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Texte Histoire de la chirurgie veineuse

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					HISTOIRE de la CHIRURGIE VEINEUSE

M. Perrin, chirurgie vasculaire, LYON

1 INTRODUCTION

Il nous est apparu souhaitable avant d’aborder l’histoire de la chirurgie veineuse de faire un
court rappel sémantique et étymologique afin de préciser ou de définir certains termes que
nous utiliserons au long de cette revue historique.

1- Rappel sémantique. Le terme chirurgie au plan étymologique peut être défini par la
pratique d’un soin par l'usage des mains: il vient du grec χειρουργια (kheirourgia) χειρ (kheir)
[mains] et εργον (ergon) [travail]. Dans le langage moderne on utilise le terme chirurgie pour
désigner tout acte thérapeutique qui implique une ou plusieurs incisions cutanées en d'autres
termes la chirurgie à ciel ouvert.

Dans cette revue nous reviendrons à la définition ancienne à savoir tout acte thérapeutique
comportant un geste manuel ce qui inclut tous les traitements endovasculaires qui peuvent
être réalisés par ponction d'une veine . Ces techniques sont de plus en plus utilisées de nos
jours.

Avant d’étudier la chronologie de la chirurgie veineuse quelques autres termes méritent d’être
explicités :

Maladie veineuse chronique ou affections veineuses chroniques rassemblent toutes les
maladies veineuses du membre inférieur qui évoluent progressivement et lentement ; elles
s’opposent au terme maladie veineuse aiguë qui est la survenue soudaine d’une maladie
affectant les veines. Par tradition alors que comme nous l’avons précisé maladies et affections
veineuses chroniques ne concernent que le membre inférieur, alors que l’appellation maladie
veineuse aiguë peut est utilisée pour toutes les veines quelque soient leur localisation.

Les varices. Elles affectent le plus souvent le membre inférieur appelé communément et
improprement la jambe alors qu’au plan anatomique la jambe est le territoire qui s’étend du
genou au pied. Les varices des membres inférieurs peuvent être décrites comme une dilatation
visible des veines superficielles qui sont le plus souvent tortueuses. Leur fonction est
perturbée dans la mesure où elles ont perdu leur capacité à ramener efficacement le sang
veineux vers le cœur. Les varices sont répertoriées maladie veineuse chronique.

La thrombose est la survenue d’un caillot dans la lumière veineuse, ce terme doit remplacer
celui de phlébite qui étymologiquement est une inflammation de la veine. Les termes para
phlébite ou périphlébite encore parfois utilisés doivent être proscrits car il ne correspondent
pas à une maladie veineuse définie.

La thrombose est une maladie veineuse aiguë, elle peut affecter au membre inférieur les 3
systèmes veineux à titre isolé ou en association, mais c’est la thrombose des veines profondes
qui est la plus préjudiciable.

Cette thrombose va entraîner assez souvent des complications tardives surtout lorsque
lorsqu’elle survient aux veines profondes des membres inférieurs, on parle alors de
syndrome posthrombotique (SPT). Le SPT contrairement à la thrombose aigüe est une
maladie veineuse chronique car comme les varices il évolue et s’aggrave.

2 RAPPEL ANATOMIQUE et ANATOMOPATHOLOGIQUE

Au membre inférieur les veines sont réparties en trois systèmes.

2.1 Le système veineux superficiel (Fig. 1) segmenté en 2 réseaux

- Deux veines collectrices , les veines saphènes : la grande veine saphène (GVS) et la petite
veine saphène (PVS) qui sont contenues dans le fascia superficiel.

- les veines non saphènes qui sont extra fasciales. Elles drainent le sang des tissus superficiels
dans les veines saphènes, le terme collatérale ne devrait plus être utilisé pour les désigner, le
mot approprié est veine tributaire. Il y a donc des tributaires de la GVS et de la PVS.

On réserve le terme de varices aux veines pathologiques du réseau superficiel.

2.2 Le système veineux profond. Il est comme son nom l’indique situé dans les tissus en
profondeur dans le compartiment sous-fascial et il draine 80 à 90% du sang veineux.

C’est dans le système veineux profond que s'abouchent la terminaison des deux veines
saphènes. La GVS s'abouche dans la veine fémorale commune et sa portion distale est
désignée jonction saphéno-fémorale (JSF). La PVS se termine le plus souvent dans la veine
poplitée et sa portion distale est désignée jonction saphéno-poplitée (JSP)

2.3 Le système des veines perforantes. Ce sont les veines qui anastomosent les systèmes
profond et superficiel en plus des jonctions saphènes.

2.4 L’appareil valvulaire Les veines des membres inférieurs au –dessous du ligament
inguinaml sont pourvues dans leur lumière et sur toute leur étendue de valves. (Fig. 2a, 2 b,
2c, 2d) qui n’autorisent la circulation du sang que de la distalité vers le cœur. La lésion d’une
valve peut être de cause inconnue ou mal identifiée (idiopathique) comme c’est le cas dans les
varices dites primitives ou dans l'insuffisance veineuse profonde primitive. Les lésions ou les
anomalies des valves peuvent être ou de cause connue (posthrombotique) ou plus
exceptionnellement congénitale.

3 RAPPEL PHYSIOLOGIQUE

Au membre inférieur, le sang s’écoule des veines superficielles dans un ordre déterminé vers
les veines profondes aux jonctions saphènes et par les perforantes. (Fig. 3) Ce sont les veines
profondes qui ramènent le sang au cœur par les veines iliaques, puis la veine cave inférieure.
Celle-ci se termine dans l’oreillette droite après avoir traversé l'abdomen, puis le thorax.

