Docstoc

ВВЕДЕНИЕ

Document Sample
ВВЕДЕНИЕ Powered By Docstoc
					МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

      КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ И ТРАНСФУЗИОЛОГИИ




  ПЕРВИЧНЫЕ МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ
                 СИНДРОМЫ У ДЕТЕЙ
(современные представления об онкогенезе, эпидемиология и этиология,
клинические и диагностические аспекты, терапевтические направления)




                     Учебное пособие для врачей




                            Минск 2005
УДК 616.71 – 018.46 (075.8)
ББК 54.11я7
К59
Рекомендовано в качестве учебного пособия учебно – методической комиссией
Белорусской медицинской академии последипломного образования (ректор
профессор Хулуп Г.Я.)


Козарезова Т.И., Климкович Н.Н.
Первичные       миелодиспластические        синдромы      у   детей   (современные
представления   об   онкогенезе,   эпидемиология   и   этиология,   клинические   и
диагностические аспекты, терапевтические направления): Учебное пособие для
врачей/ Т. И. Козарезова, Н.Н. Климкович – Мн.: БелМАПО, 2005. – с. 56

      На современном этапе развития медицины, а в частности гематологии,
претерпели значительные изменения взгляды на некоторые заболевания, в том числе и
на такую сложную в плане диагностики и лечения патологию, как
миелодиспластические синдромы. Это второе издание, переработанное и дополненное.
      В учебном пособии представлены современные теоретические и практические
аспекты миелодиспластических синдромов у детей. Освещены вопросы эпидемиологии
и этиологии, даны современные представления о классификации и патогенетических
механизмах этого заболевания, а так же особенности клинического течения
миелодиспластических синдромов в детском возрасте и их значение для практики.
Подробно изложены методы диагностики и дифференциальной диагностики
миелодиспластических синдромов у детей. Обсуждены вопросы терапевтических
подходов.
Предназначено для гематологов, педиатров лечебно – профилактических
учреждений и отделений, слушателей курсов повышения квалификации.


Рецензенты:
Кувшинников В.А. доктор медицинских наук, профессор 2-ой кафедры детских
болезней Белорусского государственного медицинского университета
Дашкевич Э.В. кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории
анемий и коагулопатий Республиканского научно – практического центра гематологии
и трансфузиологии МЗ РБ
                           Список сокращений
АА –       апластическая анемия
БОЕ –      бурстобразующая единица
ДНК –      дезоксирибонуклеиновая кислота
ИСТ –      иммуносупрессивная терапия
КМ –       костный мозг
КОЕ –      колониеобразующая единица
МДС –      миелодиспластический синдром
МКА –      моноклональные антитела
ОЛ –       острый лейкоз
ОМЛ –      острый миелобластный лейкоз
ПК –       периферическая кровь
ПХТ –      полихимиотерапия
СКК –      стволовая кроветворная клетка
ТКМ –      трансплантация костного мозга
АТГ –      антитимоцитарный глобулин
CMML –     хронический миеломоноцитарный лейкоз
CsA –      циклоспорин А
EPO –      эритропоэтин
G-CSF –    гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
GM-CSF –   гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор
IL –       интерлейкин
JMML –     ювенильный миеломоноцитарный лейкоз
RA –       рефрактерная анемия
RAEB –     рефрактерная анемия с избытком бластов
RAEBt –    рефрактерная анемия с избытком бластов и трансформацией в лейкоз
RARS –     рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами
RCMD –     рефрактерная цитопения с множественной диспласзией
TNF –      фактор некроза опухоли
                                   ВВЕДЕНИЕ
     Миелодиспластические синдромы (МДС) - это группа заболеваний
гемопоэза, носящих клоновый характер и возникающих в результате мутации
стволовой клетки крови (СКК). При этом на начальном этапе потомки
мутировавшей СКК сохраняют способность к дифференцировке до зрелых клеток.
Однако процесс дифференцировки носит неэффективный характер, что приводит
к уменьшению количества зрелых клеток в периферической крови (ПК), их
морфологическим нарушениям и функциональной неполноценности.
     МДС    из-за   разнообразия    клинических   проявлений,      трудностей   в
диагностике и лечении является одной из сложных нозологических форм в
педиатрической   онкогематологии.    В   последнее   десятилетие     значительно
расширяются знания об этой нозологии. В связи с развитием молекулярной
биологии, иммунологии, биофизики, цитогенетики появились новые данные о
генезе МДС и достигнут определенный прогресс в совершенствовании методов
диагностики [Козарезова Т.И., 1995; Климкович Н.Н., Козарезова Т.И., 2003;
Greenberg P., 1998; Shimazaki K., 2000]. Однако многие вопросы этиопатогенеза,
дифференциальной диагностики, лечения в настоящее время окончательно не
изучены и вызывают трудности не только у врачей-педиатров общего профиля,
но и детских гематологов. Наши клинические наблюдения и результат
многолетнего опыта работы показали, что врачи-педиатры на различных уровнях
лечебно – профилактических учреждений недостаточно хорошо представляют
данное заболевание. В некоторой степени это связано с отсутствием в
отечественной литературе достаточных сведений о МДС у детей. Малая
информированность приводит не только к ошибкам в диагностике и увеличению
диагностического периода, что сказывается на тактике лечения больного и
нередко определяет прогноз, а в некоторых случаях - и исход заболевания.
Осведомленность врачей разного профиля об этой сложной патологии,
безусловно, будет способствовать расширению представлений о МДС и
позволит положительно решить данную проблему у детей.


                                                                                    4
5
       1. ОНКОГЕНЕЗ В ГЕМАТОЛОГИИ. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ.
     В настоящее время общепризнанной является опухолевая природа МДС, в
пользу чего свидетельствуют такие закономерности развития, как нарушение
способности клетки к дифференцировке, морфологический и метаболический
атипизм клеток. Развитие опухоли (канцерогенез, онкогенез) - это сложный
процесс, обусловленный сочетанием воздействия многообразных внешних и
внутренних факторов: облучение; токсическое влияние химических веществ,
техногенных загрязнителей окружающей среды, лекарственных препаратов и др.;
хромосомные аномалии; предшествующие заболевания кроветворной и иммунной
систем, генетические аномалии (вторичные).
                   1.1. Фазы и регуляция клеточного цикла
      Гемопоэз определяют три фундаментальных клеточных процесса -
выживание, пролиферация и дифференцировка. Основные составляющие стадии
клеточного цикла: 1) митоз (М) - цитологические события в поведении
хромосом, которые приводят к равномерному распределению генетического
материала; 2) интерфаза - промежуток между двумя последовательными
митозами, во время которого клетка готовится к делению (рис. 1). Интерфаза
значительно более длительна, чем митоз (обычно занимает не менее 90% всего
времени клеточного цикла) и включает в себя три периода: пресинтетическип или
постмитотический (G1), синтетический (S) и постсинтетический или
премитотический (G2). Пресинтетический или постмитотический (G1) период (от
англ. gap - промежуток) наступает сразу же после митотического деления клетки и
характеризуется активным ростом клетки и синтезом белка и РНК, благодаря чему
клетка достигает нормальных размеров и восстанавливает необходимый набор
органелл. G1-период длится от нескольких часов до нескольких дней. В течение
этого периода синтезируются особые "запускающие" белки (trigger proteins), или
активаторы S-периода. Они обеспечивают достижение клеткой определенного
порога (точки R - рестрикции или ограничения), после которого она вступает в S-
период. Контроль, осуществляемый на уровне точки R (при переходе из G1 в S),
ограничивает возможность нерегулируемого размножения клеток. Проходя эту
точку, клетка переключается на последующую регуляцию внутренними
факторами клеточного цикла, которая обеспечивает закономерное завершение ее
деления. Если клетка не достигает точки R, она выходит из цикла и вступает в
период репродуктивного покоя (G0) для того, чтобы в зависимости от причин
                                                                                  6
остановки дифференцироваться и выполнять свои специфической функции, или
выжить в условиях недостаточности питательных веществ или факторов роста,
или осуществить репарацию поврежденной ДНК. Примитивная СКК при
соответствующей стимуляции вновь способна возвращаться из периода (G0) в
клеточный цикл, по мере дифференцировки эта способность утрачивается.
      Наряду с пунктом рестрикции в течение клеточного цикла есть еще два
важных контрольных пункта, которые определяют правильное течение митоза.
Один из них лежит в поздней G1-фазе перед удвоением ДНК в S-фазе (G1/S-
контрольный пункт), а второй - в поздней G2-фазе перед вступлением клеток в М
(G2/M- контрольный пункт). Следует обратить внимание, что роль G1/S состоит в
контроле целостности ДНК перед репликацией. Так, например, при повреждении
ДНК посредством физических и химических мутагенов переход в S-фазу
тормозится, чтобы восстановить дефект или элиминировать клетку в апоптозе. В
G2/M-фазе клетки элиминируются либо вследствие ошибок при подготовке к
митозу либо в случае повреждения ДНК.
      Синтетический     период     характеризуется   удвоением     содержания
(репликацией) ДНК и синтезом белков, в частности, гистонов, которые поступают
в ядро из цитоплазмы и обеспечивают нуклеосомную упаковку вновь
синтезированной ДНК. В результате происходит удвоение числа хромосом.
Одновременно удваивается число центриолей. S-период длится у большинства
клеток 8-12 часов.
      Постсинтетический (или премитотический) период следует за S-периодом и
продолжается вплоть до митоза. В течение этого периода клетка осуществляет
непосредственную подготовку к делению. Происходит созревание центриолей,
запасается энергия, синтезируются РНК и белки (в частности, тубулин),
необходимые для процесса деления. Длительность G2-периода составляет в
среднем 2-4 часа. Возможность выхода клетки из G2-периода в G0-neриод с
последующим возвращением в G2-период в настоящее время большинством
авторов отрицается.
      Контроль вступления клетки в митоз осуществляется двумя специальными
факторами с противоположно направленными эффектами. Митоз тормозится до
момента завершения репликации ДНК М-задерживающим фактором и
индуцируется М-стимулирующим фактором. Действие последнего проявляется


                                                                                7
лишь в присутствии других белков - циклинов (синтезируются на протяжении
всего цикла и распадаются в середине митоза).
      Созревание клетки, то есть синтез определенных белков, обладающих
рецепторной или ферментативной активностью и определяющих уровень еѐ
дифференцировки, происходит в клетке между митозами. При этом синтез ДНК
замедляется вплоть до его прекращения, что делает клетку неспособной к
делению.

    G2         M

    2
    S         G1
                     ← G 0 → G 0 →G 0 → G Т → G Т → G 3
                         1     2    3     1     2
                                                      Т



     Рис.1. Фазы клеточного цикла и терминальной дифференцировки

      Клеточный цикл управляется митогенами, которые представлены гормонами
и цитокинами. Посредством рецепторов передаются сигналы ядерным структурам
для обеспечения контроля и поддержки клеточного цикла. Два главных гена
кодируют белки fos и myc. Когда рецептор фактора роста связывает его лиганд,
передается несколько сигналов. Один сигнал активизирован через
тирозинкиназную область рецептора и передается по фосфориляционному каскаду
от рецептора до белка Ras к митоген-активизированному белку киназе.
Фосфорилирование этого митоген-активизированного белка внешнего сигнала
регулируется киназами (ERKs), которые способствуют проникновению в ядро
факторам транскрипции типа TCF. Активизированный TCF может присоединяться
к другим факторам транскрипции, чтобы активизировать fos ген [Waskiewicz A.J.,
Cooper J.A., 1995]. Отличный от лигандного путь активирует myc ген. Этот
механизм связан с src белком (или с одним из связанных с ним белков). Белки
семейства src также представляют собой тирозин-киназы, но они непосредственно
не связывают лиганды вне клетки. Эта группа тирозин-киназ является
разнообразными субстанциями, которые ведут к активации myc гена [Barone M.V.,
Courtneidge S.A., 1995]. И белок fos, и белок myc обязательны для прохождения
клеточного цикла в фазе G1/S. Таким образом, митогены обуславливают

                                                                                 8
вступление клеток в цикл деления и его поддержку.
      Регуляция клеточного цикла осуществляется посредством обратимого
фосфорилирования/дефосфорилирования регуляторных белков. Ключевым
белком, регулирующим вступление клетки в митоз (G2/M-переход), является
специфическая серин/треонин-протеинкиназа, которая носит название фактор
созревания – MPF (от англ. maturation promoting factor). В активной форме
фермент катализирует фосфорилирование многих белков, принимающих участие в
митозе, таких, например, как входящий в состав хроматина гистон H1, ламин
(компонент цитоскелета, обнаруженный в ядерной мембране), факторы
транскрипции,    белки     митотического     веретена и   ряд    ферментов.
Фосфорилирование этих белков запускает процесс митоза. После завершения
митоза регуляторная субъединица MPF, циклин, маркируется убиквитином и
подвергается протеолизу. Затем наступает очередь протеинфосфатаз, которые
дефосфорилируют белки, принимавшие участие в митозе, после чего клетка
возвращается в состояние интерфазы. В клетках присутствует ряд различных
циклинов и циклинзависимых киназ. Разнообразные сочетания двух субъединиц
фермента регулируют запуск митоза, начало процесса транскрипции в G1-фазе,
переход критической точки после завершения транскрипции, начало процесса
репликации ДНК в S-периоде интерфазы (стартовый переход) и другие ключевые
переходы клеточного цикла [Кель О., Кель А., 1997].
      Система регуляции клеточного цикла получает два вида информации.
Первый - о действии на клетку различных внешних факторов, способствующих
активации или торможению ее деления Она обрабатывает и интегрирует ее в виде
сигналов, определяющих, будет ли клетка вступать в митотический цикл или
дифференцироваться и пребывать в периоде репродуктивного покоя (G0). Второй -
об интактности генома. При повреждении генома клетки прохождение клеточного
цикла останавливается и включается система репарации ДНК. Тем самым
снижается вероятность нежелательной репликации поврежденной ДНК.
Многочисленные сигналы, регулирующие деятельность клетки, замыкаются на
ген р53, который блокирует прохождение клеточного цикла до устранения
возникшего повреждения. Если это повреждение слишком серьезно, р53 (в
совокупности с другими регуляторами) запускает программу апоптоза -
запрограммированной гибели клетки


                                                                                9
      Переход пролиферирующих клеток из одной фазы клеточного цикла в
другую контролирует набор специфических регуляторных белков и кодирующих
их генов. Эти белки регулируют функцию и других генов, необходимых для
прохождения клеточного цикла. Они являются как положительными, так и
отрицательными регуляторами клеточного цикла. К положительным регуляторам
относятся комплексы циклинов и циклин-зависимых киназ, образуемые
циклинами и циклин-зависимыми киназами, синтезируемыми на определенных
стадиях клеточного цикла, и транскрипционные факторы семейства E2F. К
отрицательным pегулятоpам относятся супрессоры опухолей белки р53 и pRB,
сходные по структуре белки р107 и р130 , имеющие домен типа "карман", а также
ингибиторы циклин-киназных комплексов р15, р16, р21 [Hijmans E.M. et al., 1995].
      Правильное     функционирование         циклин-киназных      комплексов,
фосфорилирующих белок рBR в строго определенных фазах, играет ключевую
роль в регуляции клеточного цикла Фосфорилирование pRB, в конечном счете,
регулирует активность транскрипционных факторов семейства E2F и
прохождение клеточного цикла в целом [Weinberg R.A., 1995]. Факторы E2F
регулируют транскрипцию генов, экспрессия которых максимальна во время G1/S
- перехода [Neuman E. et al., 1994]. Наличие сайтов связывания E2F необходимо
как для поддержания максимального уровня экспрессии в S- фазе, так и для
подавления экспрессии в фазах G0 и G1 [Neuman E. et al., 1994]. Факторы E2F
функционируют координированно с другими важными регуляторами клеточного
цикла. Уровень и активность этих факторов по существу отражает интегральный
ответ клетки на совокупность принятых ею сигналов пролиферации и
дифференцировки. Кроме того, экспрессия подавляющего числа генов, описанных
в базе данных CYCLE-TRRD, контролируется факторами E2F.
             1.2. Эволюция опухолевого преобразования клетки
     Общая характеристика злокачественной неоплазии костного мозга
представляет собой неправильное регулирование клеточного роста и
дифференцировки [Garrett M.D., Mittnacht S., 2005]. По современным
представлениям опухоль является эволюционным процессом развития
злокачественного фенотипа, вклад в который вносят многократные события,
вовлекающие независимые генетические изменения в протоонкогенах или генах
вместе с эндогенными факторами или факторами окружающей среды [Garrett
M.D., Mittnacht S., 2005]. Хромосомные перестройки приводят к изменению
                                                                                   10
регуляции онкогенов, выражающемуся в их активации, и/или происходит
инактивация генов-супрессоров опухолевого роста [Knudson C.M. et al., 2001].
      Для активации протоонкогенов важную роль в канцерогенезе играют
цитокины и их рецепторы [Бережная М.Н., Чехун В.Ф., 2000]. Процессы, которые
управляют дифференцировкой гемопоэтических прогениторных клеток, изучены
недостаточно хорошо и, как предполагается, управляются через стохастические
механизмы. Роль измененного регулирования цитокиновой стимуяции и ответа на
неѐ сложна, характеризуется в общем последовательным функциональным
увеличением GM-CSF или IL-3, что приводит в итоге к глубокими изменениями
миелопролифераци и дифференцировки [Yang F.C., 1998].
      В настоящее время предложена интегральная модель лейкогенеза, которая
является обобщением теории клонового преобразования клетки и аномального
функционирования микроокружения КМ. При исследовании гемопоэза появились
свидетельства, что жизнеспособность клетки и еѐ рост являются отдельными
функциями [Sachs L., Lotem J., 1993]. Так, Raza с соавт. установили увеличение
апоптоза в КМ пациентов с МДС, что находится в остром контрасте с ОМЛ, где
быстрая пролиферация клеток является высокой, но количество клеток,
подвергшихся апоптозу низко [Raza A. et al., 1995]. Хромосомные аномалии в
ранних клетках-предшественницах может заканчиваться аллельным «стиранием»
одного GM-CSF гена, что приводит к уменьшению внутриклеточного GM-CSF.
Аутокринная регуляция низкого уровня GM-CSF может обеспечивать
пролиферацию ранних гемопоэтических клеток, независимых от экзогенного GM-
CSF [Pech N. et al., 1993]. Если внутриклеточный GM-CSF был недостаточен,
чтобы подавить апоптоз в созревающих клетках, соответствующее увеличение
экзогенного GM-CSF ведет к быстрой пролиферации заинтересованного клона.
Эта модель совместима с таким парадоксом при МДС, когда гиперплазия костного
мозга сопровождается неэффективным гемопоэзом и цитопенией. Последующее
неопластическое преобразование, вовлекающее гены, непосредственно или
косвенно связанные с пролиферацией и созреванием клеток (например, ras, p53,
или Rb), защищает трансформировавшийся клон от апоптотической гибели и
приводит к развитию ОМЛ (рис. 2).
                       5q-
       Повышенный    GM-CSF      Увеличение    активация      потеря 17p
         ответ на     EGR1      стромального     N-ras          P53/Rb
         GM-CSF                   GM-CSF         C-fms     активацияC-myc

