Çok kesitli bilgisayarl› tomografi koroner anjiyografi Genel by terrible2

VIEWS: 0 PAGES: 9

									                                                                                                                                                                    29




         Çok kesitli bilgisayarl› tomografi koroner anjiyografi: Genel ilkeler,
                             teknik ve klinik uygulamalar
                   Multislice computerized tomography coronary angiography: general principles,
                                         technique and clinical applications


                                                                      Nevzat Karabulut
                                      Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi Radyoloji Anabilim Dal›, Denizli, Türkiye



ÖZET
   Elektrokardiyogram tetiklemeli çok kesitli bilgisayarl› tomografi (BT) koroner anjiyografi kalp damarlar›n› noninvazif olarak görüntüleyebilen ve h›zla
   geliflen bir tekniktir. Bafllang›çta 4-kesitli BT’ler ile ümit verici sonuçlar al›nd›ktan sonra, temporal ve uzaysal çözünürlü¤ü iyilefltirmek için gantri dö-
   nüfl süresini k›saltma, dedektör s›ra say›s›n› art›rma ve dedektör boyutunu azaltma yönünde sürekli bir teknolojik iyilefltirme olmaktad›r.
   Bu derlemede çok kesitli BT koroner anjiyografinin genel prensiplerinden, tekni¤inden ve koroner arter BT anjiyografi uygulamalar›ndan söz
   edilecektir. Bu yeni teknolojinin tan›sal performans›, koroner arterlerdeki plak ve darl›klar›n, koroner baypas aç›kl›¤›n›n de¤erlendirilmesinde ve
   koroner arter anomalilerinin seyrini göstermede BT koroner anjiyografiyi çok de¤erli bir yöntem yapm›flt›r. Koroner çok kesitli BT anjiyografi,
   koroner arter lümenine ek olarak damar duvar›n› da gösterebilmesi, kalp ve büyük damarlar hakk›nda hacimsel veri sa¤lamas› nedeniyle plak
   “remodeling”ini, ostiyal lezyonlar›, kalple ilgili ve kalp d›fl› di¤er patolojileri kolayl›kla gösterebilmektedir. Koroner darl›klar› saptamadaki yüksek
   negatif prediktif de¤eri nedeni ile BT anjiyografi koroner arter hastal›¤› olas›l›¤› düflük ve orta olan hastalarda de¤erli bir yöntem özelli¤i tafl›-
   maktad›r. Ancak, özellikle küçük çapl› koroner stentleri görüntülemek, kalsifiye olmayan plaklar› saptamak ve karakterize etmek ve aritmi, yük-
   sek kalp h›z› ve kalsifikasyona ba¤l› artefaktlar› önlemek için, uzaysal ve temporal çözünürlü¤ün daha da iyilefltirilmesine gereksinim sürmek-
   tedir. (Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8: Özel Say› 1; 29-37)
   Anahtar kelimeler: Çok kesitli bilgisayar tomografi, koroner anjiyografi, teknik, uygulamalar, koroner arter hastal›¤›

ABSTRACT
   Electrocardiogram-gated coronary multislice computerized tomography (CT) angiography is a rapidly improving technology allowing noninvasive
   imaging of coronary arteries. After the initial promising results obtained with four-section CT scanners, progressively higher temporal and spatial
   resolutions have been achieved by increasing gantry rotation speed and the number of detector rows and by reducing individual detector size.
   This review presents an overview of the general principles, technique and emerging applications and artifacts of coronary multislice CT
   angiography. The diagnostic performance of this new technology allows it to be used to evaluate the presence of coronary plaques and
   stenosis, coronary bypass graft patency, and the origin and course of congenital coronary anomalies. As it visualizes coronary artery wall in
   addition to lumen and provides volumetric data of heart and great vessels, it readily demonstrates plaque remodeling, ostial lesions and other
   cardiac and extracardiac abnormalities. The high negative predictive value of coronary CT angiography makes it a valuable tool in the evaluation
   of patients with low or intermediate pretest probability for coronary artery disease. However, improvements in spatial and temporal resolution
   are still needed in the imaging of small coronary stents, in the detection and characterization of noncalcified plaques, and to overcome image
   degradation by arrhythmias, higher heart rates, and calcium-related artifacts. (Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8: Suppl 1; 29-37)
   Key words: Multislice computerized tomography, coronary angiography, technique, applications, coronary artery disease



   Girifl                                                                             mas›na ba¤l› oluflmaktad›r (1, 2). Koroner arter hastal›¤›n›n er-
                                                                                     ken evrelerde tan›nmas›, ilerlemesinin ve komplikasyonlar›n›n
    Koroner arter hastal›¤› (KAH) geliflmifl ülkelerde en s›k                          önlenmesi aç›s›ndan önemlidir. Koroner arter lümeninin de-
ölüm nedenidir. Damar duvar›ndaki aterosklerotik plak gelifli-                        ¤erlendirilmesinde alt›n standart kabul edilen kateter anjiyog-
mi lümendeki darl›ktan çok önce bafllamaktad›r ve akut koro-                          rafi bulgular› tedavi seçeneklerini (perkütan balon anjiyoplas-
ner arter sendromlar›n›n ço¤u bu plaklar›n kopup lümeni t›ka-                        ti, stent uygulamas› veya koroner revaskülarizasyon cerrahisi)

    Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Doç. Dr. Nevzat Karabulut, Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi Radyoloji Anabilim Dal›, K›n›kl›, Denizli, Türkiye
                                        Tel: +90 505 713 76 97 Faks: +90 258 213 49 22 E-posta: nkarabulut@yahoo.com
        Karabulut N.                                                                                                      Anadolu Kardiyol Derg
30      Çok kesitli bilgisayarl› tomografi koroner anjiyografi                                                         2008: 8: Özel Say› 1; 29-37



