Evaluatie verslag

Document Sample
Evaluatie verslag Powered By Docstoc
					 Evaluatie Convenant “Huisartsenzorg”
                         Juli 2003-December 2004




G. van der Lee - van Wijngaarden
Sectie eerstelijnszorg
Cluster Zorgregie
GGD Rotterdam e.o.




                                    1
Inhoudsopgave

1. Inleiding ................................................................................................................. 3
  1.1 Aanleiding: ..................................................................................................................................... 3
  1.2 Leeswijzer ...................................................................................................................................... 4
  1.3 Doelen van het convenant ............................................................................................................. 4
  1.4 Doel evaluatie ................................................................................................................................ 5

2. Methode ................................................................................................................. 6
  2.1 Interviews ....................................................................................................................................... 6
  2.2 Documenten ................................................................................................................................... 7

3. Resultaten ............................................................................................................. 8
  3.1 Is aan de doelstellingen van het convenant “Huisartsenzorg” voldaan ......................................... 8
    3.1.1 Doelstelling 1: Stimulering van de totstandkoming van 5 samenwerkingsverbanden ............ 8
    3.1.2 Doelstelling 2: Realisatie van 4 noni-praktijken .................................................................... 11
    3.1.3 Doelstelling 3: Voorkomen van acute problemen door inzet a-teams .................................. 12
    3.1.4 Conclusie ............................................................................................................................... 12
    3.1.5 Andere resultaten die gerealiseerd zijn ................................................................................. 13
  3.2 Hoe is aan de gezamenlijke en individuele taken vormgegeven ................................................. 14
    3.2.1 Gezamenlijke taken van het bestuur ..................................................................................... 14
    3.2.2 Gezamenlijke taken van het a-team...................................................................................... 16
    3.2.3 Individuele taken bestuursleden ............................................................................................ 17
    3.2.4 Individuele taken a-teamleden .............................................................................................. 19
    3.2.5 Conclusie ............................................................................................................................... 19
  3.3 Is er duidelijkheid over de inzet van middelen en menskracht .................................................... 20
    3.3.1 Conclusie ............................................................................................................................... 21
  3.4 Wat zijn de baten van het convenant voor de representanten .................................................... 21
    3.4.1 Bijdrage representanten aan doelstellingen .......................................................................... 21
    3.4.2 Rol Zorgimpuls en a-teams ................................................................................................... 22
    3.4.3 Conclusie ............................................................................................................................... 23
  3.5 Opmerkingen en verbeterpunten voor de toekomst .................................................................... 24
    3.5.1 Opmerkingen sleutelpersonen en a-teamleden .................................................................... 24
    3.5.2 Opmerkingen representanten ............................................................................................... 25

4. Conclusies en aanbevelingen ........................................................................... 27

Literatuur ................................................................................................................. 31

Bijlagen.................................................................................................................... 32
  Bijlage I Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden OMZI ..................................................... 32
  Bijlage II Geïnterviewde personen ..................................................................................................... 33
  Bijlage III Interviewvragen .................................................................................................................. 34
  Bijlage IV Projectenoverzicht ............................................................................................................. 36
  Bijlage V Criteria voor samenwerkingsverbanden ............................................................................. 37




                                                                           2
1. Inleiding


1.1 Aanleiding:
In 2001 stond de huisartsenzorg in Rotterdam onder grote druk, omdat er een tekort aan huisartsen
dreigde. Dit ondanks de inzet van verschillende partijen, waaronder die van huisartsen zelf. De situatie
was zo ernstig geworden dat er alles aan gedaan moest worden om te voorkomen dat Rotterdammers
binnen afzienbare tijd zonder huisartsenzorg zouden zitten (Convenant Huisartsenzorg, juli 2003). Om
de situatie op te lossen is eind 2001 vanuit de GGD Rotterdam e.o. het project Zorgimpuls gestart.
Zorgimpuls richt zich op de verbetering van de kwaliteit van de eerstelijnszorg en op het waarborgen
van voldoende eerstelijnszorg in Rotterdam.
        Begin 2002 heeft de GGD een projectleider aangesteld voor het project Zorgimpuls, die
samenwerking heeft gezocht met Zilverenkruis Achmea (ZKA), de District Huisartsen Vereniging
(DHV) en het Regionaal Patiënten Consumenten Platform (RPCP). Op initiatief van de wethouder
Veiligheid en Volksgezondheid is in een bestuurlijk overleg afgesproken te komen tot een structurele
gezamenlijke aanpak van de problemen in de huisartsenzorg in Rotterdam, waarna de partijen een
gezamenlijke visie hebben ontwikkeld. Het eerste jaar van het project Zorgimpuls is geëvalueerd en
de conclusies en aanbevelingen van deze evaluatie hebben geleid tot aanpassingen in de organisatie-
en aansturingstructuur van Zorgimpuls (Evaluatie Zorgimpuls, april 2003). De gezamenlijke visie is in
januari 2003 besproken met organisaties en instellingen, die bij Zorgimpuls betrokken zijn, in een
conferentie: „Huisartsenzorg Rijnmond: een gezamenlijke verantwoordelijkheid‟. In de visie is gekozen
voor huisartsen zorg die 1) past bij de vraag van de patiënt 2) aantrekkelijk is voor de huisarts en 3)
goed en doelmatig is georganiseerd (Visie Huisartsenzorg Rijnmond, januari 2003). Op basis van
deze visie is in juli 2003 het convenant “Huisartsenzorg” ondertekend. Het convenant bevat een
beschrijving van het doel dat de partijen zich stellen, criteria waaraan initiatieven moeten voldoen, de
organisatievorm en de inzet van middelen en menskracht (Convenant Huisartsenzorg, juli 2003). In
een programmaplan zijn de prioriteiten waar de partijen van juli 2003-juli 2005 aan werken, verder
uitgewerkt (Programmaplan OMZI, juli 2003). Visie, convenant en programmaplan vormen één geheel
en zijn opvraagbaar bij de GGD.
        Het samenwerkingsverband waarin ZKA, DHV, RPCP en GGD vertegenwoordigd zijn, had de
naam Ontwikkelingsmaatschappij Zorgimpuls (OMZI). In het najaar 2003 is de samenwerking
geformaliseerd tot Stichting Zorgimpuls (ZI). Het bestuur wordt gevormd door ZKA, DHV, RPCP en de
GGD is adviseur. Voor het bestuur zijn, met behoud van ieders individuele verantwoordelijkheid,
samenwerkingsafspraken opgesteld in het programmaplan. De taken van het bestuur zijn: besluiten,
prioriteren, kaders aangeven, voortgangsbewaking, verantwoorden van besteding van de middelen,
aantrekken van programmaleiders, opstellen van een communicatieplan.
        Aan Stichting ZI zijn actie teams (a-teams) gekoppeld, waaraan leden van alle vier de
organisaties deelnemen. Elk a-team werkt voor een gebied van Rotterdam; Noord-Oost
(deelgemeenten Hillegersberg-Schiebroek, Prins Alexander, Hoogvliet/Pernis, gemeenten
Bergschenhoek, Berkel en Rodenrijs, Nieuwerkerk a/d IJssel en Capelle a/s IJssel), Centrum-West
(deelgemeenten Stadscentrum, Delfshaven, Overschie, Noord, Kralingen-Crooswijk) en Zuid
(deelgemeenten Feijenoord, IJsselmonde, Charlois, gemeente Barendrecht). De taken van het a-team

                                                    3
zijn het oplossen van ad-hoc problemen en het voorkómen van “brandhaarden” (voorkomen van ad-
hoc problemen) in de eerstelijnszorg, waarvan in het bijzonder de huisartsenzorg, door signaleren,
analyseren, actie ondernemen, afstemmen en informatie uitwisselen. Dit houdt onder andere in het
adviseren en bemiddelen voor met name huisartsen bij bijvoorbeeld huisvestingszaken. Een nadere
specificering van de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van bestuur en a-teams is
opgenomen in bijlage I.
        Bij complexe projecten wordt vanuit Zorgimpuls een projectleider aangesteld, die bijvoorbeeld
een financiële analyse maakt en een haalbaarheidsonderzoek uitvoert, zoals bijvoorbeeld voor de
oprichting van gezondheidscentrum Zuiderkroon. Daarnaast ondersteunt de projectleider bij het
proces en de uitvoering van het project. De inzet van de projectleiders vanuit ZI is in natura. Daardoor
ligt het opdrachtgeverschap en de mede aansturing bij ZI.
        In het programmaplan is opgenomen dat de partijen zorgdragen voor een evaluatie. In dit
rapport wordt verslag gedaan van de evaluatie van de doelen van het samenwerkingsverband
                                                                                       1
Stichting Zorgimpuls, welke zijn vastgelegd in een convenant “Huisartsenzorg” . De evaluatie betreft
de periode juli 2003-december 2004.


1.2 Leeswijzer
Na deze inleiding volgen in ditzelfde hoofdstuk de doelen van het convenant “Huisartsenzorg ” in
paragraaf 1.3 en het doel van de evaluatie in paragraaf 1.4. In hoofdstuk twee volgt een beschrijving
van de gebruikte methode en hoofdstuk drie geeft tenslotte de resultaten weer. In het laatste
hoofdstuk volgen de conclusies en aanbevelingen.


1.3 Doelen van het convenant
In de visie “Huisartsenzorg Rijnmond: een gezamenlijke verantwoordelijkheid” stellen de partijen zich
                                                                                   2
algemeen ten doel om voldoende huisartsenzorg in Rotterdam te realiseren die past bij de vraag van
patiënten, aantrekkelijk is voor de huisarts en die doelmatig en goed georganiseerd is.
Hiervoor gaan zij met elkaar een samenwerkingsverband aan, vastgelegd in een convenant
“Huisartsenzorg”. Dit convenant bevat afspraken tussen betrokken partijen om de eerstelijnszorg, met
name de huisartsenzorg, in Rotterdam te behouden en te vernieuwen door de volgende doelen:
1. Stimulering van de totstandkoming van 5 samenwerkingsverbanden in de eerstelijnszorg, in het
    bijzonder huisartsenzorg door ondersteuning in proces en ontwikkelkosten;
2. Realisatie van huisartsenzorg voor inwoners die niet ingeschreven zijn bij een huisarts door
    middel van 4 zogenaamde noni-praktijken, dat wil zeggen niet op naam ingeschreven;
3. Voorkomen van acute problemen in de continuïteit van de huisartsenzorg door het oprichten van
    a-teams.




1
  In het rapport zullen de doelen van het samenwerkingsverband Stichting Zorgimpuls, die vastgelegd zijn in een
convenant verder aangeduid worden als de doelen van het convenant “Huisartsenzorg”.
2
  Bij de start van het project is geen nulmeting uitgevoerd, waardoor het niet mogelijk is om met kwantitatieve
cijfers te evalueren of er voldoende huisartsenzorg is.


                                                       4
1.4 Doel evaluatie
Een onderdeel van het programmaplan is de evaluatie van de doelen van het convenant
“Huisartsenzorg”. Met de resultaten van de evaluatie krijgen de aan Zorgimpuls deelnemende partijen
(inclusief commissie bestuur en veiligheid van de gemeente) inzicht in tot nu toe uitgevoerde
activiteiten, bereikte resultaten, nog niet bereikte resultaten, knelpunten/verbeterpunten en
neveneffecten van Zorgimpuls. Daarnaast is de evaluatie uitgevoerd om inhoudelijke verantwoording
aan de financiers van ZI (ZKA, DHV, GGD) af te leggen. Een samenvatting van dit evaluatieverslag
zal opgenomen worden in het jaarverslag van Zorgimpuls.


Voor de evaluatie is een hoofdvraag opgesteld, uitgewerkt in een aantal subvragen. De hoofdvraag
van deze evaluatie luidt:
“Is het convenant van Stichting ZI, wat opgesteld is door vier samenwerkende partijen (ZKA, DHV,
RPCP en GGD), uitgevoerd zoals bedoeld in de periode juli 2003 - december 2004?” In de evaluatie
zijn zowel het proces (de vormgeving van de samenwerkingsafspraken tussen de partijen) als het
resultaat van Zorgimpuls meegenomen.


