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Le secret professionnel

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Le secret professionnel Powered By Docstoc
					Le prix des médicaments: un enjeu
            de justice.


    Prof. Alex Mauron
    Institut d’éthique biomédicale
« Tous les médicaments gratuits
devraient être efficaces et tous les
médicaments efficaces devraient être
gratuits »

                      A. Cochrane
   Dans la théorie économique
            classique…

…le prix d’une denrée est à la fois:
- une donnée qui coordonne l’offre et la
  demande de cette denrée
- l’élément d’un système d’information
  concernant cette denrée, sa demande,
  sa production et sa consommation.
         Qu’est-ce qu’un prix?

Typiquement, c’est la somme qui correspond à
l’échange d’une marchandise sur un marché libre:
   Quantité              S= offre D= demande


                             Sur un marché « idéal »,
                             la quantité Q1 sera
                             achetée au prix P1, qui
                             représentent le prix et la
                             quantité d’équilibre, pour
                             une demande donnée
                             représentée par la courbe
                             D1.
   Au niveau microéconomique….

…le prix du médicament est très
 différent d’un « vrai » prix:
   Parce que le « consommateur » (c’est-à-dire le patient) ne
    supporte pas lui-même la plus grande partie du fardeau financier
    lié à l’achat, quoique….
     problème des coûts-patient
   Parce que le « consommateur » ne choisit pas librement
    d’acheter ou non.
   Parce que l’information n’est pas réellement transparente entre
    acheteur et vendeur.
   Parce que l’acheteur véritable n’est pas le « consommateur »
    mais un acteur administratif ou politique, qui négocie un prix
    avec l’industrie pharmaceutique.

Parce qu’un marché libre au niveau de l’usage final est
  structurellement incapable de remplir des objectifs de
  justice sociale dont relève l’accès aux médicaments
  efficaces.
   Une génuflexion devant l’idole
   du marché: les coûts-patient

Faire participer le patient au coût des médicaments = introduire des
   coûts-patient dans le système (franchise, pourcent à charge de
   l’assuré, médicaments efficaces non couverts, obstacles
   bureaucratiques à la prise en charge, etc.).
Le coût-patient représentent un coût d’opportunité pour le patient:
- met la dépense de santé en concurrence avec d’autres dépenses,
   surtout pour les classes défavorisées.
- est un incitatif à ne pas se soigner.
- est un incitatif à substituer un ttt bon marché inefficace à un ttt
   cher efficace.

S’ils sont économiquement significatifs, les coûts-patient renforcent
    les inégalités d’accès aux soins de santé et accentuent le
    gradient socioéconomique en santé, lequel préexiste à ces
    inégalités.
Les déterminants sociaux de la santé

Dans la plupart des sociétés
 contemporaines, il y une stratification
 sociale de la longévité et de la morbidité
 due à certaines pathologies courantes.

(Marmot M., Status syndrome , 2004; Wilkinson R., The impact of
  inequality: How to make sick societies healthier, 2005.)
       Hypothèses explicatives

Plus on est au bas de l’échelle:
 - moins on exerce de contrôle sur son travail et
   ses conditions de vie,
- moins on obtient de gratifications (matérielles
   et symboliques) de son activité quotidienne,
- plus on vit mal les transitions porteuses de
   stress qui jalonnent tout parcours de vie.
- Ces stresseurs ont des effets multiformes sur
   la santé (risque coronarien, syndrome métabolique,
  etc.: Brunner E. Biology and health inequality. PLoS
  Biology 2007;5:e267)
Au niveau microéconomique, l’idée de faire supporter au
  patient les coûts d’opportunité liés à l’achat de
  médicaments relève d’une triple superstition politique:
- Que le marché règle tous les problèmes par miracle
- Que les coûts de la santé sont en bonne partie
  imputables aux comportements « irresponsables »
  des individus.
- Que les coûts-patients permettent des économies en
  « mordant » sur le superflu plutôt que sur le
  nécessaire.
            Une menace pour
          l’assurance-maladie

Des coûts-patients significatifs mettent en
 danger le fondement prudentiel et éthique de
 l’assurance-maladie et affectent
 particulièrement ceux pour qui l’assurance est
 la plus indispensable: les malades chroniques
 et les personnes à petits revenus.
 (Hurst S, Danis M : Indecent Coverage? Protecting the Goals of
  Health Insurance from the Impact of Co-Payments. Cambridge
  Quarterly of Healthcare Ethics. 2006;15(1):107-13.)
                 Conclusion 1

Les médicaments efficaces doivent être gratuits
  en ce sens que leur coût d’opportunité pour
  l’usager final doit être faible ou nul (plus
  exactement, et en termes économiques,
  l’élasticité-prix de la demande d’un
  médicament efficace devrait être nulle).
Mais… la notion d’efficacité risque de faire
  l’objet d’un débat politique: cf. l’initiative visant
  à inscrire les médecines pataphysiques dans
  la Constitution fédérale.
 Au niveau macroéconomique…

