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Ricorso Indebito Assistenziale - DOC - DOC

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					SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE         REGIONE ABRUZZO




         AZIENDA SANITARIA LOCALE DI CHIETI

       CORSO DI AGGIORNAMENTO PER
      MEDICI DELL’ASSISTENZA PRIMARIA
     E DELLA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
                 ANNO 2007




        L’INTEGRAZIONE
     OSPEDALE-TERRITORIO




  A CURA DEL TUTOR DI FORMAZIONE IN MEDICINA GENERALE

               Dottor Franco Pagano


                               1
                                        Hanno collaborato:

                  dr. Glauco Appicciafuoco - Teramo
                  dr. Domenico Barbati - Avezzano/Sulmona
                  dr. Giancarlo D‟Innocente - L‟Aquila
                  dr.ssa Stefania Plessi- Pescara
                  dr. Lucio Zinni - Lanciano/Vasto



Un ringraziamento particolare al dr. Walter Palumbo




                              2
OBIETTIVO GENERALE DEL CORSO

           evidenziare le criticità attuali nel rapporto ospedale-territorio al fine di porre
            delle soluzioni condivise


OBIETTIVI SPECIFICI DEL CORSO

          far conoscere le precedenti e attuali Norme Comportamentali sulla
           Regolamentazione dei rapporti ospedale-territorio
          stimolare la discussione sulle attuali criticità, anche alla luce delle novità
           organizzative della Medicina Generale, apportate dal recente Accordo
           Integrativo Regionale
          proporre suggerimenti ai Responsabili Amministrativi e Sindacali per soluzioni
           condivise


TIME TABLE

8.15 - 8.30      Pre-test

8.30 - 9.30     Relazione del DOCENTE TUTOR MMG
                “Elementi di criticità attuali nel rapporto ospedale-territorio e codifica di
                  comportamenti (linee-guida)”
                  (abstract: esame dei punti della Determina Regionale 23 aprile 1997
                  prot.n°8898/4 del Servizio Assistenza Sanitaria di Base, della
                 Delibera della AUSL di Teramo n° 307 del 20 aprile 2004 sulla
                 regolamentazione dei rapporti ospedale-territorio, della Delibera di
                 Giunta Regionale n° 1050 del 24 ottobre 2005 e della deliberazione del
                 Direttore Generale della ASL di Chieti; criticità attuali nel rapporto
                 ospedale-territorio)

9.30 - 9.45     Proiezione di DVD con intervista del DOCENTE TUTOR MMG al
                Direttore Generale dalla ASL

9.45- 11        Relazione del DOCENTE ISTITUZIONALE
                “Elementi di criticità attuali nel rapporto ospedale-territorio e codifica di
                  comportamenti (linee-guida)”
                 (abstract: il punto di vista dell’istituzione sulle problematiche suddette e
                  possibili soluzioni di esse)

11-12.15        Presentazione di esempi di percorsi diagnostico-terapeutici condivisi
                ospedale-territorio in via di definizione con discussione in plenaria
                DOCENTE ISTITUZIONALE e DOCENTE TUTOR MMG

12.15-12.30 Conclusioni
            DOCENTE ISTITUZIONALE e DOCENTE TUTOR MMG

12.30-12.45 Post-test e schede ECM, entrambi firmati dai partecipanti

                                               3
NORME COMPORTAMENTALI VIGENTI NELLA
REGOLAMENTAZIONE DEI RAPPORTI TRA MEDICI
DEL SSN ED ELEMENTI DI CRITICITÀ ATTUALI
NELLA RELAZIONE OSPEDALE - TERRITORIO

         dr.ssa Stefania Plessi e dr. Giancarlo D’Innocente


Premessa
  Fino a pochi anni fa l‟assistenza sanitaria in Italia era centrata su un modello
ospedalocentrico. La legge n° 833/78 poneva l‟ospedale al centro del servizio sanitario
nazionale ed i distretti sanitari erano considerati propaggini territoriali dell‟ospedale, i
medici di medicina di generale ed i pediatri di libera scelta erano ai margini delle scelte
organizzative. La medicina del territorio, pertanto, era erogatrice di servizi extra-
ospedalieri. Tutto questo portava a:
        - forte aumento dei costi
        - allungamento delle liste di attesa
        - spersonalizzazione dell‟assistenza
        - ridotto controllo della domanda e della spesa
        - aumento indiscriminato dell‟accesso al Pronto Soccorso ospedaliero
        - offerta induttrice di domanda.
  In questa ottica il medico ospedaliero era il fulcro dell’assistenza sanitaria, invece il
medico del territorio, sempre isolato nel proprio ambulatorio, era spesso relegato ad
un ruolo subordinato e di semplice esecutore di scelte fatte dal primo.
  Quanto sopra era giustificato dal fatto che il Servizio Sanitario Nazionale era in grado
di rispondere con appropriatezza ai bisogni della popolazione. Con il progressivo
innalzamento dell‟aspettativa di vita in Italia (seconda al mondo dopo il Giappone), la
modifica della morbilità verso una maggiore prevalenza delle patologie croniche
rispetto alle acute, il graduale e lento scivolamento da un modello patriarcale ad una
famiglia spesso composta da uno o due componenti, la crescente multietnicità (con il
riemergere di patologie considerate obsolete fino a poco tempo fa) ed il netto
cambiamento dello stile di vita, si è avuta una radicale trasformazione delle
caratteristiche ed intensità dei bisogni assistenziali. Alla luce di quanto sopra, le varie
Regioni, sugli indirizzi del Servizio Sanitario Nazionale, hanno intrapreso un percorso
evolutivo di progressivo cambiamento al fine di adeguarsi alle caratteristiche della
variata domanda di salute, con coinvolgimento e ristrutturazione dei servizi socio-
sanitari, soprattutto nell‟ottica di ben allocare le limitate risorse finanziarie destinate a
tale scopo. Di conseguenza le successive leggi e convenzioni hanno cercato
gradatamente di spostare l‟asse della centralità dell‟assistenza dall’ospedale al
territorio, grazie anche alle varie forme associative della medicina generale. In tal
modo il MMG è stato messo in condizione di intercettare il bisogno della domanda: se
possibile, soddisfacendolo al primo intervento e, se non possibile, governandolo nei
percorsi successivi (specialista, ricovero in Ospedale. o RSA, ADI ….). Tutto questo
porta a:


                                             4
       -    controllo sulla domanda/offerta sanitaria
       -    integrazione con specialisti ambulatoriali/ospedalieri
       -    ottimizzazione del criterio dell‟appropriatezza e della spesa sanitaria con
            riduzione dell‟accesso al Pronto Soccorso ospedaliero (codici bianchi) e dei
            ricoveri impropri.
  In tal modo all’ospedale vanno riservate soprattutto le patologie acute e gli interventi
di assistenza extra-territoriale. Il medico del territorio (sempre meglio informatizzato e
sempre più collegato in rete con altri colleghi) assume un ruolo di protagonista nel
percorso assistenziale e di pari dignità con il collega ospedaliero: oltre alla normale e
consolidata attività professionale, è anche coinvolto, con ruolo di responsabilità, in
strutture intermedie (RSA, hospice, ospedale di comunità, case della salute …).
  Condizione indispensabile affinché il riequilibrio ospedale-territorio possa
realizzarsi con efficacia ed efficienza è che, oltre al perseguimento di una logica
economica di mera riduzione dei costi e di appropriata allocazione delle risorse
finanziarie, esso abbia come premessa una vera integrazione e comunicazione tra le
parti, nella condivisione di percorsi diagnostico-terapeutici.
  Ma, come sempre accade in ogni processo di trasformazione, lo spostamento dell‟asse
nel rapporto ospedale-territorio non è pacificamente accettato da tutti, ma incontra
numerose resistenze ed incomprensioni, che di fatto generano conflitti tra i protagonisti
e disagio per l‟utenza. Nostro scopo è, dopo aver illustrato gli attuali regolamenti
regionali, contribuire ad evidenziare queste criticità, al fine di porre delle soluzioni per
ottimizzare il rapporto tra medici ospedalieri e del territorio.




Norme comportamentali sulla regolamentazione dei rapporti
ospedale-territorio


   A) determina del Servizio Assistenza Sanitaria di Base Regionale
   del 23 aprile 1997 (prot. n°8898/4)

         Risale al 1997 il primo provvedimento regionale sulla “regolamentazione dei
       rapporti nell’ambito del SSN tra medici della struttura pubblica, specialisti
       accreditati e medici di medicina convenzionati, al fine di snellire le procedure
       burocratiche, evitando disagi agli utenti e nello stesso tempo ridurre la spesa
       sanitaria”
       In essa si stabiliscono i seguenti punti:
           1. l‟accesso diretto negli ambulatori pubblici, senza la proposta del
               MMG o PLS che comunque dovrebbero ricevere una relazione finale, è
               ammesso solo nei seguenti casi (Circ. Min. Sanità 100/15 dell‟08/02/94):
                    a. situazioni di urgenza (la prima prescrizione di farmaci,
                        strettamente connessa all‟urgenza, deve essere compilata dai
                        medici del P.S. o dai medici della struttura pubblica)



                                             5
        b. odontoiatria, ginecologia-ostetricia, pediatria e neuropsichiatria
             infantile, psichiatria, oculistica solo per la misurazione della
             vista (D. P. R. 484/96, art. 36, comma 7 e D. P. R. 500/96 art. 16)
        c. uremia cronica in dialisi; leucemia, emofilia, morbo di Cooley;
             terapia del dolore nelle forme tumorali in fase terminale;
             tossicodipendenza; HIV; fibrosi cistica; diabete mellito
        d. accertamenti diagnostici connessi a donazioni o trapianti per
             donatori e riceventi
2. la proposta di consulenza specialistica o di esame strumentale deve
    essere corredata dalla diagnosi o dal sospetto diagnostico nella maniera
    più esauriente e circostanziata (D. P. R. 484/96, art. 37, comma 2) e, se
    ritenuto opportuno dal MMG, essa può essere meglio specificata
    telefonicamente o con lettera
3. lo specialista deve refertare l’esame strumentale richiesto dal MMG e,
    in caso di rifiuto, motivarlo. Eventuali indagini, indispensabili e
    preliminari all‟esame strumentale, devono essere richieste dal MMG
    richiedente
4. eventuali indagini diagnostiche, indispensabili e preliminari ad un esame
    strumentale ritenuto necessario dallo specialista per la risposta al quesito
    del MMG, devono essere richieste dallo specialista (D. P. R. 484/96, art.
    37, comma 5 e D. P. R. 500/96, art. 15)
5. gli accertamenti, preliminari al ricovero programmato o successivi
    alla dimissione per il completamento dell‟iter diagnostico o terapeutico
    relativo al D.R.G., devono essere prescritti dal medico della struttura di
    ricovero su propri modulari interni
6. lo specialista, al termine della visita, deve inviare al MMG, in busta
    chiusa, una relazione dell’esito della visita con suggerimento di
    eventuale terapia e di eventuali successivi controlli specialistici (D. P. R.
    484/96, art. 37, comma 5 e D. P. R. 500/96, art. 15)
7. tale relazione deve obbligatoriamente riportare: data, nome e cognome
    del paziente, intestazione dell’Ente o dell’eventuale reparto, timbro per
    l‟identificazione del medico e firma
8. il MMG, in caso di ricovero programmato, deve redigere una proposta
    motivata accompagnata da una scheda di accesso contenente notizie
    cliniche ed anamnestiche essenziali. In caso di ricovero urgente non
    richiesto dal MMG, la struttura pubblica è tenuta a dare tempestiva
    comunicazione per iscritto al medico curante
9. il MMG può richiedere il consulto con lo specialista da effettuarsi
    presso l‟ambulatorio pubblico oppure, previa autorizzazione della ASL,
    anche a domicilio del paziente. Il MMG può avere accesso presso gli
    ambienti di ricovero, in fase di accettazione, di degenza o di dimissione
    del proprio paziente, concordando con il responsabile dei reparti tempi e
    modi. Quest‟ultimo, qualora ritenga necessario acquisire ulteriori notizie
    relative al paziente ricoverato, può mettersi in contatto con il MMG che è
    tenuto a collaborare.
10. la lettera di dimissione deve essere consegnata, salvo casi eccezionali,
    all‟atto della dimissione. In caso essa avvenga in giorno festivo o pre-
    festivo, il medico della struttura ospedaliera dovrà effettuare la
    prescrizione dei farmaci necessari per le 48-72 ore successive sul
    ricettario regionale


                                  6
      11. gli specialisti della struttura pubblica ed accreditata sono tenuti a
          rilasciare certificazioni relative alle prestazioni effettuate ed alla
          prognosi prevista all‟atto della dimissione
      12. la struttura pubblica rilascia direttamente all‟utente gli attestati necessari
          per giustificare le assenze dal lavoro per prestazioni erogate all‟interno
          del presidio ospedaliero.




B) allegato alla deliberazione della AUSL di Teramo n°307 del 20
   aprile 2004

     La determina del 1997 viene rielaborata nell‟aprile del 2004 dalla AUSL di
   Teramo (unico esempio conosciuto), per regolamentare i rapporti tra i dirigenti
   medici della struttura pubblica e delle strutture private accreditate e i medici
   convenzionati (assistenza primaria, continuità assistenziale, pediatri di libera
   scelta, specialisti ambulatoriali), al fine di snellire le procedure burocratiche,
   migliorare il servizio agli utenti e nello stesso tempo ottimizzare la spesa
   sanitaria.
     In tale delibera aziendale esistono norme invariate rispetto a quelle della
   precedente del 1997, norme modificate in parte e norme totalmente innovative:
   verranno esaminate soprattutto le ultime due.
   1. Modulario del SSN (ricettario regionale)
       Tale punto, non contemplato nella precedente delibera del 1997, stabilisce
       che ogni medico del SSN è tenuto a compilare la prescrizione-proposta in
       ogni sua parte sul proprio ricettario apponendo firma e timbro con nome e
       codice (D. P. R. 28/7/2000 n. 270-271-272)
   2. Accesso diretto (rielaborazione del punto 1 della delibera del 1997 in base al
       prot. 8898/4 - 23.04.1997 G. R. L‟Aquila, punto 1):
            - contrariamente a quanto stabilito prima, l‟accesso diretto è riservato
               solamente ai diabetici per il servizio di diabetologia (punto c delle
               precedenti L.G.). Il Medico di Medicina Generale, pur non dovendo
               richiedere l‟accesso, riceve una relazione clinica (D. P. R. 28/07/2000
               n. 271, art. 15, comma 4, lettera L)
            - tale punto, completamente variato, prevede l‟accesso presso il C. U.
               P. senza richiesta su ricettario quando l‟assistito debba:
                  o effettuare a proprie spese prestazioni erogabili a carico del
                      S. S. N.
                  o eseguire prestazioni non erogabili a carico del S. S. N.
                  o effettuare a proprie spese indagini prescritte per compiti diversi
   3. Proposta di consulenza specialistica e di esame strumentale
       (rielaborazione e/o riconferma dei punti 2, 3, 4, 6, 7, 9, 11 e 12 della delibera
       regionale del 1997)
           - Il medico Specialista deve compilare, alla prima visita, una scheda da
               conservare in ambulatorio e da aggiornare ad ogni eventuale visita
               successiva
           - Eventuali esami preliminari ad un esame strumentale richiesto dal
               MMG devono essere richiesti dal medico specialista sul proprio
               ricettario regionale

                                        7
   -   Qualora il medico prescrittore ritenga che l‟esame strumentale o la
       visita specialistica debbano essere eseguiti in tempi brevi, dovrà
       accordarsi con la struttura di riferimento
   -   I MMG ed i PLS possono rifiutarsi di trascrivere indagini,
       prestazioni e visite specialistiche, richieste da specialisti privati,
       qualora non concordino per la loro opportunità (ovviamente le
       richieste proposte dagli specialisti delle strutture pubbliche devono
       essere da essi redatte).

3a. Esenzioni ticket
    Sulla base del D. M. 28/05/1999 n° 329:
        - il medico ospedaliero, all‟atto della dimissione ospedaliera, deve
           rilasciare una certificazione attestante l‟eventuale esenzione
           ticket per patologia (prevista dal D.M. 329/99), qualora ne ravvisi
           l‟esistenza
        - lo specialista, al termine della visita, deve avere lo stesso
           comportamento; qualora ravvisi solo i presupposti della patologia
           esentabile, è tenuto alla prescrizione contestuale delle indagini per
           la valutazione del caso
        - per le esenzioni soggette a rinnovo annuale, entrambi
           procederanno alla richiesta di visita specialistica su ricettario
           SSN, apponendo la seguente dicitura “valida un anno per rinnovo
           esenzione ticket”
        - il medico curante è tenuto a collaborare con lo specialista
           fornendo la documentazione necessaria per la certificazione della
           malattia esentabile dal ticket.
3b. Erogazione di presidi
        - Il MMG ed il pediatra richiedono annualmente ausili e prodotti
           dietetici per i loro assistiti, specificando sulla proposta la relativa
           patologia, onde consentire all‟Azienda l‟individuazione dello
           specialista competente per la prescrizione. In particolare (come
           riportato nell‟allegato n° 1) l‟erogazione dei prodotti dietetici per
           i pazienti affetti da morbo celiaco avviene tramite la
           certificazione, su richiesta del MMG o PLS, della patologia da
           parte dello specialista gastroenterologo e/o pediatra. Lo
           specialista individua contestualmente il fabbisogno mensile e
           rilascia all‟assistito l‟impegnativa su ricettario SSN per la
           successiva visita di controllo prevista alla scadenza annuale
           dell‟autorizzazione, apponendo sulla stessa dicitura controfirmata
           “rinnovo di autorizzazione di prodotti dietetici – validità un anno”
        - Lo specialista al termine della visita o il medico ospedaliero
           all’atto della dimissione debbono prescrivere direttamente i
           presidi qualora ne valutassero la necessità.
3c. Prenotazioni
    La prenotazione dell‟indagine o della visita in regime di convenzione con
    il SSN non può avvenire senza la proposta preventiva del medico.
3d. Appropriatezza
        - Tutti i medici operanti nel SSN hanno l‟obbligo di:
              o assicurare l‟appropriatezza clinica ed organizzativa
                  nell‟utilizzo delle risorse messe a disposizione dall‟Azienda
                  per l‟erogazione dei livelli essenziali di assistenza ed in

                                  8
                      attesa della definizione di linee-guida consensuali, come
                      previsto dal P. S. N. 1998-2000 e in particolare dall‟art. 14,
                      comma 2, lettera i
                  o adottare principi di qualità e di EBM al fine di ridurre gli
                      sprechi nell‟uso delle risorse disponibili
                  o non usare il ricettario regionale per la prescrizione di
                      farmaci non rimborsabili dal SSN e per la richiesta di
                      prestazioni non incluse nei L.E.A.
                  o attenersi alle limitazioni previste dalle note A.I.F.A.
           - Gli specialisti, in occasione della visita, ed i medici ospedalieri,
              all’atto della dimissione, sono tenuti a informare gli assistiti sulla
              eventuale non erogabilità a carico del SSN di farmaci e/o
              prestazioni ad essi proposti.
   3e. Nomenclatore tariffario
           - La richiesta di visita specialistica di controllo, detta anche
              successiva alla prima, non può essere redatta dal MMG o dal PLS,
              bensì redatta dallo specialista che la propone al termine della visita
              o dal medico ospedaliero all‟atto della dimissione.
           - Ogni medico operante nel SSN deve adottare la terminologia
              prevista nel nomenclatore tariffario (ad eccezione di precise
              indicazioni regionali) e non può richiedere prestazioni “obsolete”
              (elencate nell‟allegato n° 4 parte A del Nomenclatore - D. M:
              22/07/1996 n. 150).
   3f. Protocolli
        Il medico richiedente, nel proporre alcuni accertamenti, deve attenersi ai
       relativi protocolli previsti dalla legge (ad es: esami preliminari al test da
       sforzo o alla somministrazione del mezzo di contrasto nella diagnostica
       per immagini).
   3g. Sperimentazioni
       Il medico sperimentatore ha l‟obbligo di richiedere direttamente indagini
       o visite o farmaci agli assistiti arruolati in una sperimentazione e
       contestualmente di informare il MMG.
   3h. Medicina Legale
       Le prestazioni necessarie per ottenere:
       - rilascio o rinnovo di patente
       - licenze
       - porto d’armi
       - richieste per partecipazione a concorsi
       - certificazioni
      sono a totale carico del cittadino utente e vengono direttamente prescritte
      dal servizio di medicina legale.
   3i. Terapia fisica e riabilitativa
      Il MMG e il PLS devono attenersi ai previsti protocolli.
   3l. Certificazioni
       I medici ospedalieri e gli specialisti accreditati sono tenuti, su richiesta, a
       rilasciare all‟utente la certificazione relativa alla prestazione effettuata,
       anche ai fini della giustificazione dell‟assenza dal lavoro.
4. Ricovero (rielaborazione e/o riconferma dei punti 5, 8, 9 e 10 della delibera
   regionale del 1997)



                                      9
4a. Ricovero in urgenza o emergenza
    Si ribadisce il dovere della struttura pubblica di avvisare
    tempestivamente il medico curante dell’assistito ricoverato in modo
    urgente e si introduce il dovere di invitare il medico curante (MMG o
    PLS) a far pervenire entro tre giorni al reparto la scheda di accesso
    (allegato E D. P. R. 270/2000).
4b. Ricovero ordinario
   Rispetto alle linee-guida del 1997 si aggiunge:
    - la possibilità per il MMG ed il PLS di far pervenire la scheda di
        accesso entro il terzo giorno dal ricovero
    - il dovere della struttura pubblica di comunicare al medico curante
        l’avvenuto ricovero proposto da altri e di richiedergli la relativa
        scheda di accesso
    - il dovere dello specialista convenzionato, così come richiesto al
        MMG ed al PLS, di allegare alla proposta motivata di ricovero gli
        accertamenti eseguiti e quelli in possesso del paziente di cui abbia
        preso visione
    - la possibilità, in caso di ricovero frequente nella stessa struttura, di
        inviare come scheda di accesso un semplice aggiornamento della
        precedente.
4c. Rapporti tra MMG e ospedale o struttura accreditata
    Oltre a quanto stabilito nella precedente delibera del 1997, nelle attuali
    linee-guida si aggiunge:
    - la possibilità per il MMG ed il PLS di accedere nel reparto pubblico,
        previa richiesta al responsabile su tempi e modi, anche ai fini di
        evitare dimissioni improprie
    - l’impegno della direzione sanitaria di favorire il flusso reciproco di
        informazioni, facilitando l‟accesso del MMG e PLS ai luoghi di
        ricovero mediante apposito tesserino di identificazione e fornendo al
        centralino dell‟ospedale i recapiti telefonici e fax dei medici curanti
        ed a questi ultimi i recapiti telefonici dei vari reparti
4d. Prescrizioni farmaceutiche
    Non è consentito ricorrere al ricettario regionale per acquisire, presso le
    farmacie territoriali, medicinali che verranno utilizzati in ambito
    nosocomiale.
4e. Dimissioni da strutture ospedaliere
    Diversamente da quanto stabilito nel punto 10 della precedente delibera
    del 1997, le attuali linee-guida obbligano il medico ospedaliero:
    - alla dispensazione diretta, tramite la farmacia ospedaliera, dei
        medicinali necessari almeno per i quattro giorni successivi alla
        dimissione dal reparto
    - all’atto della dimissione (analogamente al medico specialista, al
        momento della visita) a non variare la terapia farmacologica del
        paziente cronico, salvo comprovate esigenze cliniche da
        documentarsi con relazione scritta
    - a rispettare, in caso di prescrizione di farmaci, le note A.I.F.A.
        previste e ad apporre le esenzioni ticket per patologia
    - in caso di dimissione protetta, ad avvisare il medico curante,
        concordando con lui eventuali interventi di supporto alla degenza
        domiciliare, anche nella prospettiva di valutare il passaggio verso
        altre forme (A.D.I….).

                                10
   4f. Certificazioni
       La struttura pubblica o accreditata rilascerà direttamente le certificazioni
       relative a prestazioni effettuate nel presidio e/o in regime di ricovero, ivi
       comprese quelle relative alla prognosi al termine del periodo di degenza.
5. Prescrizioni farmaceutiche: come da successive integrazioni
6. Procedura A.D.I. La procedura per la gestione dell‟A.D.I. è esplicata
   nell‟allegato n° 2 delle linee-guida in oggetto:
       a. segnalazione del caso al DSB di riferimento da parte di:
                      o MMG
                      o famiglia
                      o operatori sociali
                      o U. O. (modello n° 1)
                      o altro (Comune, associazioni, ecc.)
       b. richiesta di attivazione da parte del MMG (modello n° 2)
       c. valutazione, entro 24/48 ore dalla segnalazione, presso il domicilio
           del paziente o presso la struttura di ricovero, da parte del Dirigente
           Medico del DSB e del MMG dei casi semplici, da parte della Unità di
           Valutazione Multidimensionale nei casi complessi
       d. predisposizione congiunta del MMG e del Dirigente Medico DSB
           della cartella clinica A.D.I. (modello n° 3) con relativo piano
           assistenziale
       e. recapito presso il domicilio dell‟assistito della cartella A.D.I.; nella
           medesima ogni operatore registrerà sull‟apposito foglio previsto
           l’intervento effettuato, apponendovi la data e la firma
       f. attivazione degli interventi programmati:
                       o le analisi di laboratorio vengono eseguite, su richiesta
                           del MMG (modello n° 4), senza necessità di
                           prenotazione, presso il laboratorio analisi del Presidio
                           Ospedaliero competente per territorio
                       o le visite e le prestazioni domiciliari specialistiche
                           (modello n° 4) devono essere dallo stesso inoltrate al
                           DSB di riferimento che ne organizzerà l‟effettuazione
                       o le prestazioni specialistiche non eseguibili a domicilio
                           (TAC, RMN, RX, DOPPLER, ecc.,) richieste dal MMG
                           (modello n° 4) verranno effettuate presso gli
                           ambulatori del Presidio Ospedaliero di competenza.
                           La richiesta di trasporto in ambulanza (modello n° 5),
                           redatta dal MMG, dovrà pervenire al DSB che
                           predisporrà il trasporto e l‟effettuazione delle
                           prestazioni richieste
                       o la prescrizione di farmaci e presidi previsti nella
                           cartella per la terapia A.D.I. deve essere effettuata dal
                           MMG su apposito stampato (modello n° 6). Il ritiro
                           degli stessi presso la farmacia ospedaliera è a cura del
                           DSB
       g. la proroga dell’assistenza deve essere fatta pervenire, in tempo utile,
           dal MMG al DSB su apposito stampato (modello n° 7). e la
           valutazione avverrà con le stesse modalità già previste per
           l‟attivazione


                                    11
       h. le variazioni del piano assistenziale devono essere richieste dal
          MMG con lo stesso stampato (modello n° 7) al DSB che provvederà
          all‟esame ed all‟eventuale autorizzazione. In caso di non accoglienza,
          la risoluzione verrà partecipata al MMG
       i. riscontri periodici vengono effettuati, con cadenza di norma mensile,
          dal Dirigente Medico del DSB presso il domicilio del paziente per la
          verifica dell‟attuazione del piano assistenziale, nonché della
          regolarità degli accessi
       j. comunicazione riepilogativa sarà effettua al DSB su apposito
          stampato (modello n° 8) da parte del MMG entro il giorno 10 del
          mese successivo a quello dell‟effettuazione degli accessi per la
          liquidazione delle spettanze

7. Procedura A.D.P. La procedura per la gestione dell‟A.D.P. è esplicata
   nell‟allegato n° 3 delle linee-guida in oggetto:
       a. proposta del MMG al DSB di riferimento su apposito stampato
           (modello n° 1)
       b. richiesta del MMG al DSB di assistenza infermieristica (modello
           n° 2)
       c. verifica clinica domiciliare del Dirigente Medico del DSB
       d. valutazione congiunta del caso tra MMG e Dirigente Medico del
           DSB. L‟autorizzazione sarà di norma con scadenza trimestrale,
           semestrale e annuale, in relazione alla patologia e alla necessità di
           prestazioni sanitarie domiciliari; comunque la scadenza ultima sarà il
           31/12 dell‟anno di riferimento
       e. attivazione del piano assistenziale concordato, con annotazione
           debitamente firmata di tutti gli accessi del MMG e degli altri
           Operatori Sanitari sulla scheda sanitaria domiciliare (modello n° 3).
           Il MMG ritira la scheda sanitaria suddetta presso il DSB, è
           responsabile della sua tenuta e provvede alla riconsegna della stessa
           al DSB nel momento di interruzione dell‟A.D.P. e comunque alla
           scadenza ultima del 31/12 dell‟anno di riferimento
       f. riscontri periodici presso il domicilio del paziente da parte del
           Dirigente Medico del DSB per la verifica dell‟attuazione del piano
           assistenziale nonché della regolarità degli accessi
       g. proposta motivata di proroga alla scadenza dell’A.D.P. da
           richiedersi con apposito stampato (modello n° 4). L‟attivazione sarà
           autorizzata dopo la valutazione congiunta del caso tra MMG e
           Dirigente Medico del DSB. Variazioni eventuali al piano A.D.P. in
           atto vanno proposte dal MMG al DSB, utilizzando lo stampato
           apposito; in caso di non accoglienza la risoluzione verrà partecipata
           al MMG
       h. comunicazione riepilogativa al DSB, su apposito stampato (modello
           n° 5) da parte del MMG entro il giorno 10 del mese successivo a
           quello di effettuazione degli accessi, per la liquidazione della
           spettanza.