Om de hoofdvraag te beantwoorden, zijn vier subvragen opgesteld:
1.     In welke mate is aan de doelstellingen van het convenant “Huisartsenzorg” voldaan? Deze
       doelstellingen zijn:
          a. Stimulering van de totstandkoming van 5 samenwerkingsverbanden in de eerstelijnszorg,
              in het bijzonder huisartsenzorg door ondersteuning in proces en ontwikkelkosten;
          b. Realisatie van huisartsenzorg voor inwoners die niet ingeschreven zijn bij een huisarts
              door middel van 4 zogenaamde noni-praktijken, dat wil zeggen niet op naam
              ingeschreven;
          c. Voorkomen van acute problemen in de continuïteit van de huisartsenzorg door het
              oprichten van a-teams.


2.     In het convenant zijn, met behoud van ieders individuele verantwoordelijkheid,
       samenwerkingsafspraken gemaakt. Hoe is aan de gezamenlijke en individuele taken
       vormgegeven?


3.     In het convenant zijn middelen en menskracht ter beschikking gesteld. Is er duidelijkheid over
       de inzet hiervan?

                                                            1
4.     Wat voor baat heeft het veld/de representanten bij het convenant?


1
  Het veld/de representanten zijn personen en organisaties die bij ZI betrokken zijn, naast het bestuur en de a-
teams. Hierbij kan gedacht worden aan projectleiders, deelgemeenten, facilitair bedrijven e.d. Deze partijen zijn
geïnterviewd om een antwoord op vraag 4 te krijgen. Daarnaast vallen de beroepsgroepen, zoals huisartsen,
onder het veld. De beroepsgroepen zijn in dit onderzoek niet geïnterviewd, omdat het moeilijk is om een selectie
van huisartsen te maken, te arbeidsintensief om naast de geïnterviewden ook nog een grote groep huisartsen te
interviewen en omdat hun betrokkenheid bij Zorgimpuls van andere aard is (de huisartsen krijgen ondersteuning
van ZI).


                                                        5
2. Methode

Met behulp van semi-gestructureerde interviews en documentanalyse is gezocht naar een antwoord
op de hoofdvraag: “Is het convenant van Stichting Zorgimpuls (2003-2004) uitgevoerd zoals bedoeld?”
Hierbij is zowel naar het proces (de vormgeving van de samenwerkingsafspraken tussen de partijen)
als naar de resultaten gekeken. Voor een verdere concretisering van de hoofdvraag zijn vier
subvragen geformuleerd (zie hoofdstuk 1 en tabel 2.1). Per subvraag zijn een aantal interviewvragen
geformuleerd. In dit rapport zijn alleen de resultaten uit de interviews en de documenten vermeld en is
geen eigen interpretatie van de resultaten gegeven. In de conclusies is de eigen interpretatie wel
meegenomen. Doordat in dit onderzoek interviews als instrument zijn gebruikt, zijn de resultaten
subjectief. Er is geen objectieve meetlat gebruikt, waaraan de resultaten getoetst kunnen worden.


2.1 Interviews
Voor dit onderzoek zijn in totaal 13 personen geïnterviewd; 6 bestuursleden van Zorgimpuls,
aangeduid als sleutelpersonen, 4 a-team leden en 4 representanten. Eén interview is met twee
personen tegelijk afgenomen. Naam en functie van de geïnterviewde personen zijn opgenomen in
bijlage II.
Omdat de sleutelpersonen, a-team leden en representanten zich bezig houden met verschillende
taken voor Zorgimpuls zijn verschillende versies van het interview opgesteld. In het interview met de
sleutelpersonen is naar een antwoord gezocht op onderzoeksvraag 1-3. Het interview met de a-team
leden was gericht op het beantwoorden van vraag 1 en vraag 2 en in het interview met de
representanten is gezocht naar een antwoord op vraag 4 (zie tabel 2.1). De interviewvragen zijn
opgenomen in bijlage III.


Tabel 2.1 Onderzoeksvragen met daaraan gekoppelde doelgroepen.
Vraag                                                                            Doelgroep
In welke mate is aan de doelstellingen van het convenant “Huisartsenzorg”        Sleutelpersonen, a-team leden
voldaan?
In het convenant zijn, met behoud van ieders individuele verantwoordelijkheid,   Sleutelpersonen, a-team leden
samenwerkingsafspraken gemaakt. Hoe is aan de gezamenlijke en individuele
taken vormgegeven?
In het convenant zijn middelen en menskracht ter beschikking gesteld. Is er      Sleutelpersonen
duidelijkheid over de inzet hiervan?
Wat voor baat hebben de representanten bij het convenant?                        Representanten


Voorafgaand aan het interview zijn de vragen en een beknopt overzicht van de projecten (bijlage III en
bijlage IV) opgestuurd aan de te interviewen persoon. Alle interviews zijn afgenomen door dezelfde
persoon, opgenomen op een bandje en volledig uitgeschreven. Het conceptverslag van een interview
is voorgelegd aan de geïnterviewde voor eventuele opmerkingen.




                                                        6
2.2 Documenten
In de documentanalyse zijn het convenant, het programmaplan, de vergaderstukken en de verslagen
van de bestuursvergaderingen van Zorgimpuls in 2003 en 2004 bestudeerd. Ook de
voortgangsnotities voor de wethouder Veiligheid en Volksgezondheid verschaften relevante
informatie. Voor het jaar 2003 was een jaarverslag opgesteld en voor 2003 en 2004 zijn overzichten
van behaalde resultaten gemaakt die relevant waren voor de analyses. Daarnaast is gebruik gemaakt
van een overzicht van de stand van zaken van de projecten.




                                                 7
3. Resultaten

Dit hoofdstuk beschrijft de resultaten van de documentanalyse en de interviews. Met behulp van deze
instrumenten is gezocht naar een antwoord op de vier onderzoeksvragen. Paragraaf 3.1 beschrijft in
welke mate aan de doelstellingen van het convenant “Huisartsenzorg” is voldaan, welke
doelstellingen daarbij gerealiseerd zijn en welke nog niet (onderzoeksvraag 1). Daarbij komen de
factoren aan de orde die bijgedragen hebben aan de realisatie van doelstellingen en de factoren die
realisatie van de doelstellingen belemmerd hebben. Tenslotte komen in deze paragraaf de resultaten
aan de orde die mede in het kader van Zorgimpuls zijn gerealiseerd, maar breder zijn dan de
doelstellingen. Paragraaf 3.2 geeft een beschrijving van de samenwerkingsafspraken die zijn gemaakt
en hoe aan de gezamenlijke en individuele taken is vormgegeven (onderzoeksvraag 2). Paragraaf 3.3
gaat in op de inzet van middelen en menskracht en duidelijkheid over de inzet hiervan
(onderzoeksvraag 3). In paragraaf 3.4 is het beeld en de mening die de representanten over het
convenant beschreven (onderzoeksvraag 4). Paragraaf 3.5 beschrijft de overige opmerkingen die de
geïnterviewden hebben gegeven, zoals verbeterpunten voor Zorgimpuls.


3.1 Is aan de doelstellingen van het convenant “Huisartsenzorg” voldaan
Als eerste is onderzocht in welke mate aan de doelstellingen van het convenant “Huisartsenzorg” is
voldaan.
De doelstellingen van het convenant zijn:
                                                                             1
1. Stimulering van de totstandkoming van 5 samenwerkingsverbanden in de eerstelijn door
    ondersteuning in proces en ontwikkelkosten;
2. Realisatie van huisartsenzorg voor inwoners die niet ingeschreven zijn bij een huisarts door
                                  1
    middel van 4 noni-praktijken (noni=niet op naam ingeschreven);
3. Voorkomen van acute problemen in de continuïteit van de huisartsenzorg door de inzet van a-
    teams.


3.1.1 Doelstelling 1: Stimulering van de totstandkoming van 5 samenwerkingsverbanden
In het programmaplan waren vijf mogelijke samenwerkingsverbanden opgenomen: Zuidwijk (Charlois),
Zuiderkroon (Pendrecht), Dresselhuisstraat (Blijdorp), Oude Noorden (voorheen Brancoplein) (Noord),
Persoonsstraat (Feijenoord). Van deze samenwerkingsverbanden zijn medisch centrum Zuidwijk en
Gezondheidscentrum Zuiderkroon gerealiseerd. De initiatieven Dresselhuistraat en Persoonsstraat
zijn gestopt en het initiatief Oude Noorden is in ontwikkeling. Naast de vooraf gestelde mogelijke
samenwerkingsverbanden zijn er ook andere initiatieven ontwikkeld (tabel 3.1). Uit de tabel blijkt dat
ook het samenwerkingsverband Carnissehuis is gerealiseerd en dat gezondheidscentrum Kralingen in
ontwikkeling is. In Pernis is een nieuw pand gevonden voor de huisartsen. Verder is in Hoogvliet een


1
 Op basis van mogelijke initiatieven in het veld vanuit huisartsen of andere beroepsbeoefenaren hebben de
partijen van Stichting Zorgimpuls met elkaar een schatting gemaakt over het mogelijke aantal
samenwerkingsverbanden (vijf) en noni-praktijken (vier) dat binnen de convenantsperiode gerealiseerd zou
kunnen worden.




                                                      8
project gestart bestaande uit twee fasen. Fase één bestaat uit het maken van een financiële analyse
en een haalbaarheidsonderzoek en fase twee bestaat uit procesbegeleiding en ondersteuning van
huisartsen voor het opzetten van een HOED-plus (huisartsen onder één dak. De plus staat voor
andere disciplines, zoals bijvoorbeeld een fysiotherapeut die ook in de HOED participeert). Daarvan is
fase één gerealiseerd en is fase twee in ontwikkeling.
Op de vraag of de vijf samenwerkingsverbanden zijn gerealiseerd, gaven sommige geïnterviewden
aan dat er meer dan vijf samenwerkingsverbanden gerealiseerd zijn, terwijl anderen aangaven dat de
doelstelling van vijf samenwerkingsverbanden niet behaald is. Alleen de resultaten die afwijken van de
resultaten die gevonden zijn in de documenten worden hierna vermeld. Bij medisch centrum Zuidwijk
is door de geïnterviewden aangegeven dat dit buiten ZI om wordt gerealiseerd, maar dat het a-team
wel een bijdrage heeft geleverd, onder andere door het verlenen van garantie voor exploitatie-
tekorten, waaronder de huisvestingslasten van de allochtone zorgconsulent vallen. Ook
gezondheidscentrum Kralingen gaat buiten ZI om, omdat de initiatiefnemers de geboden
ondersteuning niet passend vonden bij hun behoefte. De meeste geïnterviewden zien
gezondheidscentrum Zuiderkroon als voorbeeldproject dat ook voor initiatieven elders in Rotterdam
gebruikt zou kunnen worden. Dresselhuisstraat is in de interviews niet ter sprake gekomen. Andere
initiatieven die genoemd zijn, zijn HOED Nieuwerkerk, ontwikkelingen in deelgemeente IJsselmonde,
HOED Carnisselande, verplaatsing van praktijk Randweg en Katendrecht. Als initiatieven in oprichting
worden Wolmax en Portland (Barendrecht) genoemd.


De geïnterviewden die aangeven dat er geen vijf samenwerkingsverbanden zijn gerealiseerd, merken
daarbij op dat het niet zal lukken om voor juli 2005 (einde van het convenant) vijf
samenwerkingsverbanden operationeel te hebben. De initiatieven die in ontwikkeling zijn, worden naar
verwachting wel in de komende jaren operationeel. Eén geïnterviewde vindt het echter wel belangrijk
om doelstellingen te hebben en daarbij een tijdspad aan te geven. Wanneer er een goede verklaring
voor de vertraging gegeven kan worden is het geen probleem dat de doelstellingen niet gehaald zijn.


In de documenten is gezocht naar factoren die de totstandkoming van het initiatief hebben bevorderd
(bevorderende factoren) en factoren die de realisatie hebben tegengewerkt (belemmerende factoren).
Deze factoren worden per initiatief weergeven in onderstaande tabel.




