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ppp_debateestabilizadoresred by wuxiangyu

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									      Sueña alto,
Atrévete a equivocarte!
   Dr. Pedro Pablo Paredes
     Actualízate con Lilly

      Restaurant Vesuvio II
         Enero 26, 2006
          Encuesta realizada
        Noviembre 16 y 17 2005
 Vía internet, teléfono, celular
 Muestra: 20 psiquiatras dominicanos

 Sexo:
    – 2 femeninos
    – 18 masculinos
   Ubicación
    – 16 Santo Domingo
    – 4 Regional Norte
   100% activos
    1. Importancia de los síntomas
             diagnósticos
                             Otros


             Conductas de riesgos

Estado de ánimo irritado, elevado o
            expansivo

  Alteración en el patrón de sueño


            Vuelo de pensamiento


                          Logorrea


            Agitación psico-motora


  Ideas delirantes de grandiosidad


                                      0   20   40   60   80   100   120
2. Entidad para el diagnóstico
          diferencial

          11%        0%


                                                   42%




  47%
        Esquizofrenia
        Tx Esquizo-afectivo
        Intoxicación por sustancia
        Trastorno de personalidad
        Psicosis secundaria o desórdenes médicos
        Otro
 3. Medicamento más utilizado
       en la fase aguda

      11%   0%


                      42%



                            Típico
47%                         Atípico
                            Estabilizador
                            Ansiolítico
                            Otros
      4. Combinación de fármacos

                                Otro

Típico/atípico + estab. + ansiolítico

                     Atípico + típico

           Atípico + Anticonvulsivo

                         Atípico + Li

              Estabilizador + típico

                Li + Anticonvulsivo

                         Típico + Li

                                        0   1   2   3   4   5   6   7   8   9   10
 5. Preferencia de atípicos en fase
          maníaca aguda
70

60
                               QUE
50
                               RIS
40                             OLZ
                               ZIZ
30                             ARI
                               CLO
20
                               Ninguno
10

0
6.Primera elección para el cambio
     en fase maníaca aguda
35

30
                             QUE
25
                             RIS
20                           OLZ
                             ZIZ
15                           ARI
                             CLO
10
                             Ninguno
5

0
7. Dosis de atípicos utilizada en
    fase aguda (Quetiapina)
18
16
14
12
10
 8
                                          QUETIAPINA
6
4
2
0
     100-200   300-500   600-800   >800
                  Dosis MG.
 7. Dosis de atípicos utilizada en
     fase aguda (Risperidona)
16
14
12
10
8
6                                RISPERIDONA
4
2
0
     2a3     4a5       6 ó más
           Dosis MG.
 7. Dosis de atípicos utilizada en
     fase aguda (Olanzapina)
16
14
12
10
8
6                             OLANZAPINA
4
2
0
     '10      '20      '30
           Dosis MG.
7. Dosis de atípicos utilizada en
    fase aguda (Ziprasidona)
10
 9
 8
 7
 6
 5
 4                                      ZIPRASIDONA
 3
 2
 1
 0
     40-80   90-120   130-160   > 160
               Dosis MG.
 7. Dosis de atípicos utilizada en
     fase aguda (Aripripazole)
35
30
25
20
15
                            ARIPRIPAZOLE
10
5
0
      20               30
           Dosis MG.
7. Dosis de atípicos utilizada en
    fase aguda (Clozapina)
8
7
6
5
4
3                                     CLOZAPINA
2
1
0
    100-200    300-400    600 ó más
              Dosis MG.
8. Mantiene uso de antipsicótico
    después de fase aguda?
No, 1,
 5%                16
                               QUE
                   14          RIS
                               OLZ
                   12
                               ZIZ
                   10

