SKOLE OKRUGA GUILFORD ZAHTJEV ZA UPIS Samo za skolsku administrativnu ipotrebu
Broj skole _____________________________________ Naziv skole _________________________________________________________ Datum ________________________ Studentski broj _________________________________ razred ________________ ucionica _______________________________________ upisni broj ____________________
Puno ime i prezime ucenika _______________________________________________________________________________Broj socijalnog osiguranja ________-________-_________ prezime ime Koji je prvi jezik koji je ucenik/ca naucio/la da govori? _____________________________________________________________________________________ Kojim se jezikom ucenik/ca najcesce koristi? _____________________________________________________________________________________________ Kojim se jezikom ukucani koriste? _____________________________________________________________________________________________________ Da li se ucenik/ca sluzi bilo kojim drugim jezikom osim engleskim? __________________________________________________________________________ Ukoliko je odgovor da, molimo navedite koji je jezik u pitanju? ______________________________________________________________________________ Ukoliko je odgovor na bilo koje od gore navedenih pitanja neki drugi jezik osim engleskog, test poznavanja engleskoj jezika mora biti kompletiran. Molimo slijedite instrukcije za upis na ESOL (engleski kao drugi jezik) Molimo upisite/zaokruzite odgovor na slijedeca pitanja: Mjesto rodjenja ucenika/ce ___________ Datum rodjenja __________ Spol: muski zenski Rasa: Africko-Americka Azijska Latino multiracionalna Adresa _____________________________ ________________ _____________ ______________ kucni broj telefona ______________________ grad drzava postanski broj *Kod navodjenja datuma rodjenja molimo upisite podatak u slijedecem formatu: mjesec, dan, godina. Da li gore navedena adresa pripada okrugu grada? Da Ne Ucenik/ca zivi sa ____________________________ srodstvo: roditelj, zakonski staratelj, drugo ____________________________________________________ Mjesto rodjenja roditelja: (Majka) __________________________ (Otac) ______________________________________________________________________ Navedite naziv i lokaciju zadnje skole koju je ucenik/ca pohadjao/la _____________________________ zadnji kompletiran razred ___________________ Da li ce gore navedeni ucenik/ca koristiti autobus kao skolski prevoz? Da Ne Ako da, navedi broj autobusa: __________ Da li gore navedeni icenik/ca ima zdravstveni problem? Da Ne Ako da, molimo opisite o kakvom se problemu radi ____________________________________ U hitnom slucaju kontaktirati __________________________________________________ Broj telefona ____________________________________________ Ime majke _________________________________________________________________ Kucni broj telefona _______________________________________ Majcin poslodavac __________________________________________________________ Broj telefona _____________________________________________ Majcin stepen obrazovanja : Niza strucna sprema Srednja skolska sprema Fakultet Magistar Doktorat Ime oca ___________________________________________________________________ Kucni broj telefona _______________________________________ Ocev poslodavac ____________________________________________________________ Broj telefona ____________________________________________ Ocev stepen obrazovanja: Niza strucna sprema Srednja skolska sprema Fakultet Magistar Doktorat
Izbjeglicki status: Da ___ Ne ___
Da li je gore navedeni ucenik/ca kompletirao imunizaciju? Da Ne Broj vozacke dozvole ucenika/ca ili broj permita __________________ Da li je gore navedeni ucenik/ca bio/la pohadjao/la instituciju za specijalno obrazovanje? Da Ne potvrde o vozackoj podobnosti ____________________________ Broj Da li je gore navedeni ucenik/ca pod protekcijom u okviru Sekcije 504? Da Ne Datum izdavanja ____________________________________________ Tvrdim da su sve navedene informacije vezane za gore navednog ucenika/cu tacne. Potpis osobe koja je pruzila gore navedene podatke ______________________________ Potpis direktora skole _______________________________________
PODACI O UČENIKU Škola_________________
Ime________________________________________________________________________ Datum_____________________ Pol______ Datum rođenja_____________________ Mesto rođenja___________________________________________ ID_____________________________ Rasa________Afro-Amerikanac_______Azijata_______Belac________Hispanik________Američki Indijanac _______ Multirasan________ Sadašnja adresa__________________________________________________________________
grad poštanski broj
Roditelj-staratelj Otac Majka Maćeha Očuh Staratelj-srodstvo Puno ime Ako je umro: datum smrti Stručna sprema Mesto zaposlenja Telefon
Telefon____________________________________
Ako roditelji žive odvojeno ili su razvedeni, ko ima starateljstvo? _________Otac _________________________Majka ____________________Zajedničko Objašnjenje_______________________ ________________________________________ Staratelj
Ostali odrasli članovi domaćinstva: Ime________________________________________________ Ime________________________________________________ Ime________________________________________________ Ime________________________________________________ Druga deca u domaćinstvu: Ime____________________________________________ Im_____________________________________________ Ime___________________________ ________________ Ime___________________________ ________________
Srodstvo_________________ Srodstvo_________________ Srodstvo_________________ Srodstvo_________________
Uzrast________________ Uzrast ________________ Uzrast ________________ Uzrast ________________
Ime osobe koja o detetu brine posle škole_______________________________________________________ Telefon_______________ U slučaju nepredviđenog događaja pozvati______________________________________________________ Telefon_______________ Lekar______________________ Telefon_______________________ Bolnica__________________________Telefon_______________ Informacija za slučaj zdravstvenog problema (navedite fizičke nedostatke, konvulzivne poremećaje, alergije, dijabetes, lekove koje dete uzima, itd)
Ovi podatke o detetu roditelj ili staratelj mora pružiti svake godine. Ovaj formular se mora popuniti kada se dete upiše ili prebaci u školski sistem okruga Gilford. Podaci se pridružuju ostalim podacima o učeniku.