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Vendredi 7 Septembre 2007 - DOC by pengxiang

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									Vendredi 7 Septembre 2007

Présentation du programme de physiopathologie et terminologie médicale


               Introduction à la physiopathologie et terminologie médicale

DEFINITIONS
Pathologie : Science des causes et des symptômes des maladies
Physiologie : Science qui étudie le fonctionnement d’un organisme
Physiopathologie = Physiologie pathologique : Science qui étudie les modifications physiologiques
(fonctionnelles) induite par les maladies
Terminologie : Ensemble des termes particuliers à une science

RAPPELS DE TERMINOLOGIE
Un terme médical est composé d’unités : Les radicaux, préfixes, suffixes
Conventions (Voir p13)
Quelques unités de sens largement utilisées
Appareils et régions de l’organisme et racines correspondantes Voir Documents 1 et 2


                   Chapitre 1 Ŕ Méthodes et moyens d’étude des maladies

I-Généralités
   1-Les signes d’une maladie
      a-Symptôme ou signe : Trouble ressenti par un sujet, ou anomalie découverte lors d’un
      examen (clinique ou paraclinique) révélant un état pathologique.
      b-Sémiologie = séméiologie = symptomatologie : Etude des signes des maladies.
      c-Syndrome : Association régulière de certains symptômes. Un syndrome peut correspondre à
      des étiologies différentes.
      d-Prodrome : Signe avant-coureur, précurseur d’une maladie



Vendredi 14 Septembre 2007

   2-Les causes d’une maladie
      a-Etiologie : Etude des causes des maladies, par extension, cause d’une maladie
      b-Pathogénie : Etude des mécanismes conduisant aux manifestations d’une maladie (ne pas
      confondre avec l’étiologie)

   3-Le diagnostic dune maladie
      a-Définition : Acte par lequel le médecin généraliste (= omnipraticien) ou spécialiste peut
      déterminer, grâce aux symptômes qu’il décèle, si un patient est malade ou non et, s’il est
      malade, la nature de l’affection à traiter.
      Parfois, le diagnostic peut être établi par un seul symptôme = signe pathognomonique.
      b-But : Permet de choisir le traitement (thérapeutique) le plus efficace pour :
         Guérir quand c’est possible ; il peut parfois subsister des séquelles.
         Soulager quand la guérison n’est pas envisageable.
      c-Moyens de diagnostic : Recherches de signes ou symptômes
         Au cours de l’examen clinique
         Eventuellement lors des examens complémentaires ou paracliniques
      d-Types de diagnostic :
         Diagnostic positif : le médecin isole l’ensemble des symptômes lui permettant de déduire
            l’affection dont souffre son patient.
         Diagnostic différentiel : le médecin écarte les maladies voisines dont les manifestations
            sont proches
         Diagnostic étiologique : le médecin détermine la cause de la maladie.
    4-Le pronostic d’une maladie : Le pronostic précise l’évolution probable de la maladie.
       Une pathologie peut être : Chronique, Aiguë, Suraiguë, Subaiguë

II-Etude clinique (clinique = lit)
   1-Définition : Moment au cours duquel le médecin rassemble des informations sur la maladie. C’est
   la 1ère étape pour l’établissement d’un diagnostic
   Se fait au lit du malade (domicile, hôpital) ou dans le cabinet médical (consultation).
   Elle comprend 2 temps :
           L’interrogatoire du patient lui-même, ou de son entourage, suivant l’âge ou l’état du
              patient
           L’examen physique (=clinique) des organes

    2-L’interrogatoire : Entretien entre le médecin et le malade
       a-Informations générales : Situation familiale, professionnelle ; mode de vie (sédentaire,
       sportif, habitudes alimentaires) ; consommation d’alcool, de tabac…
       b-Antécédents personnels du patient :
           Antécédents médicaux : maladies antérieures, traitements en cours ou passés
           Antécédents chirurgicaux : interventions subies.
       c-Antécédents familiaux : Etat de santé, ou causes du décès des ascendants, collatéraux,
       descendants pour déterminer :
           Maladie héréditaire, d’origine génétique qui se transmet selon les lois de l’hérédité
           Maladie congénitale, présente à la naissance
       d-Reconstitution de l’histoire de la maladie (HDM) ou anamnèse : Lister les manifestations
       de la maladie en distinguant
           Les signes subjectifs (ressentis par le patient mais non vérifiables par le médecin).
           Les signes objectifs, vérifiables à l’examen

    3-L’examen physique (ou clinique)
       a-Inspection : observation visuelle (aspect extérieur du corps, comportement)
       Poids, Peau, Membres, articulations…, Oreilles (otoscope), Fond de la gorge (abaisse-langue)…
       b-Auscultation : observation auditive directe ou avec un stéthoscope
          Au niveau du thorax, l’auscultation des poumons révèle :
           o Des bruits normaux : Le « murmure vésiculaire », qui correspond au déplissement des
               alvéoles à l’inspiration et à l’expiration ;
           o Des bruits anormaux : « Le râle pulmonaire » indiquant la présence de mucosités.
          L’auscultation du cœur permet de révéler des bruits anormaux (ex : souffle cardiaque) ;
             des modifications du rythme cardiaque (arythmie, tachycardie, bradycardie)



Vendredi 21 Septembre 2007

        c-Palpation : observation tactile (toucher) effectuée avec les doigts
           Les touchers externes pour déceler une augmentation de volume d’un organe
           Les touchers pelviens (internes) : palpation par un ou deux doigts gantés dans un orifice
              naturel
        d-Percussion
   Auditive en frappant avec les doigts, une main placée à côté
           Son normal mat (= matité) au niveau d’un organe sous-jacent dense (Ex : foie) ou sonore au
              niveau d’un organe qui contient de l’air (ex : thorax)
           Résultats inversés en cas de pathologie (ex : matité au niveau du thorax en cas
              d’épanchement pleural ; hypersonorité au niveau de l’abdomen en cas d’aérocolie)
   Visuelle en frappant avec un marteau à réflexes
           Percussion des tendons pour vérifier les réflexes myotatiques (rotulien ; achilléen)
        e-Examens complémentaires :
           Prise de la tension artérielle
           Prise de la température
    4-Résultats
       a-Les signes généraux : Ce sont les symptômes, non spécifiques d’un organe ou d’un appareil,
       qui traduisent la réaction de l’organisme à la maladie : Fièvre : pyrexie, Fatigue : asthénie…
       b-Les signes fonctionnels : Sont en relation avec le dysfonctionnement d’un appareil ou d’un
       organe
          Appareil respiratoire : Toux, expectoration (crachats), crachement de sang (hémoptysie),
             difficulté à respirer (dyspnée)
          Appareil digestif : Difficulté à avaler (dysphagie), à digérer (dyspepsie), perte de sang
             par le haut (hématémèse) ou par le bas (méléna : coloration noire des selles due à la
             présence de sang digéré ; rectorragie : rejet de sang rouge par l’anus)…
       c-Les signes physiques : Signes objectifs découverts par le médecin lors de l’examen clinique

    5-Conclusion

III-Examens paracliniques
   1-Les examens biologiques (= de laboratoire)
      a-Généralités
 Le but : Consistent à faire des prélèvements pour analyse afin de déterminer :
          Le taux des substances normalement présentes dans l’organisme pour vérifier le taux
            normal ou non ;
          La présence anormale de substances ou de germes, révélant une maladie déclarée ou en
            voie de développement
 Différents types de prélèvements :
    Liquides de l’organisme : Sang, Urines, Liquide céphalo-rachidien -LCR (Rachicentèse), Liquide
      pleural (Thoracocentèse), Liquide amniotique (Amniocentèse) ; (Selles ; Attention, en fait ce
      n’est pas un liquide de l’organisme car fabriqué dans le milieu extérieur)
    Expectorations : rejeter des bronches ou des poumons (Ex : Crachats)
    Exsudats : liquide qui suinte (Ex : sueur sur la peau)
    Organes hématopoïétiques : Moelle osseuse, ganglions lymphatiques, rate : Prélèvement par
      trocart (Tige métallique pointue contenue dans une canule ; seule la pointe dépasse ; la canule
      permet l’évacuation du liquide)
    Tissus : Biopsie
      b-Les examens biochimiques : Dosages dans différents liquides de l’organisme.
      Voir tableau
      L’examen peut révéler :
           Des substances normalement présentes soit à une concentration normale, à une
              concentration anormalement basse : hypo-, ou à une concentration anormalement
              élevée : hyper-
           La présence de certaines substances par elle-même anormale : glycosurie, protéinurie.
               La valeur précise alors l’importance de l’anomalie



Vendredi 28 Septembre 2007

       c-Les examens hématologiques (hémato- : sang) :
Ils sont pratiqués sur le sang et parfois sur les organes hématopoïétiques (hémato - : sang ; poïé :
fabriquer) : Moelle rouge des os, ganglions lymphatiques, rate.

   Numération formule sanguine (NFS) = hémogramme
     Numération des éléments figurés du sang
But : étude quantitative et qualitative des éléments figurés et recherche des cellules sanguines
anormales
Anomalies : Nombre d’érythrocytes (érythro- : rouge ; cyte : cellule) de réticulocytes(précurseur
des globules rouges), de thrombocytes
 (-pénie : pauvreté) : Diminution du nombre de cellules ; Pancytopénie : Diminution du nombre de
toutes les cellules sanguines.
 Polyglobulie (poly : plusieurs ; globulie : petites boules) : Augmentation du nombre de GR dans le sang
 Hyper[radical]cytose (hyper : augmentation ; cyto : cellule ; -ose :état)
Exemples d’utilisation : Diagnostic d’hémopathie (patho : maladie) ; Conséquence d’une affection ou
d’un traitement sur les organes hématopoïétiques
     Dosage du taux d’Hb (g/100 mL de sang) C’est un dosage de la quantité totale d’Hb dans un
        volume donné de sang. Taux normal : 6 à 10 g/dL.
     Détermination du volume globulaire moyen (VGM) : (= Hématocrite / nb d’hématies/L de
        sang) Se mesure en fL (10-15 L) Peut mettre en évidence une macrocytose (VGM > à la normale)
        ou une microcytose (VGM < à la normale). VGM moyen : 82 à 98 fL.
     Détermination de la concentration corpusculaire moyenne en Hb (CCMH) : (= Taux d’Hb /
        Hématocrite) Se mesure en g/100 mL de sang ou en %. Permet de mesurer le % d’Hb contenue
        dans une hématie. Les hématies peuvent être normochromes (CCMH normale) ou hypochrome
        (CCMH < à la normale). CCMH moyenne : 32 à 36 %

   Taux d’hématocrite : C’est le % relatif du nb d’éléments figurés du sang par rapport au volume
    total de sang. Il détermine donc un équilibre plasma/éléments figurés du sang.
Anomalies :     Hémoconcentration = augmentation relative de la quantité d’éléments figurés du sang
par diminution effective de la quantité de plasma = signe d’une déshydratation.
       Hémodilution = diminution relative de la quantité d’éléments figurés du sang par augmentation
       effective de la quantité de plasma = passage de liquide des tissus vers le sang pour compenser
       la perte de sang suite à une hémorragie par exemple.

 Vitesse de sédimentation globulaire (VSG ou VS) : Mesure la yitesse de dépôt des hématies.
Nature : Hauteur en mm de la colonne de plasma surmontant les hématies (mm) mesurée après 1h, 2h
et 24h dans un tube avec anticoagulant
Anomalie : Augmentation de la vitesse de sédimentation traduit un processus inflammatoire ou
tumoral, sans le localiser ou une hémagglutination. Diminution si le nb d’hématies augmente.
Intérêt : Intérêt essentiellement pronostic plus que diagnostic car les étiologies d’une augmentation
de la VS sont nombreuses (diagnostic différentiel trop lourd !)

  Test explorant l’hémostase (hémo- : sang ; stase : arrêt)
    Temps de saignement (TS) : Mesuré après incision, normal jusqu’à 10 min. Détecte des
       anomalies lors de l’hémostase primaire (formation du clou plaquettaire). Ces anomalies touchent
       notamment les thrombocytes (thrombopénie, thrombopathie…)
    Temps de coagulation (TC) : De 2 à 4 secondes
    Taux de prothrombine (TP) : Normalement compris entre 70 et 100 %. La prothrombine est
       une protéine activée lors de l’hémostase et se transformant en thrombine. C’est la thrombine
       qui permet la formation de fibrine à partir du fibrinogène.
    Taux de fibrinogène (fibrinémie) : De 2 à 4 g/L. C’est une protéine fabriquée par le foie,
       transformée en fibrine lors de la coagulation (rôle de la thrombine) permettant la formation
       d'un caillot. La production de fibrinogène est augmentée dans les états inflammatoires.
Anomalies : Hyper- ou hypocoagulabilité (Ex : chez les hémophiles)

   Détermination du groupe sanguin et du facteur rhésus

 Examens sur les organes hématopoïétiques :
Le myélogramme (myélo :moelle ; gramme : trait d’écriture) indique les proportions respectives, les
stades de maturation et les anomalies éventuelles (quantitative ou qualitative) des différentes lignées
cellulaires (lignées érythrocytaires, myélocytaires et thrombocytaires).
Plus rarement l’étude porte
     Sur les ganglions lymphatiques : adénogramme
     Sur la rate : le spénogramme (spléno : rate)
Vendredi 5 Octobre 2007

         d-Les examens microbiologiques
Utilisés dans le diagnostic des maladies infectieuses pour identifier l’agent pathogène responsable :
virus (virologie), bactérie (infectiologie), parasite (parasitologie).
 Les examens bactériologiques Diapos « cellules »
     Prélèvement de façon aseptique avec du matériel stérile pour éviter la contamination.
     Examen direct du prélèvement avec un microscope, soit après coloration, soit en
         immunofluorescence (fixation de fluorescéine sur un anticorps spécifique d’une bactérie qui
         devient fluorescente à la lumière UV). On dit qu’on isole une bactérie.
     Mise en culture du prélèvement le plus souvent quand le nombre de bactéries est insuffisant
         pour l’observation microscopique, sur divers milieux suivant la localisation de l’infection
              Hémoculture avec le sang du patient
              Uroculture avec l’urine du patient
              Coproculture avec les selles du patient
              Spermoculture avec le sperme du patient
              Culture de LCR, d’exsudat, de pus…
    Pour une bactérie donnée, la culture est négative si elle est absente ou positive si elle est présente
    (isolée).
    L’isolement d’une bactérie permet l’étude sur boîte de Pétri ( in vitro) de sa sensibilité aux
    antibiotiques, appelée antibiogramme
 Les examens virologiques
     L’isolement des virus n’est pas toujours possible et nécessite l’emploi de cultures cellulaires
         (cellules parasitées par le virus). L’identification se fait par le microscope électronique.
     Les virus sont souvent difficiles à cultiver. Le diagnostic d’infection virale se fait le plus
         souvent par la recherche d’anticorps sériques spécifiques du virus (= sérodiagnostic).
 Les examens parasitologiques
Permettent d’identifier le parasite (protozoaires, champignon, ver) d’une maladie parasitaire. Les
parasites sont recherchés :
     Soit dans le sang après coloration d’un frottis sanguin (ex : l’hématozoaire du paludisme)
     Soit dans les selles par examen direct ou après coloration pour les parasites du tube digestif,
         reconnus par l’aspect des œufs, des kystes, ou du parasite adulte (vers, amibes…)
     Soit au niveau de la peau ou des muqueuses,par observation directe au microscope ou après
         coloration ou après isolement sur milieu de culture (champignons microscopiques)
         e-Les examens immunologiques
On effectue une étude immunologique du sérum, ou étude sérologique, ou sérologie pour établir un
sérodiagnostic :
     Recherche de la présence d’anticorps spécifiques d’un antigène donné : un sérodiagnostic positif
         révèle que la patient a été en contact avec cet antigène.
     Recherche de l’antigène lui-même, càd du germe (bactérie…), ou de toxine produite par le
         germe (toxine tétanique).



Vendredi 12 Octobre 2007

   2-Les examens histologiques (histo- : tissu)
Parfois considéré comme examen biologique puisque fait sur prélèvement ; mais pas de cherche de
substances normales ou anormales
Définition : Examen anatomopathologique qui permet d’observer sur des prélèvements les
modifications d’organes et de tissus fait dans un labo anatomopathologie (« anapath »).
Principe :
     Examen macroscopique d’abord, si l’objet étudié est de taille suffisante
     Examen microscopique du prélèvement :
             Sur frottis (ex : frottis cervical)
             Sur biopsie faite sur l’organe en place
             Sur biopsie faite sur organe enlevé par chirurgie (= pièce opératoire)
But : Etablir le diagnostic certain de la nature du processus pathologique en cours (processus tumoral,
inflammatoire, dégénératif…) et apprécier son degré d’évolution.
Utilisés pour distinguer une tumeur bénigne d’une tumeur maligne ou pour préciser le type de lésion
cellulaire
Avantage : Permet d’établir un diagnostic de certitude si le prélèvement présente des cellules lésées.
Inconvénient : Méthode invasive ; le prélèvement biopsique nécessite parfois une anesthésie locale ou
générale (an : absence de ; esthésie : sensibilité)

        3-Les examens endoscopiques
                a-Définition et principe
Visualiser directement à l’aide d’un fibroscope, ou endoscope, un organe de l’intérieur.
Le fibroscope est un appareil à fibres optiques muni d’un système lumineux à lumière froide que l’on
introduit par un orifice naturel (bouche/Narines, anus, urètre, vagin) ou par une incision cutanée dans
une cavité close (abdominale par ex : la laparoscopie nécessite une laparotomie (laparo : abdomen ;
scopie : regarder ; tomie : incision)).
                b-Avantages
 Observer directement une muqueuse, un organe
 Pratiquer un prélèvement biopsique
 Pratiquer un geste thérapeutique : exérèse (Ex : extérieur ; érèse : prendre →ablation) d’un polype
    colique (Polype : tumeur bénigne qui peut devenir maligne ; colique : adjectif relatif au côlon)
    dilatation d’un œsophage rétréci : sténose oesophagienne (Sténo : rétrécissement ; ose : état 
    rétrécissement du diamètre d’un conduit, d’un vaisseau)
   Permet de suivre l’évolution d’une lésion. Ex : ulcère de l’estomac (Ulcère : lésion au niveau d’un
    épithélium ou d’une muqueuse qui ne guérit pas spontanément)
   Facile et peu onéreux
                c-Inconvénient
   Technique invasive qui nécessite le plus souvent une anesthésie, parfois généralisée.
                d-Exemples d’examens endoscopiques
   Appareil digestif
        Fibrooesophagoscopie : Œsophage, suite à dysphagie (dys : difficulté ; phagie : phag(o) :
            manger)
        Fibrogastroscopie : Estomac suite à gastralgie (gastr(o) : estomac : alg(o) : douleur)
        Fibrorectoscopie : Rectum, suite à rectorragie (rect(o) : rectum ; rragie : jaillissement)
        Fibrocoloscopie : Côlon, suite à troubles du transit intestinal
   Appareil urinaire
         Cystoscopie : Vessie, suite à hématurie
   Appareil respiratoire
         Fibrobrochoscopie : Bronches, suite à hémoptisie
   Appareil génital
         Hystéroscopie : Utérus, suite à métrorragie (métro, hystéro : utérus) hémorragie utérine
            en dehors de la période des règles

         4-Les examens d’imagerie diagnostique
L’imagerie médicale est l’ensemble des procédés physiques permettant d’obtenir une image de
l’intérieur de l’organisme sans technique invasive par traitement de signaux envoyés par un émetteur et
reçus par un récepteur.
                  a-La radiologie (radio : rayons)
Les examens radiologiques utilisent les rayons X.
 Examens radiologiques classiques ou conventionnels : radiographie, radioscopie            Voir fiche
Définition et principe :
Ils sont fondés sur l’absorption différentielle d’un flux de rayons X selon la nature des tissus
traversés. Le flux de rayons X sortant arrive sur un récepteur où l’image apparaît : un écran
 Image radioscopique (scopie : regarder; un film)
 Image radiographique (graphie : écriture, enregistrement)
Sur l’image, les zones opaques aux rayons X apparaissent claires (opacités) et les zones transparentes
aux rayons X sont noires (clarté).
Quand les structures voisines sont de même densité, on utilise un produit de contraste, opaques aux
rayons X, dont le choix dépend de l’organe (Ex : produit barytés pour le tube digestif)
On peut obtenir des images par plans successifs ou tomographies.
Avantages :
     Méthode non invasive, facile d’emploi
     Permet d’apprécier les mouvements d’organes mobiles ; conserver une image d’une lésion
Inconvénients :
     Les rayons X peuvent provoquer des altérations au niveau des tissus si trop souvent répétés
       (radiodermites par ex : lésion cutanée ou muqueuse provoquée par rayons X) ; protection du
       manip.
     Ingestion ou injection de produit de contraste
     Définition de l’image faible, moins utilisé depuis l’apparition d’autres imageries diagnostiques
Quelques examens radiologiques ; principales indications :
     Appareil cardio-vasculaire
        Angiographie : Vaisseaux, pour détecter une sténose (rétrécissement) ou une angiectasie
           (dilatation)
        Artériographie, phlébographie, lymphographie
     Appareil digestif
        Cholécystographie : Vésicule biliaire, après ingestion d’un produit de contraste iodé, la
           veille, éliminé par la bile
        Cholangiographie : Voies biliaires, après injection d’un produit de contraste iodé
     Appareil squelettique
        Radiographie osseuse : Diagnostic de fracture
        Arthrographie : Articulation, après injection d’un produit de contraste.