                                   12
C) Percorsi diagnostici inclusi nella deliberazione di Giunta Regione
   Abruzzo n°1050 del 24 ottobre 2005

         Tale delibera ha per oggetto “provvedimenti in materia di liste di attesa per le
       prestazioni ambulatoriali (esami diagnostici e visite)”, è consecutiva al
       recepimento con delibera n°496 del 31 maggio 2005 del “Progetto Mattone:
       Tempi di attesa” predisposto dall‟Agenzia per i servizi Sanitari Regionali
       (ASSR) ed, in accordo con la Conferenza Stato-Regioni dell‟11 luglio 2002,
       indica i criteri di priorità per l’accesso alle prestazioni ambulatoriali sulla
       base di valutazioni di appropriatezza e urgenza e istituisce il day-service (da
       regolamentare con successivo atto).
         Allegati come parte integrante della delibera (oltre alle linee-guida nazionali
       relative alla diagnostica per immagini) sono presenti i seguenti percorsi
       diagnostici, proposti dagli specialisti della materia, coordinati dal gruppo di
       lavoro regionale e finalizzati ad una maggiore appropriatezza della domanda di
       prestazioni sanitarie:

               -   Urologia
               -   Otorinolaringoiatria
               -   Endoscopia
               -   Allergologia
               -   Ematologia (anemia)
               -   Oculistica
               -   Cardiologia
               -   Senologia
               -   Ortopedia (lombalgia)
               -   Chirurgia vascolare

 Essi rappresentano una realizzazione di percorsi integrati condivisi tra Ospedale e
Territorio.




D) Deliberazione del Direttore Generale dalla A.S.L. di Chieti dell’8
   agosto 2006

        Tale deliberazione ha preso atto formalmente del documento “Regolamento
      dei rapporti tra i Distretti Sanitari di Base (Dsb), i Medici di Medicina Generale
      (MMG), i Pediatri di Libera Scelta (MPLS), i Medici Ospedalieri (MO) ed i
      Medici Specialisti Ambulatoriali (MSA)”, formulato dal coordinatore del tavolo
      tecnico del progetto aziendale IGEA, inerente modelli di gestione integrata
      della BPCO e del diabete (allegati al pacchetto), realizzati nella ASL di Chieti e
      coinvolgenti il MMG, il Dsb ed i relativi MO e MSA di riferimento (pneumologi
      e diabetologi). Tali modelli organizzativi potrebbero essere esempi di percorsi
      condivisi di due importanti patologie realizzanti una effettiva integrazione tra
      Ospedale e Territorio. Il documento suddetto, di seguito allegato, rappresenta
      invece un protocollo d’intesa aziendale da sottoporre a concertazione sindacale.


                                           13
14
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16
17
E. Accordo Collettivo Nazionale del 23 marzo 2005
  Non viene esaminato perché già noto e/o trattato altrove.



F. Accordo Integrativo Regione Abruzzo del 7 agosto 2006
  Non viene esaminato perché già noto e/o trattato altrove.




                                       18
Alcune criticità attuali nei rapporti ospedale-territorio
 Gli scopi dei provvedimenti illustrati sono soprattutto:
       - togliere parte del lavoro burocratico prescrittivo al medico del territorio
       - responsabilizzare il medico prescrittore, delineandone la tracciabilità
       - offrire all‟utente uno snellimento procedurale.
 Purtroppo nella pratica quotidiana molte regole codificate non vengono rispettate.
 Di seguito sono elencate alcune criticità.

  1. Scheda-diario del Medico Ospedaliero (MO) e Medico Specialista
     Ambulatoriale (MSA). Il MO e il MSA compilano raramente, alla prima
     visita, una scheda (con i problemi rilevanti e gli accertamenti congrui al caso)
     che, se cartacea, è da conservare in ambulatorio e da aggiornare ad ogni
     eventuale visita successiva e, se informatizzata, consente inoltre una rapida
     comunicazione con gli altri colleghi. In mancanza di essa, si creano i presupposti
     per una discontinuità ed inefficienza dell‟assistenza, in quanto il paziente può
     essere visitato da Specialisti differenti, pur se appartenenti alla stessa struttura.
  2. Uso del ricettario. È ancora consuetudine, da parte di diversi MO e MSA,
     adoperare il ricettario “bianco” di reparto per la prescrizione di farmaci
     urgenti, costringendo:
          a. il paziente, soprattutto nei giorni festivi e nelle ore notturne, a ritardare
              l‟inizio della terapia
          b. i colleghi di C.A. a sottoporsi a spiacevoli rifiuti nei confronti del
              paziente richiedente la impropria trascrizione della ricetta
          c. il MMG o il PLS, qualora accetti di trascrivere, ad una prescrizione non
              dovuta che carica il proprio budget.
  3. Prestazioni a pagamento. È dovere del MMG e del PLS rifiutarsi di prescrivere
     sul ricettario regionale eventuali richieste che devono essere erogate in regime di
     pagamento. Non sempre esiste una chiara informativa di ciò al paziente da parte
     del personale addetto alle prenotazioni, che si meraviglia della richiesta
     formulata su foglio bianco e invita il paziente a tornare dal MMG affinché
     questo prescriva sul ricettario ASL: questo causa spiacevoli ed imbarazzanti
     rifiuti da parte del medico curante.
  4. Richieste di visite specialistiche ed esami strumentali. Il MMG ed il PLS nel
     richiedere visite specialistiche e/o esami strumentali spesso omettono di
     formulare la diagnosi o il sospetto diagnostico in modo chiaro e di allegare alla
     richiesta, coinvolgendo il paziente, la documentazione idonea ad aiutare lo
     specialista nel processo diagnostico, evitando anche la duplicazione di
     accertamenti.
  5. Relazione dello Specialista. Spesso nella refertazione dello Specialista, in
     risposta al quesito posto dal MMG o dal PLS, si evidenziano le seguenti
     carenze:
          a. mancanza dell’intestazione del reparto o dell’Ente, della firma e timbro
              del medico, della data, del nome del paziente e a volte addirittura
              mancanza della stessa refertazione
          b. illeggibilità del referto scritto a mano
          c. mancanza della richiesta di visita specialistica di controllo (entro 30
              giorni) da parte del MO o MSA

                                          19
    Riguardo l‟ultimo punto si ricorda che solo se compilata dallo Specialista, la
    richiesta di visita di controllo dà diritto al pagamento di un ticket ridotto.
6. Mancata richiesta da parte del MO o MSA di ulteriori accertamenti
    diagnostici necessari per il quesito. Tale comportamento determina una perdita
    di tempo per il paziente e per il MMG, costretto a supplire tale mancanza.
7. Proposte di ricovero e scheda di accesso da parte del medico curante. Lo
    scopo della scheda di accesso è di facilitare il medico ospedaliero nella anamnesi
    del paziente e del percorso diagnostico relativo al motivo del ricovero. Per tale
    punto si individuano le seguenti criticità:
        a. proposte improprie e/o indotte di ricovero da parte del MMG o PLS
        b. mancata redazione della scheda di accesso
        c. scheda di accesso illeggibile, prolissa e/o incompleta.
    La mancanza di una adeguata scheda di accesso comporta spesso una
    duplicazione di accertamenti già eseguiti, con allungamento dei tempi di
    degenza e spreco di risorse finanziarie, con conseguente disagio del paziente.
    Grazie all‟attuale informatizzazione dei MMG ed al futuro (speriamo prossimo)
    raggiungimento della informatizzazione dei Medici dei distretti e dell‟ospedalità
    pubblica e privata e grazie alla dotazione di tutti i suddetti di ricettari ASL, si
    presume di realizzare le seguenti opportunità:
        a. l’assunzione di responsabilità del proponente il ricovero (MMG,
            Specialista del distretto, Medico dell‟ospedalità pubblica e privata)
            mediante la “tracciabilità” di ogni proposta, in modo da evitare al solo
            MMG di avere in carico sul proprio budget proposte indotte
        b. le informazioni sul paziente, congrue al ricovero, potranno essere
            visionate dal collega della struttura di accettazione direttamente mediante
            accesso in rete alla cartella clinica informatizzata del MMG, al quale
            comunque compete la responsabilità di organizzare la visione dei dati,
            selezionandoli da quelli che ha registrato.
8. Mancanza di informazione sulla erogabilità di farmaci e/o prestazioni da
    parte di medici Specialisti e/o Convenzionati. Anche se in misura decrescente,
    alcuni di essi continuano a non fornire informazioni corrette al paziente in tal
    senso.
    Tale comportamento genera conflittualità tra il paziente ed il proprio medico
    curante, visto come responsabile della negazione di quanto “dovuto” perché
    consigliato dallo Specialista.
9. Refertazione incompleta o scorretta da parte del MO o MSA.
        a. A volte sul referto di un esame strumentale di controllo manca la
            comparazione con esami simili portati in visione dal paziente.
        b. A volte il referto rilasciato dal MO o MSA manca di una conclusione e
            di una eventuale indicazione al monitoraggio nel tempo.
    Tali comportamenti portano ad una incompletezza della risposta al quesito
    clinico del MMG.
        c. A volte, invece, il referto di un esame strumentale contiene prescrizioni e
            consigli terapeutici non dovuti in quanto la richiesta in oggetto non è
            accompagnata da una contestuale richiesta di visita specialistica.
    In tal modo si scavalca la professionalità del MMG creando i presupposti per un
    eventuale contrasto tra questo ultimo ed il proprio paziente.
10. Avviso al medico curante di ricovero urgente o ordinario di un paziente. È
    prassi consolidata non ricevere alcun avviso (che andrebbe indirizzato anche ai
    Dsb) da parte della Direzione Sanitaria del Presidio Ospedaliero o della Casa di


                                        20
    Cura convenzionata, sia di ricoveri urgenti , sia addirittura di ricoveri concertati
    con lo Specialista ed effettuati in assenza di urgenza.
    Conseguentemente il medico curante è messo nell‟impossibilità di adempiere al
    suo obbligo di redigere entro due-tre giorni la scheda di accesso e viene di fatto
    escluso da ogni tipo di collaborazione.
11. Lettera di dimissione. Spesso il paziente viene dimesso da un reparto
    ospedaliero o di una casa di cura privata con una lettera di dimissione non
    contenente, anche se sinteticamente, tutte le informazioni utili al MMG relative
    al ricovero ed alla successiva gestione del paziente. Ciò comporta la richiesta
    della copia della cartella clinica da parte del paziente, con perdita di tempo e
    costi.
12. Prescrizione di farmaci alla dimissione o alla fine di visita specialistica o del
    Medico del Pronto Soccorso. Contrariamente a quanto stabilito dalle varie
    delibere ASL, spesso il paziente, nelle situazioni di cui sopra, non riceve la
    consegna di farmaci dalla farmacia ospedaliera, sufficienti per la terapia dei
    primi 4-5 giorni. o la relativa prescrizione su ricettario ASL in caso di
    dimissione in giorni festivi. Ciò comporta:
        a. un ritardo nell‟effettuazione della terapia qualora la dimissione e/o la
            visita, avvenuta in un giorno festivo o pre-festivo, non permette al
            paziente di farsela prescrivere dal proprio Medico curante
        b. un indebito carico sul budget di quest‟ultimo di una terapia di cui non è il
            “primo prescrittore”
    Invece il rispetto di quanto sopra serve anche a delineare una “tracciabilità
    prescrittiva” del farmaco con assunzione di responsabilità del primo
    prescrittore.
13. Richiesta verbale ed impropria, da parte dei Medici della struttura, al
    MMG di prescrizione di farmaci per pazienti ricoverati in ospedale
    pubblico e/o casa di cura convenzionata, mediante i parenti e/o assistenti dei
    ricoverati. Tale situazione, vietata da note ministeriali, crea imbarazzo:
        a. nel collega Ospedaliero e/o della casa di cura convenzionata che si trova,
            comunque, nella necessità di effettuare una corretta terapia
            farmacologica, in assenza della disponibilità di essa (di cui non ha certo
            colpa)
        b. nel MMG che, pur conscio della necessità del proprio paziente di
            proseguire una terapia condivisa con il collega Ospedaliero e/o della casa
            di cura convenzionata, sa che gli è vietato prescrivere
        c. nei parenti e/o negli assistenti del paziente ricoverato che percepiscono il
            disagio scaturente da tale situazione.
    E’ auspicabile che l’Assessorato alla Sanità imponga alla Direzione Sanitaria
    delle strutture ospedaliere e/o delle case di cura convenzionate di farsi carico
    del problema.
14. Variazione della terapia di base da parte di MO e MSA. Spesso la terapia di
    base di un assistito viene modificata, dallo Specialista alla fine di una visita o dal
    collega Ospedaliero all‟atto della dimissione, senza una motivata relazione
    scritta al curante, come invece codificato nelle ultime delibere di Giunta
    Regionale in materia di contenimento della spesa farmaceutica dal 2003 ad oggi.
        a. Talvolta ciò avviene perchè il MMG e/o il PLS omettono di specificare
            la terapia di base nella scheda di accesso al ricovero.
        b. Altre volte il paziente, pur se istruito dal proprio medico curante, non
            riferisce in modo chiaro durante la visita la sua terapia domiciliare:
            occorrerebbe una breve nota del MMG o PLS.

                                         21
         c. Altre volte ancora il medico ospedaliero non legge la scheda di accesso o
             non ne tiene conto.
    Tali comportamenti determinano un aumento della spesa farmaceutica, una
    difficoltà dei pazienti ad aderire alla nuova terapia, una perdita di tempo dei
    medici curanti e degli stessi pazienti, una gratuita alimentazione di sfiducia nel
    proprio medico per l’immotivata variazione della terapia.
15. Non apposizione di codici di esenzione per patologie su ricette e/o richieste.
    Spesso il MO ed il MSA, nelle situazioni di cui sopra, omettono di apporre il
    codice di esenzione per patologie sulle ricette e/o sulle richieste, determinando
    un maggior carico di lavoro per il MMG ed il PLS che sono “costretti” alla
    ripetizione, una perdita di tempo per i pazienti e per i medici curanti, un
    aggravio economico qualora il paziente, per non tornare dal medico
    prescrittore e/o per non andare dal medico curante, decide comunque di spedire
    la ricetta accollandosi una spesa, anche se minima, non dovuta.
16. Non compilazione corretta di ricette. Sempre nelle situazioni sopra
    menzionate, spesso le ricette non vengono ben compilate per la mancanza del
    timbro, la correzione, la non apposizione di note, l‟apposizione di note non
    congrue. Tutto ciò determina una perdita di tempo del paziente che a volte,
    come nel caso di note non legittime, entra in conflitto con il proprio medico che,
    facendogli notare l‟incongruenza, lo porta a pagare il farmaco.
17. Alla dimissione protetta, il medico Ospedaliero non coordina con il MMG
    gli interventi a domicilio del paziente. Contrariamente a quanto stabilito nelle
    varie disposizioni Regionali, accade a volte che il medico ospedaliero visita il
    paziente a domicilio in regime di dimissione protetta, senza interpellare, per
    condividere un percorso diagnostico-terapeutico, il suo medico curante. Di
    norma tale situazione pone psicologicamente il medico curante, agli occhi del
    paziente, in regime di umiliante subordinazione rispetto al collega ospedaliero.
    Cosa ben diversa sarebbe se i due medici potessero programmare in modo
    condiviso i futuri interventi sul paziente.
18. Rapporto con i Responsabili del distretto sanitario e con gli Specialisti per
    la gestione dei pazienti in A.D.I. (Assistenza Domiciliare Integrata).
         a. La predisposizione della cartella clinica e del relativo piano
             assistenziale non viene di norma, negli ultimi anni, eseguita
             congiuntamente nell‟ambito della UVM (Unità di Valutazione
             Multidimensionale) dal MMG e dal Dirigente Medico del Dsb, ma solo
             da quest‟ultimo che decide, a partire dalle esigenze evidenziate dal
             MMG, in base alle risorse del Dsb disponibili. Ciò comporta
             l’esclusione, di fatto, della partecipazione del MMG alla gestione
             dell’A.D.I.
         b. Talvolta l‟Operatore Sanitario dell‟A.D.I. non riporta sull’apposito
             foglio della cartella clinica la prestazione effettuata, determinando una
             mancanza di coordinazione delle attività e, conseguentemente,
             svantaggio per il paziente
         c. Le richieste di analisi di laboratorio per i pazienti in A.D.I. non hanno,
             in alcune realtà e negli ultimi tempi, una corsia diretta preferenziale,
             essendo poste sullo stesso piano delle comuni richieste di prelievo a
             domicilio per i pazienti non in A.D.I. ma ugualmente non trasportabili
             con i comuni mezzi di locomozione
         d. Per i farmaci ed i presidi richiesti in A.D.I., si rilevano le seguenti
             criticità:


                                       22
                      -  il MMG non viene fornito di un aggiornamento periodico del
                         Prontuario Terapeutico Ospedaliero, ricevuto solamente
                         all‟attivazione del servizio A.D.I., rendendo problematica la
                         prescrizione
                     - a volte, in alcune realtà, senza alcuna spiegazione non
                         vengono consegnati farmaci e/o presidi, richiesti ed inseriti
                         nel Prontuario Terapeutico Ospedaliero
                     - negli ultimi tempi e in alcune realtà, il Dirigente del DSB
                         richiede verbalmente al MMG la prescrizione dei farmaci per
                         il proprio paziente in A.D.I. su ricettario ASL da spedire in
                         farmacie territoriali, con incremento del budget farmaceutico
                         del MMG.
   19. Rapporto con Operatori del distretto sanitario e con Specialisti per la
       gestione dei pazienti in A.D.P. (Assistenza Domiciliare Programmata).
              a. impossibilità di richiesta di assistenza infermieristica per i pazienti
                 in A.D.P. con conseguente mancata corsia preferenziale per esse da
                 parte dell‟utente
              b. idem per la richiesta di visita specialistica.

   20. Rapporto con i Responsabili del distretto sanitario e con gli Specialisti per
       la gestione dei pazienti in R.S.A. (Residenza Sanitaria Assistenziale).
       Stessi problemi dell‟A.D.I. di non coinvolgimento del MMG o PLS nell’UVM.

 È da augurarsi che le criticità sopra menzionate possano essere recepite in positivo per
migliorare il rapporto tra i Medici del Territorio ed i colleghi Ospedalieri e Specialisti
Ambulatoriali, nell‟interesse dei singoli pazienti e della società.




                                           23
                UNO SGUARDO SULL’ATTUALE
              NELL’OTTICA DELL’INTEGRAZIONE
                   OSPEDALE-TERRITORIO

                                dr. Franco Pagano


Riorganizzazione delle cure primarie
  Integrazione del sistema
  Alla luce dei cambiamenti in atto, e in particolare al trend epidemiologico
caratterizzato da una elevata cronicità (ved. Fig. 4) e disabilità, i nuovi bisogni di salute
richiedono un processo di razionalizzazione e in alcuni casi di innovazione dei servizi
presenti sul territorio, con la creazione di strutture dedicate alle cure intermedie, che
rispondono alle esigenze di continuità assistenziale.




  A fronte di una organizzazione delle cure primarie non più adeguata a rispondere
pienamente alle esigenze di salute e garantire la continuità assistenziale, i cittadini si

                                             24
rivolgono spesso agli ospedali per bisogni che dovrebbero invece essere soddisfatti da
altre tipologie di strutture, con conseguenze a livello di liste di attesa, ricoveri impropri
e aumento dei costi sanitari. Negli ultimi anni è stato dibattuto a lungo il tema del
riequilibrio ospedale-territorio, prevalentemente secondo una logica economica di
riduzione dei costi, senza tener conto degli aspetti organizzativi e di funzionamento. Le
Regioni, che hanno il compito di governare la spesa, hanno realizzato politiche di
contenimento di essa, a fronte dei vincoli ben definiti, che si sono sostanziate ad
esempio nella riorganizzazione delle ASL o nella chiusura dei piccoli ospedali. Tali
azioni hanno portato alla perdita di circa 100.000 posti letto pubblici in quasi 10 anni,
alla diminuzione del numero di ospedali presenti sul territorio (spesso riconvertiti in
strutture ambulatoriali o di pronto soccorso) e all‟incremento di strutture ambulatoriali e
residenziali, senza tuttavia ottenere di fatto una reale e significativa riduzione della
spesa sanitaria.
  A ciò si aggiunge che comunque si rendono necessari nel tempo anche nuovi
investimenti sulle strutture ospedaliere, soprattutto se si considera che circa il 70% degli
ospedali è stato costruito oltre trent‟anni fa e il 15% addirittura ancor prima del secolo
scorso, con differenze inaccettabili sulla dotazione di strutture delle diverse Regioni.
  La riorganizzazione delle cure primarie e il riequilibrio ospedale-territorio sono
indispensabili per rendere più efficiente la spesa, nel medio-lungo termine, poiché
consentono di rispondere in modo più efficace ed appropriato alle mutate esigenze
della domanda.
  Affinché il modello organizzativo delle cure primarie possa funzionare bene e in modo
integrato la rete ospedaliera è indispensabile:
      Valorizzare il ruolo del Medico di Medicina Generale (MMG) quale attore
         principale del processo di erogazione delle cure primarie (assistenza
         domiciliare, presa in carico dei malati cronici, adozione di strumenti per il
         governo clinico quali le linee guida e la cartella clinica integrata)
      Promuovere la nascita di esperienze di associazionismo e di lavoro in
         equipe (MMG, Medici di Continuità Assistenziale, infermieri, medici
         specialisti, ecc.), che, grazie all‟uso delle tecnologie, possono disporre e
         condividere informazioni sulle condizioni cliniche del paziente. Ciò permette la
         presa in carico di quest‟ultimo assicurando anche a domicilio la continuità della
         cura
      Razionalizzare e ammodernare la rete ospedaliera:
             - effettuare investimenti strutturali e tecnologici negli ospedali
             - riorganizzare gli ospedali in reti integrate per evitare duplicazioni e
                 sprechi di risorse
             - riconvertire i piccoli ospedali, che non sono in grado attualmente di
                 affrontare patologie acute di medio-alta complessità, in strutture
                 dedicate alle cure intermedie
             - rafforzare la rete dell‟ emergenza-urgenza.

  Di sicuro, la disponibilità e l‟utilizzo delle tecnologie rappresentano un fattore abilitante
per la realizzazione di un processo di integrazione economicamente sostenibile. Ad es.la
disponibilità dei referti presso lo studio medico (ed eventualmente direttamente all‟utente
via internet), consente un significativo risparmio di tempo e spostamenti, una maggiore
tempestività nell‟effettuare le diagnosi e attuare trattamenti terapeutici da parte del MMG.




                                             25
Integrazione con l’Ospedale
  Il sistema attuale si caratterizza ancora per una sorta di “ospedale-centrismo”. La
nuova domanda di salute, che a causa dell‟aumento delle cronicità e delle disabilità
necessita di maggior integrazione socio-sanitaria, richiede un nuovo equilibrio fra
ospedale e territorio. Tale riequilibrio dovrebbe sostanziarsi nella progressiva
trasformazione degli ospedali in strutture per il trattamento degli acuti e nel
trasferimento a strutture di cure intermedie, più leggere e diffuse sul territorio, delle
prestazioni meno complesse e dei servizi più legati ai bisogni di assistenza (cronicità e
disabilità).
  Tuttavia non si può parlare di riequilibrio ospedale-territorio se prima di tutto non si
realizza una vera integrazione tra le parti. L‟integrazione si realizza concretamente nel
momento in cui le varie figure che fanno parte di una rete comunicano in modo
ottimale rispetto all’intero percorso di cura di un paziente (ad esempio in casi di non
urgenza o cronicità), dall‟accesso alla dimissione dalle strutture sanitarie, al fine di
erogare un servizio socio-sanitario adeguato, in modo efficace ed efficiente, senza
generare duplicazioni, ridondanze, ecc.. In caso contrario non si parlerebbe di vera
integrazione, ma si tratterebbe solo di alleggerire i servizi erogati dagli ospedali
delocalizzandoli al distretto territoriale, con il rischio concreto di una duplicazione dei
costi sul territorio o, quanto meno, di un impiego non ottimale delle risorse disponibili.
  Le difficoltà legate alla realizzazione di un‟efficace integrazione tra ospedale e
territorio sono dovute anche alle forti criticità e problematiche riscontrate in particolare
nel presidio e nella mancanza di gestione unitaria delle molteplici strutture extra-
ospedaliere, a causa di lacune spesso gravi in termini di mancanza di obiettivi e piani
di sviluppo, di sistemi informativi, di disponibilità di dati/indicatori, di coordinamento,
di rendicontazione adeguata, di impossibilità di istituire percorsi di carriera
incentivanti, ecc..
  Nel panorama nazionale si registrano alcune esperienze positive di riorganizzazione
delle cure primarie ed integrazione con l‟ospedale. Il limite maggiore di tali esperienze è
che si tratta di iniziative per lo più sporadiche, a macchia di leopardo, che non riescono
ad acquisire una diffusione significativa a livello nazionale.




