Docstoc

askep 4 Rencana Asuhan

Document Sample
askep 4 Rencana Asuhan Powered By Docstoc
					4. Rencana Asuhan Keperawatan
     Nama          : Tn. N                                                              Diagnosa medis : TB Paru
     Umur          : 78 tahun                                                           No. Medrec     : 081430
     Jenis Kelamin : Laki-laki

                                                                               Perencanaan
No       Tanggal       Diagnosa Keperawatan
                                                     Tujuan              Intervensi                    Rasional
 1      10 Juli 2009   Bersihan jalan nafas      TUM:              1.1 Kaji fungsi        1.1   Ronchi, mengi menunjuk-
                       tidak efektif             Bersihan jalan        pernapasan (bunyi        an akumulasi sekret/
                       berhubungan dengan        nafas efektif         nafas, kecepatan,        ketidakmampuan untuk
                       akumulasi sekret di                             irama dan                membersihkan jalan nafas
                       saluran pernapasan        TUK:                  kedalaman dan            yang dapat menimbulkan
                       DS :                      Setelah               penggunaan otot          peningkatan otot aksesori
                       - Klien mengeluh sesak    dilakukan             pernapasan)              pernapasan dan
                       - Klien mengeluh batuk    perawatan 1 x                                  peningkatan kerja
                          bersputum              24 jam bersihan   1.2 Catat karakter dan       pernapasan
                                                 jalan nafas           jumlah sputum        1.2 Mengeluarkan sulit bila
                       DO :                      efektif dengan    1.3 Ajarkan kepada           sekret sangat tebal
                       - Batuk (+), sputum (+)   kriteria:             pasien cara batuk    1.3 Mempermudah
                       - Sesak (+)               1. Sesak (-)          efektif                  pengeluaran sekret
                       - Terdapat bunyi napas    2. Batuk dan      1.4 Berikan posisi
                         tambahan yaitu ronchi      dahak (-)          semi fowler          1.4 Posisi membantu memak-
                       - Terdapat suara pekak    3. Tidak                                       simalkan ekspansi paru
                         pada lobus paru            terpasang O2                                dan menurunkan upaya
                         sinistra bawah          4. Tidak          1.5 Bersihkan sekret         pernapasan
                       - Respirasi 28 x/menit       terdapat           dari mulut dan       1.5 Mencegah obstruksi dan
                       - Terdapat retraksi          pernapasan         penghisapan trakea       aspirasi penghisapan
                         dinding otot dada          cuping             sesuai indikasi          dilakukan bila pasien
                       - Terdapat pernapasan        hidung                                      tidak mampu
                         cuping hidung                                                          mengeluarkan sekret




                                                                                                                    67
                                                                            Perencanaan
No    Tanggal       Diagnosa Keperawatan
                                                 Tujuan               Intervensi                   Rasional
                    - Terdapat penggunaan 5. Tidak              1.6 Pertahankan        1.6  Pemasukan cairan
                      otot-otot pernapasan     terdapat             masukan cairan          membantu untuk
                    - Terpasang oksigen 2L/    pernapasan           sedikitnya 2500         mengencerkan sekret
                      menit                    cuping               ml/hari                 membuatnya mudah
                    - Irama pernapasan         hidung                                       dikeluarkan
                      tidak teratur         6. Tidak            1.7 Anjurkan untuk      1.7 Membantu mengencerkan
                    - Leukosit 18.000/mm3      terdapat              banyak minum           sekret
                                               retraksi         1.8 Berikan O2 sesuai   1.8 Membantu pernapasan
                                               dinding otot          indikasi
                                               dada             1.9 Pertahankan tirah   1.9 Mengurangi keletihan
                                            7. Respirasi             baring                  untuk mencegah sesak
                                               20x/menit        1.10 Kolaborasi         1.10 Mengobati penyakit
                                            8. Leukosit              pemberian obat
                                               normal 4000-          sesuai program
                                               10000 /mm3       1.11 Observasi TTV      1.11 Mengetahui
                                                                                             perkembangan klien
2    10 Juli 2009   Gangguan pola napas      TUM:               2.1 Kaji tingkat        2.1 Mengetahui tingkat
                    berhubungan dengan       Pola nafas             pernapasan              pernapasan lebih dini
                    adanya sesak:            efektif                terutama sesak          memudahkan untuk
                    DS :                                                                    melakukan intervensi
                    - Klien mengeluh sesak   TUK:                                           secara cepat dan tepat
                                             Setelah            2.2 Berikan O2 2L/hari  2.2 Membantu pernapasan
                    DO :                     dilakukan          2.3 Ajarkan teknik      2.3 Mengatur agar napas tidak
                    - Respirasi 28 x/menit   perawatan 1 x          relaksasi napas         terlalu sesak
                    - Sesak (+)              24 jam pola            dalam
                    - Terdapat pernapasan    nafas efektif      2.4 Berikan posisi semi 2.4 Supaya pasien tidak sesak
                      cuping hidung          dengan kriteria:       fowler




