(Microsoft Word - 2006LAZ- Medizinische Musikalit344t-Reflexionen

Medizinische Musikalität Reflexionen zur Chirurgie im Spannungsfeld von Wissenschaft, Handwerk und Kunst Peter Stulz Präludium: Die vorliegende Publikation enthält einen Auszug aus einer Diplomarbeit nach einem dreijährigen berufsbegleitenden Nachdiplomstudium "Philosophie und Management" - ein Angebot der Universität Luzern. Das Paradigma der "Evidence based Medicine" dominiert die heutige verkopfte Medizin. Die nachfolgenden Gedanken wollen eine andere Seite der Medizin beleuchten: "Die Kunst der Medizin". Mit harten Daten lässt sich diese "Kunst" nicht belegen. Der Ausdruck entbehrt auch einer genauen Definition. Die Ausführungen gliedern sich in zwei Hauptteile: Der kursorische Überblick über den wissenschaftstheoretischen Status der Medizin im Laufe der Zeit und ein historischer Rückblick auf das Spannungsfeld des Begriffpaares Medizin als „ars“ und „scientia“ bieten Grundlage und Voraussetzung für die Behandlung des zweiten Teiles (erscheint in der Juni Ausgabe des LAZ). Dieser widmet sich der Ontologie der Kunst der Chirurgie. Der Begriff der „Kunst“ entzieht sich hierbei einer präzisen Definition und Eingrenzung. Man kommt folglich nicht umhin, Teilaspekte herauszugreifen, welche die Kunst der Chirurgie repräsentieren, ohne den Begriff jedoch erschöpfend und definitorisch zu beschreiben. Einführung Seit wir die Medizin als schriftliche Disziplin kennen, hat sie sich immer um einen begründeten Standort innerhalb der menschlichen Tätigkeiten bemüht. Die Frage, ob Sie eine „Kunst“ oder eine „Wissenschaft“ sei, begleitet sie in einer langen Tradition. Medizin verbindet „Kunst“ und „Wissenschaft“ auf eigene Weise; seit der Antike wird Medizin im Spannungsfeld von „ars“ und „scientia“ zu bestimmen gesucht. Die Frage, ob Medizin eine „Kunst“ oder eine „Wissenschaft“ sei, wird sehr unterschiedlich beantwortet. Vielleicht kann diese Frage auch niemals befriedigend beantwortet werden, da die Standorte zu verschieden sind, und die spezifische Rolle der „Medizin“ vielfachen Strömungen der Zeit und ihren jeweiligen Bedürfnissen unterworfen ist. Auf die Frage deshalb ganz zu verzichten, steht auch nicht zur Wahl, 1 denn sie stellt sich von selber. Die Frage, ob Medizin eine „Kunst“ oder eine „Wissenschaft“ sei, ermittelt das Selbstverständnis der Medizin schlechthin. Ob Medizin eine „Kunst“ sei oder eine „Wissenschaft“, ist nach wie vor Thema internationaler Kongresse bildet den Gegenstand heftiger Debatten zwischen naturwissenschaftlichen Proponenten und ihren geisteswissenschaftlichphilosophischen Opponenten; die Bibliographie darüber ist sehr umfangreich. Die Chirurgie gilt heute als eine Disziplin innerhalb der Medizin. Dies war jedoch nicht immer so. Um die besondere Beziehung beider Bereiche - und die Chirurgie steht im Mittelpunkt unserer Betrachtungen - aufzuzeigen, ist es für den Leser hilfreich, kurz ihren Werdegang vom reinen Handwerksberuf bis hin zur eigenständigen akademischen Disziplin zu skizzieren. Seit dem Mittelalter stellte die Chirurgie im Abendland einen handwerklichen Berufszweig dar, der weitgehend abgetrennt von der Medizin war und von den Ärzten als eine untergeordnete Dienstleistung begriffen wurde. Mit wenigen Ausnahmen waren die Chirurgen meist Handwerker, organisiert in Gilden und Zünften, häufig zusammen mit anderen Handwerksberufen, wie Barbieren, Perückenmachern, Krämern oder Apothekern. Ihr genuines Betätigungsfeld waren manuelle Prozeduren zur Behandlung von Schäden der Körperoberfläche: Behandlung von Schnittwunden, Eröffnung von Blasen und Abszessen, Exzisionen von Hauttumoren, Reposition von Leistenbrüchen, Reduktion mittels Bruchbänder u.ä. Nur wenige Chirurgen führten hingegen grössere Eingriffe durch, wie Amputation, Steinschnitt, Trepanation oder Starstich. Die „echten“ Mediziner hingegen bildeten eine kleine, elitäre Gruppe. Die Chirurgen waren in ihren Augen keine Kollegen, sondern subalterne Knechte, deren Rolle lediglich darin bestand, manuelle Prozeduren gemäss der vorgegebenen Anordnung des Arztes (!) durchzuführen. Im 18. Jh. kam es in diversen Ländern zu einer sukzessiven Abtrennung der eigentlichen Chirurgie vom Barbierhandwerk, so dass sich die traditionelle Handwerkschirurgie mehr und mehr auflöste. Der herkömmliche Ausbildungsweg einer mehrjährigen Lehrzeit bei einem Meister wurde ersetzt durch die Lehre mittels öffentlicher Vorlesungen an Krankenhäusern und privaten Anatomieschulen. Die Schulen boten Unterweisung in Chirurgie, Physiologie, Pathologie und Geburtshilfe. Die medizinische Fakultät hatte sich bereits im ausgehenden Mittelalter gegenüber der Chirurgie abgegrenzt. 