Parto Prematuro _Dra. Chahla_

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Parto Prematuro _Dra. Chahla_ Powered By Docstoc
					Dra. Rossana Chahla
Dr. Sergio R. Mirkin
              La Federación Internacional de Obstetricia y
Ginecología (FIGO) y la Organización Mundial de la Salud
(OMS) definen el parto pretérmino o prematuro al que se
produce entre las semanas 22 y 37 de gestación, es decir,
entre 154 y 258 días. Las 22 semanas completas de gestación
equivalen a fetos con 500g de peso.
Se denomina parto inmaduro cuando éste se produce antes
de la semana 28.
               El parto prematuro es la causa única más importante
de morbilidad y mortalidad perinatal. Constituye, por lo tanto, el
principal problema de salud pública que un gineco-obstetra enfrenta
en su práctica clínica.
Estudios en que se señala la incidencia de los partos pretérmino

         Autor              N      Pretérmino (%)      Población estudiada
Heinonen y cols., 1988    31.778        4,2         Kuopio, Finlandia
McGregor y cols., 1990a      202        4,5         Denver, EE.UU.
Rush y cols., 1976         9.458        5,1         Oxford, Inglaterra
McKenzie y cols., 1994     2.139        6,8         Dundee, Escocia
Hobel y cols., 1994        2.654        7,6         Los Ángeles, EE.UU.
Lyon y cols,. 1994        11.046        8,1         Londres, Inglaterra
Tucker y cols., 1991      13.119        11,0        Alabama, EE.UU.
Rush y cols., 1978        21.064        11,1        Ciudad del Cabo, Sudáfrica
Total                     91.460        7,5
               Parto Prematuro
    EG         2000   2001   2002   2003   2004
22 a 36 sem.   11%    10%    12%    14%    13%
                Parto Inmaduro
22 a 28 sem.   18%    16%    17%    16%    15%
29 a 36 sem.   82%    84%    73%    84%    85%
              Si    se   excluyen    las    malformaciones
congénitas, el 75% de las muertes perinatales y el 50% de
las   anormalidades      neurológicas      son   atribuibles
directamente a la prematurez, lo que ilustra la magnitud del
problema.
La MORBIMORTALIDAD NEONATAL de los prematuros es variable,
dependiendo principalmente del peso y la EG al nacer y de las
intervenciones terapéuticas realizadas.



              COMPLICACIONES MAS FRECUENTES

• Depresión al nacer                • Enterocolitis necrotizante (ECN)
• Síndrome      de     dificultad
                                    • Ductus arterioso persistente
 respiratoria (SDR)
• Hemorragia intracraneana (HIC)    • Displasia broncopulmonar (DBP)
• Sepsis                            • Apneas
• Trastornos metabólicos            • Fibroplasia retrolental
              2002         Mortal        2003         Mortal        2004         Mortal
            N°
                   N°                       N°                         N°
   EG      Nac             x EG     N°                x EG     N°                x EG
                  Fallec                   Fallec                     Fallec
          vivos
22 a 24      65      65    100.0%    51         51    100.0%     47        47    100.0%
25 a 28     128      103    80.5%   140         80     57.1%    102        76     74.5%
29 a 32     290      126    43.4%   255         88     34.5%    269        72     26.8%
33 a 36    1073      85      7.9%   1120        62      5.5%   1122        56      5.0%
Total      1556      379    24.4%   1566        281    17.9%   1540        251    16.3%
               RPM
               33%


Indicaciones
  médicas
    23%              Espontáneo
                        44%
El parto prematuro se concibe hoy como un síndrome, es decir una
    condición causada por múltiples patologías, cuya expresión
    última y común denominador son las contracciones uterinas y
    dilatación cervical iniciadas antes de las 37 semanas de
    gestación.

              •   Infección intraamniotica
              •   Isquemia útero-placentaria
              •   Malformaciones fetales
              •   Sobredistencion uterina
              •   Factores inmunológicos
              •   Stress
Si bien el parto prematuro puede ser el resultado del gatillamiento
precoz de mecanismos fisiológicos, debe ser considerado en sí
mismo   un   proceso   patológico.   Las   etiologías   que   hemos
mencionado se encuentran, en su mayoría, en una etapa de
comprensión de los mecanismos fisiopatológicos involucrados, así
como de la determinación de su prevalencia.
• Antecedentes de recién       • Edad materna < 17 y > 35
  nacido de peso <2.500g       • Actividad física
• Antecedentes de muerte       • Tabaquismo / uso de drogas
  fetal en embarazos previos   • Período intergenésico menor
• Falta de control prenatal      que un año
• Talla menor que 1,50m        • Anemia
• Peso materno menor que       • Hemorragia del primer
  45kg                           trimestre
• Bajo nivel socioeconómico    • Anomalía uterina
• Etnia                        • Miomatosis
•   Embarazo múltiple
•   Polihidramnios
•   Metrorragia del tercer trimestre
•   Infecciones urinarias
•   Diabetes
•   Hipertensión
•   Incompetencia ístmico cervical
•   Infección genital baja
•   Ruptura prematura de membranas
Se basa en 3 pilares fundamentales:


a) Edad gestacional entre 22 y 37 semanas
b) Contracciones uterinas: 4 en 20 minutos
c) Modificaciones cervicales:


       Cuello uterino borrado >50% y dilatado 1cm o más

       Borramiento y dilatación cervicales progresivos
El 35% de las madres que terminaron con un parto
  prematuro presentaron al momento de su ingreso a la
  maternidad un cuadro de amenaza en etapa inicial sin
  condiciones limitantes para intentar la detención del
  parto.
En este grupo es factible el tratamiento antenatal con
  buenas posibilidades de éxito.
Inicio de la enfermedad      Clínica           Nacimiento




                            Screening

• AUD
•Estriol en saliva            ¿TTO.
                                        •Reposo
•Vaginosis bacteriana                   •Cerclaje
•Bacteriuria asintomática               •Antibióticos
•Longitud cervical          EFECTIVO?   •Progesterona
•Fibronectina
Todas las intervenciones tienen los siguientes objetivos:


• Inhibir o reducir la fuerza y la frecuencia de las
  contracciones, retrasando el momento del parto, y


• Mejorar el estado fetal antes del parto pretérmino.
En los primeros estudios realizados en embarazos gemelares se
  sugirió que el reposo en cama podía ser útil para prevenir el
  parto pretérmino (Bender, 1952; Persson y cols., 1979). Sin
  embargo en cuatro estudios de distribución aleatoria sobre un
  total de 955 embarazos múltiples, se observó que el reposo en
  cama en el hospital o en el domicilio, a partir de las 26 semanas
  de   gestación,   no   se   acompañaba   de   una   disminución
  significativa en la incidencia de los partos pretérmino, ni
  tampoco del bajo peso al nacer o de las muertes perinatales, en
  comparación con las embarazadas que no guardaban reposo en
  cama.
Investigaciones recientes sugirieron que inyecciones semanales de
  17 alfa hidroxiprogesterona serían efectivas para reducir el parto
  prematuro en mujeres de alto riesgo. Sin embargo el uso de
  gestágenos,   incluyendo    grandes    dosis   de   progesterona
  intramuscular no es efectivo para inhibir el trabajo de parto
  pretérmino cuando éste ya está instalado.
Drogas beta simpaticomiméticas

De los tres tipos de receptores β-adrenérgicos, los β2 son los que se
   encuentran en el útero, y su estimulación provoca la relajación de
   la fibra muscular lisa uterina. Si bien se han descrito agentes β2
   selectivos (ritodrina, terbutalina, en algunos países fenoterol)
   todos en alguna medida estimulan los otros receptores β, de allí
   los efectos secundarios.

Los β-miméticos han sido la droga de elección en las últimas
   décadas. Últimamente se han descripto uteroinhibidores más
   efectivos y con menores efectos secundarios.
          Droga             Tratamiento de ataque
                            C/ampolla      Nº amp/500ml
Isoxsuprina (Duvadilan®)      10mg                20

Etil-adrianol (Effortil®)     10mg                20

Orciprenalina (Alupent®)     0,5mg                20

Salbutamol (Ventolin®)            No disponible

Fenoterol (Partusisten®)     0,5mg          3 amp/400ml

Ritodrine (Ritopar®)          50mg                2
La evidencia teórica y clínica disponible sugiere que en casos de
   refractariedad es preferible cambiar de medicamentos en vez de
   asociar un segundo tocolítico.



No existen bases teóricas ni prácticas para el uso profiláctico de
  beta agonistas orales en pacientes de riesgo o con trabajo de
  parto prematuro.
Contraindicaciones de los β agonistas


       •   Cardiopatía materna sintomática
       •   Arritmia materna
       •   Hipertiroidismo materno
       •   Diabetes materna mal controlada
       •   Uso de diuréticos depletores de potasio
       •   Contraindicaciones generales de tocolisis
       •   Uso de inhibidores de la monoaminooxidasa
En 1988 se publicó un metaanálisis basado en 16 trabajos, con 890
  pacientes, en el que se concluye que el tratamiento con β
  miméticos parenterales sólo es efectivo en la prolongación del
  embarazo en 24 a 48 horas, sin que se observen diferencias
  significativas en la morbimortalidad perinatal. Estos resultados
  son similares a los obtenidos en un estudio colaborativo
  canadiense publicado en 1992, que incluyó a 708 pacientes.
La prolongación del embarazo por 48 horas puede ser importante en
  la disminución de la morbimortalidad perinatal, especialmente en
  el grupo de edad gestacional en que la administración de
  corticoides juega un rol importante en la prevención del SDR del
  RN, ya que la inducción óptima de madurez pulmonar fetal con
  corticoides requiere de 48 horas entre la primera dosis y la
  resolución del parto.
Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas (Indometacina)

