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62 – Troubles de la marche et équilibre – chutes chez le sujet agé

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62 – Troubles de la marche et équilibre – chutes chez le sujet agé Powered By Docstoc
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                                              ECN

                        RECOMMANDATIONS DE LA HAS


                                           Question 5

Guide du bon usage des examens d’imagerie
médicale
La radioprotection est une obligation légale obligeant les médecins à respecter les principes
fondamentaux de justification et d’optimisation (page 11).
Il s’agit d’un guide de bon usage des examens complémentaires radiologiques permettant au
praticien de réduire l'exposition des patients par la suppression des examens d'imagerie non
justifiés, de réduire l'exposition des patients par l'utilisation préférentielle des techniques non
irradiantes d’améliorer les pratiques par la rationalisation des indications des examens
d'imagerie (pages 12 – 14).
On y retrouve la classification des doses efficaces (page 18) ainsi qu’un tableau résumant
l’indication de chaque examen d’imagerie dans chaque spécialitée

ÉVALUATION ET ÉTAT DES LIEUX DE LA TOMOGRAPHIE PAR
ÉMISSION DE POSITONS COUPLÉE À LA TOMODENSITOMÉTRIE
(TEP-TDM)


La tomographie par émission de positons (TEP) est une technique d’imagerie fonctionnelle
ayant fait la preuve de son intérêt clinique principalement en cancérologie. Le traceur le plus
souvent utilisé, le [18F]-fluorodésoxyglucose ([18F]-FDG), entre en compétition avec le
glucose et s’accumule dans les cellules cancéreuses, en permettant leur visualisation. La
TEP peut être couplée à la tomodensitométrie (TDM) ce qui permet théoriquement une
meilleure analyse des images, morphologique et fonctionnelle. Une extension des indications
de la TEP est à prévoir : avec le FDG (évaluation de la viabilité myocardique, indications en
neurologie, en pathologie infectieuse et inflammatoire) et avec d’autres traceurs (en
cancérologie pour des tumeurs mal ou pas repérées par le [18F]-FDG, ou dans d’autres
pathologies [neurologie, cardiologie]).
Les machines hybrides TEP-TDM constituent une nouvelle technologie dont le
développement est récent et rapide. Malgré l’absence d’étude randomisée, la communauté
scientifique est unanime pour considérer que les performances diagnostiques sont
améliorées par rapport à la TEP simple. Les industriels développent des TEP-TDM
comportant un nombre croissant de barrettes dont l’intérêt clinique en cancérologie n’a pas
encore été démontré ; ils pourraient conduire, dans certaines indications et sous réserve
d’études qui restent à faire, à la substitution de la TEP-TDM à un examen TDM diagnostique
de première intention :
les stratégies diagnostiques et de prise en charge devront être évaluées en étudiant l’impact
médico-économique. Sur le plan organisationnel, les relations entre médecins nucléaires,
radiologues et oncologues doivent être formalisées et le développement d’un pôle de
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compétences au sein des structures hospitalières ou réunissant les structures publiques et
privées pourrait être envisagé.
La mise en oeuvre de ces propositions, en particulier l’impact du TEP-TDM sur la stratégie
diagnostique et thérapeutique, l’évaluation médico-économique et les perspectives
organisationnelles devront faire l’objet d’un suivi et d’une réévaluation dans 3 ans.
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                                           Question 6

Tenue du dossier de soins infirmiers du malade à domicile

Eléments contenus dans le dossier infirmier permettant d’évaluer si il est
bien tenu :
   1. Le nom et le prénom actualisés de la personne soignée.
   2. Le nom et le numéro de téléphone actualisés des personnes à prévenir, désignées par la
   personne soignée.
   3. La date de naissance.
   4. Le nom et le numéro de téléphone actualisés du médecin traitant.
   5. Le nom et le numéro de téléphone actualisés des infirmier(e)s.
   6. Le nom et le numéro de téléphone actualisés des autres professionnels de santé
   intervenant auprès de la personne soignée.
   7. La dernière prescription médicale est présente dans le dossier de soins infirmiers pour
   tout soin relevant du rôle prescrit.
   8. Les soins infirmiers relevant du rôle prescrit ont été réalisés et consignés dans le dossier
   de soins.
   9. Le projet de soins de la personne soignée comprend tous les éléments suivants : recueil
   de données, énoncé de problème ou de diagnostic infirmier, détermination des objectifs de
   soins, interventions et évaluation.
   10. Une fiche de transmission pluridisciplinaire, en cours d’utilisation, est présente dans le
   dossier.
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Démarche de qualité en anatomie et cytologie pathologiques (ACP)
Prise en charge d’un prélèvement tissulaire, « le dossier-patient »



La loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie rend obligatoire pour tous les médecins «
l'évaluation des pratiques professionnelles (EPP) » (art. 14). L'EPP a pour but d’améliorer la
qualité de la prise en charge des patients. La démarche d’évaluation/amélioration des
pratiques doit viser une action explicite d’amélioration dont le résultat doit pouvoir être
mesuré. Elle doit être conduite en respectant une méthode rigoureuse et explicite et être
fondée sur des références professionnelles incontournables, issues de l’analyse de la
littérature. Un référentiel d’évaluation des pratiques professionnelles (REPP) définit des
objectifs ou exigences de qualité, déclinés en critères. Ces critères permettent de comparer la
pratique d’un professionnel ou d’un groupe de professionnels à une référence validée. C’est
ainsi qu’a été établi ce référentiel concernant le dossier du patient en ACP
Aucun intérêt pour l’ECN.
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Question 6
Tenue du dossier d’anesthésie
Juin 2005
L’élaboration d’un référentiel d’EPP sur la tenue du dossier d’anesthésie permet d’optimiser la qualité
du dossier pour gérer le plus efficacement possible l’information utile à l’appréciation du risque
anesthésique. Elle permettra également par exemple d’associer « référentiel et audit clinique »,
« référentiel et revue mortalité-morbidité », « référentiel et programme d’amélioration de la
qualité ».
Il recommande que soit mentionné au sein du dossier les éléments suivants :
         Tous les documents du dossier d’anesthésie comportent : le nom patronymique du patient (le
        nom d’épouse s’il y a lieu), le prénom et la date de naissance.
         À chaque étape du processus anesthésique (consultation préanesthésique, visite
        préanesthésique, période peranesthésique, salle de surveillance postinterventionnelle), le nom
        du médecin anesthésiste-réanimateur intervenant est clairement identifié.
         Les traitements habituels du patient ou l’absence de traitement sont mentionnés dans le
        dossier ainsi que la conduite à tenir avant l’anesthésie (arrêt, relais, maintien, modifications de
        posologies).
         À l’issue de la consultation préanesthésique, il existe dans le dossier une synthèse explicite du
        risque anesthésique compte tenu de l’intervention envisagée.
         Le dossier de consultation préanesthésique contient une conclusion indiquant le protocole de
        prise en charge anesthésique proposé au patient, avec mention des éléments de la discussion
        du bénéfice-risque.
         Une trace écrite de la visite préanesthésique valide le protocole de prise en charge
        anesthésique proposé à la consultation préanesthésique.
         Le dossier d’anesthésie précise en pré- et en peropératoire les conditions d’abord des voies
        aériennes.
         L’existence ou l’absence d’incidents ou d’accidents périanesthésiques est mentionnée dans
        une rubrique spécifique du dossier d’anesthésie.
         Il existe dans le dossier d’anesthésie un examen ou des critères cliniques autorisant la sortie
        du patient de SSPI (salle de surveillance postinterventionnelle).
         Les prescriptions pour les 24 premières heures postanesthésiques sont explicitement rédigées,
        horodatées et signées à la sortie de SSPI.
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DÉCEMBRE 2005
Question 6

Accès aux informations concernant la santé d’une personne

La tenue du dossier doit permettre de répondre à toute demande de consultation ou de
transmission d’informations, émanant de professionnels de santé comme de la personne.
L’article R. 1112-1 dispose que, dans les établissements de santé publics ou privés, le dossier
est organisé en 3 parties, dont seules les deux premières sont communicables à la personne, à
sa demande :
   1) les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans
   l'établissement, lors de l’accueil au service des urgences ou au moment de l’admission et
   au cours du séjour hospitalier ;
         2) les informations formalisées en fin de séjour hospitalier ;
         3) les informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers
         n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.
Les informations utiles à la continuité des soins sont remises à la personne en fin de séjour ou,
si elle le demande, envoyées au médecin de son choix.
Il est rappelé enfin que la personne dispose du droit d’être tenue dans l’ignorance d’un
diagnostic, sauf affection transmissible, ou d’un pronostic, et que le professionnel de santé ne
peut pas lui communiquer ces informations si elle n’y consent pas.
Il est rappelé les contraintes de délais imposées pour les réponses aux demandes d’accès aux
informations : la personne peut accéder aux informations directement ou par l’intermédiaire
d’un médecin qu’elle désigne et en obtenir communication au plus tard dans les 8 jours
suivant sa demande et au plus tôt après qu’un délai de réflexion de 48 heures aura été observé.
Ce délai de communication est porté à 2 mois lorsque les informations médicales datent de
plus de 5 ans à compter de la date à laquelle l’information médicale a été constituée. Ce délai
peut également être de 2 mois dans le cas particulier de la saisine de la commission
départementale des hospitalisations psychiatriques. Le coût des photocopies et de l’envoi du
dossier sont au frais de la personne demandeuse.
il est recommandé d’informer la personne que sa demande sera plus facile à honorer si elle
précise d’emblée :
         - son identité, en fournissant si besoin les pièces nécessaires pour qu’elle puisse être
         vérifiée (ainsi, en cas de demande postale, la photocopie recto verso d’une pièce
         d’identité) ;
         - la nature de sa demande : ensemble du dossier ou partie du dossier correspondant à
         une hospitalisation particulière ou pièces particulières du dossier ;
        -les modalités souhaitées de communication : envoi postal, communication sur place à
        l’hôpital ou au cabinet, envoi postal à un médecin désigné.
        -(¦ Cas particulier des ayants droit : L’article L. 1110-4 du Code de la santé
        publique prévoit que le secret médical ne fait pas obstacle à ce que les informations
        concernant une personne décédée soient délivrées à ses ayants droit dans la mesure où
        elles leur sont nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de
        défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire
        exprimée par la personne avant son décès.)
La communication du dossier à la personne répond souvent à une demande d’information, qui
survient a posteriori, elle peut pallier un déficit antérieur d’information. Une attention
particulière doit donc être consacrée à ce type de demandes lors de la communication du
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dossier. La présence ou la disponibilité d’un médecin peut permettre de répondre à cette
attente, mais ne doit pas entraver le souhait de la personne de consulter directement son
dossier. Pour ce faire, il est recommandé une consultation sur rendez-vous, qu’elle ait pour
motif une demande de consultation du dossier, une demande de remise de copies du dossier
ou une demande d’explications a posteriori. Elle doit être considérée au même titre qu’un
autre acte médical, relevant des règles de la déontologie et de bonnes pratiques.
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MARS 2000
Question 6

INFORMATION DES PATIENTS RECOMMANDATIONS DESTINÉES AUX
MÉDECINS


L’information donnée par le médecin au patient est destinée à l’éclairer sur son état de santé, à
lui décrire la nature et le déroulement des soins et à lui fournir les éléments lui permettant de
prendre des décisions en connaissance de cause, notamment d’accepter ou de refuser les actes
à visée diagnostique et/ou thérapeutique qui lui sont proposés. L’information est un élément
central dans la relation de confiance entre le médecin et le patient, et contribue à la
participation active de ce dernier aux soins.

                                      Contenu de l’information
l’état du patient et son évolution prévisible, ce qui nécessite des explications sur
la maladie ou l’état pathologique, et son évolution habituelle avec et sans
traitement
la description et le déroulement des examens, des investigations, des soins, des
thérapeutiques, des interventions envisagés et de leurs alternatives
leur objectif, leur utilité et les bénéfices escomptés
leurs conséquences et leurs inconvénients
leurs complications et leurs risques éventuels, y compris exceptionnels ;
les précautions générales et particulières recommandées aux patients

                                       critères de qualité
être hiérarchisée et reposer sur des données validées
présenter les bénéfices attendus des soins envisagés avant leurs inconvénients et risques
éventuels, et préciser les risques graves, y compris exceptionnels, c’est-à-dire ceux qui
mettent en jeu le pronostic vital ou altèrent une fonction vitale
être compréhensible.

Les modalités de l’information
               -La primauté de l’information orale
               -L’information écrite : un complément possible à l’information orale qui doit
               être :
                       -hiérarchisée, reposer sur des données validées, et présente les bénéfices
                       attendus des soins envisagés avant l’énoncé des inconvénients et des risques
                       éventuels. Elle doit préciser les risques graves, y compris exceptionnels. Elle
                       doit indiquer les moyens qui seront mis en oeuvre pour faire face aux
                       complications éventuelles, ainsi que les signes d’alerte détectables par le
                       patient ;
                       - soit synthétique et claire, sachant que le document remis au patient ne devrait
                       généralement pas excéder 4 pages ;
                       - soit compréhensible pour le plus grand nombre de patients, ce qui implique
                       de soumettre pour avis les projets de documents à des patients, notamment par
                       l’intermédiaire de leurs associations, voire même de les faire participer à leur
                       élaboration. Il s’agit de s’assurer que les informations sont comprises, sinon de
                       les modifier en conséquence ;
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                      - soit validée, par exemple par les sociétés savantes, selon des critères de
                      qualité reconnus (par exemple, critères de qualité des recommandations
                      professionnelles utilisés par l’ANAES).



6 – Le dossier médical. L’information au malade. Le secret médical

ELABORATION D’UN DOCUMENT ECRIT D’INFORMATION A
L’INTENTION DES PATIENTS ET USAGERS DU SYSTEME DE SANTE
Guide Méthodologique
Mars 2005


 Etapes clés de l’élaboration d’un document écrit d’information
Algorithme page 6
 Les guides d’informations peuvent porter sur des thèmes faisant l’objet de recommandations
professionnelles (tableau 1 page 10)
- dépistage de masse ou personnalisé
- les dépistages primaires, secondaires et tertiaires
- l’éducation thérapeutique
- tableau page 39
 POINTS IMPORTANTS A RETENIR DE CE GUIDE :
- l’information en santé est une OBLIGATION pour les professionnels de santé
- l’information écrite est une COMPLEMENT de l’information orale
- l’information écrite représente un élément de la prise de décision
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Question 7

Liberté d’aller et venir dans les établissements sanitaires et médico-sociaux,
et obligation de soins et de sécurité

Novembre 2004

La notion de liberté d’aller et venir pour une personne soignée ou accueillie dans
un établissement sanitaire et médico-social ne doit pas être entendue seulement
comme la liberté de ses déplacements, mais aussi comme le droit de prendre ses
décisions elle-même et la possibilité de mener une vie ordinaire au sein de
l’établissement qu’elle a choisi. En résumé rien ne peut priver l’individu de sa
liberté d’aller et venir mais dans certaine situation l’équipe soignante est en
mesure de proposer des restrictions de liberté dans l’intérêt du patient pour des
contraintes médicales, sécuritaires, et organisationnelles. Dans tout les cas,
excepté l’hospitalisation sous contrainte, la mise en danger d’autrui et les limites
du possible, les souhaits du patient doivent être respecté.



Question 7

Intervention du médecin auprès des personnes en garde à vue



Peu d’intérêt pour l’ENC sauf pour sauf pour une question sur les requisitions. La santé,
l’intégrité et la dignité des personnes gardées à vue doivent être sauvegardées.
Il est recommandé à l’OPJ de réquisitionner, chaque fois que cela est possible, des médecins
répondant à des critères d’indépendance et de compétence, inscrits, à ce titre, sur une liste
établie par le procureur de la République et requis à tour de rôle .
Il est recommandé de pratiquer l’examen médical dans les locaux de police ou de
gendarmerie pour pouvoir apprécier les conditions de rétention. Si les conditions minimales
nécessaires à l’examen médical ne sont pas réunies, le médecin peut sur son certificat refuser
de se déterminer quant à l’aptitude au maintien en garde à vue et/ou demander que la
personne gardée soit examinée à l’hôpital.
Il est recommandé aux OPJ d’utiliser des réquisitions types. Ces réquisitions devraient
comporter au minimum trois demandes :
-une demande sur la compatibilité de l’état de santé de la personne avec le maintien en
garde à vue dans les locaux de police ou de gendarmerie ;
-une demande de constatation d’éventuelles lésions ou blessures ;
-une demande d’indications sur la capacité de la personne à répondre aux
interrogatoires.
Pour la compatibilité, le médecin a trois options principales : certifier que la garde à vue
- peut se poursuivre sur place et sans condition particulière ;
- peut se poursuivre sur place à certaines conditions ;
- ne peut pas se poursuivre sur place.
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Le médecin est soumis à une obligation de soin et de prévention, même s’il n’est pas
médecin traitant. Il doit prescrire et faire procurer à la personne gardée les traitements en
cours devant être poursuivis ainsi que les traitements nécessaires en urgence.
Le médecin doit respecter son devoir d’information et de recueil de consentement.
Il est recommandé que l’examen soit pratiqué dans l’optique du repérage des principaux
risques : suicide, pathologies mentales, conduites addictives, risques infectieux, pathologies à
risque de décompensation (asthme, diabète etc.).
Il est recommandé que la réponse médicale prenne la forme d’un document uniformisé à
l’échelon national et comportant deux volets :
- le premier volet constituant le certificat médical remis à l’autorité requérante ;
- le second volet, non transmis à l’autorité requérante, constituant le dossier médical
confidentiel.
Il est recommandé d’être particulièrement prudent sur le recours aux
expertises psychiatriques et aux déterminations d’âge ainsi qu’à leur
interprétation dans le contexte de la garde à vue.
Il est recommandé que le médecin avertisse la personne gardée chaque fois que le secret
médical ne peut être totalement respecté notamment pour la délivrance des médicaments
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          Question 8

          Aucun intérêt pour l’ENC

          Expertise psychiatrique pénale
          janvier 2007



          9 – Hospitalisation à la demande d’un tiers et hospitalisation d’office

          MODALITES DE PRISE DE DECISION CONCERNANT L’INDICATION EN
          URGENCE D’UNE HOSPITALISATION SANS CONSENTEMENT D’UNE
          PERSONN PRESENTANT DES TROUBLES MENTAUX
          Avril 2005

         Il est recommandé de prendre en charge SANS DELAI tout patient relevant potentiellement
         d’une hospitalisation sans consentement
             H. DEMANDE D’UN TIERS (HDT)                                   H. D’OFFICE (HO)
Loi du 27 juin 1990                                    Loi du 27 juin 1990
- présence de troubles mentaux                         - présence de troubles mentaux
- ne peut consentir à l’hospitalisation                - nécessité de soins
- nécessité de soins immédiats et d’une surveillance   - atteinte à la sûreté des personnes, ou de façon grave,
constante dans un service spécialisé                   à l’ordre public
Tiers : toute personne susceptible d’agir dans l’intérêt du patient
Demande manuscrite sur papier libre, signée
2 certificats médicaux datant de moins de 15 jours, circonstanciés et      1 seul certificat médical, circonstancié et signé, sur papier libre
signés, rédigés par des médecins thésés (exception médecins militaires)    Médecin thésé, pouvant appartenir à l’établissement d’accueil
sans liens entre eux ni avec l’établissement psychiatrique
A adresser dans les 24h au directeur de l’établissement d’accueil qui      HO prononcée par arrêté par le Préfet
prononce l’HDT
Si péril imminent (immédiateté du danger pour la santé ou la vie du
patient) : 1 seul certificat rédigé par un médecin de l’établissement


           MODALITES DE PRISE EN CHARGE
          - Sédation à envisager si difficultés pour réaliser l’examen somatique : neuroleptiques
          (agitation+++) et/ou benzodiazépines
          - La voie per os est privilégiée ; voie intra-musculaire en cas de refus
          - L’immobilisation relève de la prescription médicale
          - L’examen psychiatrique doit rechercher les points suivants :
          * évaluation du risque suicidaire
          * antécédents hétéro ou auto-agressifs, antécédents de troubles du comportement
          * évaluation cognitive, contenu et cours de la pensée
          * évaluation de la CAPACITE A CONSENTIR +++  importance d’une information claire, loyale,
          adaptée et complète

           INDICATIONS D’UNE HOSPITALISATION SANS CONSENTEMENT
                                           Conditions d’hospitalisation sans consentement
Risque suicidaire                          - patient « décidé » avec planification du passage à l’acte
                                                                                                                           13

                                     - troubles du comportement, déconnecté de la réalité
                                     - accès direct à un moyen de se suicider
Atteinte potentielle à autrui        - hospitalisation qui doit être motivée par des troubles mentaux +++
                                     Une atteinte potentielle à autrui ne justifie pas à elle seule une hospitalisation
Alcool / toxiques                    - troubles psychiatriques
                                     - antécédents de passage à l’acte
                                     - risques prévisibles pour le patient et/ou autrui
Délire                               N’impose pas une hospitalisation à lui seul
                                     Impose d’évaluer les critères de gravité :
                                     - thèmes et mécanismes : syndrome de Cottard, persécution…
                                     - degré d’adhésion et participation émotionnelle au délire
                                     - les signes associés : intoxication, troubles du cours de la pensée, état maniaque
Troubles de l’humeur (en dehors de   A discuter si
l’état dépressif)                    - exaltation manique avec tachypsychie
                                     - et/ou délire mégalomaniaque
Incurie                              Association à des troubles cognitifs et/ou troubles de l’humeur et/ou délire, hallucinations


          Avis personnel : intérêt ENC +++
                                                                                                14




Question 11


Complément au référentiel d’évaluation des centres de santé Aide à la mise
en œuvre de l’auto-évaluation

Date ?


Peu d’intérêt pour l’ENC
Le référentiel et l’auto-évaluation sont utilisés par les centres dans une perspective de
démarche qualité. Ce document nous permet de comprendre comment prennent naissance ces
référentiels qui aboutissent à une amélioration de la prise en charge des patients.



Etapes et actions

Préparation de l’auto-évaluation
                       Décision du gestionnaire
                       Mise en place d’un comité de pilotage
                       Désignation d’un responsable de l’auto-évaluation
                       Information des personnels
                       Constitution des groupes d’auto-évaluation
                       Programmation des actions d’auto-évaluation

Réalisation de l’auto-évaluation
                       Réflexion dans les groupes d’auto-évaluation
                       Écriture des réponses aux critères
                       Suivi par le comité de pilotage
                       Information des personnels en cours d’auto-évaluation
                       Bilan, information des personnels

Après l’auto-évaluation
                       Définition des axes d’amélioration
                       Définition des priorités
                       Élaboration d’un plan d’amélioration
                       Validation du plan d’amélioration
                       Mise en oeuvre des actions
                       Mesure des actions mises en oeuvre
                       Restitution au personnel
                       Restitution aux partenaires
Les actions à réaliser pour engager l’auto-évaluation se rapportent à différentes dimensions :
       -planification globale du projet (fixation du calendrier, allocation des ressources, etc.) ;
       -organisation (mise en place des groupes, du comité de pilotage) ;
       -appropriation de la démarche par le personnel du centre (formation, information) ;
       -implication des responsables ;
                                                                                             15

       -réflexion/analyse à partir du référentiel (conduite de réunions dans les groupes).
On retrouve le modèle de Deming présent dans l’audit clinique.




Référentiel d’évaluation des centres de santé

Question 11

Le regroupement national des organismes gestionnaires des centres de santé
(RNOGCS) a souhaité s’engager, dans une démarche qualité des centres de santé,
fondée sur l’évaluation de leurs pratiques organisationnelles. Cette démarche
vise à instaurer ou renforcer une dynamique d’amélioration continue de
l’organisation et de la dispensation des soins et services médicaux dans les
centres. Elle vise également à contribuer à la reconnaissance de la qualité des
prestations en centre de santé, et à la confiance du public. La construction de
cette démarche qualité interne aux centres a nécessité d’établir un référentiel
et des conseils de mise en oeuvre permettant l’auto-évaluation. Voici les grands
axes de cette évaluation :

Projet du centre et gestion
               1. Projet du centre
               2. Accès à la prise en charge
               3. Politique qualité
               4. Bonne utilisation des ressources
               5. Ressources humaines et exercice des responsabilités
               6. Ressources matérielles
               7. Hygiène, désinfection, stérilisation
               8. Système d’information

Prise en charge du patient
               9. Accueil, attente
               10. Rendez-vous
               11. Demandes de soins non programmés et urgences
               12. Organisation du dossier, circuit et stockage
               13. Tenue du dossier, communication des données et du dossier
               14. Réalisations des soins
               15. Prise en charge et relations clients prestataires
               16. Satisfaction des patients
On peut remarquer que pour le moment les évaluations sont plus axés sur la prise
en charge organisationnelle du patient au sein de l’établissement de santé et non
sur sa prise en charge médicale.


L’évaluation des pratiques professionnelles                        dans      le   cadre      de
l’accréditation des établissements de santé
                                                                                               16




Juin 2005

Question 11

L’objectif de l’évaluation des pratiques professionnelles est l’amélioration de la qualité des
soins. La qualité des soins est définie par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) comme
la garantie « que chaque patient reçoive la combinaison d’actes diagnostiques et
thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en termes de santé, conformément à l’état
actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque
iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en termes de procédures , de résultats et de
contacts humains à l’intérieur du système de soins ».
L’évaluation des pratiques professionnelles est définie comme l’analyse de la pratique
professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode validée comportant
la mise en oeuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques. Les pratiques
professionnelles sont constituées à la fois de pratiques individuelles et collectives ; elles
comportent une dimension organisationnelle. Ces pratiques concernent les activités
diagnostiques, thérapeutiques ou préventives.
Les recommandations professionnelles ou recommandations de bonne pratique sont définies
comme des propositions développées selon une méthode explicite pour aider le professionnel
de santé et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances
cliniques données. Ces recommandations professionnelles sont établies à partir des preuves
scientifiques publiées et des opinions d’experts. Elles sont établies en collaboration avec des
professions de santé médicales et non médicales. Plusieurs méthodes sont utilisées pour
établir les recommandations professionnelles parmi lesquelles :
         - les conférences de consensus ;
         - les consensus formalisés d’experts ;
         - les recommandations pour la pratique clinique (RPC) ;
         - les recommandations professionnelles non médicales.
Au plan de l’efficacité, des études ont montré que l’utilisation des recommandations de
pratiques améliore le service médical rendu au patient

Rappel sur la démarche de certification (ex accréditation)

La première procédure d’accréditation établie en 1999 permet de développer la démarche
qualité dans les établissements, en portant principalement sur les démarches transversales
conduites au niveau de l’établissement. Plusieurs thèmes ayant trait à la qualité des soins font
l’objet de cette première procédure : droits, information, dossier et prise en charge du patient,
management, fonctions supports, vigilances sanitaires et lutte contre l’infection nosocomiale.
La deuxième procédure d’accréditation, effective à compter de 2005, vise à renforcer
l’évaluation du service médical rendu au patient. Pour atteindre cet objectif, elle s’attache à
étudier plus en détail le parcours du patient dans l’établissement et les actions mises en oeuvre
par les différents secteurs et professionnels pour assurer la qualité de la prise en charge. Parmi
ces actions, les démarches d’évaluation des pratiques professionnelles ont un rôle primordial
et deviennent une exigence de la seconde procédure d’accréditation.
La description des modalités de réalisation de cette certification est décrite page 45, 46, 47 du
document (à savoir)
                                                                                              17

2007

Question 11
MANUEL DE CERTIFICATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ
ET GUIDE DE COTATION


Voici la seule partie du texte (sa définition) qui peut avoir un intérêt pour comprendre la
certification d’un établissement de santé. La certification est une procédure d’évaluation
externe, indépendante de l’établissement de santé et de ses organismes de tutelle, effectuée
par des professionnels, concernant l’ensemble de son fonctionnement et de ses pratiques. Elle
apprécie non seulement le système de management de la qualité, mais également des aspects
spécifiés de l’organisation des soins et les démarches d’EPP. Cette procédure a pour objectifs:
        - d’améliorer la qualité et la sécurité des soins délivrés au patient ;
        - de promouvoir des démarches d’évaluation et d’amélioration ;
        - de renforcer la confiance du public par la communication des résultats.
La Haute Autorité de santé (HAS), chargée de la mise en oeuvre de la certification, établit
avec les acteurs du système de santé des références conçues pour apprécier l’organisation, les
procédures et les résultats attendus en termes de gain de santé et de satisfaction du patient.
L’ensemble des références et des étapes de la procédure est centré sur l’appréciation de la
prise en charge du patient tout au long de son parcours dans l’établissement et en lien avec les
prestations complémentaires offertes dans son territoire de santé. Des références spécifiques
insistent sur l’information du patient, sa participation active à son projet thérapeutique, le
respect de ses droits et la prévention. Les résultats des procédures de certification sont rendus
publics sur le site Internet de la HAS, la certification se donnant pour objectif d’informer les
patients et le public sur la qualité et la sécurité des établissements de santé comme sur les
dynamiques d’amélioration mises en oeuvre par les professionnels de santé.
La certification concerne tous les établissements de santé, publics et privés. Elle concerne
également les groupements de coopération sanitaire entre établissements de santé et les
syndicats interhospitaliers détenteurs d’une autorisation d’activité de soins, ainsi que les
réseaux de santé et les installations de chirurgie esthétique.
La certification s’applique à l’établissement de santé au sens juridique du terme ainsi qu’aux
activités de l’établissement de santé qui participent directement ou indirectement à la prise en
charge du patient. Elle concerne donc l’ensemble des structures et des secteurs d’activité. La
certification ne s’applique pas aux activités médico-sociales, même lorsque celles-ci
s’exercent au sein d’un établissement de santé.
                                                                                                18


Élaboration de critères de qualité pour l’évaluation et l’amélioration des
pratiques professionnelles


Mai 2007

Question 11

Ce document propose une méthode d’élaboration et de sélection de « critères de qualité pour
l’évaluation et l’amélioration des pratiques professionnelles ». Les critères de qualité
correspondent à des éléments simples et opérationnels de bonne pratique. Leur mesure permet
d’évaluer la qualité de la prise en charge d’un patient et d’améliorer les pratiques, notamment
par la mise en oeuvre et le suivi d’actions visant à faire converger, si besoin, la pratique réelle
vers une pratique de référence. Leur élaboration et leur sélection procèdent d’une démarche
d’élaboration basée sur les preuves (Evidence-Based Medicine [EBM]) et qui prend en
compte les recommandations disponibles
       Caractéristiques des éléments de pratique à retenir comme critères de qualité
                                          Pertinence :
                                          Faisabilité :

Formulation claire et sans ambiguïté



Les démarches d’amélioration de la qualité qui intègrent ces critères sont de
nature multiple et peuvent regrouper des outils variés




Elles peuvent être réalisées, dans un service, dans un pôle ou dans un secteur suite à
l’observation d’un dysfonctionnement ou d’un événement indésirable. Elles peuvent
également entrer dans le cadre de l’évaluation des pratiques professionnelles, de la
certification des établissements de santé ou encore de toute autre démarche d’amélioration de
la qualité engagée au niveau national. En fonction de l’utilisation prévue, les critères de
                                                                                               19

qualité peuvent être formulés ou reformulés par les professionnels afin de produire des outils
adaptés d’évaluation (critères d'audit, revue de pertinence des soins, indicateurs, etc.) et/ou
d’amélioration des pratiques (protocoles, fichemémo, guide, etc.).Le déroulement général de
la méthode d’élaboration des critères de qualité est schématisé dans le schéma 2. Peu d’intérêt
pour l’ECN.




AUDIT           CLINIQUE                :     Évaluation          des      pratiques         par
comparaison à un référentiel
juin 2003


Question 11

L’audit clinique (AC) est une méthode d’évaluation des pratiques par comparaison à des
références admises. Son but est d’améliorer la qualité des soins délivrés. L’AC concerne les
pratiques : il peut porter soit sur l’ensemble d’un processus de prise en charge du patient (ex. :
prise en charge hospitalière des suicidants), soit sur un thème transversal (ex. : le dossier du
patient). Il peut également concerner l’organisation et les ressources de l’institution.
Plus généralement, l’AC s’inscrit dans le modèle proposé par W. Edwards DEMING dans les
années 60. Ce modèle, souvent appelé roue de DEMING ou roue de la qualité, comprend 4
étapes distinctes qui se succèdent indéfiniment, Planifier, Faire, Analyser, Améliorer (en
anglais Plan, Do, Check et Act, d’où le modèle PDCA). Ces quatre étapes constituant la base
d’une démarche qualité :
1. Planifier (ou Programmer) : c’est l’étape de définition de la démarche d’évaluation
traduite dans le référentiel, puis d’identification des professionnels et des structures
impliquées et enfin de programmation des étapes ;
2. Faire : c’est l’étape de la mesure de la pratique au regard du référentiel (au cours de
laquelle les données sont recueillies) ;
3. Analyser : c’est l’étape de comparaison entre la pratique constatée et la pratique attendue.
L’analyse des résultats est centrée sur l’identification des points forts et l’analyse des écarts
par rapport au référentiel ;
4. Améliorer : c’est l’étape essentielle, au cours de laquelle les professionnels s’efforcent
d’améliorer leur organisation du travail et leur pratique de manière à réduire les écarts
observés à l’étape précédente.

Méthodes et Outils des démarches qualité pour les établissements de santé

JUILLET 2000

Question 11
                                                                                                  20


Peu d’intérêt uniquement des définitions
Audit clinique
Il s’agit d’une méthode d’évaluation qui permet à l’aide de critères déterminés de comparer
les pratiques de soins à des références admises, en vue de mesurer la qualité de ces pratiques
et des résultats de soins avec l’objectif de les améliorer. Elle s’applique aux pratiques
professionnelles, notamment de soins, pour lesquelles il existe un référentiel ou, au minimum,
un accord professionnel permettant de le construire. Ses objectifs sont de mesurer l’écart entre
la pratique et la référence, de définir et mettre en oeuvre des actions d’amélioration et de
s’assurer de l’efficacité des actions d’amélioration.
                                          Plan Do Check Act
Le cycle PDCA est une méthode séquentielle de conduite et d’amélioration de projet qui
permet d’exécuter un travail (par exemple un projet d’amélioration de la qualité) de manière
efficace et rationnelle. Elle comprend 4 étapes : Plan : planifier les actions et les résultats
attendus, Do : les mettre en oeuvre, Check : vérifier les résultats et Act : prendre des mesures
correctives si besoin. Elle s’applique à tous les processus. Ses objectifs sont de définir un plan
d’amélioration de la qualité, de choisir les méthodes et outils nécessaires à l’exécution de ce
plan, de mesurer les résultats de sa mise en oeuvre.et d’ajuster les actions d’amélioration pour
atteindre les résultats attendus et redéfinir le nouveau plan d’amélioration de la qualité.
                               Analyse de la mortalité et morbidité
Il s’agit d’une méthode qui consiste à analyser collectivement au cours d’une réunion les
dossiers de patients décédés ou ayant présenté certaines complications morbides. Elle
s’applique à toute structure de soins : les réunions peuvent s’organiser au niveau d’une unité,
d’un service ou département ou d’un établissement. Ses objectifs sont de s’interroger sur le
caractère évitable de l’événement, de déterminer les causes de l’événement dans le cas d’un
événement potentiellement évitable, d’engager les actions destinées à prévenir la survenue
d’un événement similaire.
                                   Revue de pertinence des soins
Il s’agit dune méthode permettant d’évaluer l’adéquation des soins et des durées
d’hospitalisation aux besoins des patients. Elle s’applique à un soin ou un programme de soins
et peut porter sur l’indication, l’initiation ou la poursuite des soins. Elle vise à établir, dans la
gestion d’un système de soins, un équilibre entre les besoins particuliers d’un patient et les
ressources disponibles. Elle s’applique à un soin ou un programme de soins. Ses objectifs sont
de déterminer un ensemble de critères explicites qui, si l’un d’entre eux est présent, indiquent
que le soin ou la journée de soins sont appropriés, de rechercher les raisons expliquant la
présence de soins ou de journées de soins non appropriés.




L’accréditation des médecins : mode d’emploi
Médecins exerçant une spécialité ou une activité à risque en établissements de
santé publics ou privés

mai 2007
Question 11
                                                                                             21

L’accréditation de la qualité de la pratique professionnelle des médecins et des équipes
médicales exerçant en établissements de santé est une démarche nationale de gestion des
risques fondée sur la déclaration et l’analyse des événements porteurs de risques médicaux,
l’élaboration et la mise en oeuvre de recommandations.
La déclaration des événements considérés comme porteurs de risques médicaux (EPR) vise à
prendre toute mesure utile pour prévenir la survenue d’événements indésirables liés aux soins
ou d’en limiter les effets (décision de la HAS du 11 juillet 2006 relative aux modalités de
mise en oeuvre de l’accréditation de la qualité de la pratique professionnelle des médecins et
des équipes médicales). L’enjeu majeur de l’accréditation est une réduction du nombre ou de
la sévérité des événements indésirables liés aux soins par le recueil et l’analyse des
événements porteurs de risques médicaux qui échappent aujourd’hui à toute déclaration et à
toute analyse formalisées. L’accréditation est une démarche volontaire (loi du 13 août 2004).
Elle constitue une modalité de satisfaction à l’obligation d’évaluation des pratiques
professionnelles (EPP) dont elle intègre les démarches. Les modalités de réalisation de
l’accréditation sont définies par le décret du 21 juillet 2006. La gestion des risques est
organisée au niveau national dans une logique de spécialité et de partage d’expérience entre
spécialités, par des organismes agréés pour l’accréditation (OA-Accréditation). Ainsi, le
dispositif d’accréditation :
               -constitue une modalité de satisfaction à l’obligation d’évaluation des pratiques
               professionnelles (EPP). De plus, certaines démarches d’EPP peuvent être
               valorisées dans le cadre de l’accréditation, par leur prise en compte dans le
               programme d’amélioration de la sécurité des pratiques des spécialités ;
               -contribue à la procédure de certification (V2) des établissements de santé et
               participe à la gestion des risques des établissements par le développement
               d’une culture de gestion des risques et la mobilisation des acteurs.
                                                                                             22



PRINCIPES DE MISE EN OEUVRE D’UNE DEMARCHE QUALITE EN
ETABLISSEMENT DE SANTE

Avril 2002


Question 12

Le concept de démarche qualité dans les établissements de santé est d’apparition récente en
France. Des initiatives professionnelles concernant la qualité et l’évaluation médicale sont
apparues au cours des années 80. Une accélération franche du développement des démarches
qualité est consécutive à l’ordonnance du 24 avril 1996 instituant en France une démarche
d’accréditation mise en oeuvre par l’ANAES depuis 1999.
L’accréditation a pour objectif de promouvoir l’amélioration continue de la qualité et de la
sécurité dans les établissements de santé. Elle est conduite à l’aide de référentiels qui
permettent d’étudier d’une part le positionnement de l’établissement par rapport à des
références thématiques, d’autre part la dynamique qualité de l’établissement sur l’ensemble
des thèmes et la structuration de la démarche qualité au plan institutionnel. La procédure
d’accréditation prévoit une phase d’auto évaluation pluriprofessionnelle sur l’ensemble des
thèmes puis une visite d’experts visiteurs, qui sont des professionnels d’autres
établissements, apportant ainsi un regard externe.
L’accréditation correspond donc à un système de reconnaissance externe de la qualité.
L’accréditation fournit l’opportunité de structurer une démarche qualité : la phase d’auto
évaluation permet la réalisation d’un diagnostic, la mise en place d’une démarche
participative et indique les axes d’une structuration. Ces éléments seront confortés et le cas
échéant affinés par la visite des experts-visiteurs et le rapport d’accréditation.
L'initiation ou la consolidation d'une démarche qualité lors de la préparation à l’accréditation
fait partie intégrante de celle-ci. Il s'agit de se donner les moyens d’obtenir un résultat
d’accréditation dans les meilleures conditions en faisant état d’une réelle dynamique et de
favoriser ainsi la pérennisation de la démarche qualité. Seul extrait du texte utile pour l’ENC.
                                                                                           23



Octobre 2001

Question 13


EVALUATION DES RESEAUX DE SOINS BILAN DE L’EXISTANT &
CADRE METHODOLOGIQUE
MISSION EVALUATION RESEAUX DE SOINS

Le seul intérêt de cet article repose sur la définition d’un réseau de santé que voici :
Un réseau de santé constitue une forme organisée d’action collective apportée par des
professionnels en réponse à un besoin de santé des individus et/ou de la population, à un
moment donné, sur un territoire donné. Le réseau est transversal aux institutions et aux
dispositifs existants. La notion de réseau de santé inclut celle de réseau de soins. Il est
composé d’acteurs : professionnels des champs sanitaire et social, de la ville et des
établissements de santé, associations d’usagers ou de quartier, institutions locales ou
décentralisées. La coopération des acteurs dans un réseau est volontaire et se fonde sur la
définition commune d’objectifs. L’activité d’un réseau de santé comprend non seulement la
prise en charge de personnes malades ou susceptibles de l’être mais aussi des activités de
prévention collective et d’éducation pour la santé. Les réseaux se caractérisent par leurs
finalités (domaines d’intervention, pathologies, populations spécifiques ou générales, types
d’activité), leurs objectifs opérationnels, leurs intervenants (membres ou partenaires du
réseau), leurs modalités d’organisation (modalités d’intégration des professionnels, modalités
d’adhésion des usagers, modalités de coordination, compétences et partage des tâches avec les
acteurs), leurs modalités de circulation de l’information, leurs modalités de financement des
activités du réseau, leurs cadres d’analyse de leur performance.




DÉLÉGATION, TRANSFERT, NOUVEAUX METIERS… CONDITIONS
DES   NOUVELLES     FORMES  DE  COOPÉRATION  ENTRE
PROFESSIONNELS DE SANTÉ

Janvier 2007

Question 13


Aucun intérêt pour l’ENC



13 - Organisation des systèmes de soins. Filières et réseaux.

LES RESEAUX DE SANTE
Décembre 2006
                                                                                               24



 Loi du 4 mars relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé

 LES RESEAUX DE SANTE ont pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la
continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charges sanitaires
- prise en adaptée aux besoins de la personne
- participation à des actions de santé publique
- mise en place d’une démarche d’amélioration de la qualité des pratiques
En Île-de-France, une dizaine de réseaux assurent la coordination de la prise en charge des
patients atteints de maladie grave, en phase évolutive ou terminale
Exemple : les 80 réseaux diabète sont coordonnés au niveau national par l'Association nationale
de coordination des réseaux diabète (Ancred)

 LA CHARTE DU RESEAU définit les engagements des personnes physiques et des personnes
morales
- une médecin signataire de la charte d’un réseau peut participer à des actions d’amélioration des
pratiques professionnelles proposées par le réseau
- l’amélioration induite dans un modèle à 4 étapes, bases d’une démarche qualité :
* PLANIFIER
* FAIRE
* ANALYSER
*AMELIORER : étape essentielle d’amélioration des pratiques
Avis personnel : connaître la définition d’un réseau de soin
                                                                                                                25



Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
1998

Question 14

Aucun intérêt pour l’ENC



                  Comment mieux informer les femmes enceintes ?



avril 2005
Question numero 16

INFSYNTHÈSE DES RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES
Informer la femme enceinte et son concubain signifie
      -Consacrer du temps ala patiente
       -Apporter une écoute attentive
       -Délivrer une information orale fondée sur les données scientifiques
       -Utiliser un langage et/ou un support adaptés
       -Proposer, si nécessaire, une consultation supplémentaire
       -Fournir des informations écrites
       -Assurer la continuité des soins
Les objectifs de ces informations sont les suivantes:
       -Expliquer les bénéfices du suivi de grossesse
       -Proposer un programme de suivi
       -Mettre l’accent sur la prévention et l’éducation
       -Informer clairement la femme de son droit d’accepter ou de refuser un examen
       de dépistage
       -Souligner les risques de l’auto-médication
       -Identifier les situations de vulnérabilité
       -Tenir compte du mode de vie et de la situation psychosociale et informer sur :
               • les services de soins disponibles, le coût des prestations et les possibilités pour le suivi
               de la grossesse, la préparation à la naissance, l’accouchement et les soins postnatals
               au sein des réseaux interétablissements et ville-hôpital ;
               • la nécessité d’une inscription plus ou moins précoce dans le lieu de naissance de
               son choix ;
               • les risques liés à son mode de vie et leur prévention (consommation de tabac et autres
               addictions, déplacements, pénibilité du travail, etc.) ;
               • les risques infectieux alimentaires et les conseils d’hygiène de vie et de nutrition ;
               • les réseaux d’écoute, d’appui et d’accompagnement des parents ;
               • les dispositifs visant à améliorer l’accès aux soins et l’accompagnement psychosocial
               pour les femmes ou les couples en situation précaire ;
               • les droits liés à la maternité et la manière de les faire valoir
Page 3 se trouve un tableau expliquant les différents examens complémentaires à
effectuer au cours de la grossesse au fil des consultations obligatoires




                      Préparation à la naissance et à la parentalité
                                                                                                     26



novembre 2005
N° 16 - Grossesse normale. Besoins nutritionnels d'une femme enceinte.


La préparation à la naissance (PNP) s’oriente vers un accompagnement global de la femme et du
couple en favorisant leur participation active dans le projet de naissance qui inclut l’organisation des
soins avec le suivi médical et la préparation à la naissance et à la parentalité, les modalités
d’accouchement, les possibilités de suivi pendant la période postnatale, y compris les conditions d’un
retour précoce à domicile, le recours en cas de difficultés.Les ojectifs spécifiques et contenu des
séances de PNP sont décrit dans un tableau page 33 des recommandations (intérêt pour les conseils
à donner aux parents après la naissance : alimentation, trouble du comportement....)




INTÉRÊT ET INDICATIONS DES MODES DE SURVEILLANCE DU
RYTHME     CARDIAQUE     FOETAL   AU    COURS    DE
L’ACCOUCHEMENT NORMAL


MARS 2002

Question 16

La surveillance du rythme cardiaque foetal (RCF) est un élément clé de la surveillance de
l’accouchement. L’objectif est de détecter d’éventuelles anomalies pouvant traduire un état de
souffrance foetale aiguë et nécessitant une prise en charge rapide afin d’éviter une évolution
fatale ou l’évolution vers des séquelles graves et invalidantes. Parmi les méthodes
disponibles, la plus ancienne est représentée par l’auscultation pratiquée de manière
intermittente et suivant un protocole très strict. La cardiotocographie, technique
d’enregistrement électronique du RCF, a été développée à partir des années 60 et s’est
rapidement généralisée par la suite pour devenir aujourd’hui le mode de surveillance quasi
systématique. En France, en 1989, on estimait en effet que la technique était utilisée dans 99
% des cas. L’enregistrement peut être réalisé en continu ou de manière discontinue.
L’ANAES a évalué, sur la base des données de la littérature, l’intérêt et les indications des
différents modes de surveillance du RCF dans le cas de l’accouchement normal.
Sur la base des données publiées à ce jour, aucune différence n’est montrée en conditions
expérimentales entre les deux techniques en terme de mortalité ou de séquelles
neurologiques. En l’absence de recommandations ciblées sur les conditions de pratique de
l’auscultation intermittente, le choix des centres d’obstétrique en France se porte aujourd’hui
quasi exclusivement sur l’enregistrement cardiotocographique du fait des avantages qu’il
procure en terme d’utilisation des ressources et de traçabilité des événements.


HÉMORRAGIES DU POST-PARTUM IMMÉDIAT (HPP)

Novembre 2004

Question 17
                                                                                                   27

L’HPP se définit par une perte sanguine de plus de 500 ml dans les 24 heures qui suivent la
naissance.

Principes de base applicables à toute femme enceinte en période anténatale et per-natal

Pour toute femme enceinte, il est recommandé de disposer, à l’entrée en salle de naissance,
des documents transfusionnels comportant : les deux déterminations du groupe sanguin ABO
RH1 (D) et du phénotype RH et KEL 1 valides, ainsi que le résultat d’une recherche
d’agglutinines irrégulières RAI) datant de moins d’un mois. En leur absence, ces examens
doivent être prélevés et acheminés vers le laboratoire dans les plus brefs délais. En cas de
situation a très haut risque hémorragique dépistée avant la naissance ou en cas de césarienne
programmée, il est recommandé de disposer d’une RAI datant de moins de 3 jours.

 Après l’accouchement il est recommandé de réaliser systématiquement :
— une surveillance régulière en salle de naissance pendant les deux heures qui suivent un
accouchement . Cette surveillance porte sur l’importance des pertes sanguines, la qualité du
globe utérin, la fréquence cardiaque et la mesure de la pression artérielle. Ces données seront
consignées dans le dossier de la patiente ;
— une prise en charge active de la délivrance qui doit comporter au minimum des gestes
cliniques : au moment du décollement placentaire, traction contrôlée du cordon associée à une
contrepression suspubienne à l’aide de la main abdominale. De plus, un massage de l’utérus
sera effectué après l’expulsion du placenta si l’utérus est hypotonique;
— un examen du placenta afin de vérifier s’il est complet. La rétention de cotylédons ou de
membranes indique une révision utérine ;
— une injection prophylactique d’ocytocine; cette administration peut être faite soit au
moment du dégagement de l’épaule antérieure de l’enfant (délivrance dirigée) soit après
l’expulsion du placenta. Elle consiste en l’injection par voie intraveineuse directe lente (ou
intramusculaire) de 5 à 10 UI d’ocytocine ;
— une délivrance artificielle lorsque le placenta n’est pas expulsé dans un délai de 30 minutes.

La précocité du diagnostic est un élément essentiel du pronostic de toute HPP. La
quantification peut être facilitée par la mise en place d’un sac de recueil placé sous la patiente
dès la fin de l’expulsion foetale. Son efficacité à réduire le risque ou la gravité des HPP reste
cependant à établir. Dans le cas de la césarienne, les pertes sanguines sont plus importantes
que dans un accouchement par voie basse et l’estimation de ces pertes est particulièrement
difficile. Il est recommandé de réaliser une délivrance dirigée plutôt que d’effectuer une
délivrance manuelle immédiate. Le misoprostol n’est pas recommandé en prophylaxie de
l’HPP ; en effet, il est moins efficace que l’ocytocine dans cette indication et ses effets
secondaires sont plus nombreux.


Conduite à tenir devant une HPP
                                                                                                  28




En cas de persistance de l’hémorragie pendant plus de 15 à 30 minutes après la prise en
charge initiale




Cas particulier du placenta accreta

Deux situations principales peuvent être envisagées :
— en l’absence d’hémorragie, le placenta peut être laissé en place en partie ou en totalité car cela
limite les risques d’hémorragie à court terme. Il n’existe actuellement pas de preuve suffisante pour
affirmer l’utilité d’un traitement complémentaire systématique associé (ligatures artérielles,
embolisation ou méthotrexate) ;
— en cas d’hémorragie modérée, une ligature artérielle éventuellement associée à un capitonnage
utérin (en cas de césarienne) ou une embolisation artérielle (en cas de voie basse) peuvent être
réalisées. Une hystérectomie s’impose en cas d’échec ou d’hémorragie grave d’emblée .
                                                                                                                                            29



Prévention anténatale du risque infectieux bactérien néonatal précoce

SEPTEMBRE 2001

Question 17

La lutte contre les infections materno-foetales constitue un enjeu majeur de santé publique en raison des séquelles néonatales, notamment
neurologiques et pulmonaires, qu’elles peuvent engendrer.



             Indication de recherche d’infection cervico vaginale chez la femme enceinte
                                                                       • en cas de signes cliniques de vulvo-vaginite chez la
                                                                       femme enceinte : prurit vulvaire, sensations de brûlures
                                                                       cervico-vaginales,      leucorrhées      colorées     ou
                                                                       nauséabondes
                                                                       • en cas de menace d'accouchement prématuré, de
                  prélèvement vaginal                                  rupture prématurée des membranes ou de suspicion de
                                                                       chorioamniotite
                                                                       • systématiquement en début de grossesse pour
                                                                       rechercher une vaginose bactérienne en cas
                                                                       d’antécédent d'accouchement prématuré
                                                                       • en cas de signes cliniques de cervicite chez la femme
                                                                       enceinte : existence d’un écoulement cervical
                                                                       séropurulent ou d’un col inflammatoire ou saignant au
                                                                       contact
              prélèvement endocervical                                 • en cas de signes d'infection urinaire ou de
   (cervicites à Chlamydia trachomatis et à Neisseria                  leucocyturie à ECBU négatif ;
                     gonorrhoeae)                                      • chez les patientes atteintes d'une maladie
                                                                       sexuellement transmissible quelle qu'elle soit ou ayant
                                                                       des partenaires multiples ;
                                                                       • chez les patientes dont le partenaire est atteint
                                                                       d'infection uro-génitale.

                    Conduite à tenir en cas d’infection cervico-vaginale chez la femme
                                                                       Toute vaginose bactérienne doit être traitée pendant la
                                                                       grossesse. Ce traitement fait appel au métronidazole
                                                                       per os (1 g/j pendant 7 jours ou 2 g en dose unique) qui
                                                                       est efficace pour négativer les prélèvements
                     Vaginose bactérienne                              bactériologiques et sans effet tératogène. En raison de
                                                                       la fréquence des récidives après traitement, un
                                                                       prélèvement de contrôle tous les trimestres paraît
                                                                       justifié chez les femmes traitées, et le traitement
                                                                       renouvelé si nécessaire
                                                                       En dehors des situations à risque d’accouchement
                                                                       imminent (rupture prématurée des membranes, menace
solement de Streptococcus agalactiae (streptocoque du                  d’accouchement          prématuré,      suspicion      de
groupe B), Escherichia coli K1, Staphylococcus aureus,                 chorioamniotite), il n’est pas recommandé de traiter le
Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae,                        portage asymptomatique vaginal de ces bactéries. En
Streptococcus pneumoniae ou autres bactéries d'origine                 cas de suspicion de chorioamniotite ou de menace
intestinale ou oropharyngée                                            d’accouchement prématuré, l’antibiothérapie, adaptée à
                                                                       l’antibiogramme réalisé sur ces bactéries, paraît
                                                                       justifiée. En ce qui concerne le streptocoque du groupe
                                                                       B, le traitement à distance de l’accouchement des
                                                                       femmes enceintes porteuses asymptomatiques ne doit
                                                                       pas être réalisé car il ne diminue pas le taux de portage
                                                                       à l’accouchement
                                                                                                                                         30

            Isolement vaginal de mycoplasmes                           Aucun traitement spécifique n’est recommandé pour
                                                                       diminuer la colonisation vaginale à mycoplasmes
                                                                       Le traitement des cervicites à gonocoques au cours de
                                                                       la grossesse peut utiliser avec une efficacité
                                                                       comparable l’amoxicilline 3 g per os associée au
             Cervicites à Neisseria gonorrhoeae                        probénicide 1 g per os, la spectinomycine 2 g en
                                                                       intramusculaire, la ceftriaxone 250 mg en
                                                                       intramusculaire ou la cefixime 400 mg per os. Le
                                                                       traitement du partenaire est une nécessité.
                                                                       Le traitement des cervicites symptomatiques à
                                                                       Chlamydia trachomatis repose sur l’azithromycine en
                                                                       dose unique de 1 g ou l’érythromycine (500 mg 4 fois
            Cervicites à Chlamydia trachomatis                         par jour pendant 7 jours) dont l’observance et la
                                                                       tolérance sont moindres. Le traitement du partenaire est
                                                                       nécessaire. L’amoxicilline (500 mg 3 fois par jour
                                                                       pendant 7 jours) est une alternative possible

                Intérêt du dépistage systématique du SGB au cours de la grossesse
Le dépistage systématique du portage du streptocoque du groupe B (SGB)est recommandé en
fin de grossesse, idéalement entre 34 et 38 semaines d’aménorrhée (SA), en raison de :
• sa prévalence en France : 10 % soit au moins 75 000 femmes enceintes par an ;
• la prévalence de ses conséquences lors des accouchements à terme qui en fait un problème
de santé publique : chorioamniotites, infections chez le nouveau-né de plus de 2 500 g,
endométrites du post-partum ;
• l'efficacité de l'antibioprophylaxie per-partum guidée par le résultat du dépistage : réduction
de plus des ¾ du risque infectieux néonatal et maternel du post-partum;
• l'inefficacité, après 37 SA, des approches qui ne comportent pas de dépistage du SGB;
Le dépistage systématique du SGB est inutile chez les femmes ayant un antécédent
d’infection materno-foetale à SGB ou ayant présenté au cours de la grossesse une bactériurie
à SGB, car chez elles, l’antibioprophylaxie per-partum sera systématique

       Antibiprophylaxie per-partum de l’infection néonatale à streptocoque du groupe B
L’antibioprophylaxie per-partum de l’infection à SGB est recommandée :
• en cas de diagnostic de portage de SGB au cours de la grossesse, à distance ou non de
l’accouchement;
• en cas de bactériurie à SGB au cours de la grossesse;
• en cas d’antécédent d’infection néonatale à SGB;
• en l’absence de prélèvement vaginal de dépistage du SGB, si 1 des facteurs de risque
suivants est présent : l’accouchement survient avant 37 SA, la durée de rupture des
membranes est supérieure à 12 heures ou la température maternelle dépasse 38° C au cours du
travail.
L’antibioprophylaxie per-partum de l’infection à SGB utilise la pénicilline G aux doses de 5
millions d'UI, puis 2,5 millions d'UI en intraveineuse toutes les 4 heures jusqu’à l’expulsion
ou l’amoxicilline en intraveineuse (2 g puis 1 g toutes les 4 h) .Elle doit être débutée le plus
précocement possible au cours du travail, car son efficacité n’est optimale qu’à partir de la 2e
injection. En cas d'allergie à la pénicilline, un antibiogramme est justifié en raison de la
résistance de certaines souches de SGB aux macrolides : les alternatives sont l’érythromycine
ou une céphalosporine malgré le risque d’allergie croisée.

                                            Rupture prématuré des membranes
Il n’y a pas d’examen biologique permettant à lui seul de prédire le délai d’accouchement après la rupture prématurée des membranes
(RPM), de diagnostiquer l’infection amniotique et de décider d’interrompre la grossesse pour prévenir l’infection néonatale. Les décisions ne
peuvent être prises que sur un faisceau d’éléments cliniques et biologiques.
                                                                           31



                        Un déclenchement du travail par ocytocine
                        précédé ou non d’une maturation cervicale par
                        prostaglandines est recommandé en raison de la
                        réduction significative du taux d’infections
                        maternelles et d’une tendance à la réduction de
                        celui des infections néonatales par rapport à une
                        attitude expectative sans antibiotiques. Cette
                        attitude ne fait pas augmenter le taux de
                        césariennes. En cas de col défavorable,
  RPM après 37 SA       l’utilisation de prostaglandines par voie vaginale
                        diminue le taux de césariennes par rapport à un
                        déclenchement par l’ocytocine, sans augmenter le
                        taux d’infections maternelles ou néonatales. En
                        dehors des femmes porteuses connues de
                        germes            pathogènes,         l’antibiothérapie
                        systématique n’est pas recommandée en cas de
                        rupture des membranes à terme. Un prélèvement
                        bactériologique       vaginal     systématique      est
                        recommandé pour orienter l’attitude des pédiatres
                        Les experts recommandent de réaliser un
                        prélèvement vaginal à l’entrée puis soit de
                        déclencher le travail, soit d’adopter une attitude
RPM entre 34 et 37 SA   expectative sous antibiotiques. Il n’existe
                        actuellement aucun argument prouvant la
                        supériorité de l’une de ces ceux stratégies. Le
                        choix sera fait en fonction du contexte et du terme
                        de survenue de la rupture des membranes.
                        Il     est    recommandé        de    prescrire    une
                        antibiothérapie systématique qui diminue la
                        morbidité infectieuse néonatale, prolonge la
                        grossesse, diminue le taux d’hémorragies
                        intraventriculaires et celui de chorioamniotites. De
                        plus, ce traitement tend à diminuer la mortalité
                        périnatale et le taux d’endométrites. L’amoxicilline
                        doit être utilisée en première intention .
                        L’adjonction d’un inhibiteur des bêta-lactamases
                        ne diminue pas le taux d’infections et augmente le
  RPM avant 34 SA       taux       de   survenue      d’entérocolite    ulcéro-
                        nécrosante. En cas d’allergie à la pénicilline, une
                        céphalosporine paraît plus indiquée qu’un
                        macrolide. La prolongation de l’antibiothérapie est
                        inutile en cas de cultures négatives et en
                        l’absence de signe clinique d’infection maternelle
                        ou foetale. En cas de RPM avant 34 SA, il est
                        recommandé d’associer aux antibiotiques une
                        corticothérapie qui diminue les taux de syndrome
                        de détresse respiratoire et de mortalité périnatale.
                        Cette corticothérapie n’augmente pas le taux
                        d’infections néonatales ou de chorioamniotites,
                        mais pourrait augmenter le taux d’endométrites.
                        Bien que son efficacité ne soit pas démontrée,
                        une tocolyse courte paraît justifiée en cas de RPM
                        avant 34 SA, au minimum, le temps de réaliser la
                        corticothérapie. En cas de cerclage du col,
                        l’ablation du fil ou de la bandelette et leur examen
                        bactériologique sont recommandés lorsque
                        survient une rupture des membranes.
                                                                                          32


Rapport de synthèse sur le dépistage et le diagnostic du diabète gestationnel



N° 17 - Principales complications de la grossesse.

Juillet 2005

Le dépistage systématique ou ciblé du diabète gestationnel est controversé et se traduit par
une grande hétérogénéité des recommandations internationales et des pratiques
professionnelles du fait qu'il n’existe aucune preuve directe de l’efficacité d’un dépistage
systématique ou ciblé du diabète gestationnel à partir de la 24e semaine de grossesse pour
réduire la mortalité et la morbidité périnatales.

Définition

Le diabète gestationnel est un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une
hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant
la grossesse, quels que soient le traitement nécessaire et l’évolution dans le post-partum
(OMS).

Stratégies diagnostiques

le diagnostic du diabète gestationnel repose sur des tests de charge orale en glucose
(HGPO).
Les stratégies en 1 temps                       HGPO après charge en glucose de 75 g


Les stratégies en 2 temps                     un test de dépistage dit « test de O’Sullivan »

                                                           o    HGPO 50 g
                                                      <1,30 g/l (7,2     Dépistage négatif
                                                      mmol/l) à H0

                                                    <1,40 g/l (7,8
                                                    mmol/l) à H1
                                                Entre 1,3 g/l et 2 g/l   Dépistage positif
                                                    non compris
                                                ≥ 2 g/l (11,1 mmol/l)        Diabète
                                                         à H1              gestationnel


                                              puis un test diagnostique si valeurs
                                              glycémiques comprises entre 1,3 g/l et 2g/l à
                                              H0

                                                     HGPO 100 g ou HGPO 75 g qui
                                                      confirme ou non le diagnostic de
                                                      diabète gestationnel par 2 valeurs sur
                                                      3 supérieurs aux valeurs seuils
                                                H0 à jeun             0,95 g/l
                                                H1                    1,80 g/l
                                                                                          33

                                                    H2                   1,55 g/l
                                                    H3                   1,40 g/l

Population cible


femmes enceintes sans FDR                           24e - 28e semaine d’aménorrhée
femmes enceintes avec un des facteurs
de risque suivants :

       -l’âge : seuil entre 25 et 40 ans

       - l’indice de masse corporelle (IMC)
       maternel avant la grossesse (surpoids               Dès le début de la grossesse
       ou obésité) :seuil entre 25 et 30 kg/m²

       - l’origine ethnique (les femmes d’origine
       caucasienne sont à plus faible risque) ;

       - les antécédents familiaux de diabète ;

       - les antécédents personnels de
       diabète gestationnel, de mort foetale in
       utero ou de macrosomie.




Thrombophilie et grossesse - Prévention des risques thrombotiques maternels et placentaires

avril 2003

N° 17 - Principales complications de la grossesse.



La MTEV est rare chez la femme enceinte, et concerne 1 grossesse pour 1 000
environ. Cependant la grossesse est une situation à risque de MTEV qui est environ
5 fois plus fréquente chez la femme enceinte que dans la population générale.La
MTEV est attribuée, d’une part, à des facteurs mécaniques (compression veineuse
par l’utérus gravide), d’autre part, à des facteurs biologiques (expliquant notamment
la survenue de phlébites et d’embolies pulmonaires durant le 1er trimestre). Elle peut
survenir durant toute la grossesse et le post-partum, le risque étant le plus élevé
dans les jours qui suivent l’accouchement.

Le diagnostic de thrombophilie est porté devant :

       1. une histoire personnelle ET/OU familiale documentée de maladie thrombo -
       embolique veineuse (MTEV), particulière par le caractère récidivant des
                                                                                                        34

        thromboses, ou leur survenue avant 45 ans, ou leur localisation inhabituelle
        autre que les membres inférieurs ;

                                                     et

        2. la mise en évidence d’au moins un facteur génétique de risque bien identifié
        (actuellementdéficit en AT, déficit en PC, déficit en PS, facteur V Leiden,
        facteur II 20210A).


         Catégories de risque de MTEV maternelle et leur traitement chez la femme enceinte

                -Malades traitées définitivement par anticoagulants avant la      Traitement curatif par HNF
                grossesse pour un épisode de MTEV en rapport avec une             au 1er trimestre, puis par
                thrombophilie                                                     HBPM aux 2e et 3e
                                                                                  trimestres. AVK durant 3
                - Déficit en AT symptomatique                                     mois dans le post-partum au
Risque majeur                                                                     minimum
                - SAPL (clinique et biologique)


                - Antécédent de MTEV, sans facteur déclenchant, avec ou sans      1. Traitement préventif
                facteurs biologiques de risque
                                                                                  fortes doses par HBPM au 3e
                - Les facteurs biologiques de risque suivants, asymptomatiques,   trimestre (par ex. :
                dépistés dans le cadre d'une                                      enoxaparine 4 000 UI/j),
                                                                                  prolongé 6 à 8 semaines
                MTEV familiale :
                                                                                  dans le post-partum
                        statut hétérozygote pour le déficit en PC ou en PS
Risque élevé                                                                      2. Peut être débuté avant si
                        statut homozygote pour le facteur V Leiden
                                                                                  facteurs de risque surajoutés,
                        statut homozygote pour l’allèle 20210A du gène du       ou 4 à 6 semaines avant le
                        facteur II                                                moment

                                                                                  de la survenue d’une
                        anomalies combinées
                                                                                  précédente TVP ou embolie
                                                                                  pulmonaire




                -Antécédent de MTEV, avec facteur déclenchant et sans facteur     1.Pas de traitement
                biologique de risque                                              anticoagulant systématique
                                                                                  pendant la grossesse
                - Les facteurs biologiques de risque suivants, asymptomatiques,
                dépistés dans le cadre d'une MTEV familiale :                     2. Traitement préventif par
                                                                                  HBPM à doses fortes
                        statut hétérozygote pour le facteur V Leiden            (enoxaparine 4 000 UI/j ou
                                                                                  dalteparine 5 000 UI/j) 6 à 8
                                                                                  semaines dans le post-
                        statut hétérozygote pour l’allèle 20210A du gène du
                                                                                  partum. La durée peut être
                        facteur II
                                                                                                             35


                                                                                       plus courte lorsque le risque
                - Facteurs de risque tirés de la clinique :                            est plus faible (âge > 35 ans
                                                                                       ou césarienne sans autre
                                                                                       facteur de risque)
Risque modéré            césarienne (surtout en urgence)

                         âge > 35 ans

                         1 ou plusieurs facteurs prédisposants cliniques : obésité
                         (IMC > 30 ou poids > 80 kg), varices, HTA

                         1 ou plusieurs facteurs prédisposants obstétricaux :
                         multiparité > 4, pré-éclampsie, alitement prolongé, etc.)

                         maladie thrombogène sous-jacente (syndrome
                         néphrotique, MICI, infection, etc.)

Risque faible   - Âge < 35 ans sans autre facteur de risque associé                    Pas de traitement
                                                                                       anticoagulant systématique
                                                                                       pendant la grossesse et le
                                                                                       postpartum




Une association entre certains facteurs biologiques héréditaires favorisant la MTEV et la
pathologie vasculaire placentaire (PVP) a été mise en évidence.La PVP regroupe certaines
pathologies obstétricales liées à une anomalie de vascularisation du placenta, responsable
d’une ischémie placentaire :

                -PE,

                -l’éclampsie,

                -l’hématome rétroplacentaire (HRP),

                -une part importante des morts foetales in utero (MFIU) et des retards de
                croissance intra -utérins (RCIU).