                                                                                 11
              ↓                 ↓                ↓               ↓                 ↓
                                                                        Потеря
 Нормальный                          Апоптоз,          МДС
                  гиперплазия                                        цитокиновой       ОМЛ
  гемопоэз                          Метаплазия       дисплазия
                                                                     зависимости


Рис 2. Модель лейкогенеза при формировании патологической
миелопролиферативной прогрессии.
      На сегодняшний день можно считать доказанным, что происхождение,
развитие, темпы роста опухоли и ее прогрессия обуславливаются изменениями
структурных компонентов генома клетки [Garrett M.D., Mittnacht S., 2005].
Подобные изменения могут являться наследственными или появляться в клетке
первично, стимулируя развитие опухолевого процесса. Малигнизация
нормальной клетки - это результат накопления изменений в еѐ генетическом
материале. Из генетических детерминант клетки, участвующих в онкогенезе
можно выделить протоонкогены (гены, обеспечивающие нормальную
жизнедеятельности клетки, но в случае структурных изменений или повышении
уровня экспрессии которых нарушается контроль пролиферации и
дифференцировки, что приводит к трансформации клетки), гены-супрессоры
опухоли (гены, кодирующие ключевые регуляторные белки, потеря которых
влечет за собой нарушения контроля пролиферации), гены-модуляторы (гены,
способствующие распространению опухоли в организме, но не отвечающие
за злокачественную трансформацию клетки непосредственно) [Волкова М.А.,
2001; Воробьев А.И., 2002]. К настоящему времени идентифицировано множество
онкогенов [Garrett M.D., Mittnacht S., 2005]. Некоторые из них кодируют факторы
роста клетки, рецепторы для этих факторов роста, внутриклеточные тирозин-
киназы, серин-треонин-киназы и другие белки. Кроме того, как гены факторов
транскрипции, которые регулируют деятельность гена в ядре, так и гены, которые
управляют клеточным циклом, действуют как онкогены, когда подвергаются
генетическим изменениям. Тот факт, что некоторые из этих генов были
идентифицированы как онкогены для животных, указывает что мутации этих
генов могут играть роль в онкогенезе у людей. Мутации некоторых из этих генов
фактически обнаружены при лейкозах человека, указывая на близкую ассоциацию
между этими мутациями и развитием лейкозного клона. Соответственно, это
является доказательством, что мутации любых молекул, вовлеченных в


                                                                                             12
сигнальную трансдукцию с факторов роста на рецепторы к внутренней части ядра
могут вести к неопластическому преобразованию гемопотических клеток.
       С другой стороны, доказано существование генов – супрессоров опухоли.
Как ингибитор опухоли определен P16 ген, первоначально идентифицированный
как ген для ингибирования цикла D/CDK4 комплекса, который имеет
отрицательную регулирующую роль в переходе клетки из фазы G1 к S [Chi S. et
al., 1999; Fitzgerald K. et al., 2000].
       Действие многих протоонкогенов и опухолевых супрессоров направлено на
регуляцию тех или иных комплексов циклин - циклинзависимая киназа (Сdk). Так
как движение по клеточному циклу определяется последовательной активацией
различных комплексов циклин – Cdk, большинство из них - мишени
активирующего действия онкогенов или ингибирующего действия опухолевых
супрессоров [Helin K., 1998; Ho A., Dowdy S.F., 2002].. Белковые продукты
протоонкогенов и опухолевых супрессоров повышают активность Сdk,
ответственных за начальные этапы пресинтетической фазы G1 и переход из G1 в
фазу синтеза ДНК (рис. 3).
       Причинами активации протоонкогенов при опухолях              являются
инсерционные мутации при вирусном воздействии; амплификация; точечные
мутации, проявляющиеся в замене одного из оснований ДНК протоонкогена на
другое; хромосомные перестройки (транслокации), сопровождающиеся в
некоторых случаях реарранжировкой генов.




     Рис. 3. Мишени активирующего действия онкогенов или ингибирующего

                                                                               13
действия опухолевых супрессоров.

      В результате мутаций в структуре гена изменяется кодируемый белок, что
отражается на его свойствах. В клетках при гемобластозах чаще всего
наблюдается амплификация и связанное с ней повышение активности онкогена
MYB, а высокий уровень экспрессии протоонкогена MYB проявляется в незрелых
кроветворных клетках [Волкова М. А., 2001; Воробьев А. И., 2002].
      Кроме рассмотренных выше механизмов активации клеточных онкогенов,
характерных для большого количества опухолей человека, существует
принципиально другой способ изменений генома, но который также приводит к
опухолевой трансформации клетки. Согласно современным биологическим
представлениям, в организмах присутствует часть наследственной информации,
которая представлена мобильными генетическими элементами (структурами,
которые являются фрагментами ДНК, способными встраиваться в различные
точки клеточного генома). В частности, мобильными генетическими элементами
являются ретровирусы, интегрирующиеся с геномом инфицируемой клетки
[Hoffbrand A.V. et al, 1997]. Изменения нуклеотидной последовательности ДНК
нормальных клеток приводят к возникновению опухолевой клетки, которая
приобретает новые свойства: способность к бесконечному количеству митозов,
способность к метастазированию и способность активно противостоять системе
иммунитета
                  1.3. Роль апоптоза в опухолевой прогрессии
     Таким образом, кроме указанных выше механизмов онкогенеза существует
положение, что опухолевый рост в организме человека является следствием
дисбаланса между клеточной пролиферацией и апоптозом. В отличие от некроза,
апоптоз - активный клеточный процесс, вовлекающий гены, активацию фермента,
передачу сигналов и фрагментацию ДНК. Недавние изучения показали, что в
клетках присутствуют большинство генов и белков, которые необходимы для
апоптоза [Renehan A.G. et al., 2001]. Следовательно, апоптоз можно назвать
«самоубийством» клетки в том смысле, что клетка погибает, активируя уже
существующие     в    ней    механизмы    самоуничтожения.   Апоптоз,   как
программированная клеточная гибель, энергетически зависимый, генетически
контролируемый процесс, который запускается специфическими сигналами и
избавляет организм от ослабленных, чужеродных или повреждѐнных клеток [Hen-
                                                                               14
garner O., 2000]. Разнообразие стимулов действует как пусковой механизм,
ведущий к началу апоптотической программы через модуляцию таких веществ и
процессов, как цитокины, гены, адаптеры и взаимодействие белков.
Исполнительные элементы апоптоза – комплекс молекул в каждой клетке,
которые активируются в случае клеточной гибели. До настоящего времени
единственные определенно идентифицированные исполнительные элементы
апоптоза – цистеин-протеазы семейства каспаз. Каспазы присутствуют как
неактивные проферменты, которые активируются протеолитическим путем, затем
активируют друг друга каскадным способом. Их действие проявляется лизисом
разнообразных интрацеллюлярных структур цитоскелета, ядерных белков.
Существует несколько путей реализации программы апоптоза [Vaux D.L., Kors-
meyer S.J., 1999]. Во – первых, путь, опосредованный физиологическими
индукторами, действие которых реализуется через клеточные рецепторы [Nagata
S., 1997]. TNF-α и Fas-лиганд (CD178), воздействуя на специальные рецепторы,
запускают каскад биохимических реакций, финальным этапом которых является
дефрагментация хромосом и гибель клетки (рис. 4). Каскадное проведение сигнала
о гибели осуществляется посредством цистеиновых протеаз, наиболее значимыми
среди которых являются каспазы [Cohen G.M., 1996; Fussenegger M. et al., 2000].
Кроме семейства каспаз, в регуляции апоптоза принимает участие семейство Bcl-2
белков [Бережная М.Н., Чехун В.Ф., 2000], в котором одни белки ингибируют
апоптоз, а другие (Bcl-2 гомологи) выполняют проапоптозную функцию [Reed J.C.
et al., 1998; Gross A. et al., 1999].




                                                                                  15
Рис. 4. Схема зависимого от Fas-рецептора апоптоза клетки-мишени при действии
цитотоксического Т-лимфоцита.

      Однако, апоптоз возможен и вследствие активации ядерного белка ACINUS
(apoptotic chromatin condensation inducer in the nucleus), протеолитический
фрагмент которого в присутствии дополнительных неядерных факторов вызывает
апоптотическую конденсацию хроматина и кариорексис без фрагментации ДНК
[Sahara S. et al., 1999; Vaux D.L., Korsmeyer S.J., 1999]. Другой путь реализации
апоптоза -        снижение мембранного потенциала митохондрий вследствие
воздействия индуктора апоптоза [Kroemer G. et al., 1997; Green D.R., Reed J.,
1998]. Падение мембранного потенциала митохондрий обусловлено увеличением
проницаемости внутренней мембраны митохондрий за счет образования
гигантских пор.
      Кроме того, в ряде случаев программированная клеточная смерть
реализуется в результате комбинированного действия двух путей – с участием и
рецепторов плазматической мембраны, и митохондриального цитохрома С. Так,
повреждение ДНК ведет к накоплению в клетке белкового продукта гена р53,
который может останавливать деление клеток и/или индуцировать апоптоз [Bates
S., Vousden K.H., 1999; Lu X., 2005].
      Таким образом, клеточное деление, дифференцировка и апоптоз строго
регулируются различными механизмами. При неопластических заболеваниях
взаимодействие контрольных механизмов под влиянием различных факторов
нарушено. При этом опухолевые клетки останавливаются в своем развитии на
стадии незавершенного созревания. Они сохраняют способность к
пролиферации, как вследствие изменения реакций, обусловливающих
нормальный ход дифференцировки или роста, так и измененной реакции на
концентрации факторов, проводящих эти сигналы.
      В завершении краткого обзора об онкогенезе в гематологии, следует
отметить, что информация по данному вопросу поможет клиницистам
разобраться не только в сложнейших деталях патогенеза МДС на молекулярно-
биологическом уровне, но и рационально использовать возможности
современной терапии, основываясь не только на торможении клеточной
пролиферации, но и на индукции апоптоза.


                                                                                    16
              2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ЭТИОПАТОГЕНЕЗ МДС
              2.1. История вопроса и определение понятия МДС
      В современном понимании МДС — это гемопоэтическое клоновое
заболевание, основными признаками которого в дебюте являются различные
сочетания цитопении с дисплазией (несмотря на нормо- или гиперклеточный
костный мозг), а также высокая вероятность развития острого лейкоза.
      Развитие представлений о первичных МДС берет начало от 20-ого столетия,
когда в 1907 Luzzatto впервые использовал термин "псевдоапластическая анемия "
чтобы описать пациента, у которого имелись клинические особенности, подобные
апластической анемии, но при наличии эритроидной гиперплазии в костном мозге
[Luzzatto A.M., 1907]. В дальнейшем эта нозологическая единица определялась
различными исследователями как «предлейкозная анемия» (Parkes-Veber, 1921),
«рефрактерная анемия» (Rhoads и Barker, 1938), «предлейкоз» (Block с соавт.,
1953), «рефрактерная нормобластная анемия» (Dacie с соавт., 1959), «тлеющий
острый лейкоз» (Rheingold с соавт., 1963), «прелейкемический синдром» (Sami и
Linman, 1973), «гипопластический острый миелоидный лейкоз» (Beard с соавт.,
1975), «гематопоэтическая дисплазия» (Linman и Bagby, 1978), «подострый
миелоидный лейкоз» (Cohen с соавт., 1979), «дисмиелопоэтический синдром»
(Streuli с соавт., 1980). Собственно же термин МДС впервые был предложен
французским гематологом Sultan в 1977 г. и в настоящее время является
наиболее используемым как в клинической, так и теоретической медицине.

                           2.2. Эпидемиология МДС
      Известно, что     у детей первичные миелодиспластические синдромы
составляют 3 - 5 % от всех злокачественных гемопоэтических заболеваний [Bar-
nard D.R., 1995; Luna-Fineman S., 1999]. По данным литературы в результате
эпидемиологических исследований, проведенных в педиатрических центрах
Дании, Гренландии и Индии, установлен средний уровень заболеваемости МДС в
Дании 5 случаев, в Гренландии – 3,8 случая, в Индии – 4 случая на 1 млн. детского
населения в год [Hasle H., Kerndrup G.,1994]. При этом трансформация в острый
лейкоз составила 13 – 15 %, пятилетняя выживаемость – 23 %, медиана возраста
для вариантов RAEB и RAEBt составила 2,2 года, для CMML – 7 месяцев [Hasle
H., 1994]. Встречаются публикации аналогичных исследований, проводимых в
течение более длительного промежутка времени. Так, по данным Brandalise S.,
                                                                                    17
Lopes L. (1994) в период 1984 – 1994 годы в 6 центрах Бразилии зарегистрировано
186 случаев МДС, что составило 4 % от всех детских гемопатий. Частота этой
патологии у мальчиков была выше, чем у девочек (1,6:1). Медиана возраста для
вариантов RAEB и RAEBt составила 5 лет, для CMML – 4 года. Трансформация в
ОМЛ произошла в 13 % случаев, а в ОЛЛ – в 1,6 % [Brandalise S., Lopes L., 1994].
В результате многофакторного анализа в 13 педиатрических центрах Франции в
течение 10 лет (1983 – 1993 г.г.) диагностировано 47 случаев МДС, из них
вторичный МДС - у 3 больных. Медиана возраста при первичном МДС составила
4,2 года, при вторичном – 6,7 лет. Цитогенетические аномалии установлены в 36,2
% случаев [Tchernia G., 1994].
       По данным Luna-Fineman S.et al. (1999) у детей с МДС общий удельный вес
трансформации в ОЛ составил 32 % при временном промежутке в пределах двух
лет. При этом при вариантах RAEB, RAEBt данный показатель составил 48,5 %,
при варианте RA – 18 % за два года наблюдения. Исследования кооперативной
группы бразильских гематологов (BCG-MDS-PED) показали наличие
трансформации в ОМЛ в 34 % случаев при вариантах RA и RAEB [Lopesa L.F. et
al., 2003].
       В Республике Беларусь изучение первичных МДС у детей началось в 1986
году после катастрофы на Чернобыльской АЭС, когда данный диагноз впервые
был установлен у ребенка. С 1986 по 1994 г.г. авторами были проведены
эпидемиологические исследования заболеваемости первичными МДС детей РБ.
Установлен среднегодовой уровень заболеваемости, который составил 2,2 случая
на 1 млн. детского населения [Козарезова Т.И., 1995; Kozarezova T., Ivanov E.,
1994]. Мальчики болели чаще, чем девочки, максимальный показатель
заболеваемости отмечен в возрастной группе 5 - 10 лет и среди городского
детского населения. Уровень заболеваемости МДС не претерпел изменений в
период 1995 – 2002 г.г. по сравнению с предыдущим [Козарезова Т.И., Климкович
Н.Н., 2002; Kozarezova T., Borisevich N., 1998]. Сравнительный анализ
среднегодового уровня заболеваемости МДС показал достоверно более высокий
показатель среди мальчиков (p < 0,02), в возрастной группе 5 - 9 лет и у
городских детей. Показатели стандартизированы и соответствуют мировым
значениям заболеваемости детей первичными МДС.
       Дальнейшее проведение многофакторного эпидемиологического анализа
показало, что трансформация в лейкоз у детей с МДС установлена в 51,6 %
                                                                                   18
случаев, продолжительность трансформации - от 1 до 13 месяцев (медиана - 4,3
мес). Средняя длительность трансформации в острый лейкоз при RA составила 6,5
месяцев, при RAEB – 3,75 месяца и при RAEBt - 3,25 месяца. [Климкович Н.Н.,
Козарезова Т.И., 2004].
                       2.3. Концепция этиопатогенеза
     Несмотря на многочисленные исследования, причины вызывающие развитие
МДС остаются во многом неясными. В группе этиологических факторов
рассматривают факторы, способные вызывать мутации клеток и тем самым
приводить к развитию опухоли: вирусы, ионизирующее излучение, химические
агенты и др. На сегодняшний день каких-либо этиологических факторов,
специфичных для МДС не установлено. Случаи заболевания, имеющие связь с
цитостатиками (алкилирующие субстанции, эпиподофиллотоксин-дериваты,
цисллатина), органическими растворителями (бензол и его производные),
облучением обозначаются как вторичные МДС. Эти терапевтически
индуцированные МДС, составляющие 10-15% всех случаев данной патологии,
отличаются от первичных рядом особенностей: юный возраст при постановке
диагноза, выраженная цитопения ПК и выраженные диспластические изменения
всех ростков гемопоэза в КМ, миелофиброз или значительная гипоплазия
костного мозга - гистологически, наличие хромосомных аномалий, агрессивное
клиническое течение с высоким риском трансформации в ОМЛ и первичная
резистентность клеточного клона к проводимой цитостатической терапии.
     Достигнутый в последнее десятилетие прогресс в изучении патогенеза МДС
в результате многочисленных исследований позволил установить лишь общие
черты патогенеза МДС и его отдельные звенья, значение которых еще
недостаточно определено (рис. 5). Представляем концепцию генеза МДС,
используемую в настоящее время.
                     ПЕРВИЧНОЕ ГЕННОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ
                 (химические агенты, радиация, вирусы и т.д.)
                                      ↓
                       МОНОКЛОНАЛЬНЫЙ ГЕМОПОЭЗ
                                      ↓
                              ПРОДУКЦИЯ TNF-α
                                      ↓
                 СТИМУЛЯЦИЯ ПРОЛИФЕРАЦИИ CD34+ КЛЕТОК
                     ГИПЕРКЛЕТОЧНЫЙ КОСТНЫЙ МОЗГ
                                      ↓
                                                                                19
                 СОЗРЕВАНИЕ CD34+ КЛЕТОК ДО CD34- КЛЕТОК
                                       ↓
            ИНДУКЦИЯ АПОПТОЗА В СОЗРЕВАЮЩИХ CD34+ КЛЕТКАХ
                                       ↓
                                 ЦИТОПЕНИЯ

     Рис. 5. Схема патогенеза МДC [Ража А. с соавт., 1999]

       Различные цитогенетические аномалии, обуславливающие быстрое
увеличение неопластического клона вместе с повышением клеточного разрушения
посредством увеличения количества бластов или апоптозом, играют важную роль
в патогенезе МДС [van de Loosdrecht A.A., 2000]. Действительно, парадокс
сосуществования неправильного "роста" и "гибели" клеток характеризует МДС
как один из наиболее трудных гематологических синдромов. [Bogdanovic A.D.,
1997]. У большинства больных МДС апоптозу подвержено более чем 75 %
гемопоэтических клеток трех ростков кроветворения и клеток стромы [Raza A. et
al., 1995]. Возможно, наличие клеток одновременно в процессе апоптоза и в
синтетической фазе митоза является специфическим признаком МДС, так как это
явление не встречается при других опухолевых заболеваниях [Parker J.E., Mufti
Gh.J., 2004]. Результаты исследований механизмов нарушения регуляции апоптоза
далеко не в полной мере объясняют это явление. Известно, что одним из факторов
регуляции интенсивности апоптоза являются цитокины [Владимирская Е.Б.,
Румянцев А.Г., 2000]. В условиях изоляции гемопоэтических клеток от
колониестимулирующих факторов отмечается усиление апоптоза. Основную роль
в регуляции апоптоза играют стволовой клеточный фактор (SСР), IL-3, G-CSF,
GM-CSF и ЕРО [Loppnow H., 2001]. В то же время результаты определения уровня
эндогенных колониестимулирующих факторов при МДС свидетельствуют о
повышении многих из них [Yoshida Y., Mufti G.J., 1999], что не соответствует
феномену усиленного апоптоза. Причиной усиленной программированной
клеточной смерти может быть увеличение концентрации цитокинов,
индуцирующих программированную клеточную смерть, — фактор некроза
опухоли (TNFα), трансформирующий ростовой фактор (TGFβ) и IL-1β, а также
увеличение количества гемопоэтических клеток, экспрессирующих СD95
(Fas/Аро-1) антиген, опосредующий апоптоз. Некоторые цитокины или лиганды
имеют проапоптотические свойства, например IL-1β, TNFα, Fas-лиганд [Shetty V.

