ASKEP COMBUSTIO (DOC) by zuperbayu

VIEWS: 1,458 PAGES: 27

									                                                                               1




                         ASUHAN KEPERAWATAN
    PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)



Definisi
                 Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus
    listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang
    lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).


Etiologi
    1.     Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)
           a.   Gas
           b.   Cairan
           c.   Bahan padat (Solid)
    2.     Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)
    3.     Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
    4.     Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)


Fase Luka Bakar
A. Fase akut.
                 Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal
    penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething
    (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak
    hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih
    dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72
    jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama
    penderiat pada fase akut.
                 Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan
    elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.
                                                                                      2




B. Fase sub akut.
               Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah
     kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka
     yang terjadi menyebabkan:
    1.    Proses inflamasi dan infeksi.
    2.    Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau
          tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ
          fungsional.
    3.    Keadaan hipermetabolisme.


C. Fase lanjut.
               Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut
     akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang
     muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid,
     gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.


Klasifikasi Luka Bakar
A. Dalamnya luka bakar.
Kedalaman         Penyebab             Penampilan                     Warna           Perasaan
Ketebalan         Jilatan api, sinar Kering          tidak     ada Bertambah          Nyeri
partial           ultra         violet gelembung.                     merah.
superfisial       (terbakar      oleh Oedem         minimal    atau
(tingkat I)       matahari).           tidak ada.
                                       Pucat bila ditekan dengan
                                       ujung jari, berisi kembali
                                       bila tekanan dilepas.


Lebih     dalam Kontak         dengan Blister besar dan lembab Berbintik-             Sangat
dari ketebalan bahan air atau yang                      ukurannya bintik       yang nyeri
partial           bahan padat.         bertambah besar.               kurang jelas,
                                                                                        3




(tingkat II)     Jilatan         api Pucat bial ditekan dengan putih, coklat,
- Superfis       kepada pakaian.       ujung jari, bila tekanan pink,          daerah
  ial            Jilatan langsung dilepas berisi kembali.             merah coklat.
- Dalam          kimiawi.
                 Sinar ultra violet.


Ketebalan        Kontak     dengan Kering        disertai     kulit Putih, kering, Tidak sakit,
sepenuhnya       bahan cair atau mengelupas.                          hitam, coklat sedikit
(tingkat III)    padat.                Pembuluh darah seperti tua.                      sakit.
                 Nyala api.            arang terlihat dibawah Hitam.                    Rambut
                 Kimia.                kulit yang mengelupas.         Merah.            mudah
                 Kontak     dengan Gelembung                jarang,                     lepas      bila
                 arus listrik.         dindingnya sangat tipis,                         dicabut.
                                       tidak membesar.
                                       Tidak pucat bila ditekan.




B. Luas luka bakar
                Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang
     terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:
     1) Kepala dan leher                              : 9%
     2) Lengan masing-masing 9%                       : 18%
     3) Badan depan 18%, badan belakang 18%           : 36%
     4) Tungkai maisng-masing 18%                     : 36%
     5) Genetalia/perineum                            : 1%
                                               Total : 100%
C. Berat ringannya luka bakar
                Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan
     beberapa faktor antara lain :
     1) Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
     2) Kedalaman luka bakar.
                                                                       4




3) Anatomi lokasi luka bakar.
4) Umur klien.
5) Riwayat pengobatan yang lalu.
6) Trauma yang menyertai atau bersamaan.
American college of surgeon membagi dalam:
A. Parah – critical:
    a)   Tingkat II      : 30% atau lebih.
    b) Tingkat III       : 10% atau lebih.
    c)   Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
    d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue
         yang luas.
B. Sedang – moderate:
              a) Tingkat II             : 15 – 30%
              b) Tingkat III            : 1 – 10%


C. Ringan – minor:
              a) Tingkat II             : kurang 15%
              b) Tingkat III            : kurang 1%
                                                                                                               5




Patofisiologi (Hudak & Gallo; 1997)

  Bahan Kimia                             Termis                            Radiasi                      Listrik/petir


                                                                                                                MK:
                             Biologis              LUKA BAKAR                      Psikologis              Gangguan
                                                                                                             Konsep diri
                                                                                                           Kurang
                                                                                                             pengetahuan
      Pada Wajah              Di ruang tertutup               Kerusakan kulit                              Anxietas


 Kerusakan mukosa            Keracunan gas CO              Penguapan meningkat                    Masalah Keperawatan:
                                                                                            Resiko       tinggi  terhadap
                                                                                               infeksi
    Oedema laring             CO mengikat Hb                Peningkatan pembuluh              Gangguan rasa nyaman
                                                                 darah kapiler                Ganguan aktivitas
                                                                                              Kerusakan integritas kulit
 Obstruksi jalan nafas        Hb tidak mampu
                               mengikat O2                 Ektravasasi cairan (H2O,
                                                             Elektrolit, protein)
      Gagal nafas
                                Hipoxia otak
   MK: Jalan nafas                                         Tekanan onkotik
    tidak efektif
                                                           menurun. Tekanan
                                                           hidrostatik
                                                           meningkat
                                                             Cairan intravaskuler
                                                                  menurun


                                                              Hipovolemia dan                     Masalah Keperawatan:
                                                              hemokonsentrasi               Kekurangan volume cairan
                                                                                            Gangguan perfusi jaringan

