8) al›nd›. Tüm DKMP ve kontrol grubu hastalar›nda M mode ekokardiyo-
    grafi ile parasternal uzun eksenden sol ventrikül diyastol ve sistol sonu çaplar›, septum ve arka duvar sistolik
    ve diyastolik kal›nl›klar› ölçüldü. Ejeksiyon fraksiyonu (EF), fraksiyonel k›salma (FK), septum ve arka duvar›n
    sistolik kal›nlaflma yüzdesi (SK%) hesapland›. Tüm olgularda parasternal uzun eksenden septumun bazal ve
    arka duvar›n bazal k›sm›ndan akustik dansitometre yöntemiyle efl zamanl› integrated backscatter de¤erleri
    (‹BS) al›nd›. Diyastolde ve sistolde elde edilen bütün ‹BS de¤erlerinin ortalamas› ortalama IBS de¤eri, ortala-
    ma diyastolik IBS de¤eri ile ortalama sistolik IBS de¤eri aras›ndaki fark IBS’nin siklik de¤iflkenli¤i (SDIBS)
    de¤eri olarak hesapland›.
    Bulgular: Septumdan ve arka duvardan elde edilen SDIBS de¤erleri, idiyopatik DKMP grubunda kontrol
    grubuna göre daha düflük bulundu ve aralar›ndaki fark istatistiksel olarak anlaml› idi (s›ras›yla; p=0.003,
    p<0.001). Septumdan ve arka duvardan elde edilen ortalama IBS de¤erleri, idiyopatik DKMP grubunda kon-
    trol grubuna göre daha yüksek idi ve aralar›ndaki fark istatistiksel olarak anlaml› bulundu (p<0,05). ‹diy-
    opatik DKMP grubunda, septum ve arka duvar SDIBS ile SK%, EF ve FK aras›nda pozitif korelasyon sap-
    tand›. Septum ve arka duvar ortalama IBS de¤erleri ile EF, FK ve SK% de¤erleri aras›nda anlaml› bir iliflki sap-
    tanamad›.
    Sonuç: IBS yöntemi ile elde edilen SDIBS de¤eri miyokard›n kas›lma performans› hakk›nda, ortalama IBS
    de¤eri ise yap›sal özellikleri hakk›nda kantitatif bilgi vermektedir. (Ana Kar Der, 2002;2: 4-11)
    Anahtar Kelimeler: Dilate kardiyomiyopati, integrated backscatter analizi.



    Girifl                                                      ter (‹BS)” ölçümleridir. Bu yöntem kalp kas›n›n yap›-
                                                               sal ve fonksiyonel özelliklerini kantitatif olarak belir-
    Konvansiyonel 2 boyutlu ve M-mod ekokardi-                 leyebilme potansiyeline sahiptir (2). “‹ntegrated
yografi uzun y›llardan beri kalbin anatomik ve fonk-           backscatter” ile yap›lan ultrasonik doku karakteri-
siyonel durumunu de¤erlendirmek amac› ile kullan›l-            zasyonunun kalp kas›ndaki fizyolojik ve patolojik de-
maktad›r. Son y›llarda, ultrasonografi ile miyokar-            ¤ifliklikleri in vivo ve in vitro olarak belirleyebilece¤i
d›n hücre seviyesindeki de¤ifliklikleri belirleyebilmek         daha önceki çeflitli çal›flmalarda gösterilmifltir (3).
amac› ile çal›flmalar yap›lmaktad›r (1). Bu ultraso-            Ultrasonik dalgalar dokuya ulaflt›klar›nda her yöne
nografik metotlardan birisi ultrasonik doku karakte-           do¤ru yans›ma olur ve bunlarda 180 derece ile
rizasyonu yöntemi ile yap›lan “integrated backscat-            transdüsere yans›yan dalgalara geri yans›ma (backs-
                                                               catter) denir. Konvansiyonel ultrasonografide, geri-
Yaz›flma Adresi: Yrd.Doç.Dr.Alper Onbafl›l›
Adnan Menderes Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji          ye yans›yan dalgalar filtre edilir. Ancak IBS çal›flma-
Anabilim Dal› , 09100 AYDIN E.Mail: onbasili@isbank.net.tr     lar›nda, geriye yans›yan ultrasonik dalgalar›n yo¤un-
Ana Kar Der                                                                                  Onbafl›l› ve ark.