                                      GROUPES À RISQUE DE PVP
                                                                  36


                                            -HTA chronique

                                    -maladie rénale compliquée ou
                                    greffe rénale

                                    -diabète compliqué

                                    -lupus systémique actif ou avec APL
                                    ou avec atteinte rénale

                                    -SAPL (augmentation du risque de
               Situation clinique   PVP grave)

                                    -maladie de système active avec
                                    atteinte rénale ou viscérale

                                    -thrombocytémie essentielle

                                    -antécédent personnel

                                             -PE sévère

                                             -d’éclampsie

                                             -de MFIU

                                             -d’HRP

                                             -d’hypotrophie sévère
               Statut obstétrical
                                    -anomalies franches du doppler des
                                    artères utérines à 24 SA

                                    -APL avec anticoagulant circulant
                                    (ACC) de type

risque élevé                        lupique (LA) : augmentent les pertes
                                    foetales après 12 SA (dans environ
                                    1/3 des cas)

                                    et le risque de RCIU, de PE et de
                                    MFIU

                                    -Thrombophilie avec facteur V
                                    Leiden ou FII 20210A à l’état
                                    homozygote, ou

                                    anomalies combinées ou déficit en
                                    AT : augmente les pertes foetales
               statut biologique    après 28 SA

                                    (x 3 à 4).
                                                                                            37


                                   Situation clinique       -âge < 20 et > 40 ans

                                                            -obésité (IMC > 30)

                                                            -antécédent familial de PE

                                                            -populations afro-antillaises
      risque modéré
                                                            -cocaïne

                                                            -tabagisme élevé

                                                            -lupus et autres maladies de
                                                            système en rémission

                                                            -diabète équilibré

                                   Statut obstétrical       -primiparité

                                                            -grossesse obtenue avec un
                                                            nouveau partenaire

                                                            -hypoplasie utérine -malformations
                                                            utérines (syndrome d’exposition au
                                                            diéthylstilbestrol)

                                                            -grossesse obtenue après PMA

                                                            -grossesses multiples

                                                            -diabète gestationnel

                                                            -hCG > 2 MoM au 2e trimestre

                                   statut biologique        -facteur V Leiden

                                                            -FII 20210A à l’état hétérozygote

                                                            -déficit isolé en PC ou PS

                                                            -hyperhomocystéinémie


Il n’est pas recommandé de faire un dépistage systématique de facteurs de
risque biologiques de MTEV ou de PVP chez la femme enceinte.Les examens
complémentaires à demander en fonction du contexte clinique sont decris dans le
Tableau4

Traitements anti thrombotique


                             1 er trimestre   2em trimestre 3em trimestre post-partum
                                                                                                           38


                 autorisation       Débute a 12 SA     Autorisée           Arrêt avant        Pas d'indication
                                                                           35SA
  Aspirine
                 Effets délétères   Risque de         Risque de         Risque de         aucun
                 pour le foetus     laparoschisis(x2) laparoschisis(x2) laparoschisis(x2)




                 Effets délétères   aucune complication maternelle hémorragique
                 pour la mère



                 indication         L’aspirine n’a pas d’indication dans la MTEV. Elle est utilisée en cas
                                    d’antécédent de PVP , notamment pour prévenir la survenue d’une PE et
                                    d’un RCIU, bien qu’elle n’ait pas l’autorisation de mise sur le marché
                                    (AMM) dans ces indications.Elle est prescrite entre 100 et 160 mg de 12 à
                                    35 SA

                 Autorisation        HNF autorisée       HNFautorisée       HNFautorisée         HNFautorisée

    HNF                             HBPM interdit      HBPMautorisée       HBPM autorisée        HBPMautorisé

                 Effets délétères   aucun              aucun               aucun              aucun
                 pour le foetus

                 Effets délétères   -les saignements
                 pour la mère
    HBPM                            -thrombopénie induite par l’héparine
(l’enoxaparine
      et la                         -l’ostéoporose
  dalteparine)


                 indication         Pour le traitement curatif ou préventif de la MTEV, pendant la grossesse ou
                                    en post-partum. Les HBPM ont l’avantage d’être plus faciles d’emploi que
                                    l’HNF, d’avoir une surveillance biologique limitée et des effets indésirables
                                    moindres.

                 Autorisation       Proscrit de 6 à    Autorisé            Peu                Pas AMM en france
                                    12 SA                                  recommandé
    AVK

                 Effets délétère    Tératogène         Tératogène          Tératogène
                 pour le foetus
                                    anomalies          anomalies           anomalies          Hemorragie
                                    cérébrales         cérébrales          cérébrales

                                    Hemorragie         Hemorragie          Hemorragie
                                                                           intracrânienne

                                                                           post-traumatique
                                                                                                         39


                 Effets délétères   Les saignements
                 pour la mère



                 indication         limitée à la prophylaxie antithrombotique des patientes porteuses de prothèses
                                    valvulaires cardiaques mécaniques


Contention élastique pendant la grossesse et le post-partum ainsi qu'un sevrage tabagique
font partis des traitements préventif

(Posologie et modalité page 15 et 16)



Grossesse et tabac
novembre 2004


N° 20 - Prévention des risques fœtaux : infection, médicaments, toxiques, irradiation.

On estime que 37 % des femmes sont fumeuses avant le début de leur grossesse et que
19,5 % des femmes enceintes continuent de fumer pendant tout ou partie de celle-ci. Le
tabagisme actif ou passif est un facteur de risque avéré de troubles de la fécondité féminine
et/ou masculine et augmente le risque de survenue :

       • d'accidents gravidiques comme les hématomes rétroplacentaires et les placentas

       bas insérés,

       • de retard de croissance intra-utérin,

       • de prématurité,

       • de mort subite du nourrisson

       • et d'une consommation globale de soins plus importante dans la petite enfance.

       son tabagisme passif

L'arrêt du tabac doit intervenir de préférence avant la conception, sinon le plus tôt possible
pendant la grossesse. L’existence d’un tabagisme chez la femme enceinte ou son conjoint
est à noter dans le carnet de maternité ainsi que sur le carnet de santé de l'enfant lors des
certificats du 8e jour, 9e et 24e mois.La sréalité de l'intoxication tabagique est à évaluer par le
dosage du monoxyde de carbone (CO) dans l'air expiré.Les approches psychologiques et
comportementales ont leur place en première intention aux différentes étapes de la prise en
charge de la femme enceinte fumeuse et au decours de l'accouchement (l'acces en sera
gratuit) Si la femme enceinte ne parvient pas à s'arrêter rapidement le recours au traitement
substitutif nicotinique (TSN) peut lui permettre d'arrêter le tabac plus facilement. Le TSN peut
être prescrit à tout moment de la prise en charge d'une femme enceinte fumeuse et en suite
de couche (Il est recommandé que le coût financier des TSN soit pris en charge pour les
                                                                                               40

femmes) enceintes fumeuses. Le bupropion est actuellement déconseillé dans l'aide à l'arrêt
du tabac chez la femme enceinte et qui allaite.




INTOXICATION PAR LE PLOMB DE L’ENFANT ET DE LA FEMME
ENCEINTE
Prévention et prise en charge médico-sociale

Novembre 2003

Question 20


Stratégie de repérage de l’enfant intoxiqué

Le jury recommande pour un repérage optimal :
- le repérage des enfants exposés et des enfants intoxiqués n’est pas systématique, mais
s’appuie sur une démarche ciblée et orientée sur les facteurs de risque;
-la recherche de facteurs de risque d’exposition au Pb doit être systématique en particulier
avant 7 ans (période des comportements à risque, susceptibilité physiologique accrue) ;
- d’inclure des items à renseigner concernant l’exposition au Pb lors des examens donnant lieu
à l’établissement des certificats de santé des 8e jour, 9e et 24e mois. Le recueil de ces
informations doit faire partie intégrante du suivi de tout enfant au cours des 6 premières
années de la vie ;
- d’étendre ce type de recueil au-delà de 7 ans, en particulier chez les jeunes filles, en
prévision d’une future grossesse lorsque des facteurs de risques sont identifiés ;
- que soit systématiquement dépisté autour d’un cas avéré de saturnisme infantile l’ensemble
des enfants exposés à la même source de plomb.
- la demande d’une PbS doit être le résultat d’une décision raisonnée et argumentée par la
prise en compte des facteurs de risque individuels et environnementaux ;
- l’approche environnementale est la stratégie la plus appropriée au repérage optimal de l’IPb ,
que l’enfant ait ou n’ait pas de signes cliniques, étant donné leur absence de spécificité ;
- l’utilisation d’un questionnaire standardisé visant à apprécier la présence de facteurs de
risque d’exposition au Pb doit être recommandée et comprendre la recherche des informations
suivantes en deux étapes :
- séjour régulier dans un logement construit avant 1949 ? Si oui, y a-t-il de la peinture écaillée
accessible à l’enfant ?
- habitat dans une zone proche d’une source d’exposition industrielle ?
- familles en situation de précarité (niveau de revenus, bénéficiaires d’aides sociales),
- occupation professionnelle ou activités de loisirs des parents (apport de poussières par les
chaussures, les vêtements de travail) ?
- tendance de l’enfant au comportement de pica1 ?
- connaissance d’un frère, d’une soeur ou d’un camarade intoxiqué par le Pb ?
-certains facteurs individuels associés à des composantes environnementales d’une exposition
au Pb doivent être recherchés et faire doser la PbS :
         - - populations itinérantes (gens du voyage : terrain pollué, maniement de matériels
             pollués),
         - - travaux de rénovation dans le lieu de vie de l’enfant, en cas d’habitat construit
                                                                                                                                            41

                 avant 1949,
           -     - immigration récente


Prise en charge et suivi de l’enfant

Le jury recommande que :
- le saturnisme soit inscrit dans la liste des affections de longue durée pour une PbS supérieure
à 0,50 mol/L (100 g/L) ;
- la gratuité pour les familles du dosage de PbS, déjà effective dans plusieurs départements pour le dosage initial, soit étendue à l’ensemble
des dosages pour les enfants exposés afin de permettre une surveillance régulière.

-d’appliquer des mesures immédiates d’hygiène (pas d’accès à des peintures écaillées à
l’intérieur ,laver les jouets régulièrement, de laver les mains des enfants avant chaque repas),
des conseils diététiques (prendre des repas réguliers, d’éviter une carence en fer et en
calcium par une alimentation équilibrée, de rechercher systématiquement une carence martiale
souvent associée, de corriger la carence martiale lorsqu’elle, de maintenir un apport calcique
et vitaminique D satisfaisant comme pour tout enfant) et une prise en charge
environnementale.
-de respecter la stratégie du traitement médicamenteux et du suivi ( le traitement de l’IPb
repose toujours sur la détection et l’éviction rapide de la source d’intoxication, associées ou
non à l’utilisation de chélateurs. (EDTA, DMSA)).
-une surveillance renforcée du déve loppement neuropsychologique, principalement aux
âges clés (examens des 9e et 24e mois, 3-4 ans et 5-6 ans en école maternelle), avec un suivi
prolongé au-delà de 6 ans, doit être réalisée. L’intérêt de repérer ces enfants est de pouvoir les
référer tôt à des services spécialisés (centre d’action médico-sociale précoce [CAMSP],
consultation médico-psycho-pédagogique [CMPP], consultations hospitalières, etc.) pour une
évaluation diagnostique approfondie dès qu’il semble exister des troubles neurologiques du
développement.


Femme enceinte et exposition au plomb

Conséquences de l’imprégnation par le plomb pendant la grossesse
Pour une imprégnation importante on peut avoir des conséquences graves :
                               -avortements,
                               -retard de croissance intra-utérin,
                               -HTA.
Stratégie de repérage
Le but du repérage est :
- de soustraire la femme enceinte au risque d’exposition au Pb dès la connaissance du risque ;
- de lui donner les conseils hygiéno-diététiques adaptés ;
- de mettre en oeuvre la protection du bébé après la naissance ;
- d’anticiper les mesures de prévention pour une grossesse ultérieure.
Les acteurs du repérage :
- tout professionnel médico-social prenant en charge une femme enceinte repère le risque
d’exposition ;
- l’entretien prénatal du 4e mois est le moment optimal de détection de la population à risque.
- le médecin du travail continue à jouer un rôle important dans la prévention de l’exposition
professionnelle des femmes
                                                                                              42

-les documents existants (carnet de surveillance de la grossesse, carnet de santé de l’enfant et
de l’adulte) comportent impérativement des mentions sur le risque de l’exposition au Pb
pendant la grossesse et la conduite à tenir
Mesures diététiques
-vérifier que le régime répond aux besoins en fer de la grossesse et de ne pas hésiter à
supplémenter en cas de doute ;
-vérifier que le régime répond aux besoins en calcium de la grossesse et de ne pas hésiter à
supplémenter en cas de doute (l’apport calcique doit être d’au moins 1,2 g/j) ;
-prescrire de la vitamine D (100 000 unités au 6e mois) en veillant impérativement au
maintien de l’apport calcique.




Question 20 -Prévention des risques fœtaux : infection, médicaments, toxiques, irradiation.




Évaluation de l’intérêt du dépistage de l'infection à cytomégalovirus chez la femme
                                   enceinte en France

                                                Septembre 2004


L’infection à cytomégalovirus (CMV) de la femme enceinte (primo-infection, réinfection ou
réactivation virale) peut être responsable d’infection congénitale (neurologiques) pouvant se
compliquer dans certains cas de séquelles sensorielles potentiellement graves (visuelles et
auditives) apparaissant des mois ou des années après la naissance.
 Des facteurs associés à une prévalence plus élevée de l’infection congénitale à CMV ont été
identifiés mais ils sont peu spécifiques et peu prédictifs :
     - âge jeune et/ou célibataire lors de la première grossesse,
     - niveau socio-économique bas, l’âge maternelle, la parité.
 L’opportunité du dépistage de l’infection à CMV chez la femme enceinte (tests Elisa a la
recherche d’IgG et d’IgM anti-CMV suivis d’une amniocentèse et d’une surveillance échographique
en cas de diagnostique positif) fait l’objet de controverses en raison de la fréquence des formes
asymptomatiques, de la difficulté d’établir le pronostic foetal, de l’absence de traitement
préventif et curatif de l’infection et ne semble pas être justifié en 2004 à titre systématique,
les critères OMS n’étant pas tous remplis :
     1. absence de traitement,
     2. données épidémiologiques incomplètes (infection secondaire, séquelles sensorielles
        tardives),
     3. performance des tests sérologiques variable,
     4. difficulté d’établir le pronostic,
     5. prise en charge non consensuelle,
     6. conséquences négatives du dépistage (anxiété, fausses couches iatrogènes liées à
        l’amniocentèse, IMG) prédominant sur les risques de déficit ou de séquelle grave.
 Une information claire, loyale et appropriée, concernant des mesures d’hygiène universelles
doit être donnée systématiquement aux femmes enceintes (rapport Anaes en cours) et, si un
dépistage sérologique a été réalisé, un diagnostic de séroconversion doit conduire à une prise en
charge spécialisée par un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal. Ces conclusions
                                                                                         43

devront être revues dès que seront disponibles une thérapeutique antivirale efficace ou des
marqueurs     pronostiques     de     l’atteinte    foetale     valides      et     fiables.
                                                                                                             44

Question 21 - Prématurité et retard de croissance intra-utérin : facteurs de risque et prévention.




INSTILLATION DE SURFACTANT EXOGENE

FEVRIER 2006


1.MALADIE DES MEMBRANES HYALINES ou syndrome de détresse respiratoire du
nouveau-né par DEFICIT EN SURFACTANT (SDR)

* Epidémiologie de la MMH :
- Incidence : 80 % des prématurés de moins de 32 SA et 5 % à 36 SA
- Prévalence : 3,3 à 9,6 ‰ naissances vivantes en pays industrialisés
- Mortalité (avant l’apparition des nouvelles thérapeutiques) : 20 à 30 %                            tous termes
confondus, et 50 % chez les nouveau-nés de moins de 28 SA

* Traitement de la MMH :
 Prise en charge actuelle du SDR (4 axes) :
           1. la réanimation adaptée à la physiologie du prématuré,
           2. la ventilation,
           3. l’accélération de la maturation pulmonaire foetale par l’administration à la mère
               de corticoïdes, avant la naissance dans les situations à risque de prématurité
           4. l’accélération de la maturation pulmonaire foetale par l’administration de
               surfactant exogène substitutif à la naissance
 Le surfactant
       Modalité d’utilisation : il doit être administré :
       - par des praticiens entraînés et expérimentés dans les soins et la réanimation des
enfants prématurés,
       - ayant l’expérience de l’utilisation du surfactant,
       - à des enfants intubés en ventilation mécanique sous surveillance constante de leur
oxymétrie,
        - Avant toute administration, il est recommandé de pratiquer une radiographie pulmonaire
afin de vérifier la bonne position de la sonde intra trachéale et l’absence de pneumothorax.
        Complication : Le risque d’hémorragie pulmonaire lors de l’instillation de surfactant
(naturel ou synthétique administré à visée prophylactique ou curative) augmenterait de moitié, et
sa fréquence serait de 7 %.
        Indication : L’instillation de surfactant exogène est indiquée dans les traitements
curatif et prophylactique du SDR du nouveau-né.

2.Syndrome d’inhalation méconiale : Indication en dehors de l’AMM. La HAS ne se prononce pas.

3.Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) : Indication en dehors de l’AMM. La HAS
ne se prononce pas.


Question 22 - Accouchement, délivrance et suites de couches normales.
                                                                                                                                              45


      L'expression abdominale durant la 2e phase de l'accouchement Janvier 2007


 Définition
        L’expression abdominale : l’expression abdominale se réfère à l’application d’une pression
sur le fond de l’utérus, avec l’intention spécifique de raccourcir la durée de la 2e phase de
l’accouchement.
        La 2e phase de l’accouchement : la 2e phase de l’accouchement correspond à la période
allant de la dilatation complète du col à la naissance de l’enfant par les voies naturelles. Elle
comprend trois phases successives :
                            1. l’engagement de la présentation,
                            2. la descente et la rotation
                            3. le dégagement

 Indication de l’expression abdominale lors de la 2e phase de travail
       Il n’y a pas d’indications médicalement validées pour réaliser une expression abdominale
devant les complications retrouvées (douleurs abdominales persistantes, ecchymoses
abdominales, fractures de côtes, lésions périnéales…). Si une expression abdominale est
pratiquée malgré les recommandations précédentes, elle doit être notée dans le dossier médical
de la patiente par la personne en charge de l’accouchement, en précisant le contexte, les
modalités de réalisation et les difficultés éventuellement rencontrées




Rééducation dans le cadre du post-partum


Décembre 2002

Question 22

Les conséquences de la grossesse et de l’accouchement durant la période du post-partum sont
variées. Les principales portent sur le périnée et la continence, sur le rachis et la ceinture
pelvienne, et sur la sangle abdominale. En conséquence, la rééducation du post-partum doit
être abordée de manière globale (abord périnéo-sphinctérien, abord pelvi-rachidien, abord de
la sangle abdominale).
En post-partum immédiat, il est recommandé de s'assurer du niveau d'information de la patiente sur les suites de la grossesse et de
l'accouchement, et de donner une information sur l’évolution spontanée des déficiences périnéales, rachidiennes, pelviennes et abdominales.
En post-partum immédiat, la rééducation s’attache à participer au traitement de la douleur, périnéale, rachidienne, pelvienne et abdominale si
elle est présente.. Ce moment permet d'insister sur la nécessité de la consultation post-natale. C'est lors de cette consultation que l'indication
d'une prise en charge rééducative est envisagée. L’indication de rééducation en post-partum n’est pas systématique. La prescription de
séances de rééducation du post-partum découle des symptômes décrits par la patiente ou décelés lors de l’examen clinique effectué au cours
de la consultation postnatale (6 à 8 semaines après accouchement). Dix à vingt séances au maximum peuvent être proposées aux patientes.



                           Bilan avant rééducation dans le cadre du post-partum
                                                      -précise le siège, la fréquence, les facteurs
                                                                          déclenchants, le mode et l’intensité de la douleur
                                                                          périnéale, pelvienne, rachidienne et abdominale
                                                                          -évalue le retentissement fonctionnel de la douleur dans la vie
                                                                          quotidienne et sexuelle de la femme
                                                                          -différencie les douleurs d’origine pelvienne des
                                                                          douleurs d’origine rachidienne
                                                                          -précise les connaissances ergonomiques de la
                       L’interrogatoire
                                                                                                                                            46

                                                                         femme dans le cadre de la prévention des
                                                                         rachialgies, les situations de gêne fonctionnelle
                                                                         majeure.
                                                                         -receuil des informations essentielles pour évaluer
                                                                         la présence d’incontinence et définir la stratégie
                                                                         thérapeutique : les mécanismes de l’incontinence,
                                                                         l’existence de facteurs associés, l’environnement
                                                                         ou les habitudes de vie.

                                                                         -Le test active straight leg raise
                                                                         -Autres tests évaluant la douleur de la région
                                                                         pelvienne et rachidienne (dessin, mobilisations et
                                                                         tests provoqués).
                                                                         -Un examen loco-régional,
                     Examen clinique                                     -Un examen neurologique,
                                                                         -Une évaluation manuelle de la force musculaire
                                                                         périnéale (testing).
                                                                         -L’échelle MHU ou des index de fuites.
                                                                         -Le calendrier mictionel
                                                                         -L’échelle CONTILIFE ® ou l’index d’activité
                                                                         sociale.
Le but de la rééducation est de redonner aux patientes un périnée indolore et un tonus périnéal correct afin de verrouiller efficacement le
périnée lors des efforts. La cryothérapie semble montrer un effet sur les douleurs périnéales mais son utilisation n’est pas acceptée par toutes
les patientes. Les techniques de rééducation les plus couramment utilisées pour le traitement des insuffisances musculaires périnéales ou
l’incontinence sont les exercices du plancher pelvien et le biofeedback instrumental.




Question 22 - Accouchement, délivrance et suites de couches normales.




                                                       LE PARTOGRAMME
                                                           Juin 2005


L'OMS donne du partogramme la définition suivante : « enregistrement graphique des progrès du
travail et des principales données sur l'état de la mère et du foetus »
Il constitue également une aide à la communication et à la décision ainsi que le support principal
d’expertise du dossier obstétrical en responsabilité médicale.
                                                                                                        47




Question 23 - N° 23 - Évaluation et soins du nouveau-né à terme.


    DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT CURATIF DE L’INFECTION BACTERIENNE
                      PRECOCE DU NOUVEAU –NE
                           Septembre 2002



1. Critères d’infection materno-foetale


      Critères anamnestiques majeurs                                Critères anamnestiques mineurs
-tableau de chorio-amniotite,                                -durée d’ouverture prolongée de la poche des
-infection materno-fœtale chez le jumeau,                    eaux 12 h mais < 18 h,
-température maternelle avant ou en début                    -prématurité spontanée < 37 SA et 35 SA,
de travail 38°C,                                             -anomalies du rythme cardiaque foetal ou
-prématurité spontanée < 35 semaines                         asphyxie foetale non expliquée,
d’aménorrhée (SA),                                           - liquide amniotique teinté ou méconial
-durée d’ouverture de la poche des eaux 18
heures,
-rupture prématurée des membranes (RPM)
avant 37 SA,
- et en dehors d’une antibioprophylaxie
maternelle complète :
           -antécédent d’infection materno-
foetale à SB,
           -portage vaginal de SB chez la
                                                                                                48


mère,
          -bactériurie à SB chez la mère
pendant la grossesse.



Attention : -aucun signe clinique n’est spécifique : suspecter une IMF devant tout
               NN qui va mal
            -95 % des infections materno-foetales surviennent dans les 48 premières
               heures.



2. Le choix de l'antibiotique selon le germe

Dans toutes les situations : Bêta-lactamine + aminoside

Si l’enfant est symptomatique (troubles hémodynamiques, respiratoires persistants,
neurologiques) ou si la mère a reçu une antibiothérapie prolongée récente :
                        ampi/amoxicilline + céfotaxime + aminoside

                     Germes                                        Antibiotiques
SB et autres streptocoques (S. métis ou S.       pénicilline ou ampi/amoxicilline + aminoside.
sanguis) (cocci à gram +)                        (Réserver le céfotaxime aux méningites à SB)
Listeria (cocco-bacilles à gram +) et            ampi/amoxicilline + aminoside.
entérocoques
Bactéries à gram négatif                         céfotaxime + aminoside
Pas de germe pressenti selon l’écologie locale   ampi/amoxicilline + aminoside ou
                                                 ampi/amoxicilline + céfotaxime + aminoside ;

Anaérobies                                       pénicilline ou ampi/amoxicilline +
                                                 métronidazole.



                                     Durée de l’antibiotique
                   Bêta-lactamines                                      Aminosides
infection bactériologique     Diagnostic d'infection
confirmée                     probable                    2 injections à 24 à 48 heures
                                                          d’intervalles
Bactériémies : 8 jours          arrêt               dès
                                normalisation        de   (La durée de ce traitement peut être
Méningites : 15 à 21 jours      l’examen clinique et du   prolongée en cas d’infection sévère ou
                                bilan biologique          de germe particulier)


3. Stratégie thérapeutique
Cf. tableau page 2

N° 24 - Allaitement et complications.

                 ALLAITEMENT MATERNEL SUIVI PAR LE PEDIATRE
                                                                                                  49


                                          JUILLET 2005

L’allaitement passe par un « contrat » entre la mère et son médecin traitant ; il peut Ŕêtre
débuté après une information claire et appropriée sur le déroulement de l’allaitement, et après
information écrite dans le dossier médical. (Code de Santé Publique)

La patiente doit être informée des 10 points suivants :

1. Poursuite de l’allaitement maternel exclusif durant 6 mois lorsque cela est possible
2. Risque de baisse de lactation en cas de compléments de lait artificiel, en particulier lors
de la mise en route de l’allaitement
3. À la maternité, le nouveau-né est près de sa mère 24 heures sur 24
4. Le nombre, la durée et l’intervalle entre les tétées ne sont pas limités lors de la mise en
route de l’allaitement
5. Mise au sein lorsque l’enfant est prêt à téter, sans attendre les pleurs.
6. La bonne position du nouveau-né au sein est vérifiée à la maternité (bouche grande
ouverte, lèvres retroussées ou éversées, menton contre le sein, bébé face à sa mère,
alignement oreille/épaule/hanche, tête du bébé dans l’axe de son corps, alternance succion
ample/déglutition avec des pauses courtes occasionnelles, rythme lent et régulier,
déglutition audible, mouvements du maxillaire repérables (diffusés jusqu’à l’oreille).)
7. La présence ou l’absence de signes d’allaitement inefficace est notée dans le dossier
(perte de poids supérieure à 7 %, perte de poids persistant après le 3e jour,
nourrisson ne reprenant pas de poids à 5 jours, selles méconiales après le 4e jour, moins
de 3 selles par jour, diurèse inférieure à 6 couches mouillées par 24 h après le 4e jour,
enfant irritable, agité ou endormi et refusant de téter, pas de modification du volume des
seins le 5e jour, douleur des mamelons persistant ou augmentant, engorgement du sein non
diminué après la tétée, pas de reprise du poids de naissance à 14 jours)
8. En cas de difficulté de l’allaitement maternel, l’observation d’une tétée, par le
professionnel engagé dans son évaluation ou par un correspondant référent pour
l’allaitement, est notée dans le dossier.
9. La mère sait à qui s’adresser pour obtenir un soutien en cas de difficultés liées à
l’allaitement
10. Peu de maladies ou thérapeutiques justifient un arrêt brutal de l’allaitement maternel

Les contre-indications de l’allaitement

     liées au bébé      galactosémie                         ictère
    liées à la mère     HIV (sauf pasteurisation du          Maladies infectieuses courantes
                        lait)                                 Tabagisme maternel
                        Toxicomanie (mais une mère           Mastites
                        sous méthadone bien suivie peut       La plupart des médicaments
                        allaiter)
                        Chimiothérapie
                        Démarrage d’un traitement
                        antituberculeux
                                                                                                                          50


FAVORISER L’ALLAITEMENT MATERNEL
Processus - Évaluation

Juin 2006

Question 24

Les différentes phases d’accompagnement de l’allaitement «standarisé» sont présentés ci
dessous afin de pouvoir procéder à une évaluation future de celui-ci :

Phase 1 d’information sur l’allaitement durant la grossesse
L’objectif est d’informer tous les futurs parents sur l’intérêt et la physiologie de l’allaitement maternel, dans le respect
de leur culture, afin d’aider leur décision sans imposer de choix. Cette phase est intégrée à la préparation à la naissance
et à la parentalité, au mieux au sein d’un réseau de périnatalité. Elle doit être le plus précoce possible et peut s’aider de
document écrits d’information. On recherchera les contre-indications à l’allaitement.
Phase 2 de démarrage de l’allaitement à la naissance
L’objectif est de réunir les conditions favorables à un démarrage physiologique de
l’allaitement. Cette phase est intégrée aux soins dispensés pendant l’accouchement et le
post-partum immédiat. On favorisera le contact a la peau, une tétée précoce, on recherchera
un réflexe de fouissement
Phase 3 d’installation de l’allaitement exclusif
L’objectif est d’aider la femme avec son nouveau-né à installer un allaitement maternel exclusif, par un rappel de la
physiologie de l’allaitement et des besoins du nouveau-né, l’observation de tétées et l’identification de recours possibles
en cas d’efficacité partielle.
Phase 4 de poursuite de l’allaitement jusqu’au sevrage
Les objectifs sont de dépister et d’aider à la résolution d’éventuelles difficultés (de tétée, pathologie maternelle ou
séparation temporaire de la mère et de son enfant), puis d’accompagner la décision de sevrage.




N° 24 - Allaitement et complications



Allaitement maternel –

Mise en œuvre et poursuite dans les 6 premiers mois de vie de l’enfant

MAI 2002


        BÉNÉFICES ET DURÉE OPTIMALE DE L’ALLAITEMENT MATERNEL EXCLUSIF

L’allaitement maternel exclusif permet un développement optimal du nourrisson jusqu’à 6 mois.
L’allaitement exclusif protège le nouveau-né des infections gastro- intestinales et, dans une
moindre mesure, des infections ORL et respiratoires. L’effet protecteur de l’allaitement
maternel dépend de sa durée et de son exclusivité.
                                                                                             51


              LES PRATIQUES QUI ENCOURAGENT L’ALLAITEMENT MATERNEL

Les « dix conditions pour le succès de l’allaitement maternel » d’après OMS/UNICEF, 1999.

   1.    Adopter une politique d’allaitement maternel formulée par écrit et systématiquement
         portée à la connaissance de tous les personnels soignants
   2.    Donner à tous les personnels soignants les compétences nécessaires pour mettre en
         oeuvre cette politique
   3.    Informer toutes les femmes enceintes des avantages de la pratique de cet allaitement
   4.    Aider les mères à commencer à allaiter leur enfant dans la demi-heure suivant la
         naissance
   5.    Indiquer aux mères comment pratiquer l’allaitement au sein et comment entretenir la
         lactation même si elles se trouvent séparées de leur nourrisson
   6.    Ne donner aux nouveau-nés aucun aliment ni aucune boisson autre que le lait maternel
         sauf indication médicale
   7.    Laisser l’enfant avec sa mère 24 heures par jour
   8.    Encourager l’allaitement au sein à la demande de l’enfant
   9.    Ne donner aux enfants nourris au sein aucune tétine artificielle ou sucette
   10.   Encourager la constitution d’associations de soutien à l’allaitement maternel et leur
         adresser les mères dès leur sortie de l’hôpital ou de la clinique




                              UTILISATION DE COMPLÉMENTS

On ne mentionne pas dans cette recommandation clinique l’apport essentiel de vitamine K une fois
par semaine en cas d’allaitement maternel exclusif ainsi que de zymaduo. En revanche il est
inutile de compléter les tétées par des apports energétiques supplémentaires dans les 6 premiers
mois de vie

PRÉVENTION ET TRAITEMENT DES DIFFICULTÉS DE L’ALLAITEMENT

           symptômes                      prévention                      traitement
                                                                                                                   52

Les douleurs et lésions des      positionnement correct du          Une hygiène quotidienne
mamelons                         nourrisson lors des tétées          (douche) est suffisante
(rougeur, irritation, crevasse)  L'observation des                  L’utilisation de topiques, de
                                 premières tétées par les            protège-mamelon et de
                                 professionnels de santé             coupelles d’allaitement a été
                                  examen soigneux des               insuffisamment évaluée pour
                                 mamelons                            être recommandée
L'engorgement mammaire           des tétées précoces, sans          l’expression du lait (manuelle ou à
                                                                     l'aide d'un tire-lait) qui doit être suivie
(oedème résultant d'une stase restriction de leur fréquence          d’une tétée par le bébé.
capillaire et lymphatique et par et de leur durée.                   Le traitement symptomatique
une augmentation du volume de                                        (application de froid ou de
lait produit)                                                        chaud) n’est pas démontré
                                                                     La restriction hydrique, le
                                                                     bandage des seins aggravent
                                                                     l'inconfort de la mère et ne
                                                                     sont pas recommandés.

La lymphangite ou mastite         la recherche des facteurs          l'écoulement efficace du lait
(inflammation habituellement      favorisants,       l'observation   maternel par la poursuite de
unilatérale   localisée   d’un    d'une tétée et l'évaluation de     l'allaitement en optimisant le
segment du                        la pratique de l'allaitement       drainage du sein (tétées sans
sein avec rougeur, douleur et                                        restriction de durée et de
augmentation de la chaleur                                           fréquence) et l’extraction du
locale pouvant évoluer vers un                                       lait, surtout du côté atteint ; il
aspect beaucoup plus                                                 n’y a aucun risque pour un
sévère de cellulite avec peau                                        nourrisson sain.
d’orange accompagné de signes                                        Si       la   tétée     est    trop
généraux)                                                            douloureuse, l’expression du lait
                                                                     (manuelle ou avec un tire- lait)
                                                                     est indispensable.
                                                                     Suspendre             l’allaitement
                                                                     expose au développement d’un
                                                                     abcès du sein.
                                                                     Le traitement antibiotique
                                                                     est indiqué :
                                                                            Ŕ en cas de mastite
                                                                     infectieuse       (confirmée       si
                                                                     possible par une mise en culture
                                                                     du lait et réalisation d'un
                                                                     antibiogramme)
                                                                            Ŕ si les symptômes sont
                                                                     graves d'emblée
                                                                            Ŕ si une lésion du mamelon
                                                                     est visible
                                                                          – si les symptômes ne
                                                                               s'améliorent pas en 12 à
                                                                               24 heures
                                                                     traitement         symptomatique
                                                                     repose sur l'application de
                                                                                                    53

                                                                chaud ou de froid sur le sein, qui
                                                                peut être utilisée si elle procure
                                                                un soulagement à la mère, et sur
                                                                le repos
L’insuffisance des apports de     Augmenter transitoirement évaluer la pratique de
lait maternel                     la fréquence et la durée des  l’allaitement,
                                  tétées                         corriger les éventuels
                                  rechercher le soutien des    problèmes identifiés,
                                  professionnels de santé ou de évaluer une éventuelle
                                  bénévoles expérimentés.       stagnation staturo-pondérale du
                                                                nourrisson
                                                                 apporter des conseils et un
                                                                soutien visant à restaurer la
                                                                confiance de la mère dans ses
                                                                compétences et ses capacités.




ALLAITEMENT ET NUTRITION DE LA MÈRE

Aucune règle alimentaire spécifique n’est justifiée ni interdite, y compris pour la quantité d’eau
bue quotidiennement, à l’exception de la caféine et de l’alcool.

ALLAITEMENT ET CONTRACEPTION

La méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée (MAMA) : méthode naturelle
pendant les 6 premiers mois ou au moins jusqu’au retour de couches. Elle suppose un allaitement
exclusif à la demande jour et nuit et la persistance d’une aménorrhée, les tétées entretenant
l’hyperprolactinémie. Dans ces conditions, le taux de grossesses observé pour un allaitement de 6
mois est inférieur à 2 %.
La contraception hormonale : ne doit pas être débutée avant la sixième semaine du post-partum
         -Les oestroprogestatifs ne sont pas recommandés car ils pourraient réduire la production
de lait.
         -Les microprogestatifs, les progestatifs injectables et les implants progestatifs peuvent
être utilisés sans inconvénients ni pour l’allaitement, ni pour le nouveau-né
Autres méthodes :
         -la pose d’un dispositif intra- utérin est possible, sans risque particulier, dès la quatrième
semaine du post-partum, même en l’absence de retour de couches.
         -Les préservatifs ou les spermicides peuvent être utilisés en sachant que leur efficacité
contraceptive est moindre.




Sortie précoce après accouchement – Conditions pour proposer un retour précoce à domicile

mai 2004
                                                                                            54

N° 25 - Suites de couches pathologiques : pathologie maternelle dans les 40 jours.

Les termes « sortie précoce » ou « retour précoce » correspondent dans ce document à une
sortie entre J0 et J2 inclus (J0 étant le jour de l’accouchement) pour un accouchement par voie
basse ou entre J0 et J4 inclus pour une naissance par césarienne

ÉLÉMENTS PRIS EN COMPTE POUR DÉCIDER UNE SORTIE PRÉCOCE DE LA MATERNITÉ
                                                                                     55


               Concernant la mère                      Concernant l’enfant
Absence       de signes                   l’ictère et du risque Tout enfant sorti
d’infection                               lié                  à précocement       doit
                                          l’hyperbilirubinémie   bénéficier       d’une
                                                                 mesure
                                                                 transcutanée de la
                                                                 bilirubinémie    dans
                                                                 les      48    heures
                                                                 suivant son départ
                                                                 de     la    maternité
                                                                 (grade C)
                                                                  La sortie doit
                                                                 être contre-indiquée
                                                                 notamment dans les
                                                                 cas suivants :
                                                                 Ŕ      ictère     avec
                                                                 bilirubinémie
                                                                 prédictive d’ictère
                                                                 sévère selon les
                                                                 courbes             de
                                                                 référence,          en
                                                                 particulier dans les
                                                                 situations à haut
                                                                 risque,
                                                                 Ŕ ictère des 24
                                                                 premières heures de
                                                                 vie,
                                                                 Ŕantécédent d’ictère
                                                                 grave       dans     la
                                                                 fratrie,
                                                                 Ŕ     incompatibilités
                                                                 rhésus ou ABO,
                                                                 Ŕ risque d’infection
                                                                 néonatale,
                                                                 Ŕ    prévention     de
                                                                 l’immunisation anti-D
                                                                 non      complètement
                                                                 gérée ;

Contrôle du risque Anémie du post- risque            infectieux
hémorragique       partum                 néonatal
                   Hémorragie       des
                   suites de couches
                   (2e au 30e jour) dont
                   les            causes
                   principales     sont :
                   infections
                   puerpérales,
                   rétention
                   placentaire, inertie
                                                                                        56

                         utérine

Contrôle     de     la Tranchées                 Dépistage       des La décompensation
douleur                utérines,                  cardiopathies       des malformations
                       césarienne,                                   cardiaques
                       épisiotomie,                                  congénitales
                       allaitement                                   survient souvent
                                                                      vers J8/J10, et
                                                                      n’est donc pas un
                                                                      problème spécifique
                                                                      de la sortie précoce

Instauration du lien                     Prise en compte du
mère-enfant                              risque          de
                                         déshydratation
Prise en compte de La dépression du Réalisation des tests
l’état psychique   post-                 de dépistage
                   partum (survient 2
                   semaines à 6 mois
                   suivant la naissance)

                         Baby-blues

                         Anxiété
                         maternelle

                         La         psychose
                         puerpérale (1 à 2 ‰
                         grossesses)



Précarité                mère très jeune
                         et/ou
                         inexpérimentée
                         sans           soutien
                         familial     suffisant
                         et notamment mère
                         isolée
                         conduites
                         addictives
                         situation sociale,
                         familiale ou
                         environnementale
                         défavorable
Risque d’échec de
l’allaitement maternel
risque       thrombo-
embolique maternel
non géré
                                                                                               57




       ORGANISER LE SUIVI À DOMICILE

       Nécessité de remplir avec observance le cahier des charges pour le suivi de la mère
       et de l’enfant
       Assistance téléphonique 7/7 jours
       Visites à domicile
       1re visite : elle est systématique, le lendemain si sortie avant J2, et au plus tard le
       surlendemain si sortie à J2 ;
       2 visite: Examen en fin de première semaine de vie réalisé entre 7 et 10 jours de vie a une
       valeur médicale essentielle.


ÉVALUATION DES TECHNIQUES DE STÉRILISATION
CHEZ LA FEMME ET CHEZ L’HOMME

Mai 2005
Question 27

Voici les informations nécessaires a l’ECN se dégageant de cette évaluation :
Les méthodes de stérilisation ont l’avantage de n’avoir aucune contre-indication permanente.
Il est recommandé de les présenter comme généralement irréversibles. Le Code de la santé
publique précise que « la ligature des trompes ou des canaux déférents à visée contraceptive
ne peut être pratiquée sur une personne mineure » et qu’« elle ne peut être pratiquée que si la
personne majeure intéressée a exprimé une volonté libre, motivée et délibérée en
considération d’une information claire et complète sur ses conséquences ». Un délai de
réflexion de 4 mois doit être respecté après décision initiale de stérilisation et recueil du
consentement. La signature d’un consentement éclairé est obligatoire. Il est recommandé de
n’envisager cette méthode chez les femmes jeunes ou nullipares qu’avec la plus grande
réserve et la plus grande précaution.

                                                 -Ligature-section,
                                                 -électrocoagulation,
Technique de stérilisation féminine              -pose de clips ou d’anneaux.
       (Cœlioscopie de préférence)               -Insertion d’un micro-implant par
                                                 hystéroscopie.( en 2 intention)
                                                 -Ligature des canaux déférents par abord
Technique de stérilisation masculine             scrotal
                                                 -Ligature des canaux déférents par abord
                                                 transcutané
                                                                                             58


Stratégies de choix des méthodes
contraceptives chez la femme
Décembre 2004

Question 27

                          consultation dédiée à la contraception

-La première consultation au cours de laquelle la question de la contraception est abordée
devrait autant que possible être une consultation spécifiquement dédiée à cette
question. S’il n’est pas possible de consacrer suffisamment de temps au sein de la
consultation sur le sujet de la contraception (par ex. en cas d’urgence), il est recommandé de
néanmoins réserver à ce sujet un temps spécifique et de programmer à court terme une
autre consultation qui lui sera entièrement consacrée. Une consultation bâtie sur le modèle
BERCER de l’OMS pourrait être adaptée
-S’il s’agit d’une adolescente, elle sera reçue sans ses parents. L’entretien est
confidentiel, même si l’évocation des parents dans la conversation en tête à tête reste tout
aussi essentielle. Il importe de rester neutre et de ne pas avoir d’a priori. Les méthodes de
1er choix chez l’adolescente sont le préservatif masculin et la contraception
hormonale, surtout oestroprogestative.
-Sous couvert d’un examen clinique normal, d’une recherche systématique des antécédents
personnels ou familiaux (HTA, diabète, hyperlipidémie, migraine, accidents
thromboemboliques) et en l’absence de problème médical familial ou personnel
identifié, les examens gynécologique et sanguins peuvent être expliqués et
programmés pour une consultation ultérieure (dans les 3 à 6 mois), notamment chez les
adolescentes. Le frottis n’est utile que s’il y a eu des relations sexuelles antérieures.
- Il est recommandé que lors de la prescription et de la délivrance d’une contraception, la
femme soit préventivement informée des possibilités de rattrapage en cas de rapport
non protégé, de leur efficacité et de leurs conditions d’accès. La contraception
d’urgence hormonale et le DIU au cuivre sont les deux méthodes de rattrapage
utilisables. Dans ce cadre, il convient de noter que :
         -le DIU au cuivre est la méthode la plus efficace en cas de rapport non protégé ;
         -la contraception d’urgence hormonale (par progestatif seul) n’est pas efficace à 100
         % et est d’autant plus efficace qu’elle est utilisée plus précocement après
         le rapport non protégé. L’utilisation opportuniste et répétitive de cette méthode en
         tant que seule méthode contraceptive est nettement moins efficace qu’une
         méthode continue. La contraception d’urgence par progestatif seul présente
         l’avantage par rapport au DIU au cuivre de pouvoir être obtenue sans ordonnance
         en pharmacie (où elle est anonyme et gratuite pour les mineures qui en font la
         demande), en centre de planification familiale ou dans les infirmeries scolaires. Suite
         à la prise d’une contraception d’urgence par progestatif seul, il est recommandé de
         conseiller à la consultante :
         -d’adopter une méthode contraceptive efficace (préservatifs) jusqu’à la fin du cycle en
         cours ;
         -de réaliser un test de grossesse si les règles ne surviennent pas dans les 5 à 7 jours
         après la date attendue.
L’augmentation des risques cancéreux et cardio-vasculaires avec l’âge et la
préménopause doivent amener à réévaluer l’adéquation de la méthode
contraceptive utilisée à partir de 35-40 ans.

                           La contraception oestroprogestative
                                                                                            59


-La contraception oestroprogestative est l’une des méthodes de 1re intention, pour les
femmes ne présentant pas de facteur de risque particulier (cardio-vasculaire, cancéreux,
hépatique, etc.). La contraception oestroprogestative présente en outre des bénéfices
potentiels non contraceptifs, par ex. dans la prévention de certains cancers (cancers de
l’endomètre, des ovaires et colorectaux). Toutes les générations de pilules
oestroprogestatives sont associées à une augmentation du risque d’accident
thrombo-embolique. Le plus grand danger en prescrivant une contraception
oestroprogestative, qu’elle soit de 2e ou 3e génération, est d’ignorer la présence de facteurs
de risque cardio-vasculaire associés pour lesquels elle est contre-indiquée. Les données de
la littérature rapportent une augmentation potentielle du risque de certains cancers,
notamment du sein et du col utérin. Ces cancers restent relativement peu fréquents dans
les tranches d’âge considérées. Pour le cancer du sein, les cancers sont découverts à un
stade plus précoce et aucune différence n’a été observée en termes de mortalité.
-
                                contraception par progestatif

-Il est possible d’utiliser la contraception par progestatif seul dans certaines situations où
les pilules oestroprogestatives sont contre-indiquées, notamment en cas de risque
cardiovasculaire. La contraception par progestatif seul n’est cependant pas qu’une
méthode de 2e intention. Elle est à classer, de même que les oestroprogestatifs, au rang
des méthodes efficaces dans leur emploi courant et très efficaces en utilisation optimale. En
l’état actuel, il s’agit essentiellement de la pilule microprogestative, laquelle implique une
prise rigoureuse : tous les jours à la même heure, même pendant les règles. La bonne
efficacité des méthodes par progestatif seul doit être envisagée au regard de leur tolérance
(mauvais contrôle du cycle, risque accru de saignements, etc.).

                                Les dispositifs intra-utérins

-Les dispositifs intra-utérins (DIU) ne sont pas uniquement destinés aux multipares. Il
s’agit d’une méthode contraceptive de 1re intention, considérée comme toujours
très efficace, de longue durée d’action et pour laquelle aucun risque cancéreux ou
cardiovasculaire n’est établi.
Si le risque de maladie inflammatoire pelvienne (MIP) lié à la pose est avéré,
sa survenue est essentiellement limitée aux 3 semaines qui suivent l’insertion. Aucun
risque de stérilité tubaire n’a été démontré, y compris chez les nullipares. Étant
donné la grande efficacité contraceptive des DIU, le risque de grossesse extra-
utérine (GEU) est extrêmement faible et inférieur d’un facteur 10 à celui associé à
l’absence de contraception. La littérature ne permet pas de conclure si le risque de
GEU en cours d’utilisation d’un DIU est augmenté par comparaison aux autres méthodes
contraceptives. Un DIU peut être proposé à toute femme dès lors que :
        -les contre-indications (CI) à sa pose sont prises en compte ;
        -les risques infectieux et de GEU ont été évalués et les situations à risque écartées ;
        -la femme est informée des risques de MIP et de GEU ainsi que des risques
        potentiels, mais non démontrés, de stérilité tubaire. Cette information est
        prépondérante chez une femme nullipare, sa pose devant être envisagée avec
        prudence et en prenant en compte son désir d’enfant à venir.

                                 méthodes de stérilisation

Qu’elles soient masculines ou féminines, les méthodes de stérilisation sont
susceptibles, sur simple demande du couple ou de la personne concernée ou sur
proposition du médecin, d’apporter une réponse contraceptive appropriée dans
certaines situations médicales, sociales ou culturelles particulières. Elles ont l’avantage de
                                                                                             60

n’avoir aucune CI permanente. En pratique, il est recommandé de les présenter comme
généralement irréversibles.
Le Code de santé publique précise que « la ligature des trompes ou des canaux déférents à
visée contraceptive ne peut être pratiquée sur une personne mineure » Un délai de
réflexion de 4 mois doit être respecté après décision initiale de stérilisation et recueil du
consentement. La signature d’un consentement éclairé est obligatoire.

                         la prévention de la transmission des IST

Les préservatifs, masculins ou féminins, sont la seule méthode qui ait fait preuve de
son efficacité dans la prévention de la transmission des IST. Une situation estimée à
risque du fait de l’existence de plusieurs partenaires, de l’évocation de relations
occasionnelles ou de l’absence de relation stable (notamment chez l’adolescente) doit
conduire le professionnel de santé à recommander l’utilisation de cette méthode
contraceptive, en complément ou non d’une autre méthode médicale. Ces méthodes
nécessitent une pédagogie ciblée.L’utilisation de spermicides seuls n’est pas efficace
dans la prévention des infections sexuellement transmissibles.

                              Contraception du post partum
La méthode de l’aménorrhée lactationnelle, lorsque l’allaitement est exclusif ou quasi
exclusif, est d’une efficacité comparable à celle d’une contraception orale. Au regard
de leur risque élevé d’échec en usage courant, les autres méthodes naturelles devraient être
réservées à des femmes connaissant bien leur cycle, maîtrisant bien l’utilisation de la
méthode et acceptant ou pouvant médicalement s’exposer à un risque de grossesse.

                        conduite à tenir en cas d’oubli de pilule(s)
_
                     Oubli ou décalage de la prise par rapport à l’heure habituelle
Inférieur ou égal à 3 h si pilule micro progestative -Prendre immédiatement le comprimé oublié
                          Ou                           -Poursuivre     le   traitement    à    l’heure
    Inférieur ou égal à 12 h si pilule combinée        habituelle (même si 2 comprimés doivent
                                                       être pris le même jour)
                                                       -Prendre immédiatement le comprimé oublié
                                                       -Poursuivre     le   traitement    à    l’heure
                                                       habituelle (même si 2 comprimés doivent
                                                       être pris le même jour)
                                                       -En cas de rapport sexuel dans les 7
                                                       jours suivants utiliser simultanément une
                                                       seconde       méthode       contraceptive non
          > 3 h si pilule microprogestative            hormonale (par ex. préservatifs)
                          Ou                           -En cas de pilule combinée, si la période de
             > 12 h si pilule combinée                 sécurité de 7 jours avec préservatifs s’étend
                                                       au-delà du dernier comprimé actif de la
                                                       plaquette en cours supprimer l’intervalle libre
                                                       et démarrer la plaquette suivante le jour
                                                       suivant la prise du dernier comprimé actif
                                                       -Par précaution, si un rapport sexuel a eu
                                                       lieu dans les 5 jours précédant l’oubli ou si
                                                       l’oubli concerne au moins 2 comprimés,
                                                       utiliser une méthode de rattrapage (si le
                                                       délai d’efficacité de cette méthode n’est
                                                       pas dépassé)
                                                                                           61

Lorsqu’un oubli de pilule se renouvelle trop fréquemment ou qu’il est constaté un
réel manque d’observance, il est recommandé d’envisager une méthode moins sujette
aux problèmes d’observance (DIU, dispositif transdermique hormonal, implant hormonal,
etc.).




PRISE EN CHARGE DE L’INTERRUPTION
VOLONTAIRE DE GROSSESSE JUSQU’À 14
SEMAINES
MARS 2001

Question 28

Ces recommandations concernent la prise en charge de l’interruption volontaire de grossesse,
réalisée dans le cadre légal, dans un délai de 14 semaines d’aménorrhée.

I. Structures de prise en charge des IVG

       -doivent être en nombre suffisant dans chaque département pour permettre l'accueil
       correct et dans des délais rapides de toutes les demandes.
       -fonctionnent chaque semaine, sans interruption, pendant toute l'année et s’organisent
       de façon à pouvoir prendre en compte les recommandations médicales, techniques,
       sociales et psychologiques exprimées cidessous.
       -Jusqu’à 12 semaines d’aménorrhée (SA) (84 jours), les structures d’IVG sont, soit
       intégrées dans un établissement de soins ayant un service de gynécologie-obstétrique,
       soit en convention avec un établissement disposant d'un plateau technique permettant
       deprendre en charge l'ensemble des complications de l'IVG.
       -au-delà de 12 SA doivent être prises en charge dans une structure disposant d'un
       plateau technique chirurgical. Ces structures doivent être désignées et connues de tous
       les centres d'accueil des IVG au sein de chaque département.

II. Accueil, organisation

       -Toute patiente demandant une IVG doit obtenir un rendez-vous de consultation dans
       les 5 jours suivant son appel.
       -Sauf cas exceptionnel, les IVG doivent être réalisées en ambulatoire ou en hôpital de
       jour (séjour inférieur à 12 heures).

III. Consultations pré-IVG

       -Lors de la première consultation, des informations claires et précises sont apportées
       à la patiente sur la procédure (méthode médicamenteuse ou chirurgicale) et les choix
       offerts de recours à l'anesthésie locale ou générale, ainsi que sur le temps de
                                                                                              62

       réflexion. Outre cette information orale, les professionnels établissent et mettent à la
       disposition des patientes des documents d'information écrits.
       -À l’occasion ou préalablement à la consultation médicale, un entretien
       d’information, de soutien et d’écoute doit pouvoir être proposé systématiquement
       et réalisé pour les femmes qui souhaiteraient en bénéficier
       -L’âge gestationnel de la grossesse est précisé par l'interrogatoire, l'examen clinique ;
       le recours à une échographie doit être possible sur place lors de la consultation.
       -l’occasion de proposer, selon le contexte clinique, un dépistage des maladies
       sexuellement transmissibles dont l’infection par le VIH et des frottis cervico-
       vaginaux de dépistage.
       -Le mode de contraception ultérieure est abordé et éventuellement prescrit dès la
       visite précédant l'IVG. Il est utile de tenter de comprendre les raisons de l'échec de la
       contraception actuelle ou de son absence.
       -Une procédure d'urgence permet de raccourcir le délai de réflexion pour les femmes
       dont l’âge gestationnel est situé entre 12 et 14 SA.
       -Toutes les patientes doivent disposer d'un groupe sanguin Rhésus avec recherche
       d'agglutinines irrégulières. D'autres examens peuvent être prescrits si nécessaire lors
       d'une éventuelle consultation préanesthésique.

IV. Techniques d'IVG en fonction de l’âge gestationnel

La technique chirurgicale                       -dilatation du col et l'évacuation du contenu
                                                utérin par aspiration dans des conditions
                                                strictes d'asepsie.
                                                -peut être précédée d'une préparation
                                                cervicale médicamenteuse :
                                                        - mifépristone 200 mg per os 36 à 48
                                                        heures avant aspiration
                                                        - ou misoprostol 400 g par voie
                                                        orale ou vaginale 3 à 4 heures avant
                                                        aspiration
                                                -anesthésie générale ou périmédullaire
La technique médicale                           Le protocole recommandé est :
                                                - mifépristone 200 mg per os ;
                                                - misoprostol 400 g par voie orale ou
                                                vaginale 36 à 48 heures plus tard.
                                                L’hémorragie, témoin de l’effet du traitement
                                                médical, survient dans les 3 à 4 heures
                                                suivant la prise de misoprostol.
                                                En cas de prise de misoprostol à domicile, -
                                                (limitation à 7 SA des IVG à domicile) les
                                                précautions suivantes doivent être prises :
                                                        -distance entre le domicile de la
                                                        patiente et le centre hospitalier
                                                        référent limitée (délai de transport de
                                                        l’ordre de 1 heure) et possibilité de le
                                                        joindre et/ou de s'y rendre 24 h/24 ;
                                                        -précautions                particulières
                                                        d'information      de     la     patiente
                                                        notamment sur la conduite à tenir en
                                                                                                63

                                                         cas d'hémorragie ;
                                                         -évaluation médico-psychosociale des
                                                         patientes éligibles pour ce type de
                                                         procédure ;
                                                         -importance d'insister sur la nécessité
                                                         de la visite de contrôle, 14 à 21
                                                         jours après l'IVG, comportant au
                                                         minimum un examen clinique et le
                                                         recours facile à l'échographie pour
                                                         vérifier la vacuité utérine ;
                                                         -une      prescription    d'antalgiques
                                                         autres que le paracétamol doit être
                                                         donnée à la patiente avant son retour
                                                         à domicile (par exemple AINS en
                                                         l'absence de contre-indication).


      Jusqu’à 7 SA révolues (49 jours)           -les deux techniques sont recommandées
        8e et 9e SA (de 50 à 63 jours)           -La technique chirurgicale est la technique de
                                                 choix     ;   une    préparation      cervicale
                                                 médicamenteuse est recommandée chez la
                                                 nullipare
                                                 -La technique médicale doit être réalisée en
                                                 milieu hospitalier
   De la 10e à la 12e SA (de 64 à 84 jours)      -La technique chirurgicale est la technique de
                                                 choix.      Une     préparation       cervicale
                                                 médicamenteuse est recommandée
                                                 -La technique médicale n'est pas
                                                 recommandée.
       13e et 14e SA (de 85 à 98 jours)          -Technique chirurgicale est la technique de
                                                 choix.      Une     préparation       cervicale
                                                 médicamenteuse est recommandée
                                                 -La     technique    médicale      n'est    pas
                                                 recommandée sauf cas particulier

V. Prise en charge de la douleur

       L’interruption volontaire de grossesse médicamenteuse est responsable de douleurs,
       modérées à sévères pour plus de 50 % des femmes, liées principalement à l’utilisation
       des prostaglandines. L’efficacité des traitements antalgiques proposés dans l’IVG a été
       peu évaluée.

VI. Prévention des complications infectieuses

       Il est recommandé, en cas d'IVG chirurgicale, d'adopter une stratégie de prévention
       des complications infectieuses qui peut faire appel à :
                -une antibiothérapie en cas d'antécédent connu d'infection génitale haute ;
                -pour toute autre situation à risque de MST : large indication de prélèvement
                vaginal et/ou de recherche de Chlamydiae trachomatis par PCR sur les urines,
                suivi de traitement de la patiente et du (des) partenaire(s) en cas de positivité ;
                                                                                                           64

                 -en l'absence de facteur de risque : efficacité de l’utilisation des antibiotiques
                 pour réduire la fièvre post-IVG

VII. Prévention de l’incompatibilité Rhésus

        La prévention de l'incompatibilité Rhésus doit être réalisée chez toutes les femmes
        Rhésus négatif par l'injection intraveineuse d'une dose standard de gamma-globulines
        anti-D. En cas d’IVG médicamenteuse à domicile, la prévention doit être faite lors de
        la prise de mifépristone.

VIII. Suites immédiates de l'IVG

        1. Avant la visite de contrôle
           - Après une IVG, médicamenteuse ou chirurgicale, une contraception
           oestroprogestative peut être commencée dès le lendemain de l'IVG. La pose d'un
           dispositif intra-utérin est possible lors de l'examen de surveillance ou bien en fin
           d'aspiration en cas d'IVG chirurgicale.
           - Une fiche de conseils sur les suites normales de l'IVG sera remise à la patiente
           ainsi qu'un numéro de téléphone à appeler en cas d'urgence.
        2. Visite de contrôle
           -Prévue entre le 14e et le 21e jour post-IVG.
           -Contrôle la vacuité utérine par un examen clinique. Selon les données de cet
           examen, une échographie peut être réalisée.
           -La compréhension de la contraception et de sa bonne utilisation, normalement
           prescriteau décours même de l'IVG, doit être vérifiée. La présence et la situation
           correcte d'un éventuel dispositif intra-utérin mis en place lors d'une IVG
           chirurgicale sont vérifiées. Le cas échéant, le dispositif intra-utérin peut être mis en
           place.
           -Un accompagnement psychologique spécifique doit être proposé et disponible.

IX. Évaluation

        Les IVG doivent être déclarées. Un recueil national des données concernant l'IVG est
        nécessaire pour permettre une surveillance épidémiologique et l'évaluation des
        pratiques




ANALYSE  INFORMATISÉE                                   DE         LA         CINÉTIQUE                 DES
SPERMATOZOÏDES

JUILLET 2006

Question 30
L’infertilité masculine a été définie par une anomalie des paramètres spermatiques de l’OMS lors de deux
examens effectués à intervalle d’1 mois (anomalie majeure) ou de 3 mois (anomalie mineure – 3 mois est le
temps nécessaire à la production d’un spermatozoïde). L’analyse informatisée de la cinétique des spermatozoïdes
                                                                                                                65

(test CASA) est proposée dans l’exploration des stérilités masculines idiopathiques sans altération visible du
spermogramme ni cause endocrinienne apparente avant et au cours d’une procédure d’assistance médicale à la
procréation (AMP)
Le CASA est proposé dans deux indications :
         _Discordance des résultats des examens spermiologiques de base.
                 -TPC (test post-coïtal) négatif malgré une glaire et un spermogramme satisfaisants ;
                 -test de migration-survie défavorable malgré un spermogramme satisfaisant.
         L’analyse de la cinétique des spermatozoïdes peut montrer une dyskinésie flagellaire ou une faible
         hyperactivation non décelable au spermogramme.

          _Échecs inexpliqués d’insémination intra-utérine (IIU) ou de fécondation in vitro (FIV) avec ovocyte
          mature. L’analyse de la cinétique des spermatozoïdes peut aider à la décision entre FIV classique et FIV
          avec micromanipulation (ICSI).
Le CASA est un acte d’épreuves complémentaires en spermiologie permettant d’identifier un facteur contribuant
à l’infertilité et susceptible d’orienter le choix thérapeutique. Cet acte doit être réalisé après, au minimum,
examen clinique, spermogramme et test post-coïtal ou test de migration-survie.
Suite à une revue de la littérature les expert montre que le test CASA ne permet pas d’arriver à un diagnostic de
certitude, mais est un acte complémentaire informatif sans implication diagnostique ou thérapeutique directe. La
place du CASA dans la stratégie diagnostique et thérapeutique de l’infertilité masculine est donc mineure, car
son utilisation dans le cadre de l’exploration des dyskinésies flagellaires ou de l’étude de l’hyperactivation reste
du domaine de la recherche, faute de données suffisantes, tandis que son utilisation pour prévoir le risque
d’échec de l’AMP n’est pas retenue faute d’efficacité. Il n’y a que très peu de littérature récente sur cette
technique, preuve de son intérêt modeste. L’existence d’un possible intérêt organisationnel du CASA n’étant pas
consensuelle, aucun impact majeur sur la santé de la population ou le système de soins n’a pu être établi. Compte
tenu de ces éléments, le service attendu (SA) est jugé insuffisant.
Peu d’intérêt pour l’ECN, juste pour en avoir entendu parler




Évaluation de la fécondation in vitro avec
micromanipulation (Intracytoplasmic sperm injection
[ICSI])

Décembre 2006

Question 30


La prévalence de l’infertilité a été estimée en France en 1989 à 14,1 %, et en Europe à 14
%. Selon une étude française, dans 20 % des cas l’infertilité était masculine, dans 34 % des
cas féminine, dans 39 % des cas mixte, et dans 8 % des cas indéterminée. L’ICSI est
classiquement réalisée en cas d‘infertilité masculine. En France, l’analyse des données
d’activité montre une augmentation du nombre d’ICSI depuis 1998 (+ 3,3 % de cycles ICSI
entre 1998 et 2000). Cette augmentation se ferait au détriment de la FIV conventionnelle (-
5,6 % de cycles FIV .


                                            Indications de l’ICSI
                                                       -Azoospermies                                            et
                                                       oligoasthénotératospermie (OAT) :
                                                           Dans ce contexte, les experts ont consensuellement
                                                          proposé que la réalisation de l’ICSI soit indiquée pour :
                                                                                          66

                                        - moins de 500 000 spermatozoïdes progressifs au
                                        total après préparation ou,
                                        - plus de 500 000 spermatozoïdes progressifs au total
                                        après préparation, en cas de morphologie et/ou de
                                        survie anormale.
                                        -Échec      total     de    fécondation    et
 Indications en première                paucifécondation _ 20 % lors de cycle FIV
         intention                      antérieur
                                        -Anticorps anti-spermatozoïdes
                                        - Indications techniques de l’ICSI :
                                            - disponibilité limitée des paillettes ou
                                        altération de la qualité des spermatozoïdes
                                        en cas d’autoconservation ou de contexte
                                        viral,
                                            - diagnostic préimplantatoire ,
                                            - en contexte viral, si charge virale
                                        séminale VIH-1 est supérieure à 100 000
                                        copies/ml
                                        -Azoospermie          obstructive    acquise
                                        postvasectomie
                                        -Hypogonadisme hypogonadotrophique
 Indications en seconde                 - Varicocèle spermatique
                                        -Azoospermie obstructive acquise des
         intention                      voies séminales
                                        -Pathologies de l’éjaculation




                     Risques de l’ICSI pour la descendance
                                        Les naissances multiples sont associées au
                                        transfert de multiples embryons. Les taux
       Grossesses multiples             moyens de naissances multiples étaient 13,6 fois
                                        et 13,4 fois plus élevés respectivement après FIV
                                        (41,5 %) et après ICSI (42,2 %) comparativement
                                        à la population générale (3,1 %) L’augmentation
                                        des risques de prématurité et d’hypotrophie
                                        après FIV et ICSI,est principalement associée à
                                        une fréquence de grossesses multiples plus
                                        importante.

                                        Comparativement       aux     enfants   conçus
                                        naturellement,    les  enfants    issus  d’ICSI
                                        présentent une augmentation du risque de
Mortalité et morbidité des grossesses   prématurité (estimé en moyenne à 9,3 % versus
                                        6,4 %) et d’hypotrophie (estimé en moyenne à 9
               uniques
                                        % versus 4,7 %) Comparés aux enfants conçus
                                        naturellement, le taux de malformations
                                        congénitales majeures était supérieur chez les
                                        enfants issus de FIV et d’ICSI (estimé
                                        respectivement en moyenne à 5,9 % et 3,6 %).

                                        -D’après les experts, les données de la littérature
                                        ne permettent pas de conclure quant au risque
                                        d’anomalies chromosomiques de novo.
                                        -Compte tenu de leur faible incidence, les
                                        données actuelles ne permettent pas de conclure
Risques génétiques, épigénétiques et
                                        quant à la survenue de perturbations
                                                                                                67

                 oncologiques                   épigénétiques et d’évènements oncologiques (11
                                                études de faible niveau de preuve).
                                                -Enfin, aucune étude n’a encore évalué la fertilité
                                                des enfants conçus par ICSI (et les effets sur leur
                                                descendance), puisque les plus âgés d’entre eux
                                                n’ont aujourd’hui que 14-15 ans
                                                Les données actuelles ne nous permettent pas
    Risques spécifiques de la technique de      de conclure quant à l’existence de risques
                    l’ICSI                      spécifiques de l’ICSI liés à la technique elle-
                                                même ou à l’utilisation de spermatozoïdes
                                                prélevés chirurgicalement
    Risques de l’ICSI en contexte viral (VIH,   Aucune séroconversion de la mère et de l’enfant
                  VHC, VHB)                     n’a été rapportée après lavage et AMP (IAC, FIV
                                                ou ICSI).