                                                             Gangguan sirkulasi
                                                                  makro


     Gangguan perfusi organ penting                                                                            Gangguan
                                                                                                            sirkulasi seluler


  Otak      Kardiovaskuler       Ginjal            Hepar           GI         Neurologi         Imun           Gangguan
                                                                 Traktus                                        perfusi

 Hipoxia      Kebocoran         Hipoxia        Pelepasan                      Gangguan          Daya
               kapiler         sel ginjal     katekolamin        Dilatasi     Neurologi         tahan            Laju
                                                                 lambung                        tubuh         metabolisme
 Sel otak                                                                                      menurun         meningkat
  mati        Penurunan          Fungsi        Hipoxia                        Hambahan
             curah jantung       ginjal        hepatik                       pertumbuhan
                                menurun                                                                     Glukoneogenesis
 Gagal                                                                                                      glukogenolisis
 fungsi     Gagal jantung        Gagal       Gagal hepar
 sentral                         ginjal
                                                                                                             MK: Perubahan
                                                                                                               nutrisi


                      MULTI SISTEM ORGAN FAILURE
                                                                                           6




Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar


                Tingkatan hipovolemik                         Tingkatan diuretik
Perubahan       ( s/d 48-72 jam pertama)                      (12 jam – 18/24 jam pertama)
                Mekanisme                    Dampak dari      Mekanisme              Dampak dari
Pergeseran      Vaskuler               ke Hemokonsent         Interstitial     ke Hemodilusi.
cairan          insterstitial.               rasi   oedem vaskuler.
ekstraseluler                                pada    lokasi
.                                            luka bakar.


Fungsi          Aliran darah renal Oliguri.                   Peningkatan            Diuresis.
renal.          berkurang          karena                     aliran         darah
                desakan darah turun                           renal      karena
                dan CO berkurang.                             desakan        darah
                                                              meningkat.
Kadar           Na+      direabsorbsi Defisit                 Kehilangan Na+ Defisit sodium.
sodium/natri oleh        ginjal,     tapi sodium.             melalui diuresis
um.             kehilangan           Na+                      (normal
                melalui eksudat dan                           kembali setelah
                tertahan           dalam                      1 minggu).
                cairan oedem.


Kadar           K+ dilepas sebagai Hiperkalemi                K+       bergerak Hipokalemi.
potassium.      akibat             cidera                     kembali          ke
                jarinagn           sel-sel                    dalam sel, K+
                darah      merah,      K+                     terbuang
                berkurang ekskresi                            melalui diuresis
                karena fungsi renal                           (mulai 4-5 hari
                                                                                      7




               berkurang.                                setelah        luka
                                                         bakar).
Kadar          Kehilangan protein Hipoproteine           Kehilangan             Hipoproteinem
protein.       ke dalam jaringan mia.                    protein      waktu ia.
               akibat       kenaikan                     berlangsung
               permeabilitas.                            terus
                                                         katabolisme.
Keseimbang     Katabolisme              Keseimbanga      Katabolisme            Keseimbangan
an nitrogen.   jaringan,                n    nitrogen jaringan,                 nitrogen
               kehilangan protein negatif.               kehilangan             negatif.
               dalam        jaringan,                    protein,
               lebih         banyak                      immobilitas.
               kehilangan        dari
               masukan.


Keseimbnag     Metabolisme              Asidosis         Kehilangan             Asidosis
an       asam anaerob         karena metabolik.          sodium                 metabolik.
basa.          perfusi      jarinagn                     bicarbonas
               berkurang                                 melalui
               peningkatan      asam                     diuresis,
               dari produk akhir,                        hipermetabolis
               fungsi           renal                    me          disertai
               berkurang                                 peningkatan
               (menyebabkan                              produk        akhir
               retensi produk akhir                      metabolisme.
               tertahan),
               kehilangan
               bikarbonas serum.


Respon         Terjadi        karena Aliran        darah Terjadi     karena Stres          karena
                                                                                      8




 stres.       trauma,                  renal             sifat        cidera luka.
              peningkatan              berkurang.        berlangsung
              produksi cortison.                         lama           dan
                                                         terancam
                                                         psikologi
                                                         pribadi.


 Eritrosit    Terjadi        karena Luka           bakar Tidak        terjadi Hemokonsentr
              panas,          pecah termal.              pada       hari-hari asi.
              menjadi fragil.                            pertama.


 Lambung.     Curling ulcer (ulkus Rangsangan            Akut        dilatasi Peningkatan
              pada           gaster), central        di dan         paralise jumlah
              perdarahan               hipotalamus       usus.                  cortison.
              lambung, nyeri.          dan
                                       peingkatan
                                       jumlah
                                       cortison.


 Jantung.     MDF meningkat 2x Disfungsi                 Peningkatan zat CO menurun.
              lipat,      merupakan jantung.             MDF (miokard
              glikoprotein      yang                     depresant
              toxic             yang                     factor)     sampai
              dihasilkan        oleh                     26             unit,
              kulit yang terbakar.                       bertanggung
                                                         jawab terhadap
                                                         syok spetic.