2002;2: 4-11                                           Dilate Kardiyomiyopatide Ultrasonik Backscatter Analizi        5


lu¤u ölçülmektedir (4). Miyokard›n kontraksiyonu             ekokardiyografi sol lateral pozisyonda iken HP Sonos
kalp kas›nda birkaç de¤iflikli¤in oluflmas›na yol açar:        5500 cihaz› kullan›larak uyguland›. Amerikan Kalp
kal›nl›¤› ve doku yo¤unlu¤u artar, kollajen matriksi         Cemiyeti kriterlerine uygun flekilde parasternal uzun
ve boyutunda de¤ifliklik oluflur, miyoflamentlerden            eksenden sol ventrikülün sistolik ve diyastolik çaplar›,
ultrasonik dalgalar›n yans›mas›nda de¤ifliklik oluflur.        septum ve arka duvar›n sistolik ve diyastolik kal›nl›k-
Bu de¤iflikliklerden biri veya bunlar›n kombinasyonu          lar› ölçüldü. Sol ventrikül sistolik ve diyastolik volüm-
geri yans›mada de¤iflikliklerin oluflmas›na yol açmak-         leri modifiye biplan Simpson metoduna göre ölçüldü.
tad›r (5). Normal bir miyokardda IBS de¤eri diyastol         Sol ventrikül EF’u (diyastolik volüm-sistolik volüm/di-
sonunda en yüksek, sistol sonunda ise en düflüktür            yastolik volüm)x100 formülü, fraksiyonel k›salmas›
(3, 6). Bir kalp siklusunda diyastol sonunda elde edi-       (FK) (diyastolik çap-sistolik çap/diyastolik çap)x100
len maksimum ‹BS de¤eri ile sistol sonunda elde edi-         formülü, septum ve arka duvar sistolik kal›nlaflma
len minimum ‹BS de¤eri aras›ndaki fark ‹BS’nin sik-          yüzdesi (SK%) ise (sistolik kal›nl›k-diyastolik kal›n-
lik de¤iflkenlik (SDIBS) de¤eri, bütün bir siklus bo-         l›k/sistolik kal›nl›k)x100 formülü ile hesapland›.
yunca elde edilen IBS de¤erlerinin ortalamas› ise or-             ‹ntegrated Backscatter Ölçümleri: Bütün hasta-
talama ‹BS de¤eri olarak kabul edilmektedir. ‹BS’nin         larda IBS ölçümleri için HP Sonos 5500 cihaz› ve
kalp dokusunun yap›sal ve fonksiyonel özelliklerinin         akustik dansitometri donan›m› kullan›ld›. Parasternal
duyarl›, kantitatif bir ölçütü olabilece¤i ileri sürül-      uzun eksende septum ve arka duvar›n en iyi flekilde
mektedir (3, 6-8). Ultrason cihazlar›ndaki yeni gelifl-       görüldü¤ü optimal görüntü elde edildi. “integrated
melerle birlikte, integrated backscatter ile yap›lan         backscatter” ölçümleri “gain” ayar›na yüksek oranda
doku karakterizasyonu çal›flmalar›, miyokardiyal is-          ba¤›ml› oldu¤u için “time gain compensation” kont-
kemi, infarktüs, hipertansif kalp hastal›¤›, kardiyomi-      rol de¤eri 140, “lateral gain compensation” kontrol
yopatiler, kalp nakli sonras› doku reddi, kardiyak           de¤eri 0’a ayarland› ve bütün hastalarda çal›flma sü-
yafllanma gibi patolojik durumlar üzerinde yap›lmak-          resince sabit tutuldu. ‹ki ya da 3 kalp siklusu boyun-
                                                             ca 30 frame/sn h›z›nda 62 frame’lik ‹BS görüntüleri
tad›r (9-13).
                                                             “cineloop”a al›narak daha sonra de¤erlendirilmek
      Çal›flman›n amac›, normal ve dilate kardiyomiyopa-
                                                             üzere magneto-optik diske dijital formatta yüklendi.
tili (DKMP) olgulardaki, sol ventrikül miyokard›n›n orta-
                                                             Her hasta için magneto-optik diske yüklenen görün-
lama ‹BS ve SD‹BS de¤erlerini belirlemek ve bu de¤er-
                                                             tüler daha sonra incelendi. Septum ve arka duvar›n
lerin miyokard›n kontraktilitesini gösteren EF, fonksiy-
                                                             bazal k›s›mlar›na 21x21 piksel boyutlar›nda elipsoid
onel kas›lma, sistolik kal›nlaflma yüzdesi gibi konvansi-
                                                             flekilli “region of interest” (RO‹) yerlefltirildi. Kalp sik-
yonel parametrelerle iliflkisini de¤erlendirmektir.
                                                             lusu boyunca ROI’in epikardiyal ve endokardiyal s›n›r-
                                                             lar›n d›fl›na taflmamas›na dikkat edilerek septum ve
   Yöntemler                                                 arka duvardan 62 adet ‹BS ölçümü yap›ld› (fiekil 1).
    Çal›flmaya DKMP tan›s› ile izlenen 16 hasta (12
erkek, 4 kad›n, ortalama yafl 48±18 y›l) al›nd›. Dilate
kardiyomiyopati grubuna al›nma kriterleri olarak,
ekokardiyografide Teicholtz ve/veya Simpson yönte-
mi ile ölçülen ejeksiyon fraksiyonu (EF) %35 ve alt›n-
da olan, fonksiyonel kapasitesi NYHA’ya göre s›n›f I-
III aras›nda olan, EKG’de atriyal fibrilasyonu ve dal
blo¤u olmayan, organik kapak hastal›¤› olmayan ve
koroner anjiyografisi normal olup DKMP aç›s›ndan
belirlenebilir bir neden bulunamayan hastalar al›nd›.
