A gyyszerz szerepe a cukorbete

Document Sample
A gyyszerz szerepe a cukorbete Powered By Docstoc
					A gyógyszerész szerepe a
cukorbeteg gondozásban


       Hankó Balázs
                   Diabétesz mellitusz

 A diabétesz mellitusz összetett kórkép, melyet a szénhidrát-,
  zsír- és fehérje anyagcsere eltéréseivel társuló, krónikus
  hiperglikémia jellemez, és amelyet gyakran kísérnek specifikus
  mikrovaszkuláris    szövődmények      és     makrovaszkuláris
  károsodások.

 Az elétérések hátterében:
      • inzulin-elválasztás,
      • inzulinhatás
      • mindkettő hibája áll.

 Hatásai hosszú távúak, különböző szervek károsodását,
  működészavarait okozzák:
      • mikrovaszkularis: retinopátia, nefropátia stb.
      • makrovaszkularis: hipertónia, ateroszklerozis stb.
      • egyéb: fekélyek, amputáció, rekurrens infekciók stb.
              Diabétesz mellitusz csoportosítása
1-es típusú diabétesz mellitusz:
  • fiatal korban hirtelen kialakuló, klasszikus tüneteket mutató forma
   • autóimmun folyamat
   • cukorbetegek 5-10%-a sorolható ide

 2-es típusú diabétesz mellitusz:
   • 35 év felett kialakuló, klasszikus tüneteket nem mutató
   • életmóddal, elhízással összefüggő kórforma
   • inzulinrezisztencia
   • cukorbetegek 90-95%- sorolható ide

 Gesztációs diabétesz mellitusz (GDM):
   • terhesség alatt kezdődő, vagy a terhesség kapcsán felismert

 Egyéb diabétesz mellitusz:
   • pankreatogén, hormonális eredetű, gyógyszer okozta stb.
               A cukorbetegség néhány jellemzője
 A betegség civilizációs jellege miatt (elöregedés, táplálkozás,
  globesitás, mozgáshiány, urbanizáció, globalizáció)

 A betegség magas prevalenciája hazánkban kb.5%, ugyanennyire
  tehető a még nem diagnosztizáltak száma

 A betegség emelkedő incidenciája miatt: a cukorbetegek
  száma a jelenlegi 200 millióról 2025-re 330 millióra emelkedhet

 A betegség progresszív természete miatt

 A betegség hosszú távú súlyos , irreverzibilis komplikációi miatt

 A betegség jellegéből adódó életminőség csökkenés miatt
 A betegség magas morbiditási, mortalitási adatai miatt

 A betegség sokszor késői felismerése miatt
A gyógyszerész gondozásban való részvételének előnyei

 a legkönnyebben elérhető egészségügyi szakember
   • 2050 gyógyszertár
   • 60 millió gyógyszerész-beteg találkozás évente
   • a betegek 2/3-a mindig ugyanazt a gyógyszertárat keresi fel
 sok -nem feltétlenül „beteg”-emberrel van napi kapcsolatuk
 sokan tekintenek a gyógyszerészre mint személyes tanácsadójukra
 a betegek hallgatnak, figyelnek és megértik a gyógyszerész tanácsait

 a gyógyszerészek a betegekkel való folyamatos napi
  kapcsolatuk által nyomon követhetik a betegség lefolyását,
  önellenőrzés gyakoriságát, a komplikációk jelentkezését stb.
 a folyamatos magas színvonalú továbbképzések, tanfolyamok
 által a gyógyszerészek megfelelő szakértelmet szerezhetnek a
 cukorbeteg gondozásban
 mindezen feladatokhoz a GPP megfelelő minőségbiztosítási
  szabályrendszert ad
        A gyógyszerészi gondozás szintjei
 A WHO 1989-ben elfogadta a ST. VINCENT deklarációt, célul tűzte ki:
      • diabétesz és szövődményeinek, prevenciójának,
        felismerésének, gondozásának magas színvonalát
       • a cukorbetegek élettartamának és életminőségének javítását

 komoly feladat jut minden egészségügyi szakemberre így a
  gyógyszerészekre is

 az EuroPharm Forum egy olyan ajánlást dolgozott ki a a
  gyógyszerészeknek, mellyel ők is aktív részesei lehetnek a
  cukorbetegek gondozásának