4 HISTOIRE DE LA CHIRURGIE VEINEUSE

Il pourrait sembler raisonnable que la chirurgie veineuse n’ait débuté qu’après une
connaissance scientifique de l’anatomie et de la physiologie des veines ainsi que de leur
anatomopathologie et physiopathologie. Il n’en est rien, mais ceci n’est pas particulier aux
veines. A chaque époque les « spécialistes » sont persuadés de détenir une connaissance qui
se révèle inexacte et infondée au fur et à mesure que nous progressons dans ce domaine.
Molière l’avait bien pressenti au XVII siècle en raillant la pratique de la saignée pour toute
maladie. Il est possible, voire probable que nos connaissances actuelles sur la maladie
veineuse et son traitement par la chirurgie seront remis en cause dans les décades à venir.

Pendant très longtemps la chirurgie veineuse s’est cantonnée à celle des varices.

4-1 L’Egypte Ancienne. Le papyrus Ebers (XXVII ème dynastie pharaonique 1580-1320
avant J.C.) contre-indiquait cependant clairement la chirurgie des varices : « Instruction
concernant un gonflement des vaisseaux. Si tu examines un gonflement des vaisseaux sur la
peau d’un membre et que son aspect augmente, devient sinueux et serpentiforme, comme
quelque chose qui est gonflé avec l’air, alors tu diras le concernant c’est un gonflement des
vaisseaux - Tu ne mettras pas la main sur une telle chose… » (Fig. 4)



4-2 L’époque Gréco-romaine. Hippocrate de Cos (Grèce) était également assez opposé à la
chirurgie des varices. Tout au plus recommandait t’il leur ponction ponctuelle complétée par
la mise en place d’une compression, mais soulignait que la survenue d’un ulcère pouvait être
liée aux incisions.

Aulus Cornelius Celsus (Rome, 25 av. -14 après J.C. ?) est probablement un des premiers à
avoir opéré les varices, mais on n’est pas certain qu’il était médecin. Il réalisait leur avulsion
au crochet - cette technique appelée aujourd’hui phlébectomie par mini incision -. Il nous en
donne une description précise « il faut faire une incision de la peau qui recouvre les varices,
écarter les bords de la plaie avec un petit crochet et détacher avec le bistouri la veine
variqueuse des parties environnantes, prenant garde de ne point l’offenser. Après qu’on l’ait
détachée, on place en dessous un petit crochet obtus, en laissant toujours des intervalles de 4
doigts entre les incisions et l’on continue la même opération sur la veine. Il est aisé de
s’assurer de sa direction par les moyens du crochet. Lorsqu’on a ainsi détaché ces veines
variqueuses, on le enlève avec le crochet, à coté duquel on les coupe : on passe ensuite au
crochet le plus voisin avec lequel on enlève pareillement la veine et on la coupe de nouveau à
cet endroit. Après avoir ainsi emporté toutes les varices de la jambe, on réunit les bords de la
plaie en appliquant un emplâtre agglutinatif ».

Certes la technique actuelle de la phlébectomie est un peu différente, mais le principe est le
même, c’est une exérèse de proche en proche de la veine variqueuse.

Ce qui a résolument changé c’est la douleur ressentie par le patient lors de cette procédure. En
effet Caius Marius, le tyran romain décédé en 86 av J.-C qui avait eu comme anesthésie très
probablement une prémédication au « vin rouge » comme c’était l’usage à l’époque avant
d’être opéré d’un coté, avait refusé d’être opéré de l’autre membre et déclaré que le « remède
était pire que le mal ». L’anesthésie locale tumescente utilisée actuellement dans la chirurgie
des varices est aussi efficace qu’indolore.

On dispose d’un document byzantin très complet rédigé quelques siècles plus tard par
Oribasius de Pergame (325-95 ?). En effet, la chirurgie des varices occupe trois chapitres de
son traité chirurgical sur le sujet et certaines de ses recommandations sont encore pertinentes :

1 Préférer la résection des veines à leur ligature, qui peut engendrer de nouvelles varices.
2 Raser et « laver » le membre (à l’eau chaude) avant de l’opérer.

3 Quand le membre est encore chaud, marquer les varices en position debout à la peau.

4 Réséquer les veines de la jambe avant celle de la cuisse.

5 Extraire les caillots (l’hématome) par compression du membre opéré

Aetius de Amida (Mésopotamie 502-575 ?) semble être le premier à avoir proposé la ligature
des veines variqueuses.

Paul d’Egine un autre grec (607-90 ?) apportait un élément nouveau en associant
phlébectomie et ligature dans le traitement des varices de la GVS.

4-3 Les Arabes

Le chirurgien le plus célèbre de son époque l’andalou de Cordoue (930-1013 ?) Abu-Al-
Qasim Khalaf Ibn'Abbas Al-Zahrawi, la postérité n’a Dieu merci retenu que la dernière partie
de son nom a décrit l’éveinage de la GVS de façon exceptionnellement détaillée.

4-4 Le moyen âge et la renaissance.

Le Français Guy de Chauliac (1298-1368) probablement le seul médecin à avoir soigné
quatre papes en Avignon proposait dans son traité de chirurgie en 4 volumes une
classification des ulcères cutanés basés sur leur aspect (Fig. 5a, b,c, d). Il les classait en
« propre et sanieux, virulent et corrosif, sordide et pourry, profond et caverneux ». L’étiologie
veineuse la plus fréquente au membre inférieur ne devait être établie que beaucoup plus tard,
mais l’illustre « chirurgien » montpelliérain proposait le traitement par cautérisation à la fois
de l’ulcère et des varices.

Ambroise Paré anatomiste et chirurgien français (1510-1590) 200 ans plus tard préconisait le
même traitement.

4-5 Le 17 ème et le 18 ème siècle.

Bien que ce soit un Anglais William Harvey qui le premier ait décrit correctement la
physiologie de la circulation veineuse en 1628 dans un ouvrage intitulé Exercitatio Anatomica
de Motu Cordis et Sanguini in Animalibus (Fig. 6 a, b ), le leadership de la chirurgie reste en
Europe continentale au 17ème avec les français Pierre Dionis (1688-1718) chirurgien de la
Maison Royale et contemporain de Molière et Louis Petit (1674-1750) membre de l’académie
royale de chirurgie sous Louis XV. Tous deux restent partisans du traitement chirurgical des
varices sans innovation technique particulière mais avec une certaine réserve pour P. Donis
car « la ligature de la veine pouvait être cruelle et douloureuse et ses suites fâcheuses».

