askeb elva

Document Sample
askeb elva Powered By Docstoc
					                                         BAB III
                                   TINJAUAN KASUS




I.   PENGKAJIAN
     MRS                 : 6 Januari 2010                   Jam    : 23.30 WIB
     Tanggal pengkajian : 7 Januari 2010                    Jam    : 22.30 WIB


     A. DATA SUBYEKTIF
     1. Biodata
        No. Register     : 28-22-78
        Nama Px          : By. Ny. “S”
        Umur             : 2 Hari
        Agama            : Islam
        Nama Ibu        : Ny. “S”                  Nama Ayah      : Tn. “S”
        Umur            : 21 tahun                 Umur           : 27 tahun
        Pekerjaan       : Ibu Rumah Tangga         Pekerjaan      : Tani
        Agama           : Islam                    Agama          : Islam
        Pendidikan      : SMA                      Pendidikan     : STM
        Alamat          : Jambirejo,               Alamat         : Jambirejo,
                         Kedung Adem                               Kedung Adem


     2. Keluhan Utama
        Ibu pasien mengatakan bahwa berat badan anaknya kurang / rendah


     3. Riwayat Kesehatan Sekarang
        Ibu pasien mengatakan melahirkan anak pertamanya tanggal 6 Januari 2010
        jam 22.22 WIB. Lahir secara spomtam, dengan berat 1.050 gr.


     4. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
        Ibu pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
        menular seperti HIV/AIDS, TBC, menahun seperti DM, HT, asma dan
        menahun seperti jantung.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
   Ibu pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
   menular seperti HIV/AIDS, TBC, menahun seperti DM, HT, asma dan
   menahun seperti jantung.


6. Riwayat Neonatal
   a. Prenatal
      Selama hamil ibu rajin memeriksakan kehamilan pada bidan desa, rajin
      minum Fe, minum vitamin dan rajin melakukan perawatan payudara,
      mendapatkan suntikan TT 2x CPW dan saat hamil.
   b. Natal
      Bayi Ny. ”S” lahir secara spontan pada tanggal 6 Januari 2010 jam 22.22
      WIB dengan indikasi KPD dengan BB 1.050 gr, PB 34 cm, lingkar dada
      29 cm, SOB 27 cm, FO 31 cm, MD 32 cm, Apgar Scor 6-8, sisa ketuban
      keruh.
   c. Post Natal
      Bayi lahir secara spontan diruang bersalin dengan BBLR kemudian
      dipindahkan ke Tulip. Bayi diberi minum pendamping ASI.


7. Riwayat Imunisasi
   Bayi belum mendapatkan imunisasi apapun


8. Pola Kebiasaan Sehari-hari
   a. Pola Nutrisi
      Bayi diberi minum pendamping ASI personde tiap kali pemberian   2,5 cc
   b. Pola Aktifias
      Bayi bergerak kurang aktif, menangis jika haus dan popoknya basah atau
      merasa tidak nyaman.
   c. Pola Istirahat
      Bayi lemah, banyak tidur, menangis jika haus dan popoknya basah atau
      tidak nyaman.
   d. Pola Eliminasi
      BAK  4 x/hari, warna kuning bau khas, BAB  2 x/hari warna kehitaman,
      konsistensi lembek.
   e. Pola personal hygiene
      Bayi disibin 2 x/hari, pagi jam 04.30 WIB, sore jam 14.30 WIB. Tali pusat
      selalu di rawat / diganti dengan kasa steril. Baju yang basah dan popok
      karena keringat atau kena BAK dan BAB segera diganti.


B. DATA OBYEKTIF
  a. Keadaan Umum       : Lemah
     Kesadaran          : Composmentis
     TTV           N    : 156 x/menit
                    S   : 36,4 oC
                  RR    : 40 x/menit
                  AS    :6–8
                  BB    : 1050 gr
                  PB    : 34 cm
                  LD    : 29 cm
                 SOB    : 27 cm
                 MO     : 32 cm
                  FO    : 31 cm
  PEMERIKSAAN FISIK
  a. Inspeksi
     Kepala              : Kulit kepala bersih, rambut tipis halus, tidak ada lesi,
                          tidak ada cepal hematoma
     Mata                : Simetris, konjungtiva pucat, sclera icterus
     Hidung              : Simetris, bersih, tidak terdapat pernafasan cuping
                          hidung, terpasang O2
     Telinga             : Daun telinga limatur
     Mulut               : Simetris, tidak ada stomatitis, cyanosis pada bibir
     Leher               : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
     Dada                : Simetris, ada tarikan intercostae
     Abdomen             : Tali pusat masih belum lepas dan masih terbungkus
                          kassa sterril
     Genetalia           : Testis
     Ekstrimitas atas    : Simetris, gerak lemah, akral dingin, terpasang infus di
                          tangan kanan
     Ekstrimitas bawah : Simetris, gerak lemah
     Integumen           : Tipis transparan, lanugo sedikit, icterus, turgor
                          menurun
     b. Palpasi
           Kepala                   : Tidak ada benjolan
           Leher                    : Tidak ada bendungan vena
           Dada                     : Pernapasan ada tarikan in tercosta
           Aksilla                  : Tidak ada benjolan