 A cukorbeteg gondozás szintjei:
    1. Az egészséges életmód promóciója
    2. A cukorbetegség korai diagnózisának elősegítése
    3. A cukorbetegekkel való konzultáció, tanácsadás, nyomon követé
                     Protokoll
    a gyógyszerészi diabetes prevenció első
                    szintje
• Célkitűzés:
  – A 2-es típusú cukorbetegség kockázatával
    rendelkező személyek tájékoztatást kapjanak:
     • kockázati tényezőikről
     • Miként változtassanak az életmódjukon, hogy a
       betegség megelőzhető vagy kialakulása késleltethető
       legyen
                     Elméleti háttér
• 2-es típusú cukorbetegség rizikófaktorai
   –   40 év feletti életkor
   –   hasi típusú elhízás
   –   családi diabetes halmozottság
   –   hiperlipidémia
   –   hipertónia
   –   GDM
   –   4 kg-nál nagyobb újszülött
• Változtatható kockázati tényezők
   – étkezés
   – fizikai aktivitás
   – egyéb kockázati faktorok csökkentése
        • dohányzás
        • alkoholfogyasztás
   Diabetes prevenció első szint I.
• Célpopuláció kiválasztása
   – beteg kitölti a DiabéTesz(t)-et vagy
   – gyógyszerész a fennálló kockázati tényezők miatt javasolja
     a kitöltését a DiabéTesz(t)-nek
      • amit látunk
          – kor
          – TTI (kg/m2)
      • beteg és családjának előzetes ismerete
          – Családi halmozottság diabetes-ben
          – GDM előzmény, 4 kg-nál nagyobb újszülött
      • amit a vényköteles gyógyszerekből tudhatunk
          – Antihipertenzív gyógyszert vált ki
          – Antihiperlipidémiás gyógyszert vált ki
      • amit az OTC-ből tudhatunk
          – Sebgyógyulásra való gyógyszer
          – Felfázásra, gombás fertőzésre
      • amit kérdezünk
• Diabétesz(t) kitöltése
  Diabetes prevenció első szint II.
• Adatok értékelése
  – Egészséges gyógyszertár látogató (< 6 pont)
     • megerősítés
  – Veszélyeztetett beteg                        (6-15 pont)
     • Betegoktatás
     • Vércukormérés lehetőségének felajánlása
  – Cukorbeteggyanús beteg              (> 15 pont)
     • Betegoktatás
     • Vércukormérés lehetőségének felajánlása
   Diabetes prevenció első szint
• Betegoktatás, egészségpromóció
  – Beteg szóbeli oktatása
     •   Fennálló kockázati tényezők
     •   2-es típusú cukorbetegség és szövődményei
     •   Egészséges életmód előnyei
     •   Testsúlycsökkentő lehetőségek
     •   Egyéb kockázati tényezők
  – Írott kiadványok kiadása
• Beteg további tájékoztatása
                   Protokoll
  a gyógyszerészi diabetes prevenció második
                    szintje
• Célkitűzés:
  – Felhívni a 2-es típusú cukorbetegség kockázatának
    kitett személyek figyelmét a betegség kezdetét
    jelző tünetekre
  – Vércukorszintjük rendszeres ellenőrzésére
  – Cukorbetegség jeleit és tüneteit és/vagy magas
    vércukorszintű betegek orvoshoz irányítása (NEM
    DIAGNÓZIS!!!)
  – Orvoshoz irányított betegek nyomonkövetése
                Elméleti háttér I.
• 2-es típusú cukorbetegség tünetei lehetnek:
   – gyakori szomjúságérzés
   – kiszáradt száj, ajkak
   – hirtelen jelentkező éhségérzet
   – gyakori nagy mennyiségű vizeletürítés
   – fáradékonyság
   – gyakori hüvelyi gombás fertőzések, húgyúti fertőzések
   – lassú sebgyógyulás, bőrviszketés stb.
                        Elméleti háttér II.
                              normális      IFG           IGT        Diabétesz
                                                                     mellitusz
Éhomi vércukorszint: mmol/l
vénás plazma enzimatikusan
                               < 6,1       6,1-6,9        < 7,0        > 7,0
     kapilláris vércukor
                               < 5,6       5,6-6,1        < 6,1        > 6,1
   Étkezés utáni 2 órás
   vércukorszint:mmol/l
vénás plazma enzimatikusan     < 7,8        < 7,8       7,8-11,0       > 11,1
     kapilláris vércukor       < 7,8        < 7,8       7,8-11,0       > 11,1
• Diabétesz mellitusz állapítható meg
               • ha klasszikus tünetek figyelhetőek meg
                  - és az éhomi vércukor, vénás plazmában enzimatikusan mérve 
                     7,0 mmol/l
                  - és/vagy étkezés után bármely időpontban  11,1 mmol/l
               • ha a klasszikus tünetek hiányában
                  - az éhomi vércukorszint ismételten  7,0 mmol/l
          A KAPILLÁRIS VÉRCUKORMÉRÉS SOHA NEM JELENT DIAGNÓZIST
   Diabetes prevenció második szint
• Célpopuláció kiválasztása
   – Lsd. előbb
• Diabétesz(t) kitöltése
   – Lsd előbb
• Adatok értékelése
   – Egészséges gyógyszertár látogató (< 6 pont)
      • megerősítés
   – Veszélyeztetett beteg                        (6-15 pont)
      • Betegoktatás
      • Vércukormérés lehetőségének felajánlása
   – Cukorbeteggyanús beteg                              (> 15 pont)
      • Betegoktatás
      • Vércukormérés lehetőségének felajánlása
     Diabetes prevenció második szint
• Kapilláris vércukormérés
   – Gyógyszerész elmondja a mérés folyamatát
   – Beteg a gyógyszerész segítségével megméri a saját vércukrát
   – Fontos lépések
      •   Bőr felület fertőtlenítése
      •   Egyszer-használatos tű
      •   Tesztcsík kivétele a vércukormérőből
      •   Veszélyes hulladék elhelyezése
• Vércukormérés eredményének közlése
   – Mérési eredmény és körülményeinek rögzítése DiabéTesz(t)-en
      • Éhgyomri (8 órája nem étkezett)
      • Étkezés után x órával
      • Étkezés: étel vagy cukortartalmú folyadék
 Diabetes prevenció második szint
• Kapilláris vércukorértékek értékelése
   – Éhgyomri vércukorérték (utolsó étkezés legalább 8
     órával megelőzően történt)
      • < 5,6 mmol/l – normális,
      • 5,6-6,1 mmol/l – emelkedett éhomi vércukorszint lehetősége,
      • > 6,1 mmol/l – cukorbetegség lehetősége.
   – Étkezés utáni vércukorérték
      • < 7,8 mmol/l – normális,
      • 7,8-11,0 mmol/l –      csökkent glükóztolerancia lehetősége,
      • > 11,1 mmol/l – a cukorbetegség lehetősége.
       Diabetes prevenció második szint
• A beteget nem kell orvoshoz iránytani
   – ha az adott személy pontértéke 6 pont alatt van
   – ha a kockázatfelmérés eredménye 6-15 pont között van
      • vércukormérés nem történt,
      • elvégezett vércukormérés eredménye normális
      • de betegoktatás szükséges, vércukrát évente ellenőriztesse.