belirlemede en s›k kullan›lan yöntemdir. Ancak invazif bir               mal›d›r (4). Günümüzde kullan›lan ÇKBT sistemlerinde temporal
yöntem olmas›na ba¤l› düflük de olsa morbidite ve mortalite               rezolüsyon gantri rotasyon zaman› (330-500 msn), EKG senkro-
riski tafl›mas›, sadece lümen bilgisi vermesi, pozitif arteryel           nizasyon algoritmas›, rekonstrüksiyon algoritmas› ve “pitch”
“remodeling” nedeni ile erken dönemde damar duvar›ndaki                  faktörüne ba¤l› de¤iflmekle birlikte, genel olarak tek tüplü sis-
de¤ifliklikleri göstermedeki k›s›tl›l›¤› anjiyografinin bafll›ca de-       temlerde gantri rotasyon zaman›n›n yar›s› (165-250 msn), çift
zavantajlar›d›r.                                                         tüplü sistemlerde ise rotasyon zaman›n›n çeyre¤i (83 msn) ka-
     Çok kesitli bilgisayarl› tomografi (ÇKBT) 1998 y›l›nda klinik       dard›r (4, 8, 9). Kateter anjiyografide ise bu de¤er 1-10 msn ara-
kullan›ma girmifl olup, literatürde “multislice CT”, “multidetec-         s›ndad›r. Bu nedenle, EKG tetiklemeli ÇKBT anjiyografide gö-
tor CT” ve “multidetector row CT” gibi isimler ile an›lmaktad›r          rüntüler kalp hareketinin en az oldu¤u diyastol faz›nda al›n›r. ‹yi
(3). Tüpün hasta etraf›nda bir dönüflünde tek kesit alabildi¤i            kalitede koroner arter görüntüsü alabilmek için temporal rezo-
önceki helikal (spiral) bilgisayarl› tomografi (BT) sistemlerin-         lüsyon 70 at›m/ dakikan›n alt›ndaki kalp h›zlar›nda en az 250
den farkl› olarak, ÇKBT’de bir rotasyonda 4 veya daha fazla sa-          msn, 100 at›m/ dakikan›n üzerindeki kalp h›zlar›nda ise 150 msn
y›da (8, 16, 32, 40, 64, 256, 320) kesit almas›na olanak veren z         düzeyinde olmal›d›r (4, 15).
ekseni (hasta masas› yönü) boyunca dizilmifl çok s›ral› dedek-                 Koroner arterler küçük çapl› (2-4 mm) damarlar olup, ayr›n-
tör sistemi vard›r (3, 4). ‹ki bin bir y›l›nda 8-kesitli, 2002 y›l›nda   t›l› olarak gösterilebilmesi için uzaysal rezolüsyonun yüksek ol-
16-kesitli, 2004 y›l›nda 64-kesitli, 2006’da çift tüplü 64-kesitli,      mas› gerekir. Çok kesitli bilgisayarl› tomografide uzaysal çözü-
2007’de 256-kesitli ve 2008’de 320-kesitli BT’ler klinik kullan›ma       nürlü¤ün belirleyicileri dedektör boyutu (0.5-0.625 mm), rekons-
girmifltir (3, 5-11). Çok kesitli bilgisayarl› tomografi teknolojisin-    trüksiyon aral›¤› (genellikle kesit kal›nl›¤›n›n yar›s›) ve hasta ha-
deki geliflmeler uzun mesafeleri k›sa sürede ve ince çözünür-             reketidir. ‹deal olarak her 3 boyutu da ayn› olan izotropik voksel
lükte görüntülemeyi mümkün k›ld›¤›ndan, ÇKBT anjiyografi                 (volüm elementi) al›nabilmelidir. Vokselin x-y eksenindeki bo-
1998’den beri koroner arter sistemi d›fl›ndaki vasküler yap›lar›n         yutunu görüntüleme alan›n›n matrikse oran›, z-eksenindeki bo-
görüntülenmesinde kullan›lmaktad›r. Kalbin hareketli bir organ           yutunu ise kesit kal›nl›¤› belirler. Günümüzde kullan›lan 16-ke-
olmas› nedeniyle ÇKBT’nin koroner arterleri görüntülemede                sitli sistemlerde uzaysal çözünürlük 0.5 x 0.5 x 0.6 mm ve 64-ke-
kullan›labilmesi ancak bu cihazlara EKG tetiklemenin entegre             sitli sistemlerde 0.4 x 0.4 x 0.4 mm dolay›nda iken kateter anji-
edilmesinden sonra mümkün olmufltur (12, 13).                             yografide bu de¤er 0.2 x 0.2 mm’dir (16, 17).
     Koroner BT anjiyografi kateter anjiyografiden farkl› olarak,
damar lümeni yan›nda damar duvar›n› da gösterebildi¤inden,                   Veri alma tekni¤i (Elektrokardiyogram
lümende belirgin darl›k yapmayan duvardaki erken ateroskle-                  senkronizasyon algoritmas›)
rotik de¤ifliklikleri (kalsifik veya yumuflak plak) saptayabilir (5).          Koroner arterler hareket eden kas yap›lar›na yak›n seyir
Koroner arter duvar›n›n de¤erlendirilmesinde kullan›lan ve in-           gösterdiklerinden en iyi görüntü kalp hareketinin en az oldu¤u
vazif bir teknik olan intravasküler ultrasonografi ancak dene-           diyastol faz›nda al›n›r. Bu nedenle, prospektif veya retrospektif
yimli merkezlerde yap›labilirken, ayn› amaçla kullan›lan koro-           elektrokardiyogram (EKG) tetiklemesi kullan›l›r.
ner BT anjiyografi cihaz›n bulundu¤u her yerde yap›labilen no-               A. Prospektif EKG tetiklemede sadece önceden belirlenen
ninvazif bir yöntemdir (7, 14).                                          kalp faz›nda (örne¤in R-R aral›¤›n›n % 70’i) aksiyal görüntü al›n-
     Bu yaz›da, özellikle 16- ve daha çok kesitli BT sistemlerinin       d›¤› için parsiyel görüntüleme de denir (4). Konvansiyonel
kullan›ma girmesiyle giderek yayg›nlaflan ve geliflme süreci de-           BT’deki gibi, bir görüntü al›nd›ktan sonra masa sonraki pozisyo-
vam eden koroner BT anjiyografideki fizik parametreler, tekno-           na ilerler ve tekrar görüntü al›n›r. Bu döngü 10-15 cm’lik kalp
lojik geliflmeler ve radyasyon dozu gözden geçirilecek, endi-             mesafesi boyunca tekrarlan›r. Parsiyel görüntüleme yap›ld›¤›n-
kasyonlar›, çekim ve de¤erlendirme teknikleri, koroner arter             dan radyasyon dozu düflüktür (1-3 mSv). Rutinde BT ile koroner
anatomisi ve anomalileri, koroner patolojiler, koroner baypas            kalsiyum skorlamada kullan›lan bu yöntem, çift tüplü BT sis-
greft ve koroner stent de¤erlendirilmesi, artefaktlar ve BT ile          temlerinde koroner anjiyografide de tercih edilebilir (9).
tan› konulan koroner d›fl› patolojiler gözden geçirilecektir.                 B. Retrospektif EKG tetiklemede ise, kalp siklusunun tüm
                                                                         fazlar› boyunca helikal görüntüler al›n›r ve daha sonra isteni-
   Çok kesitli bilgisayarl› tomografi                                    len fazlardan rekonstrüksiyon yap›l›r. Rutin ÇKBT koroner anji-
   koroner anjiyografi fizi¤i                                            yografide kullan›lan bu yöntemde radyasyon dozu fazlad›r.
                                                                         Kullan›lan protokole ba¤l› de¤iflmekle birlikte, BT koroner anji-
    Bilgisayarl› tomografi ile kardiyak görüntülemenin önünde-           yografideki efektif radyasyon dozu 7-13 mSv dolay›ndad›r (18,
ki en önemli güçlük kalp ve solunum hareketleri ile koroner da-          19). Tüp ak›m modülasyonu, faz-spesifik görüntüme ve yüksek
marlar›n küçük çapl› olmas›d›r. Bunlar› aflabilmek için cihaz›n           “pitch” de¤eri kullanarak radyasyon dozu azalt›labilir. Tüp
temporal (zamansal) ve uzaysal çözünürlü¤ünün yüksek olma-               ak›m modülasyonunda, kalp siklusunun hareketli fazlar›nda
s› ve EKG tetiklemesi gerekir (4).                                       (sistol) tüp ak›m› azalt›l›r. Bu yöntemle radyasyon dozu %50
                                                                         azalt›labilir (20). Johnson ve arkadafllar› (9), prospektif EKG te-
    Çözünürlük (Rezolüsyon)                                              tikleme ve tüp ak›m modülasyonu kullanarak yapt›klar› çift tüp-
    ‹deal olarak kalp siklusunun tüm fazlar›nda hareketsiz gö-           lü ÇKBT koroner anjiyografide efektif dozu 4.6-7.5 mSv hesap-
rüntüler alabilmek için temporal çözünürlük (görüntü rekons-             lam›fllard›r. Bu de¤erin 320-kesitli BT’de 5 mSv’nin alt›nda ol-
trüksiyonu için gerekli veriyi toplama süresi) 50 ms civar›nda ol-       du¤u bildirilmifltir (11).
Anadolu Kardiyol Derg                                                                                                           Karabulut N.
2008: 8: Özel Say› 1; 29-37                                                            Çok kesitli bilgisayarl› tomografi koroner anjiyografi   31