Indikasi Rawat Inap Luka Bakar
A. Luka bakar grade II:
                                                                             9




    1) Dewasa > 20%
    2) Anak/orang tua > 15%
B. Luka bakar grade III.
C. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.


Penatalaksanaan
A. Resusitasi A, B, C.
    1) Pernafasan:
        a)   Udara panas  mukosa rusak  oedem  obstruksi.
        b) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin  iritasi 
             Bronkhokontriksi  obstruksi  gagal nafas.
    2) Sirkulasi:
         gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke
         ekstra vaskuler  hipovolemi relatif  syok  ATN  gagal ginjal.
B. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
C. Resusitasi cairan  Baxter.
             Dewasa : Baxter.
              RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.


             Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:
              RL : Dextran = 17 : 3
              2 cc x BB x % LB.


             Kebutuhan faal:
              < 1 tahun : BB x 100 cc
              1 – 3 tahun      : BB x 75 cc
              3 – 5 tahun      : BB x 50 cc
              ½  diberikan 8 jam pertama
              ½  diberikan 16 jam berikutnya.
              Hari kedua:
              Dewasa           : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.
                                                                                   10




                     ( 3-x) x 80 x BB gr/hr
                             100
                     (Albumin 25% = gram x 4 cc)  1 cc/mnt.
                     Anak           : Diberi sesuai kebutuhan faal.


D. Monitor urine dan CVP.
E. Topikal dan tutup luka
      -     Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan
            nekrotik.
      -     Tulle.
      -     Silver sulfa diazin tebal.
      -     Tutup kassa tebal.
      -     Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.


F.    Obat – obatan:
      o      Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
      o      Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil
             kultur.
      o      Analgetik      : kuat (morfin, petidine)
      o      Antasida       : kalau perlu




KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
 1.       Pengkajian
      a) Aktifitas/istirahat:
            Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada
            area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
      b) Sirkulasi:
            Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi
            (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera;
            vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan
                                                                          11




    dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok
    listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).


c) Integritas ego:
    Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
    Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
    marah.


d) Eliminasi:
    Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna
    mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan
    kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi
    cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya
    pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan
    motilitas/peristaltik gastrik.


e) Makanan/cairan:
    Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.


f) Neurosensori:
    Gejala: area batas; kesemutan.
    Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon
    dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik);
    laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan
    (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera
    listrik pada aliran saraf).


g) Nyeri/kenyamanan:
    Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara
    eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan
    suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara
                                                                            12




    respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada
    keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.


h) Pernafasan:
    Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan
    cedera inhalasi).
    Tanda:      serak;   batuk   mengii;   partikel   karbon   dalam   sputum;
    ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera
    inhalasi.
    Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar
    dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan
    laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema
    paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).


i) Keamanan:
    Tanda:
    Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5
    hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa
    luka.
    Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian
    kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan
    dengan kehilangan cairan/status syok.


    Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan
    variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung
    gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring
    posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.


    Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
    Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak
    halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara
                                                                             13




      mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan
      dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.


      Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah
      nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran
      masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal
      tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian
      terbakar.
      Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot
      tetanik sehubungan dengan syok listrik).
  j) Pemeriksaan diagnostik:
     (1) LED: mengkaji hemokonsentrasi.
     (2) Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia.
          Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan
          dalam       24   jam   pertama   karena   peningkatan   kalium   dapat
          menyebabkan henti jantung.
     (3) Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi
          pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap.
     (4) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
     (5) Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan
          kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
     (6) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
     (7) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun
          pada luka bakar masif.
     (8) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi
          asap.


2. Diagnosa Keperawatan
  Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and
  documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan
  sebagai berikut :
                                                                        14




1 Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
  obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka
  bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau
  keterdatasan pengembangan dada.
2 Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
  Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan :
  status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan
  perdarahan.
3 Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi
  asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar
  sirkumfisial dari dada atau leher.
4 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak
  adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan
  sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.
5 Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan
  edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
6 Resiko    tinggi   kerusakan    perfusi   jaringan,   perubahan/disfungsi
  neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran
  darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan
  edema.
7 Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
  status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi
  normal pada cedera berat) atau katabolisme protein.
8 Kerusakan     mobilitas     fisik    berhubungan      dengan   gangguan
  neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.
9 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan
  permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar
  dalam).
10 Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis
  situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.
11 Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan
                                                                                                      15




            pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak
            mengenal sumber informasi.




Rencana Intervensi

                    Rencana Keperawatan
Diagnosa
                    Tujuan dan
Keperawata
                    Kriteria           Intervensi                            Rasional
n
                    Hasil
Resiko bersihan     Bersihan jalan     Kaji                        refleks   Dugaan cedera inhalasi
jalan nafas tidak   nafas      tetap   gangguan/menelan; perhatikan
efektif             efektif.           pengaliran          air       liur,
berhubungan         Kriteria Hasil :   ketidakmampuan            menelan,    Takipnea, penggunaan otot
dengan              Bunyi      nafas   serak, batuk mengi.                   bantu,       sianosis       dan
obstruksi           vesikuler, RR      Awasi        frekuensi,     irama,    perubahan               sputum
trakheobronkhia     dalam      batas   kedalaman        pernafasan       ;   menunjukkan terjadi distress
l;        oedema    normal, bebas      perhatikan                 adanya     pernafasan/edema paru dan
mukosa;             dispnoe/cyanos     pucat/sianosis      dan    sputum     kebutuhan intervensi medik.
kompressi jalan     is.                mengandung        karbon      atau
nafas .                                merah muda.                           Obstruksi jalan nafas/distres
                                                                             pernafasan     dapat     terjadi
                                       Auskultasi paru, perhatikan           sangat cepat atau lambat
                                       stridor,       mengi/gemericik,       contoh sampai 48 jam setelah
                                       penurunan bunyi nafas, batuk          terbakar.
                                       rejan.
                                                                             Dugaan adanya hipoksemia
                                       Perhatikan adanya pucat atau          atau karbon monoksida.
                                       warna buah ceri merah pada            Meningkatkan ekspansi paru
                                       kulit yang cidera                     optimal/fungsi     pernafasan.
                                                                         16