                                                    9
Tabel 3.1 Overzicht van initiatieven en factoren die bijgedragen hebben aan de realisatie van een initiatief en
factoren die de realisatie hebben tegengewerkt. Deze factoren zijn gevonden in de documenten.
Initiatieven obv        Gerealiseerd    Bevorderende factoren                          Belemmerende factoren
programmaplan
Zuidwijk                Ja              * Actieve opstelling van woningbouw           * Focus op stenen.
                                        corporatie                                    * Geen duidelijke
                                                                                      samenwerkings
                                                                                      afspraken gemaakt.
GZC Zuiderkroon         Ja              * Kennis, ervaring en                         * Afhankelijkheid van
(Pendrecht)                             onderhandelingsvaardigheid van Stichting subsidies.
                                        Boog (exploitant) en projectleider in natura, * Afbreukrisico.
                                        dat wil zeggen opdrachtgeverschap en          * Verschil in tijdsperspectief
                                        mede aansturing vanuit ZI.                    tussen bewoners en
                                        * Ondernemingszin bij Stichting Boog.         initiatiefnemers.
                                        * Draagvlak bij partners in de wijk.
                                        * Betrokkenheid van bewoners.
                                        * Enthousiasme.
                                        * Vertrouwen.
                                        * Belangrijkste stakeholders (gemeente en
                                        verzekeraar) zijn nauw betrokken.
                                        * Afwezigheid van vaste huisarts in de wijk.
Dresselhuisstraat       Gestopt         * Inzet/ betrokkenheid OBR                    * Te weinig draagvlak en
(Blijdorp)                              * Inzet/ betrokkenheid deelgemeente           drang (sense of urgency) bij
                                        * Beschikbaarheid locatie                     huisartsen.
                                        * Inzet van projectleider
GZC Oude Noorden        In              * Goede samenwerking                          * Locatie op Brancoplein
(Noord)                 ontwikkeling    * Inzet van projectleider                     niet beschikbaar
                                        * Initiatief en wens van huisartsen zelf      * Onzekerheden in de
                                        * Keuze van de huisartsen voor                toekomst van de
                                        projectleider                                 financieringsstructuur van
                                                                                      de eerstelijnszorg.
Persoonsstraat          Gestopt per     * Kennis, expertise                           * Hoge kosten voor locaties
(Feijenoord)            1-2-05          onderhandelingsvaardigheid projectleider      * Geen samenwerking met
                                        * Inzet apotheek (Mediveen)                   thuiszorg en
                                        * initiatief vanuit huisartsen                fysiotherapeuten mogelijk
                                                                                      gebleken
                                                                                      * breuk in samenwerking
                                                                                      tussen huisartsen, waardoor
                                                                                      het plan gestopt is.

Andere initiatieven
niet opgenomen in
oorspronkelijke plan
Carnissehuis            Ja              * Kennis, expertise,                           * Huisartsen passief in
                                        onderhandelingsvaardigheid projectleider       eerste instantie, waardoor
                                        * Draagvlak                                    langdurig, slepend
                                        * Initiatief vanuit fysiotherapeuten           voortraject
                                        * Inzet van apotheek voor kopen pand
GZC Kralingen           In              * Draagvlak                                    * Lang voortraject, vanwege
                        ontwikkeling    * Subsidies                                    het vinden van een
                                        * Enthousiaste trekkers: huisarts en           geschikte en betaalbare
                                        apotheek                                       locatie.
                                        * Veel medewerking van deelgemeente
Pernis                  ja              * Inzet en inventiviteit projectleider
                                        * Noodzaak voor het vinden van
                                        praktijkruimte
Hoogvliet fase 1        Ja              * Kennis, netwerkcontacten, personele          * Gedaald enthousiasme bij
                                        ondersteuning projectleider                    een aantal huisartsen
                                        * initiatief vanuit huisartsen zelf            * Verdeelde visie op
                                        * verantwoordelijkheidsgevoel voor             ondernemerschap
                                        continuïteit bij huisartsen                    * Grote groep huisartsen
                                        *intentieverklaring                            (12) waarvan groot deel
                                                                                       goed gehuisvest daarom
                                                                                       geen behoefte aan nieuwe
                                                                                       huisvesting
Hoogvliet fase 2        Nee


                                                        10
Noni-praktijken
1. Zuid                 Ja
2. Capelle a/d IJssel   Ja


Door de geïnterviewden zijn ook zogenaamde bevorderende factoren genoemd. De meeste factoren
genoemd in de interviews zijn ook in de documenten gevonden, zoals de inzet van projectleiders,
draagvlak bij de partijen in het veld, enthousiasme en samenwerking met partijen in het veld. Wat
daarnaast nog is genoemd in de interviews, is het gezamenlijke doel dat de vier convenantspartijen
hebben en daarbij het gezamenlijke draagvlak binnen bestuur en a-team, goede onderlinge
verhoudingen tussen de partijen en politiek draagvlak. Doordat de partijen samenwerken, worden ze
niet meer tegen elkaar uitgespeeld, hebben ze elkaar sneller gevonden, vindt meer afstemming plaats
en wordt de deskundigheid gebundeld. Daarnaast wordt het feit dat de gemeente Rotterdam geld
heeft ingezet, waardoor ook andere partijen geld hebben ingebracht, als belangrijke bevorderende
                                                                    1
factor genoemd. Tot slot zijn maatschappelijke ontwikkelingen en de verandering in de
huisartsenmentaliteit (huisartsen willen meer samenwerken dan een aantal jaren geleden) als
bevorderende factoren aangegeven.


Naast positieve factoren zijn er in de interviews ook factoren genoemd die de realisatie van een
initiatief hebben tegengewerkt. De factoren die door de geïnterviewden zijn aangegeven, komen
overeen met de factoren die in de documenten gevonden zijn. Daarbij is opgemerkt dat het opzetten
van een samenwerkingsverband tijd kost, evenals het creëren van draagvlak. Het opzetten van een
samenwerkingsverband is een ingewikkeld en een riskant proces voor huisartsen. Een huisarts gaat
niet graag financiële risico‟s aan en moet vaak groeien in het samenwerkingsproces. Dit moet niet
geforceerd worden. Het feit dat een projectleider niet continu beschikbaar is, kan ook voor vertraging
in het proces zorgen.


3.1.2 Doelstelling 2: Realisatie van 4 noni-praktijken
De tweede doelstelling was het opzetten van vier noni-praktijken. Het opzetten van een noni-praktijk
gebeurt op het moment dat er geen huisartspraktijken zijn waar nieuwe patiënten bij ingeschreven
kunnen worden, totdat er een reguliere praktijk komt. Dit bekijken de a-teams per a-team gebied (zie
hoofdstuk 1). Wanneer er in een gebied een nieuwe huisartsenpraktijk komt, zal geprobeerd worden
om de noni-praktijk bij deze huisartspraktijk onder te brengen. Op dit moment zijn er twee noni-
praktijken: één in Capelle a/d IJssel (gelegen bij het IJsselland ziekenhuis) en één in Rotterdam-Zuid
(gelegen bij het Zuiderziekenhuis) (tabel 3.1). Deze zijn opgericht in de convenantsperiode. Ook in
Rotterdam-Noord zijn voorbereidingen getroffen om indien nodig een noni-praktijk te kunnen openen.
Uit alle interviews kwam naar voren dat de doelstelling van de vier noni-praktijken niet is gehaald. De
geïnterviewden geven aan dat het ook niet nodig bleek om vier noni praktijken in de stad te hebben,
omdat het huisartsentekort minder nijpend blijkt te zijn dan twee jaar geleden werd verondersteld. De
geïnterviewden geven aan dat dit onder andere komt door het werk van Zorgimpuls.



1
 Gedurende de afgelopen jaren zijn er een aantal ontwikkelingen in de stad geweest, zoals Zorgimpuls. Doordat
ZI gestart is, vinden huisartsen Rotterdam weer aantrekkelijker om zich te vestigen dan een aantal jaar geleden.


                                                       11
3.1.3 Doelstelling 3: Voorkomen van acute problemen door inzet a-teams
De derde doelstelling, het voorkomen van acute problemen in de continuïteit van de huisartsenzorg
door de inzet van a-teams, was moeilijk uit de documenten en het projectenoverzicht te halen en is
geanalyseerd op basis van de interviews. Vanuit het bestuur is aangegeven dat de a-teams goed
draaien. Opgemerkt wordt dat er wel gewaakt moet worden voor een terugkoppeling vanuit de a-
teams naar het bestuur, omdat de a-teams in de praktijk staan en het bestuur meer op hoofdlijnen
betrokken is. Verder is aangegeven dat de a-teams nu vooral hebben ingezet op “brandhaarden”, dat
wil zeggen dat ze vooral acute problemen die optraden hebben opgelost. Het zou goed zijn om meer
pro-actief te handelen, zodat acute problemen voorkómen kunnen worden. Dit moet vanuit het bestuur
bij de a-teams worden geïmplementeerd en gestimuleerd, bijvoorbeeld door middel van workshops
over hoe acute problemen voorkómen kunnen worden. De a-teamleden gaven zelf ook aan dat vooral
is ingezet op het blussen van brandhaarden. De a-teams denken vooral praktisch met elkaar mee en
wisselen informatie uit, zodat een completer plaatje van een praktijk en gebied ontstaat. Daarnaast
adviseren de a-teamleden de beroepsgroepen (met name huisartsen) ten aanzien van huisvesting en
bemiddelen ze bij wijzigingen in bestemmingsplannen, het afgeven van vergunningen en andere
gemeentelijke regels. Daarbij gaven de a-teamleden aan dat het belangrijk is om naar de
zorgaanbieders toe als gezamenlijk a-team op te treden en niet vanuit de eigen organisatie te
handelen. De a-teams hebben ook meegekeken met de projectleiders, die vanuit Zorgimpuls bij
verschillende projecten zijn ingezet. Hierdoor kunnen de a-teams in eenvoudige situaties de taken van
de projectleiders zelf uitvoeren.
Ook de a-teamleden gaven aan dat ze nog meer pro-actief zouden kunnen handelen. Pro-actief
handelen vergt een systematische analyse van gegevens over zorgvraag en zorgaanbod. Daarvoor
dienen middelen te komen, zoals de door de GGD geplande zorgmonitor of bezoeken aan de hagro‟s
als a-team, waardoor veel informatie verkregen kan worden. Eén a-teamlid gaf aan dat er altijd acute
problemen blijven, maar dat de huisartsen de a-teams weten te vinden.


3.1.4 Conclusie
 Uit de interviews en de documenten blijkt dat er in de convenantperiode veel ontwikkelingen in
    gang zijn gezet dan wel gerealiseerd zijn, ondanks een relatief groot aantal belemmerende
    factoren (tabel 3.1). Niet alle samenwerkingsverbanden die in het programmaplan opgenomen
    waren, zijn gerealiseerd, maar wel deels andere samenwerkingsverbanden (tabel 3.1). De
    meningen over het aantal samenwerkingsverbanden dat gerealiseerd is, zijn verdeeld. Dit kan
    komen doordat het woord samenwerkingsverband verschillend geïnterpreteerd is: Wat is een
    samenwerkingsverband? Is een HOED al een samenwerkingsverband of is alleen een
    geïntegreerd eerstelijnsgezondheidscentrum een samenwerkingsverband. En wanneer is een
    samenwerkingsverband gerealiseerd? Is een samenwerkingsverband gerealiseerd bij tekening
    van de huurovereenkomst of is er sprake van realisatie op het moment dat het
    samenwerkingsverband operationeel is? Voor het vervolg is het belangrijk om een dergelijke
    doelstelling nauwkeurig te omschrijven, zodat het op één manier interpreteerbaar en evalueerbaar
    is.




                                                  12
   De doelstelling om vier noni-praktijken te realiseren, is niet gehaald. Het bleek niet nodig te zijn
    om vier noni-praktijken op te richten, omdat het huisartsentekort minder nijpend bleek dan aan het
    begin van Zorgimpuls werd verondersteld. Dit zou kunnen door een verkeerde analyse van de
    beginsituatie, maar dit kan niet worden nagegaan, omdat er geen duidelijke nulmeting van het
    huisartsentekort is uitgevoerd.
   De a-teams hebben vooral ingezet op het oplossen van acute problemen en nog niet zozeer op
    het voorkómen van acute problemen. De inzet van de a-teams kan nog meer pro-actief zijn.