                                                                                                                68
                                                                            Perencanaan
No    Tanggal       Diagnosa Keperawatan
                                                  Tujuan               Intervensi                    Rasional
                    - Terdapat penggunaan    1. Sesak (-)
                      otot-otot pernapasan   2. Tidak
                    - Terdapat retraksi         terpasang O2
                      dinding otot dada      3. Tidak terda-
                    - Irama pernapasan          pat peng-
                      tidak teratur             gunaan otot-
                    - Terpasang O2              otot
                      2L/menit                  pernapasan
                                             4. Tidak terdap-
                                                at pernapasan
                                                cuping
                                                hidung
                                             5. Tidak ter-
                                                dapat retraksi
                                                dinding otot
                                                dada
                                             6. Respirasi
                                                20x/menit
3    10 Juli 2009   Gangguan pertukaran      TUM:                3.1 Kaji dispneu         3.1 Respon TB paru
                    gas berhubungan dengan   Pertukaran gas          takipnea, tak            menyebabkan efek luas
                    penyempitan saluran      efektif.                normal/                  pada paru dari bagian
                    napas.                   TUK:                    menurunnya bunyi         kecil bronkopneumonia
                    DS :                     Setelah                 nafas, peningkatan       sampai inflamasi difus
                    - Klien mengeluh sesak   dilakukan               upaya pernafasan,        luas, effusi, pleural dan
                                             perawatan 1 x           terbatasnya              fibrosis luas.
                                             24 jam                  ekspansi. Dinding
                                             pertukaran gas          dada, dan
                                             efektif dengan          kelemahan.
                                             kriteria:




                                                                                                                    69
                                                                        Perencanaan
No   Tanggal   Diagnosa Keperawatan
                                             Tujuan               Intervensi                    Rasional
               DO :                     1. Sesak (-)       3.2 Evaluasi perubahan 3.2    Akumulasi
               - Sesak (+)              2. Respirasi 20        pada tingkat              sekret/pengaruh jalan
               - Respirasi 28 x/menit      x/menit             kesadaran. Catat          nafas dapat menggangu
                 (+)                    3. Tidak               sianosis dan atau         oksigenasi organ vital dan
               - Terdapat penggunaan       terdapat            perubahan pada            jaringan (rujuk ke DK:
                 otot-otot pernapasan      penggunaan          warna kulit,              bersihkan jalan fas, tak
               - Terdapat pernapasan       otot-otot           termasuk membran          efektif).
                 cuping hidung             pernapasan          mukosa dan kuku
               - Keringat dingin pada   4. Tidak terda-    3.3 Tunjukan/dorong     3.3   Membuat tahanan
                 malam hari                pat pernapas-       bernafas bibir            melawan udara luar, untuk
                                           an cuping           selama ekshalasi.         mencegah
                                           hidung              Khususnya untuk           kolap/penyempitan jalan
                                        5. Tidak terda-        pasien dengan             nafas, sehingga membantu
                                           pat keringat        fibrosis atau             menyebarkan udara
                                           dingin pada         kerusakan                 melalui paru dan
                                           malam hari          parenkim.                 menghilangkan/
                                                                                         menurunkan nafas pendek.
                                                           3.4 Tingkatkan tirah      3.4 Menurunkan konsumsi
                                                               baring/batasi             oksigen/kebutuhan selama
                                                               aktivitas dan bantu       periode penurunan
                                                               aktivitas perawatan       pernafasan dapat
                                                               diri sesuai               menurunkan beratnya
                                                               keperluan                 gejala.