Bütün hastalar, digoksin, ACE inhibitörü ve diüretik
tedavisi almaktayd›. Kontrol grubu olarak yafl grubu
uyumlu olan, flikayeti olmayan, fizik muayenesi ve
ekokardiyografik incelemelerinde patolojik bulgu
saptanmam›fl olan 16 sa¤l›kl› birey (10 erkek, 6 ka-           fiekil-1. Dilate kardiyomiyopatili bir hastada, paraster-
                                                              nal uzun eksende, septuma 21x21 piksel boyutlar›n-
d›n, ortalama yafl 46±8 y›l) al›nd›.                           daki “region of interest”in yerlefltirilmesi ve integ-
    Her iki gruptaki hastalara standart 2D ve M-mod           rated backscatter analizi.
          Onbafl›l› ve ark.                                                                                                 Ana Kar Der
6         Dilate Kardiyomiyopatide Ultrasonik Backscatter Analizi                                                          2002;2: 4-11




Ortalama sistolik ve diyastolik IBS de¤erleri desibel                 ventrikül diyastol ve sistol sonu çaplar›, septum ve ar-
(db) cinsinden otomatik olarak hesapland›. Ortalama                   ka duvar SK%’leri, EF’u ve FK’lar› 2 grup aras›nda is-
diyastolik IBS de¤eri ile ortalama sistolik IBS de¤eri                tatistiksel olarak anlaml› (p<0.01) bulundu.
aras›ndaki fark SDIBS de¤eri olarak al›nd› ve kayde-                         Kontrol grubunda septumdan elde edilen orta-
dildi. Sistol ve diyastolde elde edilen toplam 62 adet                lama SDIBS de¤eri (7,2±1,4db), idiyopatik DKMP
‹BS ölçümünün ortalamas›, ortalama IBS de¤eri ola-                    grubundan elde edilen ortalama SDIBS de¤erinden
rak al›nd›.                                                           (4,3±1,3db) oldukça yüksek idi ve aralar›ndaki fark is-
    ‹statistiksel Analiz: Bütün de¤erler ortalama ±                   tatistiksel olarak anlaml› bulundu (p=0.003) (fiekil 2).
standart sapma olarak verildi. Kontrol ve idiyopatik                  Benzer flekilde kontrol grubunda arka duvardan elde
DKMP gruplar› aras›nda ölçümle elde edilen de¤er-                     edilen ortalama SDIBS de¤eri (8,5±1,1db), idiyopatik
lerin karfl›laflt›r›lmas› için Mann Whitney U testi, sa-                DKMP grubundan elde edilen ortalama SDIBS de¤e-
y›mla elde edilen de¤erlerin karfl›laflt›rmas› için Ki-ka-              rine k›yasla (4,9±1,1db) oldukça yüksek idi ve arala-
re testi kullan›ld›. Her iki grupda, SDIBS ve ortalama                r›ndaki fark istatistiksel olarak anlaml› bulundu
IBS de¤erlerinin EF, FK ve SK% ile iliflkisini belirle-                (p<0.001) (fiekil 2). Her bir çal›flma grubu için ayr› ay-
mek için Spearman korelasyon testi kullan›ld›. P de-                  r› olarak, septum ve arka duvardan elde edilen SD‹BS
¤erinin <0.05 olmas› istatistiksel aç›dan anlaml› ka-                 de¤erlerinin ortalamas› al›nd›¤›nda; idiyopatik DKMP
bul edildi.                                                           grubunun de¤erleri (4,6±1,2db), kontrol grubuna
                                                                      göre (7,9±1,3 db) oldukça düflük bulundu ve arada-
    Bulgular                                                          ki fark istatistiksel olarak anlaml› idi (p<0.001). Kont-
                                                                      rol ve idiyopatik DKMP gruplar›, geri yans›yan ultra-
    ‹diyopatik DKMP ve kontrol gruplar›n› oluflturan                   sonik dalga yo¤unluklar›n›n ortalamas› (ortalama
hastalar›n klinik karakteristikleri ve ekokardiyografik               IBS) yönünden karfl›laflt›r›ld›. Septumun ortalama IBS
verileri Tablo 1’de gösterilmifltir. Transtorasik ekokar-              de¤erleri kontrol grubunda 31,1±3,1db, DKMP gru-
diyografi ile parasternal uzun eksenden al›nan sol                    bunda 35,7±4,3db ve arka duvar ortalama IBS de¤er-

Tablo 1: ‹diyopatik DKMP ve kontrol gruplar›n›n klinik, ekokardiyografik özellikleri, SDIBS ve ortalama IBS de¤erleri

                                                 ‹diyopatik dilate                     Normal grup                  P de¤eri
                                             kardiyomiyopati(n=16)                         (n=16)
    Yafl, y›l                                           48±18                                46±8                          AD
    Cinsiyet                                          12 E; 4 K                           10 E; 6 K                       AD
