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Insuficiencia Renal aguda

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Insuficiencia Renal aguda Powered By Docstoc
					    Hospital Regional da Asa Sul
         Residência de Pediatria
         Fernanda S. Cardoso R2
Orientador: Dr Filipe Vasconcelos
     www.paulomargotto.com.br


                Brasília, 18/2/2009
                         O Rim
• Função de regulação do volume e
composição do fluido extracelular;
• Excreção de produtos nitrogenados.
Insuficiência Renal Aguda
 Redução abrupta e grave na taxa de filtração glomerular,
  levando à deterioração na capacidade renal de manter a
  homeostase.
 Situação clínica de alta gravidade;


  90% dos casos de IRA na infância são secundários a
  causas potencialmente reversíveis
Epidemiologia
Classificação da Insuficiência Renal
               Aguda
  Pré- Renal
     • Depleção do volume intravascular
     • Diminuição efetiva do volume sanguíneo
     • Alteração da hemodinâmica intra-renal
          • Vasoconstrição pré-glomerular
          • Vasoconstrição pós glomerular

  Renal
     •Necrose tubular aguda (isquêmica ou tóxica)
     •Nefrite intersticial aguda
     •Glomerulopatias agudas
     •Síndromes vasculares agudas

  Pós Renal
     •Causas obstrutivas
                  IRA Pré-Renal
• Depleção intravascular
   – Perdas de líquidos vias gastrointestinal
   – Perdas de líquidos via renal
     • Diuréticos, diurese osmótica, perda renal de sal
   – Perdas cutâneas
   – Hemorragia
   – Diminuição do volume vascular efetivo
     • ICC, cirrose, síndrome nefrótica, sepse
                         IRA Pré -Renal
 Alteração hemodinâmica intra-renal




                                          Inibidores da ECA
                                          Bloqueio do receptor
 - Prostaglandinas                        da ECA
 uso de AINES e Cox 2                     síndrome abdominal
 hipercalcemia                            do compartimento
 síndrome hepatorrenal
 uso de tacrolimus e
 ciclosporina
Caso clínico 1
 ACM, 2 anos, natural e procedente de Unaí
 QP: febre há 5 dias
 Portadora de síndrome de Down e Comunicação
  interventricular, criança iniciou quadro de diarréia há 6
  dias associado a vômitos esporádicos. Há 5 dias associou-
  se quadro de febre de 38-39° C, taquidispnéia e
  sonolência. Mãe procurou assistência no hospital de
  origem que encaminhou ao HRAS.
 Deu entrada no HRAS com desidratação grave, respiração
  acidótica, extremamente sonolenta.
Caso clínico 1
 Feito hidratação venosa vigorosa, mas sob vigilância,
  devido a cardiopatia.
 Colhido exames laboratoriais com gasometria arterial
  (Ph 6,9 bic 9)
 Iniciado Ceftriaxona, iniciado correção da acidose
  metabólica
 Indicado UTI

 Resultado dos Exames: Leu 15900 (72 seg, 07 bast, 17 linf,
  02 meta) Uréia 117 Creat: 5.1
Fatores de risco deste paciente
 Perdas gastro-intestinais
 Reposição volêmica inadequada pela preocupação
  com a cardiopatia
 Sepse
                  Etiologia IRA Renal
 Necrose tubular Aguda
    Isquêmica
       Sepse
      Hipoperfusão prolongada
    Tóxica
      Metais pesados
      Antibióticos, contrastes radiológicos
    3 fases:
      1ª : período de agressão, sem alterações
        do parênquima.
      2ª : não correção do processo inicial,
        lesão tubular renal se intensifica e
        resulta em lesão glomerular
      3ª : Recuperação celular e da função
        glomerular         Poliúria e dist. H/E
                     Histologia




Glomérulos normais          Glomérulos c/ NTA
               Etiologia IRA Renal
• Nefrite intersticial aguda
   • Induzida por drogas:
     •   Penicilinas, cefalosporinas, sulfas, rifampicina, AINES
   • Relacionada a infecção:
     •   Bactérias, vírus, rickétsias, tuberculose
   • Doenças sistêmicas
     •   LES, sarcoidose
               Etiologia IRA Renal
• Neoplasias
   •   Infiltração do parênquima renal
• Idiopática
• Síndromes vasculares agudas
   – Trombose de artéria renal
• Glomerulonefrite aguda
   – GNPE
   – Associada a endocardite
   – Vasculites
   – S HU/PTI
   – Rapidamente progressiva