                                                                                                              70
                                                                                  Perencanaan
No    Tanggal       Diagnosa Keperawatan
                                                    Tujuan                 Intervensi                     Rasional
4    10 Juli 2009   Gangguan pemenuhan         TUM:                 4.1 Kaji status nutrisi   4.1 Berguna dalam
                    kebutuhan nutrisi          Nutrisi                  pasien (turgor kulit,     mendefinsikan derajat/
                    berhubungan dengan         terpenuhi.               penurunan BB,             luasnya masalah dan
                    adanya mual, anoreksia     TUK:                     adanya mual/              pilihan intervensi yang
                    DS :                       Setelah dilaku-          muntah atau diare)        tepat
                    - Klien mengeluh mual      kan perawatan        4.2 Anjurkan makan        4.2 Memaksimalkan masukan
                    - Klien mengatakan         selama 3 x 24            sedikit tapi sering       nutrisi/kebutuhan energi
                      “saya tidak mau          jam        nutrisi       dengan makanan            dari makanan dan
                      makan”                   terpenuhi                TKTP                      menurunkan iritasi gaster
                    - Klien mengeluh nyeri     dengan kriteria:     4.3 Anjurkan penyajian 4.3 Menurunkan rasa mual dan
                      pada epigastrium         1. Klien tidak           makanan dalam             menambah nafsu makan
                                                   mengeluh             keadaan hangat
                                                   mual
                    DO :                       2. Nafsu             4.4 Berikan perawatan    4.4 Menurunkan rasa tak enak
                    - Porsi makan ¼ porsi          makan                mulut sebelum dan        karena sisa sputum atau
                    - Penurunan BB 5,5 kg          meningkat            sesudah tindakan         obat untuk pengobatan
                      BB sebelum sakit 47,5    3. Nyeri                 pernapasan.              respirasi yang merangsang
                      kg                           epigastrium                                   pusat muntah
                      BB setelah sakit 42 kg       menurun          4.5 Baringkan dalam      4.5 Untuk mengurangi dispnea
                    - Klien tampak lemah       4. Porsi makan           posisi semi fowler
                    - TB 150 cm                    1 porsi              tinggi saat makan
                    - HB 11,9 gr %             5. Terjadi           4.6 Anjurkan untuk       4.6 Untuk mengurangi
                                                   peningkatan          istirahat sebelum        keletihan
                                                   BB                   makan
                                               6. Klien tidak
                                                   lemah




