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Wertbestimmung und Preisbildung im Gesundheitswesen

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Wertbestimmung und Preisbildung im Gesundheitswesen Powered By Docstoc
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Wertbestimmung und Preisbildung
im Gesundheitswesen
Die Preise und die Preisbildung          Smith (1723–1790), unterschied zwi-     Auch das Vorgehen zur Preis- bezie-
                                         schen dem Tausch- und dem Ge-           hungsweise Tarifbildung variiert von
tragen mehr zur Kostenentwicklung                                     1
                                         brauchswert einer Leistung. Der         Fall zu Fall. Im Bereich der obligatori-
im Gesundheitswesen bei, als dies        Tauschwert ist der Preis; der Ge-       schen Grundversicherung werden
von manchen Experten behauptet           brauchswert entspricht der Fähig-       die Regeln für die Preisbildung vom
                                         keit der entsprechenden Leistung,       Krankenversicherungsgesetz (KVG)
wird. Diesen Schluss legte ein           menschliche Bedürfnisse zu befriedi-    und insbesondere durch die Praxis
Referat über die Preisbildung            gen. Leon Walras (1834–1910) sah        des Preisüberwachers festgelegt.
                                         die Nutzenschätzung der Verbrau-        Doch das Vorgehen in den verschie-
(beziehungsweise die Bewertung           cher als Ursache für den Wert der       denen Leistungsbereichen ist keines-
von Leistungen) im Gesundheits-          Güter. Die Nutzenschätzung ihrer-       wegs einheitlich und auch für Ex-
                                         seits hänge von verschiedenen Rah-
wesen nahe, das im Rahmen                menbedingungen und Überlegun-
des 5. Novartis-Forums für Gesund-       gen der Verbraucher ab.
heitsökonomie gehalten wurde.
                                         Preisbildung im Gesundheitswe-
Der folgende Bericht soll einen          sen
Eindruck davon geben, wo die Miss-       Wer Gygers Referat gehört hat,
                                         weiss, dass das eben Erläuterte für
stände liegen und wie abzuhelfen         das Gesundheitswesen nicht gilt:
wäre.                                    Wenn der Wert beziehungsweise der
                                         Preis von Leistungen im Gesund-
Rita Schnetzler                          heitswesen ermittelt wird, spielt die   Das Novartis-Forum für Gesundheitsöko-
                                         Nutzenschätzung der Verbraucher         nomie fand im November 2002 bereits
                                         nicht (oder zumindest kaum) eine        zum fünften Mal statt.
Am 27. November 2002 fand in Bern        Rolle.
das 5. Novartis-Forum für Gesund-        Wie dann werden im Gesundheits-
heitsökonomie statt. Es thematisierte    wesen Leistungen bewertet? Welche
verschiedenste praktische Aspekte        Instanzen setzen die Preise fest und
der Gesundheitsökonomie. Die Refe-       auf welche Berechnungen stützen sie     perten    offenbar     nur   teilweise
rentinnen und Referenten stammten        sich dabei?                             nachvollziehbar. Die Preise orientie-
aus Gesundheitspolitik, Medizin, Kran-   Diese Fragen können, wie Pius Gyger     ren sich an retrospektiv ausgewiese-
kenversicherung und Wirtschaftswis-      aufzeigte, nicht allgemein, sondern     nen Kosten (Spital), unterschiedlichen
senschaft.                               nur für die einzelnen Leistungsberei-   Quervergleichen (Medikamente, Spi-
Einer der Referenten war Pius Gyger,     che beantwortet werden. So werden       tal), Kosten von Norminstitutionen
Mitglied der Direktion der Helsana       zum Beispiel die Preise der kassen-     (Physiotherapie, Arzt) oder werden
Versicherungen AG. Sein Vortrags-        pflichtigen Medikamente von den         auch einmal ziemlich willkürlich
thema lautete Preisbildung be-           Behörden (Bundesamt für Sozialver-      («pragmatisch») festgelegt. Pius Gy-
ziehungsweise «Bewertung von Leis-       sicherung) festgesetzt (behördliche     ger versteht aus ökonomischer Sicht
tungen im schweizerischen Gesund-        Preisbildung); die Tarife für die am-   zudem nicht, weshalb im schweize-
heitssystem». Die folgenden Aus-         bulanten medizinischen Grundversi-      rischen Gesundheitswesen neuere
führungen stützen sich auf das Referat   cherungsleistungen, die Tarife für      Leistungen immer auch teurer sind
von Pius Gyger sowie auf seine ergän-    die kassenpflichtigen Zahnarztleis-     (Medikamente, Medizinaltechnik). Dies
zenden Informationen in den Veran-       tungen und die Spitalpauschalen         sei keineswegs ein ökonomisches
staltungsunterlagen. Im Zentrum ste-     basieren auf Blockverhandlungen         Naturgesetz.
hen dabei die Fragen: Was ist ein        zwischen Verbänden der Versicherer
Preis und wie kommt er zustande?         und der Leistungserbringer (ver-        1 Die Unterscheidung zwischen Gebrauchswert und Tausch-
Auf welche Grundlagen stützt sich die    bandsbezogene Preisbildung). Da-        wert stammt allerdings ursprünglich von Aristoteles; sie
Preisbildung im schweizerischen Ge-      neben treffen einzelne Leistungser-     wurde von Adam Smith (1723 bis 1790) wieder aufgenom-
                                                                                 men. William Petty (1623 bis 1687) unterschied zwischen
sundheitswesen?                          bringergruppen (v.a. HMOs und           dem natürlichen Preis (= Wert), der durch die auf die Leis-
                                         Hausarztmodelle mit Capitation so-      tung verwendete Arbeit bestimmt wird, und dem politi-
Was ist ein Preis?                       wie einzelne Spitäler im Zusatzversi-   schen Preis, der aufgrund von permanenten und zufälligen
                                                                                 Bestimmungsgründen vom natürlichen Preis abweicht. Rich-
Seit Jahrhunderten denken Philoso-       cherungsbereich) mit einzelnen          ard Cantillon (1680 bis 1734) sprach vom «normalen Wert»
phen und Ökonomen über das We-           Versicherern individuelle Tarifver-     (= innerer Wert, innerer Preis) und vom Marktpreis, der
                                                                                 nicht mit dem «normalen Wert» übereinstimmt. Aufgabe
sen von Wert und Preis nach. Der Be-     einbarungen (individuelle Preisbil-     des Marktes ist es gemäss Cantillon, dafür zu sorgen, dass
gründer der Marktwirtschaft, Adam        dung).                                  der Marktpreis zum inneren Wert tendiert.