                                         GNPE
                 IRA pós renal
 Obstrução na via urinária:
    Malformações urinárias
    Tumores adjacentes- compressão extrínseca
Caso Clínico 2
 AMS, 3 ANOS, natural e procedente de São Sebastião.
 QP: Dificuldade de urinar a 2 meses.
 HMA: Mãe refere que há 2 meses criança começou a ter
  urgência urinária, disúria e polaciúria. Procurou
  assistência na UBS onde foi solicitado EAS e urocultura
  que vieram normais. As queixas persistiram e há 7 dias
  criança começou a apresentar febre e mal estar, procurou
  o HRAS, foi solicitado novo EAS e urocultura e feito
  internação da criança.
Caso Clinico 2
 Exame físico:
    BEG, corado, hidratado, acianótico, afebril, eupnéico, bastante
     irritado e durante o exame pediu várias vezes para urinar. Jato
     dimunuido, diurese em gotas,de cor clara.
    AR: MV+, s/ RA.
    ACV: sem alterações
    Abdome: flácido, plano, indolor à palpação, presença de massa
     palpável em hipogástrio de +ou- 6 cm de diâmetro
    Genitália : criptorquia bilateral
    Hemograma normal
    Bioquímica normal
    Solicitado USG vias urinárias e bolsa escrotal
Caso Clinico 2
 Massa abdominal de 8 com na região pré-renal com outra
    massa de 5 cm adjacente a essa. Presença de lesões
    vegetantes no interior da bexiga.
   Criança ficou estável por 1 dia, foi tentado passar sonda vesical
    para maior conforto da criança, mas a enfermagem não
    conseguiu. No dia seguinte, esta apresentou descompensação
    hemodinâmica, com má perfusão.
   Exames de controle evidenciaram Uréia 120 Creatinina 3,5.
   Feito sondagem vesical com criança sedada no centro
    cirúrgico.
   Em poucas horas houve melhora da função renal.
                      Diagnóstico
 História Clínica detalhada
    Vômitos/ diarréia
    Diminuição do volume urinário
    Infecção estreptocócica
    Infecção inespecífica
    Uso de medicações, realizado exame radiológico
 Exame físico
    Sinais de sepse
    Palpação de massas?
    Taquicardia/ B3
    Desidratação
    Artrite/ rash
    Palidez
                        Diagnóstico
 Laboratório
    Hemograma
       Anemia
       Leucocitose, com desvio
       Alteração na morfologia das hemácias
   Bioquímica
     Uréia
     Creatinina
     Potássio
     Fósforo
     Ac. Úrico
     Eletrólitos: NA, K, Cl, Pi, Mg, Ca
   Gasometria arterial
     Acidose metabólica
                    Diagnóstico
 EAS
    Cilindros granulosos                       NTA
    Células epiteliais de cor amarronzada
    Hemácias
    Proteinúria               Lesão Renal
    Células tubulares
    Inalterado : IRA pré renal ou pós renal.
                    Diagnóstico
 EAS
    Densidade >1020
    Alta Osmolaridade Urinária      IRA Pré renal
    Na urinário baixo
    Excreção fracional de NA <1%


    Densidade <1010
    Baixa Osmolaridade Urinária      IRA intra renal
    Na urinário alto
    Excreção fracional de NA > 2%      EFNa%= uNa X sCr __
                                               sNa X uCr
                 Diagnóstico
 Clearance de Creatinina

          Ccr= uCr X [uV/sCr ] X 1,73 / SC
                       Diagnóstico
 Laboratório
    Outros
       FAN
       FR
       C3, C4, CH50
       Proteínas totais e frações
                    Diagnóstico
 Exames de Imagem
    USG de rins e vias urinárias
    Rx de tórax, abdome
    Biópsia renal
       Abordagem Terapêutica
 Cateterização Vesical: Controle rigoroso da diurese (exclui
  causas pós renais)
 Administração de líquidos
   Administração de albumina e plasma apenas com indicação precisa
 Correção da Hiperpotassemia
 Correção da hipocalcemia
 Correção da Acidose
    Bic < 16mEq/L e pH < 7,25
        Abordagem Terapêutica
 Abordagem farmacológica
   Diuréticos
     Furosemida 1 a 2 mg/kg ( max 5mg/kg)
   Vasodilatadores – na vigência de HAS
     Bloqueadores de canal de cálcio
       Abordagem Terapêutica
 Terapia de substituição Renal
    Indicações

 1) Hiperpotassemia >6,5 mEq/dL, após medidas terapêuticas
 2) Acidose metabólica Ph <7,2 e/ou Bic <10mEq/Dl
 3) BUN >150
 4) Sint. Neurológicos
 5) Hipocalcemia com tetania
 6) Hiperfosfatemia
 7) Sobrecarga hídrica e necessidade de suporte nutricional, ICC e edema
    pulmonar
 8) Encefalopatia, pericardite lise tumoral. Hiperuricemia, acidemia
    orgânica e elevação da amônia;
 9) Intoxicação por lactato, amônia, barbitúricos, salicilatos e teofilina