    Çok kesitli bilgisayarl› tomografi                                  zaman› bulunur. Bu süreye 5 sn eklenerek koroner arterlerin opti-
    koroner anjiyografi çekim tekni¤i                                   mum kontrastlanmas› için gecikme zaman› hesaplan›r. Dördüncü
                                                                        aflamada ise, intravenöz kontrast madde enjeksiyonunu takiben,
     Hasta haz›rl›¤›                                                    uygun gecikme zaman› sonras›nda aort kökünden kalp kaidesine
     ‹yi kalitede, artefakttan ar›nm›fl bir görüntü için hasta haz›r-    kadar 10-15 cm’lik mesafeden BT anjiyografik görüntüler al›n›r.
l›¤› çok önemlidir. Tetkik öncesi hasta en az 4 saat kat› g›da al-      Verilecek kontrast madde miktar› cihaza ve hastan›n a¤›rl›¤›na gö-
mamal›d›r. Bu, kontrast madde enjeksiyonunu takiben oluflabi-            re de¤iflir. Genel olarak, 16-kesitli koroner BT anjiyografi’de 100 ml
lecek bulant›y› azalt›r. Hastalar›n dehidrate kalmamas› için s›-        kontrast madde 4-5 ml/sn h›zla verilirken, 64-kesitli ve çift tüplü
v› al›m› k›s›tlanmamal›d›r. Ancak, kalp h›z›n› art›rmamas› için         sistemlerde 70-80 ml kontrast madde 5-6 ml/sn h›zla verilir. Sa¤
kafein almamas› önerilir. Hastan›n rahatlat›l›p anksiyetesini           ventriküldeki kontrast› y›kamak için, kontrast enjeksiyonunu taki-
azaltmak tetkik s›ras›nda kooperasyonu sa¤lamak için çekim              ben 2-3 ml/sn h›zla 40-50 ml serum fizyolojik verilmesi önerilir.
öncesi hasta teknik hakk›nda bilgilendirilmeli, kontrast madde          “Pitch” de¤eri genellikle kalp h›z›na göre cihaz taraf›ndan otoma-
enjeksiyonu sonras› s›cakl›k hissi olabilece¤i ve tetkik s›ras›n-       tik olarak belirlenir ve 0.2-0.4 aras›ndad›r. Kesit kal›nl›¤› olarak ci-
da hareket etmemesi ve iyi nefes tutmas› gerekti¤i net olarak           haz taraf›ndan sa¤lanan en düflük kesit kal›nl›¤› (0,5-1 mm aral›¤›n-
anlat›lmal›d›r. Tetkik öncesi hastaya 20-25 sn süreyle nefes            da) kullan›lmal› ve rekonstrüksiyon aral›¤› kesit kal›nl›¤›n›n yar›s›
tutma egzersizi yapt›rmak yararl›d›r. Ayr›ca, tetkik s›ras›nda          olacak flekilde seçilmelidir. Görüntü rekonstrüksiyonu kalp h›z›na
hastan›n rahatl›¤› için ifllem öncesi mesanesini boflaltmas›              göre de¤iflir. Düflük h›zlarda tek bir kalp siklusundan rekonstrüksi-
önerilir (21, 22).                                                      yon (parsiyel görüntü rekonstrüksiyonu) yap›l›rken, yüksek kalp
                                                                        h›zlar›nda temporal rezolüsyonu art›rmak için birden fazla say›da
     Enjeksiyon için antekübital vene 18-20 G intraket yerlefltiri-
                                                                        kardiyak siklustan rekonstrüksiyon (çok segmentli rekonstrüksi-
lir. Koroner arterlerin BT anjiyografi incelemesinde BT veri kay-
                                                                        yon) yap›l›r. Veri alma süresi 16-kesitli koroner BT anjiyografi’de
d›n› EKG ile senkronize eden EKG tetikleme kullan›l›r. ‹yi kalite-
                                                                        20-25 sn iken 64-kesitli ve çift tüplü sistemlerde 6-10 sn, 256-kesit-
de görüntü elde edebilmek için kalp h›z›n›n 65-70 at›m/ dakika-
                                                                        li sistemde ise 1.5 sn düzeyindedir (6, 8-10, 15). Geliflen teknolojiy-
dan az olmas› gerekir. Çünkü, diyastol süresi kalp h›z› ile ters
                                                                        le birlikte veri alma süresinin k›salmas› uzun süre nefes tutamayan
orant›l›d›r. Kalp h›z› >70 at›m/ dakika olan hastalarda beta-blo-
                                                                        hastalar›n görüntülenmesine de olanak sa¤lamaktad›r.
ker ilaçlarla kalp h›z›n›n düflürülmesi gerekir. Bu amaçla, her 3-
5 dakikada 5 mg metoprolol kalp h›z› <70 at›m/dakika veya top-
                                                                            Görüntülerin yorumlanmas›
lam doz 20-25 mg oluncaya kadar intravenöz yoldan verilir (21,
22). Buna ra¤men kalp h›z› 70-90 at›m/dakika aras›nda olan has-
                                                                            Elektrokardiyogram ile senkronize edilen BT veri kayd›ndan,
talara BT anjiyografi yap›labilir. Ancak, kalp h›z› >90 at›m/daki-
                                                                        retrospektif olarak, RR aral›¤›n›n yüzdesi olarak tan›mlanan
ka ise özellikle 16-kesitli BT’lerde anjiyografi yap›lmas› efektif
                                                                        kalp siklusunun herhangi bir faz›ndan görüntü rekonstrüksiyo-
olmayabilir. Beta-blokerin kontrendike oldu¤u hastalarda kalsi-
                                                                        nu yap›labilir. ‹yi kalitede bir görüntü elde etmek için hareketin
yum kanal blokerleri de kullan›labilir. Çift tüplü 64-kesitli BT sis-
                                                                        olmad›¤› uygun fazdan rekonstrüksiyon yap›lmas› flartt›r. Bura-
teminde ise, kalp h›z› yüksek veya aritmik hastalarda beta-blo-
                                                                        da en önemli faktör kalp h›z›d›r; çünkü hareketsiz periyotlar›n
ker kullanmadan yüksek do¤rulukta anjiyografik görüntüler el-
                                                                        süresi kalp h›z›yla ters orant›l›d›r. Kalp h›z› 70 at›m/dakikadan az
de etmek mümkündür (8, 9). Koroner arter lümenini genifllete-
                                                                        oldu¤unda en iyi rekonstrüksiyon penceresi orta ve geç diyas-
ce¤inden, tetkikten 2-4 dakika önce dil alt› k›sa etkili nitroglise-
                                                                        tol iken 70 at›m/dakikan›n üzerindeki h›zlarda geç sistol ve er-
rin verilmesi yararl›d›r (21, 22).
                                                                        ken diyastoldur (23, 24). Gantri rotasyon zaman› 370 msn olan
     Kontrast madde alerjisi ve gebelik BT anjiyografinin kesin
                                                                        16-kesitli BT cihaz›yla yap›lan bir çal›flmada Bley ve ark. (24), 70
kontrendikasyonlar›d›r. Rölatif kontrendikasyonlar ise nefes tu-
                                                                        at›m/dakikadan düflük kalp h›zlar›nda RR aral›¤›n›n %60’›n›n ve
tamama, düzensiz veya h›zl› (>90) kalp ritmi ve böbrek yetmez-
li¤idir. Di¤er önemli bir sorun koroner damarlarda yayg›n kalsi-
fikasyon olmas›d›r. E¤er anjiyografi öncesi kalsiyum skorlama
yap›lm›fl ve yo¤un ve yayg›n koroner kalsifikasyon saptanm›fl-
sa, görüntüler artefaktl› olaca¤›ndan, BT anjiyografi yap›lma-
mal›d›r. Morbid obez hastalarda görüntüler çok gürültülü ola-
ca¤›ndan BT yerine di¤er tan› yöntemleri tercih edilmelidir.

     Veri (görüntü) kayd›
     Koroner BT anjiyografi çekimi 3 veya 4 aflamada yap›l›r. ‹lk
aflamada toraks›n topogram› (skenogram) al›narak inceleme
alan›n›n s›n›rlar› belirlenir. Genel olarak karina düzeyi ile kalp
apeksi aras›ndaki mesafe taran›r, ancak baypas greft de¤erlen-
dirilmesinde arkus aorta ile diyafram aras› taranmal›d›r (fiekil 1).                      A                                        B
‹kinci aflamada, e¤er hasta 40 yafl›n üzerinde ve KAH aç›s›ndan           fiekil 1. Tarama mesafesi: Koroner BT anjiyografi öncesi al›nan anteroposte-
risk tafl›yorsa, koroner kalsiyum skorlamas› yap›l›r. Üçüncü             riyor (A) ve lateral (B) skenogram görüntüleri üzerinde karinadan kalp kaide-
aflamada, test enjeksiyonu veya bolus izleme yöntemi kullan›la-          sine kadar taranacak mesafe belirlenir. Baypasl› hastalarda ise çekime ar-
rak aort kökünden ölçüm yap›l›r ve maksimum kontrastlanma               kus aorta düzeyinden bafllan›r.
            Karabulut N.                                                                                                                                Anadolu Kardiyol Derg
32          Çok kesitli bilgisayarl› tomografi koroner anjiyografi                                                                                   2008: 8: Özel Say› 1; 29-37