                   8

                   6

                   4

                   2
         Sí, 19,
          95%      0
Hermano Mella

Esto no lo podemos dejar

Verdad?!!!
         Puntos a analizar
 Qué  usamos en la fase maníaca
  aguda?
 Cuál(es) medicamentos preferimos
  cuando ya hemos hecho una
  clasificación de la bipolaridad?
 Si usamos antipsicóticos en la fase
  aguda, cuál y por qué tiempo?
 Cuáles son los estabilizadores?
Conectando….
• COMENTARIOS EN “LA RED”…
•   Manuel B. Montes de Oca, MD
•   Fri, 18 Nov 2005 21:49:44 -0600
•   Sólo un entrevistado consideró suspender el antimaniaco!. No estoy claro si
    los pacientes se cambiaron a monoterapia con estabilizadores del ánimo luego
    de resolución de la manía. Estos resultados son semejantes a lo que veo en
    los EEUU y sinceramente no entiendo porque. Recientemente trate 8 bipolares
    en un hospital crónico (Bangor, Maine) y todos se manejaron con monoterapia
    (litio, zyprexa, o lamictal) al momento de dársele de alta (ninguno se le dió de
    alta con risperidona, quetiapina, depakote o ziprasidona). Creo que seguimos
    confundiendo antimaníacos con estabilizadores del ánimo.
•   Pedro Paredes
•   Viernes, 25 de Noviembre de 2005 10:31 a.m
•   Hola José Ángel. Lo que Manuel dice debe ser en el escenario hospitalario,
    eso de usar monoterapia en el manejo de la manía aguda y esperar un nivel
    adecuado de cada fármaco con el paciente atendido por el personal
    paramédico, etc. En mi opinión el atimaníaco que se use, que en mi caso es la
    Olanzapina o la Quetiapina (creo que los atípicos son antimaníacos), los
    suspendo cuando ha pasado la fase aguda y sigo con los estabilizadores,
    Lamictal o Valproato a veces Litio. ..
•   Pedro Paredes
•   Viernes, 25 de Noviembre de 2005 10:31 a.m
•   … Me gusta más iniciar concomitantemente el antipsicótico y el estabilizador y
    seguir luego con el estabilizador.......Pero creo que todo ésto va de acuerdo
    con el caso que tratemos, con el sitio donde lo tratemos y en los países del
    tercer mundo, de la disponibilidad de los fármacos......recordemos que muchos
    de nosotros favorece todavía el uso de Haloperidol en la fase aguda, en
    algunos casos alegando que actúa mas rápido que los atípicos, no creo que
    haya evidencia muy firme para ésto último...De todas formas seguiremos
    encuestando y compartiendo nuestro ―Real World"
•   Luis F Ramírez
•   Viernes, 25 de Noviembre de 2005 02:02 p.m
•   Esta es otra discusión interesante ..... eso pasa cuando los tratamientos que
    tenemos no son específicos ....Recuerdo los tiempos en que tratábamos
    pacientes maniaco-depresivos (como los llamábamos en esos tiempos) con
    combinaciones de Haldol y Amitriptilina .... que tiempos aquellos .... Luego
    empezamos a usar el Mellaril ........y las cosas mejoraron increíblemente
    cuando el Litio llegó a estas tierras ..... por allá al principio de los años 70. Por
    ese tiempo los japoneses ya estaban usando la carbamazepina y en la parte
    final de los 70 vino el señor Robert Post con aquello de aplicar el "kindling" a
    los fenómenos bipolares ...Ahora estamos viendo que para que haya una
    estabilización de los afectos (mood) debemos tener los sistemas glutamato y
    GABA controlados ... La dopamina trabaja en aquello de la excitación, la
    impulsividad, la psicosis ..... etc, etc, etc, ....Les envío un articulo sobre "mood
    stabilizers" que pueda ayudar en esta discusión ..
•   José A. Saviñón
•   Domingo, 04 de Diciembre de 2005 04:11 p.m.
•   Gracias Pedro, veo pocas contradicciones en lo que planteas tú y lo que
    plantea Manuel, solo que van por caminos diferentes, en tu misiva tú hablas
    de tu experiencia clínica, la cual salvo en el caso del Valproato sigue los
    dictados de la FDA. Manuel sigue a rajatabla el librito, el señalamiento de
    Manuel es que el consenso de expertos no sigue el librito, como no lo hacen
    un % importante de los psiquiatras americanos, ese es el señalamiento de
    Manuel. Como tu dices muy bien, todos los atípicos están aprobados o van a
    ser aprobados en los próximos meses para manía aguda, no todos están
    aprobados como estabilizadores. Hay anticonvulsivantes que tienen
