Docstoc

ASUHAN KEBIDANAN _siti sunariyah_

Document Sample
ASUHAN KEBIDANAN _siti sunariyah_ Powered By Docstoc
					                                       BAB III
                               TINJAUAN KASUS


I. PENGKAJIAN
  Tempat : Pustu Ds. Sukorejo Kec. Perak
  Tanggal : 01 – 05 – 2010                              Jam : 09.00 WIB
  A. Data Subyektif
     1. Biodata
          Nama               : Ny. “K”           Nama suami : Tn. “A”
          Umur               : 21 Tahun          Umur          : 25 Tahun
          Agama              : Islam             Agama         : Islam
          Suku/Bangsa        : Jawa/Indonesia    Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
          Pendidikan         : SMA               Pendidikan    : SMA
          Pekerjaan          : IRT               Pekerjaan     : Swasta
          Usia Nikah         : 20 tahun          Usia Nikah    : 24 tahun
          Lama Nikah         : 1 tahun           Lama Nikah    : 1 tahun
          Alamat             : Dsn. Pedes        Alamat        : Dsn. Pedes


     2. Keluhan Utama
        Ibu mengatakan tidak mengeluh apa-apa.


     3. Riwayat Kesehatan Sekarang
        Ibu mengatakan hamil anak pertama, hanya ingin memeriksakan
        kehamilannya dan tidak mengeluh apa-apa.

     4. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
        Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menurun, menahun dan
        menular seperti Hipertensi, Diabetes, Jantung, TBC, HIV.


     5. Riwayat Kesehatan Keluarga
        Ibu mengatakan dalam keluarganya dan suami tidak ada yang menderita
        penyakit menurun, menahun dan menular seperti Hipertensi, Diabetes,
        Jantung, TBC, HIV dan tidak ada riwayat kembar.
      6. Riwayat Kebidanan
             a. Riwayat Menstruasi
                Menarche      : 13 tahun
                Siklus        :  28 hari
                Lama          : 7 hari
                Keluhan       : Tidak ada
                Konsistensi   : Cair
                Warna         : Merah Bata
                Bau           : Anyir
                Fluor Albus   : ada, tidak gatal, tidak bau
             b. Riwayat Kehamilan Sekarang
                Hamil ke-     :I
                HPHT          : 25 – 09 – 2009
                HPL           : 02 – 07 – 2010
                UK            : 30 minggu
                ANC           : TM I        : 2 x di bidan
                                TM II       : 2 x di bidan
                                TM III      : 1 x di bidan
                                Obat        : Fe. Vit. C, kalk
                                Nasehat: : Senam hamil
                                TT          : 2 x CPW
             c. Riwayat KB
                Ibu mengatakan sebelumnya tidak pernah menggunakan KB apapun.
             d. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Kawin Anak       Kehamilan            Persalinan                    Anak             Nifas
 ke-   ke        UK     Pnylt Tempat Jenis Penlng Pnylt       P/L    BB    PB   Lochea penyulit




      7. Data Psikososial
             Ibu mengatakan kehamilan ini sangat diharapkan oleh ibu, suami dan
             keluarga.


      8. Latar Belakang Sosial Budaya
             Ibu mengatakan tidak mempunyai kebiasaan-kebiasaan khusus yang dapat
             menghambat kehamilan.
  9. Pola Kebiasaan Sehari-hari
     a. Pola Nutrisi
        Sebelum Hamil : Makan : 3 x/hari porsi sedang menu : nasi, lauk, sayur
                             Minum :  7-8 gelas/hari air putih
        Saat Hamil         : Makan : 3 x/hari porsi sedang menu : nasi, lauk, sayur,
                                      buah.
                             Minum :  7-8 gelas air putih, teh, susu
     b. Pola Aktifitas
        Sebelum Hamil : Ibu mengerjakan semua pekerjaan rumah sendiri
                            seperti memasak, menyapu, mengepel, mengurus
                            rumah.
        Saat Hamil         : Ibu membatasi aktivitasnya dengan mengerjakan
                            pekerjaan yang ringan-ringan saja.