Tinggikan kepala tempat tidur.         Bilakepala/leher              terbakar,
Hindari penggunaan bantal di           bantal      dapat        menghambat
bawah kepala, sesuai indikasi          pernafasan,           menyebabkan
                                       nekrosis          pada        kartilago
                                       telinga yang terbakar dan
Dorong       batuk/latihan     nafas   meningkatkan              konstriktur
dalam dan perubahan posisi             leher.
sering.                                Meningkatkan ekspansi paru,
Hisapan      (bila   perlu)    pada    memobilisasi dan drainase
perawatan                ekstrem,      sekret.
pertahankan teknik steril.             Membantu mempertahankan
                                       jalan nafas         bersih,      tetapi
                                       harus dilakukan kewaspadaan
Tingkatkan       istirahat     suara   karena edema mukosa dan
tetapi kaji kemampuan untuk            inflamasi.         Teknik        steril
bicara dan/atau menelan sekret         menurunkan risiko infeksi.
oral secara periodik.                  Peningkatan
                                       sekret/penurunan
Selidiki                perubahan      kemampuan untuk menelan
perilaku/mental               contoh   menunjukkan              peningkatan
gelisah, agitasi, kacau mental.        edema       trakeal       dan    dapat
                                       mengindikasikan kebutuhan
Awasi 24 jam keseimbngan               untuk intubasi.
cairan,                 perhatikan     Meskipun                        sering
variasi/perubahan.                     berhubungan dengan nyeri,
                                       perubahan kesadaran dapat
                                       menunjukkan
                                       terjadinya/memburuknya
Lakukan program kolaborasi             hipoksia.
meliputi :                             Perpindahan           cairan      atau
Berikan pelembab O2 melalui            kelebihan penggantian cairan
cara yang tepat, contoh masker         meningkatkan risiko edema
wajah                                  paru.      Catatan        :     Cedera
Awasi/gambaran seri GDA                inhalasi            meningkatkan
                                       kebutuhan cairan sebanyak
                                       35%        atau     lebih       karena
                                       edema.
                                                                                                        17




                                                                          O2                  memperbaiki
                                      Kaji ulang seri rontgen             hipoksemia/asidosis.
                                                                          Pelembaban          menurunkan
                                                                          pengeringan                 saluran
                                      Berikan/bantu         fisioterapi   pernafasan dan menurunkan
                                      dada/spirometri intensif.           viskositas sputum.
                                                                          Data dasar penting untuk
                                                                          pengkajian        lanjut      status
                                                                          pernafasan        dan      pedoman
                                      Siapkan/bantu intubasi atau         untuk      pengobatan.        PaO2
                                      trakeostomi sesuai indikasi.        kurang dari 50, PaCO2 lebih
                                                                          besar dari 50 dan penurunan
                                                                          pH      menunjukkan         inhalasi
                                                                          asap        dan         terjadinya
                                                                          pneumonia/SDPD.
                                                                          Perubahan          menunjukkan
                                                                          atelektasis/edema paru tak
                                                                          dapat terjadi selama 2 – 3
                                                                          hari setelah terbakar
                                                                          Fisioterapi dada mengalirkan
                                                                          area       dependen           paru,
                                                                          sementara spirometri intensif
                                                                          dilakukan                     untuk
                                                                          memperbaiki ekspansi paru,
                                                                          sehingga           meningkatkan
                                                                          fungsi       pernafasan         dan
                                                                          menurunkan atelektasis.
                                                                          Intubasi/dukungan mekanikal
                                                                          dibutuhkan bila jalan nafas
                                                                          edema      atau     luka      bakar
                                                                          mempengaruhi                 fungsi
                                                                          paru/oksegenasi.
Resiko   tinggi   Pasien     dapat    Awasi    tanda     vital,   CVP.    Memberikan pedoman untuk
kekurangan        mendemostrasi       Perhatikan       kapiler     dan    penggantian        cairan       dan
volume   cairan   kan        status   kekuatan nadi perifer.              mengkaji                     respon
berhubungan       cairan       dan                                        kardiovaskuler.
dengan            biokimia            Awasi pengeluaran urine dan
                                                                                                                18