                                            26
Utilizzo inappropriato dei servizi sanitari
  Un primo elemento di attenzione che grava sulla sostenibilità a tendere del S.S.N. è
legato ad un utilizzo spesso inappropriato dei servizi sanitari da parte del
cittadino/paziente, manifestazione della non totale adeguatezza delle risposte
attualmente fornite sul territorio alle esigenze socio-sanitarie.
  Un esempio in tal senso è rappresentato dal fenomeno dell‟accesso al Pronto Soccorso
per “codici bianchi” (che riguardano i casi non gravi e non urgenti per cui non c‟è
nessun pericolo di vita), che sta raggiungendo dimensioni significative, con effetti
negativi in termini sia di assorbimento improprio di risorse che potrebbero essere
impiegate diversamente per il trattamento dei pazienti gravi e dei casi davvero urgenti,
sia di cattiva percezione del servizio erogato dal S.S.N. da parte del cittadino (lunghe
attese, ecc.).
  E‟ un numero che tende a crescere costantemente, determinando spesso situazioni di
sovraffollamento delle strutture e disagi per gli utenti. Tuttavia solo il 19% degli accessi
è seguito da un ricovero e tra il 30 e il 50% dei casi viene classificato come non urgente
(codice bianco). In altre parole, queste persone potrebbero essere adeguatamente
assistite dal Medico di famiglia, dal Pediatra di Libera Scelta o dal Medico di Continuità
Assistenziale. Le conseguenze sono prevedibili: il Pronto Soccorso viene sottoposto ad
una pressione elevatissima che va a discapito della necessità di concentrare tutte le
proprie risorse per il trattamento dei pazienti gravi e dei casi davvero urgenti; inoltre il
sovraffollamento determina lunghe attese per i cittadini.
  Il bisogno del cittadino di ottenere dal servizio pubblico una risposta ad esigenze
urgenti o comunque percepite come tali, risente certamente di una risposta non
ottimale della medicina territoriale, in quanto non aderente alle esigenze di parte della
cittadinanza per la limitata presenza giornaliera del medico, per il numero non adeguato
di risorse umane qualificate (ad es. infermieri professionali, ecc.) e la scarsità di
tecnologie di base prontamente utilizzabili.
   Alla luce dello scenario delineato, il rafforzamento della componente territoriale
del S.S.N. appare di assoluta importanza per incrementare il generale livello di
efficienza ed adeguatezza del sistema, che deve essere in grado di intercettare e
soddisfare sul territorio le esigenze socio-sanitarie dei pazienti. La crescente incidenza
delle malattie croniche impone infatti di ripensare al modello di cura del malato,
spostandolo verso il territorio. Va tuttavia sottolineata la necessità di interpretare in
modo ampio il riequilibrio verso il territorio, ragionando anche su una possibile miglior
distribuzione non solo delle prestazioni erogate a favore dei malati cronici, ma anche
con riferimento alle acuzie.
   Alla luce dell‟evoluzione della domanda di salute, si evidenzia tra l‟altro la necessità
di un potenziamento e di una revisione del modello di assistenza domiciliare
integrata (ADI). Spesso oggi si tende a considerare prevalentemente la componente
“medica” dell‟ADI, trascurando altre componenti fondamentali di tale assistenza, quali
l‟azione del dipartimento di salute mentale, la fisioterapia, l‟assistenza sociale, ecc.. Lo
stesso avviene quando si guarda alla situazione delle strutture residenziali. In Italia
solo l‟1% circa della popolazione over 65 ha accesso a forme di ADI, contro una media
del 7-8% a livello europeo e punte del 20% nei Paesi scandinavi.




                                            27
  Al fine di fornire una risposta adeguata sul territorio ai crescenti bisogni socio-
sanitari, garantendo tra l‟altro la continuità assistenziale del paziente e la sua presa in
carico, si avverte in primis la necessità di un potenziamento delle strutture
intermedie sul territorio (ospedali di comunità, Residenze Sanitarie Assistenziali -
RSA, ecc.), che soprattutto al Sud lamentano ancora una scarsa diffusione.
  Le Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA), definite dalle norme nazionali come
“presidi che offrono a soggetti non autosufficienti, anziani e non, con esiti di patologie,
fisiche, psichiche, sensoriali o miste, non curabili a domicilio, un livello medio di
assistenza medica, infermieristica e riabilitativa, accompagnata da un livello “alto” di
assistenza tutelare e alberghiera” (DPR 14 GENNAIO 1997)
  Un altro esempio di riorganizzazione dei servizi territoriali è costituito dagli
“ospedali di comunità”. Si tratta di strutture che perseguono il consolidamento dello
stato clinico generale del paziente e dei risultati terapeutici ottenuti nel reparto
ospedaliero per acuti, la prevenzione delle complicanze e il recupero dell’autonomia in
un’ottica di rientro a domicilio, o di ricorso a forme assistenziali territoriali. Gli
“ospedali di comunità” sono strutture sanitarie territoriali inserite nella rete dei servizi
distrettuali, in grado di rispondere anche ad alcune esigenze sociali. Prevedono la
gestione diretta di posti letto da parte dei MMG, destinata a persone residenti e quindi
loro assistiti, prevalentemente anziane non autosufficienti, che non necessitano del
ricovero ospedaliero, ma che non possono essere assistite a domicilio. Gli “ospedali di
comunità” rappresentano dunque una possibile soluzione per una miglior tutela del
territorio, specialmente in aree disagiate (isole o comunità montane) - ove la distanza
dai presidi ospedalieri o dai mezzi di soccorso non permetta un intervento adeguato -
dell‟ottica di soddisfare le esigenze di salute, secondo un modello da adeguare alle
nuove esigenze del cittadino/paziente e reso coerente al sistema complessivo.
   La crescente incidenza delle malattie croniche impone inoltre di ripensare al modello
di cura del malato, spostandolo verso il territorio, nel quale il MMG è oggi chiamato a
svolgere un ruolo importante e più ampio, anche al fine di limitare il ricorso eccessivo
al sistema di emergenza-urgenza da parte dei “codici bianchi” e di risolvere il problema
delle liste d‟attesa per prestazioni diagnostiche inappropriate, come da recente accordo
della Conferenza Stato-Regioni del 28 marzo 2006. È necessario tuttavia che il MMG
sia messo nell‟effettiva condizione di poter ricoprire questo ruolo centrale, potendo
contare su una dotazione adeguata di risorse (umane, strumentali e finanziarie).

                                            28
  Alla luce del quadro delineato, la realizzazione di forme di associazionismo tra
MMG, Pediatri di Libera Scelta, Specialisti, Medici della Continuità Assistenziale, ecc.
sembra essere una scelta obbligata al fine di raggiungere una massa critica a livello
locale in grado di ottimizzare il proprio servizio alla comunità, favorendo una reale
“integrazione a rete” tra i diversi operatori del sistema. Questo tema, tuttavia, è sotto i
riflettori da lungo tempo, ma ad oggi, fatte salve alcune esperienze di successo a livello
locale, continua a rappresentare l‟eccezione piuttosto che la regola. Si avverte pertanto
la necessità di agevolare, attraverso strumenti incentivanti ed organizzativi,
l’evoluzione dell’organizzazione della medicina generale in forme di medicina di
gruppo, fino alle vere e proprie UTAP (Unità Territoriali di Assistenza Primaria) e altre
strutture polivalenti.
  Nell‟ambito del riequilibrio ospedale-territorio e della realizzazione di nuove forme di
associazionismo, uno degli elementi caratterizzanti potrebbe infatti essere rappresentato
dalla attivazione di Unità Territoriali di Assistenza Primaria - UTAP o altri modelli
organizzativi della medicina convenzionata (es. Unità di Cure Primarie – UCP, Nuclei
di Cure Primarie – NCP), in cui la presenza continuativa di MMG, Pediatri di Libera
Scelta, Specialisti e Medici della Continuità Assistenziale, rappresenta un punto di
riferimento territoriale in grado di garantire un‟offerta adeguata ai bisogni socio-sanitari
dei cittadini e una risposta qualificata medico-infermieristica e specialistica h 24.
L‟obiettivo è quello di un‟ottimale presa in carico del paziente, che rende necessario un
reale “gioco di squadra” sinergico tra i diversi attori del sistema.
  Le Unità Territoriali di Assistenza Primaria (UTAP) sono infatti strutture
territoriali ad alta integrazione multidisciplinare ed interprofessionale, in grado di dare
risposte complesse ai bisogni di salute delle persone, prevedono l‟associazione di più
medici convenzionati, e rappresentano un passaggio sperimentale verso modelli
ottimali e più moderni di gestione del territorio. Ad oggi tuttavia l‟UTAP non ha
trovato applicazione se non in alcuni sporadici casi.




                                            29
La risposta sul territorio: attori, strutture ed organizzazione
a rete
  L‟evoluzione scientifica e tecnologica ha modificato nel tempo le caratteristiche
dell‟intervento sanitario, determinando un‟estrema specializzazione e diversificazione
dell’offerta alla quale non ha risposto una sufficiente integrazione organizzativa. Da
un lato, la specializzazione sulla malattia ha permesso notevoli progressi in termini di
appropriatezza della risposta sanitaria, ma dall‟altro ha aumentato il livello di
integrazione e collegamento in rete richiesto ai diversi attori del sistema per fornire una
risposta completa ai bisogni socio-sanitari della persona.
  L‟esigenza di un riequilibrio verso il territorio spinge ad un ripensamento dei ruoli
degli attori esistenti (in primis del MMG) e a valutare l‟opportunità dell‟istituzione di
nuove figure, unità o strutture per meglio rispondere ai bisogni della popolazione:
l‟organizzazione a rete tra tali soggetti appare una pre-condizione al corretto
funzionamento di un S.S.N. in evoluzione, in cui l‟integrazione tra l‟aspetto meramente
sanitario dell‟assistenza e quello a carattere sociale assume un ruolo centrale. Per
gestire le complesse problematiche legate alle cronicità e alla “fragilità”, si evidenzia la
necessità della presenza sul territorio - nell‟ambito delle strutture distrettuali - di precise
figure professionali, quali il Care Manager e il Case Manager. Si tratta di fatto di due
figure, oggi quasi completamente assenti dal sistema sanitario italiano, nate nel mondo
americano per far fronte alle esigenze di assistenza dei malati cronici e degli anziani.
  Il ruolo del Care Manager consiste nell‟assicurare la continuità assistenziale al
paziente e la necessaria integrazione socio-sanitaria dei servizi mediante
l‟organizzazione, il coordinamento e una stretta integrazione “a rete” tra i MMG, i Case
Manager e le varie strutture presenti sul territorio (ADI, RSA, Ospedali, ecc.).
  Il Case Manager, in genere il caposala o infermiere referente, deve essere un
professionista della valutazione, con una adeguata formazione socio-sanitaria, in grado,
nell‟ambito dell‟Unità di Valutazione Multidimensionale, di valutare (e soddisfare) da
un punto di vista sistemico i bisogni socio-sanitari del paziente nel tempo, al fine di
permettere l‟attivazione dei percorsi assistenziali più appropriati in riferimento ad ogni
caso specifico. Il Case Manager, in collaborazione con il medico e lo specialista,
garantisce il percorso assistenziale secondo il piano condiviso con l‟Unità di
Valutazione Multidimensionale, anche responsabilizzando ed educando il paziente per
ottenere la compliance alle terapie prescritte e il cambiamento dello stile di vita
necessario per la malattia di cui è affetto.

  Nell‟ambito di un modello organizzativo maggiormente basato su una capillare
presenza sul territorio e sulla cura continuativa dei pazienti cronici, il distretto è
chiamato a giocare un ruolo di primo piano, assicurando la “cornice organizzativa” e il
coordinamento dei servizi socio-sanitari (erogati dal distretto) e sociali (erogati dai
Comuni) e delle diverse strutture, rispetto alle quali è importante definire sistemi di
monitoraggio e valutazione dei risultati, attraverso indicatori di outcome appropriati. Il
distretto rappresenta la sede principale dell’integrazione dei servizi socio-sanitari sul
territorio, come prevede la Legge n. 328/2000: “nella determinazione degli ambiti
territoriali, le Regioni prevedono incentivi a favore dell‟esercizio associato delle
funzioni sociali in ambiti territoriali di norma coincidenti con i distretti sanitari già
operanti per le prestazioni sanitarie”. Il distretto, a livello strategico e secondo la
previsione regionale, può svolgere tra l‟altro un proprio ruolo determinante nella
elaborazione dei Piani di zona, nel rispetto degli obiettivi e dei contenuti dei Programmi
                                              30
delle attività territoriali, partecipando alle scelte di programmazione concertata tra i
diversi centri di responsabilità (diverse articolazioni strutturali dell‟Azienda Sanitaria),
con i Comuni, gli interlocutori non profit e profit presenti nella scena dei servizi, con i
soggetti solidaristici e di volontariato della Comunità locale. Il distretto è il “soggetto”
che coordina i rapporti relazionali con le diverse professionalità, coinvolte nella
gestione unitaria di iniziative ed interventi a carattere sanitario e socio-assistenziale.

  Va anche sottolineata l‟importanza di agire nella consapevolezza che, nel momento in
cui si intraprende un percorso di riorganizzazione, è cruciale affrontare in modo
coordinato tutte le componenti del sistema.
  Occorre inoltre agire nella consapevolezza che la principale priorità del processo di
cambiamento deve essere non tanto la predisposizione della miglior risposta al singolo
bisogno, ma soprattutto il raggiungimento dell‟efficacia, dell‟efficienza e
dell‟appropriatezza del servizio complessivo reso al cittadino, in risposta alle sue
molteplici necessità socio-sanitarie. La gran parte delle necessità che si originano sul
territorio sono di tipo assistenziale e fanno riferimento a soggetti, spesso non
autosufficienti, con bisogni variabili nel tempo. La presenza di professionisti e strutture
che assicurino un corretto ed efficace processo valutativo e decisionale dell‟erogazione
di servizi assistenziali sul territorio, rappresenta una condizione alla continuità
assistenziale ed al soddisfacimento dinamico dei bisogni della singola persona,
indirizzata e guidata in modo chiaro all‟interno del sistema.

  Creare le condizioni per un effettivo collegamento in rete dei diversi attori
protagonisti dell‟assistenza socio-sanitaria rappresenta dunque un fattore centrale
nell‟ambito del riequilibrio verso il territorio. Condizione necessaria (ma non
sufficiente) affinchè ciò sia reso possibile è la creazione dei presupposti che consentano
a tutti gli attori e alle strutture del sistema, nell‟ambito dei ruoli e delle responsabilità di
competenza, di esercitare il giusto livello di autonomia e d’azione nel complesso
processo assistenziale. Un‟altra condizione imprescindibile per il successo di
un‟integrazione a rete è rappresentata dal potenziamento del livello di informatizzazione
e dall’adozione di modalità nuove di gestione dei dati e comunicazione elettronica
all’interno delle strutture del S.S.N..




                                              31
                               SOLUZIONE AUSPICATA
Potenziare il distretto, anche nell’ottica di una reingegnerizzazione dei processi per la
cura continuativa dei pazienti cronici e rafforzarne il ruolo di unità organizzativa in
grado di coordinare gli interventi e i percorsi di cura (a carattere sanitario e sociale)
sul territorio, assicurando un’adeguata cornice organizzativa e l’effettivo
coinvolgimento / coordinamento delle diverse strutture e dei servizi socio-sanitari
(erogati dal distretto) e sociali (erogati dai Comuni).
Sviluppare un adeguato sistema di indicatori di outcome all’interno delle strutture del
territorio (analogamente a quanto realizzato in ambito ospedaliero).
Facilitare l’inserimento attivo nell’organizzazione a rete da parte del MMG,
principalmente attraverso:
- l’inserimento in unità strutturate di prima risposta ai bisogni del cittadino
- lo stimolo all’informatizzazione e l’incentivo ad adottare moderne forme di
    gestione dei dati e comunicazione elettronica
- lo stimolo verso un cambiamento culturale rivolto allo sviluppo della cultura del
    lavoro in team.
Potenziare e presidiare l’efficacia dell’aspetto decisionale inerente l’erogazione di
servizi assistenziali sul territorio, istituendo opportune unità organizzative a questo
preposte.
Potenziare la fase valutativa e decisionale dell’erogazione di servizi sul territorio:
- Punti Unici di Accesso ai servizi socio-sanitari, in grado di fornire un’attivazione
pronta del territorio a fronte di qualsiasi richiesta, diretta o mediata (dal MMG,
dall’ospedale, dai servizi sociali, ecc.) di servizi socio-sanitari, al fine di indirizzare in
modo chiaro il cittadino all’interno del sistema
- Unità di Valutazione Multidimensionali (UVM), aventi il compito di valutare i
bisogni del paziente, predisporre/monitorare un adeguato percorso di cura e definire i
relativi Piani di Assistenza Individuali (PAI). L’UVM dovrebbe essere composta da
MMG, assistente sociale e supporto infermieristico, nonché da specialisti attivati ad
hoc in base ai specifici bisogni. Eventualmente, l’UVM potrebbe inoltre occuparsi della
presa in carico del paziente all’interno dei dipartimenti.
Istituire entità organizzative, accessibili dal paziente H 24 e composte dai vari attori
dell’assistenza socio-sanitaria (in particolare MMG, assistente sociale e supporto
infermieristico), che, a seguito di un primo screening della domanda, siano in grado di
provvedere all’attivazione di servizi:
- Semplici (come ad esempio fornire informazioni, intervenire in relazione a piccoli
disturbi o ferite, ecc.), erogati direttamente attraverso i presidi di competenza
- Complessi, erogati a partire dalla indicazioni fornite dall’UVM e sulla base dei PAI.
Supportare lo sviluppo e il riconoscimento formale delle altre figure chiave per la
continuità assistenziale e l’assistenza sul territorio, in particolare il Care Manager.
Sulla base di esperienze già effettuate in alcune Regioni il Care Manager è la figura
professionale che assicura la continuità assistenziale al paziente e la necessaria
integrazione socio-sanitaria dei servizi mediante l’organizzazione, il coordinamento e
una stretta integrazione “a rete” tra i MMG, i Case Manager e le varie strutture
presenti sul territorio (ADI, RSA, Ospedali, ecc.).

                                             32
La riorganizzazione del territorio
Il ruolo del MMG e l’associazionismo
  Il MMG è oggi chiamato a svolgere un ruolo importante e più ampio. Il cittadino,
infatti, avverte fortemente la necessità di interloquire in modo preferenziale con un
soggetto in grado di seguirlo in tutto il percorso di cura, senza “salti” ed interruzioni. Il
MMG rappresenta il soggetto adatto a ricoprire questo ruolo.

  L‟attività del MMG costituisce il primo anello della graduazione della risposta
nell’ambito della medicina di emergenza-urgenza, ovvero all‟interno di modelli
gestionali sperimentali che interessino ed integrino tutti i soggetti coinvolti nell‟ambito
dell‟emergenza. È il caso ad esempio dell‟attivazione delle Unità Territoriali di
Assistenza Primaria (UTAP), o altri modelli organizzativi della medicina
convenzionata (es. Unità di Cure Primarie - UCP), in cui la presenza continuativa dei
MMG, di Medici della Continuità Assistenziale, di Pediatri e di Specialisti viene a
rappresentare un punto di riferimento territoriale, in grado di affrontare situazioni di
urgenza ovvero iniziare un primo soccorso.
  La figura del MMG deve rappresentare un punto di riferimento nell‟ambito del
sistema di emergenza-urgenza tramite alcune attività, quali ad esempio:
     attività di prevenzione sulle patologie a rischio;
     prolungamento dell‟orario di attività (anche tramite l‟associazionismo);
     attività di filtro per evitare gli accessi impropri in ospedale.

  Il MMG deve essere in grado, in caso di emergenza sanitaria, di fornire informazioni
sulle modalità di accesso al 118 e di intervenire personalmente per affrontare la
patologia in atto, in attesa dell‟arrivo del personale qualificato al soccorso avanzato.
Tale attività diviene fondamentale per garantire l‟equanimità delle cure; in particolare in
aree disagiate (isole o comunità montane), ove la distanza dai presidi ospedalieri o dai
mezzi di soccorso non permetta un intervento adeguato, nei tempi previsti dalla
normativa (20‟ minuti nell‟area extraurbana) ovvero metta in pericolo la sopravvivenza
del paziente.
  Il ruolo dei Medici della Continuità Assistenziale, in particolare, deve essere rivisto
alla luce dell‟attivazione dei nuovi modelli organizzativi della medicina territoriale che
si prefiggono di incentivare l‟aspetto quantitativo e qualitativo dell‟assistenza sanitaria
nell‟ottica di un miglioramento complessivo della tutela della salute dei cittadini. Il
Servizio di continuità assistenziale verrebbe ad assumere una funzione di integrazione
con l’assistenza primaria e quindi, nell‟ambito del Sistema 118, rappresenterebbe un
ulteriore supporto sul territorio necessario sia per garantire una maggiore assistenza
sul territorio, sia per evitare gli accessi impropri alla rete ospedaliera, ovvero
richieste di soccorso improprie alle Centrali 118.
  Va evidenziato, tra l‟altro, che nell‟ambito del Contratto Nazionale per la Medicina
Generale, per quanto riguarda la Continuità Assistenziale, all‟art. 62 comma 7 viene
riportato: “Nell’ambito degli accordi regionale, per garantire al massima efficienza
della rete territoriale e la integrazione con quella ospedaliera, limitando le soluzioni di
continuità nei percorsi di assistenza al cittadino, si possono prevedere meccanismi di
operatività sinergica tra il servizio di continuità assistenziale e quello di emergenza
sanitaria territoriale al fine di arricchire il circuito professionale dell’emergenza e
della medicina di famiglia”.
                                             33
  Sia i MMG sia i Medici della Continuità Assistenziale debbono contare su una
formazione dedicata, su supporti tecnologici adeguati, su una rete informativa
condivisa, su protocolli operativi concordati, su di un sistema di comunicazione
efficiente al fine di permettere la massima collaborazione possibile con i servizi dedicati
all‟emergenza. È necessario, in altre parole, che il MMG sia messo nell‟effettiva
condizione di poter ricoprire questo ruolo centrale, potendo contare su una dotazione
adeguata di risorse (umane, strumentali e finanziarie).
  La sottodotazione di risorse del MMG permettono quindi di spiegare in parte il
fenomeno del crescente numero di “codici bianchi” in ospedale: il cittadino vede
l‟ospedale, e nella fattispecie il pronto soccorso, quale proprio punto di riferimento 24
ore su 24, non il MMG singolo che appare difficile da reperire al bisogno (e che non è
tenuto ad esserlo) né tanto meno la guardia medica, che è oggettivamente molto
sottodimensionata per poter rispondere appropriatamente alle esigenze del grande
bacino di utenza che si trova a servire.
  Un ulteriore vincolo alla possibilità del MMG di giocare un ruolo più attivo sul
territorio è costituito dalla difficoltà di reperire personale infermieristico qualificato
di supporto all‟attività ambulatoriale, nonché alla non convenienza economica di essere
da questi affiancati nell‟esercizio delle proprie funzioni
  Alla luce del quadro delineato, affinché il MMG possa effettivamente assumere il
ruolo di principale riferimento sul territorio per il cittadino, l’associazionismo sembra
essere una scelta obbligata al fine di raggiungere quella massa critica a livello locale in
grado di ottimizzare il proprio servizio alla comunità. Questo tema, tuttavia, è sotto i
riflettori da lungo tempo, ma ad oggi, fatte salve alcune esperienze di successo a livello
locale, continua a rappresentare l‟eccezione piuttosto che la regola.
  Si avverte in particolare la necessità di prevedere incentivi utili a favorire un
associazionismo evoluto tra i MMG, in altre parole occorrono finanziamenti in conto
capitale che permettano uno sviluppo reale delle forme associative e la
creazione/gestione ottimale delle infrastrutture di supporto (es. ambulatorio) per il
corretto svolgimento delle proprie attività.

  Semplificando, è dunque possibile individuare due principali ordini di fattori ostativi
all‟associazionismo tra MMG:
       problematiche di ordine culturale: il MMG è stato abituato ad agire da
          “solista”, non all‟interno di un team strutturato. Vi sono inoltre oggettive
          problematiche nel lavoro in team strutturato e in termini di codifica e
          diffusione dell’informazione, principalmente a causa di livelli di
          informatizzazione ancora bassi e tali da non permettere quello scambio di
          informazioni rilevanti fondamentale per il successo di iniziative di questo tipo;
       problematiche di ordine ambientale: legate al costo di accesso a strutture
          idonee all‟esercizio dell‟attività (costi di affitto, difficoltà di trovare spazi
          adeguati       personale       infermieristico      ed       alla      sostanziale
          inesistenza/inadeguatezza di incentivi monetari/finanziari ad un
          associazionismo evoluto)




.


                                            34
                             SOLUZIONE AUSPICATA
Ipotizzare una modifica dei principali contenuti del contratto del MMG, che nella sua
attuale formulazione non appare del tutto coerente con l’esigenza di un adeguato
presidio sul territorio, soprattutto in termini temporali. Le modalità con cui tali
modifiche possono essere implementate, sono tipicamente proprie delle trattative
regionali.
Facilitare forme di accesso a personale infermieristico qualificato da parte dei MMG
(sgravi fiscali, ecc.).
Prevedere finanziamenti in conto capitale al fine di incentivare forme di
associazionismo evoluto tra i MMG e finanziare la creazione/gestione ottimale delle
infrastrutture di supporto (es. ambulatorio) per il corretto svolgimento delle proprie
attività.
Incentivare il MMG, n caso di emergenza sanitaria, a fornire informazioni sulle
modalità di accesso al 118 ed intervenire personalmente per affrontare la patologia in
attesa dell’arrivo del personale qualificato al soccorso avanzato. Garantire ai MMG e
ai Medici della Continuità Assistenziale, al fine di permettere la massima
collaborazione possibile con i servizi dedicati all’emergenza, l’accesso ad una rete
informativa condivisa, a protocolli operativi concordati ad un sistema di comunicazione
efficiente (medicina in rete).
Incentivare forme di associazionismo evoluto tra MMG, Pediatri di Libera Scelta,
Specialisti, Medici della Continuità Assistenziale e di Guardia Medica (Unità
Territoriali di Assistenza Primaria - UTAP, Unità di Cure Primarie - UCP Nuclei di
Cure Primarie - NCP ecc.).
Dotare le strutture intermedie sul territorio e le forme di associazionismo sopra citate
di adeguate risorse umane (infermieri professionali, specialisti, ecc.) e tecniche
(piccola strumentazione di base, ecc.). Affinché tali strutture siano effettivamente in
grado di contribuire con efficacia alla soddisfazione dei bisogni del cittadino, appare
necessario un loro sviluppo in termini di:
 Adozione dei percorsi assistenziali
 Disponibilità a rispondere ad un certo grado di urgenza
 Garanzia/contributo alla continuità assistenziale del paziente ed alla sua presa in
carico
 Raggiungimento di una maggiore efficienza diagnostica attraverso supporti
specializzati (sistema informativo, telemedicina, ecc.)