                                                                                 20
et al., 1996]. Показано, что блокада TNFα или Fas-ligand увеличивает
пролиферацию гемопоэтических колоний при МДС in vitro и количество клеток
ПК in vivo, так как лиганды имеют проапоптотические свойства, например IL-1β,
TNFα, Fas-лиганд [Gersuk G.M. et al., 1998]. Однако в регулирование гемопоэза
при МДС вовлечены более сложные и многочисленные факторы.
       Одним из возможных механизмов развития заболевания является дефект
микроокружения, подтверждением чего служат обнаруженные при МДС
качественные и количественные изменения клеток стромы КМ с нарушением
продукции цитокинов [Schmitt-Graeff A. et al., 2000]. Кроме того, большое
значение в процессе онкогенеза при МДС имеют иммунологические нарушение, в
частности снижение функции естественных киллеров (NK), что приводит к утрате
контроля над неопластическими изменениями гемопоэтических клеток [Bourgeoisa
E. et al., 2003]. Для МДС характерно уменьшение уровня В-лимфоцитов,
снижение способности моноцитов к фагоцитозу, а также адгезии и хемотаксиса
фагоцитов, нарушение функции нейтрофилов [Ma L. et al., 2003].
       При МДС имеет место клоновый характер кроветворения, что
подтверждается цитогенетическими исследованиями, а также изучением
онкогенов. Клоновая пролиферация - следствие приобретенной соматической
мутации, которая обуславливает пролиферативное преимущество для тех клеток, в
которых локализуется. Имеются доказательства того, что первично при МДС
поражается стволовая кроветворная клетка или ранние миелоидные
предшественники [Tehranchi R. et al., 2003]. На сегодняшний день в патогенезе
МДС на первый план выходит молекулярный механизм, опосредованный
ядерными белками, которые играют важную роль в регулировании клеточного
цикла и определяются экспрессией генов. Среди генов, кодирующих регуляторы
транскрипции, и участвующих в патогенезе МДС и трансформации МДС в ОЛ
наиболее значимыми являются AML1, C/EBPα, TEL/ETV6, MLL и EVT-1 [Okuda
T. et al., 1996; Wang Q. et al., 1996].
       Одними из наиболее частых характеристик хромосомных аномалий,
наблюдаемых при первичных МДС, являются делеции хромосом. 5q- хромосомная
аномалия - наиболее частая при МДС, встречается более чем в 20 % случаев.
Контрольные точки в пределах большой области 5q высоко переменные среди
пациентов, но наиболее критическая область делеции, как предполагается, лежит
между 5q31 и 5q33. Делеция одного или более генов, кодирующих
                                                                                21
гемопоэтические факторы роста и рецепторы, включая 1L-3, 1L-4, 1L-5, CSF-1
(макрофагальный колониестимулирующий фактор), GM-CSF, рецептор для CSF-1,
и ограниченных длинным плечом хромосомы 5, может иметь значение в
патогенезе МДС [Boultwood J. et al., 1994]. Делеция гена PURA является наиболее
частым нарушением при МДС, характеризующихся del (5) (q31) [Lezon-Geyda K.et
al., 2001].    Установлено также несколько генов, вовлеченных в процесс
хромосомных нарушений области между 5q31 и 5q33. Так, следствием t (3; 5)
(q25.1; q34) является белок NPM-MLF1, который обнаруживается при МДС до
трансформации в ОЛ [Yoneda-Kato N. et al., 1996]. Соединение генов GRAF,
кодирующего белки семейства Rho, и MLL при t (5; ll)(q31; q23) описано при
JMML [Borkhardt A. et al., 2000]. Специфическое положение гена GRAF в 5q31 и
обнаруженные свойства супрессора опухоли его гомолога позволяют сделать
предположение, что эти изменения могут быть патогенетически связаны с
развитием прогрессии гемопоэтических нарушений при del (5q) [Jaju R.J. et al.,
2001]. Кроме указанных существует большее количество генов, участвующих в
аномалиях 5 хромосомы при МДС: CoA синтетаза 2, ACS2 в соединении с ТЕL
гены при t (5; 12) (q31; p13) или с NUP98 в t (5; 1l) (q35; pl5.5) и др. [Yagasaki F. et
al., 1999].
       Моносомия 7 и 7q- также отмечены среди наиболее частых хромосомных
расстройств при МДС и связаны с неблагоприятным прогнозом относительно
продолжительности жизни и трансформации в ОЛ. Хотя гены 7 хромосомы,
которые     являются       ответственными      за      фенотип      заболевания,     не
идентифицированы, предполагается локализация критической области в 7q22.1
[Kratz C.P. et al, 2002]. Моносомия 7 характерная для JMML детского возраста,
который упоминается во многих источниках как синдром моносомии 7,
сопровождающийся нейрофиброматозом тип 1 [Lu D. et al., 2003].
       В 5 % случаев первичного МДС встречается делеция 20q, которая
обеспечивает относительно благоприятный прогноз. Диспластические изменения
в данном случае касаются в основном эритроидного и мегакариоцитарного
ростков при выраженном апоптозе предшественников гранулоцитов КМ, а
критическая область при делеции 20q располагается между D20S174 и D20S17
[Asimakopoulos F.A., Green AR., 1996]. Менее частыми, но характерными для
МДС являются del (13q), del (11q), del (12p). Делеция 13q последовательно
вовлекает полосы q14 и q21, и FISH анализ очерчивает обычно удаляемую область
                                                                                           22
между YAC 833A2 и YAC 854D4 [La Starza R. et al., 1998]. Основной интерес
при этих аномалиях сосредоточен на RB гене, который расположен в 13ql4.
Транслокация (5; 12) (q33; pl3) – хромосомная аномалия, в результате которой
образуется TEL/EVT6, что         обеспечивает злокачественную трнасформацию
миелоидных клеток и миелопролиферативные нарушения при МДС [Gohib T.R. et
al., 1994]. При МДС на сегодняшний день идентифицировано множество
химерных NUP98 генов с вовлечением 11p15.5 [Nishiyama M. et al., 1999; Ahuja
H.G. et al., 1999]. При некоторых вариантах МДС обнаруживается t (6; 9) (p23;
q34), которая связана с неблагоприятным прогнозом [Soekarman D.et al., 1992].
Структурное вовлечение альтераций 3q21 и 3q26 встречается приблизительно 2 %
случаев МДС. Главные альтерации inv (3)(q21q26) и t (3;3)(q21;q26)
классифицированы как 3q21q26 синдром с особенностями нарушения
мегакариоцитопоэза, повышенным количеством тромбоцитов и неблагоприятным
прогнозом [Bellomo J.M. et al, 1992].
      Изучение генетических мутаций при МДС показало, что с лейкозным
преобразованием в этой группе связана активация некоторых онкогенов и
инактивация опухолевых супрессоров. RAS гены, как известно, являются важным
компонентом передачи сигналов для клеточной пролиферации через рецептор
тирозинкиназы (RTKs) и активируются точечными мутациями в кодонах 12, 13
или 61 [Marshall M.S., 1995]. Среди RAS генов наиболее часты мутации N-RAS,
которые встречаются в 10-15 % случаев при МДС и обуславливают короткий
период выживания и высокую вероятность трансформации в ОЛ [Paquette R.L. et
al., 1993]. FLT3 ген кодирует тот тип рецептора тирозин киназы, который
вовлечен     в    пролиферацию        и    дифференцировку      гемопоэтических
предшественников. Дупликация FLT3 гена обнаружена как соматическая мутация
в 5 % случаев МДС [Yokota S. et al., 1997]. Инактивация p53 гена обнаружена в 5-
10 % случаях МДС и играет важную роль в лейкозной прогрессии при данной
патологии [Sugimoto K. et al., 1993]. При RAEB обнаружена мутация
митохондриальной ДНК (G3242A) в CD34 + клетках [Gattermann N. et al., 2004].
Эта генетическая аномалия связана с дефектом созревания, так как мутации
митохондриальной тРНК нарушают синтез белка, вызывая таким образом
дисфункцию митохондриальной дыхательной цепи, что вносит значительный
вклад в неэффективный гемопоэз при МДС. Однако, исследования мутаций
митохондриальной ДНК при RARS не подтверждают главенствующую роль
                                                                                   23
неустойчивости митохондриального генома в патогенезе МДС [Shin M.G. et al.
2003].
      Таким образом, несмотря на возможность предположения, что хромосомные
аномалии в конечном счете приведут к открытию генетических поломок,
основных в генезе МДС, прогресс в этой области происходит медленно.
Патогенез МДС является мультифакторным процессом, который вовлекает
множество повреждений генома клеток костного мозга. Поиск генов, относящихся
к патогенезу данного заболевания сложен, потому что хромосомные аномалии при
МДС в основном характеризуются потерей генетического материала. В настоящее
время не ясно, вовлекает ли потеря генетического материала полную утрату
функции гена супрессора опухоли или работа гена супрессора опухоли
осуществляется через некоторый другой дефект, который еще не был обнаружен.
Поэтому, несмотря на то, что морфологический метод остается краеугольным
камнем диагностики МДС, анализ цитогенетических и молекулярных аномалий
при данном заболевании может представлять интерес для классификации болезни,
определения прогноза и терапевтического направления, поскольку вносит вклад в
понимание патогенетических механизмов.


      3. КЛИНИЧЕСКИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МДС
                           3.1. Классификация МДС
     В 1982 Bennett и коллеги Франко-американско-британской (FAB) рабочей
группы [Bennett J.M., 1982], разработали классификацию МДС (табл. 1).
                                                                      Таблица 1
              FAB- классификация миелодиспластических синдромов
         Частота
                    Бласты   Бласты в Кольцевидные Трансформац             Моноциты Медиана
Вариант встречаем                                                Палочка
                     в ПК      КМ     сидеробласты ия в ОМЛ                  в ПК   выживаемо
 МДС       ости                                                   Ауэра
                      (%)      (%)         (%)         (%)                  (в мкл) сти (месяц)
           (%)
 RA   30            </= 1    </= 5       < 15          -         < 1000       12        50
RARS 5-10           </= 1    </= 5       > 15          -         < 1000        8        51
RAEB 15-20           <5       5-20       < 15          -         < 1000       44        11
RAEBt 10             >5      20-30       < 15         +/-        < 1000       60         5
CMML < 10            <5      </= 20      < 15          -         > 1000       14        11

     FAB классификация МДС состоит из 5 вариантов, основанных на
клинических и морфологических особенностях заболевания: 1) RA; 2) RA с

                                                                                                  24
кольцевидными сидеробластами (RARS); 3) RA с избытком бластов (RAEB); 4)
RA с избытком бластов и трансформацией в лейкоз (RAEBt); 5) хронический
миеломоноцитарный     лейкоз    (CMML).       Морфологические       особенности,
определяющие МДС в этой системе, включают дисгранулопоэз, дизэритропоэз,
дисмегакариоцитопоэз с уровнем бластов в КМ              и ПК, являющимися
универсальными прогностическими критериями. Другие особенности, как
кольцевидные сидеробласты, палочки Ауэра и моноцитоз являлись
вспомогательными критериями для дифференцировки вариантов. Необходимые
для диагностики цитогенетические и иммунофенотипические критерии не были
включены в эту классификацию МДС.
     Характерная особенность RA – ретикулоцитопения с количеством бластов
КМ 5 % и менее. К этой группе относятся приблизительно 30 % всех пациентов с
МДС. Клинически пациенты с RA имеют анемический (тромбоцитопенический)
синдром или асиптоматичны, прогноз благоприятен. RARS подразумевает
обнаружение кольцевидных сидеробластов более чем в 15 % от общего числа
эритробластов. Кольцевидные сидеробласты идентифицируются по синим
гранулам, окружающими ядро эритробласта. Клиническая и морфологическая
картина, прогноз RARS подобны RA. RAEB по определению характеризуется
наличием бластов в КМ от 5 до 20 % и ПК от 1 до 5 %. Клинические признаки
панцитопении значительны, характеризуются анемическим, геморрагическим и
инфекционным синдромами, трансформация в лейкоз высока. Большинство
пациентов имеет цитогенетические аномалии. Прогноз неблагоприятен. RAEBt -
вариант с наихудшим прогнозом, все случаи трансформируются в ОЛ.
Колическтво бластов в ПК и КМ более чем 5 % и 20 % соответственно. Наличие
палочки Ауэра в клетках КМ также указывает на неблагоприятный прогноз.
CMML в отличие от других FAB-вариантов МДС характеризуется моноцитозом
ПК (> 1000/мкл), КМ и иным происхождением цитопении. Костный мозг при
CMML напоминает RAEB, но с моноцитозом. Дебаты, является ли CMML
вариантом МДС или фактически принадлежит группе миелопролиферативных
заболеваний, ведутся уже с момента клинического применения FAB-
классификации [Торубарова Н.А. с соавт., 1998; Emanuel P.D., 1999].
     FAB - классификация MDS широко использовалась в течение более 15 лет,
так как с периода введения в 1982 еѐ клиническая уместность была
продемонстрирована многочисленными исследованиями. Однако при этом были
                                                                                   25
отмечены некоторые еѐ ограничения. Например, пациентов с дисгемопоэтическим
костным мозгом, мультипроисхождением цитопении и количеством бластов КМ
менее чем 5 % не в состоянии были отнести к какой либо категории согласно
FAB-классификации [NösslingerT. et al., 2001]. Кроме того, FAB-систематизация
МДС несет весьма приблизительную прогностическую функцию, которая главным
образом находится в зависимости от уровня бластов и присутствия палочки Ауэра,
но не цитогенетического анализа [NösslingerT. et al., 2001]. Хотя на сегодняшний
день хромосомные аномалии при МДС рассматриваются как наиболее важный
фактор, непосредственно связанный с онкогенезом и прогнозом. Наконец, детский
МДС и вторичный МДС имеет определенные характеристики, которые четко не
определены FAB-классификацией [Rogge T., Niemeyer C.M., 2000; Novitzky N.,
2000]. Поэтому с течением времени в связи с прогрессированием научных
направлений в молекулярной биологии, иммунологии, цитологии и генетике
возникла необходимость совершенствование системы классификации МДС [Howe
R.B. et al., 2003]. В 1988 Группа изучения морфологии, иммунологии,
цитогенетики (MIC) предложила рабочую классификацию для первичного (MDS)
и вторичного (t-MDS) МДС и представила цитогенетический анализ диагностики
данного заболевания [MIC Cooperative Study Group, 1988]. Дальнейшее развитие
систематизации МДС нашло отражение в проекте классификации МДС
Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), которая методологически
отличается от FAB- классификации. В 2001 ВОЗ предложила окончательные
новые схемы классификации опухолей гематопоэтической и лимфоидной тканей,
где отдельно выделена классификация МДС (табл. 2).
                                                                        Таблица 2
   ВОЗ классификация миелодиспластических синдромов [List A.F. et al., 2004]
   Вариант МДС        Характеристика ПК               Характеристика КМ
                                               Дисплазия только эритроидного ряда
                           Анемия
                                            Дисплазия < 10 % клеток гранулоцитарного
Рефрактерная             Нет бластов
                                                    и мегакариоцитарного ряда
анемия (RA)           Моноциты < 1∙ 109/л
                                                          < 5 % бластов
                                               < 15 % кольцевидных сидеробластов
Рефрактерная                                   Дисплазия только эритроидного ряда
анемия с                                    Дисплазия < 10 % клеток гранулоцитарного
                          Анемия
кольцевидными                                       и мегакариоцитарного ряда
                         Нет бластов
сидеробластами                                            < 5 % бластов
(RARS)                                         ≥ 15 % кольцевидных сидеробластов
Рефрактерная          Цитопении (би- или     Дисплазия ≥ 10 % клеток двух или более

                                                                                       26
цитопения с               панцитопения)                  гемопоэтических линий
множественной       Нет бластов или единичные                 < 5 % бластов
дисплазией              Нет палочки Ауэра          < 15 % кольцевидных сидеробластов
(RCMD)                 Моноциты < 1∙ 109/л                 Нет палочки Ауэра
Рефрактерная
цитопения с            Цитопении (би- или        Дисплазия ≥ 10 % клеток двух или более
множественной             панцитопения)                  гемопоэтических линий
дисплазией и        Нет бластов или единичные                 < 5 % бластов
кольцевидными           Нет палочки Ауэра          ≥ 15 % кольцевидных сидеробластов
сидеробластами         Моноциты < 1∙ 109/л                 Нет палочки Ауэра
(RCMD-RS)
Рефрактерная               Цитопении
                                                  Моно- или мультилинейная дисплазия
анемия с избытком        < 5 % бластов
                                                           5 % - 9 % бластов
бластов – 1            Нет палочки Ауэра
                                                          Нет палочки Ауэра
(RAEB-1)               Моноциты < 1∙ 109/л
Рефрактерная               Цитопении
                                                  Моно- или мультилинейная дисплазия
анемия с избытком      5 % - 19 % бластов
                                                          10 % - 19 % бластов
бластов – 2            Палочки Ауэра +/-
                                                           Палочки Ауэра +/-
(RAEB-2)               Моноциты < 1∙ 109/л
                                                Монолинейная дисплазия гранулоцитарного
Неклассифицируем           Цитопении
                                                        и мегакариоцитарного ряда
ый МДС              Нет или единичные бласты
                                                              < 5 % бластов
(MDS-U)                Нет палочки Ауэра
                                                            Нет палочки Ауэра
                            Анемия               Нормальное или повышенное количество
МДС,
                         < 5 % бластов          мегакариоцитов с гиполобулярными ядрами
ассоциированный с
                        Нормальное или                        < 5 % бластов
изолированной del
                     повышенное количество                  Нет палочки Ауэра
(5q)
                          тромбоцитов                     Изолированная del (5q)