Vendredi 19 Octobre 2007

 (Télé)tomodensitométrie (ou scannographie)
Définition et principe :
Le faisceau de rayons X de faible intensité, modifié par les tissus traversés, est transformé en un
message électrique envoyé à un ordinateur qui reconstitue une image. Le faisceau balaye l’organisme (to
scan), tourne autour du corps et permet l’examen de couches successives (tomodensitométrie).
Des produits de contraste peuvent être utilisés.
Avantages :
     D’abord utilisé pour explorer l’encéphale, maintenant scanner « corps entier » d’utilisation
        courante dans presque tous les domaines de la pathologie
     Images rapides (15 s) coupe par coupe, de meilleure définition que la radiographie
        conventionnelle
     Méthode non traumatisante, mais parfois produit de contraste
Inconvénients :
Rayons X nocifs mais les doses utilisées sont beaucoup plus faibles qu’en radiologie conventionnelle.

 Absorptiométrie biphotonique aux rayons X (ABPX)
Définition et principe :
Utilisation de deux rayonnements d’énergies différentes (biphotonique) qui permet d’éliminer
l’absorption par les tissus mous et de mettre en évidence la zone osseuse traversée afin d’en mesurer
le contenu minéral (vertèbres, fémur). Contenu minéral osseux (CMO) qui varie selon l’âge et le sexe.
Avantages :
      Exploration rapide sur chaque site (5’)
      Examen simple, non invasif, indolore, sans danger car irradiation minime
Principales indications (Applications) :
- Mesurer le degré d’ostéopénie pour
      Apprécier le risque de fracture spontanée, en particulier chez la femme après la ménopause
      Décider du traitement préventif de l’ostéoporose
- Permet de diagnostiquer une maladie de fragilité osseuse (ostéomalacie, ostéoporose…)
                b-L’échographie (ou ultrasonographie)
Définition et principe :
Méthode d’exploration utilisant les ultrasons : une sonde émet des ultrasons qui traversent les tissus à
une vitesse qui varie selon la nature du tissu ; une partie est réfléchie et les échos sont reçus par un
récepteur ; les signaux sont envoyés à un ordinateur qui reconstitue une image.
En déplaçant la sonde, on peut obtenir des images de coupe d’organe : échotomographie
L’échographie Doppler permet de déterminer la vitesse d’un corps en mouvement (ex :sang)
Avantages :
     Examen rapide, non invasif, indolore et inoffensive, d’exécution facile
     Ni préparation, ni anesthésie
     Peuvent être utilisés en urgence et être répétés sans danger
     Meilleur moyen d’explorer les tissus mous : morphologie, volume d’un organe, d’une cavité
     Permet d’observer des organes (cœur)et tissus mobiles (sang)
Quelques examens échographiques ; principales indications
         Utérus : surveillance de la grossesse
         Reins, vésicule biliaire : détection de calculs (lithiase rénale, biliaire)
         Cœur : volume ventriculaire, valvules cardiaques

               c-La thermographie
Définition et principe :
Consiste à enregistrer par une surface sensible le rayonnement infrarouge émis par le corps humain
(mesure indirecte de la T°), la température de la peau pouvant être modifiée par certaines pathologies.
Avantages :
    Permet de détecter des pathologies modifiant la circulation superficielle et donc la
        température de la peau.
    Examen facile, non invasif, de totale innocuité, qui peut être répétée sans danger
Inconvénients :
    Ne peut être appliquée si la barrière graisseuse est trop importante
    Relativement peu utilisée
Quelques examens thermographiques ; principales indications
    Tumeur bénigne du sein
    Artérite des membres inférieurs (lésion des artères d’origine inflammatoire ou dégénérative)
    Rhumathologie
    Diagnostic des migraines



Vendredi 09 Novembre 2007

                d-La scintigraphie            Voir fiche
Définition et principe :
Méthode fondée sur l’utilisation de molécules faiblement radioactives. Injectées par voie veineuse,
elles se fixent sélectivement sur certaines cellules. Le type de molécule injecté dépend de l’organe à
explorer (Ex : technétium pour le sang, iode pour la thyroïde). Les radiations émises sont mesurées et
traitées par ordinateur qui reconstitue une image.
Avantages :
     Facile à réaliser et d’interprétation aisée.
     La radioactivité ne présente aucun danger aux doses administrées.
     Technique qui tend à se développer par l’utilisation d’anticorps marqués (monoclonaux) qui
        permettent de repérer précisément des zones cancéreuses (immunoscintigraphie)
Quelques examens scintigraphiques ; principales indications :
     Apprécier la taille d’un organe : thyroïde, foie (Ex : atrophie troph(o) : nutrition)
     Suivre la circulation du sang dans le cœur
     Détecter des zones de l’organe qui fixe trop (zones hyperfixantes) ou pas assez (zones
        hypofixantes) Ex : squelette
     Découvrir des zones fixantes à l’extérieur de l’organe : ectopie (ec : extérieur ; topie : lieu)
               e-L’imagerie par résonance magnétique (IRM)                  Voir fiche
Définition et principe :
Fondé sur la modification du comportement des noyaux d’atomes d’hydrogène (protons) quand ils sont
soumis à des champs magnétiques.
1. Les protons du corps s’orientent dans la direction du champ magnétique statique créé par un
   électro-aimant
2. Les protons tournent sous l’effet d’un 2ème champ magnétique tournant (ils entrent en
   « résonance »)
3. Arrêt du champ tournant. Les protons reviennent à leur position initiale, à des vitesses différentes
   selon la nature du tissu (sa teneur en eau). Données enregistrées par un ordinateur qui reconstitue
   une image.
Avantages :
 Pratiquement tous les organes peuvent être explorés
 Bonne définition de l’image, supérieure à celle du scanner
 Montre une différence entre les tissus sains et les tissus pathologiques
 Innocuité totale
 Application dans un avenir proche à d’autres atomes (P, Na…) ce qui permettra de donner des
   renseignements sur le métabolisme où ces atomes sont impliqués.
Inconvénients :
 Ne peut être appliqué à un patient porteur de prothèse ou éléments métalliques
 Appareillage lourd et coûteux

        5-Les examens avec enregistrements graphiques
Examens qui enregistrent à l’aide d’appareils une manifestation du fonctionnement d’un organe, d’un
système
                a-L’électrodiagnostic
Définition et principe :
Enregistrement de phénomènes électriques liés au fonctionnement d’un organe.
Utilisation d’électrodes réceptrices disposées en différentes parties du corps. Les potentiels
électriques sont enregistrés suivant différentes dérivations.
Principaux examens :
 ECG : Permet de diagnostiquer des affections cardiaques (ex : infarctus du myocarde)
 EEG : Permet de diagnostiquer des affections nerveuses (ex : épilepsie)
 EMG : Permet de diagnostiquer des affections musculaires (ex : myopathie)
Avantages :
 Les modifications de fréquence et/ou intensité lues sur courbes enregistrées traduisant une
    anomalie de fonctionnement de l’organe
 Facile à faire, non invasif, sans danger, pouvant être répété
 Enregistrement possible en continu sur 24 h (Holter) pour ECG, pression artérielle

               b-La spirométrie ou spirographie
Définition et principe :
Enregistrement qui permet de mesurer
    Des volumes d’air au cours des mouvements respiratoires (V courant, V de réserve inspiratoire,
        V de réserve expiratoire, Capacité vitale)
    Le rythme respiratoire, le débit ventilatoire, le volume expiratoire maximal seconde (VEMS)
Avantages
 Permet de révéler des syndromes :
   Syndrome restrictif : un territoire pulmonaire non fonctionnel
   Syndrome obstructif : sténose dans voie respiratoire
   Syndrome de distension : emphysème pulmonaire (perte d’élasticité des parois alvéolaires d’où une
   diminution du renouvellement de l’air)
 Méthode non invasive et indolore
Vendredi 16 Novembre 2007

                c-La vélocimétrie ou l’examen Doppler
Définition et principe :
Enregistrement graphique de la variation de la fréquence des ultrasons réfléchis par une surface
échogène qui se déplace (ex : les hématies du sang) par rapport à la source émettrice.
Très utilisé en pathologie vasculaire.
Principales utilisations :
 Circulation au niveau des artères des membres inférieurs, des carotides…
 Circulation intracardiaque
 En obstétrique : Doppler ombilical, circulation cérébrale fœtale.
Avantages :
 Renseigne sur la vitesse de circulation du sang, l’état des parois vasculaires, obstacles éventuels
    (sténose)
 Facile à utiliser, peu onéreux, répété sans danger.

                d-Les enregistrements continus
Définition et principe :
Enregistrement d’un paramètre en continu pendant 24 h. La méthode du Holter permet d’enregistrer
l’ECG et la pression artérielle

        6-Les examens avec explorations fonctionnelles
Définition :
Examens paracliniques choisis parmi les précédents qui permettent, par des mesures dynamiques,
d’apprécier le fonctionnement d’un appareil ou d’un organe.
Utiles pour diagnostiquer et quantifier l’insuffisance d’un organe
       pour suivre l’évolution du processus pathologique
       pour suivre l’efficacité d’un traitement
Exemple : l’exploration fonctionnelle rénale
 Détermination de la diurèse des 24 heures
 Mesure de la clairance à la créatinine : test qui mesure le nombre de mL de sang épuré en
    créatinine par unité de temps (déterminé par le rapport entre le débit urinaire par min de la
    créatinine et sa concentration dans le plasma)
 Etude des ionogrammes sanguin et urinaire
 Urographie intra-veineuse (UIV) ; échographie et échotomographie rénale ; scintigraphie rénale
Avantages :
Permet de diagnostiquer une insuffisance rénale, d’en apprécier l’importance

Conclusion : Complémentarité des différents examens paracliniques permettant au médecin de
diagnostiquer une maladie, de choisir le traitement le plus efficace, de suivre son évolution et de
faire un pronostic.



               Chapitre 2 - Méthodes et moyens de prévention et de traitement
La thérapeutique est la partie de la médecine relative aux traitements permettant de guérir ou de soulager les malades ou de
prévenir les maladies.


A-Généralités
IŔLes différents types de traitement
   1-Le traitement curatif (curare : soigner)
 Le traitement curatif a pour but la guérison (suppression de la maladie) ou la rémission d’une
   maladie(atténuation momentanée des symptômes d’une maladie=
 Le traitement est étiologique quand il s’attaque aux causes de la maladie
 Le traitement est symptomatique quand le traitement lutte contre les symptômes d’une maladie
     C’est le seul traitement applicable : Si la cause de la maladie n’est pas connue : maladie
    idiopathique ( ou cryptogénétique) OU S’il n’existe pas de traitement étiologique dans l’état actuel
    des connaissances (mucoviscidose)
     Le plus souvent les deux types de traitement sont appliqués pour lutter contre la cause de la
    maladie tout en diminuant la gêne ressentie par le malade.
   Le traitement est adjuvant (qui renforce les effets) quand il favorise l’évolution vers la guérison ou
    pour limiter les séquelles

    2-Le traitement palliatif (palliatif = qui n’a qu’une efficacité incomplète ou momentanée)
 Traitement pour soulager le malade sans espoir de guérison ou de rémission : Agit sur l’affection
    incurable sans la soigner
 Unité de soins palliatifs à l’hôpital : personnes en fin de vie auxquelles on apporte un soutien
psychologique.

     3-Le traitement préventif
 Le traitement préventif a pour but d’éviter à un sujet une maladie à laquelle il pourrait être exposé.
La prévention ou prophylaxie (phylaxie = protection) consiste à prendre les mesures permettant de
protéger l’individu et la collectivité contre certaines maladies ; empêcher l’apparition de la maladie ou
l’aggravation de l’état de santé ou la propagation dans la population
 L’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) distingue 3 types de prévention (Cf. cours de SSS)
                 a) La prévention primaire
Comprend tous les actes destinés à diminuer l’incidence d’une maladie
Incidence : nombre de nouveaux cas d’une maladie dans une population pendant une période donnée
Elle permet donc de diminuer les risques d’apparition de nouveaux cas.
Elle intervient donc en amont (avant) l’apparition de l’affection
Ex : vaccination, lutte contre le tabagisme
                 b) La prévention secondaire
Comprend tous les actes destinés à diminuer la prévalence d’une maladie.
Prévalence : nombre de cas d’une maladie pour une période donnée
Elle permet donc de diminuer la durée d’évolution de la maladie
Elle consiste à faire le dépistage précoce de la maladie suivie d’un traitement
Le dépistage peut être réalisé :
     - Sur une population entière : test de Guthrie chez les nouveaux nés pour dépister la
         phénylcétonurie
     - Sur des sujets à risque d’une population : la mammographie tous les 2 ans chez les femmes de
         plus de 50 ans
                 c) La prévention tertiaire
Comprend tous les actes destinés à diminuer la prévalence des complications ou de récidive d’une
maladie
Elle permet donc de diminuer l’invalidité consécutive à une maladie ou la rechute.
Ex : association d’anciens alcooliques



Vendredi 23 Novembre 2007

IIŔLes modalités d’application des traitements
    1-Le traitement en urgence
En cas d’apparition brutale de l’état pathologique qui met la vie du patient en danger
Urgence médicale ou chirurgicale : admission en milieu hospitalier dans les plus brefs délais
    2-Le traitement d’attaque
Traitement fort administré en cas d’affection grave pouvant devenir chronique, dès qu’elle est
diagnostiquée
    3-Le traitement d’entretien (ou de long cours)
En cas d’amélioration de l’état du patient, traitement maintenue pour éviter rechute ou séquelle
    4-Le traitement à vie
En cas d’un déficit permanent
B-Les moyens thérapeutiques

Les moyens thérapeutiques sont très nombreux. Plusieurs d’entre eux peuvent être associés pour
traiter une affection. Beaucoup de thérapeutiques présentent des dangers
     Effets iatrogènes [ iatro : médecine ; gène : qui engendre ] : adjectif relatif aux effets
        secondaires plus ou moins graves engendrés par la thérapeutique
     Effets tératogène [ térato : monstre ] : adjectif désignant un agent (substance, germe) qui
        provoque des malformations chez l’embryon ou le fœtus.

I-Les moyens hygiéno-diététiques
   1-Définition
   Les moyens hygiéno-diététiques sont des conseils relatifs :
           Au mode de vie : degré d’activité souhaitable, repos complet, marche avec canne,
              déambulateur…
           Au mode d’alimentation : ration alimentaire, répartition des différents nutriments,
              préparation des aliments, …
   2-Les différentes voies d’alimentation
       a) Par voie orale ou per os (par la bouche)
       b) Par voie entérale : par sonde
               Sonde nasogastrique
               Sonde de gastrostomie (opération consistant à aboucher l’estomac au niveau de la
                  peau de l’abdomen pour introduire des aliments sans passer par l’œsophage)
               Sonde de jéjunostomie (opération consistant à aboucher le jéjunum au niveau de la
                  peau de l’abdomen pour introduire des aliments sans passer par l’œsophage, ni par
                  l’estomac)
       c) Par voie parentérale (autre que voie digestive) : nutrition artificielle avec introduction de
          nutriments par voie intraveineuse.
   3-Importance des conseils hygiéno-diététiques dans le traitement de pathologies
        A titre préventif : prévention de l’obésité, de l’hypercholestérolémie…
        A titre curatif : en cas d’insuffisance rénale, de diabète sucré, d’obésité…

II-Les moyens médicamenteux
    1-Définitions
        Médicament : définition donnée par le Code de la santé
             Toute substance ou composition possédant des propriétés curatives ou préventives à
                l’égard des maladies humaines et animales
             Tout produit pouvant être administré à l’homme ou à l’animal en vue d’établir un
                diagnostic médical ou en vue de restaurer, corriger ou modifier leurs fonctions
                organiques.
        Pharmacologie : Etude des médicaments
        Pharmacocinétique : Etude du devenir des médicaments dans l’organisme.
        Pharmacovigilance : Etude des effets secondaires éventuels d’un médicament.
        Pharmacopée : recueil contenant toutes les produits ou préparations qui peuvent être
            délivrés par un pharmacien.
    2-Origine des médicaments
            a) Origine naturelle :
                       Origine animale : l’opothérapie (opo : suc)
Produits tirés de tissus, extraits glandulaires, hormones chez les animaux. Certains sont d’origine
humaine (extraits glandulaires, sang et dérivés)
                       Origine végétale
Extraits provenant de plante. Ex : digitaline.
                       Origine minérale
Sels de calcium, de potassium…
            b) Produits de synthèse
                 Synthèse chimique
                Par génie génétique : Techniques permettant de modifier l’information génétique de
                 micro-organismes (levures, bactérie, virus) dans le but de lui faire fabriquer une
                 molécule nouvelle. Ex : insuline par des levures.
   3-La prescription médicamenteuse
                     a) L’ordonnance médicale
       Etablie par un médecin (cas particulier des sages-femmes) qui indique sur l’ordonnance, en
           plus du nom, prénom du patient, le nom du médicament, le mode d’administration, la
           posologie (dose du médicament administré en 24 h, nombre et moments des prises, quantité
           par prise).
                     b) Eléments pris en compte
      Avant prescription, le médecin s’informe par l’interrogatoire (traitements en cours, mode de
      vie)
       Pour éviter les interactions médicamenteuses : modification de l’action d’un médicament
           par un autre produit (médicament, aliments)
      par synergie (augmentation de l’effet)
      par antagonisme (diminution de l’effet)
       Pour éviter les incompatibilités médicamenteuses avec effet iatrogène.



Vendredi 30 Novembre 2007

                        c) Réglementation de la délivrance des médicaments
Un médicament doit être utilisé dans un but précis, pendant un temps déterminé. Mal utilisé peut avoir
des effets toxiques.
Le Code de la santé distingue :
         Les médicaments pouvant être obtenus sans ordonnance
         Les médicaments délivrés seulement par prescription médicale : les substances vénéneuses
          classées en 4 listes
- Liste I : médicaments présentant les risques les plus élevés (autrefois tableau A)
- Liste II : médicaments dangereux (autrefois dans le tableau B)
- Liste des médicaments stupéfiants : médicament qui produit une sorte d’inertie physique et/ou
    mentale (autrefois dans tableau B). Non renouvelable par le pharmacien. Ex : morphine, antalgique
    majeur (majeur : qui peut entraîner une dépendance)
- Liste de certains médicaments psychotrope ( psycho : esprit ; trope : qui agit sur) utilisés dans le
    traitement des psychoses
                        d) Les voies d’administration des médicaments
Variées, en relation avec l’effet thérapeutique recherché
         Par voie buccale (ou orale ou per os)
         Par voie parentérale (autre que la voie digestive)
- par injection : sous-cutanée ; intradermique (ID) ; intramusculaire (IM) ; intraveineuse (IV) ;
intrarachidienne (Ex : voie épidurale pour l’anesthésie du petit bassin et des membres inférieurs)
- percutanée : lotion, pommade, timbre
- rectale : suppositoire, lavement.
                        e) Les dangers de l’automédication
Automédication : utilisation de médicaments achetés sans prescription ou de médicaments restant d’un
précédent traitement suite à une affection récidivante, sans avoir consulté au préalable.
    - Risque de masquer une pathologie grave. Ex : appendicite calmée par antalgique ; anti-
        inflammatoire ; psychotrope…
                             un signe paraclinique. Ex : antibiotique rendant impossible le diagnostic
                                                       bactériologique
    - Risque d’apparition d’effets iatrogènes, voire tératogène. Ex : hypokaliémie par abus de
        laxatifs.
    - Risque de résistance des bactéries par l’emploi abusif d’antibiotiques.
    - Risque d’effets synergiques ou antagonistes avec traitement en cours.
    - Risque de péremption
    4-Allopathie et homéopathie
   L’allopathie (allo : autre ; pathie : maladie): utilisation de principes actifs, à doses relativement
    élevées destinés à combattre la maladie et/ou les symptômes et produisant chez le sujet sain des
    effets « autres » que ceux dus à la maladie qu’ils traitent.
   L’homéopathie (homéo : semblable): méthode thérapeutique proposée par Hahnemann par
    utilisation, à doses infinitésimales, des principes actifs qui provoquent chez le sujet sain des
    symptômes semblables à ceux qu’on veut combattre chez le sujet malade.



