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Diaporama reforme secu clas com act med CCAM

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Diaporama reforme secu clas com act med CCAM Powered By Docstoc
					         La Classification Commune
         des Actes Médicaux f

    La    FACE CACHÉE
    de la RÉFORME
    de l’ ASSURANCE
          MALADIE
         ou
    la   RÉFORME
         SANS HEURT
0
    INTRODUCTION GÉNÉRALE
       LIÉE À l’ACTUALITÉ




1
RAFFARIN, Premier Ministre
Conférence de presse du 6 mai 2004

- deux grandes réformes vont débloquer la société française :
  « les retraites » et l’« Assurance Maladie »

- favorable à une « conscience de l’acte médical »

- soutien à Nicolas Sarkozi :
    1.   pour supprimer la taxe professionnelle
    2.   pour alléger les charges des entreprises …
         … de 17 milliards d’€uros … pour créer de l’emploi



2
                                      BUT du Patronat :
        supprimer le financement du Système de Protection
               Sociale Solidaire par les cotisations sociales

         = point 3 de la conférence de presse de Raffarin : pourquoi ?
       une logique économique, patronale et néo-libérale :
                     -> épargner -> investir
                     -> gagner en compétitivité et créer de l’emploi
    en réalité : épargne = spéculation financière = + de gains

              . multiplication des formes d’épargne,
              . la France est le 2nd pays au monde qui épargne le plus,
              . taux moyen d’épargne de 17%,
     . record mondial de privatisation => quelle croissance ?

3
Déficit de 12,9 milliards d ’euros
= prétexte à la réforme de l ’Assurance Maladie

- consommation médicale < États Unis :
    en 1970 = 17,5% du PIB contre 28,8% aujourd’hui
- progression des salaires :
    en 1970 = 73% du PIB contre 66% aujourd’hui
- baisse du taux de pauvreté :
    en 1970 = 15,7% (2 500 000 ménages)
    contre 7% en 1997 (1 600 000 ménages)
- 5 millions de chômeurs : immense souffrance sociale
    Peut-on parler de dérive de la consommation médicale
    à l’origine du déficit ?
4
                    « TROU » de la Sécu !
         12,9 milliards d ’euros = résultat comptable

    Selon la Cour des Comptes,
    il y a un « détournement de fonds »
    dans le chapitre des Recettes :

    . Taxe sur les alcools : 2,7 milliards d’euros,
    . Taxe sur le tabac : 8 milliards d’euros,
    . Taxe sur les automobiles : 3 milliards d’euros,
    . Exonération de cotisations sociales : 2 milliards d’euros
                               total = 15,7 milliards d’euros

    Prétendu déficit = PRÉTEXTE

5
La RÉFORME selon Douste-Blazy
Conférence de presse du 4 mai 2004

-   axes généraux :
    nouvel organisme de pilotage responsable de l’AM
    changements profonds dans l’organisation du système de soins
    généralisation des démarches de qualité

-   sur la base du constat du Haut Conseil, le Gouvernement propose :
    de mettre en place un nouveau partenariat
    dans le cadre d’« une délégation de gestion renforcée »
    et d’« un paritarisme rénové »

-> Ce schéma s’inspire du projet
   porté par la Mutualité Française et la CFDT
6
                                                À l ’avenir ...

            État garant des principes fondamentaux en fixant :
              - les grands objectifs de Santé publique
         - les conditions de l’équilibre pluriannuel des régimes sociaux
        - les conditions d’un égal accès de tous à des soins de qualité


    Mise en place d’une Haute Autorité de Santé Indépendante
           chargée de l’évaluation scientifique des produits de santé,
           des pratiques médicales, des processus diagnostiques, …


               Relations État / Assurance Maladie
                    sur une base contractuelle pluriannuelle


7
    À l ’avenir … (suite)

    Une Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie
    aurait le rôle central dans le pilotage du système par le biais
    de la signature des conventions avec les professionnels de santé.
    Ce n’est plus la CNAM qui négocierait les tarifs de convention.

    Avec la CCAM et la suppression du TC,
    la fixation du prix unitaire de l’acte est au cœur de la réforme.