• A beteget orvoshoz kell irányítani
   – ha a kockázatfelmérés eredménye 6-15 pont érték között van
      • vércukormérés eredménye „emelkedett éhomi vércukorszint”, csökkent
        glükóztolerancia vagy a cukorbetegség lehetőségét veti fel
   – ha a kockázatfelmérés eredménye 15 pont érték feletti
   – a beteg vércukormérésének eredménye emelkedett éhomi
     vércukorszint, csökkent glükóztolerancia vagy a cukorbetegség
     lehetőségét veti fel
    3. Cukorbetegekkel való konzultáció, tanácsadás,
                   nyomon követés
 célpopuláció:
      • a patikába járó jellemzően 2-es típusú cukorbetegek

 tanácsadás területei:
      • cukorbetegség és komplikációi
      • táplálkozás szerepe
      • fizikai aktivitás szerepe
      • gyógyszerekkel kapcsolatos információk
      • hipoglikemia
      • önellenőrzés fontossága
      • infekciók és diabétesz
      • diabéteszt befolyásoló tényezők
      • test higiéne
      • speciális kérdések (pl.: utazás)

 nyomon követés:
      • gyógyszerelés, tájékozottság, önellenőrzés, egyéb paraméterek
                     Dader program
• Cél
    – Egészségügyi probléma – gyógyszer kapcsolat
• Lépések
    – Fennálló eü. Problémák
        • BNO, elmondás
    – Mi aggasztja
•   Beteg gyógyszerszedésével kapcsolatos kérdések
•   Általános áttekintés
•   Gyógyszerelési probléma vizsgálati lap kitöltése
•   Gyógyszerelési problémák vizsgálata
•   Intervenció
•   nyomonkövetés
     Gyógyszerszedéssel kapcsolatos
               kérdések
•   Szedi a felírt gyógyszert?
•   Ki írta fel a gyógyszert?
•   Milyen betegségre írták fel ezt a gyógyszert?
•   Hogyan hat a gyógyszer?
•   Mióta szedi?
•   Milyen adagban szedi a gyógyszert?
•   Mikor veszi be a gyógyszert?
•   Meddig szedi, szedte a gyógyszert?
•   Van-e valamilyen nehézsége a gyógyszerszedéssel kapcsolatban?
•   Tapaszalt-e valami szokatlant, különöset a gyógyszerrel kapcsolatban?
•   adherencia
     –   Előfordult valaha, hogy elfelejtette bevenni a gyógyszerét? Ad
     –   Előfordult többször, hogy figyelmetlen a volt gyógyszerszedéssel kapcsolatban?
     –   Ha jobban érzi magát, abba szokta hagyni a gyógyszerszedést? Ad
     –   Ha rosszabbul érzi magát a gyógyszerszedéstől, abba szokta hagyni a
         gyógyszerszedést?
                     Általános áttekintés
•   Ne maradjon ki eü. probléma, gyógyszer
     –   Haj
     –   Fej
     –   Fül, szem, orr, torok, száj
     –   Nyak, kezek (ujjak, köröm stb.)
     –   Karok, karizmok
     –   Szív
     –   Tüdő
     –   Emésztőrendszer
     –   Vesék, húgyúti rendszer
     –   Nemiszervek
     –   Láb
     –   Lábfejek (ujjak, köröm stb.)
     –   Vázizomrendszer
     –   Bőr
     –   Pszichiátriai problémák, központi idegrendszeri problémák
     –   Egyéb
           •   Dohányzás
           •   Alkoholfogyasztás
           •   Kávéfogyasztás
           •   Egyéb nem szokásos tevékenység
           •   Vitaminok, táplálék-kiegészítők szedése
           •   Speciális vakcináció
           •   Gyógyszer, egyéb allergiák
       Gyógyszerelési probláma
                                  Szükségesség
GYP1   Gyógyszeresen nem kezelt egészségügyi probléma. A beteg olyan egészségügyi
          problémától szenved ami annak a következménye, hogy nem kapta meg a
          szükséges gyógyszert.
GYP2   Nem szükséges gyógyszer negatív hatása okozta egészségügyi probléma. A beteg
          olyan egészségügyi problémától szenved ami egy nem szükséges gyógyszer
          szedésének következménye.
                                    Hatásosság
GYP3   Minőségi hatástalanság. Egészségügyi probléma nem hatásos gyógyszer szedése miatt.

GYP4   Mennyiségi hatástalanság. Egészségügyi probléma nem hatásos dózis szedése miatt.
                                 Biztonságosság
GYP5   Minőségi biztonságossági probléma. Gyógyszer okozta egészségügyi probléma
GYP6   Mennyiségi biztonságossági probléma. Gyógyszer dózisa okozta egészségügyi
          probléma
      Szükséges-e az adott          nem
                                           GYP2
      gyógyszer szedése?

                 igen


       Hatásos-e a szedett          nem      Dózis     nem
                                                             GYP3
           gyógyszer?                      probléma
                                                igen
                 igen
                                            GYP4

     Biztonságos-e az adott         nem      Dózis     nem
                                                             GYP5
      gyógyszer szedése?                   probléma
                                               igen
                 igen
                                            GYP6

Van-e olyan Eü. probléma, amelyre   igen
indokolt lenne gyógyszert szedni?          GYP1

               nincs
 Vége a gyógyszerelési probléma
          vizsgálatnak
Intervenciós lépés I.

 Gyógyszerelési probléma
 feltételezett oka
 Interakció
 Non-adherencia
 duplikáció
 gyógyszerkiválasztás
 mellékhatás
 dozírozás
 Egyéb:
            Intervenciós lépés II.
• Dozírozás változtatásának javaslata
   – Hatáserősség változtatása
   – Dozírozás változtatása
   – Adagolási séma változtatása
• Gyógyszerelés változtatásának javaslata
   – Új gyógyszer szedése
   – Gyógyszer elhagyása
   – Gyógyszer helyettesítés (nem generikus helyettesítés)
• Betegoktatás
   – Szándékos non-adherencia csökkentés
   – Nem szándékos non-adherencia csökkentése
   – Nem gyógyszerelési tanácsadás
   Intervenciós lépés III.
• Beteggel történt szóbeli egyeztetés
• Beteggel történt egyeztetés, írásos dokumentum
  kiadása
• Orvossal történt szóbeli egyeztetés
• Orvos írásbeli tájékoztatása
                    Táplálkozás szerepe

 A diéta szükségessége:
   • inzulininjekció nélkül kezelt cukorbeteg esetében:
       - az inzulin elválasztás csökkent első fázisa miatt
          kerülni a gyors vércukor emelkedést okozó ételeket
       - az inzulinrezisztencia miatt
          naponta többször (5-6x), meghatározott szénhidráttartalom

   • inzulinkezelés alatt álló cukorbeteg esetén:
       - Inzulinkészítmények hatásgörbéje nem fedi le a táplálékból
         felszívódó szénhidrátok vércukor emelkedését
           napi többszöri étkezés (5-6x) a hipoglikémia kivédése miatt
           egyszerre korlátozott mennyiségű szénhidrát fogyasztása