    aprobación para manía aguda, no así como estabilizadores. Que critica
    Manuel? algunas de las respuestas del consensos de expertos. Algunos (entre
    los que me incluyo) no siempre seguimos 100% el librito, tu Real World es
    importante, pero la crítica de Manuel al consenso de expertos también.
• Manuel B. Montes de Oca, MD
• Viernes, 09 de Diciembre de 2005 09:15 a.m
• El depakote no es un estabilizador del ánimo, es un
  antimaníaco (muy bueno por cierto), pero no ha demostrado
  ser superior al placebo en los estudios (no publicados de la
  Abbott). Monoterapia con depakote no es una opción en mi
  experiencia personal, avalado por la falta de indicación por la
  FDA así como dos estudios hechos por la Abbott.
•   De: martín paula ramos
•   Jueves, 15 de Diciembre de 2005 06:32 p.m.
•   A propósito de las recomendaciones terapéuticas de los Psicofármacos: ANTI
    PSICOTICOS, ESTABILIZADORES, ANTI CO VULSIVANTES Y ANTI
    DEPRESIVOS. Los estudios realizados en pacientes bipolares en tratamiento
    monoterápeutico o múltiples no toman en cuenta la edad, sexo, y las cargas
    genéticas, me gustaría saber si hay algunas experiencias de peso que
    resalten las respuestas en estos grupos, y tomando en cuentas las presencias
    de un trastorno del eje II, o por lo menos algunos rasgos, tales de antisocial Vs
    Manía,y Paranoides Vs Depresivos, Histriónicos Vs Manía, y otros; en mi corta
    experiencia tengo seguimientos de las respuestas en estos grupos, y de estos
    tengo hipótesis:
•   De: martin paula ramos
•   Jueves, 15 de Diciembre de 2005 06:32 p.m.
•   …Sobre respuestas favorable a largo y corto plazos, o sea de buenas
    respuestas permanente en un período superior a los 12 meses, en bipolares
    debutantes en manía con tratamientos de antipsicóticos atípicos: "Olanzapina
    - Valproato y mala respuesta en este mismo grupo cuando existen cargas
    genéticas, o rasgos antisociales, histriónicos, paranoides.
•   Cuando combino los valproatos con risperidona en bipolares cicladores tantos
    maníacos como depresivos en adultos jóvenes o sea menores de 35 años, las
    respuestas satisfactorias a largo plazo son buenas, especialmente cuando
    psicotizan, en un mayor porcentaje en los varones. Tengo estadísticas de
    seguimientos en los bipolares cicladores de mejor respuesta cuando combino
    Valproato con Litio y un antipsicótico de depósito, con mejor respuesta en el
    sexo femenino. Me gustaría intercambiar experiencias sobres seguimientos
    terapéuticos en bipolares.
• beattriz pena /RAMON RAVELO
• Enviado el: Sábado, 17 de Diciembre de 2005 04:24 p.m.
• Con relación a las opiniones expresadas, estoy de acuerdo
  con el Dr Montes de Oca. Una cosa es usar la combinación
  farmacológica para yugular un episodio maníaco agudo y otra
  es mantenimiento para prevenir o espaciar episodios en
  pacientes bipolares.
•   Bárbara Díaz
•   Sábado, 17 de Diciembre de 2005 11:34 p.m
•   Quería exponer unos puntos neuropsicofarmacólogicos actuales. Para los
    efectos de definición neurofarmacológicas y las nuevas clasificaciones, un
    estabilizador del estado de ánimo es aquella molécula que trate una de las
    fases de la bipolaridad sin causar que se exacerbe o empeore la otra fase, o
    sea, que son divididos en los estabilizadores desde arriba de la línea eutímica,
    los antimaníacos que son el depakote, litio y antipsicóticos atípicos. Los que
    estabilizan desde abajo donde es el Symyax, y Lamictal con estudios más
    robustos en la fase depresiva de la bipolaridad, y los de mantenimiento. Por lo
    cual el Depakote sí es considerado un estabilizador del ánimo….
•   Bárbara Díaz
•   Sábado, 17 de Diciembre de 2005 11:34 p.m
•   … De los antiepilépticos son aquellos que trabajan más en los iones de sodio
    los que han mostrado eficacia como estabilizadores como lo son el Depakote y
    el Lamictal. Los que trabajan más con los iones de calcio sirven más para el
    dolor y la ansiedad y no han demostrado eficacia o resultados buenos como
    estabilizadores. El Depakote trabaja con ambos iones por lo cual ha
    demostrado eficacia en las migrañas. En resumen los estabilizadores del
    ánimo son los antipsicóticos atípicos Depakote, Lamictal, Litio y los que
    vengan por ahí…
Un poco de humor…