RECHERCHE DES MICRODÉLÉTIONS DU CHROMOSOME Y

DÉCEMBRE 2006
Question 30

Les microdélétions du chromosome Y sont des mutations de petite taille localisées au niveau
du bras long du chromosome Y. Selon leur étendue et leur localisation, elles peuvent altérer
la fertilité masculine et provoquer des oligozoospermies sévères ou des azoospermies.
Devant un trouble sévère de la fertilité, la détection de telles microdélétions peut permettre
d’identifier une étiologie génétique potentiellement transmissible à la descendance
masculine (d’après la littérature), surtout en cas de fécondation in vitro avec
micromanipulation (ICSI). De plus, ces altérations spermatiques s’aggravent avec l’âge. Une
autoconservation des spermatozoïdes peut alors être proposée afin de rendre possible une
paternité future et cela le plus précocement possible. La recherche par biologie moléculaire
des micro délétions du chromosome Y (PCR multiplex « maison » ou commerciales
présentant une bonne sensibilité clinique (100 %) et une bonne spécificité clinique (entre 83
et 100 %), par rapport au test de référence) est proposée dans le cadre de l’exploration
d’une infertilité masculine majeure ou au cours d’une procédure d’Assistance médicale à la
procréation (AMP) car elle permet un diagnostic qui modifie la prise en charge du patient en
terme de conseil génétique et d’autoconservation préventive. Les conditions de réalisation
de cet acte sont encadrées par la loi relative à la bioéthique du 6 août 2004. L’indication
retenue par la HAS suite à une revue de la littérature est « Patients présentant une infertilité
non obstructive avec un nombre de spermatozoïdes < 1.106/ml sur deux spermogrammes
successifs. La population cible est de taille très réduite (3 000 et 5 000 patients par an soit
10 à 15 % des couples consultant pour troubles de la fertilité).Cet acte est pris en charge par
l’assurance maladie. Finalement il faut savoir que le diagnostic de microdélétions du
chromosome Y ne permet pas, à lui seul, de motiver la décision de réaliser une biopsie
testiculaire. Ce n’est qu’un des éléments participant à la réflexion du praticien. En revanche,
il ne permet pas de modifier la décision thérapeutique en cas de varicocèle ou de
cryptorchidie.

                                                                                                                                           68


Prise en charge du patient atteint de mucoviscidose : observance, nutrition, gastro-entérologie
et métabolisme

Novembre 2002

Question 31



Dénutrition dans la mucoviscidose



Les mécanismes responsables de la dénutrition

        Facteurs de réduction des ingestats                                      Facteurs d’augmentation des pertes
-Anorexie                                                               -L’insuffisance pancréatique exocrine
(vomissements, toux, encombrement, inflammation,                        -L’insuffisance intestinale
médicaments, dépression)                                                -Les pertes sudorales
-Inconfort digestif                                                     -L’augmentation de la dépense énergétique
(reflux gastro-oesophagien, retard à l’évacuation gastrique, (par augmentation du travail musculaire respiratoire, et à
douleurs, constipation)                                      l’inflammation (surinfection)).
- Régimes restrictifs.


La prévention de la dénutrition est un enjeu majeur pour améliorer le pronostic de la mucoviscidose. L’état nutritionnel doit être évalué dès le
dépistage puis à intervalles réguliers:



           - paramètres cliniques tous les mois chez le nourrisson avant 1 an, puis tous les 3 à 6
           mois (PC, Taille, poids)
           - balance énergétique et contenu alimentaire en calcium tous les 3 à 6 mois
           - paramètres biologiques une fois par an (retinol binding protein (RBP),
           préalbuminémie, albuminémie, fer sérique, hémoglobine, zincémie, vitamines A, D, E
           et K, acides gras plasmatiques, dosage de 25-hydroxy-vitamine D plasmatique)
           - absorptiométrie osseuse une fois par an en période pubertaire.
           -

Alimentation recommandée
                                                                         -100 à 110 % des AJR
                                                                         -On recommande :
                                                                         des aliments riches en calories glucido-
                                                                           lipidiques ;
                                                                         -Le recours à une diététicienne doit être précoce et
            L’alimentation quotidienne                                   régulier
                                                                         -extraits pancréatiques (EP)
                                                                         Doses recommandées par l’AMM en unité lipase
                                                                         (UL) :
                                                                         nourrisson : 2 000 à 4 000 UL/120 ml de lait ;
       La compensation de l’insuffisance                                 enfant : 1 000 UL/kg par repas, 500 UL/kg par
            pancréatique exocrine                                        collation, sans dépasser 100 000 UL/j ;
                                                                         adolescent et adulte : ne pas dépasser 250 000 UL/j
                                                                         (10 gélules à 25 000 UL/j).
                                                                                                                                            69



                                                                         -Oligo-éléments (fer, zinc, sélénium, magnésium)
                                                                         -solution de réhydratation orale entre les biberons
                     Les compléments                                     ou gélules de sel.
                                                                         -compléments d'apports en vitamines liposolubles
                                                                         A, D et E
                                                                         La vitamine K est prescrite au cours de la première
                                                                         année de vie à raison de 5 à 10 mg une fois par
                                                                         semaine, puis en cas d’antibiothérapie prolongée




Douleurs abdominales et examens complémentaires dans la mucoviscidose




                           les lésions hépato biliaire au cours de la mucoviscidose

                                                                         -La cirrhose biliaire focale
                                                                         -Une cirrhose macronodulaire multilobulaire
Les lésions hépatiques                                                   -La stéatose
                                                                         -L’ictère cholestatique néonatal
                                                                         -La microvésicule
Les lésions biliaires                                                    -La lithiase biliaire
                                                                         -La cholangite sclérosante
Le dépistage de l’atteinte hépato-biliaire doit être réalisé dès la naissance et son traitement par l’acide ursodésoxycholique (AUDC) doit être
mis en oeuvre précocement. L’échographie doit être systématique. L’HTP menace le pronostic vital et doit être maîtrisée à court terme par
les techniques endoscopiques, à moyen terme par les shunts radiologiques (TIPS) ou chirurgicaux, à long terme par la transplantation.




Prise en charge du patient atteint de mucoviscidose
Pneumologie et infectiologie
                                                                                                 70




novembre 2002
Question 31

Au cours de la mucoviscidose les mutations de la protéine CFTR sont responsables de
l’augmentation de la viscosité du mucus qui favorise l’accumulation et la fixation des
bactéries aux mucines. Inflammation et infection entretiennent un cercle vicieux et sont
responsables de la dégradation pulmonaire.
La colonisation bactérienne survient très tôt dans l’histoire naturelle de la maladie. Les
premiers germes en cause sont Haemophilus influenzae (HI) et Staphylococcus aureus
(SA). Ils précèdent, de quelques mois à plusieurs années, la colonisation à Pseudomonas
aeruginosa (PA)
On retrouve dans l’encadré 1 les définitions de la primocolonisation, la colonisation
chronique, l’infection bronchopulmonaire, l’infection bronchopulmonaire chronique,
l’exacerbation qui permettent de mieux comprendre les stratégie diagnostique
Le jury recommande une surveillance bactériologique régulière et adaptée dès le diagnostic de
mucoviscidose, à chaque consultation (entre 1 et 3 mois), selon l’âge et la gravité de l’atteinte
respiratoire. Différents prélèvements bactériologiques sont disponibles :
        le lavage broncho-alvéolaire (LBA)
        l’examen cytobactériologique des crachats (ECBC)
        un écouvillonnage pharyngé, au décours ou non d'un effort de toux

                                       L’infection à SA

Elle est définie par la coexistence d’une exacerbation et de la présence de SA sur un
prélèvement bactériologique. la mise en oeuvre de mesures d'hygiène strictes est
indispensable. Les principaux antibiotiques antistaphylococciques utilisés dans la
mucoviscidose sont présentés dans les tableaux 1 et 2 des recommandations

                          Attitude thérapeutique recommandée
                                  1 intention     Si allergie     Voie                Durée
                                                                  admini
Antibioprophylaxie Pas d’indication
I
Traitement des     SASM           bêta-           acide fusidique per os              14 jours
exacerbations                     lactamine+acide + rifampicine.                      minimum (si
                                     fusidique                                        persistance β
                                                                                      lactamine
                                                                                      pendant 1 à 3
                                                                                      mois)
                      SARM           pristinamycine    glycopeptides   Per os ou IV
                                     + rifampicine

Antibioprophylaxie SASM              oxacilline,                                      1 à 3 mois
II                                   cloxacilline ou
                                     minocycline
                      SARM           rifampicine                                      6 mois
                      (A évaluer)    +acide
                                     fusidique
                                                                                                 71


                                           L’infection à PA

La prophylaxie primaire repose avant tout sur des mesures d'hygiène. Les antibiotiques
disponibles sont utilisés soit seuls, soit en association, par voie orale (tableau 3), IV (tableau
4) ou inhalée (tableau 5) selon le stade et la gravité de l'infection, à des doses élevées
éventuellement hors AMM.
                                      Stratégie antibiotique
Primocolonisation                                                  par voie IV
                                                                  pendant 14 à 21 jours
                                                                  β-lactamine      +     aminoside
                                                                  (Ceftazidime+tobramycine)
                                                                  suivis ou non d'aérosols de
                                                                  colistine pendant 3 à 6 mois.
Infection chronique                   Traitement des              par voie IV
(Le but est de diminuer l'inoculum    exacerbations               β-lactamine + tobramycine
bactérien,      d'espacer       les                               pendant au moins 14 jours
exacerbations et de ralentir la       Traitement systématique     Le traitement d'entretien par les
dégradation           fonctionnelle                               antibiotiques inhalés est une
respiratoire)
                                      programmé de l'infection
                                      chronique                   alternative       aux       cures
                                                                  d'antibiotiques    systématiques
                                                                  par voie IV tous les 3 mois.
                                                                  (tobramycine, par cure de 28
                                                                  jours avec un nébuliseur, suivie
                                                                  de 28 jours sans traitement).
                                                                  Les cures systématiques IV
                                                                  trimestrielles gardent une place
                                                                  en      cas     de     difficultés
                                                                  d'observance du traitement
                                                                  inhalé ou chez certains patients
                                                                  mieux stabilisés par les cures IV
                                                                  répétées, sans qu’une règle soit
                                                                  établie. Le recours à la
                                                                  ciprofloxacine per os en
                                                                  intercure peut être envisagé
                                                                  lorsque les cures IV se
                                                                  rapprochent. La poursuite du
                                                                  traitement doit être réévaluée à
                                                                  3 mois

                             Autres thérapeutiques à visée respiratoire

La corticothérapie per os a 2 indications reconnues :
l’aspergillose bronchopulmonaire allergique ;
la non-amélioration clinique et/ou fonctionne lle après une cure d'antibiotiques de 14 jours
prescrite pour une exacerbation (avis d’experts). Il est utile de contrôler la glycémie
postprandialependant la durée du traitement.
La corticothérapie inhalée
La présence d'un asthme associé est une indication à l'usage des corticoïdes inhalés.
Les bronchodilatateurs
Trois situations peuvent justifier l'utilisation des bêta-2-mimétiques :
les périodes d'exacerbations ;
                                                                                                              72


les bêta-2-mimétiques au long cours en période stable. L’indication est clinique. On
prescrira des bêta-2-mimétiques de courte et/ou de longue durée d’action;
avant le début de la séance de kinésithérapie.
La rhDNase
La rhDNase diminue la viscosité du mucus et facilite la clairance liée à la toux. L’évaluation
de l’efficacité à long terme est faite essentiellement sur l’amélioration du VEMS à 3 mois. La
rhDNase est recommandée chez les patients de plus de 5 ans ayant une CVF supérieure ou
égale à 40 %, à raison de 1 à 2 nébulisations quotidiennes. Il est recommandé de précéder
l'aérosol de rhDNase d'un drainage bronchique proximal. La nébulisation de rhDNase doit
être suivie d'une séance de kinésithérapie respiratoire 30 minutes après.
La kinésithérapie respiratoire a pour but de mobiliser, puis d'éliminer les sécrétions
bronchiques. On peut distinguer les techniques de kinésithérapie respiratoire conventionnelle
et les techniques récentes basées sur le contrôle du flux expiratoire, l'utilisation de la toux
contrôlée et l'aide instrumentale. Lorsque le nourrisson est symptomatique, il est recommandé
une séance quotidienne en état stable, et deux séances quotidiennes en période d'exacerbation.
L’aide instrumentale
Les méthodes utilisées sont :
l’aérosolthérapie médicamenteuse et l’humidification isotonique ;
la spirométrie incitative, validée dans le drainage bronchique;
l’aspiration des fosses nasales ;
les PEP systèmes ;
les vibrations mécaniques externes, qui augmentent le volume de l’expectoration, et
endobronchiques.


Mucoviscidose : Protocole national de diagnostic
et de soins pour une maladie rare
Novembre 2006

Question 31

La mucoviscidose, de transmission autosomique récessive (non liée au sexe), est la plus fréquente des maladies
génétiques potentiellement graves dès l’enfance dans les populations blanches (la fréquence est de l’ordre de 1/4
000 naissances). Les manifestations principales concernent l’appareil respiratoire, le pancréas, l’intestin et le
foie. Certaines formes mono ou peu symptomatiques peuvent se révéler à l’âge adulte.
 Les circonstances du diagnostic sont :
_ le dépistage néonatal systématique généralisé depuis 2002 (sensibilité 95 %) ;
_ des antécédents familiaux (test de la sueur pour la fratrie d’un enfant atteint) ou après conseil génétique dans
les suites d’un diagnostic ;
_ les signes cliniques évocateurs :
                   _ chez le nouveau-né, iléus méconial,
                   _ chez le nourrisson et l’enfant plus âgé, manifestations respiratoires, troubles digestifs,
                   hépatopathie, ictère, difficultés de croissance, manifestations ORL chroniques (polypose
                   nasale, sinusite chronique), prolapsus rectal,
                   _ chez l’adulte : manifestations respiratoires (dilatation des bronches), ORL (polypose naso-
                   sinusienne), digestives (pancréatite), troubles de la fertilité.

Le diagnostic est confirmé par :
_ le test de la sueur, en utilisant la méthode de référence (méthode de Gibson et Cooke), qui est positif dans 98
% des cas ;
_ la recherche des mutations du gène CFTR (génotype) ;
                                                                                                                     73

_ ou d’autres tests parmi lesquels la différence de potentiel de la muqueuse nasale (DDP nasale) dans les
formes de diagnostic difficile de la maladie. Le diagnostic anténatal est possible dans des situations à risque.

                               Objectifs de prise en charge thérapeutique
Éduquer le patient et/ou les parents.
Identifier et traiter précocement les colonisations et infections broncho-pulmonaires.
Maintenir un état nutritionnel optimal.
Améliorer la fonction respiratoire ou ralentir sa dégradation, prévenir et traiter les exacerbations .
Prévenir, dépister et traiter précocement les complications hépatiques, intestinales, pancréatiques, rénales, ORL,
les troubles de la statique rachidienne.
Assurer la prise en charge psychologique.
Améliorer la qualité de vie.

Complications et prise en charge
                                                                                       corticothérapie orale ssociée à
                                                                                       un antifongique (itraconazole,
                                                                                       voriconazole,       etc.).    Les
                                                                                       orticostéroïdes inhalés associés
                                                                                       aux bronchodilatateurs ou les
                                   Aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA)
                                                                                       antagonistes des écepteurs aux
                                                                                       cystéinyl-leucotriènes peuvent
                                                                                       être utilisés pour traiter une
                                                                                       composante athmatique de
                                                                                       l’ABPA.
                                                                                       une      hospitalisation     pour
Manifestations                                                                         surveillance et discussion e la
respiratoires                      Hémoptysie                                          nécessité d’une artériographie
                                                                                       bronchique      et      éventuelle
                                                                                       embolisation.
                                   Pneumothorax                                        drainage voire intervention
                                                                                       chirurgicale
                                                                                       intensification des traitements
                                                                                       associés. Une oxygénothérapie
                                   Insuffisance respiratoire chronique                 transitoire        et/ou       une
                                                                                       oxygénothérapie                 de
                                                                                       déambulation
                                                                reflux gastro-         mesures       hygiéno-diététiques,
                                                                oesophagien            prokinétiques, antiacides, anti
                                                                                       H2, inhibiteurs de la pompe à
                                                                                       protons ;
                                                                colopathie,            mesures        hygiénodiététiques,
                                                                constipation           traitement         symptomatique
                                                                                       (spasmolytique, polyéthylène
                                                                                       glycol, etc.) ;
                                                                syndrome               mesures diététiques, solution de
                                                                d’obstruction          polyéthylène        glycol      ou
                                                                intestinale distale    lavement, lactulose, etc. En cas
                                                                (SOID)                 de SOID complet, le patient doit
Manifestations                     Douleurs abdominales                                être hospitalisé ;
digestives                                                      prolapsus rectal       réduction manuelle et mesures
                                                                                       hygiénodiététiques
                                                                mucocèle               l’indication chirurgicale est
                                                                appendiculaire         posée en cas de syndrome
                                                                                       douloureux de la fosse iliaque
                                                                                       droite associé à l’image
                                                                                       échographique
                                                                pancréatite aiguë      repos,      règles     diététiques,
                                                                                       antalgiques puis un régime sans
                                                                                       graisse à la reprise de
                                                                                       l’alimentation.
                                                                                       le traitement des signes
                                   Atteinte hépato-biliaire                            d’obstruction biliaire repose sur
                                                                                       l’acide ursodésoxycholique
                                                                                                                        74


Déshydratation          Le traitement repose sur les solutés de réhydratation et le sel.

aiguë
Troubles       du       Au stade d’intolérance au glucose, la prise en charge repose sur la surveillance et les conseils
                        nutritionnels.
métabolisme             Au stade de diabète, le traitement repose sur l’insulinothérapie associée à des conseils
glucidique      et      diététiques ; les antidiabétiques oraux sont en cours d’évaluation dans le stade précoce du
                        diabète ; pour la surveillance du diabète et de ses complications, se reporter au Guide
diabète                 médecin de l’ALD 8 (diabète).
                        Éducation du patient
Complications                                                                              Le         traitement         est
                                                                                           symptomatique (lavage avec du
ORL                     La sinusite chronique                                              sérum        isotonique        ou
                        La polypose nasale                                                 hypertonique,         corticoïdes
                                                                                           locaux) mais peut nécessiter une
                                                                                           intervention chirurgicale.
Retard           de     consultation spécialisée par un endocrino-pédiatre.
croissance        et
retard pubertaire
                                                                                           Le traitement dépend du stade
                                                                                           observé : il associe les
                                                                                           suppléments de vitamine D,
                                                                                           calcium, vitamine K, le
                                                                                           traitement des comorbidités
                                                                                           (infection pulmonaire, diabète,
                                                                                           hypogonadisme),       puis   les
                                                                                           biphosphonates si fracture ou
Complications
                        Ostéopénie ou ostéoporose                                          ostéoporose. Le pamidronate
osseuses,                                                                                  sera proposé dans le traitement
                                                                                           de l’ostéoporose fracturaire si
articulaires       et                                                                      intolérance, contre-indication
musculaires                                                                                ou      résistance   après   un
                                                                                           traitement bien conduit
                                                                                           Le traitement symptomatique
                                                                                           repose        sur   les    anti-
                                                                                           inflammatoires non stéroïdiens.
                                                                                           Un traitement de fond par
                        Ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique,
                                                                                           immunomodulateur             ou
                        arthrite                                                           immunosuppresseur pourra être
                                                                                           discuté en fonction du contexte
                                                                                           clinique et biologique sous-
                                                                                           jacent.
Complications uro-                                                                         prise en charge spécifique à
                                                                                           organiser avec un centre agréé
génitales          La stérilité chez l’homme                                               en lien avec le CRCM

                        Hypofertilité féminine
                        Incontinence urinaire chez la femme                                rééducation             périnéo-
                                                                                           sphinctérienne
Complications           Trouble dépressif majeur                                           psychothérapie, antidépresseurs.

psychologiques     et
psychiatriques

Suivi en l’absence de complications Cf page 17-18



ÉVALUATION DES STRATÉGIES DE DÉPISTAGE DE LA
TRISOMIE 21
                                                                                          75


Juin 2007

Question 31

La trisomie 21 ou syndrome de Down est la plus fréquente des anomalies chromosomiques
et peut se traduire par de multiples malformations anatomiques, un phénotype particulier et
une déficience mentale plus ou moins sévère. La prévalence de la trisomie 21 augmente
avec l’âge maternel (prévalence totale de 7/10 000 grossesses à 20-24 ans versus 59/10
000 grossesses à 35 ans et plus, selon les données des 23 registres européens Eurocat en
2002). Pour identifier les foetus atteints de trisomie 21, le diagnostic prénatal, fondé sur
l’établissement du caryotype foetal à partir du prélèvement de cellules foetales, s’est
développé il y a une trentaine d’années. Toutefois, en raison des risques associés aux
techniques de prélèvement de cellules foetales (perte foetale essentiellement), du nombre
limité de laboratoires de cytogénétique et du coût des examens, le diagnostic prénatal de la
trisomie 21 n’a été proposé de façon systématique à toutes les femmes enceintes dans
aucun pays et c’est le dépistage prénatal qui a alors été développé. Le dépistage prénatal
vise à fournir aux femmes et aux couples qui le souhaitent les éléments d’information les
plus objectifs sur le niveau de risque de trisomie 21 foetale de la grossesse en cours.
Depuis 1997, le dépistage prénatal de la trisomie 21 fait l’objet d’un encadrement
réglementaire en France. Le dosage d’au moins deux marqueurs sériques (l’hCG ou la
sous-unité libre -hCG et l’AFP ou l’oestriol) doit être proposé systématiquement à
toute femme enceinte. Il ne peut être réalisé qu’entre les 15e et 18e semaines
d’aménorrhée et uniquement dans des laboratoires autorisés. Lorsque le risque
estimé de trisomie foetale est au-delà du seuil de risque fixé à 1/250 au moment du
dépistage, une amniocentèse pour caryotype foetal est proposée à la femme (prise en
charge par l’Assurance maladie). Amniocentèse et caryotype foetal sont également
remboursés chez les femmes de 38 ans ou plus, (La HAS considère que la proposition
de réalisation d’un diagnostic prénatal d’emblée pour les femmes de 38 ans et plus,
sans offre de recours préalable au dépistage, n’est plus justifiée) et en cas d’anomalie
échographique. Les pratiques de dépistage de la trisomie 21 se sont progressivement
diversifiées au-delà du cadre défini par la réglementation. En effet, parallèlement aux
marqueurs sériques du 2e trimestre, l’échographie du 1er trimestre s’est imposée
progressivement comme un test de dépistage des aneuploïdies, dont la trisomie 21,
par la mesure de la clarté nucale. La coexistence de ces stratégies de dépistage conduit,
en France, à un taux d’amniocentèses de l’ordre de 11 %. Or ces examens diagnostiques
invasifs sont à l’origine de pertes foetales (taux de pertes foetales liées à l’amniocentèse
estimé entre 0,5 et 1 %) et génèrent une anxiété pour les femmes qui y ont recours.
Aujourd’hui suite à une revue de la littérature sur les différentes méthodes possible de
dépistage, il est recommandé d’utiliser un dépistage combiné au 1er trimestre de la
grossesse, réalisé entre 11+0 et 13+6 SA, associant mesure de la clarté nucale (en
fonction de la longueur crâniocaudale) et dosage des marqueurs sériques (PAPP-A et
fraction libre de la -hCG) sur la base d’ arguments cliniques d’efficacité et de sécurité,
d’arguments économiques, d’acceptabilité et de préférences des femmes
La HAS considère également que les femmes doivent être en mesure de choisir, sur les
conseils du praticien, la technique de prélèvement foetal dans le cadre d’un éventuel
diagnostic prénatal : prélèvement des villosités choriales à partir de 11 SA ou amniocentèse
à partir de 15 SA. Ce choix pourra être utilement éclairé, éventuellement dans le cadre d’un
conseil génétique, par les difficultés techniques particulières du prélèvement des villosités
choriales, la sécurité de chaque technique de prélèvement et la rapidité d’obtention du
diagnostic.
                                                                                                                                      76


ÉVALUATION DES SYSTÈMES D’ALARME DANS LE
TRAITEMENT   DE    L’ÉNURÉSIE  NOCTURNE
PRIMAIRE MONOSYMPTOMATIQUE
Mars 2003
Question 32
L’énurésie nocturne (EN) est la perte involontaire d’urines, à un âge où un enfant est
habituellement « sec », en l’absence de cause organique. L'EN est dite « isolée » (ou «
monosymptomatique ») lorsqu’elle n’est associée à aucun autre trouble. L’EN isolée est un
symptôme. L’énurésie primaire est la forme la plus fréquente d'EN (l'enfant n'a jamais été «
sec »). Sa fréquence est de 4 à 8 % des enfants âgés de 7 à 8 ans. Elle peut avoir un impact
psychologique, familial et social. Le traitement de l’EN a pour objectif de faire disparaître ce
symptôme. L’étude des métaanalyses portant sur les traitements de l’énurésie a montré que 3
traitements anti-énurésie avaient fait la preuve de leur efficacité absolue en 2002
                                      Mode d’action         Efficacité à       Efficacité à long      observance            Aspects
                                                            court terme             terme                                 économiques

                                      Elle diminue        -serait     plus     -serait     moins    -non-observance     -la plus coûteuse
                                      la production       rapidement           efficace      que    à la moitié de la   pour             la
                                      nocturne            efficace que les     l’alarme             durée          du   collectivité
                                      d'urine             alarmes              - L’intérêt de       traitement chez     -remboursé par
                                      lorsqu’elle est     -l’association de    l’association        un tiers des        les organismes
                                      administrée le                           alarme           +   patients            de        sécurité
                                                          l’alarme et de la
                                      soir                                     desmopressine        -non-observance     sociale,
                                                          desmopressine
                        la                                                     n’a     pas    été   en fin d’étude      n’entraînait pas
                                                          serait       plus
                   desmopressine                                               évalué à distance    chez un tiers des   de lourdes
                                                          efficace qu’un
                                                                               de la fin du         patients     sous   charges pour les
                                                          traitement
                                                                               traitement           desmopressine       familles
                                                          par alarme seule
                                                                                                                        -l’absence
                                                                                                                        de     traitement
                                                                                                                        impliquait des
                                                                                                                        coûts       totaux
                                                                                                                        supérieurs        à
                                                                                                                        chacune        des
                                                                                                                        autres
                                                                                                                        alternatives de
                                                                                                                        traitement
   traitements                                                                                                          (alarme         ou
pharmacologiques                                                                                                        desmopressine)
                                      Faculté         à
                                      modifier
                                      l'organisation
                                      du      sommeil
                                      une        action
                   antidépresseurs    anticholinergiq
                     tricycliques     ue périphérique
                   (peu utilisé car   et une action
                     trop d’effet     alphamimétiqu
                     secondaire)      e             qui
                                      interviendraient
                                      en diminuant
                                      les contractions
                                      du détrusor et
                                      en renforçant le
                                      tonus          du
                                      sphincter lisse
                                      urétral
                                      conduction          -pas           de    -serait       plus   -non-observance     -entièrement à la
                                      électrique de       différence           efficace que la      à la moitié de la   charge       des
                                      l'urine. Ils sont   d’efficacité entre   desmopressine        durée         du    familles
                     systèmes         activés par les     alarme et            - L’intérêt de       traitement chez     -comparable à
                   d’alarme anti-     mictions            desmopressine        l’association        un tiers des        celui        des
   traitement         énurésie        inappropriées.                           alarme           +   patients            couches
                                                                                                                          77

 comportemental               Ils émettent un     -l’association de   desmopressine       -non-observance    -l’absence
                              signal qui doit                         n’a    pas    été   en fin d’étude     de     traitement
                                                  l’alarme et de la
                              être interrompu                         évalué à distance   chez la moitié     impliquait des
                                                  desmopressine
                              par l'enfant lui-                       de la fin du        des     patients   coûts       totaux
                                                  serait       plus
                              même                                    traitement          traités      par   supérieurs       à
                                                  efficace qu’un
                                                                                          alarme             chacune        des
                                                  traitement
                                                                                                             autres
                                                  par alarme seule
                                                                                                             alternatives de
                                                                                                             traitement
                                                                                                             (alarme         ou
                                                                                                             desmopressine)




Le ressenti des enfants parait globalement amélioré lorsqu’ils étaient traités, ou du moins pris
en charge. Cette amélioration paraissait indépendante de la modalité de traitement.




Dépistage néonatal de la surdité permanente par les
otoémissions acoustiques

Juin 1999

Question 33

La surdité permanente néonatale (SPN) est une affection fréquente dont on peut estimer la
prévalence en France aux environs de 3/1 000. Depuis 1999 une méthode de diagnostic peu
invasive, rapide, réalisés avec un appareil peu coûteux est apparue : l’utilisation des
otoémissions acoustiques provoquées. En revanche, l’expérience accumulée et publiée au
cours des années a permis de mettre en évidence de nombreux facteurs responsables de faux
positifs et de résultats douteux, conduisant à recommander la réalisation du test dans un centre
de référence (professionnels ayant une expérience suffisante ou pouvant justifier d’une
formation). La sensibilité et spécificité du test deviendraient alors acceptables et l’outil
utilisable (les potentiels évoqués auditifs sont plus longs à réaliser et plus onéreux mais avec
des caractéristiques meilleures surtout dans le groupe à risque). En France, cet examen a été
inscrit sur le carnet de santé de l’enfant car même si ce dépistage ne permettra pas de guérir
la surdité il permettra de pallier à l’évolution naturelle du handicap et notamment à son
retentissement sur le langage oral, la parole, l’articulation et la scolarisation. Il existe une
période critique ou sensible liée à la plasticité cérébrale, définie comme étant la période
durant laquelle une stimulation sensorielle (l’audition) aboutit à une fonction cérébrale
organisée (le langage oral). La prise en charge doit donc se situer pendant cette période et le
dépistage avoir lieu de préférence au minimum 24 heures après la naissance et avant la sortie
de la maternité. La prise en charge de la surdité est multiple : audioprothèses, orthophonie et
guidance parentale, parfois implants cochléaires. Pour compléter les différentes technique de
dépistage de la surdité aller consulter la conférence suivante “ÉVALUATION DU
DÉPISTAGE NEONATAL SYSTÉMATIQUE DE LA SURDITÉ PERMANENTE
BILATÉRALE―
                                                                                            78


ÉVALUATION DU DÉPISTAGE NEONATAL
SYSTÉMATIQUE DE LA SURDITÉ PERMANENTE
BILATÉRALE
Janvier 2007
Question 33

La surdité permanente néonatale (SPN) est le déficit sensoriel le plus fréquent, sa
prévalence est estimée à au moins 1 pour 1 000 naissances. Elle entraîne des perturbations
touchant le développement de la communication et du langage, et le développement cognitif.
En France, il n'existe pas de dépistage néonatal systématique organisé de la SPN chez
l'enfant sain et à risque. Il existe des dépistages systématiques dans le cadre d'initiatives
locales (Deux tests de dépistage de la SPN sont utilisés en 2006 : les potentiels évoqués
auditifs automatisés (PEAA) avec des séquences de test-retest et les oto-émissions
acoustiques automatisées (OEAA)). Les carnets de santé prévoient chez l’ensemble des
enfants des tests de dépistage de la surdité à la maternité, à l’âge de 4 mois, 9 mois, 24
mois et chez l'enfant scolarisé. La surdité permanente néonatale (SPN) définie par une
élévation du seuil de perception des sons (seuil minimal de perception des sons par la
meilleure oreille), quel qu’en soit le degré peut être secondaire à des anomalies de l’oreille
externe ou moyenne, à des anomalies cochléaires (les plus fréquentes) ou rétrocochléaires
avec atteinte du nerf auditif ou du cortex cérébral de l’audition.

                            Degrés de sévérité de la surdité
légère                                          Entre 21 et 40 dB de perte auditive
moyenne                                         Entre 41 et 70 dB de perte auditive
sévère                                          Entre 71 à 90 dB de perte auditive
profonde                                        Au-delà de 90 dB

Facteurs de risque de surdité pour lesquels un dépistage est recommandé
Infection néonatales (rubéole- cytomégalovirus - toxoplasmose congénitale - syphilis
congénitale - herpès)
Anomalies crânio-faciales
Poids de naissance inférieur à 1,5 kg
Hyperbilirubinémie nécessitant une exsanguino-transfusion
Médicaments ototoxiques
Méningite bactérienne
Score d’Apgar de 0-4 à 1 minute ou de 0-6 à 5 minutes de vie
Ventilation mécanique prolongée pendant plus de 10 jours
Antécédents familiaux de SPN (plus spécifique)
Présence de signes cliniques associés à un syndrome connu comportant une surdité (plus
spécifique)

                  Étiologie de la surdité bilatérale de perception
     (30 à 40 % des surdités de perception de l'enfant aucune étiologie n’est identifiée)

                                                                -Autosomiques récessives
                                                                (85 à 90 % des cas)
                  Cause génétique reconnue                      - Autosomiques dominantes
              (syndromique et non syndromique)                  (1 enfant sur 40 000 )
                  (¾ des surdités de l’enfant)                  - Liées au chromosome X
                                                                rares
                                                                                              79

                                                                 - Mitochondriales très rares

                                           prénatale             un traitement ototoxiques -
                                                                 des foetopathies : rubéole -
                                                                 cytomégalovirus -
     Cause extrinsèque                                           toxoplasmose congénitale -
(1/4 des surdités de l'enfant)                                   syphilis
                                                                 congénitale - herpès.

                                          périnatale             Facteurs de risques de
                                                                 surdité
                                          postnatale             Méningite
                                                                 Infection par CMV
                                                                 Un traumatisme crânien
Le diagnostic positif de surdité permanente bilatérale est effectif qu’après la réalisation des 2
examens que sont les potentiels évoqués auditifs (enregistrés en 1 fois) et au moins 2
audiométries comportementales. Le diagnostic positif (audiométrie comportementale et
PEATC) doit être complété d’un bilan systématique comprennant un examen ORL complet
avec impédancemétrie, des oto-émissions acoustiques provoquées et éventuellement les
produits de distorsion acoustique.
                     Interventions possibles devant un diagnostic de SPN
            Philosophie employée                                moyens utilisés
L’oralisme (développer les aptitudes du         -l’orthophonie et l’accompagnement familial
langage parlé)                                  -les prothèses auditives
                                                -les implants cochléaires
La méthode gestuelle (langage des signes et - l’orthophonie et l’accompagnement familial
les systèmes d’interprétation visuelle )
Communication totale (orale et gestuelle)       -l’orthophonie et l’accompagnement familial
                                                -les prothèses auditives
                                                -les implants cochléaires

Conclusion de la HAS
L’analyse de la littérature portant sur le programme de dépistage systématique de la SPN a
montré :
- que les tests de dépistage effectués en 2 étapes étaient simples à utiliser et performants
- que le dépistage systématique permettait de diagnostiquer et de prendre en charge la SPN
avant l’âge de 6 mois, quel que soit son degré de sévérité.
L’ organisation du dépistage de la SPN devraient être définies par la réalisation de 2 tests en
maternité lorsque la durée de séjour est inférieure à 3 jours pour les nouveau-nés en bonne
santé par des professionnels de santé former à la réalisation du test, et à l’annonce de son
résultat. Le dépistage systématique de la SPN au moyen des OEAA et des PEAA a été
recommandé pour tous les enfants avant l’âge de 3 mois aux Etats-Unis et en Europe. Il
reste à être mis en place en France.



Propositions portant sur le dépistage individuel chez
l’enfant de 7 à 18 ans, destinées aux médecins
généralistes, pédiatres et médecins scolaires

Question 33
                                                                                           80

Le professionnel de santé doit avoir une approche globale de l’enfant au sein de sa famille.
Quel que soit l’âge, Le professionnel de santé doit prendre un temps de la consultation :
       -Avec les parents pour connaître leurs inquiétudes propres et recueillir des
       informations sur les antécédents et le mode de vie.
       -Et un temps de tête-à-tête avec l’enfant selon son niveau de maturité


          AFFECTION                                       DÉPISTAGES
troubles des apprentissages ;   -Poser des questions sur les résultats scolaires
                                   -Demander la lecture à voix haute de quelques lignes
                                   (CE2, 6e, en cas d’infléchissement scolaire)
                                   -La réalisation de la BREV ou de l’Odedys
troubles d’hyperactivité avec   -Le questionnaire de Conners
déficit de l’attention ;           -consultation par un spécialiste( neuropédiatre,
                                   pédopsychiatre, psychiatre)
                                   
anomalies du développement      -L’examen clinique selon la méthode de cotation de
pubertaire ;                       Tanner (annexe 1)
                                   -Chez la fille : date du ménarche et existence d’anomalies
                                   menstruelles (règles irrégulières à 2 ans du ménarche,
                                   dysménorrhée).
                                   -Chez le garçon : la palpation du contenu (varicocèle,
                                   hydrocèle, hernie, tumeur), une gynécomastie
                                   -Dans les deux sexes : une acné
                                             anomalies de la chronologie pubertaire
                                     la puberté précoce      -développement        mammaire
                                                             avant l’âge de 8 ans chez la
                                                             fille (souvent bénin)
                                                             -augmentation      du     volume
                                                             testiculaire avant l’âge de 9
                                                             ans chez le garçon (souvent
                                                             pathologique)
                                     le retard pubertaire -absence de développement
                                                             mammaire chez la fille au-delà
                                                             de       13     ans     (souvent
                                                             pathologique)
                                                             -absence       de     croissance
                                                             testiculaire au-delà de 14 ans
                                                             chez le garçon (souvent bénin)


                                   
scoliose ;                      -Inspection du dos de l’enfant en période prépubertaire,
                                   en début puis en cours de puberté (annexe 2)
                                   (asymétrie du pli de taille,une asymétrie des épaules, une
                                   gibbosité dorsale)
obésité ;                       -Courbes de poids, de taille et d’IMC dans le carnet de
                                   santé.
                                   -dépistage des complications liées à l’obésité, possibles
                                   dès l’enfance : syndrome d’apnée du sommeil, douleurs
                                   articulaires, infections cutanées, acanthosis nigricans,
                                   etc. ;
                                   recherche d’une mésestime de soi et d’un retrait social
                                   chez les adolescents, particulièrement sensibles aux
                                                                                              81

                                   conséquences morphologiques de l’obésité (verge
                                   enfouie, adipo-gynécomastie, vergetures, etc.).
                                   
asthme et rhino-conjonctivite   -Rechercher d’une maladie asthmatique méconnue
allergique ;                       Rechercher une conjonctivite, une rhinite (prurit,
                                   rhinorrhée, obstruction, éternuement) ou une dermatite
                                   atopique 
troubles de la vision et de
l’audition ;

                                                   -Recherche de céphalées ou de
                                                   fatigabilité visuelle à l’effort de fixation
                                                   -Mesure de l’acuité visuelle de loin
                                                   monoculaire et binoculaire (tous les 2 à
                                                   3 ans)
                                      oculaire     -Réalisation unique d’un test d’Ishihara,
                                                   possible en médecine scolaire.
                                                   -Rechercher               systématiquement
                                                   l’existence d’une prescription de verres
                                                   correcteurs et d’en vérifier l’observance.

                                                   -Rechercher une hypoacousie
                                                   -Evaluation des niveaux sonores
                                                   auxquels l’adolescent s’expose
                                                   -Réalisation d’une audiométrie tonale
                                       Auditif     conventionnelle dans le cadre de
                                                   l’orientation professionnelle chez les
                                                   sujets à risque ou dans le cas du choix
                                                   d’un métier en atmosphère bruyante.


                                   
risques liés à la sexualité ;   -Aborder avec tact la question de l’existence de relations
                                   sexuelles chez l’adolescent
                                   -Rechercher l’existence de relations sexuelles non
                                   consenties.
                                   
troubles anxieux ;              -Interroger sur la qualité du sommeil (troubles de
                                   l’endormissement, sensation de fatigue au réveil)
                                   -Prendre en compte l’existence de plaintes somatiques
                                   répétées avec examen clinique normal
                                   -Questionner sur l’existence d’une anxiété de
                                   performance (veille de contrôle scolaire)
                                   -Evaluer l’existence d’un absentéisme scolaire
conduites à risque, troubles    -Dépister les différentes situations à risque :
des conduites, troubles                    -idées suicidaires
oppositionnels ;                           -consommation de toxiques
                                           -absentéisme scolaire
                                           -violences subies
                                           -relations sexuelles précoces ou non protégées
                                   -Evaluer la qualité relationnelle avec l’entourage familial
                                   et les pairs ( autoquestionnaire transversal ou le test
                                   TSTS-CAFARD )
conduites suicidaires ;         -Rechercher un antécédent de tentative de suicide
                                                                                          82


consommation de produits ;    -Rechercher        l’existence    d’une        consommation
                                 occasionnelle ou régulière de tabac
                                 -Rechercher d’autres consommations, à commencer par
                                 le cannabis et l’alcool, prise d’anxiolytiques et/ou
                                 d’hypnotiques, mais aussi des relations sexuelles
                                 précoces ou des conduites à risque (le questionnaire
                                 ADOSPA en français )
troubles du comportement      -de poser des questions sur l’ensemble des rythmes et
alimentaire ;                    des habitudes alimentaires
                                 -d’utiliser les courbes de poids, de taille et de corpulence
                                 afin de rechercher des changements rapides de couloir
                                 -en cas de signes d’appel, de rechercher des
                                 vomissements provoqués, même chez les garçons et
                                 même en cas de poids normal
                                 
dépression.                   -s’appuyer sur l’existence d’une rupture par rapport à
                                 l’état antérieur, en explorant les domaines scolaires,
                                 sociaux et familiaux
                                 - rechercher des changements dans le sens du « trop »
                                 (agitation, irritabilité) et du « pas assez » (retrait,
                                 isolement), ainsi que des plaintes somatiques répétées
                                 ou multiples


CORRECTION         PROGRESSIVE         D'UNE      DÉFORMATION            DU    PIED     PAR
FIXATEUR EXTERNE, SANS OU AVEC LIBÉRATION DES TISSUS MOUS
SEPTEMBRE 2005

Question 33

Aucun intérêt dans le cadre de l’internat




Propositions portant sur le dépistage individuel chez
l’enfant de 28 jours à 6 ans, destinées aux médecins
généralistes, pédiatres, médecins de PMI et
médecins scolaires
Septembre 2005

Question 33

Il s’agit d’une aide pour les pédiatre et médecins de PMI pour détecter toute anomalie du
développement de l’enfant. Le groupe de travail propose d’identifier et de reconnaître des
consultations dédiées au dépistage : 4 mois, 9 mois, 2 ans, 3 ans, 4 ans et
éventuellement 6 ans si la visite obligatoire réalisée en médecine scolaire,
                                                                                             83

conformément au Code de la santé publique, n’a pas été effectuée • une coordination entre
tous les professionnels de santé concernés par la santé de l’enfant .

             Pathologies à dépister                         Méthode de dépistage
• les troubles psychologiques et psycho-
comportementaux :

 les retards de développement,                   -surveillance du périmètre crânien jusqu’à
                                                 l’âge de 6 ans.
                                                 -le test d‘évaluation de Brunet-Lézine
                                                 révisé -le test de Denver
                                                 -prochainement questionnaire et test de
                                                 dépistage simple à remplir par les parents
                                                 et le médecin
 l’autisme et les troubles envahissants du       -la réalisation du CHAT
 développement,
 les troubles d’hyperactivité avec déficit de    -pas de test
 l’attention


• les troubles du langage                       -A 3 ans : évaluation du langage de l’enfant
                                                par des questions simples
                                                -A 4 ans : ERTL 4
                                                -A 6 ans : BSEDS 5-6, ERTLA 6 ou BREV
• l’obésité                                     -Calcul d’IMC 2 fois par ans
                                                -Réalisation de courbe de corpulence avec
                                                recherche d’un rebond d’adiposité précose
                                                avant 6 ans sur le carnet de santé
• les troubles de l’audition                    -Cf conférence sur le dépistage de la surdité
• les troubles de la vision                     -Cf conférence de consensus
• le saturnisme                                 -Rechercher par l’interrogatoire des facteurs
                                                de risque d’expositions
                                                -Prescrire une plombémie en cas de doute


Masso-kinésithérapie et traitement orthopédique des
déformations congénitales isolées du pied au cours des
six premiers mois de la vie

Janvier 2004

Question 33


Devant toutes malformations chez un nouveau né il faut rechercher d’autres malformations
congénitales avant la sortie de la maternité. Il faut rassurer les parents sur le pronostique
fonctionnel du pied de l’enfant et les orienter vers un chirurgien orthopédique ou un masso-
kinésithérapeute selon la décision thérapeutique.

                                                -Pied calcanéus direct ou calcanéus valgus
                                                dont le bord latéral est rectiligne et dont la
                                                course articulaire de cheville permet
                                                                                                    84

         Déformations à surveiller                d’amener le pied à angle droit par rapport au
                                                  segment jambier.
                                                  -Pied supinatus.
                                                  -Pied métatarsus varus léger et souple selon
                                                  la classification de Bleck
                                                  -Pied calcanéus direct avec hypoextensibilité
                                                  du tibial antérieur.
                                                  -Pied métatarsus varus rigide, modéré ou
           Déformations à traiter                 sévère (selon classification de Bleck).
                                                  -Pied métatarsus varus associé à une
                                                  déformation de l’arrière-pied.
                                                  - Pied bot varus équin.
                                                  - Pied convexe


Les différentes démarches thérapeutiques possibles

      Lorsque le traitement est indiqué, il débute toujours par un traitement conservateur,
      complété si nécessaire par une chirurgie complémentaire en fonction des résultats
      morphologiques et fonctionnels.
                     Pour les pieds métatarsus varus, les pieds calcanéus, les pieds supinatus, la
                     rééducation, dite méthode fonctionnelle, est recommandée en première
                     intention.
                     Pour les pieds bots varus équin et les pieds convexes, la méthode
                     fonctionnelle, le traitement mixte et le traitement par plâtres successifs ont fait
                     preuve tous trois de leur efficacité. Les résultats dépendent de la sévérité de
                     l’atteinte, de l’expertise des thérapeutes, de la compliance des familles, des
                     modalités de confection des plâtres ou de l’adjonction de mobilisation passive
                     continue par arthromoteur.

      En cas de traitement conservateur exclusif, la rééducation consiste en l’association
      de mobilisations passives manuelles, éventuellement complétées de mobilisations
      mécaniques sur arthromoteur pour les pieds bots varus équin, de mobilisations
      actives et de contentions amovibles ou plâtrées.




Correction progressive d'une déformation du pied par fixateur externe

Question 33


Aucun intérêt pour l’ENC



Question 33
                                                                                                85


Dépistage précoce des troubles de la fonction visuelle chez l’enfant pour
prévenir l’amblyopie

L'amblyopie est une insuffisance uni ou bilatérale de certaines aptitudes visuelles,
principalement de la discrimination des formes, entraînant chez l'enfant un trouble de la
maturation du cortex visuel, irréversible en l'absence de traitement. Il en existe différentes
forme liées a différents facteurs amblyogènes : de privation lié aux obstacles sur le trajet des
rayons lumineux , organique liée aux atteintes organique de l’œil , fonctionnelle liée au
trouble de la réfraction et au strabisme, mixte. Il est justifié que les professionnels de santé
connaissent les tests de dépistage étant donné que les facteurs amblyogènes sont généralement
accessible à un traitement et que l’amblyopie une fois constitué n’est réversible sous
traitement que durant la période dite sensible (avant 3 ans de préférence)
Ces recommandations concernent le dépistage des troubles visuels chez l'enfant de moins de 6
ans. On y décrit :

       1) les populations à dépister

           1. enfants présentant des signes d’appel (anomalies des paupières, du globe..
              nystagmus, torticolis, anomalie du comportement )
           2. enfants présentant des antécédent favorisant l’amblyopie (prématurés de moins
              de 32 SA, poids de naissance inférieur à 2500g …)
           3. enfants sains sans antécédents



       2)les examens disponibles et recommandés

   1.Bilan visuel dans les 8 premiers jours de vie (interrogatoire des parents, recherche des
   réflexes photomoteurs, examen externe de l’œil )

           2.bilan visuel à l’age préverbal (entre 9 et 15 mois) (interrogatoire des parents,
           recherche des réflexes visuels, examen externe de l’œil, défense à l’occlusion,
           dépistage du strabisme, estimation de la vision stéréoscopique de près). Il serait
           recommandé de réaliser en sus un examen de réfraction après cycloplégique

           3.bilan visuel à l’age verbal (idéalement entre 2 ans et 4 ans)( recherche des
           réflexes photomoteurs, examen externe de l’œil, dépistage du strabisme, mesure de
           l’acuité visuelle de loin, estimation de la vision stéréoscopique, et devant toute
           anomalie un examen de réfraction après cycloplégique )

           finalement le seul examen de référence pour le dépistage des trouble visuel est un
           examen ophtalmologique avec une rétinoscopie sous cycloplégique




LES CRITÈRES D’ABOUTISSEMENT DU TRAITEMENT
D’ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE
                                                                                             86


DÉCEMBRE 2003
Question 35

Aucun intérêt pour la préparation de l’ECN si ce n’est les quelques lignes suivantes qui
servent devant un traumatisme du massif facial.
Par consensus, il est considéré en l’absence de pathologie de l’articulation
temporomandibulaire (ATM) que :
- le mouvement de fermeture doit se faire sans interférence et être rectiligne ;
- la distance entre les positions d’intercuspidation maximale (OIM) et l’occlusion centrée
(OC) ne devrait pas être supérieure à 2 mm ;
     - le chemin de fermeture mandibulaire, défini par le chemin suivi par la mandibule entre
        la position de repos et la position de fermeture habituelle, doit être rectiligne.




RECHERCHE D’ANTICORPS DANS LA MALADIE COELIAQUE :
DIAGNOSTIC ET SUIVI DE L’OBSERVANCE DU RÉGIME SANS
GLUTEN
JANVIER 2007

Question 36
La maladie coeliaque est une entéropathie inflammatoire chronique auto-immune provoquée
par un antigène alimentaire, la gliadine du gluten. La présentation clinique de la maladie
coeliaque est très variable, allant de la forme asymptomatique à la malnutrition sévère. Les
manifestations les plus communes de la maladie coeliaque sont des douleurs abdominales,
une diarrhée chronique, un amaigrissement, des pathologies osseuses, l’anémie et la
fatigue. Le diagnostic de la maladie coeliaque est posé grâce à la combinaison d’arguments
cliniques, biologiques et de la biopsie de l’intestin grêle. En cas de signes cliniques faisant
suspecter une maladie coeliaque, un test sérologique de recherche des anticorps produits au
cours de la maladie est réalisé. Plusieurs tests sérologiques existent : la recherche des
anticorps antiréticuline de classe IgA, anti-gliadine de classe IgA et IgG, anti-endomysium de
classe IgA et IgG, et anti-transglutaminase de classe IgA et IgG. Généralement, lorsque les
tests sérologiques sont positifs, une biopsie de l’intestin grêle est indiquée. Le traitement de
la maladie coeliaque repose sur un régime sans gluten, à vie. Le gluten est la fraction
protéique de la farine de blé, de seigle et d’orge. L’appréciation du suivi de l’observance du
régime sans gluten repose sur l’évolution des signes cliniques, des tests sérologiques et sur
des critères histologiques. Le diagnostic définitif de la maladie coeliaque est posé après
régression de l’atrophie des villosités intestinales et/ou la disparition des symptômes
cliniques, à la suite d’un régime sans gluten.
Suite à une revue de la littérature évaluant la performance diagnostique des actes de
recherche des anticorps antiréticuline, anti-gliadine, anti-endomysium et anti-
transglutaminase, dans le diagnostic de la maladie coeliaque et le suivi de l’observance du
régime sans gluten, la HAS recommande une évolution de l’utilisation des ces tests
biologiques. En effet, jusqu’à présent était pratiquée (et remboursée par l’Assurance
maladie) la recherche des anti-réticulines, des anti-gliadines et des anti-endomysiums. La
                                                                                                   87

HAS préconise maintenant de continuer à rechercher les anti-endomysiums, de
rechercher un nouveau type d’anticorps (les anti-transglutaminases), et de ne plus
rechercher les anti-réticulines et les antigliadines.

                          Service rendu             diagnostic                Suivi de l’observance
 Les autoanticorps        insuffisant               -Mauvaise                 Aucune étude
   anti-réticuline                                  -plus réalisé dans la
                                                    pratique courante
 Les anticorps anti-      insuffisant               -performance              Aucune étude
 gliadine de classe                                 diagnostique variable
     IgA et IgG                                     -alternatives plus
                                                    efficaces
 Les autoanticorps        suffisant                 chez les enfants test     permet d’encourager
anti-endomysium de                                  de 2ème intention         le patient dans
     classe IgA                                                               l’observance du
                                                                              régime sans gluten
 Les autoanticorps        suffisant                 -Dans le cas              -Pas d’étude
anti-endomysium de                                  particulier des           démontrant
    classe IgG***                                   patients déficients en    l’efficacité de la
                                                    IgA test de 1ère et de    recherche des
                                                    2ème intention            anticorps
                                                    -Il existe une            antiendomysium IgG
                                                    alternative               dans le suivi de
                                                    (recherche                l’observance du
                                                    d’anticorps anti-         régime sans gluten
                                                    transglutaminase          des patients
                                                    IgG).                     déficientsen IgA ;

 Les anticorps anti-      suffisant                 test de 1ère intention    -Encourage le
transglutaminase de                                                           patient dans
    classe IgA***                                                             l’observance du
                                                                              régime
                                                                              -Existe pas d’étude
                                                                              demontrant une
                                                                              correlation entre la
                                                                              présence des
                                                                              anticorps anti-
                                                                              transglutaminase igA
                                                                              et l’observance du
                                                                              régime sans gluten
  Les anticorps anti-     suffisant                  dans        le      cas -Encourage             le
 transglutaminase de                                 particulier         des patient           dans
     classe IgG***                                   patients déficients en l’observance           du
                                                     IgA comme test de régime
                                                     1ère intention (adulte -Existe pas d’étude
                                                     et enfant) et de démontrant                 une
                                                     2ème           intention corrélation entre la
                                                     (enfant)                 présence           des
                                                                              anticorps         anti-
                                                                              transglutaminase
                                                                              IgG et l’observance
                                                                              du     régime     sans
                                                                              gluten
***un résultat négatif de recherche des anticorps évite le plus souvent d’avoir recours à une
biopsie de l’intestin grêle et ainsi de limiter les risques liés à l’anesthésie générale
                                                                                                                      88




41 Ŕ Troubles anxieux et troubles de l’adaptation


DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE EN AMBULATOIRE DU TROUBLE
ANXIEUX GENERALISE (TAG) DE L’ADULTE
Mars 2001 (à rajouter au tableau excel)

 DEFINITION (selon le DSM-IV) : une anxiété et des soucis excessifs, incontrôlables,
chroniques, relatifs à des situations réalistes banales, à l’origine d’un état de souffrance qui
altère le fonctionnement du patient dans sa vie courante, associés à des symptômes physiques
traduisant la tension motrice et l’hypervigilance

 CRITERES DIAGNOSTIQUE
- anxiété sévère/des soucis excessifs, incontrôlables, chroniques avec impression permanente de
nervosité, tension et symptômes physiques à l’origine d’une détresse importante
- pendant au moins 6 mois
- associant au moins 3 signes parmi les suivants : fatigue, tension musculaire, agitation,
difficultés de concentration, troubles du sommeil, irritabilité
- il faudra toujours rechercher un autre trouble psychiatrique associé au TAG (dépression, abus,
dépendance…)
- Eliminer les diagnostiques différentiels : anxiété normale, prise de café ou médicaments, affection médicale générale,
maladie organique grave, état dépressif, autre trouble anxieux…


 MODALITES DE PRISE EN CHARGE
- intervention psychothérapeutique non spécialisée recommandée dès la première consultation 
écoute, conseil, relation de confiance, explications….
- mesures hygiéno-diététiques
- plan de traitement personnalisé
-les psychothérapies
* les thérapies cognitivo-comportementales +++
* psychothérapies analytiques
- traitements médicamenteux : seuls les BZP, la buspirone et la venlafaxine LP ont l’AMM dans le
TAG
* les BZP : sont recommandées quelque soit leur demi-vie dans le traitement du Tag ; effet
anxiolytique rapide sur les effets somatiques ; sevrage progressif recommandé ; durée maximale 12
semaines, sevrage inclus


 PRINCIPES DE STRATEGIE THERAPEUTIQUE
- Les mesures générales sont indispensables (réduction consommation café, activité physique…)
- les psychothérapies sont indispensables
- on privilégiera les thérapies cognitivo-comportementales
- la durée du traitement du TAG est de 6 mois environ ; réévaluation 1 à 2 semaines après la
première consultation puis toutes les 6 semaines
- les BZP ont un effet anxiolytique rapide
- en cas d’anxiété associée à un trouble de la personnalité, la thérapie cognitive ou
psychothérapie analytique sont conseillées


42 Ŕ Troubles anxieux troubles de l’adaptation
                                                                                                89



TROUBLES ANXIEUX GRAVES
Affections psychiatriques de longue durée
Juin 2007 (à rajouter au tableau excel)


 BILAN INITIAL
- Les troubles anxieux regroupent les troubles anxieux généralisés (TAG), troubles obsessionnels
compulsifs ŔTOC), troubles paniques, troubles phobiques et états de stress post-traumatiques
- rappel de la classification annexe 2 pages 26 et 27
- on recherchera systématiquement les comorbidités associées et les dépendances ou abus
- évaluer le retentissement du trouble anxieux : conséquences sur la vie familiale, sociale et
professionnelle, consommation de psychotropes, altération des fonctions cognitives, qualité de
vie
- des examens complémentaires élimineront les diagnostics différentiels +++ (maladie
organique, troubles métaboliques)
- ne pas oublier le bilan pré-thérapeutique afin d’éliminer les contre-indications des
médicaments

 PRISE EN CHARGE DES TROUBLES ANXIEUX
- Information du patient et adaptation du mode de vie avec règles hygiéno-diététiques :
* qualité du sommeil
* bon équilibre alimentaire
* activité physique régulière
* tempérance vis-à-vis du tabac, alcool et café
- Psychothérapies indispensables
- Traitements médicamenteux (cf annexe 3 page 28)
* les antidépresseurs : inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (syndrome de sevrage si arrêt
brutal : vertiges, insomnie, syndrome pseudo-grippal), tricycliques (nombreux effets secondaires
et contre-indications, à utiliser si échec des IRS)
* les benzodiazépines : contrôle rapide de l’anxiété, risque de rebond à l’arrêt si sevrage brutal,
durée maximale recommandée de 12 semaines, sevrage inclus
- Traitement des comorbidités : penser au sevrage alcoolique et prévention du délirium tremens
si besoin
- Prise en charge médico-sociale +++ : approche pluridisciplinaire, globale, de type réseaux ;
MDPH (Maisons Départementales des Personnes Handicapées) regroupant CDES et COTOREP.

 PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE DES TROUBLES ANXIEUX
Cf tableau en pièce jointe
* pour la plupart des troubles anxieux, les thérapies cognitivo-comportementales et traitements
médicamenteux ont la même efficacité dans la phase aigue ; il est souvent proposé en première
intention une psychothérapie de soutien, puis un traitement médicamenteux si échec de la
thérapie ; on proposera une association des deux dans un troisième temps, en cas d’échec

Avis personnel : à connaître

Prise en charge du patient adulte se plaignant d’insomnie en médecine générale



Décembre 2006
                                                                                                 90



Question 43
Les troubles du sommeil constituent un important problème de santé, tant par leur fréquence
que par leurs répercussions humaines, sociales et économiques. Parmi ces troubles,
l’insomnie est l’élément dominant et serait tout comme la consommation d’hypnotiques en
constante augmentation. Ainsi, si environ 1/3 de la population générale manifeste l’un ou
l’autre des symptômes d’insomnie, seuls entre 9 % et 13 % des personnes interrogées
déclarent des troubles du sommeil avec des séquelles diurnes. Toutefois, seuls 5,6 % de la
population adulte française répondent aux critères diagnostiques les plus stricts de
l’insomnie, en tant que diagnostic principal. Les conséquences de l’insomnie au plan de la
santé individuelle consistent en une altération du fonctionnement diurne, physique,
psychique et social, indépendamment de comorbidités éventuelles, et induisent une qualité
de vie globalement comparable à celle des personnes ayant une maladie chronique. Les
insomniaques auraient un risque accru d’accidents de la route et d’accidents du travail,
notamment en raison des effets résiduels des hypnotiques.
L’insomnie se définit comme le ressenti d’une insuffisance de l’installation ou du maintien du
sommeil, ou d’une mauvaise qualité restauratrice, associée à des retentissements diurnes à
l’état de veille : fatigue, perte de concentration, manque de mémoire, morosité ou irritabilité,
erreurs dans la réalisation de tâches. Il faut souligner, d’une part, que l’observation clinique
doit porter sur l’ensemble du cycle sommeil-éveil, conçu comme un tout, et, d’autre part, que
la notion même d’insomnie repose sur la plainte ou la description du patient. Le caractère
subjectif des troubles, ici comme dans d’autres domaines, nécessite une analyse
diagnostique particulièrement attentive, d’autant que les enregistrements du sommeil ne
constituent pas une indication pour le diagnostic de l’insomnie.
Dans la synthèse des recommandations cliniques on retrouve en 2 pages un arbre
décisionnel à adopter par le médecin généraliste devant une plainte d’insomnie ainsi que les
principes généraux concernant l’insomnie.
Dans le rapport complet se trouve les différents questionnaires utilisés par le médecin
généraliste pour poser le diagnostic d’insomnie (annexe 1 et 2 page 25 à 28)


Évaluation clinique et économique de la chirurgie dans le
traitement dans le traitement du syndrome des apnées
obstructives du sommeil
MARS 99
Question 43

                                             Définitions
                   Le SAOS                          Il est défini par l’existence de symptômes
  (fréquence de 1 à 5 % dans la population adulte   (somnolence diurne essentiellement) en
  masculine, avec une prévalence moindre chez les   rapport avec la survenue d’au moins 10
                     femmes)                        apnées (interruptions de la ventilation de
                                                    durée 10 sec) ou hypopnées (diminutions
                                                    significatives de la ventilation de durée 10
                                                    sec)     obstructives     (c’est-à-dire     avec
                                                    persistance des efforts respiratoires) par heure
                                                    de sommeil : IAH 10
Le syndrome de haute résistance des voies           Il est défini par l’existence de symptômes
                                                                                             91


           aériennes supérieures                 (somnolence diurne essentiellement) en
                                                 rapport avec la survenue d’au moins 10
                                                 microéveils liés à des efforts respiratoires
                                                 (MELER) par heure de sommeil, en l’absence
                                                 de SAOS : IMELER 10 et IAH < 10.


  Modalités diagnostic : L’examen de référence est la polysomnographie effectuée sur une
                                   nuit complète, composé de :
enregistrement du sommeil : électroencéphalogramme, électro-oculogramme,
électromyogramme
enregistrement de la ventilation :
- mesure du flux aérien par méthodes semi-quantitatives (thermistance, thermocouples, CO2
expiré, bruits trachéaux, canules nasales) ou quantitatives (pneumotachographie),
- et évaluation des efforts ventilatoires : la méthode de référence est la mesure de la pression
oesophagienne ; d’autres techniques sont en cours d’évaluation : mesure des mouvements
thoraco-abdominaux par pléthysmographie d’inductance (déjà utilisée depuis plusieurs années
par de nombreux appareils), mesure de la limitation de débit aérien par canule nasale,
enregistrement du temps de transit du poul, etc.
enregistrement de la saturation artérielle en oxygène (et de la fréquence cardiaque) par
oxymétrie transcutanée. D’autres variables peuvent être mesurées : électrocardiogramme,
ronflement, position, enregistrement vidéo.


     Les traitements du SAOS et du syndrome de haute résistance des voies aériennes
                                         supérieures
-les mesures hygiéno-diététiques               perte de poids, éviter les hypnotiques
-la pression positive continue nasale (PPC)    Traitement de référence
-les traitements pharmacologiques              médroxyprogestérone, protryptilline,
                                               acétazolamide…
-les traitements positionnels                  empêcher le décubitus dorsal
-les orthèses d’avancement mandibulaire
-la chirurgie                                          Les techniques chirurgicales
                                                La chirurgie nasale       Efficace si associée
                                                                          à un traitement par
                                                                          PPC
                                                La pharyngotomie          Efficace dans 30-40
                                                                          % des cas seulement
                                                La basiglossectomie Efficacité et
                                                                          indications
                                                                          indeterminées
                                                L’amygdalectomie          Efficace en
                                                                          association à
                                                                          d’autres traitements
                                                La chirurgie              Efficacité et
                                                hyoïdienne                indications
                                                                          indeterminées
                                                La transposition          Efficacité et
                                                génienne                  indications
                                                                                            92


                                                                        indeterminées
                                                La chirurgie            Efficace dans près
                                                bimaxillaire            de 80 % des cas
                                                       Pré requis avant la chirurgie
                                                -un enregistrement au cours du sommeil (au
                                                minimum enregistrement du flux aérien
                                                nasobuccal, des efforts ventilatoires et de la
                                                saturation, associés obligatoirement à un
                                                enregistrement du sommeil lui-même -
                                                EEG- en cas d’IAH < 30)
                                                -une proposition de traitement par PPC
                                                lorsque l’IAH est supérieur à 30
                                                -un bilan morphologique comprenant un
                                                examen ORL avec nasopharyngoscopie et
                                                une céphalométrie
                                                -une     confrontation    multidisciplinaire,
                                                médico-chirurgicale et si possible avec un
                                                psychologue
                                                -un enregistrement au cours du sommeil (au
                                                minimum enregistrement du flux aérien
                                                nasobuccal, des efforts ventilatoires et de la
                                                saturation, associés obligatoirement à un
                                                enregistrement du sommeil lui-même -
                                                EEG- en cas d’IAH < 30)

Un contrôle du SAOS et de son retentissement doit être effectué 6 à 12 mois après
l’intervention par un enregistrement polygraphique et une échelle de vigilance.
La HAS recommande la réalisation d’une étude multicentrique afin d’évaluer les indications
et l’efficacité de la chirurgie dans le traitement du SAOS en limitant ainsi un maximum les
biais.



La crise suicidaire : reconnaître et prendre en charge

Octobre 2000
Question 44



Définition
       -Une crise psychique dont le risque majeur est le suicide.
       -Un moment d’échappement.
       -Un état d’insuffisance de ses moyens de défense et de vulnérabilité placant la
       personne en situation de souffrance et de rupture d’équilibre relationnel avec elle-
       même et son environnement. Cet état est réversible et temporaire.
   -S'accompagne d’idées suicidaires de plus en plus prégnantes et envahissantes jusqu’à
   l’éventuel passage à l’acte. La tentative de suicide ne représente qu’une des sorties
                                                                                                                           93

  possibles de la crise, mais lui confère sa gravité.
       -Ensemble sémiologique variable en fonction des sujets, des pathologies associées,
       des facteurs de risque et des conditions d’observation. Elle peut être difficile à
       identifier.


Ils répondent à quatre principes de base :
1. Adaptation aux différents contextes dans lesquels se situe le sujet en crise.
2. Prise en compte des interrelations de l’individu avec son entourage et avec l’ensemble du
tissu social.
3. Prise en charge pluridisciplinaire de la crise suicidaire.
4. Place essentielle réservée aux liens dans la prise en charge des personnes en crise
suicidaire. Le sentiment d’être compris, reconnu et accepté par l’intervenant, la capacité
La crise suicidaire : reconnaître et prendre en charge / Texte court / page 11
d’établir un bon contact avec la personne suicidaire, ne peuvent être remplacés par aucune
technique standardisée.