    Union Nationale = rôle d’initiative et de proposition
    sur la gestion du domaine remboursable par l’Assurance Maladie
    (curseur RO/RC ou seuil de remboursement SS et niveau du panier de soins)

    Mais, c’est l’État qui fixe les équilibres des Régimes Sociaux.
8
                              et parallèlement ...
         Le Gouvernement propose de changer en profondeur
     l’organisation du système de soins :
     - investissement plus important dans la prévention,
     - mise en place du dossier médical partagé
     - développement accru des réseaux de soins

       Généralisation des démarches de qualité :
             - protocoles de soins,
             - formation continue et évaluation des pratiques,
     - responsabilisation des acteurs (professionnels et patients)

       Financement de l’Assurance Maladie :
    - piste des « charges indues » : proposition du syndicat FO
      - augmentation ou allongement de la CRDS
9
 Les dimensions de la réforme
 -   une dimension qui touche
     aux principes généraux,
     à la gouvernance et au financement,

 -   une dimension qui touche
     au fonctionnement,
     aux mécanismes de traitement des actes médicaux
     plus sournoise et plus discrète,
     plus profonde et plus secrète

 -> épine dorsale de la Réforme,
    à l’étude depuis 1993 avec la loi Teulade


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              La face cachée de la Réforme
                      La dimension qui touche au traitement
                      des actes médicaux est fondamentale !

            Elle est en application depuis le 1er novembre 2003
                     dans les hôpitaux avec pour objectif
            de fermer 200 établissements jugés non rentables.

     Il s’agit dans ce cas de la T2A : Tarification À l’Activité.
          Elle fait suite à la mise en pace du PMSI

          La Classification Commune des Actes Médicaux
          est la continuité de la réforme engagée …


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I.    L’environnement
       A. Les bases concrètes de la réforme
             1. Les failles des nomenclatures actuelles
             2. Objectifs de la C.C.A.M. et de la T.A.A.
             -> une réforme sans concertation
       B. La remise en cause des principes de 1945
             1. Les fondements idéologiques de la S.S.
             2. La C.C.A.M. = une réforme politique


II.   La C.C.A.M. concrètement
       A. Les règles et les mécanismes
       B. Les inconnues et les risques
             -> une réforme sans heurts


III. Mise en œuvre dans les mutuelles
                                                Rappel

      La Sécurité Sociale est divisée en 4 branches :
       . vieillesse - pensions retraite
       . allocations familiales
       . URSSAF: recouvrement des cotisations sociales
       . assurance maladie :
             - remboursement en nature -> frais médicaux
     - remboursement en espèces -> indemnités journalières




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 La CCAM
 Classification Commune
 des Actes Médicaux


 Elle ne concerne
 que les remboursements en nature :
 . risque maladie : actes techniques médicaux (soins, chirurgie, radios, …)
 . risque dentaire : soins, prothèses, appareils dentaires
 . risque hospitalisation




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I.    L’environnement
       A. Les bases concrètes de la réforme
             1. Les failles des nomenclatures actuelles
             2. Objectifs de la C.C.A.M. et de la T.A.A.
             -> une réforme sans concertation
       B. La remise en cause des principes de 1945
             1. Les fondements idéologiques de la S.S.
             2. La C.C.A.M. = une réforme politique


II.   La C.C.A.M. concrètement
       A. Les règles et les mécanismes
       B. Les inconnues et les risques
             -> une réforme sans heurts


III. Mise en œuvre dans les mutuelles
                                              Actuellement
                     Pour le traitement des actes médicaux,
                               il existe deux nomenclatures :

     . Le Catalogue Des Actes Médicaux (CDAM) techniques codés
        utilisés dans les établissements hospitaliers dans le cadre du
            Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information

     . La Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP)
         des médecins, des chirurgiens dentistes, des sage-femmes
                             et des auxiliaires médicaux non codés


     Ces deux listes sont affectées de lettres-clés et de coefficients.

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 Système d’information lourd, imprécis
 et transcodage C.D.A.M. / N.G.A.P. impossible


 => raison officielle
    de l’origine de la CCAM

 Obligation du codage des actes :
      - loi du 4 janvier 1993
      - décret du 6 mai 1995
 sur proposition de M. Teulade
        Ministre de la Santé
        ex-Président de la F.N.M.F.
        issu de la M.G.E.N.