 Az étrend energiatartalmának testre szabottnak kell lennie
   • étrendi javaslatoknál célszerű az energia és a szénhidráttartalmat
     is megadni
                       Táplálkozás szerepe
 étrend összetétele:
   • szénhidrátban gazdag, zsírban fehérjében szegény étrend
       - 50% magas rosttartalmú komplex szénhidrátok:
           - oldhatatlan rostok (hemi)cellulóz bélmozgást fokozzák
           - oldható rostok (pektin, mézga) a felszívódás sebességét 
      - 30% zsír: jellemzően telítetlen zsírsavakból
     - 20% fehérje: szárnyas, borjú, hal fehér húsok javalltak
   • glikémiás index: azonos mennyiségű glükózhoz viszonyított
     vércukoremelő hatás
glikémiás index                             élelmiszer
90-100%           burgonya(főtt, püré), méz,k.böző pelyhek, cukros üdítők
70-90%            fehér,félbarna kenyér,zsemle,sütik, tészta,szőlő,szacharóz
50-70%            zabpehely, kukorica, rizs, fekete kenyér, banán,gyümölcslé
30-50%            tej, joghurt, kefír, hazai gyümölcsök, tejszínes fagylalt
30% alatt         fruktóz, szorbit, lencse, bab, borsó,
                     Táplálkozás szerepe
 diétás élelmiszerek szerepe:
   • Mesterséges édesítőszerekkel (pl.: szacharin, ciklamát,
   aszpartám) készült energiamentes italok fogyasztása megengedett
   • cukorhelyettesítő anyagokat (pl.: szorbit, fruktóz: 30g/nap)
   tartalmazó ételek fogyasztása erősen korlátozandó

 élvezeti szerek:
   • cukrot tartalmazó ételek, italok (üdítőitalok!) nem javasolhatóak
   • kávé, tea cukormentesen naponta 2-3 adaggal fogyasztható
   • cukros likőrök, desszertborok, (fél)édes pezsgők kerülendőek
   • sör korlátozottan fogyasztható (1 pohár=1/2 zsemle)
   • száraz borok alkalomszerű fogyasztása csak egyidejű
     szénhidrátbevitellel engedélyezhető
                                Diabetes Kresz
             Szabadon                                   Nem rendszeresen             Nem
                             Ajánlott (mérni kell!)
           fogyasztható                                 ajánlott (mérni!!)         ajánlott
ÉTELEK



            búzakorpa            graham liszt             búzaliszt, dara           édes
             zabkorpa              barnarizs                  fehér rizs          pékáruk
                                   rozsliszt               zsemlemorzsa            kuglóf
                                 durum liszt          szója, liszt, granulátum     kalács
Gabona-                         durum tészták              száraztészták         sütemény
 félék                       bakonyi barna kenyér        házi fehér kenyér          torta
                                  rozskenyér                toast kenyér
                                korpás zsemle           fehér -zsemle, -kifli
                                  magos kifli                  réteslap
                                NATÚRMÜZLI
                –                                           2.8%-os tej           házi zsíros
                                  1.5%-os tej              12%-os tejföl              tej
                              félzsíros tehéntúró         0%-os (diétás)           20%-os
                                       kefir             gyümölcs joghurt            tejföl
                                     joghurt                  juhtúró               tejszín
   Tej-
termékek
                                    túra sajt           ementáli, trappista      krémsajtok
                                köményes sajt               camembert               juhsajt
                                      óvári                nem ízesített           karaván
                                     tenkes                 kockasajtok          sûrített tej
                                                               tejpor            gyümölcsös
                                                                                  joghurtok
Barna kenyérnél: ha malátát tartalmaz, akkor nem teljes kiőrlésű, hanem színezik!!!
Sajtos, szójás, kukoricás kenyér: magas E tartalom miatt nem ajánlható
                             Diabetes Kresz
           tojásfehérje             –                 tojássárgája              –
 Tojás                                                 egész tojás

                –         bárányhús, borjúhús       sertéshús sovány        kacsahús,
                          csirkemell, pulykahús         marhahús,             libahús
                          halak, baromfi párizsi        csirkecomb         belsôségek,
                               baromfi virsli      vadhús, rák, kagyló   sertés dagadó
                                 gépsonka              marha párizsi     olajos hal, téli
                               sonkaszalámi             sertés virsli         szalámi
Húsok                           pulykajava           zalai, húskenyér     kolbászfélék,
                              csirkemell filé      krinolin, májkrémek     disznósajt,
                                                                           mortadella,
                                                                               hurka
                                                                            szalonna,
                                                                             töpörtyû