Los neuróticos construyen castillos en el cielo.
Los psicóticos viven en ellos.
Los psiquiatras… cobran la renta
•   Pedro Paredes
•   Lunes, 19 de Diciembre de 2005 05:19 a.m
•   Hay opiniones sobre el Valproato como estabilizador, como siempre a favor y
    en contra. Desde este artículo en el 1992 hasta los dos últimos en el 2005 y
    sobre todo el consenso de expertos canadiense, muy serio y no influido
    necesariamente por las farmacéuticas ni el FDA, proponen algunas cosas que
    me parecen interesante....Pero cada uno le cree a quien quiere en ésto de las
    investigaciones.
•   Pedro Paredes
•   Lunes, 19 de Diciembre de 2005 05:19 a.m
•   LAMBERT, P. & VENAUD, G. (1992) Etude comparative du valpromide versus lithium dans la prophylaxie des troubles
    thymiques. Nervure, 5, 57 -65. http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/321/7272/1302
•    MACRITCHIE, K., GEDDES, J., SCOTT, J., et al (2001) Valproic acid, valproate and divalproex in the maintenance treatment
    of bipolar disorder (Cochrane Review). Cochrane Library, issue 4. Oxford: Update Software. http://www.update-
    software.com/abstracts/ab003196.htm
•   BOWDEN, C., CALABRESE, J., MCELROY, S., et al (2000) A randomised placebo controlled 12-month trial of divalproex and
    lithium in treatment of outpatients with bipolar I disorder. Archives of General Psychiatry, 57, 481 -489 .[Abstract/Free Full Text]
    http://archpsyc.ama-assn.org/cgi/content/abstract/57/5/481
•   Bowden CL, Collins MA, McElroy SL, Calabrese JR, Swann AC, Weisler RH, Wozniak PJ.Relationship of mania
    symptomatology to maintenance treatment response with divalproex, lithium, or placebo.1: Neuropsychopharmacology. 2005
    Oct;30(10):1932-9.Bipolar Disord. 2005;7 Suppl 3:5-69. Related Articles, Links Comment in: Bipolar Disord. 2005;7 Suppl
    3:70-2. Bipolar Disord. 2005;7 Suppl 3:73-6. Bipolar Disord. 2005;7 Suppl 3:77-82. Bipolar Disord. 2005;7 Suppl 3:83-6. Bipolar
    Disord. 2005;7 Suppl 3:87-8. http://www.nature.com/npp/journal/v30/n10/abs/1300788a.html
•   Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar
    disorder: consensus and controversies.Yatham LN, Kennedy SH, O'Donovan C, Parikh S, MacQueen G, McIntyre R,
    Sharma V, Silverstone P, Alda M, Baruch P, Beaulieu S, Daigneault A, Milev R, Young LT, Ravindran A, Schaffer A,
    Connolly M, Gorman CP; Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments.Department of Psychiatry, University of
    British Columbia, Vancouver, BC, Canada. http://counsellingresource.com/medications-research/2005/06/16/canadian-
    network-for-mood-and-anxiety-treatments-canmat-guidelines-for-the-management-of-patients-with-bipolar-disorder-consensus-
    and-controversies/
•   Pedro Paredes
•   Lunes, 19 de Diciembre de 2005 05:19 a.m.
•   Since the previous publication of Canadian Network for Mood and Anxiety
    Treatments (CANMAT) guidelines in 1997, there has been a substantial
    increase in evidence-based treatment options for bipolar disorder. The present
    guidelines review the new evidence and use criteria to rate strength of
    evidence and incorporate effectiveness, safety, and tolerability data to
    determine global clinical recommendations for treatment of various phases of
    bipolar disorder. The guidelines suggest that although pharmacotherapy forms
    the cornerstone of management, utilization of adjunctive psychosocial
    treatments and incorporation of chronic disease management model involving
    a healthcare team are required in providing optimal management for patients
    with bipolar disorder. Lithium, valproate and several atypical antipsychotics are
    first-line treatments for acute mania. Bipolar depression and mixed states are
    frequently associated with suicidal acts; therefore…
•   Pedro Paredes
•   Lunes, 19 de Diciembre de 2005 05:19 a.m.
•   …therefore assessment for suicide should always be an integral part of
    managing any bipolar patient. Lithium, lamotrigine or various combinations of
    antidepressant and mood-stabilizing agents are first-line treatments for bipolar
    depression. First-line options in the maintenance treatment of bipolar disorder
    are lithium, lamotrigine, valproate and olanzapine. Historical and symptom
    profiles help with treatment selection. With the growing recognition of bipolar II
    disorders, it is anticipated that a larger body of evidence will become available
    to guide treatment of this common and disabling condition. These guidelines
    also discuss issues related to bipolar disorder in women and those with
    comorbidity and include a section on safety and monitoring. Blackwell
    Munksgaard, 2005
• José A. Saviñón
• Sábado, 24 de Diciembre de 2005 11:17 a.m.
• Gracias Bárbara por tu aporte, desconocía ese punto de vista.
  Lo que pienso es que si estos conceptos son definitivamente
  validados, casi todos los antimaníacos serían estabilizadores y
  esta distinción tendría poco interés práctico, claro que los
  antidepresivos nunca serían estabilizadores por el problema
  del switching.
•   Luis F. Ramirez
•   Sábado, 24 de Diciembre de 2005 04:39 p.m.
•   Hace un tiempo les mandé un artículo reciente publicado en el AJP sobre los
    "mood stabilizers" y creo que está un poco en desacuerdo con lo que dice
    Bárbara ... Creo que ella es una "Stahlinista" de tiempo completo y lo que
    presenta son las ideas de Stahl que van mas allá de lo que presente el artículo
    (personalmente me gusta más el articulo ...en referencia a los bipolares le
    creo más a Bauer que a Stahl). Yo personalmente no creo que los
    antipsicóticos típicos o atípicos sean "mood stabilizers" ...
    Desafortunadamente hay fuerte intereses económicos para hacerlos entrar en
    esta categoría que en cierto modo no existe ya que no hay una definición
    aceptada por todo el mundo y los organismos de regulación no tienen una
    definición tampoco. ..
•   Luis F. Ramirez
•   Sábado, 24 de Diciembre de 2005 04:39 p.m.
•   …En cuanto a esto de la monoterapia -vs-la politerapia o la polifarmacia (que
    entre paréntesis creo que son dos conceptos diferentes y que tampoco están
    bien definidos) hoy en día hay una presión bastante grande para usar la
    monoterapia en los pacientes bipolares. Esta presión viene siendo sostenida o
    presionada por evidencias científicas, económicas, emocionales ....etc,
    etc....Una de tantas es de que con la polifarmacia hemos creado otras
    categorías fenomenológicas que antes no existían y que son muy difíciles de
    tratar ( Por ejemplo los cicladores rápidos ...)
• Bárbara Díaz
• Sunday , December 25, 2005 7:18 PM
• Aqui le envió unas laminillas de Power Point que expresan lo
  expuesto en un correo anterior de Depakote como
  estabilizador y el mecanismo de acción de antiepilépticos.
• Luis Rodríguez
• Martes, 27 de Diciembre de 2005 08:44 a.m.
• Como en muchas otras cosas la semántica es lo que causa
  confusión. Para poder llegar a algún acuerdo recomiendo
  revisar el siguiente artículo:
• Mark S. Bauer and Landis Mitchner. What Is a "Mood
  Stabilizer"? An Evidence-Based Response. Am J Psychiatry
  2004 161: 3-18. [Abstract] [Full Text].
• Donde se concluye después de evaluar muchas publicaciones
  que el único fármaco que satisface un criterio específico como
  "Mood Stabilizer" es el Litio.