     c. Auskultasi
           Dada                     : Tidak ada ronchi dan whezing


     d. Perkusi
           Aboment                  : Tidak Kembung


II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH DAN KEBUTUHAN
   a. Dx       : By. Ny. ”S” umur 1 hari dengan BBLR
     Ds        : Ibu pasien mengatakan melahirkan anak pertamanya tanggal 6
                   Januari 2010 jam 22.22 WIB. Laki-laki, spontan dengan berat 1050
                   gr.
     Do       : Keadaan Umum : Lemah
                  Kesadaran           : Composmentis
                  TTV          N      : 156 x/menit
                                S     : 364 oC
                              RR      : 40 x/menit
                               AS     :6–8
                              BB      : 1050 gr
                               PB     : 34 cm
                              LD      : 29 cm
                              SOB     : 27 cm
                              MO      : 32 cm
                               FO     : 31 cm
   b. Pemeriksaan pertumbuhan dan perkembangan
     BBL       : 1050 gr                  LD      : 29 cm
     PB        : 34 cm                    MO : 32 cm
     SOB       : 27 cm                    FO      : 31 cm
     Reflek pada bayi
     -     Reflek Morrow (kaget)                 : lemah
     -     Reflek Tonic Kneck (leher)            : lemah
     -    Suckling reflek (menghisap)     : lemah
     -    Graps reflek (menggenggam)      : lemah
     -    Rotting reflek (mencari puting) : lemah
     -    Swallowing reflek (menelan)     : lemah
     -    Lanugo sedikit
     -    Testis belum turun
     -    Turgor kulit menurun
     -    Relaksi intercostae


     Mx           : Kebutuhan nutrisi dan cairan
     Ds           :-
     Do           : - KU    : lemah
                   - BB     : 1050 gr
                   - gerak kurang aktif
     Kebutuhan : - Pemberian ASI dan PASI sesuai keinginan bayi
                   - Perawatan bayi sesering mungkin


     Mx           : Gangguan kebutuhan O2
     Ds           :-
     Do           : RR 40 x/menit, ada retraksi intercostae
     Kebutuhan : Pemberian O2 (nasal kateter) 1 liter/menit


III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
   1. Hipoglikemi, resiko terjadi infeksi
   2. Bilirubinemia
   3. Hipotermia


IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
   1. Memberi asupan nutrisi yang cukup
   2. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi
   3. Pemberian O2
   4. Termoregulasi
V.   INTERVENSI
     Dx            : By. Ny. ”S” umur 1 hari dengan BBLR
     Tujuan        : Setelah dilakukan Asuhan Kebidanan selama 2 x 24 jam
                    diharapkan BB bayi bertambah
     Kriteria hasil : - KU      : baik
                    - BB        : bertambah
                    - TTV       :N       : 120 x/menit – 160 x/menit
                                 S       : 36,5 oC – 37,2 oC
                                 RR : 18 – 22 x/menit
                    - Reflek-reflek
                       -     Reflek Morrow           : kuat
                       -     Reflek Tonic Kneck : kuat
                       -     Suckling reflek         : kuat
                       -     Graps reflek            : kuat
                       -     Rotting reflek          : kuat
                       -     Swallowing reflek       : kuat


       INTERVENSI
       1. Lakukan pendekatan pada ibu dan bayi
           R/ : Dengan pendekatan akan terjalin kerjasama dan kepercayaan
       2. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
           R/ : Agar terhindar dari infeksi
       3. Berikan penjelasan kepada keluarga atau ibu tentang kondisi keluarganya
           R/ : Dengan adanya penjelasan ibu atau keluarganya akan mengerti
                keadaan anaknya
       4. Observasi berat badan setiap pagi
           R/ : Dengan memantau BB dapat diketahui
       5. Berikan ASI dan PASI sesuai dengan jadwal
           R/ : untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
       6. Lakukan observasi TTV
           R/ : Untuk mengetahui adanya kelainan
       7. Lakukan personal pada bayi
           R/ : Untuk mencegah timbulnya kuman pada bayi
       8. Lakukan perawatan tali pusat setiap habis mandi/diseka atau jika basah
           R/ : Untuk mencegah terjadinya infeksi pada bayi
     9. Lakukan termoregulasi pada bayi
          R/ : Untuk mencegah terjadinya hipotermi
     10. Berikan posisi yang sesuai atau ekstensi sesuai dengan keadaan bayi
          R/ : Untuk memberikan posisi yang nyaman pada bayi
     11. Pemberian O2
          R/ : Agar O2 terpenuhi
     12. Kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan terapi
          R/ : Untuk memperoleh pengobatan atau terapi yang didapat
     13. Jelaskan tanda bahaya pada bayi
          R/ : Untuk mendeteksi dini adanya kelainan pada bayi