                –             Delma light                Rama              sertészsír
                            Delma margarin           napraforgó olaj       kacsazsír
Zsiradé-
  kok
                            Flóra margarin           Héra margarin          libazsír
                                                        Reforma             teavaj,
                                                                            majonéz
                            Diabetes Kresz
                 Összes NON-
             STARCHY ZÖLDSÉG
             kelbimbó, brokkoli
              cékla, fejes saláta
               karalábé, karfiol          burgonya
                 káposztafélék        kukorica, lencse
               padlizsán, paraj     sûrített paradicsom
 Zöldség-         paradicsom,             sárgarépa
     és          petrezselyem               torma
                                                              sütôtök            –
 fôzelék-      rebarbara, retek         lecsókonzerv
   félék     sóska, spárga, tök     Szárazhüvelyesek:
                     uborka,             Sárgaborsó,
                 hagymafélék         zöldborsó, lencse,
                zeller, zöldbab,       zöldborsó, bab
                  zöldpaprika,
                   savanyított
                   zöldségek,
               gombák, mustár
                   citrom           Alma, kiwi, narancs,       banán,           szôlô,
                                      mandarin, egres         birsalma,        mazsola
                                      Pirosak: málna,       sárgadinnye,        Aszalt
                                     cseresznye, eper,      sárgabarack,     gyümölcsök
                                       ribizli, szeder     szilva, ringló,     datolya,
Gyümölcsök
                                       görögdinnye,              dió,         szárított
                                     grapefruit, körte,      kókuszdió,          füge
                                    naspolya, nektarin,    mandula, mák,
                                         ôszibarack           pisztácia,
                                                               tökmag
                 élesztô,        Korpás, magos,            tésztafélék, fehér         háztartási
                 zselatin         barna kenyér,           kenyér, zsemle, kifli,        keksz,
                Kizárólag       Abonett, Hamlet,          kétszersült, pászka,       méz, cukor,
              mestersége     Korpovit keksz (1 db=3 g          pudingpor             csokoládék,
              s édesítővel             CH2O)                                       desszertek, édes
 Egyebek                      Cukorstop keksz (1 db
                 készült                                                           péksütemények
                                    =2,5 g CH2O)
               édességek
              (pl. Solero,
                  X-Ray
              jégkrémek)
              ásvanyvíz,              light                     sörök,                100%-os
               citromlé,          gyümölcslevek             égetett szeszek        gyümölcslevek,
              diétás light                                                         szörpök, üdítôk,
  Italok
              szénsavas                                                                likôrök,
                 üdítôk                                                            desszert borok,
                                                                                    édes pezsgôk
               parajpüré,            friss füge,                 olajbogyó,        gesztenyemassz
               sóskapüré,     székelykáposzta, töltött         lencsefôzelék         a, datolya,
              leveskockák      káposzta, levesporok,           sertéshússal,        szárított füge
 Konzervek      , mustár         ravioli, tortellini,      pacalpörkölt, sólet,
és mirelite                  panírozott tengeri halrúd,     burgonyakrokett,
fagyasztott                       paradicsompüré            szalmaburgonya,
 termékek                                                 franciasaláta, pizzák,
                                                             galuska, nudli,
                                                              leveles tészta,
                                                                  ketchup
                    Fizikai aktivitás szerepe
 Kiemelt fontosságú az elhízott 2-es típusú cukorbetegeknél
 előnyei:
      • glükóztolerancia javul
      • artériás megbetegedések rizikófaktorai csökkenek
      • testsúly koordinálása
      • növelhető a munka kapacitása
      • pszichés állapot javul
 kockázatai:
      • hipoglikémia,
      • hiperglikémia
      • aritmia
      • miokardiális isémia, infarktus
      • retinopátia
      • izom, lábsérülések
 Ezek a kockázatok csökkenthetőek a gondos tanácsadással
                     Fizikai aktivitás szerepe
 tanácsadás szempontjai:
   • Inzulin, SU kezeléskor a hipoglikémia fokozott veszélye miatt
     dózisok csökkentése, szénhidrátbevitel fokozása
   • 40 éves kor és/vagy 25 éves diabétesz tartam felett a fizikai
     erőkifejtésnek korlátjaira való figyelmeztetés
   • mozgás során a pulzus kontrollja (max. pulzus=220-életkor)
     60-80%-a
   • mozgás időtartama 20-60 perc között legyen
   • mozgás előtt és után vércukormérés indokolt
      - mért érték előtte 4,4 mmol/l  szénhidrát bevitel
      - mért érték előtte 13,3 mmol/l  fizikai aktivitás kerülése
   • késő esti mozgás kerülése
   • mozgás előtti étkezés, állandó folyadékpótlás
   • célszerű mindig partnerrel sportolni
   • lábápolásra való figyelem
    Gyógyszerekkel kapcsolatos információk
 Nem inzulinotróp készítmények:
   • Alfa-glükozidáz gátlók:        acarbóz (Glucobay)
   • Biguanidok:                    buformin (Adebit)
                                    metformin (Merckformin, Adimet,
                                    Metrivin, Maformin)
   • Tiazolidindionok („glitazonok”):
                                    troglitazon, pioglitazon
 Inzulinotróp szerek:              rosiglitazon (Avandia)

   • Szulfanilureák:
       - rövid hatástartamúak:      glipizid (Minidiab)
                                    gliquidon (Glurenorm)
      - közepes hatástartamúak: gliclazid (Diaprel, (MR), Gluctam)
      - hosszú hatástartamúak:      glibeclamid-glyburid (Gilemal(micro)
                                    Glucobene, Glibenclamid Ph.)
                                    glimepirid (Amaryl)
   • Meglitinid és D-fenil-alanin származékok:
                                    repaglinid (Novonorm)
       Alfa-glikozidáz gátlók: acarbóz (Glucobay)
 hatás:
   • -glukozidáz gátlása  szénhidrátok vékonybélben nem szívódnak
     fel  vércukorszint emelkedése kisebb, elhúzódóbb
   • -galatozidáz enzimet nem gátolják tejtermékekre nincs hatás
 mellékhatás:
   • puffadás, hasmenés
 kombinációkban alkalmazzák (inzulin, szulfanilureák)
 kontarindikált:
   • felszívódási zavar, bélbetegségek, sérv, terhesség, szoptatás
 gyógyszerkölcsönhatások:
   • pl.: antacidok, emésztőenzim tartalmú készítmények
 gyógyszereléssel kapcsolatos tanácsok:
   • gyógyszer bevétele étkezés előtt, legfeljebb az első falattal (3x)
   • mellékhatásokra (OTC adása és/vagy fokozatos dózisemelés)
   • kombinációs kezeléskor hipoglikémia esetén csak szőlőcukor segít
   • kontraindikációkra, interakciókra
                               Biguanidok
 buformin (Adebit)
 metformin (Adimet, Maformin, Merckformin, Metformin)
 hatás:
   • összetett vércukorszint csökkentő hatás:
       - izomzat glükózfelvételének fokozása
       - májban glükoneogenezis, glükózfelhasználás
       - zsírszövet FFA felszabadulás 
       - inzulinhatás növelése a receptorokon
   • étvágycsökkentő hatás
   • lipidszint kedvező befolyásolása
   • vérnyomáscsökkentő hatás (nagyobb adagokban)
 mellékhatás:
   • hasmenés, hányinger, emésztési zavarok
   • ritkán lactatacidozis
 interakciók:
   • antihiperglikémiás hatását erősítik: pl.: ACE gátlók, PDE2
     gátlók, NSAID, H2 blokkolók, digoxin, tetraciklin, MAO gátlók
   • antihiperglikémiás hatását gyengítik: pl.: szteroidok, orális
     fogamzásgátlók, tiazidok, stb.
                        Biguanidok
 mellékhatásból adódó fontosabb biztonsági előírások:
   • napi szénhidrátbevitel legalább 100g legyen
   • rendszeres, ill. alkalmankénti nagyobb mennyiségű
     alkoholfogyasztás kerülendő
   • hipoxiás állapotokat fenntartó betegségek (cardiopulmonalis
     betegségek, lázas állapotok stb.)
   • lactatacidozis veszélyével járó sporttevékenységek, erélyes
     fogyókúra kerülése
   • gyógyszeralkalmazás kihagyandó uro, angiographia, jódos
     kontrasztanyag alkalmazása előtt 48 órával előtt
 kombinációkban alkalmazható (inzulin, szulfanilurea)
 gyógyszereléssel kapcsolatos tanácsok:
   • a gyógyszerbevétel étkezés közben, rögtön utána történjék (3x)
   • mellékhatások
   • fokozatos dózisemelés
   • önmagában nem, de kombinációban hipoglikémia előfordulhat
   • a biztonsági előírások
Tiazolidindionok (glitazonok): rosiglitazon (Avandia)