                Repérage à des âges et dans des environnements particuliers

                  Expression     Manifestations Contexte de Premières
                  d’idées     et de        crise vulnérabilité attitudes
                  d’intention    psychique                     recommandées
                  suicidaires
                                            -Problèmes somatiques        -L’isolement affectif,      -Ne pas chercher à
                                            mal étiquetés,               -Les bouleversements        résoudre le problème
                                            -Un isolement,               familiaux,                  seul,
                                            -Des troubles de la          -L' entrée au collège,      -Parler avec l’enfant
                                            communication et de          -Un      contexte     de    sans que cela soit
                                            l’apprentissage,             maltraitance.               intrusif,
                                            -Une hyperactivité,                                      -Signaler les signes
                  rare                      -Une encoprésie,                                         repérés à la famille,
Chez l’enfant                               -Des      blessures      à                               -Les      signaler     au
                                            répétition,                                              médecin scolaire qui
                                            -Des      préoccupations                                 fera le lien avec le
                                            exagérées pour la mort,                                  médecin        généraliste
                                            -Une tendance à tenir la                                 et/ou     le     médecin
                                            place de souffre-douleur                                 spécialiste.
                                            de la part des autres.
                                            -Un infléchissement des      -L’isolement affectif,      -Créer un climat
                                            résultats scolaires, -Des    -Les ruptures               d’empathie avec le
                                            conduites excessives et      sentimentales               jeune qui va permettre
                                            déviantes,                                               son accompagnement
                                            -Une hyperactivité,          -Les échecs (scolaires) -   vers les professionnels
                  L’expression d’idées      -Une attirance pour la       Les conflits d’autorité.    de l’établissement
Chez              et         d’intentions   marginalité,                                             (médecin, infirmière,
l’adolescent      suicidaires était jadis   -Des            conduites                                psychologue ou
                  jugée « banale » à        ordaliques,                                              assistante scolaires), la
                  l’adolescence             -Des            conduites                                famille et le médecin
                                            d’anorexie       et     de                               traitant ;
                                            boulimie,                                                -Utiliser les réseaux
                                            -Des prises de risque                                    spécialisés existants.
                                            inconsidérées       (sexe,
                                            violence sur soi et sur
                                            autrui, fugues)
                                                                                                                          94

                                          -L’ennui,                       -Statut conjugal, social   l’entourage proche doit
Chez l’adulte                             -Le sentiment de perte          et professionnel           essayer d’établir un lien
                                          de       rôle,     d’échec,     -Toxicomanies,             et une relation de
                                          d’injustice, de décalage        -Le sida,                  confiance en adoptant
                                          et          de         perte    -La      violence     ou   une       attitude     de
                                          d’investissement          au    l’atteinte narcissique     bienveillance, d’écoute,
                                          travail,                        -L’émigration.             de dialogue et d’alliance
                                          -Les             difficultés                               qui favorisera le recours
                                          relationnelles            (y                               aux réseaux d’aide et au
                  peu exprimées en        compris        celles     de                               soin.
                  dehors de la relation   couple),
                  avec le médecin ou de   -L’incapacité               à
                  façon très manifeste    supporter               une
                  dans la famille.        hiérarchie,
                                          Les arrêts de travail à
                                          répétition       ou       au
                                          contraire                  le
                                          surinvestissement         au
                                          travail,
                                          Les           consultations
                                          répétées        chez      le
                                          médecin           (douleur,
                                          sensation de fatigue,…).
Chez         la                           -Une attitude de repli          -Une dépression,           -Etre attentif à la
                                          sur soi,                        -Des           maladies    possibilité       d’une
personne âgée                             -Un refus de                    somatiques notamment       dépression,
                                          s’alimenter,                    sources de handicap et     -Envisager          une
                  rarement exprimées      -Un manque de                   de      douleur,    les    souffrance somatique et
                                          communication,                  conflits,                  une maltraitance devant
                                          -Une perte d’intérêt            -Le         changement     un          changement
                                          pour les activités,             d’environnement.           comportemental.
                                          -Un refus de soin et des        -Le veuvage pour les
                                          gestes suicidaires.             hommes.
Chez       les    peuvent          être   d’une alternance de             La maladie, au sein de     prendre contact avec le
                  exprimées    ou     à   moments à haut risque           laquelle            des    ou     les  thérapeutes
personnes         l’inverse totalement    et       de       moments       événements d’allure        habituels, assurer la
atteintes  de     dissimulées             d’accalmie, sur un fond         insignifiante peuvent      sécurité par rapport à
troubles                                  de               variabilité    avoir un impact très       des objets ou des
                                          permanente.                     important.                 médicaments
psychiques                                 Certains signes peuvent                                   dangereux.
avérés                                    marquer                 une
                                          aggravation du risque,
                                          qu’il peut être difficile
                                          de repérer parmi des
                                          signes qui sont déjà
                                          présents : isolement,
                                          rupture des contacts
                                          habituels, réduction et
                                          abandon des activités,
                                          exacerbation de tous les
                                          signes de maladie.

Les principes d’interventions répondent à 4 principes de bases :

       1. Adaptation aux différents contextes dans lesquels se situe le sujet en crise.
       2. Prise en compte des interrelations de l’individu avec son entourage et avec
       l’ensemble du tissu social.
       3. Prise en charge pluridisciplinaire de la crise suicidaire.
       4. Place essentielle réservée aux liens dans la prise en charge des personnes en crise
       suicidaire. Le sentiment d’être compris, reconnu et accepté par l’intervenant, la
       capacité d’établir un bon contact avec la personne suicidaire, ne peuvent être
       remplacés par aucune technique standardisée.
                                                                                               95




Modalités de l’accompagnement du sujet alcoolodépendant
après un sevrage


mars 2001
question 44
La consommation d’alcool en France représente la part la plus importante du coût social des
substances addictives ; bien supérieure au coût du tabac ou de la toxicomanie aux produits
illicites. Cette vision purement économique se double dans notre pays d’une indulgence pour
les conduites d’alcoolisation culturellement intégrées et acceptées comme une fatalité et d’un
rejet de l’alcoolodépendant en tant que tel quand il perturbe les relations familiales,
professionnelles et sociales.

LES ACTEURS ET LES MOYENS DE L’ACCOMPAGNEMENT

              -LE SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE
              -LA PSYCHANALYSE ET LES PSYCHOTHÉRAPIES D’INSPIRATION
              ANALYTIQUE
              -LES THÉRAPIES COGNITIVES ET COMPORTEMENTALES
              (Intérêt ++++)
              -LES GROUPES DE PAROLE ET LES AUTRES THÉRAPIES DE
              GROUPE (intérêt non démontré)
              -LES MOUVEMENTS D’ENTRAIDE (intérêt ++)
              -THÉRAPIE CONJUGALE ET FAMILIALE (intérêt +++)
              -INTERVENTIONS EN MILIEU CARCÉRAL(intérêt ++)
              -LES MOYENS MÉDICAMENTEUX
                      Le traitement médicamenteux intervient en complément de la prise en charge
                      psychosociale et repose actuellement essentiellement sur l’Acamprosate et la
                      Naltrexone. (Effet antabuse)


ORGANISATION DE L’ACCOMPAGNEMENT

-Remise, avant le sevrage, d’un livret comportant des informations sur la maladie alcoolique,
le sevrage, l’intérêt de l’accompagnement et du suivi, les coordonnées des acteurs et des
contacts présents dans ces dispositifs.
-Les acteurs du sevrage alcoolique :
       Les médecins généralistes
       Dispositif ambulatoire spécialisé en alcoologie
       Services d’hospitalisation temps plein (soins de suite et réadaptation)
       L’hospitalisation partielle
       L’équipe de liaison
       Les dispositifs de réinsertion professionnels
       Les mouvements d’entraide
       Réseau avec les autres addictions
                                                                                            96



GESTION DES COMPENSATIONS, DES TRANSFERTS DE DÉPENDANCES ET
DES ASSOCIATIONS D’AUTRES SUBSTANCES PSYCHOACTIVES


ALCOOL ET TABAC :
    -éviter les psychotrope dans le sevrage tabagique ,
    proposer systématiquement un sevrage tabagique au décours du sevrage ethylique

ALCOOL ET MÉDICAMENTS
      - La prescription de benzodiazépines dans le sevrage éthylique sera limitée à 8 jours ;
      - Il conviendra de toujours informer le patient du risque de transfert de dépendance ;
LES SUBSTANCES ILLICITES ET LES PRODUITS DE SUBSTITUTION
      -L’essentiel des phénomènes de transfert de dépendance concerne les héroïnomanes.

LES COMPENSATIONS ALIMENTAIRES
     -Elle doivent être prévenues par des conseils diététiques, une aide psychothérapique et
     éventuellement un traitement médicamenteux dont l’efficacité reste à évaluer.

ASSOCIATION À D’AUTRES TROUBLES

DÉPRESSION

       -Le sevrage a un effet bénéfique sur le trouble de l’humeur, surtout en cas de
       dépression secondaire.

RISQUE SUICIDAIRE

       -multiplié par 90 si la consommation d’alcool est supérieure à 100g/jour
       -Ce n’est qu’après une période de 4 semaines de sevrage que la persistance d’une
       symptomatologie dépressive doit faire éventuellement mettre en route un traitement
       antidépresseur, en l’absence bien sûr de gravité du syndrome dépressif justifiant alors
       une hospitalisation.

ANXIÉTÉ

       -Les benzodiazépines ne sont pas conseillées, sauf en cas d’attaque de panique et
       d’anxiété généralisée, qui doivent être traitées par la prescription ponctuelle et
       discontinue de benzodiazépines.

TROUBLES PSYCHOTIQUES

TROUBLES DE LA SEXUALITÉ

       -Il s’agit d’un point majeur, souvent méconnu, central pour l’équilibre du couple et
       l’estime de soi.

TROUBLES SOMATIQUES

       -La cirrhose
       -L’hépatite virale C
                                                                                                                        97

         -Les cancers des voies aéro-digestives supérieures (VADS) et de l’oesophage
         -Le syndrome de Korsakoff

PROBLÈMES POSÉS PAR LA GRANDE EXCLUSION
    -Près de ¾ des personnes sans abri consomment régulièrement de l’alcool




PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE DES ADOLESCENTS
APRÈS UNE TENTATIVE DE SUICIDE

Novembre 1998


Question 44

           : mort volontaire.
                               : conduite ayant pour but de se donner la mort sans y aboutir.
                        : conduite faisant craindre la réalisation à court terme d’une TS.
           : individu qui s’est donné la mort volontairement.
              : individu qui a réalisé une TS.(1/3 récidivent la première année, 2 % décèdent)
               : individu ayant des idées ou exprimant des menaces de suicide.
Une TS chez un adolescent n’est jamais une conduite anodine à mettre sur le compte d’une « crise d’adolescence ». Elle ne
doit jamais être banalisée, si minime soit-elle dans sa dangerosité. Dans 20 à 30 % des TS, il existe une pathologie
psychiatrique sous-jacente (dépression, troubles sévère de la personnalité) qui favorise le passage à l’acte. Il faut
systématiquement la rechercher, l’identifier et la traiter. Dans les autres cas, la TS est sous-tendue par des facteurs de
risque et par des situations de conflit ou de rupture qui n’ont pu trouver d’autre voie de résolution que l’atteinte
corporelle. Il faut reconnaître la souffrance exprimée au travers de ce comportement et trouver, à un rythme adapté à
chaque situation individuelle, les modalités d’intervention qui vont permettre la résolution de la crise et la prévention de
la récidive. Une TS est aussi un événement permettant la mise en route d’une prise en charge et de soins.
En cas de TS, une triple évaluation somatique, psychologique (le plus précocement possible,
échelle de Beck) et sociale doit être réalisée systématiquement et de préférence aux
urgences.(description des différents temps dans le résumé des recommandations). La prise en
charge des adolescents suicidants doit reposer sur des principes fondamentaux de travail en
équipe pluridisciplinaire, de stabilité et de disponibilité de l’équipe et du cadre thérapeutique,
de continuité des soins, de souplesse et d’adaptation individuelle de la prise en charge. Il est
recommandé que soit désigné, pour un patient donné, un professionnel « référent », c’est-à-
dire un interlocuteur facilement accessible, qui organise et coordonne les soins et le suivi sur
un mode personnalisé, et donne sa cohésion à la prise en charge hospitalière.
Après cette étape se poursuit par la prise en charge au long cours effectué soit à l’hopital soit
par une prise en charge au sein d’un réseau selon l’état psychologique du patient après avoir
préparer soigneusement sa sortie.


STRATEGIES THERAPEUTIQUES D’AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE
Efficacité, efficience et prise en charge financière

Octobre 2006

Question 45
                                                                                             98



Les bénéfices de l’arrêt du tabac ont été clairement prouvés, en termes de mortalité comme de
morbidité pour l’ensemble des maladies liées au tabac, notamment les maladies
cardiovasculaires et le cancer broncho-pulmonaire. Or en l’absence de toute aide
pharmacologique ou non pharmacologique à l’arrêt, les taux de sevrage tabagique
apparaissent faibles, de l’ordre de 3 à 5% à 6-12 mois. En effet, parce que le tabagisme est un
comportement renforcé par une dépendance, dont la nicotine est principalement responsable,
seule une minorité de fumeurs parvient à une abstinence permanente dès la première tentative
d’arrêt, alors que la majorité persiste dans une consommation de tabac sur plusieurs années
selon une alternance de périodes de rechutes et d’abstinence.
Les thérapeutiques médicamenteuses recommandées dans l’aide au sevrage tabagique sont :
        -
        être ajustée en fonction du score de Fagerström et de l’existence de signes de
        surdosage ou de sous-dosage, avec possibilité d’associer deux substituts nicotiniques
        chez les patients très fortement dépendants ou sousdosés par un seul type de substitut ;
        -
        indésirables
        - La varénicline, qui a obtenu une AMM européenne en septembre 2006.

Les thérapeutiques non médicamenteuses recommandées dans l’aide au sevrage tabagique
sont :
       -
       -Une approche psychologique qui privilégie le conseil individuel des différents
       professionnels de santé.

Les thérapeutiques non recommandées dans l’aide au sevrage tabagique sont :
         -
         mono-amine oxydase, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ;
         -
         cimétidine, la lobéline, les médicaments homéopathiques, le méprobamate, les
         benzodiazépines, l’ondansétron, la vaccinothérapie, l’acétate d’argent ;
         -L’acupuncture, la mésothérapie, l’auriculothérapie, les cigarettes sans tabac,
         l’hypnose, le laser.
La prise en charge du fumeur motivé à l’arrêt du tabac repose sur une évaluation clinique
initiale permettant de déterminer le degré de dépendance à la nicotine (par le test de
Fagerström), de repérer des troubles anxio-dépressifs, et de dépister une codépendance
(alcool, cannabis…). Un suivi prolongé des patients tabagiques sevrés s’impose toujours. En
cas de rechute, un soutien psychologique prolongé associé à une thérapie comportementale et
cognitive est recommandé. La réussite du sevrage tabagique est fortement liée à la motivation
de chaque personne et à son degré de dépendance à l’égard du tabac.

Au vu de l’analyse de la littérature, des expériences nationales et internationales et au regard
de l’enjeu pour la santé de la population, la HAS :
        - insiste sur l’importance d’une aide au sevrage tabagique, dont l’efficacité est
        renforcée dès lors qu’elle s’inscrit dans un programme global, associant diverses
        mesures ainsi que sur l’efficacité et l’efficience démontrée de la prise en charge
        financière de la démarche de sevrage ;
        - rappelle que si toute la population des fumeurs est concernée, les personnes atteintes
        de maladies causées ou aggravées par le tabac et les femmes enceintes le sont au
        premier chef ;
                                                                                                                       99

         - recommande le subventionnement d’une démarche individuelle active de sevrage
         tabagique, plutôt que le remboursement des thérapeutiques selon les modalités de droit
         commun ;
         - recommande que la prise en charge financière des thérapeutiques d’aide au sevrage
         soit à l’avenir conditionnée à l’implication dans une démarche structurée et adaptée, en
         fonction du niveau de dépendance et de motivation de chacun.



RÉFÉRENTIEL D’AUTO-ÉVALUATION DES PRATIQUES EN
MÉDECINE GÉNÉRALE
Aide au sevrage tabagique


Décembre 2004

Question 45

Attitude et questions à poser à un fumeur voulant réaliser un sevrage
       • Faire avec le fumeur le bilan de son tabagisme :
               – son histoire (la ou les dates des tentatives d’arrêt précédentes avec les
               circonstances de reprise )
               – ses motivations au sevrage;
               – les difficultés éventuelles (le risque de prise de poids, les situations à risque
               de rechute)
       • Évaluer :
               _la dépendance pharmacologique (test de Fagerström)
               _l’état anxio-dépressif ; (test HAD)
               _les addictions associées (alcool, cannabis)
       • Planifier le suivi et définir le mode d’accompagnement.( planning des prochaines
consultations)

Stratégies thérapeutiques pour les personnes dépendantes des opiacés :
place des traitements de substitution


juin 2004

Question 45

Voici un guide d’utilisation des traitements substitutifs aux opiacés dont la version courte suffit amplement pour l’ENC.
On y décrit les modalités d’utilisation des TSO avec leur cadre réglementaire de prescription (tableau 3), leurs posologies
initiales et au long cours ( page 11 et 12) , leurs mésusages, leur mode d’action (tableau 2) , et quelques situations
particulières comme la grossesse et les TSO (page 13), etc…Un grand intérêt pour l’ENC
                                                                                               100

Repérage des fumeurs et initiation du sevrage tabagique

Juin 2004

Question 45

L’objectif de ce référentiel est d’améliorer le repérage et l’initiation du sevrage tabagique. Il
se limite à 3 objectifs :
        • repérer tous les fumeurs parmi ses patients ;
        • délivrer un conseil minimal, terme spécifique décrivant une attitude standard
        comportant précisément deux questions et un geste :
                  - Fumez-vous ?
                  - Désirez-vous cesser de fumer ?
                  - Proposer au patient un document validé sur le sevrage
        • initier le sevrage (si le fumeur le désire).

Les critères d’ évaluation
1. Le statut du patient par rapport au tabac est précisé
a) La consommation actuelle de tabac est notée dans le dossier.
b) Le patient confirme cette donnée.
2. Le conseil minimal est donné : deux questions et un geste indissociables
a) Les 3 éléments constitutifs du conseil minimal sont notés dans le dossier (dans les 6
derniers mois ou lors de la précédente consultation si elle date de plus de 6 mois).
b) Le patient confirme avoir été interrogé sur son souhait d’arrêter de fumer et avoir reçu un
document sur le sevrage.
3. Vous assurez le suivi et le fumeur a exprimé son désir de sevrage : les éléments
d’amorce du sevrage sont retrouvés
a) Le résultat du test d’auto-évaluation de Fagerström est noté dans le dossier.
b) Le choix du traitement du sevrage est noté dans le dossier.
c) La date envisagée d’arrêt du tabagisme est notée dans le dossier.
4. Vous n’assurez pas le suivi et le fumeur a exprimé son désir de sevrage : le patient est
adressé à un confrère.
L’orientation du fumeur vers le médecin généraliste traitant ou vers une autre personne
ressource pour la prise en charge du sevrage est notée dans le dossier.


Test de FAGERSTRÖM
                                                                                           101




Score de 0 à 2 : le sujet n’est pas dépendant à la nicotine. Il peut arrêter de fumer sans avoir
recours à des substituts nicotiniques. Si toutefois le sujet redoute cet arrêt, les
professionnels de santé peuvent lui apporter des conseils utiles.
Score de 3 à 4 : le sujet est faiblement dépendant à la nicotine.
Score de 5 à 6 : le sujet est moyennement dépendant. L’utilisation des traitements
pharmacologiques de substitution nicotiniques va augmenter ses chances de réussite. Le
conseil du médecin ou du pharmacien sera utile pour l’aider à choisir la galénique la plus
adaptée à son cas.
Score de 7 à 10 : le sujet est fortement ou très fortement dépendant à la nicotine.
L’utilisation de traitements pharmacologiques est recommandée (traitement nicotinique de
substitution ou bupropion L.P.). Ce traitement doit être utilisé à dose suffisante et adaptée.
En cas de difficultés, orienter le patient vers une consultation spécialisée.




Orientations diagnostiques et prise en charge, au décours d’une intoxication éthylique aiguë,
des patients admis aux urgences des établissements de soins

SEPTEMBRE 2001

Question 45
                                                                                          102




questionnaires et outils utiles

       -Le recueil du questionnaire standardisé DETA est recommandé dans le but de
       confirmer l’existence d’un mésusage d’alcool.(Cf page 20 )
       -Distinction entre le sujet alcoolodépendant du sujet non dépendant, en recherchant les
       signes physiques et psychiques de dépendance définis par le DSM-IV ou la CIM-10 (Cf
       page page 18-19).
       -Le questionnaire standardisé AUDIT est utile et permet de distinguer une
       alcoolodépendance probable (score > 12 pour les hommes et > 11 pour les femmes)
       d’un usage nocif (score entre 8 et 12 pour les hommes et entre 7 et 11 pour les femmes).
       (Cf page 21)
                                                                                                     103


Sortie du monde hospitalier et retour à domicile d’une personne adulte
handicapée sur les plans moteur et/ou neuropsychologique

septembre 2004

Question 45


                                  Projet de sortie - Définition

C’est un assemblage de moyens et une harmonisation de méthodes confrontés à la
réalité, autour de la personne handicapée et de son projet de vie, tenant compte
de trois axes :
        - la personne handicapée ;
        - le monde hospitalier ;
        - l’entourage sanitaire et social.
La sortie vise :
        - quant à la personne :
             • le transfert des acquis de la phase de rééducation et la poursuite de la progression en
             situation écologique,
             • l’atteinte d’un maximum d’autonomie et la recherche de la plus grande qualité de vie ;
        - quant aux moyens à mettre en oeuvre :
             • la continuité des soins, le transfert et le partage des informations, le passage de relais
             entre les acteurs hospitaliers et ceux du lieu de vie,
             • la compensation des incapacités dans toutes ses modalités (aides techniques et humaines,
             etc.).

Dispositifs et organismes existant après la sortie
La situation de la personne peut revêtir des réalités différentes à l’échelon loco régional. À domicile,
elle peut si besoin disposer de l’intervention :
        - de professionnels de santé libéraux (isolés ou organisés) ;
        - d’équipes mobiles d’origine hospitalière (travaillant avec les libéraux) ;
        - d’un service d’HAD avec une dimension réadaptation réinsertion ;
        - d’un réseau de santé ;
        - d’un centre de soins infirmiers ;
        - d’un service de soins infirmiers à domicile (SSIAD)
        - de services de soutien à domicile (auxiliaires de vie sociale, travailleuses familiales, etc.) ;
        - des assistantes sociales (de secteur, de l’assurance maladie, d’entreprise, etc.) ;
        - des services d’accompagnement à la vie sociale (SAVS) et des service d’accompagnement
        médico-social pour adultes handicapés (SAMSAH) ;
        - des centres communaux d’action sociale (CCAS).
Elle peut également être accompagnée dans le cadre d’un hôpital de jour ou être suivie en consultation
externe spécialisée.

                                Le jury recommande en particulier
- de reconnaître le caractère unique et singulier de chaque personne ;
- d’appréhender le projet de sortie dans ses dimensions :
            • individuelle de projet de vie, en respectant la nécessaire évolution psychologique de la
            personne et de son entourage,
            • environnementale, humaine, technique et sociale ;
     - de tenir compte de la non-concordance des temporalités de chacun des acteurs en présence.
                                                                                                 104




RÉDUIRE LES MAUVAISES UTILISATIONS DES
MÉDICAMENTS DE SUBSTITUTION DES OPIACÉS

JUIN 2004

Question 45

Il s’agit de recommandations pratiques concernant la prise en charge au long cours
du patient dépendant aux opiacés . On y décrit les modalités d’utilisation des
différents produits de substitutions, leurs effets bénéfiques, ainsi que la conduite a
adopter par le médecin face a ce type de patient (diagnostique, réevaluation, conseil,
accompagnement…)

                         Voie                      Prescription initiale  Poursuite de la
                         d’administration                                 prescription
méthadone                par voie orale           centre de soins en relais par tout
                                                  spécialisés        en médecin et délivrée
                                                  toxicomanie (CSST) en officine en ville
                                                  ou en établissement
                                                  de soins (ES)
buprénorphine           par voie sublinguale D’emblée en ville            En ville
Page 17 et 18 on retrouve en annexe les definitions de la dépendance du DSM IV.
Ces recommandations sont intéressantes dans le cadre de la préparation à l ECN


PRISE EN CHARGE DES MALADIES RARES DANS LE CADRE DU
DISPOSITIF ALD
Novembre 2005.

Question 46

Peu d’intérêt pour la préparation à l’ECN.
Les maladies rares ont une définition épidémiologique : pathologie dont la prévalence est inférieure à
5/10 000 personnes. Elles touchent entre 3 et 4 millions de Français. Cette entité englobe des
pathologies très hétérogènes couvrant un large champ de la médecine, dont le nombre évolutif est
estimé entre 5000 et 8000. Elles sont d’origine génétique dans 80 % des cas et s’avèrent graves ou
invalidantes pour 65 % d’entre elles. Leur diagnostic souvent long et difficile débouche sur une prise
en charge généralement symptomatique, peu de thérapeutiques curatives étant disponibles à l’heure
actuelle. Selon des données 2004 de la CANAM et de la MSA, 80 % des malades atteints d’une
maladie rare bénéficiant d’une ALD sont admis au titre d’une ALD 30. La quasi totalité des 20 %
restants étaient admis au titre de l’ALD 31, l’ALD 32 étant marginale. Ainsi la création d’une ALD
spécifique « Maladies rares » ne paraît pas être utile
La HAS formule trois recommandations concernant leur prise en charge :
                                                                                                     105

   -supprimer la règle imposant le réexamen systématique au bout de 2 ans des ALD 31 et 32,

   en fixant le délai de prise en charge dans le protocole de soins à signature tripartite

   (patient, médecin traitant, médecin conseil) prévu par la loi relative à l’Assurance maladie

   du 13 août 2004 ;

       -permettre la prise en charge sur des bases juridiques solides de prestations considérées comme
       nécessaires au titre de l’affection considérée mais non incluses dans le périmètre des biens et
       services remboursables. Cela suppose en particulier que soit mise à l’étude l’élaboration d’une
       disposition législative qui, de manière générale, c’est-à-dire au-delà du cas des seules maladies
       rares, permette à titre exceptionnel la prise en charge par l’Assurance maladie de ces
       prestations (dans le cadre d’un périmètre médicalisé, c’est-à-dire défini par un protocole de
       soins) ;
       -instituer un comité national de coordination inter-régimes ad hoc rattaché à l’Assurance
       maladie chargé, en lien avec des experts des centres de référence, d’homogénéiser la prise en
       charge en ALD des maladies rares ne bénéficiant pas d’un protocole national ou en cas de
       difficultés d’interprétation et/ou de mise en oeuvre de protocoles existants, afin d’assurer un
       traitement homogène de l’ensemble des demandes.




Hopital et Handicap :
Complément au manuel d’accréditation de l’ANAES
Juin 2002

Question 49

La démarche d’accréditation a pour objet l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des
soins en établissement de santé. Elle est centrée sur la prise en charge, le respect des droits et
l’information du patient tout au long de son hospitalisation. Ce complément au manuel d’accréditation
de l’ANAES est un outil pratique pour les établissements de santé pour améliorer la prise en charge
des patients handicapés, ce document st aussi une aide pour les associations et leurs membres orsqu’ils
ont recours au système de soins.


                           Droits et information du patient (DIP)
La notion de droits du patient fait référence, d’une part aux droits universels de
l’homme et du citoyen et aux principes généraux du droit français, d’autre part aux
droits plus directement liés à la présence du patient dans l’établissement de santé.
L’ensemble de ces principes est repris dans la charte du patient hospitalisé.
L’établissement ’assure que chaque patient peut exercer ses droits et met en
oeuvre à cet effet les moyens nécessaires à leur prise en compte. Les droits du
patient concernent essentiellement l’accès aux soins, la liberté de choix et le
respect de la dignité. L’information constitue un champ spécifique de ces droits.
                   Référence 1                      L’établissement inscrit les droits et l’information du
                                                    patient dans ses priorités.
                   Référence 2                      L’établissement assure à tous l’accès aux soins.
                                                                                                         106

                    Référence 3                      Le     patient    reçoit    une     information    claire,
                                                     compréhensible et adaptée sur les conditions du séjour.
                                                     Le     patient    reçoit    une     information    claire,
                    Référence 4                      compréhensible et adaptée sur ses soins et son état de
                                                     santé.
                    Référence 5                      Le consentement du patient et / ou de son entourage est
                                                     requis pour toute pratique le concernant.
                                                     Le respect de l’intimité et de la dignité du patient ainsi
                    Référence 6                      que sa liberté sont préservés tout au long de son séjour
                                                     ou de sa consultation
                                                     Le respect de la confidentialité des informations
                    Référence 7                      personnelles, médicales et sociales et de la vie privée
                                                     est garanti au patient.
                    Référence 8                      Les réclamations et / ou plaintes des patients font
                                                     l’objet d’une gestion particulière.
                    Référence 9                      L’établissement évalue le respect des droits du patient.


                                     Dossier du patient (DPA)
Le dossier du patient est indispensable à la communication des informations entre les professionnels et
constitue un outil de réflexion et de synthèse, de planification, d’organisation et de traçabilité des
soins. Il comporte l’ensemble des informations concernant le patient, qu’elles soient administratives,
sociales, médicales ou paramédicales. Des dysfonctionnements dans la gestion des dossiers peuvent
entraîner des conséquences allant de la simple perte de temps à des défauts majeurs dans la prise en
charge des patients et le fonctionnement de l’établissement. La gestion des dossiers doit donc reposer
sur une bonne organisation, des responsabilités définies et l’enregistrement au quotidien par tous les
professionnels des informations pertinentes.

                    Référence 1                      L’établissement définit et met en œuvre une politique
                                                     du dossier du patient dans l’ensemble des secteurs
                                                     d’activité.
                                                     La politique du dossier du patient associe dans sa
                    Référence 2                      définition et sa mise en œuvre les instances et les
                                                     professionnels concernés.
                                                     Les informations contenues dans le dossier du patient
                    Référence 3                      sont soumises au respect des règles de confidentialité.
                    Référence 4                      La tenue du dossier du patient permet une gestion
                                                     fiable des informations.
                                                     Le contenu du dossier du patient permet d’assurer la
                    Référence 5                      coordination de la prise en charge entre professionnels
                                                     et entre secteurs d’activité.
                    Référence 6                      La gestion du dossier du patient est organisée de façon
                                                     à assurer l’accès aux informations.
                                                     Le dossier du patient fait l’objet d’un dispositif
                    Référence 7                      d’évaluation et d’amélioration continue.

                   Organisation de la prise en charge des patients (OPC)

L’organisation de l’établissement permet une prise en charge des patients dans des conditions
optimales de qualité et de sécurité, conformes aux missions inscrites dans son projet d’établissement,
notamment quant aux orientations stratégiques de l’activité médicale. Les prestations hôtelières
proposées aux patients et à leur entourage participent de la qualité de leur prise en charge. Les
principales activités médico-techniques, en interface avec les activités cliniques, sont les activités
d’urgence, les activités interventionnelles, les activités de biologie et d’anatomie et de cytologie
pathologique, les activités d’imagerie, les explorations fonctionnelles, le circuit des médicaments et
l’utilisation des dispositifs médicaux. Le terme d’activités interventionnelles est utilisé au sens large,
                                                                                                        107

l’intervention pouvant se dérouler dans un bloc opératoire, un bloc obstétrical, un secteur
d’endoscopie, de radiologie interventionnelle, nécessitant ou non une anesthésie. Ces activités
comportent des actions successives ou parallèles et font appel à de nombreux professionnels dont la
coordination est nécessaire. La complexité des techniques et des matériels utilisés dans cet
environnement multiprofessionnel engendre des risques directs ou indirects pour les patients, imposant
l’existence de démarches visant à assurer leur sécurité.

                   Référence 1                      L’établissement définit une politique visant à assurer
                                                    l’organisation de la prise en charge des patients.
                   Référence 2                      L’accès à l’établissement et à ses différents secteurs
                                                    d’activité est organisé, facilité, et fait l’objet d’une
                                                    information claire.
                   Référence 3                      L’établissement met en oeuvre une politique d’accueil
                                                    du patient et de son entourage.
                                                    La prise en charge du patient est établie en fonction
                   Référence 4                      d’une évaluation initiale et régulière de son état de
                                                    santé.
                   Référence 5                      Les besoins spécifiques du patient sont identifiés et pris
                                                    en charge.
                   Référence 6                      La prise en charge du patient est coordonnée au sein
                                                    des secteurs d’activité cliniques.
                   Référence 7                      La continuité des soins est assurée.
                                                    Les professionnels intervenant dans les blocs
                   Référence 8                      opératoires, les autres secteurs interventionnels et les
                                                    secteurs d’activité cliniques déterminent en commun
                                                    leurs règles de fonctionnement
                                                    Les professionnels de la pharmacie et les secteurs
                   Référence 9                      d’activité cliniques déterminent en commun leurs
                                                    règles de fonctionnement
                                                    Les professionnels des laboratoires et les secteurs
                   Référence 10                     d’activité cliniques déterminent en commun leurs
                                                    règles de fonctionnement.
                                                    Les professionnels des secteurs d’imagerie médicale ou
                                                    d’exploration fonctionnelle et les secteurs d’activité
                   Référence 11                     cliniques déterminent en commun leurs règles de
                                                    fonctionnement.
                   Référence 12                     La sortie du patient est planifiée et coordonnée.

                  Référence 13.                     Le décès du patient fait l’objet d’un accompagnement.
                  Référence 14                      Les secteurs d’activité cliniques et médicotechniques
                                                    utilisent des protocoles diagnostiques et thérapeutiques
                                                    Les secteurs d’activité cliniques et médico-techniques
                   Référence 15                     évaluent les pratiques professionnelles et les résultats
                                                    obtenus.

                             Gestion des ressources humaines (GRH)

La gestion des ressources humaines a pour objectif d’assurer la meilleure adéquation possible entre les
besoins des patients et les ressources humaines. Elle est essentielle au bon fonctionnement de
l’établissement. Le projet social de l’établissement vise à l’amélioration générale des conditions de
gestion des ressources humaines et des conditions de participation des personnels à la vie de
l’établissement. Son champ d’intervention recouvre la gestion prévisionnelle, la définition des postes
et des fonctions, le développement des compétences, l’évaluation des performances, la formation
continue et les relations sociales.

                   Référence 1                      L’établissement élabore et met en œuvre un projet
                                                    social conforme à ses valeurs, à sa mission et à sa
                                                                                                                    108

                                                               stratégie
                        Référence 2                            Le dialogue social est organisé et intégré dans la
                                                               politique de gestion des ressources humaines.
                        Référence 3                            La Commission médicale d’établissement exerce
                                                               pleinement ses compétences sur les questions de
                                                               gestion des ressources humaines la concernant
                        Référence 4                            La gestion prévisionnelle des ressources humaines
                                                               permet l’adaptation des ressources humaines aux
                                                               évolutions de l’établissement
                        Référence 5                            Le recrutement tient compte des profils de poste et
                                                               donne lieu à une vérification des conditions d’exercice
                        Référence 6                            Des procédures d’accueil et d’intégration des
                                                               professionnels et des stagiaires sont en place
                        Référence 7                            Des procédures périodiques d’évaluation du personnel
                                                               sont en place
                        Référence 8                            La formation continue permet d’assurer l’amélioration
                                                               du niveau de compétence des personnels.
                        Référence 9                            La gestion administrative du personnel assure la
                                                               confidentialité, la qualité et la sécurité des informations
                                                               individuelles concernant le personnel
                       Référence 10                            L’amélioration des conditions de travail des personnels
                                                               s’inscrit dans le projet social de l’établissement
                       Référence 11                            Des processus sont en place afin d’examiner et
                                                               d’améliorer la qualité de la gestion des ressources
                                                               humaines.

                                 Gestion des fonctions logistiques (GFL)

Les fonctions logistiques permettent la continuité des prestations fournies au patient.
L’organisation des fonctions d’approvisionnement, la mise à disposition d’équipements et
structures adaptés, la fonction transport, la logistique hôtelière, la maintenance et la sécurité
des installations et la sécurité de l’environnement constituent les fonctions logistiques
principales.

                        Référence 1                            L’établissement dispose d’approvisionnements et
                                                               d’équipements adaptés aux besoins de son activité.
                        Référence 2                            L’établissement est organisé pour assurer la sécurité et
                                                               la maintenance des bâtiments, des équipements et des
                                                               installations
                        Référence 3                            La fonction restauration respecte les règles d’hygiène,
                                                               l’équilibre nutritionnel, et recherche la satisfaction des
                                                               consommateurs.
                        Référence 4                            La fonction blanchisserie est organisée pour traiter le
                                                               linge de façon adaptée.
                        Référence 5                            Le nettoyage des locaux et des équipements est
                                                               conforme à la politique de sécurité et d’hygiène
                        Référence 6                            La fonction transport est organisée et coordonnée.
                        Référence 7                            L’établissement assure l’élimination des déchets.
                        Référence 8                            L’établissement dispose d’une organisation et de
                                                               personnels chargés d’assurer la sécurité des biens et des
                                                               personnes.
                        Référence 9                            L’établissement est organisé pour assurer la sécurité
                                                               des personnes contre l’incendie.
                       Référence 10                            Une évaluation des prestations logistiques est réalisée
                                                               auprès des secteurs d’activité utilisateurs


49 Ŕ Evaluation clinique et fonctionnelle d’un handicap moteur, cognitif ou sensoriel.
                                                                                                                               109



          ARTERIOPATHIE DES MEMBRES INFERIEURS
          Guide médecin
          Mars 2007

          Ischémie d’effort vs ischémie permanente
           BILAN INITIAL
Stade de l’AOMI            - ischémie d’effort asymptomatique : IPS < 0,9 ou abolition de pouls sans manifestations cliniques d’ischémie
                           - ischémie d’effort symptomatique : IPS < 0,9 ou abolition de pouls avec manifestations cliniques ischémiques
                           - ischémie permanente chronique : association de douleurs de décubitus ou de troubles trophiques depuis au moins 15
                           jours avec une pression artérielle systolique inférieure à 50 mm Hg à la cheville ou à 30 mm Hg à l’orteil
                           - ischémie aiguë d’un membre correspond à une altération brutale de sa perfusion microcirculatoire nutritionnnelle,
                           mettant en jeu sa vitalité immédiate  désobstruction en urgence +++
FdRCV associés             Cf tableau ci-dessous
Maladie athéromateuse      - Echo-doppler et mesure de l’IPS
                           - Test de marche standardisé
                           - Extension à distance de al maladie athéromateuse : ECG, échographie cardiaque …


        PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
Ischémie d’effort         Ischémie Permanente                                     Ischémie aigue                 Amputation
Prévenir le risque de complications CV      Sauvetage membre                      Sauver le membre               Prise en charge
et thrombo-emboliques                       Contrôle de la douleur                                               multidisciplinaire
Amélioration fonctionnelle et qualité       Prévenir le risque de complications                                  Sauver le genou +++
de vie                                      CV et thrombo-emboliques
                                            Amélioration fonctionnelle et
                                            qualité de vie
                                            Hospitalisation                       RIEN ne doit retarder le       TcPO2 en pré-op
                                            Revascularisation                     diagnostic                     Echodoppler artériel et
                                            Mesure TcPO2                          URGENCE ++++                   veineux en post-opératoire
                                            Angiographie/artériographie           Hospit + artério
                                                                                  Désobstruction artérielle
A ce stade, pas de contre-                  Amputation si échec                   Anticoagulant doses hypo dès
indication des BBloquants +++ si                                                  l’hospitalisation
coronaropathie
Si échec à 3 mois : revascularisation
                                                Aspirine faible dose
                                                    Clopidogrel
                                                      Statines
                                            IEC instauration progressive
                                        Traitements douleur, œdème, infection, prévention thrombo-embolique
                                                             Education thérapeutique +++
                                                     Contrôle des FdRCV Ŕ Prévention secondaire
                                              Réadaptation vasculaire                                            Rééducation+++
                                                                                                                 Reconditionnement à l’effort
                                                                                                                 Retentissement psy Ŕ utte
                                                                                                                 perte d’autonomie


           SUIVI
          - mesure IPS chez tous les patients 1/an
          - Echo Ŕ doppler des membres inférieurs si aggravation de l’IPS
          - Test de marche dans le cadre de la réadaptation vasculaire
          - Suivi des FdRCV
          - Suivi biologique des traitements pharmacologiques (kaliémie, créatininémie, transaminases, INR
          si traitement par AVK)
                                                                                                                     110




         Avis personnel : à connaître
                                  CONTROLE DE FDRCV Ŕ PREVENTION SECONDAIRE
         = Stratégie à appliquer systématiquement devant tout facteur de risque cardio-vasculaire, isolé
         ou non
         A connaitre par cœur, apprendre les aliments correspondant aux types d’Acides gras

                 FDRCV majeurs                                       Prévention – PEC thérapeutique
                                                    Education thérapeutique +++
                                                    Modification du mode de vie et mesures hygiéno-diététiques
Tabagisme actif ou sevré depuis moins de 3          Sevrage tabagique
mois                                                - information sur les risques
                                                    - évaluation de la dépendance (Fargenström) Ŕ Annexe 3
                                                    - dépistage d’un état anxio-dépressif associé et co-addictions
                                                    - substituts nicotiniques en 1ère intention
HTA permanente                                      Stratégie selon le niveau de risque (cf consensus)
Méthode de mesure (à connaître)                     - RHD systématiques (cf annexe 1)
- PAS>ou égale 140 ou PAD>ou égale 90mmHg
                                                    - diminution de la consommation en sel (apport journalier < 6g/j)
- confirmées par 3 mesures
- au cours de 2 consultations                       - traitement anti-hypertenseur avec objectifs tensionnels à
- sur une période de 3 à 6 mois                     connaître selon le patient et stratégie de mise en route bien
                                                    codifiée à connaître
                                                    < 140 /90 mmHg patient « normal »
                                                    < 130/80 mmHg chez le diabétique
                                                    A adapter chez l’insuffisant rénal (selon la protéinurie)
Hypercholestérolémie                    But : LDL < 1g/L
                                        - règles hygiéno-diététiques (cf annexe 1)
                                        - traitement hypolipémiants (statines)
Diabète                                 Objectif : HbA1c<6,5%
Obésité abdominale, obésité ou surpoids - Règles hygiéno- diététiques (cf annexe 1)
(tour de taille, BMI)                   - régime HYPOCALORIQUE +++
Sédentarité                             Activité physique régulière adaptée au patient
Consommation excessive d’alcool         Consommation qui ne doit pas dépasser 3 verres de vin/j pour
                                        l’homme et 2 pour la femme
ATTEINTE D’ORGANES CIBLES +++ à rechercher systématiquement

         Annexe 1 : RHD à connaître par cœur (à appliquer chez l’HTA, troubles lipidiques)
          ALIMENTAIRES
         - régime équilibré, diététique, normocalorique ou hypocalorique (patient surpoids ou obésité)
         - promotion des acides gras mono-insaturés (huile d’olive et colza) et poly-insaturés (huile de tournesol,
         maïs, margarine) par rapport aux acides gras saturés (graisses d’origine animale : beurre, fromage, viandes
         grasses, charcuterie)
         - promotion de la consommation de poissons
         - consommation de fibres et de fruits et légumes
         - limitation du cholestérol alimentaire autour de 300 mg/j (jaune d’œufs, beure, abats)
          PHYSIQUE : activité d’endurance, isotonique, régulière et adaptée au patient (ECG d’effort
         préalablement nécessaire chez l’angineux), au moins 30 minutes par jour


         Annexe 2 : Stratégie de mise en route d’un traitement anti-hypertenseur
         - débuter par une monothérapie
                                                                                                  111

- association d’antihypertenseurs si réponse tensionnelle insuffisante après monothérapie optimale de 4
semaines
- trithérapie comportant au moins un diurétique thiazidique +++


- prévention secondaire (maladie cardiovasculaire, cérebro-vasculaire ou rénale associée), un
traitement par aspirine à dose faible (75 à 160 mg/j) est recommandé après avoir vérifié
l’absence de contre indications.




49 Ŕ Evaluation clinique et fonctionnelle d’un handicap moteur, cognitif ou sensoriel.


SORTIE DU MONDE HOSPITALIER ET RETOUR A DOMICILE D’UNE
PERSONNE ADULTE HANDICAPEE SUR LES PLANS MOTEURS ET/OU
NEUROPSYCHOLOGIQUES
Septembre 2004


 LE PROJET DE SORTIE : basé sur le libre choix d’une personne parfaitement informée, le
projet de sortie est un ensemble de moyens négocié dans un contexte hospitalier ayant pour but
de préparer et d’accompagner la personne dans la reprise du cours de sa vie ;
       - il reconnaît le caractère singulier et unique de chaque patient
       - il impose de reconnaître le projet dans toutes les dimensions : individuelle,
       environnementale, technique et sociale

 ELABORATION PERSONNALISEE à partir des données personnelles et des éléments du
contexte de vie comme la participation des proches, les aménagements à prévoir dans le retour à
domicile, la perception du patient par lui-même et par son entourage…
- le patient doit être acteur de son projet et donc associé au projet de sortie dès que possible
- prise en charge multidisciplinaire +++
- nécessité d’une information intelligible, concrète et claire sur les droits et aides existantes
- investissements des différents acteurs dans le projet :
        * le médecin traitant
        * aides à domiciles financières et humaines
        * les aménagements des conditions de vie (CDES, COROREP et Maisons Départementales
        des Personnes Handicapées)
        * l’entourage

Avis personnel : peu d’intérêt ; retenir que la prise en charge doit être globale, pluridisciplinaire
et que l’élaboration du projet de sortie inclut en premier lieu le patient.

50 - Complications de l'immobilité et du décubitus. Prévention et prise en charge.


PREVENTION ET TRAITEMENT DES ESCARRES
DE L’ADULTE ET DU SUJET AGE
Novembre 2001
                                                                                                112

1. LES DIFFERENTS STADES DE L’ESCARRE (tableau 1 page 7)
 stade 1 : hyperhémie persistante
 stade 2 : phlyctène
 stade 3 : nécrose du tissu sous-cutané, ulcération, sans extension au-delà du fascia
 stade 4 : destruction en profondeur, au-delà du fascia
2. LES FdR : extrinsèques (mécaniques) et/ou intrinsèques (cliniques) dont les plus importants
sont la dénutrition et l’immobilisation. Utilisation d’échelles de risques reproductibles (tableau 2
page 10)
3. LA PREVENTION ++++
 identifier les FdR afin d’élaborer une stratégie de prévention (évaluation clinique et à partir
des échelles)
 diminuer la pression : changements de position toutes les 2 à 3h00, lutte contre le cisaillement
et frottement, privilégier le décubitus latéral oblique 30°
 utilisation de supports adaptés
 évaluation régulière de l’état cutané : induration, douleur, chaleur
 hygiène de la peau et lutte contre la macération : toilette quotidienne SANS FRICTION DES
ZONNES A RISQUES, ni massages
 équilibre nutritionnel à privilégier
 encourager la participation du patient et de son entourage (auto surveillance, auto
soulèvement)
--> utiliser des supports de prévention (tableau 4 page 16)
4. LES TRAITEMENTS : prise en charge multidisciplinaire, protocoles de soins prédéfinis
 traitement de l’hyperhémie : supprimer la pression (changements de position)
 nettoyage de la plaie au sérum physiologique, pas d’antiseptiques
 évacuer le contenu de la phlyctène, pansement hydro colloïde ou tulle gras
 si nécrose stade 3, 4 : détersion manuelle ou chimique, pansement adapté (tableau 3 page 13)
 escarre infectée si et seulement si germe isolé (page 13) : traitement antibiotique
--> correction des troubles métaboliques et hémodynamiques systématiques
 ne pas oublier le traitement de la douleur +++ (paliers de l’OMS)



Avis personnel : recommandations datant de 2001 ; bien connaître la classification ; PEC qui reste
à ce jour toujours mal codifiée

N° 52 - Le handicap mental. Tutelle, curatelle, sauvegarde de justice.


SORTIE DU MONDE HOSPITALIER ET RETOUR AU DOMICILE D’UNE
     PERSONNE ADULTE EVOLUANT VERS LA DEPENDANCE MOTRICE OU
     PSYCHIQUE
Décembre 2004


RECOMMANDATIONS
- Recensement des systèmes d’information existant dans le domaine sanitaire et social, en
        particulier, les systèmes d’information dédiés au domaine médico-social.
- Respect de la pluralité des systèmes, ce qui n’est pas incompatible avec leur indispensable
        interopérabilité.
- Les systèmes d’information devraient avoir les caractéristiques suivantes :
* être au service de tous les acteurs de terrain
                                                                                                                113

* être au service des institutions
- La collecte des données doit être simplifiée et respecter en premier lieu tous les aspects
         éthiques, déontologiques (notamment le secret médical) et également les aspects
         juridiques afin d’être en conformité avec la réglementation.
- Le système d’information doit être conçu de telle manière que chacun des acteurs puisse avoir
         accès aux données dont il a besoin et seulement celles-ci.

- Le champ « sortie du monde hospitalier et retour au domicile d’une personne adulte évoluant
         vers la dépendance motrice ou psychique » concerne à la fois le sanitaire et le social.
* une coordination entre le sanitaire et le social est essentielle à la prise en charge et à
         l’accompagnement de la personne adulte évoluant vers la dépendance motrice ou psychique
         sortant de l’hôpital et retournant au domicile ;
* il est nécessiare d’une continuité de la prise en charge dans l’ensemble du champ sanitaire et
         social aux différents moments de la vie du patient

- Le jury recommande que le mode d’attribution des ressources, dans le cadre de la sortie du
        monde hospitalier et le retour au domicile d’une personne adulte évoluant vers la
        dépendance motrice ou psychique, réponde à trois principes fondamentaux :
* transparence
* pérennité
* solidarité
- Le jury recommande de privilégier l’allocation à la personne plutôt qu’aux institutions.




Avis personnel : aucun intérêt

N° 53 - Principales techniques de rééducation et de réadaptation. Savoir prescrire la masso-kinésithérapie et
         l'orthophonie.


L’ORTHOPHONIE DANS LES TROUBLES SPECIFIQUE DU DEVELOPPEMENT
DU LANGAGE ORAL CHEZ L’ENFANT DE 3 A 6 ANS
Mai 2001


 Toute préoccupation exprimée concernant le langage de l’enfant doit être prise en compte
- évaluation individuelle et examen médical

 Plusieurs étapes sont nécessaires pour poser le diagnostic de trouble du développement de
        langage :
- questionnaires spécifiques en fonction de l’âge de l’enfant (tableau 1 page 9)
- bilan médical pour affirmer le caractère primaire du retard :
* déficit sensoriel auditif : bilan auditif complet et audiométrique si besoin
* pathologie neurologique
* trouble cognitif non verbal
* trouble du développement : évaluation des capacités de communication et socialisation,
        carences importantes dans l’environnement (decolarisation…)
                                                                                                                  114

*tout trouble de la compréhension sévère nécessité un avis spécialisé et un EEG de sommeil

 Prescription du bilan orthophonique
Il précise le type de trouble du langage et sa gravité, en évaluant à la fois l’aspect expressif
        (phonologie, vocabulaire, morphosyntaxe et récit), réceptif (perception et
        compréhension) et pragmatique (emploi du langage dans les interactions sociales et
        familiales).

 La prise en charge orthophonique

 Suivi : Elle est actuellement pratiquée presque exclusivement par l’orthophoniste impliqué dans
       la rééducation. Elle devrait être faite par le médecin prescripteur, complétée par l’avis
       d’autres personnes, parents, enseignants ou d’autres professionnels de santé.


N° 53 - Principales techniques de rééducation et de réadaptation. Savoir prescrire la masso-kinésithérapie et
         l'orthophonie.


LES APPAREILS D’ISOCINETISME EN EVALUATION ET EN REEDUCATION
MUSCULAIRE : intérêt et utilisation
Février 2001


Les appareils d’isocinétisme permettent d’évaluer la force musculaire et de renforcer de
        manière sélective différents groupes musculaires.
- Leur principe de fonctionnement repose sur une vitesse de mouvement fixe et un
        asservissement de la résistance. En effet, la vitesse du mouvement imposée à l’axe du
        dynamomètre reste constante grâce à une résistance variable appliquée au segment de
        membre mobilisé par le mouvement étudié. Cette résistance s’auto-adapte en tous
        points du mouvement de façon à être égale à la force musculaire développée par le
        sujet, dès lors que la vitesse présélectionnée est atteinte.
- Le montage technique de l’appareil impose que l’axe du dynamomètre corresponde à l’axe
        articulaire du mouvement effectué, et que la résistance soit toujours appliquée au même
        niveau du segment de membre.
- Les localisations les plus fréquemment évaluées ou rééduquées sont le genou, le tronc et
        l’épaule.

* les tests réalisés sur appareils d’isocinétisme n’évaluent ni la stabilité articulaire, ni la fonctionnalité,
         cependant ils viennent compléter l’évaluation clinique d’un déficit musculaire
* la rééducation sur appareils d’isocinétisme ne se substitue pas aux autres techniques de rééducation
         conventionnelle mais s’inscrit dans un programme d’amélioration des qualités motrices parmi
         l’ensemble des techniques de rééducation disponibles.



N° 53 - Principales techniques de rééducation et de réadaptation. Savoir prescrire la masso-kinésithérapie et
         l'orthophonie.


LE DOSSIER DU PATIENT EN MASSO-KINESITHERAPIE
Mars 2000
                                                                                                                      115



Tout masseur-kinésithérapeute (salarié ou libéral, quel que soit son type d’activité)
         d’instaurer pour chaque patient un dossier et de le tenir à jour.
* Il est recommandé d’intégrer ce dossier, dans la mesure du possible, au sein d’un dossier
         médical ou au sein d’un dossier unique destiné à l'ensemble du personnel de santé.
* Il est conseillé de personnaliser la forme du dossier selon les modalités d’exercice, l’activité
         et le contexte de chaque professionnel ou centre de soins.
* Il convient cependant de respecter les règles suivantes :
- la personne qui remplit le dossier doit être identifiée ;
- le dossier est structuré et simple d'utilisation ;
- il utilise un langage précis, clair, un vocabulaire compréhensible ;
- il contient des informations spécifiques à la pratique masso-kinésithérapique ;
- la gestion

Le dossier du patient en masso-kinésothérapie doit contenir des informations indispensables qui
       sont énumérées page 7 et 8

L’intérêt du dosage de FSH et LH chez les femmes à partir de 45 ans

Question 55
Janvier 2005
                                                  Définitions de l’OMS
La périménopause                 Elle correspond à la période couvrant le début de réduction de
                                 l’activité ovarienne (préménopause) et l’apparition des premières
                                 manifestations cliniques de la ménopause (syndrome climatérique),
                                 cette période se prolonge jusqu’à 1 an après la ménopause
La ménopause                     Elle correspond à la date des dernières règles suivies de 12 mois
                                 d’aménorrhée. Le diagnostic ne peut donc être déterminé que de
                                 manière rétrospective (d’après l


Chez les femmes entre 45 et 54 ans, la confirmation de la ménopause et l’évaluation de l’activité de la fonction ovarienne,
l’arrêt de la contraception et l’éventuelle instauration d’un traitement hormonal substitutif sont des questions
fréquemment posées. Le recours aux dosages des gonadotrophines hypophysaires FSH et LH est également observé, en
pratique, dans cette tranche d’âge et a donc été évaluée par la HAS. Suite à l’analyse des données de la littérature
complétée par les avis des experts du groupe de lecture permet de conclure que chez les femmes de plus de 45 ans :
         la prescription du dosage de LH ne présente aucun intérêt et n’est pas
         recommandée ;
         la prescription de FSH n’est pas recommandée pour le diagnostic de
         périménopause ou de ménopause. La prise en compte de l’âge et des signes
         cliniques (irrégularités des cycles, aménorrhée associée à des bouffées de chaleur,
         une sécheresse vaginale, des sueurs nocturnes) ainsi que le recours au test au
         progestatif doivent être privilégiés. La pratique du dosage de FSH doit être réservée à
         certaines situations cliniques comme l’hystérectomie (le dosage de FSH sera couplé
         à celui de l’œstradiol) ou la recherche d’insuffisance gonadotrope devant un cas
         d’aménorrhée sans troubles du climatère, ou encore dans le cadre du suivi de
         traitement par agonistes de la GnRH ;
         la prescription de FSH n’est pas recommandée pour décider d’un traitement
         hormonal substitutif ;
         le recours au dosage de FSH pour décider de l’arrêt de la contraception n’est pas
         considéré comme utile pour la majorité des experts interrogés. La stratégie proposée
         est l’interruption de la contraception orale, le remplacement par un autre mode de
                                                                                                116

       contraception et le suivi clinique (survenue de l’aménorrhée et de signes
       climatériques).


55 Ŕ Ménopause et andropause


TRAITEMENTS HORMONAUX SUBSITUTIFS DE LA MENOPAUSE
Recommandations
Mai 2004

Les recommandations à retenir de cette conférence sont :
1. L’indication majeure du THS est l’existence de troubles climatériques gênants pour la
patiente, après information claire loyales et intelligible sur les bénéfices et risques relatifs à ce
traitement.
2. Les contre-indications à un THS sont :
     - un antécédent personnel de cancer du sein
     - un antécédent d’infarctus du myocarde, de maladie coronarienne, d’AVC ou de maladie
         veineuse thrombo-embolique
3. Il est recommandé de ne pas prescrire un THS chez une femme à haut risque cardio-vasculaire
Haut risque cardio-vasculaire : maladie artérielle périphérique (carotide, aorte, membres
inférieurs), HTA, hypercholestérolémie, diabète, risque élevé d’accident vasculaire à 10 ans)
4. Un facteur de risque isolé n’est pas une contre-indication à un THS mais impose une prise en
charge efficace de ce facteur et la recherche et prise en charge d’autres associés.
5. En cas d’hystérectomie, il est recommandé de prescrire un THS par oestrogènes seuls.
6. L’adaptation du traitement se fait en fonction de l’efficacité et des signes d’hyperoestrogénie.
7. L’apparition d’une contre-indication doit faire arrêter le THS.
8. Il important de vérifier la nécessité de poursuivre le THS 1/an en fonction de la
réapparition de signes à l’arrêt du traitement et de la volonté de la patiente de poursuivre le
traitement.
9. Il n’est pas recommandé de prescrire un THS systématique à la survenue de la ménopause
comme seul objectif la lutte contre l’ostéoporose.
10. En cas de prescription ou de renouvellement d’un THS, le seul bilan recommandé est un bilan
cardio-vasculaire et la palpation des seins. Il faudra inciter la patiente à participer au
dépistage national organisé du cancer du sein par mammographie.
11. Une information orale, claire, loyale et adaptée devra être délivrée à la patiente au cours d’un
entretien individuel, avant la prescription d’un THS, sur les bénéfices escomptés et les risques
encourus.
12. L’indication à la réalisation d’une ostéodensitométrie osseuse est bien codifiée (page 15) Un
traitement sera envisagé en fonction du T Score (cf conférence de juillet 2006 sur le diagnostic,
prévention et traitement de l’ostéroprose)
13. Il n’est pas recommandé de réaliser une ostéodensitométrie de contrôle chez une femme
ménopausée dont le THS est indiqué à dose efficace et bien suivi.



Les oestrogènes seuls augmentent le risque de cancer de l’endomètre
Les oestroprogestatifs ont un rôle protecteur vis-à-vis du cancer colorectal
                                                                                                     117

Avis personnel : à bien connaître +++

N° 56 - Ostéoporose.


PREVENTION, DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DE L’OESTOPOROSE
Juillet 2006

 PREVENTION
- mesures hygiéno-diététiques
* activité physique
* supplémentation vitamino calcique
* lutte contre le tabagisme et l’alcoolisme
* maintien d’un poids et IMC normaux
- prévention médicamnteuse
* Traitement hormonal substitutif = uniquement chez le femme ménopausée avec troubles
climatériques +++
* biphosphonates et raloxifène

 LA DMO
* normale : DMO supérieure à la « moyenne de référence chez l’adulte jeune moins un écart-type
» (Tscore > -1 ) ;
* ostéopénie : DMO comprise entre la « moyenne de référence chez l’adulte jeune moins un
écart-type » et la « moyenne de référence chez l’adulte jeune moins 2,5 écart-type »(-2,5 < T-
score ≤ -1) ;
* ostéoporose : DMO inférieure à la « moyenne de référence chez l’adulte jeune moins 2,5 écart-
type » (T score ≤ -2,5)
= ostéodensitométrie biphotonique, à réaliser sur 2 sites (rachis lombaire et extrémité
supérieure du fémur)

 INDICATIONS DE L’OSTEODENSITOMETRIE (à connaître)
1) Dans la population générale, quels que soient l’âge et le sexe :
a) en cas de signes d’ostéoporose :
* découverte ou confirmation radiologique d'une fracture vertébrale (déformation du corps vertébral) sans
contexte traumatique ni tumoral évident ;
* antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur (sont exclues de ce
cadre les fractures du crâne, des orteils, des doigts et du rachis cervical).
b) en cas de pathologie ou traitement potentiellement inducteur d’ostéoporose :
* lors d’une corticothérapie systémique prescrite pour une durée d’au moins trois mois consécutifs, à une
dose > 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone (il est préférable de faire l’examen au début) ;
* antécédent documenté de : hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie
primitive, ostéogenèse imparfaite ou hypogonadisme prolongé (incluant l’androgénoprivation chirurgicale
[orchidectomie] ou médicamenteuse [traitement prolongé par un analogue de la Gn-RH]).

2) Chez la femme ménopausée (y compris pour les femmes sous THM à des doses utilisées inférieures aux
doses recommandées pour la protection osseuse), indications supplémentaires (par rapport à la population
générale) :
a) antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au premier degré ;
b) indice de masse corporelle < 19 kg/m2 ;
c) ménopause avant 40 ans quelle qu’en soit la cause ;
d) antécédent de prise de corticoïdes d’une durée d’au moins 3 mois consécutifs, à une dose ≥ 7,5 mg/jour
d’équivalent prednisone.
                                                                                                      118




- Suivi des patients
* elle est recommandée à l’arrêt du traitement anti-ostéoporotique, en dehors d’un arrêt précoce pour effet
indésirable ;
* lorsqu’un traitement n’a pas été mis en route après une première ostéodensitométrie montrant une valeur
normale ou une ostéopénie, une seconde ostéodensitométrie peut être proposée 3 à 5 ans après, en fonction
de l’apparition de nouveaux facteurs de risque.



 TRAITEMENTS
- prévenir mes chutes : correction troubles neuro-sensoriels, ergothérapie …
- pour l’alendronate 10 mg et 70 mg, le risédronate 5 g et 35 mg et le ranélate de strontium :
traitement de l’ostéoporose post-ménopausique pour réduire le risque de fractures vertébrales
et de hanche, chez les patientes ayant une fracture par fragilité, ou un T score ≤ -3, ou un T
score ≤ -2,5 avec facteurs de risque de fracture associés ;
- pour le raloxifène : traitement de l’ostéoporose post-ménopausique pour réduire le risque de
fractures vertébrales, chez les patientes ayant une fracture par fragilité, ou un T score ≤ -3, ou
un T score ≤ -2,5 avec facteurs de risque de fracture associés.

- protecteurs de hanche +++

 Ostéoporose cortisonique à prévenir dès lors d’une corticothérapie prolongée (supérieure à 3
mois), administrée par voie générale, à des doses supérieures ou égales à 7,5 mg/jour d’équivalent
prednisone.

 Ostéoporose endocrienne
- les hypogonadismes prolongés, y compris la privation androgénique ou estrogénique, chirurgicale
(orchidectomie, ovariectomie) ou médicamenteuse (traitement prolongé par un agoniste de la Gn
RH lors de certains cancers de la prostate, ou par un anti-aromatase lors de certains cancers du
sein) ;
- l’hyperthyroïdie évolutive ;
- l’hyperparathyroïdie primitive ;
- l’hypercorticisme.




Avis person = à connaître par coeur
                                                                                            119

56 Ŕ Ostéoporose


COMMENT PREVENIR LES FRACTURES DUES A L’OSTEOPOROSE
Mai 2007


L’objectif de traiter l’ostéoporose est de prévenir la survenue de fractures.
 STRATEGIE MEDICAMENTEUSE DE L’OSTEOPOROSE : arbres décisionnels pages 3 et 4

 Mesures générales systématiques :
- sevrage tabagique et alcoolisme
- supplémentation vitamino-calcique (alimentaire et/ou médicamenteuse),
- activité physique régulière et adaptée,
- lutte contre la dénutrition : maintien d’un poids et un IMC normaux
- prévention des chutes (protecteurs de hanche)
 Stratégie selon les facteurs de risques de fracture et la population concernée (page 3 et 4)

 MEDICAMENTS DE L’OSTEOPOROSE (page 5 et 6)
 Biphosphonates +++
 SERM (modulateur sélectif des récepteurs aux oestrogènes)
 Ranélate de strontium
 Parathormone
Le THM (traitement hormonal de la ménopause) n’est pas indiqué initialement dans la
prévention de l’ostéoporose +++




Avis personnel : recommandations complémentaires de celles de juillet 2006 sur l’ostéoporose ;
fiche de synthèse excellente ; ne pas oublier les mesures générales et RHD


N° 56 - Ostéoporose.


LES INDICATIONS DES MESURES QUANTITATIVES DU TISSU OSSEUX
Mars 2000


 TRAITEMENT PREVENTIF DES FRACTURES OSTEOPOROTIQUES
- traitement hormonal substitutif chez les femmes ménopausées
- les biphosphonates
- « antioestrogènes » = SEMs
- supplémentation vitamino-calcique

 SITUTATIONS CLINIQUES DANS LESQUELLES L’OSTEODENSITOMETRIE EST
RECOMMANDEE
- PREVENTION
Dans le cas du dépistage, on peut distinguer le dépistage systématique organisé dans le cadre de
campagnes de dépistage et le dépistage systématique occasionnel réalisé par les médecins
praticiens.
                                                                                                     120

Dans ce contexte, la densitométrie serait appliquée à des sujets asymptomatiques mais qui, du
fait de facteurs de risque d’ostéoporose, ont un plus grand risque de développer une ostéoporose
symptomatique c’est-à-dire d’être victimes de fractures pour des traumatismes minimes.
* femmes ménopausées
* femmes présentant un ou plusieurs facteurs de risques cliniques : âge de plus de 65 ans,
ménopause précoce (inférieure à 45 ans), minceur (indice de masse corporelle (BMI) inférieur à
20 kg/m2), tabagisme, antécédents familiaux de fracture atraumatique
* suivi de la perte osseuse ou du traitement préventif de l’ostéoporose :
**suivi de la perte osseuse chez des personnes à risque chez qui un premier examen montrait une densité
osseuse basse mais pas suffisamment pour indiquer un traitement ;
** identification des femmes qui ont une perte osseuse particulièrement rapide à la ménopause puisque
certains travaux suggéraient que ces femmes (fast looser) avaient un risque accru de fractures ;
** suivi thérapeutique pour apprécier l’efficacité du traitement.


- CHEZ LE DUJET ATTEINT DE pathologie avec trouble du métabolisme phospho-calcique
- OSTEOPOROSE CORTISONIQUE
* Chez les patients qui reçoivent ou vont probablement recevoir plus de 7,5 mg d'équivalent
prednisone par jour pour au moins 6 mois, le groupe recommande de se servir d’une
 mesure de DMO pour la décision thérapeutique
* Lorsque l’administration d’une dose de glucocorticoïdes supérieure ou égale à 15 mg par jour est
prévue pour 6 mois ou plus, ou qu’il y a des antécédents de fracture ostéoporotique ou plusieurs
facteurs de risque parmi les suivants : âge de plus de 65 ans, ménopause précoce (inférieure à 45
ans), minceur (indice de masse corporelle (BMI) inférieur à 20 kg/m2), tabagisme, antécédents
familiaux de fracture atraumatique, un traitement est prescrit de toute façon




N° 56 - Ostéoporose.


DIAGNOSTICDE L’OSTEOPOROSE EN RHUMATOLOGIE CHEZ LE FEMMES
MENOPAUSEES
Juillet 2004



1. La présence ou l'absence d'un antécédent personnel de fracture est notée dans le dossier

2. En cas d’antécédent de fracture-tassement vertébral sans caractère traumatique ou tumoral
évident, une densitométrie à RX a été prescrite ou réalisée.

3. En cas de survenue d'une fracture périphérique sans traumatisme majeur, une densitométrie
à RX a été prescrite ou réalisée.