La indometacina es habitualmente utilizada por vía oral o rectal, con
   una dosis inicial de 50 a 100mg sin superar los 200mg en las 24
   horas.
Cuando se administra indometacina se debe controlar el volumen
  del líquido amniótico, por ecografía, al inicio del tratamiento y a
  las 48-72 horas.
Algunos estudios han demostrado se asociación con oligoamnios
   por disminución del flujo renal fetal y cierre del ductus (50% por
   encima de las 32 semanas) cuando se utiliza por más de 48 horas
   a dosis de 200mg.
Debido a esto se desaconseja su uso por tiempo prolongado y se
  contraindica luego de las 32 semanas de edad gestacional.
Antagonistas de la oxitocina


El antagonista más estudiado es el atosibán que compite con los
   receptores oxitocina-vasopresina, posibilitando la inhibición de
   las contracciones uterinas inducidas por la oxitocina.

El atosibán se administra por vía intravenosa, con una dosis inicial
   de 6,75mg, y posteriormente una infusión de 300 g por minuto
   durante 3 horas, y luego 100 g por minuto durante 18 horas y no
   más.
Inducción de la madurez pulmonar. Corticoides

La      administración     de    corticoides    antenatales    reduce
     significativamente la incidencia y la severidad del síndrome de
     dificultad respiratoria neonatal. La mortalidad neonatal también
     se reduce en forma significativa, así como la incidencia de
     hemorragia intraventricular y enterocolitis necrosante.
El instituto nacional de salud de EE.UU. (NIH-National Institute of
     Healt) recomendó que todas las pacientes entre las 24 y 34
     semanas de gestación que estuvieran en riesgo de parto
     pretérmino deben considerarse candidatas a recibir corticoides.
El seguimiento a largo plazo de niños expuestos intraútero a una
   dosis única de corticoides demostró la ausencia de efectos
   adversos en el crecimiento.
Los corticoides más comúnmente utilizados son betametasona
   administrando 12mg intramusculares cada 24 horas, con un total
   de 2 dosis y dexametasona (6mg intramuscular cada 12 horas: 4
   dosis)
Evidencias a nivel clínico y experimental han demostrado que los
   efectos beneficiosos de los corticoides se obtienen con un solo
   ciclo de administración antes del nacimiento. La repetición de los
   mismos se asocia con efectos adversos para el feto y el recién
   nacido. Entre éstos se puede mencionar la restricción del
   crecimiento uterino, alteraciones en el desarrollo cerebral,
   resistencia a la insulina y cambios en el eje hipotálamo-hipofiso-
   adrenal.
Contraindicaciones para la inhibición del parto prematuro

Absolutas:
              - Infección ovular
              - Óbito fetal
              - Malformación fetal incompatible con la vida
              - Patología materna grave
              - Sufrimiento fetal
              - Trabajo de parto avanzado
              - Hemorragia grave
Contraindicaciones para la inhibición del parto prematuro

Relativas:
               - RPM
               - RCIU
               - Dilatación mayor de 4cm
               - Síndrome hipertensivo severo
               - Madurez pulmonar fetal
               - Metrorragia
Revisión sistemática de la literatura sobre los factores de riesgo y la
    prevención de la prematurez.
•   La única intervención recomendada en forma sistemática es el
    “screening” o tamizaje y posterior tratamiento de la becterinuria
    asintomática.
•   El cerclaje profiláctico disminuye la recurrencia del parto de
    pretérmino en pacientes con tres o más partos pretérminos
    previos.
•   En pacientes con antecedentes de parto de pretérmino realizar
    tamizaje para vaginosis bacteriana y eventual tratamiento.
•   Utilizar   uteroinhibidores,   βmiméticos   o   indometacina   para
    postergar el parto 48 horas y administrar corticoides para reducir
    la   incidencia     de   distress   respiratorio   y   hemorragia
    intraventricular.
•   La evaluación de niveles de fibronectina, y la medición y las
    características del cuello uterino, serían buenos predictores para
    el parto pretérmino en pacientes con factores de riesgo con
    antecedentes.19
Pese a todos los esfuerzos, el parto pretérmino continúa siendo un
   problema clínico importante, siendo un componente esencial de
   la morbimortalidad neonatal. Si bien han aumentado los
   conocimientos acerca de la fisiopatología del trabajo de parto
   pretérmino con respecto a las últimas décadas, no se han
   descubierto intervenciones terapéuticas efectivas para disminuir
   el parto pretérmino espontáneo.
Por lo tanto, el manejo exitoso del trabajo de parto de pretérmino
   incluye prevenir la enfermedad neonatal cuando sea posible,
   incluyendo el uso de corticoides, realizar profilaxis contra el
   estreptococo grupo B cuando sea necesario y reducir el riesgo
   de traumatismo y asfixia durante el parto. Los recién nacidos
   pretérmino, deben nacer en un lugar que cuente con personal
   experto en reanimación neonatal y que pueda proveer cuidados
   intensivos cuando fuera necesario.

				
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