 •http://ajp.psychiatryonline.org/cgi/content/abstract/161/1/3
Artículos que han citado a Bauer
   D. Chisholm, M. van Ommeren, J. L. Ayuso-
    Mateos and S. Saxena. Cost-effectivenes of
    clinical interventions for reducing the global
    burden of bipolar disorder. Br. J. Psychiatry,
    December 1, 2005; 187(6):559-567.
   S. Frangou. Advancing the pharmacological
    treatment of bipolar depression. Advan.
    Psychiatr. Treat., January 1, 2005; 11(1):28-37.
   F. Ovsiew. Antiepileptic drugs in psychiatry.
    J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, December 1,
    2004; 75(12):1655-1661.
   J. A. Mattes. Evidence-based promotion. Am J
    Psychiatry. October 1, 2004; 161(10): 1928.
 Me voy de vuelta a mi
computadora, donde sí
  me incluyen en la
   conversación…
•   Manuel B. Montes de Oca, MD
•   Martes, 03 de Enero de 2006 08:17 p.m.
•   Los antipsicóticos atípicos NO son como grupo, estabilizadores del ánimo, y
    dudo personalmente que lo sean (sí serán causantes de discinesias, psicosis
    de rebote, síndrome metabólicos y quien sabe que más si se usan
    crónicamente en los bipolares). Olanzapina y aripiprazol tienen indicación para
    el mantenimiento del bipolar o estabilizadores del ánimo aunque no le dieron
    este nombre, no se porqué. Todos los atípicos han demostrado ser
    antimaníacos en pacientes con síntomas moderado a leve, manejados con
    lorazepam en dosis altas y con un fallo de cerca del 50% de los tratados.
• Manuel B. Montes de Oca, MD
• Martes, 03 de Enero de 2006 08:20 p.m.
• Los antidepresivos son ahora considerados de-estabilizadores
  del ánimo y su uso se debe evitar o usarse a corto plazo en
  bipolares no estabilizados.
•   Manuel B. Montes de Oca, MD
•   Martes, 03 de Enero de 2006 08:28 p.m.
•   Tenemos que usar una referencia para poder discutir el tema. La FDA no es
    perfecta pero está claro que los estudios más amplios en población, doble
    ciega, controlados y sin vicio farmacéutico. La Abbott realizó dos estudios
    versus placebo para ser presentados a la FDA y ambos dieron el mismo
    resultado: no diferencia entre el placebo y el depakote en el mantenimiento de
    los pacientes bipolares (los estudios están engavetados en un escritorio de la
    Abbott). El depakote sólo tiene una indicación: manía y estados mixtos
    agudos. Su uso más allá del cuadro agudo no parece ofrecer ventajas
    superiores al placebo, y sí muchos efectos indeseados incluyendo rebote.
    Aunque en tu revisión sólo un psiquiatra parece estar claro acerca del
    manejo crónico, mis respetos y total admiración para ese psiquiatra.
•   Jose A. Saviñón
•   Jueves, 05 de Enero de 2006 06:25 p.m.
•   Luis Rodríguez (Tampa) cree al igual que el coordinador de la Red
    que:
    1. todo depende de los criterios que tenemos de estabilizador y recomienda
       la lectura de Bauer
    2. reenviamos como prometimos artículo de Bauer
    3. ya que no pudimos pasar completa la misiva de Bárbara por los 4 MB, y
       no he encontrado forma de reducirla, nos sentimos en deuda con Bárbara
       porque sus argumentos no han sido pasados completos y con la
       bibliografía de respaldo. Pasaremos su misiva para refrescar el debate.
•   Montes de Oca
•   Martes, 03 de Enero de 2006 08:49 p.m.
•   Lo simplificaré lo más posible:
    1.   Monoterapia con dosis óptima de sales de litio, lamotrigina, (olanzapina o
         aripiprazol aunque aprobados tengo experiencia limitada y frecuente aparición de
         cuadro depresivo).
    2.   Si en monoterapia con estabilizador del ánimo se presenta cuadro maníaco dos
         opciones:
          A.   Antipsicóticos atípicos/típico, o ácido valproico, o carbamazepina por 4-8 semanas -luego
               descontinuar.
          B.   Agregar otro estabilizador del ánimo.
    3.   Si en monoterapia se manifiesta una depresión mayor: symbiax, otro estabilizador
         del ánimo o antidepresivo baja dosis por 4-8 semanas y luego descontinuar.
•   Martín Paula Ramos
•   Viernes, 06 de Enero de 2006 09:38 a.m.
•   Después de recibir este magnifico debate sobre "Estabilizadores Vs. Anti
    Maníacos, y respuestas anti maníacos de los anti psicóticos atípicos puedo
    llegar a una hipótesis, que si tendría la posibilidades de debatir tomando en
    cuenta los conceptos nosológicos (psicopatológicos), y los conceptos
    definidamente clínicos. Es posible, como se infiere en debate, o polémicas,
    que los conceptos están sujeto al mercadeo de los laboratorios. Por esta razón
    cuando le solicito a la RED, de lo importante que sería poder tener estudios no
    contaminados por el mercadeo de los laboratorios, y definir hipótesis para un
    estudio no empírico sobre: Bipolaridad y Estabilizadores Vs Anti Psicóticos,
    tomando en cuenta: Tratamiento empíricos, Nuevas Definiciones Nosológicas,
    Conceptuales, Farmacológicas, y Clínicas.
• Manuel B. Montes de Oca, MD
• Domingo, 15 de Enero de 2006 08:36 a.m.
• Martín, absolutamente de acuerdo con tu hipótesis. Una cosa
  es la molécula y otra lo que se diga de la molécula para
  ventas. Aquí es donde la red puede ser importante para
  aclarar estos conceptos y saber por donde irnos al manejar al
  paciente.
•   Manuel B. Montes de Oca, MD
•   Viernes, 06 de Enero de 2006 07:22 p.m.
•   Estoy en desacuerdo con Bárbara.
•   Una cosa es efecto antimaníaco y otro efecto preventivo para
    las manías o depresiones. Deje afuera los antidepresivos
    porque la evidencia indica que aunque pueden ayudar en las
    depresiones pueden complicar el cuadro bipolar precipitando
    ciclaje rápido o manía resistente a estabilizadores.
Parece que su novio le ha
infectado con una ETE:
Enfermedad de
Transmisión Emocional
•   Andrea López Mateo
•   Viernes, 06 de Enero de 2006 08:33 a.m.
•   Quiero opinar sobre la controversia de bipolares. La opinión de Stalh siempre
    válida no se adecúa totalmente a la clínica porque sabemos que nuestro logro
    debe mantener la eutimia y la profilaxis de nuevas crisis. Por lo cual dividir las
    moléculas en "para abajo" o ―para arriba" no es suficiente ya que algunos
    viejos neurolépticos (por ej la ahora criticada tioridazinaseria un estabilizador