1731 wurde in Paris eine Académie de Chirurgie gegründet, die der medizinischen Fakultät gleichgestellt war. Die Chirurgie avancierte so zu einer eigenständigen akademischen Disziplin. 2 Durch die Grundlegung einer wissenschaftlichen Medizin trat zugleich auch die „Wundarzneikunst“ in eine neue Epoche ein. Diesem neuen Geist der wissenschaftlichen Begründung hat Ernst von Bergmann 1882 Ausdruck gegeben, als er vor der Naturforscherversammlung in Eisenach bekannte: „Die Chirurgie der Gegenwart ist durchaus noch nicht Kunst oder Handwerk allein.“ Ihre Weltgeltung erziele sie lediglich „durch die wissenschaftliche Methode und die Arbeitsweise des Naturforschers“ (d.h. des Naturwissenschaftlers).1 Eine wissenschaftliche Chirurgie war erst möglich geworden durch drei technische Errungenschaften: 1. die Anästhesie, das Operieren im schmerzfreien Gebiet, 2. die Aseptik, das chirurgische Vorgehen im keimfreien Feld sowie 3. die Blutstillung und damit das Eingreifen im möglichst blutleeren Raum. Hinzu kamen die aus den Erfahrungen einer allgemeinen Anatomie und Pathologie gewonnen Kenntnisse einer streng detaillierten Lokalisationslehre und einer weit ausgebauten topographischen Anatomie. Die atemberaubenden technischen Fortschritte des 20. Jahrhunderts haben auch der modernen Chirurgie ihren Siegeszug ermöglicht. In der vorliegenden Arbeit soll der Versuch unternommen werden, aus der Sicht des praktisch tätigen Chirurgen der Frage nachzugehen, ob und inwiefern die Chirurgie eine Kunst sei. Mit der Methode der Logik und vor dem Hintergrund der philosophischen Grunddisziplinen der Erkenntnis- und Wissenschaftstheorie wird versucht, den "sozialromantisch" überhöhten Begriff der „Kunst“ der Chirurgie zu entmystifizieren, ihn zu definieren und gegenüber dem Begriff der „Wissenschaft“ abzugrenzen. Gerade die Dauerhaftigkeit des Bemühens um eine endgültige Begriffsbestimmung ist hierbei ein Indiz dafür, dass die definitorischen Schwierigkeit weniger auf die Methode des Zugriffs zurückzuführen sind, als vielmehr auf die Komplexität und Vieldeutigkeit des Sachverhaltes selbst: Was die „Kunst“ der Chirurgie im einzelnen ausmacht, entzieht sich letztlich der Bestimmtheit einer erschöpfenden Definition. Zusätzlich werden folgende Fragen reflektiert: Was bedeutet „Kunst“, was bedeutet „Wissenschaft“ für die Chirurgie? Definiert sich die Chirurgie als Kunst auch über ästhetische Kriterien? Welche Art von Wissenschaft soll die Medizin anstreben? Da es die Medizin nicht beim theoretischen Wissen belassen kann, sondern stets zur Handlung verpflichtet ist, werden weitere Fragen lauten: Wie lässt sich das Verhältnis 1 Schipperges, Heinrich: 500 Jahre Chirurgie. Magie-Handwerk-Wissenschaft. Kosmos Bibliothek 253. Frankh'sche Verlagshandlung. Stuttgart 1967 (S.82) 3 von Theorie und Praxis gestalten, wie sind Wissen und Handeln miteinander verbunden? Welchen Stellenwert nimmt die praktische Tätigkeit des Arztes ein? Ist das Wissen oder ist die Handlung konstitutiv für die Medizin? Welche Bedeutung erlangen die häufig in diesem Zusammenhang zitierten Begriffe „Intuition“ oder „ärztliche Erfahrung“, welche Rolle fällt dem „Künstler“ zu? Letztlich ist beabsichtigt, mittels der Analyse und Interpretation des Begriffpaares „ars“ und „scientia“ einen Beitrag zur gegenwärtigen Diskussion um den Standort der Chirurgie zu leisten. Die vorliegende Arbeit richtet sich einerseits an junge in der Ausbildung begriffene Chirurgen, die sich in aller Regel fast ausschliesslich von den eher technischen Aspekten der Chirurgie faszinieren und leiten lassen. In diesem Sinne kann die Frage nach dem spezifischen Status der Chirurgie Konsequenzen nach sich ziehen: Ihre Beantwortung prägt die Ausbildung zum Arzt und Chirurgen; sie tangiert die Lehr- und Lernbarkeit; sie entscheidet, wie Wissen in Handlung umgesetzt werden soll; sie berührt Fragen der Ethik, der Methodik und der Verhältnisbestimmung von Medizin und Chirurgie. Andererseits will die Arbeit aber auch den interessierten Nicht-Chirurgen erreichen und über die gerade in den Medien unterschiedlichen Niveaus - hochstilisierten Errungenschaften in der Chirurgie aufklären. Es ist an der Zeit, mit gefühlsmässigen Übertreibungen aufzuräumen, die geeignet sind, unser Fach mit einem Mysterium zu umgeben. Eine Entmystifizierung tut Not, ein geläutertes chirurgisches Selbstverständnis verlangt nach einer nüchternen Neudefinition. I. Der wissenschaftstheoretische Status der Medizin von der Antike bis in die Gegenwart Seit der Antike wurde die Medizin in der Rezeption durch die Philosophie stets im Spannungsfeld von Kunst und Wissenschaft zu bestimmen gesucht: „Modern medicine is a product of the Greek intellect and has its origin when that wonderful