      В основу ВОЗ-классификации МДС положены данные, накопленные за
прошлые два десятилетия.              Во-первых,     цитогенетический анализ
идентифицирован как важная и независимая методика в диагностической и
прогностической оценке МДС. Во-вторых, определенные варианты МДС
повторно классифицировались, чтобы лучше отразить их характеристики:
CMML/JMML         классифицирован       как  часть   миелодиспластических     /
миелопролиферативных синдромов, в то время как рефрактерная цитопения с
множественной дисплазией (RCMD), неклассифицированный МДС (u-MDS), и 5q-
синдром были представлены как новые варианты МДС. Рефрактерная анемия с
избытком бластов и трансформацией теперь рассматривается как лейкоз, а не как
вариант МДС, потому что его лечение и прогноз подобны таковым при ОМЛ
[Steensma D.P., Tefferi A., 2003]. Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз у детей
диагностируется при картине КМ, сходной с таковой при хроническом
миеломоноцитарном лейкозе, с увеличением уровня фетального гемоглобина и

                                                                                          27
отсутствием t [9;22] (BCR/ABL реарранжировки). По клиническим и
эпидемиологическим особенностям синдром моносомии 7 (M7S) и JMML
разделены, однако на этот счет существуют противоречивые мнения. На примере
исследования JMML у 46 детей было доказано, что JMML представляет собой
миелопролиферативное заболевание, связанное с моносомией 7 в 24 % случаев.
Кроме того, частичная или полная потеря хромосомы 7 наблюдается в
гетерогенной группе педиатрических миелопролиферативных нарушений,
включая ОМЛ и МДС, и целый ряд исследователей не выделяют M7S как
независимый синдром, а предполагают его включение в JMML или любой вариант
МДС согласно критериям классификации [Kardos G. et al., 2003].
      С другой стороны, в новой системе МДС наличие палочки Ауэра не
исключено как параметр для классификации, хотя в исследованиях было
установлено, что этот морфологический признак не является неблагоприятным
прогностическим признаком быстрой трансформации МДС и не оправдывает
принадлежности этих пациентов к категории высокого риска МДС [Howe R. et al.,
2003]. Кроме того, пересмотр систематизации вариантов RAEB и RAEBt
проблематичен, так как степень повышения количества бластов КМ не является
прогностическим фактором и в равной мере предсказывает среднюю
выживаемость, не отличающуюся от таковой у пациентов с ОМЛ [Strupp C.,
2003]. Хотя ВОЗ система классификации поместила CMML, наряду с ювенильным
миеломоноцитарным лейкозом (JMML) и хроническим миелолейкозом (CML), в
независимую группировку миелодиспластические / миелопролиферативные
синдромы (MDS/MPS), некоторые авторы считают, что CMML не может быть
исключен из МДС, так как перераспределение пациентов с диспластическим
CMML согласно количеству бластов КМ ведет к большему количеству
гетерогенности в других группах заболеваний по классификации ВОЗ [Vardiman
J.W., 2002; Howe R. et al., 2003].].
      При изучении однородности групп RAEBt и AML и при оценке
прогностических показателей IPSS исследователями показано, что новая
классификация ВОЗ не может быть принята для обычного клинического
использования в настоящее время. Некоторые из еѐ аспектов могут определять
отправную точку для дальнейших исследований, вовлекающих цитогенетику и
клинические результаты [NösslingerT., 2001]. И, наконец, все имеющиеся
классификации были разработаны для взрослых больных МДС. Имеющиеся
                                                                                28
особенности течения, диагностики и тактики ведения детей с МДС в ней не
учтены, что требует создания собственной классификации. Поскольку с
течением времени появляются всѐ новые данные в области морфологии,
цитологии, иммунологии, цитогенетики, вероятно, произойдет и дальнейшее
совершенствование классификации МДС, учитывая определенный прогресс в
изучении патофизиологии, в диагностике и лечении этого заболевания.
            3.2. Клинико-морфологическая характеристика МДС
      Клиническая картина при различных вариантах МДС схожа и во многом
определяется показателями ПК. Изменения ПК прямо зависят от степени
нарушения созревания гемопоэтических клеток. В самом начале болезни
клинические признаки МДС неспецифичны и проявляются каким-либо
цитопеническим           синдромом       (например,      анемическим      или
тромбоцитопеническим). Анемия наиболее частый признак. Уровень снижения
гемоглобина может варьировать от умеренного до значительного. От степени и
скорости нарастания анемии будет зависеть самочувствие ребенка. При
медленном снижении гемоглобина организм успевает адаптироваться к гипоксии,
и количество жалоб может быть минимальным. Если анемия развивается быстро,
больные предъявляют жалобы в виде слабости, усталости, потери аппетита,
сонливости, головных болей, головокружений. По нашим данным анемический
синдром являлся ведущим в клинической картине первичного МДС у 75 % детей
[Козарезова Т.И. с соавт., 2002].
      Снижение количества зрелых гранулоцитов (нейтропения), а также их
функциональная несостоятельность влекут за собой инфекционные осложнения. У
10 % больных развиваются стоматиты, гингивиты, пневмонии, инфекция
мочевыводящих путей, абсцессы различной локализации, сепсис. Наши
исследования показали наличие инфекционных осложнений в 15,4 % случаев
[Козарезова Т.И. с соавт., 2002]. У 20 % больных данной группы инфекционные
осложнения становятся причиной смерти. Наиболее многочислены осложнения
бактериальной природы, возбудителями которых являются Escherichia coli,
Pseudomonas pyocyanea, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus и
Streptococcus fecalis. Также достаточно часто тяжелые инфекционные осложнения
вызываются Pneumocystic carinii, Cryptococcus neoformous, Candida albicaus,
Aspergillus fumigatus и цитомегаловирусом, что связано с функциональной
неполноценностью Т-лимфоцитов при МДС.
                                                                                29
       Клинически значимая тромбоцитопения (приводящая к развитию
геморрагического диатеза с петехиально-пятнистым типом кровоточивости)
встречается по данным различных авторов у 15 - 40 % больных МДС. Согласно
результатов нашего исследования геморрагический синдром диагностируется у
38,5 % больных [Козарезова Т.И. с соавт., 2002]. В некоторых случаях МДС может
отмечаться тромбоцитоз.
       Проявления гиперпластического синдрома в виде спленомегалии,
гепатомегалии, лимфаденопатии имеют место в основном у больных
CMML/JMML. Данные собственных исследований согласуются с литературными.
Так, гиперпластический синдром у детей характеризовал преимущественно
варианты RAEBt и CMML/JMML. Лимфаденопатия и гепато-, спленомегалия
наблюдались соответственно у 30,7 % и 53,8 % детей, изолированная
гепатомегалия - у 23 % больных [Козарезова Т.И. с соавт., 2002].
       При МДС имеет место неэффективный гемопоэз с нарастающим
экстрамедуллярным угнетением продукции нормальных клеток, часто
обусловленным увеличенным апопозом, что ведет к периферической цитопении
при нормо- и даже гиперцеллюлярном костном мозге (только около 10 % случаев
МДС характеризуются низкой клеточностью костного мозга) [Климкович Н.Н.,
Козарезова Т.И.. 2003; Schmitt – Graeff A. et al., 2000]. Основу к предположению
диагноза МДС образуют морфологические аномалии клеток ПК и КМ, которые
указывают на нарушение клеточной дифференцировки (3 – 4).
       Изменение морфологии эритроцитов при МДС характеризуется анизо- (в
сторону макроцитов) и пойкилоцитозом. Может быть диморфизм клеточной
популяции, элиптоциты, дакриоциты, а также ядросодержащие эритроидные
предшественники в ПК. В КМ дизэритропоэз проявляется, как правило,
гиперплазией с нетипичной трабекулярной локализацией, а также
мегалобластоидными изменениями, сегментацией ядра, многоядерностью и
грануляцией цитоплазмы. Внутрицитоплазматические включения клеток
эритропоэза наиболее частый диспластический признак МДС, однако,
изолированные данные изменения, не доказывают этот диагноз [Schmitt – Graeff
A. et al., 2000]. Особенно важно при МДС наличие кольцевидных сидеробластов в
костном мозге, хотя изолированное повышение количества сидеробластов более
15 % не является бесспорным доказательством наличия МДС, так как данная
аномалия может присутствовать при многих злокачественных новообразованиях.
                                                                                   30
                                                                          Таблица 3
         Диспластические изменения периферической крови при МДС
    Эритроциты                  Гранулоциты, моноциты               Тромбоциты
Нормо-,                 Гипогрануляция                             Анизоцитоз
макроцитраный анизо-,   Кольцевидные ядра                          Гигантские
пойкилоцитоз            Пельгеровская аномалия                     формы
Диморфная картина ПК    Гигантские формы                           тромбоцитов
с гипохромными          Гипо- или гиперсегментация ядер            Агранулярные
микроцитами и           Дефект накопления в гранулах пероксидазы   формы
нормохромными           или NASDCL (паранейтрофилия)               Мегакариобласты
макроцитами             Повышение количества бластов
Циркулирующие           Базофилия цитоплазмы
эритробласты            Моноцитоз


     Согласно наших результатов исследования при всех вариантах МДС в
большинстве случаев анемия была нормохромной, нормоцитарной и
норморегенераторной. Гиперхромии эритроцитов отмечена в 26,9% случаев,
макроцитоз - у 42,3 % детей. Морфология клеток красного ростка ПК
характеризовалась смешанным анизоцитозом эритроцитов с преобладанием
макроцитоза, полихромазией эритроцитов, появлением нормобластов в 30,7 %
случаев, эритроцитов с базофильной пункацией в 23,1 % и мегалобластозом у 42,3
% детей с МДС. Гиперплазия эритроидного ростка КМ была у 34,6 % больных,
признаки мегалобластоидного кроветворения наблюдались в 57,7% случаев.
Кроме того, для 73 % детей была характерна задержка созревания эритроидных
клеток на уровне полихроматофильных нормобластов.

                                                                          Таблица 4
         Гистологические признаки дисплазии кроветворения при МДС
Клеточность костного мозга:
- гиперклеточный (свыше 50% случаев)
- нормоклеточный (30-40% случаев)
- гипоклеточный (менее 20% случаев)
Гистотопография:
- атипичная локализация клеток-предшественниц миелопоэза (миелобластов,
промиелоцитов) – «ALIP»
- атипичная паратрабекулярная локализация эритроидных предшественников
- атипичная локализация мегакариоцитов, очаговые скопления
- интраваскулярное расположение гемопоэтических клеток
- лимфопоэз преимущественно Т-линия интерстициально мелкоочагово

                                                                                      31
Стромальные изменения:
- экстравазация эритроцитов
- разрывы синусоидов
- расширение синусоидов со склерозом стенок
- интростициальный и парамегакариоцитарный фиброз
- лимфоидные узелки
- увеличение тучных клеток
- увеличение костного преобразования
- повышенное содержание сидерина в ретикулярных клетках
- жировые клетки распределены неравномерно, в большинстве случаев
количество уменьшено, при гипопластическом варианте МДС – увеличено

       Дисмегакариоцитопоэз при МДС характеризуется угнетением этой
клеточной линии и нетипичной локализацией в ячейках КМ, наличием
плеоморфных, микромегакариоцитов и повышенным количеством незрелых
мегакариоцитов, которые могут дифференцироваться от других клеток -
предшественниц только иммуногистологически (например, экспресией CD61-
рецепторов) [Maschek H., Georgii A., 1995]. Часто в большом количестве
микромегакариоциты с гипосегментированными или округлыми плотными ядрами
и тонкой кромкой цитоплазмы, плотной структурой хроматина и сдвигом
соотношения цитоплазмы и ядра в пользу ядра. Также признаком диспластических
изменений считается наличие в периферической крови гигантских тромбоцитов.
При 5q-синдроме, однако, имеют место макроформы мегакариоцитов с овальными
или округлыми несегментированными ядрами ("сферонуклеолы") [Raza S. et al.,
1999].
       В клетках миелоидного ряда при МДС отмечается выраженное нарушение
созревания и дифференцировки как в КМ, так и в ПК (снижение доли
сегментоядерных нейтрофилов, наличие псевдопельгеровской аномалии,
расщепленных ядер, гипо- и агрануляцией цитоплазмы, дефекта накопления
миелопероксидазы и нафтол-ASD-хлорацетатэстеразы ("паранейтрофилия"),
асинхронное созревание ядра и цитиоплазмы, задержка созревания, атипичные
формы ядра и атипичная локализация миелоидных клеток – предшественнц) [Bain
B. J. et al., 2000 ].
       На основании наших исследований количество мегакариоцитов при МДС
было снижено у 80,9 % детей. В 53,8 % случаев выявлено повышение количества
лимфоцитов в КМ. Моноцитоз от 11 до 47,5 % характеризовал CMML/JMML. У