    ya que saca de la manía sin dar depresión). La realidad a lo que nos
    enfrentamos en el día a día es evitar recaídas, para lo cual los antipsicóticos
    atípicos, a mi entender son insuficientes. Si bien tengo excelentes respuestas
    con Symbiax en dosis variables, son pocos los casos en que no he tenido que
    agregar un estabilizador, que si obviamente elijo según la tasa más frecuente
    del paciente con excelentes resultados con lamotrigina para depresión bipolar
    y valproico para manía…
•   Andrea López Mateo
•   Viernes, 06 de Enero de 2006 08:33 a.m.
•   …Creo que sería interesante que cada uno aportara desde su experiencia si
    tienen o no pacientes bipolares exclusivamente con atípicos y cual es la
    experiencia. Obviamente la respuesta terapéutica también depende de a que
    tipo de bipolares refiramos y si incluimos o no todo el espectro (si los
    esquizoafectivos son bipolares en el sentido de Akiskal, probablemente tengan
    mejor respuesta a atípicos solos, que los DSM criteria). Les envío en adjunto
    un resumen que realice para la FLAPB (de la cual soy secretaria científica)
    sobre una reunión que se realizó en Buenos Aires dependiente de la
    International Society of Affective Disorders.
•   Saludos y espero poder concurrir a APAL 2006.
•   Manuel B. Montes de Oca, MD
•   Sábado, 07 de Enero de 2006 05:33 p.m.
•   Varias observaciones a las didácticas slides sobre trastorno Bipolar:
    1.   La Gabapentina ha sido un fiasco que le ha costado a la Pfizer cerca de 400
         Millones de dólares en devolución de ventas de este producto promocionado para el
         tratamiento de la manía. No es superior al placebo en manía aguda.
    2.   La Carbamazepina acaba de recibir aprobación de la FDA para el manejo de la
         manía aguda, no tiene indicación en la prevención ni estudios sólidos-queda por
         investigar. La oxcarbacepina (trileptal) tuvo igual suerte que la gabapentina.
    3.   Bupropion en Bipolares, otra gran ilusión, no ha sido estudiada extensamente y la
         evidencia es un estudio de 10 pacientes hecho por Glaxo. No ha sido estudiada.
    4.   El topiramato falló en Manía y la Janssen se ha hechado para atrás en los estudios
         en los EEUU, observo con sorpresa su promoción en Latinoamérica. En
         conclusión…
•   Manuel B. Montes de Oca, MD
•   Sábado, 07 de Enero de 2006 05:33 p.m.
•   … En conclusión, los anticonvulsivantes representan un intento de tomar el
    mercado del Trastorno Bipolar con resultados desfavorables en general, solo
    la lamotrigina (estabilizador), el ácido valproico y arbamazepina
    (antimaníacos) poseen una indicación específica. Zonizamida, levetirazepam y
    otros las compañías lo están pensando. Me recuerda un psiquiatra americano
    que me dijo: "Desde Freud los neurólogos han querido dictar el manejo de los
    pacientes psiquiátricos y en general han fracasado―.
•   Manuel B. Montes de Oca, MD
•   Sábado, 07 de Enero de 2006 11:42 a.m.
•   Contrario a la opinión de Bárbara tenemos los estudios de Depakote en la
    Profilaxis de depresión/manía en estudios doble ciegos controlados con
    placebo de pacientes bipolares. (Tomado de Bauer, pagina 14) Valproato:
     –   Resultados positivos en la profilaxis de episodios maníacos: 30
     –   Resultados negativos en la profilaxis de episodios maniacos: 372
     –   Resultados positivos en la profilaxis de episodios depresivos: 0
     –   Resultados negativos en la profilaxis de episodios depresivos:402
•   Claramente se observan resultados que indican pobre efecto profiláctico o
    Preventivo que categorizan el depakote como un antimaníaco sin efecto
    estabilizador preventivo. Quizás algunos de ustedes están sorprendidos de
    estos resultados cuando en sus mentes hay sugerencias de que si funciona.
    Esto causo en mi tanto desasosiego que me he dedicado últimamente a
    desenmascarar estas mentiras y sus seguidores.
•   Manuel B. Montes de Oca, MD
•   Sábado, 07 de Enero de 2006 11:42 a.m.
    …Interesantemente la mayoría de estudios de olanzapina fueron comparándola con
    el depakote, y como los resultados fueron semejantes - se concluye que ambos son
    estabilizadores del ánimo. La olanzapina está aprobada como estabilizador del
    ánimo y lo respeto pero mi experiencia personal me indica que las depresiones
    recurren y rápido por lo que quizás su efecto preventivo es válido para la manía
    pero no tanto para la depresión-(el más difícil problema de los bipolares). Por el otro
    lado NO RECOMIENDO DESCONTINUAR EL DEPAKOTE EN PACIENTES
    BIPOLARES SIN PREVIA ESTABILIZACION CON UN ESTABILIZADOR DEL
    ANIMO. Personalmente he observado un rebote a la disminución rápida del
    depakote que sugiere manía pero si seguimos estrictamente los criterios
    diagnósticos, NO LO ES. Es la reaccion fisiológica a la descontinuación de un
    psicotrópico (exactamente igual a la razón por la que la descontinuación abrupta de
    anticonvulsivantes en pacientes no-epilépticos puede causar convulsiones).
•   Manuel B. Montes de Oca, MD
•   Martes, 10 de Enero de 2006 08:42 p.m.
•   Gracias Ramón Ravelo. Lo doloroso es lo frecuente que utilizamos moléculas
    sin evidencia de eficacia avalado por información errada y propagandista de
    los representantes médicos. Es hora de que tomemos más en serio los
    criterios para el uso de psicofármacos y balancear más eficacia versus efectos
    colaterales. Hoy vi en Nebraska una bipolar en strattera 80mg, venlafaxina
    300mg, trazodona 300mg y clonazepam 4 mg.
•   Dónde está el estabilizador del ánimo? Por qué el uso de dos potentes
    bloqueadores de la recaptación de norepinefrina? Por qué el insomnio? Por
    qué la ansiedad? Por qué las ideas suicidas? Por qué la falta de atención y
    problemas de memoria?, Por qué los ataques de pánico/angustia?
•   A propósito, la paciente está hipomaníaca. No me busquen diagnósticos que
    los tiene todos - Este cuadro clínico es efectos colaterales del uso inapropiado
    de medicamentos. Pobre paciente, 8 meses en esta situación.
•   Manuel Mota MD
•   Miércoles, 11 de Enero de 2006 09:44 p.m.
•   Gracias por mencionar el tema de los bipolares tomando medicina para ADHD