people created positiv or rational science“.2 Mit diesem Diktum des berühmten Arztes, Wissenschaftlers, Klinikers, Lehrers und Philosophen Sir William Osler (18451902) wollen wir unsere Betrachtung der Medizin und ihrer konzeptuellen Hintergründe beginnen. Osler, Williams. The Old Humanities and the New Science. In: Selected Writings of Sir William Osler, London Oxford University Press, 1951, pp. 8-33 2 4 Die Vaterschaft der „ärztlichen Kunst“ verbindet sich mit dem Namen Hippokrates (um 460-375/351 v. Chr.). Wenn der Urvater der Medizin, Hippokrates, derartige Berühmtheit erlangte, dann vor allem deswegen, weil ihm die Schule von Kos, aus der er selbst hervorgegangen ist, ihren ausserordentlichen Glanz verdankt. Was die Koische Schule und ihr Haupt vor allem bekannt gemacht hat, sind die medizinischen Traktate, in denen die ärztliche Lehre niedergelegt wurde: das sog. 5 Corpus hippocraticum. Medizin wird seither als Wissenschaft gelehrt. Die hippokratische Medizin zeichnet sich zunächst durch ihre rationale Einstellung gegenüber der Krankheit aus. Der Begriff der Natur (physis) ist dabei zentral: Die medizinische „Kunst“ gründet auf der Kenntnis der Gesetze (nomoi) der Natur. Schon früh haben die griechischen Ärzte erkannt, dass sich die „menschliche Natur“ in Abhängigkeit von dem jeweiligen äusseren Milieu, in dem sie lebt, verändert. In ihrer Reflexion über die Krankheitsursachen haben sie aber nicht nur den Ort des Menschen in seiner Umwelt definiert, sie haben auch über ihre eigene „Kunst“ und den spezifischen Platz, den sie in der menschlichen Geschichte einnimmt, nachgedacht. Von dem Augenblick an, in dem sich die hippokratische Medizin als eine selbständige Disziplin etabliert und ihre eigenen Kategorien herausbildet, durch welche sie sich von der Priester- und Tempelmedizin, aber auch von der überlieferten „Physiologie“ unterscheidet, muss sie sich zu ihrer Verteidigung rüsten. Von verschiedenen Seiten her, vor allem aber von der „Avantgarde“, den griechischen Aufklärern, den Sophisten, wird sie derart heftig angegriffen, dass ihr Bestand als solcher in Frage gestellt ist. In diesem Sinne ist der hippokratische Text „De arte“ („Über die Kunst“) als eine Verteidigungsschrift zu interpretieren. Für den Verfasser dieser Schrift stellt die Medizin eine vollendete Kunst dar, und nur ihre professionellen Verächter können dies bestreiten. „De arte“ enthält eine klar herausgearbeitete Definition der wesentlichen Aufgaben und Ziele der ärztlichen Heilkunst: Ihr Hauptziel ist die Heilung des Kranken. Zu diesem Zweck müssen dem Arzt in erster Linie die Aetiologie und die Prognose vertraut sein. Der Autor weist darauf hin, dass alle Heilung auf den ärztlich wohl bekannten Wirkungen der Heilmittel beruht, dass sie also keineswegs vom Zufall abhängen: „Für alles, was geschieht, findet man (eine Ursache), weshalb es geschieht. Bei dem Vorhandensein einer Ursache hat der Zufall offenbar keinen Bestand, sondern höchstens einen Namen. Die ärztliche Kunst hat aber offenbar in (der Frage nach) den Ursachen und in den Vorausbestimmungen (Aetiologie und Prognose) ihren Bestand und wird ihn immer haben“. 3 Der hippokratische Text „De arte“ verschweigt allerdings auch nicht, wo die grössten Probleme liegen: Auf der einen Seite gibt es Kranke, die sterben, obwohl sie von den Ärzten behandelt werden: „Dass aber nicht alle gesund werden, das eben ist der Grund, weswegen die Kunst getadelt wird, und ihre Verleumder sagen unter Berufung auf die, die den Krankheiten zum Opfer fallen, dass auch die, die davon kommen, durch einen glücklichen Zufall (tyché) davon kommen und nicht 3 Vgl. Jori A: Wissenschaft, Technik oder Kunst? Verschiedene Auffassungen der Medizin im "Corpus Hippocraticum" in …S. 74 6 mit Hilfe der Kunst.“4 Auf der andern Seite stehen die Fälle, in denen die Kranken auch ohne jede ärztliche Behandlung gesund werden: „Nun wird der Gegner natürlich sagen, dass doch schon viele Kranke auch ohne Zuziehung des Arztes gesund geworden sind.