4 0 Managed Care 2 ● 2003
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                                         von Experten) widersprüchliche Aus-
                                         sagen:                                                      Neue Bildungsangebote im
                                         «Werden die Kosten in ihre Kompo-
                                                                                                     Bereich Gesundheitsökono-
                                         nenten (Preis und Menge) zerlegt, so
                                         ist festzustellen, dass die Preise eine
                                                                                                     mie
                                         deutlich untergeordnete Rolle spie-                         Das Schweizerische Netzwerk Ge-
                                                                                                     sundheitsökonomie – ein Zusammen-
                                         len», heisst es an einer Stelle. Daraus
                                                                                                     schluss der verschiedenen univer-
                                         wäre zu schliessen, dass die Preisbil-
                                                                                                     sitären Institute der Schweiz, die im
                                         dung die Kostenentwicklung nicht                            Bereich Gesundheitsökonomie tätig
Das Novartis-Forum für Gesundheitsöko-   oder nur unwesentlich beeinflusst.                               1
                                                                                                     sind – bietet ab Herbst 2003 eine in-
nomie überzeugte auch diesmal durch      An einer anderen Stelle ist aber im                         terdisziplinäre Masterausbildung in
die kompetente Besetzung und das ab-     selben Dokument zu lesen: «Bei der                          Gesundheitsökonomie und -manage-
wechslungsreife Programm (im Bild:
                                         so genannten Mengenentwicklung                              ment an. Diese Ausbildung wird
Andreas Roos [Winterthur Versicherung]
                                         handelt es sich im Wesentlichen um                          gleichzeitig an den Universitäten Lau-
bei seinem Referat über «Die private
                                         die Substitution von älteren durch                          sanne, Bern und Lugano angeboten.
Krankenversicherung – Rosinenpicken
                                         neuere, in der Regel bessere und                            Sie kann berufsbegleitend absolviert
oder Eigenverantwortung»).
                                                                                                     werden (Teilzeitstudium, ca. 40%) und
                                         auch wirksamere Therapieformen,
                                                                                                     dauert zwei Jahre (entsprechend ei-
                                         die zudem teurer sind.» Der höhere
                                                                                                     nem vollen Studienjahr). Das Netz-
                                         Preis der neuen Therapien wäre,                             werk koordiniert das Programm, die
                                         gemäss dieser Aussage, also eigent-                         Bestimmungen für die Rekrutierung
Nicht nur im regulierten Leistungs-      liche Ursache der Kostenentwick-                            der Dozenten, die Zulassungsbestim-
bereich der obligatorischen Grund-       lung. Allerdings besagt der Bericht                         mungen für Studenten sowie die Stu-
versicherung, sondern auch im            weiter: «In keinem Jahr seit der Ein-                       diendauer und die Einschreibege-
«Wettbewerbsbereich», das heisst         führung des KVG hat die Neuzulas-                           bühr.
im Bereich der Leistungen, die von       sungen von Leistungen in die OKP                            Daneben ist auch eine schweizerische
Zusatzversicherungen oder vom Ver-       ein wirklich prämiensteigerndes Ele-                        (oder internationale) Doktoratsausbil-
braucher/Patienten selber bezahlt        ment dargestellt.»                                          dung (ein «PhD Program») in Ge-
werden, findet gemäss Pius Gyger         Diese widersprüchlichen Aussagen                            sundheitsökonomie geplant. Dieses
(zurzeit noch) wenig Preiswettbe-        deuten darauf hin, dass Massnah-                            Studium soll aus einem ökonomi-
werb statt.                                                                                          schen Grundstudium an einer
                                         men im Bereich der Preisbildung von
                                                                                                     Schweizer Universität bestehen, er-
Die Gesundheitsökonomie verfügt          Seiten der Behörden und der Politik