    y antidepresivos. Desde el 2005 estoy hospitalizando en el Orlando Regional
    Hospital System y las cosas que veo dan ―ganas de tirarme en el suelo y
    ponerme a llorar" como dice la vieja canción. Gente desesperada porque no
    pueden detener una mente fuera de control, a una velocidad que no les
    permite ni hablar claro porque las palabras se les amontan, y tomando Effexor
    o Strattera. La excusa es que tienen ADHD y una etapa depresiva, además
    de bipolar y me pregunto, si fueramos internistas, le daríamos ibuprofen a una
    persona que tiene úlcera del estómago porque también tiene artritis. Dios nos
    coja confesados!
•   José Zaglul
•   Miércoles, 11 de Enero de 2006 11:16 p.m.
•   He estado siguiendo el debate sobre el uso de estabilizadores del ánimo y sobre
    cual es el mejor tratamiento para evitar recaídas; ya sea la aparición de cuadros
    depresivos, como de cuadros maniacos, y quería hacer una contribución basada en
    mi experiencia personal. Yo trabajo en un centro de salud comunitario (community
    mental health center), donde la mayoría de los pacientes tienen enfermedades
    mentales que son crónicas y persistentes. Donde de 40 a 55 % de los pacientes
    adultos tiene problemas de abuso de alcohol y drogas, y muchos pacientes no
    tienen como pagar por las medicinas (en esto no se diferencian de nuestros
    pacientes en Latinoamérica). Muchas veces la decisión sobre que medicamento
    usar es basada más en cual medicamento el paciente puede pagar o obtener
    (muestras o programas de ayuda), que en las publicaciones de los estudios
    clínicos. En nuestra institución, hay diferentes grupos de investigadores haciendo
    estudios de respuesta a fármacos (clinical trials). …
•   José Zaglul
•   Miércoles, 11 de Enero de 2006 11:16 p.m.
•   …Muchos de nuestros pacientes no califican para estos estudios, porque la
    severidad de su enfermedad les impide dar consentimiento para participar en
    ellos. En estos pacientes, la monoterapia no es una opción. El tratar de reducir
    o eliminar una de las medicinas usadas para estabilizar el paciente una vez
    que la fase maníaca ha terminado, en muchos casos no es tampoco factible,
    porque el riesgo de que el paciente se decompense es tan grande, que no es
    razonable hacerlo. Esta es otra razón que contribuye a limitar la participación
    de estos pacientes más severos en los estudios clínicos, ya que muchos
    estudios requieren que los pacientes tengan un período sin medicinas (wash
    out period), y muchos pacientes no pueden tolerarlo. …
•   José Zaglul
•   Miércoles, 11 de Enero de 2006 11:16 p.m.
•   …Esta limitación para la participación en las investigaciones de pacientes muy
    complejos, y la inclusión de pacientes menos severos o que a penas cumplen
    criterios diagnósticos, hace que con frequencia, lo que es descrito en los
    artículos de revistas, no correlacione completamente con la práctica clínica. En
    mi experiencia personal, he tenido los mejores resultados usando el Lithio,
    especialmente en pacientes con historia de cuadros maníacos. He tenido
    también buenos resultados con el ácido valproico y la carbamacepina,
    especialmente en pacientes donde hay un componente agresivo y de violencia
    o explosividad. Mi experiencia con la lamotrigina ha sido limitada. …
•   José Zaglul
•   Miércoles, 11 de Enero de 2006 11:16 p.m.
•   …A los pacientes les gusta y es bien tolerada, pero toma mucho tiempo para
    llegar a las dosis terapéuticas y es esencialmente para los bipolares
    depresivos (Algunos de mis colegas la consideran muy efectiva, pero no en mi
    práctica). Yo no uso symbyax. Prefiero utilizar cualquier combinación de
    antidepressivo y atípico que me parezca adecuada para ese paciente
    particular, incluyendo la combinación de Prozac y Zyprexa, pero sin la
    restricción de la dosis fija. Uso frecuentemente antipsicóticos típicos y atípicos
    en la fase aguda, y muy frecuentemente los tengo que mantener a largo plazo,
    usualmente en combinación con el lithio o el ácido valproico.‖
•   Pedro Paredes Jueves
•   12 de Enero de 2006 05:49 a.m
•   Creo que la controversia puede seguir por muchos artículos más, pero
    podemos decir que hay firmas serias a favor y en contra del Valproato como
    mantenimiento en bipolaridad. La FDA no puede ser nuestro único marco de
    referencia. Aquí les envío puntos a favor y en contra...... Incluyendo la
    controversia europea y norteamericana, los primeros favorecen al Litio como el
    mejor en mantenimiento. Lo importante es el mundo real de cada cual y la
    mejoría en la calidad de vida de los pacientes.
•   Review Article. Guidelines for maintenance treatment of bipolar
    disorder: are there discrepancies between European and North American
    recommendations?. Per Vestergaard.
    http://www.cnsforum.com/reviewitem/32c7a8a3-e058-4ceb-a2ee-
    76c9492cbc73/default.aspx
•     Pedro Paredes
•     Jueves 12 de Enero de 2006 05:49 a.m
•     PS: Fíjense en el artículo de Geddes (final) y lo que destaco en rojo.
•     Bipolar disorder—services need to catch up with rapidly developing evidence base
•     John Geddes, professor of epidemiological psychiatry. John Geddes, professor of epidemiological psychiatry1
•     Este de Geddes bien reciente me parece interesante
•     Lithium also appears to have an antisuicidal effect in mood disorders.w8 More recently,
      fashion and convenience have lead to an increase in the prescribing of valproate, and the
      evidence for this drug is now accumulating.4 The BALANCE trial comparing lithium,
      valproate, and combination therapy with lithium plus valproate is currently under way
      (http://cebmh.warne.ox.ac.uk/balance/balance1/index.html). In general the long term drug
      treatment of bipolar disorder is under-researched, and many drugs, particularly
      antiepileptics and unproved combinations, are used off-licence and with little evidence of
      efficacy. Psychosocial interventions such as family psychoeducation, cognitive behaviour
      therapy, and symptom recognition training are promising, although the evidence is still
      fairly limited.3