Vendredi 07 Decembre 2007

    5-La classification des médicaments allopathiques
Plusieurs classifications possibles. La plus simple est celle basée sur les indications thérapeutiques.
                       a) Médicaments destiné à combattre les symptômes généraux non spécifiques
                       d’un organe ou d’une affection
Antalgiques et analgésiques (douleur) ; antipyrétiques (fièvre) ; anti-inflammatoires (inflammation) ;
anabolisants (amaigrissement) ; antiasthéniques (fatigue) ; orexigènes (anorexie)
                       b) Médicaments destinés à modifier le fonctionnement d’un organe, d’un
                       appareil
 Sur le rythme : anti-arythmiques, bradycardisants en cardiologie ; eupnéiques (facilitent la
    respiration) en pneumologie,
 Sur le tonus : analeptiques, vasodilatateurs, vasoconstricteur, antihypertenseur en cardiologie et
    angéiologie.
 Sur les sécrétions : mucolytiques qui fluidifient les sécrétions muqueuses bronchiques en pneumo.
 Sur les mouvements : cholaguogues qui facilite l’évacuation de la bile par la vésicule biliaire en
    gastr-entérologie
 Sur un signe spécifique d’un organe, d’un appareil : antitussif, anti-émétique, antispasmodique ou
    myorelaxant (spasmes musculaires)
                       c) Médicaments destinés à traiter ou prévenir un processus pathologique
 Troubles de l’hémostase : hémostatiques (arrêt d’une hémorragie) ; thrombolytiques (dissolution
    d’un caillot)
 Processus tumoral, infectieux, nutritionnel, métabolique : voir chapitres correspondants
                       d) Médicaments destinés à stimuler l’immunité
Utilisables dans de nombreux processus pathologiques. Ex : interleukines, interféron,…synthétisés par
génie génétique.
                       e) Médicaments à usages particuliers
 En diététique : produits sans gluten, sans lactose ; produits pauvres en PHE (phénylcétonurie)
 Pour établir un diagnostic : produits de contraste pour la radiologie ; bandelettes réactives pour la
    glycosurie, la protéinurie, la glycémie…
 En anesthésiologie : voir après Moyens chirurgicaux
 En réanimation : produits de perfusion (solutions de glucose, de NaCl isotoniques) ; sang et dérivés

III-Moyens chirurgicaux
   1-Définition de l’acte chirurgical
   Intervention qui permet d’accéder directement à l’organe à l’aide d’instruments dans un but
   curatif, palliatif ou réparateur. Il se pratique sous anesthésie, en condition aseptique (qui est
   protégé de l’introduction de germes provenant de l’extérieur Ŕ bloc opératoire). L’équipe soignante
   est composé de chirurgien(s), anesthésiste(s)-réanimateur(s), infirmier(s).

    2-Classification des actes chirurgicaux
        a) Selon l’importance des modifications dans l’organisme du patient
 Actes sans incision (non sanglant)
Pas d’incision cutanée.
Ex. : réduction d’une fracture, d’une luxation (déplacement permanent des surfaces articulaires d’une
articulation)
   Petite chirurgie : Intervention simple sans anesthésie ou anesthésie locale, avec incision et/ou
    suture. Peut être pratiquée par médecin non chirurgien.
 Chirurgie générale
Chirurgie spécialisée, nécessitant une anesthésie générale ou loco-régionale. Parfois réalisée par
endoscopie. On distingue la chirurgie du « dur » pratiquée sur les os et celle du « mou ».
 Chirurgie lourde
Interventions longue et difficile pouvant nécessiter la collaboration de plusieurs équipes chirurg.
        b) Selon l’organe ou l’appareil concerné
Un chirurgien est le plus souvent spécialisé dans les interventions sur un organe ou appareil précis.
     Chirurgie orthopédique : os et articulations (« le dur »)
     Chirurgie cardio-vaculaire : cœur et vaisseaux
     Chirurgie digestive, urologique, gynécologique, réparatrice, esthétique, neuro-chirurgie
        c) Selon l’âge du patient
En dehors de la chirurgie pratiquée sur adulte, on distingue la chirurgie anté-natale (in utero), néo-
natale, infantile, chirurgie du vieillard.

    3-L’anesthésie
        a) Définition
Ensemble des moyens permettant de supprimer la douleur (en interrompant la transmission du message
douloureux vers le cerveau ou en empêchant le cerveau de les percevoir) et éventuellement d’autres
sensibilités (tactile, thermique).

        b) Différents types d’anesthésie
   Anesthésie locale : limitée à un tissu, un organe. Ex. : gencive.
   Anesthésie régionale : sur une partie du corps. Ex. :
        - Tronculaire : tronc nerveux ou nerf d’un organe
        - Péridurale : injection du produit dans l’espace entre vertèbres et méninges. Anesthésie du
            petit bassin pour rendre un accouchement indolore.
        - Rachianesthésie : injection dans le canal rachidien pour diffusion dans le LCR.
   Anesthésie générale : produit injecté dans une veine ou inhalé qui provoque une narcose (sommeil).
    Associé à un myorelaxant qui empêche la contraction des muscles par réflexe et parfois à un
    neuroleptique (substance qui diminue l’activité du système nerveux = « calmant » utilisé pour
    diminuer l’agitation pour certaines maladies mentales). Produits +/- toxiques qui se fixent sur le
    système nerveux ce qui nécessite une surveillance constante durant l’opération (troubles
    cardiaques, respiratoires)
   Neuroleptanalgésie : association d’un anesthésique antidouleur et d’un neuroleptique.
    Patient éveillé mais insensible à la douleur : anesthésie vigile qui évite l’anesthésie générale

    4-Les phases pré- et post-opératoire
Selon l’urgence, une intervention chirurgicale peut être pratiquée « à chaud » si le sujet est en
danger de mort (Ex. : traumatisme crânien grave) ou « à froid » si elle est programmée, ce qui
permet de préparer le malade
        a) Période pré-opératoire
             Consultation préanesthésique :
    - Interrogatoire du patient (allergies éventuelles….),
    - Examens paracliniques : ECG, bilan rénal…
             Préparation
    - Régime particulier, modification ou arrêt de traitement en cours (ex. :anticoagulant)
    - Prémédication pour diminuer le stress.
             Anesthésie la plus légère et la plus courte possible
    - Intubation trachéale et mise en place d’une « voie veineuse » pour intervenir rapidement si pb
    - Monitoring pour surveillance pendant l’intervention
        b) Période post-opératoire
             Immédiate : pendant les 5 jours suivant l’opération en moyenne
   - Réanimation : moyens permettant de maintenir ou rétablir les fonctions vitales
   - Surveillance permanente pour éviter risques de complication, d’infection.
                 Convalescence
      -     Traitement des troubles fonctionnels transitoire par thérapeutique adjuvante (diététique,
            kinésithérapie)
      -     Des séquelles peuvent subsister

      5-Les principaux gestes chirurgicaux

Geste de chirurgie
                                   Acte chirurgical                Suffixe               Exemples
     générale
                        Faire une ouverture dans un tissu à
          Incision                                                  -tomie              laparotomie
                        l’aide du bistouri
      Ablation ou                                                                     hystérectomie
                        Retirer un tissu, un organe                -ectomie
        exérèse                                                                      appendicectomie
    Abouchement ou      Créer une ouverture, une « bouche »
                                                                    -stomie             colostomie
      anastomose        dans un organe pour la relier à la peau
                        Réunir 2 parties, le plus souvent les
          Suture                                                   -rraphie            cystorraphie
                        deux lèvres d’une plaie
                        Remettre un organe en place après                              hystéropexie
          Fixation                                                  -pexie
                        chute (ptose ou prolapsus)                                       colpopexie
                                                                                        rhinoplastie
      Réfection         Réparer un organe                           -plastie
                                                                                       ostéoplastie
                        Rétablir une continuité
Réunion ou fusion                                                 -synthèse           ostéosynthèse
                        Ex d’un os fracturé
                        Provoquer l’ankylose, souvent    d’une
          Bloquer                                                    -dèse              arthrodèse
                        articulation

IV-Physiothérapie
    1-Définition
La physiothérapie est l’utilisation, dans un but thérapeutique, d’agents physiques, naturels ou artificiels
(eau, air, climat, chaleur, froid, électricité, rayons, ultrasons) et des mouvements.
A chaque type de traitement : mode d’administration, but et exemple d’indication

    2-Utilisation thérapeutique de l’eau
Selon la nature de l’eau, on distingue 3 types de traitement
        a) Eau douce : hydrothérapie
 Modes d’administration et but:
   - Bains, douches : balnéothérapie
   - Eau chaude : hydrothermothérapie
   - Pour un effet stimulant et sédatif
 Exemple d’indication : affections ostéo-articulaires et nerveuses
        b) Eaux minérales : crénothérapie, ou thermalisme, ou cure thermal (stations thermales)
 Modes d’administration, but et exemple d’indication :
   - Voies externes : Bains, douches pour affections ostéo-articulaires et dermatologique
   - Inhalations, pour affections respiratoires
   - Voie orale, pour affections digestives, rénales.
 Exemple d’indication : douleur de l’arthrose
        c) Eau de mer : thalassothérapie
 Modes d’administration, but et exemple d‘indication:
   - Voie externe : bain, douche
   - pour un effet stimulant
 Exemple d’indication : affection ostéo-articulaire, remise en forme

      3-Utilisation thérapeutique du froid : cryothérapie
     Modes d’administration et but :
      1) glace ou azote liquide
      2) anti-inflammatoire, antipyrétique et antalgique
   Exemple d’indication : ablation d’une tumeur cutanée, d’une verrue

    4-Utilisation thérapeutique de la chaleur : thermothérapie
   Modes d’administration et but :
    1) Bains ou boue (pélothérapie) air chaud,
    2) Antalgique, détruire un tissu
   Exemple d’indication : thermocautérisation.

    5-Utilisation thérapeutique de l’électricité : électrothérapie
   Modes d’administration, but et exemples d’indication :
    - L’ionisation ou ionothérapie pour faire pénétrer par voie transcutanée certains médicaments
    - Des courants électriques à l’aide d’électrodes ou diathermie pour provoquer une vasodilatation
    - Les chocs électriques ou sismothérapie
       En cas d’arythmie cardiaque : défibrillation pour que le cœur reprenne un rythme normal
       Electrochoc pour traiter certaines maladies mentales

    6-Utilisation thérapeutique des rayonnements
Selon la nature du rayonnement, on distingue
        a) Les radiations lumineuses : actinothérapie ou photothérapie
- La lumière solaire ou héliothérapie pour traiter des affections cutanées (acné) ou certains états
dépressifs liés aux saisons (dépression de l’automne).
- Les rayons ultraviolets ou puvathérapie ou uviothérapie ou UVthérapie utilisés en dermatologie (ex. :
psoriasis)
- Une lumière colorée chromo ou chromatothérapie. Ex. : la lumière bleue pour traiter l’ictère du
nouveau-né.

        b) Les radiations ionisantes: radiothérapie
   Modes d’administration, but et exemples d’indication :
    - Par voie externe ou transcutanée : l’indication principale de la radiothérapie est le traitement de
    tumeurs malignes ou cancers
    - Par voie générale ou par implantation locale d’isotopes radioactifs. Ex. : iode radioactif pour
    traiter l’hyperthyroïdie.
    Effets secondaires nombreux : brûlures, nausées, asthénie,…

    7-Utilisation thérapeutique des ultrasons : ultrasonothérapie
-   Micro-massages pour diminuer certaines douleurs locales.
-   Ultrasons pour éliminer lithiase rénale ou vésiculaire : lithotritie

    8-Utilisation thérapeutique de mouvements
        a) La massothérapie et la kinésithérapie
- Exécutée en présence d’un kinésithérapeute en rééducation fonctionnelle pour traiter une
amyotrophie ou pour récupérer une fonction motrice.
- Soit passive : Le praticien exécute le mouvement ;
- Soit active : Le sujet exécute lui-même le mouvement
        b) L’ergothérapie
- Travail manuel pratiqué à des fins thérapeutiques.
- Pour une réadaptation après une affection neurologique ou pour retarder l’état de dépendance des
personnes âgées.

V-Les médecines douces ou naturelles
Thérapeutiques ne comportant aucun produit de synthèse. Ce sont :
 L’homéopathie
 La phytothérapie
 L’aromathérapie
 L’acupuncture
 L’ostéopathie (appliquée par un ostéopathe qui n’est pas toujours médecin).
Certaines font l’objet d’étude (homéopathie, ostéopathie, acupuncture) mais d’autres sont appliquées
de manière empirique.
Elles ne doivent pas se substituer aux autres thérapeutiques reconnues efficaces dans les cas graves
qui mettent la vie du patient en danger.


Vendredi 14 Décembre 2007

PAS COURS


Vendredi 21 Décembre 2007

                      Chapitre 3 : Prévention des troubles nutritionnels

A. Généralités                (en relation avec la Biologie humaine, chap. digestion et absorption)

I-Définitions
        1-La nutrition
Correspond à l’ensemble des fonctions permettant aux cellules de l’organisme d’être approvisionner en
matière et énergie pour :
    - Couvrir les besoins de croissance durant l’enfance et l’adolescence (fabrication de nouveaux
        tissus)
    - Couvrir les besoins d’entretien à tous les âges (renouvellement des molécules et des cellules).
La nutrition désigne donc :
     L’ingestion des aliments, d’origine animale, végétale et minérale, contenant en quantité variable
        des glucides, lipides, protides, vitamines, eau, sels minéraux ;
     La digestion : simplification moléculaire par hydrolyse des molécules organiques (G, L, P) jusqu’à
        obtenir des nutriments ;
     L’absorption intestinale des nutriments ;
     La distribution des nutriments aux cellules par le milieu intérieur ;
     L’élimination des déchets résultant du métabolisme des cellules (CO2, urée, …)
Les aliments sont fournis par une alimentation suffisante et équilibrée.
Les nutriments sont :
    - Soit utilisés immédiatement par l’organisme en fonction des besoins
    - Soit provisoirement stockés dans des tissus de réserve (tissu hépatique, musculaire, tissu
        adipeux) pour une utilisation ultérieure.
    2-Les troubles nutritionnels et les maladies nutritionnelles
Sont dus à un déséquilibre plus ou moins important entre les besoins de l’organisme et :
     Les apports alimentaires : insuffisance ou excès
     L’absorption digestive : anomalie de digestion ou d’absorption
     L’utilisation métabolique des nutriments par les cellules : anomalie d’utilisation

II-Les besoins de l’organisme et les apports alimentaires conseillés chez l’adulte de référence
   1-Les besoins quantitatifs énergétiques
       a-Pour couvrir les dépenses énergétiques
 Les dépenses basales, nécessaires pour assurer les dépenses vitales chez un sujet au repos, à jeun,
   en neutralité thermique : environ 6000 kJ/jour
 Les dépenses extra-basales, en relation avec l’activité physique, la digestion, la thermorégulation :
   de 1500 à 10 000 kJ/jour en plus des dépenses basales.
 Donc au total : 7 500 à 16 000 kJ/jour
       b-Les apports énergétiques
 Sont fournis par les molécules organiques lors de leur dégradation dans les cellules (la respiration
   cellulaire)
   - 1 g de glucide équivaut à 17 kJ
   - 1 g de protide équivaut à 17 kJ
   - 1 g de lipide équivaut à 38 kJ
   Un   équilibre doit exister entre les apports de G, L et P. Chez l’adulte :
    -    Les glucides doivent couvrir 50 à 55 % des apports
    -    Les protides 12 à 15 %
    -    Les lipides 30 à 35 %

    2-Les besoins qualitatifs
Les G, L, P n’ont pas tous la même valeur nutritionnelle. Par ailleurs, l’organisme a aussi besoin de
vitamines, de sels minéraux et d’eau
         a-Les besoins en protides ou protéines
 Il existe 20 types d’acides aminés différents entrant dans la composition des protéines dont 8 qui
    ne peuvent être fabriqués par les cellules par transformation d’autres acides aminés : ils sont dits
    acides aminés essentiels (ou indispensables) car ils doivent être apportés obligatoirement par
    l’alimentation.
    Les protéines sont essentiellement plastiques (éléments constructeurs) et pour une petite part
    énergétiques.
 Apports :
    - Les protéines animales apportent tous les acides aminés essentiels mais elles sont souvent
         accompagnées d’acides gras saturés athérogènes (viande) sauf les poissons.
    - Les protéines végétales sont fournies par les céréales, les légumes secs, mais certains acides
         aminés essentiels peuvent être absents ou en quantité insuffisante ; un « végétalien » doit en
         tenir compte dans son régime.
         b-Les besoins en lipides
 Les lipides apportent les acides gras saturés (1 seule liaison entre les carbones) et insaturés (1
    double liaison entre carbones, mono-insaturés, ou plusieurs doubles liaisons, poly-insaturés).
    - Les acides gras saturés ont surtout un rôle énergétique.
    - Les acides gras insaturés ont un rôle plastique et fonctionnel (membranes…). Il existe 3 acides
         gras essentiels que l’organisme ne peut fabriquer et qui doivent se trouver dans les aliments
         dont l’acide linolénique et l’acide linoléique (oméga 3 et 6)
    - Tous les acides gras sont utiles mais il faut veiller aux proportions (50 % d’AG mono-insaturés,
         25 % d’AG poly-insaturés, 25 % d’AG saturés). Les AG saturés sont hypercholestérolémiants
         alors que les insaturés diminuent le cholestérol total et le LDL-cholestérol (athérogènes) et
         augmentent le HDL-cholestérol (protecteur contre le développement de l’athérome)
 Les apports
    - Les lipides d’origine animale sont riches en AG saturés, sauf chez les poissons qui contiennent
         par ailleurs les acides gras essentiels.
    - Les huiles végétales sont riches en acides gras insaturés dont les essentiels.
         c-Les besoins en glucides
 Les glucides sont classés en sucres rapides et sucres lents selon leur aptitude à augmenter la
    glycémie du fait de leur absorption digestive plus ou moins rapide.
    - Les glucides sont essentiellement énergétiques
    - La cellulose est à part : ce sont les « fibres », qui ne sont pas hydrolysées pendant la digestion.
         Certaines d’entre elles sont utilisées par les bactéries coliques (flore intestinale) et la partie
         non dégradée assure le volume des selles, facilitant le transit et l’élimination des carcinogènes.
 Les apports doivent respecter les proportions : 2/3 de sucres lents (féculents) 1/3 de sucres
    rapides. Ces derniers, s’ils ne sont pas immédiatement utilisés sont stockés, surtout dans le tissu
    adipeux.
         d-Les besoins en vitamines
 Les vitamines ne sont ni énergétiques, ni plastiques mais catalytiques : elles sont indispensables
    pour le bon fonctionnement de certaines enzymes. L’organisme ne peut les fabriquer et elles
    doivent obligatoirement être apportées dans l’alimentation (à l’exception de la vitamine D que la
    peau peut en partie synthétiser quand elle est exposée au soleil) en faible quantité.
    - Les vitamines liposolubles (A,D,E,K) peuvent être stockées par l’organisme.
    - Les vitamines hydrosolubles (les vitamines B, C) doivent être apportées régulièrement.
    - Rôles : voir tableau page 197
 Les apports : voir tableau page 197
Vendredi 11 Janvier 2008

        e-Les besoins en sels minéraux
   Interviennent dans de nombreuses réactions
    - Le calcium est nécessaire à la solidité des os, sert aussi au fonctionnement des cellules nerveuses
      et à la coagulation du sang, intervient dans le fonctionnement musculaire…
    - Le fer est le constituant de l’Hb permettant le transport de l’O 2
    - Le sodium et le potassium sont indispensables au fonctionnement de toutes les cellules (potentiel
      de membrane)
    - L’iode entre dans la composition des hormones thyroïdiennes
   Les apports sont d’origine animale (lait et dérivés, viandes, ) et surtout végétale.
        f-Les besoins en eau
   L’eau est le constituant le plus représenté dans la matière vivante (2/3 de la masse) et se répartit
    en compartiments extracellulaire (milieu intérieur) et intracellulaire.
    - Solvant de nombreuses molécules, participe au transport des nutriments, des hormones… et des
      déchets.
    - Solvant des réactions biochimiques du métabolisme.
    - Les pertes sont d’environ 2,5 L par jour (urines, transpiration, respiration).
   Les apports doivent compenser les pertes
    - L’eau contenue dans les aliments solides qui, même « secs » sont toujours hydratés (1 L / jour)
    - L’eau d’origine interne, fabriquée par les réactions du métabolisme (respiration cellulaire)
    - L’eau de boisson
    - Les autres boissons apportent toujours de l’eau mais aussi des compléments souvent néfastes
      (alcool, boisson sucrée)

    3-Les catégories d’aliments : voir Biologie humaine

    4-Répartition quotidienne de la ration alimentaire
L’organisme consomme de l’énergie en permanence et doit être alimenté régulièrement par 3 à 4 repas
par jour
    -       Petit déjeuner : 25 à 30 % de l’énergie
    -       Déjeuner : 40 à 45 %
    -       Collation légère possible l’après-midi
    -       Dîner : 30 %
L’apport énergétique après 14h est le plus souvent responsable d’un stockage, notamment sous forme
de graisses dans les tissus adipeux.