“ Weiter wird argumentiert, dass diese Fälle kein Beweis gegen die ärztliche Kunst seien, Selbstheilungen beruhten demnach nicht auf Zufall, vielmehr wendeten die Kranken oft von sich aus diejenigen Mittel an, die auch ein hinzugezogener Arzt verordnen würde. Den hippokratischen Text „Über die Kunst“ kann man aber nicht nur als eine Verteidigungsschrift gegenüber sophistischen Angriffen lesen, sondern auch als den ersten Versuch einer allgemeinen Epistemologie. Schliesslich stellt der Autor Wissenschaft und Glücksfund, Zufall und Notwendigkeit einander scharf gegenüber und begründet seine Thesen, dass die Wissenschaft unmöglich nicht sein kann und die Nichtwissenschaft unmöglich sein kann mit einer Philosophie der Sprache und einer Theorie der Erkenntnis. Es findet also eine Grenzverwischung zwischen Medizin und Philosophie statt. Diese Schrift stellt ein wertvolles Zeugnis für die Identitätskrise dar, welche die Medizin bereits am Ende des 5. Jahrhunderts v. Chr. heimsuchte, als die medizinische Kunst gegenüber der Philosophie Autonomie beanspruchte (siehe auch unter „Aristoteles“ S.7). Im Corpus hippocraticum beinhaltet die Kunst der Medizin alle Fähigkeiten des theoretischen Wissens, des praktischen Handelns und Könnens sowie der fundierten Beurteilung einer Krankheitssituation. Die Bestimmung der Medizin als „iatriké technê“ hat folglich eine allumfassende Bedeutung. Die Debatte um die Frage, in welchem Verhältnis Theorie und Empire in der Medizin zu einander stehen, beginnt bereits zu dem Moment, in dem sich eine wissenschaftliche Medizin herausbildet, also mit Hippokrates. Auslösendes Moment dabei ist die dialektische Spannung zwischen der allgemeinen theoretischen Sicherheit einerseits und der individuellen handlungsausgerichteten Zuwendung zum kranken Menschen andererseits. Der erste Aphorismus des Corpus hippocraticum behandelt dieses Problem in einer nicht zu überbietenden Klarheit und Kürze: „O bios brachus, ne de technê mar ké.“ Als rhetorischer Topos „vita brevis, ars longa“ hat dieser Leitsatz die gesamte Medizingeschichte geprägt. Die zweite wichtige Strömung in der Definition der Medizin geht von Aristoteles aus. In verschiedenen aristotelischen Schriften werden wissenschaftstheoretische Fragen (d.h. welche Weisen des Wissens es gibt und wie man zu Wissen gelangt, von welcher Art die Weisheit ist u.a.) thematisiert, so auch in 4 Ebenda, S. 75 7 den „Zweiten Analytiken“ oder im ersten Kapitel der „Metaphysik“. Dieses Werk beginnt mit dem programmatischen Satz: „Alle Menschen streben von Natur aus nach Wissen.“ Mit Blick auf die medizintheoretische Diskussion wird in der Folge vor allem auf die „Nikomachische Ethik“ zurückgegriffen, vorwiegend auf das 3. Kapitel des 6. Buches. Diese Textpassage vermittelt die aristotelischen Grundlagen, welche die uns im Zusammenhang mit der Heilkunst interessierenden Arten des Wissens konzentriert einführen. „(…) pénte ton àrithmón tanta d'èsti technê epistêmê phronêsis sophia nous (…)“ : Zu den spezifisch rationalen Kompetenzen gehören fünf: Die Sachkundigkeit bzw. Kunstfertigkeit (technê), die Wissenschaft (epistêmê), die Klugheit (phronêsis), die höchste Weisheit (sophia) sowie die Vernunft i.S. des situationserfassenden Denkens (nous). Die Einteilung und die Unterarten der dianoetischen bzw. intellektuellen aretai, d.h. der Tugenden des Verstandes, lässt sich durch folgendes Schema nach Wolf5 anschaulich darstellen: psychê Seele logon echon mit Vernunft alogon vernunftlos logos Vernunft logistion überlegener Teil praxis das Handeln poiesis technê das Hervorbringen epistêmikon denkender Teil epistêmê Wissenschaft nous phronêsis phronêsis sophia Weisheit sophia Weisheit theoria Betrachtung 5 Wolf, Ursula: Aristoteles I "Nikomachische Ethik". Wissenschaftliche Buchgesellschaft, Darmstadt 2002, (S. 142) 8 Wahrheit Aristoteles erklärt die verschiedenen Weisen des Wissens, indem er seine Lehre von den drei Bereichen der Seele aufgreift (in I 13): (i) Den vegetativen Seelenteil, der nicht unter unserer Kontrolle steht, (ii) das Strebevermögen, das alogon, das vernunftlos ist, und dann vor allem (iii) den vernunftbegabten Seelenteil. Diesen vernünftigen Seelenteil unterscheidet er im Hinblick auf die Gegenstände, auf die er sich richtet, in das logistikon, den praktischen oder überlegenden d.h. berechnenden, reflektierenden, abwägenden und damit veränderlichen Teil, sowie in das epistêmikon, den theoretischen oder denkenden Teil, „dessen Prinzipien sich nicht anders verhalten können“, der sich auf das „Notwendige“ bezieht, das unveränderlich ist, also intentional auf die Gegenstände der Wissenschaft ausgerichtet ist. Dieser wissenschaftliche Teil hat wiederum zwei Unterteile, die epistêmê, das Wissen, die Erkenntnis im engeren Sinne, sowie den nous, den Geist, den Intellekt, den intuitiven Verstand, der die letzten Prinzipien der Wissenschaft erfasst. Zum überlegenden Teil gehören die technê, das praktische Können, das Hervorbringen, die „Technik“, die Kunst, sowie die praxis, das ethische Handeln. Beide Seelenteile, der überlegende und der denkende, zielen gleichermassen auf die Wahrheit. Im Hinblick auf die medizintheoretischen Überlegungen beziehen sich die anschliessenden Ausführungen auf „Kunst“ und „Wissenschaft“. Die Medizin ist in erster Linie eine technê, eine im Dienste des kranken Menschen stehende Handlung, zugleich aber verfügt sie über den Rang