Johannes Schultheiss un chirurgien allemand dont le nom a été latinisé en Scultetus (1595-
1645) développe ses propres crochets pour phlébectomie.

Au 18ème le leadership chirurgical traverse la Manche. John Hunter (1728-1793) un Ecossais
aborde une foule de sujets tant en médecine qu’en chirurgie. En chirurgie vasculaire, il est
surtout connu pour avoir traité par chirurgie un anévrysme artériel de l’artère poplitée, mais il
s’est intéressé également aux maladies veineuses en décrivant l’embolie pulmonaire et en
distinguant les phlébites septiques des phlébites traumatiques.

4-6 Le 19ème siècle

Le traitement des varices connaît une nouvelle orientation avec le développement de la
sclérothérapie. La sclérothérapie tire son appellation de l’injection dans la lumière veineuse
d’un produit sclérosant qui entraine progressivement l’oblitération de la veine . D’aucuns
objecteront que cette méthode n’est pas de la chirurgie. C’est inexact si l’on s’en tient à la
définition que nous en avons donnée dans l’introduction, d’autant que le précurseur de cette
méthode le Français Charles Gabriel Pravaz (1791-1853) était certes polytechnicien mais
également chirurgien. En 1841, Pravaz conçut et fit fabriquer une seringue en argent de 3 cm
de longueur et 5 mm de diamètre, destinée à injecter dans un anévrysme artériel du
perchlorure de fer qui à une action coagulante. Le piston avançait en se vissant, permettant
ainsi le contrôle de la quantité de substance injectée. A cette seringue, il adaptait à l’extrémité
une aiguille creuse (Fig. 7) qui permettait d’injecter dans la lumière vasculaire le contenu de
la seringue. En fait c’est aux chirurgiens lyonnais contemporains de Pravaz et en particulier à
Joseph Pierre Pétrequin (1809-76) chirurgien major de l’Hôtel - Dieu que revient la primeur
d’avoir étendu cette méthode au traitement des varices. Cependant la survenue d’incidents
graves jeta le discrédit sur la méthode. Qu’on en juge, sur 411 injections Weinlechner en
Allemagne rapportait 18 gangrènes localisées.

La chirurgie d’exérèse des varices ne connaît guère de modifications au plan technique au
XIXe siècle. L’allemand Madelung en 1884 prônait une incision sur toute la longueur de la
veine à réséquer, donc peu esthétique (Fig. 8) et responsable de près de 1% d’embolies
pulmonaires mortelles.

L'allemand Friedrich Trendelenburg en 1890 se limitait à une ligature de la GVS à quelques
centimètres de sa terminaison chez les patients qui présentaient un reflux à la jonction
saphéno-fémorale liées à la présence d’une ou de valves terminales de la GVS incompétentes.
Il est intéressant à noter :

- d’une part que cette la ligature de la GVS à distance de l’abouchement dans la veine
profonde laissait en place un segment de la GVS où se draine un nombre important de
tributaires au-dessous d’une valve incompétente. (Fig. 9) En théorie le reflux n’était donc pas
supprimé et il aggravait ou provoquait une dilatation et un reflux des tributaires de la JSF
puisque le réservoir de vidange représenté par le tronc de la GVS était supprimé par son
exérèse. En pratique cette évolution n’est pas constante.

- D’autre part Trendelenburg réalisait cette intervention tellement rapidement qu’aucune
anesthésie n’était nécessaire …




  Phlébite. A cette époque et hélas encore actuellement la distinction entre phlébite :
inflammation des parois de la veine et thrombose veineuse, n’est pas toujours respectée. Il est
vrai que les 2 phénomènes sont toujours associés aux veines profondes mais dans ce cas on
utilise toujours le terme de thrombose veineuse profonde, alors qu’aux veines superficielles
ils peuvent être distincts (phlébite ou veinite superficielle) ou associés (thrombophlébite
superficielle).
En 1896 Moore, un Australien recommandait la ligature de la GVS au ras de son
abouchement à la veine profonde

4-7 Le XXe siècle. La chirurgie veineuse ne se cantonne plus aux varices, elle va prendre en
charge d’autres maladies veineuses et traiter d’autres veines que les veines superficielles.
Nous décrirons successivement la chirurgie des varices puis les autres procédures.

4-7-1 La chirurgie des varices.

4-7-1-1 La chirurgie des varices sans préservation des troncs saphènes

4-7-1-1-1 La chirurgie d’exérèse à ciel ouvert. Si l’on excepte la très mutilante opération de
Rindfleisch (Fig. 10) au début du siècle (1908) la chirurgie moderne des varices reposant sur
l’exérèse des varices commence à cette période.

Une explication s’impose ici pour rappeler sur quelles bases repose le principe du traitement
des varices par exérèse sans préservation des troncs saphènes.

Elle repose sur 2 concepts :

- L’un général : la chirurgie à ciel ouvert se résumait le plus souvent à la résection ou exérèse
des organes ou des tissus malades dans la mesure ou leur ablation n’entraînait pas un taux de
mortalité ou de complications excessifs et permettait ultérieurement une survie au patient dans
des conditions acceptables. Dans la mesure ou les veines superficielles ne sont pas
indispensables pour ramener le sang au cœur en raison du rôle déterminant rempli dans ce
domaine par les veines profondes leur exérèse était donc possible.