    Kalp h›z›, vurum/dak                               84±13                               72±10                          AD
    Sistolik TA, mmHg                                  110±15                              127±23                     <0,05
    Diyastolik TA, mm Hg                               65±11                               83±12                      <0,05
    SVDS çap›(mm)                                     69,6±3,0                            49,3±2,6                   <0,001
    SVSS çap›(mm)                                     57,5±2,8                            30,1±1,8                   <0,001
    EF (%)                                            31,3±3,5                            67,1±5,1                   <0,001
    FK (%)                                            15,3±1,6                            37,9±2,8                   <0,001
    Arka duvar kal›nl›¤› (mm)                          0,8±0,2                             0,9±0,3                        AD
    Septum kal›nl›¤› (mm)                              1,0±0,3                             1,1±0,2                        AD
    Septum SK %                                       18,3±5,7                            32,5±4,9                   <0,001
    Posterior SK %                                    18,1±9,4                            41,2±3,9                   <0,001
    Septum SD‹BS (db)                                  4,3±1,3                             7,2±1,4                   =0,003
    Posterior SDIBS (db)                               4,9±1,1                             8,5±1,1                   <0,001
    Septum ortalama ‹BS(db)                           35,7±4,3                            31,1±3,1                    <0,05
    Arka duvar ortalama ‹BS(db)                       33,4±5,1                            28,3±2,2                    <0,05
    TA: Tansiyon Arteryel, SVDS: Sol ventrikül diyasyol sonu, SVSS: Sol ventrikül sistol sonu, EF: Ejeksiyon fraksiyonu
    FK: Fraksiyonel k› salma, SK%: Sistolik kal›nlaflma yüzdesi, SDIBS: ‹BS’nin siklik de¤iflkenli¤i
Ana Kar Der                                                                                 Onbafl›l› ve ark.
2002;2: 4-11                                          Dilate Kardiyomiyopatide Ultrasonik Backscatter Analizi      7


leri kontrol grubunda 28,3±2,2db, DKMP grubunda             Kontrol grubunda da septum ve arka duvar SDIBS
33,4±5,1db bulundu (fiekil 3). Her 2 grup septum ve          de¤erleri ile EF (s›ras›yla, r=0.66, p<0.001, r=0.81,
arka duvar ortalama IBS de¤erleri yönünden karfl›lafl-        p<0,001), FK (s›ras›yla r=0.65, p<0.001, r=0.78,
t›r›ld›¤›nda, DKMP grubunda septum ve arka duvar            p<0,001) ve SK%( s›ras›yla r=0.62, p<0.001, r=0.65,
ortalama IBS de¤erleri kontrol grubuna göre daha            p<0.001) de¤erleri aras›nda korelasyon saptand›.
yüksek idi ve aralar›ndaki fark anlaml› bulun-              Ancak idiyopatik DKMP ve kontrol gruplar›nda sep-
du(p<0,05).                                                 tum ve arka duvar ortalama IBS de¤erleri ile EF, FK
     ‹diyopatik DKMP grubunda septum ve arka duvar          ve SK% de¤erleri aras›nda anlaml› korelasyon sapta-
SK% de¤erleri ile SDIBS de¤erleri korelasyon gösteri-       namad› (p>0,05).
yordu (s›ras›yla, r=0.62, p<0.01; r=0.65, p<0.006).            Gözlemci içi ve gözlemciler aras› de¤iflkenlik:
Ayn› flekilde septum ve arka duvar SDIBS de¤erleri           Gözlemci içi ve gözlemciler aras› de¤iflkenli¤i belirle-
ile EF (s›ras›yla, r=0.71, p<0.002; r=0.74,p<0.001) ve      mek amac›yla rasgele 10 DKMP’li hastan›n kay›tlar›
FK (s›ras›yla, r= 0.71, p<0.002; r=0.78, p<0.001) bir-      tekrar incelendi. Ayn› gözlemcinin septumdan
birleri ile pozitif korelasyon gösteriyordu (fiekil 4).      (4,3±1,3db ve 4,4±1,2db) ve arka duvardan


                                                                ARKA DUVAR SD‹BS (db)
    SEPTUM SD‹BS (db)




fiekil-2. Kontrol ve idiyopatik DKMP gruplar›nda, septum ve arka duvar bazalinden elde edilen SDIBS de¤erleri.




fiekil-3. Kontrol ve idiyopatik DKMP gruplar›nda, semptum ve arka duvar bazalinden elde edilen ortalama ‹BS de¤erleri.
          Onbafl›l› ve ark.                                                                                    Ana Kar Der
8         Dilate Kardiyomiyopatide Ultrasonik Backscatter Analizi                                             2002;2: 4-11




fiekil-4. ‹diyopatik DKMP’li hastalarda septum ve arka duvar SDIBS de¤erleri ile FK ve FK aras›ndaki iliflki.