3.1.5 Andere resultaten die gerealiseerd zijn
Naast de doelstellingen die Zorgimpuls gesteld had, zijn er ook breder resultaten bereikt. In de
documenten worden een aantal positieve resultaten vermeld.
       Inzet en betrokkenheid van de gemeente wordt zeer gewaardeerd. De gemeente wordt gezien
        als complexe organisatie. Door de informatieverstrekking, contacten vanuit de GGD met
        andere gemeentelijke diensten en de inzet van middelen is de gemeente gewaardeerd door
        individuele beroepsbeoefenaren en partners.
       Toegenomen aandacht van OBR (Ontwikkelingsbedrijf Rotterdam) voor huisvesting van
        eerstelijnshulpverleners. In het rapport “Economische Verkenningen” is Zorg als onderdeel
        opgenomen.
       Meer rust op het huisartsendossier. Het aantal signalen vanuit de huisartsen, met name
        richting Achmea, met betrekking tot ontevredenheid en onrust is in de afgelopen jaren
        afgenomen.
       Positieve signalen van de beroepsbeoefenaren over snelle reacties van ZI (bestuur en a-
        teams) op vragen en verzoeken.
       Deskundige ondersteuning door de RPCP van de bewoners in onder andere Pendrecht in
        informatiebijeenkomsten over de opzet van gezondheidscentrum Zuiderkroon.
       Verbetering in de samenwerking tussen Achmea, GGD, RPCP en DHV: medewerkers weten
        elkaar goed te vinden en informeren elkaar over plannen en problemen. Inzicht in en kennis
        over elkaars werk neemt toe.
       Toenemende belangstelling vanuit andere gemeenten en andere verzekeraars voor
        Zorgimpuls. Dit blijkt met name uit netwerkcontacten.
    Door de geïnterviewden wordt daarbij nog aangegeven:
       Door het convenant is de samenwerking minder vrijblijvend en meer resultaat gericht. De
        doelstelling staat centraal, met respect voor ieders individueel belang. Er is een
        netwerkorganisatie ontstaan, bestaande uit Achmea, DHV, GGD, RPCP, waarin ZI het
        brandpunt is. Daardoor wordt eenduidig naar buiten getreden.
       Bij nieuwe zaken wordt bekeken of die aan ZI gekoppeld kunnen worden, zodat versnippering
        wordt voorkomen.
       ZI is op de kaart gezet en heeft bekendheid onder de huisartsen.
       Doordat de RPCP aan de a-teams deelneemt, is er al vroeg aandacht voor het patiënten
        perspectief.



                                                    13
       Toen ZI drie jaar geleden van start ging, was er sprake van dat er een groot huisartsentekort
        zou zijn. Op dit moment is er in Rotterdam geen huisartsentekort. Iedere Rotterdammer heeft
        huisartsenzorg, mede door de inzet van ZI.
       Huisartsen willen zich, mede door de inzet van ZI, weer vestigen in Rotterdam. Dit was drie
        jaar geleden niet het geval.


3.2 Hoe is aan de gezamenlijke en individuele taken vormgegeven
In het convenant zijn, met behoud van ieders individuele verantwoordelijkheid,
samenwerkingsafspraken gemaakt. Deze paragraaf geeft een beschrijving van de gezamenlijke taken,
welke factoren positief hebben bijdragen aan de uitvoering van de taken en welke factoren de
uitvoering hebben belemmerd. Daarnaast is individuele taak van elke organisatie beschreven en
welke factoren positief hebben bijdragen aan de uitvoering van de taken en welke factoren de
uitvoering hebben belemmerd. Dit is gedaan voor het bestuur en de a-teams op basis van de
documenten en de interviews.


3.2.1 Gezamenlijke taken van het bestuur
In het programmaplan zijn voor het bestuur samenwerkingsafspraken met daarbij behorende taken
opgesteld. De taken van het bestuur in het kader van projecten zijn: besluiten, prioriteren, kaders
aangeven, voortgangsbewaking, opstellen van een communicatieplan, aantrekken van
programmaleiders, verantwoorden van besteding van de middelen. De taken “aantrekken
programmaleiders” en “verantwoording van de besteding van de middelen” komen in paragraaf 3.3
aan de orde.
        De verslagen van de bestuursvergaderingen zijn overzichtelijk opgebouwd. In bijna alle
verslagen is een besluitenlijstje naar aanleiding van de besproken punten opgenomen. In de
documenten is echter moeilijk terug te vinden waarom voor bepaalde projecten gekozen is. Door het
bestuur zijn criteria opgesteld waar samenwerkingsverbanden aan moesten voldoen om in
aanmerking te komen voor ondersteuning vanuit Zorgimpuls (passende zorg, aantrekkelijke zorg en
georganiseerde zorg) (bijlage V).
        Tijdens elke bestuursvergadering kwam de stand van zaken in de lopende projecten aan de
orde. Daarnaast is er een overzicht opgesteld over de voortgang van de projecten. Er is een
communicatieplan opgesteld en in het bestuur besproken, maar dit plan is niet vastgesteld.


De bestuurstaken, zoals hierboven vermeld, zijn nagevraagd bij de sleutelpersonen (zie bijlage III,
interviewvraag 2a-2d). De sleutelpersonen gaven aan dat:
       Er goed over de besluiten gediscussieerd is. De middelen werden ingezet voor brandhaarden,
        unieke kansen en daar waar nodig.
       Er criteria opgesteld waren, waaraan projecten zijn getoetst. Criteria die genoemd zijn, zijn
        6000 patiënten, geïntegreerde eerstelijnsaanpak, financiële analyse, duidelijk bedrijfsplan,
        advies van de a-teams, juridisch verantwoord, goed voor de huisarts en goed voor de wijk.
        Eén persoon gaf aan dat de criteria nog nader verfijnd zouden moeten worden.



                                                   14
        De voortgang van het convenant niet bewaakt is, maar dat de secretaris van het bestuur de
         voortgang van de projecten nauwgezet in de gaten hield. Aangegeven werd dat in het bestuur
         de inhoud van projecten belangrijker is dan procedures. Het was echter wel goed dat het
         convenant er was.
        Het aspect communicatie niet planmatig is aangepakt. Van het communicatieplan is door de
         sleutelpersonen alleen de nieuwsbrief genoemd. De nieuwsbrief vinden de sleutelpersonen
         een mooi product en een goed medium om personen te informeren. Een optie zou zijn om de
         nieuwsbrief ook per e-mail rond te sturen. Eén persoon gaf aan de nieuwsbrief te luxueus te
         vinden. Verder is door één persoon aangegeven dat de communicatie met de wethouder goed
         verliep, maar dat intern binnen het bestuur de communicatie niet altijd vlekkeloos ging.


Nagevraagd is of er factoren zijn geweest die bevorderend of belemmerend hebben bijgedragen aan
de uitvoering van de gezamenlijke taken van het bestuur. Deze factoren zijn weergegeven in tabel 3.2.


Tabel 3.2 Bevorderende en belemmerende factoren die bijgedragen hebben aan de uitvoering van de
gezamenlijke taken van sleutelpersonen.
Bevorderende factoren
- inzet van geld, waardoor er gezamenlijk budget was
- inzet van menskracht
- gezamenlijke doel wat de partijen voor ogen hadden, ook tijdens moeilijke processen
- eerstelijn is een collegeprioriteit, waardoor ZI garantstellingen gekregen heeft
- enthousiasme binnen het bestuur
- openheid binnen het bestuur
- bereidheid om in elkaar te investeren
- heidagen
- inzet van wethouder in de opstartfase
- durf van partijen om te starten
Belemmerende factoren
- rommelige tijd rondom de D&O (deskundigheid en ondersteuning) discussie
- druk op relatie tussen DHV en ZKA door overgang van D&O gelden
- houding van ZKA. Daardoor waren rangverschillen voelbaar
- personeelswisselingen bij ZKA
- externe factoren:
         - debacle bij havendienst, waardoor garantstelling onder druk kwam
         - faillissement van ZIA


Bij de inzet van geld is opgemerkt dat de gemeente een fors financieel deel heeft ingezet. Dit is van
belang geweest, omdat dit neutraal geld is. Eén persoon gaf aan dat het wel jammer was dat de
RPCP geen financiële bijdrage heeft geleverd. Dit zou naar de mening van de geïnterviewde beter
geweest zijn voor het gezamenlijke draagvlak.




                                                          15
Ten aanzien van de samenwerkingsafspraken is nog opgemerkt dat het goed is om elkaar te wijzen
op de verplichtingen die de partijen zijn aangegaan met het convenant. Eén geïnterviewde merkte op
dat een netwerkorganisatie waaraan ook zorgaanbieders (DHV) deelnemen, zorgt voor een moeilijk
krachtenveld. Dit komt naar de mening van de geïnterviewde doordat ZKA, GGD en RPCP kunnen
praten over zorg, maar DHV uitvoerend bezig is. Het is positief dat de zorgaanbieders in het bestuur
vertegenwoordigd zijn en daarom is het van belang om na te gaan hoe de constructie met de
zorgaanbieder in het bestuur geoptimaliseerd kan worden.


3.2.2 Gezamenlijke taken van het a-team
De taken van de a-teams zijn eveneens beschreven in het programmaplan. Deze taken zijn het
oplossen van ad-hoc problemen en het voorkomen van “brandhaarden” door signaleren, analyseren,
actie ondernemen, afstemmen en informatie uitwisselen. Dit houdt in adviseren en bemiddelen bij
bijvoorbeeld huisvestingszaken, met name voor huisartsen.
        Uit de documenten blijkt dat de a-teams onder meer de huisartsen hebben geadviseerd ten
aanzien van het vinden van huisvesting (Pernis) en bemiddeld hebben bij bestemmingswijziging van
een pand (Carnissehuis). Verder heeft a-team Zuid gezorgd voor een tijdelijke invulling van de
praktijken in Pendrecht en heeft het a-team bewonersorganisaties op de hoogte gehouden van de
ontwikkelingen van het gezondheidscentrum in Pendrecht. Daarnaast heeft a-team Zuid een sociale
kaart gemaakt van deelgemeente Feijenoord. Het a-team Noord-Oost heeft actief bemiddeld bij de
realisatie van een gezondheidscentrum in Berkel en Rodenrijs en meegewerkt aan het opstellen van
een masterplan voor Capelle a/d IJssel.


Tijdens de interviews met de a-teamleden is nagevraagd of de a-teams voldoende in staat zijn
geweest om acute problemen te voorkomen. Daarna is per taak, zoals hierboven beschreven,
nagevraagd of deze taak voldoende is vormgegeven in de a-teams.
        Een antwoord op de vraag of de a-teams voldoende in staat zijn geweest om acute problemen
te voorkomen is reeds gegeven in paragraaf 3.1.3. De a-teams hebben vooral ingezet op het oplossen
van acute problemen en niet zozeer op het voorkomen van acute problemen. Door de a-teamleden is
nog opgemerkt dat het jammer is dat de DHV niet meer deelneemt aan de a-teams, omdat daardoor
een informatiebron wordt gemist. De a-teamleden gaven aan dat bij signalen vanuit de
zorgaanbieders altijd adequaat is gehandeld. De wensen van de zorgaanbieders zelf zijn niet altijd
gesignaleerd. Een analyse van zorgvraag- en zorgaanbodgegevens over de a-team gebieden heeft
niet voldoende plaatsgevonden in de a-teams, vanwege tijdgebrek. De gezondheidsenquête en
zorgmonitor (tabellenboek) van de GGD zijn belangrijke informatiebronnen, maar de vertaalslag naar
wat deze cijfers nu betekenen voor de zorgvraag en het zorgaanbod in de wijk moet nog gemaakt
worden. Daarbij gaf één a-teamlid aan dat het goed zou zijn als er per a-team een ondersteuner is die
zou kunnen analyseren en de vertaalslag zou kunnen maken, waardoor meer ingezet kan worden op
pro-actief handelen. In de a-teams is voldoende informatie uitgewisseld en onderling afgestemd over
de “problemen in de eerstelijn”. Dit kon door de korte lijnen. De actie lag vervolgens bij één van de
partijen, omdat elke partij z‟n eigen verantwoordelijkheid heeft. Eén a-teamlid gaf aan dat een positief




                                                   16
neveneffect van de a-teams was dat door de samenwerking en afstemming binnen de a-teams ook
informatie verkregen werd die voor de eigen organisatie van belang is.