Kehilangan           membaik.             berat      jenisnya.       Observasi     Penggantian cairan dititrasi
cairan     melalui   Kriteria             warna      urine     dan      hemates    untuk       meyakinkan       rata-2
rute     abnormal.   evaluasi:      tak   sesuai indikasi.                         pengeluaran         urine    30-50
Peningkatan          ada manifestasi                                               cc/jam pada orang dewasa.
kebutuhan        :   dehidrasi,                                                    Urine berwarna merah pada
status               resolusi             Perkirakan drainase luka dan             kerusakan otot masif karena
hypermetabolik,      oedema,              kehilangan yang tampak                   adanyadarah dan keluarnya
ketidak              elektrolit                                                    mioglobin.
cukupan              serum        dalam                                            Peningkatan          permeabilitas
pemasukan.           batas      normal,   Timbang berat badan setiap               kapiler, perpindahan protein,
Kehilangan           haluaran urine       hari                                     proses        inflamasi        dan
perdarahan.          di      atas   30                                             kehilangan      cairan      melalui
                     ml/jam.              Ukur lingkar ekstremitas yang            evaporasi           mempengaruhi
                                          terbakar      tiap     hari    sesuai    volume         sirkulasi       dan
                                          indikasi                                 pengeluaran urine.
                                                                                   Penggantian                  cairan
                                          Selidiki perubahan mental                tergantung pada berat badan
                                                                                   pertama       dan      perubahan
                                                                                   selanjutnya
                                          Observasi                     distensi   Memperkirakan               luasnya
                                          abdomen,hematomesis,feces                oedema/perpindahan           cairan
                                          hitam.                                   yang mempengaruhi volume
                                          Hemates drainase NG dan                  sirkulasi     dan     pengeluaran
                                          feces secara periodik.                   urine.
                                          Lakukan program kolaborasi               Penyimpangan pada tingkat
                                          meliputi :                               kesadaran                     dapat
                                          Pasang / pertahankan kateter             mengindikasikan             ketidak
                                          urine                                    adequatnya                  volume
                                                                                   sirkulasi/penurunan         perfusi
                                          Pasang/ pertahankan ukuran               serebral
                                          kateter IV.                              Stres (Curling) ulcus terjadi
                                          Berikan penggantian cairan IV            pada setengah dari semua
                                          yang       dihitung,       elektrolit,   pasien      yang     luka    bakar
                                          plasma, albumin.                         berat(dapat terjadi pada awal
                                                                                   minggu pertama).
                                          Awasi        hasil     pemeriksaan
                                          laboratorium ( Hb, elektrolit,
                                                                           19




natrium ).                                   Observasi ketat fungsi ginjal
                                             dan mencegah stasis atau
Berikan obat sesuai idikasi :                refleks urine.
-            Diuretika contohnya             Memungkinkan infus cairan
        Manitol (Osmitrol)                   cepat.
                                             Resusitasi                   cairan
                                             menggantikan             kehilangan
-            Kalium                          cairan/elektrolit              dan
                                             membantu                 mencegah
-            Antasida                        komplikasi.
                                             Mengidentifikasi kehilangan
                                             darah/kerusakan SDM dan
Pantau:                                      kebutuhan               penggantian
    -        Tanda-tanda             vital   cairan dan elektrolit.
         setiap jam selama periode
         darurat,       setiap     2 jam     Meningkatkan            pengeluaran
         selama periode akut, dan            urine     dan     membersihkan
         setiap     4     jam      selama    tubulus          dari        debris
         periode rehabilitasi.               /mencegah nekrosis.
    -        Warna urine.                    Penggantian       lanjut     karena
    -        Masukan                  dan    kehilangan        urine      dalam
         haluaran         setiap      jam    jumlah besar
         selama periode darurat,             Menurunkan                keasaman
         setiap     4     jam      selama    gastrik sedangkan inhibitor
         periode akut, setiap 8 jam          histamin            menurunkan
         selama                    periode   produksi asam hidroklorida
         rehabilitasi.                       untuk menurunkan produksi
    -        Hasil-hasil JDL dan             asam      hidroklorida       untuk
         laporan elektrolit.                 menurunkan iritasi gaster.
    -        Berat badan setiap              Mengidentifikasi
         hari.                               penyimpangan               indikasi
    -        CVP (tekanan vena               kemajuan atau penyimpangan
         sentral) setiap jam bial            dari hasil yang diharapkan.
         diperlukan.                         Periode darurat (awal 48 jam
    -        Status umum setiap 8            pasca luka bakar) adalah
         jam.                                periode kritis yang ditandai
                                             oleh      hipovolemia         yang
                                                                         20




Pada penerimaan rumah sakit,              mencetuskan individu pada
lepaskan semua pakaian dan                perfusi ginjal dan jarinagn
perhiasan dari area luka bakar.           tak adekuat.
Mulai        terapi      IV       yang
ditentukan         dengan        jarum
lubang besar (18G), lebih
disukai melalui kulit yang
telah terluka bakar. Bila pasien
menaglami luka bakar luas
dan        menunjukkan          gejala-
gejala      syok       hipovolemik,
bantu         dokter            dengan
pemasangan            kateter     vena    Inspeksi adekuat dari luka
sentral      untuk       pemantauan       bakar.
CVP.
Beritahu dokter bila: haluaran
urine < 30 ml/jam, haus,                  Penggantian          cairan     cepat
takikardia, CVP < 6 mmHg,                 penting        untuk        mencegah
bikarbonat serum di bawah                 gagal      ginjal.      Kehilangan
rentang normal, gelisah, TD di            cairan      bermakna           terjadi
bawah rentang normal, urine               melalui         jarinagn        yang
gelap atau encer gelap.                   terbakar dengan luka bakar
                                          luas.     Pengukuran          tekanan
Konsultasi            doketr       bila   vena sentral memberikan data
manifestasi kelebihan cairan              tentang status volume cairan
terjadi.                                  intravaskular.




