Therapieindikationen bei übergewicht im Kindes - Schweizerischer by pengxuebo

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									 Therapie-Indikationen bei
Übergewicht im Kindes- und
       Jugendalter
           Dagmar l’Allemand
(für die Arbeitsgruppe Adipositas der SGP
     unter Leitung von J. Laimbacher)




   akj-Impuls-Nachmittag 31.5.2007
                l‘Allemand, 31.5.2007
l‘Allemand, 31.5.2007
 Der Taillenumfang ist ein gutes Mass zum
  Erfassen von Übergewichts-abhängigen
               Krankheiten
             •Korreliert mit
               –Anzahl der Risikofaktoren  „metabolisches
                Syndrom“
             •Taillenumfang > BMI > Fettmasse zum
              Erfassen von Übergewichts-abhängigen
              Krankheiten,
               –Bei Ostschweizer Kindern (Rutishauser E, 2006)
               –Bei US-amerikanischen Kindern 
Soll            Insulinresistenz
                (Lee SJ, J Pediatr148:188, 2006)
Erwachsene
w <88 cm,      –Bei Erwachsenen verschiedener Ethnien 
m <102 cm       Herzinfarkt (Yusuf S, Lancet 366:1640, 2005)
                                                   Ostschweizer Kinderspital
        Indikationen zur Diagnostik bei Übergewicht
                 im Kindes- und Jugendalter
    CH Leitlinien SGP www.swisspaediatrics.org (www.a-g-a.de, Himes & Dietz 1994)


1. Adipositas = BMI oder Taillenumfang >P. 97 oder
                   Fetttmasse >25% m bzw. 30% w :
    Medizinische Diagnostik
2. Übergewicht = BMI P. 90 – P. 97:
a) ½-ährliche Kontrolle und Beratung
     relatives Gewicht (BMI-SDS) konstant halten, oder
b)  Medizinische Diagnostik, wenn
• Familienanamnese bei Verwandten 1. - 2. Grades positiv
   für Adipositas oder
   Typ 2-Diabetes,
   frühe atherosklerotische Erkrankungen,
   arterieller Hypertonus,
   Hypercholesterinämie / Dyslipidämie
• Gewichts-assoziierte Komorbidität vorhanden und /oder
   Risikofaktoren
• BMI-Anstieg gross (z. B. >3 kg/m2 pro Jahr)
             Psychologische, psychosoziale und
                   Verhaltensdiagnostik

1. Suche nach relativen psychologischen /psycho-sozialen
 Kontraindikationen gegen eine Therapie der Adipositas:
 Binge eating & Bulimia nervosa (DMS IV),
 deutliche Verhaltensstörungen (Child Behaviour Check List),
 Angst- , Depressionsstörung? (Neumark-Sztainer et.al 2006).
 Drogen- oder Alkoholabusus, ggf. Teilnahme an einem Adipositas-
 Programm zur unter einer angemessenen Begleittherapie indiziert

2. Informationen über den psychosozialen Hintergrund,
 Suchtverhalten, Tod oder schwere Krankheit in der Familie;
 Vernachlässigung, Missbrauch.
3. Klärung der Motivation und sozialen Unterstützung für eine
 intensive Therapie (Motivations-Check, R. Sempach und MOVE-FAST,
 R. Alber, persönliche Mitteilung)
        Konsequenzen der Adipositas-
          Epidemie für die Kinder?
1. Immer früher werden Kinder
   übergewichtig- und bleiben es!
2. Adipositas-Folge-Erkrankungen
   stellen sich früh ein
3. Je länger und schwerer die
   Fettleibigkeit, desto mehr
   Erkrankungen
4. Erwerbunfähigkeit, Isolation,
   Frührente
5. Frühe Mortalität
   (KELLY BROWNELL, Zentrum für
   Ernährungsmedizin, Universität Yale, 2003)
                                    Interventionspyramide für adipöse
                                        und übergewichtige Kinder

                                                                                Stat.
                                                                               Stat.
                                                                            Programme
Behandlungs- und Kostenintensität




                                                                             Programm
                                           Therapie der Adipositas                            Adipositas ~50‘000
                                                                                 e