Nagevraagd is of er factoren zijn geweest die bevorderend of belemmerend hebben bijgedragen aan
de uitvoering van de gezamenlijke taken van de a-teams. Deze factoren zijn weergegeven in tabel 3.3.


Tabel 3.3 Bevorderende en belemmerende factoren die bijgedragen hebben aan de uitvoering van de
gezamenlijke taken van de a-teams.
Bevorderende factoren
- gezamenlijke doel wat de partijen voor ogen hadden
- een aanspreekpunt voor zorgaanbieders
- een oplossing naar zorgaanbieders toe
- beschikbaarheid om deel te nemen aan een a-team
- korte lijnen tussen partijen
- inzet van projectleiders
- scholing door middel van de workshops
Belemmerende factoren
- onduidelijke positie van de DHV
- trage besluitvorming, wanneer een project langs bestuur van ZI moest. Daardoor werd de
slagvaardigheid van de a-teams belemmerd
- het feit dat niet altijd als a-team naar voren is getreden
- rolopvatting tussen de partijen onderling, met name in het begin
- werkdruk en tijd


Bij de inzet van de projectleiders merkten de a-teamleden op dat het belangrijk is dat de inzet van
één projectleider blijft, omdat hij hele specifieke deskundigheid heeft. Alle a-teamleden waren positief
over de scholing. De onderwerpen van de workshops waren financiële analyses,
gezondheidsenquête, samenwerkingsverbanden, bouwen in Rotterdam, demografische en sociaal-
economische ontwikkelingen. De workshops waren nuttig en interessant, maar zouden nog meer
parate kennis moeten worden. Daarbij gaven de a-teamleden aan dat ze nog verder geschoold
zouden willen worden in het maken van een financiële analyse, organisatie en financiering van andere
zorgaanbieders (fysiotherapeuten, oefentherapeuten en verloskundigen), gevolgen van de nieuwe
financieringsstructuur, integratie gericht op eerstelijnsaanbieders (waar moeten zorgaanbieders op
letten als ze samen gaan werken met andere disciplines).
Voor duidelijkheid over de rolopvatting is door de a-teamleden opgemerkt dat het belangrijk is om
taken en verantwoordelijkheden van de partijen duidelijk op papier te zetten en dit te vertalen naar
praktische afspraken. Met name aan het begin van de convenantperiode was de rolopvatting
onduidelijk.


3.2.3 Individuele taken bestuursleden
De samenwerkingsafspraken in het programmaplan zijn opgesteld, met behoud van ieders individuele
taken. In het convenant zijn de individuele taken van alle vier de organisaties beschreven. De taak van



                                                           17
de RPCP is belangenbehartiging van cliënten. De taak van DHV is continuering en kwaliteit van
huisartsenzorg. De taak van Achmea is zorgplicht voor verzekerden door zorgvernieuwing en
facilitering van vestigingen en samenwerkingsverbanden. De taak van de GGD is facilitering op het
gebied van huisvesting en inhoudelijke zorgvernieuwing (Convenant Huisartsenzorg, juli 2003).
           In de documenten was niet terug te vinden of voor elke organisatie de individuele rol en
deskundigheid aan bod is gekomen in het bestuur. In de interviews is nagevraagd of elke organisatie
zijn eigen rol en deskundigheid voldoende in heeft kunnen vullen bij de uitvoering van het convenant
(bijlage III, interviewvraag 2e-2h). Alle bestuursleden geven aan dat dat mogelijk was, maar alle
bestuursleden merken daarbij op dat het gezamenlijke doel van het convenant wel het belangrijkst is.
           RPCP. Op bestuurlijk niveau ervaart de RPCP voor het inbrengen van het
patiëntenperspectief geen beletsel. Op middenniveau, zoals in de a-teams, is het ook goed mogelijk
om het patiëntenperspectief aan bod te laten komen, maar op primair niveau (de zorgaanbieders)
staat de patiënt niet centraal. Naast het patiëntenperspectief heeft de RPCP ook financiële en
juridische kennis ingebracht.
           DHV. De DHV heeft in het bestuur inzichtelijk kunnen maken dat samenwerking niet alleen om
huisvesting gaat, maar om samenwerken op zich. Daarbij staat bottom-up handelen vanuit de
belangen van de zorgaanbieders centraal.
           Achmea. In de ogen van Achmea is er voldoende aandacht geweest voor facilitering van
vestigingen en samenwerkingsverbanden. Het aspect zorgvernieuwing is nog niet in het bestuur
besproken, maar achter de schermen is Achmea hier wel mee bezig.
           GGD. Vanuit de GGD gezien is facilitering op het gebied van huisvesting voldoende aan bod
gekomen. Op het terrein van zorgvernieuwing had de GGD idealistische ambities. Aan
zorgvernieuwing is weinig aandacht besteed tijdens de convenantperiode, maar voor het vervolg is het
van belang om met innovatie door preventie aan de slag te gaan.
           Factoren die bevorderend of belemmerend hebben bijgedragen aan de uitvoering van de
individuele taken worden weergegeven in tabel 3.4


Tabel 3.4. Bevorderende en belemmerende factoren die bijgedragen hebben aan de uitvoering van de individuele
taken van de bestuursleden.
Bevorderende factoren
- vertrouwen en goede sfeer onderling
- gebundelde samenwerking, die krachtig en hecht is
- het gezamenlijke doel
- inzet van middelen
                                           1
- inzet van een onafhankelijk voorzitter
Belemmerende factoren
- de nadrukkelijke rol van Achmea in het bestuur
- wantrouwen tussen de partijen door de rommelige periode rondom de DHV
- afnemen van de D&O (deskundigheid en ondersteuning) gelden van de DHV
- aftreden van de directeur van DHV
1
    Dit is van belang voor het gezicht naar buiten toe. Daarbij is wel opgemerkt dat het voorzitterschap ook
gerouleerd zou kunnen worden in het bestuur.


                                                          18
3.2.4 Individuele taken a-teamleden
In het convenant is de individuele taak van alle vier de deelnemende organisaties beschreven. De
taken zijn beschreven in paragraaf 3.2.3. In de documenten was niet terug te vinden of voor elke
organisatie de individuele rol en deskundigheid aan bod is gekomen in de a-teams.
        In de interviews is dezelfde vraag gesteld als aan de bestuursleden. De a-teamleden geven
aan dat met name de rol van DHV, Achmea en GGD voldoende aan bod is gekomen, maar de rol van
de RPCP niet altijd voldoende. Vanuit de DHV is de continuering van de huisartsenzorg niet altijd naar
voren gebracht. Sommigen geven aan dat inhoudelijke zorgvernieuwing aan bod is geweest, terwijl
anderen aangeven dat zorgvernieuwing nog niet vanuit de a-teams is gedaan, maar wel vanuit
Zorgimpuls als geheel (zoals bijvoorbeeld één-loket in gezondheidscentrum Zuiderkroon). De
projectleiders hebben wel naar de inhoudelijke kant van het oprichten van een
samenwerkingsverband gekeken. Dat de rol van de RPCP niet altijd even goed aan bod is gekomen,
komt doordat meestal pas in een later stadium van het ontwikkelproces van een
samenwerkingsverband rekening gehouden wordt met het cliëntenperspectief. Daarnaast is door
afwezigheid de continuïteit belemmerd. Het besef van het belang van het cliëntenperspectief kwam
wel steeds meer in de a-teams.
        Factoren die bevorderend of belemmerend hebben bijgedragen aan de uitvoering van de
individuele taken van de a-teamleden worden weergegeven in tabel 3.5.


Tabel 3.5. Bevorderende en belemmerende factoren die bijgedragen hebben aan de uitvoering van de individuele
taken van de a-teamleden.
Bevorderende factoren
- goede inbedding in Zorgimpuls
- bestaan van het convenant
- goede sfeer onderling in de a-teams
- tijd die vrijgemaakt kon worden om deel te nemen aan de a-teams
- netwerk wat de partijen hebben
- beschikbaarheid van geld
- betrokkenheid van de partijen
Belemmerende factoren
- wantrouwen wat huisartsen hebben ten aanzien van gemeentelijke diensten. Huisartsen hebben geen
duidelijk beeld van wat gemeentelijke diensten zouden kunnen betekenen
- te hoge verwachting van externen. Zij willen zonder voorwaarden aanspraak maken op het geld van ZI,
terwijl ZI en de a-teams alleen ondersteunend zijn
- langdurige afwezigheid van een a-teamlid wat continuïteit belemmerd


3.2.5 Conclusie
 De sleutelpersonen geven aan dat de meeste gezamenlijke taken zijn uitgevoerd. Wel is
   opgemerkt dat de criteria, waaraan initiatieven moeten voldoen (zie bijlage V) nog verfijnd moeten
   worden om zo het geld nog beter in te kunnen zetten. Alleen het communicatieplan is niet
   vastgesteld. Er is wel een nieuwsbrief uitgegeven, wat een goed informatiemedium voor het veld is.


                                                      19
   Of de gezamenlijke taken van het bestuur voldoende zijn vormgegeven, is gebaseerd op het
   subjectieve oordeel van de geïnterviewden. Dit kon niet objectief gemeten worden.
 De a-teamleden geven eveneens aan dat voldoende vormgegeven is aan de gezamenlijke taken.
   Aan het analyseren van de zorgvraag en het zorgaanbod op wijkniveau is niet voldoende aandacht
   besteed, omdat vooral veel ad-hoc gehandeld is. Daardoor hebben de a-teams zich niet voldoende
   in kunnen zetten op pro-actief handelen. Of de gezamenlijke taken van het a-team voldoende zijn
   vormgegeven, is gebaseerd op het subjectieve oordeel van de geïnterviewden. Dit kon niet
   objectief gemeten worden.
 Alle bestuursleden geven aan dat het mogelijk was om de specialistische kennis vanuit de eigen
   organisatie binnen het bestuur van Zorgimpuls in te brengen. Zowel Achmea als GGD willen nog
   meer aandacht aan inhoudelijke zorgvernieuwing besteden.
 In de a-teams is de rol van DHV, Achmea en GGD voldoende aan bod geweest, maar de rol van
   de RPCP iets minder. Dit kwam doordat in het ontwikkelproces pas in een later stadium rekening is
   gehouden met het cliëntenperspectief. Het besef over het cliëntenperspectief kwam echter wel
   steeds meer in de a-teams.


3.3 Is er duidelijkheid over de inzet van middelen en menskracht
In deze paragraaf komt aan de orde of er verantwoording is afgelegd over de besteding van de
middelen van ZI en of het bestuur tevreden is over de besteding van de middelen en de inzet van
menskracht. In het programmaplan staat vermeldt hoeveel middelen en menskracht de partijen per
jaar ter beschikking stellen voor de uitvoering van de werkzaamheden tijdens de convenantperiode.
Over de besteding van deze middelen moet verantwoording afgelegd worden. Uit de documenten
blijkt dat tijdens een aantal vergaderingen financiële overzichten zijn besproken, om op die manier
verantwoording over de besteding van de middelen af te leggen aan de bestuursleden. De financiële
overzichten waren transparant en gedetailleerd. De financiële verantwoording is afgelegd aan het
bestuur.
    De meeste sleutelpersonen waren het eens met de besteding van de middelen. Eén persoon gaf
aan dat aan gezondheidscentrum Zuiderkroon teveel geld is toebedeeld. Ook de inzet van menskracht
was duidelijk. Elke partij zou op basis van het convenant menskracht inzetten. De meeste
sleutelpersonen zijn tevreden over de inzet. Daarbij is door één sleutelpersoon opgemerkt dat de inzet
vanuit de a-teams nog beter zou kunnen; de goede chemie die er was in het bestuur was in de a-
teams minder aanwezig. In de a-teams zouden de partijen duidelijker de rol van de eigen organisatie
en de verwachtingen van elkaar uit moeten spreken. Verder vonden een aantal sleutelpersonen het
jammer dat de inzet vanuit de DHV beperkt was. Voor Zorgimpuls zijn drie projectleiders
aangetrokken. De meeste personen zijn tevreden over de inzet van de drie projectleiders, die met
onafhankelijkheid, betrouwbaarheid en objectiviteit gepaard ging. Over de inzet van één van de
projectleiders waren de sleutelpersonen erg positief vanwege zijn specifieke deskundigheid en
ervaring.