Tes guaiak muntahan warna                 Temuan-temuan                      ini
kopi atau feses ter hitam.                mennadakan             hipovolemia
Laporkan            temuan-temuan         dan      perlunya      peningkatan
positif.                                  cairan. Pada lka bakar luas,
                                          perpindahan cairan dari ruang
Berikan         antasida           yag    intravaskular          ke      ruang
diresepkan       atau      antagonis      interstitial           menimbukan
reseptor       histamin         seperti   hipovolemi.
simetidin
                                                                                                              21




                                                                                 Pasien rentan pada kelebihan
                                                                                 beban volume intravaskular
                                                                                 selama      periode pemulihan
                                                                                 bila perpindahan cairan dari
                                                                                 kompartemen interstitial pada
                                                                                 kompartemen intravaskuler.
                                                                                 Temuan-temuan              guaiak
                                                                                 positif ennandakan adanya
                                                                                 perdarahan GI. Perdarahan
                                                                                 GI menandakan adaya stres
                                                                                 ulkus (Curling’s).
                                                                                 Mencegah        perdarahan    GI.
                                                                                 Luka bakar luas mencetuskan
                                                                                 pasien pada ulkus stres yang
                                                                                 disebabkan          peningkatan
                                                                                 sekresi         hormon-hormon
                                                                                 adrenal dan asam HCl oleh
                                                                                 lambung.


Resiko                Pasien      dapat    Pantau    laporan      GDA     dan    Mengidentifikasi         kemajuan
kerusakan             mendemonstra         kadar     karbon       monoksida      dan penyimpangan dari hasil
pertukaran gas        sikan                serum.                                yang       diharapkan.    Inhalasi
berhubungan           oksigenasi                                                 asap dapat merusak alveoli,
dengan      cedera    adekuat.                                                   mempengaruhi         pertukaran
inhalasi       asap   Kriteroia            Beriakan suplemen oksigen             gas pada membran kapiler
atau       sindrom    evaluasi:     RR     pada tingkat yang ditentukan.         alveoli.
kompartemen           12-24       x/mnt,   Pasang atau bantu dengan              Suplemen                  oksigen
torakal               warna        kulit   selang       endotrakeal       dan    meningkatkan               jumlah
sekunder              normal, GDA          temaptkan       pasien        pada    oksigen yang tersedia untuk
terhadap       luka   dalam renatng        ventilator     mekanis       sesuai   jaringan. Ventilasi mekanik
bakar                 normal, bunyi        pesanan         bila       terjadi    diperlukan untuk pernafasan
sirkumfisial          nafas      bersih,   insufisiensi           pernafasan     dukungan sampai pasie dapat
dari dada atau        tak           ada    (dibuktikan dnegna hipoksia,          dilakukan secara mandiri.
leher.                kesulitan            hiperkapnia, rales, takipnea
                      bernafas.            dan perubahan sensorium).
                                           Anjurkan pernafasan dalam             Pernafasan                 dalam
                                           dengan penggunaan spirometri          mengembangkan             alveoli,
                                                                                                                   22




                                            insentif setiap 2 jam selama             menurunkan                   resiko
                                            tirah baring.                            atelektasis.
                                            Pertahankan          posisi      semi
                                            fowler, bila hipotensi tak ada.          Memudahkan               ventilasi
                                                                                     dengan menurunkan tekanan
                                            Untuk       luka    bakar      sekitar   abdomen terhadap diafragma.
                                            torakal, beritahu dokter bila
                                            terjadi dispnea disertai dengan          Luka bakar sekitar torakal
                                            takipnea.         Siapkan       pasien   dapat      membatasi     ekspansi
                                            untuk pembedahan eskarotomi              adda.        Mengupas          kulit
                                            sesuai pesanan.                          (eskarotomi) memungkinkan
                                                                                     ekspansi dada.
Resiko       tinggi   Pasien      bebas     Pantau:
infeksi               dari infeksi.         -           Penampilan            luka   Mengidentifikasi         indikasi-
berhubungan           Kriteria                   bakar (area luka bakar,             indikasi       kemajuan        atau
dengan                evaluasi:       tak        sisi donor          dan    status   penyimapngan          dari     hasil
Pertahanan            ada      demam,            balutan di atas sisi tandur         yang diharapkan.
primer       tidak    pembentukan                bial          tandur        kulit
adekuat;              jaringan                   dilakukan) setiap 8 jam.
kerusakan             granulasi baik.       -           Suhu setiap 4 jam.
perlinduingan                               -           Jumlah          makanan
kulit;    jaringan                               yang dikonsumsi setiap
traumatik.                                       kali makan.                         Pembersihan dan pelepasan
Pertahanan                                  Bersihkan area luka bakar                jaringan                 nekrotik
sekunder tidak                              setiap     hari     dan       lepaskan   meningkatkan pembentukan
adekuat;                                    jarinagn                      nekrotik   granulasi.
penurunan Hb,                               (debridemen) sesuai pesanan.
penekanan                                   Berikan mandi kolam sesuai
respons                                     pesanan,           implementasikan
inflamasi                                   perawatan         yang    ditentukan
                                            untuk sisi donor, yang dapat             Antimikroba                  topikal
                                            ditutup       dengan           balutan   membantu mencegah infeksi.
                                            vaseline atau op site.                   Mengikuti      prinsip       aseptik
                                            Lepaskan krim lama dari luka             melindungi          pasien      dari
                                            sebelum pemberian krim baru.             infeksi. Kulit yang gundul
                                            Gunakan sarung tangan steril             menjadi media yang baik
                                            dan beriakn krim antibiotika             untuk      kultur    pertumbuhan
                                                                          23