und den Charakter einer Wissenschaft. Aristoteles versteht unter technê sowohl die Sachkundigkeit als auch die Kunstfertigkeit, „Technik und Kunst“ sind also im selben Begriff der technê miteinander verschmolzen und werden nicht unterschieden. Diese „Kunst“ wird bestimmt als die mit rechter Vernunft (orthos logos) einhergehende Kompetenz des praktischen Könnens und Hervorbringens, die sich weder auf das Notwendige (anankaion) noch auf das von Natur her Seiende bezieht, sondern das Kontingente im Blick hat.6 Im Gegensatz dazu setzt die epistêmê, die Wissenschaft, einen strengen Begriff des Wissens voraus. Ontologisch gesprochen ist der Gegenstandsbereich des unveränderlich und notwendig Seienden angesprochen. (Nikomachische Ethik VI 3, 1139b 18-20-24). Die epistêmê hat demnach allein das Notwendige oder Gesetzmässige zum Gegenstand. Denn verlässliches Wissen gibt es laut Aristoteles 9 nur von dem, was sich nicht anders verhalten kann, was sich immer auf die gleiche Weise verhält, was unveränderlich und ewig ist (ta d'aidia agenéta kai a aphtharta). Ein weiteres Charakteristikum der Wissenschaft ist, dass sie in propositionaler Weise lehr- und lernbar ist. Denn die Wissenschaft basiert auf dem Beweis (hexis apodeiktiké), sie geht von allgemeinen Sätzen aus und begründet auf diesen speziellere Aussagen (epagogé). Der spätere Grundsatz „De singularibus non est scientia“ („Es gibt keine Wissenschaft vom Individuellen.“) findet hier seinen philosophiehistorischen Ursprung. Der Wissenschaftler ist dementsprechend ein reiner Theoretiker; er strebt nach Wissen allein um des Wissens willen. Wissen ist Selbstzweck. Ziel seines Wissens ist also nicht das Besondere, sondern das Allgemeine: universelle Gesetze und stets gültige Regeln. Die Universalität der „Wahrheit“ in der Wissenschaft erfährt keine Änderungen und ist keinerlei Strömungen unterworfen, sie ist auch frei von individuellen Bedürfnissen und Nützlichkeiten. Kurz: sie ist ewig gültig. Im Gegensatz dazu besteht das Ziel der „Kunst“ in einer Handlung, einem Produkt aus menschlicher Hand. Sie will konkrete Resultate erzielen, und die Objekte der Kunst sollen auch veränderbar, modifizierbar sein (Kontingenz). Sie fokussiert auf das Singuläre, das Besondere, das Individuelle. Es besteht nach Aristoteles ein Spannungsfeld zwischen „Wissenschaft“ und „Kunst“, denn der Bereich des Individuellen und Veränderlichen kann durch die Wissenschaft niemals vollständig erfasst werden. Ebenso wenig aber lässt sich die Kunst auf die theoretische Wissenschaft reduzieren. In diesem Sinne ist es charakteristisch für den Arzt - Aristoteles betrachtet den Arzt als Paradebeispiel eines praktischen Mannes, dass er sich in seinem Handeln nicht nur auf ein universell gültiges Wissen bezieht, sondern dass er sich dem Patienten als einem Individuum in seiner spezifischen Krankheitssituation widmet. Seine Kunst liegt in der Fähigkeit, dem Besonderen gerecht zu werden, welches der Wissenschaft als Wissenschaft verborgen bleiben muss. In diesem Kontext ist eine in der aristotelischen Medizin manifest werdende Entwicklung erwähnenswert, nämlich die Abgrenzungsbestrebungen der Medizin von der Philosophie. Am Ende seiner Abhandlung „Über die Jugend und das Alter, das Leben und den Tod“ schreibt Aristoteles: „Gesundheit und Krankheit sind nicht nur Sachen des Arztes, sondern auch des Physikers, der bis zu ihren Ursachen vordringen 6 muss (…)“. Dieses Aristoteles-Zitat gibt Anlass zu einer Schneider, Notker: Experienta - ars - scientia - sapientia. Zu Weisen und Arten des Wissens im Anschluss an Aristoteles und Thomas von Aquin: In Craemer - Ruegenberg I und Speer A (Hrsg): 10 epistemologischen Bemerkung hinsichtlich der Verwurzelung der Medizin in der „Physik“. Die „Biologie“ des Menschen und des Kranken ist ein Teil der Physik und folglich der Philosophie und hat auch nie behauptet, etwas anderes zu sein. Unter den Medizinern hingegen gibt es spätestens seit dem 5. Jahrhundert v. Chr. einen Streit über die mehr oder weniger grosse Abhängigkeit der Medizin von der Philosophie, die sie zu akzeptieren habe. Aristoteles hatte gewiss diese Auseinandersetzung im Sinn, als er den obengenannten Text schrieb. 