                                          35
Alcune possibili risposte (UTAP/UCP)
  Nell‟ambito del riequilibrio ospedale-territorio, uno degli elementi caratterizzanti
potrebbe essere rappresentato dal potenziamento di figure professionali (Care Manager)
e dalla attivazione di UTAP o altri modelli organizzativi della medicina
convenzionata (es. Unità di Cure Primarie - UCP), in cui la presenza continuativa dei
MMG, di Medici della Continuità Assistenziale, di Pediatri e di Specialisti rappresenta
un punto di riferimento territoriale, in grado di garantire un‟offerta adeguata ai bisogni
socio-sanitari dei cittadini e una risposta qualificata medico-infermieristica e
specialistica h 24. L‟obiettivo è quello di un‟ottimale presa in carico del paziente, che
rende necessario un reale “gioco di squadra” tra i diversi attori del sistema: la Medicina
Generale, la Medicina Specialistica, l‟Assistenza di tipo sociale, ecc..
  Tali modelli organizzativi della medicina generale convenzionata potrebbero
perseguire un modello multifunzionale, in cui uno stesso MMG nell’arco di una
giornata ripartisce il proprio tempo svolgendo più attività: l’ambulatorio tradizionale,
la specializzazione (sempre nell’ambito della medicina generale), la guardia medica.
  Questo consentirebbe tra l‟altro il recupero e la valorizzazione all‟interno di tali
strutture del lavoro dei medici di guardia medica, il cui contributo risulterebbe di grande
utilità per il funzionamento dell‟intero sistema.

  Le Unità Territoriali di Assistenza Primaria (UTAP) sono strutture territoriali ad
alta integrazione multidisciplinare ed interprofessionale, in grado di dare risposte
complesse ai bisogni di salute delle persone, prevedono l‟associazione di più medici
convenzionati, e rappresentano un passaggio sperimentale verso modelli ottimali e più
moderni di gestione del territorio. Previste dalla Conferenza Stato Regioni il 29 luglio
2004, le UTAP sono infatti definite come: “processo che, attraverso l‟operato in gruppo
dei medici convenzionati (MMG, Pediatri di libera scelta, specialisti, medici della
continuità assistenziale e di Guardia Medica), consente la possibilità di erogare una
serie di cure primarie ininterrottamente, corresponsabilizzando tutti i soggetti coinvolti
circa la spesa all‟interno di una quantità di risorse programmate, sottoponendosi a
verifica su indicatori di quantità e qualità. Compito dei nuovi modelli organizzativi sarà
anche quello di farsi carico della cura della cronicità, riducendo in tal modo il ruolo
dell‟ospedale per acuti che, in quanto tale, non è adatto alla cura del cronico; questo può
essere curato meglio e a minor costo nella struttura ambulatoriale vicino a casa”.
  Nelle UTAP gruppi di medici associati dovrebbero di fatto garantire un'assistenza sul
territorio capace di ridurre l'uso del pronto intervento (118 e Pronto Soccorso) da parte
dei “codici bianchi”. Le UTAP possono prevedere l‟eventuale istituzione di ambulatori
tenuti da MMG che garantiscono una risposta sanitaria per problematiche non di
urgenza-emergenza, possibilmente 24 ore su 24, con la possibilità da parte del cittadino-
paziente di usufruire in tempo reale delle consulenze specialistiche. Si ritiene tuttavia
necessario definire anche quali siano i confini dell‟attività svolta dalle UTAP in modo
tale da non creare sovrapposizioni e confusione di ruoli con altre strutture sanitarie ed in
particolare con il distretto.
  Ad oggi, l‟UTAP non ha trovato applicazione se non in alcuni sporadici casi (talvolta
derivati da altre esperienze di successo a livello internazionale), è il caso ad esempio di
Toscana, Emilia Romagna e Veneto, che hanno attivato iniziative sperimentali in tal
senso.

  Il PRS 2005-2007 della Toscana, in particolare, ha inserito 12 progetti speciali, come
“priorità” da conseguire nel triennio, tra cui le Unità di Cure Primarie (UCP).

                                            36
   Per la realizzazione di questo progetto speciale, si prevede l‟attivazione graduale e
sperimentale, nel triennio di valenza del Piano, di Unità di Cure Primarie, con
l‟obiettivo di raggiungere, a partire dal 2005 ed entro la fine del 2007, il 30% della
popolazione toscana (circa 1 milione di abitanti), prevedendo il coinvolgimento annuale
del 10% della popolazione. Tale modello, secondo il PSR, rappresenta il futuro
assistenziale in termini aggregativi e di riappropriazione da parte del territorio del ruolo
fondamentale di intercettazione del fabbisogno sanitario; non dovrà essere disgiunto
dall‟assunzione di altre determinazioni comunque rivolte a sollecitare e premiare
l‟associazionismo fra medici, con forme che comunque garantiscano uniformi livelli di
assistenza, e ad iniziative territoriali rivolte nella stessa direzione assistenziale. Lo
scopo della sperimentazione consiste nel garantire, anche in tempi differenziati:
     l‟erogazione di una effettiva continuità assistenziale nell’arco delle 24 ore
         (LEA) per 7 giorni alla settimana, con la presa in carico del paziente;
     risposte sanitarie e socio-sanitarie organizzate di livello complesso, anche con
         utilizzo di adeguata strumentazione tecnica ed inserimento di altre
         professionalità a valenza territoriale.
   La nuova modalità organizzativa sperimentale (UCP) si pone come obiettivo
prioritario la riconduzione della medicina territoriale al proprio originario, attraverso
l‟intercettazione del fabbisogno sanitario, oggi impropriamente attribuito al livello
ospedaliero, grazie ad:
     un miglioramento continuo del processo e del percorso assistenziale;
     l‟integrazione operativa e/o funzionale delle varie risorse professionali;
     la semplificazione per l‟utente dei percorsi di accesso alle prestazioni;
     l‟appropriatezza delle prestazioni erogate;
     l‟educazione sanitaria e la promozione della salute.




                                            37
                              SOLUZIONE AUSPICATA

Sviluppare modelli organizzativi della medicina generale convenzionata (es. Unità di
Cure Primarie - UCP), che originariamente scaturiscono dalla progettualità delle
UTAP, e che devono assicurare, in un ambito territoriale di riferimento,
l’intersettorialità e l’integrazione degli interventi socio-sanitari da parte della medicina
generale, della pediatria di famiglia, della continuità assistenziale, della specialistica
ambulatoriale interna e di altre professionalità presenti nel territorio individuato
appartenenti ai servizi sanitari distrettuali e ai servizi sociali. È inoltre necessario
potenziare la figura del Care Manager che, in a collaborazione con il MMG, svolge il
ruolo di coordinatore tra i diversi attori degli interventi socio-sanitari sul paziente.
Garantire, attraverso modelli organizzativi della medicina generale convenzionata (es.
Unità di Cure Primarie - UCP), una risposta medico-infermieristica e specialistica h
24 e un’offerta adeguata di servizi, quali ad esempio:
- presa in carico da parte del medico presente nella sede dell’UCP, per la risoluzione
di tutte le problematiche non differibili;

- attività di primo soccorso anche con l’intervento dell’infermiere inserito nell’UCP;

- prenotazione delle prestazioni specialistiche e indagini diagnostiche necessarie;

- prestazioni specialistiche in funzione dei medici specialisti coinvolti;

- gestione delle patologie croniche;

- erogazione di prestazioni diagnostiche di 1° livello nelle sedi in cui è presente la
strumentazione necessaria.

Potenziare il modello distrettuale che, una volta superati i problemi e limiti di
efficienza attuali, può garantire l’ottimale integrazione tra le diverse strutture presenti
sul territorio, volte al soddisfacimento delle esigenze socio-sanitarie dei cittadini;
- È importante che la gestione del distretto sia affidata a soggetti, anche medici, che
  siano in possesso delle necessarie competenze di tipo economico-manageriale, al fine
  di assicurare un’efficiente ed efficace allocazione delle risorse.




                                             38
Utilizzo delle nuove tecnologie a supporto del Sistema
  Il tema delle nuove tecnologie a supporto del sistema può essere affrontato secondo
una duplice chiave di lettura:
      utilizzo delle tecnologie digitali per la gestione dei dati, per la comunicazione
       tra gli attori del sistema (adeguato sistema informativo, telemedicina, ecc.) e per
       la rilevazione dei bisogni socio-sanitari della popolazione;
      utilizzo di sempre più moderne apparecchiature diagnostiche e di intervento.

   L‟applicazione delle tecnologie digitali a supporto del S.S.N. rappresenta una
fondamentale pre-condizione al funzionamento di un sistema che vuole efficacemente
evolvere verso un modello a rete. L‟integrazione in rete sottintende infatti
un‟organizzazione tra le strutture socio-sanitarie eroganti i diversi livelli di assistenza
che non può prescindere dalla presenza di un’adeguata infrastrutturazione
tecnologica di supporto, ovvero dalla disponibilità di efficaci mezzi di comunicazione
tra gli attori del sistema tale da permettere un efficace e tempestivo scambio di
informazioni (ed immagini) sulla base di protocolli comunicazionali condivisi.
   In particolare, occorre rafforzare il canale comunicativo tra MMG e Specialisti, al
fine di garantire un facile e tempestivo scambio di informazioni utili a definire e
monitorare un appropriato percorso di cura e ad assicurare la continuità assistenziale al
paziente.
   È necessario dunque che il MMG sia messo nell‟effettiva condizione di svolgere al
meglio il proprio ruolo centrale nel territorio. Questo si traduce di fatto nella possibilità
di:
      disporre di efficaci mezzi di comunicazione con gli altri attori del percorso di
         cura, con particolare riferimento alla medicina specialistica –
         l’informatizzazione del Sistema Sanitario Nazionale e la diffusione della
         cartella clinica telematica rappresentano pre-condizioni per una efficace
         continuità assistenziale erogata dal MMG;
      ancora una volta, poter contare su una dotazione di risorse adeguata e
         sviluppare una cultura del lavoro in team finalizzata alla miglior gestione
         possibile del paziente.
   L‟utilizzo     pervasivo    delle    tecnologie   digitali,   inoltre,    permetterebbe
l‟implementazione di sistemi informatico-informativi per la rilevazione dei bisogni
socio-sanitari della popolazione, finalizzati all‟arricchimento della base informativa
grazie alla quale vengono formulate le decisioni di allocazione dei fondi e di erogazione
dei servizi. Un tale sistema permetterebbe inoltre l‟ottenimento di flussi informativi
omogenei riguardanti le attività svolte (ad esempio: prestazioni ambulatoriali, assistenza
domiciliare, assistenza primaria, ecc.) ed i loro risultati anche in termini di
appropriatezza, la mancanza dei quali rappresenta oggi uno dei principali fattori
ostativi all‟efficienza complessiva del sistema.
   In riferimento al ricorso alle più moderne apparecchiature diagnostiche e di
intervento all’interno delle strutture socio-sanitarie, invece, l‟analisi si presenta più
complessa. Da un lato, infatti, sistemi diagnostici e di intervento sempre più sofisticati
permettono teoricamente una maggior efficacia dei servizi resi al cittadino/paziente dal
S.S.N..


                                             39
  Dall‟altro, tuttavia, si rileva come il rapporto costo-beneficio dell‟utilizzo di tali
sistemi stia crescendo sempre più velocemente: nella grande maggioranza dei casi, il
contributo marginale di ogni ulteriore innovazione è, a fronte di costi crescenti, via via
più limitato.
  In una tale situazione, l‟appropriatezza della cura, in senso lato, ed un‟attenta
valutazione degli effettivi bisogni della popolazione dovrebbero rappresentare i
principali driver nell‟ambito delle decisioni di investimento in apparecchiature e sistemi
complessi.
  In aggiunta, si segnala l‟opportunità di favorire lo sviluppo di centri di eccellenza
sulla singola patologia nei quali concentrare gli investimenti in tecnologia più onerosi.
  In tal modo sarebbe infatti possibile prevenire le potenziali duplicazioni di
investimenti in apparecchiature costose, permettendo il raggiungimento di quella massa
critica di potenziali pazienti in grado di prevenire situazioni di sottoutilizzazione.


                               SOLUZIONE AUSPICATA

- Definire ed implementare efficaci sistemi informatico-informativi in grado di valutare
quei bisogni della popolazione, oggi altamente complessi e diversificati, che si
originano/manifestano al di fuori dalle strutture per acuti, per poter permettere al
sistema di porre in essere una risposta appropriata, e modulabile nel tempo.
- Definire ed implementare efficaci sistemi informatico-informativi per la rilevazione
capillare delle attività svolte sul territorio e dei risultati da queste conseguiti, anche in
termini di appropriatezza.
- Incentivare la diffusione della cartella clinica telematica.
- Porre grande enfasi sul concetto di appropriatezza della cura e sull’attenta
valutazione dei bisogni della popolazione quali driver per le decisioni di investimento
in apparecchiature e sistemi complessi.
- Favorire lo sviluppo di centri di eccellenza sulla singola patologia nei quali possano
essere concentrati gli investimenti tecnologici più onerosi.
- Adottare logiche di technology assessment per valutare al meglio le modalità di
utilizzo, l’efficacia delle nuove tecnologie e l’effettiva utilità per il trattamento di
determinate patologie, sempre in un contesto di rapporto costi/benefici e di
appropriatezza delle cure.




                                             40
Valorizzazione e formazione del personale del S.S.N.
  Le risorse umane assumono un‟elevata valenza strategica in ogni contesto
organizzativo e rappresentano una variabile ancor più centrale nell‟ambito di processi di
cambiamento.

  Duplice appare quindi la prospettiva di approccio alla valorizzazione e formazione del
personale del S.S.N.. Da un lato, è necessario diffondere in modo capillare all‟interno
del sistema le logiche che sottendono il percorso di riequilibrio territoriale delle strutture
e dei servizi sanitari, al fine di aggregare elevati livelli di consenso in grado di garantire
la rimozione e/o la prevenzione di dannose resistenze al cambiamento, a tutti i livelli.
Dall‟altro, è necessario allineare gli interventi di formazione (pre e post - inserimento
nel sistema) ai nuovi obiettivi del S.S.N. ed alle nuove esigenze che sono sorte e
sorgeranno in futuro a seguito dei cambiamenti strutturali in atto in termini di
evoluzione demografica e di morbilità. Un tale allineamento richiede, in particolare:
      la nascita, la diffusione e l‟adeguata formazione di quelle nuove figure
         professionali che l‟evoluzione della morbilità sta rendendo sempre più
         necessarie (es. Care/Case Manager);
      il potenziamento e la razionalizzazione degli interventi formativi e di sviluppo
         del personale del S.S.N., con riferimento sia ai percorsi di laurea che alla
         formazione permanente, in aula e sul campo.
  Integrazione, multidisciplinarietà e propensione al gioco di squadra ed al lavoro in
team per il perseguimento di obiettivi comuni in termini di servizio complessivo al
cittadino/paziente dovrebbero rappresentare il filo conduttore dei percorsi di sviluppo
del personale del S.S.N. e dovrebbero pertanto essere diffusi in modo capillare e
pervasivo a tutti i livelli del sistema. In particolare, si sottolinea come due delle
principali direttrici di azione in tal senso riguardino il rapporto e la collaborazione tra
MMG e specialisti ed il rapporto tra l‟assistenza a carattere sanitario e l‟assistenza a
carattere sociale.
  Un ulteriore punto di particolare importanza nell‟ambito della formazione del
personale del S.S.N. è rappresentato dallo sviluppo di adeguate capacità
comunicazionali in capo al singolo soggetto, sia nei confronti del cittadino/paziente sia
nei confronti degli altri attori dell‟assistenza socio-sanitaria. La capacità del medico di
relazionarsi con il cittadino/paziente è infatti un tema di assoluta criticità nel rapporto
medico-paziente, non solo durante la fase di prevenzione e diagnosi ma anche durante la
fase di cura e riabilitazione. Affinché l‟organizzazione a rete dei servizi sanitari possa
funzionare in modo efficace ed efficiente è inoltre necessario che i diversi attori
utilizzino un linguaggio comune ed omogeneo in grado di permettere e facilitare
l‟effettiva interazione tra tutti i professionisti che intervengono nel percorso di
assistenza al paziente.
  Un tema strettamente connesso allo sviluppo ed alla valorizzazione delle risorse
umane nell‟ambito del S.S.N. è infine rappresentato dalle logiche di remunerazione
del personale, che dovrebbero essere differenziate in funzione:
      delle capacità professionali possedute dal soggetto;
      del raggiungimento degli obiettivi di salute della popolazione assitita;
      delle responsabilità assunte;
      del ruolo ricoperto all‟interno del sistema (funzione dirigenziale - es. Dirigente
       di Dipartimento; funzione professionale - es. grande neurochirurgo; ecc.).
                                             41
  Le logiche di retribuzione dovrebbero dunque essere agganciate ad elementi di merito
ed essere coerenti con l‟ampiezza dei compiti assegnati al soggetto nell‟ambito di un
S.S.N. in evoluzione.


                              SOLUZIONE AUSPICATA


Ottenere condivisione e consenso sulla riprogettazione dell’offerta nella sua globalità
lungo tutta la rete di strutture, funzioni ospedaliere e territoriali, grazie ad un’analisi
condivisa del processo assistenziale e ad una capillare diffusione della conoscenza dei
mutati fabbisogni socio-sanitari della popolazione.

Orientare le attività di formazione professionale agli obiettivi del sistema:

- Realizzare opportuni interventi di formazione finalizzati allo sviluppo delle nuove
figure professionali richieste dal territorio, con particolare riferimento al Care
Manager e al Case Manager;

- Riqualificare il personale socio-sanitario sulla base degli obiettivi di riequilibrio
stabiliti.

Stimolare, attraverso opportuni interventi formativi, il processo di potenziamento della
struttura organizzativa territoriale verso l’integrazione e la multidisciplinarietà.

Sviluppare una cultura del lavoro di squadra, finalizzata alla miglior gestione possibile
del paziente non rispetto al singolo bisogno ma alla totalità delle sue necessità
assistenziali di tipo socio-sanitario.




                                            42
Educazione sanitaria del cittadino ed informazione
 Nell‟ambito dell‟educazione sanitaria del cittadino, l’informazione a carattere
medico-scientifico assume un ruolo chiave.

  Nel dibattito sui principi etici che devono guidare i comportamenti del medico, emerge
la necessità di considerare anche il comportamento dei ricercatori che operano in Istituti
e Università, che spesso comunicano notizie che creano delle false aspettative nella
popolazione riguardo la cura di particolari patologie, annunciando imprudentemente la
scoperta di nuove cure, senza che ne venga verificata prima la veridicità e la correttezza
scientifica. Rispetto a questo tema, si lamenta una grande difficoltà da parte delle Società
Scientifiche nel presidio e controllo delle notizie spesso fornite con troppa leggerezza da
parte di singoli medici e ricercatori (anche affermati) ai media, alla ricerca di audience e
seguendo le “mode” del momento. Si osserva in particolare l‟assoluta mancanza di filtri e
controlli su medici ed intervistatori che riferiscono, in televisione, su argomenti rilevanti
per la salute degli italiani, senza minimamente riflettere sulle conseguenze di informazioni
“leggere” su argomenti “pesanti” e viceversa.

  L‟educazione sanitaria del cittadino riveste un‟importanza centrale nell‟ambito di un
Sistema Sanitario Nazionale in evoluzione. Essa costituisce innanzitutto un pilastro
fondamentale per il raggiungimento delle finalità stesse di un sistema che vuole poggiare
non solo sulla cura del paziente, ma anche su un‟efficace attività di prevenzione.



                               SOLUZIONE AUSPICATA

Promuovere l’educazione alla salute, attraverso specifici programmi formativi, fin dai
primi anni di vita della persona.
Facilitare e diffondere le attività di prevenzione, con particolare attenzione
all’identificazione ed alle possibilità di rimozione dei fattori di rischio ed allo screening
finalizzato alla diagnosi precoce, al fine di aumentare progressivamente la porzione di
vita libera da malattia (di tipo fisico o mentale) della popolazione.
Educare il cittadino ad un utilizzo corretto delle risorse del S.S.N., prevenendo
fenomeni di abuso e/o di spreco (non solo in riferimento ai farmaci, ma agli esami
diagnostici non necessari, ecc.).
Misurare l’impatto/efficacia degli interventi di promozione alla salute.
Stimolare un processo di cambiamento culturale dei cittadini/pazienti ai fini del
riequilibrio verso il territorio, diffondendo la conoscenza:
- Dell’esistenza di strutture territoriali alternative alle strutture adibite alla cura delle
acuzie
- Dei vantaggi intrinseci (non solo a livello di sistema, ma anche di singola persona)
derivanti dal loro utilizzo.
Gestire attentamente le eventuali tensioni sociali derivanti da attività di riequilibrio
territoriale e preservare i cittadini da un uso strumentalizzato delle informazioni sulla
riprogettazione della rete ospedaliera ed assistenziale

                                             43
     CODICI BIANCHI E MEDICINA GENERALE

                                   dr. Lucio Zinni

  Nell‟ottica di una discussione sulla Integrazione tra Ospedale e Territorio e sulle
procedure attuative affinché ciò sia realizzabile, non si può prescindere dal fatto che, ad
oggi, il punto nevralgico di tale integrazione non passa attraverso le procedure per la
Gestione Integrata di Patologie Croniche, pur assolutamente elettive quando si voglia
uniformare percorsi, comportamenti, il più possibile virtuosi da parte di tutti gli attori ed
eccellenza nella qualità delle cure delle patologie a grande prevalenza.
  Il punto nevralgico, il contatto tra i due mondi separati Ospedale - Territorio c’è
ed è il Pronto Soccorso. In un‟ottica che veda il cittadino al centro delle cure, con un
Servizio Sanitario Pubblico efficace (quanto a risultati) ed efficiente (in un‟ottica di
economia di scopo) nei suoi interventi, non può essere omesso il fatto che è lì,
nell‟assistenza in urgenza che si consuma, e spesso si brucia, il rapporto che ogni
cittadino ha con la Sanità Pubblica. E‟ lì che convergono vorticosamente molti
contenziosi tra il Medico di Medicina Generale e “i Medici Ospedalieri” genericamente
intesi.
  Ora la domanda è: “Qual è il ruolo che la MG può giocare nella Gestione
Integrata delle urgenze con l’Ospedale?”.
  Occorre qualche premessa prima di provare ad abbozzare qualche risposta.
  Sappiamo che la figura del MMG non si caratterizza in nessun modo e in alcun
momento della sua attività professionale come un Medico dell’Urgenza. Il MMG è un
Professionista che ha uno Studio attrezzato per il ricevimento e per le visite a pazienti
affetti dalle patologie più varie, che si occupa della prevenzione, della cura e della
riabilitazione dei propri assistiti sempre più alla luce di una Medicina basata sulle prove
di efficacia e sempre meno legata ad una interpretazione della Medicina come “Arte”,
che si fa carico di quella parte burocratica che gli compete e che attiene alle
certificazioni di stati di salute necessari alle attività dei propri assistiti. E molte altre
cose che qui non si elencano. Non l‟urgenza, quindi! Del resto è del tutto evidente che
per l‟Urgenza occorre una figura professionale medica “allenata” e dal punto di vista
meramente teorico, e dal punto di vista pratico operativo, cioè anche “addestrata”. In
questo frangente, si può ben dire che la casistica più o meno numerosa è parte integrante
della formazione continua del Medico di Urgenza e la numerosità dei casi è
direttamente proporzionale alla qualità della efficacia di intervento. Occorre inoltre, non
solo e non tanto il Medico, ma una struttura intera (infermieri, attrezzature
diagnostiche) che possa e che debba supportare l’intervento perché questo abbia le
maggiori probabilità di efficacia e di efficienza cui si faceva riferimento più sopra.
Infine occorre distinguere fra le urgenze poiché esse non sono tutte uguali. Sappiamo
infatti che ormai da molti anni i pazienti che afferiscono nei Pronto Soccorso vengono
classificati in base alla “categoria” dell’urgenza stessa, più precisamente vengono
processati secondo un “triage” in codici rossi, gialli e bianchi in ordine di gravità
decrescente.
  Dietro i Codici Bianchi si nascondono la grandissima parte degli accessi impropri
al Pronto Soccorso. A quel cittadino il Sistema Sanitario Pubblico deve dare una
risposta efficace ed efficiente in tempi rapidi comunque, ma senza che ne risultino
intasate le strutture di Pronto Soccorso, poiché dietro quella richiesta inappropriata di
urgenza, o, pur appropriata , benché non grave, comunque urgente, si cela il bisogno di
                                             44
un cittadino di avere una risposta rapida e affidabile, insomma. A questa domanda,
finora, nessuno dà una risposta e i Pronto Soccorso diffusamente su tutto il territorio
nazionale effettuano un numero impressionante di prestazioni dalle più appropriate a
quelle più lontane dalla propria ragion d‟essere.
  In tale contesto gioca un ruolo non secondario il circo massmediatico che, a volte per
mera ignoranza, a volte per logica di aumento delle vendite (quando si tratti di giornali)
o di audience (quando si tratti di radio e TV) e molte altre volte con fondato sospetto di
malafede (dietro ogni testata c‟è un gruppo economico più o meno grande con interessi
diretti o indiretti in campo sanitario assicurativo), approfitta di episodi di cosiddetta
malasanità proprio sull’urgenza per screditare tout court il Sistema Sanitario Pubblico.
  Se il MMG decide di giocare un ruolo e ricerca una integrazione del suo operare con
l‟Ospedale in questo settore, non può in nessun momento prescindere da queste
considerazioni. Non va dimenticato infatti che ad oggi il gradimento della figura del
MMG all‟interno del Sistema Sanitario è ancora altissima ed è di gran lunga la più
gradita ai cittadini pur con tutte le critiche e le osservazioni al Sistema Sanitario
Pubblico. Un tale patrimonio di fiducia non può essere speso e immolato sull‟altare
dell‟integrazione a tutti i costi con realtà che non hanno un altrettanto alto gradimento
non solo per “narcisismo professionale” della MG ma per la tenuta stessa del Sistema
Pubblico.
  Definito il perimetro entro il quale il MMG può giocare il suo ruolo come pilastro
territoriale dell’urgenza (quella dei Codici Bianchi) il passo successivo è la
definizione della possibile rapidità, della affidabilità e della sicurezza procedurale per il
MMG nella gestione di patologie in urgenza. Si pone in sostanza il problema secondo
diversi ordini:
    1. Configurazione giuridico – organizzativa della MG
    2. Accesso rapido alla diagnostica strumentale e di laboratorio
    3. Adeguata qualità (efficienza) della struttura nella quale il MMG opera
    4. Allocazione di maggiori risorse sul territorio rispetto all’Ospedale
    5. Utilizzo di strutture ad oggi pionieristiche (Ospedali di Comunità) o, ed è il
        caso abruzzese, non (ancora) esistenti.
  Per quanto attiene al primo punto, va detto che la Medicina Generale non è all‟anno
zero e quella Abruzzese in particolare si è spesa e ha fatto più di un passo nel senso
della Integrazione in questo settore.
  Gli ACN ultimi e l‟ultimo in particolare hanno teso a configurare sempre più il MMG
non come figura residuale ottocentesca di Medico dotato del proprio sapere e della
propria borsa professionale. Invece si è proceduto ad una progressiva riconversione del
MMG diversamente organizzato e integrato con altri MMG da forme associative
semplici fino a forme via via più complesse (Reti, Gruppi, Nuclei di Cure Primarie –
UTAP). Il MMG è sempre meno solo nel proprio operare e si avvale di collaboratori di
studio e di personale infermieristico all‟interno di Studi Professionali con elevati livelli
di standard qualitativo. E solo grazie a tale organizzazione che oggi si può prendere
in considerazione l’ipotesi della Integrazione con la struttura Ospedaliera.
  L’Accordo Integrativo Regionale Abruzzese siglato il 07/08/06, che di seguito si
riporta integralmente nel suo art. 22, ha poi previsto alcune procedure attraverso le
quali si può prevedere l‟intervento della Medicina Generale sui Codici Bianchi.