(4,9±1,1db ve 5,0±0,9db) elde etti¤i SDIBS ölçüm               d›n kontraktil performans›na ba¤l› oldu¤u gösteril-
de¤erleri aras›nda anlaml› fark olmad›¤› (p>0,05), iki         mifltir (14-16). O’Brien ve arkadafllar›, IBS’nin direkt
de¤erlendirme aras›ndaki ortalama farkl›l›k miktar›-           olarak sarkomer uzunlu¤una ve miyokard kal›nl›¤›na
n›n septum için 0,8±0,6db ve arka duvar için                   ba¤l› oldu¤unu, kalp siklusu s›ras›nda bunlarda mey-
0,9±0,5db oldu¤u tespit edildi. Di¤er gözlemcinin              dana gelen de¤iflikliklerin, IBS’nin siklik de¤ifliklik gös-
septumdan (4,5±1,7db)          ve   arka duvardan              termesinden sorumlu olabilece¤ini (17), Vered ve ar-
(5,2±1,4db) elde etti¤i SD‹BS ölçüm de¤erleri, ilk öl-         kadafllar› ise SDIBS azalmas›ndan sadece kontraktili-
çüm de¤erleri aras›nda da anlaml› fark saptanmad›.             tedeki azalman›n de¤il, ayn› zamanda miyokardiyal
Gözlemciler aras› ortalama farkl›l›k miktar› septum            fibrozisteki art›fl›n da sorumlu olabilece¤ini bildirmek-
için 1,1±0,8db ve arka duvar 1,2±1,0db olarak bu-              tedir (18). Miyokard iskemisinde ve enfarktüsünde,
lundu.                                                         bu bölgelerde, SDIBS de¤erinin azald›¤› ve hatta kay-
                                                               boldu¤u, koroner reperfüzyonu takiben SDIBS de¤e-
    Tart›flma                                                   rinin, segmenter fonksiyonda düzelme olmas›ndan
                                                               daha önce tekrar eski seviyesine döndü¤ü hem de-
   ‹diyopatik DKMP’de SDIBS de¤erindeki azalman›n              neysel hayvan çal›flmalar›nda, hem de insanlar üzerin-
mekanizmas› tam olarak anlafl›lamam›flt›r. Birkaç kli-           de yap›lan çal›flmalarda gösterilmifltir (9, 19-23). Ayr›-
nik çal›flmada SDIBS de¤eri büyüklü¤ünün miyokar-               ca, kalp nakli sonras› doku reddi, diyabetes mellitus-
Ana Kar Der                                                                                 Onbafl›l› ve ark.
2002;2: 4-11                                          Dilate Kardiyomiyopatide Ultrasonik Backscatter Analizi      9


lu hastalarda subklinik kardiyomiyopati, koroner anji-      ito ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda oldu¤u gibi, miyo-
yoplastide balon ile koroner arterin oklüzyonundan          kardiyal fibrozisin daha fazla oldu¤u DKMP grubun-
hemen sonra veya geçici bir iskemiden hemen sonra           da ortalama IBS de¤eri sa¤l›kl› bireylerden elde edilen
segmenter hareket bozuklu¤u görülmeksizin SDIBS             ortalama IBS de¤erinden daha yüksek bulunmufltur.
de¤erinde azalma olabilece¤i gösterilmifltir (9, 24-         Bu bulgular, ortalama IBS ve SDIBS de¤erlerinin, mi-
27). Feinberg ve arkadafllar›n›n yapt›¤› bir çal›flmada,      yokard›n farkl› özelliklerini yans›tt›¤›n›, ortalama
yap›sal ve fonksiyonel olarak normal miyokardda,            IBS’nin miyokard›n yap›sal özelliklerini, SDIBS’nin ise
inotropik stimulasyon ile duvar kal›nlaflmas›nda             kontraktil performans›n›n bir göstergesi olabilece¤i
önemli art›fl olmas›na ra¤men, SDIBS de¤erinde art›fl         fikrini desteklemektedir.
olmad›¤› bildirilmektedir (28). Segmenter disfonksi-            Sonuç olarak, idiyopatik DKMP’li hastalarda
yon gösteren miyokardda, dobutamin ile inotropik            SDIBS de¤eri sa¤l›kl› bireylere göre daha düflük ve
stimulasyon sonras›, bafllang›çta azalm›fl bulunan            miyokard›n kontraktil fonksiyonunu gösteren EF, FK
SD‹BS de¤erinin yeniden normal de¤erine do¤ru ar-           ve SK% ile uyumludur. Ancak ortalama IBS de¤eri idi-
t›fl göstermesinin, miyokard canl›l›¤› ile uyumlu oldu-      yopatik DKMP’li hastalarda sa¤l›kl› bireylere göre da-
¤u birkaç klinik çal›flmada gösterilmifltir (29, 30). Bu      ha yüksektir. SDIBS de¤eri miyokard›n intrensek
çal›flmalar, SDIBS de¤erinin miyokard›n intrensek            kontraktil fonksiyonlar›n› de¤erlendirmede, ortalama
kontraktil performans›n›n bir göstergesi olabilece¤ini      IBS de¤eri ise miyokard›n yap›sal özellikleri de¤erlen-
düflündürmektedir.                                           dirmede kullan›labilir.