                                                                               32
69,2 % детей с первичным МДС имело место омоложение гранулоцитарного
ростка гемопоэза. Морфологические аномалии, являющиеся маркерами
диспластического клона, характеризовались в основном микроформами
мегакариоцитов и гипосегментацией ядер нейтрофитов.
            3.3. Диагностика и дифференциальная диагностика МДС
      Отправной точкой диагностического поиска являются, как правило, жалобы
связанные с наличием того или иного синдрома в зависимости от вида цитопении
в ПК (анемический, инфекционный, геморрагический синдромы) или
гиперпластического      синдрома     (гепатоспленомегалия,  лимфаденопатия).
Выявление при первичном осмотре сочетание синдромов, позволяет
сформировать представление о патологии системы крови еще до получения
результатов лабораторных исследований. Наличие би- или трицитопении в ПК
является абсолютным показанием для морфологического исследования КМ.
      Лабораторно- инструментальные исследования:
      • общий анализ крови - возможны любые вариации цитопении всех
гемопоэтических линий: анемия, нейтропения, тромбоцитопения; анемия нормо-
или макроцитарная, нормо-,        гипорегенераторная нормохромная, анизо –
пойкилоцитоз,        полихромазия, нормобластоз, базофильная пунктация
эритроцитов, тельца Жолли, мегалоциты, тромбоцитопения с наличием
макроформ; гипо-или гипергрануляция, гипосегментация ядер нейтрофилов;
наличие бластных форм;
      • биохимический анализ крови – специфических для МДС изменений нет,
возможно увеличение уровня сывороточного железа, сывороточного ферритина,
повышение количества клеток, содержащих фетальный гемоглобин;
      • пункция КМ (миелограмма) - обязательный метод исследования при
подозрении на МДС, КМ нормо-, гипер-, редко гипоцеллюлярный с признаками
дисплазии 2– 3 линий гемопоэза (дизэритропоэз – эритроидная гиперплазия,
сменяющаяся угнетением красного ростка, кольцевидные сидеробласты,
мегалобластоидные изменения, вакоулизация цитоплазмы, патологическая
регенерация (тельца Жолли, базофильная пунктация); дисмегакариоцитопоэз –
многоядерность и аномальные ядерные формы, мегакариобласты, мегакариоциты
с большим количеством отдельных ядер, аномальная грануляция;
дисгранулоцитопоэз       –      уменьшение       количества   промиелоцитов,
гипогранулярность      или   агранулярность     миелоцитов,  метомиелоцитов,
                                                                               33
вакуолизация цитоплазмы зрелых клеток; определение количества бластных форм
клеток в КМ существенно для установления варианта МДС;
       • трепанобиопсия - выраженные признаки дисплазии 2-, 3 ростков
гемопоэза, замещение стромальными клетками, реже жировой и ретикулярной
тканями, нарушение соотношения между ростками гемопоэтических клеток, а
также их соотношения с клетками эндотелия и костных балок, наличие избытка
бластных клеток, мегалобластоидное кроветворение, атипичная локализация
незрелых клеток – предшественников гемопоэза);
       • цитохимический, иммуногистохимический анализы КМ используются в
качестве дифференциально-диагностических критериев МДС и вторичных
цитопений, возможно повышение активности кислой фосфатазы, альфа-
нафтилэстеразы в незрелых формах и повышение активности щелочной и кислой
фосфатаз в зрелых гранулоцитах;
       • цитогенетическое исследование – нормальный кариотип на исключает
диагноз МДС, однако этот метод исследования обязателен для дифференциальной
диагностики, возможны различные хромосомные аномалии, наиболее часто
встречаются делеции 5, 7, 11, 12 хромосом, с меньшей частотой делеция или
трансдукция 3, 8, 12, 17 и 21 хромосом; транслокации, затрагивающие 1, 12, 22, 5,
3, 9, 11, 7, 15 хромосомы;
       • молекулярно – биологические исследования – значение для определения
характера течения и прогноза имеют RAS гены (N-RAS, FLT3, NF1, FMS, KIT),
регуляторы клеточного цикла (p15, p53, p16, RB), факторы транскрипции (EVТ-
1, IRF-1, AMU, C/EBPa, WT1), протоонкоген c-fms, кодирующий рецепторы для
M-CSF; TEL/ETV6, MLL, множество химерных NUP98 генов, химерный ген
AMLI/EVM, гены CDKI (p151NK4B и p161NK4A);
       • иммунологичсекие исследования ПК и КМ – для МДС характерно
повышение количества лизоцима, снижение уровня иммуноглобулинов всех
классов, угнетение показателей клеточного звена иммунитета, нарушение
соотношения CD4/CD8, большинство клеток КМ имеют иммунофенотип
совершенных миелоидных предшественников (CD34+ CD38+ HLA-DR+ CD13+
CD33 +), характерно снижение абсолютного количества СD3+, СD4+, СD45RA+,
СD54+ клеток при высоком уровне экспрессии CD95 на лимфоцитах, CD36 на
бластах и CD45LO, CD45hi/SShi на гранулоцитах; изменение к более раннему
фенотипу клеток КМ сопровождает прогрессию болезни;
                                                                                    34
      • культуральные методы исследования КМ – в основном являются методом
научного поиска и индивидуального анализа, для МДС характерно повышение
количества зрелых кластеробразующих клеток, низкая пролиферация
гранулоцитарно-макрофагальных КОЕ при RA и еѐ повышение при CMML/JMML,
снижение эритроидных КОЕ и БОЕ при всех вариантах МДС, высокая
функциональная активность стромального подслоя.
      При МДС неопластический клон доминирует по мере прогрессирования
патологического процесса, но на начальной стадии заболевания патологические и
нормальные клеточные линии одинаково активны. Поэтому диагноз МДС может
быть затруднен из-за того, что изначально не обнаруживаются в равной мере
признаки дисплазии всех трех гемопоэтических линий. Для обоснования диагноза
МДС не являются достаточными только количественные и морфологические
результаты анализа ПК и КМ. Существует большое количество заболеваний,
которые могут быть первоначально расценены как дебют МДС (например,
миелопролиферативные опухоли). При отсутствии доказательства клоновых
аномалий (цитогенетически, молекулярно- биологически) при дифференциальной
диагностике следует так же исключить инфекционное вирусное поражение (EBV,
CMV, HHV6, HIV), которое способно вызывать в КМ изменения подобные
таковым при RA или CMML. Результаты цитогенетического и молекулярно-
биологического исследования нужно учитывать прежде всего при CMML и
JMML. При пограничном количестве бластных клеток в КМ (около 20 %)
установление определенных хромосомных аномалий, например, t (15; 17) (q22;
q12) свидетельствует больше в пользу первичного ОМЛ, чем МДС. В данном
случае    для    дифференциальной     диагностики     широко    используются
морфологические и иммуногистохимические маркеры клеток. Дифференцировка
МДС с повышенным количеством мегакариобластов от ОМЛ M7 может быть
проблематична прежде всего, если доля мегакариобластов в КМ около 20 %.
Подобная ситуация не редка при синдроме Дауна. При МДС с гипоплазией КМ
необходим дифференциальный диагноз с апластической анемией, реже с
гипоцеллюлярным ОМЛ. Но при апластической анемии картина ПК
характеризуется более глубоким угнетением гемопоэза, особенно его
мегакариоцитарной линии. Анемия чаще всего нормохромная и нормоцитарная.
Нейтропения разной степени выраженности, псевдопельгеровские или другие
морфологические диспластические изменения гранулоцитов не наблюдаются.
                                                                                35
Диагноз верифицируется на основании гистологического и цитохимического
изучения трепанобиоптатов костномозговой ткани, при котором выявляется
редукция гемопоэза и замещение КМ жировой тканью («пустой костный мозг»).
Исследование мазков КМ для установления диагноза недостаточно, т.к.
аспирация может быть выполнена из очагов регенерация и характеризоваться
гиперклеточным КМ. Кроме этого, при проведении иммунофенотипирования у
больных с МДС некоторыми авторами отмечается увеличение прогениторных
единиц с фенотипом CD34/CD33 >5%, чего нет при АА.
      Нередко цитопения может быть проявлением различных аутоиммунных
заболеваний. Особое место отводится цитопении, связанной с образованием
антител при аутоиммунных гемолитических анемиях, вызвнных различными
агентами (вирусы, бактерии, медикаменты и т.д.). Кроме того, она может быть
ассоциирована со злокачественными системными заболеваниями (лимфомы)
или коллагенозами. При данных состояниях наряду с лабораторным
подтверждением гемолиза, а также серологическим обследованием {тест Кумбса
со спецификацией класса антител) и определением ядерных антител (анти-ДНК)
необходима прежде всего диагностика основного заболевания.
                 3.4. Прогностические факторы течения МДС
    Клиническое течение МДС у детей различно. У большинства пациентов с
RAEB и RAEBt трансформация в ОЛ наблюдается в среднем в течение 12-15
месяцев. RA протекает более стабильно. Прогноз при всех формах МДС у детей
до настоящего времени остается серьезным, причинами летальности чаще всего
являются трансформация в нелимфобластный лейкоз, геморрагический и инфек-
ционный синдромы и их осложнения. Результаты наших исследований показали,
что летальность от МДС за период 1995 – 2001 г.г. составляет 50 %. Наиболее
частыми причинами смертности служили прогрессия острого лейкоза,
геморрагический синдром и инфекционные осложнения [Козарезова Т.И. с соавт.,
1999; Климкович Н.Н., Козарезова Т.И., 2003].
    В прогнозе заболевания, кроме количества бластов, важен и ряд других
клинико-лабораторных параметров. К ним относятся возраст; индуцирующая
развитие МДС предыдущая химио- или радиотерапии (вторичные МДС);
выраженность цитопении; уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке;
степень выраженности дисплазии КМ; гистологическое доказательство
атипичной локализации незрелых клеток-предшественников гемопоэза;
                                                                               36
хромосомные абберации; нарушение клоналитета и др. Достоверно известно
также, что при одновременном поражении 3 линий гемопоэза риск
трансформации в лейкоз выше, а выживаемость ниже, чем в случаях с
одновременным поражением одной или двух линий. За последние 15 лет было
предложено много новых диагностических и прогностических числовых систем
для МДС, поскольку достигнут определенный прогресс в методологии и
понимании этого заболевания.
                                                               Таблица 5
            Международная числовая система прогноза (IPSS) МДС
                                                 Количество баллов
 Факторы риска
                       0               0,5 - 1,0               1,5 – 2,0            ≥ 2,5
Количество
                      <5                   5 - 10                  11-20            21-30
бластов КМ, %
Кариотип                           нормальный
                                                                комплексное
                                   кариотип или
                    нормаль                                 нарушение кариотипа   все другие
                                  изолированные
                      ный                                    (> 3 аномалий) или   аномалии
                                нарушения Y-, 5q- ,
                                                           аномалии хромосомы 7
                                       20q-
 Количество
 ростков
                      0               1                        2                  3
 гемопоэза в
 цитопении*
Примечание: * - характеристика цитопении ростков гемопоэза: уровень гемоглобина менее 100
г/л; абсолютное число нейтрофилов < 1,5 ∙109/л; количество тромбоцитов ПК < 100 ∙109/л.

                                                                                     Таблица 6
                 Характеристика категорий риска согласно IPSS МДС
                                                    Медиана выживаемости,   Трансформация в
  Категория риска      Количество баллов
                                                            годы              ОМЛ, годы
     Низкая                        0                         5,7                  9,4
 Промежуточная -1             0,5 – 1,0                      3,5                  3,3
 Промежуточная -2             1, 5 – 2,0                     1,2                  1,1
     Высокая                    ≥ 2,5                        0,4                  0,2


      Среди предложенных систем на сегодняшний день приоритет отдан
Международной Числовой Системе Прогноза (IPSS - International Prognosis Scor-
ing System), которая была создана в 1997 году на основе глобального анализа 816
пациентов с МДС [Greenberg P. et al., 1998; Lee J.J. et al., 1999]. Наиболее важными
прогностическими факторами согласно IPSS являются – количество бластов в
КМ, цитогенетические аномалии и количество гемопоэза в цитопении линий

                                                                                                 37
(табл. 5 - 6). Хотя IPSS за время существования доказала свою прогностическую
ценность, были выявлены и ограничения этой системы. Действительно, некоторые
исследователи нашли, что IPSS имеет невысокую достоверность предсказания
прогноза, например, для пациентов с вариантом RA [Balduini C.L. et al., 1997; Mat-
suda A. et al., 1999]. Кроме того, в IPSS не описан прогноз заболевания для детей и
t-MDS [Estey E.H., 1998], поэтому прогностическая ценность этой системы все
еще требует дальнейшего исследования.
      По нашим данным при оценке прогностической значимости
количественных, морфологических, биофизических показателей ПК и КМ
установлено достоверное влияние на сокращение продолжительности жизни при
МДС у детей глубины анемии (Hb менее 80 г/л), высокого среднего объема
эритроцитов (MCV более 96 мкм3), количества тромбоцитов (менее 80 ∙109/л) и
лейкоцитов (более 15,0∙109/л или менее 2,5∙109/л) ПК, наличия скопления
бластных клеток (по данным трепанобиопсии), уровня Hb F (более 10 % клеток),
повышенной способности эритроцитов к микровезикуляции, нарушения
структурно – функционального состояния белков эритроцитарных мембран
(показатель собственной флуоресценции более 2,4 отн. ед.) [Климкович Н.Н.,
Козарезова Т.И., 2004].


            4. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПРИ МДС
      Терапевтические подходы при МДС определяются формой заболевания, а
также общеизвестными принципами симптоматического, или сопроводительного,
и этиопатогенетического лечения. При этом следует подчеркнуть, что лечение
больных с МДС должно быть индивидуальным и обоснованным как медицински,
так и этически. Агрессивность лечения должна быть пропорциональна
агрессивности заболевания с учетом          прогностических факторов и
сопутствующих заболеваний.
      В настоящее время имеется очень широкий спектр терапевтических
подходов, предложенных для лечения больных МДС. Часть из них
(сопроводительная терапия, химиотерапия, трансплантация КМ и СКК,
иммуносупрессивная терапия, индукторы дифференцировки) являются условно
стандартными. Также существует большое количество альтернативных методов
лечения (антицитокины, цитопротекторы, ингибиторы ангиогенеза, ингибиторы
фарнезилтрансферазы, триоксид мышьяка, ингибиторы топоизомеразы I,
                                                                                      38
моноклональные антитела), а также их различные комбинации. Некоторые из этих
методов показали свою эффективность только в пилотных исследованиях, другие
уже    изучены     в    рандомизированных      исследованиях.   Монотерапия
кортикостероидами и андрогенами на сегодняшний день не применяется ввиду
доказанной неэффективности. Препараты этой группы (преднизолол,
дексаметазон, метилпреднизолон и т.д.) включаются в схемы полихимиотерапии.
                       4.1. Стандартные методы лечения
      4.1.1. Трансплантация костного мозга
      Трансплантация КМ - единственный радикальный способ лечения МДС в
детском возрасте. Результаты этого вида лечения примерно одинаковы у
взрослых и детей. Прогностически неблагоприятными при этом являются
первичные МДС с большим количеством бластов в костном мозге. Результаты
лечения в младшей возрастной подгруппе значительно лучше, чем у детей
старшего возраста. В последние годы является дискутабельным вопрос о
целесообразности     предварительной       интенсивной химиотерапии,     но
результаты ТКМ при RAEB и RAEB-t значительно выше после
предварительной XT. Алло-ТКМ может быть проведена от HLA-идентичного
родственного донора, от HLA-частично совместимого родственного донора, HLA-
идентичного неродственного донора. Осложнения ТКМ в виде тяжелой формы
реакции «трансплантант против хозяина» чаще встречаются при двух последних
видах и значительно влияют на исход данной терапии. Значение хромосомных
аномалий на результаты терапии не получили еще очевидного прогностического
значения. Пятилетняя выживаемость в группе детей с МДС, которым была
проведена аллоТКМ в рамках протокола CCG 2891 Детской Группы рака,
составила 83 % ± 30 % [Woods B.W.G. et al., 2002].
      Пятилетняя выживаемость в группе детей с МДС, которым была проведена
аллогенная ТКМ в рамках протокола CCG 2891 Детской Группы Рака, составила
83 % ± 30 % [Woods B.W.G. et al., 2002]. Единственно эффективным видом
лечения для больных с CMML также является ТКМ, которая проводится в
ранние сроки заболевания. Прогнозируемая десятилетняя выживаемость после
ТКМ по данным мультицентрической группы по CMML составляет 0,39, в то
время как при других вариантах - 0,06.
     4.1.2. Гемопоэтические цитокины


                                                                               39
Гемопоэтические, цитокины способны индуцировать пролиферацию и
дифференцировку миелоидных предшественников, ингибировать их апоптоз,
ускорять восстановление кроветворения после интенсивной химиотерапии и
повышать чувствительность клона МДС к химиотерапии. Одновременно с этим
учитывается возможный риск акселерации опухолевого клона под действием ряда
цитокинов. К настоящему времени наиболее полные данные, получены по
безопасности и эффективности использования рекомбинантных G-CSF, GM-CSF и
EPO. Результаты лечения больных МДС другими цитокинами (IL-11, IL-3, IL-2,
INF-γ, INF-α) были получены преимущественно в пилотных исследованиях
[Кулагин А.Д. с соавт., 2003].
       G-CSF и GM-CSF в монорежиме эффективно повышают число
нейтрофилов у больных с МДС, не влияют на уровень гемоглобина и могут
снижать уровень тромбоцитов [Negrin R.S. et al., 1990]. Не выявлено влияние
терапии G-CSF и GM-CSF на выживаемость и частоту инфекционных эпизодов.
В связи с этим терапия GM-CSF и G-CSF в настоящее время в основном
рассматривается в контексте интенсивной химиотерапии.
       Общий ответ на монотерапию EPO у больных МДС составляет 16%
[Hellstrom-Lindberg E. et al., 1998]. Терапия EPO малоэффективна при RARS,
уровне сывороточного EPO более 200 ЕД/л и наличии трансфузионной
зависимости. Наиболее значимый эффект наблюдается при RA и отсутствии
трансфузий до начала лечения. В настоящее время констатируется 15—20%
эффективность терапии EPO при использовании его в дозе от 450 ЕД/кг/нед,
однако, следует учитывать возможность повышения риска лейкозной
трансформации МДС на фоне терапии EPO [Bunworasate U. et al., 2001].
       Добавление G-CSF к EPO повышает вероятность эритроидного ответа
примерно в 2 раза (до 38—48%). Особый интерес представляет возможность
преодоления рефрактерности к EPO с помощью G-CSF[Hellstrom-Lindberg E. et
al., 1998].
Пилотное исследование эффективности низких доз IL-11 (10 мкг/кг/сут) подкожно
показало хорошую переносимость и достаточно высокую эффективность
препарата [Кулагин А.Д. с соавт., 2003]. Повышение уровня тромбоцитов в 2—3
раза от исходного уровня отмечалось у 45,5 % больных МДС.
     4.1.3. Индукторы дифференцировки