4. L’âge de la ménopause est noté dans le dossier.

5. La taille et le poids récents, permettant de rechercher si l’indice de masse corporelle est
<19 kg/m², sont notés dans le dossier.
                                                                                               121


6. La prise actuelle ou passée de corticoïdes pendant plus de 3 mois, ou l'absence de prise,
est notée dans le dossier



56 Ŕ Ostéoporose


OSTEOPOROSE CHEZ FEMMES MENOPAUSEES ET SUJETS TRAITES PAR
CORTICOIDES Ŕ PREVENTION, DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT
Juillet 2006


Problème de santé publique +++
L’objectif de traiter l’ostéoporose est de prévenir la survenue de fractures.
1. DMO : mesure utile chez patients avec FdR d’ostéoporose (corticoïdes en cours, affection
inductrice d’ostéoporose, fracture de fragilité, FdR particuliers chez la femme ménopausée)
 technique de référence, absorptiométrie biphotonique aux rayons X, réalisée sur deux sites
 résultats (page 9) = T-Score (comparaison à l’adulte jeune, même sexe, même site osseux (ESF
et rachis lombaire))
                                     normale : T-Score > -1
                             ostéopénie : -2.5 <T-Score < ou égal -1
                                  ostéoporose : T-Score <-2.5

 indications de la DMO en fonction de la population +++ (tableau page 10)
        dans la population générale, devant des signes d’ostéoporose, il est recommandé de
       rechercher une maladie responsable d’une ostéoporose secondaire, une cause tumorale ou
       traumatique de fracture
        quelque soit le contexte, une DMO n’est indiquée que si le résultat peut A PRIORI
       conduire à une modification de la prise en charge du patient.

 pas d’indication de la DMO dans le suivi des patients
 Prévention = mesures générales systématiques
       - sevrage tabagique et alcoolisme
       - supplémentation vitamino-calcique (alimentaire et/ou médicamenteuse),
       - activité physique régulière et adaptée,
       - lutte contre la dénutrition : maintien d’un poids et un IMC normaux
       - prévention des chutes (protecteurs de hanche)

 ostéoporose liée à l’âge : indication de traitement en fonction de l’antécédent de fracture de
fragilité (page 12 et 13)
 ostéoporose cortisonique = prévention si corticothérapie prolongée, depuis plus de 3 mois,
dose > 7.5 mg/j ; traitement systématique si antécédent de fracture ostéoporotique ; si absence
de fracture, traitement a envisager si T-Score <-1.5
 ostéoporose endocrinienne = rechercher hypogonadisme, hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie,
hypercorticisme  traitement de la cause

 médicaments proposés : Biphosphonates +++, SERM (modulateur sélectif des récepteurs aux
oestrogènes), Ranélate de strontium, Parathormone
                                                                                              122




Avis personnel : recommandations à connaître « par cœur » ; problème de santé publique
concernant tout médecin ; on pourrait nous reprocher de prescrire une DMO hors indications

58 - Cataracte


ÉVALUATION DU TRAITEMENT CHIRURGICAL DE LA CATARACTE DE
L’ADULTE
Février 2000

 DEFINITION : opacités cristalliniennes responsables d’une diminution de la vision
significative, entrainant une réduction de l’activité fonctionnelle.
 FdR de la cataracte non secondaire : radiations ultraviolettes B, tabac, diabète, alcool,
médicaments (en 1ère intention la corticothérapie au long cours qui augmente le risque de
cataracte sous-capsulaire postérieure, diurétiques thiazidiques …) ;
 Un programme de prévention par la lutte des FdRCV pourrait avoir un intérêt en Santé
Publique.
 Conséquences de la cataracte : diminution de l’acuité visuelle +++, éblouissement, diminution de
la sensibilité aux contrastes, difficultés à percevoir les reliefs et couleurs, réalisant un
véritables handicap.
 Le principal critère opératoire de la cataracte est la gène visuelle et le retentissement de
l’incapacité dans les activités de la vie courante ; utilisation d’échelles d’auto-évaluation
internationale évaluant à l’aide de questionnaire la gène ressentie ;
- l’intervention chirurgicale est contre-indiquée lorsque le bilan pré-opératoire montre
l’impossibilité d’une récupération post-opératoire ++++
 Examens pré-opératoires : interrogatoire (évaluation de la gène fonctionnelle), examen
oculaire complet (mesure de l’acuité visuelle++++), biométrie.
- La microscopie spéculaire (évaluatin de l’œdème cornéen), l’échographie mode B (état de la
rétine) et la radiographie des orbites (possible CE intra-oculaire) sont nécessaires si suspicion
d’une pathologie intercurrente.
 Complications post-opératoires : résumées dans le tableau 2
* l’opacification de la capsule postérieure (cataracte secondaire) est très fréquente +++
* risque faible mais possible d’endophatlmie ; pas de prise en charge consensuelle
* oedème maculaire cystoïde
* rupture de la capsule postérieure
* luxation de l’implant
* décollement de rétine
* autres : hypertonies oculaires, glaucomes, uvéites chroniques, kératite bulleuse (première
indication de greffe de cornée)…
 Quelles techniques ? retenir extraction extra-capsulaire manuelle ou phacoémulsification
suivies de la pose d’un implant intra-oculaire (correction de l’aphakie) ;
- l’opération de l’œil adelphe montre chez ces patients une meilleure récupération de l’acuité
visuelle ;
                                                                                              123



Avis personnel : connaître les mots clefs de la prise en charge de la catarcate : biométrie,
extraction capsulaire manuelle ou par phacoémulsification, correction de l’aphakie par pose d’un
implant intra-oculaire ; connaître les complications +++ (cataracte secondaire fréquente, à ne pas
oublier +++

)60 Ŕ Déficit neuro-sensoriel chez le sujet âgé


TRAITEMENTS DE LA DEGENERESCENCE MACULAIRE liée à l’âge
Septembre 2001

Maladie dégénérative rétinienne chronique, évolutive et invalidante, débutant à partir de 50 ans ;
2ème cause de malvoyance après la cataracte dans les pays industrialisés
Les traitements décrits ne concernent que les formes « exsudatives »
 Complications principales : décollements, déchirures rétiniennes, hémorragies rétiniennes et
sous-rétiniennes
1. Photocoagulation au laser : traitement de référence dans les formes exsudatives de la
DMLA avec néovaisseaux extra et juxtafovéolaires visibles ; ne pourrait s’appliquer qu’à
seulement 15% des patients.
2. Thérapie photodynamique : traitement des néovaisseaux sans endommager les tissus
adjacents en injectant une substance photo-sensibilisante en intra-veineux suivie d’une photo-
illumination au laser ; traitement indiqué en cas de néovaisseaux rétro-fovéolaires et lorsque
l’acuité visuelle est > ou égale à 2/10.
3. Thermothérapie transpupillaire : diminution des phénomènes exsudatifs en créant une fibrose
au niveau des membranes néo-vasculaires ; place à préciser dans le traitement de la DMLA.
4. Traitements chirurgicaux : chirurgie d’éxérèse des membranes néovasculaires et translocation
maculaire rétinienne ; techniques intéressantes mais intérêt fonctionnele à évaluer (en cours
d’évaluation).
5. Radiothérapie externe : non considérée comme un traitement d’efficacité démontrée.
6. Aucun traitement médicamenteux n’a fait la preuve de son efficacité dans le traitement de la
DMLA.
7. La rééducation orthoptique et aides visuelles sont primordiales dans la prise en charge
globales du patient afin de développer et utiliser au mieux les capacités visuelles restantes afin
de conserver le plus longtemps possible son autonomie malgré le handicap visuel.

Avis personnel : bon sujet de « handicap » ; retenir que la photocoagulation reste le traitement
de référence ; ne pas oublier la prise en charge globale du patient et la réinsertion socio-
professionnelle

61 Ŕ Troubles nutritionnels chez le sujet âgé


EVALUATION DIAGNOSTIQUE DE LA DENUTRITION PROTEINO-
ENERGETIQUE DES ADULTES HOSPITALISES
Recommandations professionnelles
Septembre 2003
                                                                                                                     124

 DEFINITION : la dénutrition protéino-énergétique résulte d’un déséquilibre entre les apports
et les besoins protéino-énergétiques de l’organisme, entrainant des pertes tissulaires ayant des
conséquences fonctionnelles délétères. L’amaigrissement se différencie de la dénutrition par le
caractère non délétère de la perte pondérale, volontaire ou non.

 OUTILS A METTRE EN ŒUVRE SYSTEMATIQUEMENT A L’ENTREE A L’HOPITAL CHEZ
TOUS LES ADULTES HOSPITALISES (Tableau 1)
   -  Calcul de l’IMC (formule à connaître bien évidemment) : poids (kg) / taille 2 (m2)
   - Calcul de perte de poids (%) par rapport à une valeur antérieure à l’hospitalisation
   -  Calcul du score de dépistage avec le MNA (Mini Nutritional Assessment) (Annexe 2)
   - Evaluation qualitative et/ou quantitative de la prise alimentaire
         Il n’est pas recommandé de réaliser systématiquement un dosage d’Albuminémie et de pré-
          albuminémie à l’entrée à l’hôpital ; en revanche, leurs résultats peuvent évoquer une dénutrition.
          Leurs valeurs seront interprétées en fonction de l’état inflammatoire du patient +++
         Lorsque le diagnostic de dénutrition sévère est évoqué, il est recommandé de doser la pré-
          albuminémie


 CRITERES EVOQUANT UNE DENUTRITION (Tableau 2) :
                                Patients <70 ans                            Patients > 70 ans
Perte de poids                                     > ou égale à 10% par rapport à une valeur antérieure
                                               > ou égale à 5% en mois par rapport à une valeur antérieure
                                                                            > ou égale à 10% en 6 mois par rapport à une
                                                                            valeur antérieure
IMC (kg/m2)                     < ou égal à 17                              < ou égal à 20
MNA (sur 14 points)                                                         < ou égal à 11
Albuminémie (g/L)*              < 30
Préalbuminémie (g/L)*           < 110                                       < 110
* en l’absence de syndrome inflammatoire (page 7)


 CRITERES EVOQUANT UNE DENUTRITION SEVERE (Tableau 3)
                                Patients <70 ans                            Patients > 70 ans
Perte de poids                                                 > ou égale à 15% en 6 mois
                                                               > ou égale à 10% en 1 mois
Albuminémie (g/L)*              < 20                                        < 25
Préalbuminémie (g/L)*           < 50                                        < 50


 REEVALUATION régulière (périodicité variable) par la mesure du poids et le calcul de la
perte de poids. On dosera l’albuminémie et la préalbuminémie dans les circonstances suivantes :
maladie hypercatabolisante, insuffisance d’apport nutritionnel, albuminémie < 30g/L, taux de
lymphocytes <1500/mm3 chez patients < 70 ans.



Avis personnel : connaître les valeurs seuils pour poser le diagnostic de dénutrition.


61 Ŕ Troubles nutritionnels chez le sujet âgé


STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE EN CAS DE DENUTRITION PROTEINO-
ENERGETIQUE chez la personne âgée
Avril 2007
NB : recommandations étroitement liées à celle de sept 2003 « évaluation de la dénutrition chez la personne âgée »
                                                                                                                   125

 SITUATIONS A RISQUE DE DENUTRITION : multiples, avec ou sans lien avec l’âge :
         - toute situation susceptible d’entrainer une diminution des apports alimentaires et/ou une augmentation des
         besoins
         - chez la personne âgée : isolement social, troubles bucco-dentaires, décompensation d’une affection chronique,
         polymédication au long cours, syndromes démentiels et autres affections neurologiques, troubles de la
         déglutition, régimes restrictifs …
 DEPISTAGE à réaliser chez toutes les personnes âgées 1/an en ville et systématiquement
lors d’une hospitalisation (IMC, perte de poids, situations de risques de dénutrition, estimation
qualitative et/ou quantitative des apports alimentaires +- MNA questionnaire)
 Critères diagnostiques de dénutrition (cf recommandations précédentes)
 STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE : efficace si précoce d’où
l’importance de dépistage régulier.
        - Objectifs : 30 à 40 kcal/kg/j dont 1 ,2 à 1,5 g/kg/j d’apports protéiques.
        - Modalités d’apports : orale, entérale ou parentérale ; dépendent de plusieurs critères à
        prendre en compte (page 2) mais on retiendra :
* l’alimentation orale est privilégiée en première intention +++ sauf contre-indication
* la nutrition entérale (NE) est envisagée si impossibilité ou insuffisance de la nutrition orale
selon des modalités bien précises (tableau page 3)
* la nutrition parentérale est réservée à 3 situations bien précises : malabsorptions sévères,
occlusions intestinales, échec d’un NE bien conduite
- Stratégie proposée (tableau page 2)
- Les modalités de prise en charge peuvent varier dans des situations particulières :
* soins palliatifs : maintien d’un bon état buccal+++, privilégier la voie orale
* escarres : objectifs nutritionnels identiques à ceux de la personne âgée dénutrie
* troubles de la déglutition : préserver la voie orale si risque d’inhalation faible ; si la durée
prévisible des troubles est supérieure à 2 mois, privilégier une nutrition par gastrostomie plutôt
que par SNG.
 SUIVI : PLURIDISCIPLINAIRE+++
    - au domicile : aides individuelles financières et sociales, structures de coordination et
        d’information (réseaux de soins), aides financières (APA…)
    - à l’hôpital : comité de liaison alimentation et nutrition (CLAN), unités transversales de
        nutrition (UTN)


N° 62 - Troubles de la marche et de l'équilibre. Chutes chez le sujet âgé.


LE PIED DE LA PERSONNE AGEE
Approche médicale et prise en charge en pédicurie-podologie
Juillet 2005


 CONTEXTE
- personnes de 75 ans et plus ayant la capacité de marcher ou de se tenir debout
- messages clés :
* Ne pas oublier d’effectuer un examen médical des pieds, au moins une fois par an, au cours
d’une consultation régulière.
* Identifier les facteurs de risque de complications secondaires avant tout traitement pédicural.
* Adapter les techniques pédicurales en fonction :
◗ de la présence de troubles neurologiques et vasculaires ;
◗ de la prise de médicaments tels que les anti-coagulants ou les corticoïdes.
                                                                                                     126

* Éduquer le patient et/ou les aidants à la surveillance des pieds et définir les soins qu’il peut
effectuer sans danger.

 EXAMEN CLINIQUE
- recommandé 1/an
- rechercher systématiquement :
◗ les affections podologiques
◗ les facteurs pouvant favoriser les complications cutanées du pied ou une incapacité
fonctionnelle liée à l’affection podologique
- repérer les patients qui ne sont plus à même d’assurer seuls les soins d’hygiène, la coupe
d’ongles ou la surveillance cutanée de leurs pieds, en particulier si il existe une pathologie de
fond.

 ORIENTATION PEDICURE Ŕ PODOLOGUE
- de troubles trophiques (hormis les plaies) ou statiques du pied liés à une affection neurologique
ou vasculaire suivie médicalement
- d’affection podologique associée à des troubles de la marche ou des antécédents de chute dont
la prise en charge médicale a été assurée
- d’indication d’orthèse podologique
- d’incapacité du patient à assurer soi-même ou par un aidant informé les soins courants du pied
tels que la coupe d’ongle
- d’une réduction souhaitable des hyperkératoses.

 TRAITEMENTS
- Éducation thérapeutique
Proposer au patient ou à ses aidants une éducation thérapeutique adaptée au risque
podologique:
◗   surveillance cutanée et toilette quotidienne
◗   technique adaptée de coupe des ongles
◗   gestes et objets à éviter
◗   chaussage adapté au risque podologique ou fonctionnel
◗   mise en place, entretien et surveillance des orthèses.
- Techniques pédicurales
* Rechercher les facteurs de risque avant toute intervention instrumentale (évaluation
bénéfice/risque).
Adapter les techniques utilisées à la fragilité cutanée, en choisissant les gestes techniques
les moins agressifs.
Contrôler le volume des plaques unguéales hypertrophiques par fraisage régulier en respectant
la courbure de l’ongle.
Ne pas fraiser isolément le centre de l’ongle dans le traitement de l’ongle incarné.
Traiter les hypercourbures de l’ongle si elles entraînent un conflit avec les tissus périunguéaux
par des soins locaux des sillons et si indiqué, par d’autres techniques (orthonyxie, chirurgie, etc.).
- Chaussage
Utiliser des chaussures thérapeutiques de série à usage temporaire ou prolongé, ou sur mesure
(à prescrire par le médecin si le chaussage de série standard n’est plus adapté).




62 - Troubles de la marche et de l'équilibre. Chutes chez le sujet âgé.
                                                                                             127


MASSO-KINESITHERAPIE DANS LA CONSERVATION DES CAPACITES
MOTRICES DE LA PERSONNE AGEE FRAGILE A DOMICILE
Avril 2005


 PREVENTION ++++
- secondaire : diminution de la durée d’une maladie et de sa gravité
- tertiaire : réduire les conséquences fonctionnelles d’une maladie
 EVALUATION DE L’AUTONOMIE
- la diminution de la mobilité liée à l’augmentation de la dépendance constitue un facteur
prédictif de mortalité
- utilisation de grilles d’évaluation : AGGIR, IADL … en fonction des professionnels impliqués
- pour débuter un travail de kiné, évaluation des capacités fonctionnelles et de marche par
l’intermédiaire de 2 tests : le timed up and go test (TUG) et le test moteur minimum (TMM) ;
d’autres tests sont proposés en fonction de l’évaluation initiale (test de Tinetti …)
Cf Figure 1
 TRAITEMENTS KINESITHERAPEUTIQUES
- Traitements orthopédiques : amélioration des amplitudes articulaires avec conservation de la
mobilité tibio-tarsienne
- Travail de force musculaire avec renforcement musculaire
- Transferts : passage assis-debout et debout-assis, retournement et lever du lit.
- Fonctions d’équilibration
- Marche
- Relever du sol : prévention de la perte d’autonomie
- Antalgie : participation régulière à l’exercice, massage, physiothérapie
 Education du patient et de son entourage : continuité de la stimulation entre les séances
afin de favoriser l’entretien de la marche
 Aménagement du domicile
 Prescription utilisée : « Rééducation analytique et globale musculo-articulaire des deux
membres inférieurs, de la posture, de l’équilibre et de la coordination »

Avis personnel : à lire

62 Ŕ Troubles de la marche et équilibre Ŕ chutes chez le sujet âgé


PREVENTION DES CHUTES ACCIDENTELLES CHEZ LA PERSONNE AGEE
Novembre 2005

1. DEPISTAGE et PREVENTION PRIMAIRE : systématique à toute consultation d’une
personne âgée ; repose sur l’interrogatoire, et permet :
         le dépistage des FdR de CHUTES +++ : INTRINSEQUES et /ou EXTRINSEQUES
(tableau 1 page 7) ; la poly médication fréquente chez le sujets âgé (médicaments hypotenseurs),
les déficits neurosensoriels propres au vieillissement physiologique, les facteurs
environnementaux et les FdR de récidives (temps passé au sol > 3h00).
         la réalisation de tests simples de dépistage (tableau 2 page 7) : timed up and go test,
test unipodal, walking and talking test, poussée sternale
2. CONSEQUENCES DES CHUTES : évaluer systématiquement le risque fracturaire et l’impact
psychologique  dépister un syndrome post-chute +++ ( page 6)
                                                                                             128

3. PREVENTION SECONDAIRE : dans le cadre d’une évaluation multifactorielle et
interdisciplinaire, programme personnalisé de rééducation - réadaptation (page 8) ,les mesures
sociales associées (ergothérapie, matériels d’assistance…), la supplémentation vitamino-calcique
quasi systématique et les protecteurs de hanche +++ (si risque élevé de fracture de hanche)
4. Arbre décisionnel (page 10)



Avis personnel : recommandations à connaître « par cœur » ;




63 Ŕ Confusion, dépression, démence.


RECOMMANDATIONS PRATIQUES POUR LE DIAGNOSTIC DE LA MALADIE
D’ALZHEIMER
Février 2000


Le diagnostic de la maladie d’Alzheimer repose sur les critères sur DSM-IV
1. APPARITION DE TROUBLES COGNITIFS MULTIPLES : altération de la mémoire + aphasie /
apraxie / agnosie / altération fonctions exécutives
 importance de l’entretien, en présence d’un accompagnant ; caractériser les troubles à type
de démence, avec examen neurologique très souvent normal +++ (penser à un autre diagnostic
si déficit neurologique) ; évaluation des fonctions cognitives : MMSE qui doit être interprété
en fonction de l’âge, de niveau socio - culturel, de l’état affectif et de l’état de vigilance ;
2. ALTERATION SIGNIFICATIVE SOCIALE ET PROFESSIONNELLE en rapport avec les
troubles cognitifs :
 échelles des activités instrumentales de la vie quotidienne, nécessité d’une aide pour
l’utilisation du téléphone, des transports, des médicaments ou gestion des finances, IADL …
3. DEBUT PROGRESSIF ET INSIDIEUX ET DECLIN COGNITIF CONTINU
 une apparition brutale doit orienter vers un syndrome confusionnel et doit faire rechercher
une autre cause
4. SIGNES NEGATIFS
 éliminer une affection du SNC : recherche de FdR vasculaire, imagerie cérébrale
systématique (IRM au mieux) est recommandée
 éliminer une affection générale entraînant une démence : bilan systématique demandé =
TSHus, hémogramme, glycémie, ionogramme et calcémie (le reste du bilan sera prescrit en
fonction de la clinique)
 éliminer une affection secondaire à une prise médicamenteuse et/ou de l’alcool
5. TROUBLES COGNITIFS NON EXPLIQUES PAR UNE DEPRESSION
 importance de l’entretien, échelle de dépression telle GDS (Geriatric Depression Scale)
(autres échelles page 5)
Annonce du diagnostic en présence du patiente et sa famille, dans le cadre d’un projet
thérapeutique



Avis personnel : conférence intéressante dans la structure car reprend le DSMIV ; à connaître

63 Ŕ Confusion, dépression, démences chez le sujet âgé
                                                                                                                              129



        PRISE EN CHARGE NON MEDICAMENTEUSE DE LA MALADIE D’ALZHEIMER
        et des troubles apparentés
        Mai 2003


         DEFINITION : « La maladie d’Alzheimer est une affection neurodégénérative du système
        nerveux central caractérisée par une détérioration durable et progressive des fonctions
        cognitives et des lésions neuro-pathologiques spécifiques (dégénérescences neurofibrillaires et
        plaques séniles) »
        - cause la plus fréquente de démences
        - traitement principalement symptomatique pour but de ralentir la perte d’autonomie ;
        organisation à travers un réseau de soin de proximité pluridisciplinaire
         PRISE EN CHARGE : en complément des thérapeutiques médicamenteuses, différentes
        approches sont utilisées en fonction d’un stimulus bien précis ; par exemple, la musicothérapie
        est utilisée afin d’améliorer la communication verbale (tableau 1 pages 14 et 15)
                               Buts                                                Techniques
Stimulation cognitive          Rééducation mémoire, langage, voix                  Orthophonie
                               Maintien de l’autonomie fonctionnelle               Ergothérapie

Psychothérapie                 Rééducation de la mémoire                           Rééducation de l’orientation (page 17)
                                                                                   Thérapie par empathie (page 18)
                                                                                   Evocation du passé (page 18)
Stimulation du                 Toujours éliminer une cause médicale devant un      Récompense des comportements souhaités
comportement                   trouble du comportement                             Simulation de la présence d’un proche
                                                                                   Relaxation
                                                                                   Adoption de règles de vie pratique, pratique d’activités
                                                                                   régulières à heures fixes
                                                                                   Aménagement des lieux de vie
                                                                                   Amélioration des stimuli sensoriels
Stimulation sensorielle        Lut contre une aggravation de la confusion et       Musique…
                               des errances nocturnes
                               - réduction du stress et angoisse
                               - réduction des troubles du comportement
Stimulation de l’activité      Amélioration cognitive                              Exercices physiques en journée ou débu t de soirée,
motrice                                                                            promenades …


         SUIVI MEDICAL : continu et régulier, insiste sur le bilan de troubles du comportement, l’état
        nutritionnel et le bilan des incapacités et handicaps (en rapport avec les troubles sensoriels)

         MESURES DESTINEES A PREVENIR OU REDUIRE LES TROUBLES DU COMPORTEMENT
         installer des systèmes de protection d’ouverture des portes et des fenêtres ; favoriser l’orientation temporelle :
        mettre en place des aides- mémoires externes, calendrier, pendule, affichage ; favoriser l’orientation spatiale : installer
        un balisage lumineux, placer des veilleuses entre le lit et les toilettes, utiliser des pancartes, des repères de couleurs ;
        favoriser les conduites d’élimination (aider à repérer les toilettes, à effectuer le déshabillage, conduire régulièrement le
        patient aux toilettes à des périodes déterminées en fonction du rythme physiologique de la diurèse et des repères
        temporels) ; favoriser l’habillage (vêtements amples, taille élastique, chaussures à fermeture en velcro) ; favoriser le
        coucher et le sommeil (utiliser des rituels, maintenir une lumière, ranger les habits dans un certain ordre, répéter des
        rituels verbaux chaque soir) ; favoriser l’alimentation (couverts ergonomiques… ) ; favoriser la déambulation (enlever
        tapis et petits meubles). Des règles de diététique, d’exercice physique sont également données.


         PRISE EN CHARGE DES AIDANTS +++++ : volet important de la prise en charge de la maladie,
        à ne pas oublier : soutien psychologique, répit, prévention et suivi des problèmes médicaux, aides
        financières, information et formation.
                                                                                                                 130


63 - Confusion, dépression, démences chez le sujet âgé.


QUELLE PLACE POUR LES MEDICAMENTS ANTI-ALZHEIMER DANS LA
PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ?
Aout 2007

* Le service médical rendu par un médicament (SMR) correspond à son intérêt clinique en fonction de sa place dans la
stratégie thérapeutique et de son apport en termes de santé publique ; cet intérêt est évalué par La Commission de
Transparence
*L'amélioration du service médical rendu (ASMR) correspond au progrès thérapeutique apporté par un médicament. La
Commission de la Transparence évalue le niveau d'ASMR, cotée de I, majeure, à IV, mineure. Une ASMR de niveau V
(équivalent de « pas d'ASMR ») signifie « absence de progrès thérapeutique ».


 MEDICAMENTS UTILISES
- les « anticholinestérasiques » : donépézil (Aricept), galantamine (Reminyl), rivastigmine
(Exelon) ; blocage de la dégradation de l’Ach cérébrale
- la mémantine (Ebixa) ; augmente l’action du glutamate, autre neurotransmetteur

 EVALUATION DU SMR = place dans la stratégie thérapeutique
- maladie fréquente, grave et invalidante, première cause de démence en France
- effets symptomatiques des médicaments démontrés
* sur les troubles cognitifs
* sur les troubles du comportement
* effet anti-dépresseur démontré
- exposition à peu d’effets indésirables
* principal connu est l’intolérance digestif, conduisant à augmenter les doses jusqu’à posologie optimale très
progressivement
- Conclusion : le SMR reste important

 EVALUATION DE L’ASMR
- effet symptomatique des médicaments mais persistance de la progression vers la maladie
- efficacité des médicaments à long terme mal documentée
- Conclusion : ASMR mineure

 MODALITES D’UTILISATION A ENVISAGER
- Aux stades léger, modéré et modérément sévère de la maladie, une monothérapie par un
anti-cholinestérasique peut être envisagée en première intention. En cas d’intolérance à l’un des
anti-cholinestérasiques, le remplacement par un autre peut être proposé.
- Aux stades modéré et modérément sévère, la mémantine peut représenter une alternative
aux anti-cholinestérasiques chez certains patients. Cependant, au stade modéré de la maladie,
son efficacité est moins bien établie que celle des anti-cholinestérasiques et sa place est
discutée par les experts.
- Au stade sévère de la maladie, seule la mémantine est actuellement indiquée en France.
- L’intérêt de l’association anticholinestérasique + mémantine n’est pas formellement démontré.



Avis personnel : intéressant


63 Ŕ Confusion, dépression, démences chez le sujet âgé
                                                                                                  131



CONTENTION PHYSIQUE CHEZ LA PERSONNE AGEE
Limiter les risques
Octobre 2000



RECOMMANDATIONS DE PRATIQUE POUR LA MISE EN PLACE D’UNE CONTENTION
Référentiel de pratique pour la contention (page 19)
 Décision de contention : il n’existe ni indications ni contre-indications absolues à l’utilisation de
contention mais la contention devra toujours être utilisée après échec d’autres alternatives
mises en œuvre et dans le souci d’améliorer l’état fonctionnel du patient. Le rapport
bénéfice/risques devra être évalué et les motivations clairement posées et inscrites dans le
dossier médical. Toujours évaluer les possibles alternatives à la contention physqiue (cf page 23)
 Information du sujet et des proches : une information claire loyale et appropriée devra être
délivrée au patient et à la famille sur les avantages et risques de la contention ; la décision devra
être prise avec leur consentement.
 La prescription médicale sera motivée, écrite, limitée à 24 heures, possiblement reconduite
après réévaluation de l’état clinique du patient.
 Mise en œuvre de la contention : il convient de rechercher les conditions et moyens
spécifiques les moins restrictifs et les plus adaptés au patient pour la durée de la contention ;
une certaine liberté de mouvement devra être recherchée ; une surveillance écrite et
programmée à intervalles réguliers
 La réévaluation doit être régulière, au moins journalière, afin d’évaluer la nécessité de
poursuite de la contention. Les conséquences physiques et psychologiques de la contention sont à
rechercher systématiquement.
        * physiques : fonction respiratoire, état cutané des points d’attache et points d’appui,
hydratation, continence, somatisation, perte de mobilité et de fonctionnalité…
        * psychologiques : peur, humiliation, repli, agitation, dépression, manque d’appétit,
résignation…

Annexes
   - propositions d’alternatives à la contention physique tableau 1 page 23
   - algorithme décisionnel page 29

Avis personnel : retenir que la contention physique n’est pas contre-indiquée mais doit être
envisagée seulement après échec des autres alternatives


N° 64 - Autonomie et dépendance chez le sujet âgé.


MASSO-KINESITHERAPIE DANS LA CONSERVATION DES CAPACITES
       MOTRICES DE LA PERSONNE AGEE FRAGILE A DOMICILE
Avril 2005


1. Évaluer la perte de la mobilité
                                                                                             132


2. Évaluer systématiquement les capacités fonctionnelles d’équilibre et de marche en début de
        prise en charge en utilisant :
- le test du lever, marcher 3 mètres, demi-tour et retour en position assise chronométré timed
         up and go (TUG)
- et le test moteur minimum (TMM)
3. Mesurer systématiquement l’amplitude de la tibio-tarsienne en raison de son impact sur les
         stratégies posturales
4. Prendre en compte l’environnement psychosocial de manière à ajuster la relation avec le
         malade et l’entourage, et à personnaliser les objectifs de manière réaliste
5. Force musculaire
- Répéter les exercices fonctionnels pour solliciter l'exercice musculaire
- Réaliser des exercices en appui aux niveaux des membres supérieurs pour maintenir les
         possibilités de transfert
- Utiliser des techniques de renforcement musculaire lorsqu’un déficit précis et localisé a été
         mis en évidence
- Préconiser si besoin des programmes supplémentaires d’autorééducation entre les séances
6. Capacités de transferts
- Préserver les capacités de transfert ou favoriser leur récupération après un épisode aigu, en
         particulier le passage assis-debout et debout-assis
7. Équilibration
- Utiliser des techniques d'équilibration lorsqu'un déficit a été mis en évidence
8. Rééducation à la marche
- Établir un programme comportant des exercices d’équilibre et des exercices fonctionnels de
         lever du fauteuil et de retour en position assise
9. Relever du sol
- Former aux techniques de relever du sol : c’est un apprentissage essentiel pour prévenir la
         perte d’autonomie
10. Éduquer et former les aidants familiaux et l’ensemble des professionnels intervenant
         auprès de la personne âgée, pour assurer la continuité de la stimulation au mouvement
         pendant la séance et dans les activités de la vie quotidienne
11. Transmettre régulièrement des comptes rendus de l’évaluation masso-kinésithérapique au
         médecin prescripteur, pour faciliter le suivi
12. Prescrire en utilisant l’article 9 de la nomenclature générale des actes professionnels
chez les malade âgés polypathologiques et ou ayant une décompensation
fonctionnelle : « Rééducation analytique et globale musculo-articulaire des deux
membres inférieurs, de la posture, de l’équilibre et de la coordination »

N° 64 - Autonomie et dépendance chez le sujet âgé.


LIBERTE D’ALLER ET VENIR DANS LES ETABLISSEMENTS SANITAIRES ET
MEDICO-SOCIAUX, ET OBLIGATION DE SOINS ET DE SECURITE
Novembre 2004


 Deux principes directeurs en matière de droit à la vie privée
· Chacun a le droit au respect de sa vie privée et la vie collective en établissement comme le
mode de délivrance des soins ne doit pas faire obstacle à ce droit.
· La recherche du consentement sous toutes ses formes (écrit, oral, verbalisé ou non) constitue
un principe absolu du respect de toutes les composantes de la vie privée.
                                                                                                                      133



 LA CONTENTION
 La contention est pour le jury une atteinte à la liberté inaliénable d’aller et de venir. La
contention systématique doit être interdite. Les solutions alternatives préconisées dans les
recommandations de l’Anaes1 doivent être utilisées :
- modification matérielle (modification de l’environnement, mise à la disposition d’aides à la marche, personnalisation des
chambres, etc.) ;
- approche occupationnelle (activités journalières, promenades accompagnées, animation institutionnelle, etc.) ;
- approche médicale et infirmière (évaluation des problèmes physiques et sociopsychologiques, soulagement de la douleur,
étude du sommeil, déplacement du résident auprès du poste infirmier, etc.) ;
- approche socio-psychologique (écoute active de la personne et de ses vécus, modification des stimuli relationnels,
détermination de point de repères, etc.).


La contention doit être exceptionnelle, réduite aux situations d’urgence médicale après avoir
exploré toutes les solutions alternatives et correspondre à un protocole précis :
· recherche préalable systématique d’alternatives ;
· prescription médicale obligatoire en temps réel, après avoir apprécié le danger pour la personne
et les tiers, et motivation écrite dans le dossier médical ;
· déclaration dans un registre consultable dans l’établissement ;
· surveillance programmée, mise en oeuvre et retranscrite dans le dossier de soins infirmiers ;
· information de la personne et de ses proches ;
· vérification de la préservation de l’intimité et de la dignité ;
· réévaluation toutes les trois heures au plus, avec nouvelle prescription en cas de
renouvellement et nouvelle recherche d’alternatives.




Avis personnel : aucun intérêt

66 Ŕ Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses


EVALUATION ET PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DE LA DOULEUR
CHEZ LES PERSONNES AGEES AYANT DES TROUBLES DE LA
COMMUNICATION VERBALE
Octobre 2000


Recommandations concernant les personnes incapables de s’auto-évaluer.
 LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE AGEE est fréquente : à rechercher systématiquement +++
car répercussions sur le psychisme, l’autonomie et le contexte socio-familial
- le soulagement de la douleur permet de reconsidérer la personne âgée dans sa dimension globale
- constitue un soin relationnel avec le patient de la part du personnel soignant
- penser à l’adaptation pharmacologique due à l’âge +++
 EVALUATION EN L’ABSENCE DE COMMUNICATION VERBALE
- tout changement de comportement, spontané ou survenant pendant un soin, chez une personne
âgée ayant des troubles de la communication verbale doit faire évoquer la possibilité d’un état
douloureux et le faire rechercher :
                                                                                                             134

- échelle d’hétéro-évaluation +++ (cf annexes : échelle Doloplus-2, savoir la citer) : utilisation
doit être répétée et marquée dans le dossier médical
- analyse sémiologique et étiologique simultanément, ne pas oublier les douleurs psychogènes +++
 TRAITEMENT et adaptation thérapeutique
Les règles suivantes sont consensuelles :
- d’utiliser la posologie minimale efficace pour calmer la douleur
- d’adapter les intervalles de prise et la dose unitaire selon les résultats de la réévaluation de la douleur, en
tenant compte de la durée d’efficacité du médicament et de l’évolution nycthémérale de la douleur ;
- d’augmenter progressivement la posologie ;
- d’utiliser des médicaments à élimination rapide
 PRESCRIPTIONS
- le paracétamol est utilisé en première intention 500mg toutes les 4 à 6h
- les AINS seront utilisés après vérification de la fonction rénale et de la toxicité gastrique ;
association à un IPP type Oméprazole 20mg
- les opioïdes tel la morphine pourront être prescrits à la posologie initiale orale de 2,5mg de
chlorydrate de morphine toutes les 4h, avec réajustement progressif et passage à une forme LP
dès que possible ; association SYSTEMATIQUE à un laxatif et surveillance régulière de la
constipation et rétention aigue d’urine (confusion chez la personne âgée +++) surveillance des
effets secondaires dont somnolence et bradypnée+++ (peu visibles chez la personne âgée non
communicante)
- les douleurs neuropathiques sont traitées par les antidépresseurs tricycliques ou
antiépileptiques : surveillance des effets secondaires : confusion, hypotension, rétention aigue,
sédation.


Tableaux 1 et 2 résument très bien les principaux antalgiques avec posologies, leurs effets
secondaires et contre-indications chez la personne âgée (pages 8, 9 et 10)



Avis personnel : connaître l’échelle d’hétéro-évaluation Doloplus-2 ; savoir prescrire des
antalgiques dont la morphine (orale, IV et sous-cut) ; tableaux à connaître ; toujours penser à
l’adaptation pharmacologique des traitements chez la personne âgée




66 Ŕ Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses


EVALUATION ET SUIVI DE LA DOULEUR CHRONIQUE CHEZ L’ADULTE EN
MEDECINE AMBULATOIRE
Février 1999

Une douleur chronique se définit comme « une expérience sensorielle et émotionnelle
désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle, ou décrite en termes évoquant
une telle lésion, évoluant depuis plus de 3 à 6 mois et/ou susceptible d’affecter de façon
péjorative le comportement ou le bien-être du patient, attribuable à toute cause non maligne »
 EVALUATION +++ : doit être globale, prenant en compte le patient dans toutes ses
dimensions ; le tableau 1 met en évidence les grands points à retenir pour l’évaluation d’une
douleur chronique :
- Ancienneté de la douleur et mode début
                                                                                                     135

- Profil évolutif du syndrome douloureux et son retentissement +++
- Description de la douleur actuelle (caractéristiques nociceptives ou neuropathiques), facteurs
déclenchants et /apaisants
- Traitements effectués et actuels
- Contexte familial, socio-professionnel…

Les 5 points importants à retenir d’un entretien pour une douleur chronique sont :
• un schéma donnant la topographie des zones douloureuses (page 79) ;
• une mesure de l'intensité de la douleur par une échelle visuelle analogique (EVA) ou une échelle
numérique (EN) ou une échelle verbale simple (EVS) ;
• une liste d'adjectifs sensoriels et affectifs descriptifs de la douleur (QDSA abrégé) (page81);
• une évaluation de l’anxiété et de la dépression (Hospital Anxiety and Depression scale : HAD) ;
• une évaluation du retentissement de la douleur sur le comportement


 SUIVI : une réévaluation doit être périodique ; les mêmes échelles d’auto-évaluation initiale
peuvent être utilisées en comparaison avec les données initiales.
- Echelles d’auto-évaluation proposées au patient après bonne compréhension : EVA en première
intention (page 76) puis Echelle Numérique (EN) (page 77) puis échelle Verbale Simple (EVS)
(page 78) ; échelles qui permettent aussi de mesurer le soulagement de la douleur après
instauration d’un traitement.
- Proposer au patient un « agenda des prises médicamenteuses » pour évaluer la quantité
médicamenteuse nécessaire au soulagement et réévaluer le traitement si besoin
- Toujours rechercher dans la douleur chronique une composante anxieuse et/ou dépressive +++
 MECANISMES DE LA DOULEUR
    - nociception vs neurogène (tableau page 59) à connaître

Avis personnel : recommandations longues, annexes intéressantes pour bien visualiser les échelles
d’autoévaluation et questionnaires utilisés ; ne pas oublier de rechercher la composante anxieuse,
dépressive et le retentissement +++


66 Ŕ Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses


PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR POST-OPERATOIRE
Juin 2005


- Existence de protocoles post-opératoires écrits, validés par des équipes de soins et actualisés
annuellement.
- Des formations pluri-annuelles sont réalisées par du personnel soignant afin de former à la
prise en charge post-opératoire de la douleur.
- Des enquêtes de satisfaction de prise en charge de la douleur sont effectuées régulièrement
auprès des patients.
- Des informations précises doivent être répertoriées dans le dossier médical du patient :
* obligation de transmission au patient d’une information ciblée sur la prise en charge de la
douleur (information pré-anesthésique)
* recueil obligatoire du consentement écrit
* Evaluation régulière de la douleur (intensité, soulagement), au repos et à la mobilisation, à l’aide
d’échelles d’auto-évaluation, d’hétéro-évaluation si besoin
                                                                                                       136

* la prescription post-opératoire d’antalgiques est détaillée, horodatée et signée ainsi que les
effets indésirables ; elle doit être anticipée dès le bloc opératoire.
* Les patients ambulatoires quittent l’hôpital avec une prescription d’antalgiques et la conduite à
tenir en cas d’analgésie insuffisante ou d’effets indésirables

Avis personnel : peu d’intérêt pour l’ENC

66 Ŕ Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses


MODALITES DE PRISE DE L’ADULTE NECESSITANT DES SOINS
PALLIATIFS
Décembre 2002


 DEFINITION (page 10 Ŕ à connaître) : retenir
- soins actifs, continus, évolutifs, coordonnés, pratiqués par une équipe pluri professionnelle
- approche globale ET individualisée de soulagement de symptômes
- respect de la dignité de la personne soignée
- soins s’adressant à des personnes atteintes de maladies graves évolutives mettant en jeu le
pronostic vital ; ces soins concernent aussi les proches du patient +++
 Attitude pluridisciplinaire +++
 Mise en place de ces soins : domicile, unités de soins palliatifs (USP), établissement de court,
moyen ou long séjour, structures destinées aux personnes âgées, unités mobiles de soins
palliatifs (UMSP).
 Les 8 grands principes de la prise en charge en soins palliatifs (page 6 à 8) :
- Le respect du confort, du libre arbitre et de la dignité et des besoins spirituels
- La prise en compte de la souffrance globale du patient
- L’évaluation et le suivi de l’état psychique du patient : souffrance liée à l’angoisse existentielle à
l’approche de la mort (anxiété, insomnies…)
- La qualité de l’accompagnement et de l’abord relationnel
- L’information et la communication avec le patient et ses proches : information orale, délivrée
dès l’annonce du diagnostic, à adapter au cas par cas, nécessitant disponibilité et environnement
adapté ; l’information aux proches respectent les souhaits du patient
- La coordination et la continuité des soins favorisées par la constitution d’un projet de soins et
le dialogue entre les différents acteurs du projet avec maintien du dossier médical
- La prise en charge de la phase terminale et de l’agonie (page 26 et 27)
- La préparation au deuil : communication avec les proches et information précoce et régulière
sur l’évolution de la maladie

 MODALITES DE PRISE EN CHARGE DES DIFFERENTS SYMPTOMES en soins palliatifs
- cf tableau en pièce jointe
- penser au traitement étiologique lorsqu’il est simple, rapidement efficace et acceptable par le
patient (toujours étude bénéfices / risques)
- principal symptôme = la douleur : savoir évaluer une douleur et la traiter ; utilisation de
morphiniques ; connaître les modalités de prescription et de titration :
        * débuter par du sulfate de morphine orale (libération immédiate ou prolongée) posologie initiale de
        30 à 60 mg /j
        * dès dose de morphine quotidienne déterminée (titration morphinique), relais par une forme à
        libération prolongée ou patch
                                                                                                        137

        * réévaluation régulière, adaptation des doses, prévoir des interdoses si mobilisation douloureuse
        * si échec, penser à utiliser un autre opioïde (rotation des opiacés) ou changer de voie
        d’administration (voie IV ou SC ; penser aux équivalences de doses)
        * en dernier recours, possibilité d’administration en intra-thécale, péridurale ou intracérébrao-
        ventriculaire (patient en phase terminale)



Avis personnel : très important, à connaître

66 Ŕ Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses


ACCOMPAGNEMENT DES PERSONNES EN FIN DE VIE ET DE LEURS
PROCHES
Janvier 2004


 DEFINITION : l’accompagnement reste une démarche DYNAMIQUE et participative ayant
pour base fondamentale l’écoute et la communication afin de préserver l’intimité et les valeurs
propres au patient.
Les points importants à retenir de ce texte de recommandations sont :
 importance du RESPECT de la personne dans sa vie jusqu’à son terme : respect des valeurs,
écoute et estime dans le partage, adopter une position de retenue, s’interdire toute intrusion
dans la vie intime du patient
 l’attitude à adopter n’est plus de SOIGNER mais de PRENDRE SOIN
- Soigner = traiter une maladie, compenser un déficit dans une démarche pertinente et validée
- Prendre soin = soulager les symptômes et diminuer la souffrance afin de favoriser l’autonomie et le
confort de la personne.
 L’accompagnement d’une personne en fin de vie requiert beaucoup de pratiques
professionnelles :
- la communication, adaptée aux attentes des patients
- maintenir le partage de l’information malgré la détérioration physique et psychique (atteinte des
fonctions cognitives)
- le recueil des positions exprimées par le malade et ses proches ainsi que l’écoute
- prise en charge transdisciplinaire non seulement dans le projet de soin (équipe médicale) mais aussi dans
le soutien de la famille et des proches
 le besoins d’un malade en fin de vie sont multiples et constants ; il est important de les
identifier afin d’y répondre :
- besoin de CONFORT (au sens de bien-être) : soulagement des douleurs physiques et morales
- reconnaissance dans les convictions du patient avec obligation de répondre aux besoins spirituels
 le patient en fin de vie a des droits : droit aux soins palliatifs et à l’accompagnement, droit
à l’information, à l’autonomie et au consentement dans la prise de décision, et à la
désignation d’une « personne de confiance »
 la demande de mort peut être exprimée par le patient. Il est impératif de distinguer
l’abstention ou l’arrêt d’une thérapeutique de suppléance vitale, la sédation visant au
soulagement de symptômes intolérables, de ce que constitue une interruption délibérée de la
vie. L’abstention thérapeutique, l’arrêt d’une thérapeutique de suppléance vitale ou la sédation ne
s’opposent pas au processus conduisant à la mort, tout en ne la provoquant pas de manière
délibérée. Il s’agit là d’une démarche d’accompagnement de la personne jusqu’au terme de sa vie,
relevant strictement des missions, compétences et responsabilités des professionnels de santé
 les directives anticipées : concernent les personnes inaptes à consentir, rédaction de
volontés concernant leur fin de vie et leur mort ; ces directives n’on pas de valeurs juridiques
                                                                                                                   138

   proprement dite mais doivent être considérées comme données indicatives, peuvent aider aux
   décisions médicales et doivent être interpréter en fonction de la situation médicale précise et
   avec la « personne de confiance ».
   7 situations spécifiques sont décrites dans le texte de recommandations (question2)
    Importance de l’entourage : désignation de la « personne de confiance »

   66 Ŕ Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses


   ÉVALUATION ET STRATÉGIES DE PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
   AIGUË EN AMBULATOIRE CHEZ L’ENFANT DE 1 MOIS À 15 ANS
   Mars 2000


    L’enfant peut ressentir la douleur dès sa naissance  obligations éthiques et légales de
   soulagement de cette douleur
    OUTILS D’EVALUATION : établir et confirmer l’existence d’une douleur, apprécier
   l’intensité, déterminer les traitements antalgiques adéquats, évaluer l’efficacité du traitement et
   adaptation régulière

               Enfants > 6 ans               Auto-évaluation
Cf pages 8 - 11                              EVA (échelle de référence)
                                             Echelle de 4 jetons
                                             Echelle des 6 visages en cours d’évaluation
                                             Pour le suivi, il est recommandé d’utiliser la même échelle
           Enfants de 4 à 6 ans              L’auto évaluation peut être tentée :
Cf pages 8 - 11                              utilisation de l’EVA + une autre échelle décrite ci-dessus ;
                                             si les résultats sont discordants, utilisation d’une hétéro-évaluation en 2nde
                                             intention
                                             Pour le suivi, il est recommandé d’utiliser la même échelle
               Enfants < 4 ans               Hétéro-évaluation (observation du comportement) à partir de plusieurs échelles
Cf pages 13 - 17                             décrites page


    PRISE EN CHARGE ANTALGIQUE
   - traitement symptomatique ET étiologique
   - but : ramener une EVA < ou égale à 3/10 et/ou permettre un retour aux activités de base
   de l’enfant (bouger, jouer, dormir, manger, parler)
   * traitement pharmaceutique
   - la prescription initiale dépend du niveau de douleur (faible : niveau 1  forte : niveau 3)
   - réévaluation régulière afin d’adapter rapidement le traitement en fonction de la douleur résiduelle ; pour
   que l’adaptation thérapeutique ambulatoire soit possible, les parents doivent recevoir une information claire
   et intelligible et des consignes marquées sur l’ordonnance
   - recherche systématique et informations des parents sur les effets secondaires des thérapeutiques
   * traitement non pharmaceutique : à associer (distraction, relaxation, hypnose…)
   * importance de la présence des parents
   * information claire, loyal et adaptée aux facultés cognitives de l’enfant ; l’information est un
   droit de l’enfant et une obligation du professionnel de santé

    CLASSIFICATION DES ANTALGIQUES : cette classification respecte la classification OMS
   avec 3 paliers à utiliser en fonction de l’intensité de la douleur
   - il n’existe pas de palier 2 ayant une AMM chez l’enfant < 1an
   - il n’existe aucun antalgique per os de palier 3 entre la naissance l’âge de 6 mois
                                                                                               139

- tableau B pages 21 et 22 reprend les différents antalgiques utilisables en fonction du palieret
de l’âge

 Les tableaux C, D, E et F de fin de recommandations insistent sur la prise en charge de la
douleur, selon différentes situations




Avis personnel : intérêt pour l’ENC



Une méthode d’amélioration de la qualité
REVUE DE MORTALITÉ MORBIDITÉ


Question 71

La revue de mortalité morbidité (RMM) a pour objectif l’analyse de tous les décès et de
certains accidents morbides pré-déterminés ou non, au sein d’un service. L’analyse se fait
avec au moins l’ensemble des médecins du service, la participation d’autres membres de
l’équipe est la règle dans certains services. Utilisée en routine elle est un très bon outil
d’amélioration des pratiques professionnelles. Une RMM peut être mise en oeuvre à l’échelle
d’un établissement, d’un pôle, d’un département, d’un service ou d’une unité. Chaque dossier
devant être présenté en réunion est identifié dès lors que le malade quitte le service. Il est
présenté par un membre de l’équipe qui en a réalisé la synthèse. L’objectif est de
        porter un regard critique sur la façon dont le patient a été pris en charge ;
        s’interroger sur le caractère évitable de l’événement (morbide ou léthal) ;
        rechercher collectivement les causes de la défaillance survenue lors de la prise en
charge.
Lors des réunions de RMM, le groupe doit rechercher les actions à mettre en oeuvre afin
d’éviter que l’événement indésirable ne se reproduise. Des actions d’amélioration peuvent
être identifiées, elles devront être mises en oeuvre selon les mêmes modalités que dans toute
démarche d’amélioration de la qualité. Un responsable de l’action est nommé, des objectifs
sont définis, des indicateurs de suivi de l’action sont déterminés. Comme toutes les méthodes
d’amélioration, la RMM revient à comparer une pratique clinique à une démarche optimale,
souvent résumée dans un référentiel de pratique.




Une méthode d’amélioration de la qualité
MAÎTRISE STATISTIQUE                    DES      PROCESSUS            EN     SANTÉ :        Suivi
d’indicateurs

Question 75

Peu d’intérêt pour l’ENC
                                                                                             140

La maîtrise statistique des processus en santé (MSP) est une méthode d’amélioration continue
de la qualité des soins basée sur le suivi chronologique d'indicateurs pré-établis. Elle
nécessite des ressources humaines (professionnels de la qualité, statisticiens, expertise MSP)
et matérielles (informatisation, base de données) la réservant à une utilisation préférentielle
dans les structures de soins. Si un processus ou une prise en charge peut-être caractérisé par
un (ou plusieurs) indicateur(s), alors la MSP permet le suivi et l'identification du
comportement de cet indicateur en analysant sa variation. Cette variation peut être due à des
causes spéciales, irrégulières, inhabituelles et pour lesquelles une étiologie peut être retrouvée
et des causes communes, fréquentes, aléatoires, structurelles, inhérentes au processus étudié.
Une démarche d'amélioration continue de la qualité s'attache à la réduction de la variabilité
des résultats du processus. Pour cela il est indispensable d'identifier le type de causes
présentes afin de prendre des décisions adaptées et efficientes. Il faut d'abord dépister et
éliminer les causes spéciales afin de "maîtriser" le processus. Dans un deuxième temps on
peut diminuer une variabilité résiduelle trop importante, due aux causes communes, en
modifiant le processus lui-même.




RÉFÉRENTIEL      D’AUTO-ÉVALUATION                           DES        PRATIQUES            EN
PÉDIATRIE : Vaccinations en pédiatrie

Août 2005

Question 76

                                 vaccination par le Prévenar

Chez l’enfant de moins de 2 ans, la vaccination par le vaccin anti-pneumococcique conjugué
heptavalent est fortement recommandée, à partir de 2 mois, pour les enfants :
• présentant une pathologie les exposant à un risque élevé d’infection invasive à
pneumocoque : asplénie, drépanocytose, déficit immunitaire, cardiopathie, pneumopathie
chronique, brèche cérébro-méningée, diabète ;
• exposés à un ou des facteurs de risque lié(s) à leur mode de vie : enfants gardés plus de 4
heures par semaine en compagnie de plus de deux enfants en dehors de la fratrie, enfant ayant
reçu moins de 2 mois d’allaitement maternel, enfant appartenant à une fratrie d’au moins trois
enfants d’âge préscolaire.
Le schéma vaccinal est de 3 injections à 2, 3 et 4 mois suivies d’un rappel la deuxième année.

                       Vaccination contre rougeole-oreillons-rubéole

La date recommandée pour la deuxième injection a évolué ces dernières années, en fonction
de l’évolution de l’épidémiologie de la rougeole. Dans le calendrier vaccinal de 2005, il est
recommandé de faire la deuxième injection la deuxième année. Deux injections de vaccin
contre rougeole-oreillons-rubéole seront faites ou proposées avant l’âge de 6 ans (ou avant
l’âge de 2 ans pour les enfants nés en 2004 ou après).

                               Vaccination contre l’hépatite B
                                                                                          141



La vaccination systématique contre l’hépatite B de tous les enfants avant l’âge de 13 ans est
recommandée, en privilégiant la vaccination du nourrisson et des groupes à risque. La
vaccination est débutée à partir de l’âge de 2 mois sauf pour les enfants nés de mère antigène
HBs positif chez lesquels elle doit être pratiquée impérativement à la naissance, associée à
l’administration d’immunoglobulines anti-HBs.
Le schéma vaccinal est de 3 injections (0-1-6) avec un intervalle d’au moins 1 mois entre la
première et la deuxième injection et un intervalle compris entre 5 et 12 mois entre la
deuxième et la troisième injection. Un schéma adapté à certains cas particuliers inclut 3 doses
rapprochées avec une quatrième dose 1 an plus tard.

                                Vaccination contre la grippe

La vaccination contre la grippe est recommandée chez les enfants atteints d’une des
pathologies suivantes :
• affections broncho-pulmonaires chroniques dont asthme, dysplasie broncho-pulmonaire et
mucoviscidose ;
• cardiopathies congénitales mal tolérées, insuffisances cardiaques graves et valvulopathies
graves ;
• néphropathies chroniques graves, syndromes néphrotiques purs et primitifs ;
• drépanocytoses homozygotes et doubles hétérozygotes S/C, thalassodrépanocytoses ;
• diabète insulinodépendant ou non ;
• déficits immunitaires cellulaires ;
• séjour dans un établissement de santé de moyen ou long séjour ;
• traitement prolongé par l’acide acétylsalicylique.




ÉVALUATION  DES                      ACTES           D’AMYGDALECTOMIE                       A
L’AMYGDALOTOME

AVRIL 2006

Question 77

L’amygdalectomie consiste en l’ablation des amygdales ou tonsilles palatines.
L’amygdalectomie est une intervention à risque de complications respiratoires et
hémorragiques (les amygdales étant richement vascularisées, et aucune couverture ou
fermeture de la plaie pharyngée n’étant possible). L’amygdalectomie peut se pratiquer par
dissection (technique de référence) ou à l’aide d’un amygdalotome. Le choix d’une technique
plutôt qu’une autre revient au chirurgien ORL selon l’indication, l’âge du patient et
l’expérience de l’opérateur. L’amygdalectomie, quelle que soit la technique utilisée, a été
recommandée dans :
- l’amygdalite aiguë récidivante, ayant résisté à un traitement médical bien conduit, et bien
suivi, et l’amygdalite chronique ne répondant pas à un traitement médical bien conduit, et
bien suivi ;
- le diagnostic d’une tuméfaction unilatérale d’une amygdale, suspecte de malignité,
                                                                                                                          142

- l’hypertrophie amygdalienne bilatérale avec signes d’obstruction oropharyngée,
retentissement sur la croissance staturo-pondérale, troubles du développement orofacial,
troubles dentaires, troubles de la mastication et du langage ;
- la récidive d’abcès périamygdalien ;
- le Syndrome d’Apnées Obstructives du Sommeil (SAOS) en rapport avec une hypertrophie
adénoïdo-amygdalienne chez l’enfant : l’adénoïdo-amygdalectomie est le traitement de
référence.
Après une revue de la littérature, l’utilisation de l’amygdalotome ne serait pas un avantage par
rapport à la technique de référence qu’est la dissection. En conséquence, l'avis de la HAS,
quant au maintien de l'inscription de ces cinq actes à la CCAM, est défavorable.




Prophylaxie de l’endocardite infectieuse

2002

Question 80

Recommandation 1 : définition des groupes à risque

      Groupe A : Cardiopathies à haut risque                       Groupe B : Cardiopathies à risque moins élevé

• Prothèses valvulaires (mécaniques, homogreffes                 • Valvulopathies : IA, IM, RA*,
ou bioprothèses)                                                 • PVM* avec IM et/ou épaississement valvulaire
• Cardiopathies congénitales cyanogènes non                      • Bicuspidie aortique
opérées et dérivations chirurgicales (pulmonaire-                • Cardiopathies congénitales non cyanogènes
systémique)                                                      sauf CIA*
• Antécédents d’endocardite infectieuse                          • Cardiomyopathie hypertrophique obstructive
                                                                 (avec souffle à l’auscultation)
*IA : insuffisance aortique ; IM : insuffisance mitrale ; RA : rétrécissement aortique ; PVM : prolapsus de la valve mitrale ;
CIA : communication interauriculaire (cardiopathie non à risque).

Recommandation 2 : importance des mesures d’hygiène

hygiène buccodentaire et cutanée rigoureuse et continue pour éviter toute rupture des barrières
cutanéomuqueuses, désinfection des plaies, antibiothérapie curative de tout foyer infectieux,
suivi rigoureux des mesures d’asepsie lors de la réalisation de manoeuvres à risque infectieux,
éradication ou diminution de la densité bactérienne en cas de portage chronique cutané
(dialysé rénal), urinaire dans la mesure du possible

Recommandation 3 : gestes buccodentaires

Schéma des indications de l’antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse chez les patients ayant un
geste buccodentaire*, en fonction du groupe de cardiopathie à risque
                                            Groupe A :                         Groupe B :
                                     Cardiopathie à haut risque        Cardiopathie à risque moins
                                                                                   élevé
Geste buccodentaire à risque       Recommandée                       Optionnelle
Geste buccodentaire non à          Non recommandée                   Non recommandée
                                                                                                 143

risque


Recommandation 4 : gestes à risque autres que buccodentaires


        Antibioprophylaxie recommandé ou optionnelle dans les deux groupes
                                        -Amygdalectomie et adénoïdectomie
                                        -Chir endoscopique de sinusite chronique
Sphére ORL                              -Bronchoscopie rigide
                                        -Intubation difficile ou traumatique groupe A
                                        -Dilatation œsophagienne
                                        -Sclérothérapie
Sphére Digestive                        -Cholangiographie           rétrograde      et
                                        sphinctérotomie si obstacle biliaire ou faux
                                        kyste pancréatique
                                        -ablation de sonde posée lors d’un acte
                                        chirurgical urines infectées
Sphére Urologique                       -RTUP
                                        -Biopsie prostatique
                                        -Dilatation uréthrale




Recommandation 5 : modalités d’antibioprophylaxie

Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse lors de soins dentaires et d’actes portant sur les
voies aériennes supérieures – soins ambulatoires
                                                  Produit                      Posologie et voie
                                                                               d’administration
                                                                          Prise unique dans l’heure
                                                                              précédant le geste
 Pas d’allergie aux b-lactamines              Amoxicilline *                      3 g per os
    Allergie aux b-lactamines                 Pristinamycine                      1 g per os
                                            ou** clindamycine                   600 mg per os
* 2 g per os si poids du sujet < 60 kg ou intolérance préalable.
Posologies pédiatriques per os : amoxicilline 75 mg kg–1 ; clindamycine 15 mg kg–1 ; pristinamycine
: 25 mg kg–1.
** Le pourcentage respectif de souches de streptocoques de sensibilité diminuée à ces deux
antibiotiques doit être pris en considération dans le choix.
Administration des antibiotiques dans le respect des contre-indications et des conditions habituelles
d’utilisation et de surveillance.

Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse lors de soins dentaires et d’actes portant sur les
voies aériennes supérieures – anesthésie générale
                        Produit                   Posologie et voie d’administration

                                                   Avant (dans l’heure       Après (6 h plus tard)
                                                   précédant le geste)
Pas d’allergie aux b-    Amoxicilline              2 g IV (perfusion 30      1 g per os
lactamines                                         min)
                                                                                                    144

Allergie aux b-           Vancomycine                1 g IV (perfusion ≥ 60 pas de 2e dose
lactamines                                           min)
                             ou teicoplanine         400 mg IV (directe)        pas de 2e dose
Posologies pédiatriques : amoxicilline 50 mg kg–1 IV avant, 25 mg kg–1 per os 6 h plus tard ;
vancomycine 20 mg kg–1 (maximum 1 g) ; teicoplanine : pas d’A.M.M. chez l’enfant en
antibioprophylaxie
Administration des antibiotiques dans le respect des contre-indications et des conditions habituelles
d’utilisation et de surveillance.


Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse lors d’interventions urologiques et digestives
                        Produit                  Posologie et voie d’administration

                                                   Avant (dans l’heure       Après (6 h plus tard)
                                                   précédant le geste)
Pas d’allergie aux b-        -Amoxicilline         -2 g IV (perfusion 30     -1 g per os
lactamines                                         min)
                             -puis gentamicine     - 1,5 mg kg–1 IV          -pas de 2e dose
                                                   (perfusion 30 min) ou
                                                   IM
Allergie aux b-              -Vancomycine          -1 g IV (perfusion ≥ 60 -pas de 2e dose
lactamines                                         min)
                             -ou teicoplanine      -400 mg IV (directe)      -pas de 2e dose
                             -puis gentamicine     -1,5 mg kg–1 IV           -pas de 2e dose
                                                   (perfusion 30 min) ou
                                                   IM
Posologies pédiatriques : amoxicilline 50 mg kg–1 IV avant, 25 mg kg–1 per os 6 h plus tard ;
gentamicine 2 mg kg–1 (maximum 80 mg) ; vancomycine 20 mg kg–1 (maximum 1 g) ; teicoplanine :
pas d’A.M.M. chez l’enfant en antibioprophylaxie.
Administration des antibiotiques dans le respect des contre-indications et des conditions habituelles
d’utilisation et de surveillance.




Prévention du risque aspergillaire chez les patients immunodéprimés
(Hématologie, Transplantation)

Mars 2000

Question 81

                            Situations à risque d’aspergillose invasive.
                                                                                                  145


                                        En hématologie
-Neutropénie : un taux de polynucléaires neutrophiles inférieur à 500/mm3 pendant au
moins deux semaines ou inférieur à 100/mm3 quelle que soit la durée est un facteur de risque
majeur.
-Corticothérapie : une posologie au-dessus de 1mg/kg/j de méthylprednisolone ou de
prednisolone pendant une à trois semaines est reconnue comme un facteur d'exposition.
-Colonisation des voies aériennes par Aspergillus ou antécédent d'aspergillose.
-Allogreffe de cellules souches hématopoïétiques.
-Les déficits immunitaires cellulaires sévères (congénitaux ou acquis) s'inscrivent
logiquement dans la catégorie des situations à risque
                                 Transplantations d’organes
le risque concerne principalement les retransplantations précoces, les patients soumis à des
traitements corticoïdes à posologie forte et prolongée justifiés par le grade élevé et la
fréquence des rejets, les suites post transplantation compliquées (réinterventions, infections
bactériennes et virales multiples, insuffisance rénale aiguë).


                              Prévention du risque aspergillaire

La prévention du risque aspergillaire repose sur trois mesures d'efficacité inégale : maintien
des patients à risque dans un environnement protégé par le traitement de l'air, la
décontamination des surfaces, les mesures d'isolement ; traitement de la colonisation
potentielle par Aspergillus à l'aide de fongistatiques (chimioprophylaxie) ; amélioration des
moyens de défense de l'hôte (cytokines, transfusions granulocytaires).

                            Chimioprophylaxie primaire
Inhalations d'amphotéricine B           En l’absence d’études contrôlées bien conduites, sur
                                                un nombre suffisant de patients, démontrant
                                                l’efficacité de l’amphotéricine B inhalée et la
                                                posologie optimale, il est impossible de recommander
                                                cette pratique
Amphotéricine B intraveineuse                  L’utilisation prophylactique de l’amphotéricine B
                                                conventionnelle à dose curative n’est pas envisageable
                                                en routine compte tenu de sa néphrotoxicité
Itraconazole                                   Si les résultats de plusieurs études non randomisées
                                                sont en faveur de l’intérêt de l’itraconazole en
                                                prophylaxie primaire de l'aspergillose, ceux de 3
                                                études randomisées ne permettent pas de conclure à
                                                une efficacité prophylactique de l’itraconazole chez
                                                des patients neutropéniques
Conclusion : Une méta-analyse des résultats obtenus par 24 études incluant 2758 patients
neutropéniques ayant reçu une chimioprophylaxie primaire de l'aspergillose invasive à base
d'amphotéricine B conventionnelle ou liposomale ou de dérivés azolés dont l’itraconazole, ne
démontre aucun bénéfice.


                               Chimioprophylaxie secondaire
Il est admis que de tels patients doivent recevoir une chimioprophylaxie secondaire associée
ou non à une chirurgie d’exérèse. Une analyse rétrospective récente portant sur 48 patients a
montré une réduction du taux de rechute de l’aspergillose invasive chez les patients ayant
reçu une chimioprophylaxie secondaire, les modalités de celle-ci n’étant pas imposées à
                                                                                           146

priori. Il est donc actuellement impossible de dégager l’approche prophylactique la plus
efficace.

                  Facteurs de croissance et transfusions de granulocytes
En l’état actuel des connaissances, l’utilisation des facteurs de croissance hématopoïétiques
n’a pas sa place dans la prévention de l’aspergillose invasive


                              Surveillance du risque aspergillaire

Contrôle de l'environnement

Le système de traitement d’air avec HEPA doit être surveillé dans une démarche globale
d’assurance qualité. En l'absence de tout événement d'alerte et sous réserve d'une observance
rigoureuse des systèmes de protection mis en place, des prélèvements trimestriels paraissent
remplir l’objectif principal d’évaluation de l’efficacité des systèmes de traitement d’air et du
bionettoyage. La mise en évidence de plus d’une unité formant des colonies d’Aspergillus doit
représenter un signal d’alerte. Pour une validation et une meilleure harmonisation de ces
pratiques il est indispensable d’aboutir rapidement à la mise en place d’un protocole de
surveillance fongique de l’environnement hospitalier, établi à partir d’une réflexion
consensuelle des différents acteurs concernés.