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                                      Articolo 22
         MEDICI DI ASSISTENZA PRIMARIA E CODICI BIANCHI AL PRONTO SOCCORSO


Ogni giorno in Italia milioni di persone si rivolgono al Pronto Soccorso quando hanno un qualsiasi
problema sanitario; è un numero in costante crescita che va a discapito della necessità di concentrare
tutte le risorse umane e tecnologiche per il trattamento dei pazienti gravi e dei casi davvero urgenti.

Per decongestionare queste strutture si propone alle ASL interessate la possibilità di sperimentare
l’impiego dei medici di Assistenza Primaria per l’espletamento dei “codici bianchi” in Pronto Soccorso
secondo la seguente procedura :

    1.    Nella ASL che decida di sperimentare questa forma di collaborazione, i medici di Assistenza
          Primaria vengono invitati a produrre le relative domande

    2.    In ogni sede di Pronto Soccorso è stilata una graduatoria in base al numero delle scelte in
          carico a ogni medico che si renda disponibile a tale collaborazione; è titolo preferenziale il
          basso numero di scelte e la titolarità solo nel settore dell’Assistenza Primaria.

    3.    Il medico di Assistenza Primaria può partecipare alla sperimentazione solo presso i Pronto
          Soccorsi che siano al di fuori del proprio ambito di scelta.

    4.    L’attività deve essere svolta in idonei locali contigui al Pronto Soccorso.

    5.    I ricettari utilizzati per la prescrizione dei farmaci e/o degli esami sono quelli della struttura; il
          timbro apposito è quello del medico che prescrive.

    6.    Il compenso orario previsto è pari ad euro 50,00 a ora da attingere ad apposito fondo istituito
          dall’Azienda.

    7.    E’ previsto un Coordinatore dei medici di Assistenza primaria nel Pronto Soccorso con i
          seguenti compiti:
              a)-Rappresentare il tramite fra medici di Assistenza Primaria e il Responsabile del Pronto
                   Soccorso e/o la Direzione Sanitaria di Presidio per risolvere le problematiche
                   logistiche e gestionali del servizio,in particolare per l’organizzazione dei turni
              b)-Promuovere tra i colleghi azioni utili al miglioramento del servizio,nonché all’adozione
                   degli strumenti del governo clinico e dell’audit
              c)-Promuovere modalità di lavoro basate su valutazioni collegiali del servizio con incontri
                   periodici (almeno ogni tre mesi ), fungendo da interfaccia tra i colleghi e i Referenti dei
                   macrolivelli territoriale ed ospedaliero
              d)-Partecipare alle attività degli organismi istituzionali delle Direzioni Aziendali.

    8.    I Coordinatori sono eletti dai medici di Assistenza Primaria che espletano il servizio; l’incarico
          ha durata annuale ed è rinnovabile una sola volta. I Coordinatori per lo svolgimento delle
          suddette attività devono impegnare 3 ore settimanali, presso la sede dell’ambulatorio dei codici
          bianchi, con singoli accessi non inferiori all’ora; per tale incarico, che è aggiuntivo al servizio
          attivo in ambulatorio, è previsto un gettone omnicomprensivo pari euro 25,00 a ora

      Quello appena descritto ed espressamente previsto è un meccanismo di
    affiancamento al Pronto Soccorso da parte dei Medici di Assistenza Primaria.
    E‟ lecito prendere in considerazione anche la possibilità, fortemente voluta dalla
    Parte Pubblica, di procedure e Percorsi Alternativi al Pronto Soccorso, ma qui le


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forme e i modi confliggono fortemente su come l‟Assistenza Primaria si è andata
configurando nel corso degli anni sul territorio.
1. Istituzione di Ambulatori di Primo Soccorso tenuti direttamente dai MMG che
   garantiscano una risposta sanitaria per problematiche di non urgenza-emergenza,
   h24, senza pagamento di alcun ticket, con la possibilità di usufruire in tempo
   reale di consulenze specialistiche. Strutture da collocare in Ospedale ma con
   accessi separati nettamente dal Pronto Soccorso (UTAP da dislocare negli
   Ospedali stessi). Il punto di maggior criticità che si riesce a vedere è un
   raddoppio della struttura dove la parte debole è proprio quella “affidata” alla
   Medicina Generale, che si troverebbe Integrata in Ospedale, ma senza pari
   dignità da un lato e con un carico di lavoro e una responsabilità giuridica
   assolutamente più pesanti. Ove si vogliano considerare pure gli oneri derivanti
   dal maggior costo in termini di stipendi al personale e stipula di polizze
   assicurative, sarebbe fortemente inficiato il restante lavoro del MMG che
   resterebbe pur sempre configurato come quello di un Libero Professionista in
   Convenzione.
2. Accesso Diretto in Ospedale con Percorsi Preferenziali e di Urgenza a
   Strutture Specialistiche anche di Diagnostica Laboratoristica e Strumentale.
   Certamente più facilmente attuabile ove si pensi a forme sperimentali di MMG
   aderenti che, in varia forma organizzati, si sottopongano a procedure di Governo
   Clinico dell‟Urgenza, di Risk Management e di Audit formativi. La ASL
   dovrebbe al tempo stesso esercitare il controllo sull’appropriatezza delle
   richieste in Urgenza attraverso apposite strutture di cui facciano comunque
   parte anche i MMG attraverso propri rappresentanti, al fine di evitare impropri
   accessi urgenti per esami e accertamenti che possano avere una loro
   “fisiologica” attesa.
3. In ogni caso il personale medico e non medico dovrà ricevere specifica
   formazione all’Urgenza. Tale formazione dovrà avere carattere valutativo e
   certificativo e dovrà essere validata periodicamente (ogni 3-5 anni). Si può
   pensare a Master di II livello Universitario per il Personale Medico in modo da
   poter essere valido supporto per il personale di 118, specie per le zone più
   periferiche rispetto ai Punti 118.
4. Allocazione di maggiori risorse sul territorio rispetto all‟Ospedale
5. Utilizzo di nuove strutture territoriali. Si ritiene che il Percorso Elettivo di
   Integrazione Ospedale Territorio specie per quanto attiene ai Codici Bianchi
   possa e debba realizzarsi attraverso la creazione di quelle strutture che in
   Toscana hanno preso il nome di Ospedale di Comunità, nelle Marche
   Presidio Territoriale Integrato d‟Assistenza Residenziale o Comunity Hospital,
   in Umbria Ospedale di Comunità a Degenza Breve, in Puglia Unità di Degenza
   Territoriale, in realtà questi posti letto sono inseriti come servizio in rete
   nell‟ambito distrettuale e potrebbero essere chiamati Ospedali di Distretto
   gestiti direttamente da MMG attraverso le loro forme di organizzazione e
   ciascun MMG avrebbe la gestione di posti letto a bassa intensità di cure. Le
   figure specialistiche e le tecniche diagnostiche di primo livello potrebbero
   comunque garantire una stabilizzazione anche del paziente critico da trasferire
   presso Centri ad alta intensità di cura. I meccanismi dell‟appropriatezza, negli
   accessi e nelle cure, saranno comunque oggetto di controlli, attraverso
   Commissioni all‟uopo preposte e di cui i MMG siano parte sostanziale e non di
   mera rappresentanza.
     E‟ vero che, laddove presenti, gli Ospedali di Comunità non si caratterizzano
   certo per l‟espletamento di funzioni di supporto all’urgenza, ma è altrettanto

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             vero che qui si pone l‟accento su quella urgenza particolare che è rappresentata
             dai Codici Bianchi. Considerando di poter evitare al cittadino il ticket sanitario e
             prevedendo uno spostamento di risorse finanziarie verso il territorio, si può
             pensare invece certamente ad un notevolissimo alleggerimento della pressione
             sui Pronto Soccorso per tutti gli accessi impropri (si pensi che il 90% di tutti gli
             accessi pediatrici in PS sono Codici Bianchi!!). Si consideri inoltre l‟effetto
             indiretto sull’abbattimento delle liste d’attesa per una serie di esami strumentali
             che oggi sono pressoché a disposizione dei PS h24.
               L’Ospedale di Comunità non è la panacea e non risolve il problema
             dell‟urgenza percepita come grave dal cittadino anche quando non lo è. Ma certo
             rappresenta la modalità attraverso la quale una effettiva Integrazione può
             realizzarsi fra Ospedale e Territorio anche sull’area critica dei Codici
             Bianchi e dell’Osservazione Breve in sede periferica rispetto ai PS.
             A titolo puramente esemplificativo si riporta di seguito la tabella della
             organizzazione di uno dei più noti Ospedali di Comunità in Italia, quello di
             Arcevia


PIANO OPERATIVO
Definizione dei posti letto                        8 posti letto RSM - 12 posti letto RSA
Organizzazione dell'Asssistenza:                       5 Medici di M.G."Ass.Medica Arcevia" Personale organizzati in turni di 5
Personale                                          ore di presenza attiva a rotazione da Lun. a Ven.; un'ora settimanale da
                                                   dedicare alla programmazione collegiale da considerarsi come presenza
                                                   attiva, turni di reperibilità di 7 ore al dì Sabato 2 ore di presenza attiva,
                                                   Medico di guardia medica,
                                                   Postazione del 118
                                                   Med. Specialisti ambulatoriali secondo profili di cura
                                                   Equipe infermieristica 24 ore/die(n. 6)
                                                   Terapista per la riabilitazione
                                                   Ota personale di assistenza dell'Azienda (N3)
                                                       Ausiliari n. 3 unità
Organizzazione assistenza:                             Esami di laboratorio: punto prelievo prestazioni e farmaci interno ed
prestazioni e farmaci                              esterno collegato con il laboratorio
                                                   diagnostica per immagini: presente una Radiologia
                                                   farmaci e presidi: forniti dal servizio centrale e gestiti dalla struttura
Ruoli e Responsabilità
Responsabile del Distretto                             E' il responsabile organizzativo
Medici di M.G.                                         Si integrano con l'altro personale di assistenza
                                                   Sono i responsabili dell'assistenza medica
                                                   Assicurano la presenza e la reperibilità secondo gli orari stabiliti
Caposala                                               Responsabile dell'attività infermieristica nella struttura da reperire tra il
                                                   personale del distretto
Infermieri                                             Forniscono le cure infermieristiche
                                                   Somministrano le terapie
                                                   Collaborano con i Medici
Ota                                                    Assicurano l'assistenza alla persona per le attività della vita quotidiana
Specialisti                                            Forniscono le consulenze specialistiche quando richieste
Terapista riabilitazione                               Eseguono le terapie riabilitative previste dal programma individuale
                                                   definito
Altri operatori distrettuali                           Si integrano al bisogno alla equipe assistenziale
UVD                                                    Stabilisce i programmi assistenziali individuali
                                                   Determina le ammissioni e dimissioni
                                                   Effettua la valutazione sulla attività della struttura


    All'interno dell'Ospedale di Comunità, durante la presenza dei Medici di Medicina Generale, si effettuano inoltre diverse
attività professionali rivolte all'utenza esterna:


               Trasfusioni
               Fleboclisi
               Pronto intervento in assenza del 118 ecc.




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  Nell'anno 2002 il tasso di utilizzo dei posti letto, RSA e RSM, è stato del 95 per
cento con un costo giornaliero di circa Euro 140,00.




Figure Medico Specialistiche presenti nel Poliambulatorio:

• Geriatra
• Cardiologo
• Neurologo
• Ortopedico
• Fisiatra
• Oculista
• Otorino
• Dermatologo
• Ginecologo
• Psichiatra
• Chirurgo

È presente una volta al mese lo specialista del centro antidiabetico.

È operativo un ambulatorio di Igiene e Sanità Pubblica per la presenza all'interno dell'Associazione Medica Arcevia di tre Medici
di medicina generale anche ex condotti.
Figure Socio-Sanitarie ( part - time ):

• Psicologo
• Ass. Sociale
• Tecnico di logopedia
• Ostetrica
• Ass. Sanitaria

Ambulatorio Infermieristico:

N. 2 Infermieri Professionali che gestiscono l'attività infermieristica del Poliambulatorio e del Territorio.
N. 1 Amministrativo
N. 1 Front Office




Bibliografia
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        general practitioner versus usual medical care in a suburban accident and
        emergency department using an informal triage system
     4. Occhio clinico n. 9/Dicembre 2006 – L‟urgenza differibile è quella degli altri –
        G.Belleri

                                                                  49
               NUOVE REALTA’ OPERATIVE
                               dr. Domenico Barbati

  Se il sistema salute vorrà finalmente porre in primo piano il paziente senza arrecargli
nuovi disagi, non è più sufficiente solo l‟applicazione di strumenti e tecniche a specifici
aspetti della qualità per l‟assistenza. Il contesto organizzativo entro cui tecnica e
strumenti dovranno essere utilizzati, dovrà prevedere prioritariamente un sistema di
relazioni tra le professionalità coinvolte, quale elemento indispensabile per
organizzare efficaci risposte alla domanda di salute.
  Facendo riferimento alla dichiarazione di Alma Ata 1978 “L’assistenza sanitaria di
base è quella essenziale, fondata su metodi pratici e tecnologie appropriate
scientificamente validate, resa universalmente accessibile agli individui e alle famiglie
nella collettività, attraverso la loro piena partecipazione, a un costo che la collettività e
i paesi possono permettersi ad ogni stadio del loro sviluppo nello spirito di
responsabilità e di autodeterminazione”, è ben evidente come solo un adeguato sistema
di cure primarie, può essere in grado di promuovere un reale miglioramento nelle
condizioni di vita delle popolazioni.
  Nell‟analisi di indicatori complessivi di risultato, la riduzione della mortalità può
essere ottenuta attraverso due processi distinti:
- Growth-mediatet (mediato dalla crescita) crescita economica rapida e sostenuta, ed è
quindi da questa dipendente;
- Support –led (mediato dal sostegno) programma ben calibrato di supporto sociale e
assistenza sanitaria, istruzione ed altri aspetti sociali, realizzabile attraverso chiare scelte
pubbliche.
  Le cure primarie rappresentano una parte fondamentale della tutela della salute ed un
loro reale rafforzamento è indispensabile per un miglioramento efficace delle condizioni
di vita anche nei paesi fortemente industrializzati .
  Negli Usa la differente organizzazione delle cure primarie è all‟origine di
disuguaglianze tali da determinare, nei gruppi di popolazione nera, condizioni di
svantaggio con attese di vita minori anche di 20 anni rispetto ai gruppi bianchi.
   Nell‟analisi di tale situazione sul New England Journal of Medicine dell‟agosto 2004
( “Primary care Physician Who Treat Blacks and Whites”) Peter B. Bach giungeva alla
conclusione che, a fare la differenza, potrebbe essere proprio la diversa qualità delle
cure primarie in riferimento a tre variabili:
     la qualificazione posseduta dai medici di famiglia
     il grado di capacità professionale
     l‟inserimento di questi medici nella rete che eroga prestazioni di secondo livello.

  Le cure primarie riconoscono come proprio livello di riferimento quello più
prossimo ai cittadini e cioè il territorio, ove l‟ambito organizzativo viene ad essere
essenzialmente distrettuale.
  L’attività del MMG è il primo anello della modulazione alla risposta delle cure
primarie che, nell’ambito di modelli gestionali, integrino le diverse realtà operanti
nell‟ambito territoriale formando una rete assistenziale.
  Un‟organizzazione così strutturata deve poter contare, oltre che su una ben formata
rete di servizi, anche su strutture capaci di contenere:
        - l‟erogazione delle cure primarie

                                              50
        - l‟integrazione con quelle specialistiche
        - la connessione con la continuità assistenziale
        - l‟integrazione con il sociale
        - la gestione territoriale dell‟ emergenza-urgenza
        - la domiciliarità delle cure
        - le attività di prevenzione.
  L‟ambito di intervento, con queste premesse, è arduo e non scevro di problematiche,
ma la strada intrapresa nel corso degli anni in ambito sia contrattuale che professionale
ribadisce che vi è la necessità di un cambiamento al passo con i tempi.
  Tale razionalizzazione delle cure deve essere calibrata sul territorio, vi è la necessità
di poter gestire bacini di utenza nell‟ambito di 5 -10 mila abitanti in strutture
polivalenti, in grado di erogare materialmente l‟insieme delle cure primarie e di
garantire la continuità assistenziale e le attività di prevenzione.
  Il MMG nell‟integrarsi in questi nuovi modelli non deve perdere il proprio rapporto
fiduciario con l’assistito, che lo caratterizza in quell‟unicum quale garante delle cure e
solo interlocutore capace di interagire positivamente nel percorso curativo dell‟assistito,
rappresentando il punto di sintesi tra le varie componenti del processo.
  La realtà nazionale, nella variegata territorialità delle cure, certamente rappresenta un
altro ostacolo alla crescita del sistema assistenziale, ma ciò non deve e non può
rappresentare un ostacolo alla crescita culturale di una nuova forma di assistenza
integrata, anzi deve essere un pungolo a trovare modelli che possano essere adattati alle
esigenze territoriali.
  Nell‟ambito di quanto delineato, diviene logico e perentorio che i MMG dovranno
rivedere i propri schemi di intervento sia in ambito professionale che di integrazione
con tutte le professionalità.
  Sebbene il medico singolo abbia un ruolo fondamentale e portante, la sua figura deve
essere rimodulata nell‟ambito del concetto di rete, affinché non rimanga isolato nel
proprio ambulatorio ma sia anch‟esso partecipe e regista del sistema di cure territoriali.
  E‟ dunque evidente che, quanto più sia possibile, la strada da percorrere deve essere
quella dell‟associazionismo, scelta obbligata se si vuole raggiungere ed ottenere un
risultato in grado di ottimizzare il proprio servizio nell‟ambito della comunità. Tale
concetto se pur visto scetticamente da alcuni colleghi, diviene un vero e proprio motore
mettendo in campo le qualità di ognuno in ambito professionale ed ottimizzando, non
solo le prestazioni erogate ma l‟operatività in generale con l‟impiego di mezzi
diagnostici e strutture .
  In Italia il monitoraggio comparativo delle modalità organizzative della medicina
generale con le realtà europee è stato iniziato già nel 2004 dal Cergas dell‟università
Bocconi di Milano.
  Le nuove strutture polivalenti (Utap, le odierne Case della Salute, ecc…)
rappresentano l‟evoluzione della medicina di gruppo, ed affondano le radici in diverse
realtà europee, pur tuttavia emergono chiaramente alcune criticità così sintetizzabili:
      il lavoro in equipe in grandi sedi uniche attrezzate prefigura qualcosa di molto
         diverso da quello finora praticato negli studi tradizionali
      ospitare gli specialisti tende a sgravare gli ospedali e pronto soccorso da
         compiti impropri, ma di fatto aggrava il quadro di responsabilità del medico di
         famiglia
      lavorare in una struttura guidata da più MMG e funzionante 7 giorni su 7, 24
         ore al giorno, rappresenta un altro punto di criticità non trascurabile
      ultimo ma non meno importante, il dubbio sul futuro delle sperimentazioni di
         questi modelli, una volta concluse, e sulle garanzie ai medici partecipanti per i
         loro investimenti.

                                            51
 Nello stesso tempo sorgono altre domande alle quali si deve rispondere:
            quale collocazione avranno queste strutture nell‟ambito del sistema
               aziendale?
            come si finanzieranno?
            chi avrà la responsabilità tra i vari professionisti se il referente è
               “primus inter pares” ?
            queste strutture si configureranno come un centro di responsabilità del
               budget distrettuale/aziendale oppure come erogatrici di prestazioni?

  Tutte domande alle quali anche gli esperti del Cergas della Bocconi hanno tentato di
dare una risposta, evidenziando che i primi nodi da sciogliere sono rappresentati dagli
obiettivi che le strutture dovrebbe darsi. Tale perplessità nasce dalla loro impostazione:
se esse rappresentino un mero tampone all‟inefficienza del sistema (il che non
porterebbe lontano) oppure debbano realmente rappresentare strutture deputate
all’erogazione di servizi che diano ad esse anche legittimazione sociale.
E‟ necessario quindi, oltre ad una forte regia istituzionale, anche stanziamenti strutturali
con risorse appropriate, come è esplicitamente evidenziato nell‟Acn:
Art. 54 – Forme Associative dell’Assistenza Primaria.
1. Il presente articolo disciplina le attività dei medici di medicina generale
convenzionati nell'ambito delle forme associative, ai sensi dell'art. 8, comma 1, lettera
e) ed f), del D.L.vo n. 502/92 e successive modificazioni.

2. Al fine di:
a) facilitare il rapporto tra cittadino e medico di libera scelta, nonché lo snellimento
    delle procedure di accesso ai diversi servizi della Azienda,
b) garantire un più elevato livello qualitativo e una maggiore appropriatezza delle
    prestazioni erogate, anche attraverso l'attivazione di ambulatori dedicati al
    monitoraggio di patologie croniche ad alta prevalenza individuate concordemente
    a livello aziendale;
c) realizzare adeguate forme di continuità dell'assistenza e delle cure anche attraverso
    modalità di integrazione professionale tra medici;
d) perseguire il coordinamento funzionale dell'attività dei medici di medicina generale
    con i servizi e le attività del Distretto in coerenza con il programma delle attività
    distrettuali e quale parte integrante delle équipes territoriali di cui all'art. 26, se
    costituite;
e) realizzare forme di maggiore fruibilità e accessibilità, da parte dei cittadini, dei
    servizi e delle attività dei medici di medicina generale, anche prevedendo la
    presenza di almeno uno studio nel quale i medici associati svolgono a rotazione
    attività concordate;
f) perseguire maggiori e più qualificanti standard strutturali, strumentali e di
    organizzazione della attività professionale;
g) condividere ed implementare linee guida diagnostico terapeutiche per le patologie
    a più alta prevalenza e attuare momenti di verifica periodica;

  L‟obiettivo sostanziale sarà quello espresso nelle linee dell‟Acn art. 62 comma 7,ove
si recita : “Nell’ambito degli accordi regionali, per garantire la massima efficienza
della rete territoriale e la integrazione con quella ospedaliera, limitando le soluzioni di
continuità nei percorsi di assistenza al cittadino , si possono prevedere meccanismi di
operatività sinergica tra il servizio di continuità assistenziale e quello di emergenza

                                            52
territoriale al fine di arricchire il circuito professionale dell’emergenza e della
medicina di famiglia”.
  Altro problema da risolvere è quello della scelta tra strutture integrate con locali
messi a disposizione della Asl e strutture aggregate dove i MMG si organizzano da
soli in forma societaria e sedi proprie.
  La soluzione auspicabile dovrà tener conto dei seguenti punti programmatici:
     potenziare il distretto nell’ottica di una riorganizzazione dei processi per la
         cura dei pazienti cronici, rafforzandone il ruolo di unità organizzativa, in grado
         di coordinare gli interventi ed i percorsi di cura (a carattere sociosanitario) sul
         territorio, assicurando un‟adeguata cornice organizzativa e un effettivo
         coinvolgimento/coordinamento delle diverse strutture e dei servizi socio –
         sanitari (erogati dal distretto) e sociali(erogati dai Comuni)
     sviluppare un adeguato sistema di indicatori di outcome delle strutture del
         territorio
     facilitare l’inserimento attivo nell’organizzazione in rete da parte del MMG
         principalmente attraverso:
               inserimento di unità strutturate di prima risposta ai bisogni del cittadino
               stimolo all‟informatizzazione ed incentivo ad adottare moderne forme di
                  gestione e condivisione dei dati
               favorire lo scambio culturale rivolto allo sviluppo del lavoro in team
     individuare punti unici di accesso ai servizi socio sanitari, in grado di fornire
         un‟attivazione pronta a fronte di qualsiasi richiesta, diretta o mediata (dal MMG,
         dall‟ospedale, dai servizi sociali etc.) per poter indirizzare in modo chiaro il
         cittadino utente all‟interno del sistema.
       In quest‟ottica di organizzazione delle cure, è evidente che si dovranno adottare
    soluzioni che tengano presente la valutazione dei bisogni dell‟utenza al di fuori delle
    strutture per acuti, per poter avere una risposta appropriata e modulabile nel tempo.
    Porre risalto all‟appropriatezza della cura riguardo ai bisogni per indirizzare gli
    investimenti, in una logica di technology assesment per valutare al meglio l‟impiego
    della tecnologia in rapporto all‟efficacia ed ai costi.

   Nella nuova concezione della Casa della Salute l‟obiettivo fondamentale è
l’integrazione del sanitario con il sociale (ciò che mancava nell‟organizzazione
dell‟UTAP) e che diventa il punto di forza nelle nuove realtà dove obiettivo
fondamentale è quello di aggregare servizi e prestazioni che nella stragrande
maggioranza sono frammentari sul territorio . Nella Casa della Salute secondo gli
intenti, dovrebbe trovare posizione il punto unico di accesso, cioè lo snodo capace di
recepire e di smistare i bisogni dell‟utenza non solo sanitari, capace cioè di indirizzare e
risolvere le problematiche complesse socio-assistenziali con integrazione tra le diverse
amministrazioni coinvolte (l‟auspicio è che, per evitare che il paziente fragile venga
istituzionalizzato, si aiuti la famiglia).
   Le case della salute così ipotizzate verrebbero ad essere sede unica di strutture
territoriali, dove i MMG potranno eleggere la loro sede per gli studi associati e, qualora
ciò non fosse possibile, essere collegati funzionalmente con tale struttura.
   Tutto questo anche al fine di poter realizzare quanto espresso dalla L.R. 20/2006 in
tema di regimi alternativi di assistenza territoriale, ossia i pacchetti di prestazioni
ambulatoriali complesse o PAC. I MMG si troverebbero in questo modo pienamente
coinvolti nella gestione di essi, quali modelli organizzativi per l‟attività specialistica
ambulatoriale con prestazioni erogate sulla base della medicina dell‟evidenza e
permettendo ai pazienti di avere una diagnosi nel più breve tempo possibile.