yüksek h›zlarda ise %40’›n›n rekonstrüksiyon için en uygun faz                                             Koroner arter anatomisi
oldu¤unu bildirmifllerdir. Kantarc› ve arkadafllar› (25) yapt›klar›                                          Bilgisayarl› tomografi anjiyografide de¤erlendirilen 4 ana
bir çal›flmada, EKG’deki T dalgas›n›n zirve ve sonu aras›na kar-                                        koroner damar, sa¤ koroner (RCA), sol ana koroner (LM), sir-
fl›l›k gelen izovolümik relaksasyon periyodunda (R-R aral›¤›n›n                                         kümfleks (LCX) ve sol ön inen (LAD) arterdir (fiekil 2). ‹nsanlar›n
%26-58) yap›lan rekonstrüksiyonun çok fazl› rekonstrüksiyonlar                                         %85’inde koroner dolafl›m sa¤ dominant olup, arka inen arter
ile benzer say›da kaliteli görüntü sa¤lad›¤›n› bildirerek, rekons-                                     (PDA) ve posteriyor sol ventriküler dallar RCA’dan köken al›r
trüksiyona bu fazla bafllanmas›n› önermifllerdir. Bizim 400 ms                                           (16, 29). Dolafl›m %8 insanda sol dominant olup PDA ve poste-
gantri rotasyon zaman›na sahip 16-kesitli BT cihaz›ndaki dene-                                         riyor sol ventriküler dallar LCX’ten ç›kar. Geri kalan %7 grubun-
yimlerimiz de %70-80 faz›n›n 75 at›m/dakikan›n alt›ndaki h›zlar-                                       da ise dolafl›m kodominant olup PDA RCA’dan ve posteriyor sol
da en uygun pencere oldu¤unu göstermektedir. Rutin kardiyak                                            ventriküler dal ise LCX’ten ç›kar. Sa¤ koroner arter aortun sa¤
incelemeler sonras›nda birçok fazdan görüntü rekonstrüksiyo-                                           sinüsünden ç›k›p, pulmoner ç›k›m traktusunun arkas›ndan sa¤a
nu yap›larak (%30, %40, %50, %60, %75, %80) de¤erlendirme                                              ve yukar› do¤ru seyreder ve daha sonra sa¤ atriyoventriküler
aflamas›nda koroner arterler için en uygun faz› seçiyoruz. Da-                                          oluk boyunca afla¤›ya iner. ‹lk dallar› konus arteri ve sinoatriyal
ha sonra yüksek performansl› ifl istasyonunda ince aksiyel ke-                                          nod arteridir. Daha sonra sa¤ ventrikül serbest duvar›na dallar
sitlerden 2 boyutlu maksimum intensite projeksiyon (MIP), mul-                                         verir. Orta-distal RCA düzeyinden ayr›lan dala akut marjinal ar-
tiplanar reformat (MPR) ve 3 boyutlu hacimsel gösterim (volu-                                          ter denir. Distal kesimde ise, posteriyor interventriküler oluk
me rendering) format›nda görüntüler oluflturuyoruz (fiekil 2).                                           boyunca giden PDA ve posteriyor sol ventriküler dal›n› verir.
Multiplanar reformat (MPR) ve MIP görüntülerde damar lüme-                                             Sol ana koroner arter, sol Valsalva sinüsünden köken al›r ve
ni, damar duvar› ve kalp odac›klar› de¤erlendirilirken, 3-boyut-                                       yaklafl›k 5-10 mm uzunluktad›r. Pulmoner trunkusun arkas›ndan
lu görüntülerde koroner arter anatomisi ve stenozlar de¤erlen-                                         sola geçerek LAD ve LCX dallar›na ayr›l›r. Sol ön inen arter an-
dirilmektedir.                                                                                         teriyor interventriküler olukta seyrederek kalp apeksinde son-
                                                                                                       lan›r. Sol ventrikülün öndeki serbest duvar›na diyagonal dallar,
      Çok kesitli bilgisayarl› tomografi koroner                                                       septuma do¤ru da septal dallar verir. Sirkümfleks arteri ise sol
      anjiyografinin klinik kullan›m›                                                                  ventrikül lateraline obtus marjinal dallar verir (fiekil 2C).
     Geliflen teknoloji ile uzaysal ve temporal çözünürlü¤ün iyi-                                            Koroner arter anomalileri
leflmesi, tüp dönüfl zaman›n›n k›salmas› ve dedektör s›ra say›-                                               Koroner arterlerin konjenital anomalileri kardiyak kateteri-
s›ndaki art›fl ÇKBT koroner anjiyografinin tan›sal performans›n›                                        zasyon yap›lan hastalar›n %1’inde saptan›r (30). Kateter anjiyog-
art›rm›fl ve çok k›sa sürede (<10 sn) koroner anatomiyi ayr›nt›l›                                       rafide görüntülerin iki boyutlu olmas› ve anatomik yap›lar›n sü-
olarak ortaya koymas›n› mümkün k›lm›flt›r. Özellikle çift tüplü                                         perpozisyonu nedeniyle anomalilerin tan›s› ve traselerinin belir-
64-kesitli BT cihazlar›yla 6-10 sn içinde beta-bloker kullanmak-                                       lenmesi zor olabilir. Ayr›ca, koroner arter anomalilerini selektif
s›z›n tan›sal kalitede anjiyografi yap›labilmektedir (8, 9).                                           olarak kateterize etmek bazen mümkün olmayabilir. Ek olarak,
     Çok kesitli bilgisayarl› tomografi koroner anjiyografi koroner                                    pulmoner arterden orijin alan koroner anomaliler femoral arter
arter anomalilerinin saptanmas›nda, koroner stenozunun tan›                                            yoluyla yap›lan anjiyografide görülememektedir. Koroner BT an-
ve derecelendirilmesinde, plak karakterizasyonunda, baypas                                             jiyografi ise, çekim s›ras›nda hem pulmoner arter hem de aort
grefti ve stent aç›kl›¤›n›n de¤erlendirilmesi ve kardiyak fonksi-                                      içinde kontrast olmas› ve 3 boyutlu görüntüleme kapasitesi ne-
yonlar›n de¤erlendirilmesinde yüksek do¤rulukta sonuçlar ve-                                           deniyle koroner anomalileri rahatl›kla gösterebilir. En s›k görülen
rir. Ayr›ca, koroner ostiyum lezyonlar›nda ÇKBT koroner anji-                                          anomali RCA’dan köken alan LCX’dir (31). Bunu LAD ve LCX’in sol
yografinin kateter anjiyografiden daha üstün oldu¤u bildirilmifl-                                       koroner sinüsten do¤rudan ç›kmas› izler. Anomali tan›s›nda en
tir (26). Acil servise gö¤üs a¤r›s›yla baflvuran hastalarda, a¤r›-                                      önemli nokta anomalinin aort kökü ve pulmoner arter aras›ndan
n›n 3 önemli nedeni olan akut koroner sendrom, pulmoner em-                                            interarteryel seyir gösterip göstermedi¤inin belirlenmesidir.
boli ve aort disseksiyonu ay›r›c› tan›s› ÇKBT ile yüksek do¤ru-                                        Anomalilerin ço¤u retroaortik seyir gösterir ve hayat› tehdit et-
lukta yap›labildi¤inden bu grup hastalarda güvenle kullan›labi-                                        mez. Ancak, interarteryel seyirli koroner arterler aort kökü ve
lece¤i de belirtilmektedir (27, 28).                                                                   pulmoner arter aras›nda s›k›flarak ani ölümlere neden olabildik-
                                                                                                       lerinden malign tipte koroner anomali (fiekil 3) olarak nitelendiri-
                                                                                                       lir (32). Böyle bir damar›n seyri aç›l› ve ostiyumu yar›k fleklinde ol-
                                                                                                       du¤undan, egzersiz gibi kardiyak debinin artt›¤› durumlarda aort
                                                                                                       geniflleyip duvar› gerilince ostiyum iyice daral›r ve miyokard is-
                                                                                                       kemisine yol açar (30). Bu nedenle, interarteryel seyirli koroner
                                                                                                       arter varl›¤› koroner baypas cerrahisi endikasyonu kabul edilir
                                                                                                       (32). Sol koroner sinüsten köken alan RCA’lar›n ço¤u interarter-
  A                                B                                 C                                 yel seyir gösterir (31). Di¤er anomaliler ise sa¤ koroner sinüs ve-
                                                                                                       ya RCA’dan köken alan sol ana koroner arter, pulmoner arterden
fiekil 2. Uygun fazda rekonstrükte edilen görüntüler ifl istasyonu üzerinde ifl-
lenerek koroner damarlar görüntülenir. A) Küre (globe) görüntüsü, B) Damar
                                                                                                       ç›kan koroner arter ve sa¤ koroner arter ile sa¤ ventrikül veya
a¤ac› görüntüsü, C) Hacimsel gösterim                                                                  sa¤ koroner sinüs aras›ndaki fistüllerdir. Koroner BT anjiyografi
A- aort, D- diyagonal arter, LAD- sol ön inen arter, LCX- sol sirkümfleks arter, LM- sol ana koroner   ile elde edilen 3 boyutlu görüntüler anomalilerin seyrini göstere-
arter, OM- obtus marjinal arter, RCA- sa¤ koroner arter                                                rek operasyon planlanan hastalarda önemli bilgiler verir.
Anadolu Kardiyol Derg                                                                                                                                                    Karabulut N.
2008: 8: Özel Say› 1; 29-37                                                                                                     Çok kesitli bilgisayarl› tomografi koroner anjiyografi                 33