     Ortalama IBS de¤erinin doku yo¤unlu¤u ile iliflkili
oldu¤u ileri sürülmektedir. Ortalama ‹BS de¤erinin              Çal›flman›n S›n›rlamalar›
miyokarddaki kollajen miktar› ile orant›l› oldu¤u gös-
terilmifltir (31). Naito ve arkadafllar›n›n yapt›klar› bir        Bu çal›flman›n birkaç potansiyel s›n›rl›l›¤› mevcut-
çal›flmada, DKMP’li hastalarda, kalp dokusundan al›-         tur. Çal›flmam›zdaki hasta say›s› rölatif olarak azd›r.
nan biyopsi örneklerindeki fibrozis miktar›, ortalama       IBS çal›flmalar›nda esas teknik s›n›rl›l›k görüntü kalite-
IBS ile uyumlu bulunmufl fakat SDIBS de¤erleri ile ko-       sidir. Görüntü kalitesi iyi olmayan olgularda septum-
relasyon saptanamam›flt›r (11). Hipertansif ventrikü-        da ve arka duvarda görülen eko parlakl›klar›, SDIBS
ler hipertrofi ve hipertrofik kardiyomiyopatili hastalar-   de¤erinin büyüklü¤ünü etkileyebilmektedir (11,35).
da yap›lan IBS çal›flmalar›nda, hipertrofik ventrikül        Çal›flmam›zda incelemesi yap›lan 32 olgunun 3’ünde
segmentlerinde fibrozis miktar›n›n ve ortalama IBS          ekokardiyografik görüntü kalitesi iyi de¤ildi (1’i
de¤erlerinin normal bireylere göre daha fazla oldu¤u        DKMP, 2’si sa¤l›kl› birey). Daha önceki çal›flmalarda
gösterilmifltir (10,32). Yamada ve arkadafllar›n›n dila-      belirtildi¤i üzere, SDIBS de¤erinin büyüklü¤ü miyo-
te kardiyomiyopati hastalar›nda yapt›klar› bir çal›flma-     kardiyal liflerin yönlenimi ile ultrasonik dalgalar›n
da, sol ventriküldeki fibrozis miktar›n›n, beta-bloker      yönlenimi aras›ndaki aç› (anisotoropy) ile iliflkilidir
tedavisine cevap al›n›p al›namayaca¤›n›n bir belirleyi-     (35,36). Bu nedenle, miyokardiyal liflerin yönlenimi-
cisi oldu¤u, Suwa ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda ise,       nin ultrasonik dalgalara dik oldu¤u parasternal uzun
dilate kardiyomiyopati hastalar›nda, beta-bloker te-        eksen görüntüde septum ve arka duvar inceleme
daviye yan›t al›namayan olgularda septumdan elde            için kullan›ld›. Bu yöntemde, transmit power, gain
edilen ortalama IBS de¤erinin, yan›t al›nabilen olgula-     ayar› gibi teknik ayarlardaki farkl›l›klar SDIBS ölçümü-
ra göre anlaml› biçimde yüksek oldu¤u bildirilmekte-        nü önemli oranda de¤ifltirebilmektedir. Bu nedenle,
dir (33,34). Sonuçta, bu çal›flmalarda miyokarddaki          bu ayarlar bütün hastalarda çal›flma süresince sabit
fibrozis art›fl›n›n IBS de¤erindeki art›fla neden oldu-       tutulmufltur. Çal›flmam›zda gözlemci içi ve gözlemci-
¤u, SDIBS de¤erinin ise miyokardiyal fibrozis mikta-        ler aras› de¤iflkenli¤i, seçilmifl 10 vakan›n daha önce
r›ndan daha ziyade miyokard›n kontraktil performan-         al›nm›fl ve magneto-optik diskte saklanmakta olan
s› ile uyumlu oldu¤u bildirilmektedir. Bizim çal›flma-       IBS kay›tlar›n›n tekrar incelenmesi suretiyle yap›ld›.
m›zda, SDIBS de¤erleri ile miyokard›n kontraktil per-       Ayn› hastada ayn› gözlemci ya da farkl› gözlemci ta-
formans›n› gösteren EF, FK ve SK% de¤erleri aras›n-         raf›ndan IBS kay›tlar›n›n tekrarlanmas›, transdüserin
da güçlü korelasyon gösterilmesine ra¤men, ortala-          yerlefltirilmesinde ve cihaz›n ayarlar›nda olabilecek
ma IBS de¤eri ile EF, FK ve SK% de¤erleri aras›nda bir      farkl›l›klar nedeniyle görüntü kalitesini ve IBS ölçüm
iliflki saptanamam›flt›r. Çal›flmam›zda, miyokardiyal          de¤erlerini etkileyebilirdi. Ancak, IBS kay›tlar›n›n tek-
fibrozis miktarlar›na bak›lmam›fl olmakla beraber, Na-       rarlanmas› suretiyle yap›lm›fl olan bir çal›flmada göz-
         Onbafl›l› ve ark.                                                                                 Ana Kar Der
10       Dilate Kardiyomiyopatide Ultrasonik Backscatter Analizi                                          2002;2: 4-11




lemci içi ve gözlemciler aras› de¤iflkenli¤in <1 db ol-              rophic cardiomyopathy and ventricular hypert-
du¤u gösterilmiflti (10). SDIBS ile yap›lan baz› çal›fl-              rophy due to hypertension. J Am Coll Cardiol
malarda, IBS yo¤unlu¤unun diyastolde tepe yapma-                    1994; 24: 517-24.