                                            53
  L’obiettivo quindi da raggiungere dovrebbe essere quello di portare fuori
dall’ospedale tutta la parte diagnostica, per far diventare l‟ospedale una struttura
dedicata solo ai ricoverati, tagliando così tempi di attesa e costi

  E‟ in questo senso dunque che si dovrà operare al fine di costituire entità
organizzative, fruibili dal paziente H 24 formate dai vari attori del processo socio
sanitario che, in seguito ad una prima valutazione della domanda siano in grado di
provvedere all’attivazione dei servizi.
  E‟ quindi su queste premesse che si dovranno riorganizzare le cure primarie
nell‟ambito territoriale, con la più ampia condivisione delle linee di indirizzo da parte
della maggioranza dei MMG, al fine di garantire una effettiva gestione del governo
clinico che porti ad una reale integrazione socio sanitaria.




                                           54
           UN ESEMPIO DI INTEGRAZIONE
              OSPEDALE-TERRITORIO:
                LA TELEMEDICINA
                           dr Glauco Appicciafuoco



Premessa
  Nel quadro generale dei network sanitari, la telemedicina oggi assume un ruolo
fondamentale come uno degli strumenti potenzialmente di maggior rilievo sia per
aumentare l'efficienza del sistema sanitario, riducendo ritardi e latenze assistenziali,
razionalizzando la posizione dei servizi sul territorio e contenendo i costi, sia per
migliorare la capacità di offrire risposte qualitativamente adeguate ai bisogni del
cittadino.
  Gli enti sanitari, le aziende ospedaliere, gli istituti di ricovero e cura sono sempre più
chiamati a far uso e a erogare servizi di telemedicina, dei quali possono usufruire sia il
pubblico che il privato. Non a caso, Comunità Europea, Ministeri e singoli ospedali
sono sempre più attenti a queste tecnologie: infatti, la ricerca e sviluppo è in
significativa crescita. Con il diffondersi delle nuove tecnologie dell‟informazione (basti
pensare a Internet), si è aperta la strada a una serie di possibilità in ambito sanitario
impensabili fino a pochi anni fa. In sostanza, è molto più semplice lo scambio delle
informazioni, con evidenti vantaggi per tempi e costi.



Definizione

  Il termine TELEMEDICINA si presta a svariate definizioni, non sempre univoche in
letteratura, che spesso focalizzano l‟attenzione solo su alcuni aspetti della materia.
  Con essa si intendono tutte le forme di assistenza medica prestata a soggetti che si
trovano distanti da strutture sanitarie adeguate a questo scopo (1,2,6), con
trasmissione in tempo reale di informazioni a carattere scientifico tra medico e
cittadino o tra addetti ai lavori, attraverso tecnologie di comunicazione di tipo
telematico/informatico.
  La definizione più esaustiva del termine è senz‟altro quella concordata a livello CEE
da una Commissione di esperti, che ha redatto un documento sulle prospettive di
sviluppo della telemedicina in Europa (Advanced Informatics in Medicine - AIM 1990)
con l‟obiettivo di migliorare la qualità dei servizi sanitari, facilitare la formazione
professionale di medici e infermieri ed ottimizzare il trasferimento qualificato di dati ed
esperienze tra i vari Paesi europei.
  Secondo la Commissione Europea, organizzatrice tra l‟altro dell‟EHTO (European
Health Telematics Observatory – Osservatorio delle applicazioni mediche della
                                            55
telematica), la telemedicina è “l’integrazione, monitoraggio e gestione dei pazienti,
nonché l’educazione dei pazienti e del personale, usando sistemi che consentano un
pronto accesso alla consulenza di esperti ed alle informazioni del paziente,
indipendentemente da dove il paziente o le informazioni risiedano”.

   La telemedicina può essere considerata "figlia" della telematica e dell'informatica:
possiamo distinguere, quindi, le sue applicazioni in base al tipo di dati scambiati ed alla
modalità di interazione degli interlocutori coinvolti nello scambio. Nel primo caso, i
dati possono essere invariabili, (immagini o testi) o variabili nel tempo (audio o video);
nel secondo caso, l'interazione può essere in tempo reale (senza ritardo fra acquisizione
dell'informazione e suo invio all'interlocutore) o preregistrata (prima si compie
l'acquisizione e memorizzazione dei dati, ed in un secondo tempo se ne effettua la
trasmissione)(1,2).




Campi di applicazione
  I campi di applicazione della telemedicina sono numerosissimi e in continua
evoluzione, dalla cardiologia (trasmissione di tracciati elettrocardiografici) alla
radiologia (immagini radiografiche e computerizzate), dalla dermatologia (foto digitali
di lesioni cutanee) all‟anatomia patologica, dalla ginecologia (monitoraggio in
gravidanza) all‟odontoiatria e via dicendo; praticamente ogni branca della medicina può
avvalersi di questo strumento per migliorare l‟esercizio delle attività cliniche,
assistenziali e didattiche. Basta un cellulare o uno scanner per veicolare i dati da un
elettrocardiografo portatile ad una centrale di ascolto e permettere una diagnosi a casa in
tempo reale.
  Applicare la telematica in ambito medico significa, infatti, rispondere con tempestività
alle esigenze diagnostiche (telediagnosi) e terapeutiche (teleassistenza) di cittadini
distanti dalle strutture sanitarie o comunque impossibilitati a muoversi da casa; fornire
una risposta valida ed efficace in caso di malati cronici o anziani e un supporto
indispensabile nelle urgenze (telesoccorso); favorire l‟aggiornamento scientifico
(teledidattica) e il collegamento interattivo tra medici (videoteleconsulto) con
condivisione dinamica di informazioni (cartelle cliniche digitali, tracciati diagnostici,
immagini biomediche) che si “muovono” in tempo reale e con la massima definizione.
  Ne consegue una concreta interrelazione tra le strutture minori o più deboli e quelle
maggiori o specialistiche.
  Oltre ad avere utilità in campo strettamente clinico/didattico, la telemedicina può
contribuire all‟ottimizzazione della gestione del sistema sanitario, mediante vaste
applicazioni di tipo amministrativo. Attraverso la creazione di una rete telematica di
strutture sanitarie è possibile, infatti, ottenere informazioni sulla disponibilità dei posti
letto, sull‟accesso alle liste di prenotazione (troppo spesso caratterizzate da ritardi
esagerati) sulla gestione delle cartelle cliniche (con gli adeguati accorgimenti per la
tutela della privacy) e dei referti medici etc. Questo si traduce in un sensibile
miglioramento sia della qualità dei servizi per il cittadino, che si sente più garantito e sia
delle condizioni di lavoro del personale, che accede più facilmente alle informazioni.
  Non ultimo, nell‟ottica di una congrua riorganizzazione del Sistema Sanitario,
l‟utilizzo delle tecnologie informatiche, snellendo le procedure e migliorando i servizi
offerti, contribuisce a garantire anche un contenimento della spesa sanitaria.

                                             56
Iniziative in Italia

   I primi esperimenti di telemedicina sono iniziati in Italia a partire dal 1976
con la trasmissione di elettrocardiogrammi a distanza, ma solo quindici anni più
tardi, con l‟istituzione del 118 per le urgenze con il DPR 27 marzo 1992 (6), la
telemedicina ha visto applicazioni più ad ampio spettro.
   Come è emerso da una prima indagine condotta nel 1992 sulla diffusione dei sistemi
di telemedicina nei vari Stati della Comunità Europea, il nostro Paese è risultato essere
il primo per numero di sperimentazioni nel campo.
   Da allora sono stati realizzati numerosissimi progetti pilota nelle aree dell‟emergenza,
della cardiologia, della nefrologia, dell‟ematologia e via dicendo. Ricordiamo, a titolo di
esempio il progetto che ha permesso di collegare per via telematica il S. Raffaele di
Milano con l’Ospedale di Sarajevo; il progetto che collega Napoli alle isole di Ischia e
Procida; e ancora, la sperimentazione dell‟Ospedale Pediatrico Bambin Gesù di Roma,
per il monitoraggio di bambini cardiopatici o l‟esperienza avviata in alcuni ospedali di
Milano, dotati di ambulanze in collegamento telematico con la centrale di emergenza
118 e l’unità coronarica cittadina.
   Questi e tantissimi altri progetti pilota e sperimentazioni locali sono oggetto di
particolare attenzione da parte del Ministero della Salute, che si sta impegnando nella
realizzazione di una rete telematica tra istituti di cura e aziende locali, al fine di
garantire un coordinamento delle iniziative periferiche e una gestione integrata dei
servizi disponibili, in linea con le principali direttive europee.
   Negli ultimi tempi si sta cercando di colmare un ritardo di anni, con diverse iniziative
istituzionali, che promuovono ed incentivano la sperimentazione e l‟introduzione dei
servizi di telematica. In particolare il Piano Sanitario Nazionale 2002-2004 prevedeva
esplicitamente una forte promozione della telemedicina.
Nel 2001 il Ministero dell’Università e Ricerca Scientifica e Tecnologica (MURST) si
è reso promotore di un progetto pilota, attualmente in fase di realizzazione, finalizzato
alla sperimentazione della teledidattica in medicina, attraverso un Master presso 12
Università italiane.
Lo stesso Ministero ha promosso uno studio di fattibilità sull‟“ospedale virtuale per
l’assistenza sanitaria italiana all’estero”, che mira a sperimentare i servizi di
telediagnostica, teleassistenza sanitaria e teledidattica a favore di ospedali e centri
italiani e di volontariato all’estero; iniziativa, questa, molto vicina agli obiettivi del
Progetto IPOCM (Integrazione e Promozione degli Ospedali italiani e dei Centri di
cura con assistenza italiana nel Mondo), promosso dal Ministero della Salute e
presentato a Roma in occasione della Conferenza del 26 ottobre 2002.




                                            57
La telecardiologia
  La telecardiologia rappresenta un efficace strumento, nelle mani dei medici di
famiglia, per risolvere in “tempo reale” numerosi problemi che dipendono dal cuore
ovunque questi accadano, con conseguente riduzione di ricoveri, esami inutili e costi
per il Servizio Sanitario Nazionale. In Italia si verificano 160.000 attacchi cardiaci
ogni anno. Un paziente su quattro non sopravvive e in più della metà dei casi la morte
sopraggiunge prima che sia possibile arrivare al più vicino ospedale. Per questo
l’obiettivo attuale della telecardiologia è di intervenire tempestivamente sul
paziente colpito da attacco cardiaco.

  Alcuni Medici di Famiglia della Provincia di Teramo sono i soggetti operatori
che aderiscono ad un progetto di telecardiologia (organizzati dalla Cooperativa di
Medici Di Medicina Generale di Teramo) e i loro pazienti i fruitori di questo servizio.
Con uno strumento (tele-elettrocardiografo) il MMG esegue un elettrocardiogramma
nello studio o a domicilio del paziente o in qualsiasi posto in cui si trovi il paziente
(anche in barca o sopra una montagna). Una volta eseguito l‟esame, esso viene
trasmesso mediante il telefono (anche cellulare) immediatamente ad un centro ove
specialisti esperti lo esaminano e lo refertano, inviando immediatamente per e-mail o
fax la risposta al medico di famiglia ed insieme a lui concordano la migliore cura per
quel caso. Tutto avviene in pochissimi minuti.E’dunque sufficiente una semplice
chiamata del medico di famiglia per trasmettere un elettrocardiogramma al centro di
monitoraggio ed avere una risposta immediata da esperti cardiologi.

  L’elettrocardiogramma senza urgenza a casa del paziente o nell’ambulatorio
del proprio medico di famiglia, con il consulto in tempo reale dello specialista
cardiologo, è oggi, anche una possibile realtà, che da una parte rende un servizio
fondamentale al cittadino e dall‟altra esalta la professionalità del medico di famiglia.

Quali sono i vantaggi di tale metodica?

   1. Eseguire rapidamente un esame di primo livello, senza inutili attese e
      liberando gli specialisti degli ospedali e del territorio da una incombenza di
      tempo che li distoglie da compiti specialistici di secondo livello
      (ecocardiogrammi, assistenza a pazienti gravi…ecc) con sgravio
      incredibilmente grande delle liste di attese di mesi; l‟ECG infatti viene
      richiesto spessissimo per interventi chirurgici, esami con mezzi di contrasto,
      controllo di patologie croniche. Può essere eseguito dal medico di famiglia del
      paziente con questa metodica, conservando l‟affidabilità e l‟efficacia di un
      esame eseguito dallo specialista. Il vantaggio è soprattutto per quelle
      popolazioni di territori montani, disagiati e lontani dai grandi centri abitati.
   2. Scoprire rapidamente un infarto cardiaco in atto offre una possibilità di
      salvezza enorme al paziente, perché la maggior parte delle morti per infarto
      avvengono nelle prime ore e inoltre l‟ effettuazione di terapie possibili solo
      nelle prime ore aumenta la percentuale dei pazienti che sopravvivono
      all‟evento e migliora la qualità della vita dei sopravvissuti che avranno un
      cuore tanto meno danneggiato quanto più precocemente curato.



                                           58
Gli studi preliminari eseguiti dal gruppo di Medici di Medicina Generale di Teramo
che ha usato questa metodica (fornita loro da Sponsor, ma sarebbe più giusto ed etico
venisse fornita dal SSN) dimostrano appunto l’efficacia, l’affidabilità e la
economicità di tale metodica. Di tali studi di seguito si elencano brevemente i
risultati (consultabili sul sito http://www.telecardiologiateramo.it)

       -   Da metà 2004 (inizio di sponsorizzazione del progetto) a tutto il 2005, i
           Medici aderenti al Progetto della telecardiologia hanno eseguito circa 1100
           ECG ai loro pazienti, mentre il numero totale degli esami eseguiti a oggi si
           avvicina alle 2500 unità.
       -   Circa la metà (56%) di questi esami è stata eseguita per sintomi presenti nel
           paziente che suggerivano una malattia acuta del cuore, mentre l‟altra metà
           è stata eseguita per per controlli programmati. (44%).
       -   Dall‟esecuzione di tutti questi tracciati si sono avute le seguenti
           conseguenze:

             o nel 7% dei casi si è scoperto un Infarto miocardio acuto (altrimenti
               molto probabilmente misconosciuto) con ricovero urgente dei
               pazienti con una rapidità tale da salvare loro la vita e rendere le
               sequele dell‟infarto molto meno gravi. (grande validità ed efficacia
               della metodica).
             o Nel 33% di casi si è dovuta modificare o iniziare una nuova terapia o
               prescrivere nuovi esami (risparmiando un inutile ricovero con grande
               spesa del SSN). Ciò è la conferma dell‟economicità della metodica
               anche e soprattutto perché in ben
             o 56% dei casi non si è proceduto ad ulteriori indagini o altre azioni,
               bastando il solo ECG per risolvere positivamente il caso. Tutti questi
               pazienti, se fossero andati in Ospedale, avrebbero intasato le strutture
               e magari eseguito altri esami spesso inutili, con grave spreco di
               risorse economiche e umane del SSN.




Considerazioni medico legali in telemedicina
  Riguardano ambiti diversi poiché attinenti a beni, tutelati dall'ordinamento vigente,
fondamentali come l'integrità psicofisica e la libertà di decisione (5,6).

  In primo luogo, non può essere operante il ricorso alla telemedicina se non è posta in
atto la procedura volta ad ottenere il consenso dell'assistito all'impiego di tale
metodica. L'acquisizione del consenso, presupposto etico e giuridico della liceità di ogni
"atto medico", in linea generale, è compito del sanitario che sarà a contatto con
l'assistito (3).

Un altro problema di rilevanza medico legale attiene alla responsabilità professionale:
ci si può chiedere se essa sia, infatti, condivisibile per i due sanitari che operano,
seppur distanti, per via telematica. Il medico a contatto con l'assistito "stabilisce" per

                                           59
primo il contratto di cura e, quindi, si assume per primo la responsabilità di una corretta
condotta professionale. Egli, ha l'obbligo, da una parte, di trasmettere in maniera
corretta e completa tutti i dati relativi all'anamnesi, all'esame obiettivo e a quelli
strumentali, alla centrale ricevente, mentre dall'altra deve effettuare correttamente le
indicazioni terapeutiche ricevute. In merito a questo ultimo punto, è bene sottolineare
che egli ha, tuttavia, la possibilità ed il dovere di verificare le indicazioni diagnostiche e
terapeutiche ricevute. A tal riguardo, infatti, se si dimostrasse che il comportamento del
primo sanitario è stato conforme ed idoneo alla competenza esigibile nel caso, gli
estremi della responsabilità professionale possono gravare maggiormente, se non
esclusivamente, sulla condotta censurabile del sanitario teleconsulente che ha
interpretato il telereperto trasmessogli. Se da una parte, infine, il medico ha l'obbligo di
essere competente circa il corretto impiego dei mezzi informatici, dall'altra essi devono
essere completamente idonei allo scopo per il quale sono stati acquistati e vengono
utilizzati. Sotto questa luce, qualora l'errore derivasse da una mancanza di corretto
funzionamento delle strutture adottate, è prospettabile un'attribuzione di responsabilità
alla ditta produttrice.

  Ma uno dei temi che hanno assunto una eco notevole negli ultimi anni, riguarda la
tutela della privacy ed il segreto professionale (4,5,6).La Legge n°. 675/96 sono
relative alla tutela dei dati personali. Con il termine di "dato personale" si intende ogni
informazione, relativa alla persona fisica, che conosciuta da terzi possa violare il diritto
alla libertà, identità personale e riservatezza. Il trattamento di tali dati, quindi, deve
avvenire nel rispetto del consenso del soggetto, salvaguardandone la privacy. Ogni dato
personale attinente alla vita sessuale ed alla salute viene definito, più specificamente,
come "sensibile" ed il suo trattamento può avvenire solo tramite autorizzazione del
Garante e solo quando ciò sia indispensabile ai fini di specifica indagine giudiziaria o
per far valere, o difendere, in sede giudiziaria, un diritto di rango equivalente a quello
dell'interessato. La diffusione dei dati sensibili, pertanto, viene vietata a meno
dell'esistenza di fini di prevenzione, accertamento o repressione dei reati. Gli esercenti
la professione sanitaria così come gli organismi sanitari pubblici sono autorizzati,
senza l'autorizzazione del Garante, secondo quanto statuisce l'art. 23, al trattamento di
quei dati personali, che siano idonei a rivelare lo stato di salute esclusivamente per
tutelare l'incolumità e la salute fisica dell'interessato. Nel caso in cui analoghi scopi
siano perseguiti per la collettività, o terzi, se manca il consenso dell'interessato, il
trattamento deve avvenire solo dopo l'autorizzazione del Garante.

In relazione alla telemedicina, viene alla luce il problema della possibile manipolazione
dei documenti informatici, elemento di base per lo svolgersi delle molteplici pratiche
applicative della telemedicina. Il codice deontologico stesso, all'art.11, impedisce al
medico di collaborare alla costituzione di banche dati elettroniche se non sussistono
manifeste garanzie di tutela della riservatezza, sicurezza e della privacy dell'assistito (4).
Ogni dato trasmesso, come è noto, ha una fondamentale importanza nell'approccio
terapeutico all'assistito: da ciò consegue, alla luce dei suoi aspetti qualitativi, di
riservatezza e sicurezza, una obbligatoria scrupolosità nella sua manipolazione. Mentre,
infatti, alcuni canali comunicativi quali, per esempio, fax, posta o telefono possono
essere, in linea teorica, considerati "sicuri", altri, invece, possono essere oggetto di
facile "ingerenza" di terzi, come accade per la rete Internet. Si pensi anche alla
evenienza di una gestione amministrativa dei dati sensibili: sotto questo profilo, per la
precisione, essi vengono non solo archiviati, ma vi è anche la possibilità di una loro
trasmissione in tempo reale tra diverse unità operative che può predisporre ad una loro
maggiore manipolazione. E‟ bene precisare, inoltre, che il passaggio dai documenti

                                             60
cartacei a quelli informatici può ridurre il diritto al segreto professionale, dell'assistito,
visto che i documenti informatici possono essere facilmente modificati senza che
rimangano tracce, a meno di utilizzare delle specifiche forme di sicurezza informatica
come il salvataggio del documento in forma "non revisionabile" o con il sistema della
"doppia chiave".

Non si dimentichi, ancora, che lo scambio dei dati informatici fra due operatori
configura, sul piano medico legale, una "trasmissione di segreto professionale".Ad
esso, infine, sono tenuti anche coloro, amministrativi od operatori tecnici, i quali,
seppur non sanitari, per motivazioni di servizio hanno comunque accesso alle reti
telematiche.

  In Italia, nella fattispecie, le problematiche relative alla protezione telematica dei dati
sensibili sono regolate dal DPR n. 513/97 che definisce i concetti di documento
informatico e firma digitale, stabilendo le modalità di certificazione e le caratteristiche
delle autorità di certificazione (2). Il documento informatico è stato previsto, per la
prima volta, dall'art.3 del decreto legislativo n.39/1993; dall'art.15, in seguito, della
Legge n.59/97 ed, infine, è stato disciplinato dal DPR sopra menzionato che lo definisce
come "la rappresentazione informatica di atti, fatti o dati giuridicamente rilevanti".
Mentre per firma digitale si intende il "risultato della procedura informatica
(validazione) basata su un sistema di chiavi asimmetriche a coppia, una pubblica e
una privata, che consente al sottoscrittore tramite la chiave privata e al destinatario
tramite la chiave pubblica, rispettivamente, di rendere manifesta e di verificare la
provenienza e l'integrità di un documento informatico o di un insieme di documenti
informatici". Tramite la firma digitale, quindi, si effettua una procedura elettronica di
attestazione della provenienza dell'atto e di garanzia dell'integrità del suo contenuto.
Nell'ambito della gestione dei dati nella Pubblica Amministrazione, inoltre, le
problematiche di sicurezza vengono risolte assicurando la riproduzione e la valenza
legale del documento prodotto in forma digitale.

  Un ultimo cenno va fatto circa l'uso di Internet (7). In una società avanzata come la
nostra, esso rappresenta un validissimo strumento di comunicazione e didattica medica,
ma vi sono numerosi lati negativi (si pensi ai siti illegali o alla trasmissione di virus) che
il Parlamento Europeo ha preso in considerazione con la Decisione n. 276 del
25/01/1999. Con essa, infatti, è stato approvato un piano pluriennale finanziato con un
fondo di circa 25 milioni di euro - per la promozione dell'uso sicuro di Internet, che è
entrato in vigore dal 01/01/1999 e durerà fino al 31/12/2002. Gli obiettivi di questo
piano sono quattro:

       -   creare un ambiente sicuro, attraverso centri che permettano agli utenti di
           segnalare i contenuti illegali incontrati (è impiegato il 26/30% del fondo
           stanziato);
       -   sviluppare un sistema di filtraggio telematico (è impiegato 32/38% del fondo
           stanziato);
       -   portare avanti azioni di sostegno alla legalità in rete, attraverso
           l'autoregolamentazione e l'istituzione di "marchi visibili"(è impiegato il 3/5%
           del fondo stanziato);
       -   incoraggiare azioni di sensibilizzazione e sostegno, rivolta agli insegnanti ed
           ai genitori, per tutelare i minori contro i contenuti nocivi al loro sviluppo (è
           impiegato il 30/36% del fondo stanziato).


                                             61
   E‟ opportuno segnalare il Provvedimento del Governo Italiano (Consiglio dei
Ministri 12/4/2000) per la limitazione dell'indiscriminata registrazione di siti su
Internet. Viene fatto divieto, a tal riguardo, di registrare il nome altrui sul web per poi
rivenderlo all'eventuale interessato: non è possibile, in altre parole, utilizzare nomi
simili a quelli che identifichino persone fisiche, giuridiche o organizzazioni note, poiché
potrebbe generarsi confusione fra gli utenti. è vietato, altresì, l'uso di marchi, segni o
nomi che rappresentano le cariche pubbliche, le istituzioni o le località geografiche. Per
i trasgressori sono previste multe da un minimo di 30 mila Euro. Viene, infine, istituita
l'Anagrafe nazionale dei domini, contenente tutti i nomi registrati alla data di entrata in
vigore del provvedimento.

  All'interno di una congrua riorganizzazione del SSN, l'utilizzo delle tecnologie
informatiche garantisce, in definitiva, non solo una migliore qualità ed equiparazione
delle prestazioni, ma anche una contrazione dei costi, riducendo il pendolarismo
regionale ed il sovraffollamento delle strutture di assistenza medica. Oltre a scopi
prettamente medici, inoltre, sono in via di sviluppo dei progetti di gestione
amministrativa ospedaliera, come per esempio, la facilitazione delle prenotazioni
ambulatoriali, la disponibilità dei letti e dei ricoveri, che potrebbero validamente
contribuire ad uno snellimento delle procedure che, come insegna l'esperienza, troppo
spesso sono caratterizzate da ritardi esagerati (1,2,6).

  Esistono, comunque, problematiche che possono limitare l'uso della telemedicina
(6).Va precisato, innanzitutto, che nel nostro paese:

       -   non si rinvengono dei progetti congruamente uniformi e coordinati a
           livello regionale, come invece accade negli USA o in altri paesi europei (in
           Gran Bretagna, per esempio, è stato istituito un National Database of
           telemedicine) tali da unificare le numerose esperienze di applicazione e
           ricerca.
       -   uno degli ostacoli più tenaci è, probabilmente, rappresentato dalla stessa
           impostazione culturale della classe medica che, mostrando una certa
           diffidenza verso le tecnologie telematiche, può rimanere ancorata alle
           metodiche diagnostiche e terapeutiche tradizionali, senza tener conto che ciò
           che, realmente, non potrà mai essere sostituito è il rapporto medico assistito.




Conclusioni

  La telemedicina rappresenta il confine innovativo in una nuova idea di assistenza
medica e sanitaria, uno strumento concepito per incoraggiare la distribuzione delle
risorse umane e delle competenze professionali nell’assistenza e per accelerare la
diagnosi e la terapia, garantendo assistenza continua da parte di centri
specializzati. E‟ verosimile inoltre che nel prossimo futuro, in relazione all'incremento
della popolazione anziana, fra le diverse tipologie di telemedicina, si verifichi un
notevole sviluppo della teleassistenza domiciliare, o tele-homecare, che può essere, a
ragion veduta, una valida alternativa alla ospedalizzazione, effettuando il monitoraggio


                                            62
dei parametri vitali dell'assistito e fornendo, per esempio, un valido supporto medico al
personale infermieristico che si trova al domicilio di quello.




Bibliografia

1) Condorelli M.: Un'analisi del ruolo della Telemedicina, Telemed, 12,4,1997.

2) Della Mea V.: Applicazioni di Telemedicina, Rivista Elettronica di Neuroscienze
(Neurologia, Neuro-fisiopatologia & Internet), 1999.

3) Fussi S.: Informazione e consenso nel rapporto medico-paziente. Profili deontologici
e giuridici. Masson, Milano, 1997.