                                                                     Ambulante
                                                                  Ambulante Programme             Übergewicht
                                                                     Programme
                                                                  -MGP (Gruppenprogramme)         Plus Krankheit oder
                                                                     -MGP
                                                                  -MGPM (modular gestaffelt)      Risikofaktor
                                                                     (Gruppenprogramme)
                                                                  -MPMP
                                                                     -MGPM (modular
                                                                  (Individualprogramme)
                                                                     gestaffelt)
                                    Früherfassung                    -MPMP                                     ~ 250‘000
                                    Strukturierte
                                    Strukturierte                    (Individualprogramme)                   Übergewich
                                                                                                               Übergewicht
                                    Adipositaspräventio
                                    AdipositasPrävention          Interventionen im Rahmen der               t
                                    n
                                    Gesundheits-
                                    Gesundheits-               Verhaltens- und Verhältnisprävention
                                    Förderung
                                    förderung

                                                                     l‘Allemand, 31.5.2007
    Einschlusskriterien für die Aufnahme
    in ein multiprofessionelles Programm
• BMI-, Taillenumfang- oder Fettmasse >P.97 oder Übergewicht
  BMI P.90-97 plus Krankheit / Risikofaktor, (SGP 2006b).
• Somatische und psychosoziale Erstevaluation sowie eine
  Motivationsabklärung sind erfolgt.
• Grundvoraussetzung sind die eingehend geprüfte Motivation
  des Kindes / Jugendlichen und seiner Eltern/Bezugspersonen
  sowie deren Bereitschaft zur Mitarbeit.
• Gruppenfähigkeit bei Gruppenprogrammen.
• Individual- und Modular-Programme ab Kleinkindesalter bis
  zur Adoleszenz, -
• plus Eltern in Alters angemessener Weise.
• Die Behandlung des Kleinkindes bedeutet die Therapie und
  Betreuung der Eltern
                         l‘Allemand, 31.5.2007
        Altersabhängigkeit der Intervention
Alter         BMI           Vorgehen

< 2 Jahre:    > P. 97: Beratung der Eltern
              > P. 99.5: Vorstellung in einem Adipositas-Zentrum, auch bei
              rascher Gewichtszunahme: Syndrom? Monogene Adipositas?

>2 und <6 J.: > P. 97: Beratung der Eltern, Gewichtsstabilisierung
                       Gewichtsreduktion bei bestehender Komorbidität

>6 Jahre:     > P. 97: Therapie von Kind und Eltern

> 10-15 J.:   > P. 97: Therapie des Jugendlichen, Einbezug der Familie,
                       zunehmend Stärkung der Selbständigkeit

> 12 Jahre:   > P. 99.5 mit multipler Komorbidität:
                      Langfristige stationäre Therapie indiziert
                                l‘Allemand, 31.5.2007
  Ziele der multiprofessionellen Adipositas-
   Therapie von Kindern und Jugendlichen
  1. Verbesserung der Adipositas-assoziierten Komorbidität
2. Einsicht in die Ursachen des eigenen Übergewichts
   (Lebensbedingungen, persönliches Verhalten und familiäre
   Situation)
3. Förderung der körperlichen Aktivität und Körperwahrnehmung und
   Reduzierung der Inaktivität (Fernsehen, Computerspiele ect.)
4. Nachhaltige Verbesserung von Ernährungsgewohnheiten und
   Essverhaltens in der Familie (Nahrungsmittelauswahl,
   Zubereitung, Mahlzeitenrhythmus
5. Förderung des Selbstwertgefühls und der Konfliktfähigkeit
6. Förderung der Erziehungskompetenz der Eltern
7. Erreichen einer relevanten und zeitlich stabilen Abnahme von
   BMI, Taillenumfang oder Fettmasse als Begleiteffekt der
   langfristigen Verbesserungen des Gesundheitsverhaltens
                           l‘Allemand, 31.5.2007
Wie soll die Betreuung organisiert
             werden?
     Kosten Gruppen- und Modular-
      sowie Individual-Programme
Gruppen a 11 Kinder & Familien 30 Wochen & 3 Nachsorge,
 + Psychologe, Sportlehrer, Ernährungsberater
 + Raum-, Material-, Evaluations*-Kosten = 4´900 CHF/Kind

Individuelle Arzttermine (20x), Ernährungsberatungen (6-
 12x), Physiotherapie (9-18x), Tarmed
 + Evaluations*-Kosten                  = 4´160 CHF/Kind