                                                                                                                     71
                                                                                 Perencanaan
No    Tanggal       Diagnosa Keperawatan
                                                     Tujuan               Intervensi                    Rasional
5    10 Juli 2009   Gangguan istirahat tidur    TUM :              5.1 Kaji penyebab        5.1 Mengetahui penyebab
                    berhubungan dengan          Istirahat              gangguan tidur           lebih dini dapat
                    adanya batuk                terpenuhi                                       memberikan intervensi
                    DS :                                                                        yang cepat dan tepat
                    - Klien mengatakan          TUK :              5.2 Kaji pola kebiasaan 5.2 Pola kebiasaan tidur di
                      “saya tidak bisa tidur”   Setelah                tidur di rumah           rumah mempengaruhi pola
                    - Klien mengeluh            dilakukan                                       tidur di rumah sakit
                      pusing                    perawatan 3 x      5.3 Ciptakan             5.3 Membantu pasien untuk
                                                24 jam istirahat       lingkungan tenang        beristirahat
                                                tepenuhi dengan
                                                kriteria
                    DO :                        1. Klien dapat     5.4 Ajarkan teknik        5.4 Membantu mengeluarkan
                    - TD 110/70 mmHg                tidur              batuk efektif             sekret
                    - Ekspresi wajah kusam      2. Klien tidak     5.5 Anjurkan untuk        5.5 Kedinginan dapat
                    - Batuk + dahak pada            mengeluh           menghindari hal-hal       merangsang silia untuk
                      malam hari meningkat          pusing             yang membuat              melakukan reflek batuk
                    - Keringat dingin pada      3. Ekspresi            dingin
                      malam hari                    wajah segar    5.6 Anjurkan untuk        5.6 Menghindari kedinginan
                                                4. Batuk (-)           memakai selimut
                                                5. Keringat        5.7 Kolaborasi pem-       5.7 Mengobati batuk
                                                    dingin (-)         berian obat batuk




                                                                                                                    72
                                                                                Perencanaan
No    Tanggal       Diagnosa Keperawatan
                                                     Tujuan               Intervensi                   Rasional
6    10 Juli 2009   Gangguan pemenuhan TUM :                       6.1 Kaji tingkat        6.1 Mengetahui tingkat
                    ADL           berhubungan ADL terpenuhi            ketergantungan          kebutuhan klien
                    dengan adanya kelemahan                            klien
                    DS :                        TUK:               6.2 Anjurkan untuk      6.2 Memandirikan klien
                    - Klien        mengatakan Setelah                  melakukan kegiatan
                       “saya sangat lemas dan dilakukan                sesuai dengan
                       lelah bila beraktivitas” perawatan              kemampuan
                    - Klien mengatakan “sa- selama 3 x 24          6.3 Bantu dan ajarkan   6.3 Partisipasi keluarga dapat
                       ya tidak bisa melaku- jam ADL                   klien dan keluarga      memotivasi klien serta
                       kan kegiatan sendiri”    terpenuhi              dalam memenuhi          kebutuhan ADL klien
                    DO :                        dengan kriteria:       kebutuhan ADL           terpenuhi
                    - Klien tampak lemah        1. Klien tidak
                    - Klien bedrest                lemas
                    - Aktivitas klien dibantu 2. Aktivitas
                       oleh keluarga               mandiri
7    10 Juli 2009   Resiko terjadinya           TUM :              6.1 Diskusikan tentang    7.1 Isolasi pernapasan dan
                    transmisi infeksi atau      Tidak terjadi          pentingnya isolasi        menghindari kontak
                    penularan penyakit          penularan              pernapasan, hindari       langsung dapat mencegah
                    berhubungan dengan          penyakit.              kontak langsung           terjadinya penularan
                    kurangnya pengetahuan       TUK :                  dengan sputum             infeksi
                    klien dan keluarga          Setelah dilaku-    6.2 Ajarkan klien agar    7.2 Batuk yang tidak ditutup
                    tentang kuman patogen       kan perawatan          batuk ditutup             dapat menyebar ke
                    DS :                        selama 3 x 24          dengan tisu, dahak        lingkungan sekitar yang
                    - Klien mengeluh batuk jam tidak terjadi           dibuang pada tem-         dapat mengakibatkan
                       berdahak                 penularan pe-          pat yang terdapat         penularan lewat udara
                                                nyakit ditandai        penutupnya dan
                                                dengan:                diberikan cairan
                                                                       desinfektan seperti
                                                                       lysol atau bayclin