d›¤› ve bunun gecikti¤i, bu “faz gecikme” süresinin,          11.   Naito J, Masuyama T, Mano T, et al. Ultrasonic
ortalama SDIBS ile birlikte kullan›m›n›n anlaml›l›¤› ar-            myocardial tissue characterization in patients
t›rd›¤› bildirilmektedir (37). Elimizde bulunmayan                  with dilated cardiomyopathy:Value in noninvasi-
farkl› bir donan›mla mümkün olabilen faz gecikmesi                  ve assesment of myocardial fibrosis. Am Heart
ölçümü çal›flmaya dahil edilmedi.                                    Journal 1996; 131: 115-21.
                                                              12.   Angermann CE, Nassau K, Stempfle HU, et al.
     Kaynaklar                                                      Recognition of acute cardiac allograft rejection
                                                                    from serial integrated backscatter analyses in hu-
1. Miller JG, Perez JE, Sobel BE. Ultrasonic charac-                man orthotopic heart transplant recipients. Com-
    terization of myocardium. Prog Cardiovasc Dise-                 parison with conventional echocardiography.
    ase 1985; 28: 85-9.                                             Circulation 1997; 95: 140-50.
2. Perez JE, Miller JG. Ultrasonic backscatter tissue         13.   Masuyama T, Nellessen U, Schnittger I, et al. Ult-
    characterization in cardiac diagnosis: Clin Cardi-              rasonic tissue characterization with a real-time
    ol 1991; 14: 4-9.                                               integrated backscatter imaging system in normal
3. Perez JE, Miller JG, Holland MR, et al. Ultrasonic               and aging human hearts. J Am Coll Cardiol
    tissue characterization: Integrated backscatter                 1989; 14: 1702-8.
    imaging for detecting myocardial structural pro-          14.   Wickline SA, Thomas LJ, Miller GJ, Sobel BE, Pe-
    perties and on-line quantitation of cardiac func-               rez EJ. The dependence of myocardium ultraso-
    tion. J Am Cardiac Imaging 1994; 8: 106-12.                     nic backscatter on contractile performance. Cir-
4. Goens MB, Karr SS, Martin GR. Cyclic variation                   culation 1985; 72: 183-92.
    of integrated ultrasound backscatter: Normal              15.   Muro T, Ota T, Watanabe H, et al. Prediction of
    and abnormal myocardial patterns in children. J                 contractile reserve by cyclic variation of integra-
    Am Soc Echocardiogr 1996; 9: 616-21.                            ted backscatter of the myocardium in patients
5. O’Brien PD, O’Brien WD, Rhyne TL et al. Relation                 with chronic left ventricular dysfunction. Heart
    of ultrasonic backscatter and acoustic propagati-               2001; 85: 165-70.
    on properties to myofibrillar length and myocar-          16.   Sagar KB, Pele L, Rhyne TL, Wann LS, Wartier
    dial thickness. Circulation 1995; 91: 171-5.                    DC. Influence of heart rate, preload, afterload,
6. Perez EJ, Miller JG, Barzilai B, et al. Progress in              and inotropic state on myocardial ultrasonic
    ultrasonic quantitative characterization of myo-                backscatter. Circulation 1988; 77: 478-83.
    cardium:From laboratory to the bedside. J Am              17.   O’Brien PD, O’Brien WD, Rhyne TL, Waltier DC,
    Soc Echocardiogr 1988; 1: 294-305.                              Sagar KB. Relation of ultrasonic backscatter and
7. Picano E, Gualtiero P, Marzilli M, et al. In vivo qu-            acoustic propagation properties to myofibrillar
    antitative ultrasonic evaluation of myocardial fib-             length and myocardial thickness. Circulation
    rosis in humans. Circulation 1990; 81: 58-64.                   1995; 91: 171-5.
8. Wong AK, Verdonk ED, Hoffmeister BK, et al.                18.   Vered Z, Barzilai B, Mohr GA, et al. Quantitative
    Detection of unique transmural architecture of                  ultrasonic tissue characterization with real-time
                                                                    integrated backscatter imaging in normal hu-
    human idiopatic cardiomyopathy by ultrasonic
                                                                    man subjects and in patients with dilated cardi-
    tissue characterization. Circulation 1992; 86:
                                                                    omyopathy. Circulation 1987; 76: 1067-73.
    1108-15.                                                  19.   Waggoner AD, Perez EJ, Miller JG, Sobel BE. Dif-
9. Milunski MR, Mohr GA, Perez EJ, et al. Ultraso-                  ferentiation of normal and ischemic right ventri-
    nic tissue characterization with integrated backs-              cular myocardium with quantitative two-dimensi-
    catter. Acute myocardial ischemia, reperfusion,                 onal integrated backscatter imaging. Ultrasound
    and stunned myocardium in patients. Circulation                 Med Biol 1992; 18: 249-53.