500 Jahre später stellt Celsus, ein lateinischer Enzyklopädist zu Beginn der christlichen Zeitrechnung, im Vorwort seiner Abhandlung „Über die Medizin“ die Medizinphilosophen (wie Pythagoras, Empedokles und Demokrit) Hippokrates gegenüber, „der die Medizin als erster von der Philosophie getrennt habe!" 7 Interessant in diesem Zusammenhang ist auch die Tatsache, dass Medizin im Mittelalter nicht unter die sog „freien Künste“ subsumiert wurde. Als philosophischer Terminus umfassten die „artes liberales“ lediglich diejenigen Disziplinen, die zu philosophischer Erkenntnis führen. Dazu gehören die in den Kathedral-, Kloster- und Lateinschulen gelehrten Fächer des sprachliche Fertigkeiten betreffenden Triviums (Grammatik, betreffenden Rhetorik und Dialektik) (Arithmetik, und des mathematische Astronomie, Fertigkeiten Musik als Quadriviums Geometrie, Harmonielehre). Diese Disziplinen machen in den Universitäten seit dem 13. Jahrhundert die propädeutische „untere“ Artistenfakultät aus und müssen von den Studenten vor den übrigen Fakultäten wie z.B. der Medizin durchlaufen werden.8 Die meisten Philosophen der damaligen Zeit begründeten die Frage, weshalb die Medizin keinen eigenständigen Platz innerhalb der sieben freien Künste einnehmen könne mit der Auffassung, dass Medizin selber eine ganz „eigene Philosophie“ darstelle und deshalb mit Recht erst nach dem Studium der „ersten Philosophie“ (septem artes liberales) studiert werden müsse. Obwohl im Corpus hippocraticum ein allumfassendes Konzept der Heil-“Kunst“ vertreten wurde, Aristoteles hingegen eine strenge Unterscheidung von (praktischer) „Kunst“ und (theoretischer) „Wissenschaft“ vornahm, wurde die vermeintliche Kluft zwischen den beiden Bereichen zumindest im Mittelalter überwunden. Nur wenn Überlegungen zur Methodologie oder Theorie der Wissenschaft es eigens erforderten, wurde die aristotelische Unterscheidung als notwendig erachtet. So Scientia und ars im Hoch- und Spätmittelalter. Walter de Gruyter . Berlin . New York 1994 (S. 174) 7 Pellegrin P: Medizin. In: Brunschwig (Hrsg): Das Wissen der Griechen. NZZ Verlag 2000, Seite 371) 8 Vgl: Enzyklopädie Philosophie und Wissenstheorie. Herausgegeben von Jürgen Mittelsmass. J.B. Metzler 2004 S. 185/186 11 unterschied auch die spätere Tradition des Galenius zwischen einer scientia medica und einer ars medica, ohne dadurch einen wissenschaftlichen Diskurs zu provozieren9. Ungeachtet der aristotelischen Differenzierung wurden die Begriffe „Kunst“ und „Wissenschaft“ in der Medizin lange Zeit ohne signifikanten Bedeutungsunterschied verwendet. Die aristotelische Tradition betonte allenfalls das Besondere des Individuums, welches sich einem wissenschaftlichen Zugriff entzieht: „De singularibus non est scientia“. Dieses allgemein gültige Prinzip, wonach es keine Wissenschaft vom Individuellen (sondern nur vom Allgemeinen) geben könne, wurde im Mittelalter nie bezweifelt und bis in die Neuzeit hinein aufrechterhalten. Die Medizin in der Zeit vor dem 18. Jahrhundert war eine streng dogmatische Disziplin. Sie wurde an Universitäten gelehrt, man vermittelte historische Traditionen und kommentierte klassische Lehrer wie Hippokrates und Galen, später auch Avicenna. Innerhalb dieser Tradition wurde an den Grundfesten der Medizin nicht gerüttelt. Eine streng dogmatische medizinische Wissenschaft und die Kunst als die praktische Ausübung der Medizin liessen sich spannungsfrei miteinander verbinden. So sprachen bedeutende Ärzte jener Zeit gleichermassen über die Medizin als Kunst wie über die Medizin als Wissenschaft, ohne dabei in aristotelischen Kategorien zu denken. Ein exemplarisches Beispiel hierfür ist Hufeland, der persönliche Arzt Goethes und spätere Medizinprofessor in Berlin10 . Eine entscheidende Wende, wenn nicht gar ein neues Paradigma ereignete sich durch die Einführung wissenschaftlicher Experimente in der Medizin. Spätestens seit der Entdeckung des Blutkreislaufes durch Harvey 1616 wurde die Forschung in der Medizin zum neuen Paradigma ihrer Wissenschaftlichkeit und führte zu einer klaren Trennung der Medizin als Wissenschaft von der Medizin als praktischer Disziplin. Darin ist auch der Grund zu sehen für das sog. Applikationsproblem zwischen Theorie und Praxis, welches heute immer virulenter wird und als "translationale" Forschung angesehen wird. Rational verfügbare Praxis resultierte aus der kritischen Anwendung des theoretischen Wissens auf die besonderen Krankheitssituationen individueller Patienten (vgl. das Kapitel zur phronêsis, 2. Teil). Die aristotelische Auffassung von der Medizin als einem Gleichgewicht zwischen Theorie und Praxis wurde dadurch aufgebrochen. Medizin als praktische Disziplin wurde unabhängig von ihrer Theorie nicht mehr akzeptiert. Die praktischen Disziplinen des Altertums (Medizin und Politik) orientierten sich am Modell einer Vgl: Rothschuh, K.E. Konzepte der Allgemeinen Krankheitslehre. Ihre Bedeutung in Geschichte und Gegenwart in: Physis, Revista Internationale di Storia della Scienza 18: 219-238 (1975) 9 12 „geschlossenen“, dogmatischen Wissenschaft. Dieses wurde nun zunehmend verdrängt durch eine „offen deklarierte“ und fortschrittsgläubige Wissenschaft11. Die massiven Reaktionen auf dieses neue Paradigma und die Entwicklung einer kaum überwindbaren Kluft zwischen Wissenschaft und Kunst in der Medizin liessen nicht lange auf sich warten: Ein typischer Vertreter, Conradi, schreibt in 10 11 Hufeland, C.W.: Über die Kunst, das menschliche Leben zu verlängern. 