III-Rations alimentaires adaptées à certaines situations
    1-Besoins et apports alimentaires de la femme enceinte
 Durant la grossesse, la femme doit
    - Edifier le placenta
    - Assurer les apports nécessaires au développement et à la croissance de l’embryon puis du fœtus
 Un apport supplémentaire en protéines, calcium, fer et vitamines est nécessaire.
Par ailleurs, la grossesse s’accompagne d’une prise de poids et les besoins énergétiques s’élèvent.
    2-Besoins et apports de la femme allaitante
Une femme allaitante doit fournir 850 mL de lait par jour à son enfant.
Le lait étant un aliment complet, les besoins de tous les aliments simples sont augmentés.
    3-Besoins et apports alimentaires de l’enfant et de l’adolescent
Ils sont proportionnellement plus importants que chez l’adulte
 Rapportés à sa taille, les besoins du nourrisson sont très importants pour permettre la croissance.
    Les besoins de tous les aliments simples sont couverts d’abord par l’alimentation lactée puis par une
    alimentation plus diversifiée.
 Les besoins énergétiques de l’enfant sont encore proportionnellement plus importants que chez
    l’adulte du fait de la croissance et d’une activité physique intense.
 L’adolescence correspond à la puberté et à la mise en place des caractères sexuels secondaires, se
    traduisant par une augmentation des besoins énergétiques.
Vendredi 18 Janvier 2008

    4-Besoins et apports alimentaires chez les personnes âgées
   Les besoins énergétiques tendent à diminuer avec l’âge (de 5 % par décennie entre 40 et 60 ans
    puis de 10 % par décennie entre 60 et 80 ans) mais cela dépend du maintien de l’activité physique.
           Si les apports diminuent, il faut éviter l’amaigrissement du sujet âgé.
   Les apports en protides, vitamines, calcium, fer doivent être plus importants que chez l’adulte afin
    d’éviter l’amyotrophie, l’ostéoporose, les risques de fractures, l’anémie.


B.Les excès et les déficits nutritionnels
I-Définitions
    1-Les excès d’apports
      L’excès d’apport global correspond à une alimentation équilibrée qualitativement          mais
   surabondante par rapport aux besoins : suralimentation.
 L’excès d’apport sélectif correspond à une alimentation déséquilibrée par l’abus de consommation
   de certains aliments simples : lipides, protéines ou glucides à index glycémique élevé (sucres
   rapides) : malnutrition.
    2-Les déficits ou carences d’apports
 Le déficit d’apport global correspond à une insuffisance d’apport de tous les aliments simples
   (famine, grève de la faim, anorexie) : sous-nutrition et dénutrition
 Le déficit d’apport sélectif correspond à l’apport insuffisant d’un ou de quelques nutriments
   (acides aminés indispensables, acides gras essentiels, vitamines…) alors que la ration alimentaire
   peut être suffisante du point de vue énergétique : malnutrition.
    3-Les carences d’absorption
 Par défaut de digestion : déficit enzymatique dans les sucs digestifs entraînant une maldigestion
   de certains aliments (Ex. : lactase)
 Par défaut d’absorption des nutriments : anomalie au niveau des villosités intestinales.
    4-Les défauts d’utilisation cellulaire
 Par déficit d’une enzyme cellulaire intervenant dans le métabolisme des nutriments (Ex. : la
   phénylcétonurie)
 Par déficit d’une hormone réglant l’utilisation de certains nutriments (Ex. : l’insuline)

II-Signes et conséquences d’apports en excès ou en déficit
   1-Excès global d’apport
 Causes et facteurs favorisants. Existe dans les pays développés où le pouvoir d’achat et l’offre
   alimentaire sont élevés. En dépit des informations sur les risques de la suralimentation, certaines
   personnes ne modifient pas leurs habitudes alimentaires et consomment trop de lipides et
   protéines animales, de sucres rapides.
   Troubles psychiques chez certains sujets atteints de boulimie (besoin incontrôlable d’absorber de
   la nourriture en grande quantité)
           L’apport énergétique est supérieur aux besoins.
   L’énergie non utilisée est stockée sous forme de graisses dans les tissus adipeux ce qui peut
    conduire à l’obésité (poids/taille au carré > 30)
   Les conséquences de l’obésité varient selon l’âge et l’importance du surpoids :
    -   Chez l’enfant et l’adolescent : croissance staturopondérale trop rapide, diminution de l’activité
        physique, troubles psychologiques dus au préjudice esthétique.
    -   Chez l’adulte : complications mécaniques (arthrose, dyspnée) ; métaboliques (athérosclérose et
        ses complications cardiovasculaires, diabète) ; circulatoire (oedèmes, varices).
    -   En outre l’obésité rend la grossesse et l’accouchement plus difficiles, complique les
        interventions chirurgicales (anesthésie)

    2-Excès sélectif d’apport
   En glucides à fort indice glycémique : obésité, diabète
   En acides gras saturés : hypercholestérolémie, athérosclérose
   En sels minéraux : conséquences variables selon les sels. Ex. : hypertension artérielle en cas d’excès
    de chlorure de sodium ; troubles du rythme cardiaque en cas d’excès de potassium…
   En vitamines : troubles d’hypervitaminoses, variables selon les vitamines

    3-Déficit global d’apport
   Les causes sont multiples : famines dans les pays en voie de développement, grève de la faim,
    anorexie mentale chez l’enfant ou l’adulte, anorexie chez la personne âgée en syndrome de
    renoncement à la vie (ou syndrome du « glissement »), abus anorexigènes dans les régimes
    d’amaigrissement…
   Les apports énergétiques sont inférieurs aux besoins : dénutrition
   Conséquences
    -   Amaigrissement avec utilisation des graisses du tissus adipeux puis de la « masse maigre »,
        entraînant la fonte musculaire : marasme nutritionnel chez l’enfant, cachexie.
    -   Ralentissement de la croissance staturopondérale chez l’enfant, accélération du vieillissement
        chez l’adulte, mauvaise résistance aux infections…

   4-Déficit sélectif d’apport
 En acides aminés essentiels : asthénie, amyotrophie, déficience immunitaire, œdème de carence.
Le Kwashiorkor, maladie fréquente dans les pays en voie de développement, atteint les enfants qui
mangent à leur faim mais avec une nourriture carencée en acides aminés essentiels (céréales)
 En acides gras essentiels : troubles nerveux
 En sels minéraux : troubles variables. Ex. : anémie en cas de carence de fer ; hypothyroïdie en cas
   de carence en iode.
 En vitamines : avitaminoses. Troubles variables selon les vitamines. Ex. : troubles visuels (vit. A) ;
   rachitisme (vit. D) ; scorbut (vit. C) ; béri-béri (vit. B1)
 En fibres alimentaires : troubles digestifs, augmentation des risques de cancer colorectal.

III-Conséquences nutritionnelles de certaines maladies métaboliques et endocriniennes
   1-La phénylcétonurie
 Maladie héréditaire autosomale récessive due à la mutation d’un gène qui contrôle la synthèse
   d’une enzyme permettant la transformation de la phénylalanine, acide aminé essentiel, en tyrosine.
   L’absence de cette enzyme entraîne la transformation de Phe en une substance toxique (l’acide
   phénylpyruvique) provoquant un développement anormal du cerveau chez le jeune enfant. En
   absence de traitement, il en résulte des troubles nerveux et un important retard mental.
 Le dépistage de la phénylcétonurie est systématique à la naissance par le test de Guthrie
   permettant de doser la phénylalanine dans le sang.
 Le traitement de la phénylcétonurie est diététique. Il consiste à supprimer les aliments riches en
   Phe qui sont remplacés par des produits industriels pauvres en Phe tout en assurant les apports
   indispensables en acides aminés jusqu’à l’âge de 5 à 8 ans.



Vendredi 25 Janvier 2008

     2-Les diabètes sucrés (en relation avec le chapitre « Régulation de la glycémie » en B.H.
Maladies du métabolisme qui se traduit par une hyperglycémie. Elle se traduit par une glycosurie quand
elle dépasse 1,8 g.L-1. Il existe deux types de diabète sucré.
         a-Le diabète de type I, insulinodépendant (diabète maigre, juvénile)
 Maladie qui atteint le sujet jeune, liée à la carence importante ou totale de la sécrétion d’insuline
     par le pancréas endocrine (destruction des cellules β des îlots de Langerhans), hormone qui règle
     l’entrée du glucose et sa consommation dans les cellules.
 Les signes cliniques sont un amaigrissement important, accompagné de polyphagie, polydipsie,
     polyurie. Les signes paracliniques sont une hyperglycémie, une glycosurie, une cétonurie.
 Sans traitement, les complications apparaissent à plus long terme atteignant :
     - Les petites artères pouvant entraîner la cécité, des neuropathies, une insuffisance rénale ;
     - Les grosses et moyennes artères entraînant l’athérosclérose et ses complications.
   Le traitement est substitutif, maintenu à vie: apport d’insuline, le plus souvent par injections
    quotidiennes.
        b-Le diabète de type II, non insulinodépendant (diabète gras, de la maturité)
   Maladie qui atteint le sujet adulte ou âgé, souvent en surcharge pondérale, liée à une sécrétion
    d’insuline peu active.
   Au début, les signes cliniques sont peu visibles et beaucoup d’individus ignorent leur diabète. Les
    signes paracliniques sont l’hyperglycémie, l’hypercholestérolémie, l’athérosclérose. A plus long
    terme les complications apparaissent : cardiovasculaires, rétinopathie, insuffisance rénale.
   Le traitement est d’abord diététique, puis, si nécessaire médicamenteux avec des
    hypoglycémiants.

    3-Les dysfonctionnements de la thyroïde
La thyroïde sécrète des hormones iodées qui interviennent dans le métabolisme des glucides, lipides et
protides et dans la thermogenèse.
        a-L’hyperthyroïdie
 Hyperfonctionnement de la thyroïde avec sécrétion trop importante des hormones thyroïdiennes
    qui conduit à la maladie de Basedow.
 Les signes cliniques :
    -   Le sujet présente un goitre (grosseur du cou) et une exophtalmie (yeux exorbités)
    -   Troubles du caractère (nervosité, hyperémotivité) ; thermophobie (le sujet se plaint d’avoir
        trop chaud)
    -   Amaigrissement et asthénie
    -   Troubles digestifs (diarrhées)
    -   Troubles cardiaques (palpitations) et respiratoires (dyspnée d’effort)
 Les signes paracliniques
    -   Echographie et scintigraphie thyroïdienne, dosage des hormones thyroïdiennes dans le sang
        permettent le diagnostic.
 Les traitements pour supprimer l’excès de sécrétion des hormones thyroïdiennes :
    - Médicamenteux avec des anti-thyroïdiens
    - Chirurgical avec la thyroïdectomie subtotale
    - Irathérapie avec de l’iode radio-actif
        b-L’hypothyroïdie
 Hypofonctionnement de la thyroïde avec insuffisance de la sécrétion des hormones thyroïdiennes.
    Peut apparaître à tous les âges.
    -   Chez le nouveau-né, dépistage systématique la première semaine. En absence de traitement, le
        nourrisson est anorexique, apathique et présente un retard de croissance des os longs (« nain à
        grosse tête ») et un retard intellectuel important (crétinisme)
    -   Chez l’adulte et le sujet âgé, l’hypothyroïdie se manifeste par un goitre volumineux, un visage
        bouffi et inexpressif, une asthénie, des troubles digestifs et cardiaques (palpitations,
        bradycardie). Le dosage des hormones thyroïdiennes dans le sang permet le diagnostic de
        certitude et la surveillance du traitement.
 L’hypothyroïdie est traitée par l’administration quotidienne et à vie d’hormone thyroïdienne.

IV-Prévention des maladies et troubles nutritionnels
   1-Prévention primaire
 Dans les pays de niveau de vie élevé :
-  Prévention des excès d’apports par une information de la population sur les erreurs alimentaires et
   les risques de l’obésité et de ses complications. L’éducation alimentaire doit débuter très tôt chez
   l’enfant.
-  Prévention des déficits globaux ou sélectifs par une information sur le danger de certains régimes
   et par la production de préparations du commerce enrichies en certains nutriments (ex. acides gras
   essentiels) ou appauvris en d’autres (ex. acides gras saturés).
 Dans les pays en voie de développement :
-  Informations et éducation alimentaire pour utiliser au mieux les ressources locales.
-  Aide des pays industrialisés.
    2-Prévention secondaire
   Le dépistage par examens cliniques et paracliniques d’un trouble nutritionnel dépend de son
    étiologie.
   Adapter le régime alimentaire pour corriger les excès ou les déficits.


                                 Chapitre 4 : Les toxicomanies
A.Généralités

I-Définitions
  Toxicomanie : Etat de dépendance physique ou psychique vis-à-vis d’un produit, s’établissant chez
   un sujet à la suite d’utilisation périodique ou continue de ce produit qualifié de drogue
   toxicomanogène.
  Dépendance : Besoin impérieux (ou compulsion) à s’administrer une substance pour rechercher un
   état de plaisir ou pour supprimer les malaises dus au manque de consommation. On parle de
   pharmacodépendance (ou addiction ou assuétude)
   - La dépendance est physique lorsque l’arrêt de la consommation engendre des troubles
        somatiques (tremblements, douleurs diffuses, nausées…)
   - La dépendance psychique se traduit par le besoin impérieux de consommer la drogue pour
        éprouver du plaisir ou faire cesser un état d’angoisse.
   N.B. La dépendance psychique peut être considérée aussi comme une dépendance physique car elle
   résulte d’une modification du fonctionnement du foie et du cerveau par l’action de la drogue.
  Tolérance : adaptation de l’individu à la drogue, ce qui le conduit à consommer davantage pour
   obtenir les mêmes effets.
 La tolérance et la dépendance n’apparaissent pas nécessairement en même temps : la tolérance
apparaît après plusieurs jours de consommation régulière alors que la dépendance varie selon le type de
drogue (immédiate avec l’héroïne, après plusieurs mois avec l’alcool par exemple)
  Overdose : Surdosage entraînant une intoxication aiguë pouvant aller jusqu’à la mort.
  Sevrage : Arrêt de la consommation de drogue. Sans traitement le sevrage se manifeste par des
   troubles, variables selon le type de drogue : syndrome de sevrage.
  Etat de manque : Manifestation des troubles dus au sevrage.

II-Les drogues toxicomanogènes
       1-Les stupéfiants (ou psycholeptiques)
- Substances qui procurent un plaisir physique ou psychique : euphorie avec rêverie
   agréable(« flash »)
- Administration : intraveineuse le plus souvent
- Exemples : les opiacés (dérivés de l’opium, tiré du pavot) : morphine, héroïne
       2-Les excitants majeurs
- Substance qui procure une excitation intellectuelle
- Administration par voie orale, nasale (inhalation), intraveineuse
- Exemples : amphétamines, cocaïne, crack, ectasy (association d’amphétamines et d’hallucinogènes)
       3-Les excitants mineurs
- Substance qui procure une excitation intellectuelle
- Administration par inhalation, ingestion
- Exemples : tabac, kola
       4-Les hypnotiques
- Substance anxiolytique (qui fait disparaître l’anxiété) et/ou effet hypnotique (qui « endort »)
- Administration par ingestion
- Exemple : barbituriques, alcool
       5-Les euphorisants
- Substances qui procurent un état d’ivresse, une euphorie
- Administration par ingestion, inhalation
- Exemples : alcool, éther, « colle »
       6-Les hallucinogènes
- Substances qui modifient la perception
-   Administration par ingestion, inhalation
-   Exemples : cannabis, LSD

III-Pathogénie
Les drogues toxicomanogènes agissent sur les neurones et les synapses en modifiant le mode d’action
de neurotransmetteurs ou en se liant à leurs récepteurs spécifiques.

IV-Epidémiologie
        1-Fréquence et répartition en France
Difficile à connaître car la population des toxicomanes est instable et souvent clandestine
                a-Les consommateurs de drogues « illicites »
- Actuellement la consommation de drogues illicites est constatée dans tous les milieux
   socioculturels.
- Le nombre de consommateurs est estimé à 150 000. 70 % des toxicomanes sont de sexe masculin ;
   85 % d’entre eux ont moins de 30 ans.
- Les décès par overdose, dus le pour les ¾ à une injection d’héroïne, sont estimés à 200 par an.
- Toutes les régions sont concernées mais le % est plus important dans les grandes villes.

             b-Les consommateurs de drogues « licites » : tabac et alcool
Très consommées, elles sont responsables d’une morbidité et d’une mortalité importante (Voir II et
III)

        2-Facteurs favorisants
-   La toxicomanie est multifactorielle : elle dépend de la personnalité du sujet et de son
    environnement (effet d’entraînement)
-   Facteurs pouvant favoriser la toxicomanie : état anxiodépressif, désir de liberté, anticonformisme

V-Diagnostic
        1-Les signes cliniques
Les signes cliniques sont variables selon les produits consommés
                a-Intoxication chronique
 Les signes d’appel
    - Modification sans cause apparente du caractère : irritabilité, apathie, somnolence, bouffées
        délirantes…
    - Baisse des performances scolaires ou professionnelles
    - Signes associés : nausées, céphalées, tremblements, sudation exagérée, hallucinations…
    - Signes révélés lors d’une consultation : traces d’injection sur la peau, myosis par              la
        consommation d’opiacés (rétrécissement permanent de la pupille), nystagmus (mouvements
        saccadés involontaire des globes oculaires), hyperesthésie, tachycardie
 L’évolution
    - A court terme : diminution de la vigilance, des performances physiques et de la mémoire, de la
        motivation, conduisant à une marginalisation sociale.
    - A long terme :
        Déficience de l’état général : anorexie, amaigrissement pouvant aller jusqu’à la cachexie
        Déficience des réponses immunitaires
        Déficience de la fonction de reproduction
        Equilibre mental perturbé (état dépressif, attitude suicidaire, psychoses aiguës ou chroniques)
        Atteinte de certains organes : foie (organe de détoxication), insuffisance rénale.
        Risque augmenté de certains cancer : voies aéro-digestives supérieures, poumons tabagisme,
        alcoolisme)
                b-Intoxication aiguë ou overdose
Accidents aigus dus à une overdose.
Exemples : coma éthylique, dépression respiratoire et cardiovasculaire pouvant entraîner la mort en cas
d’overdose d’opiacés.
                c-Syndrome du sevrage
Particulier à certaines drogues, en cas d’arrêt de la consommation
Exemples :       - Le delirium tremens en cas d’alcoolisme ancien et chronique
                 - Anxiété extrême, douleurs diffuses, tremblements, sudation excessive, diarrhées,
                 déshydratation chez les consommateurs de stupéfiants.
             -   Apathie, irritabilité, état dépressif en cas de tabagisme.

       2-Les signes paracliniques
Le produit toxique peut être recherché :
    - Dans le sang ou dans les urines par des réactions chimiques
    - Dans l’air expiré comme pour l’alcool ; un résultat positif est contrôlé par la prise de sang

VI-Traitements
         1-Traitement de la toxicomanie
4 phases :
1 - L’accueil ou précure. Permet d’apprécier si le sujet désire arrêter la consommation de drogue car
il est impossible de traiter un toxicomane malgré lui.
2 Ŕ La phase de sevrage. En milieu hospitalier durant 2 semaines. Suppression totale ou progressive
de la drogue, associée à des médicaments prévenant le syndrome de sevrage.
3 Ŕ La convalescence ou postcure. Soutien psychologique pour éviter la rechute suite au syndrome
déficitaire qui fait suite à la cure de désintoxication.
4 Ŕ La réinsertion sociale. Aide possible dans une famille d’accueil, association d’anciens intoxiqués.
Les chances de guérison sont importantes après 6 mois mais les risques de rechute sont toujours
possibles au-delà. En cas d’échec, des produits substitutifs peuvent être proposés (méthadone chez les
héroïnomanes)

        2-Traitements des troubles liés à l’usage de la drogue
-   Troubles chroniques : traitement variable suivant la pathologie (infections, troubles nerveux…) avec
    parfois un pronostic réservé (cirrhose, cancer)
-   Accidents aigus : traitement médicamenteux contre le coma, la dépression respiratoire ou
    cardiovasculaire.

VII-Prévention
      1-Primaire
Empêcher l’apparition de nouveaux cas par :
  Des mesures socio-éducatives :
   - Information en milieu familial et scolaire le plus tôt possible
   - Aide aux adolescents confrontés à des difficultés
   - Centres d’information avec accès gratuit et anonyme (numéro vert)
  Des mesures médicales :
   - Prise en charge des troubles affectifs et de la personnalité
   - Eviter la prescription de psychotropes et d’hypnotiques
  Des mesures coercitives à l’égard des trafiquants

        2-Secondaire
   Eviter l’apparition de la dépendance chez un sujet consommateur de drogue qui doit être considéré
    comme un malade. La prise en charge et la thérapie doivent intégrer la famille et les proches.
   Amener le toxicomane à souhaiter un traitement.