    1989; 80: 491-503.                                        20.   Barzilai B, Madaras EI, Sobel BE, Miller JG, Perez
10. Naito J, Masuyama T, Tanouchi J, et al. Analysis                EJ. Effects of myocardial contraction on ultraso-
    of transmural trend of myocardial integrated ult-               nic backscatter before and after ischemia. Am J
    rasound backscatter for differentiation of hypert-              Physiol 1984; 247: 478-83.
Ana Kar Der                                                                                 Onbafl›l› ve ark.
2002;2: 4-11                                          Dilate Kardiyomiyopatide Ultrasonik Backscatter Analizi     11


21. Vered Z, Barzilai B, Gessler CJ, Wickline SA, We-             zation with integrated backscatter to contractile
    ar KA. Ultrasonic integrated backscatter tissue               reserve in chronic left ventricular ischemic
    characterization of remote myocardial infarction              dysfunction. Am J Cardiol 1998; 81: 68-74.
    in human subjects. J Am Coll Cardiol 1989; 13:          30.   Lin LC, Ho YL, Wu CC, et al. Comparison of si-
    84-91.                                                        multaneous dobutamine echocardiography and
22. Wickline SA, Thomas LJ, Miller JG, Sobel BE, Pe-              thallium-201 stress-reinjection single-photon
    rez EJ. Sensitive detection of the effect of reper-           emission computed tomography in predicting
    fusion on myocardium by ultrasonic tissue cha-                improvement of chronic myocardial dysfunction
    racterization with the integrated backscatter.                after revascularization. Am J Cardiol 2000; 86:
    Circulation 1986; 74: 389-400.                                293-8.
23. Wickline SA, Thomas LJ, Miller JG, Sobel BE, Pe-        31.   Hoyt RH, Collins SM, Skorton DJ, Ericksen EE,
    rez EJ. A relationship between ultrasonic integra-            Conyers D. Assessment of fibrosis in infarcted
    ted backscatter and myocardial contractile func-              human hearts by analysis of ultrasonic backscat-
    tion. J Clin Invest 1985; 76: 2151-60.                        ter. Circulation 1985;71:740-4.
24. Masuyama T, Valentine HA, Gibbons R, Schnitt-           32.   Lattanzi F, Spirito P, Picano E, et al. Quantitative
    ger I, Popp RL. Serial measurement of integrated              assessment of ultrasonic myocardial reflectivity
    backscatter in human cardiac allografts for the
                                                                  in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardi-
    recognition of acute rejection. Circulation 1990;
                                                                  ol 1991;17:1085-90.
    81: 829-39.
                                                            33.   Yamada T, Fukunami M, Ohmori M, et al. Which
25. Perez EJ, McGill JB, Santiago JV, Schechtman KB,
                                                                  group of patients with dilated cardiomyopathy
    Waggoner AD. Abnormal myocardial acoustic
                                                                  would benefit from long term beta-blocker the-
    properties in diabetic patients and their correlati-
                                                                  rapy. A histologic viewpoint. J Am Coll Cardiol
    on with severity of disease. J Am Coll Cardiol
                                                                  1993; 21: 628-33.
    1992; 19: 1154-62.
                                                            34.   Suwa M, Ito T, Kobashi A, et al. Myocardial in-
26. Picano E, Faletra F, Marini C, et al. Increased ec-
    hodensity of transiently asynergic myocardium in              tegrated ultrasonic backscatter in patients with
    humans:a novel echocardiographic sign of myo-                 dilated cardiomyopathy: Prediction of response
    cardial ischemia. J Am Coll Cardiol 1993; 21:                 to beta-blocker therapy. Am Heart J 2000; 139:
    199-207.                                                      905-12.
27. Pingitore A, Kozakova M, Picano E, Paterni M,           35.   Bouki KP, Lange A, Palka P, et al. Regional vari-
    Landini L, Distante A. Acute myocardial gray le-              ation of ultrasonic integrated backscatter in nor-
    vel intensity changes detected by transesopha-                mal and myopathic left ventricle. European He-
    geal echocardiography during intraoperative isc-              art J 1996; 17: 1747-55.
    hemia. Am J Cardiol 1993; 72: 465-9.                    36.   Verdonk ED, Wickline SA, Miller JG. Anisotropy
28. Feinberg MS, Gussac HM, Davila-Roman VG, et                   of ultrasonic velocity and elastic properties in
    al. Dissociation between wall thickening of nor-              normal human myocardium. J Acoust Soc Am
    mal myocardium and cyclic variation of backscat-              1992;6:3039-50
    ter during inotropic stimulation. Am J Cardiol          37.   Finch-Johnston AE, Gussak HM, Mobley J, et al.
    1996; 77: 515-20.                                             Dependence of apparent magnitude on the time
29. Pasquet A, D’Hondt AM, Melin JA, Vanoversc-                   delay of cyclic variation of myocardial backscat-
    helde JL. Relation of ultrasonic tissue characteri-           ter. Ultrasound in Med & Biol 1999;5:759-62.