- L’autre spécifique aux varices. Il était admis et peu contesté que l’évolution des varices dans
le temps se faisait de « haut en bas » c’est-à-dire de l’aine à la cheville. En d’autres termes on
était persuadé que la maladie débutait au niveau des jonctions saphènes et se propageait de
proche en proche vers le pied dans les troncs saphènes puis dans leur tributaires. En
conséquence la chirurgie classique à ciel ouvert comportait une ligature des jonctions, une
résection des troncs saphènes plus ou moins étendue et des tributaires pathologiques. Comme
on considérait comme certain que la première valve incompétente était la dernière valve
saphène la ligature de la saphène devait être réalisée au ras de la veine profonde.

Ce qui allait évoluer c’était la technique d’exérèse du tronc saphène qui nous l’avons vu était
utilisée depuis des siècles. Ce qui va changer c’est la façon de réaliser cette exérèse par le
procédé du stripping. Pour ce faire on utilise un stripper, pour mémoire cet instrument es

      soit introduit dans la lumière de la veine, on parle alors de stripper endoluminal ;
      soit placé autour de la veine, on l’appelle dans ce cas de stripper externe.

L’avantage du stripper est qu’il permet l’exérèse de la veine sur une grande longueur par le
biais de petites incisions aux extrémités par lesquelles la veine est extériorisée et retirée.

A l’orée du siècle trois chirurgiens nord américains vont codifier la technique du stripping de
la GVS :
W.L Keller en 1905 qui décrit le stripping par invagination (Fig.11) qui sera remis au goût du
jour en 1963 par Van der Stricht sous l’appellation invagination sur fil (Fig12)

C. H. Mayo en 1906 rapporte sa technique de stripping externe (Fig.13)

W. Babcock en 1903 popularise le stripping endoluminal en utilisant un stripper rigide qui
restera en vogue pendant des décennies

Il serait fastidieux de décrire toutes les procédures qui ont jalonné l’histoire de la technique du
stripping depuis le stripper souple endoluminal préconisé par Myers en 1947 au pin stripping
d’A. Oesch en 1993. (Fig.14).

Un stripper développé récemment permet même d’éviter l’incision cutanée inférieure.

En 1989 par R. Milleret avait décrit le cryo stripping dont le principe est d’utiliser une sonde
dont l’extrémité est réfrigérée à – 60-90 °C par le protoxyde d’azote. Cette sonde est
introduite dans la lumière veineuse et l’application du froid « colle » la veine au cathéter qui
est enlevée avec la sonde de cryoéveinage. (Fig. 15)

Le stripping était complété ou non par une exérèse chirurgicale des tributaires siège d’un
reflux par phlébectomie étagée et une ligature des veines perforantes incompétentes. D’autres
équipes préféraient traiter ces tributaires et perforantes pathologiques par sclérothérapie
complémentaire post opératoire.

En 1956 un dermatologue suisse de Neuchâtel, Robert Muller redonnait à la phlébectomie par
incisions étagées un nouvel essor sous l’appellation phlébectomie ambulatoire. Il la réalisait
au cabinet sous anesthésie locale et les patients reprenaient la déambulation immédiatement.
Il traitait ainsi toutes les veines superficielles variqueuses. Les sociétés de phlébologie
Française et Helvétique accueillaient avec un certain scepticisme sa présentation mais depuis
de nombreux dermatologues, phlébologues et un certain nombre de chirurgiens la pratiquent
et la défendent, mais assez souvent en limitant ses indications à certains types de varices.

4-7-1-1-2 L’ablation thermique et chimique.

Elles se différencient de la technique précédente par :

- l’absence de ligature de la jonction, ce qui évite l’incision au pli de l’aine pour la GVS ou à
la fosse poplitée pour la PVS.

- la façon de supprimer les troncs saphènes et leurs tributaires incompétentes. Au lieu de
réaliser l’exérèse des troncs on les oblitère ´in situ’.

A juste titre les Anglo-saxons utilisent dans ce cas le terme d’ablation en lui adjoignant le
procédé utilisé, on parle alors d’ablation thermique ou chimique.

En effet en science le terme ablation désigne la destruction progressive d’un matériau (ici la
veine) par un agent physique.

L’ablation thermique ou chimique suppriment donc le reflux dans la veine traitée lorsque son
oblitération et sa transformation fibreuse ont été obtenues. Ce type d’ablation est différent de
l’ablation chirurgicale qui est une exérèse de l’organe traité, mais aboutit au même résultat au
plan physiopathologique.

Il convient de préciser que ces procédures sont le plus souvent réalisées par ponction de la
lumière veineuse repérée en per opératoire par les techniques d’explorations ultrasoniques
communément appelé « doppler » du nom du physicien et mathématicien autrichien Johann
Christian Doppler qui en 1842 mettait en évidence le décalage de fréquence d’une onde
acoustique ou électromagnétique entre la mesure à l’émission et la mesure à la réception
lorsque la distance entre l’émetteur et le récepteur varie au cours du temps. En fait en
phlébologie on utilise un écho doppler qui couple un échographe à une sonde doppler.

Pour la petite ou la grande histoire, c’est selon, les propriétés des ultrasons ont d’abord été
utilisées pour détecter les sous-marins durant la seconde guerre mondiale. Ce sont deux
Japonais S. Samotura et Z. Kaneko qui les premiers ont appliqué les ultrasons en 1960 pour
explorer les vaisseaux, car le sang contient des éléments figurés les globules qui se déplacent
dans le flux sanguin des vaisseaux comme le font les sous-marins sous la surface des océans.

4-7-1-1-2-1 L’ablation thermique, le laser, la radiofréquence et la vapeur d’eau. Elles ont en
commun d’utiliser un cathéter ou une fibre qu’on introduit dans la lumière veineuse. Son
extrémité est le siège d’une élévation thermique qui est appliquée au contact de la paroi
interne de la veine, l’intima, puis transmise à l’ensemble de cette paroi. Cette température
élevée engendre une oblitération de la lumière par rétraction progressive des tissus de la paroi.