Surveillance épidémiologique

Une surveillance des cas, à fonction d’alerte, au niveau de chaque hôpital, doit être
recommandée. Elle implique de rendre systématique le signalement de tous les cas
diagnostiqués, avec certitude ou forte présomption (cas certains et probables) au CLIN au sein
duquel peut être individualisée, en fonction des circonstances locales et des événements
(notamment travaux), une "cellule aspergillose". Chaque cas signalé doit faire l’objet d’une
analyse et éventuellement conduire à une enquête destinée à détecter un éventuel contexte
épidémique. La mise en place d’une surveillance épidémiologique centralisée est souhaitable
de façon à déceler d’éventuelles modifications du profil de la maladie (en particulier des
facteurs de risque). Elle doit encourager la création de réseaux et le développement d’études
multicentriques évaluant l’impact de nouvelles stratégies diagnostiques, thérapeutiques ou de
prévention.

                                    Stratégie de prévention

En cas de travaux à l’hôpital, il est recommandé de constituer une "cellule aspergillose" à
l'initiative et sous la responsabilité du CLIN. Interface entre les services techniques et les
services hospitaliers, elle participe à la conception et au déroulement des travaux, à
l'information et la formation des personnels hospitaliers et des intervenants extérieurs aux
risques d'aspergillose invasive, à la mise en place des mesures de protection et leur
surveillance. Une enquête spécifique doit être déclenchée précocement dès l'apparition d'au
moins 2 cas groupés. La "cellule aspergillose" coordonne l'enquête épidémiologique, analyse
les cas déclarés, procède à une recherche exhaustive d'autres cas, à une analyse géographique
et étiologique, et mesure le niveau de contamination aspergillaire des services à risque et
déclenche la mise en place des mesures correctrices. En raison de l'extrême polymorphisme
des génotypes aspergillaires, y compris dans un même site de contamination ou chez un même
patient, le recours aux techniques de biologie moléculaire reste le plus souvent non informatif
                                                                                                147

et ne peut être recommandé en routine, en dehors de protocoles ou d'études épidémiologiques
spécifiques.

Question 83

DÉPISTAGE DE L’HÉPATITE C-
POPULATIONS À DÉPISTER ET MODALITÉS DU DÉPISTAGE


Les causes principales de contamination sont la transfusion sanguine pratiquée avant 1992 et
la toxicomanie par voie intraveineuse et rarement les transmissions nosocomiales parmis
lesquelles on retrouve l’hémodialyse, l’endoscopie digestive en cas de défaut de stérilisation
du matériel. On retrouve également tatouage, piercing, soins dentaires, etc. La transmission de
la mère à l’enfant est rare en l’absence de co-infection par le VIH

                                     Dépistage du VHC
                                                -Problème de santé publique
                                                -Prévalence : 1 % en France ;
                                                -Morbidité potentielle (chronicité 80 % des cas,
                                                évolution vers une cirrhose et un carcinome
                                                hépatocellulaire.)
                                                -L’innocuité et l’acceptabilité du dépistage
                                                -La qualité du test de dépistage, en termes de
                Justification                   sensibilité et spécificité ;
                                                -Traitements potentiels : mesure de diététique
                                                (arrêt de la consommation d’alcool) et d’hygiène
                                                de vie (arrêt de la toxicomanie), par des
                                                traitements antiviraux indiqués en cas d’hépatite
                                                chronique active : l’association interféron-
                                                ribavarine
                                                -difficultés d’identification par les hôpitaux des
                                                patients transfusés
                                                -difficultés de repérage des patients identifiés par
                                                les hôpitaux comme receveurs de transfusion
                                                - méconnaissance de l’existence de transfusions
                                                par les patients avant l’obligation d’information
                                                sur les transfusions,
           Difficultés rencontrées              - oubli ou refus de se souvenir de personnes
                                                ayant expérimenté des épisodes anciens et/ou
                                                isolés de toxicomanie par voie intraveineuse,
                                                - non prise en charge par le système de soins de
                                                certains toxicomanes actifs,
                                                - faible nombre de médecins traitants proposant
                                                de manière systématique et sur une période
                                                soutenue un dépistage chez les sujets à risque ;
                                                - méconnaissance par les médecins des facteurs
                                                de risque supposés
                                                  Les sujets exposés à des actes médicaux ou
                                                  ayant des comportements à risque de
                                                  contamination quantifié et élevé (prévalence
                                                  > 2 %)
                                                                         148

                      - sujets ayant reçu des produits sanguins stables
                      avant 1988 ou des produits sanguins labiles avant
                      1992 ou une greffe de tissu, de cellules ou d’organe
                      avant 1992
                      - sujets ayant utilisé au moins une fois dans leur vie
Populations cibles    des drogues par voie intraveineuse, quelle que soit
                      la date d’utilisation
                      - enfants nés de mère séropositive pour le VHC ;
                      - patients hémodialysés ;
                      - sujets découverts séropositifs pour le VIH.
                      Les sujets ayant un facteur d’exposition
                      avec un risque non quantifié ou faible
                      (prévalence < 2 %)
                      - des partenaires sexuels de sujets contaminés par le
                      VHC ;
                      - des membres de l’entourage familial des patients
                      contaminés, du fait du risque d’exposition au VHC
                      par le partage d’objets souillés de sang ;
                      - des sujets incarcérés ou ayant été incarcérés, du
                      fait des antécédents possibles de toxicomanie et des
                      risques possibles liés à la promiscuité;
                      - des sujets ayant eu un tatouage ou un piercing
                      avec du matériel non à usage unique ;
                      - des sujets ayant eu de la mésothérapie sans
                      matériel à usage unique ou de l’acupuncture sans
                      utilisation d’aiguilles personnelles ou à usage
                      unique ;
                      - des sujets chez lesquels est trouvé un taux élevé
                      d’ALAT sans cause connue ;
                      - des sujets originaires ou ayant reçu des soins dans
                      des pays réputés ou présumés à forte prévalence du
                      VHC (Asie du Sud-Est, Moyen-Orient, Afrique,
                      Amérique du Sud).
                     -La recherche systématique dans les dossiers
                     médicaux hospitaliers des sujets transfusés afin
                     de les rappeler n’est pas recommandée.
                     -Le dépistage proposé par les médecins traitants
                     (médecins généralistes, mais aussi gynécologues,
                     anesthésistes, pédiatres, etc.) en cas de facteurs
                     de risque est recommandé.
                     -Elle peut être renforcée par une campagne grand
                     public large et prolongée
    Modalité         -Il est recommandé d’effectuer le dépistage chez
                     les toxicomanes actuellement actifs. Ce dépistage
                     doit être répété régulièrement dans cette
                     population
                     -L’évaluation des tests de dépistage à partir de la
                     salive devrait être renforcée pour voir si cette
                     modalité peut remplacer le prélèvement sanguin
                     et faciliter encore l’acceptabilité du dépistage,
                     principalement par les toxicomanes actifs chez
                     lesquels le dépistage doit être régulièrement
                     répété.
                                                                                            149


DÉTECTION QUALITATIVE DE L’ARN DU VHC DANS LE PLASMA
SÉMINAL ET SUR LA FRACTION INTERMÉDIAIRE OU FINALE DES
SPERMATOZOÏDES

JUILLET 2006

Question 83 et 30

Compte tenu des éléments apportés par la littérature sur l’absence de contamination de la
mère ou de l’enfant en cas d’infection par le VHC du père, et du fait qu’aucun cas de
détection récente d’ARN VHC au sein de la fraction finale des spermatozoïdes n’a été
rapporté dans les centres français réalisant cet acte, il n’y a plus aujourd’hui de raison de
réaliser la mesure de la détection de l’ARN VHC des fractions du sperme avant une AMP
lorsque le père est infecté par le VHC.

Conférence de consensus Traitement de l’hépatite C

février 2002

Question 83



Conférence de consensus
Prise en charge de l’herpès cutanéo-muqueux chez le sujet immunocompétent

Novembre 2001

Question 84 et 20

Conférence de consensus réalisant un véritable cours pour cette infection. Ici sont mentionnés
les points importants concernant la femme enceinte et les modalités de traitements de l’Herpès
selon les situations.

                                     Herpes et grossesse

Transmission mère-enfant
Sa fréquence est au moins de 3 pour 100 000 en France (soit environ 20 cas par an).
L’infection néonatale est due à HSV2 dans environ 2/3 des cas. La prématurité augmente le
risque de contamination foetale et néonatale. Le nouveau-né peut se contaminer de trois
façons :
    - in utero, par voie hématogène transplacentaire lors d’une primo-infection avec virémie
    maternelle, ou plus rarement par voie transmembranaire ;
    - à l’accouchement, par contact direct avec les sécrétions cervico-vaginales maternelles
    infectées. C’est le cas le plus fréquent. Ce risque augmente en cas de rupture prématurée
    des membranes de plus de 6 heures et de monitoring foetal par électrodes de scalp. C'est
    en cas de primo-infection maternelle dans le mois précédant l’accouchement que le risque
    de transmission au foetus est très élevé. Les autres possibilités sont une infection initiale
    génitale non primaire, une récurrence maternelle dans la semaine précédant
                                                                                                  150

    l’accouchement, dans ce cas le risque de contamination foetale est beaucoup plus faible.
    Le plus souvent (2/3 des cas) l'herpès néonatal survient en dehors de tout antécédent
    d'herpès maternel : une excrétion virale asymptomatique en est le mécanisme supposé ;
    - pendant la période postnatale, la transmission virale peut se faire par la mère ou un
    autre membre de l’entourage excrétant de l'HSV à partir d'une atteinte oro-faciale ou
    génitale symptomatique ou non. Elle peut être nosocomiale, à partir d'un membre de
    l’équipe soignante, d'un autre nouveau-né infecté de l’unité de soins néonatals ou
    indirectement par l’intermédiaire du matériel.

                                 Herpès chez la femme enceinte

                                    Examens et prélèvements

L’interrogatoire doit systématiquement rechercher les antécédents de lésions génitales
évocatrices d’herpès chez la femme et son partenaire. Les signes cliniques chez la femme
enceinte n’ont pas de particularité, ils doivent être cherchés de façon attentive, en particulier
dans le dernier mois de grossesse. Lors des poussées, il est impératif de prouver l’herpès
génital par des examens virologiques directs. Ceci aide à choisir la stratégie de prévention de
la transmission mère-enfant. Au cours de la grossesse : le diagnostic virologique repose sur la
culture et/ou la détection d’antigènes. Il faut faire la preuve d’une primo-infection ou d’une
infection initiale non primaire dans le mois précédant l’accouchement. Au cours des
récurrences, la sérologie est inutile.
À l’entrée en travail : devant des lésions suspectes d’herpès génital, il est indispensable
d’obtenir un diagnostic virologique direct rapide par détection d’antigènes, qui sera confirmé
par culture. Chez les femmes ayant des antécédents d’herpès génital avant ou pendant la
grossesse, un prélèvement systématique pour culture au niveau de l’endocol est conseillé.

                                     Attitude thérapeutique

Le jury recommande l’utilisation du traitement antiviral pour des indications restreintes,
lorsqu’un bénéfice est attendu pour le foetus et/ou la mère.

                      Primo-infection ou infection initiale non primaire

                                       Traitement médical
   Pendant le mois précédant l’accouchement      un traitement par aciclovir à la dose de 200 mg x
                                                 5/j    per   os    est    recommandé       jusqu’à
                                                 l’accouchement.
                                                 le traitement est le même que pour l’herpès
                                                 génital en dehors de la grossesse (aciclovir 200
                                                 mg x 5/j pendant 10 j per os). Chez ces patientes,
             Avant le dernier mois               une étude a démontré l’intérêt de l’aciclovir (400
                                                 mg x 3/j per os) à partir de 36 semaines
                                                 d’aménorrhée jusqu’à l’accouchement. Ce
                                                 traitement diminue le nombre de récurrences au
                                                 moment du travail et le nombre de césariennes.
                                                 Le jury recommande ce dernier schéma
                                                 thérapeutique.

                                       Place de la césarienne
présence de lésions herpétiques pendant le travail la césarienne est indiquée dans tous les cas
                                                                                                  151

Absence de lésion herpétique pendant le travail     l’indication de la césarienne est discutée
Si la primo-infection ou infection initiale non     l’accouchement par voie basse est autorisé
primaire date de plus d’un mois
Si la primo-infection ou infection initiale non     le jury n’a pas d’argument pour recommander la
primaire date de moins d’un mois et si elle a été   réalisation systématique d’une césarienne
traitée par aciclovir
Si il n’y a pas eu de traitement antiviral          la césarienne est à discuter

                                             Récurrence

                                         Traitement médical
                Traitement curatif                 l’aciclovir est utilisé selon les mêmes modalités
                                                   qu’en dehors de la grossesse.
              Traitement préventif                 le jury n’a pas d’argument pour recommander
                                                   l’utilisation systématique de l’aciclovir pendant
                                                   le dernier mois de la grossesse pour la prévention
                                                   d’une récurrence lors de l’accouchement.

                                        Place de la césarienne
   En cas de lésions herpétiques au moment du        Une césarienne est recommandé
                      travail
  Si le début de la récurrence date de plus de 7     Un accouchement par voie basse est autorisé
                       jours.
              Dans tous les autres cas               La décision de césarienne est à discuter. Les
                                                     examens virologiques peuvent aider à la décision.
Si la rupture des membranes a eu lieu depuis plus Il n’y a pas d’intérêt à réaliser une césarienne
                    de 6 heures

                                     Herpès chez le nouveau-né

                                     Examens et prélèvements

-Si la mère présente des lésions évocatrices d’herpès lors du travail : des prélèvements
oculaires et pharyngé sont réalisés chez le nouveau-né pour détection d’antigènes et/ou
culture, à 48 et 72 heures de vie. Des cultures négatives réalisées à la naissance ne permettent
pas d’éliminer le diagnostic.
-Si la mère ne présente aucune lésion au moment du travail mais a des antécédents d’herpès
avant ou pendant la grossesse : il est licite d’effectuer les mêmes prélèvements.
-Si le nouveau-né est suspect d’herpès néonatal :
        1) toute lésion cutanéo-muqueuse est prélevée dans le but de réaliser la culture,
        2) le LCR et le sérum sont testés par PCR
        3) le dosage de l’interféron alpha dans le LCR et le sérum aide au diagnostic
        d’infection virale mais la présence d’interféron n’est pas spécifique de l’herpès. Ces
        examens sont à renouveler au cours du traitement présomptif.

                                    Attitude thérapeutique
Sa gravité et les risques élevés de mortalité ou de séquelles neurologiques imposent un
traitement précoce sans attendre la confirmation virologique. Le jury insiste sur l’importance
de la remise aux parents d’un nouveau-né exposé à un risque d’infection herpétique d’une
fiche de conseil, et d’une surveillance clinique rapprochée dans les premiers mois de vie. Il
                                                                                            152

faut une éviction des contacts avec les personnes possiblement contaminantes, notamment le
personnel soignant.
Traitement curatif : Aciclovir 60 mg/kg/j par IV pendant 21 jours pour les formes
neurologiques et disséminées et 14 jours pour les formes localisées (hors AMM).
Traitement présomptif (chez le nouveau-né lors d’une méningite ou méningo-encéphalite
d’allure virale, un sepsis d’allure non bactérienne lorsque le père ou la mère ont des
antécédents d’herpès génital ou cutanéo-muqueux.) : Aciclovir 60 mg/kg/j par IV en urgence.
Le traitement présomptif est arrêté si l’évolution et les résultats du bilan clinique et
virologique (culture et PCR) infirment le diagnostic.
Traitement préventif : L’objectif est d’éviter ou de réduire le risque de transmission au
nouveau-né dans le cas d’une situation à risque : herpès génital (infection initiale non primaire
pendant la grossesse et notamment dans le dernier mois, herpès récurrent à HSV, positivité
des prélèvements virologiques des voies génitales). Il faut éviter le contact direct du nouveau-
né avec les lésions herpétiques. Les précautions d’hygiène universelles doivent être
respectées. L’allaitement est contre-indiqué en cas de lésion herpétique mammaire ou
mamelonnaire chez la mère. Les lésions situées à distance doivent être protégées



STRATÉGIES DU DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE L’INFECTION DUE
AU VIH CHEZ LES SUJETS ÂGÉS DE PLUS DE 18 MOIS (À
L’EXCLUSION DU DÉPISTAGE SUR LES DONS DE SANG ET CHEZ LES
DONNEURS D’ORGANES OU DE TISSUS

JANVIER 2000

Question 85

La prescription des examens biologiques de recherche de l’infection due au VIH constitue
toujours un temps essentiel de la consultation. S’y associe un temps privilégié d’écoute,
d’explication et de conseils préventifs. Aussi toute banalisation de cette prescription doit être
évitée. Le médecin prescripteur doit informer le patient qu’il lui remettra ses résultats lors
d’une prochaine consultation et doit souligner l’importance de cette consultation. Quelle que
soit la nature du résultat, celui-ci doit être adressé par le laboratoire de biologie au médecin
prescripteur. Le patient peut être averti par le biologiste de la disponibilité de ses résultats
auprès du médecin prescripteur. Le biologiste ne doit pas communiquer directement les
résultats au patient. C’est le médecin prescripteur qui doit communiquer les résultats au
patient au cours d’une consultation spécifique, qui lui permet de prodiguer à nouveau ses
conseils concernant la prévention de la transmission de l’infection due au VIH, ou d’expliquer
les autres examens à visée diagnostique éventuellement nécessaires, ou, en cas d’infection due
au VIH, de commencer la prise en charge et le suivi au long cours du patient.
Les marqueurs biologiques recherchés en pratique courante à partir d’un prélèvement sanguin
sont :
        • les anticorps (Ac) anti-VIH (Ac anti-VIH), recherchés par des techniques
        sérologiques de dépistage et de confirmation ;
        • l’antigène p24 (Ag p24), recherché par des techniques immuno-enzymatiques
        (ELISA) ;
        • l’ARN du VIH (ARN-VIH), recherché par des techniques de biologie moléculaire.
                                                                                           153

Si l’analyse de dépistage est positive, il est recommandé que l’analyse de confirmation soit
réalisée sur le même prélèvement, afin que le médecin puisse être orienté plus rapidement sur
l’existence réelle de l’infection. Cependant, un second prélèvement doit être impérativement
effectué pour éliminer une erreur accidentelle. Seul un résultat positif sur le second
prélèvement permet d’affirmer définitivement l’infection due au VIH. La combinaison
recommandée pour le dépistage est la réalisation de deux techniques de dépistage mixte, dont
l’une est obligatoirement un ELISA. En revanche l’analyse de confirmation de l’infection par
le VIH reste le Western Blot ou l’IB
En pratique clinique le médecin est confronté à trois situations cliniques principales
conduisant chacune à une stratégie spécifique de diagnostic biologique :
        • en cas d’exposition supposée au VIH datant de plus de trois mois (Cf algorythme
        page 11 et 12 de la synthése) ;
        • en présence de signes cliniques évocateurs d’une primo-infection due au VIH ;
        • en cas d’exposition possible au VIH, professionnelle ou non, datant de moins de trois
        mois, mais en l’absence de signes cliniques évocateurs de primo-infection (cf tableau 1
        page 15 de la synthése).
De nouvelles recommandations plus récentes sont parues récemment concernant la prise en
charge du VIH.



DÉTECTION DU GÉNOME DU VIH AU SEIN DES FRACTIONS DU
SPERME

JUILLET 2006
Question 85 et 30

On considère aujourd’hui que le VIH est présent dans le sperme des hommes infectés, sous
forme libre ou associé aux cellules. Lorsque au sein d’un couple, l’homme est séropositif pour
le VIH, ce couple doit recourir à une AMP pour avoir les meilleures chances d’avoir un enfant
non infecté par le VIH. L’arrêté du 10 mai 2001 prévoit que ce couple peut bénéficier d’une
AMP « à risque viral » s’il s’engage à avoir une vie sexuelle protégée, y compris pendant la
grossesse et l’allaitement, et sous différentes conditions virologiques. La détection du génome
du VIH-1 dans les fractions du sperme fait partie de ces conditions ; elle peut conduire, soit à
retarder la prise en charge (si on compte plus de 10 000 copies/ml), soit à traiter le sperme
avant l’AMP. Ainsi la détection de l’ARN VIH-1 dans le plasma séminal et la fraction finale
des spermatozoïdes rendant possible la réalisation d’une procédure d’AMP à risque viral, est
la seule méthode validée aujourd’hui permettant aux couples dont l’homme est infecté par le
VIH de réaliser leur projet parental avec un minimum de risque de transmission horizontale et
verticale. Après une étude de la littérature, la HAS estime que le service attendu (SA) est
suffisant, avec une amélioration du service attendu (ASA) importante (niveau II). En
revanche, l’AMP n’est pas actuellement autorisée pour les patients infectés par le VIH-2.




Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson
                                                                                                   154

Septembre 2000

Question 86

L’infection à VRS débute par une rhinopharyngite peu fébrile avec une toux sèche. Ce
n’est que dans 20 % des cas que cette rhinopharyngite est suivie d’une atteinte bronchiolaire.
La bronchiolite se manifeste alors par une dyspnée avec polypnée. L’expiration est freinée.
La détresse respiratoire peut perturber l’alimentation. La distension thoracique et les signes
de lutte sont, en dehors de l’épuisement, proportionnels au degré de l’obstruction. Au début,
l’auscultation est dominée par les crépitants (secs, inspiratoires) et/ou les souscrépitants
(plus humides, expiratoires) surtout chez le jeune nourrisson. Les râles bronchiques et les
sibilants apparaissent rapidement, ils sont souvent audibles à distance (wheezing).
                                        Epidémiologie
                   prévalence                   460 000 cas de bronchiolites par an
            Pic de fréquence, saison            entre 2 et 8 mois, hivernal
                Agent infectieux                VRS (60 à 90 %), le virus parainfluenzae (5 à 20
                                                    % des cas).
                Transmission                        soit directement, par les sécrétions contaminées,
                                                    soit indirectement, par les mains ou le matériel
                                                    souillé
                  Incubation                        2 à 8 jours
                   Evolution                        Elimination du virus dure en général 3 à 7 jours
                                                    mais peut être plus prolongée, jusqu’à 4
                                                    semaines. La guérison spontanée est l’éventualité
                                                    la plus fréquente, mais 3 à 4 semaines sont
                                                    nécessaires au décours de la phase aiguë pour
                                                    rétablir une activité mucociliaire efficace. À
                                                    partir du troisième épisode obstructif, le terme d’
                                                    « asthme du nourrisson » est d’usage.
                                                    L’évolution vers un asthme de l’enfant est
                                                    essentiellement conditionnée par l’existence d’un
                                                    terrain atopique
              Physiopathologie                      L’obstruction des voies aériennes est à la fois
                                                    endoluminale (bouchon muqueux) et murale
                                                    (inflammation pariétale).
Les examens complémentaires n’ont habituellement pas d’indication dans les formes
communes de bronchiolite.

                             Critères de gravité et hospitalisation

L’hospitalisation s’impose en présence d’un des critères de gravité suivants :
       - aspect ― toxique ‖ (altération importante de l’état général)
       - survenue d’apnée, présence d’une cyanose
       - fréquence respiratoire > 60/minute
       - âge < 6 semaines
       - prématurité < 34 SA, âge corrigé < à 3 mois
       - cardiopathies sous-jacente, pathologie pulmonaire chronique grave
       - saturation artérielle transcutanée en oxygène (SpO²tc) < 94 % sous air et au repos ou lors de
       la prise des biberons
       - troubles digestifs compromettant l’hydratation, déshydratation avec perte de poids > 5 %
       - difficultés psychosociales
       - présence d’un trouble de ventilation confirmé par une radiographie thoracique, pratiquée
                                                                                          155

       d’après des arguments cliniques.

Les critères cliniques de gravité à considérer pour un recours hospitalier, outre les
situations à risque majeur précitées (cf. tableau précédant)
                                               -importance de l’altération de l’état général
- Facteurs cliniques                           -intensité de la gène respiratoire
                                               -âge de l’enfant.
                                               -l’observation parentale de l’enfant (―
-Données anamnestiques devant tenir compte malaise ‖, troubles du comportement)
de                                             -des antécédents
                                               -du caractère traînant de la gêne respiratoire
                                               -les capacités de la famille en termes de
                                               surveillance, de compréhension, d’accès aux
-Données environnementales                     soins
                                               -les conditions de vie de l’enfant et les
                                               ressources sanitaires locales

Le médecin dispense à la famille une information précise et s’assure de la bonne
compréhension des signes d’aggravation tels que :
                          - Refus d’alimentation
                          - Troubles digestifs
                          - Changement de comportement
                          - Détérioration de l’état respiratoire
                          - Élévation thermique

                                     Principes du traitement

La prise en charge d’une bronchiolite aiguë du nourrisson est essentiellement
symptomatique.
      -Hydratation, nutrition (le fractionnement des repas, épaississement des biberons)
      -Couchage (proclive dorsal à 30°, tête en légère extension)
      -Désobstruction nasale
      -Environnement (pas de tabagisme passif,aération de la chambre, température à
      19°C)

La Kinésithérapie respiratoire

Son rôle est essentiel dans la surveillance du nourrisson et l’éducation des familles. La
désobstruction des voies aériennes supérieures comporte :
       - la désobstruction rhinopharyngée (DRP) associée à une instillation locale de sérum
       physiologique qui doit être apprise aux parents ;
       - l'aspiration nasopharyngée au moyen d'une sonde est un geste invasif, réservé aux
       situations critiques, le plus souvent en milieu hospitalier.
La désobstruction des voies aériennes inférieures est basée sur deux techniques :
       - l'expiration lente prolongée (ELPr), à laquelle on peut assimiler l'augmentation lente
       du flux expiratoire (AFE lente), qui doit être guidée par l'auscultation ;
       -la technique de la toux provoquée (TP) qui vise à obtenir l'expectoration.

Thérapeutique médicamenteuse
.
                                                                                          156

       Antibiotique : L'indication d'une antibiothérapie se discute devant l’un ou plusieurs
       des signes suivants, faisant craindre une surinfection bactérienne ou une fragilité
       particulière :
               - fièvre = 38,5 °C pendant plus de 48 heures ;
               - otite moyenne aiguë ;
               - pathologie pulmonaire ou cardiaque sous-jacente ;
               - foyer pulmonaire radiologiquement documenté ;
               - élévation de la CRP et/ou des polynucléaires neutrophiles.
       L'oxygénothérapie
       Elle est indiquée en milieu hospitalier pour les bronchiolites aiguës du nourrisson
       entraînant une désaturation marquée.

                                   Mesure de prévention

Règles simples d’hygiène :

       - le simple lavage des mains à l’eau et au savon qui doit être l’objet d’une éducation
       des familles et des soignants ;
       - la décontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectivité.
       -l’allaitement maternel,
       -l’éducation au lavage des fosses nasales ;
       - les règles d’hygiène simples ;
       - l’information sur les modes d’évolution de la maladie et l’importance de faire évaluer
       l’état de l’enfant par un médecin de ville avant de l’adresser à l’hôpital.
       -La fréquentation des structures de garde collective devrait être retardée au-delà des 6
       mois de l’enfant.
       - la limitation au maximum des hospitalisations programmées et la réduction des
       durées de séjour en période épidémique ;
       - la mise en place dans tout hôpital doté d’un service de pédiatrie d’un « plan
       bronchiolite » ;
       - la prise en charge des enfants ayant une infection respiratoire par une équipe
       spécifique.
Prévention médicamenteuse :

       Antiviraux : l’indication des anticorps monoclonaux anti-VRS est limitée aux anciens
       prématurés de 32 semaines d’aménorrhée, et aux patients atteints de dysplasie
       bronchopulmonaire.
       Vaccins : aucun vaccin anti-VRS n’est actuellement disponible.




PLACE    DES   TECHNIQUES    DE   BIOLOGIE   MOLECULAIRE   DANS
L’IDENTIFICATION DES INFECTIONS URO-GENITALES BASSES A CHLAMYDIA
TRACHOMATIS

FEVRIER 2003

Question 89
                                                                                            157

Transmissible par voie sexuelle, Chlamydia trachomatis (C.trachomatis) est une bactérie
intracellulaire dont la présence dans les voies génitales basses n'est pas physiologique. Faisant
suite à une infection primaire basse, l'extension aux voies génitales hautes est concomitante
d'une réponse immunitaire à l'origine de complications qui chez la femme peuvent être
sévères.
                                           Epidémiologie
La prévalence en population générale de l’infection à C.trachomatis est difficile à connaître.
En France, l’incidence de l’infection était estimée à 37,3/100 000 habitants/an en 1997.
Cependant, la prévalence varie en fonction de la zone géographique étudiée, de la classe d’âge
et du lieu de recrutement de la population concernée. Ainsi depuis 1995 les prévalences
maximales sont observées pour les 15-25 ans chez les femmes, et pour les 15-34 ans chez les
hommes. Dans les populations symptomatiques d’une infection uro- génitale, la prévalence
des infections à C.trachomatis rapportée dans les études les plus récentes était comprise entre
10,2 et 14,6 %.
                                         Physiopathologie
Faisant suite à une infection uro-génitale primaire à C.trachomatis, les réponses immunes,
cellulaires et humorales ne confèrent qu’une immunité partielle contre les réinfections. Les
infections uro-génitales répétées contribueraient à l’établissement d’un état inflammatoire
chronique responsable de stérilité tubaire chez la femme. Bien que l’histoire naturelle des
infections uro-génitales à C.trachomatis ait été extensivement étudiée et ait permis une
meilleure compréhension de la physiopathologie de l’infection, des inconnues subsistent, en
particulier sur : la durée de l’infection des formes asymptomatiques et des formes chroniques ;
la proportion de formes chroniques parmi l’ensemble des infections diagnostiquées ; la
proportion effective de grossesses extra-utérines (GEU) et de stérilités tubaires imputable à
C.trachomatis à long terme ; le risque de complications à long terme selon que l’infection est
symptomatique ou asymptomatique, localisée aux voies génitales basses ou hautes.
                                         Symptomatologie
Les données de la littérature montrent que 59,2 % des femmes et 50 à 54 % des hommes pour
lesquels la recherche bactériologique de C.trachomatis est positive sont asymptomatiques.
                                           Chez la femme
L’extension de l’infection aux voies génitales hautes se manifeste par une atteinte
inflammatoire pelvienne (AIP), une endométrite, ou une salpingite, qui est le principal
facteur de gravité. La fréquence des salpingites liées à C.trachomatis est mal connue. Les
données disponibles ne permettent pas de savoir si le risque de complications à long terme au
niveau de l’appareil génital diffère selon que les personnes ont une infection génitale basse
asymptomatique ou non
                                           Chez l'homme
Les infections uro-génitales basses à C.trachomatis donnent lieu à une urétrite le plus
souvent pauci symptomatique. Une épididymite peut faire suite à l’urétrite qui, lorsqu’elle
passe à la chronicité, est responsable d’une oligo-asthénospermie par fibrose progressive

                                          Traitement

En l'absence de complications, le traitement de première intention d’un patient chez qui une
infection uro-génitale basse à C.trachomatis a été identifiée, et de sa (son) partenaire, est
l’azithromycine monodose efficace dans 95 % des cas ou les cyclines pendant 1 semaine
(il appartient au patient d’informer sa (son) partenaire et de l’inciter à se faire traiter). La
démarche diagnostique de recherche d'une infection haute ainsi que la prise en charge
thérapeutique des complications ne semblent pas standardisées en France.
                                                                                             158


                                         Tests biologiques
Le diagnostic des infections uro- génitales à C.trachomatis fait appel à deux types de
méthodes :
        1) le diagnostic indirect sérologique qui permet la mise en évidence d’anticorps
circulants. Cependant, le manque de marqueurs sérologiques d’infection aiguë ou chronique et
les réactions croisées avec C.pneumoniae rendent son utilisation inappropriée dans le cadre
d’un dépistage.
        2) le diagnostic direct qui repose soit sur la mise en évidence des corps bactériens
après culture cellulaire, soit sur celle des antigènes bactériens, soit sur la détection du génome
bactérien par biologie moléculaire. Les tests de biologie moléculaire avec amplification
génique in vitro ont démontré leur intérêt dans la détection des infections à C.trachomatis. Ils
ont une spécificité élevée, du même ordre que la culture cellulaire, une sensibilité supérieure à
la culture cellulaire et aux méthodes immuno-enzymatiques lors de prélèvements
endocervicaux chez la femme et urétraux chez l'homme et une sensibilité satisfaisante dans
les urines et les prélèvements vaginaux.



EVALUATION DU DEPISTAGE DES INFECTIONS URO-GENITALES
BASSES À CHLAMYDIA TRACHOMATIS EN FRANCE
[Tome 2]

FEVRIER 2003
Question 89

Le développement de tests de biologie moléculaire performants pour la détection des
chlamydiae a conduit l’ANAES à évaluer la pertinence d’un programme français de dépistage
des infections uro-génitales à C.trachomatis en 2003. Il a été décidé de réaliser le rapport
suivant qui permet de proposer différentes stratégies de dépistage en France.
Dans les populations à risque un dépistage systématique opportuniste des infections uro-
génitales à C.trachomatis est justifié.
Plusieurs options de programmes de dépistage peuvent être envisagés en France dans les
secteur de consultation à risque (les centres de planification et d’éducation familiale (CPEF),
les centres de dépistage anonyme et gratuit (CDAG), les dispensaires antivénériens (DAV) et
les centres d’interruption volontaire de grossesse) :
        - Un dépistage préférentiel des femmes âgées de moins de 25 ans si l’objectif premier
        est la diminution des taux de complications. Ce programme doit s’accompagner d’une
        incitation à traiter le ou les partenaires. Cette stratégie repose sur les données
        scientifiques les plus complètes.
        - Un dépistage simultané des hommes de moins de 30 ans et des femmes de moins de
        25 ans devrait être proposé si l’objectif est la diminution du portage de C.trachomatis
        dans ces populations.
        - Enfin, le dépistage (préférentiel ou simultané) pourrait être élargi, au-delà des
        populations mentionnées précédemment, aux sujets ayant plus d’un partenaire sexuel
        dans l’année précédant le dépistage quel que soit l’âge, comme cela a été proposé dans
        les recommandations canadiennes.
Avant d’étendre ce dépistage , il est nécessaire de promouvoir des études pilotes en médecine
libérale (généralistes et gynécologues, à l’échelle d’un département par exemple) et en
                                                                                           159

médecine préventive universitaire. Ces études auront pour objectifs d’estimer la prévalence
des infections uro- génitales à C.trachomatis en population générale et de vérifier si le choix
des critères de sélection tels que définis pour les populations à risque est pertinent dans une
population asymptomatique consultant en secteur ambulatoire.
   Ces études pilotes peuvent être menées parallèlement à un renforcement de la prévention
primaire, notamment en termes d’information sur cette IST et l’usage du préservatif. En effet,
 la modélisation présentée dans ce rapport a mis en évidence l’importance de mettre en place,
 en parallèle à un programme de dépistage, une campagne d’information et de sensibilisation
   du public afin d’améliorer son adhésion au dépistage, et d’établir une stratégie de prise en
charge diagnostique et thérapeutique standardisée des infections uro-génitales à C.trachomatis
                   à laquelle les professionnels de santé pourraient se référer.




Prévention des infections liées aux cathéters veineux périphériques

Novembre 2005

Question 91

La pose d’un cathéter veineux périphérique est un acte de soin très fréquent, puisque l’on
estime à 25 millions le nombre annuel de cathéters veineux périphériques mis en place en
France. Ce type de cathéter peut être à l’origine d’infections locales ou systémiques,
potentiellement sévères. Néanmoins, la comparaison des risques infectieux liés aux
différents types de cathéters (centraux ou périphériques, veineux ou artériels) montre que
celui lié aux cathéters veineux périphériques est le plus faible. Pour limiter les infections de
cathéter, il est recommandé au niveau de l’entretien et de la surveillance :
         -de retirer le cathéter veineux périphérique dès que celui-ci n’est plus utile
         -d’examiner le site d’insertion du cathéter au moins une fois par jour à la recherche
         de signes locaux
         -d’enlever le cathéter en cas de complication locale ou de suspicion d’infection
         systémique liée au cathéter
         -de procéder à l’ablation de manière aseptique de l’extrémité distale du cathéter en
         cas de suspicion d’infection et de l’adresser au laboratoire pour un examen
         microbiologique.
         -de changer dès que possible un cathéter qui n’aurait pas été posé dans des
         conditions d’asepsie correctes.
         -de ne pas laisser en place chez l’adulte un cathéter plus de 96 heures. Chez le
         patient au capital veineux limité, sous réserve d’une surveillance attentive du site
         d’insertion et en l’absence de complications, il est possible de laisser en place le
         cathéter pour une durée plus longue
         -de ne pas changer systématiquement un cathéter chez l’enfant. Le changement est
         recommandé uniquement en cas de signes de complications.
         -d’informer le patient du risque infectieux lié aux cathéters veineux périphériques.
         -d'exercer une surveillance clinique au moins quotidienne de l'état du patient et du
         site d'insertion du cathéter.
         -de réaliser un programme de surveillance du risque infectieux lié aux cathéters
         veineux périphériques ; la stratégie de surveillance est à établir par le CLIN et
         l'équipe opérationnelle d'hygiène en concertation avec les services cliniques.
                                                                                                                 160


        INFECTIONS NOSOCOMIALES : COMMENT INTERPRÉTER LES TAUX
        ? L’EXEMPLE DES INFECTIONS DU SITE OPÉRATOIRE

        Mars 2003

        Question 91

        Les objectifs de la surveillance et de la prévention des infections nosocomiales sont
        d’améliorer la qualité et la sécurité des soins dispensés dans les établissements de santé, en
        réduisant le nombre de ces infections. En raison de leurs conséquences en termes de
        morbidité, de mortalité, de coûts, les infections du site opératoire (ISO) font l’objet d’une
        surveillance considérée comme prioritaire par le Comité technique des infections
        nosocomiales (CTIN).
        La surveillance des ISO, et plus largement celle des infections nosocomiales, est organisée en
        France depuis la fin des années 80. Dans chaque établissement, les services de chirurgie
        devraient, dans une démarche volontaire, participer à cette surveillance, en collaboration avec
        les équipes opérationnelles d’hygiène (EOH) et les comités de lutte contre les infections
        nosocomiales (CLIN).
        Les ISO dépendent de nombreux facteurs de risque qui peuvent schématiquement être classés
        en 3 groupes :
                -       facteurs liés au patient : âge, dénutrition, obésité, pathologies et traitements
                        associés, etc.) ;
                -       facteurs liés aux procédures péri opératoires : préparation de l’opéré, type de
                        chirurgie, contexte, technique et durée de l’acte opératoire, mise en place de
                        prothèse, pose de drains, antibioprophylaxie, etc.
                -       facteurs environnementaux et organisationnels : organisation des blocs
                        opératoires, antisepsie des mains, stérilisation, etc.




        95 Ŕ MST : gonococcies, chlamydioses, syphilis


        EVALUATION A PRIORI DU DEPISTAGE DE LA SYPHILIS EN FRANCE
        Mai 2007

         A qui proposer le dépistage ?
                      Dépistage de la syphilis acquise                               Dépistage de la syphilis congénitale
- toute personne ayant des rapports non protégés, fellation        - Au cours de la grossesse :
comprise                                                           * 1er examen prénatal chez toutes les femmes
- lors du diagnostic ou en cas d’antécédent de MST                 * avant la 26ème semaine si rapports sexuels non protégés avec
- personnes ayant des rapports non protégés avec plusieurs         nouveau partenaire
partenaires par an                                                 * avant ou après l’accouchement en l’absence de sérologies en
- aux migrants provenant de zone d’endémie                         cours de grossesse
- lors d’une incarcération                                         - à proposer aux femmes avec antécédents d’avortements
- après un viol                                                    spontanés ou morts-nés
Eviter chez les sujets asymptomatiques des complications liées à   - Maladie grave et mortelle et évitable
l’évolution naturelle de la maladie                                - évolution de l’épidémie vers les populations hétérosexuelles
                                                                   - bénéfice économique (éviter les coûts de prise en charge
                                                                   d’enfants atteints de syphilis congénitale)
Inconvénients :                                                    Inconvénients :
- coût : 5euros 40 par personne                                    - faux positifs
                                                                                                                                      161

  - faux positifs (diminuer par la combinaison de plusieurs test)                - non réalisé si mauvais suivi obstétrical
  - impact psychologique et conséquences dans le couple
  - effets secondaires liés au traitement
                                         Méthodes de dépistage résumées dans l’algorithme page 13 +++
        En France, réalisation concomitante d’un test tréponémique qualitatif (TPHA, FTA) et d’un test non tréponémique qualitatif (VDRL)
   En cas de positivité d’au moins un des tests, une confimration quantitative est réalisée sur les 2 tests sauf si le test utilisé en dépistage est
                                   un test Elisa (dans ce cas la titration ne porte que sur le test non tréponémique)


             MST en augmentation récente : le nombre de cas survenus en France en 2004 est estimé
            entre 2 600 et 5 200  RENFORCER LA SURVEILLANEC EPIDEMIOLOGIQUE +++
             La syphilis N’EST plus à déclaration obligatoire EN FRANCE depuis 2000
             Bilan MST complet (VIH +++) du patient et des partenaires +++
             Toujours rechercher les complications : neuro-méningées et oculaires +++
             Traitement disponible : pénicilline G forme retard en IM (Extencilline)
            Attention aux effets secondaires à surveiller et prévenir si possible :
            * Réaction de Herxheimer : prévention possible mais non démontrée par un traitement par Paracétamol ou corticoïdes
            * allergie à la pénicilline
            * douleur au point d’injection
             Facteurs de risques (démontrés comme associés à la maladie) :
            * orientation sexuelle (homosexualité masculine)
            * statut VIH positif

             DIAGNOSTIC de certitude possible qu’en cas de chancre pénien et visualisation du tréponème
            au microscope à fond noir
             DEPISTAGE ++++
                    Tests tréponémiques                                                    Tests non tréponémiques
Avantages           Spécifiques (reconnaissance d’antigènes tréponémiques)                 Négativation après traitement
                                                                                           Positivité que dans le cadre d’une syphilis active
Inconvénients       Longtemps positifs (ne différencient pas une syphilis active           Moins spécifiques (reconnaissance d’antigènes
                    d’une cicatrice syphilitique)                                          cardiolipidiques)
                                                                                           Peuvent se négativer dans le cas d’une syphilis tardive
                                                                                           non traitée

                    TPHA, FTA, TPPA, Elisa (tests de diagnostic rapide), Western- VDRL et RPR
                    Blot
                    Qualitatif : réalisation sans dilution successive du sérum
                    Quantitatif : réalisation sur plusieurs dilutions du sérum jusqu’à identifier le plus faible titre positivant la sérologie ;
                    l’intérêt de la titration est de suivre l’évolution d’un traitement
              SENSIBILISER LA POPULATION AU DESPISTAGE (en l’absence d’un dépistage organisé)
            - cibler les populations à risques ET professionnels de santé qui proposeront le dépistage
            - faire passer un message s’appuyant sur des milieux associatifs et s’intégrant dans une
            communication de
            * prévention primaire : insister sur l’importance des rapports protégés dont la fellation
            * prévention secondaire : sensibiliser au dépistage
            * tertiaire : connaître les signes cliniques motivant une consultation
            - mise à disposition de structures de dépistage



            Tuberculose active

            Janvier 2007

            Question 106
                                                                                           162



Le taux d’incidence des cas déclarés diminue avec 9,2 cas pour 100 000 habitants en France
métropolitaine. Le taux de multirésistance reste stable malgré une augmentation en 2002 avec
une prévalence supérieure à 1 % pour la première fois depuis 10 ans (1,4 %).
L’essentiel dans cette pathologie est de poser rapidement un diagnostic pour une mise en
route précoce du traitement avec isolement du cas témoin et ainsi éviter toute contamination
de l’entourage.
Le bilan initial est très bien décrit dans ce guide ALD. Attention à ne pas oublier la sérologie
VIH, le bilan pré thérapeutique et se rappeler que la maladie nécessite une confirmation
bactériologique et une DO.
Dans le suivi il est nécessaire d’insister sur l’information du patient concernant la maladie la
nécessité de l’observance et les conséquences d’une non-observance. Le patient est également
informé de l’ensemble des structures et aides existantes afin de favoriser celle-ci (ALD,
CMU, AME, actions d’accompagnement social (démarches administratives, travail, logement,
allocations, etc.) et médical (prise en charge d’une addiction, d’une pathologie psychiatrique,
etc.). Si malgré touts ces moyens le patient est non observant il est important de le signaler
aux centres de lutte antituberculeuse (CLAT) qui mettront en place un traitement supervisé
(TDO : traitement directement observé)
Dans le traitement ne pas oublier la Vitamine B6 pour la prévention systématique de la
neuropathie périphérique causée par l’isoniazide chez les patients à risque (grossesse,
alcoolisme, dénutrition, neuropathie préexistante, insuffisance rénale, infection par le VIH).
Le Pyrazinamide est contre indiquer chez la femme enceinte et l’éthambutol déconseillé chez
l’enfant.

Conférence à savoir, importante +++



TEST DE DÉTECTION DE LA PRODUCTION D’INTERFÉRON g POUR LE
DIAGNOSTIC DES INFECTIONS TUBERCULEUSES


DÉCEMBRE 2006

Question 106

La tuberculose est la première cause de mortalité infectieuse dans le monde (3 millions de
décès par an). On estime qu’un tiers de la population mondiale est infecté, avec plus de 8
millions de nouveaux cas de tuberculose active par an. La tuberculose est une infection
mycobactérienne chronique liée, dans la majorité des cas, à M. tuberculosis (ou bacille de
Koch). La contamination par inhalation se traduit par la tuberculose-infection récente. Dans
90 % des cas, la prolifération de M. tuberculosis est arrêtée par les défenses immunitaires de
l’hôte. Les bacilles peuvent cependant rester vivants, sous forme latente dans l’organisme,
d’où la notion de tuberculose-infection latente. Dans environ 10 % des cas, la tuberculose-
infection latente peut évoluer en tuberculose active ou tuberculose-maladie. La tuberculose-
maladie prend la forme de tuberculose pulmonaire dans environ trois quarts des cas, et/ou une
forme extrapulmonaire, dans environ un quart des cas.
Le seul test diagnostique de la tuberculose-infection latente actuellement disponible est
l’intradermoréaction à la tuberculine (IDR). Ce test présente plusieurs limites (réalisation,
lecture et interprétation, …), dont la principale est certainement son manque de spécificité à
                                                                                                           163

l’égard du vaccin par le bacille de Calmette et Guérin (BCG) : positivité de l’IDR si
vaccination par le BCG. En France, la vaccination par le BCG fait l’objet de débat
(vaccination généralisée ou ciblée), avec des avis institutionnels hétérogènes ; elle reste
néanmoins, à ce jour, obligatoire. Les préparations vaccinales actuellement disponibles sur le
marché font aussi débat. Les indications de l’IDR en France ont été définies par le Conseil
supérieur d’hygiène publique de France et sont :
               - vérification de l’absence de tuberculose avant une primo-vaccination, sauf
               chez les nourrissons de moins de trois mois ;
               - enquête autour d’un cas de tuberculose ;
               - aide ponctuelle au diagnostic de tuberculose ;
               - test de référence dans le cadre de la surveillance des membres des professions
               à caractère sanitaire ou social, exposés à la tuberculose (énumérés dans les
               articles R. 3112-1 et R. 3112-2 du Code de la santé publique).
La réponse immunitaire cellulaire est la composante majeure de la réponse immunitaire, à
l’égard de M. tuberculosis, l’induction d’une réponse protectrice se traduisant par la synthèse
de cytokines de type TH1, notamment d’interféron gamma (IFN_). Deux tests,
QuantiFERON-TB® et le T-SPOT.TB®, permettent de mettre en évidence cette réponse
immunitaire protectrice à l’égard de M. tuberculosis, et ont récemment été commercialisés. La
détection de l’IFN_ est la base de ces nouveaux tests. Les indications de ces test en
remplacement de l’IDR sont les suivantes:
               - pour réaliser l’enquête (diagnostic de tuberculose-infection latente) autour
               d’un cas, uniquement chez les adultes (de plus de 15 ans) ;
               - lors de leur embauche, pour les professionnels de santé, et pour ceux
               travaillant dans un service à risque (listés dans les articles R. 3112-1 et R.
               3112-2 du Code de la santé publique), c’est-à-dire dans les mêmes conditions
               que celles préconisées par les recommandations sur l’IDR ;
               - pour aider au diagnostic des formes extrapulmonaires de la tuberculose-
               maladie souvent difficiles à étiqueter ;
               - avant la mise en route d’un traitement par anti-TNFa, dans les mêmes
               conditions que les recommandations de l’Afssaps
Sur le plan des conditions d’exécution, il est recommandé de bien respecter le délai maximum
de 12 heures, entre le prélèvement sanguin et son utilisation, de garder ce prélèvement à
température ambiante jusqu’à utilisation, de ne réaliser ces tests que trois mois après le début
du contact connu, et enfin, de ne pas interpréter les résultats sans savoir si l’IDR n’a pas été
réalisée dans le mois précédent. Ce test n’est pas à utiliser chez les enfants (moins de 15 ans),
et en cas d’immunodépression. Ce test est à réserver à des équipes médico-biologiques
connaissant bien la pathologie dans ces différentes composantes. Ce test peut être réalisé par
Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA) ou Enzyme-Linked immunoSpot (ELISPOT).
Actuellement le résultat est qualitatif.

ARRÊTS MALADIE : ÉTAT DES LIEUX ET PROPOSITIONS POUR
L’AMÉLIORATION DES PRATIQUES

Septembre 2004

Question 108

L’année 2002 a connu un taux de croissance sans précédent des prestations versées par la branche maladie du
régime général au titre des indemnités journalières. Le montant versé s’élève à 5 milliards d’euros, soit une
progression de 10,1 % par rapport à 2001. Le montant des indemnités pour arrêt maladie du régime général s’est
ensuite poursuivi avec un ralentissement en 2003 (+ 6,3 %) qui s’est poursuivi en 2004. La décision de prescrire
                                                                                                                  164

un arrêt de travail est soumise à un processus d’évaluation complexe de l’aptitude au travail, des bénéfices et des
risques liés à l’arrêt du travail. Le repos doit être envisagé et prescrit comme une mesure thérapeutique car le
maintien au travail peut être responsable de l’aggravation de l’état du patient. Mais l’interruption de travail peut
aussi être à l’origine de la survenue de troubles psychologiques et d’une désocialisation du patient. L’analyse de
la littérature révèle qu’il n’existe pas d’outils d’aide à la prescription, en particulier pas de critères de références
validés, utiles pour évaluer l’aptitude au travail, et que les médecins peuvent se sentir en difficulté dans leur
pratique quotidienne.




N° 108 - Environnement professionnel et santé. Prévention des risques professionnels. Organisation de la médecine du
travail.


ARRETS MALADIE
Etat des lieux et propositions pour l’amélioration des pratiques
Septembre 2004


 ETAT DES LIEUX à partir des données de la littérature
L’année 2002 a connu un taux de croissance sans précédent des prestations versées par la
branche maladie du régime général au titre des indemnités journalières. Le montant versé s’élève
à 5 milliards d’euros, soit une progression de 10,1 % par rapport à 2001



 PROPOSITIONS pour l’amélioration des pratiques
- Faire définir par les sociétés savantes concernées les écarts de durée d’arrêts de travail pour
certaines pathologies
- Améliorer la formation professionnelle des médecins prescripteurs en créant un module
prescription des arrêts de travail dans la formation initiale des médecins et en proposant ce
thème dans la formation continue
- Développer et favoriser la communication entre professionnels
- Définir un projet thérapeutique et favoriser la prise en charge pluridisciplinaire des arrêts de
plus de 3 semaines ou des prolongations d’arrêts après 3 semaines
- Faciliter le contrôle par la télétransmission des feuilles d’arrêts maladie et par la modification
des formulaires d’avis d’arrêts de travail
- Sensibiliser les acteurs au travers de plusieurs campagnes ciblées sur les patients

Avis personnel : aucun intérêt pour l’enc


INDICATIONS DU DOSAGE DES IGE SPÉCIFIQUES DANS LE
DIAGNOSTIC ET LE SUIVI DES MALADIES ALLERGIQUES

Mai 2005

Question 113

Le diagnostic allergologique étiologique est complexe en raison de la non spécificité des
symptômes cliniques et de la multiplicité des mécanismes et des causes. Le diagnostic repose
sur l’interrogatoire (imputabilité intrinsèque (sémiologique et chronologique) et imputabilité
                                                                                             165

extrinsèque (bibliographique)) et l’examen clinique, la réalisation de tests cutanés et /ou
d’examens biologiques dont le dosage des IgE dites spécifiques des réactions
d’hypersensibilité IgE dépendantes. Des tests de provocation ou de réexposition à l’allergène
peuvent être utiles. Comme pour les TC, la présence d’IgE spécifiques indique la
sensibilisation de l’organisme au produit testé et ne signifie pas pour autant une allergie à ce
produit. Cette sensibilisation peut être le résultat du contact direct avec le produit allergisant
ou relever d’une réaction croisée avec un produit homologue. Dans la synthèse de ce rapport à
partir de la page 9 est décrit l’intérêt du dosage des IgE devant certaines suspicions d’allergies
et dans leurs suivis comme :
                  -Suspicion de manifestations cliniques d’origine alimentaire,
                  -Suspicion de réactions ORL ou bronchiques d’origine allergique,
                  -Suspicion de réactions allergiques au latex,
                  -Suspicion de réactions allergiques dues aux piqûres ou aux morsures
                  d’insectes,
                  -Suspicion de réactions allergiques aux médicaments,
                  -Suspicion de réactions allergiques professionnelles,
                  -Conjonctivites chroniques isolées.



RECHERCHE COMPLÉMENTAIRE                              ET      IDENTIFICATION              D’UN
ANTICOAGULANT LUPIQUE

SEPTEMBRE 2006

Question 118

L’anticoagulant lupique est une anomalie acquise, qui toucherait environ 2 % de la population
générale. « La recherche d’un anticoagulant lupique » est principalement proposée dans le
bilan étiologique de thromboses veineuses ou artérielles, ainsi que lors de la survenue de
fausses couches à répétition. Il fait partie des actes diagnostiques du syndrome des
antiphospholipides (SAPL). Cet acte comprend un ensemble de tests à réaliser successivement
qui permettent la détection d’un allongement du temps de coagulation lors de tests de
coagulation dépendants des phospholipides (au moins deux tests) ; l’identification de la
présence d’un inhibiteur de la coagulation en utilisant des tests sensibilisés ; la confirmation
que cet inhibiteur est dépendant des phospholipides et l’exclusion d’une autre coagulopathie.
Sa sensibilité et sa spécificité varient respectivement de 82 % à 99 % et de 88 % à 99 % selon
les études. Ses indications sont les suivantes :
        – thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire sans cause apparente ;
        – récidive de thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire (même en présence
        d’autres facteurs de risque de thrombose) ;
        – sujet jeune (moins de 50 ans) victime d’un accident vasculaire cérébral ou d’une
        thrombose artérielle périphérique ;
        – sujet plus âgé (plus de 50 ans) victime d’un accident vasculaire cérébral ou d’une
        thrombose artérielle périphérique en l’absence de facteur de risque ;
        – thromboses artérielles récidivantes malgré un traitement anticoagulant préventif ;
        – lupus érythémateux disséminé, pour évaluer le risque de thrombose ;
        – fausses couches multiples ;
        – pré-éclampsie précoce ou sévère ou insuffisance placentaire sévère ;
        – mort intra-utérine inexpliquée ;
                                                                                        166

       _retard de croissance intra-utérin sévère inexpliqué.




Polyarthrite rhumatoïde :
aspects thérapeutiques hors médicaments et chirurgie -aspects médico-sociaux et
organisationnels

Mars 2007

Question 121

L’instauration d’une prise en charge globale médicamenteuse et non médicamenteuse doit être
le plus précoce possible, dès diagnostique de la PR.

                    PR ACTIVE avec des poussée inflammatoire
                          Objectif prioritaire            Méthodes utilisées
                                                          -kinésithérapie
                                                                          -mobilisation
                                                                  articulaire      active
                                                                  aidée ou passive
                                                                          -renforcement
                                                                  musculaire
Pendant une poussée       prévenir les déformations               isométrique      contre
inflammatoire             articulaires et pertes de force         résistance manuelle,
                          musculaire                              infradouloureux
                                                          -ergothérapie
                                                          -orthèses de repos
                                                          -+/- aides techniques
                                                          -thermothérapie
                                                          -soutien psychologique
                                                          -kinésithérapie
                                                                  -techniques de gain
                                                                  d’amplitude
                                                                  -renforcement
                          restaurer les amplitudes                musculaire
Au décours de la poussée  articulaires fonctionnelles et          isométrique          ou
                          un niveau d’activité physique           dynamique
                          correct                         -activités aérobies
                                                          -balnéothérapie
                                                          -ergothérapie
                                                          -orthèses de correction

                                    PR STABILISÉE
                                Objectifs prioritaires       Méthodes utilisées
                                                             -soutien psychologique
                                                             -éducation thérapeutique
                                                             (protection
                                faire accepter au patient sa articulaire +++)
                                                                                            167


Au début de la maladie         maladie et prévenir ses -activités physiques
                               conséquences fonctionnelles -autoprogramme d’exercices
                                                               -+/- orthèses plantaires
                                                               préventives
                                                               -+/- assistant de service
                                                               social et médecin du travail
                                                               -kinésithérapie : gain
                                                               d’amplitudes articulaires,
                                                               renforcement musculaire
                                                               isométrique ou dynamique et
                                                               activités aérobies +/- en
                                                               charge, balnéothérapie
                                                               -ergothérapie
                               freiner    la     détérioration -aides techniques
À la phase d’état              fonctionnelle, maintenir un -+/- aménagement de
                               niveau d’activité correct, l’environnement
                               faciliter     les     activités -orthèses de fonction
                               quotidiennes                    -pédicurie-podologie :
                                                               orthèses plantaires et des
                                                               orteils, soins de pédicurie et
                                                               chaussage
                                                               -éducation thérapeutique
                                                               -soutien psychologique
                                                               -+/- assistant de service
                                                               social et médecin du travail
                                                               -+/- cure thermale
                                                               -+/- physiothérapie
                                                               antalgique
                                                               -ergothérapie
                                                               -aides techniques +/-
                                                               aménagement de
                                                               l’environnement
                                                               -orthèses palliatives de
                                                               fonction
                                                               -pédicurie-podologie :
Dans les formes                améliorer l’autonomie dans orthèses plantaires et
séquellaires                   la vie quotidienne              d’orteils palliatives et
                                                               chaussures adaptées,
                                                               pédicurie
                                                               -+/- cures thermales
                                                               - kinésithérapie : réduire les
                                                               conséquences de la
                                                               destruction articulaire
                                                               -assistant social : invalidité et
                                                               aides à domicile
                                                               -+/- soutien psychologique
À tous les stades,
       -proposer les coordonnées des associations de patients

                       Les démarches sociales et professionnelles :
                                                                                             168



       _100 % dans le cadre des affections de longue durée (ALD)
       _Procédures d’aménagement professionnel (solliciter le médecin du travail,
       conseiller au patient de solliciter une demande de reconnaissance de la qualité de
       travailleur handicapé)
       _Programmer un entretien avec un assistant de service social en cas de situation
       sociale précaire, en cas d’arrêt de travail d’une durée prévisible de plus de 3 mois, en
       cas de demande de reconnaissance en qualité de travailleur handicapé, de mise en
       invalidité ou retraite anticipée, en cas de gêne durable pour effectuer les actes de la vie
       quotidienne
       _Prise en charge pluridisciplinaire
       _Réseaux de santé
       _Education thérapeutique pour tout patient atteint de PR



RECHERCHE D’ANTICORPS ANTI-PROTÉINES CITRULLINÉES
LES ANTICORPS ANTI-KÉRATINE (AKA)
LES ANTICORPS ANTI-PEPTIDES CYCLIQUES CITRULLINÉS (PCC)

SEPTEMBRE 2006

Question 121

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une affection auto-immune chronique et progressive qui
affecte tout l’organisme. Elle se caractérise par une inflammation symétrique des membranes
synoviales des articulations, provoquant une rigidité des articulations accompagnée de chaleur
et de rougeur. L’évolution de la PR est variable selon les patients. Pour la majorité des
patients, la PR évolue vers des épisodes de poussées et de rémissions. Ces épisodes, s’ils ne
sont pas traités, conduisent à une destruction progressive de l’articulation. Le démarrage d’un
traitement à un stade précoce de la PR permet de limiter l’évolution radiologique des patients.
En France, sa prévalence est estimée à 0,3 %. Dans les 10 ans qui suivent l’apparition de la
PR, au moins 50 % des malades des pays développés se retrouvent dans l’incapacité
d’occuper un emploi à plein temps.
Les patients atteints de PR produisent des auto-anticorps dirigés contre des protéines
citrullinées. Deux techniques permettent de détecter ces auto-anticorps : la titration des
anticorps anti-kératine (AKA) et la titration des anticorps anti-peptides cycliques citrullinés
(PCC).
Suite à une revue de la littérature la HAS estime que

       -la recherche d’AKA est un acte moins efficace que la recherche d’anti-PCC pour
       poser le diagnostic de la PR car il ne permet pas d’établir le pronostic d’évolution de la
       PR.

       -La recherche d’anticorps anti-PCC est un acte efficace pour poser le diagnostic et le
       pronostic de la PR. Ce test s’intègre dans le faisceau d’arguments cliniques,
       biologiques et d’imagerie. De plus les experts ont estimé que la présence d’anti-PCC
       est un argument qui permet, dans certains cas, de raccourcir le délai diagnostique et
       donc d’initier plus précocement un traitement de fond. De plus le groupe a estimé que
                                                                                                                               169

                   la présence d’anti-PCC, de par leur valeur pronostique, est un argument qui permet
                   d’initier un traitement plus agressif.



          125 Ŕ Sclérose en plaques


          SCLEROSE EN PLAQUE
          Juin 2001

           CRITERES DIAGNOSTIQUES DE LA SEP
          - faisceau d’arguments cliniques et paracliniques, évolutifs, en rapport avec les lésions
          inflammatoires de la substance blanche, disséminées dans le temps et l’espace
          - poser le diagnostic de SEP suppose l’absence d’une autre affection susceptible d’expliquer les
          signes observés +++ (élimination systématique des diagnostics différentiels)
          - 3 formes cliniques : rémittente, progressive primitive, secondairement progressive
          * clinique :
          - terrain femme jeune de 20 à 40 ans
          - poussée définie par l’apparition, la réapparition, ou l’aggravation, en l’absence d’hyperthermie,
          de symptômes et de signes neurologiques, durant au moins 24 heures, avec régression totale ou
          partielle ; 2 poussées doivent avoir 30 jours d’intervalle
          * paraclinique :
          - IRM recommandée en première intention, cérébrale ET médullaire (diagnostics
          différentiels), sans et avec injection de gadolinium
          - critères de Barkhof évaluent la dissémination spatiale (page 7)
          - critères de Mc Donald évaluent la dissémination temporelle (tableau 2 page 9)
          - L’étude du LCR n’est plus recommandée lorsque les deux types de dissémination sont démontrés
          - Recherche d’un syndrome inflammatoire ; PEV parfois utiles pour démontrer la dissémination
          spatiale

           PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
          - poussée = méthylprednisolone en IV 1g/j en 3h pendant 3 jours , après bilan pré-opératoire +++
          Pas de relais per os !!!!
          - formes rémittentes = interférons bêta (sous-cutané ou IM en fonction de la molécule) ;
          * les patients traités sont des patients ambulatoires, ayant fait au moins 2 poussées au cours des
          2 années(BETAFERON et REBIF) ou des 3 années (AVONEX) précédant le début du traitement
          (selon l’AMM) ; but : diminuer la fréquence des poussées
          * si intolérance ou contre-indication : copolymère 20 mg/j voie sous-cutanée

           PRISE EN CHARGE SYMPTOMATIQUE
                                          Caractéristiques                       Traitement
FATIGUE                  Symptôme fréquent, peut-être aigu concomitant           Forme aigue : traitement de la poussée
                         d’une poussé, ou chronique                              Forme chronique : amantadine 200 mg/j
DOULEUR                  Symptôme fréquent à évaluer au cas par cas              Névralgie trijumeau : carbamazépine
                                                                                 Irritation cordonal postérieure : antiépileptiques, tricycliques
                                                                                 Neuropathie optique : corticoïdes
                                                                                 Spasticité : anti-spastiques
SPASTICITE               Responsable de douleurs, perte d’autonomie et           Prise en charge kiné+++
                         difficultés de prise en charge                          Médicaments per os : baclofène, dantrolène
                                                                                 Baclofène intra-thécal
                                                                                 Injections de toxine botulique
TREMBLEMENTS                                                                     Evaluation des techniques neuro-chirurgicales
                                                                                                                        170

MOUVEMENTS
ANORMAUX
TROUBLES GENITO Ŕ    A rechercher systématiquement à l’interrogatoire      En l’absence de résidu = hyperactivité vésicale
SPHNICTERIENS        - Vésico-sphinctériens : évaluation du résidu-post-    traitement par antocholinergiques
                     mictionnel par échographie
                                                                           Dyssinergie vésico-sphinctérienne
                     - Si résidu présent : bilan urodynamique               alpha-bloquant +- auto-sondage si besoin
                                                                           Hypoactivité vésicale  auto-sondages
REEDUCATION          Amélioration des incapacités                          Prescription en 3 phases :
                     Ergothérapeutes                                       - phase de marche autonome : autorééducation, équilibre
                     Kinésithérapeutes                                     - phase de perte d’autonomie : acceptation du fauteuil roulant,
                                                                           lutte contre rétractions musculaires…
                                                                           - phase de dépendance : stratégies de réadaptation, maintien
                                                                           de la fonction respiratoire


        SUIVI DE LA SEP : utilisation d’échelles pour évaluer les déficiences, incapacités et handicap
       - tableau 4 page 18 ; retenir l’EDSS (Expanded Disability Status Scale) cotée de 0 à 10 ;
       évaluation de la qualité de vie

        ANNONCE DU DIAGNOSTIC (à connaître par cœur )
       L’annonce doit être faite par le neurologue traitant, le plus précocement possible, dès que les éléments du
       diagnostic sont réunis. L’entretien doit être programmé dans un lieu approprié.
       Il faut y consacrer un temps suffisant, être à l’écoute du patient et essayer de comprendre la
       représentation qu’il se fait de sa maladie.
       L’annonce peut se faire au patient seul ou accompagné d’un proche s’il le souhaite.
       Le diagnostic doit être annoncé de manière claire.
       L’information sur la maladie, assortie d’un projet de surveillance et de soins, doit être formulée dans un
       langage adapté.
       Il faut laisser le temps au patient de réagir et lui permettre d’exprimer ses inquiétudes à l’occasion d’un
       deuxième rendez-vous.
       Un accompagnement par différents acteurs (infirmière, psychologue) peut être proposé.
       L’existence d’associations de patients peut être signalée.