                                                                                                     gänzt durch Kursangebote des
zwar über zahlreiche Instrumente         bisher als unwichtig betrachtet wur-                        Schweizerischen Netzwerks für Ge-
(z.B. Kosten-Nutzen-Analyse, Nutz-       den (oder zumindest, mangelns poli-                         sundheitsökonomie in den Bereichen
wertanalyse, Kostenminimierungs-         tischer Durchsetzbarkeit, als unwich-                       Gesundheitsökonomie, ökonometri-
analyse usw.), um den Nutzen/Wert        tig bezeichnet wurden).                                     sche Analysen im Gesundheitsbe-
einer Leistung aus Sicht der Verbrau-    Pius Gyger ist überzeugt: «Die Be-                          reich, ökonometrische Evaluation im
cher oder der Volkswirtschaft zu er-     deutung der Preisbildung wurde bis-                         Gesundheitsbereich sowie Gesund-
mitteln. Gesundheitsökonomische          her unterschätzt.»                                          heitspolitik. Der Doktorand soll von
Instrumente spielen bei der Preisbil-                                                                einem Professor des Netzwerks be-
                                                                                                     treut werden; das Netzwerk wird auch
dung im Gesundheitswesen gemäss          Mögliche Lösungsansätze                                     einen jährlichen Workshop durch-
Pius Gyger aber «praktisch keine         Wenn im Gesundheitswesen eine                               führen, an dem ein Austausch zwi-
Rolle» – im regulierten Bereich          bessere Kostensteuerung angestrebt                          schen den Doktoranden stattfinden
ebenso wenig wie im Wettbewerbs-         werden soll, kann gemäss Gyger also                         kann. Das Programm soll maximal
bereich. So widerspiegeln die Preise     unter anderem durchaus auch im Be-                          drei Jahre dauern und mit einem Dok-
denn auch nicht (oder nur selten) die    reich der Preisbildung angesetzt wer-                       tortitel abgeschlossen werden, der
Zahlungsbereitschaft der Konsumen-       den.                                                        von der Universität, an welcher
ten. In der Regel sind die Preise zu-    Als mögliche Verbesserungsmass-                             der/die Studierende eingeschrieben
dem mehr oder weniger unabhängig         nahmen nannte er:                                           ist, ausgestellt und durch ein Label
von der Qualität der Leistungen.                                                                     des Netzwerks Gesundheitsökonomie
                                         ■ die Verknüpfung der Preise mit
                                                                            2                        ergänzt wird.
                                            Qualitätsaspekten vorantreiben
Bedeutung der Preise im Ge-              ■ im Wettbewerbsbereich die Wett-                           1
                                                                                                         siehe auch «Das IEMS wird ‹Leading House› in
sundheitswesen                              bewerbsgesetzgebung durchset-                                Gesundheitsökonomie» (Interview mit Alberto
                                                                                                         Holly) in «Managed Care» 2/02, Seiten 17 und 18
Die Preisbildung im Gesundheitswe-          zen (Monopole und kartellorien-
sen scheint also insgesamt reichlich        tierte Preisbildung verhindern)                          Kontaktadresse für weitere Informa-
willkürlich und unsystematisch zu                                                                    tionen: Institut d’économie et mana-
sein. Können wir uns das noch leis-                                                                  gement de la santé (IEMS), Leading
ten in einer Zeit, in der die Gesund-    2 Solange die Leistungen einzeln bezahlt werden (Einzel-    House des Schweizerischen Netz-
heitskosten und hiermit der Lei-         leistungstarif), entsteht für die Leistungserbringer näm-   werks Gesundheitsökonomie, Univer-
                                         lich – unabhängig von der Höhe des Preises – ein Anreiz,    sität Lausanne, Champ de l’air, Rue du
densdruck der Krankenversicherten        die Leistungsmenge auszuweiten. Dagegen schaffen Pau-
ständig zunimmt? Die Analyse zu          schalen (z.B. Globalbudget, Versichertenpauschalen, Fall-
                                                                                                     Bugnon 21, 1005 Lausanne. Tel. 021-
                                         pauschalen) einen Anreiz, die Leistungsmenge zu minimie-    692 33 20; Fax 021-692 33 65; Internet:
Handen der Bundesratsklausur vom
                                         ren. Das optimale Abgeltungsmodell existiert daher nicht.   www.hospvd.ch/iems
22. Mai 2002, so Gyger, macht dazu       Deshalb muss über längere Frist eine Verknüpfung zwischen
(ebenso wie viele andere Statements      Preis und Qualität erreicht werden.