    •http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/332/7532/32?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=1&title=ne
    ed+to+catch+up+with+rapidly+developing+evidence+base+&andorexacttitle=and&andorexacttitleabs=and&andorexactfu
    lltext=and&searchid=1137770417571_10062&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&resourcetype=1,2,3,4
•     Manuel B. Montes de Oca, MD
•     Jueves, 12 de Enero de 2006 11:29 a.m.
•     El web de Abbott sobre depakote solo recomienda el uso de depakote en
      manía o estado mixto y por 3 semanas. Su uso por más tiempo requiere
      monitoreo regular por el mádico asi como descartar problemas médicos como
      efectos colaterales (pancreatitis, hiperamonemia, obesidad...)
•     Solo en psiquiatría se observan estas cosas. Un medicamento sin indicación ni
      evidencia de superioridad versus placebo es el más utilizado en el manejo de
      los pacientes bipolares en fase de mantenimiento. Mientras el más eficaz en el
      mantenimiento, sales de litio, apenas se usa.
    •http://sev.prnewswire.com/medical-pharmaceuticals/20051207/NYW05207122005-1.html
•   Bárbara Díaz
•   14 de Enero de 2006 12:37 p.m.
•   Aquí le envió el consenso Internacional para el tratamiento de el
    Trastorno Bipolar Depresivo. Esto menciona datos sobre
    estabilizadores y para el conocimiento de estas guías. Creo es bueno
    compartir estos datos para enriquecernos más y tener más puntos de
    vistas y alternativas para el tratamiento efectivo de nuestros
    pacientes.
•   The message is ready to be sent with the following file or link
    attachments:Bipolar I Treatment GuidelinesFile:
    BipolarITreatmentGuidelines.pdf
•   Pedro Paredes
•   Friday, January 20, 2006 9:14:30 AM
•   Este es mi último sobre el tema, pues creo que ha sido suficientemente debatido y
    cada cual seguirá sus propios criterios.
•   En este multicéntrico europeo se analizan Litio y Valproato en lo que se refiere a
    costo efecto y suicidalidad. Asumiendo claro está, que ambos son estabilizadores y
    por ende profilácticos....Aunque el Litio parece ser mejor en costo-efecto que el
    valproato, sobre todo en regiones con pocos ingresos (no se pone en dudas su
    capacidad como estabilizador) En las regiones de altos ingresos el valproato le
    saca ventajas..........Ambos reducen el tiempo que el paciente pasa en fase
    maniaca o depresiva, esto no sólo se refiere a la solución rápida de la fase aguda,
    sino a la eficacia como PROFILACTICOS.

•   Cost-effectiveness of clinical interventions for reducing the global burden of
    bipolar disorder. Dan Chisholm, PhD.. The British Journal of Psychiatry (2005)
    187: 559-567
    Año 2005


    http://bjp.rcpsych.org/cgi/reprint/187/6/559?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=1&andorexacttitle=an
    d&titleabstract=Valproic+acid&andorexacttitleabs=and&andorexactfulltext=and&searchid=1137762306353_2016&FIR
    STINDEX=0&sortspec=relevance&fdate=9/1/2003&resourcetype=1,10
“Chico, cuando
crezcas puedes ser lo
que quieras … un
doctor o un abogado”

								
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