        SEP ET GROSSESSE : diminution des poussées pendant le troisième trimestre de la
       grossesse, augmentation du risque de poussée dans les 3 mois suivant la grossesse
        MEDICO Ŕ SOCIAL
       - prise en charge à 100%
       - maintien le plus longtemps l’activité professionnelle, possible demande de réadaptation
       professionnelle
       - Demande à la COTOREP du statut de travailleur handicapé
       - Prise en charge multidisciplinaire dans le cadre de réseau et de structures spécialisées



       Avis personnel : important pour l’ENC +++ ; appliquer l’annonce du diagnostic à toutes les
       pathologies chroniques ; question des handicap intriquée dans la question de SEP

       DOSAGE SÉRIQUE DES CHAÎNES LÉGÈRES LIBRES

       DÉCEMBRE 2006

       Question 126
       On appelle immunoglobuline monoclonale le produit de sécrétion qui résulte de l’expansion
       d’un clone de cellules de la lignée B. Une immunoglobuline monoclonale est constituée de
                                                                                                            171

deux mêmes chaînes lourdes et de deux mêmes chaînes légères. Parfois, il existe une synthèse
accrue de chaînes légères par rapport à la synthèse de chaînes lourdes. L’excès de chaînes
légères libres (non liées à des chaînes lourdes) monoclonales constitue la protéine de Bence-
Jones. Dans d’autres cas, il peut y avoir une synthèse isolée de chaînes légères libres
monoclonales (protéine de Bence-Jones), sans synthèse de chaîne lourde.
Les contextes cliniques s’accompagnant d’immunoglobuline monoclonale sérique et/ou
urinaire sont variés. La présence d’immunoglobuline monoclonale dans le sérum d’un patient
peut être associée à une hémopathie lymphoïde : myélome multiple, macroglobulinémie de
Waldenström, leucémie lymphoïde chronique ou lymphome non hodgkinien d’histologies
diverses.
L’amylose est une maladie rare, secondaire à la synthèse d’une chaîne légère
(exceptionnellement lourde) monoclonale d’immunoglobuline, rarement associée à une
prolifération maligne (myélome, macroglobulinémie de Waldenström).
Enfin, monoclonalité n’est pas synonyme de malignité. Dans environ 50 % des cas, la
présence d’immunoglobuline monoclonale n’est associée à aucun contexte précis. Le
diagnostic de gammapathie monoclonale de signification indéterminée, ou MGUS pour
Monoclonal gammapathy of undetermined significance, est retenu devant une affection
asymptomatique, quand toutes les autres causes de gammapathies monoclonales ont été
éliminées.
Le diagnostic des immunoglobulines monoclonales repose actuellement sur la triade :
détection par électrophorèse, typage par immunofixation et dosage par densitométrie. Une
nouvelle méthode de dosage (test Freelite®)a été évalué par la HAS qui a estimé le service
attendu de cet acte comme non déterminé et nécessitant une réévaluation dans deux ans. Peu
d’intérêt pour l’ENC



PRÉLÈVEMENT DU REIN SUR DONNEUR VIVANT : COELIOSCOPIE
VERSUS CHIRURGIE « À CIEL OUVERT »
Mai 2004.

Question 127

Pas d’intérêt à lire l’ensemble de la revue de littérature. Les informations utiles pour l’ECN
sont les suivants dans le cadre d’une question portant sur l’aspect juridique d’une greffe sur
donneur vivant ou sur l’aspect chirurgical d’une greffe de rein. Depuis 1959, 34 749 greffes
de rein ont été réalisées à partir de donneurs cadavériques et 1 902 à partir de donneurs
vivants soit 4,6 % du total des 41 651 greffes rénales en France. Ce taux n’a pratiquement pas
varié depuis 1975. En 2002 on dénombre un total de 7 784 candidats à la greffe rénale. Parmi
ces candidats, on a enregistré en 2002, 2 255 greffés soit 29 % des patients.

                            Aspect juridique de la greffe chez un donneur vivant

La transplantation avec donneur vivant est étroitement encadrée par les lois du 29 juillet 1994, dites lois de
bioéthique. Les prélèvements d’organe sur donneur vivant sont ainsi soumis à 2 conditions essentielles :
          - les catégories de donneurs autorisées sont limitées aux parents au premier degré du receveur
               (parents, fratrie et enfants du receveur), les prélèvements sur le conjoint n’étant autorisés qu’en
               cas d’urgence ;
          - l’expression du consentement du donneur, qui ne peut être ni un mineur, ni un majeur protégé, est
               formalisée par la comparution du donneur devant le président du tribunal de grande instance.
Au sein du projet de loi relatif à la bioéthique qui a été promulguée au cours de l’année 2004, il a été créé
l’Agence de biomédecine, établissement public administratif de l’État, placé sous la tutelle du ministre chargé
                                                                                                          172

de la Santé. Elle a pour mission notamment « de gérer le répertoire des personnes vivantes sur lesquelles a été
prélevé un organe à fins de don, de manière à évaluer les conséquences du prélèvement sur la santé des donneurs

                           Principe chirurgical du prélèvement de rein et de la greffe

Quelle que soit la voie d’abord utilisée (prélèvement rénal « à ciel ouvert » par lombotomie
ou par cœlioscopie), le prélèvement de rein chez un donneur vivant consiste à réaliser une
ablation d’un rein en préservant au maximum son système vasculaire et sa voie excrétrice afin
de pouvoir ensuite le transplanter au receveur en fosse iliaque. Chez l’adulte, l’artère rénale
est anastomosée à l’artère iliaque du receveur, la veine rénale à la veine iliaque et
l’uretère est réimplanté sur la vessie. Lors du prélèvement, les vaisseaux du futur transplant
sont clampés. Dès que le rein est extrait du donneur, il est perfusé ex vivo avec une solution
de conservation froide destinée à préserver la fonction rénale. La durée écoulée entre le
clampage et le début de la perfusion réfrigérante est appelée durée « d’ischémie chaude », la
durée séparant le début de la perfusion de la remise en circulation chez le receveur est la durée
« d’ischémie froide ». Lors du prélèvement sur un donneur cadavérique, il n’y a pas
d’ischémie chaude, car le liquide de perfusion est injecté dès le clampage in situ. Pour des
raisons anatomiques, on prélève généralement le rein gauche, dont la veine est plus longue, ce
qui facilite à la fois la suture du moignon veineux chez le donneur et l’anastomose veineuse
chez le receveur.


129 Ŕ Facteurs de risques cardio-vasculaires et prévention


METHODES D’EVALUATION DU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE GLOBAL
Juin 2004

La prédication du RCV rentre dans le cadre d’une prévention PRIMAIRE
Connaître les FdRCV principaux : tabagisme actif, hypercholestérolémie, le diabète et l’HTA.
Les facteurs prédisposants à un RCV sont l’obésité et la sédentarité (à prendre en compte dans
la prise en charge des FdRCV)
L’approche recommandée en 2004 pour estimer le RCVGlobal repose sur la sommation des FdRCV,
chacun considéré comme binaire (absent ou présent) et de poids identique. Le RCV est
caractérisé comme FAIBLE, MODERE ou ELEVE. Cependant, la sommation manque de précision.
Besoin d’études randomisées plus performantes afin d’évaluer l’impact de l’estimation du
RCVGlobal comme aide optimale à la prise en charge des FdRCV :
 le bénéfice à attendre de la prise en charge thérapeutique, en fonction de l’horizon temporel
(5 ans, 10 ans, vie entière), de la pathologie que l’on veut prévenir (coronarienne, vasculaire
cérébrale) et du RCV global initial du patient
 le seuil optimal de RCV global à partir duquel une prise en charge devra être initiée.
 l’impact médico-économique du choix d’une valeur seuil du RCV global dans la mise en oeuvre
d’une prise en charge thérapeutique. Le choix de cette valeur seuil dépend à la fois des bénéfices
attendus pour le patient et des contraintes du traitement (coût, effets secondaires).

Avis personnel : peu d’intérêt pour l’ENC ; bien connaître les FDRCV et leur prise en charge.


130 Ŕ Hypertension artérielle de l’adulte
                                                                                              173


PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ADULTES ATTEINTS D’HTA
ESSENTIELLE
Actualisation 2005

                          *Raisonnement à appliquer devant une HTA*
 CONFIRMER L’HTA
- PAS >ou égale 14 mmHg et/ou PAD >ou égale 90 mmHg, au cabinet médical, et confirmée ( au
minimum 2 mesures par consultation, au cours de 3 consultations successives, sur une période de
3 à 6 mois)
-technique de mesure +++ : penser au brassard adapté et placé sur le plan du cœur (page 1)
 BILAN INITIAL OMS +++
- créatinémie et évaluation du DFG (Cockcroft)
- BU (protéinurie, hématurie)
- kaliémie (sans garrot)
- A jeun : glycémie, CT et HDT-Cholestérol, TG, calcul du LDL-Cholestérol (Formule de
Friedewald)
- ECG de repos
 EVALUATION DU RISQUE CARDIO VASCULAIRE GLOBAL ET EVALUER LE
RETENTISSEMENT
- Dépister les FdRCV associés (tableau page 2) = systématique +++
- Atteinte des Organes cibles (AOC) = HVG et micro albuminurie (page 3)
- Maladies cardiovasculaires et rénales associées (page 3)
 BILAN ETIOLOGIQUE
- ne pas passer à côté d’une HTA secondaire à suspecter si sujet jeune (<30 ans) et/ou d’emblée
sévère (>180/110) et /ou d’aggravation rapide et /ou résistante à un traitement bien conduit
- l’HTA essentielle est un diagnostic d’élimination
 PEC NON MEDICAMENTEUSE = RHD +++ (tableau page 3)
- à appliquer dès la prise en charge d’un patient vasculaire +++
- les RHD sont systématiques et priment sur la PEC médicamenteuse
 PEC MEDICAMENTEUSE = 5 anti-HTA ont montré leur efficacité
- diurétiques thiazidiques
- BB
- In Calciques
- IEC
- ARA II
Règles de prescription strictes, selon une association thérapeutique bien définie (algorithme
page 4) et une stratégie d’adaptation à respecter : privilégier une mono thérapie, réévaluation à 4
semaines, et bi thérapie si réponse insuffisante ; si absence de réponse à 4 semaines,
changement de classe thérapeutique ; si trithérapie, utilisation d’un diurétique thiazidique +++
 STRATEGIE THERAPEUTIQUE +++
- tableau page 5
- dépend des valeurs tensionnelles et du nombre de FdRCV déterminant un niveau de risque
(faible, moyen, élevé) et une attitude thérapeutique adaptée
 CHOIX DU TRAITEMENT SELON LE PATIENT : tableau page 5
 PARAMETRES DE SURVEILLANCE (tableau page 6) = PA, examen clinique, bilan OMS

Avis personnel : à connaître « par cœur »

130 Ŕ Hypertension artérielle de l’adulte
                                                                                                                           174


          METHODES DIAGNOSTIQUES DE STENOSE DE L’ARTERE RENALE
          MAI 2004


          Aucune proposition d’algorithme concernant la stratégie diagnostique
          But : évaluer la place des différentes techniques dans la prise en charge diagnostique de la
          sténose de l’artère rénale
           Dosage rénine plasmatique et test au captopril : peu utilisé en pratique, peu sensible
          - seul intérêt : en complément des autres examens, dans le bilan fonctionnel des petits reins en
          aval de la sténose, pour évaluer une prise en charge thérapeutique
           Scintigraphie rénale : méthode reproductible, sans contre-indication (sauf le femme
          enceinte), peu spécifique, critères diagnostiques multiples
          - seul intérêt : complément des autres examens, aide à la décision thérapeutique
           Echographie – Doppler : faiblement reproductible (opérateur dépendant), mais atraumatique
          - critères diagnostiques multiples, résultats variables ;
          - utilisé en première intention  un examen négatif considéré comme complet permettrait
          d’éliminer une sténose (sensible +++)
          - utilisé en deuxième intention  décision de revascularisation en mesurant l’index de
          revascularisation (valeur pronostique)
           Angioscanner hélicoïdal : examen reproductible, facile à réaliser, accessible ; buts
          thérapeutiques, diagnostiques
          - seules contre-indications : IR sévère, allergie iode, dysglobulinémie, femme enceinte
           Angio IRM avec injection de gadolinium : reproductible, toléré ; à proposer aux patients
          présentant une CI à l’angioscanner
          - CI = implant métallique +++



          Avis personnel : peu d’intérêt pour l’ENC



          131 - Artériopathie oblitérante de l'aorte et des membres inférieurs ; anévrysmes.


          ECHOGRAPHIE-DOPPLER DANS L’ARTERIOPATHIE OBLITERANTE DES
          MEMBRES INFERIEURS
          Juin 2002


          Technique invasives et non-invasives dans l’exploration de l’artériopathie oblitérante des
          membres inferieurs : écho-doppler vs l’artériographie qui reste considérée comme l’examen de
          référence +++ mais en pratique peu réalisée à titre purement diagnostique.

                             Avantages                                               Inconvénients
Artériographie               - examen de référence                                   - faible reproductibilité interobservateurs pour les
                             - reproductibilité interobservateurs satisfaisante si   lésions distales
                             lésions proximales                                      - faibles incidences
                                                                                     - examen invasif +++
IPS                          - utilisé pour la surveillance des patients             - non utilisable si artères calcifiées (médiacalcose)
(index pression systolique   - marqueur indépendant de surmorbimortalité             - ne peut déterminer l’obstacle
bras-cheville)               cardiovasculaire
                             - corrélation à la sévérité des lésions
                                                                                                                      175


                         Il faudra s’assurer de l’absence de sténose sous-clavière +++
Echo-doppler             - sensibilité 63 à 95%
                         - spécificité 85 à 100%


         L’EDoppler reste actuellement l’examen de première intention chez le patient porteur d’une
         AOMI, en complément de l’examen clinique et de la mesure de l’IPS.
         L’artériographie sera réalisée à titre préthérapeutique si nécessité d’une revascularisation.

         Utilisation de l’écho-doppler des membres inférieurs en fonction de la situation clinique :
          ASYMPTOMATIQUE : systématiquement si
         - examen clinique anormal (absence de pouls)
         - si découverte d’un anévrysme de l’aorte
         - si IPS inférieurs à 0,9
          CLAUDICATION : systématique au cours d’une première consultation ou aggravation d’une claudication
         connue
          ORIENTATION D’UNE CONDUITE THERAPEUTIQUE : l’EDoppler permet de visualiser la topographie
         des lésions, évaluer la tolérance hémodynamique de l’AOMI, évaluer la morphologie et la longueur des
         lésions, évaluer l’importance des réseaux de collatéralité.
          ISCHEMIE CRITIQUE : examen systématique pour
         - établir le bilan des lésions artérielles des membres inférieurs
         - orienter l’artériographie
         - aider à la décision thérapeutique (geste endovasculaire et/ou revascularisation conventionnelle)
          PRE-THERAPEUTIQUE :
         - un EDoppler de contrôle n’est pas systématique après un geste de revascularisation endoluminale, sauf en
         cas d’incident au cours de la procédure
         - un ED de contrôle est systématique avant la sortie d’un patient ayant subi une revascularisation
         conventionnelle
          ISCHEMIE AIGUE : l’EDoppler NE DOIT PAS retarder le geste de revascularisation +++
          Situations où l’ED n’est pas justifié dans les cas où IPS > ou égal 0,9 sauf si
         - existence d’un diabète ou insuffisance rénale chronique
         - existence d’une anomalie clinique : anévrisme ou absence de pouls autres que pédieux.



         131 - Artériopathie oblitérante de l'aorte et des membres inférieurs ; anévrysmes.


         PRISE EN CHARGE DE L’ARTERIOPATHIE OBLITERANTE DE L’AORTE ET DE
         MEMBRES ; ANEVRYSMES
         AVRIL 2006

         La prise en charge diffère en fonction des symptômes du patient.
         On traite un patient polyvasculaire  importance du dépistage des FdRCV associés et du bilan de
         la diffusion des lésions athéromateuses
         La conduite à tenir peut être résumée dans un tableau

               ASYMPTOMATIQUE               CLAUDICATION                         ISCHEMIE CRITIQUE               ISCHEMIE AIGUE
                                            INTERMITTENTE
Déf                                         Ischémie d’effort, à la mise en      = Ischémie permanente               = URGENCE
                                            charge, sans symptômes au repos                                       DIAGNOSTIQUE ET
                                                                                 chronique
                                                                                                                   THERAPEUTIQUE
                                                                                 = association de douleurs de
                                                                                 décubitus ou troubles
                                                                                 trophiques depuis au moins 15
                                                                                                                       176

                                                                                   jours + PAS cheville < 50mmHg
                                                                                   ou orteil < 30mmHg
Dépistage chez tous les sujets à risques
             cardiovasculaires
             IPS <0.9
ECPT                                          Bilan pré thérapeutique :                                            AUCUN ECPT NE
                                              - écho-doppler
                                                                                                                   DOIT RETARDER
                                              - test de marche
                                              - angiographie si échec d’un                                             LA PEC
                                              traitement médical bien conduit (3
                                              mois) et/ou lésions menaçantes
                                              nécessitant une revascularisation


PEC                              Dépistage et PEC des FdRCV présents (à rechercher systématiquement)
                                                 - tabagisme actif : test de dépendance et aide au sevrage
                                                  - surcharge pondérale : PEC diététique et IMC<25kg/m2
                                                       - diabète (HbA1c) : équilibre glycémique strict
                                                             - Dyslipidémie : corrélation au LDL
                                                                  - HTA (privilégier un IEC)
                   Bilan de la diffusion des lésions athéromateuses = systématiques car patient polyvasculaire
                                                               - Echo de l’aorte abdominale
                                                                     - ECG de repos
             Exercice physique 30 min par     Exercice physique 30 min par jour
             jour
             Aspirine faible dose             Aspirine faible dose                 Aspirine faible dose           Héparine doses hypo
             IEC                              IEC                                  IEC                            Aspirine faible dose
                                              Statine                              Statine                        IEC
                                                                                   Traitement de la douleur +++   Statine
                                              Revascularisation si échec d’un      ARTERIOGRAPHIE                 ARTERIOGRAPHIE +++
                                              traitement médical bien conduit (3   DESOBSTRUCTION après           DESOBSTRUCTION +++
                                              mois) et/ou lésions menaçantes       évaluation balance             - thrombectomie
                                              nécessitant une revascularisation    bénéfice/risque                chirurgicale
                                                                                                                  - thrombolyse in situ
                                                                                                                  - thromboaspiration
                                                                Réadaptation vasculaire = programme d’entraînement à l’effort




           IPS : rapport de la PAS à la cheville sur la PAS humérale (mesure avec sonde Doppler) ;
              - un IPS < 0.9 est un bon critère diagnostique d’AOMI ;
              - un IPS > 1.3 est en faveur d’une incompressibilité des artères (marqueur indépendant de
                 risque cardio-vasculaire)
           En cas de coronaropathie, l’AOMI au stade d’ischémie d’effort (claudication intermittente) ne
          contre-indique pas un traitement par bêta-bloquants

           AMPUTATION : penser à prescrire une prothèse +++ personnalisée
          L’amputation s’envisage en fonction de l’extension de l’ischémie et des possibilités de
          cicatrisation évaluées par la TcPO2 = mesure transcutanée de la pression partielle en O2




          Avis personnel : recommandations à connaître « par cœur » ;

          N° 132 - Angine de poitrine et infarctus myocardique.


          SYNDROMES CORONARIENS AIGUS : prise en charge en cardiologie
                                                                                                                              177



           ORIENTATION
          - si ST+ ou BBG récent  décision de revascularisation en urgence
          - transfert en USIC

           DEVANT UN SCA ST +
          - 4 éléments orientent la prise en charge :
          * temps de transfert à une salle de KT : limite de 90 minutes
          * contre-indications à la thrombolyse
          * délai par rapport au début des symptômes (limite 3h)
          * signes de gravité (Fc et hypotension)

           DEVANT UN SCA non ST +
          - Situation instable menaçant le pronostic vital à court terme
          * Instabilité hémodynamique
          * Instabilité rythmique
          * OEdème Aigu du Poumon /Insuffisance Ventriculaire Gauche
          * CAT : transfert immédiat en salle de KT, aspirine, plavix et anticoagulant

          - Situation stable avec risque aigu ne menaçant pas le pronostic vital à court terme
          * Haut risque: ST sous-décalé,troponine+, diabète , insuffisance rénale chronique, atcd
          coronariens.
          * Bas risque: inversion T ou atypies repolarisation, douleur thoracique persistante
          * CAT : transfert en USIC et salle de KT dans les 24 à 48h + traitement médical

          - Situation stable sans risque aigu
          * Pas de marqueur de risque aigu
          * ECG normal
          * CAT : aspirine et analgésie selon EVA, poursuite du bilan en cardiologie

           Indications et contre-indications de la thrombolyse
                    Indications                                                              Contre-indications
•Douleur précordiale prolongée depuis plus de 30 min mais         *Diathèse hémorragique connue
moins de 12 h résistante aux dérivés nitrés                       * Antécédents d’accident vasculaire cérébral, ou de lésion sévère du système
•Associée à des modifications électrocardiographiques             nerveux central (anévrisme, intervention chirurgicale intracérébrale)
typiques :                                                        * Traumatisme sévère récent (moins de 10 j) : intervention, accouchement,
* sus-décalage du segment ST ≥ 1mm dans au moins 2                traumatisme crânien, fracture...
dérivations standard                                              * Réanimation prolongée
* ST ≥ 2mm dans au moins 2 dérivations précordiales               * Ponction récente d’un vaisseau non compressible ou intramusculaire
contiguës, ou ��bloc de branche gauche récent                      * Hypertension artérielle sévère non maîtrisée par un traitement
                                                                  * Endocardite bactérienne récente, péricardite, dissection aortique
                                                                  * Pancréatite aiguë
                                                                  * Ulcères digestifs avec saignement récent ou encore très symptomatiques
                                                                  * Néoplasie profonde majorant le risque hémorragique
                                                                  * Maladie hépatique sévère
                                                                  * Traitement anticoagulant au long cours parantivitamineK
                                                                  * Hémorragie sévère ou potentiellement dangereuse, manifeste ou récente



          N° 132 - Angine de poitrine et infarctus myocardique.


          SYNDROMES CORONARIENS AIGUS : prise en charge par le SAMU
                                                                                             178



 ORIENTATION
- si ST+ ou BBG récent  décision de revascularisation en urgence en salle de KT
- transfert en USIC dans un second temps
- si non ST+ : évaluation des marqueurs de risques aigu et transfert en USIC si besoin

 DEVANT UN SCA ST +
- 4 éléments orientent la prise en charge :
* temps de transfert à une salle de KT : limite de 90 minutes
* contre-indications à la thrombolyse
* délai par rapport au début des symptômes (limite 3h)
* signes de gravité (Fc et hypotension)
- la thrombolyse est indiquée dans tous les cas Ŕ hors contre-indications Ŕ lorsque les symptômes
sont inférieurs à 3h +++

 DEVANT UN SCA non ST +
- Situation instable menaçant le pronostic vital à court terme
* Instabilité hémodynamique
* Instabilité rythmique
* OEdème Aigu du Poumon /Insuffisance Ventriculaire Gauche
* CAT : transfert immédiat en salle de KT, aspirine, plavix et anticoagulant

- Situation stable avec risque aigu ne menaçant pas le pronostic vital à court terme
* Haut risque: ST sous-décalé,troponine+, diabète , insuffisance rénale chronique, atcd
coronariens.
* Bas risque: inversion T ou atypies repolarisation, douleur thoracique persistante
* CAT : transfert en USIC et salle de KT dans les 24 à 48h + traitement médical

- Situation stable sans risque aigu
* Pas de marqueur de risque aigu
* ECG normal
* CAT : aspirine et analgésie selon EVA, poursuite du bilan en cardiologie


N° 132 - Angine de poitrine et infarctus myocardique.


SYNDROMES CORONARIENS AIGUS : prise en charge aux urgences


 ORIENTATION
* ECG 12 ET 18 dérivations dans les 10 minutes suivant l’arrivée du patient
* prise en charge OPTIMALE recommandée
- si ST+ ou BBG récent  décision de revascularisation en urgence en salle de KT
- transfert en USIC dans un second temps
- si non ST+ : évaluation des marqueurs de risques aigu et transfert en USIC si besoin



 DEVANT UN SCA ST +
- 4 éléments orientent la prise en charge :
* temps de transfert à une salle de KT : limite de 90 minutes
                                                                                             179


* contre-indications à la thrombolyse
* délai par rapport au début des symptômes (limite 3h)
* signes de gravité (Fc et hypotension)
- la thrombolyse est indiquée dans tous les cas Ŕ hors contre-indications Ŕ lorsque les symptômes
sont inférieurs à 3h +++

 DEVANT UN SCA non ST +
- Situation instable menaçant le pronostic vital à court terme
* Instabilité hémodynamique
* Instabilité rythmique
* OEdème Aigu du Poumon /Insuffisance Ventriculaire Gauche
* CAT : transfert immédiat en salle de KT, aspirine, plavix et anticoagulant

- Situation stable avec risque aigu ne menaçant pas le pronostic vital à court terme
* Haut risque: ST sous-décalé,troponine+, diabète , insuffisance rénale chronique, atcd
coronariens.
* Bas risque: inversion T ou atypies repolarisation, douleur thoracique persistante
* CAT : transfert en USIC et salle de KT dans les 24 à 48h + traitement médical

- Situation stable sans risque aigu
* Pas de marqueur de risque aigu
* ECG normal
* CAT : aspirine et analgésie selon EVA, poursuite du bilan en cardiologie
* surveillance toutes les 6 – 12h : ECG, douleur, 2ème troponine
* si évolution vers le diagnostic de SCA : prise en charge en USIC puis revascularisation en
salle
de KT
* sinon avis cardiologique et épreuve d’effort à prévoir


N° 132 - Angine de poitrine et infarctus myocardique.


SYNDROME CORONARIEN ET TABAC : prise en charge en cardiologie


- distinguer tabagisme passif et actif
- Evaluer le degré de dépendance à la nicotine
- Test de Fargenström
- Importance d’un arrêt définitif et total
- consultation en tabacologie si nécessaire


N° 132 - Angine de poitrine et infarctus myocardique.


SYNDROME CORONARIEN ET DIABETE


 BILAN INITIAL
- glycémie veineuse à jeun
- HbA1c
                                                                                                                180



         Si patient diabétique connu
        - arrêt des anti-diabétiques oraux
        - mise sous insuline ++++

         Mise sous insuline si hyperglycémie
         Surveillance toutes les 2h en USIC par glycémie capillaire
         SORTIE
        - avis diabétologique
        - séjour en réadaptation +++


        N° 132 - Angine de poitrine et infarctus myocardique.


        SYNDROMES CORONARIENS AIGUS : prise en charge en ambulatoire


        Algorithme simple, bien codifié mais à connaître par cœur

         Suspicion de SCA : interrogatoire et examen clinique (douleur angineuse…)
        - ECG de repos 12 et/ou 18 dérivations au mieux
        - appel du 15 +++
        - aspirine 150 à 325 mg / j
        - transmissions et transport médicalisé

        132 Ŕ Angine de poitrine et infarctus myocardique


        MALADIE CORONARIENNE
        Guide médecin
        Mars 2007


         OBJECTIFS : déterminer l’origine coronarienne d’une douleur thoracique et caractériser
        l’insuffisance coronarienne (chronique Ŕ angor stable (angor présent depuis au moins 1 mois
        sans aggravation majeure récente, provoquant une gêne thoracique à l’effort) - vs aigue Ŕ angor instable,
        infarctus du myocarde) ; importance de l’interrogatoire +++

        - Douleur thoracique : rétro-sternale, constrictive, localisations atypiques possibles +++,
        circonstances de survenue et FdRCV à identifier rapidement +++
        - Examen physique le plus souvent normal ; faire le bilan des FdRCV (pouls, signes IVG…)
        - ECPT : ECG de repos et hémogramme
        - Evaluation de la gêne fonctionnelle de l’angor = classification de la Société Canadienne de
        Cardiologie Ŕ Annexe 1 en fin de guide.
        - Evaluation des facteurs de mauvais pronostics (cf guide médecin)

        - Autres examens complémentaires
Epreuve d’effort                 - Patients avec angor stable, pouvant réaliser une épreuve
                                 d’effort
                                 - Diabétiques avec au moins 2 FdRCV (ischémie silencieuse+++)
Scintigraphie de perfusion       - Incapacité à l’ECG d’effort
                                                                                                                         181

                               - Ichémie silencieuse du diabétique
                               - ECG ininterprétable (BBG, PM, HVG, traitement
                               digitaliques, ACFA)
                               - A visée pronostic, en complément d’une épreuve d’effort
Echographie de stress          - Incapacité à l’ECG d’effort
                               - Ichémie silencieuse du diabétique
                               - ECG ininterprétable (BBG, PM, HVG, traitement digitaliques,
                               ACFA)
                               - A visée pronostic, en complément d’une épreuve d’effort
Holter ECG                                                                                     Signes électriques d’ischémie ou de
                                                                                               troubles du rythme cardiaque
CORONAROGRAPHIE                Optique d’une revascularisation chez patients jugés à haut      Examen INVASIF +++
                               risque après une épreuve non invasive


          INSUFFISANCE CORONARIENNE AIGUE : urgence, y penser devant DThoracique
         persistante ou répétée ;
         - toujours éliminer les autres causes de DT non cardiaques ;
         - bilan en urgence : ECG de repos et dosage des enzymes myocardiques (troponine T ou I,
         myoglobine, CPK)

          PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
                                 Insuffisance coronarienne chronique                          Insuffisance coronarienne aigue
                    EDUCATION THERAPEUTIQUE ++++                                 Si doleur thoracique persistante et résistante à la
                    Utilisation de la trinitrine Ŕ appel du 15                   Trinitrine : appel 15 +++
                    Prise en charge des FdRCV (cf ci-dessous)
Traitements         BB post-infarctus                                            Aspirine 150 à 300 mg hors contre-indications
                    * Si CI : Inhibiteur calcique                                Puis hospitalisation en urgence pour instaurer un
                    * Association BB et InCa si inneficacité des BB              traitement de reperfusion
                    Aspirine
                    Association Plavix si stent
                    IEC post-infarctus
                    TNT d’action immédiate
                    Statines
Autres              Pontage aorto-coronarien                                     Traitement de reperfusion en urgence
                    Endoprothèse endoluminale (stent)
                    Réadaptation cardio-vasculaire +++
Suivi               Consultation 1/3mois chez le médecin généraliste si FdRCV
                    bien contrôlés
                    1 visite annuelle chez le cardiologue
                    ECG de repos 1/an
                    ECG d’effort si patients aptes 1/an (comparaison de
                    résultats)
                    Si inaptes : écho de stress ou scintigraphie de perfusion
                    Surveillance biologique des traitements pharmacologiques :
                    kaliémie, créatinine, CPK)




         Avis personnel : intéressant pour la prise en charge des FdRCV ; ne pas oublier d’éliminer les
         causes non cardiaques de douleur thoracique +++, connaître les causes d’ECG ininterprétable

                                 CONTROLE DE FDRCV Ŕ PREVENTION SECONDAIRE
         = Stratégie à appliquer systématiquement devant tout facteur de risque cardio-vasculaire, isolé
         ou non
         A connaitre par cœur, apprendre les aliments correspondant aux types d’Acides gras

               FDRCV majeurs                                                 Prévention – PEC thérapeutique
                                                                                                                     182


                                                    Education thérapeutique +++
                                                    Modification du mode de vie et mesures hygiéno-diététiques
Tabagisme actif ou sevré depuis moins de 3          Sevrage tabagique
mois                                                - information sur les risques
                                                    - évaluation de la dépendance (Fargenström) Ŕ Annexe 3
                                                    - dépistage d’un état anxio-dépressif associé et co-addictions
                                                    - substituts nicotiniques en 1ère intention
HTA permanente                                      Stratégie selon le niveau de risque (cf consensus)
Méthode de mesure (à connaître)                     - RHD systématiques (cf annexe 1)
- PAS>ou égale 140 ou PAD>ou égale 90mmHg
                                                    - diminution de la consommation en sel (apport journalier < 6g/j)
- confirmées par 3 mesures
- au cours de 2 consultations                       - traitement anti-hypertenseur avec objectifs tensionnels à
- sur une période de 3 à 6 mois                     connaître selon le patient et stratégie de mise en route bien
                                                    codifiée à connaître
                                                    < 140 /90 mmHg patient « normal »
                                                    < 130/80 mmHg chez le diabétique
                                                    A adapter chez l’insuffisant rénal (selon la protéinurie)
Hypercholestérolémie                    But : LDL < 1g/L
                                        - règles hygiéno-diététiques (cf annexe 1)
                                        - traitement hypolipémiants (statines)
Diabète                                 Objectif : HbA1c<6,5%
Obésité abdominale, obésité ou surpoids - Règles hygiéno- diététiques (cf annexe 1)
(tour de taille, BMI)                   - régime HYPOCALORIQUE +++
Sédentarité                             Activité physique régulière adaptée au patient
Consommation excessive d’alcool         Consommation qui ne doit pas dépasser 3 verres de vin/j pour
                                        l’homme et 2 pour la femme
ATTEINTE D’ORGANES CIBLES +++ à rechercher systématiquement

         Annexe 1 : RHD à connaître par cœur (à appliquer chez l’HTA, troubles lipidiques)
          ALIMENTAIRES
         - régime équilibré, diététique, normocalorique ou hypocalorique (patient surpoids ou obésité)
         - promotion des acides gras mono-insaturés (huile d’olive et colza) et poly-insaturés (huile de tournesol,
         maïs, margarine) par rapport aux acides gras saturés (graisses d’origine animale : beurre, fromage, viandes
         grasses, charcuterie)
         - promotion de la consommation de poissons
         - consommation de fibres et de fruits et légumes
         - limitation du cholestérol alimentaire autour de 300 mg/j (jaune d’œufs, beure, abats)
          PHYSIQUE : activité d’endurance, isotonique, régulière et adaptée au patient (ECG d’effort
         préalablement nécessaire chez l’angineux), au moins 30 minutes par jour


         Annexe 2 : Stratégie de mise en route d’un traitement anti-hypertenseur
         - débuter par une monothérapie
         - association d’antihypertenseurs si réponse tensionnelle insuffisante après monothérapie optimale de 4
         semaines
         - trithérapie comportant au moins un diurétique thiazidique +++


         - prévention secondaire (maladie cardiovasculaire,cerebrovasculaire ou rénale associée), un
         traitement par aspirine à dose faible (75 à 160 mg/j) est recommandé après avoir
         vérifiél’absence de contre indications.

         133 Ŕ Accidents vasculaires cérébraux


         ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL
                                                                                                                          183


        Guide Médecin
        Mars 2007

        Epidémiologie : 3ème cause de mortalité, 1ère cause de handicap non traumatique de l’adulte
         BILAN INITIAL : à 3 à 6 mois après la constitution de l’infarctus cérébral
        - examen clinique complet : niveau de récupération fonctionnelle, évaluation des séquelles
        neurologiques (liste page 7, ne pas oublier entre autres de vérifier la déglutition +++)
        - bilan complet des FdR CV (cf ci-dessous) et extension de la maladie athéromateuse
        - dépistage et prévention précoce des complications (liste page 8)

         PEC THERAPEUTIQUE
        - Education thérapeutique +++ : information claire, loyale et appropriée, compréhension de la
        pathologie, modification de l’environnement, ergothérapie
        - PEC des FdRCV +++ : cf ci-dessous
        - PREVENTION SECONDAIRE +++ : les AAP (anti-agrégants plaquettaires) faible dose (50 à 325
        mg/j) ou du clopidogrel (75 mg/j)
        - TROUBLES DE LA DEGLUTITION : complication aigue fréquente
        * tester systématiquement la déglutition
        * si alimentation orale impossible : alimentation parentérale par SNG
        * si persistance au-delà de quelques semaines : discuter une gastrostomie d’alimentation
        * bilan régulier ORL, orthophonie et kiné +++
        - SPASTICITE : traitement à adapter au retentissement fonctionnel = séances de kiné +-
        traitements médicamenteux (dantrolène, baclofène…)
        - Rechercher les complications de décubitus




         SUIVI : PLURIDICIPLINAIRE
        - essentiellement par le médecin traitant (+- gériatre si polypathologies lourdes)
        - délai moyen de récupération fonction motrice maximale 3 à 6 mois après l’AVC
        - suivi neurologique : consultation à 3 mois, 6 mois puis 1 an de la sortie du patient
        - suivi par la MPR (médecine physique et réadaptation) : stratégies de rééducation
        - masso-kinésithérapeute, ergothérapeutes, orthophonistes …



        Avis personnel : guide médecin très spécialisé, s’adressant plus à des professionnels de santé qu’à
        une préparation de l’ENC ; retenir que la PEC extra-hospitalière reste pluridiciplinaire +++

                                  CONTROLE DE FDRCV Ŕ PREVENTION SECONDAIRE
        = Stratégie à appliquer systématiquement devant tout facteur de risque cardio-vasculaire, isolé
        ou non
        A connaitre par cœur, apprendre les aliments correspondant aux types d’Acides gras

FDRCV majeurs                                            Prévention – PEC thérapeutique
                                                         Education thérapeutique +++
                                                         Modification du mode de vie et mesures hygiéno-diététiques
Tabagisme actif ou sevré depuis moins de 3               Sevrage tabagique
mois                                                     - information sur les risques
                                                         - évaluation de la dépendance (Fargenström) Ŕ Annexe 3 page 33
                                                         - dépistage d’un état anxio-dépressif associé et co-addictions
                                                                                                                 184

                                                     - substituts nicotiniques en 1ère intention
HTA permanente                                       Stratégie selon le niveau de risque (cf consensus)
Méthode de mesure (à connaître)                      - RHD systématiques (cf annexe 1)
- PAS>ou égale 140 ou PAD>ou égale 90mmHg
                                                     - diminution de la consommation en sel (apport journalier < 6g/j)
- confirmées par 3 mesures
- au cours de 2 consultations                        - traitement anti-hypertenseur avec objectifs tensionnels à
- sur une période de 3 à 6 mois                      connaître selon le patient et stratégie de mise en route bien
                                                     codifiée (cf annexe 2)
                                                     < 140 /90 mmHg patient « normal »
                                                     < 130/80 mmHg chez le diabétique
                                                     A adapter chez l’insuffisant rénal (selon la protéinurie)
Hypercholestérolémie                    But : LDL < 1g/L
                                        - règles hygiéno-diététiques (cf annexe 1)
                                        - traitement hypolipémiants (statines)
Diabète                                 But : HbA1c < 6,5%
Obésité abdominale, obésité ou surpoids - Règles hygiéno- diététiques (cf annexe 1)
(tour de taille, BMI)                   - régime HYPOCALORIQUE +++
Sédentarité                             Activité physique régulière adaptée au patient
Consommation excessive d’alcool         Consommation qui ne doit pas dépasser 3 verres de vin/j pour
                                        l’homme et 2 pour la femme
ATTEINTE D’ORGANES CIBLES +++ à rechercher systématiquement

         Annexe 1 : RHD à connaître par cœur ( à appliquer chez l’HTA, troubles lipidiques)
          ALIMENTAIRES
         - régime équilibré, diététique, normocalorique ou hypocalorique (patient surpoids ou obésité)
         - promotion des acides gras mono-insaturés (huile d’olive et colza) et poly-insaturés (huile de tournesol,
         maïs, margarine) par rapport aux acides gras saturés (graisses d’origine animale : beurre, fromage, viandes
         grasses, charcuterie)
         - promotion de la consommation de poissons
         - consommation de fibres et de fruits et légumes
         - limitation du cholestérol alimentaire autour de 300 mg/j (jaune d’œufs, beurre, abats)
          PHYSIQUE : activité d’endurance, isotonique, régulière et adaptée au patient (ECG d’effort
         préalablement nécessaire chez l’angineux), au moins 30 minutes par jour


         Annexe 2 : Stratégie de mise en route d’un traitement anti-hypertenseur
         - débuter par une monothérapie
         - association d’antihypertenseurs si réponse tensionnelle insuffisante après monothérapie optimale de 4
         semaines
         - trithérapie comportant au moins un diurétique thiazidique +++



         133 Ŕ Accidents vasculaires cérébraux


         PEC DIAGNOSTIQUE ET TRAITEMENT IMMEDIAT DE L’AIT de L’ADULTE
         Recommandations pour la pratique clinique
         Mai 2004


         Nouvelle définition d’AIT : « épisode bref de dysfonction neurologique dû à une ischémie focale
         cérébrale ou rétinienne, dont les symptômes cliniques durent typiquement moins de 1 heure, sans
         preuve (d’imagerie) d’infarctus aigu »
                                                                                               185

Cette définition est donc fondée sur l’imagerie, à la différence de la précédente qui utilisait
uniquement un critère temporel.
Un déficit persistant plus d’une heure sans image d’infarctus cérébral reste un AIT.
Savoir caractériser un déficit : carotidien ou vertébro-basilaire (symptômes page 6)
Eliminer les 3 grands diagnostics différentiels :
* migraine avec aura
* crise d’épilepsie
* hypoglycémie
(d’autres sont à éliminer, page 7)

Devant un déficit neurologique :
 PEC : URGENCE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE +++
 importance de l’interrogatoire ++++ (déficit d’apparition brutale, durée du déficit,
persistance, régression…)
 Bilan diagnostique :
- IRM cérébrale avec séquence de diffusion est l’examen de référence +++ ;
- si non réalisable ou contre-indiquée : scanner cérébral SANS injection de produit de
contraste.
 Bilan étiologique initial :
- Echo-doppler des TSA et trans-crânien
- ECG
- Biologie : NFS, VS, CRP, iono, hémostase, glycémie et HbA1c
- Bilan secondaire : recherche plus approfondie d’une cause si nécessaire (bilan lipidique complet,
échographie cardiaque trans-thoracique et trans-oesophagienne)
 Prévention secondaire +++ : AAP (anti-agrégants plaquettaires) 160 à 300 mg/j AU LONG
COURS, EN L’ABSENCE DE CONTRE INDICATION +++




Avis personnel : Connaître le bilan diagnostique et étiologique devant un déficit neurologique ; ne
pas oublier l’ECG et bilan lipidique avec objectif du LDL en prévention secondaire < 1g/L !!! ;
insister sur l’interrogatoire

133 Ŕ Accidents vasculaires cérébraux


IMAGERIE DE L’ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL AIGU
Juin 2002

Les deux examens utilisables dans le bilan initial d’un AVC sont le scanner cérébral SANS
injection de produit de contraste et l’IRM cérébrale
Actuellement, seuls quelques centres sont équipés d’une IRM cérébrale.
 BILAN DIAGNOSTIQUE
Le scanner cérébral sans injection de produit de contraste reste donc l’examen à réaliser en
première intention devant un déficit neurologique évoquant un infarctus cérébral :
- élimine très facilement un processus hémorragique (hyperdensité spontanée)
- signes précoces d’AVC : l’atténuation de densité et l’effet de masse, la présence d’hyperdensité
spontanée d’une artère cérébrale indiquant l’occlusion de cette artère par un thrombus frais ;
- limites de l’examen dans son apport diagnostique dans l’urgence afin d’envisager une
thrombolyse ; dans le cas d’une reperfusion précoce, le meilleur examen diagnostique reste l’IRM
                                                                                                                               186

       de diffusion couplée à une IRM de perfusion permettant de visualiser les tissus hypoperfusés et
       ceux nécrosés (mis-match).

IRM CEREBRALE                                                        SCANNER CEREBRAL
Pondérées T1 et T2                                                   Sans injection de produit de contraste
Séquence diffusion +- perfusion si < 3h et possible reperfusion
Séquence Flaire et écho de gradient (T2*)
Angio IRM (ARM) polygone de Willis


Elimine un processus hémorragique en séquence écho de                Diagnostique une hémorragie cérébrale (hyperdensité
gradient (T2*)                                                       spontanée)
La séquence Flair élimine une cause non vasculaire
La Diffusion pose un diagnostic précoce (<1h) d’œdème                Peut visualiser un caillot intra-artériel
cytotoxique
L’IRM de perfusion couplée à la diffusion évalue la zone de          Intérêt pronostic dans le risque de transformation
pénombre                                                             hémorragique
Angio -IRM en temps de vol apprécie la perméabilité des              A été évalué dans les indications de fibrinolyse
vaisseaux intra-crâniens (polygone de Willis)
                                                                     + Doppler trans-crânien : bilan de la perméabilité des
                                                                     vaisseaux intra-crâniens


        BILAN ETIOLOGIQUE
       - Athérome : l’écho-doppler cervico-céphalique est l’examen de première intention ; permet
       d’évaluer le degré de sténose et les indications de désobstruction chirurgicale
       * l’angio-IRM avec injection de gadolinium et/ou l’angiosacnner spiralé sont effectués en seconde intention si besoin
       - Dissection : la meilleure association reste le couple IRM/Echo-doppler
       * l’écho-doppler reste l’examen de première intention mais une écho normale n’élimine pas le diagnostic
       * en l’absence d’IRM, l’artériographie cérébrale est à préférer à l’angioscanner
       - Angiopathies : IRM avec une séquence angio-IRM en première intention
       - Thromboses veineuses : IRM et angio-IRM avec séquences de flux veineux

       L’artériographie conventionnelle en urgence est à réaliser dans un but THERAPEUTIQUE +++

       AVIS personnel : toujours évoquer le scanner ET l’IRM à l’ENC ;

       133 Ŕ Accidents vasculaires cérébraux


       STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DES STENOSES DE LA BIFURCATION
       CAROTIDIENNE
       Indication des techniques de revascularisation
       Mai 2007

        STENOSES SYMPTOMATIQUES
       - La chirurgie reste le traitement des références des sténoses athéroscléreuses
       symptomatiques serrées de la carotide, entre 50 et 99% de sténose.
               * La chirurgie carotidienne n’est pas utile pour les sténoses inférieures à 50 %, et elle
       est délétère, et ne doit pas être réalisée pour les sténoses inférieures à 30 % ;
               * Pour les patients atteints d’AIT ou d’infarctus cérébraux modérés ou régressifs
       (population incluse dans NASCET et ECST), il existe un bénéfice à réaliser au plus tôt (< 2
       semaines) la chirurgie carotidienne par rapport à un traitement différé
                                                                                                          187

- L’angioplastie avec pose de stent peut-être indiquée en deuxième intention si contre-
indication à la prise en charge chirurgicale :
        * paralysie récurrentielle controlatérale, immobilité du cou, trachéotomie, lésions tissulaires
sévères ou sténoses carotidiennes inaccessibles
        * risques cliniques : insuffisance cardiaque avec FE 30 %, insuffisance respiratoire sévère,
cardiopathie ischémique instable, cardiopathie valvulaire sévère ;
        * risques hémodynamiques : occlusion de la carotide controlatérale
        * risques thérapeutiques : traitement par anti-agrégant plaquettaire au long cours connu et ne
pouvant être interrompu




 STENOSES ASYMPTOMATIQUES
Le risque de présenter un infarctus cérébral ipsilatéral est estimé à 2 % par an chez les patients porteurs
de sténoses carotidiennes asymptomatiques supérieures ou égales à 60 %.
Ni la chirurgie ni l’angioplastie avec pose de stents ne sont indiquées pour les sténoses
asymptomatiques < 60% ; peuvent être discutées si la sténose est > 60% en fonction de l’évolution
de la sténose et de l’espérance de vie, dans le cadre d’une décision pluridisciplinaire.

 Tout traitement quelque qu’’il soit devra être systématiquement associé à une prise en
charge optimale des FDRCV.
 Toute prise en charge se décide en concertation pluridisciplinaire

 Les alternatives thérapeutiques pour le traitement des sténoses carotidiennes radiques
symptomatiques ou asymptomatiques sont le traitement médical seul ou associé à un geste de
revascularisation par endartérectomie ou par angioplastie avec stent.




Avis personnel : à savoir uniquemetn

133 Ŕ Accidents vasculaires cérébraux


ANEVRISMES INTRACRANIENS ROMPUS :
Occlusion par voie endovasculaire versus exclusion par microchirurgie
Juin 2000


Deux types des traitements des anévrysmes intracérébraux sont proposés et sont donc à savoir :
- le traitement chirurgical = le traitement de référence avec la pose d’un clip au niveau du collet
anévrysmal
- le traitement endovasculaire, moins invasif, ayant pour but d’occlure l ’anévrysmes par des
microspires métalliques (coils) mises en place dans la lumière anévrysmale via un microcathéter
introduit par voie fémorale ; les avantages de cette technique sont :
         * absence de craniotomie
         * absence de rétraction du parenchyme cérébral
         * aucune manipulation des vaisseaux intra-cérébraux
                                                                                                                       188

- la principale complication des deux techniques est l’anévrysme résiduel (secondaire soit à une
insuffisance de traitement, soit à une récidive) ;

- Le choix du traitement d’un anévrisme rompu doit reposer sur un bilan morphologique de qualité
(artériographie), mais aussi sur l’âge du patient, son état clinique préopératoire, l’existence
éventuelle de complications secondaires à l’hémorragie.

- Le choix du meilleur traitement pour le patient doit être fait au terme d’une discussion
multidisciplinaire faisant intervenir neurochirurgiens, neuroradiologues interventionnels et
anesthésistes-réanimateurs. Mais cela ne doit en aucun cas retarder la prise en charge des
patients et la mise en route du traitement, qui reste une urgence thérapeutique.

N° 133 - Accidents vasculaires cérébraux.


PRISE EN CHARGE INITIALE DES PATIENTS ADULTES ATTEINTS D’AVC
Juin 2002


 DEFINITION : « phase initiale » = 15 jours post-AVC

 BILAN INITIAL
- premiers gestes d’urgence :
* vigilance
* coloration cutanée et cyanose
* rechercher des clonies et crises comitiales
* bilan hémodynamique complet
- si troubles de la vigilance ++++ :
Ŕ assurer la liberté des voies aériennes en enlevant les appareils dentaires éventuels et tout corps étranger, et en
aspirant les mucosités et sécrétions (grade C) ;
Ŕ surveiller en continu la saturation en oxygène ;
Ŕ assurer si nécessaire (en cas de désaturation) l’oxygénation à l’aide d’un masque ou d’une sonde nasale ;
Ŕ installer le patient, buste incliné à 30° ;
Ŕ en cas de vomissements, placer le patient en position latérale de sécurité


 Evaluation de la sévérité de l’AVC = échelles NIHSS (sur 42 )
 recherche de signes d’encombrement pulmonaire ++++ (travail de kiné)
 Bilan des comorbidités associées :
Ŕ les antécédents vasculaires, en particulier cardiaques et cérébraux ;
Ŕ l’existence d’une pathologie pulmonaire préexistante à l’AVC ;
Ŕ les antécédents de dépression ;
Ŕ les autres pathologies associées ;
Ŕ la dénutrition ou l’obésité ;
Ŕ l’existence de troubles digestifs ;
- l’état de dépendance pré-AVC à l’aide de l’échelle de Rankin modifiée.



 PREVENTION DES COMPLICATIONS
- positionnement et installation du patient
- dépistage des troubles de la déglutition et bilan orthophonique
- prévention des complications thrombo-emboliques
- évaluation du statut nutritionnel
- surveillance de l’état cutané
                                                                                                   189

- évaluation de la douleur par un échelle d’hétéroévaluation Doloplus
- surveillance et prise en charge des troubles psycho-affectifs

 REEDUCATION
- fonctions motrices
- déglutition
- fonctions sphinctériennes
- fonctions cognitives supérieures




133 Ŕ Accidents vasculaires cérébraux


PRISE EN CHARGE INITIALE DES PATIENTS ADULTES ATTEINTS D’AVC
Juin 2002
Synthèse des recommandations

La prise en charge est bien codifiée et doit être appliquée systématiquement à l’arrivée d’un
patient présentant un infarctus cérébral ; tout sera consigné dans le dossier de soins
 BILAN INITIAL ET MESURES D’URGENCES
- évaluer la gravité : état de vigilance, clonies, crises comitiales, état hémodynamique
(recherche d’une déshydratation, coloration des téguments, cyanose…)
- relever et noter les constantes : Fc, Fr, SatO2, température corporelle, PA et la glycémie
capillaire ; tous ces paramètres seront surveillés pluriquotidiennement pour lutter contre les
ACSOS (agressions cérébrales secondaires d’origine systématique).
- en l’attente d’un bilan neurologique complet, le patient sera laissé obligatoirement à jeun
(risques de troubles de déglutition) et en décubitus strict au repos (pas de lever autorisé avant
la réalisation d’une imagerie des troncs supra-aortiques)
 BILAN NEUROLOGIQUE : évaluation du déficit avec l’ échelle National Institutes of Health
Stroke Scale (NIHSS). L’état respiratoire est régulièrement contrôlé par les tests de
déglutition, la capacité à tousser et à évacuer les sécrétions. Tout trouble de déglutition a un
bilan par l’orthophoniste ou le masseur-kinésithérapeute.

 LUTTE CONTRE LES COMPLICATIONS DE DECUBITUS
- sur le lever précoce dès qu’il est possible (absence de sténose significative sur les troncs supra
aortiques), traitement anticoagulant à doses isocoagulantes ou le port de bas de contention
- surveillance des complications cutanées, des rétractions tendineuses (installation du patient), la
dénutrition
- prise en charges des douleurs avec des échelles d’auto ou d’hétéroévaluation type Doloplus2

 REEDUCATION
- doit être précoce, après information claire au patient, lutte contre la perte d’autonomie
- travail pluridisciplinaire : kiné, orthophonistes, ergothérapeutes, assistance sociale pour la
réinsertion
- utilisation d’échelles : échelle de Rankin, Mesure d’indépendance fonctionnelle (MIF) et
index de Barthel pour évaluer la dépendance motrice et sensitive
- rééducation des troubles de la déglutition, des troubles sphinctériens si besoin ;
- bilan complet neuropsychologique et évaluation des troubles cognitifs, surtout dans le cas
d’infarctus de l’hémisphère mineur, avec héminégligence et anosognosie
                                                                                                    190



Avis personnel : à savoir impérativement : dépistage des troubles de la déglutition, lutte contre
les complications de décubitus avec port de bas et anticoagulants iso systématiques, repos strict
au lit jusqu’à l’exploration des vaisseaux du cou, rééducation (prescription de kiné à savoir et
orthophonie)

133 Ŕ Accidents vasculaires cérébraux


RETOUR AU DOMICILE DES PATIENTS ADULTES ATTEINTS D’AVC
Stratégie et organisation
Décembre 2003


 SORTIE DE L’HOPITAL
Il est indispensable, afin d’assurer au mieux le retour au domicile de ces patients, de :
- analyser la situation sociale afin d’envisager les besoins, les démarches et aides immédiates à
programmer pour être opérationnelles au moment de la sortie ;
- informer le médecin traitant de l’hospitalisation du patient
- identifier les personnels de santé qui suivront le patient à sa sortie dans le but de coordonner
un projet de sortie et de coordonner des actions dans un cadre de projet de vie
- visiter le patient au domicile afin d’évaluer les contraintes d’accès au domicile et d’adapter au
mieux
- proposer une éducation thérapeutique au patient ET à l’entourage

 APRES LE RETOUR
- organisation d’un soutien personnalisé pour le patient
- organisation d’un suivi personnalisé et régulier afin d’organiser la continuité des soins et de
l’information
* en neurologie : visite de contrôle à 3 mois puis 1 ans
* en médecine de rééducations : 6 mois, 1 ans et tous les 2 ans
- prévoir un suivi médical AU LONG COURS avec prise en charge des FDRCV (médicaments ET
éducation thérapeutique avec règles hygiéno-diététiques)
- dépister les complications neuropsychiques du patient : dépression ++++
- prendre en compte sa vie affective et vie sexuelle

A noter :
- après un AVC, toute personne désirant reconduire doit passer devant une commission médicale
du permis de conduire

Avis personnel : intéressant

133 Ŕ Accidents vasculaires cérébraux


PLACE DES UNITES NEURO-VASCULAIRES dans la prise en charge des
patients atteints d’AVC
Juillet 2002
                                                                                                191

Les AVC représentent la 3 ème cause de mortalité en France après les cancers et les
cardiopathies ischémiques et la PREMIERE CAUSE DE HANDICAP +++ ; la mortalité des AVC est
estimée à 30 à 45% à 6 mois.
Les objectifs de la prise en charge en urgence des AVC sont :
- de confirmer le diagnostic :celui-ci repose sur l'interrogatoire du patient et de son entourage,
sur l'examen clinique et sur l’imagerie cérébrale (IRM et scanner) ;
- d'en préciser le mécanisme et la cause : la distinction entre hémorragie et infarctus est
impérative car une hémorragie cérébrale doit être éliminée avec certitude notamment avant
d'instaurer un traitement antithrombotique ou thrombolytique. Elle repose aujourd’hui
essentiellement sur l’imagerie cérébrale ;
- de débuter au plus tôt le traitement approprié afin d'éviter les complications immédiates,
générales et neurologiques, qui peuvent grever le pronostic vital et aggraver les lésions
ischémiques, de prévenir les récidives et de mettre le patient dans les meilleures conditions pour
récupérer grâce à des soins de réadaptation spécifiques débutés précocement.

C’est pour assurer une prise en charge précoce qu’ont été mises en place les unités neuro-
vasculaires dont les principales caractéristiques sont :
- une prise en charge globale des patients intégrant le diagnostic et les soins à la phase aiguë, le
traitement des complications, la réadaptation et la prévention des événements vasculaires ;
- une équipe multi professionnelle spécialisée en pathologie neuro- vasculaire, coordonnée et
régulièrement formée ;
- un site dédié à la prise en charge initiale de ces patients et disposant d’un plateau technique
approprié ;
- la prise en compte des objectifs du patient et l’implication de la famille dans la prise en charge.

Avis personnel : peu d’intérêt pour l’ENC


N° 133 - Accidents vasculaires cérébraux.


PRISE EN CHARGE HOSPITALIEREINITIALE DES PERSONNES AYANT FAIT
UN AVC : admission directe du patient en UNV ou en USINV
Juin 2005


Critère 1 : L’heure de début des symptômes est notée.
Critère 2 : Le 15 a été contacté.
Critère 3 : L'heure d'appel du 15 est notée.
Critère 4 : L’heure d'appel du contact avec le médecin de l'UNV/USINV, en vue d’une
admission, est notée.
Critère 5 : Le centre de régulation et de réception des appels organise le transport vers
l'établissement de santé (imagerie ou UNV/USINV).
Critère 6 : L’heure exacte d’arrivée dans l'établissement de santé (UNV/USINV ou imagerie)
est notée.
Critère 7 : Le patient fait l’objet d’un passage initial dans le service d’imagerie (IRM ou à défaut
scanner cérébral).
Critère 8 : Le délai (calculé : 6-3) entre l’appel du 15 et l’arrivée dans l'établissement de santé
                                                                                           192

Critère 9 : L’heure exacte de l'examen clinique du patient réalisé par le médecin de l'équipe
neuro-vasculaire est notée.
Critère 10 : Le délai (calculé : 9-1) entre le début des symptômes et l’examen clinique réalisé
par un médecin de l'équipe d'UNV/USINV est inférieur ou égal à 3 heures.
Critère 11 : Le délai (calculé : 9-1) entre le début des symptômes et l’examen clinique réalisé
par un médecin de l'équipe d'UNV/USINV est compris entre 3 et 6 heures.
Critère 12 : L’heure de prise en charge du patient par l'infirmier est notée.
Critère 13 : Les résultats des différents paramètres sont notés (pouls, TA, SaO2,
température).
Critère 14 : L’ECG est réalisé dès le début de la prise en charge. Son analyse figure dans le
dossier du patient.
Critère 15 : Une IRM cérébrale et/ou un scanner cérébral sont réalisé(s) (/___/ h/___/ min)
dans un délai (calculé : 15-6) inférieur à 1 heure après l'arrivée dans l'établissement.
L'heure de réalisation de l'IRM et/ou du scanner est inscrite sur les clichés.
Critère 16 : Le patient (ou la personne qu'il a désignée) est informé des bénéfices et des
risques des traitements envisagés.
Le dossier mentionne cette information.
Critère 17 : En cas d'infarctus cérébral, une thrombolyse par voie intraveineuse est mise en
oeuvre (/___/ h/___/ min).
Critère 18 : La mise en oeuvre de la thrombolyse est effectuée dans le délai (calculé : 17-1) de
3 heures après le début de l’AVC.
Critère 19 : En phase aiguë, le patient est inclus dans un protocole thérapeutique de recherche
clinique (loi Huriet).
Critère 20 : En cas d’infarctus cérébral et en l'absence de thrombolyse, un traitement par
l’aspirine (160-300 mg) est prescrit au patient dans un délai inférieur à 24 heures.
Critère 21 : En cas de thrombolyse et en l’absence d’hémorragie secondaire le malade est mis
sous aspirine 24 à 48 heures après.
Critère 22 : En cas d’infarctus cérébral, un Doppler cervical et un Doppler transcrânien sont
réalisés.
Critère 23 : Les Doppler sont réalisés dans un délai inférieur à 48 heures.
Critère 24 : En cas d’infarctus cérébral une échographie cardiaque transthoracique et si
nécessaire transoesophagienne est réalisée.
Critère 25 : L'échographie cardiaque est réalisée dans un délai inférieur à 3 jours.
Critère 26 : Le dossier du patient est discuté dans le cadre d’une réunion pluridisciplinaire.
Les disciplines représentées sont au minimum : médecins, paramédicaux, travailleurs sociaux.
Critère 27 : Le dossier mentionne que le patient et/ou son entourage sont associés au projet de
sortie.
Critère 28 : Le dossier mentionne que le médecin de ville est informé de la sortie ou du décès
du patient.
Critère 29 : Le dossier mentionne que le patient quitte le service avec les fiches de synthèse
des infirmiers.

Critère 30 : Le dossier mentionne que le patient quitte le service avec les fiches de synthèse
des masseurs-kinésithérapeutes.
Critère 31 : Le dossier mentionne que le patient quitte le service avec les fiches de synthèse
des orthophonistes.
Critère 32 : En cas de transfert, le patient quitte l’établissement avec son compte rendu
d’hospitalisation.
Critère 33 : En cas de retour à domicile ou de décès, le compte rendu d'hospitalisation est
adressé au médecin de ville dans un délai inférieur ou égal à 8 jours.
                                                                                                193

Critère 34 : À la sortie, le dossier mentionne la délivrance d'un rendez-vous de suivi avec un
médecin responsable de la prise en charge du patient (neurologue, médecin de réadaptation,
gériatre, médecin traitant, etc.).




N° 133 - Accidents vasculaires cérébraux.


DILATATION INTRALUMINALE DE L’ARTERE CAROTIDE AVEC POSE
D’ENDOPROTHESE, PAR VOIE ARTERIELLE TRANSCUTANEE
Mai 2007


Les sténoses de la bifurcation carotidienne peuvent entraîner un accident vasculaire cérébral à
type d’infarctus pouvant conduire au décès ou laisser un handicap sévère.
Leur traitement est
- médicamenteux (prise en charge des facteurs de risque vasculaire et la prescription d’anti-
agrégants plaquettaires)
+- acte de revascularisation : chirurgie conventionnelle (essentiellement endartérectomie) ou
traitement endovasculaire (angioplastie avec pose de stent).

Les indications et la place dans la stratégie thérapeutique sont pour les 3 actes évalués :
 Sténoses athéroscléreuses symptomatiques de la carotide : lorsqu’un geste de
revascularisation est indiqué (sténoses supérieures à 50 %), l’angioplastie avec stent représente
un traitement de seconde intention :
- si le chirurgien juge l’intervention de chirurgie carotidienne contre-indiquée pour des raisons
techniques ou anatomiques (paralysie récurrentielle controlatérale, immobilité du cou,
trachéotomie, lésions tissulaires sévères ou sténoses carotidiennes inaccessibles) ;
- si les conditions médico-chirurgicales sont jugées à risque après discussion pluridisciplinaire,
avec notamment avis du chirurgien vasculaire et consultation neurologique (insuffisance
cardiaque avec fraction d’éjection inférieure ou égale à 30 %, insuffisance respiratoire sévère,
cardiopathie ischémique instable, cardiopathie valvulaire sévère, occlusion de la carotide
controlatérale, patients recevant déjà un traitement antiagrégant associant aspirine et
clopidogrel qui ne peut être interrompu).
 Sténoses athéroscléreuses asymptomatiques de la carotide : lorsqu’un geste de
revascularisation est indiqué (sténoses supérieures ou égales à 60 %), l’angioplastie avec stent
n’est pas indiquée en première intention.
- Exceptionnellement, une angioplastie avec stent pourrait être proposée au terme d’une
discussion pluridisciplinaire au cours de laquelle le chirurgien juge l’intervention de chirurgie
carotidienne contre-indiquée.
- Cette décision devra prendre en compte le risque naturel d’évolution de la maladie sous
traitement médical optimal.
 Sténoses postradiothérapie cervicale : l’angioplastie avec stent représente une alternative à
la chirurgie lorsqu’un geste de revascularisation est indiqué. Le choix de la stratégie
thérapeutique doit se discuter en fonction du caractère symptomatique ou non de la sténose, de
son degré de sévérité, de l’espérance de vie (en particulier du pronostic carcinologique), de l’état
cutané et de paramètres anatomiques.
 Resténoses postchirurgicales : l’angioplastie avec stent représente une alternative à la
chirurgie lorsqu’un geste de revascularisation est indiqué. Le choix de la stratégie thérapeutique
                                                                                               194

doit se discuter en fonction du caractère symptomatique ou non de la sténose, de son degré de
sévérité, de l’espérance de vie et de paramètres anatomiques. Ce choix thérapeutique doit être
discuté en concertation pluridisciplinaire, avec notamment l’avis du chirurgien vasculaire et une
consultation neurologique.




133 Ŕ Accidents vasculaires cérébraux


ANGIO-IRM, ANGIOSACNNER ET ECHO-DOPPLER DANS L’EXPLORATION
PRE-OPERATOIRE DES STENOSES PROXIMALES DE LA CAROTIDE
INTERNE CERVICALE
Juin 2001

L’imagerie d’une sténose de la carotide interne cervicale proximale a pour objectif de déterminer
si cette sténose peut bénéficier ou non de la chirurgie en complément d’un traitement médical
bien conduit. Le critère principal de décision est le degré de la sténose.
 L’ angiographie est considérée comme l’examen de référence pour la quantification du
degré de sténose de la carotide interne cervicale, exprimée en rapport de diamètre
- critère décisionnel principal de l’indication chirurgicale d’une sténose carotidienne
- nombreuses complications neurologiques et systémiques

 Le but de cette étude est d’évaluer la possibilité de poser une indication chirurgicale de
sténose carotidienne à partir d’examens complémentaires moins invasifs que l’angiographie, pris
isolément ou associés
- Les chiffres de sensibilité et spécificité de l’ED pratiqués dans des centres de référence sont
>ou égal à 85 % dans la majorité des études retenues
- une imagerie du parenchyme cérébral est nécessaire dans tous les cas à la recherche
d’arguments diagnostiques devant tout accident neurologique, pour définir le délai d’intervention
devant une sténose symptomatique (bénéfice de prise en charge précoce < 2 semaines, cf
conférence de consensus « stratégie de prise en charge des sténoses de la bifurcation
carotidienne ») et aider à la décision devant une sténose asymptomatique .
- ce pendant, à ce jour, il n’existe pas suffisamment d’études de qualité méthodologiquement
satisfaisante pour quantifier les risques et les bénéfices d’une chirurgie carotidienne sans
artériographie

Avis personnel : retenir qu’une artériographie est réalisée systématiquement dans tout bilan
préthérapeutique d’une chirurgie carotidienne

133 Ŕ Accidents vasculaires cérébraux


EVALUATION FONCTIONNELLE DE L’AVC
Référentiel d’auto-évaluation des pratiques professionnelles en masso-
kinésithérapie
Janvier 2006

Référentiel d’adressant au personnel de santé afin d’optimiser l’évaluation fonctionnelle et donc
la prise en charge des patient atteints d’AVC
                                                                                              195

Plusieurs échelles sont décrites
Aucun intérêt pour l’ENC



136 Ŕ Insuffisance veineuse chronique - Varices


TRAITEMENT DES VARICES DES MEMBRES INFERIEURS
Juin 2004


Objectifs de PEC thérapeutique des varices :
         - correction du préjudice esthétique
         - prévenir les ulcères de jambe
         - prévenir l’œdème d’origine veineuse, les troubles trophiques
         - améliorer les symptômes liés aux varices
* EVALUATION DES TECHNIQUES CHRIRUGICALES (il ne faudra pas oublier les contentions
élastiques, l’utilisation selon des RMO strictes des veinotoniques, les RHD +++)
 EXERESE DES VEINES VARIQUEUSES
- crossectomie-éveinage du tronc saphène et phlébectomies
 OBLITERATION DES VEINES VARIQUEUSES
- sclérothérapie conventionnelle ou sur cathéter = utilisation d’agents sclérosants sous forme
liquide ou de mousse
- techniques endoluminale, radiofréquence et laser = en cours d’évaluation
 TECHNIQUES CONSERVATRICES
- cure hémodynamique de l’insuffisance veineuse en ambulatoire (CHIVA) : conservation de l’axe
saphène en effectuant des ligatures étagées afin d’organiser des réentrées dans le but de
préserver la fonction de drainage des tissus superficiels
- valvuloplastie externe : en cours d’évaluation

 La chirurgie conventionnelle et la sclérothérapie restent à ce jour les deux techniques les plus
recommandées (recommandations de grade C), les autres étant encore en cours d’évaluation.

137 - Ulcère de jambe.