    Koroner lümen de¤erlendirilmesi                                                                         rafinin kullan›ma girmesiyle koroner arter duvar›n› de¤erlen-
    Kateter anjiyografi ile karfl›laflt›r›lan çal›flmalarda duyarl›l›k                                         dirmek ve pozitif “remodeling” tan›s›n› koymak kolaylaflm›flt›r
ve negatif prediktif de¤erinin yüksek bulunmas› ÇKBT’yi koroner                                             (5, 7). Damar duvar›ndaki kalsifik, kalsifik-yumuflak ve yumuflak
arter hastal›¤›n› ekarte etmede çok de¤erli bir yöntem yapmak-                                              aterosklerotik plaklar (fiekil 4, 5) bu yöntemle gösterilebilmek-
tad›r. Bafllang›çta kullan›lan 4-kesitli BT sistemleri ile anlaml›                                           tedir (14). Stenoza neden olmayan kalsifik plaklar genellikle kli-
darl›klar› saptamada %82-85 duyarl›l›k ve %76-93 özgüllük bildi-                                            nik olarak stabildir. Yumuflak plaklar ise belirgin stenoza neden
rilmekle birlikte, koroner arter segmentlerinin %30’u de¤erlendi-                                           olmasa bile pla¤›n aniden y›rt›l›p kopmas› sonucunda akut ko-
rilememekteydi (15). On alt› kesitli ve daha ileri sistemlerde ise                                          roner sendromuna neden olmaktad›r. Bu nedenle, yumuflak
koroner lümenin de¤erlendirilmesinde do¤ruluk oran› artm›fl ve                                               plaklar›n agresif anti-lipidemik ilaçlarla tedavisi önerilmekte-
de¤erlendirilemeyen segment yüzdesi azalm›flt›r (fiekil 4). ‹ki bin                                           dir. Çok kesitli bilgisayarl› tomografi ile yo¤unluklar› ölçülerek
yedi y›l›nda yay›nlanan bir meta-analizde hasta bafl›na kritik ste-                                          plaklar karakterize edilebilir. ‹ntravasküler ultrason ile karfl›-
nozu (>%50) saptamadaki 16-kesit ve 64-kesit BT’nin tan›sal                                                 laflt›rmal› yap›lan çal›flmalarda hipoekoik yumuflak plaklar›n
performanslar› karfl›laflt›r›ld›¤›nda s›ras›yla duyarl›l›k %95 ve                                             yo¤unlu¤u 14-49 HU, hiperekoik fibröz plaklar›n yo¤unlu¤u 91
%97, özgüllük %69 ve %90, pozitif prediktif de¤er %79 ve %93,                                               HU ve kalsifik plak yo¤unlu¤u 391-419 HU ölçülmüfltür (7, 37).
negatif prediktif de¤er ise %92 ve %96 bulunmufltur (6). Özgüllük                                            Ancak, plak hacmini BT intravasküler ultrasona göre daha dü-
ve pozitif prediktif de¤erin 64 kesitli BT’de daha yüksek olmas›,                                           flük ölçmektedir. Pozitif “remodeling” damar aç›kl›¤›n›n ve lü-
normal hastalar› tespit ederek gereksiz kateter anjiyografiden                                              men çap›n›n korunmas› için damar›n yeniden flekillenmesidir
korumada bu cihaz›n daha de¤erli oldu¤unu göstermektedir.                                                   ve koroner arter aterosklerozunun erken döneminde oluflur.
Baflka bir meta-analizde ise, de¤erlendirilebilen koroner arter                                              Pozitif “remodeling” olan damarlar endotel hasar›na daha yat-
yüzdesi 4-kesitli BT’de %78, 16-kesitli BT’de %91 ve 64-kesitli                                             k›nd›r; ancak lümen çap› normal kald›¤›ndan kateter anjiyogra-
BT’de %100 olarak belirtilmifltir (33). Çift tüplü 64-kesitli BT sis-                                        fi ile pozitif “remodeling” tan›s›n› koymak mümkün de¤il iken
teminde ise, kalp h›z› yüksek veya aritmik hastalarda dahi beta-                                            ÇKBT anjiyografi ile bu tan› kolayl›kla koyulabilir (fiekil 5).
bloker kullanmadan 6-10 sn içinde yüksek do¤rulukta anjiyogra-
fik görüntüler al›nabilmektedir (8, 9). Amerikan Kalp Derne¤i                                                    Koroner baypas greftlerinin de¤erlendirilmesi
ÇKBT anjiyografinin KAH olas›l›¤› düflük ve orta olan semptoma-                                                   Koroner baypas greftleri kalp hareketinden daha az etkilen-
tik hastalarda kullan›lmas›n› önermektedir (34). Ayr›ca, ÇKBT                                               diklerinden ve çaplar› daha büyük oldu¤undan ÇKBT anjiyografi
aorto-ostiyal lezyonlar› tan›mada ve derecelendirmede kateter                                               ile de¤erlendirilmesi daha kolayd›r. Ayr›ca 16-kesitli ve daha ileri
anjiyografiden daha üstün bulunmufltur (26). Kateterin ostium                                                sistemlerin kullan›ma girmesiyle hem greftlerin hem de natif koro-
içine fazla ilerletilmesi yalanc› negatif sonuç verirken, katetere                                          ner arterlerin de¤erlendirilebilmesi mümkün olmufltur (fiekil 6).
ba¤l› spazm yalanc› pozitif sonuca neden olmaktad›r.                                                        Bilgisayarl› tomografi anjiyografinin baypas greft t›kan›kl›¤›n› tan›-
                                                                                                            madaki duyarl›l›k ve özgüllü¤ü %95-99 aras›ndad›r (38, 39). Yüksek
     Plak karakterizasyonu ve “remodeling” görüntülemesi                                                    dereceli greft stenozunu de¤erlendirmede kateter anjiyografi ile
     Koroner BT anjiyografi ile damar lümeni ve duvar› ayn› anda                                            karfl›laflt›r›ld›¤›nda, 16-kesitli BT’nin duyarl›l›¤› %96 ve özgüllü¤ü
noninvazif olarak de¤erlendirilebildi¤inden, plak karakterizasyo-                                           %100 bulunmufltur (40). Bilgisayarl› tomografi ayr›ca ikinci kez
nunda invazif, pahal› ve deneyim gerektiren intravasküler ultrason                                          baypas yap›lacak hastalarda eski greftlerin yerlerini, kalp boflluk-
ile korele sonuçlar vermektedir (35, 36). Noninvazif ÇKBT anjiyog-                                          lar› ve sternuma yak›nl›klar›n›, t›kal› olup olmad›klar›n› ve ç›kan
rafide amaç, akut koroner sendromuna yol açacak rüptür potan-                                               aortan›n durumunu göstererek cerrahi öncesi planlamada önem-
siyeli olan k›r›lgan pla¤› saptamakt›r. Akut koroner sendromlar›n                                           li bilgiler sa¤lar (41). Ancak, özellikle internal mammaryan arter
ço¤unun kalsifiye olmayan lipidden zengin plaklar›n rüptürüne                                               greftlerinde cerrahi s›ras›nda kullan›lan metalik klipsler greftlerin
ba¤l› geliflti¤i düflünülmektedir (36). Çok kesitli bilgisayarl› tomog-                                       de¤erlendirmesini zorlaflt›rabilmektedir.




  A                                                     B                                                     A                                                  B
fiekil 3. Koroner arter anomalisi: Sirkümfleks arter boyunca al›nan M‹P refor-                               fiekil 4. Yumuflak plak: Sol ön inen arter boyunca al›nan M‹P sagital oblik
mat görüntüde (A) ve hacimsel gösterimde (B) sol sirkümfleks arterin sa¤ ko-                                reformat (A) ve hacimsel gösterimde (B) LAD orta segmentinde lümende
roner sinüsten ç›karak aort kökü ile sol atriyum aras›ndan sola geçti¤i izleni-                             kritik stenoza yol açan hipodens yumuflak plak (ok) görülüyor
yor (oklar)                                                                                                 Dx- diyagonal arter, LAD- sol ön inen arter, LCX- sol sirkümfleks arter, LM- sol ana koroner arter,
A- aort, LAD- sol ön inen arter, LCX- sol sirkümfleks arter, RCA- sa¤ koroner arter (Dr. Aslan Bilici’nin   OM- obtus marjinal arter
izniyle bas›lm›flt›r, yazar yaz›flmalar›).
            Karabulut N.                                                                                                                     Anadolu Kardiyol Derg
34          Çok kesitli bilgisayarl› tomografi koroner anjiyografi                                                                        2008: 8: Özel Say› 1; 29-37



     Koroner arter stentlerinin de¤erlendirilmesi                                     birlikte, stent öncesi ve sonras› damar aç›kl›¤›n› göstermesi ve
     Koroner BT anjiyografi ile stentlerin de¤erlendirilmesi (fie-                     invazif olmamas› nedeniyle stentli hastalar›n takibinde kullan›l-
kil 7) esas olarak stentlerin yap›ld›¤› maddeye, stent çap›na, ti-                    maya bafllanm›flt›r. On alt› kesitli BT ile paslanmaz çelik ve ko-
pine ve cihaz›n çözünürlü¤üne ba¤l›d›r. Koroner stentlerdeki                          balttan yap›lan ve çap› 3.5 mm’den büyük olan stentlerin
hafif stenozlar koroner BT anjiyografi ile iyi gösterilememekle                       %89’unda lümen görüntülenmifl olup, bunlar›n tümünde stent
                                                                                      içi stenoz veya patensi kateter anjiyografi ile ayn› do¤rulukta
                                                                                      saptanm›flt›r (42). On befl çal›flmadaki toplam 1175 stentin de-
                                                                                      ¤erlendirildi¤i yak›n zamanl› bir meta-analizde, ÇKBT’nin stent
                                                                                      içi restenozu saptamadaki duyarl›l›¤› %84, özgüllü¤ü %91, pozi-
                                                                                      tif öngörü oran› (likelihood ratio) 12.2 ve negatif öngörü oran›
                                                                                      0.23 bulunmufltur (43). Biz pratik uygulamam›zda, stent lümeni
                                                                                      iyi de¤erlendirilemiyorsa stent öncesi ve sonras› arter segmen-
                                                                                      tinin kontrastlanma derecesini karfl›laflt›rarak stentin aç›k olup
                                                                                      olmad›¤›na karar veriyoruz (fiekil 7).