                                                  20
3.3.1 Conclusie
 Op basis van het convenant was duidelijk hoeveel middelen en menskracht de partijen in zouden
   zetten.
 Over het geheel genomen zijn de sleutelpersonen tevreden over de inzet van middelen en
   menskracht. De a-teams vormen een goed concept, omdat zij direct in het veld staan. De inzet in
   de a-teams zou nog beter kunnen door de rol van de eigen organisatie en de verwachtingen van
   elkaar duidelijk uit te spreken. Daarnaast zou het positief zijn als de a-teamleden meer tijd in het a-
   team kunnen investeren om de zaken nog sneller en beter aan te pakken.
 De inzet van de projectleiders is positief, vanwege hun onafhankelijkheid, betrouwbaarheid,
   objectiviteit en specifieke kennis.


3.4 Wat zijn de baten van het convenant voor de representanten
In deze paragraaf staat het antwoord op de laatste onderzoeksvraag: “Wat voor baat hebben de
representanten bij het convenant?” centraal.
Voor de evaluatie is het van belang om zowel de mening van de direct betrokkenen, zoals bestuur en
a-teams, te kennen als ook de mening van partijen en instellingen die verder van Zorgimpuls afstaan,
omdat Zorgimpuls voor hen bedoeld is. Daarom is deze extra onderzoeksvraag aan de evaluatie
toegevoegd. Om een antwoord op deze vraag te vinden is interviewvraag 4 opgesteld (zie bijlage III).
In deze paragraaf zullen alleen de resultaten van de interviews besproken worden en is geen
documentanalyse gedaan.


3.4.1 Bijdrage representanten aan doelstellingen
Drie representanten geven aan dat ze het convenant te kennen en dat de doelstellingen duidelijk zijn,
maar dat niet duidelijk is hoe de doelstellingen verwezenlijkt gaan worden. Voor één representant was
onbekend of er harde doelstellingen in het convenant stonden en wat de inhoud van het programma
van Zorgimpuls was.
        De representanten hebben een bijdrage geleverd aan de realisatie van de doelstellingen van
het convenant. De deelgemeente heeft opgetreden als intermediair/facilitator tussen de bevolking en
diverse partijen, zoals AMW, ouderenwerk en Zorgimpuls. De deelgemeente probeert daarbij mee te
liften op bestaande stedelijke zaken en/of zaken die in ontwikkeling zijn. Daarnaast levert de
deelgemeente een bijdrage op het gebied van invulling van buitenruimten en parkeervergunningen.
De bijdrage van Stichting Zorg op Noord was erg divers en bestond uit advisering, ondersteuning,
projectleiding en het aanbieden van het facilitair bedrijf. Stichting Boog heeft in opdracht van
Zorgimpuls gezondheidscentrum Zuiderkroon ontwikkeld. De geïnterviewde projectleider heeft een
bijdrage geleverd in de vorm van projectmanagement en projectondersteuning van (voorgenomen)
samenwerkingsverbanden. Factoren die positief hebben bijgedragen aan de totstandkoming van het
samenwerkingsverband, waaraan de representanten een bijdrage hebben geleverd en factoren die de
totstandkoming hebben belemmerd zijn weergegeven in onderstaande tabel.




                                                    21
Tabel 3.6 Overzicht van factoren die bijgedragen hebben aan de realisatie van een samenwerkingsverband en
factoren die de realisatie hebben tegengewerkt, vanuit de representanten.
Bevorderende factoren
- samenwerking en draagvlak bij betrokken partijen
- handelen voor een gezamenlijk doel, maar vanuit de eigen expertise van de organisaties
- meer structuur door ZI, daardoor duidelijkheid voor alle partijen dat één organisatie alle projecten kan
ondersteunen en begeleiden
- ondersteuning met menskracht en middelen (inzet van projectleider)
- pilot OGZ in de deelgemeenten, waardoor een netwerk is opgebouwd
- positieve houding van Ontwikkelingsbedrijf Rotterdam (OBR)
Belemmerende factoren
- dominante houding en soms onrealistische eisen van de beroepsgroep (huisartsen)
- onduidelijke relatie opdrachtgever/opdrachtnemer
- teveel speelruimte voor partners die bij ZI betrokken waren
- gebrek aan visie bij de start van bepaalde projecten
- niet slagvaardig handelen
- onduidelijke rolverdeling deelgemeente/gemeente en ZI/Achmea/DHV
- spanningen tussen DHV en Achmea
- hoge huisvestingslasten
- verkrijgen van financiering voor projecten
- onduidelijkheid over beheer van financiën


De meeste representanten vinden het moeilijk om aan te geven of de resultaten ook zonder het
convenant tot stand zouden zijn gekomen. Gezondheidscentrum Zuiderkroon is een mooi voorbeeld
dat het convenant werkt. Voor het ontwikkelen van een gezondheidscentrum is een opdrachtgever
nodig en doordat de partijen een convenant hebben afgesloten was er een gezamenlijke
opdrachtgever. Het convenant wordt niet als cruciale factor voor het realiseren van de resultaten
gezien, maar is wel behulpzaam geweest om sommige organisaties makkelijker te kunnen bereiken.
Eén representant geeft aan dat de resultaten ook zonder het convenant tot stand zouden zijn
gekomen.


3.4.2 Rol Zorgimpuls en a-teams
Aan de representanten is gevraagd of voor hen duidelijk was welke taken door welke
organisaties/partijen werden uitgevoerd binnen Zorgimpuls. Daarbij zijn de individuele taken van de
partijen genoemd zoals beschreven in het convenant (zie paragraaf 3.2.3).
Niet voor alle representanten is even duidelijk welke taak de afzonderlijke partijen hebben, maar dit
vinden de representanten niet erg. Zorgimpuls wordt beschouwd als één organisatie gevoed vanuit
verschillende partijen. Voor omstanders maakt niet uit wie wat doet, als het probleem maar wordt
opgepakt en afgehandeld. Nu zijn de structuur en de poppetjes helder, maar dat is een tijd niet zo
geweest. Zorgimpuls moet een eenheid zijn naar het veld toe. De representanten geven aan dat het
succes van Zorgimpuls het netwerk is, waarbij de zorgverzekeraar en a-teams betrokken zijn. Voor
alle representanten verliep de communicatie over de projecten via de secretaris van het bestuur, die
altijd goed bereikbaar was.

                                                         22
Verder is nagevraagd of rol van de a-teams duidelijk was. Alle representanten geven aan dat ze
weinig van de a-teams gemerkt en gezien hebben. Het was onduidelijk wat de a-teams doen, kunnen
en welke bevoegdheden de a-teams hebben. Daarnaast was de rol accountmanager ZKA/a-team
onduidelijk. De a-teams worden gezien als interne aangelegenheid die niet rechtstreeks benaderbaar
zijn, daarvoor werden de accountmanagers benaderd. De a-teams zouden meer pro-actief moeten
handelen. Daarvoor zijn gesprekken met partners in het veld van belang. Eén geïnterviewde gaf aan
dat het idee van de a-teams wel positief is, maar de uitwerking voldeed niet aan de verwachtingen.
Dat komt naar de mening van de geïnterviewde door gebrek aan kennis en teveel vanuit de eigen
organisatie denken. Het gezamenlijke probleem werd niet opgepakt door de a-teamleden. Op moment
dat projectleider werd ingeschakeld, toonde de a-teams geen inzet meer. Het opleiden van mensen
met interne deskundigheid is niet gelukt door een passieve houding. Niet alle representanten vonden
de a-teams goed bereikbaar.


In het convenant is opgenomen dat de samenwerkingspartijen vanuit de deelgemeenten inzet
verwachten op het gebied van communicatie, informatie, inzet van AMW, kennis inzake locaties en het
bevorderen van huisvesting. In de interviews is aan de a-teams en representanten gevraagd in
hoeverre deze inzet is gerealiseerd.
De a-teamleden geven aan dat de inzet vanuit de deelgemeenten verschilt per deelgemeente. Vanuit
                                                   1
de a-teams worden de deel- en schilgemeenten wel altijd betrokken. De inzet van schilgemeenten
van Rotterdam is positief, omdat zij het belang inzien van samenwerkingsverbanden.
Een aantal representanten gaf aan dat de deelgemeenten weinig bevoegdheden hebben, maar wel
betrokken zijn en een positieve grondhouding hebben. Eén van de representanten merkte op dat het
de taak van de a-teams zou zijn om de deelgemeenten te informeren over de stand van zaken. Van
deze contacten zou gebruik gemaakt kunnen worden bij de opzet van projecten. Omdat dit niet
voldoende is gebeurd, was de samenwerking met de deelgemeente niet altijd positief.


3.4.3 Conclusie
 De representanten zien het convenant niet als cruciale factor voor het realiseren van de resultaten.
    Wel is het convenant behulpzaam geweest om sommige organisaties makkelijker te kunnen
    bereiken. Voor de representanten is het convenant ook minder van belang. Het convenant is een
    beleidsstuk waarin partijen zich committeren. Het bestuur en de a-teams vonden het convenant wel
    van groot belang, omdat het goed is om taken en verantwoordelijkheden vast te leggen, partijen
    doelgericht te houden en partijen voor een bepaalde tijd te committeren.
 De representanten geven aan dat door ZI een duidelijke structuur is neergezet, waarbij
    zorgverzekeraars en a-teams betrokken zijn. ZI is de organisatie die projecten kan ondersteunen
    en begeleiden.

1
 De schilgemeenten zijn: Albrandswaard, Barendrecht, Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel,
Ridderkerk, Bleiswijk, Bergschenhoek en Berkel en Rodenrijs. Het a-team zet zich in voor Bergschenhoek, Berkel
en Rodenrijs, Capelle a/d IJssel en als extra gemeente Nieuwerkerk a/d IJssel.




                                                       23
 De representanten hebben niet duidelijk in beeld wat de a-teams doen, kunnen en welke
   bevoegdheden de a-teams hebben. Ze hebben relatief weinig van de a-teams gemerkt en gezien.
   De secretaris van Zorgimpuls was altijd goed bereikbaar, maar de a-teams waren minder goed
   bereikbaar, waardoor niet altijd goed afgestemd kon worden tussen partners en a-teams.
 De meeste representanten geven aan dat de deelgemeenten een positieve grondhouding hebben,
   maar weinig bevoegdheden. Eén representant ziet het als taak van het a-team om het netwerk met
   de deelgemeenten te onderhouden.


3.5 Opmerkingen en verbeterpunten voor de toekomst
Aan alle geïnterviewden is aan het einde van het interview gevraagd of zij nog opmerkingen hadden
die ze mee wilden geven voor de toekomst. Deze opmerkingen worden in deze paragraaf besproken.
Hierbij is onderscheid gemaakt tussen de sleutelpersonen en a-teamleden en de representanten.


3.5.1 Opmerkingen sleutelpersonen en a-teamleden
Door zowel de sleutelpersonen als de a-teamleden is aangegeven dat zonder het convenant de
resultaten niet tot stand zouden zijn gekomen en dat Zorgimpuls vooral door moet gaan. Het
convenant is van belang omdat het goed is om partijen voor een bepaalde tijd te committeren, taken
en verantwoordelijkheden voor personen vast te leggen en partijen doelgericht te houden. Voor het
vervolg na juli 2005 pleiten de meeste geïnterviewden voor een nieuw convenant, waarbij middelen
worden ingezet en afspraken worden gemaakt over zorgvernieuwing. Daarnaast is het goed om een
beleidsplan en een toekomstvisie op te stellen.
In de afgelopen tijd heeft het bestuur een aantal dingen geleerd:
       Het is belangrijk is om een sterk imago uit te dragen;
       Het is niet goed om te blijven trekken aan een dood paard. Wanneer een project niet van de
        grond komt, moet het gestopt worden;
       Er moeten deadlines gesteld worden;
       De onderlinge verhoudingen tussen de bestuursleden moeten goed zijn;
       De verborgen agenda van betrokken partijen moet klein zijn.