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I.    L’environnement
       A. Les bases concrètes de la réforme
             1. Les failles des nomenclatures actuelles
             2. Objectifs de la C.C.A.M. et de la T.A.A.
             -> une réforme sans concertation
       B. La remise en cause des principes de 1945
             1. Les fondements idéologiques de la S.S.
             2. La C.C.A.M. = une réforme politique


II.   La C.C.A.M. concrètement
       A. Les règles et les mécanismes
       B. Les inconnues et les risques
             -> une réforme sans heurts


III. Mise en œuvre dans les mutuelles
                               Objectifs de la CCAM
            . faciliter la gestion du risque
            . mettre au point une liste commune
              de libellés d’actes techniques médicaux codés
            . décrire et analyser l’activité médicale
             Philosophie identique à la Tarification À l’Activité (TAA),
      qui concerne :
            - l’allocation de ressources aux établissements
     (Indice de Complexité Relative et Groupe Homogène de Malade)
            - le paiement des honoraires à l’acte en secteur libéral

       7200 actes globaux clairement identifiés ont ainsi été créés.
       Seulement 15 actes regroupés seront communiqués
      aux organismes complémentaires = gestion quasi-aveugle
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I.    L’environnement
       A. Les bases concrètes de la réforme
             1. Les failles des nomenclatures actuelles
             2. Objectifs de la C.C.A.M. et de la T.A.A.
             -> une réforme sans concertation
       B. La remise en cause des principes de 1945
             1. Les fondements idéologiques de la S.S.
             2. La C.C.A.M. = une réforme politique


II.   La C.C.A.M. concrètement
       A. Les règles et les mécanismes
       B. Les inconnues et les risques
             -> une réforme sans heurts


III. Mise en œuvre dans les mutuelles
 Pour élaborer cette réforme du traitement des actes médicaux,
 un groupe de travail a été mis en place,
 composé de spécialistes :
     - des représentants du Ministère de la Santé
     - des représentants de la Caisse Nationale
       d’Assurance Maladie
     - des représentants de 40 sociétés savantes



 Aucune concertation avec :
     . les partenaires sociaux
     . les associations de consommateurs
     . les organismes complémentaires

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I.    L’environnement
       A. Les bases concrètes de la réforme
             1. Les failles des nomenclatures actuelles
             2. Objectifs de la C.C.A.M. et de la T.A.A.
             -> une réforme sans concertation
       B. La remise en cause des principes de 1945
             1. Les fondements idéologiques de la S.S.
             2. La C.C.A.M. = une réforme politique


II.   La C.C.A.M. concrètement
       A. Les règles et les mécanismes
       B. Les inconnues et les risques
             -> une réforme sans heurts


III. Mise en œuvre dans les mutuelles
                                                 Rappel bis
             La Sécurité Sociale a été mise en place à la Libération.

                   C’était un des projets immédiats du programme
        du Conseil National de la Résistance de l’après-guerre.

             Celui-ci voulait :
     « un plan complet de Sécurité Sociale, visant à assurer
            « à tous les citoyens des moyens d’existence,
            « dans tous les cas où ils sont incapables
          « de se le procurer par le travail, avec une gestion
            « appartenant aux représentants
            « des intéressés et de l’État. »


18
 La question pertinente que pose le C.N.R.
 et qui est toujours d’actualité,
 c’est celle de   l’accès aux soins


 Il s’agit bien, du point de vue de la Sécurité Sociale,
 de la question du traitement des actes médicaux :
 comment, par qui et pour qui ?

 …      le droit à la santé pour tous
     ou la satisfaction de revendications corporatistes ?




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I.    L’environnement
       A. Les bases concrètes de la réforme
             1. Les failles des nomenclatures actuelles
             2. Objectifs de la C.C.A.M. et de la T.A.A.
             -> une réforme sans concertation
       B. La remise en cause des principes de 1945
             1. Les fondements idéologiques de la S.S.
             2. La C.C.A.M. = une réforme politique


II.   La C.C.A.M. concrètement
       A. Les règles et les mécanismes
       B. Les inconnues et les risques
             -> une réforme sans heurts


III. Mise en œuvre dans les mutuelles
                                  La CCAM applicable
                                   au 1er octobre 2004
     … réforme Matteï ou Douste-Blazy acceptée ou refusée !

                                              Fondements identiques au
                          Programme de Médicalisation du Système
             d’Information (PMSI) et à la Tarification À l’Activité (TAA)
         pour lesquels : mobilisation difficile mais déjà effets néfastes.