                                                                                40
Разработка дифференцирующей терапии при МДС базируется на данных in vitro о
возможности индукции дифференцировки и созревания клоно-генных
предшественников в зрелые клетки крови под действием различных агентов.
Известно значительное количество индукторов дифференцировки: цитокины,
производные витамина D3, ретиноиды, 5-азацитидин, 5-аза-2-деоксицитидин
(децитабин), гексаметилен бисацетамид, бутират и др. Эффективность
производных витамина D3 при МДС сомнительна, отмечаются лишь транзиторные
повышения уровня нейтрофилов и тромбоцитов [Кулагин А.Д. с соавт., 2003]. В
качестве одной из причин низкой эффективности этой группы препаратов
рассматривалась невозможность достижения терапевтических концентраций,
сравнимых с in vitro, вследствие развития гиперкальциемии. Определенные
перспективы связаны с синтезом новых аналогов витамина D3, с более высокой
противоопухолевой активностью и низкой способностью индуцировать
гиперкальциемию, в частности, Gemini-19-nor D3, который подавляет
пролиферацию различных миелоидных опухолевых линий активно индуцирует
дифференцировку и апоптоз, вызывает экспрессию антионкогенов p27kipl и PTEN
[Hisatake J. et al., 2001].
       Из группы ретиноидов в терапии МДС использовалась трансретиноивая
кислота (ATRA). Однако результаты монотерапии ATRA у больных МДС ока-
зались неудовлетворительными [Kurzrock R. et al., 1993]. В связи с этим в
настоящее время изучается эффективность комбинаций ATRA с различными
цитокинами и цитостатическими препаратами.
       Так как одним из патогенетических механизмов прогрессии МДС является
феномен метилирования цитозиновых остатков ДНК, приводящий к нарушению
транскрипции ряда генов, в том числе ингибитора циклинзависимых киназ pl5INK4B,
исследуется возможность применения в терапии 5-Азацитидина и децитабина
[Quesnel B. et al., 1998]. Эти препараты относятся к нуклеозидным ингибиторам
ДНК-метилтрансферазы и способны вызывать гипометилирование [Silverman L.R.
et al., 2002]. ДНК, что в свою очередь индуцирует транскрипцию прежде
супрессированных генов. Принадлежность этих препаратов к группе индукторов
дифференцировки весьма условно, так как механизм их действия включает
супрессивное влияние на патологический клон.
       Эффективность лечения 5-азацитидином (75 мг/м2/сут подкожно в течение 7
дней — 4 курса каждые 28 дней) составила 60% (7% полная ремиссия, 16%
                                                                                  41
частичная ремиссия и 37% улучшение) [Issa J.P., 2004]. Основной эффект этой
терапии – снижение риска трансформации в лейкоз и улучшение показателей
качества жизни больных МДС. Терапия децитабином при МДС в дозе 45 мг/м2 в
день в течение 3-х дней (4—6 курсов каждые 6 нед.) имеет высокую
миелотоксичность, поэтому предлагается схема низких доз децитабина (15 мг/м2 в
день 10 дней) при снижении риска миелосупрессии и сохранении
гипометилирующего эффекта [Leone G. et al., 2003]. В настоящее время
клинические испытания децитабина при МДС продолжаются.
       При установлении, что Ras- митоген активирующая протеинкиназа (MAPK)
увеличена в 40 – 60 % случаев CMML, появилась возможность терапии с
использованием ингибиторов PDGFβ-киназы [Golub T. et al., 1994]. Кроме того,
исследования с использованием трансгенных моделей в эксперименте показали,
что слияние генов RTK, ведущее к аномалии PDGFβ-рецептора, является
ответственным за развитие миелопролиферативных нарушений [Tomasson M.H. et
al., 1999]. Препарат Imatinib (Gleevec) соединяется с АТФ-связанным участком
PDGFβ-рецептора (аналогичного его взаимодействию с BCR/ABL) и действует как
мощный ингибитор активности рецепторной киназы. На сегодняшний день это
наиболее перспективное лечение миелопролиферативных заболеваний у детей, в
том числе CMML/JMML [Apperley J.F. et al., 2002].
      4.1.4. Химиотерапия
      Низкодозированная химиотерапия.
      Тактика низкодозовой химиотерапии в основном направлена на улучшение
качества жизни больных. Наиболее часто используются курсы малых доз цитозара
(Ага-С). Это связано с возможностью его проведения в амбулаторных условиях,
относительно неплохой субъективной переносимостью и возможностью
быстрого достижения гематологического ответа без глубокой миелодепрессии.
Эффект лечения малыми дозами Ага-С связан с супрессорным действием его на
патологический клон и наличием гипоплазии КМ. При цитогенетическом
исследовании в периоде полной и частичной ремиссии не обнаруживается
первоначального хромосомного дефекта, что влияет на прогноз заболевания.
Рекомендуемые СД при всех вариантах МДС составляют 20-50 mg/m2 в течение
4-6 недель. Наибольшая эффективность отмечается при назначении Ага-С 20
mg/m2 в течение 42 дней. Однако в настоящее время считается, что лечение
малыми дозами Ага-С в детском возрасте не показано. Рекомендуется его
                                                                                 42
проводить больным пожилого возраста или тем категориям, которые по своему
соматическому       статусу    неспособны      переносить         интенсивную
полихимиотерапию. Разницы в терапевтической эффективности подкожного
пути введения перед внутривенным нет.
      Интенсивная химиотерапия.
      Показанием к ИХТ является: 1) тяжелая панцитопения с увеличенным
количеством бластов в КМ, 2) трансформация в ОЛ, 3) невозможность
проведения ТКМ. В большинстве протоколов интенсивной химиотерапии МДС
используются комбинации различных доз цитозара с антрациклинами,
флударабином, этопозидом, топотеканом и G-CSF [Ferrara F. et al., 1999]. Данные
программы позволяют достигать полных ремиссий у 50—60 % взрослых больных.
Наиболее высокая частота полных ремиссий (74%) достигается при использовании
протокола FLAG (флюдарабин, цитарабин, G-CSF). Однако вследствие высокой
частоты рецидивов отдаленные результаты интенсивной полихимиотерапии при
МДС остаются неудовлетворительными [Савченко В.Г. с соавт., 2002]. Кроме
того, повышение дозы цитозара не способствует повышению эффективности
терапии и увеличению бессобытийной выживаемости [Prébet Th. et al., 2004]. У
детей ИХТ имеет достаточно ограниченный опыт применения. В ходе нее
отмечается пролангированная фаза аплазии и длительное торможение
регенерации гранулопоэза. Установлено, что у детей с RAEBt, получающих
ИХТ, вероятность достижения полной ремиссии составляет 60-70%, но
долгосрочные ремиссии наблюдаются только у 20-25% больных. Детской
Группой Рака (CCG) был апробирован протокол лечения ОМЛ и МДС у детей
CCG 2891, который включал дексаметазон, цитарабин, 6-тиогуанин, этопозид и
рубамицин (даунорубицин). Шестилетняя бессобытийная выживаемость
составила 29 % для пациентов с МДС, 31 % - при JMML, 50 % - при ОМЛ,
трансформировавшийся из МДС и 45 % при первичном ОМЛ. Также не было
отмечено различий в зависимости от варианта МДС – выживаемость в группе
RA/RAEB составила 29 %, при или RAEBt - 30 % [Woods B.W.G. et al., 2002].
      В связи с этим на современном этапе интенсивная химиотерапия
рассматривается в основном как этап лечения больных МДС высокого риска,
которым в дальнейшем планируется проведение ТКМ.
     4.1.5. Иммуносупрессивная терапия
     На сегодняшний день не вызывает сомнения значение Т-клеточных
                                                                                  43
иммунных реакций в патогенезе цитопении при МДС. С середины 90-х годов
активно изучается эффективность иммуносупрессивной терапии (ИСТ)
антитимоцитарным глобулином (АТГ) и циклоспорином А (CsA) при МДС.
Следует подчеркнуть, что механизм действия АТГ и CsA при МДС кроме
иммуносупрессии включает и прямые эффекты на СКК [Кохно А.В. с соавт.,
2002; Killick S.B. et al., 2000].
       АТГ в стандартной дозировке (40 мг/кг в течение 4 дней) позволяет достичь
трансфузионной независимости и гематологической ремиссии средней
продолжительностью 10 мес при RA и RAEB [Molldrem J.J. et al., 1997].
       В результате монотерапии CsA возможность достижения гематологической
ремиссии составляет от 53 до 62 % у больных, преимущественно с
гипопластическими вариантами МДС и гиперпластическими вариантами без
повышения количества бластных клеток КМ [Кохно А.В. с соавт., 2002]. Средняя
продолжительность терапии CsA - 2 мес., а общая длительность курса — 12 мес.
Начальная дозировка CsA стандартно составляет 5—6 мг/кг в сутки. При прогнози-
ровании ответа на терапию АТГ и CsA благоприятными признаками служат ко-
роткий трансфузионный анамнез, наличие антигена HLA-DRB1 15,
гипопластический вариант МДС, мультилинейная цитопения, бластоз костного
мозга менее 5%, нормальная цитогенетика, гиперэкспрессии CD95 клетками
костного мозга [Волкова М.А., 2001; Saunthararajan Y. et al., 2002]. На
сегодняшний день имеются возможности тестирования чувствительности к CsA in
vitro [Catalano L. et al., 2000]. Эффект АТГ, возможно, связан в основном с отменой
Т-клеточной супрессии нормальных СКК. Особый интерес представляют данные о
возможности достижения не только гематологической ремиссии, но и полного
цитогенетического ответа при МДС на фоне ИСТ [Tamayose K et al., 2001].
Эффективность         других       иммуносупрессантов     (микофенолат     мофетил,
моноклональные антитела против рецептора IL-2 и др.) при МДС практически не
изучена. В настоящее время проводится несколько рандомизированных
исследований ИСТ при МДС. В целом АТГ, CsA и их комбинация мо гут
рассматриваться как входящие в число наиболее перспективных методов лечения
МДС низкого и промежуточного риска с трансфузионной зависимостью.

                     4.2. Альтернативные методы лечения
     Антицитокиновая терапия
                                                                                      44
      Данное направление в лечении МДС базируется на возможности
модулировать повышенный апоптоз миелоидных предшественников путем
подавления проапоптотических цитокиновых сигналов (TNFα, TGFβ, IL-1β).
Учитывая, что при вариантах МДС высокого риска уровень апоптоза прогрес-
сивно снижается, эти методы терапии рассматривались только при МДС низкого
и промежуточного-1 риска.
      • Комбинация пентоксифиллина, ципрофлоксацина, дексаментазона
основана на способности пентоксифиллина снижать биологическую активность
TNFα, TGFβ, IL-1β и дексаметазона — супрессировать трансляцию мРНК TNF-α.
Ципрофлоксацин замедляет метаболизм пентоксифиллина в печени. На
сегодняшний день доказана низкая клиническая эффективность этого метода
терапии [Кулагин А.Д. с соавт., 2003]. Паллиативный характер и высокий процент
осложнений данного протокола является противопоказанием для его назначения
больным с высоким риском прогрессирования МДС даже при небольшом числе
бластов в КМ [Абдулкадыров К.М. с соавт, 2003], чем и характеризуется МДС у
детей.
      • Этанерцепт и инфликсимаб относятся к антагонистам TNF-a и ис-
пользуются в настоящее время при ревматоидном артрите, ювенильном артрите и
болезни Крона. Молекула этанерцепта состоит из лигандсвязывающего региона
рецептора TNF-a, конъюгированного с Fc-фрагментом человеческого IgG.
Инфликсимаб — это химерные (на 75% человеческие и 25% мышиные) IgG1
моноклональные антитела к TNF-α [Papadaki H.A. et al., 2002]. В настоящее время
эта схема терапии находится на стадии пилотного проекта.
      • Амифостин представляет собой фосфорилированный аминотиол с
цитопротективными      свойствами.    Амифостин        снижает     органную     и
гематологическую токсичность химиотерапии и радиотерапии. Механизм
цитопротективных свойств амифостина в основном объясняют выраженной
антиоксидантной активностью. Амифостин защищает клетки от оксидантного
стресса, индуцированного цитокинами, в том числе TNF-α, и супрессирует
высвобождение провоспалительных цитокинов. Кроме того, описано стимулирую-
щее влияние амифостина на гемопоэз [List A.F. et al., 1998]. Эффект проявляется в
основном повышением количества нейтрофилов и тромбоцитов, снижением за-
висимости от трансфузий. Стимуляция амифостином образования гемопоэтических


                                                                                    45
колоний in vitro является фактором хорошего ответа на лечение [Invernizzi R. et al.,
2002]. В настоящее время изучаются возможности комбинации амифостина с
цитокинами и 5-азацитидином.
      Ингибиторы ангиогенеза
      Роль ангиогенеза и ангиогенных факторов при прогрессии МДС и других
гемобластозов активно изучается в последние годы. В костном мозге у больных с
МДС обнаруживается повышенная плотность микрососудов, что свидетельствует
об активном неоангиогенезе [Pruneri G. et al., 1999]. При этом степень
васкуляризации костного мозга прямо коррелирует с количеством бластных
клеток. При МДС выявляется повышение сывороточного уровня сосудистого
эндотелиального ростового фактора (VEGF), что имеет неблагоприятное
прогностическое значение [Giles F.G., 2003]. Имеются данные о роли ангиогенных
факторов, в частности VEGF, в поддержании опухолевого клона и супрессии
нормального кроветворения при прогрессии МДС, что обосновывает
перспективность терапии ингибиторами ангиогенеза. Известно большое ко-
личество потенциальных ингибиторов ангиогенеза (ингибиторы матриксных
металлопротеаз, ингибиторы активации эндотелиальных клеток, ингибиторы
ангиогенных факторов и их рецепторов и др.).
      Талидомид ингибирует продукцию TNFα моноцитами и изменяет продукцию
цитокинов с профиля типа Тh1 на Th2. Талидомид подавляет ангиогенез,
индуцированных VEGF и основным фактором роста фибробластов (bFGF),
повышает активность натуральных киллерных клеток [Hellstrom-Lindberg E. et al.,
2000]. Начальная дозировка препарата составляет 100 мг/сут, при
удовлетворительной переносимости она повышается до 400 мг/сут. Минимальная
продолжительность терапии - 12 нед. Цитогенетических и полных гематологиче-
ских ответов не наблюдалось. Гематологическое улучшение заключается в
трансфузионной независимости. Кроме того, лимитирующей является
неврологическая токсичность талидомида. В связи с этим представляют интерес
аналоги    талидомида,    обладающие      выраженной       иммуномодулирующей
активностью и меньшей нейротоксичностью (СС-5013) и другие ингибиторы
ангиогенеза: гуманизированные анти-VEGF моноклональные антитела (Bevacizu-
mab), ингибиторы рецепторных тирозинкиназ (SU5416) и матриксных ме-
таллопротеаз (AG3340) и др. [Moreno-Aspitia A. et al., 2002; List A.F. et al., 2002].


                                                                                        46
      Ингибиторы фарнезилтрансферазы
      Одним из характерных молекулярно-генетических дефектов при МДС
является аномальная активность онкогенов fas. Протеины ras играют центральную
роль в передаче от рецепторов к внутриклеточным мишеням сигналов,
регулирующих пролиферацию, дифференцировку, апоптоз клеток и ангиогенез
[Beaupre D.M. et al., 1999]. Фермент фарнезилтрансфераза обеспечивает первый
этап посттрансляционной модификации протеинов ras и связывание их с
цитоплазматической мембраной. Синтезировано значительное количество
ингибиторов фарнезилтрансферазы с противоопухолевой активностью [Karp J.E. et
al., 2001]. При исследовании эффективности терорального непептидного
ингибитора фарнезилтрансферазы RH5777 оптимальной была определена доза 600
мг 2 раза в день при продолжительности лечения в 8 нед [Kurzrock R. et al., 2004].
      Ингибиторы топоизомеразы I
      Эффективность монотерапии топотеканом (2 мг/м2/день 5 дней, 12
курсов каждые 4—8 нед) представляет собой полную клинико-гематологическую
и цитогенетическую ремиссии в 32 - 40 % случаев [Кулагин А.Д. с соавт., 2003].
Однако высокая гастроинтестинальная и миелотоксичность существенно
снижают преимущества ингибиторов топоизомеразы перед другими
низкодозовыми режимами химиотерапии.
      Триоксид мышьяка
      Механизм противоопухолевой активности три-оксида мышьяка весьма
сложен и до конца не изучен. Показано, что в зависимости от дозы и мишеней он
может индуцировать дифференцировку и апоптоз опухолевых клеток, а также
ингибировать ангиогенез [Miller W.H., 2002]. Микромолярные концентрации
триоксида мышьяка в 64% случаев индуцируют in vitro апоптоз мононуклеарных
клеток КМ больных с RAEBt, CMML, ОМЛ, трансформировавшийся из МДС
[Donelli A. et al., 2000]. Данные по клиническому использованию триоксида
мышьяка при МДС немногочисленны. Описано длительное (более 8 мес.)
снижение количества бластных клеток костного мозга до уровня менее 5% и
достижение трансфузионной независимости при лечении триоксидом мышьяка 6-
летней пациентки с RAEBt [Кулагин А.Д. с соавт., 2003].
      Моноклональные антитела
      При МДС основной мишенью для создания терапевтических
моноклональных        антител    (МКА)      является     ранний       миелоидный
дифференцировочный антиген CD33. Данная молекула представлена на

                                                                                     47
лейкозных бластных клетках в 90% случаев ОМЛ. Повышенная экспрессия
CD33 на клетках костного мозга определяется у 18—54% больных МДС, особенно
часто при RAEB [Sievers E.L., 2000]. В мультицентровом исследовании была
доказана эффективность конъюгата гуманизированных МКА анти-СDЗЗ с
токсином калихеамином (gem-tuzumab ozogamicin) при первом рецидиве ОМЛ
(30% полных ремиссий) [Sievers E.L. et al., 2001]. Но в лечении МДС роль
данного препарата к настоящему времени не ясна. Другими потенциальными
мишенями для создания терапевтических МКА при МДС являются антигены
CD45 и CD66. В частности, 131I-анти-СD45 и 188Re-анти-CD66 тестируются в
режимах кондиционирования при ТКМ при МДС [Countouriotis A. et al., 2002].
                       4.3. Сопроводительная терапия
      Целью поддерживающей терапии является сохранение соматической
компенсации, предупреждение и купирование осложнений цитопении. В реальной
клинической практике данная терапия является основной для значительной части
больных МДС. Зависимость от трансфузий эритроцитов формируется практически
у всех больных МДС. Уровень гемоглобина ниже 80 г/л обычно рассматривается
как показание для проведения трансфузий. Однако интенсивность трансфузий
эритроцитов может существенно различаться у отдельных пациентов. Переливания
эритроцитов абсолютно показаны при уровне гемоглобина ниже 60—65 г/л
вследствие высокого клинического риска. В остальных случаях более важными
являются степень физиологической адаптации к анемии, наличие сопутствующей
патологии и физическая активность пациента. На трансфузионную тактику также
существенно влияют прогноз болезни и планирование других видов лечения.
Трансфузии    одногруппных     отмытых     эритроцитов   проводятся    через
лейкоцитарные фильтры для предупреждения образования антител против
донорских лейкоцитов и тромбоцитов. Показания для тромботрансфузий должны
быть также строго индивидуальны (поддерживать уровень тромбоцитов выше
зоны кровоточивости > 20∙109/л). Частые бесконтрольные трансфузии
способствуют образованию антител против HLA-антигенов и других
специфических поверхностных структур тромбоцитов, что способствует в
последующем сокращению времени жизни вновь трансфузируемых клеток.
      В случае этиологически неустановленных септических осложнений
показано слепое назначение одной из бактерицидных антибактериальных
комбинаций. Профилактически антибактериальное лечение у больных с МДС не

                                                                               48
проводится.
      Тяжелым осложнением для пациентов с МДС является органный
гемосидероз. В этой связи рекомендуется раннее назначение хелаторов железа,
несмотря на нормальное или незначительно повышенное содержание
сывороточного железа. Важным из них сегодня является дефероксамин
(десферал), который из-за короткого периода полувыведения должен вводится
длительно в/в или подкожно. Лучше всего себя зарекомендовали подкожные
инфузии в разовой дозе 0,5-2 г препарата в течение 12-16 часов. Длительность
приема определяется клинико-биохимическими показателями, соматическим
статусом и индивидуальной чувствительностью больного. Новые оральные
хелаторы (деферипрон), находятся сегодня на клинических испытаниях и только
после длительной клинической апробации будут даны дополнительные
рекомендации по их применению.