                                                                                          Miyokardiyal köprü
                                                                                          Miyokardiyal köprü koroner arterlerin intramiyokardiyal
                                                                                      seyrine denmektedir ve anjiyografi ile tan›nmas› zor olabilir (44,
                                                                                      45). En önemli anjiyografik bulgu, koroner arterde sistolde gö-
                                                                                      rülen daralman›n diyastolde kaybolmas›d›r ve aterosklerotik
                                                                                      stenozu taklit edebilmektedir. Koroner BT anjiyografi ile koro-
                                                                                      ner arterin miyokard içindeki seyri ve komplet veya inkomplet
                                                                                      olup olmad›¤› anatomik olarak gösterilebilmektedir (fiekil 8).
                                                                                      Çok kesitli bilgisayarl› tomografide saptanma s›kl›¤› %3,5-38,5
fiekil 5. Kalsifik plaklar: Elli alt› yafl›ndaki erkek hastada aksiyel M‹P projek-      aras›nda de¤iflmektedir (44, 45). Miyokardiyal köprü alt›nda
siyonda sol ön inen (LAD) arterde birço¤u pozitif “remodeling” gösteren               seyreden koroner arter segmenti 5-50 mm aras›nda, damar› ör-
kalsifik plaklar izlenmekte (oklar)                                                   ten miyokard kal›nl›¤› ise 1-6 mm aras›nda de¤iflebilir (45). Mi-
A- aort kökü.
                                                                                      yokardiyal köprünün proksimalinde kalan arter segmentinde
                                                                                      aterosklerozu bafllatabilece¤i veya ilerlemesini h›zland›rabile-
                                                                                      ce¤i ve bu nedenle anjina ile baflvuran genç hastalarda göz
                                                                                      önünde tutulmas› gerekti¤i bildirilmifltir (46). Koroner BT anji-
                                                                                      yografi çok düzlemde yap›lan reformat görüntülerle miyokardi-
                                                                                      yal köprü varl›¤›n›, uzunlu¤unu ve damar› örten miyokard kal›n-
                                                                                      l›¤›n› kolayca gösterebilir (fiekil 8).

                                                                                          Koroner arter d›fl› bulgular
                                                                                          Çok kesitli bilgisayarl› tomografi anjiyografi ile taranan bölge-
                                                                                      nin tamam›ndan hacimsel veri al›nd›¤›ndan, koroner d›fl› kalp bofl-
                                                                                      luklar›n›n anatomisi ve kalp fonksiyonlar› de¤erlendirilebilir. Koro-
                                                                                      ner BT anjiyografi s›ras›nda tüm R-R aral›¤› boyunca toplanan bu
                                                                                      veriler daha sonra istenen R-R aral›¤›nda rekonstrükte edilerek




                                                                                       A                                       B
                                                                                      fiekil 7. Koroner stent de¤erlendirmesi: Sol ön inen (LAD) artere iki adet
fiekil 6. Koroner baypas de¤erlendirmesi: Altm›fl befl yafl›ndaki erkek hasta-            stent yerlefltirilen hastada koroner BT anjiyografi bulgular›. Transvers refor-
da hacimsel gösterimde LIMA-LAD ve safen-LCX greftleri patent izlenirken,             mat (A) ve oblik koronal (B) M‹P reformat görüntülerde stent içinde kontrast
safen-RCA greftinin ç›k›m›ndan itibaren t›kal› oldu¤u görülüyor                       madde izlenmemesi stentlerin tamamen t›kal› oldu¤unu gösteriyor. Stent
LAD- sol ön inen arter, LIMA- sol internal mammaryan arter, RCA - sa¤ koroner arter   distalindeki arter segmentinde de kontrast görülmüyor (k›vr›k ok)
Anadolu Kardiyol Derg                                                                                                                      Karabulut N.
2008: 8: Özel Say› 1; 29-37                                                                       Çok kesitli bilgisayarl› tomografi koroner anjiyografi   35

sine görüntüler oluflturulmakta ve kalp kas›lma fonksiyonu de¤er-                  Hareket artefaktlar› görüntüde bant fleklinde basamaklan-
lendirilebilmektedir. Ayr›ca, sol ve sa¤ ventrikül hacmi, duvar ka-           maya yol açar. Artefakt kalp hareketine ba¤l› ise basamaklan-
l›nl›klar›, ejeksiyon fraksiyonu ve kardiyak debi hesaplanabilmek-            ma yaln›z kalp görüntüsü üzerinde oluflurken, solunum ve has-
tedir (47). Bilgisayarl› tomografi görüntülerinde iskemi ve miyo-             ta hareketine ba¤l› artefaktlarda basamaklanma gö¤üs duvar›-
kardiyal infarkt alanlar› hipodens olarak ay›rt edilebilir ve ventri-         na da uzan›r (fiekil 11). Koroner damarlar içinde en hareketlisi
küler anevrizma kolayl›kla tan›nabilir (48). Sol ventrikülde artm›fl           sa¤ koroner arter olup bunu sirkümfleks arter, sol ana koroner
trabekülasyon ile “non-compaction” ve sa¤ ventrikül duvar›nda                 arter ve sol ön inen (LAD) arter izler (16, 49). Bunun nedeni, sa¤
ya¤ dansitesinin gösterilmesi ile de aritmojenik sa¤ ventrikül                koroner arter ve sirkümfleks arterin atriyuma yak›n seyretmesi
displazisi tan›nabilir. Ayr›ca, kalp boflluklar›nda trombüs veya kit-
leler, atriyal veya ventriküler septal defekt (fiekil 9), situs anoma-
lileri ve perikardiyal hastal›klar da BT ile kolayca ortaya konabilir.
     Kalp d›fl›nda mediyastinum, akci¤er parankimi ve plevraya
ait olabilecek, akut pulmoner emboli ve aort disseksiyonu (fiekil
10) veya pulmoner nodül, mediyastinal lenfadenopati veya kitle
ve plevral efüzyon gibi lezyonlar da ÇKBT ile kolayl›kla tan›na-
bilir (27, 28).

      Artefakt ve s›n›rl›l›klar
    Do¤ru bir de¤erlendirme için görüntülerin yüksek kalitede
ve artefakts›z olmas› gerekir. Koroner BT anjiyografide görün-
tüyü olumsuz etkileyen en önemli faktörler hareket artefaktlar›
(aritmi, yüksek kalp h›z›, solunum ve hasta hareketi) ve metalik
klips, stent, kalsifikasyon ve di¤er yo¤unlu¤u yüksek yap›lardan
kaynaklanan çiçeklenme (blooming) artefakt›d›r.



                                                                              fiekil 10. Altm›fl befl yafl›ndaki erkek hastada tip 1 aort disseksiyonu. Aksiyel
                                         YK                                   M‹P koroner BT anjiyografi görüntüsünde aort kökünde (A) anevrizmatik ge-
                                                                              niflleme ve tromboze yalanc› lümen (YL) izleniyor. Koroner arterlerin gerçek
                                                                              aortik lümenden (GL) ç›kt›¤› görülmekte
                                                                              LAD- sol ön inen arter, RCA- sa¤ koroner arter



 A                            B                    C
fiekil 8. K›rk alt› yafl›nda erkek hastada saptanan miyokardiyal köprünün
koroner bilgisayarl› tomografi anjiyografi bulgular›. Oblik sagital (A) ve
koronal (B) M‹P reformat görüntülerde sol anteriyor desandan arterin
miyokard içinden geçti¤i ve miyokard›n köprü (MK) fleklinde arteri (ok)
çevreledi¤i izleniyor. C) Hacimsel gösterimde bu alanda hafif daralma (ok)
izleniyor