Tot slot zijn door de bestuursleden nog een aantal dingen opgemerkt. In het bestuur is de laatste tijd
vooral gesproken over de organisatie van Zorgimpuls, waardoor de inhoud van zorg niet aan bod is
gekomen. Het is belangrijk om de koppeling met inhoud en kwaliteit van zorg te houden en
slagvaardig te blijven. Daarnaast zou meer ingestoken moeten worden op zorgvernieuwing en
preventie en is het belangrijk om PR te geven aan successen. Verder zou het goed zijn om de
projectleiders in te zetten om samenwerking tussen beroepsbeoefenaren op zich tot stand te brengen
(onafhankelijk of ze in één gebouw gaan) en niet alleen te richten op samenwerking in één gebouw.
De werkwijze van Zorgimpuls is een goede methode, waarbij de signalen van de a-teams en de
zorgmonitor vraag en aanbod huisartsenzorg belangrijke informatie voor het bestuur vormen. De a-
teams zijn onmisbaar en samenwerking tussen de partijen heeft een grote meerwaarde. Sommige a-




                                                   24
teamleden pleiten ervoor dat de beroepsgroepen niet deelnemen aan de a-teams, maar sturen in een
Raad van Advies. Daarbij is het goed om de beroepsgroepen breder te trekken dan alleen huisartsen.


3.5.2 Opmerkingen representanten
De representanten vonden positief aan Zorgimpuls dat er een netwerkorganisatie ontstaan is en dat
problemen projectmatig zijn opgelost. Daarnaast hebben de representanten een aantal tips en
verbeterpunten meegegeven voor Zorgimpuls en de a-teams. Deze zijn onderverdeeld in een aantal
kopjes:
Werkwijze a-teams
         De a-teams zouden meer pro-actief moeten handelen. Daarvoor is het van belang dat elk a-
          team een sociale kaart heeft. Taken van a-team zouden moeten zijn: gegevens verzamelen,
          contact leggen en onderhouden met het OBR en de deelgemeenten. Daarnaast is een helder
          beeld van projecten die zich richten op continuïteit en samenhang van zorg van belang.
         De a-teams moeten de deelgemeenten op de hoogte brengen en houden van de stand van
          zaken van projecten ook als het proces goed verloopt.
         Meer effectiviteit vanuit de a-teams met een duidelijke afbakening van het werkgebied; ZKA
          werkt voor een ander gebied dan de GGD, daardoor zijn de grenzen niet altijd duidelijk.
Algemene werkwijze
         Ga nooit problemen overnemen van zorgaanbieders, maar help de omgeving om problemen
          op te vangen en maak er een gezamenlijk probleem van.
         Ontwikkel facilitaire ondersteuning op gebied van ICT, pooling van praktijkmedewerkers enz.
          Dit kan samen met een aantal gezondheidscentra of een facilitair bedrijf. Houd echter alles in
          het werkveld op basis van contractuele relaties en bekijk hoe dat breder getrokken kan
          worden over een groter gebied.
         Probeer Zorgimpuls te koppelen aan organisaties die al kennis en ervaring hebben met het
          opzetten van eerstelijnsgezondheidscentra. Daarvoor kan een facilitair bedrijf ingehuurd
          worden wat aan verplichtingen moet voldoen. Bekijk op welke vlakken gebruik gemaakt kan
          worden van elkaars expertise.
         Nu is er nog veel ad-hoc gehandeld. Lange termijn visie is belangrijk.
         Gebruik gezondheidscentrum Zuiderkroon als voorbeeld model van goede afstemming tussen
          zorg, wonen en welzijn.
         Maak Zorgimpuls niet te politiek en te ambtelijk.
Communicatie
         Voor het vervolg is het van belang om een sprekende visie op te stellen. Maak daarin
          afspraken met consequenties en vertaal deze afspraken in acties. Het is goed als Zorgimpuls
          uitstraling heeft van een organisatie die problemen oplost. Daarvoor zijn korte lijnen, heldere
          doelen, duidelijke taakomschrijving, zakelijke aanpak, professionaliteit, transparantie en
          verantwoording belangrijk.
         Hou de rol van Zorgimpuls in de gaten en zorg voor helderheid naar buiten toe, want de
          rolverdeling tussen Zorgimpuls en ZKA was niet altijd even helder.



                                                     25
   Zorg voor goede contacten met het veld, bestaande uit het op de hoogte houden van de stand
    van zaken en het opbouwen van een netwerk.
   Zorg voor goede communicatie met het veld. De nieuwsbrief is daarvoor een goed medium,
    maar zou zich nog meer moeten richten op het veld.




                                            26
4. Conclusies en aanbevelingen

In dit hoofdstuk zijn de conclusies weergegeven. Deze conclusies zijn gebaseerd op de vier
onderzoeksvragen die voor de evaluatie zijn opgesteld. Bij elke conclusie is eerst de onderzoeksvraag
herhaald. Per conclusie worden aanbevelingen gedaan.


Conclusie 1 betreffende vraag 1: In welke mate is aan de doelstellingen van het convenant
“Huisartsenzorg” voldaan?
   Uit de interviews en de documenten blijkt dat er in de convenantperiode veel ontwikkelingen in
    gang zijn gezet dan wel gerealiseerd zijn, ondanks een relatief groot aantal belemmerende
    factoren (tabel 3.1). Niet alle samenwerkingsverbanden die in het programmaplan opgenomen
    waren, zijn gerealiseerd, maar wel deels andere samenwerkingsverbanden (tabel 3.1). De
    meningen over het aantal samenwerkingsverbanden dat gerealiseerd is, zijn verdeeld. Dit kan
    komen doordat het woord samenwerkingsverband verschillend geïnterpreteerd is: Wat is een
    samenwerkingsverband? Is een HOED al een samenwerkingsverband of is alleen een
    geïntegreerd eerstelijnsgezondheidscentrum een samenwerkingsverband. En wanneer is een
    samenwerkingsverband gerealiseerd? Is een samenwerkingsverband gerealiseerd bij tekening
    van de huurovereenkomst of is er sprake van realisatie op het moment dat het
    samenwerkingsverband operationeel is.
   De doelstelling om vier noni-praktijken te realiseren, is niet gehaald. Het bleek niet nodig te zijn
    om vier noni-praktijken op te richten, omdat het huisartsentekort minder nijpend bleek dan aan het
    begin van Zorgimpuls werd verondersteld. Dit zou kunnen komen door een verkeerde analyse van
    de beginsituatie. Er is geen duidelijke nulmeting uitgevoerd.
   De a-teams hebben vooral ingezet op het oplossen van acute problemen en nog niet zozeer op
    het voorkómen van acute problemen. De inzet van de a-teams kan nog meer pro-actief zijn.


Aanbeveling 1:
Omschrijf een doelstelling nauwkeurig, zodat deze op één manier interpreteerbaar en goed
evalueerbaar is.
Aanbeveling 2:
Zorg voor een nauwkeurige analyse van de beginsituatie. Dit is van belang om objectief vast te
kunnen stellen of de doelstellingen gehaald zijn.
Aanbeveling 3:
Stimuleer pro-actief handelen vanuit de a-teams, bijvoorbeeld door hagro-bezoeken of workshops
over hoe acute problemen voorkómen kunnen worden.




                                                    27
Conclusie 2 betreffende vraag 2: In het convenant zijn, met behoud van ieders individuele
verantwoordelijkheid, samenwerkingsafspraken gemaakt. Hoe is aan de gezamenlijke en
individuele taken vormgegeven?

                                                                                                         1
    De sleutelpersonen geven aan dat de meeste gezamenlijke taken voldoende zijn vormgegeven .
    Wel is opgemerkt dat het beter zou zijn om de criteria waar initiatieven aan moeten voldoen nog
    meer te verfijnen, om zo het geld nog beter in te kunnen zetten. Het communicatieplan is wel
    opgesteld, maar niet vastgesteld. Daardoor is niet altijd voldoende aandacht aan communicatie
    besteed. Er is wel een nieuwsbrief uitgegeven, wat een goed informatiemedium is voor de
    beroepsgroepen.

                                                                                                             1
    De a-teamleden geven eveneens aan dat voldoende vormgegeven is aan de gezamenlijke taken .
    Aan het analyseren van de zorgvraag en het zorgaanbod op wijkniveua is niet voldoende
    aandacht besteed, omdat vooral veel ad-hoc gehandeld is. Daardoor hebben de a-teams zich niet
    voldoende in kunnen zetten op pro-actief handelen.
   Alle bestuursleden geven aan dat het mogelijk was om de specialistische kennis vanuit de eigen
    organisatie binnen het bestuur van Zorgimpuls in te brengen. Zowel Achmea als GGD willen nog
    meer aandacht aan inhoudelijke zorgvernieuwing besteden, bijvoorbeeld door zorgvernieuwing op
    het gebied van diabetes en depressie en geïntegreerde preventie projecten.
   In de a-teams is de rol van DHV, Achmea en GGD voldoende aan bod geweest. De rol van de
    RPCP is iets minder aan bod gekomen, doordat in het ontwikkelproces van een
    samenwerkingsverband meestal pas in een later stadium rekening is gehouden met het
    cliëntenperspectief. Het besef van het belang van het cliëntenperspectief kwam echter wel steeds
    meer in de a-teams.


Aanbeveling 4:
Ga door met het uitgeven van de nieuwsbrief, aangezien dit een goed informatiemedium voor de
beroepsgroepen is.
Aanbeveling 5:
Zorg voor meer communicatie over successen richting de beroepsgroepen. Dit kan door communicatie
planmatig aan te pakken.
Aanbeveling 6:
Investeer in informatievoorziening over de zorgvraag en het zorgaanbod, waardoor analyses van de
wijk gemaakt kunnen worden. De gezondheidsenquête en de geplande zorgmonitor van de GGD zijn
hiervoor goede informatiebronnen.
Aanbeveling 7:
Besteed aandacht aan inhoudelijke zorgvernieuwing en preventie.




1
 Of aan de gezamenlijke taken voldoende is vormgegeven, is gebaseerd op het subjectieve oordeel van de
geïnterviewden. Dit kon niet objectief gemeten worden.




                                                    28
Aanbeveling 8:
Zorg voor continuïteit vanuit alle organisaties in de a-teams.


Conclusie 3 betreffende vraag 3: In het convenant zijn middelen en menskracht ter beschikking
gesteld. Is er duidelijkheid over de inzet hiervan?
   In het convenant was duidelijk vastgelegd hoeveel middelen en menskracht de partijen in zouden
    zetten.
   Over het geheel genomen zijn de sleutelpersonen tevreden over de uiteindelijke inzet van
    middelen en menskracht. De a-teams vormen een goed concept, omdat zij direct in het veld
    staan. De inzet in de a-teams zou echter nog beter kunnen door rol van de eigen organisatie en
    de verwachtingen van elkaar duidelijk uit te spreken. Daarnaast zou het positief zijn als de a-
    teamleden meer tijd in het a-team kunnen investeren om de zaken nog sneller en beter aan te
    pakken.
   De inzet van de projectleiders is positief, vanwege hun onafhankelijkheid, betrouwbaarheid,
    objectiviteit en specifieke kennis.


Aanbeveling 9:
Leg voor het vervolg opnieuw vast hoeveel middelen en menskracht de organisaties in zetten.
Aanbeveling 10:
Investeer in de a-teams door het creëren van goede randvoorwaarden (informatievoorziening, tijd,
taakomschrijving).
Aanbeveling 11:
Zorg dat de inzet van de projectleiders blijft. Zij hebben specifieke kennis die van belang is in het
ontwikkelproces van een samenwerkingsverband.


Conclusie 4 betreffende vraag 4: Wat voor baat hebben de representanten bij het convenant?
   De representanten zien het convenant niet als cruciale factor voor het realiseren van de
    resultaten. Wel is het convenant behulpzaam geweest om sommige organisaties makkelijker te
    kunnen bereiken. Voor de representanten is het convenant ook minder van belang. Het convenant
    is een beleidsstuk waarin partijen zich committeren. Het bestuur en de a-teams vonden het
    convenant wel van groot belang, omdat het goed is om taken en verantwoordelijkheden vast te
    leggen, partijen doelgericht te houden en partijen voor een bepaalde tijd te committeren.
   De representanten geven aan dat door ZI een duidelijke structuur is neergezet, waarbij
    zorgverzekeraars en a-teams betrokken zijn. ZI is de organisatie die projecten kan ondersteunen
    en begeleiden.
   De representanten hebben niet duidelijk in beeld wat de a-teams doen, kunnen en welke
    bevoegdheden de a-teams hebben. Ze hebben relatief weinig van de a-teams gemerkt en gezien.
    De secretaris van Zorgimpuls was altijd goed bereikbaar, maar de a-teams waren minder goed
    bereikbaar, waardoor niet altijd goed afgestemd kon worden tussen partners en a-teams.




