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VENTILATION MECANIQUE DU DE L' AAG ET DU BPCO

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VENTILATION MECANIQUE DU DE L' AAG ET DU BPCO Powered By Docstoc
					      VENTILATION MECANIQUE
        DE L’ AAG ET DU BPCO
« Réglages du ventilateur en VNI et en ventilation invasive : indications de la VM, rationnel,
                                    pratique, risques ».




                                       DESC réa.méd. 2010
                                             AAG
• Généralités:
- ↗ Incidence asthme = pb de santé publique
  conférence d’experts « asthme et allergie ». SPLF 2007

- Fdr de l’AAG: - environnement social défavorisé
                - sexe masculin
                - mauvais suivi médical
                             ( compliance au TTT de fond, auto-évaluation DEP)

                            - environnement (tabac, pollution, allergènes)
                            - médicaments au long cours
                             (aspirine, psychotropes, asthme instable ac recours fréquent aux corticoïdes)

- Pays industrialisés = ↘ significative de la mortalité
                             AAG

Taux annuels standardisés de mortalité par asthme, France
métropolitaine, 1990-2006
                            AAG
• PEC:
 - clinique: signes de gravité et d’alarme_ DEP (x3)
 - paraclinique: - GDS art (normo-hypercapnie)
                  - RP (complications)
 - conditionnement
 - TTT de 1ère intention: - O2
                             - nébulisations ( B , atropinique)
                                                    2




                             - corticoïdes
Prise en charge des crises d’asthme aiguës graves de l’adulte et de l’enfant
       (nourrisson exclu). Revision conférence de consensus (2002).
            AAG




SFAR 2009         Renforcement TTT voir IOT
                       AAG
• Assistance respiratoire:

- Indication + rare          optimisation TTT inhalés

- Mauvaise réputation (ultime recours)

- Risque majeur de pneumothorax-médiastin
                         AAG
• Induction anesthésique:
 - préoxygénation. Position ½ assis
 - ISR: etomidate (0,3-0,5 mg/kg) ou ketamine (2-3
    mg/kg) avec celocurine (1 mg/kg)
 - IOT avec sonde bon diamètre (8-8,5)
              ↘ résistances expiratoires
• Entretien:
 - midazolam-sufenta
 - curarisation continue si besoin (courte durée +++)
              amélioration compliance
                         AAG

• Mode ventilatoire:

- Rappel physiopathologique:

  - asthme = HRB + inflammation + obstruction des voies
  aériennes (chronique)

  - « crise d’asthme »: - excès de mucus
                        - bronchoconstriction proximale
                        - inflammation
                        - dyspnée expiratoire
                           AAG
• Mode ventilatoire:

The effects of ventilatory pattern on hyperinflation, airway
  pressures, and circulation in mechanical ventilation of
  patients with severe air-flow obstruction. TUXEN DV. Am Rev
  Respir Dis. 1987 Oct;136(4):872-9.




 9 malades ac obstuction bronchique
 évaluation de l’hyperinflation pulmonaire (mesure Volume
  expiré)
AAG

      ↘ air trappé
       - si VT ↘
       - si Vmin ↘
       - si Te ↗
                           AAG
• Mode ventilatoire:

- « primum non nocere »:
    - limiter l’hyperinflation
    - éviter retentissement hémodynamique

- hypercapnie permissive / respect acidose respiratoire

- lutte contre hypoxémie

- adaptation patient/machine
                     AAG
• Mode ventilatoire:
 - VC
 - VT faible ( 6-8 ml/kg)
 - Fr basse (6 à 10 cycles /min)
 - temps expiratoire allongé (Ti/Te inf. à 1/3)
 - débit inspiratoire élevé à 100 L/min
 - PEPe = 0
 - espace mort réduit (chauffant, raccord annelé)
                    AAG
• Monitorage:

- FiO2 élevé ac obj. SpO2 sup ou = 95 %

- Pplat limitée à 30 cmH2O (pause inspi)

- PEPi à mesurer et garder < 10 cm H20
  (pause expi)
                     AAG
• Monitorage:
 - PETCO2 et suivi aspect de la courbe.
                      AAG
• Les halogénés?