4) Imperiali R.: La tutela dei dati personali, Mediascan, Milano, 1998.

5) Macchiarelli L., Arbarello P., Cave Bondi G., Feola T.: Compendio di Medicina
Legale, Minerva Medica Edizioni, Torino, 1998.

6) Proccacianti P., Argo A., Zerbo S.: Medicina Virtuale e Problematiche
Medicolegali, L'Epos Società Editrice, Palermo, 1999.

7) Vestri M.: Internet: gioie e dolori, Il Giornale della Previdenza dei Medici e degli
Odontoiatri, pag.8, Anno II, n.6 del 15/6/2000.




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1°Allegato da delibera della ASL di Chieti dell’ 8 agosto 2006

Gestione integrata della malattia diabetica : progetto obiettivo per la
realizzazione di un modello organizzativo comprendente Medico di
Medicina Generale, Medico di Continuità Assistenziale, Distretto Sanitario
di Base, Servizio di Diabetologia

Il corretto approccio alla malattia diabetica comprende la prevenzione primaria, la
diagnosi precoce, una scrupolosa terapia (che comprende anche l‟educazione e la
responsabilizzazione del paziente diabetico), la prevenzione e la diagnosi delle
complicanze acute e croniche che oggi rappresentano le maggiori determinanti dello
scadimento della qualità di vita di questi pazienti. Per il raggiungimento di questi
obiettivi ha un ruolo determinante il raccordo funzionale tra il Medico di Medicina
Generale (MMG), il Medico di Continuità Assistenziale(MCA), il Distretto Sanitario di
Base (DSB)ed i Servizi di Diabetologia (SdD), mirato a realizzare forme efficienti di
ASSISTENZA INTEGRATA (“partecipazione congiunta dello Specialista e del
MMG in un programma stabilito di assistenza nei confronti dei pazienti con
patologie croniche in cui lo scambio di informazioni, che vanno oltre la normale
routine, avviene da entrambe le parti e con il consenso informato del paziente”).
Nel caso del diabete l‟assistenza integrata prevede l‟apporto di più figure professionali
in un lavoro interdisciplinare in team. Non è azzardato sostenere che la componente più
importante del team è proprio il paziente che dovrà essere guidato nella gestione
consapevole della malattia anche sottoponendo la propria condizione clinica ad un
monitoraggio continuo.
Per il paziente diabetico di tipo 2 il modello integrato attualmente ritenuto più idoneo al
raggiungimento degli obiettivi terapeutici condivisi è il seguente:
    1. il paziente neo diagnosticato è inviato al SdD per la valutazione complessiva,
        l’impostazione terapeutica e l’educazione strutturata alla gestione della
        malattia che comprende la chiara indicazione degli obiettivi da raggiungere, dei
        mezzi adatti allo scopo e delle motivazioni che rendono necessario un follow up
        a vita. Il paziente già diagnosticato, ma non seguito dal SdD seguirà a sua volta
        l‟iter del Neodiagnosticato.
    2. successivamente il paziente è avviato ad un follow-up a lungo termine
        integrato e condiviso tra MMG, strutture e servizi specialistici operanti in
        Ospedale e nei Distretti Sanitari di Base
        L‟accesso alla struttura diabetologica avviene:
                              per i pazienti in compenso metabolico accettabile e senza
                                 complicanze almeno una volta l‟anno
                              per i pazienti in cattivo compenso metabolico e /o con
                                 complicanze con cadenze più ravvicinate concordate con
                                 il MMG
                              In occasione della comparsa di nuovi problemi

La programmazione delle visite, compreso il richiamo telefonico periodico del paziente
è un elemento fondamentale per migliorare la compliance dei pazienti a suggerimenti
terapeutici e comportamentali.


                                            64
Al momento attuale l‟integrazione e il coordinamento tra le varie componenti di questo
sistema di assistenza sono scarsi e quindi gli interventi su questi pazienti risultano
scoordinati, duplicati spesso e a volte inappropriati.
Il Distretto Sanitario di Base può fornire un‟opportunità per facilitare l‟integrazione
nella cura del pz. diabetico:
     Fungendo da raccordo con il SdD (prenotazione delle visite direttamente dal
        distretto, funzione di segreteria telefonica )
     Fornendo Specialisti di II livello con corsia preferenziale per diabetici
     Fornendo facilitazioni ai pazienti (servizio prelievi, servizio presidi e servizi
        integrati)
E’ necessario perciò coinvolgere il personale del Distretto in questo progetto
aziendale riguardante la gestione integrata tra ospedale e territorio del paziente
diabetico.
La partecipazione al progetto prevederà l‟uso di un apposito software da parte MMG,
MCA e del DSB. Tale software permetterà il collegamento al software di gestione del
Servizio di diabetologia del proprio territorio, per visualizzare i dati diabetologici degli
utenti e per inserirne di nuovi. In questo modo il MMG, il MCA, il DSB ed il Servizio
di Diabetologia conoscono in tempo reale gli aggiornamenti delle problematiche
diabetologiche degli utenti diabetici e hanno l‟opportunità di aggiornare i dati del
paziente.
L’utilizzo del software, da parte del MMG è obbligatorio, fatta eccezione per i casi
previsti     dall’art.59 commi 12 e 13 ACN. I MMG che rientrano nelle suddette
ipotesi procederanno a rilievi su supporto cartaceo di cui si allega un fac-simile.


Obiettivi del progetto

Ottimizzare la cura della malattia diabetica e prevenirne le complicanze mediante:
 Diagnosi precoce della malattia diabetica
 Promozione della partecipazione attiva del malato alla gestione della propria
    malattia
 Monitoraggio/gestione metodica del paziente diabetico da parte del MMG, MCA,
    DSB e SdD (attività di 1°livello)
 Ottimizzazione e razionalizzazione dell‟accesso ai Servizi di Diabetologia (attività
    di 2° livello)
 Cura e diagnosi delle complicanze con integrazione delle diverse competenze
    professionali
 Utilizzo appropriato delle risorse disponibili.

Figure necessarie sul territorio
   1. Medico Di Medicina Generale (MMG)
   2. Medico di Continuità Assistenziale (MCA)
   3. Personale dedicato, coordinato dal Responsabile del DSB
   4. Personale del Servizio Diabetologico



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Compiti Del Medico Di Medicina Generale (MMG)
     Screening della popolazione a rischio
     Follow up dei soggetti a rischio con ridotta tolleranza glucidica (IGT) e glicemia
      alterata a digiuno (IFG) e con pregresso Diabete Gestazionale
     Gestione del trattamento farmacologico
     Follow-up dei pazienti con diabete di tipo 2 non complicato secondo il percorso
      individuato:
              1. per glicemia, urine, emoglobina glicata eseguite ogni 3 mesi (fino ad un
                  massimo di 6 mesi) in base al compenso metabolico
              2. per fondo dell‟occhio ogni anno se normale, ogni sei mesi in caso di
                  retinopatia non proliferante lieve o moderata, a giudizio dell‟oculista in
                  caso di retinopatia più avanzata
              3. per microalbuminuria una volta l‟anno se negativa (a causa della
                  variabilità dell‟escrezione urinaria dell‟albumina prima di classificare un
                  paziente in una di queste categorie dovrebbero risultare anormali due
                  campioni su tre raccolti in un periodo compreso tra tre e sei mesi)
              4. per colesterolo totale, HDL, LDL, trigliceridi e uricemia ogni anno se
                  normali, se patologici ogni tre-sei mesi
              5. esame generale con particolare attenzione per il piede diabetico ogni
                  anno.
              6. BMI e circonferenza vita annuale
              7. ECG una volta l‟anno in assenza di patologie che richiedano
                  l‟esecuzione più ravvicinata
              8. Esame semeiologico vascolare annuale.
    I suddetti esami saranno effettuati presso il DSB su prescrizione del MMG
     Prescrizioni per i pazienti diabetici presi in carico
     Monitoraggio degli effetti collaterali delle terapie
     Invio del paziente al SD nelle situazioni indicate nel Progetto
     Educazione sanitaria e counseling

In particolare:

        Il MMG è tenuto ad inviare al SdD, per una prima visita, ogni paziente diabetico
         che risulti tra i propri assistiti al fine di aggiornare l‟Osservatorio
         Epidemiologico Regionale, cui tutti i SdD devono fare riferimento.
        Il MMG ed il direttore del DSB sono corresponsabili, insieme al Diabetologo,
         della gestione di tutti i pazienti diabetici e delle loro comorbilità, avvalendosi del
         supporto degli specialisti vari.
        In caso di prima diagnosi, il MMG invita il nuovo paziente diabetico ad una
         visita specialistica presso il SdD. Immette nel software il nuovo caso in modo
         che il SdD ne prenda atto in tempo reale. Nelle ipotesi (art.59 commi 12-13
         ACN) in cui non è informatizzato, riempirà gli items della cartellina cartacea
         predisposta ad hoc e la consegnerà al paziente perché la porti in visione al SdD.
         La cartellina seguirà sempre il paziente e verrà aggiornata ad ogni accesso o
         visita specialistica.
        Il MMG prescrive i presidi per il paziente diabetico (sticks, aghi per insulina,
         aghi pungidito ecc..) in base allo stato clinico- metabolico ed in accordo alla
         prescrizione del SdD. I presidi prescritti potranno essere distribuiti dal SdD e/o
         dal DSB.
                                              66
      Il MMG verifica la periodicità dei controlli, l‟andamento della patologia di base,
       le comorbilità e le eventuali complicanze del paziente diabetico insulino-trattato,
       anche se questa tipologia di paziente viene seguita principalmente dal SdD.
      Il MMG segue principalmente il paziente diabetico in trattamento con
       antidiabetici orali ed invia il paziente al SdD in base alle difficoltà di gestione
       che eventualmente insorgano.
      Il MMG cerca di individuare tutti i pazienti sopra 40 anni che, negli ultimi 4
       anni, non hanno eseguito una glicemia, al fine di diagnosticare precocemente un
       eventuale stato diabetico.
      Il MMG cerca di individuare tutte le pazienti a rischio di sviluppare Diabete
       Gestazionale e le invia direttamente al SdD, oppure esegue lo screening
       secondo le modalità ed i tempi indicati nelle Linee Guida specifiche. Nel caso di
       positività, il MMG invia la paziente al SdD per la gestione della patologia e la
       segnala a DSB.
      Tutti i MMG dovranno fornire i seguenti dati all‟inizio del progetto:
       1. Elenco di tutti i pazienti diabetici in carico e dei soggetti a rischio (ridotta
           tolleranza glucidica (IGT) e glicemia alterata a digiuno (IFG), pregresso
           Diabete Gestazionale noto.
       2. Segnalazione dei pz diabetici che nell‟ultimo anno, hanno eseguito:
                                              BMI e circonferenza vita
                                              Emoglobina glicata,
                                              Colesterolo totale, HDL e Trigliceridi
                                              Pressione arteriosa,
                                              Microalbuminuria.
       3. Segnalazione di: ipertensione arteriosa, dislipidemie, danno d‟organo
           (cardiaco, renale, retinico).


Compiti del Medico di Continuità Assistenziale
Il Medico di Continuità Assistenziale, oltre a svolgere la propria attività istituzionale
necessaria a garantire la continuità assistenziale del paziente diabetico, dovrà ai fini del
presente progetto, aggiornare la scheda informatizzata del paziente medesimo e
comunicare le terapie somministrate.


Compiti del DSB in rete con personale dedicato
 Prelievi di sangue venoso
 Presa in carico integrata del paziente per l‟attività di rete (gestione agenda
  telefonica, aggiornamento scheda informatizzata ecc)
 Richiamo dei pazienti in caso di mancata presentazione agli appuntamenti
 Organizzazione degli appuntamenti per gli esami e le visite di secondo livello (su
  indicazione del Diabetologo o del MMG)
 Coinvolgimento delle figure mediche specialistiche attinenti al percorso, coordinate
  dal Responsabile del DSB




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Compiti del Servizio di Diabetologia (SdD)

     Il SdD si dedica prevalentemente alla gestione dei pazienti diabetici in terapia
      insulinica, alla gestione dei pazienti in terapia con antidiabetici orali nei quali
      non si riesce a raggiungere un compenso metabolico soddisfacente ed alle
      pazienti affette da Diabete Gestazionale.
     Il SdD prenota fin da subito la visita successiva per i pazienti che necessitano
      di un ulteriore controllo ed a questi richiede su ricettario regionale gli
      accertamenti ritenuti opportuni.
     Il SdD immette i dati delle visite che effettua nel software di gestione, o nella
      cartellina cartacea se il MMG non è informatizzato, in modo che il MMG possa
      essere informato.
     Il SdD gestisce i pazienti con complicanze del diabete non in fase stabile (piede
      diabetico, retinopatia proliferante, microalbuminuria elevata e/o con incipiente
      IRC, etc.)
     Il SdD effettua (o rinforza) il counseling in tutti i pazienti.
     Il SdD dispone di un archivio informatizzato con i nominativi dei pazienti
      diabetici in carico a ciascun MMG.
     Il SdD provvede, in caso che il paziente diabetico sia certo che il proprio MMG
      sia all‟oscuro della diagnosi di diabete, a trasmettere al MMG la nuova diagnosi.
     Il SdD provvede alla formazione/informazione dei medici ed altri sanitari
      coinvolti.
     Il SdD provvede all‟aggiornamento continuo sui problemi clinici, farmacologici,
      organizzativi.
     Invia un proprio rappresentante presso i Distretti Sanitari di Base per partecipare
      alle riunioni periodiche del personale impegnato nel progetto
     Si impegna a partecipare attivamente alle procedure di valutazione dei risultati
      fornendo al gruppo incaricato delle valutazioni i dati necessari in forma
      elaborabile




                                          68
2°Allegato da delibera della ASL di Chieti dell’ 8 agosto 2006
Gestione integrata della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO):
progetto obiettivo per la realizzazione di un modello organizzativo
comprendente Medico di Medicina Generale, Distretto Sanitario di Base e
le Pneumologie di 1° e 2° livello

1) INTRODUZIONE:

La BPCO presenta nel mondo intero elevate morbilità e mortalità.

Circa la morbilità, essa é
   - pari a circa il 5% della popolazione generale
   - direttamente proporzionale all‟età ( < 0,5 % fino a 35 aa., > 10 % sopra i 55 aa. )
   - maggiormente rappresentata nel sesso maschile ( M : F = 1,5 : 1 ).

Circa la mortalità, essa è notevolmente elevata:
   - quasi 3 milioni di morti nel 2000
   - attualmente pone la BPCO al 4° posto come causa di morte
       (dopo le malattie cardiache, i tumori e gli accidenti cerebrovascolari)
   - nel 2020 si stima che la porrà al 3° posto

In Italia la situazione non è molto diversa. Essa
   - rappresenta la patologia respiratoria con il maggior numero di ricoveri ospedalieri
   - è al 4° posto tra tutte le diagnosi di dimissione ospedaliera
   - causa circa 20.000 morti/anno (30/100.000 abitanti )
   - è responsabile del 50 % di tutte le morti per malattie respiratorie (3a causa di morte
     dopo quelle cardiovascolari e neoplastiche).

Vista l‟importanza del problema, tale patologia è stata recentemente rivisitata e le
principali società scientifiche in campo respiratorio (European Respiratory Society e
American Thoracic Society) , hanno emanato delle linee guida congiunte ATS/ERS ,
le quali, partendo dalla definizione

  “La BPCO è un quadro nosologico caratterizzato dalla progressiva limitazione del
  flusso aereo che non è completamente reversibile. Tale riduzione del flusso
     è di solito progressiva ed associata ad una risposta infiammatoria polmonare
                    in seguito all’inalazione di particelle o gas nocivi.
      Nonostante la BPCO sia una patologia polmonare essa può produrre effetti
                                         sistemici”,


prevedono tutta una serie di sottocapitoli per l‟inquadramento e la gestione della
malattia stessa.

Il corretto approccio alla BPCO comprende la prevenzione primaria, la diagnosi
precoce, una scrupolosa terapia (che comprende anche l‟educazione e la
                                           69
responsabilizzazione del paziente broncopneumopatico ), la prevenzione e la diagnosi
delle riacutizzazioni che oggi rappresentano, insieme alla progressione della malattia, le
maggiori determinanti dello scadimento della qualità di vita di questi pazienti. Per il
raggiungimento di questi obiettivi ha un ruolo determinante il raccordo funzionale tra il
Medico di Medicina Generale (MMG), il Distretto Sanitario di Base e le Unità
Operative Complesse di Pneumologia e di Malattie dell‟Apparato Respiratorio mirato a
realizzare     forme efficienti di ASSISTENZA INTEGRATA (“partecipazione
congiunta dello Specialista e del MMG in un programma stabilito di assistenza nei
confronti dei pazienti con patologie croniche in cui lo scambio di informazioni, che
vanno oltre la normale routine, avviene da entrambe le parti e con il consenso
informato del paziente”).

Per meglio inquadrare la Malattia BPCO è necessario riportare:



2) I FATTORI DI RISCHIO

I principali fattori di rischio della BPCO sono riassunti in tabella (Tab. 1)




                        AGENTI AMBIENTALI
                          fumo - in particolare di sigaretta -
                          esposizione professionale a sostanze irritanti
                          inquinamento outdoor e indoor

                        PREDISPOSIZIONE GENETICA
                      deficit ereditario di alfa-1 antitripsina
Tab.1




3) DIAGNOSI:

Il quadro clinico-sintomatologico, in presenza di fattori di rischio, consente di sospettare
la diagnosi di BPCO: infatti tale diagnosi va presa in considerazione in tutti i pazienti
che presentino uno o più dei seguenti indicatori:
         - tosse cronica;
         - produzione di escreato;
         - dispnea;
         - storia di esposizione ai fattori di rischio (come da Tab. 1).

In questi pazienti l‟esame obiettivo, nonostante la sua indubbia importanza, risulta
essere caratteristico solo nelle forme avanzate della malattia stessa.



                                            70
La Spirometria costituisce il gold standard diagnostico e consente di stabilire la
classificazione di gravità della malattia.
La valutazione complessiva di gravità si basa comunque sui seguenti indicatori:
       - entità dei sintomi
       - grado delle alterazioni spirometriche
       - presenza di complicanze respiratorie quali l‟insufficienza respiratoria e
           l‟insufficienza cardiaca destra ( valutabile dalla presenza di edemi, raramente
           ascite e dai segni radiologici (rx e TC) ed ecocardiografici di I.P. secondaria);
       - presenza di altre complicanze: scompenso cardiaco sin., diabete mellito,
           ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica, grave insufficienza epatica e/o
           renale, malnutrizione.




3.1) Classificazione di gravità della BPCO:
   -    BPCO a rischio
   -    BPCO lieve
   -    BPCO moderata
   -    BPCO grave
   -    BPCO molto grave



3.1.1) BPCO a rischio:

    sintomi cronici (tosse, escreato)
    quadro ventilatorio ancora nei limiti della norma
     (FEV1 / FVC > 70% ; FEV1 > 80% del predetto)
    il soggetto non avverte il suo stato di malattia.


3.1.2) BPCO lieve:

    sintomi cronici (tosse, escreato, possibile dispnea da sforzo)
    ostruzione di grado modesto
     (FEV1 / FVC < 70% ; FEV1 > 80% del predetto)
    il soggetto può ancora non avvertire il suo stato di malattia.

3.1.3) BPCO moderata:
    sintomi cronici (tosse, escreato, dispnea da sforzo)
    ostruzione di grado modesto - discreto - medio
         (FEV1 / FVC < 70% ; 50% < FEV1 < 80% del predetto)
    il soggetto avverte il suo stato di malattia e richiede l‟intervento del medico.


                                             71
3.1.4) BPCO grave:
    sintomi cronici (tosse, escreato, dispnea da sforzo)
    ostruzione di grado marcato
     (FEV1 / FVC < 70% ; 30% < FEV1 < 50% del predetto)
    le riacutizzazioni sono frequenti e causano un notevole decadimento della
                    qualità della vita.


3.1.5) BPCO molto grave:

    sintomi cronici (tosse, escreato, dispnea (a riposo ?))
    ostruzione di grado severo
     (FEV1 / FVC < 70% ; FEV1 < 30% del predetto)
        oppure
     ostruzione di grado marcato (FEV1 / FVC < 70% ; 30% < FEV1 < 50% del
                        predetto),
       in presenza di insufficienza respiratoria e/o di insufficienza cardiaca destra, con
   qualità della vita notevolmente compromessa e con riacutizzazioni che possono
   minacciare la vita del paziente.


In tutti i pazienti nei quali viene riscontrata una grave ostruzione (FEV1<40%) è inoltre
indicata l‟esecuzione di un emogasanalisi arteriosa per determinare l‟eventuale
presenza di insufficienza respiratoria e la necessità di ossigenoterapia a lungo termine.
Indipendentemente dai valori spirometrici, in tutti i pazienti che presentano dispnea da
sforzo molto marcata o una evidente cianosi si consiglia la misura della Saturazione di
O2 mediante pulsossimetro.
N.B.: se il valore della Sat.O2 è < a 92% è necessario eseguire EGA.


3.2) Riacutizzazioni:
Evidenze cliniche hanno stabilito che le riacutizzazioni rappresentano una importante
condizione di mortalità, morbilità, costi e di impatto sulla qualità di vita del paziente
BPCO.
La definizione di riacutizzazione recentemente proposta dal documento ATS/ERS è
basata esclusivamente sui sintomi clinici descritti dal paziente: “Un protratto
peggioramento delle condizioni cliniche del paziente, che oltrepassa le normali
fluttuazioni dello stato di stabilità, a inizio acuto e che necessita di modificare l‟usuale
terapia del paziente BPCO.”
Stadiazione:
     Riacutizzazione lieve: il paziente ha una aumentata necessità di cure che è in
        grado di somministrarsi da solo;
     Riacutizzazione moderata: il paziente ha un aumentato bisogno di cure e avverte
        la necessità di una stretta assistenza medica;
     Riacutizzazione grave: il paziente o il suo medico avvertono un rapido
        peggioramento delle condizioni cliniche tale da richiedere l‟ospedalizzazione.
In almeno l‟80% dei casi si ritiene che la causa di riacutizzazione sia rappresentata da
un‟infezione dell‟albero tracheo-bronchiale (circa il 50% di questi episodi sono di
eziologia batterica; un terzo di eziologia virale, le restanti forme sono miste).


                                            72
Va precisato che in almeno il 50% dei casi non si giunge ad una diagnosi etiologica
dell‟agente patogeno responsabile; per questo motivo non vi è l‟indicazione ad eseguire
routinariamente in questi pazienti l‟esame dell‟espettorato.
Comunque i patogeni più frequentemente responsabili di riacutizzazione (almeno nel
70% dei casi) sono:
     - Haemophilus influenzae;
     - Moraxella catarrhalis;
     - Streptococcus Pneumoniae;
Nei pazienti più gravi o con patologie strutturali del polmone (ad es. le bronchiectasie)
si riscontrano Enterobacteriaceae spp., Pseudomonas Aeruginosa, Stafilococcus Aureus.
Altre cause di riacutizzazione (nel 20% dei casi) sono:
      - Pneumotorace;
      - Embolia polmonare;
      - Inquinamento ambientale;
      - Infezioni tracheobronchiali;
      - Uso inappropriato di sedativi narcotici e beta bloccanti;
      - Scompenso cardiaco destro e/o sinistro o aritmie;
      - Fratture costali/traumi toracici;
In conclusione la diagnosi di riacutizzazione di BPCO si basa essenzialmente
sull‟anamnesi e sull‟esame obiettivo del torace, completata dalla saturimetria (ed
eventualmente dall‟emogasanalisi art.) e dalla Rxgrafia del torace (per escludere altre
patologie).
N.B.: in fase di riacutizzazione non deve essere eseguito l’esame spirometrico.

3.2.1.   Posta la diagnosi è necessario stabilire la sede del luogo di cura, tenendo
         presente che le indicazioni alla ospedalizzazione sono:

     alterazione dello stato di vigilanza
     significativo peggioramento dei sintomi con scarsa/assente risposta al
              trattamento in atto
     insorgenza di segni di insuff. resp. e/o di insuff. card. destra
     importanti patologie associate (aritmie cardiache, cardiopatia ischemica, etc.)
     storia di BPCO severa
     età avanzata


4) STORIA NATURALE DELLA BPCO


La BPCO, essendo una malattia cronica e progressiva, evolve, più o meno rapidamente,
verso l’insufficienza respiratoria cronica: condizione clinica conseguente alle gravi
alterazioni dello scambio gassoso tra aria atmosferica e sangue arterioso che si
realizzano nelle fasi più avanzate di questa patologia, determinando riduzione della
pressione parziale di ossigeno nel sangue (ipossiemia), associata o meno all‟incremento
della pressione parziale di anidride carbonica (ipercapnia).
Evento molto negativo nella storia naturale della BPCO è la contemporanea presenza
della sindrome delle apnee ostruttive notturne (overlap sindrome), queste riconoscono
nell‟obesità il loro principale meccanismo patogenetico (va ricordato che l‟obesità è
spesso presente nei pazienti BPCO, cosiddetti di tipo B o post-bronchitici); le apnee

                                           73
ostruttive notturne contribuiscono ad aggravare in questi pazienti l‟ipoventilazione
alveolare, peggiorando la ipossiemia e l‟ipercapnia.
La grave ipossiemia notturna favorisce lo sviluppo di picchi di ipertensione polmonare e
lo scompenso destro, mentre l‟ipercapnia, con la conseguente acidosi e squilibrio
elettrolitico, favorisce le aritmie, l‟ ipertensione sistemica, lo scompenso cardiaco sin.,
la cardiopatia ischemica, nonché aumenta il rischio di accidenti vascolari cerebrali acuti.
Ne consegue che la presenza di una overlap sindrome è in grado di provocare una
accelerazione nella storia naturale della malattia.



5) ASSISTENZA INTEGRATA

Nella BPCO l’assistenza integrata prevede l‟apporto di più figure professionali in un
lavoro interdisciplinare in team.
Naturalmente il contributo di ciascuna figura professionale impegnata varia in funzione
della gravità della malattia.
Non è azzardato sostenere che la componente più importante del team è proprio il
paziente che ha la responsabilità di una gestione consapevole della malattia e ancor
prima della riduzione dei fattori di rischio.
Si possono individuare 3 Punti fondamentali nei quali l‟Assistenza Integrata deve agire.
Essi sono:

                       A. riduzione dei fattori di rischio
                       B. trattamento delle forme stabili
                       C. trattamento delle riacutizzazioni



5.1) Riduzione dei fattori di rischio.
       Consiste essenzialmente nella diminuzione/eliminazione dell‟esposizione ai fattori
di rischio ambientali:

                    fumo di tabacco,
                    sostanze chimiche (vapori, fumi, etc.) in ambito professionale,
                    inquinamento degli ambienti esterni e interni.

La disuassefazione tabagica è l‟intervento medico più importante perché smettere di
fumare non solo migliora la qualità di vita di questi pazienti, ma è considerato
l‟intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso per:
    arrestare l‟evoluzione della malattia,
    migliorare la funzionalità respiratoria,
    ridurre le riacutizzazioni.