        3-Tertiaire
Prévenir la déchéance sociale et physique :
   En procédant à une cure de désintoxication
   En éloignant le malade de son milieu
   En traitant le drogué comme un malade et non comme un délinquant
   En facilitant l’accès aux soins et la réinsertion sociale et professionnelle
   En remplaçant la drogue dure par un produit de substitution moins toxique (ex. : méthadone) si le
    traitement n’est pas accepté ou s’il a échoué.
Vendredi 1er Février 2008

B.Alcoolisme

I-Définitions
  L’alcoolisme se définit comme un état de dépendance vis-à-vis de l’alcool.
  Le syndrome de dépendance à l’alcool traduit les signes liés à la consommation excessive d’alcool :
   manifestations affectant l’état physique et mental, la relation à autrui, le comportement social
  Les catégories d’alcoolisme :
   - Alcoolisme aigu : Consommation excessive mais exceptionnelle conduisant à un état d’ivresse,
        voire un coma éthylique, momentanément dangereux pour l’individu et son entourage par son
        comportement. Sans conséquence somatique à long terme.
   - Alcoolisme chronique : Consommation exagérée et régulière menant au syndrome
        d’alcoolodépendance.
  Boisson alcoolisée : Boisson contenant de l’alcool, caractérisée par son degré alcoolique (nombre de
   mL d’alcool pur (éthanol) dans 100mL)

II-Pathogénie et physiopathologie
        1-Devenir de l’alcool dans l’organisme
Après ingestion, l’alcool est absorbé dès l’estomac et au niveau de l’intestin. Et ce d’autant plus vite que
le volume ingéré est important, que le degré alcoolique est grand et si le sujet est à jeun.
L’alcoolémie atteint son maximum 30 à 60 minutes après l’ingestion. L’alcool diffuse dans tout
l’organisme et exerce ses effets toxiques, notamment sur le système nerveux central. L’alcool traverse
la barrière placentaire chez la femme enceinte et peut provoquer un alcoolisme fœtal.
Une partie de l’alcool est éliminé dans les urines et dans l’air expiré (dosage de l’alcoolémie par
éthylomètre). 80% de l’alcool est dégradé progressivement durant plusieurs heures par le foie.
        2-Effets de l’alcool sur l’organisme
                a-En cas d’ingestion isolée :
- L’alcool atteint rapidement le système nerveux central perturbant les activités motrices et
    psychiques.
- D’abord action excitante et euphorisante : état d’ébriété.
- Puis, si la dose est importante, c’est l’état d’ivresse avec les troubles moteurs, de l’équilibre,
    dysarthrie (difficulté de prononciation des mots). Cet état peut conduire au sommeil, voire au coma
   éthylique.
               b-En cas de consommation chronique
Complications neuropsychiques, viscérales et métaboliques. Le foie et le cerveau sont les organes les
plus atteints
         Système nerveux
    - Etat de dépendance
    - Polynévrite (surtout membres inférieurs)
    - Encéphalopathies : psychoses, dépression
         Foie
    - Stéatose (accumulation de lipides dans les hépatocytes)
    - Cirrhose (destruction des hépatocytes, nodules de régénération qui diminuent la circulation
        portale)
         Autres organes de l’appareil digestif
    - Irritation des muqueuses (bouche, œsophage)
    - Gastrite
    - Pancréatite (formation de bouchons protéiques qui se calcifient dans les canaux excréteurs)
         Appareil circulatoire
    - Cardiomyopathie
         Glandes endocrines
    - Hypothyroïdie
    - Diminution de sécrétion des hormones sexuelles
         Organes hématopoïétiques
    - Diminution de l’activité de la moelle osseuse
III-Epidémiologie
         1-Fréquence et répartition
- La France détient le record mondial de la consommation d’alcool : 21 L d’alcool pur par habitant de
   plus de 15 ans et par an en 1970, cette consommation diminue progressivement (16 L en 1990, 12 L
   en 2000)
- 5 millions de consommateurs excessifs dont 2 millions sont alcoolodépendants
- Plus de 35000 décès par an dont 3500 dus à l’intoxication éthylique aiguë (sans compter les accidents
   de la route)
- L’alcoolisme chronique est plus important chez les hommes que chez les femmes. L’alcoolisme aigu
   touche de nombreux jeunes, surtout les garçons (30 % de 18 ans et plus) parfois associé à l’usage de
   drogue

        2-Facteurs favorisants
                a-Facteurs socioculturels
-   Le vin est considéré comme une boisson normale au cours des repas
-   Boissons alcoolisées dans les réunions festives
-   Certaines professions sont plus exposées à la consommation d’alcool
-   Les enfants d’alcooliques sont eux-mêmes très exposés à la consommation d’alcool, surtout si la
    mère consommait de l’alcool pendant la grossesse.
                b-Facteurs économiques
-   La France est le premier producteur de vin
-   Le prix de certaines boissons alcoolisées, inférieur à celui des eaux minérales et des boissons sans
    alcool
-   Le nombre des débits de boissons
                c-Facteurs psychologiques
-   L’alcool peut jouer le rôle d’anxiolytique chez certains sujets
-   Effet euphorisant recherché par les personnes timides
-   « Boire pour oublier » chez les sujets dépressifs

IV-Diagnostic
        1-Signes cliniques
                 a-Signes d’appel
 En cas d’alcoolisation aiguë
       En état d’ivresse, à distinguer d’une cause neurologique : troubles de l’équilibre, dysarthrie,
        haleine
       En cas d’intoxication chronique : visage bouffi, rouge (varicosités), conjonctive jaunâtre
        (subictère conjonctival)
 En cas d’alcoolisme chronique
       Signes découverts à l’interrogatoire :
Asthénie, gastralgie, dyspepsie, pituites matinales (expectoration ou vomissement à jeun d’un liquide
filant)
Fatigabilité à la marche, paresthésie (liée à une polynévrite)
Troubles de la mémoire, du sommeil, irritabilité
Perte de la libido, aménorrhée
     Signes découverts à l’examen physique :
Hépatomégalie, amyotrophie, angiome stellaire (anomalie des capillaires se traduisant sur la peau par
des points rouges d’où partent en étoile de fines ramifications rouges)
Troubles psychiques : de l’idéation (formation des idées), confusion mentale

               b-Evolution
   Cirrhose
   Pancréatite s’accompagnant parfois de diarrhées et d’un diabète insulinoindépendant
   Delirium tremens dû à un sevrage, avec zoopsie (hallucinations d’animaux effrayants)
   Démence alcoolique et diminution de la mémoire (amnésie)
       2-Examens complémentaires et signes paracliniques
                a-Examens permettant d’apprécier l’alcoolémie (ou éthanolémie)
   Examen direct à partir d’une prise de sang
   Evaluation indirecte dans l’air expiré à l’aide d’un éthylomètre
                b-Examens permettant d’apprécier les complications dues à l’alcoolisme
 Examens biologiques
  Hémogramme : thrombopénie, augmentation du VGM, parfois anémie, recherche de certaines
  enzymes hépatiques résultant de la destruction des hépatocytes
 Examens d’imagerie diagnostique
      Fibro-oesogastroscopie : altération de la muqueuse de l’œsophage, de l’estomac
      Radiographie pulmonaire : dépistage tuberculose
      Echotomographie abdominale : cirrhose, pancréatite
 Examens avec enregistrements graphiques : EEG, ECG

V-Traitements
 Cure de désintoxication et soutien psychologique
Le sevrage, souhaité par le malade, est sous surveillance médicale avec apport de tranquillisants pour
éviter les troubles consécutifs.
 Maintien de l’abstinence
Psychothérapie pour analyser les causes du recours à l’alcool
Sociothérapie et ergothérapie pour une réadaptation à la vie sociale et professionnelle
Prise en charge par une association d’anciens alcooliques.

VI-Prévention
        1-Prévention primaire
 Une législation anti-alcoolique :
      Pénalisation des excès en cas de danger public (sur la route, le lieu de travail)
      Réglementation de la distribution et de la publicité
 Information et éducation sur les dangers de la consommation exagérée d’alcool
        2-Prévention secondaire
 Dépistage clinique systématique lors de la consultation médicale
 Prise en charge des alcooliques (ex. : association d’anciens buveurs, centre d’hygiène alimentaire)
     pour amener le malade à accepter le traitement.
        3-Prévention tertiaire
Aide psychothérapeutique (association d’anciens buveurs, centre d’hygiène alimentaire) pour maintenir
l’abstinence et éviter la rechute après traitement.

C.Tabagisme
I-Définitions
  Tabagisme actif : Intoxication par la consommation de tabac, acceptée comme une habitude
   sociale.
   Il induit progressivement une double dépendance : pharmacologique (dépendance à la nicotine) ;
   psychologique (habitudes gestuelles)
  Tabagisme passif ou involontaire ou environnemental) : Exposition d’un non-fumeur à la fumée
   produite par les fumeurs qui l’entourent.

II-Pathogénie et physiopathologie
La fumée de tabac contient plus de 3000 constituants chimiques
 La nicotine
     A un pouvoir toxicomanogène : elle est l’agent responsable de la dépendance qui s’installe chez
       le fumeur. La pénétration dans l’organisme est très rapide : elle atteint les récepteurs
       cérébraux 7 secondes après l’inhalation. Elle se dégrade dans les 2 heures.
     Augmente la sécrétion d’acide gastrique et favorise les ulcères
     Stimule la libération d’adrénaline et favorise la tachycardie et l’hypertension
     Augmente le fibrinogène et l’adhésivité des plaquettes et favorise les thromboses
     Augmente la lipémie et favorise l’athérosclérose.
   Le monoxyde de carbone CO : Se fixe sur l’hémoglobine. Le taux de HbCO peut atteindre 15 à 20
    % chez le fumeur et diminue la capacité à transporter l’O 2. Elle se fixe aussi sur la myoglobine des
    cellules musculaires. Favorise l’ischémie en particulier du myocarde
   Les irritants (acroléine, aldéhydes…) : Agressent directement les muqueuses bronchiques avec
    lésion des cellules épithéliales et de leurs cils et induit une hypertrophie des cellules sécrétant le
    mucus. Favorisent les infections respiratoires, les bronchites chroniques
   Les goudrons sont des substances cancérogènes. Transformés par des enzymes, les produits
    peuvent se fixer sur l’ADN des cellules et engendrer des mutations. Favorisent les cancers des
    voies aériennes mais aussi du côlon, de la vessie, du pancréas.

III-Epidémiologie
        1-Fréquence et répartition
La consommation peut être évaluée à partir de données de la SEITA (mais elles ne sont plus publiées
depuis 1993) et à partir de sondages pour des échantillons représentatifs de la population.
 La population française se répartit en : 40 % de fumeurs
                                              20 % d’anciens fumeurs
                                              40 % de non fumeurs
 Depuis 1985, on constate une baisse de la consommation totale de tabac mais cette baisse ne
     concerne ni les jeunes (60 % des jeunes de 18 à 24 ans fument), ni les femmes. Actuellement les
     jeunes filles fument autant que les garçons.
 Le tabac est essentiellement consommé sous forme de cigarettes (93 %)
 Mortalité liée au tabac : 60 000 décès par an en France. Touche essentiellement les hommes (plus
     de 20 % de la mortalité chez les hommes pour 2 % chez les femmes) mais l’intoxication tabagique
     est en forte progression chez ces dernières.
        2-Facteurs favorisants
 Facteurs psychologiques : un fumeur se déclare souvent anxieux
 Facteurs familiaux : influence du tabagisme des parents
 Facteurs socioculturels : rite d’intégration dans le monde adulte et signe de liberté chez les jeunes
 Facteurs économiques : le tabac a longtemps été un produit peu onéreux mais les récentes
    augmentations tendent à limiter la consommation.

IV-Diagnostic
       1-Signes cliniques
 Pendant de nombreuses années, l’intoxication tabagique est asymptomatique. L’apparition des
   premiers signes varie avec l’ancienneté de la consommation et le nombre de cigarettes par jour.
 Les 1ers signes sont des troubles respiratoires : essoufflement à l’effort, toux sèche, voix éraillée ;
 Plus tard peuvent apparaître :
   - bronchites chroniques avec accès de toux et expectorations, dyspnée d’effort
   - précordialgies, claudication intermittente dues à l’athérosclérose
   - gastralgie due à un ulcère
   - hémoptysie, signe d’appel d’un cancer primitif des bronches.
       2-Examens complémentaires et signes paracliniques
 Examens biochimiques : Mesure de la quantité de CO dans l’air expiré ou dans le sang ; dosage de la
   nicotinémie et de la nicotinurie
 Examens d’imagerie diagnostique :
   o Pour l’état des poumons : radiographie et scanographie thoracique
   o Pour l’état cardiovasculaire : echotomographie-Doppler cardiaque
 Examens avec enregistrements graphiques :
   o Pour l’état cardiovasculaire : EEG ; Doppler des artères des membres inférieurs
   o Pour l’état de l’appareil respiratoire : spirométrie et gazométrie
 Examens endoscopiques : fibrobronchoscopie

V-Traitements
Comme toute toxicomanie, le traitement consiste en un sevrage qui repose sur le désir d’arrêter de
fumer.
 Certaines personnes parviennent à stopper de fumer sans aide médicamenteuse
    En cas de pharmacodépendance importante à la nicotine, on propose des traitements substitutifs
     du tabac : gomme à mâcher, patch à la nicotine permettant d’éviter le syndrome du sevrage
     (irritabilité, anxiété)
    Le risque de prise de poids peut être palliée par des anorexigènes et surtout par l’exercice
     physique.

VI-Prévention
Les mêmes mesures de prévention peuvent être de type primaire, secondaire ou tertiaire
 Campagnes d’information et d’éducation sanitaire sur les dangers du tabac
 Mesures réglementaires imposées par la loi Evin :
       o Interdiction de toute forme de publicité (directe ou indirecte) relative au tabac
       o Interdiction de fumer dans les espaces publics
 Mention portées sur les paquets de tabac : « Fumer tue », « Fumer nuit gravement à votre santé et
   à celle de votre entourage », …
 Augmentation du prix du tabac pour faire diminuer la consommation et retarder le début du
   tabagisme chez les jeunes.



Vendredi 8-15 Février 2008

ABSENTE : EN STAGE

Semaine du 18 au 23 Février 2008

SEMAINE DU BAC BLANC

Vendredi 14 Mars 2008

BLOCAGE DU LYCEE

Vendredi 21 Mars 2008

                               Chapitre 5 : Le processus tumoral

A.Généralités

I-Définitions
  On appelle processus tumoral une prolifération anormale de cellules aboutissant à une
   néoformation tissulaire persistante ou néoplasie, appelée tumeur.
  L’étude des tumeurs est l’oncologie
  Une tumeur peut être :
   - Bénigne : Sans caractère de gravité, à évolution simple : Nouvelles cellules normales,
       identiques aux précédentes.
   - Maligne : Nouvelles cellules anormales (cancer)

II-Tumeurs bénignes et tumeurs malignes
      1-Caractères distinctifs

    Caractères             Tumeurs bénignes                           Tumeurs malignes
                                                          Locale, régionale et souvent à distance par
                     Locale, sans envahissement des
    Extension                                            voie sanguine ou lymphatique (métastases (1)).
                              tissus voisins
                                                                Envahissement des tissus voisins
                        Régulière, bien délimitée.            Contours irréguliers, mal délimités.
Aspect externe
                   Souvent séparée des tissus voisins                   Pas de capsule.
(macroscopique)
                   par une capsule (paroi conjonctive)           Parfois aspect bourgeonnant.
                                                               Cellules anormales par la taille, forme du
                         Cellules normales, bien
                                                                                 noyau.
Aspect interne     différenciées, proches des cellules
                                                                   Cellules souvent indifférenciées.
(microscopique)        du tissu où la tumeur s’est
                                                                         Mitoses nombreuses.
                               développée.
                                                               Synthétisent des marqueurs tumoraux (2)
                                                                 Souvent très vascularisée, saignant
Vascularisation          Plus ou moins vascularisée.
                                                                              facilement.
                                                                               Elevée.
  Vitesse de
                                   Faible                      Accroissement illimité car il n’y a plus de
  croissance
                                                                 régulation des divisions cellulaires.
                       Altération nulle ou faible.
                   Complication si la tumeur comprime              Variable selon le degré d’évolution.
Retentissement
                               un organe.                          Complications dues aux métastases.
sur l’organisme
                     Peut évoluer parfois en tumeur                      Pronostic vital en jeu.
                                maligne.
                                                                          Toujours complexe.
                   Simple, chirurgical le plus souvent
  Traitement                                                    Association de plusieurs traitements
                            (tumorectomie)
                                                             (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie…)

                     Pronostic généralement bon.               Pronostic variable suivant la précocité du
   Pronostic
                   Rarement récidive après ablation.                           dépistage
Evolution à long
                     Risque d’évolution en tumeur                 Risque de récidive après rémission.
     terme
                                maligne                          Surveillance clinique et paraclinique.

   (1) Métastase : Foyer secondaire d’une tumeur maligne.
   (2) Marqueurs tumoraux : Molécules produites par des cellules tumorales malignes, en quantité
       suffisante pour être détectées dans le plasma.
   Ce sont souvent des molécules naturellement présentes pendant la vie embryonnaire et dont la
   synthèse est ensuite normalement supprimée ou très réduite.
   Leur élévation au-delà d’un seuil est un signe d’évolution d’un processus tumoral, le plus souvent
   malin.

       2-Exemples de localisation

         Tissus atteints                        Tumeurs bénignes                  Tumeurs malignes
                                     -   Polype
                                     -   Condylome (3)
           Epithélium                                                                 Carcinome
                                     -   Papillome (4)
                                     -   Adénome
          Conjonctif :
   -   Banal                                                                           Sarcome
   -   Fibreux                                    Fibrome                           Fibrosarcome
   -   Cartilagineux                             Chondrome                         Chondrosarcome
   -   Musculaire                                  Myome                             Myosarcome
   -   Adipeux                                     Lipome                            Liposarcome
   -   Osseux                                     Ostéome                           Ostéosarcome
   -   Vasculaire                                 Angiome                           Angiosarcome
   -   Lymphatique                               Lymphome                          Lymphosarcome
   -   Glandulaire                                Adénome                           Adénosarcome
   -   Séreux                                   Mésothéliome
   -   sanguin                                                              Leucémie, Hémopathie maligne

   (3) Condylome : Excroissance charnue douloureuse
   (4) Papillome : En forme de papille sur la peau ou les muqueuses
III-Apparition et extension des tumeurs malignes : carcinogenèse (ou cancérogenèse)
        1-Définitions
Cancérogenèse : Ensemble des mécanismes transformant une cellule normale en cellule cancéreuse.
Dans le cas normal, la multiplication des cellules est contrôlée par des gènes nommés oncogènes et anti-
oncogènes.
    Oncogènes : Activés, ces gènes permettent la synthèse de protéines qui favorisent la
        multiplication des cellules quand c’est nécessaire (Ex. : cicatrisation)
    Anti-oncogènes (ou gènes suppresseurs des tumeurs) : Ces gènes inhibent la division cellulaire
        en s’opposant à l’action d’oncogènes pour maintenir le nombre de cellules dans un organe sain.

        2-Mécanisme
Suite à une ou des mutations de ces gènes, la régulation peut être perturbée.
Les anti-oncogènes ne sont plus actifs et n’inhibent plus les oncogènes qui restent actifs en
permanence. Cela peut conduire à une multiplication anarchique des cellules : dysplasie (développement
anormal d’un tissu) légère, moyenne ou sévère et cancer.
Une lésion précancéreuse précède de plusieurs mois à plusieurs années la transformation maligne, ce
qui rend possible un dépistage (Ex. : polypes colorectaux).

IV-Epidémiologie des tumeurs malignes (cancers)
Epidémiologie : Partie de la médecine relative à l’étude :
    - De la fréquence et la répartition des maladies
    - Des facteurs intervenant dans leur apparition
    - De leur mode d’évolution

         1-Fréquence et répartition (+ SSS)
- C’est la 2ème cause de mortalité en France après les maladies cardiovasculaires (27 % de mortalité
  due à un cancer)
- Des études sont menées pendant une période déterminée : Etudes de l’incidence (nombre de nouveaux
  cas) et de la prévalence (nombre total de cas), de la fréquence en fonction de l’âge, de
  l’environnement, du mode de vie … pour les différents cancers.
- Cancers rares et de types particuliers chez l’enfant (certaines formes de leucémie …)
- Fréquents chez les adultes et les sujets âgés. Age critique : 50-65 ans. Cancers plus fréquents chez
  les hommes que chez les femmes
- Chez les hommes : essentiellement cancers des voies aérodigestives supérieures, de la prostate, du
  côlon et du rectum
- Chez les femmes : essentiellement cancers du sein, de l’utérus (col) du côlon et du rectum

        2-Facteurs cancérogènes (ou cancérigènes ou carcinogènes)
Susceptibles de favoriser l’apparition d’un processus tumoral malin (cancer)
            a-Facteurs endogènes (propres à l’individu)
 Facteurs génétiques (héréditaires)
Gènes dits de susceptibilité dont certaines formes alléliques augmentent le risque de cancer (on parle
de « famille à risque »)
Ex :    10 % des adénocarcinomes rectocoliques ont une cause héréditaire
    Rétinoblastome du jeune enfant (seule tumeur maligne de l’œil chez l’enfant)
 Facteurs hormonaux
Des modifications de l’équilibre hormonal peuvent induire des cancers dits hormono-dépendants.
Ex : Cancers du sein dont les risques sont augmentés après la ménopause
 Facteurs immunitaires
Quand le système immunitaire est affaibli (vieillisement, SIDA), il n’élimine plus (ou moins) les cellules
mutées.
Ex : Syndrome de Kaposi souvent un des 1er signes du passage à la phase symptomatique du SIDA

           b-Facteurs exogènes (liés à l’environnement)
 Agents chimiques
Ex : Goudron dans la fumée de cigarette  Cancers des voies respiratoires et du côlon
     Agents physiques
Ex   : UV, radiactivité …  Cancers de la peau, de la thyroïde, des organes hématopoïétiques
     Agents infectieux
Ex   : Virus de l’hépatite B, C  Cancer du foie
     Facteurs nutritionnels
Ex   : Aliments riches en lipides et protides mais pauvres en fibres  Cancers du côlon et du rectum

            c-Importance de la connaissance des facteurs cancérogènes
- Nécessaire pour définir les sujets à haut risque
- Permet des actions de prévention primaire (lutte anti-tabagisme, informations sur l’alimentation …)
- Permet une surveillance particulière des sujets à risque et un dépistage systématique de certaines
  populations.