                                                                                                                     73
                                                                               Perencanaan
No    Tanggal       Diagnosa Keperawatan
                                                    Tujuan               Intervensi                   Rasional
                    DO :                       1. Dahak           6.3 Berikan penkes      7.3 Menambah pengetahuan
                    - Dahak dibuang ke            dibuang pada        pentingnya untuk        klien agar infeksi dapat
                      plastik                     tempat tertu-       tidak menghentikan      diobati/sembuh sehingga
                    - Pada saat batuk tidak       tup yang            obat-obatan anti-       tidak akan terjadi
                      ditutupi                    didalamnya          tuberkulosis sampai     penularan ke lingkungan
                    - Keluarga tidak              terdapat            diinstruksi-kan         sekitar
                      memakai pelindung           cairan              dokter
                                                  desinfektan     6.4 Anjurkan keluarga   7.4 Mencegah penularan
                                               2. Batuk               untuk memakai alat      infeksi
                                                  berkurang           pelindung seperti
                                               3. Keluarga            masker
                                                  memakai
                                                  pelindung
                                                  dan tidak
                                                  terpajan
                                                  infeksi
8    10 Juli 2009   Kurang pengetahuan         TUM:               8.1 Kaji tingkat        8.1 Mengetahui tingkat
                    klien dan keluarga         Pengetahuan            pengetahuan klien       pengetahuan klien dan
                    berhubungan dengan         klien dan kelu-        dan keluarga            keluarga
                    kurangnya informasi        arga bertambah     8.2 Berikan penkes      8.2 Menambah pengetahuan
                    tentang penyakit dan       tentang infor-         tentang penyakit        klien dan keluarga tentang
                    penatalaksanaan proses     masi penyakit          dan tujuan              penyakit dan pengobatan
                    pengobatan                 dan pengobatan.        pengobatan sesuai
                    DS :                                              prosedur
                    - Klien dan keluarga                          8.3 Jelaskan penting-   8.3 Hygiene yang baik dapat
                       mengatakan tidak tahu                          nya hygiene dan         mencegah penularan
                       tentang penyakit dan                           cuci tangan yang        infeksi
                       pengobatan klien                               baik




                                                                                                                   74
                                                                        Perencanaan
No   Tanggal   Diagnosa Keperawatan
                                             Tujuan              Intervensi                    Rasional
               DO :                     TUK:              8.4 Berikan penkes       8.4 Nutrisi yang terpenuhi
               - Klien dan keluarga     Setelah dilaku-       tentang pentingnya       dapat membantu dalam
                 sering bertanya        kan perawatan         mempertahankan           proses penyembuhan
                 tentang penyakit dan   selama 3 x 24         diit TKTP
                 pengobatan klien       jam pengetahu-    8.5 Jelaskan pentingnya 8.5 Isolasi pernapasan dapat
                                        an klien dan          isolasi pernapasan       mencegah penyebaran
                                        keluarga ber-         sampai tujuan            infeksi ke lingkungan
                                        tambah tentang        pengobatan tercapai      sekitar
                                        informasi         8.6 Jelaskan penting-    8.6 Keletihan dapat
                                        penyakit dan          nya sering istirahat     merangsang sesak nafas
                                        pengobatan            dan melakukan            sehingga akan
                                        ditandai              kegiatan seminimal       mengganggu pernapasan
                                        dengan:               mungkin untuk
                                        1. Klien dan          menghindari
                                           keluarga           keletihan
                                           mampu          8.7 Jelaskan mengenai    8.7 Kontak yang dekat dengan
                                           menjelaskan        pentingnya untuk         klien yang terinfeksi TB
                                           tentang            menghindari kontak       dapat mengakibatkan
                                           penyakit dan       dekat orang lain         penularan lewat udara.
                                           proses             sampai disarankan
                                           pengobatan.        dokter
                                        2. Klien dan      8.8 Jelaskan pentingnya 8.8 Mencegah agar basil TB
                                           keluarga           perawatan rawat          tidak resiften didalam
                                           tidak sering       jalan yang               tubuh dan untuk mengobati
                                           bertanya           berkelanjutan            penyakit TB.
                                           tentang
                                           penyakit dan
                                           pengobatan




                                                                                                          75
76

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Tags:
Stats:
views:492
posted:7/12/2011
language:Malay
pages:10