     c. Pola Istirahat
        Sebelum Hamil : Siang : Jarang tidur
                             Malam :  8 jam
        Saat Hamil         : Siang :  2 jam (12.00 – 14.00 WIB)
                             Malam :  8 jam (20.00 – 05.00 WIB)


     d. Pola Eliminasi
        Sebelum Hamil : BAB : 1 x/hari, konsistensi lembek, tidak ada keluhan
                             BAK :  3-4 x/hari, warna kuning, jernih
        Saat nifas         : BAB : 1 x/hari konsistensi lembek, tidak ada keluhan
                             BAK :  4-5 x/hari, warna kuning, jernih
     e. Personal Hygiene
        Sebelum Hamil : Mandi 2x/hari, gosok gigi 2x/hari, ganti pakaian dalam
                            dan baju 1x/hari, keramas 3-4 x/minggu
        Saat Hamil         : Mandi 2x/hari, gosok gigi 2x/hari, ganti pakaian dalam
                            dan baju 1x/hari, keramas 3-4 x/minggu.

B. DATA OBYEKTIF
  1. Keadaan Umum : Baik
     Kesadaran           : Composmentis
     Postur tubuh        : lordosis
     Cara berjalan       : tegak
   TB               : 160 cm
   BB sekarang      : 55 kg
   LILA             : 20 cm
2. TTV : TD         : 120/80 mmHg                   S   : 36 oC
            N       : 80 x/menit                    RR : 22 x/menit


3. Pemeriksaan Fisik
   a. Inspeksi
     Kepala       : Rambut hitam lurus, bersih, tidak ada benjolan
     Muka         : Tidak pucat, tidak oedem
     Mata         : Simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih, bersih
     Hidung       : Lubang hidung simetris, bersih, tidak ada cuping hidung
     Mulut & gigi : Bibir lembab, tidak stomatitis, tidak caries
     Telinga      : Simetris, bersih, tidak ada gangguan pendengaran
     Leher        : Tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar tyroid
     Dada         : Tidak ada tarikan intercontae
     Mammae       : Simetris, hiperpigmentasi areola, mammae menonjol
     Abdomen      : Tidak membesar sesuai UK, terdapat strie gravidarum
     Genetalia    :-
     Anus         : Terdapat haemoroid
     Ex. atas     : Simetris, tidak oedem
     Ex. bawah : Simetris, tidak oedem


 b. Palpasi
    Kepala        : Tidak ada benjolan
    Leher         : Tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar tyroid
    Mammae        : ASI -/-
    Abdoment      : Leopold I      : TFU 32 cm, teraba kosong
                    Leopold II : Perut sebelah kanan teraba keras, bulat
                                    melenting   (kepala),   panjang   melintang
                                    berlawanan dengan sumbu ibu.
                    Leopold III : Bagian terendah janin teraba kosong
                    Leopold IV : -
    TBJ           : TFU – x 155 : 20 – 12 x 155 : 1240 gram
        c. Auskultasi
           Dada           : Ronchi dan wezhing -/-
           Abdomen        : DJJ 11 – 12 – 11 (140 x/menit)
        d. Perkusi
           Patella        : +/+


     4. Pemeriksaan Panggul
          Distansia Spinarum         : 24 cm
          Distansia Cristarum        : 26 cm
          Conjugata Externa          : 19 cm
          Lingkar Panggul            : 83 cm


     5. Pemeriksaan Penunjang
          HB : 11 gr%


II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH DAN KEBUTUHAN SEGERA
   Dx      : Ny. ”K” GI P00000 UK 30 minggu, hidup, tunggal, letak lintang
             intrauterin, jalan lahir terkesan normal, KU baik
   Ds      : Ibu mengatakan tidak mengeluh apa-apa.
   Do      : 1. KU        : Baik
               Kesadaran : Composmentis
             2. TTV       : TD : 120/80 mmHg                S    : 36oC
                            N      : 80 x/menit             RR : 22 x/menit
             3. Pemeriksaan fisik
               Abdoment : Leopold I       : TFU 32 cm, teraba kosong
                            Leopold II : Perut sebelah kanan teraba keras, bulat
                                           melenting   (kepala),    panjang   melintang
                                           berlawanan dengan sumbu ibu.
                            Leopold III : Bagian terendah janin teraba kosong
                            Leopold IV : -
               DJJ           : 11 – 12 – 11 (140 x/menit)
   Masalah      : Malpresentasi janin
   Kebutuhan : - Senam hamil
                  - Lakukan versi luar
III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
     -    KPD
     -    Bagian tubuh janin menumbung
     -    Partus kasep


IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
     Kolaborasi dengan dr. SpOG


V.   INTERVENSI
     Dx        : Ny. ”K” GI P00000 UK 30 minggu, hidup, tunggal, letak lintang
                  intrauterin, jalan lahir terkesan normal, KU baik
     Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 1 x 30 menit diharapkan
                  kehamilan berjalan normal.
     Kriteria :
     Ds        : Ibu mengatakan mengerti dengan penjelasan dari tenaga kesehatan
     Do        : 1. KU         : Baik
                    Kesadaran : Composmentis
                  2. TTV       : Dalam batas normal
                                 TD     : 120/80 - < 140/90 mmHg
                                 N      : 70 – 90 x/menit
                                 S      : 36,5 – 37,5 oC
                                 RR     : 18 – 14 x/menit
             3. Pemeriksaan fisik
                   Pada pemeriksaan abdominal bagian terendah janin teraba kepala.
     Masalah        : Malpresentasi janin
     Kebutuhan : - Senam hamil
                     - Lakukan versi luar
     INTERVENSI
     1. Lakukan pendekatan terhadap pasien
          R/ : Menjalin hubungan baik dengan pasien agar kooperatif dengan tenaga
               kesehatan
     2. Lakukan Observasi TTV
          R/ : Mendeteksi kelainan sedini mungkin atau adanya komplikasi
     3. Anjurkan ibu senam hamil
          R/ : Membantu penurunan kepala ke panggul, melatih otot pangul dan
               memperlancar peredaran darah ibu.
   4. Anjurkan ibu rutin mengkonsumsi tablet Fe
        R/ : Mencegah anemia
   5. Anjurkan ibu makan gizi seimbang
        R/ : Memenuhi nutrisi ibu
   6. Lakukan kolaborasi dengan dr. SpOG
        R/ : Ibu mendapatkan keterangan pasti tentang posisi adn kehamilan


VI. IMPLEMENTASI
   Tanggal : 01 – 05 – 2010                           Jam : 09.10 WIB
   Dx          : Ny. ”K” GI P00000 UK 30 minggu, hidup, tunggal, letak lintang
                  intrauterin, jalan lahir terkesan normal, KU baik


   1. Melakukan pendekatan terhadap pasien dengan senyum, salam sapa dan
        secara sopan.
   2. Melakukan observasi TTV dengan hasil :
        TD     : 120/80 mmHg                  S       : 36oC
        N      : 80 x/menit                   RR      : 22x/menit
   3. Menganjurkan ibu senam hamil, sering jongkok dengan cara dada menempel
        ke lantai.
   4. Menganjurkan ibu rutin mengkonsumsi tablet Fe setiap hari.
   5. Menganjurkan ibu makan dengan gizi seimbang dengan menu : nasi, lauk
        (ikan, ahu, tempe, ikan, ayam) sayuran hijau (bayam, kangkung, wortel), buah
        (jeruk, pepaya, pisang) dan susu, teh.
   6. Melakukan kolaborasi dengan dr. SpOG dengan menganjurkan ibu USG.


VII. EVALUASI
  Tanggal : 17 Mei 2010                               Jam      : 08.30 WIB


  S     : Ibu mengatakan hamil ke-2 dengan usia kehamilan 9 bulan.
  O     : 1. KU          : Baik
             Kesadaran : Composmentis
         2. TTV : TD : 120/80 mmHg                    S   : 36oC
                     N : 90 x/menit                   RR : 22 x/menit
         3. Pemeriksaan Fisik
             Abdoment : Leopold I      : TFU 32 cm, teraba kosong
                 Leopold II : Perut   sebelah      kanan   teraba    keras,   bulat
                              melenting        (kepala),   panjang      melintang
                              berlawanan dengan sumbu ibu.
                 Leopold III : Bagian terendah janin teraba kosong
                 Leopold IV : -
     DJJ        : 11 – 12 – 11 (140 x/menit)


A   : Ny. ”K” GI P00000 UK 30 minggu, hidup, tunggal, letak lintang intrauterin,
     jalan lahir terkesan normal, KU baik
P   : - Anjurkan ibu untuk USG ke dr. SpOG
     - Anjurkan ibu senam hamil
     - Anjurkan ibu kontrol 2 – 3 minggu lagi atau jika ada keluhan

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:368
posted:7/16/2011
language:Indonesian
pages:8