Docstoc

Subyek

Document Sample
Subyek Powered By Docstoc
					Subyek: PENGKAJIAN SISTEM PERNAFASAN                   Tue Dec 22, 2009 4:28 pm


Riwayat kesehatan yang dikaji meliputi data saat ini dan masalah yang lalu. Perawat mengkaji
klien atau keluarga dan berfokus kepada manifestasi klinik dari keluhan utama, kejadian yang
membuat kondisi sekarang ini, riwayat perawatan dahulu, riwayat keluarga dan riwayat
psikososial.
Riwayat kesehatan dimulai dari biografi klien, dimana aspek biografi yang sangat erat
hubungannya dengan gangguan oksigenasi mencakup usia, jenis kelamin, pekerjaan (terutama
yang berhubungan dengan kondisi tempat kerja) dan tempat tinggal. Keadaan tempat tinggal
mencakup kondisi tempat tinggal serta apakah klien tinggal sendiri atau dengan orang lain yang
nantinya berguna bagi perencanaan pulang (“Discharge Planning”).
A. KELUHAN UTAMA
Keluhan utama akan menentukan prioritas intervensi dan mengkaji pengetahuan klien tentang
kondisinya saat ini. Keluhan utama yang biasa muncul pada klien gangguan kebutuhan oksigen
dan karbondioksida antara lain : batuk, peningkatan produksi sputum, dyspnea, hemoptysis,
wheezing, Stridor dan chest pain.
1) Batuk (Cough)
Batuk merupakan gejala utama pada klien dengan penyakit sistem pernafasan. Tanyakan berapa
lama klien batuk (misal 1 minggu, 3 bulan). Tanyakan juga bagaimana hal tersebut timbul
dengan waktu yang spesifik (misal : pada malam hari, ketika bangun tidur) atau hubungannya
dengan aktifitas fisik. Tentukan batuk tersebut apakah produktif atau non produktif, kongesti,
kering.
2) Peningkatan Produksi Sputum.
Sputum merupakan suatu substansi yang keluar bersama dengan batuk atau bersihan tenggorok.
Trakeobronkial tree secara normal memproduksi sekitar 3 ons mucus sehari sebagai bagian dari
mekanisme pembersihan normal (“Normal Cleansing Mechanism”). Tetapi produksi sputum
akibat batuk adalah tidak normal. Tanyakan dan catat warna, konsistensi, bau dan jumlah dari
sputum karena hal-hal tersebut dapat menunjukkan keadaan dari proses patologik. Jika infeksi
timbul sputum dapat berwarna kuning atau hijau, sputum mungkin jernih, putih atau kelabu.
Pada keadaan edema paru sputum akan berwarna merah mudah, mengandung darah dan dengan
jumlah yang banyak.
3) Dyspnea
Dyspnea merupakan suatu persepsi kesulitan untuk bernafas/nafas pendek dan merupakan
perasaan subjektif klien. Perawat mengkaji tentang kemampuan klien untuk melakukan aktifitas.
Contoh ketika klien berjalan apakah dia mengalami dyspnea ?. kaji juga kemungkinan timbulnya
paroxysmal nocturnal dyspnea dan orthopnea, yang berhubungan dengan penyakit paru kronik
dan gagal jantung kiri.
4) Hemoptysis
Hemoptysis adalah darah yang keluar dari mulut dengan dibatukkan. Perawat mengkaji apakah
darah tersebut berasal dari paru-paru, perdarahan hidung atau perut. Darah yang berasal dari paru
biasanya berwarna merah terang karena darah dalam paru distimulasi segera oleh refleks batuk.
Penyakit yang menyebabkan hemoptysis antara lain : Bronchitis Kronik, Bronchiectasis, TB
Paru, Cystic fibrosis, Upper airway necrotizing granuloma, emboli paru, pneumonia, kanker paru
dan abses paru.
5) Chest Pain
Chest pain (nyeri dada) dapat berhubungan dengan masalah jantung dan paru. Gambaran yang
lengkap dari nyeri dada dapat menolong perawat untuk membedakan nyeri pada pleura,
muskuloskeletal, cardiac dan gastrointestinal. Paru-paru tidak mempunyai saraf yang sensitif
terhadap nyeri, tetapi iga, otot, pleura parietal dan trakeobronkial tree mempunyai hal tersebut.