Smettere di fumare non è facile, ma il medico può sicuramente aiutare il paziente
fumatore in un percorso da condividere in cui l‟aiuto motivazionale può risultare
essenziale.

                                            74
L‟intervento di disassuefazione dal fumo rappresenta per il medico un‟impresa di
estrema difficoltà sia per la tipologia di paziente sia per il tipo di patologia che si deve
trattare.
Un intervento breve con l‟incoraggiamento a smettere di fumare da parte del Medico
di Medicina Generale (MMG) durante un consulto di routine è stato riconosciuto
particolarmente efficace nell‟aumentare il numero di fumatori che smettono.
L‟approccio al fumatore si basa su 5 elementi o attività importanti (IN INGLESE LE
CINQUE A: ASK, ADVICE, ASSESS, ASSIST, ARRANGE) che sono :
    1. chiedere
    2. raccomandare
    3. identificare
    4. assistere
    5. organizzare

Tali concetti sono esemplificati nel diagramma che segue.

                        PAZIENTE FUMATORE

                               Paziente in ambulatorio


                                        ASK
                                  Chiedere se fuma


                                     ADVISE
                              Raccomandare di smettere


                                        ASSESS
                       Identificare i fumatori motivati a smettere
      Motivato                                                          Non motivato


                      ASSIST                 Fornire consigli per promuovere
                 Aiutare a smettere                    motivazione
Ricaduta

                   ARRANGE
              Pianificare follow up
               Prevenire ricadute



Laddove questo tipo di intervento fallisca, oppure le condizioni cliniche impongano,
come priorità, la disassuefazione dal fumo, è necessario l‟invio del paziente
all‟ambulatorio specializzato: il Centro antifumo, dove svolgono la loro attività, in
equipe, uno medico specialista con competenza nella disassuefazione e nella diagnosi
precoce delle patologie cardiorespiratorie e neoplastiche fumo-correlate ed uno
psicologo per il counseling psicologico-comportamentale, con il supporto delle
necessarie strumentazioni.
Le attività del Centro Antifumo si sintetizzano nei seguenti obiettivi:
   1. svolgere attività clinica (diagnostica e terapeutica) nei confronti dei fumatori per
      promuovere la cessazione dell‟abitudine tabagica ed individuare le patologie
      fumo-correlate;


                                                   75
    2. promuovere sul territorio interventi di prevenzione in collaborazione con i
        Medici di Medicina Generale;
    3. elaborare e svolgere programmi di educazione e formazione mirati su particolari
        categorie (es: studenti, donne in gravidanza, operatori della sanità, ecc)
        concordando queste iniziative con la Direzione Aziendale ed i D.S.B.
Per quanto riguarda l‟attività clinica nei confronti del fumatore intenzionato a smettere,
il Centro Antifumo offre un approccio individualizzato e completo, che tiene conto della
dipendenza sia fisica che psicologica dal fumo di tabacco.
L‟obiettivo della terapia è di raggiungere la disassuefazione totale e non limitarsi alla
riduzione delle sigarette, considerati gli alti rischi di ricaduta.

5.2) Trattamento delle forme stabili.
Trattandosi di una patologia cronica, l‟obiettivo della terapia farmacologia è migliorare i
sintomi, ridurre le riacutizzazioni e rallentare la progressione della malattia.
Il trattamento di fondo, per tutti gli stadi di gravità prima elencati (v. punto 3.1) prevede
i seguenti interventi:
   1. vaccinazione antinfluenzale;
   2. vaccinazione antipneumococcica (utile nei pazienti anziani perché riduce il
      rischio di sepsi);
   3. immunoregolatori
   4. antiossidanti (nei pazienti con frequenti riacutizzazioni, durante la stagione
      invernale per periodi protratti: 4-6 mesi);
   5. disassuefazione tabagica


Gli ulteriori specifici approcci sono modulati sul grado di severità della malattia:

5.2.1) BPCO a rischio
nessun ulteriore trattamento.

5.2.2) BPCO lieve
    broncodilatatori short-acting usati al bisogno;
    programmi di riabilitazione (essenzialmente incentrati sull‟educazione;
     programmi di riallenamento all‟esercizio sono giustificati solo dalla presenza di
     dispnea da sforzo).

5.2.3) BPCO moderata
     un broncodilatatore long acting (β2 agonista o anticolinergico) usato con
       regolarità;
     se insufficiente, aggiungere un altro broncodilatatore long-acting (di diversa
       famiglia);
     corticosteroidi inalatori (se vi sono frequenti riacutizzazioni: 2 o più per anno);
     programmi globali di riabilitazione respiratoria (educazione, fisioterapia,
       riallenamento all‟esercizio, nutrizione, supporto psicologico).

5.2.4) BPCO grave e molto grave
    come sopra,       più

                                             76
    OLT (ossigenoterapia domiciliare a lungo termine) con o senza VAM
     (=ventilazione meccanica assistita): quando indicat;i
    trattamento delle complicanze (quando presenti);
    considerare un eventuale trattamento chirurgico (evento molto raro, di esclusiva
     indicazione specialistica).



NOTA IMPORTANTE: In qualunque stadio ci si trovi, il trattamento non va mai
ridotto una volta raggiunto il controllo dei sintomi, ma il paziente va
periodicamente controllato ed il trattamento gradualmente incrementato in
relazione al progressivo peggioramento della malattia nel tempo.


Accanto al trattamento di fondo e ai diversi approcci terapeutici e riabilitativi, deve
essere necessariamente inserita la educazione sanitaria del paziente, con particolare
riguardo ai seguenti argomenti:

      le informazioni di base relative alla malattia
      la disassuefazione dall‟abitudine tabagica (v. punto 5.1)
      l‟insegnamento delle tecniche inalatorie
      le istruzioni per il riconoscimento precoce delle riacutizzazioni
      Campagne vaccinali

5.2.5) OLT con o senza VMD.

L‟ossigenoterapia a lungo termine, utilizzata nei pazienti con accertata ipossiemia
(PO2<55 mmHg o < 60 mmHg in presenza di policitemia, cardiopatia ischemica,
aritmie, cardiopatia polmonare o segni di ipossia cerebrale) permette di aumentare la
sopravvivenza dei pazienti con BPCO e di migliorare la loro performance fisica e
cognitiva.
La ventilazione meccanica domiciliare va instaurata quando vi è una ipercapnia
(>55mmHg), non altrimenti controllabile.




5.3) Trattamento delle riacutizzazioni.
Ogni riacutizzazione rappresenta un importante evento clinico perchè determina una
accelerazione della storia naturale della malattia e, nei pazienti con malattia avanzata,
può essere causa di scompenso respiratorio e di morte.
Le cause più frequenti di riacutizzazione sono state ricordate precedentemente (v.punto
3.2).
5.3.1) La presenza di una riacutizzazione si basa sulle seguenti valutazioni:
    A) Incremento della dispnea;
    B) Aumento dell‟espettorazione;
    C) Purulenza dell‟escreato;
       ed inoltre, Infezione nelle alte vie aeree nei 5 giorni precedenti;


                                           77
La riacutizzazione si definisce di:
Tipo 1: se sono presenti 3 sintomi (A + B + C);
Tipo 2: se sono presenti 2 sintomi (A + B); (B + C); (A + C);
Tipo 3: se è presente 1 sintomo + Infezione nelle alte vie aeree nei 5 giorni precedenti;


5.3.2) La gravità della riacutizzazione si basa sui seguenti elementi:
      A) Frequenza respiratoria >25 atti/min;
      B) Frequenza cardiaca > 110 battiti/min;
      C) Saturazione di O2 < 92%;
      D) Livello di coscienza alterato;
      E) Segni di scompenso presenti;
      F) Gravi comorbidità presenti;
      G) O2 TLT o ventiloterapia domiciliare;
      H) Temperatura corporea > 38,5 °C.


5.3.3) La terapia delle riacutizzazioni infettive della BPCO si basa sui seguenti
caposaldi:
     Antibiotici ad ampio spettro, sicuramente attivi sui patogeni più frequenti (v.
        punto 3.2), tenendo conto della gravità della malattia di base, dell‟età del
        paziente, dei precedenti trattamenti antibiotici e della situazione locale delle
        resistenze;
     Corticosteroidi per via sistemica per circa 2 settimane;
     Broncodilatatori short-acting, preferibilmente per via aerosolica.
Il paziente deve essere rivalutato dopo 48-72 ore; in caso di non evidente
miglioramento può essere predisposta l„ADI, ovvero bisogna trasferire il paziente in
Ospedale.
Trascorsi almeno due mesi dall‟episodio il paziente deve essere rivalutato sotto il
profilo funzionale per verificare se vi è stato il recupero alle condizioni quo-ante.




6) IL MONITORAGGIO DELLA BPCO

Il Monitoraggio del paziente con BPCO prevede il costante coinvolgimento del
Medico di MG, l’intervento della Continuità Assistenziale (C.A.), del Distretto
Sanitario di Base (DSB) e dello specialista Pneumologo (Pn.), nonché l’esecuzione
di periodici controlli laboratoristici e strumentali.
La programmazione delle visite, compreso il richiamo telefonico periodico del paziente
è un elemento fondamentale per migliorare la compliance dei pazienti a suggerimenti
terapeutici e comportamentali.
   1. Al momento attuale l‟integrazione e il coordinamento tra le varie componenti di
      questo sistema di assistenza sono scarsi e quindi gli interventi su questi pazienti
      risultano scoordinati, spesso duplicati e a volte inappropriati.
   2. Spesso non vi è un corretto rapporto funzionale tra MMG e Struttura Complessa
      di Pneumologia


                                           78
   3. La Pneumologia Ospedaliera (2° livello) ha elevati carichi di lavoro, per cui i
      pazienti hanno difficoltà non indifferenti di accesso alle consulenze e agli esami,
      a causa di liste di attesa lunghe;
   4. La Pneumologia territoriale (1° livello), fin ora assicurata in maniera
      insufficiente, ha svolto solo in parte la necessaria funzione di filtro tra MMG e
      Pneumologia ospedaliera.

In questo contesto il Distretto Sanitario deve rappresentare la cerniera di tutte le
strutture coinvolte per facilitare l‟integrazione della cura nel paziente con BPCO,
attraverso le seguenti azioni:
     Fungendo da raccordo con la Pneumologia territoriale e ospedaliera
        (prenotazione delle visite direttamente dal distretto, funzione di segreteria
        telefonica) e garantendo l‟erogazione dell‟ADI con i MMG;
     Ospitando Specialisti Pneumologi con corsia preferenziale per la BPCO,
        coordinati dal DSB;
     Fornendo delle facilitazioni ai pazienti (servizio prelievi, assistenza
        infermieristica,ecc);
     Ospitando le sedi territoriali del Centro Antifumo (a matrice)
     Organizzando campagne vaccinali(antinfluenzale ed antipneumococcica)

Il paziente BPCO sarà seguito tramite la Scheda Computerizzata. Tutti i Medici di
M.G. dovranno aderire tramite la scheda computerizzata; possono avvalersi del
supporto cartaceo soltanto i Medici esonerati in base all'Art. 59, lett. B , comma 12
dell'A.C.N. All’interno dei diversi Software vi sarà un sistema gestionale che
permetterà di seguire le varie fasi del processo. Il mancato uso del Software
tuttavia non pregiudicherà la partecipazione del MMG al progetto, poiché
l’interesse primario del Progetto è e rimane quello di ottimizzare il percorso
terapeutico e gestionale del paziente BPCO favorendo la comunicazione tra
assistenza del territorio e livello specialistico con qualsivoglia mezzo. Per i pochi
MMG che non volessero avvalersi del supporto informatico si potrebbe pensare
all’utilizzo di materiale cartaceo strutturato di cui si allega un esempio.



7 ) PROGETTO INTEGRATO DI ASSISTENZA AL PAZIENTE CON BPCO

7.1) Obiettivi del progetto

Ottimizzare la cura della malattia BPCO e prevenirne le complicanze mediante:
 Diagnosi precoce della malattia
 Promozione della partecipazione attiva del malato alla gestione della propria
    malattia
 Monitoraggio/gestione metodica del paziente BPCO da parte del MMG (attività di
    1°livello)
 Ottimizzazione e razionalizzazione dell‟accesso alle attività di 2° livello di
    Pneumologia
 Cura e diagnosi delle complicanze con integrazione delle diverse competenze
    professionali
 Utilizzo appropriato delle risorse disponibili.

                                          79
7.2) Figure necessarie sul territorio
       Medico Di Medicina Generale (MMG)
       Continuità Assistenziale
       Personale coordinato dal Direttore del DSB
       Pneumologi territoriali (1° livello)
       Pneumologi ospedalieri ( 2° livello )



7.2.1) Compiti Del Medico Di Medicina Generale (MMG)
   Individuazione della popolazione a rischio( fumatori, particolari attività lavorative);
   Follow up dei soggetti fumatori: intervento breve o eventuale invio al Centro
    Antifumo;
   Gestione del trattamento farmacologico:
        1. vaccinazione antinfluenzale, (da effettuare c/o i distretti)
        2. vaccinazione antipneumococcica, (da effettuare c/o i distretti)
        3. immunoregolatori,
        4. antiossidanti,
        5. broncodilatatori short-acting,
        6. broncodilatatori long acting, corticosteroidi inalatori, ossigenoterapia, VMD,
            secondo piani terapeutici individuali concordati con gli specialisti
            pneumologi territoriali e ospedalieri.
   Follow-up dei pazienti con BPCO non complicata secondo il percorso individuato e
    riportato nelle tabelle successive, attraverso le seguenti indagini:
        1. spirometria,
        2. Rx del torace,
        3. ECG,
        4. Saturazione di O2,
        5. walking test,
        6. EGA,
        7. emocromo, elettroliti e dosaggio di alfa-1 antitripsina sierica (ove
            necessario),
        8. TC del torace (in casi selezionati su indicazione dello specialista),
        9. ecocardiodoppler (con particolare riferimento alle sezioni destre e alla PAP)
            ove consentito dalla finestra acustica.
   Prescrizioni per i pazienti BPCO presi in carico;
   Monitoraggio degli effetti collaterali delle terapie;
   Invio del paziente alle Pneumologie nelle situazioni indicate nel Progetto
   Educazione sanitaria e counseling (le informazioni di base relative alla malattia, il
    rinforzo sull‟importanza della disassuefazione tabagica, l‟insegnamento delle
    tecniche inalatorie, le istruzioni per il riconoscimento precoce delle riacutizzazioni);




                                            80
In particolare:

       Il MMG deve inviare alla Pneumologia di 1° livello, per una prima visita, ogni
        paziente sospetto BPCO che risulti tra i propri assistiti per la conferma
        spirometrica della diagnosi.
        I pazienti con diagnosi di BPCO già nota vengono inseriti nel software e avviati
        al programma di monitor secondo il livello di gravità.
        Se il MMG è informatizzato immette nel software il nuovo caso in modo che la
        Pneumologia ne prenda atto in tempo reale. Per i soli casi per i quali è possibile
        usare il materiale cartaceo il MMG riempirà gli items della cartellina prestabilita
        ad hoc e la consegnerà al paziente perché la porti in visione alla Pneumologia.
        La cartellina seguirà sempre il paziente e verrà aggiornata ad ogni accesso (C.A.,
        Pneumologo) o visita specialistica.
       Il MMG è co-responsabile, insieme allo Pneumologo, della gestione di tutti i
        pazienti BPCO e delle loro comorbilità, avvalendosi del supporto degli
        specialisti vari.
       Il MMG verifica la periodicità dei controlli, l‟andamento della patologia di base,
        le comorbilità e le eventuali complicanze del paziente BPCO.
       Il MMG prescrive i presidi per il paziente BPCO (ossigeno liquido), in accordo
        alla prescrizione da parte della Pneumologia di 2 livello.
       Il MMG deve avere particolare attenzione per i pazienti in OLT con o senza
        VMD, per la gestione dei quali deve esservi uno stretto collegamento con la
        Pneumologia di 2° livello.
       Il MMG, attraverso l‟organizzazione distrettuale o l‟ambulatorio ospedaliero
        deve avere, ove necessario, la possibilità di inviare in urgenza il paziente
        riacutizzato alla osservazione delle pneumologie di I e II livello.



7.2.2) Compiti del Medico della Continuità Assistenziale

Il Medico della Continuità Assistenziale interviene solo in caso di riacutizzazione della
sintomatologia clinica, verifica la possibilità di gestire a domicilio il paziente e, se il
paziente viene trattenuto a casa, prescrive la terapia più appropriata, in caso contrario ne
dispone il ricovero, facendosi carico, in entrambe le situazioni , di informare il Medico
Curante e le Pneumologie il giorno successivo.




7.2.3) Compiti della infermiera del distretto:

   Prelievi di sangue venoso
   Organizzazione della agenda telefonica dei pazienti seguiti
   Richiamo dei pazienti in caso di mancata presentazione agli appuntamenti
   Organizzazione degli appuntamenti per gli esami e le visite di secondo livello (su
    indicazione dello Pneumologo o del MMG)



                                            81
7.2.4) Compiti del Distretto (D.S.B.)
 coordinamento delle figure professionali che operano sul territorio e dei servizi
    impegnati nel progetto
 recepimento della reportistica del progetto ( su materiale informatizzato e non )
 organizzazione delle riunioni periodiche
 valutazione dei risultati ottenuti (definire i criteri e gli indicatori)
 disponibilità a garantire tempestivamente le prestazioni necessarie da parte degli
    specialisti ospitati nei distretti (es. cardiologo)
 organizzazione territoriale del Centro Antifumo
 organizzazione dell‟ADI e delle campagne vaccinale



7.2.5) Compiti delle Pneumologie di I° e di II° livello:

          Pneumologia di I° livello:
                     A1)    espletano la valutazione clinico-funzionale di base (curva
                            flusso volume e spirometria con test di reversibilità,
                            saturazione di O2, 6 minuti walking test*, EGA*) e, ove
                            possibile, la spirometria globale* e DLCO*

                     A2)     prenotano fin da subito la visita successiva per i pazienti
                            che necessitano di un ulteriore controllo ed a questi
                            richiedono su ricettario regionale gli accertamenti ritenuti
                            opportuni;
                     A3)    immettono i dati delle visite che effettua nel software di
                            gestione, o nella cartellina cartacea se il MMG non è
                            informatizzato, in modo che il MMG possa essere
                            informato.
                     A4)    rinforzano il counseling in tutti i pazienti.
                     A5)    forniscono ai Medici di M.G. un numero telefonico per
                            l‟interazione urgente tra MMG e Pneumologo.
                     A6)    dispongono di un archivio informatizzato con i nominativi
                            dei pazienti BPCO.
                     A7)    provvedono a trasmettere al MMG la nuova diagnosi.
                     A8)    partecipano alle riunioni periodiche del personale
                            impegnato nel progetto.
                     A9)     prescrivono direttamente su ricettario regionale, esami di
                            II° livello (es. TC torace HR, 1 AT, MOC,
                            Ecocolordoppler) eseguiti da altri specialisti e ne danno
                            comunicazione, secondo il percorso informativo previsto
                            –informatico o manuale - al MMG ed alle Pneumologie
                            territoriali.




                                         82
Pneumologia di II° livello:

          B1)    Completano, nei pazienti BPCO gravi e molto gravi, la
                 valutazione clinico-funzionale di base con Pletismografia,
                 DLCO, test da sforzo*, valutazione nutrizionale*, studio
                 dello stress ossidativo*, valutazione dell‟ipertensione
                 polmonare secondaria*, monitoraggio cardio respiratorio
                 notturno*.

          B2)    si dedicano prevalentemente alla gestione dei pazienti
                 BPCO che non riescono a raggiungere un compenso
                 soddisfacente.
          B3)    prescrivono l‟OLT e la VMD, mantenendo costantemente
                 aggiornato il registro ASL di questi pazienti, che, al loro
                 inserimento vengono segnalati al MMG, al DSB e agli
                 Pneumologi di 1° livello (per eventuale attività di
                 monitoraggio domiciliare).
          B4)    assicurano il ricovero quanto più rapidamente possibile dei
                 pazienti scompensati che ne hanno necessità, ove non sia
                 possibile attivare l‟ADI.
          B5)    prescrivono direttamente su ricettario regionale, esami di
                 II° livello (es. TC torace HR, 1 AT, MOC,
                 Ecocolordoppler) eseguiti da altri specialisti e ne danno
                 comunicazione, secondo il percorso informativo previsto
                 –informatico o manuale - al MMG ed alle Pneumologie.
          B6)    provvedono alla formazione-informazione dei medici e
                 dell‟altro personale sanitario coinvolto, in collaborazione
                 con la Pneumologia di I° livello.
          B7)    provvedono all‟aggiornamento continuo sui problemi
                 clinici, farmacologici, organizzativi, in collaborazione con
                 la Pneumologia di I° livello.
          B8)    partecipano attivamente alle procedure di valutazione dei
                 risultati fornendo al gruppo incaricato delle valutazioni, i
                 dati necessari in forma elaborabile, in collaborazione con
                 la Pneumologia di I° livello.
          B9)    immettono i dati delle visite che effettua nel software di
                 gestione, o nella cartellina cartacea se il MMG non è
                 informatizzato, in modo che il MMG possa essere
                 informato.


          * quando indicato




                              83
8) FOLLOW-UP SPECIALISTICO DEI PAZIENTI CON BPCO STABILE

Il follow up specialistico dei pazienti con BPCO stabile è riportato nelle tabelle
successive con l‟indicazione delle competenze (A = pneumologia territoriale; B =
pneumologia ospedaliera).

N.B.:   Sebbene non esistano schemi rigidi circa i tempi in cui vanno effettuati i
        controlli strumentali nel follow up della malattia, si propongono, anche sulla
        base delle esperienze della letteratura scientifica, i seguenti schemi:


                         B P C O : monitoraggio stadio “ a rischio”

                                                     In presenza di riacutizzazioni ogni anno,
                                                     altrimenti quando ritenuto opportuno dal
                                                          curante, al massimo ogni 3 anni
                                                       valutazione clinica* (A)
                                                     spirometria di base (A)
                                                     Rx torace (*)
                                                     ECG (*)
                                                     Disuassefazione tabagica, se fumatore
                                                (*) quando indicato



                            B P C O : monitoraggio stadio “lieve ”

                                                                controllo annuale
                                                       valutazione clinica* (A)
                                                       spirometria di base e/o globale (A)
                                                       SaO2 (A)
                                                       Rx torace (*)
                                                       ECG (*)
                                                       Disuassefazione tabagica, se fumatore

                                                (*) quando indicato



N:B.: In caso di dispnea non correlata alla gravità del quadro funzionale è
necessario inviare il paziente all’ambulatorio ospedaliero (B) per esami di II°
livello.




                                         84
                          B P C O : monitoraggio stadio “moderato”

               controllo semestrale                              controllo annuale
      Spirometria di base (A) se vi sono               valutazione clinica* (A)
       stati episodi di riacutizzazione
                                                        Spirometria di base e/o globale (A)
      SaO2 (e/o EGA arterioso) (A)-se dispnea
                                                        SaO2 (A)
                                                        Rx torace *
                                                        ECG
                                                        6 m walking-test * (A)
                                                        EGA* (A)
                                                        Saturazione O2 notturna (B)*
                                                         ecocardiografia *
                                                        Disuassefazione tabagica, se fumatore

                                                 (*) quando indicato




N:B.: In caso di dispnea non correlata alla gravità del quadro funzionale o
ricorrenti episodi di riacutizzazione è necessario inviare il paziente all’ambulatorio
ospedaliero (B) per esami di II° livello.



                            B P C O : monitoraggio stadio “grave ”

              controllo semestrale                               controllo annuale
      Spirometria di base (A)                          valutazione clinica (A o B)
      SaO2 e/o EGA arterioso (A)*                     spirometria globale (A o B)
    * se necessario                                    SaO2 e/o EGA arteriosa (A o B)
                                                       Rx torace *
                                                       ECG *
                                                       Emocromo *
                                                       DLCO (A o B)
                                                       walking-test (A o B)
                                                       Saturazione O2 notturna (B) *
                                                        ecocardiografia *
                                                       Disuassefazione tabagica, se fumatore
                                                        c/o C.A.F.
                                                     * se necessario



                                         85
                          B P C O : monitoraggio stadio “molto grave ”

              controllo semestrale                                 controllo annuale
      spirometria di base (A)                            valutazione clinica (A o B)
      SaO2 e/o EGA arterioso (A)                        spirometria globale (A o B)
                                                         SaO2 e/o EGA arteriosa (A o B)
      emocromo
                                                         Rx torace *
                                                         ECG *
                                                         Emocromo
                                                         DLCO (A o B)
                                                         walking-test (A o B)
                                                         Saturazione O2 notturna (B)*
                                                         ecocardiografia*
                                                         Disuassefazione tabagica, se fumatore
                                                          c/o C.A.F.
                                                      * se necessario


9) GESTIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI DOMICILIARI

Secondo il livello clinico di gravità (v.punto 3.2)
                                                                   Grave in A.D.I.
Lieve e Moderata              Grave                           (Assistenza Domiciliare
                                                                      Integrata)
Gestione domiciliare ed      Procedere                    ad Superata la fase acuta il
esame spirometrico due       ospedalizzazione                paziente     deve     essere
mesi dopo la fase acuta per                                  valutato      presso      la
confronto tra valutazione                                    pneumologia di II° livello.
funzionale pre e post
episodio di riacutizzazione.
In caso di peggioramento
del quadro funzionale è
necessario inviare il
paziente all’ambulatorio
ospedaliero (B) per gli
esami di II° livello.


10) OLT con o senza VMD
 Sono all’esame della Direzione Generale:
     - il percorso della riabilitazione respiratoria postacuzie e nel paziente BPCO
       cronico in fase stabile;
     - un Progetto sperimentale di controllo, mediante telemonitoraggio e
       verifiche sanitarie domiciliari, dei pazienti con Insufficienza Respiratoria
       Cronica in OLT con o senza VMD;
entrambe, previa rivalutazione da parte del tavolo operativo del progetto IGEA,
potranno diventare componenti di questo programma di gestione integrata della
broncopneumopatia cronica costruttiva (BPCO), soprattutto per il potenziamento
dell’ADI.

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                                     Indice


Obiettivi del corso e time-table…………………………………………………..pag. 3


Norme comportamentali vigenti nella regolamentazione dei rapporti tra medici del
SSN ed elementi di criticità attuali nella relazione ospedale - territorio .……..pag. 4


Uno sguardo sull’attuale nell’ottica dell’integrazione ospedale-territorio…..pag. 24


Codici bianchi e medicina generale………..…………..……...…......................pag. 44


Nuove realtà operative…………………………………………………………..pag. 50


Un esempio di integrazione ospedale-territorio: la telemedicina……………..pag. 55


1°Allegato: progetto obiettivo di gestione integrata della malattia diabetica..pag. 64


2°Allegato: progetto obiettivo di gestione integrata dalla BPCO…………….pag. 69




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posted:7/26/2011
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Description: Ricorso Indebito Assistenziale document sample