V-Moyens de diagnostic des tumeurs malignes
      1-Signes cliniques
          a-Signes d’alerte
 Toute anomalie, même légère doit inciter le sujet à consulter
 Nodule au niveau du sein
 Adénomégalie
 Changement d’aspect d’un « grain de beauté »
 Dysphagie, dysphonie, dysurie, toux persistante : signes de compression possible
 Altération d’une fonction (Ex. : transit intestinal, dysarthrie)
 Saignements : métrorragie, rectorragie, hémoptysie, hématémèse, méléna, hématurie,…

            b-Manifestations plus tardives
Altération de l’état général : asthénie, anorexie, douleurs osseuses…

Ces symptômes, non spécifiques d’un cancer, impliquent le recours systématique d’examens
complémentaires paracliniques pour un diagnostic de certitude.

        2-Examens complémentaires et signes paracliniques
            a-Examens conduisant au diagnostic de tumeur
    Imagerie diagnostique
      Renseigne sur la localisation, volume, régularité d’une tumeur :
         Radiographie, tomdensitométrie, échotomographie, scintigraphie, IRM
      Renseigne sur la vascularisation d’une tumeur
         Artériographie
    Endoscopie
      Visualisation directe de la tumeur
      Possibilité de biopsie
    Hémogramme
      Mise en évidence d’anomalie qualitative (Ex. : cellules immatures ; -blastes)
      Mise en évidence d’anomalie quantitative des éléments figurés du sang
    Myélogramme si l’hémogramme est anormal

            b-Examens complémentaires permettant le diagnostic de certitude de tumeur maligne
 Examen anatomo-pathologique
Le seul qui permet d’affirmer le diagnostic de cancer. Pratiqué sur :
     Sécrétions (cervicovaginales, endométriales, bronchiques…)
     Biopsies pratiquées lors : - de l’endoscopie
                                  - d’un prélèvement sur organe
                                   - d’une intervention chirurgicale (biopsie extemporanée)
     Pièce opératoire après exérèse
 Si réponse positive, bilan pour apprécier l’extension de la tumeur
     Locorégionale : organes voisins, ganglions lymphatiques proches
     A distance : recherche de métastases (foie, os, poumons…)
VI-Traitement des cancers
Il y a souvent association de plusieurs méthodes
         1-La chirurgie
 Curative : Ablation de la tumeur (tumorectomie)
      Locale : Quand la tumeur est petite et bien localisée
      Large : Ganglions lymphatiques proches, parfois organes voisins
 Palliative
Ex. : Colostomie pour rétablir le transit en cas de cancer colorectal
 Réparatrice
Ex. : Mammoplastie après mammectomie
La chirurgie n’est pas applicable sur certains cancers (Ex. : leucémie, lymphome)

       2-La radiothérapie
 Radiations ionisantes
Détruisent les cellules cancéreuses (atteinte de l’ADN)
Effets secondaires : brûlures ; asthénie, nausées…
 Curiethérapie
Implantation d’aiguilles de substances radioactives quand la tumeur est petite, bien localisée,
accessible directement (ex. : la peau) ou par endoscopie

       3-La chimiothérapie
   Traitement médicamenteux
     Antimitotiques qui empêchent la multiplication cellulaire
     Substances cytotoxiques qui détruisent les cellules : action sur les cellules cancéreuses mais
       aussi sur certaines populations de cellules normales. Peuvent provoquer des effets secondaires
       (nausées, vomissement, alopécie…)
     Associés à des anti-émétiques
   Souvent traitement adjuvant à autre traitement (empêcher l’apparition de métastases)

        4-Autres méthodes thérapeutiques
 L’immunothérapie
Stimule le système immunitaire pour faciliter le rejet de certaines cellules cancéreuses
Ex. : traitement par interféron et interleukines
 L’hormonothérapie
Pour traiter certains cancers hormono-dépendants (prostate, sein)
Ex. : traitement par oestrogènes, androgènes
 La thérapie génique
Méthode d’avenir consistant à apporter l’anti-oncogène déficient
 La thermothérapie
Augmenter la température de la tumeur à traiter.
En association avec la radiothérapie et la chimiothérapie.

De nouvelles recherches consistant à détruire la vascularisation de la tumeur …
        5-Unités de soins palliatifs
Pour les malades en phase terminale dont on n’espère plus la guérison.
Traitement anti-douleur et soutien psychologique (malade et proches)

VII-Préventions
        1-Prévention primaire
Identifier les facteurs de risque et lutter contre eux :
- Alimentation : Régime riche en fibre  Diminution des risques de cancer du côlon ; Fruits et légumes
  pour les anti-oxydants…
- Campagnes anti-tabagisme et anti-alcoolisme
- Limiter l’exposition de la peau au Soleil, surtout pour les individus à peau claire (c’est-à-dire ayant
  peu de protection mélanique)  Diminue les risques de néoplasie des cellules mélaniques à l’origine
  des mélanomes malins
- Vaccinations : Hépatite B  Diminue les risuqes de cancer du foie ; Papillomavirus  Diminue les
  risuqes de cancer du col de l’utérus (campagne d’info de l’INPES)
- Actions contre les lésions précancéreuses (cervicite chronique, polypes utérins, colorectaux …)

         2-Prévention secondaire
     Dépistages systématiques pour tous les cancers : irréalisable actuellement.
     Mais certains dépistages précoces sont possibles dans certains cas :
      - Frottis cervico-vaginal
      - Autopalpation des seins
      - Mammographie (tous les 2 ans à partir de 50 ans)
      - Surveillance des grains de beauté …

         3-Prévention tertiaire
     Après traitement d’un cancer, surveillance clinique et paraclinique obligatoire
     Récidives recherchées systématiquement :
      - Par dosages (tous les 3 à 6 mois) des marqueurs tumoraux plasmatiques
      - Par examens d’imagerie diagnostique annuels
      - Dès qu’un signe inquiétant apparaît.

Le pronostic des cancers dépend surtout du stade d’évolution au moment du traitement. D’où
l’intérêt des dépistages précoces, des campagnes d’information pour prévenir, inciter la population
à se soumettre à ces dépistages systématiques pour les cancers les plus fréquents. Et l’intérêt de
certaines vaccinations.



Vendredi 28 Mars 2008

B.Le cancer du col de l’utérus

I-Définition

Le cancer du col de l’utérus est une tumeur maligne de
l’épithélium (épithelioma) développée au niveau de
l’exocol et/ou de l’endocol de l’utérus.
Le cancer du col de l’utérus apparaît après des lésions
cellulaires dues :
      A une inflammation
      A une infection
      A une dysplasie


II-Epidémiologie

       1-Fréquence et répartition
-   5 000 nouveaux cas de cancers du col de l’utérus par an
-   Responsable de 2 000 décès par an
-   Représente 6 % des cancers féminins, 3ème rang après es cancers du seins et les cancers colorectaux
-   Atteint le plus souvent les femmes entre 30 et 55 ans mais constaté chez des femmes de plus en plus
    jeunes (l’âge moyen d’apparition était de 50 ans en 1970 ; 32 ans en 1990)

     2-Facteurs de risque
- Le cancer ne se développe pas chez les jeunes femmes vierges ni sur un col sain.
- Les causes peuvent être plurifactorielles mais toujours apparition après des lésions cellulaires.
- Les principaux facteurs :
  1. Infections chroniques et lésions précancéreuses dues :
- Infections bactériennes : gonocoques, chlamydia … entraînant des cervicites chroniques et pouvant
  favoriser les tumeurs cellulaires
- Infections virales par les virus de l’herpès et surtout le papillomavirus (HPV) responsables de la
  formation de condylomes (lésions cutanées en "crête de coq"). Ils participeraient à l’oncogenèse du
  col dans 80 % des cas.
- Ces infections sont sexuellement transmissibles

    2. Irritations chroniques et traumatismes répétés au niveau du col liés :
-    A des rapports sexuels et grossesses trop précoces (avant 18 ans la muqueuse est très fragile)
-    A des accouchements difficiles ayant lésé le col (dystocie)

 3. Manque d’hygiène sexuelle :
- Facilite les IST (Infection sexuellement transmissible)
- Fréquence d’apparition plus grande chez les femmes à partenaires multiples

    4. Antécédents familiaux de cancers génitaux

Les lésions précancéreuses mettent plusieurs années pour se transformer en cancer, d’où la
nécessité d’une information pour que les femmes à partir de 20 consultent un gynécologue ou un
généraliste 1 fois tous les 3 ans minimum, ou plus souvent selon les pratiques sexuelles. On peut
alors surveiller et dépister le précocement possible.

III-Moyens de diagnostic des cancers du col de l’utérus

     1-Signes cliniques
       a-Signes d’appel
- Métrorragies spontanées ou provoquées par des rapports sexuels
- Leucorrhées (pertes blanches) = Ecoulements muqueux provenant de l’utérus ou du vagin
- Mais les dysplasies cervicales encore peu développées, non invasives, sont le plus souvent
  asymptomatiques et la patiente venue en consultation peut ne ressentir aucune gène ni douleurs si le
  cancer est peu développé.
 C’est alors l’examen physique cervicovaginal qui permettra de le déceler

         b-Signes (physiques) décelés au cours de l’examen physique
    Inspection : Examen direct du col à l’œil nu avec une loupe binoculaire (colposcopie) après mise en
     place d’un spéculum
     - Col d’aspect granuleux et/ou présentant des rougeurs particulières (érythème)
     - Condylomes si infection au HPV
     - Peut-être normal si la tumeur est endocervicale
    Palpation :
     - Toucher vaginal : Peut révéler un col dur, peu mobile associé à la palpation abdominal
     - Adénomégalie recherchée au niveau des aires ganglionnaires inguinales

 Si suspicion, des examens paracliniques complémentaires sont effectués

      2-Examens complémentaires et signes paracliniques
         a-Permettant le diagnostic
    Frottis cervicovaginal : Prélèvement au niveau de l’exocol et de l’endocol
    Biopsie
    Test de Schiller : Col badigeonné avec du lugol (solution iodo-iodurée ou eau iodée)
   Seuls les tissus normaux se colorent en brun (mise en évidence de glycogène)
    Le diagnostic de cancer est confirmé ou infirmé par l’examen anathomopathologique ; Il permet
     également d’évaluer le degré d’évolution du cancer
        b-Permettant d’apprécier l’extension du cancer
Imagerie diagnostique  Visualisation d’autres organes :
- Les 1ers pouvant être atteints : Vessie, rectum et reins
- Plus tardivement : Poumons, os, foie, voire le cerveau

 Le diagnostic permet le choix du traitement

IV-Traitements thérapeutiques

     1-La chirurgie
       a-En cas de dysplasie cervicale limitée
- Laser pour éliminer en profondeur les cellules lésées sans détériorer les cellules normales alentour
- Conisation = Ablation d’une partie du col (taillée en forme de cône)
- Exérèse du col

       b-En cas de carcinome plus étendu (invasif)
- Hystérectomie simple
- Colpohystérectomie = hystérectomie élargie
- Colpohyestérectomie + lymphadenectomie inguinale, pelvienne

      2-La radiothérapie
- D'une façon générale, la radiothérapie est l'utilisation des rayonnements ionisants dans le
   traitement de certaines maladies et surtout des tumeurs cancéreuses
- Curiethérapie (rayonnements radioactifs gamma du radium, du thorium ou des éléments radioactifs
   artificiels) local au niveau du col souvent pratiquée avant chirurgie
- Irradiation externe transcutanée : Quand on utilise le mot radiothérapie seul, il désigne la
   radiothérapie externe ou transcutanée, dans laquelle la source de rayonnement est externe au
   patient et produit un faisceau qui traverse la peau et les tissus superficiels pour atteindre les tissus
   profonds. Pour cette radiothérapie, le radiothérapeute utilise essentiellement 2 types de
   rayonnements : les rayons électromagnétiques (rayons X et rayons gamma) et des rayonnements
   constitués d'électrons, de protons et de neutrons.

 L’association radiothérapie-chirurgie est le traitement le plus répandu

      3-La chimiothérapie
Peu utilisée pour ce type de cancer sauf quand le pronostic est défavorable : Association avec
radiothérapie (radiochimiothérapie) semble donner de bons résultats (diminution du volume de la
tumeur avant le traitement radiothérapie-chirurgie)

V-Préventions

      1-Primaire
Facile à réaliser grâce à des mesures simples et efficaces mais encore insuffisamment appliquées :
    - Information sur les précautions en cas de partenaires multiples (préservatif)
    - Vaccination contre le HPV pour les femmes encore vierge ou dans eur 1 ère année d’activité
        sexuelle (campagne d’info de l’INPES à la télévision)
    - Inciter toutes les femmes à consulter pour une surveillance régulière qui permet un dépistage
        précoce des lésions précancéreuses
    - Traiter toutes les dysplasies précancéreuses du col par laser ou électrocoagulation

      2-Secondaire
- Dépistage de plus en plus généralisé par la surveillance des femmes sous contraception (orale =
  pilule ; DIU = Stérilet) de lésions précancéreuses ou de cancer peu développé
 Si traitement précoce à ce stade, environ 90 % de guérison
- 1er frottis cervicovaginal de dépistage pratiqué lors des 1ers rapports sexuels ou lors d’une demande
  de contraception ; Puis 1 an plus tard
- Ensuite, si pas de risques particuliers (partenaires multiples, lésions précancéreuses, antécédents
  familiaux), examen clinique annuel et frottis tous les 3 ans jusqu’à 65 ans
- S’il existe des facteurs de risque, frottis annuel jusqu’à 35 ans puis devient trimestriel

      3-Tertiaire
- Surveillance clinique :
     Toucher vaginal
     Colposcopie
- Et paraclinique :
     Frottis
     Dosage des marqueurs tumoraux
     Imagerie diagnostic pour rechercher d’éventuelles métastases, notamment pelviennes
     Scannographie
     IRM …
Tout cela indispensable, quel que soit l’âge



Vendredi 04 Avril 2008

                       Chapitre 6 : Processus infectieux et parasitaire

A.Généralités

I-Définitions
    1-Processus infectieux et parasitaire
 Atteinte de l’organisme par des agents pathogènes, biologiques, due à leur multiplication (invasion)
   et/ou à la libération de substances perturbant le fonctionnement de l’organisme (toxines, enzymes
   …).
 On distingue 4 catégories d’agents pathogènes biologiques :
   - Virus, bactéries, qui déclenchent des maladies infectieuses plus ou moins contagieuses
   - Champignons microscopiques, qui déclenchent des mycoses
   - Parasites, qui provoquent des maladies parasitaires (ou parasitoses) par infestation (=
       présence dans un organisme de parasites)

      2-Endémie, l’épidémie, pandémie
- L’endémie correspond à la persistance d’une maladie infectieuse ou parasitaire dans une région
Ex. : Paludisme dans certains pays tropicaux (voir II)
- Une épidémie correspond à l’apparition d’une maladie infectieuse et à son extension à un nombre
     plus ou moins important d’individus dans un temps très court
Ex. : Epidémie de grippe, de rougeole, …
- La pandémie est la dissémination d’une maladie infectieuse à l’échelle de la planète
Ex. : Pandémie du SIDA

II-Les agents pathogènes
     1-Les virus
 Complexe organique de très petite taille (de l’ordre du nm) visible uniquement au microscope
   électronique, constitué d’un acide nucléique portant l’information génétique, protégé par une capside
   protéique, parfois doublée d’une enveloppe lipidique.
 L’acide nucléique peut être une molécule d’ADN ou une molécule d’ARN selon les « espèces ».
 Sans outil pour exprimer son information génétique, un virus ne peut se multiplier qu’à l’intérieur
   d’une cellule qu’il infecte en détournant à son profit son matériel métabolique  On dit que les virus
   sont des parasites intracellulaires obligatoires : CE NE SONT PAS DES CELLULES (donc pas
   des êtres vivants)
 La libération des nouveaux virus se traduit le plus souvent par la mort de la cellule hôte.
 Chaque « espèce » de virus correspond à un type de cellule hôte qu’il infecte après s’être fixé sur
   des récepteurs membranaires spécifiques.            Ex. : le VIH et le lymphocyte T4
 Le développement du virus provoque une maladie virale ou virose
Ex. : Rougeole, rubéole, varicelle, oreillon, zona, grippe, poliomyélite, hépatites virales, rage, SIDA

     2-Les bactéries
 Les bactéries sont des cellules de petite taille (de l’ordre du μm). La membrane plasmique délimite
   un cytoplasme qui ne contient pas d’organites (limités par une ou deux membranes), ni de véritable
   noyau ; l’information génétique, sous forme d’une molécule d’ADN refermée sur elle-même baigne
   directement dans le cytoplasme : c’est une cellule procaryote.
 Elles sont de formes variées :
   - Cocci (sphérique), pouvant parfois se grouper en chaînes. Ex. : streptocoques
   - Bacilles (bâtonnet). Ex. : bacille du tétanos (Clostridium tétani)
   - Spiralées Ex. : tréponème, responsable de la syphillis.
 Certaines bactéries fabriquent des toxines. On distingue :
        - Les exotoxines sécrétées par des bactéries vivantes
   Ex. : les exotoxines du bacille du tétanos, du bacille de la diphtérie
        - Les endotoxines libérées après la destruction de la bactérie
   Ex. : endotoxine du bacille de la typhoïde
   Les bactéries au pouvoir invasif peu important provoquent des maladies souvent graves par leurs
   toxines
 Les bactéries qui envahissent tout l’organisme, y compris le sang, entraînent une septicémie.
 Les colorations bactériologiques sont nombreuses. Entre autres : coloration de Gram (qui permet
    de distinguer les bactéries Gram+ et les bactéries Gram-) ; coloration de Ziehl ; réactions
    d’immunofluorescence.
Ex de maladies bactériennes : diphtérie, tétanos, coqueluche, tuberculose, brucellose, peste.

     3-Les champignons microscopiques
 Organismes unicellulaires ou pluricellulaires (filamenteux)
 Ne produisent pas de toxine.
 Invasion et altération de la peau ou des muqueuses sur lesquels ils se développent
Ex. de mycoses : Candidose, aspergillose.

     4-Les parasites animaux
   Tailles très variées de quelques micromètres à plusieurs mètres. On distingue :
    - Les arthropodes. Ex. : poux, tiques…
    - Les vers ou helminthes. Ex. : ascaris, oxyures, ténia… Responsables d’helminthiases
    - Les protozoaires. Ex. : amibes, plasmodium (responsable du paludisme)
   Selon leur localisation, on distingue :
    - Les ectoparasites qui vivent sur la peau. Ex. : poux, tiques…
    - Les endoparasites qui vivent à l’intérieur de l’organisme. Ex. : vers, amibes, plasmodium…
   Les parasites animaux sont responsables de parasitoses plus ou moins graves
    Ex. : gale (acarien ectoparasite) ; helminthiases (ascaridiose, téniase…) ; amibiase ; paludisme…

     5-Les prions
   Agents transmissibles non conventionnels, de nature mal connue
   Atteinte du système nerveux central (encéphalopathies) ; maladies souvent à évolution lente mais
    toujours mortelles
    Ex. : maladie de Kreutzfeldt-Jakob ; maladie de la vache folle.

III-Epidémiologie
    1-Fréquence et répartition
 Les maladies infectieuses et parasitaires sont la principale cause de mortalité dans le monde : 17
   millions dont 9 M d’enfants, mais la répartition varie en fonction
   - Des mesures d’hygiène collectives et individuelles
   - De l’état nutritionnel et des défenses immunitaires des individus atteints
   Ex. 1 : la rougeole est responsable de 1 M de décès d’enfants dans les pays en voie de
    développement, alors qu’elle est exceptionnellement fatale en France (mais peut entraîner des
    complications respiratoires, voire une cécité)
   Ex. 2 : le paludisme atteint plus de 300 M de personnes et provoque le décès de 2 M par an. Mais
    cette maladie est endémique dans certaines régions tropicales et équatoriales.
   Ex. 3 : le SIDA tue 3 M de personnes par an dans le monde et cette maladie est pandémique.