Dikarenakan perasaan nyeri murni adalah subjektif, perawat harus menganalisis nyeri yang
berhubungan dengan masalah yang menimbulkan nyeri timbul.
B. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
Perawat menanyakan tentang riwayat penyakit pernafasan klien. Secara umum perawat
menanyakan tentang :
1) Riwayat merokok : merokok sigaret merupakan penyebab penting kanker paru-paru, emfisema
dan bronchitis kronik. Semua keadaan itu sangat jarang menimpa non perokok. Anamnesis harus
mencakup hal-hal :
a) Usia mulainya merokok secara rutin.
b) Rata-rata jumlah rokok yang dihisap perhari
c) Usia melepas kebiasaan merokok.
2) Pengobatan saat ini dan masa lalu
3) Alergi
4) Tempat tinggal
C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Tujuan menanyakan riwayat keluarga dan sosial pasien penyakit paru-paru sekurang-kurangnya
ada tiga, yaitu :
1) Penyakit infeksi tertentu : khususnya tuberkulosa, ditularkan melalui satu orang ke orang
lainnya; jadi dengan menanyakan riwayat kontak dengan orang terinfeksi dapat diketahui sumber
penularannya.
2) Kelainan alergis, seperti asthma bronchial, menunjukkan suatu predisposisi keturunan
tertentu; selain itu serangan asthma mungkin dicetuskan oleh konflik keluarga atau kenalan
dekat.
3) Pasien bronchitis kronik mungkin bermukim di daerah yang polusi udaranya tinggi. Tapi
polusi udara tidak menimbulkan bronchitis kronik, hanya memperburuk penyakit tersebut.
D. REVIEW SISTEM (Head to Toe)
a. Inspeksi
1) Pemeriksaan dada dimulai dari thorax posterior, klien pada posisi duduk.
2) Dada diobservasi dengan membandingkan satu sisi dengan yang lainnya.
3) Tindakan dilakukan dari atas (apex) sampai ke bawah.
4) Inspeksi thorax poterior terhadap warna kulit dan kondisinya, skar, lesi, massa, gangguan
tulang belakang seperti : kyphosis, scoliosis dan lordosis.
5) Catat jumlah, irama, kedalaman pernafasan, dan kesimetrisan pergerakan dada.
6) Observasi type pernafasan, seperti : pernafasan hidung atau pernafasan diafragma, dan
penggunaan otot bantu pernafasan.
7) Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase inspirasi (I) dan fase ekspirasi (E). ratio
pada fase ini normalnya 1 : 2. Fase ekspirasi yang memanjang menunjukkan adanya obstruksi
pada jalan nafas dan sering ditemukan pada klien Chronic Airflow Limitation (CAL)/COPD
   Kaji konfigurasi dada dan bandingkan diameter anteroposterior (AP) dengan diameter
lateral/tranversal (T). ratio ini normalnya berkisar 1 : 2 sampai 5 : 7, tergantung dari cairan tubuh
klien.
9) Kelainan pada bentuk dada :
Barrel Chest
Timbul akibat terjadinya overinflation paru. Terjadi peningkatan diameter AP : T (1:1), sering
terjadi pada klien emfisema.
Funnel Chest (Pectus Excavatum)
Timbul jika terjadi depresi dari bagian bawah dari sternum. Hal ini akan menekan jantung dan
pembuluh darah besar, yang mengakibatkan murmur. Kondisi ini dapat timbul pada ricketsia,
marfan’s syndrome atau akibat kecelakaan kerja.
Pigeon Chest (Pectus Carinatum)
Timbul sebagai akibat dari ketidaktepatan sternum, dimana terjadi peningkatan diameter AP.
Timbul pada klien dengan kyphoscoliosis berat.
Kyphoscoliosis
Terlihat dengan adanya elevasi scapula. Deformitas ini akan mengganggu pergerakan paru-paru,
dapat timbul pada klien dengan osteoporosis dan kelainan muskuloskeletal lain yang
mempengaruhi thorax.
Kiposis
meningkatnya kelengkungan normal kolumna vertebrae torakalis menyebabkan klien tampak
bongkok.
 Skoliosis
melengkungnya vertebrae torakalis ke lateral, disertai rotasi vertebral
10) Observasi kesimetrisan pergerakan dada. Gangguan pergerakan atau tidak adekuatnya
ekspansi dada mengindikasikan penyakit pada paru atau pleura.