 hatás
   • inzulinérzékenységet fokozó vegyületek
   • inzulinrezisztencia csökkentése inzulinérzékenység fokozása által
   • izomzat glükóz felvételének fokozása
   • FFA, LDL, HDL


 mellékhatás:
   • májkárosító hatás
   • folyadékretenció
   • Premenopausában ovuláció újraindulása (terhesség kockázata)


 monoterápiában nem alkalmazzák, metforminnal,
  szulfanilureákkal kombinálják
        Szulfanilureák: közös tulajdonságok
 hatás:
   • inzulin-elválasztás fokozása(pancreas  sejtjeinek ATP függő K csat)
        - a SU a táplálék bejutása előtt kell elfoglalnia receptort a hatáshoz
        - a hatás „alacsonyabb” vércukorszint (11 mmol/l) esetén kifejezettebb
   • máj glükóz kibocsátásának csökkentése
   • inzulinhatás erősítése
 mellékhatás:
   • gasztrointesztinális panaszok
   • bőrjelenségek
   • hipoglikémia     - hosszú hatásúknál elnyúlik
                      - glucagonnal nem szüntethető meg
   • rezisztencia:    - elsődleges
                      - másodlagos
 interakciók:
   • hiperglikemizáló: szteroidok, orális fogamzásgátlók, pszeudoefedrin,
                       tiazidok, stb.
   • hipoglikemizáló: ACE gátlók, szalicilátok,
                      béta-blokkolók-elfedik a hipoglikémia tüneteit
             Szulfanilureák: eltérő tulajdonságok
 farmakokinetika:
  • rövid hatástartamúak:
         - glipizid (Minidiab):
                   - izom glükózfelvételét kiemelten fokozza
         - gliquidon (Glurenorm) :
                   - veseelégtelenségben alkalmazható
                           - 95% hepatikus ürülés
                           - dializálható
  • közepes hatástartamúak:
         - gliclazid (Diaprel (MR), Gluctam)
                   - előnyös haemorheológai tulajdonságok
                   - hipoglikémia veszélye kicsi
  • hosszú hatástartamúak:
         - glibeclamid-glyburid(Gilemal,(micro),Glucobene,Glibenclamid Ph.
                  - magas hipoglikemia kockázata
                  - legerősebb vércukorszint csökkentő hatás
                  - antiarritmiás hatású
         - glimepirid (Amaryl):
                  - hipoglikémia csökkent (kedvező disszociácós kinetika)
                  - izom glükózfelvétele , máj glükóztermelés
        Meglitinid és d-fenil-alanin származékok:
                        repaglinid (Novonorm)
                          nateglinid (Starlix)
 hatás:
   • Aktuális hatású szerek (inzulin elválasztás fokozása)
       - gyakorlatilag visszaállítja a korai inzulinválaszt
       - rövid ideig tart, glükóz jelenléte szükséges (veszem és eszem)
       - nem kell hipoglikémiával számolni
       - flexibilis, biztonságos adagolhatóság
 mellékhatás:
   • általánosak: GIT panaszok, bőrjelenségek stb
   • nincsenek cardialis mellékhatások.

 javallat:
   • 2-es típusú cukorbetegeknél javasolt akiknél a hiperglikémia
     diétával,
   • súlycsökkentéssel, egyéb OAD-val nem tartható karban
                         Inzulinterápia
 Kezelés célkitűzései:
      • rövid távon:
          - akut tünetek mérséklése
      • hosszú távon:
          - euglykémia fenntartása, szövődmények késleltetése,közérzet
             javítása (Diabétesz Control and Complications Trial)

 Inzulin adásának indikációi:
      • 1-es típusú cukorbetegség
      • diabeteses ketoacidózis, kóma
      • 2-es típusú diabétesz mellitusz bizonyos esetei:
         -max. adagban adott OAD esetében tartós hiperglikémia
              - HbA1c > 7,5%
         - interkurrens esemény
         - csökkent vese/máj működés
         - generatív kórú, terhességet vállaló nő
         - orális szerekre jelentkező allergia
   Készítmény              Kiszerelési forma            Előállító         Hatáskezdet      Hatástartam

GYORS HATÁSÚ REGULÁRIS INZULINOK
Actrapid HM      ampulla penfill 3,0 ml NovoLet 3,0   Novo          30-45 perc          5-6 óra
                 ml*                                  Nordisk
Humulin R        ampulla patron 3,0 ml                Lilly         30-45 perc          5-6 óra
KÖZEPES HATÁSTARTAMÚ NPH-ISOPHAN KÉSZÍTMÉNYEK
Insulatard HM    ampulla penfill 3,0 ml NovoLet 3,0   Novo          1,5 óra             14-16 óra
                 ml*                                  Nordisk
Humulin N        ampulla patron 3,0 ml                Lilly         1,5 óra             14-16 óra