     2-Facteurs de risque
   Les conditions de vie précaires (manque d’hygiène, pauvreté, promiscuité)
   La saison, le climat, la zone géographique. La grippe apparaît plus souvent en hiver ; les amibiases
    et le paludisme sont répandus dans les régions de climat chaud et humide
   La diminution des réponses immunitaires
    - Par la malnutrition, l’alcoolisme, les toxicomanies
    - Suite à une maladie : diabète, hémopathies, SIDA
    - Les nouveau-nés (système immunitaire immature) et personnes âgées
   Le sexe et l’âge
    - Les hommes semblent plus vulnérables que les femmes
    - Les nouveau-nés (système immunitaire immature), les personnes âgées sont plus vulnérables
   Certaines professions (personnel de santé) ; certains groupes sociaux (toxicomanes)
       Rapports sexuels non protégés

IV-Transmission et développement des maladies
    1-Les réservoirs de germes
 Des humains :
   - Sujets malades,
   - Porteurs sains ou asymptomatiques (ne présentant pas de signes cliniques d’une maladie mais
      pouvant la propager)
 Des animaux (Ex. : le renard et le virus de la rage)
 Le milieu extérieur :
   - La terre (Ex. : spores du bacille tétanique ; larves de certains vers)
   - L’eau, souillée par des déjections fécales ou péril fécal. (Ex. : virus de la poliomyélite, de
      l’hépatite A ; des bactéries salmonelles ; des amibes)
   - Les aliments, qui peuvent contenir des larves de vers (ténia), des salmonelles…

     2-La transmission des agents pathogènes
        a-Les modes de contamination
   Exogène : par un agent extérieur
    - Directe : d’individu à individu (Ex. : grippe, syphilis…)
    - Indirecte : existence d’un intermédiaire (ou vecteur)
    Vecteur inerte : un objet, de la terre, de l’eau, des selles, un aliment
    Vecteur vivant : un insecte, un mammifère
   Endogène : germe présent dans l’organisme à l’état non virulent et qui devient pathogène
    Ex. : colibacilles, qui vivent naturellement dans l’intestin et le côlon mais qui peuvent envahir des
    tissus et devenir pathogènes

        b-Les voies de pénétration
   Par lésion de la peau ou d’une muqueuse (effraction)
    - Une plaie (Ex. : le bacille tétanique)
    - Une injection intraveineuse avec une aiguille souillée (Ex. : virus de l’hépatite B, VIH)
    - Une piqûre d’insecte (Ex. : l’anophèle qui inocule le plasmodium)
   Par ingestion
    - D’aliments contaminés par un sujet malade ou un porteur sain (virus de l’hépatite A, salmonelle)
    - D’aliments contenant des larves de vers (porc ladre, contenant larves de ténia…)
    - D’eau souillée par déjection (péril fécal)
   Par inhalation. Ex. : virus de la grippe, bacille tuberculeux…
        Par le placenta : transmission de la mère au fœtus (Ex. : virus de la rubéole, de l’hépatite B et C,
         VIH, toxoplasme)

         3-Les principales phases d’une maladie infectieuse ou parasitaire
    Une maladie infectieuse évolue en général en 5 phases
           a-Phase d’incubation
    - Définition : C’est le temps écoulé entre la pénétration dans l’organisme de l’agent pathogène et
      l’apparition des premiers signes.
    -       Signes cliniques : En général pas de signe (phase asymptomatique ou silencieuse)
    -       Durée : Variable mais spécifique selon la maladie
    - Phase durant laquelle le sujet peut être contagieux (contagiosité)

            b-Phase d’invasion
    -   Définition : Apparition des signes généraux
    -   Signes cliniques : Fièvre, nausées, céphalées…
    -   Durée : Le plus souvent très courte (quelques heures)
    -   Contagiosité possible

            c-Phase d’état
-       Définition : Apparition des signes spécifiques
-       Signes cliniques : Spécifiques de la maladie
-       Durée : Variable selon la maladie
-       Apparition éventuelle de complications
            d-Phase de terminaison
-       Définition : Diminution puis disparition des signes spécifiques
-       Signes : Apyrexie mais parfois persistance de signes généraux (asthénie, anorexie…)
-       Durée : Variable selon la maladie
-       Parfois persistance de signes généraux et séquelles

            e-Phase de convalescence
-       Définition : Retour à l’état de santé avant la maladie
-       Signes : Parfois encore quelques signes généraux (asthénie …)
-       Durée : Variable selon la maladie
-       Parfois séquelles et anergie (disparition de certaines réponses immunitaires)

         4-Les formes de la maladie
    La gravité d’une maladie dépend de l’agent pathogène et des réactions de défense de l’organisme :
        - Forme asymptomatique : la maladie n’apparaît pas et l’infection est révélée par la présence
            d’anticorps spécifiques d’un agent infectieux. (Ex : 2ème phase du SIDA)
        - Forme bénigne (fruste) : la maladie peut se guérir sans traitement (Ex. : rubéole chez enfant)
        - Forme de gravité moyenne : nécessite un traitement (Ex. : bronchite)
        - Forme grave : peut entraîner des séquelles, voire la mort en dépit du traitement (Ex. : tétanos)
        - Forme fulminante : la maladie évolue très rapidement (quelques heures ou jours) et entraîne la
            mort du sujet (Ex. : hépatite fulminante)

          5-Les moyens de défenses immunitaires            Voir chapitre Immunologie de Biologie humaine
             a-Défenses non spécifiques
-       La barrière tégumentaire : peau, muqueuses
-       La fièvre (limite le développement de l’agent pathogène, en particulier les virus)
-       La réaction inflammatoire et la phagocytose
-       Le complément

             b-Défenses spécifiques
-       La réponse immunitaire à médiation humorale : production d’anticorps spécifiques de l’antigène
        (Plasmocytes, issus de la différenciation des LB grâce aux LT4)
-       La réponse immunitaire à médiation cellulaire : production de cellules tueuses qui lysent
        spécifiquement les cellules infectées (Lymphocytes T cytotoxiques, issus de la différenciation des
        LT8 grâce aux LT4)



    V-Diagnostic
    Les signes cliniques peuvent permettre de diagnostiquer certaines maladies infectieuses et de choisir
    le traitement. Parfois des examens complémentaires sont nécessaires pour déterminer l’agent
    pathogène (diagnostic étiologique) et établir le diagnostic de certitude.

         1-Les signes cliniques
    Ils dépendent de l’agent pathogène et du lieu de l’infection. Parmi eux :
     Signes généraux : ex. : fièvre
     Signes fonctionnels : ex. : toux
     Signes physiques :
         Réaction inflammatoire :
            - Superficielle avec rougeur, chaleur, douleur, œdème (rogor, calor, dolor, tumor)
            - Tuméfaction sous-cutanée (augmentation du volume d’un tissu)
            - Pyorrhée (écoulement de pus)
         Adénomégalie, décelée par palpation
         Hépatomégalie, splénomégalie
         Tachycardie
         Exanthème, énanthème, ictère
         Tuphos (abattement, prostration dans le cas d’infection grave comme la typhoïde)

          2-Examens complémentaires et signes paracliniques        Voir chapitre Méthodes et moyens d’étude
             a-Pour identifier l’agent pathogène                   des maladies :
        Prélèvements : différents types                               IIIŔExamens paracliniques     A.Examens
        Examens bactériologiques                                      biologiques
         - Examen direct : par coloration ou immunofluorescence        3) Les examens microbiologiques
         - Mise en culture                                            4) Les examens immunologiques
         - Test antibiogramme sur la souche isolée
        Examens virologiques
         - Cultures cellulaires et identification au microscope électronique
         - Recherche d’anticorps sériques
        Examens parasitologiques
         Identification du parasite
         - Soit dans le sang (Ex. : hématozoaire du paludisme)
         - Soit dans les selles (Ex. : vers)
         - Soit sur la peau, les muqueuses (champignon)
        Examens immunologiques : sérodiagnostic
         - Recherche d’un anticorps spécifique d’un antigène donné
         - Recherche de l’antigène lui-même ou de ses toxines

            b-Pour mettre en évidence les conséquences de l’infection ou de l’infestation
        Les examens hématologiques
    Voir dans même chapitre 2) Les examens hématologiques
         - Augmentation de la vitesse de sédimentation
         - Modification de l’hémogramme : le plus souvent hyperleucocytose
        Explorations fonctionnelles : bilan cardiovasculaire, bilan rénal…



    VI-Traitements
        1-Traitements préventifs
    Prévention primaire et prévention secondaire
       a-Prévention collective
   Mesures d’hygiène générale
    - Propreté, lavage régulier des mains…
    - Traitement de l’eau de boisson
    - Isolement des malades contagieux
    - Utilisation de matériel de soins à usage unique, incinération des pansements
   Campagnes d’information
    - Modes de transmission des agents pathogènes
    - Prévention utilisable contre les maladies (SIDA, MST, tétanos…)
   Lutte contre les réservoirs de germes et agents de transmission
    - Insectes, animaux sauvages : destruction ou abattage
    - Homme, animaux domestiques : soins
   Déclaration obligatoire anonyme de cas de certaines maladies infectieuses                  (rubéole,
    tuberculose…)

        b-Prévention individuelle
 Moyens généraux : mesures d’hygiène, campagnes d’information (cf plus haut)
 Moyens spécifiques
     La vaccination (voir cours de Biologie Humaine)
- La vaccination consiste à faire fabriquer par un sujet des effecteurs spécifiques (anticorps, cellules
  tueuses) contre un agent pathogène avant tout contact avec lui. C’est une immunité acquise active
  et durable.
- Un vaccin doit être immunogène sans entraîner de troubles secondaires (= non pathogène). Il
  contient l’antigène rendu non pathogène (bactéries tuées, bactéries vivantes atténuées, anatoxine,
  virus tués ou atténués, molécules obtenues par génie génétique).
- Plusieurs vaccins peuvent être administrés en même temps (Ex. : Tétracoq contre la diphtérie, le
  tétanos, la coqueluche, la poliomyélite). Pour obtenir une réponse suffisante, plusieurs apports à
  quelques semaines d’intervalle peuvent être nécessaires (= Rappels). Bien que la réponse soit durable,
  certains vaccins nécessitent des rappels pour « rafraîchir » la mémoire immunitaire (réaction
  anamnestique)
- Vaccinations obligatoires en France :
    - Pour tous : diphtérie, tétanos, poliomyélite (avant 18 mois) et tuberculose (avant 6 ans ou avant
        l’entrée dans une collectivité infantile)
    -  Cas particuliers pour des personnes exerçant certaines professions comme le personnel de la
       santé (hépatite B) ou pour les personnes qui se rendent dans un pays étranger où sévissent des
       maladies infectieuses graves (Ex. : fièvre jaune, typhoïde)
- Calendrier des vaccinations : voir le tableau page 144 du manuel

       La séroprophylaxie
        - Elle consiste à injecter des anticorps spécifiques à une personne qui risque d’avoir été en
            contact avec un agent infectieux. C’est une immunité acquise mais passive (le sujet ne
            fabrique pas les anticorps) et temporaire (les anticorps sont peu à peu éliminés)
        -    Le sérum contenant l’anticorps peut provenir d’une personne immunisée (sérum homologue)
            ou d’un animal immunisé (sérum hétérologue de cheval). Dans ce dernier cas, des protéines
            de l’animal contenues dans le sérum peuvent provoquer des allergies pouvant aller jusqu’au
            choc anaphylactique. L’injection de gammaglobulines spécifiques isolées du sérum permet
            d’éviter cet inconvénient.

       La chimioprophylaxie
        -   Consiste à faire ingérer à un sujet un médicament contenant un principe actif capable de
            détruire l’agent pathogène dès son entrée dans l’organisme. Ex. : pour la prévention contre
            le paludisme.
        -   Action limitée à cause de l’apparition de formes de résistance du plasmodium

    2-Traitements curatifs
Ont pour but la guérison ou la rémission d’une maladie
       a-Traitements symptomatiques
Lutte contre les symptômes de la maladie : antalgiques ; antipyrétiques…

       b-Traitements étiologiques
Lutte contre les causes de la maladie
 Les agents anti-infectieux
     Les antibiotiques
       - Substances sécrétées par des micro-organismes (bactéries, champignons filamenteux comme
           le pénicillium) et capable d’inhiber le développement ou de détruire d’autres micro-
           organismes (bactéries, champignons microscopiques).
       - Il existe différentes familles d’antibiotiques, classés en fonction de leur structure chimique.
       - L’action peut être bactériostatique (arrêt du développement), bactéricide (mort du germe)
           ou bactériolytique (éclatement du germe).
       - Le spectre d’action d’un antibiotique :
              - Large, il peut agir sur la plupart des agents pathogènes ;
              - Etroit, il n’agit que sur certains agents pathogènes.
       L’examen paraclinique, l’antibiogramme, permet de choisir l’antibiotique le plus efficace.
       - L’emploi des antibiotiques peut entraîner des effets secondaires indésirables (diarrhées,
           nausées, atteinte du foie…). Ils font partie de la liste I des substances vénéneuses
           (ordonnance médicale non renouvelée)
     Les substances antiparasitaires
       - Utilisées localement (poux, lentes…)
       - Utilisées par voie générale (antihelminthiques ou vermifuge, antipaludéens,…)
     Les substances antifongiques pour traiter les mycoses localement ou par voie générale
     Les désinfectants pour traiter les affections de la peau et des muqueuses par application
        locale (alcool, Dakin, teinture d’iode…)

   La sérothérapie consiste à injecter au malade des anticorps spécifiques
    (à distinguer de séroprophylaxie appliquée à un sujet susceptible d’être contaminé)




Vendredi 11 Avril 2008

B.Le SIDA

I-Définition
- Le SIDA ou Syndrome d’ImmunoDéficience Humaine, découvert en 1981, est le dernier stade de
   l’infection due aux virus de l’immunodéficience humaine (VIH).
- Les VIH (VIH1 ET VIH2) en parasitant des cellules du système immunitaire sont responsables
   d’une infection chronique qui évolue pendant plusieurs années jusqu’à l’effondrement des réponses
   immunitaires, conduisant à l’apparition de maladies diverses dites opportunistes : c’est la phase
   SIDA déclarée, toujours fatale actuellement.

II-Le VIH
     1-Structure
Voir fiche TD VIH

      2-Mode de contamination
Le VIH se transmet par les liquides biologiques humains :
      Par voie sexuelle : c’est la principale voie de transmission, par le sperme et les sécrétions
    vaginales.
      Par voie sanguine (dite voie parentérale)
        Du fait du partage de seringues entre toxicomanes
        Du fait de transfusion de sang contaminé. Ce risque est supprimé dans les pays développé mais
        peut encore exister dans les pays en voie de développement.
      De la mère à l’enfant au cours de la grossesse, de l’accouchement voire pendant l’allaitement.
     Environ 15% des enfants nés de mère séropositive sont contaminés.
La contamination repose donc entièrement sur le comportement humain.

      3-Cycle du VIH (voir animation-logiciel)
1.   Une fois dans le sang, le VIH se fixe par ses gp120 et gp41 sur les lymphocytes T4 (ou monocytes
     ou macrophages) au niveau des molécules CD4 présentes sur leur membrane plasmique.
2.   L’enveloppe lipidique du virus fusionne avec la membrane plasmique du LT4
3.   La capside pénètre dans la cellule et libère les deux molécules d’ARN el les enzymes.
4.   La transcriptase inverse fabrique, à partir de l’ARN, un brin d’ADN (l’enzyme est ainsi appelée car
     elle réalise une transcription « à l’envers »). Un 2ème brin d’ADN est formé par complémentarité des
     bases.
5.    L’ADN viral contenant l’information génétique du VIH pénètre dans le noyau et s’incorpore dans le
     génome de la cellule hôte (grâce à l’enzyme intégrase)
6.   L’ADN viral est transcrit de nombreuses fois en ARNm qui passe dans le cytoplasme. L’ARNm est
     alors traduit en protéines virales grâce aux ribosomes de la cellule hôte.
7.   Les protéines virales et l’ARN s’assemblent et forment de nombreuses particules virales. Ces
     particules s’entourent d’un fragment de membrane plasmique dans laquelle des gp120 et gp41 se
     sont enchâssés.
8.   Les particules bourgeonnent et sont libérées dans le sang. Un nouveau cycle peut recommencer.

     4-Les étapes de l’infection par le VIH : de la contamination au stade SIDA
Voir fiche TD VIH

         a-La primo-infection
    La contamination est suivie par une augmentation brutale de la charge virale (nombre de virus par
     mL de plasma = virémie élevée) qui traduit une dissémination du virus dans l’organisme
    Cela conduit à une réaction immunitaire de l’hôte avec l’apparition d’anticorps spécifiquement
     dirigés contre les protéines virales : c’est la séroconversion qui marque le début de la séropositivité
     pour le VIH
    Cette période dure de 2 semaines à 3 mois

         b-La phase asymptomatique
    Le cycle du VIH se poursuit mais la virémie diminue, traduisant la mise en jeu de réponses
     immunitaires :
     - Production d’anticorps dirigés contre les virus libres
     - Production de cellules tueuses (LTc) dirigées contre les cellules infectées
    Cependant un certain nombre de virus échappent au système immunitaire car des mutations se
     produisent durant le cycle. Parmi toutes les particules virales libérées, certaines sont modifiées par
     rapport aux particules qui ont infectées le LT4 et ne sont pas reconnues par les anticorps.
    Ces interactions virus-réponses immunitaires ne se traduisent pas par des symptômes particuliers
     et peut durer une dizaine d’année.

         c-La phase symptomatique ou SIDA déclaré
    La population des LT4 diminue progressivement. En dessous d’un certain seuil, le nombre est
     insuffisant pour continuer à provoquer de nouvelles réponses immunitaires pour lesquelles les LT4
     sont indispensables.
    Des maladies opportunistes apparaissent jusqu’au décès



III-Epidémiologie
    1-Fréquence
 Plus de 40 millions de personnes sont porteuses du VIH dans le monde
 L’incidence était de 5 millions en 2001
 3 millions décèdent par an
      2-Répartition
   Plus de 80 % des personnes infectées vivent dans des pays en développement, notamment dans les
    régions subsahariennes. Mais l’épidémie se propage en Asie et en Amérique du sud.
   Dans les pays développés, et en France notamment, la maladie touche surtout les hétérosexuels et
    les homosexuels aux rapports non protégés et les toxicomanes.

     3-Facteurs favorisants
   Rapports sexuels non protégés par un préservatif en cas de partenaires multiples ou occasionnels
   Partage de seringue entre toxicomanes
   Utilisation à des fins thérapeutiques de sang contaminé, encore possible dans les pays en
    développement.

IV-Méthodes et moyens de diagnostic
    1-Signes cliniques
      a-Durant la phase de primo-infection
 Signes qui peuvent apparaître de 2 à 12 semaines après la contamination :
   - Adénomégalie
   - Fièvre, myalgie, arthralgie, ressemblant à un état grippal
   - Mycose buccale (candidose)
 Parfois ces signes sont très modérés et passent inaperçus
 A ce stade, le sujet est contaminant

        b-Durant la phase symptomatique
   Adénomégalie généralisée, splénomégalie
   Affections de la peau et des muqueuses : candidose, dermite séborrhéique…
   Manifestations inflammatoire : polyarthrite, polymyosites…
   Amaigrissement et cachexie
   Puis apparition de manifestations neurologiques, ophtalmologiques, digestives et de tumeurs dont le
    sarcome de Kaposi (plaques rouges, nodules durs, œdème diffus et douloureux) et des lymphomes
    malins.
   Le décès est inéluctable.

     2-Signes paracliniques
        a-Examens paracliniques permettant le diagnostic d’infection par le VIH
   Chez l’adulte et l’adolescent, recherche d’anticorps anti-VIH :
    - Le test ELISA qui permet de détecter la présence d’anticorps anti-viraux. Si le test est
        positif, il doit être confirmé par le test du Western Blot
    - Le Western Blot qui permet de détecter discerner différents anticorps spécifiques des
        différentes protéines du virus.
   Chez l’enfant nouveau-né, recherche du virus par la technique du PCR (Polymerase Chain Reaction)
    qui permet d’amplifier in vitro les ARN viraux (l’enfant ne possède que peu d’anticorps, transmis
    par la mère)

       b-Examens paracliniques permettant d’apprécier l’état général du sujet
   Hémogramme : neutropénie, lymphopénie, érythropénie
   Examens anatomopathologiques des lésions cutanées et muqueuses
   Examens d’imagerie diagnostique : scanographie cérébrale, scintigraphie des ganglions…
   Endoscopie digestive…

V-Traitements
Il n’existe pas à l’heure actuelle de traitement permettant de guérir de l’infection par le VIH.