  A                                     B
fiekil 9. On sekiz yafl›nda erkek hastada büyük damar transpoziyonu (L-
TGA) ve ventriküler septal defekt. A) Aort kökü düzeyinden geçen aksiyel      fiekil 11. Sagital M‹P koroner bilgisayarl› tomografi anjiyografi görüntüsü.
M‹P koroner bilgisayarl› tomografi anjiyografi görüntüsünde aort kökü (A),    Solunum artefakt›na ba¤l› olarak görüntüde basamaklanma izleniyor(oklar).
pulmoner arterin (P) sol anterolateralinde izleniyor. B) Ventrikül düzeyin-   Artefakt›n hem mediyastinum hem de gö¤üs duvar›nda olmas› solunum ha-
den geçen kesitte genifl ventriküler septal defekt (oklar) görülüyor. Solda    reketine ba¤l› oldu¤unu gösteriyor. Taflikardide ise basamak artefakt› sade-
izlenen morfolojik sa¤ ventrikülün trabeküler yap›s›na dikkat ediniz          ce mediyastinumda izlenir.
        Karabulut N.                                                                                                        Anadolu Kardiyol Derg
36      Çok kesitli bilgisayarl› tomografi koroner anjiyografi                                                           2008: 8: Özel Say› 1; 29-37



nedeniyle atriyal kontraksiyondan daha fazla etkilenmesidir.            4.    Mahesh M, Cody DD. Physics of cardiac imaging with multiple-
Her bir koroner arter kalp döngüsünün farkl› zamanlar›nda ha-                 row detector CT. Radiographics 2007; 27: 1495-509.
                                                                        5.    Achenbach S, Ropers D, Hoffmann U. Assessment of coronary
rekete daha duyarl› oldu¤undan, de¤iflik fazlar› içeren rekons-                remodeling in stenotic and nonstenotic coronary atherosclerotic
trüksiyon yap›lmas› önemlidir. Yap›lan çal›flmalarda sa¤ koro-                 lesions by multidetector spiral computed tomography. J Am Coll
ner arterin %40 faz›nda, sirkümfleks arterin %50 faz›nda,                     Cardiol 2004; 43: 842-7.
LAD’nin ise %60-70 faz›nda en iyi görüldü¤ü gösterilmifltir (50).        6.    Hamon M, Morello R, Riddell JW, Hamon M. Coronary arteries:
Kalpten kaynaklanan hareket artefaktlar›n› engellemek için                    diagnostic performance of 16- versus 64-section spiral CT com-
                                                                              pared with invasive coronary angiography-meta-analysis. Radio-
hastaya beta-bloker verilir. Solunum hareketini önlemek için                  logy 2007; 245: 720-31.
ise, hastaya nefes tutman›n önemi anlat›larak nefes tutma eg-           7.    Leber AW, Becker A, Knez A, von Ziegler F, Sirol M, Nikolaou K,
zersizi yapt›r›lmal›d›r.                                                      et al. Accuracy of 64-Slice Computed Tomography to Classify and
    Yo¤un ve yayg›n kalsifikasyon, stent ve klips gibi metalik                Quantify Plaque Volumes in the Proximal Coronary System: A
                                                                              Comparative Study Using Intravascular Ultrasound. J Am Coll
dansiteler di¤er önemli bir artefakt kayna¤› olup, bu oluflumlar
                                                                              Cardiol 2006; 47: 672-7.
›fl›n güçlenmesi ve k›smi hacim etkisine yol açarak görüntüyü            8.    Oncel D, Oncel G, Tastan A. Effectiveness of dual-source CT co-
olumsuz etkilerler. Yüksek atenüasyonlu bu yap›lar görüntü                    ronary angiography for the evaluation of coronary artery disease
üzerinde olduklar›ndan daha büyük görülür ve lümen stenozu-                   in patients with atrial fibrillation: initial experience. Radiology
nu abart›l› gösterir. Bu yan›lg›dan sak›nmak için aksiyel kaynak              2007; 245: 703-11.
görüntüler gözden geçirilmelidir.                                       9.    Johnson TR, Nikolaou K, Busch S, Leber AW, Becker A, Winters-
                                                                              perger BJ, et al. Diagnostic accuracy of dual-source computed
    Kontrast madde zamanlamas›n›n veya h›z›n›n uygun olma-                    tomography in the diagnosis of coronary artery disease. Invest
mas› da koroner damarlar›n de¤erlendirilmesini zorlaflt›r›r. Bu                Radiol 2007; 42: 684-91.
nedenle, test enjeksiyonu veya bolüs izleme yöntemi kullana-            10.   Kido T, Kurata A, Higashino H, Sugawara Y, Okayama H, Higaki J,
rak uygun gecikme zaman› hesaplanmal› ve görüntüler buna                      et al. Cardiac imaging using 256-detector row four-dimensional
göre al›nmal›d›r. Obezite de gürültü miktar›n› art›rarak görüntü              CT: preliminary clinical report. Radiat Med 2007; 25: 38-44.
kalitesini olumsuz etkiler. Bu yüzden morbid obez olgularda BT          11.   Dewey M, Zimmermann E, Laule M, Rutsch W, Hamm B. Three-
                                                                              vessel coronary artery disease examined with 320-slice compu-
yerine di¤er tan› yöntemleri tercih edilmelidir.                              ted tomography coronary angiography. Eur Heart J 2008 Feb 7.
                                                                              [Epub ahead of print].
     Sonuç                                                              12.   Achenbach S, Giesler T, Ropers D, Ulzheimer S, Derlien H, Schul-
                                                                              te C, et al. Detection of coronary artery stenoses by contrast-en-
     Bilgisayarl› tomografi ile koroner anjiyografi koroner arter             hanced, retrospectively electrocardiographically-gated, multisli-
lümeninin, duvar›n›n ve 3 boyutlu morfolojisinin de¤erlendiril-               ce spiral computed tomography. Circulation 2001; 103: 2535-8.
                                                                        13.   Ohnesorge B, Flohr T, Becker C, Kopp AF, Schoepf UJ, Baum U,
mesine olanak sa¤lamas› nedeniyle kullan›m› giderek yayg›n-                   et al. Cardiac imaging by means of electrocardiographically ga-
laflmaktad›r. Çok kesitli bilgisayarl› tomografi, kritik koroner               ted multisection spiral CT: initial experience. Radiology 2000; 217:
stenozu tan›madaki yüksek negatif prediktif de¤eri nedeniyle                  564-71.
düflük ve orta risk grubundaki hastalarda noninvazif tan› seçe-          14.   Schoenhagen P, Halliburton SS, Stillman AE, Kuzmiak SA, Nissen
ne¤i olarak yerini alm›flt›r. Ayr›ca, ÇKBT aorto-ostiyal lezyonla-             SE, Tuzcu EM, et al. Noninvasive imaging of coronary arteries:
r› tan›mada ve derecelendirmede kateter anjiyografiden daha                   current and future role of multi-detector row CT. Radiology 2004;
                                                                              232: 7-17.
üstün bulunmufltur. Plak karakterizasyonunda, konjenital koro-           15.   Chartrand-Lefebvre C, Cadrin-Chenevert A, Bordeleau E, Ugolini
ner anomalileri ve koroner baypas greftlerini de¤erlendirmede                 P, Ouellet R, Sablayrolles JL, et al. Coronary computed tomog-
de ÇKBT çok yararl›d›r. Ek olarak, akut gö¤üs a¤r›s› ile gelen                raphy angiography: overview of technical aspects, current con-
hastalarda koroner BT anjiyografi ile koroner arter t›kan›kl›¤›,              cepts, and perspectives. Can Assoc Radiol J 2007; 58: 92-108.
pulmoner emboli ve aort disseksiyonu ay›r›c› tan›s› yap›lmas›           16.   Pannu HK, Flohr TG, Corl FM, Fishman EK. Current concepts in
                                                                              multi-detector row CT evaluation of the coronary arteries: prin-
mümkün hale gelmifltir. Aritmik veya yüksek kalp h›z› olan has-
                                                                              ciples, techniques, and anatomy. Radiographics 2003; 23 Spec
talar, metalik veya kalsifikasyona ba¤l› artefaktlar ÇKBT’nin ta-             No: S111-25.
n›sal performans›n› olumsuz etkilemektedir. Bu sorunlar›n bü-           17.   De Feyter PJ, Meijboom WB, Weustink A, Van Mieghem C, Mol-
yük bölümü görüntü alma zaman›n k›salmas›, uzaysal ve tempo-                  let NR, Vourvouri E, et al. Spiral multislice computed tomography
ral çözünürlü¤ün artmas› ile azalm›fl olup, çift tüplü ÇKBT siste-             coronary angiography: a current status report. Clin Cardiol 2007;
mi ile beta-bloker kullanmaks›z›n çok k›sa sürede yüksek kali-                30: 437-42.
tede anjiyografik görüntüleri almak mümkün olmufltur. Ancak,             18.   Cody DD, Mahesh M. AAPM/RSNA physics tutorial for residents:
                                                                              Technologic advances in multidetector CT with a focus on cardi-
stent görüntülemesinde ve kalsifiye olmayan koroner plaklar›n                 ac imaging. Radiographics 2007; 27: 1829-37.
görüntülenmesinde teknolojik geliflmelere gereksinim vard›r.             19.   Gerber TC, Kuzo RS, Morin RL. Techniques and parameters for
                                                                              estimating radiation exposure and dose in cardiac computed to-
     Kaynaklar                                                                mography. Int J Cardiovasc Imaging 2005; 21: 165-76.
                                                                        20.   Jakobs TF, Becker CR, Ohnesorge B, Flohr T, Suess C, Schoepf
1.   Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis. Nature 1993; 362:           UJ, et al. Multislice helical CT of the heart with retrospective ECG
     801-9.                                                                   gating: reduction of radiation exposure by ECG-controlled tube
2.   Libby P. Current concepts of the pathogenesis of the acute coro-         current modulation. Eur Radiol 2002; 12: 1081–6.
     nary syndromes. Circulation 2001; 104: 365-72.                     21.   Ozturk E, Kantarci M, Durur-Subasi I, Bayraktutan U, Karaman A,
3.   Hu H, He HD, Foley WD, Fox SH. Four multidetector-row helical            Bayram E, et al. How image quality can be improved: Our experi-
     CT: image quality and volume coverage speed. Radiology 2000;             ence with multidetector computed tomography coronary angiog-
     215: 55-62.                                                              raphy. Clin Imaging 2007; 31: 11-7.
Anadolu Kardiyol Derg                                                                                                               Karabulut N.
2008: 8: Özel Say› 1; 29-37                                                                Çok kesitli bilgisayarl› tomografi koroner anjiyografi   37

