Docstoc

form

Document Sample
form Powered By Docstoc
					                              UNIT KEGIATAN MAHASISWA
                          PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
Telp.
                          UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
                           SEKRETARIAT: Jl. Taruna Praja No.7 Tlp 085251901718 Banjarbaru 70712




                               FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU


Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama                      : ................................................................

Fakultas/Jurusan          : ................................................................

NIM                       : ................................................................

Alamat asal               : ................................................................

Alamat sekarang           : ................................................................

Tempat/ tanggal lahir     : ................................................................

Agama                     : ................................................................

Nama orang tua/ wali      : ................................................................

Pekerjaan                 :.................................................................

Mohon untuk dapat diterima sebagai siswa dan mengikuti latihan pencak silat di UKM Persaudaraan Setia
Hati Terate Universitas Lambung Manngkurat, Banjarbaru.

Bersama ini saya lampirkan :

   1. Pas photo ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar
   2. Uang pendaftaran sebesar Rp. 30.000,00
   3. Surat ijin dan pernyataan dari orang tua/wali

Saya berjanji tunduk, taat dan patuh pada segenap peraturan dan tugas yang diberikan pelatih/ pengurus
UKM PSHT Universitas Lambung Mangkurat.

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat diterima dan terimakasih atas perhatian yang diberikan.



                                                                                               Banjarbaru, .....................................

                                                                                                                  Pemohon




                                                                                               ( ...................................................... )



                                                                     mendidik manusia yang berbudi pekerti luhur tau benar dan salah
                                  UNIT KEGIATAN MAHASISWA
                              PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
Telp.
                              UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
                              SEKRETARIAT: Jl. Taruna Praja No.7 Tlp 085251901718 Banjarbaru 70712




                                                                                            Banjarbaru, .....................................

Perihal         : Izin Mengikuti Latihan



Kepada

Yth. Ketua UKM Persaudaraan Setia Hati Terate

       Universitas Lambung Mangkurat,Banjarbaru

Di –

       Tempat



Dengan Hormat,

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

                Nama           : ........................................................

                Alamat         : ........................................................

                Pekerjaan      : ........................................................

Memberikan izin/ persetujuan kepada putra/i kami bernama ................................................. . Untuk diterima
sebagai siswa/i dan mengikuti latihan pencak silat pada UKM Persaudaraan Setia Hati Terate Universitas
Lambung Mangkurat, Banjarbaru.

Bersama ini kami tidak mengajukan tuntutan kepada pengurus UKM Persaudaraan Setia Hati Terate

Universitas Lambung Mangkurat,Banjarbaru maupun Persaudaraan Setia Hati Terate pusat apabila terjadi
hal- hal yang tidak diinginkan selama dalam latihan atau akibat dari latihan (sakit, cedera, dll).

Demikian untuk menjadi periksa dan terimakasih atas permohonan yang diberikan.




                                                                                                               Hormat Kami

                                                                                                             Orang Tua / wali




                                                                                                      ( ........................................... )

                                                                        mendidik manusia yang berbudi pekerti luhur tau benar dan salah
                                        UNIT KEGIATAN MAHASISWA
                                    PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
Telp.
                                    UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
                                    SEKRETARIAT: Jl. Taruna Praja No.7 Tlp 085251901718 Banjarbaru 70712




                                                  FORMULIR SISWA UKM PSHT


Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama                               : ................................................................

Fakultas/Jurusan/Sekolah : ................................................................

NIM/NIS                            : ................................................................

Alamat asal                        : ................................................................

Alamat sekarang                    : ................................................................

Tempat/ tanggal lahir              : ................................................................

Agama                              : ................................................................

Pekerjaan                          :.................................................................

Nama orang tua/ wali               : ................................................................

Pekerjaan                          :.................................................................

No. Hp                             :.................................................................




                                                                                                        Banjarbaru, .....................................

                                                                                                                          Siswa




                                                                                                        ( ...................................................... )




                                                                              mendidik manusia yang berbudi pekerti luhur tau benar dan salah

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:317
posted:8/1/2011
language:Indonesian
pages:3