          Danger = cette réforme est présentée seulement
          comme une réforme de mécanismes techniques
          alors qu’ils permettent le fonctionnement
          au quotidien de l’Assurance Maladie.
         -> C’est en fait une réforme éminemment politique.
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I.    L’environnement
       A. Les bases concrètes de la réforme
             1. Les failles des nomenclatures actuelles
             2. Objectifs de la C.C.A.M. et de la T.A.A.
             -> une réforme sans concertation
       B. La remise en cause des principes de 1945
             1. Les fondements idéologiques de la S.S.
             2. La C.C.A.M. = une réforme politique


II.   La C.C.A.M. concrètement
       A. Les règles et les mécanismes
       B. Les inconnues et les risques
             -> une réforme sans heurts


III. Mise en œuvre dans les mutuelles
 Impact de la CCAM
 … sur 40% du volume des prestations.

 - Cela concernera au plus tard début 2005 :
 - le secteur dentaire (soins et actes prothétiques)
 - le secteur radiologie (diagnostique ou thérapeutique)
 - le secteur hospitalisation + établissements
 - (chirurgie, chimiothérapie, dialyse, échographie, …)
 - les actes médicaux ambulatoires
 - en secteur libéral comme en secteur public



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I.    L’environnement
       A. Les bases concrètes de la réforme
             1. Les failles des nomenclatures actuelles
             2. Objectifs de la C.C.A.M. et de la T.A.A.
             -> une réforme sans concertation
       B. La remise en cause des principes de 1945
             1. Les fondements idéologiques de la S.S.
             2. La C.C.A.M. = une réforme politique


II.   La C.C.A.M. concrètement
       A. Les règles et les mécanismes
       B. Les inconnues et les risques
             -> une réforme sans heurts


III. Mise en œuvre dans les mutuelles
                                               La codification
                                            Exemple, actuellement :

                   Une appendicectomie est cotée en NGAP : KCC 70
                            KCC = lettre clé
                            70 = importance de l’acte

     Avec la CCAM, tout change : on parle de code acte global
     composé de 7 caractères alphanumériques

             Cet ensemble de caractères détermine l’acte
     et donc son prix unitaire -> objet de négociations tarifaires

             Pour arriver au coût de l’acte, il faut distinguer :
                     - les codes descriptifs de l’acte
                     - les codes supplémentaires
22
 La codification (suite)

 Les codes descriptifs de l’acte, fonction de l’anatomie du patient :
      1. code acte
      2. code activité
      3. code extension documentaire
      4. code phase de traitement
 Les codes supplémentaires ou modulateurs :
      5. modificateurs tarifants
      6. modificateurs non tarifants
      7. association non prévue
      8. remboursement exceptionnel
      9. suppléments de charge en cabinet
      L’application de ces modificateurs entraînera une majoration,
      exprimée en pourcentage du tarif de base.
23
                                                      Exemple (suite)
                        En effet,
               . d’une part, les éléments modificateurs
                          vont modifier le prix unitaire :
               - si c’est un adulte ou un enfant de moins de 5 ans ;
                        - s’il vient en urgence ou non ;
                        - s’il s’agit d’un jour férié ou non

      . d’autre part, les autres éléments modulateurs
                vont permettre de rembourser notamment :
        - des associations d’actes non répertoriées, mais non exclues ;
     - exceptionnellement, des actes théoriquement non pris en charge ;
        - des suppléments de charges des praticiens
       (ce dernier modulateur a été mis au point avec la Direction Générale
       des Impôts : facturation, en plus du prix unitaire, de charges supplémentaires
       liées à l’exécution de l’acte en cabinet ou en centre de santé)
24
 Exemple (fin)
 Le coût de l’acte, en l’occurrence une appendicectomie,
 sera donc le résultat de la combinaison de ces 9 codes.

 Cela signifie qu’il sera fonction de l’acte
 bien sûr, mais aussi de toute une série de paramètres
 supplémentaires tels que s’il s’agit d’un jour férié
 ou non, s’il s’agit d’une urgence ou non, du poids
 du patient, de la technicité utilisée, des études
 et de la formation du praticien,
 des charges de son cabinet, …


 Tous ces suppléments viendront s’ajouter au tarif de base,
 le coût final sera donc nécessairement plus élevé
 que celui pratiqué aujourd’hui.
25
I.    L’environnement
       A. Les bases concrètes de la réforme
             1. Les failles des nomenclatures actuelles
             2. Objectifs de la C.C.A.M. et de la T.A.A.
             -> une réforme sans concertation
       B. La remise en cause des principes de 1945
             1. Les fondements idéologiques de la S.S.
             2. La C.C.A.M. = une réforme politique


II.   La C.C.A.M. concrètement
       A. Les règles et les mécanismes
       B. Les inconnues et les risques
             -> une réforme sans heurts


III. Mise en œuvre dans les mutuelles
                           Les inconnues de la réforme
                                       Il n’y a plus de tarif de convention (TC)
                  Quel sera le montant du nouveau panier de soins ?