*Evaluation (700 CHF/ Kind) BMI, medizinischen& psychosozialen Daten:
  T0 = bei Therapiebeginn
  T1= bei Therapieende (6-9 m)
  T 2= 1 Jahr nach Therapieende
  T 3= 2 Jahre nach Therapieende
                          l‘Allemand, 31.5.2007
          Therapie-Erfolg und
   Qualitätskontrolle der Intervention
Individueller Therapieerfolg & Qualität besser wenn
• Bereitschaft zu Veränderungen & Motivation von Patient
   Umfeld vorhanden (Reinehr 2003, Wrotniak 2004)
• Therapie an Bedürfnisse und Möglichkeiten des Patienten
   angepasst (Wiegand 2005)
• Programme für körperlichen Aktivität besucht werden (vorher
   &gleichzeitig (Reinehr 2003, Ferguson 1999, Gutin 2002, Farpour-
  Lambert 2006).
• Intensiver Schulungsteil (in der Regel 6 – 12 Monate) plus
   Langzeitbetreuung (Epstein 1994).
  Intention-to Treat-Auswertung des Therapieerfolges
   mindestens durch BMI-Dokumentation über ca. 2 bis 5 Jahre
  (Whitlock 2005, Lob-Corzilius 2005).

                                 l‘Allemand, 31.5.2007
         Wer braucht was? Wer kann was?
  Charakterisierung von 266 Kindern am Adipositas-Zentrum, Berlin
                 A Konsequent        B Hilflos-         C unrealistisch-   D nicht
                                       blockiert          inkonsequent       motiviert
Zielplanung      Realistisch         Unrealistisch      Unrealistisch      Unrealistisch

Leidensdruck     Vorhanden,          Hoch               Niedrig            Niedrig oder
                 adäquat                                                   Hoch
Veränderungs-    Hoch                Vorhanden          Gering             Gering
motivation                                                                 Resignation
Familiäre        Stabil              Eher instabil      Eher instabil,     Sehr schwierig,
Situation                                               schwierig          instabil
Psychosoziale    Keine               Vorhanden          Häufig             Psychische Auf-
Problematik                                                                fälligkeit (Kind)
Komorbidität     Keine               Selten             Häufig             Vorhanden
der Adipositas
Therapie         Kinderarzt          Kinderarzt         Überwachung        Amb. Zentrum,
                 +Gruppe             +amb. Zentrum      (Kinderarzt),      Kinder-Jugend-
                 (amb./stat. Reha)   +Beratung          Therapie der       Psychiatrie,
                                     z.B. Erziehungs-   Komorbidität       Langzeitmaß-
                                     Beratung                              nahmen
Häufigkeit       2.6 %               33.5 %             43.6 %             20.3 %
                                                           Vahabzadeh & Wiegand, 2004
l‘Allemand, 31.5.2007
l‘Allemand, 31.5.2007
        Zertifizierung der Programme

• Eingabe an und jährliche Re-Zertifizierung durch
  Zertifizierungs- Kommission aus 7 Mitgliedern:
   – 3 Vertreter SGP (Schweizerische Gesellschaft für Pädiatrie)
        • Präsident der Zertifizierungskommission
        • Vertreter aus medizinischem Zentrumsspital
        • Vertreter aus pädiatrischer Praxis
  – 3 Vertreter akj (Fachverein für Adipositas im Kindes- & Jugendalter)
        • Vertreter Fachbereich Ernährung
        • Vertreter Fachbereich Bewegung
        • Vertreter Fachbereich Psychologie
   – 1 Vertreter aus dem Public Health Bereich.
• Qualifikation der Therapeuten durch Fachgesellschaften &
  Erfahrung mit Adipositas & chronisch kranken Kindern
                             l‘Allemand, 31.5.2007
         Limited long term success of
 multidisciplinary group programs compared
   to various pediatric obesity therapies
Program                Costs for                  BMI-SDS reduction
                       parents               - intention-to-treat-analysis

8 – 16 J               EUR              End of pro-gram,     2       3
                                        9–12 m               years   years
Club Minu              1200,-            70%                         47%
(Zürich, CH)
FITOC                  1500,-              71%                        28%
(Freiburg, D)
Obeldicks               1200,-            69 %               59%
(Datteln, D)
APV (7337 children /                    72.5%,          
44 centres, D-A-CH)                     >-0.4 SDS = 43% 20%
                                l‘Allemand, 31.5.2007
Adipositas, eine neue Kinderkrankheit:
was hat der Kinder- / Haus-Arzt zu tun?