4-7-1-1-2-1-1 Le Laser. Le générateur laser émet une lumière monochromatique qui est
transmise à l’extrémité de la fibre. Cette énergie lumineuse se transforme en énergie
chauffante. Sans entrer dans les détails techniques on utilise des fibres laser diode et YAG
dont la longueur d’onde et le type sont variables. Le tir laser peut être effectué de façon
continue ou discontinue. (Fig. 16 a, 16 b, 16 c).

4-7-1-1-2-1-2 La radiofréquence utilise les propriétés thermiques d’un courant électrique émis
par un générateur qui est délivré à l’extrémité d’un cathéter. Un certain nombre de paramètres
physiques peuvent être mesurés en continu de façon précise sur l’énergie délivrée par le
cathéter. (Fig. 17).

4-7-1-1-2-1-3 L’ablation thermique par vapeur à haute température. Initiée par le français R.
Milleret en 2008, elle repose sur l’injection dans la lumière de la veine à traiter de vapeur
d’eau émise de façon pulsée par un cathéter chauffé électriquement. La vapeur se condense à
la sortie du cathéter, transmettant sa chaleur à la paroi veineuse.

4-7-1-1-2-2. L’ablation chimique

Cette autre technique d’ablation le plus souvent appelée sclérothérapie a comme le laser, la
radiofréquence et la vapeur bénéficié dans la sécurité et la précision de sa réalisation de l’écho
doppler . Mais l’élément nouveau dans la sclérothérapie est l’utilisation de l’agent sclérosant
sous forme mousse (bulles de gaz +liquide sclérosant) à la place de la forme liquide. Cette
mousse doit être fabriquée en extemporané car elle est instable (Fig. 18). La ponction de la
veine et la diffusion de la mousse se font sous contrôle échographique. (Fig.19)

Bien que l’usage de la sclérothérapie à la mousse puisse être identifiée dés 1930, son
utilisation n’a pris un réel essor que depuis une quinzaine d’années et il convient de citer la
contribution importante par ordre alphabétique dans la promotion de cette méthode de J.
Cabrera, A. Frullini, C. Hamel-Desnos, G. Mingo, A. Monfreux, M. Schadeck L. Tessari, F.
Vin. Les avantages de cette technique sont maintenant bien identifiés ainsi que son protocole
d’utilisation.

4-7-1-2 La chirurgie des varices avec conservation du tronc saphène.

Ce sont des interventions chirurgicales à ciel ouvert qui utilisent des techniques différentes
mais qui laissent en place le tronc saphène. Certaines ont été abandonnées comme la résection
isolée sur quelques centimètres de la terminaison de la GVS ou de la PVS qui était appelée
crossectomie ou la ligature de la JSF complétée par la ligature des veines perforantes qui
avait été proposée et réalisée dans les années 1980 par une équipe suédoise.

Actuellement 3 interventions avec conservation du tronc saphène sont pratiquées. (Fig. 20).La
justification de ces techniques repose sur 2 éléments : le premier qui est l’intérêt potentiel de
conserver les troncs saphènes qui représentent le meilleur matériel pour remplacer les artères
pathologiques. Le second est que les troncs saphènes favorisent le drainage du sang veineux
dans les tissus superficiels du membre inférieur même si dans certains cas elles sont le siège
d’un reflux partiel par incontinence valvulaire.

Ces 3 interventions diffèrent tant au plan de leur réalisation technique que de leur objectif
hémodynamique en sachant qu’elles ne nécessitent que des incisions cutanées très limitées
mais un examen préopératoire par Echo doppler plus spécifique que les autres techniques
chirurgicales.

4-7-1-2-1. La phlébectomie des tributaires. Pendant plus d’un siècle il avait été admis que
l‘évolution de la maladie variqueuse se faisait « de haut en bas » comme nous l’avons
souligné plus haut. Mais l’utilisation systématique de l’écho doppler puis couleur dans le
bilan des varices a remis en cause ce schéma :

- Le reflux peut être segmentaire c’est à dire très localisé á un segment veineux quel qu’il
soit ;

- Au plan chronologique, le reflux ne se développe pas obligatoirement de la racine du
membre vers sa partie distale. En d’autres termes, le reflux dans les réseaux saphènes ne
commence pas toujours aux jonctions. Il peut débuter dans les veines tributaires des troncs
saphènes.

Cette origine du reflux était bien en évidence par N. Labropoulos (USA) en 1997 et confirmé
par de nombreuses études.

Enfin l’importance du reflux et probablement son extension progressive sont favorisés par la
capacité du réservoir dans lequel ce reflux peut s’évacuer. La compression d’une veine
tributaire incompétente á son abouchement, dans laquelle se vidange le tronc saphène
incompétent, supprime partiellement ou complètement le reflux dans celui-ci. (Fig. 21) Ce
phénomène était mentionné dés 1993 par des phlébologues français.

 Crossectomie. L’origine de ce terme largement utilisé en Allemagne, en Espagne et en
France est lié á la morphologie de la portion terminale des veines saphènes qui est
recourbée comme la crosse du bâton pastoral d’évêque
En 1995 P. Pittaluga (Nice, France) proposait sur ces bases une phlébectomie des tributaires
dans le but de restaurer la compétence valvulaire du tronc de la GVS sous l’acronyme
ASVAL (Ablation Sélective des Varices sous Anesthésie Locale). (Fig. 20 B)

4-7-1-2-2 La cure CHIVA (Conservatrice Hémodynamique de l’Insuffisance Veineuse en
Ambulatoire). (Fig.20 C).

Proposée en 1988 par Franceschi (France) elle vise á créer des nouvelles conditions
hémodynamiques en fractionnant la colonne de pression dans les varices en déconnectant
certaines anastomoses veineuses et en réorientant le reflux des veines superficielles
pathologiques dans le système veineux profond.