4 2 Managed Care 2 ● 2003
                                                    V E R A N S TA LT U N G S B E R I C H T


■ für den behördlich regulierten Be-     Einen weiteren Ansatz für Verbesse-       mie anbieten (siehe Kasten). Bleibt
  reich ein einheitliches Vorgehen       rungen stellte Alberto Holly, Leiter      zu hoffen, dass der daraus resul-
  zur Preisfestsetzung prüfen            des Institut d’économie et manage-        tierende Zuwachs an gesundheits-
■ bei der Preisfestsetzung geeignete     ment de la santé (IEMS), Lausanne,        ökonomischer Kompetenz die Kos-
  und anerkannte ökonomische In-         vor: Dass bei der Preisbildung so sel-    tensituation im schweizerischen
  strumente anwenden                     ten gesundheitsökonomische Instru-        Gesundheitswesen zu verbessern
■ systematisch Benchmarking-Sys-         mente zum Einsatz kommen, könnte          vermag. Solche Verbesserungsmass-
  teme einführen, welche Anreize         nicht zuletzt auch daran liegen, dass     nahmen könnten, wie gezeigt wurde,
  schaffen, das Vorgehen zur Preis-      im schweizerischen Gesundheitswe-         nicht zuletzt auch bei der Preisbil-
  bildung zu optimieren (dies ist laut   sen ein Mangel an gesundheitsöko-         dung ansetzen.                   ■
  Gyger die einzige Möglichkeit der      nomischem Know-how besteht.
  Kostenträger, die Anbieter trotz       Das «Netzwerk Gesundheitsökono-                          Bericht und Fotos:
  Kontrahierungszwang einem ge-          mie» der Schweizer Universitäten,                              RITA SCHNETZLER
  wissen Wettbewerbsdruck auszu-         das vom IEMS geleitet wird, wird                    REDAKTION «MANAGED CARE»
  setzen)                                hier Abhilfe schaffen: Es wird ab
■ systematisch hinterfragen, ob          Herbst 2003 eine Master- und mögli-
  Neuerungen tatsächlich immer           cherweise schon bald auch eine Dok-
  teurer sein müssen.                    torausbildung in Gesundheitsökono-