               Gewicht immer ansprechen!
               Wertschätzende Grundhaltung
                und Transparenz
               Persönliche therapeutische
                Beziehung,
               Therapie in Kooperation mit
                spezialisierten pädiatrischen
                Zentren
               Angebot der langfristigen
                Betreuung auch bei fehlendem
                Therapieerfolg
               Ggf. Medikamentöse Therapie von
                Begleiterkrankungen
   Die Therapie der Adipositas ist
          anspruchsvoll …
Widersprüchliche gesellschaftliche Bedingungen
Wankender Familientisch / Alleinerziehende
Ungünstige Ernährungserziehung durch Medien
Unrealistische Erwartungen sabotieren den Erfolg
Lange Trainingsphasen sind notwendig
                                             nach R. Sempach Zürich


         Der Arzt braucht Hilfe!
           Multiprofessionelle Kooperation
           www.akj-ch.ch
         KIG-Pädiater-Schulung,
          Gesundheitsförderung Schweiz
         Sportgruppen / Vereine www.sportsmile.ch
           Motivations-"FRAMES"
    aus der Behandlung von Alkoholikern
               (Miller and Sanchez (1994)
• F = feedback = Information über persönliche
      Krankheitsrisiken
• R = responsability = Verantwortlicheit des Patienten (Bei
      Kindern: der Eltern) für Gesundheit
• A = advice = konkrete, realisierbare, messbare
      Zielsetzungen empfehlen
• M = Menu, options of choice = Auswahl der Massnahmen
      durch den Patienten gemäss seiner Ressourcen
• E = Empathy = Einfühlungsvermögen, emotionale
      Zuwendung und Zuhören durch den Therapeuten
• S = Self Empowerment = Fördern der Stärken durch
      Komplimente bzw. positive Verstärkung, messbares
      und erfolgsorientiertes Vorgehen
                         l‘Allemand, 31.5.2007   Prof. Jaques Besson, Psychiatrie Genf
                Wo stehen wir?
• Die standardisierte Adipositastherapie ist teuer und
  aufwändig und für die Kinder mit dem höchsten Risiko,
  d.h. 2/3 aller Übergewichtigen, nicht anwendbar.
• Es fehlen Beweise, welche Behandlungsart und –
  Intensität für welche Patientengruppe langfristig den
  grössten Kosten-Nutzen-Effekt hat.
• Es fehlt ein flächendeckendes Versorgungsnetz für
  Übergewichtige Kinder.
• Die Kostenübernahme der Adipositastherapie ist erst im
  Bewilligungsverfahren von BAG und ELK.
• Insgesamt schlechtere soziale Bedingungen für Kinder
  und Jugendliche.
• Die übergewichtigen Kinder haben keine Lobby!
                         l‘Allemand, 31.5.2007
                  Wie weiter?

• Finanzierung seriöser Therapie- und
  Präventionsmassnahmen
• Mehr Behandlungsangebote schaffen, auch
  niedrigschwellige Therapie und Module (Bewegung!)
• Haus- und Kinderärzte weiterbilden
• Lernen von Erfahrungen aus anderen Sucht-
  Programmen
• Bezahlung der Therapie- Evaluation und ihrer
  Wissenschaftliche Begleitung
• Bessere Abstimmung zwischen politischen
  Entscheidungsträgern und Fachleuten

                       l‘Allemand, 31.5.2007
Prävention der kindlichen Fettleibigkeit
      = Verhältnis-Prävention!




                                www.kig-adipositas.com
                                www.akj-ch.ch
                                www.sportsmile.ch
                                www.suissebalance.ch


                  l‘Allemand, 31.5.2007
                                                 Ostschweizer Kinderspital
Suche nach Folge- oder Begleit-Erkrankungen
    bzw. Risikofaktoren der Adipositas
 Basisdiagnostik,                        Normgrenze (P97)
  Nüchtern-BE:
Blutdruck               Syst. 1 - 17 Jahre = 100 + (Alter in Jahren x 2),
Somu, Arch Dis Child    Dias. 1 - 10 Jahre = 60 + (Alter in Jahren x 2)
2003; 88:302; 4th Int       11 - 17 Jahre = 70 + (Alter in Jahren)
Task Force,Pediatrics
2004;114:555)           Pre-Hypertension P. 90-97
Glucose                 6.1 mmol/L (WHO)
HDL-Cholesterin         0.9 mmol/L (Am. Acad. Pediatrics 1998; 101; 141)
LDL-Cholesterin         3.4 mmol/L
Triglyceride            1.7 mmol/L
ALAT                    39 U/L Alter 7-12 Jahre, 25 U/L Alter > 13 Jahre
TSH                     4.6 (-10) mU/L
Urin-Status

								
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