4-7-1-2-3 La réfection valvulaire. Ce sont les valves terminales de la GVS qui bénéficient de
ces réfections. Le principe consiste a rétablir la compétence valvulaire en utilisant différentes
procédures pour supprimer le reflux a travers ces valves : réparation valvulaire (L. Corcos,
Italie 1997), manchonnage de la jonction pour réduire le calibre de la veine (S. Camilli, Italie
2002, J.R. Lane, Australie 2002). (Fig. 20 D). Il convient de noter que le principe
thérapeutique repose donc sur la théorie dite «descendante» de la maladie variqueuse comme
dans la chirurgie classique d’exérèse à ciel ouvert.

4-7-1-3. La chirurgie des perforantes. Bien que les veines perforantes ne soient pas
pathologiques que dans les varices, c’est surtout lorsqu’ elles sont associées aux varices
qu’elles sont traitées chirurgicalement. En effet lorsqu’elles sont incompétentes elles sont
responsables d’un reflux du système veineux profond vers système veineux superficiel qui
engendre une augmentation permanente de la pression veineuse. Celle-ci est constamment
identifiée dans l’ulcère de jambe veineux. Ce sont successivement R. Linton (USA, 1939),
puis F. Cockett (Royaume Uni, 1955) qui avaient mis en exergue le rôle joué par les
perforantes dans la survenue d’un ulcère veineux. Ils préconisaient leur ligature par chirurgie
à ciel ouvert. Ces techniques avaient l’inconvénient d’entraîner un retard de cicatrisation des
incisions cutanées lorsque la peau était fragile. Hauer (Allemagne, 1985) pour pallier à cette
complication proposait une chirurgie endoscopique des perforantes. Celle-ci a
progressivement bénéficié de la miniaturisation des instruments. (Fig. 22 a, b, c, d)

4-7-2 La chirurgie veineuse en dehors des varices. Elle va se développer dans plusieurs
directions.

4-7-2-1 Le traitement de la thrombose veineuse profonde à sa phase aigüe au membre
inférieur et supérieur.

4-7-2-1-1 Au membre inférieur

4-7-2-1-1-1 La thrombectomie, c’est à dire la résection du caillot a été la première
intervention chirurgicale réalisée dans le traitement des thromboses veineuses profondes
aigües.(Fig 23) On l’attribue au membre inférieur en 1937 à un chirurgien allemand Läwen.
La thrombectomie dans son principe vise trois objectifs: prévenir l'embolie pulmonaire; traiter
la thrombose elle-même; empêcher ou limiter la survenue des séquelles, le syndrome post-
thrombotique. Associée à la thérapeutique anticoagulante - qui la rendait possible - mais aussi
concurrencée par elle, cette opération était préconisée en France après la seconde guerre
mondiale par Leriche, puis Fontaine. Elle a été accueillie avec faveur par quelques équipes
chirurgicales mais l'adhésion des médecins vasculaires ne fut pas totale... d'autant plus que par
la suite et en raison de l'apparition de médications et de techniques nouvelles, les objectifs que
se proposait la thrombectomie se trouvèrent remis en cause.

4-7-2-1-1-2 La Fibrinolyse. Son principe repose sur l’administration au patient qui présente
une thrombose d’un produit (l’agent fibrinolytique) qui rend active une substance présente
dans le sang mais inactive, le plasminogène. L’agent fibrinolytique va transformer le
fibrinogène en fibrine. La fibrine a le pouvoir de lyser les caillots, ce processus est dénommé
fibrinolyse ou thrombolyse.

C’est en 1968 que le premier traitement a été rapporté par les Scandinaves (Robertson).
L’agent fibrinolytique était délivré par perfusion intraveineuse. Ce mode d’administration
avait comme inconvénient de délivrer de façon non ciblée l’agent fibrinolytique dans le
thrombus et comportait un risque d’hémorragie

La Fibrinolyse in situ a fait son apparition en 1991 (Okrent, USA). Son principe consiste a
délivrer l’agent fibrinolytique á l’aide d’un cathéter conduit au contact, voire dans le
thrombus. Ceci explique que la fibrinolyse in situ soit plus efficace avec des doses moins
importantes diminuant d’autant le risque hémorragique.

4-7-2-1-1-3 La thrombectomie par dispositif intraveineux introduit par voie transcutanée. Son
principe est d’introduire dans la lumière d’une veine à distance de la thrombose un cathéter
muni d’un mécanisme spécifique jusqu’au caillot pour le fragmenter et l’aspirer. Il est
possible de combiner l’action mécanique avec une fibrinolyse (Fig 24)

4-7-2-1-1-4. Les barrages caves. Une des complications majeures de la TVP des membres
inférieurs est la migration d’un caillot depuis les veines des membres inférieurs dans les
artères pulmonaires. Il en résulte une embolie pulmonaire, dont la gravité est variable mais
qui peut être létale. Afin d’éviter cette complication les premières interventions ont consisté à
faire une ligature veineuse en aval du thrombus en règle la veine cave inférieure, dés le début
du vingtième siècle. Ultérieurement on a utilisé des clips péri caves qui segmentaient la
lumière veineuse en plusieurs canaux : Adams - De Weese, USA 1958. Celui-ci maintenait
une circulation veineuse mais interdisait la migration d’embols importants. (Fig 25)

Puis le clip a laissé la place au filtre endoveineux. Le premier filtre partait du même principe
thérapeutique mais il était largué depuis une veine périphérique sans chirurgie à ciel ouvert de
la veine cave inférieure donc beaucoup moins agressif. Il a été conçu et utilisé par L.
Greenfield (USA) en 1972. (Fig 26 a). Depuis de très nombreux filtres ont été développés. Ils
peuvent grâce au guidage par les ultrasons être posés au lit du malade. Enfin dans la mesure
ou le risque d’embolie pulmonaire peut être transitoire des filtres temporaires ou des filtres
retirables (Fig 26 b) ont été mis au point.