                                                                               49
                                         Литература
1.    Абдулкадыров К.М., Грицаев С.В., Бессмельцев С.С., Мартынкевич И.С., Тиранова С.А.,
      Блинов М.Н., Осипова Р.И. Антицитокиновая терапия больных первичным
      миелодиспластическим синдромом // Вопросы онкологии. – 2003, № 4. – с. 464 – 466.
2.    Бережная М.Н., Чехун В.Ф. Система интерлейкинов и рак. - Киев: ДИА, 2000. - 224 с.
3.    Владимирская Е. Б., Румянцев А. Г. Роль ростовых факторов в регуляции кроветворения //
      Гематология и трансфузиология. – 2000, № 6. – с. 4 – 8.
4.    Кель О., Кель А. Межгенные взаимоотношения в регуляции клеточного цикла //
      Молекулярная биология . – 1997, № 31. – с. 650 - 668.
5.    Климкович Н.Н., Козарезова Т.И. Биологическая характеристика эритрона при первичном
      миелодиспластическом синдроме у детей // Гематология и трансфузиология. – 2003. № 5.
      – с. 7 – 10.
6.    Климкович Н.Н., Козарезова Т.И. Прогностические факторы при первичном
      миелодиспластическом синдроме у детей // Сб материалов III съезда онкологов и
      радиологов СНГ, ч. II. – Мн., 2004. – с. 394 – 395.
7.    Клиническая онкогематология: руководство для врачей/Под ред. Волковой М. А. – М.:
      Медицина, 2001. – 576 с.
8.    Козарезова Т.И. Апластические анемии и миелодиспластическии синдром у детей РБ
      (эпидемиология, этиология, молекулярно-мембранные механизмы патогенеза)- Автореф.дис.
      … д – ра мед.наук: М., 1995. – 43 с.
9.    Козарезова Т. И., Климкович Н.Н., Волкова Л. И., Алешкевич С. Н.
      Миелодиспластический           синдром      у     детей      (клинико         – лабораторная
      характеристика)//Гематология и трансфузиология. – 1999. - № 6. – с. 12 – 15.
10.   Козарезова Т.И., Климкович Н.Н. Миелодиспластический синдром у детей Республики
      Беларусь (эпидемиология). // Сб. материалов Российской научно- практической
      конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии». - С-Пб., 2002. –
      с.120.
11.   Козарезова Т.И., Климкович Н.Н., Кожанова В.Ф., Масловская Т.М. Морфо -
      функциональная характеристика гемопоэза у детей с первичным миелодиспластическим
      синдромом. // Здравоохранение. – 2002. - № 6. – с. 29 – 31.
12.   Кохно А.В., Савченко В.Г., Паровичникова Е.Н., Михайлова Е.А., Устинова Е.Н.
      Циклоспорин А в терапии больных рефрактерными анемиями и острыми
      малопроцентными лейкозами // Проблемы гематологии и переливания крови. – 2002, № 1.
      – с. 44 - 45.
13.   Кулагин А.Д., Лисуков И.А., Козлов В.А. Современные методы лечения миелодиспластических
      состояний (ч. I) // Гематология и трансфузиология. – 2003, № 3. – с. 41 – 46.
14.   Кулагин А.Д., Лисуков И.А., Козлов В.А. Современные методы лечения миелодиспластических
      состояний (ч. II) // Гематология и трансфузиология. – 2003, № 4. – с. 32 – 39.
15.   Ража А., Мандель С., Шетти В., Алви С., Чопра X. Новые представления о биологии
      миелодиспластических синдромов: усиленный апоптоз и роль цитокинов//Гематология и
      трансфузиология. - 1999, № 4. – с. 25 – 29.
16.   Руководство по гематологии (том I) /Под ред. Воробьева А. И. – М.: Ньюдиамед. – 2002 –
      280 с.
17.   Савченко В.Г., Паровичникова Е.Н., Исаев В.Г. Программное лечение лейкозов. – М.,
      2002. – с. 166 – 179.
18.   Тоpубаpова Н.А., Кошель И.В., Полякова О.А., Дубpовина И.В., Семикина Е.Л., Никитин
      Д.О., Басистова А.А., Жаpов В.Н., Смажил Е.В., Клыкова Е.П., Копыльцова Е.А.
      Миелодиспластический синдpом у детей: классификация, ваpиант ХММ// Гематология и
      трансфузиология. - 1998, № 5. - с. 12.
19.   Ahuja H. G., Felix C. A., Apian P. D. The t(11;20)(p15;q11) chromosomal translocation as-

                                                                                                     50
      sociated with therapy-related myelodysplastic syndrome results in an NUP98-TOP1 fusion//
      Blood. -1999, Vol. 94. - P. 3258-3261.
20.   Apperley J.F., Gardembas M., Melo J.V. Response to imatinib mesylate in patients with chronic
      myeloproliferative diseases with rearrangements of the platelet-derived growth factor receptor
      beta. // New England Journal of Medicine. – 2002, Vol. 347. – P. 481 – 487.
21.   Asimakopoulos FA. Holloway TL. Nacheva EP. Scott MA, Fenaux P, Green AR. Detection
      of chromosome 20q deletions in bone marrow metaphases but not peripheral blood granulocytes
      in patients with myeloproliferative disorders or myelodysplastic syndromes// Blood. - 1996, Vol.
      87. - P. 1561 -1570.
22.   Bain B. J., Clark D. M., Lampert I. A., Koch S. Knochenmarkpathologie. Blackwell Wissen-
      schafts-Verlag, Berlin-Wien, 2000. – 303 pp.
23.   Balduini C. L., Guarnone R., Pecci A., Centanara E., Ascari E. International prognostic scoring
      system and other prognostic systems for myelodysplastic syndrome//Blood. - 1997, Vol. 90. – P.
      4232-4234.
24.   Barnard D.R., Kalousek D.K., Wiersma S.R. Morphologic, immunologic, and cytogenetic classi-
      fication of acute myeloid leukemia and myelodysplasu'c syndrome in childhood: a report from
      the Childrens Cancer Group // Leukemia. – 1995, Vol. 10. – P. 5-12.
25.   Barone M.V., Courtneidge S.A. Myc but not Fos rescue of PDGF signalling block cuased by ki-
      nase-inactive src // Nature. – 1995, Vol. 378. – p. 509 - 512.
26.   Bates S., Vousden K.H. Mechanisms of p53-mediated apoptosis//Cellular and molecular life
      sciences. - 1999, Vol. 55. – P. 28-37.
27.   Beaupre D.M., Kurzrock R. RAS and Leukemia: From Basic Mechanisms to Gene-Directed
      Therapy // Journal of Clinical Oncology. – 1999, Vol. 17. – P. 1071 – 1079.
28.   Bellomo J.M., Parlier V., Muhlematter D., Grob J. P., Beris P. Three new cases of chromo-
      some 3 rearrangement in bands q21 and q26 with abnormal thrombopoiesis bring further evi-
      dence to the existence of a 3q21q26 syndrome// Cancer Genetics and Cytogenetics. – 1992,
      Vol. 59. – P. 138-160.
29.   Bennett J. M., Catovsky D., Daniel M. T. Proposals for the classification of the myelodysplastic
      syndromes // British Journal of Haemalology. – 1982, Vol. 51. – P. 189-199.
30.   Bogdanovic A. D., Trpinac D. P., Jankovic G. M., Bumbasirevic V. Z., Obradovic M., Colovic
      M. D. Incidence and role of apoptosis in myelodysplastic syndrome: morphological and ultra-
      structural assessment //Leukemia. – 1997, Vol. 11. – P. 656-659.
31.   Borkhardt A., Bojesen S., Haas O. A. The human GRAF gene is fused to MLL in a unique
      t(5;11) (q31; q23) and both alleles are disrupted in three cases of myelodysplastic syn-
      drome/acute myeloid leukemia with a deletion 5q// USA Proceedings of the National Acad-
      emy of Sciences of the USA. – 2000, Vol. 97. – P. 9168-9173.
32.   Boultwood J., Lewis S. Wainscoat J. S. The 5q-syndrome// Blood. – 1994, Vol. 84. – P. 3253-
      3260.
33.   Bourgeoisa E., Kiladjiana J.J., Fenaux P., Bourhisa J.H., Chouaiba S., Caignarda A. Altered NK
      cell function in myelodysplastic syndromes// Leukemia Research. – 2003, 27 Suppl. 1. - P. S40.
34.   Brandalise S., Lopes L. Natural history of MDS in children in Brazil // Internatiolal symposium
      Current problems of childhood panmyelopathies: focus on myelodysplastic syndrome. Septem-
      ber 8 – 12, 1994, Moscow. – P. 18 – 19.
35.   Bunworasate U., Arnouk H., Minderman H., O'Loughlin K.L., Sait Sh.N. J., Barcos M., Stewart
      C.C.,. Baer M.R. Erythropoietin-dependent transformation of myelodysplastic syndrome to acute
      monoblastic leukemia // Blood. – 2001, Vol. 98. – P. 3492 – 3494.
36.   Catalano L., Selleri C., Califano C., Luciano L., Volpicelli M., Rocco S., Varriale G., Ricci P.,
      Rotoli B. Prolonged response to cyclosporin-A in hypoplastic refractory anemia and correlation
      with in vitro studies // Haematologica. – 2000, Vol. 85. – P. ---133 - 138.
37.   Chi S., Kitanaka C., Noguchi K., Mochizuki T., Nagashima Y., Shirouzu M., Fujita H., Yoshida
      M., Chen W., Asai A., Himeno M., Yokoyama S., Kuchino Y. Oncogenic RAS triggers cell sui-

                                                                                                          51
      cide through the activation of a caspase-independent cell death program in human cancer cells //
      Oncogene. – 1999, Vol. 18. – P. 2281 – 2290.
38.   Cohen G. M. Caspases: the executioners of apoptosis // Biochemical Journal. – 1997, Vol. 326. –
      P. 1-16.
39.   Countouriotis A., Moore Th.B., Sakamoto K.M. Cell Surface Antigen and Molecular Targeting
      in the Treatment of Hematologic Malignancies // Stem Cells. – 2002, Vol. 20. – P. 215 – 229.
40.   Donelli A., Chiodino C., Panissidi T., Roncaglia R., Torelli G. Might arsenic trioxide be useful in
      the treatment of advanced myelodysplastic syndromes? // Haematologica. – 2000, Vol. 85. – P.
      1002 - 1003.
41.   Emanuel P.D. Myelodysplasia and myeloproliferative disorders in childhood: an update // British
      Journal of Haemalology. – 1999, Vol. 105. – P. 852-863.
42.   Estey E., Keating M., Pierce S. Application of the International Scoring System for myelodyspla-
      sia // Blood. - 1997, Vol. 90. – P. 2843-2846.
43.   Ferrara F., Leoni F., Pinto A., Mirto S., Morra E., Zagonel V., Mele G., Ciolli S., Magrin S.,
      Montillo M. Fludarabine, cytarabine, and granulocyte-colony stimulating factor for the treatment
      of high risk myelodysplastic syndromes // Cancer. – 1999, Vol. 86. - P. 2006 – 2013.
44.   Fitzgerald K., Harrington A., Leder P. RAS pathway signals are required for notch-mediated on-
      cogenesis // Oncogene. – 2000, Vol. 19. – P. 4191 – 4198.
45.   Fussenegger M., Bailey J. E., Varner J. A mathematical model of caspase function in apoptosis
      //Nature Biotechnology. – 2000, Vol. 18. – P. 768 – 774.
46.   Garrett M.D., Mittnacht S. Oncogenes and cell proliferation: The genetics and biology of cancer
      — revealing avenues for therapy // Current Opinion in Genetics and Development. – 2005, Vol.
      15. – P. 1- 4.
47.   Gattermann N., Wulfert M., Junge B., Germing U., Haas R., Hofhaus G. Ineffective hemato-
      poiesis linked with a mitochondrial tRNA mutation (G3242A) in a patient with myelodysplastic
      syndrome // Blood. - 2004, Vol. 103. – P. 1499-1502.
48.   Gersuk G.M., Beckham C., Loken M.R. A role for tumonr necrosis factor-alpha, Fas and
      Fas-Ligand in marrow failure associated with myelodysplastic syndrome// British Journal of
      Haemalology. –1998, Vol. 103. – P. 176-188.
49.   Giles F.J., Stopeck A.T., Silverman L.R. SU5416, a small molecule tyrosine kinase receptor in-
      hibitor, has biologic activity in patients with refractory acute myeloid leukemia or myelodysplas-
      tic syndromes // Blood. – 2003, Vol. 102. – P. 795 – 801.
50.   Gohib T.R., Barker G.F., Lovett M., Gilliland D.G. Fusion of PDGF receptor beta to a
      novel ets-lite gene tel in chronic myelomonocytic leukemia with t(5;12) chromosomal
      translocation // Cell. – 1994, Vol. 77. – P. 307-316.
51.   Green D.R., Reed J. Mitochondria and apoptosis // Science. – 1998, Vol. 281. – P. 1309-1312.
52.   Greenberg P. Risk factors and their relationship to prognosis in myelodysplastic syndromes//
      Leukemia Research. – 1998, Vol. 22. – P. S3-S6.
53.   Gross A., McDonnell J.M., Korsmeyer S.J. BCL-2 family members and the mitochondria in
      apoptosis // Genes and Development. - 1999, Vol. 13. – P. 1899-1911.
54.   Hasle H. Myelodysplastic syndromes in children. Classification, epidemiology and treatment//
      Leukemia and Lymphoma. – 1994, Vol. 13. – P. 11 – 26.
55.   Hasle H., Kerndrup G. Epidemiology of MDS in childhood//Internatiolal symposium Current
      problems of childhood panmyelopathies: focus on myelodysplastic syndrome. September 8 – 12,
      1994, Moscow. – P. 28.
56.   Helin K. Regulation of cell proliferation by the E2F transcription factors //Current Opinion in
      Genetics and Development. - 1998, Vol. 8. - 28-35.
57.   Hellström-Lindberg E., Ahlgren T., Beguin Y., Carlsson M., Carneskog J., Dahl I.M., Dybedal I.,
      Grimfors G., Kanter-Lewensohn L., Linder O., Luthman M., Löfvenberg E., Nilsson-Ehle H.,
      Samuelsson J., Tangen J-M., Winqvist I., Öberg G., Österborg A., Öst Å..Treatment of Anemia
      in Myelodysplastic Syndromes With Granulocyte Colony-Stimulating Factor Plus Erythropoie-

                                                                                                            52
      tin: Results From a Randomized Phase II Study and Long-Term Follow-Up of 71 Patients //
      Blood. – 1998, Vol. 92. – P. 68 - 75.
58.   Hengarner O. The biochemistry of apoptosis// Nature. – 2000, Vol. 407. – P. 770 – 776.
59.   Hijmans E.M., Voorhoeve P.M., Beijershergen R.L., van Veer L.J., Bernards R. // Molecular and
      Cellular Biology. – 1995, V. 15. - P. 3082-3089.
60.   Hisatake J., O'Kelly J., Uskokovic M.R., Tomoyasu Sh., Koeffler H.Ph. Novel vitamin D3 ana-
      log, 21-(3-methyl-3-hydroxy-butyl)-19-nor D3, that modulates cell growth, differentiation, apop-
      tosis, cell cycle, and induction of PTEN in leukemic cells // Blood. – 2001, Vol. 97. – P. 2427 –
      2433.
61.   Ho A., Dowdy S.F. Regulation of G1 cell-cycle progression by oncogenes and tumor suppressor
      genes // Current Opinion in Genetics and Development. – 2002, Vol. 12. – P. 47- 52.
62.   Hoffbrand A. V., Pettit J.E., Hoelzer D. Roche Grundkurs Haematologie.- Berlin-Wien:
      Blackwell Wissenschafts, 1997. - 476 P.
63.   Howe R. B., Porwit-MacDonald A., Wanat R., Tehranchi R., Hellstrom-Lindberg E. The WHO
      classification of MDS does make a difference // Blood. – 2003, Vol. 10. – P. 1182 – 1194.
64.   Invernizzi R., Pecci A., Travaglino E., Gobbi P.G., Malabarba L., Ramajoli I., Ascari E. Clinical
      and biological effects of treatment with amifostine in myelodysplastic syndromes // British
      Journal of Haematology. – 2002, Vol. 118. – P. 246 - 250.
65.   Issa J.P., Garcia-Manero G., Giles F.J. Phase I study of low-dose prolonged exposure schedules
      of the hypomethylating agent 5-aza-2'-deoxycytidine (Decitabine) in hematopoietic malignancies
      // Blood. – 2004, Vol. 103. – P. 1635 – 1640.
66.   Jaju R. J., Fidler C., Haas O. A. A novel gene NSD1, is fused to NUP98                     in the
      t(5;11)(q35;p15.5) in de novo childhood acute myeloid leukemia // Blood. - 2001, Vol. 98. -
      P. 1264-1267.
67.   Kardos G., Baumann I., Passmore S. J., Locatelli F., Hasle H., Schultz K. R., Stary J., Schmitt-
      Graeff A., Fischer A., Harbott J., Chessells J. M., Hann I., Fenu S., Rajnoldi A. C., Kerndrup G.,
      van Wering E., Rogge T., Nöllke P., Niemeyer C. M. Refractory anemia in childhood: a retros-
      pective analysis of 67 patients with particular reference to monosomy 7 // Blood. – 2003, Vol.
      102. – P. 1997 - 2003.
68.   Karp J.E., Kaufmann S.H., Adjei A.A., Lancet J.E., Wright J.J., End D.W. Current status of clin-
      ical trials of farnesyltransferase inhibitors // Current Opinion in Oncology. – 2001, Vol. 13. – P.
      470 – 476.
69.   Killick S.B., Marsh J.C.W., Gordon-Smith E.C., Sorlin L., Gibson F.M. Effects of antithymo-
      cyte globulin on bone marrow CD34+ cells in aplastic anaemia and myelodysplasia // British
      Journal of Haematology. – 2000, Vol. 108. – P. 582 - 591.
70.   Knudson C. M., Johnson G. M., Lin Y., Korsmeyer S. J. Bax Accelerates Tumorigenesis in p53-
      deficient Mice// Cancer Research. –2001, Vol. 61. – P. 659-665.
71.   Kozarezova T., Ivanov E.P., Tolochko G.V. //Current problems of childhood’s panmyelo-
      pathies.Focus on Myelodysplastic syndrome: Abstr. European Society. - Moscow, 1994. – P.49-
      50.
72.   Kozarezova T., Borisevich N. Myelodisplastic syndrome and Aplastic anemia Epidemiological
      analysis among children of the Republic of Belarus in the post- chernobyl period ( 1993-1996) //
      Abstr. 2-nd International Conference «Long-term health consequences of the chernobyl disas-
      ter». – Kiev, 1998. – P. 58 – 59.
73.   Kratz C. P., Emerlmg B. M., Bonifas J. Genomic structure of the PTK3CG gene on chromo-
      some band 7q22 and evaluation as a candidate myeloid tumor suppressor. // Blood. - 2002, Vol.
      99. - P. 372- 374.
74.   Kroemer G., Zamzami N., Susin S. A. Mitochondrial control of apoptosis // Immunology Today.
      - 1997, Vol. 18. – P. 44-51.
75.   Kurzrock R., Estey E., Talpaz M. All-trans retinoic acid: tolerance and biologic effects in mye-
      lodysplastic syndrome // Journal of Clinical Oncology. – 1993, Vol. 11. – P. 1489 – 1495.