VI. IMPLEMENTASI
   Tanggal : 7 Januari 2010                      Jam : 22.30 WIB
   Dx        : By. Ny. “S” umur 1 hari dengan BBLR


   1. Tanggal 7 Januari 2010                     Jam : 22.30 WIB
        Melakukan pendekatan pada ibu dan pasien
   2. Tanggal 7 Januari 2010                     Jam : 22.35 WIB
        Mencuci tangan
   3. Tanggal 7 Januari 2010                     Jam : 22.40 WIB
        Memberi penjelasan pada ibu / keluarganya tentang kondisi bayinya
   4. Tanggal 7 Januari 2010                     Jam : 22.45 WIB
        Menimbang berat badan bayi 1050 gr
   5. Tanggal 7 Januari 2010                     Jam : 22.50
        Memberi ASI / PASI
   6. Tanggal 8 Januari 2010                     Jam : 04.20 WIB
        Mengobservasi TTV N : 150 x/menit        S : 364 oC      RR : 40 x/menit
   7. Tanggal 8 Januari 2010                     Jam : 04.25 WIB
        Melakukan personal hygiene pada bayi dengan cara memandikan bayi
   8. Tanggal 8 Januari 2010                     Jam : 04.28 WIB
        Melakukan perawatan tali pusat
   9. Tanggal 8 Januari 2010                     Jam : 04.30 WIB
        Mengganti popok yang basah dengan yang kering
   10. Tanggal 8 Januari 2010                    Jam : 04.35 WIB
        Memberikan posisi yang nyaman pada bayi
   11. Tanggal 8 Januari 2010                     Jam : 04.40 WIB
       Meberikan O2 1 liter
   12. Tanggal 8 Januari 2010                     Jam : 04.50 WIB
       Melakukan kolaborasi dengan tim medis untuk memberikan terapi vicillin 0,5 ml
   13. Tanggal 8 Januari 2010                     Jam : 04.55 WIB
       Menjelaskan tanda bahaya pada bayi seperti BBLR, Asfiksia, icterus, sepsis
       dan hipotermi


VII. EVALUASI
   Tanggal 8 Januari 2010                         Jam : 22.30 WIB
   Dx : Bayi Ny. ”S” umur 2 hari dengan BBLR
   S    : Ibu mengatakan melahirkan anaknya tanggal 6 Januari 2010 jam 22.22
         WIB, laki-laki, spontan
   O    : - Keadaan Umum : lemah
         - Kesadaran          : composmenthis
         - TTV           N    : 156 x/menit
                         S    : 364 oC
                       RR     : 40 x/menit
         - BAB                :  1 x, warna hitam lembek
         - BAK                :  6 x, warna kuning bau khas
         - BB                 : 1050 gr
   A    : Bayi Ny. ”S” usia 2 hari dengan BBLR
   P    : Intervensi dilanjutkan
         - Observasi BB setiap hari
         - Beri ASI / PASI 2 jam sekali
         - Lakukan perawatan tali pusat
         - Lakukan Termoregulasi


   Tanggal 9 Januari 2010                         Jam : 13.30 WIB
   Dx : Bayi Ny. ”S” umur 3 hari dengan BBLR
   S    : Ibu mengatakan melahirkan anaknya tanggal 6 Januari 2010 jam 22.22
         WIB, laki-laki, spontan
   O    : - Keadaan Umum : lemah
         - Kesadaran          : composmenthis
         - TTV           N    : 158 x/menit
                         S    : 367 oC
                    RR    : 42 x/menit
     - BAB                :  1 x, warna hitam, lembek
     - BAK                :  5-6 x, warna kuning, bau khas
     - BB                 : 1000 gr
A   : Bayi Ny. ”S” usia 3 hari dengan BBLR
P   : Intervensi dilanjutkan
     HE : - Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
            - Lakukan observasi BB setiap hari
            - Lakukan perawatan tali pusat
            - Beri ASI / PASI setiap 2 jam sekali
            - Lakukan Termoregulasi
            - Lakukan personal hygiene pada bayi
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI Ny. ”S” UMUR 2 HARI
   DENGAN BBLR DI RUANG TULIP (NEONATUS)
      DI RSUD SOSODORO DJATIKOESOEMO
                BOJONEGORO




                    Oleh :
              ELVA D. NURYANTI
                2007.1540146007




            PRODI D III KEBIDANAN
      STIKES BAHRUL ’ULUM TAMBAKBERAS
                  JOMBANG
                   2009/2010

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:76
posted:7/16/2011
language:Indonesian
pages:10