4-7-2-1-2 Au membre supérieur. Alors que la thrombose veineuse profonde est beaucoup
moins fréquente qu’au membre inférieur, la première thrombectomie veineuse a été réalisée
au membre supérieur dés 1910, par un chirurgien allemand Schepelmann. Seules les
thromboses des veines axillaires et subclavières, c’est à dire les veines de la racine du membre
relèvent pour certains en particulier les Nord-Américains d’un traitement chirurgical. Comme
au membre inférieur la thrombolyse in situ a actuellement remplacé la thrombectomie.

On sait depuis Paget (1866) et von Schrötter (1901) que la thrombose de la veine subclavière
peut être liée à une compression des éléments vasculo-nerveux à la jonction du thorax et du
membre supérieur dans le défilé entre la clavicule et la première cote. Dans cette circonstance,
il est réalisé en complément - lorsqu’on a opté pour le traitement par thrombolyse de la
thrombose veineuse, - une levée de la compression par résection partielle de la clavicule (A.
De Weese, USA, 1971) ou ablation de la première cote (Ross, USA, 1984).

4-7-2-2 La chirurgie du reflux et/ou de l’obstruction des veines iliaques internes et
gonadiques sachant que ces anomalies peuvent être responsables d’affections diverses
évoluant sur un mode chronique et responsables d’une maladie veineuse chronique, de
troubles gynécologiques, urinaires (syndrome d’insuffisance veineuse pelvienne).

2-7-2-2-1 Les syndromes obstructifs. L’obstruction veineuse de définit comme l’existence
d’un blocage complet - on parle alors d’oblitération - ou partiel de la lumière veineuse. Seule
l’obstruction des veines profondes entraîne des anomalies physiopathologiques en fonction de
leur localisation. L’oblitération des veines distales est en règle sans effet et c’est surtout au
membre inférieur que l’oblitération des veines proximales est préjudiciable, en particulier
celle des veines iliaques et cave. Cette oblitération peut être liée à une lésion de la lumière
veineuse, le syndrome posthrombotique le plus souvent, mais également à une compression
externe de la veine par une tumeur ou un organe en situation anormale.

Initialement et suivant en cela les principes de la chirurgie artérielle, on a utilisé la technique
by-pass. Le premier pontage veineux a été réalisé par un chirurgien Uruguayen EC. De Palma
en 1948 qui utilisait comme substitut vasculaire pour pallier à l’oblitération de la veine iliaque
la GVS. Ultérieurement du matériel prothétique a également été utilisé.

En dehors, des obstructions liées à un cancer ou il faut réséquer la veine et la remplacer, le
traitement par stent endoveineux est devenu depuis 10 ans la technique de choix. En fait la
technique est une dilatation de la zone sténosée ou une recanalisation en cas d’occlusion que
l’on réalise en gonflant un ballonnet monté sur un cathéter. Ce cathéter est introduit par voie
transcutanée par ponction d’une veine à distance sur un guide. Une fois que le siège de
l’obstruction a été levé ou la veine recanalisée par le ballonnet, le stent est largué dans la
lumière veineuse afin de prévenir une sténose itérative. (Fig. 27, 28 a, b )

Cette chirurgie endoluminale est moins agressive que la chirurgie à ciel ouvert que
représentaient les pontages.

4-7-2-2-2 Les syndromes de reflux. Nous ne parlerons ici que des veines profondes, le reflux
dans les veines superficielles correspondant aux varices.

Ce reflux peut intéresser les veines des membres inférieurs et les veines pelviennes

 4-7-2-2-2-1 Les syndromes de reflux au membre inférieur. Lorsqu’il est étendu de l’aine au
mollet il entraîne une augmentation permanente et importante de la pression veineuse qui est
particulièrement délétère. Comme dans les obstructions, l’étiologie peu être primitive,
secondaire ou congénitale.

Dans l’étiologie primitive, on peut réparer la valve et l’intervention s’appelle une
valvuloplastie. La première a été réalisée par R. Kistner (Hawaï, USA), le pionnier de la
chirurgie du reflux veineux profond en 1968. Différentes techniques de valvuloplastie ont
ensuite été proposées qui peuvent être classées en :
      valvuloplastie interne. La veine est ouverte et la valve réparée sous contrôle direct
       visuel (Fig 29)
      valvuloplastie externe. La veine est réparée sans ouverture de la veine (Fig 30)

Dans l’étiologie secondaire où on identifie comme cause le syndrome posthrombotique la
valve a été détruite par la thrombose et ne peut être réparée. Dans l’étiologie congénitale, les
valves sont absentes ou atrophiées, il en est donc de même. Il faut donc utiliser d’autres
techniques chirurgicales :

- Transplantation d’un segment veineux valvulé. Taheri (USA) et Raju (USA) en 1982
proposaient d’utiliser les veines humérale et axillaire présentant une valve fonctionnelle que
l’on pouvait prélever sans dommage et transplanter au membre inférieur (Fig 31)

- Transposition .Cette technique consiste à transposer la veine siège d’un reflux sur une autre
veine du membre inférieur au-dessous de sa valve compétent.( Fig 32) C’est encore R. Kistner
(USA) qui imagina cette technique en 1982.

- Néovalve. La création d’une néo valve avec le tissu veineux du sujet a été proposée par P.
Plagnol (France) en 1999 et par O. Maleti (Italie) en 2002. (Fig 33 a, b)

Les valves bioprothétiques sont toujours en cours d’expérimentation

4-7-2-2-2-1 Les syndromes de reflux des veines gonadiques et ou pelviennes. Ils peuvent être
à l’origine chez la femme de troubles gynécologiques appelé syndrome de congestion
pelvienne (H.Taylor, USA, 1949), de varices de la vulve, du périnée et des membres
inférieurs. Chez l’homme le reflux des veines gonadiques engendrer une dilatation des veines
du testicule et peut être responsable d’une stérilité. Ce reflux peut être traité par
sclérothérapie, mais dans les reflux majeurs on réalisait une ligature chirurgicale des veines
gonadiques ou pelviennes. Actuellement, on associe l’embolisation des veines refluantes par
des coils (petit ressort largable) et la sclérothérapie (R. Edwards, USA, 1993), cette procédure
a pour finalité d’oblitérer les veines qui sont le siège d’un reflux. (fig 34 a, b). C’est R.
Edwards (USA) qui en 1993 a proposé cette technique .