                                                                                                            53
76.   Kurzrock R., Albitar M., Cortes J.E. Phase II study of R115777, a farnesyl transferase inhibitor,
      in myelodysplastic syndrome // Journal of Clinical Oncology. – 2004, Vol. 22. –P. 1287 – 1292.
77.   La Starza R., Wtodarska I., Aventin A. Molecular delineation of 13q deletion boundaries in
      20 patients with myeloid malignancies// Blood. - 1998, Vol. 91. - P. 231-237.
78.   Lee J. J., Kim H. J., Chung I. J. Comparisons of prognostic scoring systems for myelodysplastic
      syndromes: a Korean multicenter study// Leukemia Research. – 1999, Vol. 23. – P. 425-432.
79.   Leone G., Voso M.T., Teofili L., Lubbert M. Inhibitors of DNA methylation in the treatment of
      hematological malignancies and MDS. // Clinical Immunology. – 2003, Vol. 109. – P. 89 – 102.
80.   Lezon-Geyda K., Najfeld V., Johnson E. M. Deletions of PURA at 5q31 and PURB at 7pl3
      in myelodysplastic syndrome and progression to acute myelogenous leukemia// Leukemia. –
      2001, Vol. 15. – P. 954 - 962.
81.   List A.F., Heaton R., Glinsmann-Gibson B., Capizzi R.L. Amifostine stimulates formation of
      multipotent and erythroid bone marrow progenitors // Leukemia. – 1998, Vol. 12. – P. 1596 –
      1602.
82.   List A.F., Tate W., Glinsmann-Gibson B., Baker A. The immunomodulatory thalidomide analog
      CC5013 inhibits trophic response to VEGF in AML cells by abolishing cytokine-induced PI3-
      Akt activation // Blood. – 2002, Vol. 100. – P. 139.
83.   List A.F., Vardiman J., Issa J.-P. J., DeWitte T.M. Myelodysplastic Syndromes // Hematology. –
      2004. – P. 297-317.
84.   Lopesa L.F., Latorreb M.R.D.O., Valerac E.T., Paulad M.J.A., Campanaroe C.M., Ribeirof M.F.,
      Loggettoe S.R., Capassob S.F., Niero-Melog L. The epidemiology of pediatric myelodysplastic
      syndrome (MDS-PED): the experience of the Brazilian cooperative group (BCG-MDS-PED)//
      Leukemia Research. – 2003, Vol. 27 (Suppl.). – P. S9.
85.   Loppnow H. Zytokine: Klassifikation, Rezeptoren, Wirkungsmechanismen // Internist. – 2001,
      Vol. 42. – p. 13 – 27.
86.   Lu D., Nounou R., Beran M., Estey E., Manshouri T., Kantarjian H., Keating M. J., Albitar M.
      The prognostic significance of bone marrow levels of neurofibromatosis-1 protein and ras onco-
      gene mutations in patients with acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndrome // Can-
      cer. – 2003, Vol. 97. – P. 441-449.
87.   Lu X. P53: a heavily dictated dictator of life and death // Current Opinion in Genetics and Devel-
      opment. – 2005, Vol. 15. – P. 27- 33.
88.   Luna-Fineman S. Shannon KM, Lange BJ. Childhood monosomy 7: epidemiology, biology,
      and mechanistic implications// Blood. - 1995, Vol. 85. - P. 1985-1999.
89.   Luzzatto A. M. Sull anemia grave megaloblastica sensa reporto hematologica correspondents
      (anemia pseudo-aplastica)// Riv Ven. – 1907, Vol. 47. – P. 937.
90.   Ma L., Kasran A., Delforge M., Boogaerts M.A., Verhoef G.E.G., Vandenberghe P. Quantitative
      and qualitative changes of antigen-presenting cells in myelodysplastic syndromes// Leukemia
      Research. – 2003, 27 Suppl. 1. - P. S41.
91.   Marshall M. S. Ras target proteins in eukaryotic cells// FASEB Journal. – 1995, Vol. 9. – P.
      1311-1318.
92.   Maschek H., Georgii A. Histopathologie und Klinik des primären myelodysplastischen Syn-
      droms // Pathologe. – 1995, Vol. 16. – P. 53 – 61.
93.   Matsuda A., Jinnai I., Yagasaki F. New system for assessing the prognosis of refractory anemia
      patients // Leukemia. – 1999, Vol. 13. – P. 1727-1734.
94.   Miller W.H. Molecular Targets of Arsenic Trioxide in Malignant Cells // The Oncologist. –
      2002, Vol. 7. – P. 14 – 19.
95.   Molldrem J.J., Caples M., Mavroudis D., Plante M., Young N.S., Barret A.J. Antithymocyte glo-
      bulin for patients with myelodysplastic syndrome // British Journal of Haematology . – 1997,
      Vol. 99. – P. 699 – 705.
96.   Moreno-Aspitia A., Geyer S., Li C. N998B: multicenter phase II trial of thalidomide (Thal) in
      adult patients with myelodysplastic syndromes (MDS) // Blood. – 2002, Vol. 100. – P. 96.

                                                                                                           54
97.    Nagata S. Apoptosis by Death Factor // Cell. - 1997, Vol. 88. – P. 355-365.
98.    Negrin R.S., Haeuber D.H., Nagler A., Kobayashi Y., Sklar J., Donlon T., Vincent M., Green-
       berg P.L. Maintenance treatment of patients with myelodysplastic syndromes using recombinant
       human granulocyte colony-stimulating factor // Blood. – 1990, Vol. 76. – P. 36 – 43.
99.    Neuman E., Flemington E.K., Sellers W.R., Kaelin W.G. Transcription of the E2F-1 gene is ren-
       dered cell cycle dependent by E2F DNA-binding sites within its promoter // Molecular and Cell
       Biology. – 1994, Vol. 14. - P. 6607 - 6615.
100.   Nishiyama M., Arai Y., Tsunematsu Y. 11p15 translocations involving the NUP98 gene in
       childhood therapy-related acute       myeloid      leukemia/myelodysplastic    syndrome// Genes
       Chromosomes Cancer. – 1999, Vol. 26.- P. 215-220.
101.   Nösslinger T., Reisner R., Koller E., Grüner H., Tüchler H., Nowotny H., Pittermann H.,
       Pfeilstöcker M. Myelodysplastic syndromes, from French-American-British to World Health Or-
       ganization: comparison of classifications on 431 unselected patients from a single institution//
       Blood. – 2001, Vol. 98. – P. 2935 – 2941.
102.   Novitzky N. Myelodysplastic syndromes in children. A critical review of the clinical manifesta-
       tions and management // American Journal of Hematology. – 2000, Vol. 63. – P. 212-222.
103.   Okuda T, van Deursen J, Hiebert SW, Grosveld G, Downing JR. AML1, the target of mul-
       tiple chromosomal translocations in human leukemia, is essential for normal fetal liver he-
       matopoiesis// Cell. – 1996, Vol. 84. – P. 321-330.
104.   Papadaki H.A., Kritikos H.D., Valatas V., Boumpas D.T., Eliopoulos G.D. Anemia of chronic
       disease in rheumatoid arthritis is associated with increased apoptosis of bone marrow erythroid
       cells: improvement following anti-tumor necrosis factor-α antibody therapy // Blood. – 2002,
       Vol. 100. – p. 474 – 482.
105.   Paquette R. L., Landaw E. M., Pierre R. V. N-ras mutations are associated with poor
       prognosis and increased risk of leukemia in myelodysplastic syndrome// Blood. -1993, Vol.
       82. - P. 590- 599.
106.   Parker J. E., Mufti Gh. J. The Myelodysplastic Syndromes: A Matter of Life or Death // Acta
       Haematologica. – 2004, Vol. 111. – P. 78-99.
107.   Pech N., Hermine O., Goldwasser E. Further study of internal autocrine regulation of multipotent
       hematopoietic cells//Blood. – 1993, Vol. 82. – P. 1502-1506.
108.   Prébet Th., Ducastelle S., Debotton S., Stamatoullas A., Deconinck E., Fruchart Ch., Gratecos
       N., Ifrah N., Dreyfus F., Fenaux P., Wattel E. A phase II study of intensive chemotherapy with
       fludarabine, cytarabine, and mitoxantrone in P glycoprotein-negative high-risk myelodysplastic
       syndromes // The Hematology Journal. – 2004, Vol. 5. – P. 209 - 215.
109.   Pruneri G., Bertolini F., Soligo D., Carboni N., Cortelezzi A., Ferrucci P.F., Buffa R., Lamber-
       tenghi-Deliliers G., Pezzella F. Angiogenesis in myelodysplastic syndromes // British Journal of
       Cancer. – 1999, Vol. 81. – P. 1398 - 1401.
110.   Quesnel B., Guillerm G., Vereecque R. Methylation of the p15(INK4b) gene in myelodysplastic
       syndromes is frequent and acquired during disease progression // Blood. – 1998, Vol. 91. – P.
       2985 – 2990.
111.   Raza A., Mundle S., Iftikhar A., Gregory S., Marcus B., Khan Z., Alvi S., Shetty V., Dameron
       S., Wright V., Adler S., Loew J.M., Shott S., Ali S.N., Preisler H. Simultaneous assessment of
       cell kinetics and programmed cell death in bone marrow biopsies of myelodysplastics reveals ex-
       tensive apoptosis as the probable basis for ineffective hematopoiesis // American Journal of He-
       matology. – 1995, Vol. 48. – P. 143-154.
112.   Raza S., Dar S., Andric T. Biologie characteristics of 164 patients with myelodysplastic syn-
       dromes// Leukemia and Lymphoma. – 1999, Vol. 33. – p. 281-287.
113.   Reed J.C., Jurgensmeier J.M., Matsuyama S. Bcl-2 family proteins and mitochondria // Biochi-
       mica et Biophysica Acta. - 1998, Vol. 1366. – P. 127-137.
114.   Renehan A.G , Booth C., Potten C.S. What is apoptosis, and why is it important?// British
       Medical Journal. - 2001, Vol. 322. – P. 1536-1538.

                                                                                                          55
115. Rogge T., Niemeyer C.M. Myelodysplastic Syndromes in Childhood // Onkologie. – 2000, Vol.
     23. – P. 18-24.
116. Sachs L, Lotem J. Control of programmed cell death in normal and leukemic cells: new implica-
     tions for therapy // Blood. – 1993, Vol. 82. – p. 15-21.
117. Sahara S., Aoto M., Eguchi Y., Imamoto N., Yoneda Y., Tsujimota Y. Acinus is a caspase-3-
     activated protein required for apoptotic chromatin condensation // Nature. - 1999, Vol. 401.-P.
     168-173.
118. Saunthararajah Y., Nakamura R., Nam J.-M., Robyn J., Loberiza F., Maciejewski J.P., Simonis
     T., Molldrem J., Young N.S., Barrett A.J. HLA-DR15 (DR2) is overrepresented in myelodys-
     plastic syndrome and aplastic anemia and predicts a response to immunosuppression in myelo-
     dysplastic syndrome // Blood. – 2002, Vol. 100. – P. 1570 – 1574.
119. Shetty V. Mundle S., Alvi S. Measurement of apoptosis, proliferation and three cytokines in
     46 patients with myelodysplastic syndromes// Leukemia research. – 1996, Vol. 20. – P. 891-
     900.
120. Shimazaki K., Ohshima K. Evaluation of apoptosis as prognostic factors in myelodysplastics
     syndromes // British Journal of Haematology. – 2000, Vol. 110. – P. 584-587.
121. Shin M. G., Kajigaya S., Levin B. C., Young N. S. Mitochondrial DNA mutations in patients
     with myelodysplastic syndromes // Blood. - 2003, Vol. 101. – P. 3118-3125.
122. Schmitt-Graeff A., Mattern D., Köhler H., Hezel J., Lübbert M. Myelodysplastisches Syndrom:
     aspekte der hämatopathologischen Diagnostik // Pathologe. – 2000, Vol. 21. – P. 1-15.
123. Sievers E.L. Clinical studies of new "biologic" approaches to therapy of acute myeloid leuke-
     mia with monoclonal antibodies and immunoconjugates // Current Opinion in Oncology. – 2000,
     Vol. 12. – P. 30 – 35.
124. Sievers E.L., Larson R.A., Stadtmauer E.A., Estey E., Löwenberg B., Dombret H., Karanes Ch.,
     Theobald M., Bennett J.M., Sherman M.L., Berger M.S., Eten C.B., Loken M.R., van Dongen
     J.J.M., Bernstein I.D., Appelbaum F.R. Efficacy and Safety of Gemtuzumab Ozogamicin in Pa-
     tients With CD33-Positive Acute Myeloid Leukemia in First Relapse // Journal of Clinical On-
     cology. – 2001, Vol. 19. – P. 3244 – 3254.
125. Silverman L.R., Demakos E.P., Peterson B.L. Randomized controlled trial of azacitidine in pa-
     tients with the myelodysplastic syndrome: a study of the cancer and leukemia group // British
     Journal of Clinical Oncology. – 2002, Vol. 20. – P. 2429 – 2440.
126. Soekarman D., von Lindern M., Daenen S. The translocation (6;9)(p23;q34) shows consistent
     rearrangement of two genes and defines' a myeloproliferative disorder with specific clinical fea-
     tures// Blood. -1992, Vol. 79. - P. 2990-2997.
127. Steensma D.P., Tefferi A. The myelodysplastic syndrome(s): a perspective and review highlight-
     ing current controversies // Leukemia Research. - 2003. - Vol. 27, № 2. – P. 95-120.
128. Strupp C., Gattermann N., Giagounidis A., Aul C., Hildebrandt B., Haas R., Germing U. Refrac-
     tory anemia with excess of blasts in transformation: analysis of reclassification according to the
     WHO proposals// Leukemia Research. – 2003, Vol. 27. – P. 397-404.
129. Sugimoto K., Hirano N., Toyoshima H. Mutations of the pS3 gene in myelodysplastic syn-
     drome (MDS) and MDS-derived leukemia// Blood. -1993, Vol. 81. - P. 3022-3026.
130. Tamayose K., Sugimoto K., Ando M., Oshimi K. Disappearance of chromosomal abnormalities
     and recovery of hematopoiesis after immunosuppressive therapy for hypoplastic refractory ane-
     mia with excess of blasts // Blood. – 2001, Vol. 97. – P. 2524 - 2525.
131. Tchernia G. Myelodysplasia in childhood: A French experience with 47 cases// Internatiolal
     symposium Current problems of childhood panmyelopathies: focus on myelodysplastic syn-
     drome. September 8 – 12, 1994, Moscow. – P. 19.
132. Tehranchi R., Fadeel B., Forsblom A-M., Christensson B., Samuelsson J., Zhivotovsky B.,
     Hellstrom-Lindberg E. Granulocyte colony-stimulating factor inhibits spontaneous cytochrome C
     release and mitochondria-dependent apoptosis of myelodysplastic syndrome hematopoietic pro-
     genitors// Blood. – 2003, Vol. 101.- P. 1080 - 1086.

                                                                                                          56
133. Tomasson M.H., Williamson I.R., Hasserjian R. TEL/PDGFßR induces hematologic malignan-
     cies in mice that respond to a specific tyrosine kinase inhibitor // Blood. – 1999, Vol. 93. – P.
     1707 – 1714.
134. van de Loosdrecht A. A., Vellenga E. Myelodysplasia and apoptosis: new insights into ineffec-
     tive erythropoiesis // Medical Oncology. – 2000, Vol. 17. –P. 16-21.
135. Vaux D. L., Korsmeyer S. J. Cell death in development // Cell. – 1999, Vol. 96. – P. 245-254.
136. Wang Q. Stacy T. Miller JD. The CBFbeta snbunit is essential for CBFalpha2 (AML1)
     function in vivo// Cell. – 1996, Vol. 87. – P. 697-708.
137. Waskiewicz A.J., Cooper J.A. Mitogen and stress response pathways: MAP kinase cascade and
     phosphatase regulation in mammals and yeast //Current Opinion of Cellular Biology. – 1995,
     Vol. 7. – P. 798 - 805.
138. Weinberg R.A. The retinoblastoma protein and cell cycle control //Cell. – 1995, Vol. 81. - Р. 323
     – 330.
139. Woods B.W.G., Barnard D.R., Alonzo T.A., Buckley J.D., Kobrinsky N., Arthur D.C., Sanders
     J., Neudorf S., Gold S., Lange B.J. Prospective Study of 90 Children Requiring Treatment for
     Juvenile Myelomonocytic Leukemia or Myelodysplastic Syndrome: A Report From the Child-
     ren’s Cancer Group // Journal of Clinical Oncology. - 2002, Vol 20. – P. 434 – 440.
140. Yagasaki F., Jinnai I., Yoshida S. Fusion of TEU ETV6 to a novel ACS2 in myelodys-
     plastic syndrome and acute myelogenous leukemia with t(5;12) (q31; p13) // Genes Chromo-
     somes Cancer. – 1999, Vol. 26.- P. 192-202.
141. Yang. F.C., Watanabe S., Tsuji K., Xu M., Kaneko A., Ehihara Y., Nakahata T. Human cranulo-
     cyte colony-stimulating factor (G-CSF) stimulate the in vivo and in vitro development but not
     commitment of primitive multipotencial progenitors from transgeneic mice expressing the hu-
     man G-CSF receptor// Blood. – 1998, Vol. 92. – P. 4632 – 4640.
142. Yokota S., Kiyoi H., Nakao M. Internal tandem duplication of the FLT3 gene is preferen-
     tially seen in acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndrome among various hemato-
     logical malignancies. A study on a large series of patients and cell lines// Leukemia. – 1997,
     Vol. 11. – P. 1605-1609.
143. Yoneda-Kato N., Look A. T., Kirstein M. M. The t(3;5) (q25.1; q34) of myelodysplastic
     syndrome and acute myeloid leukemia produces a novel fusion gene NPM-MLF1// Oncogene.
     – 1996, Vol. 12. – P. 265-275.
144. Yoshida Y., Mufti G. J. Apoptosis and its significance in MDS: controversies revisited //
     Leukemia research. – 1999, Vol. 23. – P. 777 – 785.




                                                                                                         57
                             СОДЕРЖАНИЕ

                                                             Стр.
Введение………………………………………………….………...…………… 4
                                                             5
1. Онкогенез в гематологии. Основные понятия……………………………...
                                                             5
   1.1. Фазы и регуляция клеточного цикла………………………………...
   1.2. Эволюция опухолевого преобразования клетки………………………. 9
   1.3. Роль апоптоза в опухолевой прогрессии……………………………….. 13
2. Эпидемиология и этиопатогенез МДС……………………………………... 15
 2.1. История вопроса и определение понятия МДС……………….......... 15
 2.2. Эпидемиология МДС………………………………………………….. 16
 2.3. Концепция этиопатогенеза……………………………………………. 17
3. Клинические и диагностические аспекты МДС…………………………. 21
 3.1. Классификация МДС…………………………………………………... 21
 3.2. Клинико – морфологичсекая характеристика МДС………………… 27
 3.3. Диагностика и дифференциальная диагностика МДС…………………... 31
 3.4. Прогностические факторы течения МДС………………………………... 34
4. Терапевтические направления при МДС…………………………………….
4.1. Стандартные методы лечения……………………………………………… 36
     4.1.1. Трансплантация костного мозга…………………………………….. 37
   4.1.2. Гемопоэтические цитокины…………………………………………. 38
   4.1.3. Индукторы дифференцировки………………………………………. 39
   4.1.4. Химиотерапия……………………………………………………….... 41
   4.1.5. Иммуносупрессивная терапия…………………………………….… 42
4.2. Альтернативные методы лечения …………………………………………. 43
4.3. Сопроводительная терапия………………………………………………… 46
5. Литература………………………...………………………………………….. 48




                                                                     58
                             Учебное издание
                   Козарезова Татьяна Ивановна
                   Климкович Наталья Николаевна




     ПЕРВИЧНЫЕ МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ
                     СИНДРОМЫ У ДЕТЕЙ
(современные представления об онкогенезе, эпидемиология и этиология,
клинические и диагностические аспекты, терапевтические направления)




                       Учебное пособие для врачей




                   Ответственный за выпуск Т.И. Козарезова




       Подписано в печать Формат 60х84/16. Бумага писчая «Снегурочка».
               Печать ризография. Гарнитура «Times New Roman».
               Усл.печ.л. 5,9. Уч. – изд.л. 4.3. Тираж 50 экз. Заказ .
                    Издатель и полиграфическое исполнение –
        Белорусская медицинская академия последипломного образования
                             ЛП № 113 от 19.12.2002.
                       220013, г. Минск, ул. П. Бровки, 3.


                                                                         59

				
DOCUMENT INFO