- agent anesthésique gazeux
- bronchodilatateurs
- isoflurane +++
- sevoflurane: peu de données
- pb lié à la toxicité (hépatique), pollution, coût
  +++, équipement des respirateurs
                     AAG
• Mélange hélium-oxygène:

- création d’un flux laminaire
- coût +++
- FiO2 limitée
- pas utilisable en pratique courante
               AAG
• Et la VNI?




                 2006
                     AAG

• Et la VNI?



                     • Asthme Aigu Grave
 Situations sans     • Syndrome d’obésité-hypoventilation
 cotation possible   • Bronchiolite aiguë du nourrisson
                     (hors forme apnéisante)
               AAG
• Et la VNI?
                               AAG
• prévention et suivi ?

Asthma severity and adequacy of management in accident and emergency
   departments in France: a prospective study.
                       Salmeron. Lancet. 2001 Aug 25;358(9282):629-35.


 consultation aux urgences fréquentes dans les
  mois précédents un AAG
                           BPCO
• Définition:

- BPCO = diminution incomplètement réversible des débit
   aériens expiratoires
    – progressive
    – associée à une réponse inflammatoire anormale des
      poumons
    – en réponse à l’inhalation de particules ou de gaz nocifs.

- Tabac +++
                     BPCO
• Stades de gravité GOLD:
   O           1          2             3            4




Spiro     Tiff<70%   Tiff<70%      Tiff<70%      Tiff<70%
normale   VEMS>80%   50%<VEMS<80   30%<VEMS<50   VEMS
                     %             %
                                                 <30%
                                                 Ou
                                                 VEMS<50%
                                                 et IRC
                             BPCO
• Anatomo-pathologie:
- Obstruction bronchique
   – inflammation,
   – sécrétions,
   – bronchospasme



- Augmentation résistances
   des Voies Aériennes
                      BPCO
• Physiopathologie:
                    BPCO
• Épidémiologie en France:

- ↗ ac tabac et âge
- important sous diagnostic (2/3)
- BPCO ac aide ventilatoire = 40000
- DC par BPCO: - 26 / 100000 ( >> AAG)
                 - estimation: x2 en 2020
Mortalité liée à la BPCO et par BPCO, adultes de 45 ans ou plus, France
métropolitaine 2000-2005, taux standardisés*


                       100



                       90



                       80



                       70



                       60
        Taux/100 000




                       50



                       40



                       30



                       20



                        10



                         0

                             2000         2001         2002            2003        2004         2005
                                                              Années

                                    Hommes, cause initiale                    Hommes causes multiples
                                    Femmes, cause initiale                    Femmes, causes multiples


* standardisation population européenne 1976
Source CépiDc-Inserm
         BPCO
• VNI:




            2006
                                  BPCO
• VNI et décompensation aigue de BPCO:

-   15 essais randomisés et 4 méta-analyses

     –   Peter JV et al. Crit Care Med – 2002
     –   Keenan SP et al. Ann Intern Med – 2003
     –   Lightowlet JV et al. Br J Med – 2003
     –   Ram FS et al. Cockrane – 2005

- VNI
    –    Diminue la FR et la dyspnée
    –    Améliore le pH
    –    Diminue l’incidence de l’intubation de 60 %
    –    Diminue la mortalité de 50%
BPCO
BPCO
                     BPCO
• VNI en pratique:
- obj: repos musles respi. (charge/travail),
  correction pH, acidose, hyperCO2 et compense
  hypoxie
- Rester près du malade
- Explication procédure, au calme, choix interfaces
                   coopération du malade
                              BPCO
• VNI en pratique:
- Mode VS-AI-PEP.
- Trigger inspiratoire : signal d’insufflation (trigger en
  pression/débit). au minimum. Risque auto-déclenchement.