22. Weigold WG. Coronary CT angiography: insights into patient pre-               morphology and composition by multislice CT: first results in
    paration and scanning. Tech Vasc Interv Radiol 2006; 9: 205-9.                comparison with intracoronary ultrasound. Eur Radiol 2001; 11:
23. Giesler T, Baum U, Ropers D, Ulzheimer S, Wenkel E, Mennicke M,               1607-11.
    et al. Noninvasive visualization of coronary arteries using contrast-   37.   Schroeder S, Kopp AF, Baumbach A, Meisner C, Kuettner A, Ge-
    enhanced multidetector CT: influence of heart rate on image quality           org C, et al. Noninvasive detection and evaluation of atheroscle-
    and stenosis detection. AJR Am J Roentgenol 2002; 179: 911-6.                 rotic coronary plaques with multislice computed tomography. J
24. Bley TA, Ghanem NA, Foell D, Uhl M, Geibel A, Bode C, et al. Com-
                                                                                  Am Coll Cardiol 2001; 37: 1430- 5.
    puted tomography coronary angiography with 370-millisecond
                                                                            38.   Nieman K, Pattynama PM, Rensing BJ, Van Geuns RJ, De Feyter
    gantry rotation time: Evaluation of the best image reconstruction
    interval. J Comput Assist Tomogr 2005; 29: 1-5.                               PJ. Evaluation of patients after coronary artery bypass surgery:
25. Kantarc› M, Ceviz N, Durur I, Bayraktutan U, Karaman A, Alper F,              CT angiographic assessment of grafts and coronary arteries. Ra-
    et al. Effect of the reconstruction window obtained at the isovo-             diology 2003; 229: 749-56.
    lumic relaxation period on the image quality in electrocardiograp-      39.   Ropers D, Ulzheimer S, Wenkel E, Baum U, Giesler T, Derlien H, et
    hic-gated 16-multidetector-row computed tomography coronary                   al. Investigation of aortocoronary artery bypass grafts by multis-
    angiography studies. J Comput Assist Tomogr 2006; 30: 258-61.                 lice spiral computed tomography with electrocardiographic-ga-
26. Kantarc› M, Ceviz N, Sevimli S, Bayraktutan U, Ceyhan E, Duran C,             ted image reconstruction. Am J Cardiol 2001; 88: 792-5.
    et al. Diagnostic performance of multidetector computed tomog-          40.   Chiurlia E, Menozzi M, Ratti C, Romagnoli R, Modena MG. Follow-
    raphy for detecting aorto-ostial lesions compared with catheter               up of coronary artery bypass graft patency by multislice compu-
    coronary angiography: multidetector computed tomography coro-                 ted tomography. Am J Cardiol 2005; 95: 1094-7.
    nary angiography is superior to catheter angiography in detection       41.   Aviram G, Sharony R, Kramer A, Nesher N, Loberman D, Ben-Gal
    of aorto-ostial lesions. J Comput Assist Tomogr 2007; 31: 595-9.
                                                                                  Y, et al. Modification of surgical planning based on cardiac mul-
27. White CS, Kuo D. Chest pain in the emergency department: role
    of multidetector CT. Radiology 2007; 245: 672-81.                             tidetector computed tomography in reoperative heart surgery.
28. Schuijf JD, Jukema JW, van der Wall EE, Bax JJ. Multi-slice                   Ann Thorac Surg 2005; 79: 589-95.
    computed tomography in the evaluation of patients with acute            42.   Kitagawa T, Fujii T, Tomohiro Y, Maeda K, Kobayashi M, Kunita E,
    chest pain. Acute Card Care 2007; 9: 214-21.                                  et al. Noninvasive assessment of coronary stents in patients by
29. Baim DS, Grossman W. Coronary angiography. In: Baim DS, Gross-                16-slice computed tomography. Int J Cardiol 2006; 109: 188–94.
    man W, editors. Cardiac Catheterization, Angiography, and Inter-        43.   Hamon M, Champ-Rigot L, Morello R, Riddell JW, Hamon M. Di-
    vention. 5th ed. Baltimore: Williams &Wilkins; 1996. p. 183-208.              agnostic accuracy of in-stent coronary restenosis detection with
30. Garg N, Tewari S, Kapoor A, Gupta DK, Sinha N. Primary conge-                 multislice spiral computed tomography: a meta-analysis. Eur Ra-
    nital anomalies of the coronary arteries: a coronary arteriograp-             diol 2008; 18: 217-25.
    hic study. Int J Cardiol 2000; 74: 39-46.                               44.   Kantarci M, Duran C, Durur I, Alper F, Onbas O, Gulbaran M, et al.
31. Engel HJ, Torres C, Page HL. Major variations in anatomical ori-              Detection of myocardial bridging with ECG-gated MDCT and mul-
    gin of the coronary arteries: Angiographic observations in 4250               tiplanar reconstruction. Am J Roentgenol 2006; 186: S391-4.
    patients without associated congenital heart disease. Cathet
                                                                            45.   Canyigit M, Hazirolan T, Karcaaltincaba M, Dagoglu MG, Akata D,
    Cardiovasc Diagn 1975; 1: 157-69.
32. Datta J, White CS, Gilkeson RC, Meyer CA, Kansal S, Jani ML, et               Aytemir K, et al. Myocardial bridging as evaluated by 16 row
    al. Anomalous coronary arteries in adults: depiction at multi-de-             MDCT. Eur J Radiol 2007 Nov 17. [Epub ahead of print]
    tector row CT angiography. Radiology 2005; 235: 812-8.                  46.   Duygu H, Zoghi M, Nalbantgil S, Kirilmaz B, Türk U, Ozerkan F, et
33. Stein PD, Beemath A, Kayali F, Skaf E, Sanchez J, Olson RE. Mul-              al. Myocardial bridge: a bridge to atherosclerosis. Anadolu Kar-
    tidetector computed tomography for the diagnosis of coronary                  diyol Derg 2007; 7: 12-6.
    artery disease: a systematic review. Am J Med 2006; 119: 203-16.        47.   Raman SV, Shah M, McCarthy B, Garcia A, Ferketich AK. Multi-
34. Budoff MJ, Achenbach S, Blumenthal RS, Carr JJ, Goldin JG,                    detector row cardiac computed tomography accurately quantifi-
    Greenland P, et al. Assessment of coronary artery disease by                  es right and left ventricular size and function compared with car-
    cardiac computed tomography: a scientific statement from the                  diac magnetic resonance. Am Heart J 2006; 151: 736-44.
    American Heart Association Committee on Cardiovascular Ima-             48.   Nikolaou K, Knez A, Sagmeister S, Wintersperger BJ, Boekste-
    ging and Intervention, Council on Cardiovascular Radiology and                gers P, Steinbeck G, et al. Assessment of myocardial infarctions
    Intervention, and Committee on Cardiac Imaging, Council on Cli-
                                                                                  using multidetector-row computed tomography. J Comput Assist
    nical Cardiology. Circulation 2006; 114: 1761-91.
                                                                                  Tomogr 2004; 28: 286-92.
35. Achenbach S, Moselewski F, Ropers D, Ferencik M, Hoffmann U,
    MacNeill B, et al. Detection of calcified and noncalcified coro-        49.   Choi HS, Choi BW, Choe KO, Choi D, Yoo KJ, Kim MI, et al. Pitfalls,
    nary atherosclerotic plaque by contrast-enhanced, submillimeter               artifacts, and remedies in multi- detector row CT coronary angi-
    multidetector spiral computed tomography: A segment-based                     ography. Radiographics 2004; 24: 787-800.
    comparison with intravascular ultrasound. Circulation 2004; 109:        50.   Kopp AF, Schroeder S, Kuettner A, Heuschmid M, Georg C,
    14-17.                                                                        Ohnesorge B, et al. Coronary arteries: retrospectively ECG-gated
36. Kopp AF, Schroeder S, Baumbach A, Kuettner A, Georg C, Ohne-                  multidetector row CT angiography with selective optimization of
    sorge B, et al. Non-invasive characterization of coronary lesion              the image reconstruction window. Radiology 2001; 221: 683-8.

								
To top