Docstoc

FCAF_19_8_07

Document Sample
FCAF_19_8_07 Powered By Docstoc
					Účastnický autorizační formulář - CAF a ukončení smluvního vztahu
Vyplněním tohoto formuláře vyjadřujete souhlas se změnou současného poskytovatele služeb elektronických
komunikací na nového Poskytovatele, který bude uvedené služby poskytovat na zpřístupněném účastnickém
vedení od společnosti Telefónica O2 Czech Republic, a.s.. Formulář je nutné vyplnit v případě, že jste si
objednal(a) službu provozovanou na plném přístupu k účastnickému vedení (PPV), a nadále nebudete používat
hlasovou službu poskytovanou spol. Telefónica O2 Czech Republic, a.s.

Vyplňujte pouze údaje v silně orámovaných polích.

Informace o účastníkovi:
Jméno účastníka / název firmy:
Referenční číslo plátce:
(na účtu spol. Telefónica O2 Czech Republic, a.s.)
IČ:
Adresa účastníka:
Ulice:                                                Obec:

Kraj:                                                  PSČ:

Adresa instalace (v případě, že se liší od výše uvedené):




Informace o službě:
Třída služby:         C (pro SHDSL)                                  D (pro ADSL)
                  (zaškrtněte prosím typ služby)

Požadované služby (zaškrtněte objednaný typ služby a zadejte tel. číslo / čísla)
   Plný přístup k metalickému účastnickému vedení
Telefonní linka (zpřístupňované vedení), na
které chcete zřídit službu xDSL:

      Plný přístup k metalickému účastnickému vedení + přenositelnost čísla
Telefonní linka (zpřístupňované vedení), na
které chcete zřídit službu xDSL s přenesením
geografického telefonního čísla (až 4 čísla):

Jsem si vědom, že vyznačení tohoto požadavku znamená, že všechny služby společnosti Telefónica O2 Czech Republic, a.s.
budou na uvedených vedeních ukončeny, a že níže uvedený Poskytovatel bude na tomto vedení poskytovat všechny služby.
Jsem si dále vědom, že služby poskytované tímto Poskytovatelem se mohou lišit od služeb společnosti Telefónica O2 Czech
Republic, a.s..

Operator ID Poskytovatele: 237                                       Celkový počet vedení v této objednávce: 1


Tímto potvrzuji, že jsem účastníkem ve vztahu k uvedenému vedení nebo jsem oprávněný jednat jménem tohoto
účastníka, a že všechny uvedené údaje jsou správné.
Pověřuji Poskytovatele objednáním uvedených služeb. Jsem si vědom, že společnost Telefónica O2 Czech
Republic, a.s. nemůže garantovat poskytování služeb bez přerušení v průběhu realizace objednávek zaslaných
společnosti Telefónica O2 Czech Republic, a.s. výše uvedeným Poskytovatelem v souladu s tímto autorizačním
formulářem.

Zároveň tímto žádám o ukončení smluvního vztahu dohodou stran s následným požadavkem na
zpřístupnění účastnického vedení.

Datum ukončení smluvního vztahu stanovuje nový Poskytovatel po dohodě se stávajícím poskytovatelem


Datum: ……………………………                                         Jméno:     …………………………………


                                                           Podpis:    ………..………………………..

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:11
posted:7/14/2011
language:Czech
pages:1