4-7-2-3 La chirurgie des anévrysmes veineux. L’anévrysme veineux se définit par l’existence
d’une augmentation de son calibre égale à deux fois au moins du diamètre normal de la veine
considérée. Il est difficile d’identifier la date et l’auteur premier traitement chirurgical de
l’anévrysme veineux. Affection rare, l’anévrysme veineux est le plus souvent localisé à la
veine poplitée. On s’accorde à traiter par la chirurgie à ciel ouvert les anévrysmes en fonction
de leur morphologie et de la présence ou non de caillots dans la poche anévrysmale. Après
avoir réséqué l’anévrysme la continuité veineuse est rétablie à chaque fois que cela est
possible (Fig. 35, 36)

4-7-2-4 La chirurgie du syndrome du casse - noisettes. Sous ce nom qui évoque le ballet de
Tchaïkovski, on désigne la maladie qui résulte de la compression de la veine rénale gauche
entre deux artères l’aorte et la mésentérique supérieure ce qui explique son appellation. (Fig
37) Cette compression peut entraîner des douleurs lombaires, des hématuries et un syndrome
de congestion pelvienne par reflux de la veine gonadique gauche. Bien que son traitement par
la chirurgie soit rarement indiqué de nombreuses techniques ont été proposées. Tout d’abord
des techniques à ciel ouvert qui consistaient soit à réimplanter la veine rénale gauche, soit le
rein lui-même, soit à faire un pontage. Leurs buts étant de lever la compression. Plus
récemment le syndrome de casse-noisettes a été traité par stent endoveineux. (M. G. Neste
USA 1996). (Fig 38)

4-7-2-5 La chirurgie des malformations veineuses congénitales. Les malformations veineuses
congénitales demeurent dans leurs formes sévères un des challenges thérapeutiques, le plus
sérieux de la phlébologie. C’est depuis moins de 20 ans que l’on dispose d’une classification
consensuelle relativement précise qui a permis de les scinder en 2 groupes : les malformations
veineuses et artérioveineuses, les secondes étant les plus sévères. Au plan historique chirurgie
d’exérèse, sclérothérapie et embolisation ont été utilisés à titre isolé ou en association. Un
certain nombre de noms jalonnent cette évolution. Par ordre alphabétique, nous citerons : S.
Belov (Bulgarie), P.O. Burrows (USA), J.Y. Kim (Corée), B.B. Lee (Corée), D.A. Loose
(Allemagne), E.E. Scott (USA), D.E. Szilagy (USA), J.L. Villavicencio (USA), W. Yakes
(USA). On s’accorde actuellement sur l’association des différentes méthodes chirurgicales
après consultation multidisciplinaire.

4-7-2-6 La chirurgie des tumeurs veineuses. On distingue dans les tumeurs veineuses les
tumeurs veineuses primitives c’est-à-dire développées à partir de la paroi veineuse. Elles sont
rares peuvent être bénignes ou malignes et sont traitées par une résection de la veine avec
rétablissement ou non de la continuité veineuse en fonction de la localisation de la tumeur.
Les tumeurs secondaires sont des envahissements d’un cancer de voisinage ou des métastases
d’un cancer ou à distance, leur traitement est chirurgical dans certains cas. Au plan historique,
on peut seulement constater que cette chirurgie d’exérèse a au fil du temps bénéficié en
termes de survie des procédés classiques de reconstruction vasculaire.

4-7-2-7 La chirurgie des traumatismes et plaies veineuses. Elle a bénéficié des progrès fait en
matière de réanimation et de chirurgie reconstructrice vasculaire tant au plan de la survie que
de l’absence de séquelle. Pour mémoire le président de la République Française Sadi Carnot
est mort à Lyon en 1884 d’une déchirure de la veine porte consécutive à une plaie abdominale
à l’arme blanche lors d’un attentat perpétré par un anarchiste émigré Cesario Casero (fig 39).
A. Carrel le chirurgien formé à Lyon puis émigré aux USA et prix Nobel a écrit que si à cette
époque on avait su réparer les vaisseaux, domaine dans lequel il devait laisser un nom, le
président aurait survécu. En 1947 le célèbre matador Espagnol Manuel Laureano Rodríguez
Sánchez dit Manolete décédait des suites d’une plaie de la veine fémorale après avoir été
encorné lors d’une corrida par le taureau « Islero » de la ganadería de Don Eduardo Il a laissé
son nom à une passe de la tauromachie la « manoletina » (fig 40, 41, 42).

Les conflits de Corée et du Vietnam ont permis aux chirurgiens militaires de mieux codifier
les veines qui devaient être séparées de celles qui devaient être ligaturées (N. Rich, USA)

5 CONCLUSIONS et PERSPECTIVES D’AVENIR

Il n’est bien sur pas dans notre propos qui doit se limiter á l’histoire de la chirurgie veineuse
de discuter des avantages et inconvénients des différentes méthodes, de leurs résultats et de
leurs indications d’autant que la rapidité avec laquelle de nouvelles techniques sont proposées
rendrait rapidement obsolète ce document

Cependant quelques réflexions s’imposent

      La chirurgie au sens large résultant de sa définition étymologique est de moins en
       moins invasive ce qui transforme la qualité de vie du malade en postopératoire.
   Il est probable qu’un certain nombre d’affections veineuses ne relèveront plus de la
    chirurgie dès lors que leur pathogénie sera mieux élucidée et que le traitement
    médicamenteux prendra une place de plus en plus importante à titre isolé ou en
    association avec la chirurgie.
   Enfin des considérations économiques pèseront certainement dans l’histoire à venir de
    la maladie veineuse. L’efficacité d’un traitement devra prendre en compte le rapport
    coût / bénéfice.

				
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