…le prix du médicament est une réalité qui
  informe effectivement les choix des décideurs
  économiques:
 CEO d’une pharma: quel médicament puis-je
  espérer produire en grade quantité avec une
  forte marge bénéficiaire?
 Ministre de la santé: ma population a tels
  besoins en médicaments, comment les
  couvrir au meilleur prix?
Pourtant, même au niveau
 macro, le prix du médicament
 est un objet relativement mal
 défini: sa composante
 « noble » (recherche, coûts de
 fabrication) est minoritaire.
                              Promotional spending on prescription drugs,
                              l996-2002
                                                25
        Promotional expenditures ($ billions)


                                                                                                21
                                                20
                                                                                        17.8
                                                                                 15.7
                                                15                        13.9
                                                                   12.5
                                                            11
                                                10    9


                                                 5


                                                 0
                                                     1996   1997   1998   1999   2000   2001   2002
Source: NIHCM, 2001
Drug company jobs in marketing and research, 1995-2000
        100'000
                                                                             87'810
                                       Marketing
              80'000                   Research


                         55'348
              60'000
  # Jobs                      49'409                                          48'527


              40'000




              20'000




                     0
                         1995      1996     1997     1998      1999     2000
  Source: PhRMA Industry Profile 2000; percentages calculated by Sager and Socolar
             Profitability of drug industry, l993-2000
                              20%                                                  18.7%
                              18%
                              16%
       Profit as % revenue


                              14%
                              12%   11%
                              10%
                               8%
                                                                                          5%
                               6%
                               4%     2.8%
                               2%
                               0%
                                   92

                                   93

                                   94

                                   95

                                   96

                                   97

                                   98

                                   99

                                   00
                                 19

                                 19

                                 19

                                 19

                                 19

                                 19

                                 19

                                 19

                                 20
                             drug industry median profit as % revenue
                             other industry median profit as % revenue
•Source: Public Citizen update of Stephen W. Schondelmeyer calculation, Competition and Pricing Issues in
the Pharmaceutical Market, PRIME Institute, University of Minnesota based on data found in Fortune
magazine, 1958 to 1999; Fortune magazine, April 2000, Fortune 500 (www.fortune.com).
        Qui contrôle les contrôleurs?

   Le débat global sur le prix des médicaments est
    éminemment politique
   Exemple: En 2003 le commissaire de la FDA Mark
    McClellan participe à un campagne de propagande
    de l’industrie pharmaceutique américaine. Il s’agit de
    persuader le bon peuple que les Canadiens et les
    Européens sont les resquilleurs de l’innovation
    thérapeutique, car ils ne payent pas « assez » pour
    leurs médicaments et ce sont donc les citoyens
    étatsuniens qui financent la recherche à leur place.
   En réalité, il s’avère que le prix des médicament dans
    chaque marché individuel des pays développés
    couvre largement les coûts de la recherche
    imputables à l’industrie…
   … d’autant plus que c’est le contribuable qui paye
    l’essentiel de la recherche biomédicale, soit
    directement, soit par le biais de rabais d’impôts
    consentis à l’industrie (surtout aux US).
    « High American prices are essentially
    monopoly rents charged to employers in every
    other industry. They shift profits from other
    industries to the drug industry » (Light &
    Lexchin, The American Journal of Bioethics
    4(1):W1-W4, 2004).
Le prix du médicament est un prix
  administré, donc un prix politique
  négocié entre acteurs qui ont des
  intérêts divergents. Chacun des
  partenaires dans ce bras de fer a intérêt
  à faire croire que c’est « son »
  explication du prix qui est la bonne.
  Une prise d’otage à grande échelle

Most industries view research and development as
  something they must do to stay one step ahead of the
  competition (…) If they fail to innovate, they risk
  obsolescence and decline. « If we don’t spend our
  money on research and development, we will die »,
  I’ve heard more than one chief executive officer say to
  stockholders at an annual meeting. The drug industry
  stood this corporate mantra on its head. « If we don’t
  get your money to spend on research and
  development, you’ll die ».

     Merril Goozner: The $800 Million Pill. The Truth behind the
     Cost of New Drugs. Berkeley: 2004.
 Quelles réponses au problème ?

Les systèmes d’incitatifs macroéconomiques en matière
  de médicaments sont très complexes et controversés:

- Politiques différentielles du prix du médicament.
- Suspension de la propriété intellectuelle sur les médicaments
   destinés aux problèmes de santé prioritaires des pays pauvres.
- Partenariats public-privé autour des maladies négligées.
- Traiter les résultats de la recherche comme un bien public, couplé
   avec un incitatif liant le bénéfice pour l’industrie pharmaceutique
   à l’impact de ses produits sur le « global burden of disease ».
(Pogge TW: Human rights and global health. Metaphilosophy
   2005;36:182-209)
- Etc.
                   Conclusion 2

Au niveau macro, dans un monde où les marchés sont
  globalisés, le médicament ne saurait être gratuit, car
  il joue un rôle essentiel dans l’allocation des
  ressources en matière d’innovation et de production
  de médicaments.
Le prix « macroéconomique » du médicament est
  également un prix politique.
Agir sur les prix des médicaments par des incitatifs qui
  intègrent des priorités d’éthique sociale (santé
  publique et internationale) est possible, mais
  demande un effort concerté de nombreux acteurs.

				
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posted:8/3/2011
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