                                                    29
   De meeste representanten geven aan dat de deelgemeenten een positieve grondhouding hebben,
    maar weinig bevoegdheden. Eén representant ziet het als taak van de a-teams om het netwerk
    met de deelgemeenten te onderhouden.


Aanbeveling 12:
Communiceer met de partners in het veld over de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden
van de a-teams.
Aanbeveling 13:
Zorg voor structurele overleggen met partners in het veld over de stand van zaken, de
toekomstverwachtingen in de eerstelijnszorg en het opbouwen van een netwerk.
Aanbeveling 14:
Bekijk op welke vlakken gebruik gemaakt kan worden van elkaars kennis en expertise, zoals
bijvoorbeeld voor de inzet van een facilitair bedrijf.




Algemene aanbeveling:

Stel een nieuw convenant op met de looptijd van 2 jaar. In het convenant dienen de volgende
aspecten te zijn beschreven:
   een duidelijke doelstelling, die op één manier interpreteerbaar en evalueerbaar is
   een objectieve nulmeting van de beginsituatie
   een heldere omschrijving van de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van bestuur en
    a-teams
   de inzet van middelen
   de inzet van menskracht door inzet van kennis en netwerkcontacten
   een planmatige aanpak van communicatie
   investering in a-teams door het creëren van goede randvoorwaarden (informatievoorziening, tijd,
    taakomschrijving)
   aandacht voor inhoudelijke zorgvernieuwing en preventie.




                                                     30
Literatuur

1.    Convenant “Huisartsenzorg”, een gezamenlijke verantwoordelijkheid, juli 2003

2.    Eerste jaar Zorgimpuls geëvalueerd, GGD Rotterdam e.o., A.M.B van Wijngaarden, april 2003

3.    Visie “Huisartsenzorg Rijnmond: een gezamenlijke verantwoordelijkheid, januari 2003

4.    Concept Programmaplan Ontwikkelingsmaatschappij Zorgimpuls, juli 2003




                                              31
Bijlagen

Bijlage I Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden OMZI

Rol                  TVB
voorzitter OM           voorzitten OM
                        lid zijn van OM
vice voorzitter OM      voorzitten OM
                        lid zijn van OM
secretaris OM           voorbereiden agenda
                        aanspreekpunt programmaleider
                        aanspreekpunt A team
                        adviseren leden
                        uitvoeren besluiten OM
                        coordinatie
                        beheren relatienetwerk
lid OM                  toezicht houden
                        besluiten nemen
                        opdrachtgever zijn
                        ambassadeur
Programmaleider         leiden projecten
                        beheren budget ICT
                        beheren relatienetwerk
                        helpdeskfunctie


Projectlid              lid projectteam
A teamlid               signaleren
                        uitvoeren actie
                        afstemmen en monitoring
                        toetsen aanvragen financiële ondersteuning
Bron: Verslag werkbijeenkomst Noordwijk, 25 april 2003.




                                                     32
Bijlage II Geïnterviewde personen


Sleutelpersonen
1.     A. Brittijn                             directeur Regionaal Patiënten Consumenten
                                               Platform, Rotterdam
2.     J. Oude Ophuis                          afdelingshoofd Gezondheidsinformatie en beleid,
                                               GGD Rotterdam e.o.
3.     B. Adèr                                 Districts Huisartsen Vereniging, Rotterdam
4.     R. Duiverman                            voorzitter Districts Huisartsen Vereniging, Rotterdam
5.     J. Hoving                               directeur Zorg Zilveren Kruis Achmea, Rotterdam
6.     A. Schoenmaker                          sectorhoofd Gezondheidsbevordering,
                                               GGD Rotterdam e.o.


A-teamleden:
7.     J. Huibregtsen                          beleidsmedewerker, GGD Rotterdam e.o.
       P. Labrujère                            beleidsmedewerker, GGD Rotterdam e.o.
8.     M. Germing                              accountmanager Zilveren Kruis Achmea, Rotterdam
9.     L. van der Ploeg                        beleidsmedewerker Regionaal Patiënten
                                               Consumenten Platform, Rotterdam
Representanten:
10.    M. Louis                                beleidsmedewerker, deelgemeente Charlois
11.    R. Hartings                             directeur Stichting Boog, Rotterdam
12.    P. Kamsteeg                             directeur Stichting Zorg op Noord, Rotterdam
13.    A. van Gorp                             projectleider ZorgImpuls, Rotterdam


Opmerking. De beroepsgroepen zijn in dit onderzoek niet geïnterviewd, omdat het moeilijk is om een
selectie te maken, te arbeidsintensief om een grote groep huisartsen te interviewen en omdat hun
betrokkenheid bij Zorgimpuls van andere aard is, wat geen antwoord geeft op een evaluatie van het
convenant.




                                                 33
Bijlage III Interviewvragen

1. In welke mate is aan de doelstellingen van het convenant voldaan?
a) Wat is tot nu toe het bereikte resultaat van Zorgimpuls in de convenantperiode (2003-2004) en
     welke resultaten zijn daarbij opvallend?
b) Uit het projectenoverzicht is gebleken dat een aantal doelstellingen nog niet gerealiseerd zijn in
     de periode 2003-2004. Kunt u aangeven waarom deze doelstellingen nog niet gerealiseerd zijn
     (belemmerende factoren)?
     In hoeverre zijn de doelstellingen wel gerealiseerd? Kunt u aangeven welke factoren hebben
     bijgedragen om deze doelstellingen te realiseren (bevorderende factoren)?
     De convenantperiode is tot 1 juli 2005. Dit kan ook een reden zijn dat de doelstellingen nog niet
     gerealiseerd zijn. Is het mogelijk om voor juli 2005 de doelstellingen te realiseren?
c) Zijn de a-teams voldoende in staat geweest om acute problemen in de continuiteit van de
     huisartsenzorg te voorkomen? Hoe heeft het a-team daaraan bijgedragen?


2. In het convenant zijn, met behoud van ieders individuele verantwoordelijkheid,
     samenwerkingsafspraken gemaakt. Hoe is aan de gezamenlijke en individuele taken
     vormgegeven?
a) Heeft het bestuur de samenwerkingsafspraken voldoende vormgegeven in de convenantperiode?
     (besluiten, prioriteren, kaders aangeven, voortgangsbewaking, verantwoording besteding
     middelen, aantrekken programmaleiders, opstellen communicatieplan, zorgdragen voor de
     evaluatie)
b) Heeft het a-team de gezamenlijke taken voldoende vormgegeven in de convenantperiode
     (adviseren en bemiddelen)?
c) Waren er factoren die positief hebben bijgedragen aan het uitvoeren van de gezamenlijke taken,
     voor zowel bestuur als a-team?
d) Waren er belemmerende factoren aanwezig in het uitvoeren van de gezamenlijke taken, voor
     zowel bestuur als a-team?
e) Heeft uw organisatie haar eigen rol en deskundigheid voldoende in kunnen zetten in de
     convenantperiode?
     (RPCP) Is het klantenperspectief voldoende aan bod gekomen?
     (DHV) Is de rol en deskundigheid van de DHV voldoende aan bod gekomen (continuering en
     kwaliteit van de huisartsenzorg)?
     (Achmea) Is de rol en deskundigheid van Achmea voldoende aan bod gekomen (zorgvernieuwing
     en faciliteren van vestigingen en samenwerkingsverbanden)?
     (GGD) Is de rol van de GGD voldoende aan bod gekomen (facilitering op het gebied van
     huisvesting en inhoudelijke zorgvernieuwing)?
f)   Waren er factoren die positief hebben bijgedragen aan de invulling van de eigen rol en
     deskundigheid?
g) Waren er factoren die de invulling van de eigen rol en deskundigheid hebben belemmerd?




                                                    34
h) In het convenant staat vermeld dat er ook inzet vanuit de deelgemeenten wordt verwacht. De inzet
       van de deelgemeenten bestaat uit: communicatie en informatie naar bewoners, inzet van AMW,
       kennis inzake locaties en bevorderen van huisvesting. In hoeverre is deze inzet gerealiseerd?


3. In het convenant zijn middelen en menskracht ter beschikking gesteld. Is er duidelijkheid over de
       inzet hiervan?
Middelen
a) Is er duidelijkheid over de besteding van de financiële middelen vanuit ZI?
b) Is er tevredenheid over de besteding van de financiële middelen?
Menskracht
c) Is er duidelijkheid over de inzet van menskracht vanuit ZI?
d) Is er tevredenheid over de inzet van menskracht?


4.         Wat voor baat heeft het veld/de representanten bij het convenant?
a) Was het veld op de hoogte van het bestaan en de inhoud van het convenant?
b) Wat was de bijdrage van het veld aan de realisatie van de doelstellingen?
c) Zou het resultaat ook zonder het convenant tot stand gekomen zijn?
d) Welke factoren hebben de totstandkoming van het resultaat bevorderd?
e) Welke factoren hebben de totstandkoming van het resultaat tegengewerkt/belemmerd?
f)     Was voor het veld duidelijk welke taken de verschillende organisaties binnen het bestuur en de a-
       teams vervullen?
g) Hoe was de communicatie en het bereik van ZI en de a-teams?
h) Was voor het veld de eigen rol duidelijk bij de uitvoering?





    het projectenoverzicht is opgenomen in de bijlage IV


                                                           35
Bijlage IV Projectenoverzicht


Projectnaam                                     Gerealiseerd (ja=+, nee= -)
5. Samenwerkingsverbanden
GZC Zuiderkroon                                 +
GZC Brancoplein                                 -
Persoonsstraat                                  Gestopt
Carnissehuis                                    +
Zuidwijk                                        + (gerealiseerd buiten ZI om, wel gevolgd door het
                                                a-team)
GZC Kralingen                                   Tot nu toe buiten ZI om
Samenwerking GZC Zuid/Noord                     +/-
Huisartsenvoorziening Hoogvliet/Pernis fase 1   +
Hoogvliet fase 2                                - (niet gerealiseerd HOED plus)


4. Noni-praktijken
Capelle a/d IJssel                              +
Zuid                                            +
?
?


Overige resultaten
Deskundige a-teams                              + (6 ipv 8 workshops)
Communicatieplan                                + (opgesteld, niet vastgesteld, ten dele uitgevoerd,
                                                nml workshops en nieuwsbrief)
Financiële analyse                              +
Onderzoek deelgemeenten                         +
           e
Evaluatie 1 jaar convenant                      - (wordt evaluatie 2 jaar convenant)
Organisatiekosten                               + (niet echt project op zich, meer
                                                randvoorwaarden)
Voorzieningen 2005                              -
HOED de Singel                                  +
Onderzoek deelgemeenten fase 2                  -
ROS                                             +
Benchmark huisartsen                            +




                                                       36
Bijlage V Criteria voor samenwerkingsverbanden


Criteria                 Omschrijving
Passende zorg            Persoonlijke aandacht;
                         Directe hulp;
                         Eenvormige zorg;
                         Veelsoortelijke zorg;
                         Unieke diagnose;
                         Iedere bewoner in Rotterdam huisartsenzorg;
                         Bereikbaarheid;
                         Toegankelijkheid;
                         Vrije keuze.
Aantrekkelijke zorg      Aantrekkelijk ondernemer of aantrekkelijk dienstverband;
                         Secundaire arbeidsvoorwaarden;
                         Functiegericht.
Georganiseerde zorg      Minimaal 6000 patiënten per samenwerkingsvariant;
                         Afhankelijk van/passend op vraag (omgeving);
                         Taakdelegatie;
                         Financiële levensvatbaarheid;
                         Flexibiliteit.
Bron: Verslag werkbijeenkomst Noordwijk, 25 april 2003.




                                                     37