      1-Traitement antiviral
   Médicaments qui inhibent l’action des enzymes virales : empêche la synthèse d’ADN à partir de
    l’ARN virale, empêche la formation des protéines virales.
   L’association de plusieurs médicaments (Ex. la trithérapie) a une certaine efficacité mais les effets
    iatrogènes peuvent limiter leur utilisation.

     2-Lutte contre les maladies opportunistes
   Les maladies infectieuses et parasitaires sont traitées par antibiotiques, antimycosiques,
    antiparasitaires
   Le sarcome de Kaposi et les lymphomes sont traités par radiothérapie, chimiothérapie et
    immunothérapie (interféron)
   La dégradation de l’état général nécessite une nutrition particulière.

VI-Prévention
    1-Prévention primaire : éviter la contamination
 Informer l’ensemble de la population sur le mode de transmission du VIH et les mesures
   préventives efficaces : l’usage du préservatif en cas de rapports sexuels avec partenaires multiples
   ou occasionnels, pas d’échange de seringues ….
 La vaccination contre le VIH n’est pas possible actuellement

     2-Prévention secondaire : dépistage
   Le test peut être prescrit par un médecin ou être demandé par toute personne qui craint d’avoir
    été contaminée. Il est obligatoire pour les donneurs de sang et lors des dons d’organes.
   Avant le test, les conséquences de la séropositivité sont expliquées au sujet ; il est informé que le
    test peut être pratiqué anonymement et que lui seul aura connaissance du résultat.
   Un test positif par ELISA, confirmé par le Western Blot donne un diagnostic de certitude sur la
    contamination par le VIH. Il ne renseigne pas sur le pronostic mais permet à l’individu de prendre
    toutes les précautions pour éviter la transmission à d’autres personnes.



Vendredi 18 Avril 2008

C.Le paludisme

I-Définition
Le paludisme est une maladie parasitaire, ou parasitose, provoquée par un protozoaire, le Plasmodium,
transmis à l’homme par un moustique (le vecteur) : l’anophèle femelle, insecte hématophage.
Le Plasmodium est un hématozoaire : il parasite les hématies ce qui entraîne leur destruction
(hémolyse) et l’apparition de signes cliniques (accès palustre avec fièvre).
Maladie : érythropathie fébrile hémolysante, mortelle dans certains cas.


II-Epidémiologie
- Répartition géographique :
    Le paludisme est endémique : régions équatoriale et tropicales, zones d’endémie palustre où
      vivent 2 milliards d’êtres humains exposés au risque d’infestation.
    Eradiqué ailleurs mais il y a des cas importés suite à un voyage dans une zone impaludée.
- Incidence : 100 millions de nouveaux cas par an
- Le paludisme tue 1,5 à 3 millions de personnes par an dont 1 million d’enfants de moins de 5 ans.


III-Transmission de la maladie
- Le parasite Plasmodium est un Protozoaire. Il en existe plusieurs espèces dont 4 sont pathogènes
   pour l’homme : P. falciparum : espèce la plus dangereuse ; P. vivax : espèce la plus répandue ; P.
   malariae : espèce à répartition limitée ; P. ovale : espèce relativement rare.
- Cycle du parasite : Le cycle est obligatoire pour la survie du parasite. Il comprend deux phases :
    Une phase asexuée : forme schizogonie chez l’homme
    Une phase sexuée : forme sporogonie chez le moustique anophèle femelle
Voir cycle dans document annexe

-   La transmission à l’Homme se fait par piqûre d’une anophèle femelle porteuse du parasite.
     1. Injection dans le sang des parasites
     2 à 4. Etapes pré-érythrocytaires dans les hépatocytes : fixation, multiplication, libération
     5 à 7. Etapes érythrocytaires : pénétration dans les hématies ; formation de schizontes,
     libération avec éclatement des hématies et émission de substances pyrogènes
     8. Infestation de nouvelles hématies ou
     8 bis. Différenciation des parasites en cellules sexuées.
     La durée des étapes 1 à 8 est de 2 à 3 jours selon les espèces se traduisant par un accès de fièvre
     Les étapes 5 à 8 se répètent un certain nombre de fois cependant que quelques parasites se
     différencient en cellules sexuées (8 bis).
-   La transmission à l’anophèle se fait lors de la piqûre d’une personne parasitée
     9. Infestation de l’anophèle
     10. Fécondation et formation d’un oeuf
     11. Transformation de l’œuf en parasites
     12. Déplacement des parasites dans les glandes salivaires
     Les étapes 9 à 12 durent 2 à 3 semaines.
-   L’Homme est le seul réservoir du Plasmodium responsable du paludisme humain. Il ne dispose
    d’aucune immunité naturelle vis-à-vis du Plasmodium.


IV-Méthodes et moyens de diagnostic
     1-Signes cliniques
- Contamination et incubation : phase asymptomatique de 1 à 3 semaines
- Primo-invasion (étapes 3 à 5) : quelques jours
    Fièvre continue
    Céphalées
    Troubles digestifs : anorexie, diarrhées, vomissements
    Hépatomégalie
    A ce stade, le traitement permet la guérison
    Sans traitement, amélioration transitoire puis nouveaux signes plus ou moins graves selon
   l’espèce de Plasmodium
- Accès palustres successifs qui se déroulent selon 3 phases
    Frissons intenses : sensation de froid, céphalée, vomissement (1h)
    Forte fièvre et malaise général (3h)
    Sueurs abondantes puis polyurie (2 à 4 h)
    Le malade sort épuisé, apyrétique mais asthénique.
    Les accès périodiques se répètent :
           Toutes les 48 h : « fièvre tierce » (due au P. falciparum, ovale ou vivax)
           Toutes les 72 h : « fièvre quarte » (due au P. malariae)
- Accès pernicieux dû au Plasmodium falciparum
    Aux signes précédents s’ajoutent, au cours d’une crise qui peut être mortelle, le coma, des
   convulsions, une insuffisance rénale.
- Paludisme viscéral évolutif
    Chez les personnes non soumises au traitement curatif, il y a altération de l’état général :
   splénomégalie, cachexie palustre.

     2-examens complémentaires et signes paracliniques
       a-Pour faire le diagnostic
   Examen direct du frottis sanguin au microscope, après coloration.
   Recherche d’anticorps spécifiques anti-plasmodium

        b-Pour apprécier l’état général du malade
   L’hémogramme révèle une anémie souvent sévère due à la destruction massive des hématies lors
    des accès palustres (érythropénie)
   Bilan hépatique (hypocholestérolémie)
   Bilan rénal : taux élevé d’urée et de créatinine
   Ionogrammes sanguin et urinaire : déséquilibre ionique.


V-Traitement
    1-Curatif : médicamenteux
- Traitement antipaludéen
    Schizonticides : naturel (quinine) ou de synthèse
    Gamétocytocides
    Par voie orale dans les cas peu graves
    Dans les cas graves, hospitalisation et traitement par voie parentérale, épuration extrarénale
   (rein artificiel).
- Depuis les années 60, apparition de formes de résistance au traitement antipaludéen, surtout chez
   P. Falciparum.
    On distingue ainsi 3 zones :     1. zone sans résistance
                                      2. zone de résistance modérée
                                      3. Zone de forte résistance.

      2-Préventif
        a-Individuel
Le sujet sain qui se rend dans une région d’endémie palustre doit :
 Se protéger contre les piqûres de moustique (moustiquaire, produits répulsifs, vêtements couvrants)
 Suivre une chimioprophylaxie par traitement antipaludéen pendant tout le séjour jusqu’à 2 mois après
  le retour (durée de survie des formes exoérythrocytaires du P. falciparum)

        b-Collective
   Insecticide dans les aéroports, sur la végétation, mais les Plasmodium développent des formes de
    résistance
   Suppression des eaux stagnantes, réservoirs d’œufs et de larves de moustiques
   Recherche d’un vaccin mais les résultats actuels sont encore décevants


                             Chapitre 7 : Le processus traumatique

A.Généralités

I-Définitions
Traumatisme : Blessure physique de l’organisme produite par un choc extérieur
Traumatologie : Partie de la médecine relative à l’étude :
    Des conséquences sur l’organisme des traumatismes
    Des circonstances de leur production
    Des traitements thérapeutiques


II Epidémiologie
       1-Fréquence et répartition
- Compte tenu de la diversité des lésions traumatiques, les stades prennent souvent en compte la
   nature et les causes des traumatismes plutôt que les effets corporels
    Chutes accidentelles 11 000 à 12 000
    Accidents de la circulation 12 000 en 1980, 6 000 en 2004  Taux en baisse
    Suicides  10 000 à 11 000
    Accidents du travail  1 000 à 1 500
- C’est la 3ème cause de mortalité après les maladies cardiovasculaires et les cancers.
- C’est la 1ère cause de mortalité chez les jeunes
- Les hommes sont les plus exposés
        2-Facteurs favorisants
Le traumatisme peut être brutal : traumatisme aigu
Il peut être le résultat d’agressions répétées : traumatismes chroniques

            a-Liés aux activités humaines
-   Activités professionnelles : Il existe des métiers plus exposés que d’autres (bâtiment, chimie,
    sportifs) ; ces traumatismes peuvent être aigus ou chroniques.
-   Activités domestiques : Coupures, brûlures, chutes (chez les jeunes enfants notamment)
-   Activités de loisirs : Sports …
-   Déplacements : AVP (accident de la voie publique)

           b-Liés à un état physique déjà fragilisé
-   Fracture chez une personne âgée :
       o Atteinte d’ostéoporose = Déminéralisation du squelette par diminution de la trame
           protéique de l’os
       o Atteinte d’ostéomalacie = Déminéralisation du squelette par insuffisance de fixation des
           sels minéraux (Ca, P …) sur la trame protéique de l’os
-   Fracture chez une personne atteinte de métastases cancéreuses


III-Pathogénie
Différents types de lésions qui dépendent des facteurs de gravité des traumatismes :
- Violence du choc, explosion (effet de souffle)
- Age du sujet
                               Cf. facteurs favorisants
- Etat général de l’individu
- Localisation corporelle : topographie des lésions (Ex : Moelle épinière = irréversible)
- Polytraumatismes : plusieurs lésions associées (Ex : Muscles et viscères ; Brûlés …)

      1-Contusion : Choc par agent contondant
Téguments intacts = Pas de blessure ouverte
    Ecchymose = Epanchement sanguin sous-cutané et diffus
    Hématome = Poche de sang ("collection" de sang) enkysté dans un tissu
    Œdème = Infiltration de liquide dans un tissu
      2-Plaie : Ouverture cutanée
- Ecorchure ou excoriation (plaie légère)
- Plaie profonde

        3-Brûlure : Atteinte du tégument
-   Par la flamme
-   Par frottement
-   Par le froid = gelures

        4-Lésion d’organes profonds
-   Lésions viscérales :
        o Abdominales (rate …)
        o Thoraciques (poumons  pneumothorax …)
-   Rupture d’un viscère creux (côlon, vessie …)

       5-Fractures : Rupture osseuse (= solution de continuité)
-   Simples ou complexes (plusieurs traits de fracture)
-   Ouverte s’il y a une plaie en regard de la fracture
-   Déplacée ou non

        6-Entorse, luxation
-   Entorse : Lésion ligamentaire (cheville, genou, rachis cervical …) après étirement, voire
    arrachement
-   Luxation : Quand les surfaces articulaires ne sont plus en contact
     Epaule, hanche
     Parfois non traumatique : Luxation congénitale de la hanche qui est une malformation

       7-Tendinite
Inflammation des tendons musculaires suite à des mouvements forcés, répétés ou anormaux
 Exemple : Polyarthrite scapulo-humérale (PSH) = Tendinite au niveau de l’épaule


IV-Diagnostic
        1-Les signes cliniques
Signes d’appel isolés ou associés :
- Douleur : En cas de fracture (au trait de fracture) ou d’entorse (à l’insertion du ligament) …
- Hémorragie : Externe (plaie) ou interne (hématome, tel que hématome extradural ou sous-dural au
    niveau cérébral)
- Paralysie : Disparition des mouvements volontaires (atteinte de la moelle épinière, de nerfs …)
- Etat de choc : Diminution importante aiguë et durable de la quantité de sang dans des tissus
    (perfusion tissulaire en baisse) entraînant une insuffisance nutritionnelle et une perturbation de
    l’homéostasie (maintien de l’équilibre des composants physiologiques du milieu intérieur, et de façon
    plus générale de l’organisme)
     Sans traitement immédiat cela devient irréversible, d’où la mort
     Exemple : Etat de choc cardiogénique : inefficacité soudaine de la pompe cardiaque (infarctus du
    myocarde, embolie pulmonaire …)
     Exemple : Etat de choc dû à une hémorragie importante, à un choc anaphylactique …
- Coma : Perte de la conscience, de la vigilence et de la vie de relation (sensibilié, motricité)
     Exemple : Coma après un traumatisme crânien
     Le coma peut avoir d’autres causes qu’un traumatisme : Coma diabétique, éthylique …



Vendredi 09 Mai 2008

        2-Les examens complémentaires et signes paracliniques
-   Imagerie diagnostique : Radiographies, tomodensitométries, scanners, IRM …
-   Examens biologiques : Pour évaluer le retentissement du traumatisme sur l’état général et surtout
    sur l’homéostasie (perte sanguine importante …) :
        o Eau, ions minéraux dans le milieu intérieur = Equilibre hydroélectrolytique
        o Maintien du pH sanguin = Equilibre acidobasique

        3-Evolution
-   Dépend de la gravité du traumatisme suivant :
        o La topographie et l’importance des lésions (Ex : polytraumatismes grave  Pronostic
           réservé)
        o L’âge du sujet : Les enfants et les personnes âgées sont les plus fragiles
-   Risques encourus :
        o La mort s’il y a état de choc
        o La paralysie transitoire ou définitive
        o Une hémorragie externe ou interne
        o Une infection par la zone de rupture (solution de continuité)

V-Traitements
       1-Pallier les conséquences du traumatisme : Calmer la douleur, éviter les complications
- Hémostase si présence d’une plaie
- Réanimation
- Traiter la lésion :
       o Désinfecter une plaie
       o Rendre la plaie nette = parage
       o   Réduire une fracture
       o   Immobiliser le sujet
       o   Possibilité d’une chirurgie (ostéoplastie, chirurgie orthopédique …ostéosynthèse =
           immobilisation par du matériel type clou-vis …)
-   Lutter contre l’infection :
        o Prévention contre le tétanos
        o Antibiothérapie

       2-Corriger ou atténuer les séquelles
Les séquelles peuvent être :
- Fonctionnelles, neurologiques  Physiothérapie
- Psychologiques  Psychothérapie

VI-Préventions
       1-Primaire : Prévention des accidents
Information et éducation :
- Prévention des accidents de la route : Respect du code de la route (limitations de vitesse,
   ceinture, casques, pas d’alcool …)
- Prévention des accidents domestiques : Porte du four, pharmacie, queue des casseroles, produites
   ménagers … à ne pas mettre à la portée des enfants
- Prévention des accidents de sport : Echauffement, temps de récupération … respectés, matériel
   adapté …
- Prévention des accidents professionnels : Respect des règles de sécurité (casques sur chantiers,
   chaussures de protection, gants …)
- Prévention des fractures chez les personnes âgées : Par prévention contre l’ostéoporose 
   Traitement hormonal chez la femme ménopausée, alimentation équilibrée riche en Ca …

        2-Secondaire : Eviter l’aggravation
Faire attention au transport des blessés, immobiliser le sujet (tête et corps) …

      3-Tertiaire
Rééducation pour éviter les séquelles et les "rechutes"
 Séances de kiné après entorses car la cheville est fragilisée  Evite une nouvelle entorse de la
même cheville …


B.Fractures de la colonne vertébrale

I-Epidémiologie
       1-Etiologie
- Accidents de la route, de loisirs, professionnels
- Suite à des pathologies osseuses antérieures : Ostéoporose, ostéomalacie, ostéogenèse imparfaite
   (maladie des os de verre), tumeurs osseuses …

       2-Répartition
      Suite à des accidents importants
       o Chez les adolescents et les jeunes adultes : Essentiellement accidents de la route et de
           loisirs (sport)
       o A tout âge chez les professionnels
      Suite à une pathologie osseuse : Fracture provoquée par un choc minime

II-Les différents type de fracture et leur degré de gravité
Fracture d’une ou plusieurs vertèbres.
Différents degrés de gravité selon :
           - La partie de vertèbre lésée
           - La place de la vertèbre le long du rachis
           - Les lésions associées de parties molles
        1-Lésion osseuse
Fissure, fracture sans ou avec déplacement ; sans ou avec écrasement du corps vertébral
    - Le plus souvent au niveau des apophyses transverses et épineuses, avec axe indemne
    - Plus grave : Lésions du corps vertébral, de l’arc postérieur, du pédicule ou d’une apophyse
        articulaire
Des déplacements sont possibles, entraînant des complications

          2-Atteinte des parties molles
-   Contusion des muscles vertébraux
-   Elongation ou déchirement des ligaments articulaires entraînant des entorses du rachis
-   Déplacement d’un disque intervertébral entraînant une hernie discale (pouvant conduire à d’autres
    pathologies selon l’emplacement ; Ex : Sciatique)
-   Compression ou section d’un nerf entraînant par exemple des pertes de motricité, de sensibilité …
    (Ex : Sciatique)
-   Lésion de la moelle épinière pouvant aller jusqu’à la section et entraînant une paralysie plus ou moins
    étandue selon la localisation (tétraplégie, paraplégie)

       3-Fractures de la colonne vertébrale en deux groupes
- Fractures bénignes :
    Ne compromettent pas la stabilité du rachis et sans troubles neurologiques
    Traitement par des gestes thérapeutiques simples
- Fractures graves :
    Compromettent pas la stabilité du rachis avec déplacement, associées à des troubles
   neurologiques
    Traitement d’urgence complexe

III-Fractures vertébrales sans lésion de la moelle épinière
       1-Signes cliniques
- Douleur spontanée ou à la pression au niveau du trait de fracture
- Sensibilité et motricité conservées
La mobilisation et le transport doivent se faire avec beaucoup de précautions pour éviter des
déplacements osseux et une aggravation brutale sur les parties molles

       2-Examens paracliniques
- Radiographie du rachis sous différents angles (incidences) pour situer très précisément la lésion
  osseuse
- Tomodensitométrie permettant d’avoir des vues en coupe
- IRM

        3-Traitements
- Hospitalisation d’urgence
- Immobilisation (car fracture stable) :
    - Simple
    - Appareillée (minerve, coquille, corset …)
- Kinésithérapie progressive après consolidation

IV-Fractures vertébrales avec lésion de la moelle épinière
        1-Signes cliniques
- Douleurs
- Perte de la sensibilité : hypoesthésie, anesthésie, paresthésie = troubles de la sensibilité :
  picotements, pas de réponse à un stimulus
- Troubles cardiaques et respiratoires
- Hypo ou hyperthermie
- Coma possible si polytraumatisme
- Lésions de la moelle épinière :
    - C1-C2 : Mort imminente car lésion du bulbe rachidien
     -   C3 à C6 : Paralysie des 4 membres = tétraplégie
     -   D12-L1 : Paralysie des membres inférieurs = paraplégie, troubles sphinctériens (incontinence),
         troubles sexuels
     -   Niveau lombaire : Troubles de la sensibilité …, incontinence, troubles sexuels

       2-Examens paracliniques
- Radiographie du rachis
- Tomodensitométrie, IRM
- Examens sanguins :
    - Hématocrite, NFS, ionogramme
    - Permettent d’évaluer l’équilibre acido-basique et l’équilibre hydro-électrolytique
- Fond d’œil pour révéler un éventuel œdème cérébral

          3-Traitements
-   Hospitalisation en urgence
-   Réanimation avec traitement des déséquilibres acido-basique et hydro-électrolytique, des troubles
    cardiaques et respiratoires
-   Traitement des lésions osseuses
-   Prévention des complications du décubitus (corps allongé à l’horizontal) : escarres, embolies
    pulmonaires …

        4-Evolution
- Si la moelle est sectionnée : Lésions et signes définitifs
- Si compression : récupération à plus ou moins long terme
- Des séquelles sont toujours possibles :
    - Douleurs :
            - Cervicalgies
            - Dorsalgies
            - Sciatalgies
    - Vertiges
    - Troubles psychologiques : syndrome subjectif du traumatisé crânien (Il s'agit essentiellement
        de maux de tête, de difficultés de concentration, de trous de mémoire. Ces troubles guérissent
        généralement spontanément en quelques semaines ou quelques mois)
- Rééducation pendant plusieurs années (kinési, balnéo-, thalassothérapie)

V-Préventions
        1-Primaire
Cf. Généralités

       2-Secondaire
Transport du blessé de façon à ne pas provoquer ou aggraver les lésions :
   - Lésions osseuses
   - Lésions de la moelle épinière
 La colonne vertébrale ne doit subir aucun mouvement :
   - Rachis cervical immobilisé par une minerve
   - Transport du blessé dans un matelas-coquille qui forme un moule permettant l’immobilisation du
       corps

         3-Tertiaire
Cf. Généralités

								
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