2. Aufl. 2 Vols., Jena 1798 Wieland, W: The concept of the art of medicine in: Delkeskamp-Hayes and Gardell Cutter (Hrrg): Science, Technology, and the Art of Medicine. Philosophy and Medicine 44, Kluwer Academic Publishers 1993: S. 165ff 13 seinem Buch Einleitung in das Studium der Medicin: "Die Medizin ist als Wissenschaft (Heilwissenschaft, Arzneiwissenschaft) anzusehen, in wie fern sie eine Menge von Kenntnissen darstellt, diese auf Grundsätze zurückführt und daraus ableitet, sie ordnet und in einem bestimmten Zusammenhange vorträgt; als Kunst (Heilkunst, Arzneikunst) aber, in so fern sie in der Fertigkeit nach bestimmten Regeln zu handeln, 12 bestrebt" . Die Entwicklung der Medizin im 19. Jahrhundert ist charakterisiert durch eine Disproportionalität zwischen atemberaubenden technischen Fortschritten der Naturwissenschaften einerseits und den nach wie vor beschränkten praktischen Möglichkeiten in Diagnose und Therapie der damaligen Zeit andererseits. Die Applikation des exponentiell zunehmenden Wissens auf das praktische Handeln war nur sehr gering. Ein eigentlicher „therapeutischer Nihilismus“ charakterisierte die Situation, in welcher die medizinische Wissenschaft und die Kunst in eine antithetische und polemische Beziehung traten. Kein Geringerer als der grosse Chirurge Theodor Billroth versuchte in seinem noch heute lesenswerten Buch „Über das Lehren und Lernen der medicinischen Wissenschaften an den Universitäten“ mit dem bezeichnenden Untertitel „Eine culturhistorische Studie“ die Kunst in der Medizin zu rehabilitieren bzw. zu revitalisieren. Nach Billroths Auffassung besetzt die Kunst in der Medizin denjenigen Teil, welcher nicht das abstrakte Wissen oder das aus Büchern gewonnene medizinische Wissen, sondern die durch die Person eines Arztes übermittelte Fähigkeit zu medizinischem Handeln beinhaltet. Billroth erkennt, dass der damals vorherrschende, durch die Naturwissenschaften geprägte Geist seiner Zeit dieses Element des „Künstlertums“ lediglich für „Softies“ gilt (um in heutiger Terminologie zu sprechen), und dass diese Auffassung zu eliminieren ist. Er schreibt: „Das ärztliche Können unabhängig zu machen von der Tradition, die ärztliche Kunst für alle Zeit durch die Schrift so sicher zu stellen, dass sie unabhängig wird vom Talent des Einzelnen, sie ganz zur Wissenschaft 13 zu machen ist das ideale Ziel unserer Zeitbestrebungen“ . Trotzdem begegnete Billroth solchen Hoffnungen mit grosser Skepsis. Für ihn ist das Konzept der „ärztlichen Kunst“ nicht deckungsgleich mit medizinischer Wissenschaft: „Ich bezweifle, dass dieses Ziel je erreicht wird mit der ärztlichen Kunst, wenigstens nicht früher als bis die Kunst der Poesie ganz in Metrik, die Malerei in Farbenlehre, die Musik in der Lehre von den Tonempfindungen aufgeht“. Es ist bezeichnend für jene Zeit, dass sich die Kunstauffassung auf das rein Ästhetische beschränkte. Deshalb verglich Billroth seine ärztliche Kunst auch explizit Conradi, J.W.H.: Einleitung in das Studium der Medicine 3. Aufl., Krieger, Marburg 1828, S. 8 Billroth, Th.: Über das Leben und Lernen der medicinischen Wissenschaften an den Universitäten der deutschen Nation nebst allgemeinen Bemerkungen über Universitäten. Gerold, Wien 1876, S 4 13 12 14 mit den ästhetischen Künsten. Bemerkenswert ist allerdings, dass seine „ärztliche Kunst“ deshalb keineswegs irrational ist, sondern gelehrt und gelernt werden kann (siehe später Kapitel phronêsis , 2. Teil). An der wissenschaftlichen Natur der Medizin wurde im Grunde nie gezweifelt. Der Diskurs entfachte sich nur infolge einer zunehmenden Dominanz des wissenschaftlichen Paradigmas in der Medizin. Gegen Ende des 18. Jahrhunderts wollte sich die Medizin ausschliesslich über die aufstrebenden Naturwissenschaften definieren – nicht zuletzt in der Hoffnung, an deren grossen Erfolgen auch selbst partizipieren zu können. In der uneingeschränkt fortschrittsgläubigen und euphorischen Gewissheit, das letzte und endgültige Selbstverständnis der Medizin gefunden zu haben, verschrieb man sich spätestens ab Mitte des 19. Jahrhunderts dem Ziel, nicht nur Anatomie und Physiologie, sondern auch die klinische Medizin zu einer Wissenschaft nach dem Vorbild der Naturwissenschaften umzugestalten. Am 17. September des Jahres 1900 versammelte sich der Kongress der Naturforscher in Aachen, und Bernhard Naunyn, ein führender Internist seiner Zeit, hielt den Festvortrag, der das Bewusstsein der