KÖZEPES HATÁSTARTAMÚ ZINC-INZULIN KÉSZÍTMÉNYEK
Monotard HM**    ampulla                              Novo          2-3 óra             16-18 óra
                                                      Nordisk
HOSSZÚ HATÁSTARTAMÚ INZULINOK
Ultratard HM**   ampulla                              Novo          3,5-4 óra           20-24 óra
                                                      Nordisk
ULTRAGYORS HATÁSÚ INZULINANALÓGOK
Humalog          patron 3,0                           Lilly         5-10 perc           2,5-3,0 óra
Novorapid        penfill 3,0 ml                       Novo          5-10 perc           2,5-3,0 óra
                                                      Nordisk
HOSSZÚ HATÁSÚ INZULINANALÓGOK
Lantus           patron 3,0 ml                        Sanofi-       1,5 óra             20,5 - 23,2 óra
                                                      Aventis
Levemir***       penfill 3,0 ml                       Novo          1,5 óra             12-20 óra
                                                      Nordisk
KEVERT INZULINKÉSZÍTMÉNYEK (gyors hatású és NPH-inzulinok keverékei)
                                                           Gyors hatású rész és     NPH rész és
                                                                 aránya               aránya

Mixtard 10     penfill 3,0 ml                   Novo      Actrapid HM 10 %        Insulatard HM 90
                                                Nordisk                           %

Mixtard 20     penfill 3,0 ml NovoLet 3,0 ml*   Novo      Actrapid HM 20 %        Insulatard HM 80
                                                Nordisk                           %

Mixtard 30     ampulla penfill 3,0 ml NovoLet Novo        Actrapid HM 30 %        Insulatard HM
               3,0 ml*                        Nordisk                             70 %

Humulin M3     ampulla patron 3,0 ml            Lilly     Humulin R               Humulin N
                                                          30 %                    70 %

Mixtard 40     penfill 3,0 ml NovoLet 3,0 ml*   Novo      Actrapid HM 40 %        Insulatard HM 60
                                                Nordisk                           %

Mixtard 50     penfill 3,0 ml                   Novo      Actrapid HM 50 %        Insulatard HM
                                                Nordisk                           50 %

INZULIN ANALÓGOT TARTALMAZÓ KEVERT INZULINKÉSZÍTMÉNYEK
Novomix 30     Penfill 3,0 ml                   Novo      NovoRapid 30%           Protamin aszpart
                                                Nordisk                           70%

Humalog        Patron 3,0 ml                    Lilly     Humalog                 Humalog NPL
Mix25****                                                 25%                     75%

Humalog        Patron 3,0 ml                    Lilly     Humalog                 Humalog NPL
Mix50****                                                 50%                     50%
                    Inzulinadagolási módok
 napi egyszeri bázis inzulin
   • manapság már nem alkalmazzák
 napjában kétszer adott intermedier inzulin
   • endogén inzulintartalékokkal rendelkező, rendszeres életmódot
     folytató betegeknél
   • előnye: egyszerűség, biztonságosság, kevéssé motivált betegnél is
   • reggeli és vacsora előtti gyors és intermedier inzulin kombinációja
   • inzulinarányok reggel:este 2:1, 3:2
   • beadási időpontok: reggel 6-7 óra, este 17.30-18.30
   • inzulinbeadás és az étkezések közti időtartam kb.: 30 perc
   • étkezések közti időtartam kb.: 2,5 óránként
 napi háromszori inzulinadás
 napi többszöri inzulinadás
   • a protokoll rövid hatástartamú inzulin minden főétkezés előtt, kiegészítve
     egyszer vagy kétszer adott bázis inzulinnal
 intenzív inzulinkezelés (ICT)
   • flexibilisen alakítható az életvitelhez
                      Inzulinadagolási módok
 intenzív inzulinkezelés (ICT)
   • inzulinadagolás lsd. előbb:
        - 6-6:30 között, 16:45-17:45 között minden esetben kell inzulint adni
   • a táplálkozás, tápl. idők, fizikai aktivitás, inzulinadagok összehangolása
   • rendszeres vércukor ellenőrzés
        - tendenciákat, vércukorpárok egymáshoz való viszonyát nézni (2-3 nap)
   • inzulin és a rendszer módosításának algoritmusai
        - inzulinhatásának végén emelkedő tendencia 1-2 NE növelni
   • rendszeres glikált hemoglobin mérés
   • személyi feltételek:
        - kezelést irányító team, melynek egy tagja mindig elérhető
        - megfelelő ismeretek az diabétesz és az ICT alapjairól, alkalmazásáról
        - beteg motiváltsága
        - beteg oktatása, pszichés támogatása
   • Tárgyi feltételek:
        - vércukor ellenőrzés eszközei
        - megfelelő inzulinkészítmények és adagoló eszközök
   • cél
        - éhomi 7,8 mmol/l, pp. 10 mmol/l
        - lefekvés előtt: 6-7,5 mmol/l
                            Inzulinkezelés
 inzulinadagolás:
   • subcutan injekció formában
   • helyi hiperinzulinémiát okoz
   • élettani viszonyokkal fordított
       - endogén: hasnyálmirigy  máj  szisztémás keringés
       - exogén: keringés  máj
   • felszívódás függ betegtől, beadási helytől:
        - has bőre alá (felkar  gluteális táj combtájék)
       - testhőmérséklet, izommunka, masszírozás, stb.
   • különleges helyzetekben (iv., im.)
 inzulinkészítmények koncentrációja:
   • ampullás inzulinok (1x10 ml) 40 NE/ml
   • patronok (5x1,5 ml, 5x3 ml) 100 NE/ml
 inzulinkészítmények tárolása:
   • 2-8 C, megfagyás esetén használata nem javasolt
   • szobahőmérsékleten (max. 25C) 1 hónapig tartható
   • nagy hőingadozásoknak, közvetlen napfénynek kitenni nem szabad
   • beadás előtt szobahőmérsékletűre felmelegíteni
                           Hipoglikémia

 leggyakoribb akut komplikáció
   • fontos feladata a gondozásnak hipoglikémia tünetei, okai, kezelése
 vércukortartalom 3 mmol/l alá csökken
 inzulin és szulfanilurea kezeléskor jelentkezik

