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Personal Skin Assessment

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  • pg 1
									                        Personal skin assessment For:

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1. What is your age?                                       7. What is the texture and tone of your skin?
	 ■ 12–19               ■ 40–49                            	 ■ My skin feels smooth and looks even
	 ■ 20–29               ■ 50–59                                  and luminous
	   ■ 30–39             ■ 60 +                             	   ■ My skin feels smooth but has lost its luminosity
                                                           	   ■ My skin feels slightly rough and has lost
2. How would you describe your skin?                               its luminosity
	 ■ Dry – After cleansing, my face feels tight and         	   ■   My skin feels rough, looks uneven,
      I need to use a moisturizer                                  and has lost its luminosity
	 ■ Normal – I have no significant dryness
      or oiliness                                          8. What are your skin care goals?
	 ■ Combination – I often have a shiny T-zone                 (Please check all that apply.)
      (forehead, nose, and chin), and my cheeks            	 ■ Reduce/prevent the appearance of fine lines
      feel dry                                                    and wrinkles
	 ■ Oily – I tend to have an oily sheen throughout         	 ■ Reduce under-eye puffiness and dark circles
      the day                                              	 ■ Achieve a more even-toned complexion
                                                           	 ■ Improve texture and radiance
3. How sensitive is your skin?                             	 ■ Improve firmness
	 ■ Very sensitive                                         	 ■ Reduce blemishes
	 ■ Somewhat sensitive                                     	 ■	Reduce dryness
	 ■ Not sensitive at all
                                                           9. Are you interested in non-invasive alternatives to any of
4. How often do you experience breakouts?                     the following dermatological/cosmetic procedures?
	 ■ Never/rarely                                              (Please check all that apply.)
	 ■ Occasionally                                           	 ■ Yes, non-invasive alternatives to a mini face-lift
	 ■ Frequently                                                ■ Yes, non-invasive alternatives to line-
                                                                   relaxing injections
5. Have fine lines or wrinkles started to appear on your   	 ■ Yes, non-invasive alternatives to an eyelift
   face? (Please check all that apply.)                       ■ Yes, non-invasive alternatives to collagen injections
	 ■ No, not yet                                            	 ■ Yes, non-invasive alternatives to a chemical peel
	 ■ Yes, on my forehead                                    	 ■ Yes, non-invasive alternatives to microdermabrasion
	 ■ Yes, around my eyes and between my brows               	 ■ No, none of the above
	 ■ Yes, around my mouth
	 ■ Yes, on my cheeks

6. Do you have age spots or skin discoloration?
	 ■ No
	 ■ Yes, light spots or uneven skin tone
	 ■ Yes, large spots or blotchy skin                                      ©2009 All rights reserved. Printed in the USA. LA3276A LA3276A 40-0694
           ÉValUation Personnelle De la PeaU PoUr :

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1. Quel âge avez-vous?                                     7. À quoi correspondent la texture et la tonalité de
	 ■ 12–19                ■ 40–49                              votre peau?
	 ■ 20–29                ■ 50–59                           	 ■ Ma peau semble lisse au toucher, elle a l’air
                                                                  uniforme et lumineuse
	   ■ 30–39              ■ 60 +
                                                           	 ■ Ma peau semble lisse mais elle a perdu sa
2. Comment décririez-vous votre peau?                             luminosité
	 ■ Sèche – Après avoir nettoyé le visage, ma peau         	 ■ Ma peau semble légèrement sêche et elle a perdu
      semble tendue et j’ai besoin d’utiliser un                  sa luminosité
      hydratant                                            	 ■ Ma peau semble rêche, irrégulière et elle a perdu
	 ■ Normale – Je n’ai pas de problème particulier                 sa luminosité
      de peau sèche ou grasse
                                                           8. Quels sont vos objectifs en matière de soins de la peau?
	 ■ Mixte – Ma zone en T (front, nez et menton) est           (Veuillez cocher tout ce qui s’applique.)
      souvent luisante et mes joues semblent sèches
                                                           	 ■ Réduire/prévenir l’apparence des ridules et
	 ■ Grasse – Ma peau a tendance à avoir un aspect                 des rides
      luisant en cours de journée
                                                           	 ■ Réduire les bouffissures et les cernes sous
3. Est-ce que vous avez la peau sensible?                         les yeux
	 ■ Très sensible                                          	 ■ Avoir un teint plus uniforme
	 ■ Quelque peu sensible                                   	 ■ Améliorer la texture et l’éclat
	 ■ Pas du tout sensible                                   	 ■ Améliorer la fermeté
                                                           	 ■ Réduire les imperfections cutanées
4. Avec quelle fréquence avez-vous des imperfections
   cutanées?                                               	 ■	Réduire le dessèchement
	 ■ Jamais/rarement                                        9. Êtes-vous intéressée par les alternatives non-invasives
	 ■ À l’occasion                                              aux interventions dermatologiques/esthétiques suiv-
                                                              antes? (Veuillez cocher tout ce qui s’applique.)
	 ■ Souvent
                                                           	 ■ Oui, alternatives non-invasives à un mini lifting
5. Est-ce que des ridules ou des rides ont commencé à             du visage
   apparaître sur votre visage? (Veuillez cocher tout ce      ■ Oui, alternatives non-invasives aux injections
   qui s’applique.)                                               pour détendre les rides
	 ■ Non, pas encore                                        	 ■ Oui, alternatives non-invasives à un lifting
	 ■ Oui, sur le front                                             des yeux
	 ■ Oui, autour des yeux et entre les sourcils                ■ Oui, alternatives non-invasives aux injections
	 ■ Oui, autour de la bouche                                      de collagène
	 ■ Oui, sur les joues                                     	 ■ Oui, alternatives non-invasives à un peeling
                                                                  chimique
6. Est-ce que vous avez des taches de vieillesse ou des    	 ■ Oui, alternatives non-invasives à la
   décolorations de la peau?                                      microdermabrasion
	 ■ Non                                                    	 ■ Non, rien de ce qui précède
	 ■ Oui, de légères traces ou un teint irrégulier
	 ■ Oui, de grandes traces ou une peau tachée

								
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