Epoche in pointierter Weise zum Ausdruck bringt. Rhetorischer Höhepunkt des Vortrages war das Diktum: „Das, was die Heilkunde gross gemacht hat, (ist) ihr Anwachsen zu einer Gemeinschaft selbstbewusster Disziplinen, die alle - ohne Ausnahme 14 Naturwissenschaft sind“. Diese Aussage ist ein Programm, und sie sollte es sein und eine neue Epoche bestimmen. Von jetzt an sollte die Medizin und ihre Stellung im allgemeinen Bewusstsein ausschliesslich von naturwissenschaftlichem Denken geleitet sein. Heute, nach mehr als 100 Jahren, muss man gestehen, dass selten eine Hoffnung vollkommener erfüllt worden ist als diejenige Naunyns. Die Medizin ist tatsächlich auf allen Gebieten zur Naturwissenschaft geworden, zu einer überaus erfolgreichen Naturwissenschaft und in vielerlei Hinsicht zu einer Leitwissenschaft unserer gesamten Kultur. Naunyn wollte mit seinem Vortrag jedoch nicht nur eine neue Epoche einläuten, er wollte ebenso nachdrücklich und definitiv eine andere beenden. Kritisch und mit nachhaltiger Polemik spricht er von der „in Niedergang begriffenen Zeit“, d.h. von der Epoche, in der die Metaphysik als Naturphilosophie in der Medizin noch eine beherrschende Rolle spielte. Doch die Gewissheit der Medizin, in den Naturwissenschaften den einzig angemessenen wissenschaftstheoretischen Massstab und gleichsam eine „Erlösung“ von allen metaphysischen Inhalten gefunden zu haben, wurde sehr bald enttäuscht. Naunyn, Bernhard: Aerzte und Laien, in: B. Naunyn: Gesammelte Abhandlungen, 2 Vols, 1862-1909, Vol2, Stürtz, Würzburg 1909 14 15 Man sah rasch ein, dass zentrale Begriffe der Medizin wie Gesundheit, Krankheit, Leiden usw. auf naturwissenschaftliche Weise niemals hinreichend erklärt und eingeholt werden konnten, sondern auf tiefere Facetten des menschlichen Lebens verwiesen. Die ärztliche Praxis war stets auch mit Aspekten der Lebenswelt ihrer Patienten konfrontiert, welche die Naturwissenschaften nicht zu erklären vermochten. Der Monopolanspruch der Naturwissenschaften auf Wissenschaftlichkeit erwies sich als unhaltbar, denn an vielen Punkten liessen sich die Spannungen, die das Selbstverständnis als Naturwissenschaften in der viel komplexeren und auch andere Dimensionen tangierenden Wirklichkeit mit sich brachte, nicht mehr verdecken: „Medicine is not and cannot be an exact science because of the 15 complexity of the human elements involved“. Ein weiterer prominenter Kliniker jener Zeit, Rudolph Krehl (1861-1937), übte vor diesem Hintergrund harsche Kritik an der einseitig naturwissenschaftlichen Sichtweise: „Vielen von uns, die in dieser naturwissenschaftlichen Medizin aufwuchsen, erschiene es (...) wohl als selbstverständlich, dass mit dieser Grundlage der biologischen Auffassung auch die alleinige und endgültige Grundlage der Klinik gegeben sei. Davon kann aber keine Rede sein, und es ist gewiss manchem von uns nicht leicht geworden, 16 diese Ansicht allmählich abzustreifen“. . Als das medizintheoretisch wohl entscheidende Argument drängte sich die Einsicht auf, dass die ärztliche Praxis trotz zahlreicher anders lautender Prognosen nicht die Qualität der Naturwissenschaft werde annehmen können. Die praktische Tätigkeit des Arztes ist dementsprechend auch nie zu einer reinen Anwendung von naturwissenschafter Erkenntnis geworden, und dies gilt auch am Anfang des 21. Jahrhunderts. Die ärztliche Praxis bleibt „praktisch“, also ungewiss, komplex (siehe Kapitel phronêsis 2. Teil), und ist keineswegs vollständig mit naturwissenschaftlichen Erkenntnissen zu bewältigen, von einer mathematisch-formalwissenschaftlichen Exaktheit und von experimenteller Reproduzierbarkeit ganz zu schweigen. Medizin ist letztlich keine Einheits- oder Universalwissenschaft, sondern ein „Handlungssystem“ aus verschiedenen Disziplinen, welche der Heilkunde ihr spezifisches Gepräge geben. Je nachdem, welche Wissenschaft man ins Blickfeld nimmt, hat man es mit einem andern Welt- und Menschenbild zu tun: In den Naturwissenschaften dominiert das Bild des Menschen als einer Art „Biomaschine“. 15 16 Pancoast, H.K: Superior pulmonary sulcus tumor. JAMA 99:1391 (1932) Krehl, L.V.: Über Standpunkte in der Inneren Medizin. Münch.med. Wochenschrift 73, S.1547 (1926) 16 In den Kultur- und Geisteswissenschaften geht es dagegen um den Menschen als kulturschaffendes bzw. geistiges Wesen. Die Theologie wiederum ergründet den Menschen als ein metaphysisches und auf Unendlichkeit und Transzendenz bezogenes Wesen. In den Sozialwissenschaften wird der Mensch vor allem als soziales Wesen konzipiert. In den Technik- bzw. Biowissenschaften schliesslich steht der Mensch als Prothesen- oder blosser Informationsträger im Vordergrund. 2. Teil folgt in der Juni-Ausgabe des LAZ 17