Hipoglikémia tünetei, kezelése:
   • enyhe:- sápadtság, tachikardia, éhség, remegés, szédülés
           - 10-20g szénhidrát, folyadék + 15 perc pihenés
   • mérsékelt:- zavartság, extrém fáradtság, homályos látás, elmosódott
                beszéd
               - 15-30g szénhidrát(beteg itatása szőlőcukor tartalmú tea,
               üdítő)+ 20-30g szénhidráttart. keksz, kenyér+30 percig pihenés
   • súlyos: - eszméletvesztés,
            - másik személy segítsége, iv. glükóz, glukagon (SU nem szabad)
                        Hipoglikémia
 tanácsok:
  • ok kiderítése:
      - túladagolás, étkezés kimaradása, alkohol, fizikai aktivitás,
        hányás, hasmenés
  • napló vezetése:
      - beadás időpontja, étkezések időpontja mennyisége minősége,
        munkavégzések időpontja mennyisége, egyéb fontos
        események (stressz stb.)
  • sportolás esetén dóziscsökkentés és/vagy szénhidrátbevitel
    fokozása
  • étkezések és a gyógyszerbeadás összehangolása
  • rendszeres vércukormérés
  • családtagok, barátok kioktatása a hypoglikémiával kapcsolatos
    teendőkről
  • diabétesz kártya magánál tartása
  • mindig legyen valamilyen szénhidrátforrás
                 Vércukorszint önellenőrzése
 kielégítő anyagcseréhez a rendszeres vércukorell.szükséges
 felvilágosítást ad az előző időszak anyagcsere állapotáról
 tanácsadás során hangsúlyozni kell:
   • önellenőrzés fontosságát
   • naponta 2x, rendkívüli esemény (pl.étkezés elmaradás, betegség) többször
   • motiváció fontosságát
   • helyes kivitelezését, ennek ellenőrzését, biztonsági intézkedéséket
   • eredmények értékelését
   • megfelelő műszer kiválasztását
 önellenőrzés főbb lépései:
   1.   Bőr megtisztítása
   2.   Véráramlás serkentése az ujjban
   3.   Az ujj megszúrása
   4.   Első csepp felitatása, második csepp tesztre cseppentése
   5.   Ha szükséges az ujj masszírozása
   6.   A hulladék tűk biztonságos tárolása
   7.   Újabb mérésnél az ujjak, helyek változtatása
                    Infekciók és diabétesz
 gyakrabban lépnek fel fertőzések, súlyosabb lefolyásúak
 (pl.: húgyúti infekciók)
betegségek rontják a glükóz toleranciát
   • átmeneti terápia módosítás: - biguanid készítmények kerülése
                                    - inzulinra történő átállás
 metabolikus dekompenzáció:
   • 1-es DM: vércukor és ketontest 
       - hyperglikémia tünetei:
               szájszárazság, szomjúság, hányinger, hányás
       - acidózis:
               szapora légzés, aromás lehelet, hasi fájdalom
   • 2-es DM: vércukor 
 tanácsadás szempontjai:
   • a vércukorellenőrzés gyakoriságának fokozása
   • bő folyadékfogyasztás 1-2 dl/óra
   • pihenés
   • egyéb gyógyszerek hatása a cukorbetegségre
   • a vércukorszint és a betegségek közötti kétirányú kapcsolat
                Kezelést befolyásoló tényezők

 problémák esetén erre figyelni kell, betegnek tudnia kell ezekről
  a hatásokról
 betegtől független tényezők:
   • honeymoon periódus
   • menstruációs ciklus
   • szezonális hatások
   • időjárási frontok
   • hajnali jelenség
 betegtől függő tényezők:
   • étkezések mennyisége összetétele, glikémiás indexe
   • étkezési idők változtatása, étkezések kihagyása
   • fizikai aktivitás
   • szexuális aktivitás
   • Somogyi effektus
                    Speciális kérdések
 gyermekvállalás, terhesség
 munkavégzés
 autóvezetetés
 testáplolás
   • lábápolás:
       - lábak napi ellenőrzése (seb, kelés, vörösödés, duzzanat)
       - lábmosás, de nem áztatás
       - bőr szárazra törlése (lábujjak között is)
       - körömápolás
       - gondos sebápolás
       - kényelmes zokni, cipő viselése (sportolásnál is)
   • szájápolás:
       - minden étkezés utáni fogmosás, szájzuhany
       - naponta fogselyem használata
   • szemápolás:
       - szemfájdalmak, látászavar esetén feltétlen orvosának felkeresése
       - évenkénti kontroll javaslata
                     Speciális kérdések

 utazás:
   • mindig tartsa magánál:
      - gyógyszereit, beadás eszközeit
      - önellenőrzés eszközeit
      - hypoglikémia elhárításának eszközeit
      - biztonsági étkezési csomagját
      - cukorbeteg-igazolványát
   • egyéb praktikus tanácsok:
      - csomagoláskor a betegségvezetéshez szükséges dolgokat két helyre
        pakolni
      - inzulint lehetőleg (0-15C) között tárolni
      - cukorbeteg-igazolványt a célország és egy ált. idegennyelvre lefordítan
      - biztosítás kötése, tájékozódás az ország eü. Ellátásáról
      - időeltolódásra való felkészülés
      - a célország konyhájával kapcsolatos fontos információkat beszerezni
                                                                        Elfogadható     Rossz
                                    Jó

Vércukor éhgyomri,
                                      4,4 – 5,6                             7,8 alatt   7,8 felett
       mmol/l
Jól, közepesen és rosszul gondozott cukorbetegek fontosabb anyagcsere-jellemzõi


Vércukor étkezés
                                    4,4 – 7,8                           10,0 alatt      10,0 felett
   utáni, mmol/l
HbA1c, %                            6,5 alatt                           7,5 alatt       7,5 felett
Vizeletcukor, %                     0                                   0,5 alatt       0,5 felett
Vizeletalbumin,
                                    25 alatt                            25 alatt        25 felett
    mg/24 ó
Összkoleszterin,
                                    5,2 alatt                           6,5 alatt       6,5 felett
   mmol/l
HDL-koleszterin,
                                    1,1 felett                          0,9 felett      0,9 alatt
  mmol/l
Triglicerid, mmol/l                 1,7 alatt                           2,2 alatt       2,2 felett
Testtömegindex,
                                    20–25                               27 alatt        27 felett
   kg/m2*
Vérnyomás, Hgmm                     140/90 alatt                        160/95 alatt    160/95 felett
* Testtömegindex: a testsúlykg osztva a méterben mért testmagasság négyzetével

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:111
posted:7/23/2011
language:Hungarian
pages:65