topikal yang diresepkan pada              baketri.
area luka bakar dengan ujung
jari.     Berikan     krim       secara   Temuan-temuan                      ini
menyeluruh di atas luka.                  mennadakan infeksi. Kultur
Beritahu dokter bila demam                membantu        mengidentifikasi
drainase purulen atau bau                 patogen penyebab sehingga
busuk dari area luka bakar, sisi          terapi antibiotika yang tepat
donor atau balutan sisi tandur.           dapat      diresepkan.        Karena
Dapatkan       kultur     luka     dan    balutan siis tandur hanya
berikan antibiotika IV sesuai             diganti setiap 5-10 hari, sisi
ketentuan.                                ini memberiakn media kultur
                                          untuk pertumbuhan bakteri.
Tempatkan            pasien       pada    Kulit adalah lapisan pertama
ruangan khusus dan lakukan                tubuh       untuk       pertahanan
kewaspadaan untuk luka bakar              terhadap       infeksi.       Teknik
luas yang mengenai area luas              steril dan tindakan perawatan
tubuh. Gunakan linen tempat               perlindungan lainmelindungi
tidur steril, handuk dan skort            pasien       terhadap         infeksi.
untuk pasien. Gunakan skort               Kurangnya                    berbagai
steril,    sarung       tangan     dan    rangsang        ekstrenal         dan
penutup kepala dengan masker              kebebasan                 bergerak
bila memberikan perawatan                 mencetuskan          pasien     pada
pada pasien. Tempatkan radio              kebosanan.
atau televisis pada ruangan
pasien untuk menghilangkan
kebosanan.                                Melindungi terhadap tetanus.
Bila riwayat imunisasi tak
adekuat,       berikan        globulin
imun tetanus manusia (hyper-              Ahli diet adalah spesialis
tet) sesuai pesanan.                      nutrisi         yang            dapat
Mulai rujukan pada ahli diet,             mengevaluasi         paling      baik
beriakn protein tinggi, diet              status     nutrisi    pasien      dan
tinggi        kalori.         Berikan     merencanakan          diet     untuk
suplemen nutrisi seperti ensure           emmenuhi kebuuthan nutrisi
atau      sustacal    dengan       atau   penderita.     Nutrisi       adekuat
antara makan bila masukan                 memabntu             penyembuhan
makanan kurang dari 50%.                  luka         dan        memenuhi
                                                                                                                        24




                                          Anjurkan NPT atau makanan                   kebutuhan energi.
                                          enteral bial pasien tak dapat
                                          makan per oral.
Nyeri                Pasien      dapat    Berikan       anlgesik          narkotik    Analgesik                    narkotik
berhubungan          mendemonstra         yang     diresepkan          prn     dan    diperlukan utnuk memblok
dengan               sikan       hilang   sedikitnya 30 menit sebelum                 jaras    nyeri      dengan        nyeri
Kerusakan            dari                 prosedur       perawatan            luka.   berat.     Absorpsi        obat     IM
kulit/jaringan;      ketidaknyaman        Evaluasi             keefektifannya.        buruk pada pasien dengan
pembentukan          an.                  Anjurkan analgesik IV bila                  luka       bakar      luas        yang
edema.               Kriteria             luka bakar luas.                            disebabkan oleh perpindahan
Manipulasi           evaluasi:                                                        interstitial berkenaan dnegan
jaringan cidera      menyangkal           Pertahankan          pintu         kamar    peningkatan          permeabilitas
contoh               nyeri,               tertutup,      tingkatkan           suhu    kapiler.
debridemen           melaporkan           ruangan dan berikan selimut                 Panas dan air hilang melalui
luka.                perasaan             ekstra      untuk          memberikan       jaringan           luka        bakar,
                     nyaman,              kehangatan.                                 menyebabkan               hipoetrmia.
                     ekspresi wajah                                                   Tindakan           eksternal        ini
                     dan         postur   Berikan ayunan di atas temapt               membantu                  menghemat
                     tubuh rileks.        tidur bila diperlukan.                      kehilangan panas.
                                                                                      Menururnkan neyri dengan
                                                                                      mempertahankan berat badan
                                          Bantu       dengan         pengubahan       jauh dari linen temapat tidur
                                          posisi      setiap     2    jam      bila   terhadap            luka           dan
                                          diperlukan. Dapatkan bantuan                menuurnkan                pemajanan
                                          tambahan sesuai kebutuhan,                  ujung saraf pada aliran udara.
                                          khususnya bila pasien tak                   Menghilangkan tekanan pada
                                          dapat membantu membalikkan                  tonjolan     tulang        dependen.
                                          badan sendiri.                              Dukungan adekuat pada luka
                                                                                      bakar        selama           gerakan
                                                                                      membantu              meinimalkan
                                                                                      ketidaknyamanan.
Resiko      tinggi   Pasien               Untuk        luka      bakar        yang    Mengidentifikasi            indikasi-
kerusakan            menunjukkan          mengitari       ekstermitas         atau    indikasi      kemajuan            atau
perfusi jaringan,    sirkulasi tetap      luka     bakar       listrik,    pantau     penyimpangan           dari       hasil
perubahan/disfu      adekuat.             status      neurovaskular            dari   yang diharapkan.
ngsi                 Kriteria             ekstermitas setaip 2 jam.
neurovaskuler        evaluasi:            Pertahankan                ekstermitas      Meningkatkan aliran balik
                                                                                                                    25