11) Observasi retraksi abnormal ruang interkostal selama inspirasi, yang dapat mengindikasikan
obstruksi jalan nafas.
b. Palpasi
Dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan mengobservasi abnormalitas,
mengidentifikasi keadaan kulit dan mengetahui vocal/tactile premitus (vibrasi).
Palpasi thoraks untuk mengetahui abnormalitas yang terkaji saat inspeksi seperti : massa, lesi,
bengkak.
Kaji juga kelembutan kulit, terutama jika klien mengeluh nyeri.
Vocal premitus : getaran dinding dada yang dihasilkan ketika berbicara.
c. Perkusi
Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmoner, organ yang ada disekitarnya
dan pengembangan (ekskursi) diafragma.
Jenis suara perkusi :
 Suara perkusi normal :
• Resonan (Sonor)
• Dullness
• Tympany : bergaung, nada rendah. Dihasilkan pada jaringan paru normal.
: dihasilkan di atas bagian jantung atau paru.
: musikal, dihasilkan di atas perut yang berisi udara.
Suara Perkusi Abnormal :
• Hiperresonan
• Flatness : bergaung lebih rendah dibandingkan dengan resonan dan timbul pada bagian paru
yang abnormal berisi udara. sangat dullness dan oleh karena itu nadanya lebih tinggi. Dapat
didengar pada perkusi daerah paha, dimana areanya seluruhnya berisi jaringan.
d. Auskultasi
Merupakan pengkajian yang sangat bermakna, mencakup mendengarkan suara nafas normal,
suara tambahan (abnormal), dan suara.
 Suara nafas normal dihasilkan dari getaran udara ketika melalui jalan nafas dari laring ke
alveoli, dengan sifat bersih
Suara nafas normal :
1) Bronchial : sering juga disebut dengan “Tubular sound” karena suara ini dihasilkan oleh udara
yang melalui suatu tube (pipa), suaranya terdengar keras, nyaring, dengan hembusan yang
lembut. Fase ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi, dan tidak ada henti diantara kedua
fase tersebut. Normal terdengar di atas trachea atau daerah suprasternal notch.
2) Bronchovesikular : merupakan gabungan dari suara nafas bronchial dan vesikular. Suaranya
terdengar nyaring dan dengan intensitas yang sedang. Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi.
Suara ini terdengar di daerah thoraks dimana bronchi tertutup oleh dinding dada.
3) Vesikular : terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi. Inspirasi lebih panjang dari
ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan.
Suara nafas tambahan :
1) Wheezing : terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan karakter suara nyaring, musikal,
suara terus menerus yang berhubungan dengan aliran udara melalui jalan nafas yang menyempit.
2) Ronchi : terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, karakter suara terdengar perlahan,
nyaring, suara mengorok terus-menerus. Berhubungan dengan sekresi kental dan peningkatan
produksi sputum
3) Pleural friction rub : terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Karakter suara : kasar, berciut,
suara seperti gesekan akibat dari inflamasi pada daerah pleura. Sering kali klien juga mengalami
nyeri saat bernafas dalam.
4) Crackles
• Fine crackles : setiap fase lebih sering terdengar saat inspirasi. Karakter suara meletup,
terpatah-patah akibat udara melewati daerah yang lembab di alveoli atau bronchiolus. Suara
seperti rambut yang digesekkan.
• Coarse crackles : lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter suara lemah, kasar, suara gesekan
terpotong akibat terdapatnya cairan atau sekresi pada jalan nafas yang besar. Mungkin akan
berubah ketika klien batuk.
E. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Kaji tentang aspek kebiasaan hidup klien yang secara signifikan berpengaruh terhadap fungsi
respirasi. Beberapa kondisi respiratory timbul akibat stress.
Penyakit pernafasan kronik dapat menyebabkan perubahan dalam peran keluarga dan
hubungan dengan orang lain, isolasi sosial, masalah keuangan, pekerjaan atau ketidakmampuan.
Dengan mendiskusikan mekanisme koping, perawat dapat mengkaji reaksi klien terhadap
masalah stres psikososial dan mencari jalan keluarnya.

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Stats:
views:31
posted:7/15/2011
language:Indonesian
pages:6