- Trigger expiratoire: 25 à 60% débit inspiratoire (fuite, BPCO).
  Sinon Timax ≈ 1s.

- Pente : vitesse de montée en pression. courte.
- AI: débuter 6-8 cmH O. ↗ progressive.
                          2



- PEP: 4-8 (10) cmH O.2




          AI+ PEP < 20 cmH2O → ↗ fuite, insufflation estomac
                    BPCO
• VNI en pratique:
  - Humidification:
    – Améliore la tolérance de la VNI
    – Filtre échangeur humidificateur
    – ou humidificateur chauffant si hypercapnie
      et/ou intolérance VNI + ↘ espace mort
                    BPCO
• Risques et complications de la VNI:
                                       BPCO
• VNI après une extubation ?

- patient en IRA post-extubation: pas de VNI.
     ↗ mortalité en retardant l’intubation
- BPCO: VNI peut être utilisée de façon
  systématique après extubation
 Non-invasive ventilation after extubation in hypercapnic patients with chronic respiratory
  disorders: randomised controlled trial. Ferrer. Lancet. 2009 Sep 26;374(9695):1082-8. Epub
  2009 Aug 12.
 Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, et al. Noninvasive positive-pressure ventilation for
  respiratory failure after extubation. N Engl J Med 2004 ;350:2452-60.

 Girault C, Daudenthun I, Chevron V, Tamion F, Leroy J, Bonmarchand G. Noninvasive ventilation
   as a systematic extubation and weaning technique in acute-on-chronic respiratory failure : a
   prospective, randomized controlled study. Am J Respir Crit Care Med 1999 ;160:86-92.
                       BPCO
• Critères associés à un risque d’échec accru de la
  VNI
                      BPCO
• IOT du sujet BPCO:
            - Éviter l'intubation autant que possible
            - indications:
                  - CI à la VNI
                  - échec de la VNI
                  - IOT pour autre motif
            - risques:
                  - collapsus de reventilation
                  - barotraumatisme
                                 BPCO
• Réglage initial du respirateur:

  1 - FR basse (10 à 12 c.min-1),
  2 - Vt faible (< 8 ml.kg-1),
  3 - Temps expiratoire long (l/E = 1/3 à 1/4),
  4 - pression expiratoire positive extrinsèque (PEPe) ne
  doit pas être utilisée à cette phase initiale

    L'assistance ventilatoire au cours des décompensations aiguës des
  insuffisances respiratoires chroniques de l'adulte.
        (à l'exclusion de la pathologie neuromusculaire et du sevrage)
          XIIIème conférence de consensus de la SRLF - Résumé
                     2 décembre 1994 - Strasbourg
                             BPCO
• Réglages ventilateurs:
   - la PEPintrinsèque constitue :
        - Un débit expiratoire résiduel
        - Une pression expiratoire résiduelle
   - PEP extrinséque pour mode auto-déclenché +++
   - L’application par la machine d’une PEPextrinsèque
      s’oppose à la PEPintrinsèque, ce qui permet d’équilibrer la
      pression à la bouche et de faciliter la mobilisation de
      gaz nécessaire au déclenchement du cycle inspiratoire

 PEPe   →                                       ←   PEPi
    PEEPi




Occlusion
   télé-
expiratoire
                             BPCO
• Réglages ventilateurs:

  - Diminution du trigger inspiratoire: facilite le déclenchement
     du cycle

  - En mode volumétrique, réduction du Ti par augmentation
     débit inspiratoire
      - adapte la délivrance des gaz à la demande accrue
      - permet de favoriser le Te

  - Seuil de déclenchement expiratoire (trigger expiratoire):
       - facilite la fin de l’inspiration
       - évite les Vt aberrants
       - non disponible sur tous les respirateurs
                 conclusion
• 2 entités cliniques ac physiopathologie
  relativement proche

• BPCO: VNI +++ ( effet prouvé sur mortalité)

• AAG: TTT médical (nébulisation + corticoides)
       si gravité +++: IOT + VM
Merci de votre attention

				
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posted:7/29/2011
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