perifer               warna        kulit   bengkak ditinggikan.                      vena       dan       menurunkan
berhubungan           normal,                                                        pembengkakan.
dengan                menyangkal           Beritahu dokter dengan segera
Penurunan/inter       kebas         dan    bila terjadi nadi berkurang,              Temuan-temuan                     ini
upsi         aliran   kesemutan,           pengisian kapiler buruk, atau             menandakan                keruskana
darah                 nadi       perifer   penurunan sensasi. Siapkan                sirkualsi distal. Dokter dapat
arterial/vena,        dapat diraba.        untuk pembedahan eskarotomi               mengkaji tekanan jaringan
contoh        luka                         sesuai pesanan.                           untuk emnentukan kebutuhan
bakar       seputar                                                                  terhadap intervensi bedah.
ekstremitas                                                                          Eskarotomi (mengikis pada
dengan edema.                                                                        eskar)      atau          fasiotomi
                                                                                     mungkin diperlukan untuk
                                                                                     memperbaiki                 sirkulasi
                                                                                     adekuat.
Kerusakan             Memumjukkan          Kaji/catat      ukuran,      warna,       Memberikan informasi dasar
integritas    kulit   regenerasi           kedalaman luka, perhatikan                tentang                   kebutuhan
b/d     kerusakan     jaringan             jaringan nekrotik dan kondisi             penanaman           kulit        dan
permukaan kulit       Kriteria hasil:      sekitar luka.                             kemungkinan                 petunjuk
sekunder              Mencapai                                                       tentang sirkulasi pada aera
destruksi             penyembuhan          Lakukan perawatan luka bakar              graft.
lapisan kulit.        tepat      waktu     yang    tepat      dan     tindakan
                      pada area luka       kontrol infeksi.                          Menyiapkan jaringan untuk
                      bakar.                                                         penanaman dan menurunkan
                                           Pertahankan penutupan luka                resiko          infeksi/kegagalan
                                           sesuai indikasi.                          kulit.


                                                                                     Kain nilon/membran silikon
                                                                                     mengandung kolagen porcine
                                           Tinggikan       area     graft     bila   peptida yang melekat pada
                                           mungkin/tepat.         Pertahankan        permukaan         luka       sampai
                                           posisi yang diinginkan dan                lepasnya    atau      mengelupas
                                           imobilisasi         area           bila   secara          spontan         kulit
                                           diindikasikan.                            repitelisasi.
                                                                                     Menurunkan pembengkakan
                                           Pertahankan       balutan        diatas   /membatasi resiko pemisahan
                                           area graft baru dan/atau sisi             graft.     Gerakan          jaringan
                                           donor sesuai indikasi.                    dibawah           graft        dapat
                                                           26




                                  mengubah       posisi     yang
Cuci sisi dengan sabun ringan,    mempengaruhi penyembuhan
cuci, dan minyaki dengan          optimal.
krim, beberapa waktu dalam        Area mungkin ditutupi oleh
sehari, setelah balutan dilepas   bahan      dengan   permukaan
dan penyembuhan selesai.          tembus pandang tak reaktif.
Lakukan program kolaborasi :
- Siapkan / bantu prosedur        Kulit graft baru dan sisi
bedah/balutan biologis.           donor        yang       sembuh
                                  memerlukan          perawatan
                                  khusus                   untuk
                                  mempertahankan kelenturan.


                                  Graft kulit diambil dari kulit
                                  orang itu sendiri/orang lain
                                  untuk penutupan sementara
                                  pada luka bakar luas sampai
                                  kulit orang itu siap ditanam.
                                                                           27




                            DAFTAR PUSTAKA


Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth
          Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 – 1328.

Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B.
         Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 752 – 779.

Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi
           2 (terjemahan). PT EGC. Jakarta.

Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press.
           Surabaya.

Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2
         nd ed ). F.A. Davis Company. Philadelpia.

Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne. (1991). Medical Surgical Nursing.
          A Nursing Process Approach. W. B. Saunders Company.
          Philadelphia. Hal. 357 – 401.

Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah.
         volume 2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan Keperawatan Klinik
           Praktis. Alih bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta.

Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku
         Kedoketran EGC. Jakarta

Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume I.
         Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.

Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan).
          Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.

Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk
          Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3.
          Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.

								
To top