KOLUMNE


Zahlt der IV eine Hilflosenentschädigung!
von Hans Schmidt, Mitglied des Redaktionellen Beirats der Zeitschrift «Managed Care»



Seit kurzem stellen Politiker und Prä-   vor kurzem entschiedene Fall zeigt        müsse man zuerst medizinische Ab-
mienzahler erschreckt fest: Die Kos-     (I 57/02): Die Patientin, Jahrgang        klärungen vornehmen.
ten für Invalidität steigen noch ra-     1949, erlitt im März 1999 einen Un-       Die Patientin, heute 53-jährig, fristet
scher als die Gesundheitskosten. Ein     fall. Sie meldete sich noch im gleichen   ihr Leben mit einer Rente der Pen-
Grundübel liegt in der unerträglichen    Jahr bei der IV an und wartet seither     sionskasse in der Höhe von 302.15
Langsamkeit der Invalidenversiche-       auf den Rentenbescheid. 20 Monate         Franken. Dauerschmerz und Warte-
rung (IV). Doch das Schneckentempo       brauchte die IV, um alle ärztlichen Be-   zeit haben sie gezeichnet. Glaubt je-
wird vom Eidgenössischen Versiche-       richte zu sammeln und sich mit der        mand, hier bestünden noch Chancen
rungsgericht sogar noch in Schutz ge-    Unfallversicherung       abzusprechen.    für eine Reintegration?
nommen.                                  Erst dann gab sie im Juli 2001 ein po-    Die IV fördert mit ihrer passiven
Die internationale Gemeinde der          lydisziplinäres Gutachten in Auftrag.     Langsamkeit Invalidität, statt sie zu
Schmerzspezialisten ist sich einig:      Und dieses Gutachten liegt bald drei      vermeiden. Die IV ist in allen Kern-
Schmerzen müssen möglichst innert        Jahre nach der IV-Anmeldung noch          funktionen des täglichen Lebens so
der ersten sechs Wochen nach Auftre-     immer nicht vor.                          erheblich eingeschränkt, dass jegliche
ten intensiv angegangen werden. Da-      Das war ein Grund für den Anwalt,         Kreativität und Selbständigkeit verlo-
nach droht Chronifizierung und hier-     eine Rechtsverweigerungsbeschwerde        ren sind. Zahlt ihr eine Hilflosenent-
mit bleibende Arbeitsunfähigkeit.        gegen die IV zu erheben. Er wurde so-     schädigung schweren Grades!
Aus Erfahrung wissen alle in der         gar vom Bundesamt für Sozialversi-
Schweiz: Nach einem Jahr Arbeitsun-      cherung unterstützt, das mehrere Pe-      Hans Schmidt, Rechtsanwalt lic. oec.,
fähigkeit mit erheblichen Schmerzen      rioden von Untätigkeit bemängelte.        Schmidt Eugster Rechtsanwälte, Küs-
ist an eine Wiedereingliederung nicht    Doch das EVG (Eidgenössisches Ver-        nacht; Mitglied des Redaktionellen
mehr zu denken.                          sicherungsgericht) wies die Be-           Beirats und des Redaktionsausschus-
Doch die IV kümmert das nicht,           schwerde ab. Bevor man Eingliede-         ses der Zeitschrift «Managed Care»
sie lässt sich Zeit, wie der folgende,   rungsmassnahmen in Erwägung ziehe,




                                                                                             Managed Care 2 ● 2003 4 3

				
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