                           Prix unitaire acte médical = résultat de négociations
                        Négociations interrompues depuis avril 2003 !

                      Les modulateurs modifient le montant à la charge du RO
               Quel sera le taux de remboursement de la Sec. Soc. ?

                           L’objectif étant de mieux rémunérer les praticiens,
                     le montant du panier de soins sera plus élevé que le TC,
              le remboursement Sécurité Sociale sera quant à lui moins élevé
     Quel sera le montant à charge des organismes complémentaires ?
                  Quelle hausse cela va-t-il générer les cotisations ?

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 Attention

     Il n’y a pas :
 . d’un côté, un aspect politique
     avec une réforme sur le financement
     de l’assurance maladie
 . et de l’autre, un aspect technique
     avec une modification du traitement des actes médicaux


     mais une réforme globale
     de notre système de protection sociale solidaire

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                                             Conclusion

             Réforme à caractère profondément inégalitaire
      Remise en cause de l’accès aux soins pour tous
             Porte ouverte à la sélection du risque
             Logique assurantielle et non plus solidaire
      Institutionnalisation d’une médecine à plusieurs vitesses
      Destruction des fondements de la Sécurité Sociale


           => réforme sans heurt
     avec un désengagement croissant de la Sécurité Sociale

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I.    L’environnement
       A. Les bases concrètes de la réforme
             1. Les failles des nomenclatures actuelles
             2. Objectifs de la C.C.A.M. et de la T.A.A.
             -> une réforme sans concertation
       B. La remise en cause des principes de 1945
             1. Les fondements idéologiques de la S.S.
             2. La C.C.A.M. = une réforme politique


II.   La C.C.A.M. concrètement
       A. Les règles et les mécanismes
       B. Les inconnues et les risques
             -> une réforme sans heurts


III. Mise en œuvre dans les mutuelles
 Mise en œuvre de la CCAM

     Impact sur les systèmes d’information et les processus de gestion
 . Traitement des remboursements
     Liquidation des dossiers
     Exonérations du ticket modérateur
     Praticiens non conventionnés
     Tiers payant
     Actes opposables
     Dépassements plafonnés
 . Adaptation des outils
     L’information des codes regroupés est-elle suffisante ?
     Comment intégrer l’historique dans le suivi statistique ?

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                                  Impacts juridiques
        1. Les contrats

       - Plus de tarif de convention (TC) ou de tarif d’autorité (TA)
         - Les contrats actuels sont-ils caducs ?
     - Modifications des garanties : comment ? Dans quel cadre?
         - Quel traitement pour les contrats en cours et à venir ?


        2. Conséquences sur le niveau des garanties

        - Comment limiter le risque économique ?
        - Peut-on le répercuter au niveau des cotisations ?
        - Comment ?


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 Impacts sur les ressources humaines

 1. Mise en place de la CCAM
    = vrai projet d’entreprise
     L’ensemble de la Direction, des responsables de service,
     du personnel doit se sentir concerné


 2. Mise en place d’un plan de formation pour tous les salariés

 3. Prévoir une perte de productivité temporaire.
     Comment anticiper ?
     - avec des moyens humains plus importants
     - avec un service d’assistance (téléphonique, par ex.) aux adhérents

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        Impacts sur la communication
             1. Externes

     - Changement des garanties :
     terminologie commune et compréhensible de tous
     - Information : adhérents, partenaires, institutionnels
       rédaction et diffusion de brochures, de mailings, …


             2. Internes

     - Changement des garanties :
     bouleversement des habitudes de travail
     - Modifications des processus de liquidation
     - Information : personnel, élus, militants

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 Prévoir et gérer la mise en œuvre

 . Constitution d’ateliers de réflexion et de travail
   pour mettre en commun les moyens et mutualiser les solutions

     . Produits et prestations
     . Systèmes d’information
     . Organisation et gestion
     . Juridique
     . Communication
     . Formation


 . Définir un calendrier de mise en œuvre
   et de contrôle de l’application
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