PRISE EN CHARGE DE L’ULCERE DE JAMBE A PREDOMINANCE VEINEUSE
HORS PANSEMENT
Juin 2006


 DEFINITION : plaie de la jambe, ne cicatrisant pas depuis plus d’un mois, dont la
physiopathologie est une hyperpression veineuse ambulatoire sans participation artérielle.
 DIAGNOSTIC D’UN ULCERE VEINEUX :
- recherche signes cliniques d’IV chronique (page 6) dont les antécédents veineux , AOMI
associée ++++ (rechercher systématiquement les FdRCV +++
- mesure de l’IPS
- prescription écho-doppler veineux systématique, +/- artériel si absence de pouls et/ou signes
d’AOMI et/ou IPS<0.9 ou >1.3
 MESURE DE L’IPS : mesure avec une sonde Doppler, PAS cheville / PAS brachiale
                                                                                                                       196

- permet de rechercher une AOMI associée et d’évaluer le degré de compression
- faux négatifs : diabétique et sujet âgé (présence de médiacalcose) ; les chiffres seront
TOUJOURS confronter à l’examen clinique +++ ; si doute, réalisation d’un écho-doppler
artériel.
 TRAITEMENT D’UN ULCERE VEINEUX : tableau page 3 de synthèse
- traiter par compression à haut niveau de pression les ulcères avec IPS entre 0.8 et 1.3 pour
favoriser la cicatrisation (dès le lever, 24/24h, avec éducation du patient afin d’obtenir une
bonne observance) ; but = obtenir une pression entre 30 et 40 mmHg
- prise en charge d’une AOMI associée
- RHD et mesures sociales associées +++ : PEC des comorbidités, évaluer le contexte social et
gériatrique, favoriser les exercices physiques, SAT-VAT à jour, réalisation de biopsies cutanées
si doute sur carcinomes cutanés (signes suspects).
- traiter la douleur +++ après évaluation individuelle
- proposer une chirurgie veineuse superficielle en association au traitement de compression peut
être proposée pour un ulcère ouvert ou cicatrisé si reflux superficiel documenté à l’écho-doppler
sans obstruction ni reflux des veines profondes et avec un IPS > 0.85.

 PAS DE PRELEVEMENT BACTERIOLOGIQUE NE DE TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE
SYSTEMATIQUE

 PREVENIR LES RECIDIVES ++++ : chirurgie si besoin, compression au long cours, éducation
et suivi des patients (page 13), réduction pondérale, PEC des FdRCV, correction des déséquilibres
métaboliques …




141 - Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie. La décision thérapeutique
multidisciplinaire et l'information du malade.


CRITERES D’ELIGIBILITE DES PATIENTS A UNE CHIMIOTHERAPIE
ANTICANCEREUSE A DOMICILE
Septembre 2003

Plusieurs critères doivent être considérés pour évaluer la possibilité de réalisation d’une
chimiothérapie anti-cancéreuse à domicile ; ces critères doivent être considérés dans le cadre
d’un projet thérapeutique en cohérence avec le projet de vie du patient

 TYPOLOGIE des chimiothérapies anti-cancéreuses à domicile
- Critères réglementaires et contextuels :
* inscription des médicaments sur la liste de rétrocession
* médicaments délivrables par pharmaciens d’officine
- Critères liés à la manipulation des médicaments anti-cancéreux
* soit existence d’une forme pe os
* soit forme parentérale et acceptation par le patient de la pose d’un dispositif intra-veineux longue durée
* les chimiothérapies anticancéreuses parentérales doivent être réalisées par une IDE habilitée à l’administration à
domicile
- Critères liés à la toxicité des médicaments anticancéreux
* décision pluridisciplinaire après information claire loyale et appropriée et évaluation des facteurs de risques
* Il est recommandé de manière générale que le 1er cycle de la chimiothérapie anticancéreuse soit réalisé dans
l’établissement de santé auquel est rattaché le prescripteur
                                                                                                                      197

* Les protocoles d’hyperhydratation/hyperdiurèse à mettre en oeuvre en cas de traitement par le méthotrexate à haute
dose, le cisplatine, l’ifosfamide et le cyclophosphamide
(IV) apparaissent néanmoins complexes et ne permettent pas de recommander la réalisation de ces protocoles à domicile
autrement qu’au cas par cas


 PROJET THERAPEUTIQUE +++
Une chimiothérapie anticancéreuse peut être entreprise à domicile dès lors que les conditions
suivantes sont satisfaites :
- élaboration d’un projet thérapeutique écrit ;
- préférence et consentement du patient pour ce mode de prise en charge ;
- ajustement du patient à sa maladie (absence de troubles adaptatifs ou psychologiques sévères)
- assimilation par le patient ou son entourage des compétences minimales permettant d’assurer la
sécurité de la prise en charge ;
- acceptation de participation à la prise en charge par le médecin généraliste du patient ou à
défaut par un médecin généraliste informé sur et acceptant les conditions de la prise en charge ;
- acceptation de participation à la prise en charge par une structure d’HAD, un réseau de soins ou
un infirmier libéral ;
- acceptation de participation à la prise en charge par l’ensemble des autres intervenants
permettant d’assurer la prise en charge complète et sécurisée du patient (pharmacien,
assistant(e) social(e), psychologue, etc.) ;
- sécurité du domicile assurée, tant pour le patient que pour son entourage et pour les
soignants ; prévoir les modalités assurant le retour à l’hôpital en cas d’urgence

 MISE EN ŒUVRE ET SURVEUILLANCE POST-CHIMIO
Réévaluation du maintien de la chimiothérapie à domicile devant :
- survenue de complications liées à al voie d’administration
- survenue d’anémie, thrombopénie, épisode fébrile neutropénique
- modification des critères d’éligibilité définis dans le projet thérapeutique
- difficultés de maintien de la prise en charge et sécurité par l’équipe soignante
Avis personnel : quelques mots clés importants

141 - Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie. La décision thérapeutique
multidisciplinaire et l'information du malade.


RADIOTHERAPIE EXTRA-CRANIENNE ET CONDITIONS STEREOTAXIQUES
Décembre 2006

La radiothérapie stéréotaxique représente l’administration de doses fractionnées de
rayonnement en utilisant des mini faisceaux convergeant au centre de la cible.
- Nécessité de la délimitation des volumes aussi précise que possible par l’utilisation de l’imagerie
adéquate (scanographie, remnographie, TEP-scanographie…).
- Besoin de contention qui limite au maximum les mouvements du patient.
- Cette radiothérapie peut être intracrânienne ou extra crânienne.

La radiothérapie en conditions stéréotaxiques intervient dans le traitement des cancers en
améliorant le contrôle local et la prévention ou le traitement des extensions régionales, voire de
certaines métastases à distance. Les évolutions technologiques récentes permettent également
de mieux épargner les organes critiques situés à proximité des lésions tumorales, ce qui, d’une
part, limite le risque de séquelles et peut, d’autre part, améliorer le contrôle tumoral en
autorisant un accroissement de la dose d’irradiation, ou l’utilisation de traitements combinés
susceptibles d’être plus toxiques.
                                                                                                                      198



- les indications suivantes sont validées pour la radiothérapie en conditions stéréotaxiques :
tumeurs du rachis, tumeurs broncho-pulmonaires primitives T1 T2 N0 M0 et métastases à
croissance lente avec tumeur primitive contrôlée.
- Dans le cadre des tumeurs du rachis, il s’agit de la seule technique avec la radiothérapie
conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI) permettant la délivrance d’une dose
antitumorale tout en protégeant les organes critiques.


141 - Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie. La décision thérapeutique
multidisciplinaire et l'information du malade.


RADIOTHERAPIE CONFORMATIONNELLE AVEC MODULATION
D’INTENSITE
Décembre 2006

La radiothérapie conformationnelle utilise des isodoses qui doivent être au plus proche de la
forme de la lésion tumorale (d’où le terme « conformationnel » qui épouse la forme de la
structure).
L’objectif de cette radiothérapie est de diminuer la dose délivrée aux tissus sains entourant la
tumeur, d’augmenter la dose dans la tumeur, et d’obtenir un meilleur contrôle local, donc un
accroissement de la survie des patients.
Il existe actuellement deux techniques principales de radiothérapie conformationnelle :
- en trois dimensions (RTC-3D)
- avec modulation d’intensité (RCMI)).
La tomothérapie hélicoïdale est une technique combinant l’utilisation de la modulation d’intensité
(RCMI) et une irradiation guidée par imagerie scannographique.
Les appareils de tomothérapie hélicoïdale présentent des spécificités techniques, en particulier
le déplacement longitudinal de la table, donc du patient, pendant l’irradiation.

La RCMI présente deux avantages :
1) possibilité d’augmenter la dose dans la tumeur à irradier : entraînant un gain en efficacité
(meilleur contrôle local) ;
2) possibilité de diminuer la dose dans les tissus sains proches de la tumeur : entraînant un gain
en tolérance (meilleure tolérance globale du traitement, moins de complications).

- Indications validées pour la RCMI : tumeurs de la tête et du cou ; tumeurs de la prostate,
tumeurs du rachis, tumeurs de la base du crâne et de la voûte, irradiation corporelle
totale ; dans ces indications, la RCMI est considérée comme traitement de première intention
Et considérée comme traitement à visée curative
- Le risque de cancer radio-induit est un risque théorique qui reste en pratique mal connu. Il
est donc important de l’évaluer pour toute RCMI.
La RCMI ne supprime pas les risques habituels de la radiothérapie.
- La RCMI est la technique de radiothérapie la plus optimisée. Elle a démontré son impact sur la
morbidité des patients

141 - Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie. La décision thérapeutique
multidisciplinaire et l'information du malade.


EVALUATION DE LA RADIIOTHERAPIE CONFORMATIONNELLE 3D
                                                                                                                      199


Mai 2003


La radiothérapie conformationnelle 3D, en conformant les faisceaux d’irradiation au volume
tumoral à traiter, présente théoriquement deux avantages
- D’une part, pour une dose d’irradiation similaire à la radiothérapie conventionnelle, elle
diminuerait la morbidité des tissus sains voisins
- D’autre part en permettant d’augmenter la dose dans les tissus cibles elle vise à améliorer le
contrôle tumoral local, sans accroître la morbidité induite.
 organisation de la radiothérapie en 3 étapes :
* acquisition et traitement des images
* planification
* exécution et vérification des traitements
 délinéation du volume cible et organes à risques (opérateur dépendant)
 évaluation des marges de sécurité (opérateur dépendant)
 Un consensus sur les volumes cibles minimaux et les marges à délinéer devrait être disponible
pour chacun des organes traités par radiothérapie conformationnelle 3D



En conclusion, la radiothérapie conformationnelle 3D n’a pas fait réellement la preuve de son
bénéfice par rapport à la radiothérapie conventionnelle par des études cliniques d’un niveau de
preuve élevé. À dose égale de la radiothérapie conventionnelle, elle peut se justifier du fait des
avantages en termes de précision et de maîtrise possible du traitement.
Le rapport efficacité/risque des augmentations de dose reste à évaluer et cela doit rester du
domaine de la recherche.
La diffusion de cette technique d’irradiation externe devrait s’accompagner rapidement de
recommandations d’assurance qualité, de définitions de moyens optimaux, d’une standardisation
de la délinéation des volumes cibles pour chaque localisation et de mises en place de formations
spécifiques.
La RTC-3D engendrerait un surcoût en travail et en capital qui est variable selon les ressources
disponibles dans le service souhaitant initier la technique. Les résultats des études mériteraient
d’être complétés par des études coût/efficacité



141 - Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie. La décision thérapeutique
multidisciplinaire et l'information du malade.


REUNION DE CONCERTATION PLURIDICIPLINAIRE EN CANCEROLOGIE
(RCP)
Juin 2006


La RCP constitue un élément essentiel dans la prise en charge du patient cancéreux
- élément essentiel dans l’organisation des soins en cancérologie
- les critères de qualité des RCP sont établis et doivent être respecté :
* pluridisciplinarité avec au moins 3 spécialités différentes
* le fonctionnement de la RCP doit être formalisé
* tous les nouveaux cas doivent être présentés avant l’instauration du premier traitement
                                                                                                                      200

* les propositions thérapeutiques sont fondées sur des référentiels de pratique
* l’évaluation régulière des RCP permet une amélioration continue de leur qualité et du service
rendu aux patients
- proposition thérapeutique tracée au dossier
- information claire, loyale et appropriée au patient
- programme personnalisé de soin +++

141 - Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie. La décision thérapeutique
multidisciplinaire et l'information du malade.


ANALYSE COMPAREE DE LA CHIMIOTHERAPIE ANTICANCEREUSE
ADMINISTREE A L’HOPITAL OU PRISE EN CHARGE A DOMICILE : aspects
économiques et organisationnels
Juin 2005


Conclusions qui ressortent d’études comparatives :
- chimiothérapie majoritairement développée en France à l’hôpital et peu à travers les réseaux de
santé
- en termes de coûts moyens, la tendance était globalement en faveur de la prise en charge à
domicile (en HAD ou en réseau)
- génération de coûts pour la famille et les aidants quelque soit le mode de prise en charge
- en termes d’état de santé, la prise en charge en HAD ou dans le cadre d’un réseau conduit à des
résultats équivalents par rapport à l’hospitalisation conventionnelle

146 Ŕ Tumeurs intra-crâniennes


EVALUATION CLINIQUE ET ECONOMIQUE DE LA RADIOCHIRURGIE
INTRA-CRANIENNE EN CONDITIONS STEREOTAXIQUES
Mai 2000


La radiochirurgie intracrânienne en conditions stéréotaxiques est une technique de traitement
relativement récente. Un ensemble de sources radio-actives focalisées en un même point
produisent par irradiation l’énergie nécessaire à la destruction d’un processus intra
parenchymateux repéré préalablement dans les trois plans de l’espace. Elle est soit le seul
traitement, soit une alternative à l’abord chirurgical de certaines lésions cérébrales ; elle évite
au patient un abord par craniotomie.

Cette technique exige d’une part
- une grande précision dans la définition de la cible sur laquelle sera délivré un rayonnement à
haute dose
- le traitement doit être le plus conformationnel possible, c’est-à-dire épouse au mieux les
contours de la lésion, en épargnant autant que possible le tissu sain avoisinant.

La radiochirurgie stéréotaxique est devenue une alternative à la microchirurgie pour le
traitement des neurinomes de l’acoustique, des métastases cérébrales, des méningiomes de la
base et des malformations artério-veineuses. Elle représente le seul traitement disponible des
MAV situées en zone fonctionnelle et/ou profonde.
                                                                                                 201


N° 147 - Tumeurs du col utérin, tumeur du corps utérin.


EVALUATION DE L’INTERET DE LA RECHERCHE DES HPV DANS LE
DEPISTAGE DES LESIONS PRECANCEREUSES ET CANCEREUSES DU COL DE
L’UTERUS
Mai 2004

 DEPISTAGE individuel, spontané, non organisé sauf dans 5 départements
- frottis cervico-utérin (FCU) tous les 2 Ŕ 3 ans, après 2 frottis normaux à 1 an d’intervalle
- rôle bien établi des HPV oncogènes dans la survenue de lésions précancéreuses et cancéreuses
du col
- test diagnostique de l’infection disponible et indiqué pour le suivi des femmes présentant des
lésions malpighiennes de signification indéterminée à la cytologie (frottis ASCUS)

 EVALUATION DE L’INTERET DU DEPISTAGE DE HPV EN DEPISTAGE PRIMAIRE ?
1. Toujours évaluer l’intérêt d’un dépistage à partir des critères définis par l’OMS (à connaître)
- cancer du col de l’utérus = important problème de santé publique (incidence de 3400 cas en
2000)
- l’histoire naturelle de la maladie est connue : identification des HPV « oncogènes » 16 et 18
- Facteurs de risques permettant de sélectionner une population : femmes jeunes, contacts
sexuels précoces et multiples
- prise en charge de la maladie connue : surveillance ou thérapeutique en fonction des résultats
du FCU et de la cytologie ; en 2004, vaccins en cours, pas de traitement de HPV
- le test de dépistage des génomes HPV est disponible
- évaluation de la spécificité et sensibilité
- conditions de mise en œuvre d’un programme de dépistage : Aucune étude ne permet en 2004
de justifier la mise en oeuvre d’un programme de dépistage par le test HPV seul à la place du
frottis
- évaluation de l’acceptabilité du test par la population : L’impact psychologique sur la qualité
de vie de la mise en oeuvre d’un test de dépistage reposant sur un test qui révèle une infection
sexuellement transmissible et potentiellement à risque de cancer n’a pas été évalué.




  CONCLUSIONS EN 2004
Le test de détection du génome d’HPV pourra apporter un bénéfice dans le dépistage des lésions
précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus. En France, en 2004, la place exacte du test en
première intention reste à déterminer :
- le test HPV associé au frottis offre des perspectives prometteuses : le bénéfice médical et
économique devra être réévalué après le résultat des essais randomisés et des études de
cohortes en cours, et la réalisation d’un modèle coût-efficacité ;
- le test HPV seul à la place du frottis cervico-utérin n’est pas justifié : c’est une hypothèse à
évaluer à plus long terme.



Avis personnel : à l’heure actuelle, disponibilité d’un vaccin anti-HPV ; connaître les critères de
l’OMS pour évaluer l’intérêt d’élaboration d’un programme de dépistage
                                                                                                                      202

N° 147 - Tumeurs du col utérin, tumeur du corps utérin.


CONDUITE A TENIR DEVANT UNE PATIENTE AYANT UN FROTTIS
CERVICO-UTERIN (FCU) ANORMAL
Septembre 2002


 CONDITIONS DE REALISATION DU FCU
- le frottis devrait être effectué à distance des rapports sexuels (48 heures), en dehors des périodes menstruelles, de
toute thérapeutique locale ou d’infection et si nécessaire après traitement oestrogénique chez la femme ménopausée ;
- il est important d’expliquer à la patiente le but de l’examen et la technique, et de la rassurer ;
- il faut éviter de faire le toucher vaginal avant le frottis et d’utiliser un lubrifiant ;
- avant de faire le frottis, le col doit être correctement exposé à l’aide d’un spéculum ;
- le prélèvement doit concerner la totalité de l'orifice cervical externe et l'endocol.


 INTERPRETATION DU FCU : le système de Bethesda (encadrés 1 et 2 pages 7 et 8)
- préciser la qualité du prélèvement
- absence de lésion malpighienne intra-épithéliale ou de signes de malignité
- si besoin, préciser la présence de micro-organismes
- anomalies de cellules malpighiennes :
* Atypies de cellules malpighiennes d’origine indéterminée (ASC-US)
* Atypies de cellules malpighiennes ne permettant pas d’exclure une lésion de haut grade (ASC-H)
* lésions de bas grade, haut grade, cancer invasif
- atypies glandulaires

 Conduite diagnostique en cas de frottis avec atypies des cellules malphigiennes (ASC)
- organigramme page 11
- frottis ASC-H : colposcopie d’emblée
- frottis ASC-US (cellules ininterprétables) :
* soit colposcopie d’emblée
* soit frottis de contrôle à 6 mois
* soit recherche génotypes HPV oncogènes


 Conduite diagnostique en cas de frottis avec lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade
- organigramme page 12
- 2 possibilités :
* colposcopie d’emblée et prise en charge en fonction de résultats
* cytologie de contrôle à 4-6 mois puis contrôle régulier par frottis ou colposcopie en fonction des résultats
- La recherche des HPV en première intention n'est pas recommandée dans les lésions de bas grade en raison du taux
élevé de positivité dans ce type de lésions.


 Conduite diagnostique an ca de frottis avec lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade
- Colposcopie d’emblée (2e frottis inutile et dangereux) pour repérer les lésions et orienter les prélèvements qui doivent
être de bonne qualité.
- Puis 1er contrôle à 3-6 mois : colposcopie et frottis utérin avec biopsies dirigées et/ou curetage endocervical selon
l’aspect colposcopique et la situation de la jonction squamo-cylindrique.
- Si les examens sont normaux : répéter à 6 mois-1 an, puis cytologie annuelle.
- Si les examens sont anormaux : traiter les lésions résiduelles selon leur sévérité et leur
situation.
- Recherche des HPV : non recommandée en 2002 pour le suivi des patientes après conisation (études en cours).


 SITUATIONS PARTICULIERES /
- Femme enceinte : colposcopie et biopsie si anomalies cytologiques au frottis
- Ménopause : colposcopie après préparation oestrogénique pedndant 7 à 10 jours
- VIH : colposcopie systématique devant toute anomalie cytologique chez une femme séropositive
                                                                                                203


 CONDUITES THERAPEUTIQUES
1. Lésions de bas grade :
- si jonction non visible ou discordance entre un des éléments diagnostiques : exérèse d’emblée
- sinon, la décision revient à la patiente :
* soit destruction immédiate par vaporisation laser
* soit surveillance avec frottis et colposcopie à 6 mois puis en fonction des résultats, surveillance
tous les ans ou exérèse totale

2. Lésions de haut-grade
- la colposcopie permet de repérer la taille et forme et limites de la lésion
- exérèse par conisation avec envoi de la pièce en anapath est recommandée
- la vaporisation et cryothérapie peuvent être proposées si désir de grossesse

3. Carcinomes micro-invasifs
- confirmation par l’anapath sur pièce de conisation
- dans un carcinome malpighien micro-invasif du col dont l’invasion est inférieure ou égale à 3 mm
sans embole lymphatique ou vasculaire, une conisation en zone saine est une modalité
thérapeutique suffisante

4. Adénocarcinomes in situ du col utérin
La conisation peut être thérapeutique sous réserve de conditions qui doivent être toutes
remplies :
- patiente désirant avoir d’autres grossesses ;
- technique de traitement de la pièce avec coupes semi-sériées ;
- patiente acceptant et comprenant la nécessité d’un suivi régulier et rapproché (1 an)
avec frottis et curetage endocervical ;
- patiente informée du risque de rechutes et des méthodes de surveillance peu sensibles.
Si ces conditions ne sont pas remplies, une hystérectomie simple est proposée à la patiente

N° 148 - Tumeurs du colon et du rectum.


TENUE DU DOSSIER MEDICAL DANS LE CANCER COLO-RECTAL EN
GASTROENTEROLOGIE
Juillet 2005


CRITERES D’EVALUATION

1. Un double du courrier au médecin traitant expliquant la nature du traitement prévu et ses
conséquences éventuelles figure dans le dossier.
2. Un double du compte rendu de consultation envoyé au médecin traitant au décours de la
dernière modification du traitement figure dans le dossier.
3. La nature avec la date de l’information donnée au patient est notée dans le dossier.
4. Les résultats de la recherche d’antécédents familiaux de cancers coliques et apparentés, avec
les âges de survenue, sont notés dans le dossier (arbre généalogique).
5. L’information donnée sur la nécessité de dépistage du cancer du côlon chez les parents du
premier degré (ascendants et descendants directs, fratrie) et l’identité de la personne qui a
reçu cette information sont notées dans le dossier
6. Un compte rendu de la concertation pluridisciplinaire pour la décision thérapeutique est joint
au dossier.
                                                                                                204

7. Le calendrier des examens de suivi post-thérapeutique (échographies, coloscopies et autres)
prévus est noté dans le dossier.
8. Les comptes rendus réguliers de la tolérance à la chimiothérapie avec les éventuelles mesures
prises figurent dans le dossier.



N° 148 - Tumeurs du colon et du rectum.


PREVENTION, DEPISTAGE ET PRISE EN CHARGE DES CANCERS DU COLON
(CCR)
Janvier 1998

 NIVEAUX DE RISQUES
- niveau moyen : risque moyen de la population dans son ensemble ; environ 3,5%
- niveau élevé : risque des sujets ayant des antécédents personnels d’adénome ou de CCR ou
celui des sujets ayant un ou plusieurs parents du premier degré atteints d’un CCR ou d’un
adénome de plus de 1 cm ; maladies inflammatoires chroniques de l’intestin = risques élevés en cas
de pancolite
- niveau très élevé : Il est caractérisé par le risque des sujets appartenant à une famille
atteinte de cancers à transmission héréditaire autosomiale dominante = PAF et HNPCC


 FACTEURS DE RISQUES ET PREVENTION PRIMAIRE
- alimentation : les recommandations ne peuvent se limiter qu’à des conseils d’hygiène générale :
augmentation de la consommation de légumes, réduction globale des apports caloriques et
augmentation de l’activité physique.
- Aspirine et AINS : le niveau de preuves est actuellement insuffisant et les effets
secondaires potentiels trop importants pour recommander la généralisation de la prise d’aspirine
comme méthode de prévention du CCR ou des AINSNS dans les adénomes sporadiques et la PAF.

 DEPISTAGE ?
- risque moyen : Le dépistage du CCR est possible par la recherche de saignement occulte dans
les selles, dans le cadre de campagnes de dépistage de masse soumises à des conditions
strictes de réalisation. La demande individuelle formulée par un patient doit être appréciée dans
le cadre de la relation médecin-malade, en fonction des facteurs de risque. Elle ne relève en
aucun cas du dépistage
- risque élevé :
* Il est conseillé une coloscopie de dépistage chez tout apparenté au premier degré d’un malade
atteint de CCR avant 60 ans, ou si deux parents au premier degré sont atteints d’un CCR quel que
soit l’âge du diagnostic. La coloscopie est faite à partir de 45 ans ou 5 ans avant l’âge du
diagnostic du cas index. Après une coloscopie normale, une surveillance tous les 5 ans est
suffisante. En cas de CCR après 60 ans chez le sujet index, il est difficile de conseiller une
stratégie dans l’état actuel des connaissances.
- risque élevé avec antécédents personnels
* Dans le cas d’antécédents de CCR ou d’adénome supérieur à 1 cm, d’adénomes avec contingent
villeux, une coloscopie est effectuée à 3 ans et, si la coloscopie est normale, 5 ans après.
* En cas de pancolite, une coloscopie est conseillée tous les 2 ans après 15 à 20 ans d’évolution de
la maladie.
- risque très élevé
                                                                                                                       205

1. Proposition d’une consultation de génétique oncologique.
2. Recherche de la mutation chez le sujet index et chez les apparentés après leur consentement.
3. Les sujets ayant bénéficié d’un test génétique et non porteurs de la mutation familiale doivent être suivis comme la
population générale.
4. Dans la PAF, la détection se fait par la rectosigmoïdoscopie souple annuelle à partir de la puberté jusqu’à l’âge de 40
ans où l’expressivité de la maladie est voisine de 1.
6. Dans le HNPCC, remplissant les critères d’Amsterdam, les recommandations internationales actuelles de
surveillance sont les suivantes :
• coloscopie totale tous les 2 ans dès l’âge de 25 ans ou 5 ans avant l’âge au moment du diagnostic du cas
le plus précoce dans la famille ;
• examen gynécologique annuel après l’âge de 30 ans avec échographie endovaginale complétée d’un
frottis aspiratif.


 EXAMENS COMPLEMENTAIRES
- La coloscopie = examen de référence +++  exérèse des adénomes préexistants
- Le bilan préthérapeutique standard à effectuer, en l’absence de signe clinique évocateur de
métastases à distance, est limité à :
• la recherche d’antécédents familiaux et l’examen clinique ;
• l’échographie abdominale ;
• la radiographie pulmonaire.

 PRISEN CHARGE
- Traitement chirurgical électif : choix de la voie d’abord, tout nodule suspect est biopsié,
exérèse de la tumeur primitive, marges de résection saines (minimum 5 cm)
- Occlusion : la colostomie première par voie élective est la méthode de référence
- perforation : toujours rechercher et traiter en premier temps une péritonite associée

 FACTEURS PRONOSTICS
- facteurs histo-pronostics (classification TNM Ŕ étude anapath +++ de la pièce opératoire)
- évaluation de la maladie résiduelle et analyse systématique des ganglions (prélèvement ne doit
pas être inférieur à 8)
- anomalies génétiques détectables par biologie moléculaire en cours d’évaluation

 TRAITEMENTS ADIJUVANTS
1. Une chimiothérapie adjuvante de 6 mois par FUFOL doit être réalisée au stade III (Dukes
C) chaque fois qu’il n’y a pas de contre-indication. Elle doit débuter dès que l’état du patient le
permet, en tout cas avant le 35e jour postopératoire.
2. Il n’y a pas d’indication à prescrire de chimiothérapie adjuvante dans le stade II (Dukes B) hors essai thérapeutique.
3. La tolérance de la chimiothérapie doit faire l’objet d’un compte rendu. Le schéma d’administration, les doses
administrées et les dates de traitement doivent être mentionnés dans le dossier médical.
4. La participation aux essais thérapeutiques est vivement recommandée.


 SURVEILLANCE
- examen clinique tous les 3 mois les deux premières années, puis tous les 6 mois pendant 3 ans ;
- échographie abdominale tous les 3 à 6 mois pendant les trois premières années, puis annuelle
pendant 2 ans ;
- cliché pulmonaire annuel jusqu’à 5 ans ;
- coloscopie à 3 ans, puis tous les 5 ans si elle est normale. Si la coloscopie initiale a découvert 3
adénomes ou plus, dont l’un de plus d’1 cm ou présentant un contingent villeux, la surveillance sera
effectuée à 1 an.

 PRISE EN CHARGE DES METASTASES
                                                                                             206

- concertation pluridisciplinaire ++++
- hépatiques : rechercher d’autres localisations métatstatiques, exérèse à but curatif, marges de
1 cm minimum,



Avis personnel : à connaitre par cœur +++

N° 148 - Tumeurs du colon et du rectum.


REFERENTIEL DE CERTIFICATION DE LA VISITE MEDICALE
Juillet 2007



EXIGENCE 1 : L'entreprise s'assure des connaissances et des compétences de ses délégués
médicaux pour la diffusion d'une information de qualité

EXIGENCE 2 : L'entreprise s'assure que les délégués médicaux disposent des informations et
moyens nécessaires à la réalisation de leurs missions

EXIGENCE 3 : L'entreprise met à la disposition des délégués médicaux et de leur encadrement
les moyens nécessaires au respect des règles de déontologie

EXIGENCE 4 : L'entreprise met en oeuvre les moyens nécessaires pour s’assurer de la qualité de
ses pratiques de visite médicale




Avis personnel : aucun intérêt


N° 148 - Tumeurs du colon et du rectum.


PLACE DE LA COLOSCOPIE VIRTUELLE DANS LE DEPISTAGE DU CANCER
COLO-RECTAL
Janvier 2001


 CONTEXTE
En 1998, une conférence de consensus organisée par l’Agence Nationale d’Accréditation et
d’Evaluation en Santé a recommandé des stratégies de dépistage du cancer colorectal selon le
niveau de risque présenté par les sujets
* Chez les patients à risque élevé (antécédents familiaux ou personnels d’adénome ou de cancer
colorectal) ou très élevé (polypose adénomateuse familiale, cancer colorectal héréditaire sans
polypose), le dépistage des cancers colorectaux repose actuellement sur la coloscopie.
                                                                                                207

* Chez les sujets à risque moyen (population générale), une stratégie combinant le test
Hémoccult et la coloscopie en cas de résultats positifs est proposée pour le dépistage généralisé
progressif de la population dans des conditions strictes de réalisation.

La coloscopie virtuelle (appelé également coloscanner) est une nouvelle technique d’imagerie du
côlon qui utilise le scanner hélicoïdal et le traitement informatisé des images pour obtenir des
représentations tridimensionnelles du côlon, simulant ainsi les images obtenues par coloscopie.

La coloscopie virtuelle (coloscanner) est une technique d’imagerie encore au stade du
développement et ses modalités de réalisation ne sont pas optimisées.
Les performances diagnostiques observées sont variables mais clairement inférieures à celles
de la coloscopie, notamment pour la détection des lésions planes et des polypes de taille
inférieure à 5 mm.
* Principaux avantages :
- non invasif
- absence d’anesthésie et de sédation du patient
- peu de risques de santé hormis le faible risque d’irradiation
* Inconvénient : besoin d’un préparation similaire à celle de la coloscopie S
 L’ensemble des données disponibles ne permet donc pas à l’heure actuelle de recommander
l’utilisation de la coloscopie virtuelle dans le dépistage du cancer colorectal.

Avis personnel : intéressant




N° 148 - Tumeurs du colon et du rectum.


CHOIX DES THERAPEUTIQUES DU CANCER DU RECTUM
Novembre 2005

 THERAPEUTIQUES NEO-ADJUVANTES (cf organigramme fiche de synthèse)
- toucher rectal ++++ et rectoscopie rigide si besoin
- échoendoscopie rectale : envahissement pariétal
- IRM recommandée pour préciser la marge circinférentielle
- bilan pré-thérapeutique : coloscopie (lésions primitives synchrones) et bilan morphologique
(lésions secondaires)

 RADIOTHERAPIE PRE-OPERATOIRE = diminution du risque de récidives locales
- réunion de concertation pluridisciplinaire
▪ Tumeurs du tiers moyen et du tiers inférieur du rectum (pôle inférieur à moins de 10 cm de la
marge anale) :
- une radiothérapie préopératoire est recommandée pour les tumeurs T3-T4 et /ou
présumées N+ .
- une radiothérapie préopératoire n’est pas recommandée pour les tumeurs T1 ou T2 N0.
▪ Tumeurs du tiers supérieur du rectum (pôle inférieur entre 10 et 15 cm de la marge anale) : pas
de consensus actuellement


 CRITERES DE QUALITE DE L’EXERESE CHIRURGICALE (organigramme fiche de synthèse)
- exérèse du mésorectum +++
                                                                                             208

- une lymphadénectomie latérale systématique n’est pas recommandée (source de morbidité)
- envisager au maximum la préservation du sphincter anal si obtention d’une marge distale d’au
moins 1 cm sous le pôle inférieur de la tumeur
- pièce opératoire anapath ; Tous les ganglions doivent être prélevés et examinés. Un minimum
de 12 ganglions est nécessaire à une bonne appréciation du stade N, quel que soit le traitement
préopératoire administré. Si ce nombre de 12 ganglions n’est pas atteint, la pièce doit être
réexaminée par l’anatomopathologiste.
- L’exérèse doit être monobloc, macroscopiquement complète, passant en zone de muqueuse
macroscopiquement saine. Elle doit intéresser en profondeur toute l’épaisseur de la paroi du
rectum. Elle doit être adressée à l’anatomopathologiste épinglée sur un support rigide. Il est
recommandé que le degré d’envahissement de la sous-muqueuse (sm1, 2, ou 3) soit précisé dans le
compte rendu anatomopathologique.


 TRAITEMENTS ADJUVANTS
- discussion en réunion de concertation pluridiciplinaire
- pour cancers du haut rectum : traitements identiques que pour le colon
- moyens et bas rectum, prise en charge en fonction d’un traitement néo-adjuvant ou non
* si traitement néo-ajuvant : proposition d’une surveillance et/ou d’une chimiothérapie adjuvante
* si absence de raitement néo-adjuvant : prise en charge en fonction de la qualité de l’exérèse
chirurgicale :
• en l’absence d’exérèse optimale, une radiochimiothérapie adjuvante est recommandée pour les
tumeurs pT3-T4 ou pN1-2 (grade A) ;
• après une exérèse optimale :
- aucun traitement adjuvant n’est recommandé en cas d’exérèse R0 d’une tumeur pT1-3 N0,
- en cas d’exérèse R0 d’une tumeur pT4 ou pN1-2, le groupe ne peut recommander de traitement
standard. Les options sont l’abstention thérapeutique, la chimiothérapie ou la
radiochimiothérapie,
- en cas d’exérèse R1 ou R2, une radiochimiothérapie postopératoire est recommandée quel que
soit le type de l’exérèse.


 DIMINUTION DES SEQUELLES ESTHETIQUES Ŕ AMELIORATION DE LA QUALITE DE
VIE
Informer les patients et recevoir leur consentement (options thérapeutiques, résultats
escomptés, risques à court et plus long terme).
- Stomie envisagée : contact avec un stomathérapeute avant l’intervention.
- Résection de l’ampoule rectale : altération de la fonction ano-rectale.

Avis personnel : à connaître

N° 148 - Tumeurs du colon et du rectum.


ENDOSCOPIE DIGESTIVE : indications en dehors du dépistage en population
Avril 2004

1. En présence de symptômes digestifs isolés : douleurs abdominales et/ou diarrhée et/ou
constipation : Une coloscopie totale est recommandée en cas de survenue des symptômes :
a. après 50 ans
b. avant 50 ans, en l’absence de réponse à un traitement symptomatique
                                                                                                                      209

2. En présence de rectorragies chroniques ou aiguës abondantes : Une coloscopie totale est
recommandée :
a. en cas de rectorragie chronique (itérative, rouge foncé, quel que soit l'âge du patient)
b. en cas de rectorragie chronique isolée rouge vif, après 50 ans
c. en cas de rectorragie aiguë abondante, dès que l'état clinique du patient le permet
Le choix entre une rectosigmoïdoscopie souple ou une coloscopie totale de première intention est possible : en cas de
rectorragie chronique isolée rouge vif, avant 50 ans.


3. En cas d’endocardite : Une coloscopie totale est recommandée : en cas d’endocardite à
Streptococcus bovis ou du groupe D.

4. En cas de diverticulose colique symptomatique
* Une coloscopie totale est contre-indiquée : lorsque le diagnostic d’une inflammation aiguë d’une
diverticulose colique a pu être posé par d’autres moyens diagnostiques.
* Une coloscopie totale est recommandée : à distance d’une complication aiguë, en cas d’indication
opératoire ou de doute diagnostique avec une pathologie néoplasique.

5. Surveillance des MICI (maladie de Crohn et RCH)
* Une coloscopie totale avec biopsies (tous les 10 cm, au minimum 30 prélèvements) est
recommandée :
a. en cas de pancolite, après 10 ans d’évolution, puis tous les 2-3 ans
b. en cas de colite gauche, après 15 ans d’évolution, puis tous les 2-3 ans
Si dysplasie incertaine : contrôle endoscopique et biopsies à 6 mois
Si dysplasie de bas grade ou de haut grade (catégories 3 et 4 de la classification de Vienne) : prendre un deuxième
avis anatomopathologique avant la décision thérapeutique
Si dysplasie sur lésion en relief : biopsie de la lésion et de la muqueuse plane adjacente


6. Indication des biopsies coliques et/ou iléales (aspect macroscopique normal)
* En cas de diarrhée chronique à la recherche :
a. d’une infection opportuniste chez les sujets immunodéprimés : biopsies iléo-coliques
b. d’une colite microscopique chez les sujets non immunodéprimés : biopsies rectales et sigmoïdiennes.
* À la recherche de MICI (biopsies nombreuses, étagées et bien répertoriées)


INDICATIONS ET MODALITÉS DE L’ENDOSCOPIE DIGESTIVE BASSE POUR LA
SURVEILLANCE DES PERSONNES À RISQUE ÉLEVÉ ET À RISQUE TRÈS ÉLEVÉ DE
CANCER COLORECTAL
Cf tableau fiche de synthèse



Avis personnel : intéressant

N° 148 - Tumeurs du colon et du rectum.



COLECTOMIES PAR COELIOSCOPIE OU PAR LAPAROTOMIE AVEC
PREPARATION PAR COELIOSCOPIE
Avril 2007



Les colectomies par coelioscopie sont pratiquées pour deux types de pathologies : cancers
colorectaux et pathologies coliques non malignes.
                                                                                                                     210

* Les pathologies coliques non malignes concernées sont : les maladies inflammatoires chroniques
de l’intestin (MICI), maladie de Crohn (MC) et rectocolite ulcérohémorragique (RCH) ; la polypose
adénomateuse familiale (PAF) ; les polypes coliques non résécables en endoscopie ; la diverticulite
compliquée ou non ; d’autres pathologies beaucoup plus rares (inertie colique, tuberculose
iléocæcale).

 RECOMMANDATIONS
Le coût de l’intervention chirurgicale est plus important en coelioscopie qu’en chirurgie ouverteen
chirurgie colique, mais l’analyse est insuffisante pour conclure définitivement sur la comparaison
des coûts entre coelioscopie et chirurgie ouverte.

- Colectomies droites avec rétablissement de la continuité, par coelioscopie
* Les indications de colectomies droites par coelioscopie sont les cancers (du cæcum, du côlon
ascendant, de l’angle colique droit) et certaines pathologies non malignes touchant le côlon droit
ou la région iléocæcale (maladie de Crohn, polypes non résécables par endoscopie).
* L’efficacité de la colectomie droite par coelioscopie est :
- au moins identique à la celle de la chirurgie ouverte à court terme ;
- non différente à long terme (survie et récidives) pour les cancers, mais avec actuellement des résultats insuffisants
(durée du suivi et effectifs) pour conclure formellement ;
- insuffisamment évaluée par la littérature à long terme (bénéfice pariétal et esthétique) pour la maladie de Crohn.
* La morbidité de la colectomie droite par coelioscopie est peu différente de celle de la chirurgie
ouverte, mais les types de complications sont différents.

- Colectomie transverse, par coelioscopie
* Les indications de colectomies transverses par coelioscopie sont les cancers du côlon
transverse et certaines pathologies non malignes touchant le côlon transverse.

- Colectomie gauche, avec rétablissement de la continuité, par coelioscopie, sans libération
de l’angle gauche et avec libération de l’angle gauche
* Les indications de colectomies gauches par coelioscopie sont les cancers (de l’angle colique
gauche, du côlon descendant, du sigmoïde) et certaines pathologies non malignes touchant le côlon
gauche (diverticulite sigmoïdienne, polypes non résécables par endoscopie).
* L’efficacité de la colectomie gauche par coelioscopie est :
- au moins identique à celle de la chirurgie ouverte à court terme, et à long terme pour les pathologies non malignes ;
- non différente à long terme (survie et récidives) pour les cancers, mais avec actuellement des résultats insuffisants
(durée du suivi et effectifs) pour conclure formellement.




- Colectomie totale avec conservation du rectum, par coelioscopie, sans rétablissement de
la continuité ou avec anastomose iléorectale
* Les indications de la colectomie totale par coelioscopie, sans ou avec rétablissement de la
continuité, sont des pathologies non malignes (MICI, PAF atténuée, inertie colique) et certains
cancers (HNPCC, cancers plurifocaux, cancers sur PAF, certains cancers coliques en occlusion).
* L’intérêt thérapeutique de la colectomie totale par coelioscopie est démontré.

- Coloproctectomie totale par coelioscopie, sans rétablissement de la continuité ou avec
anastomose iléoanale
* Les indications de la coloproctectomie totale par coelioscopie, sans ou avec rétablissement de
la continuité, sont des pathologies non malignes (MICI, PAF) et certains cancers (cancers sur
                                                                                                   211

PAF et MICI).
* La coloproctectomie totale par coelioscopie sans rétablissement de la continuité est une
intervention rare (effectuée moins de 50 fois en France en 2004, d’après une estimation du
PMSI). L’analyse de littérature, dans le cadre de maladies inflammatoires chroniques de
l’intestin, ne permet aucune conclusion en termes d’efficacité et de sécurité compte tenu de la
pauvreté de la littérature.
* L’efficacité et la sécurité de la coloproctectomie totale par coelioscopie avec anastomose sont
peu différentes de celles de la chirurgie ouverte.
* L’intérêt thérapeutique de la coloproctectomie totale par coelioscopie est démontré



Avis personnel : peu d’intérêt pour l’ENC



N° 148 - Tumeurs du colon et du rectum.


POSE, ABLATION OU CHANGEMENT D’UNE ENDOPROTHESE DU COLON,
PAR COLOSCOPIE
Février 2006

 CONTEXTE
* Les endoprothèses du colon permettent de lever une obstruction d’origine tumorale. Leur pose
est réalisable sous contrôle radiologique, coloscopique ou mixte (radiologique et coloscopique).
La pose d’endoprothèse est proposée dans 2 types d’indications :
- traitement pré-opératoire en cas d’occlusion aiguë d’origine maligne : l’endoprothèse a pour
but de résoudre l’occlusion aiguë en vue d’une intervention ultérieure, de réaliser ainsi une bonne
préparation du colon et d’éviter un traitement chirurgical d’urgence dont la morbi-mortalité est
lourde ;
- traitement palliatif des cancers non résécables ou non opérables, en dehors des épisodes
d’occlusion aiguë : elle a pour but d’améliorer la qualité de vie des patients en évitant la
réalisation d’une stomie.
La seule contre-indication absolue à la pose d’une endoprothèse est la perforation
intestinale ; la contre-indication relative est la localisation de la sténose proche de la marge
anale

* L’ablation de l’endoprothèse est un acte rare, majoritairement réalisé en cas de migration
symptomatique de l’endoprothèse vers le bas rectum, sous anuscopie ou sous coloscopie.

* Les indications de changement d’endoprothèse sont également rares : ce geste peut être
nécessaire en cas de migration avec récidive du syndrome occlusif, ou lors de la découverte d’une
lésion contiguë à la première lors de l’imagerie de contrôle, obligeant à la pose d’une
endoprothèse mieux adaptée.

N° 149 - Tumeurs cutanées, épithéliales et mélaniques.


DESTRUCTION D’OSTEOME OSTEOIDE PAR AGENT PHYSIQUE, PAR VOIE
TRANSCUTANEE, AVEC GUIDAGE PAR SCANNOGRAPHIE
Octobre 2006
                                                                                                                  212




L’ostéome ostéoïde est une tumeur osseuse considérée comme bénigne, mais très douloureuse et
pouvant se compliquer d’atteintes articulaires, affectant préférentiellement l’adolescent et le
jeune adulte de sexe masculin, et pouvant toucher tous les os, avec une prédominance pour les
os longs.
  Le traitement de référence est la chirurgie à ciel ouvert (résection en bloc du nidus). La
difficulté de localiser le nidus en peropératoire lors de la chirurgie à ciel ouvert conduit parfois
à pratiquer une exérèse élargie, source de fragilisation de l’os.
* Le scanner identifie facilement le nidus, et le radioguidage scanographique a été envisagé
comme une technique d’assistance au geste curatif.
* Son intérêt théorique est la localisation précise du nidus permettant une exérèse précise et
limitée.
 Les destructions thermiques par agent physique (par photocoagulation laser,
radiofréquence), réalisées par voie transcutanée, sont des techniques alternatives à la chirurgie
à ciel ouvert ou par voie percutanée. Les gestes de destruction thermique sont réalisés sous
guidage scanner en temps réel, en salle de scanner.

- Les éléments identifiés dans la littérature suggèrent que la sécurité pourrait être améliorée
par l’utilisation des techniques de destruction par voie transcutanée à la place de la chirurgie à
ciel ouvert (gravité des complications rapportées dans les SC moindre avec la destruction par
voie transcutanée)
- Risque anesthésique non nul quelque soit l’intervention
- Service attendu suffisant
- Amélioration du service attendu est mineure (IV)

N° 149 - Tumeurs cutanées, épithéliales et mélaniques.


XERODERMA PIGMENTOSUM
Protocole national de diagnostic et de soins pour une maladie rare
Juin 2007


 DIAGNOSTIC CLINIQUE
- apparition entre 1 et 2 ans : érythème sur zones exposées inhabituel après réaction solaire +-
phlyctènes possibles
- A ces manifestations cutanées, s’associent des signes oculaires, en particulier, une photophobie
qui peut être révélatrice
- éliminer d’autres pathologies photosensibilisantes, en particulier d’autres génophotodermatoses (syndrome de Cockayne,
trichothiodystrophie, etc.)
- consultation neurologique systématique

 CONFIRMATION = quantification de la synthèse réparatrice de l’ADN (méthode de
référence)
- conseil génétique, possibilité de proposer un diagnostic prénatal pour les familles à risques
- dépistage de l’entourage : examen complet dermatologique
- annonce du diagnostic : remise d’une carte et/ou certificat attestant du diagnostic,
associations

 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
                                                                                                                 213

= la prise en charge repose essentiellement sur les mesures préventives que représente avant
tout la photoprotection, ainsi que sur la détection précoce et le traitement des tumeurs cutanées
et ophtalmologiques
- éducation thérapeutique
- aménagement du mode de vie : intégration en collectivité, élaboration de protocole d’accueil
individualisé
- la photoprotection +++ : vestimentaire et complétée par protection solaire, éviction des
sources artificielles émettant des UV, pose de filtres anti-UV
* photoprotection vestimentaire
* prise de vitamine D peut être conseillée chez l’enfant
* photoprotection par produits topiques de protection solaire (indice de protection >ou égal à 50)
- Traitements des complications
* prise en charge des tumeurs cutanées : chirurgie +++, radiothérapie, chimiothérapie générale
* complications neurologiques = traitement symptomatique
* complications ophtalmologiques : prévention de la phototoxicité oculaire, traitement des
tumeurs oculaires, larmes artificielles, traitement conjonctivite
* traitement de la sécheresse cutanée

 SUIVI
- centres spécialisés, rythme de 3/an
- suivi dermato : dépister l’apparition de lésions pré-cancéreuses et cancéreuses
- suivi neurologique et ophtalmologique : Chez le patient asymptomatique, un examen
ophtalmologique du segment antérieur de l’oeil devra être effectué tous les 3 à 6 mois
- prise en charge psychologique et médico-sociale +++

Avis personnel : très complexe, à évoquer comme facteurs de risque de tumeurs cutanées

149 Ŕ Tumeurs cutanées, épithéliales et mélaniques


PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE DU CARCINOME
BASOCELLULAIRE DE L’ADULTE
Mars 2004

 Sous-types cliniques : CBC NODULAIRE (lésion élémentaire = perle), CBC SUPERFICIEL et
CBC slérodermiforme
 Sous-types histologiques : tous caractérisés par une prolifération de cellules basaloïdes
organisées en palissade, séparées par des fentes (ou artefacts) de rétraction
 FACTEURS PRONOSTICS DE RECIDIVE CLINIQUES ET HISTOLOGIQUES
- localisation : tronc et membre (bas risque de récidive), front, joue, menton, cuir chevelu et cou
(risque intermédiaire), nez et zones péri-orificielles de la tête (haut risque)
- taille
- formes mal limitées ou sclérodermiformes, formes récidivées, formes sclérodermiformes et
infiltrantes
- l’âge , le sexe et la durée d’évolution ne sont pas des FdR de récidives
 TRAITEMENT : la chirurgie reste le traitement de première intention et permet un taux
élevé de guérison grâce au contrôle histologique des marges d’exérèse = EXERESE
CARCINOLOGIQUE +++
         - les marges d’exérèse ne sont pas à connaître pour le CBC mais varient entre 3 et 10 mm en fonction du
         pronostic  intérêt d’un examen extemporané ou d’une chirurgie en 2 temps +++ (La réalisation d’une exérèse en
         2 temps est particulièrement indiquée en cas de fermeture nécessitant une greffe ou un lambeau et rendant la
         reprise chirurgicale difficile en cas d’exérèse incomplète)
                                                                                                               214

          - Radiothérapie : non recommandé en 1ère intention, contre indiqué en cas de syndromes
          génétiques prédisposant aux cancers cutanés (xeroderma pigmentosum …) ; les principales
          indications sont le CBC avec exérèse incomplète, CBC récidivés, CBC nodulaire de taille inférieure
          à 2 cm extrémité céphalique et CBC avec envahissement osseux et cartilagineux.
          - Cryochirurgie : alternative à la chirurgie lorsque non réalisable pour CBC superficiels localisé
          sur zone de faible risque de récidives et nodulaires bien limités inférieurs à 1 cm quelque soit la
          localisation
          - Electrocoagulation , la photothérapie dynamique, le laser et l’interféron ne sont pas
          recommandés actuellement.
           BIOPSIE : Il est recommandé de toujours réaliser une biopsie :
          -   lorsque le diagnostic clinique est incertain ;
          -   lorsque le traitement proposé n’est pas chirurgical ;
          -   pour toutes les formes cliniques de mauvais pronostic ;
          -   lorsque le geste chirurgical nécessite une reconstruction importante
                * une exérèse d’emblée peut-être réalisée pour CBC de bon pronostic et de diagnostic
                très probable, en respectant les marges d’exérèse (3, 4 mm) et contrôle histologique
                post-opératoire
                * compte-rendu d’anatomopathologie standardisé (pour information chapitre V.3) : ne pas
                oublier de préciser le sous-type histologique, les marges d’exérèse nécessaires et la
                conclusion +++
           BILAN D’EXTENSION : non recommandé en première intention ; orientation par la clinique

           STRATEGIE THERAPEUTIQUE développée dans le chapitre VI :
          * Formes primaires

                          1ère intention           2ème intention      3ème intention        Contre-indiqués
                                                      FORMES PRIMAIRES
Bon Pronostic             Chirurgie + marges 3 à   Cryochirurgie,      Electro-coagulation
                          4 mm                     radiothérapie
Pronostic intermédiaire   Chirurgie avec marge     Radiothérapie                             Cryochirurgie,
                          stricte minimum de 4     Cryochirurgie                             electrocoagulation
                          mm
Mauvais pronostic         Chirurgie et marges      Radiothérapie
                          de 5 à 10 mm
                                          FORMES   SECONDAIRES (exérèse incomplète)
Bon Pronostic             Surveillance             Radiothérapie
                          Chirurgie sans
                          extempo
Pronostic intermédiaire   Chirurgie sans           Radiothérapie
                          extempo
Mauvais pronostic         Chirurgie avec analyse   Radiothérapie
                          des marges
                          Chirurgie en 2 temps
                                                     FORMES RECIDIVEES
                          Chirurgie avec           Radiothérapie                             Cryochirurgie
                          extempo                                                            Electrocoagulation
                          Chirurgie en 2 temps




           CONCERTATION PLURIDICIPLINAIRE : essentielle pour les CBC de mauvais pronostic
           SUIVI : surveillance recommandée (risques de récidives, d’évolution vers le spino-cellulaire et
          mélanome)
          * fréquence : 1/an pendant 5 ans ; examen de tout le tégument +++
                                                                                                  215

 ARBRES DECISIONNELS chapitre VIII

Avis personnel : conférence longue, intéressante ; connaître les grandes lignes de la prise en
charge (chirurgie, marges d’exérèse, radiothérapie) ; ne pas oublier la prévention primaire et
secondaire (non traitées dans ces recommandations)


N° 149 - Tumeurs cutanées, épithéliales et mélaniques.


ELEMENTS D’INFORMATION DES HOMMES ENVISAGEANT LA
REALISATION D’UN DEPISTAGE INDIVIDUEL DU CANCER DE LA
PROSTATE
Septembre 2004

 QUALITE DE L’INFORMATION
• hiérarchisée ;
• présente les bénéfices attendus des options envisagées avant leurs inconvénients et risques
éventuels ;
• précise les risques graves, y compris exceptionnels (c’est-à-dire ceux qui mettent en jeu le
pronostic vital ou altèrent une fonction vitale) ;
• soit compréhensible.
* soit personnalisée et transmise selon le rythme et les connaissances du patient

 Pas de dépistage systématique ; le toucher rectal seul n’est pas un outil de dépistage
approprié mais est utile en complémentarité au dosage sérique

 FACTEURS DE RISQUES
- antécédents familiaux au 1er degré
- risque augmenté pour les origines africaines, diminué chez les asiatiques

 DIAGNOSTIC
- orientation par un signe clinique : l’induration prostatique au toucher rectal et/ou un signe
biologique : l’élévation de la concentration sérique de l’antigène prostatique spécifique (PSA)
- confirmation par les biopsies prostatiques transrectales échoguidées

 Traitement curatif proposé si espérance de vie > 10 ans (âge seuil de 75 ans)




149 Ŕ Tumeurs cutanées, épithéliales et mélaniques


STRATEGIE DE DIAGNOSTIC PRECOCE DU MELANOME
2005 Ŕ Guide du médecin traitant


Une prise en charge précoce Ŕ secondaire à un dépistage personnalisé Ŕ pourrait permettre de
diminuer la mortalité liée à ce cancer.
 Facteurs pronostics :
                                                                                                 216

      - Indice de Breslow
      - ulcération à l’examen histologique au moment de l’exérèse
 Différents types de mélanome (description page 2)
      - SSM (extension superficielle) = le plus fréquent, 70 % des mélanomes, croissance lente
      - MN (mélanome nodulaire) = croissance rapide, 10 % des mélanomes
      - Dubreuilh = visage principalement, zones photo-exposées
      - acral-lentigineux = paumes, plantes, phanères (ongles), zones cutanées non exposées au
      soleil
 Les FdR +++
- naevus nombreux, naevus atypiques > ou égal 2
- exposition solaire intense (mode de vie, profession, loisir)
- coups de soleil +++
- phototype cutané clair
- antécédents perso et familiaux de mélanome
- caractéristiques physiques, taches de rousseur (éphélides)
 CLINIQUE
- aucune corrélation entre le diamètre et l’épaisseur du naevus et la gravité +++
- Règle ABCDE = référence +++ (page 2 et tableau page 4)
- le critère E (Evolutivité) reste le plus pertinent
 PEC
- parcours de soin personnalisé : suivi régulier 1/an avec examen de tout le revêtement cutané,
auto-examen 1/trimestre, prévention secondaire sur la protection solaire +++ (méthodes
physiques et chimiques), dépistage dans la famille
- modalités de l’auto examen (page 3)
         * durée : 15 minutes
         * examen à l’œil nu
         * examen avec miroir en pied
         * examen avec miroir à main
- si lésion suspecte : sans délai, exérèse lésionnelle, anapath, confirmation du mélanome, PEC
thérapeutique ultérieure
         - PAS DE BIOPSIE DE MELANOME +++
         - MARGES DE RESECTION avec marges de résection en fonction de l’indice de Breslow



Avis personnel : connaître les marges de résection en fonction de l’indice de Breslow ; penser aux
préventions primaires et secondaires et à l’éducation avec le parcours de soin personnalisé.

N° 150 - Tumeurs de l'estomac.


EXPLORATION DE LA LUMIERE DU TUBE DIGESTIF PAR VIDEOCAPSULE
INGEREE
Mai 2006



 CONTEXTE
L’ « exploration du tube digestif par vidéocapsule ingérée » est un acte diagnostique visant à
détecter les lésions de la paroi de l’intestin grêle. L’examen est réalisé avec une caméra
vidéoendoscopique miniaturisée à usage unique, qui recueille et transmet à un système de
                                                                                                217

traitement informatique des images endoscopiques. L’enregistrement est pratiqué en ambulatoire
sans anesthésie.
Il est proposé d’une part
- dans le diagnostic des saignements digestifs inexpliqués (SDI) définis par la survenue de
saignements digestifs extériorisés ou occultes, d’origine indéterminée qui persistent ou qui
récidivent après oeso-gastro-duodénoscopie [OGD] et coloscopie totale initiales négatives.
- en cas de suspicion de maladie de Crohn de l’intestin grêle.



 CONDITIONS D’EXECUTION
L’exploration est contre-indiquée en cas de suspicion d’occlusion ou de sténose de l’intestin grêle.
L’examen doit être réalisé par un médecin qualifié en hépato-gastro-entérologie qui fait de
l’endoscopie diagnostique, et qui a reçu une formation appropriée à la technique.

N° 152 - Tumeurs de l'œsophage.


COLORATION ET /OU TATOUAGE DE LA PAROI DU TUBE DIGESTIF, AU
COURS D’UNE ENDOSCOPIE DIGESTIVE
Mai 2006

Le tatouage est un acte diagnostique réalisé au cours d’une endoscopie digestive, efficace pour
localiser des lésions au niveau du tube digestif, dont les complications sont rares
Il est indiqué :
- pour le repérage préopératoire de lésions
- pour la localisation de sites de polypectomie/mucosectomie pour des lésions, dont on pense
qu’elles pourraient nécessiter un traitement complémentaire, en alternative à la pose de clips .
La chromoendoscopie (CE) consiste à marquer certaines zones du tube digestif par
différents colorants, pulvérisés à l’aide d’un spray cathéter passé au travers du canal
opérateur de l’endoscope.

1) Cancer de l’oesophage
- le carcinome épidermoïde : c’est le plus fréquent des cancers de l’oesophage (environ 80 %) ; la
CE est proposée pour participer à la détection, au bilan d’extension et préthérapeutique de ce
cancer ;
- l’adénocarcinome :
* il survient le plus souvent sur un endobrachyoesophage (EBO) = « transformation de la
muqueuse oesophagienne malpighienne normale en une muqueuse glandulaire sur une longueur
quelconque visible endoscopiquement, et dont la biopsie démontre l’existence d’une métaplasie
intestinale. »
* intérêt attendu de la CE serait de repérer les zones de métaplasie intestinale et de dysplasie,
et de cibler ainsi les biopsies, ce qui devrait permettre potentiellement de diminuer les faux
négatifs par erreurs ’échantillonnage et le nombre de biopsies à examiner.

2) Cancer colo-rectal (CCR)
L’immense majorité des cancers du colon sont des adénocarcinomes, et environ 2/3 d’entre eux
résulteraient de la transformation d’un adénome polypoïde. La polypectomie réduit l’incidence et
la mortalité des CCR.
La CE est proposée dans 3 types d’indications :
                                                                                                 218

- la détection de lésions du colon : améliorer la détection des adénomes chez des sujets à risque
moyen, élevé ou très élevé de CCR ;
- la caractérisation de la nature de lésions du colon : La CE) est proposée afin de distinguer ces 2
types de tumeurs à partir de la forme et de la disposition des cryptes à la surface de la
muqueuse colo-rectale. L’intérêt serait d’éviter la résection de polypes hyperplasiques, celle-ci
pouvant entraîner des complications
- avant et/ou après mucosectomie endoscopique : L’intérêt de la CE serait de participer au bilan
d’extension des tumeurs avant mucosectomie, et de rechercher des résidus néoplasiques après
mucosectomie.




Avis personnel : peu d’intérêt

N° 156 - Tumeurs de la prostate.


OPPORTUNITE D’UN DEPISTAGE SYSTEMATIQUE DE LA PROSTATE PAR LE
DOSAGE DE L’ANTIGENE SPECIFIQUE DE LA PROSTATE
Janvier 1999


 CRITERES DE L’OMS à connaitre
- La maladie doit représenter un problème important de santé publique
- Elle doit exister à un stade latent reconnaissable, l'histoire naturelle de la maladie incluant
le développement du stade latent au stade déclaré doit être correctement compris
- Il doit exister un traitement efficace pour les patients atteints de la maladie :
* il existe 3 alternatives de traitement dans les cancers de prostate localisés : la prostatectomie
radicale, la radiothérapie, l’abstention thérapeutique surveillance et le traitement différé.
- Il doit exister des tests performants pour le dépistage
* la stratégie la plus performante pourrait consister à combiner le PSA et le toucher rectal et à
faireune biopsie lorsque l'un des deux est positif. Cependant, la stratégie optimale reste à
définir enprenant en compte également des critères organisationnels et économiques.
- Le test doit être acceptable pour la population, le dépistage doit apporter un bénéfice en
terme de Santé Publique



 En conclusion, les connaissances actuelles ne permettent pas de recommander un
dépistage de masse du cancer de la prostate.

N° 156 - Tumeurs de la prostate.


LES TRAITEMENTS DU CANCER LOCALISE DE LA PROSTATE
Janvier 2001




Lorsqu’une décision de traitement d’un cancer localisé de la prostate a été prise, il n’existe
pas d’argument formel de supériorité du traitement par prostatectomie radicale ou par
                                                                                                 219

radiothérapie externe localisée pour utiliser un traitement plutôt qu’un autre.
- Le patient doit avoir au moins 10 ans d’espérance de vie pour tirer un bénéfice d’un des
deux traitements.
- Pour une espérance de vie inférieure, la surveillance-traitement différé semble être
préférable.
- En raison de ces incertitudes et des séquelles possibles des différents traitements, le patient
doit être intégré dans la décision thérapeutique après information sur les avantages et
inconvénients de chacune des alternatives.
 Les traitements de référence pour le cancer localisé de la prostate sont
* la prostatectomie radicale rétropubienne par voie ouverte
* la radiothérapie externe conventionnelle.

- Les études à type d’escalade de doses en irradiation conformationnelle n’ont pas permis à ce
jour de prouver un bénéfice de celle-ci par rapport à la radiothérapie conventionnelle.
- Le recul insuffisant des traitements par curiethérapie prostatique ne permet pas de conclure
quant à son efficacité et à sa sécurité comparées à celles des traitements conventionnels.


N° 158 - Tumeurs du rein.




DESTRUCTION DE TUMEUR PYELOCALICIELLE AVEC LASER PAR
URETERONEPHROSCOPIE
Avril 2007



 CONTEXTE
Cette pathologie représente entre 2 et 8 % de l’ensemble des tumeurs urothéliales. Lors du
diagnostic initial, 70 % des tumeurs urothéliales sont superficielles, 25 % sont invasives et 5 %
sont métastatiques. C’est une pathologie grave qui engage le pronostic vital.
- L’urétérorénoscopie débute par la mise en place de l’urétérorénoscope dans les cavités rénales,
sous contrôle fluoroscopique via un fil guide. Une fois la tumeur localisée, elle est détruite par le
laser. En général, un drainage urétéral est réalisé par la pose d’un cathéter urétéral pendant 24
heures ou d’une endoprothèse urétérale pendant quelques jours.
- La prise en charge thérapeutique des tumeurs de la voie excrétrice supérieure dépend du
niveau de progression de la tumeur.
* Le traitement de référence des tumeurs urothéliales localisées de la voie excrétrice
supérieure est la néphro-urétérectomie.
* Pour les tumeurs localisées de faible grade et stade, un traitement endoscopique
conservateur peut être envisagé (percutané ou l’urétérorénoscopie).



 CONCLUSION
- Intérêt thérapeutique : Cet acte est indiqué dans le traitement de tumeur pyélocalicielle
unique, de bas grade et de bas stade, de moins de 20 mm.
- Efficacité : L’acte de destruction de tumeur pyélocalicielle avec laser par urétérorénoscopie
est un traitement efficace : 29 à 100 % des patients atteints de tumeurs urothéliales localisées
de la voie excrétrice supérieure traités par urétérorénoscopie laser ne présentent pas de
récidive de la pathologie après 16 à 35 mois de suivi.
                                                                                               220


- Sécurité : Les complications de cet acte sont de type : infection, saignement, rétrécissement
de l’uretère, douleur, colique néphrétique et sténose. Place dans la stratégie thérapeutique




N° 158 - Tumeurs du rein.


NEPHRECTOMIE TOTALE ELARGIE A LA LOGE RENALE PAR COELIOSCOPIE
OU RETROPERITONEOSCOPIE AVEC OU SANS SURRENALECTOMIE
Avril 2007


 CONTEXTE
La néphrectomie totale élargie à ciel ouvert est le traitement de référence des carcinomes à
cellules rénales, non métastatiques, cliniquement confinés à l’organe ou localement avancée.
La néphrectomie totale élargie laparoscopique a été développée afin de tenter de réduire les
inconvénients de la néphrectomie totale élargie à ciel ouvert (durée d’hospitalisation, délai de
reprise du travail). La néphrectomie totale élargie laparoscopique par voie rétropéritonéale est
une alternative de la voie transpéritonéale, et inversement.


 INDICATION
Traitement des tumeurs rénales, sans limitation de stade de la tumeur et lorsqu’il n’y a pas
d’envahissement veineux de la tumeur :
- la néphrectomie totale élargie à la loge rénale par laparoscopie avec surrénalectomie est
indiquée lorsque la tumeur est localisée au-dessus des vaisseaux rénaux ;
- la néphrectomie totale élargie à la loge rénale par laparoscopie sans surrénalectomie est
indiquée lorsque la tumeur est localisée au-dessous des vaisseaux rénaux.


 COMPLICATIONS de la néphrectomie par voie laparoscopique :
- plaie veineuse ;
- plaie des viscères ;
- embolie gazeuse ;
- conversion vers une néphrectomie totale élargie à ciel ouvert.


 INTERET THERAPEUTIQUE
Les actes de néphrectomie totale élargie à la loge rénale par voie laparoscopique
(transpéritonéale ou rétropéritonéale) avec ou sans surrénalectomie sont des actes efficaces
pour le traitement des tumeurs rénales.
                                                                                              221

L’efficacité carcinologique de ces actes n’est pas statistiquement différente de la
néphrectomie totale élargie à ciel ouvert
La durée d’intervention de la néphrectomie totale élargie à la loge rénale par voie
laparoscopique avec surrénalectomie est plus longue que sans surrénalectomie


 CONCLUSION
Le service attendu est considéré suffisant. L’amélioration du service attendu par rapport à la
néphrectomie totale élargie à ciel ouvert est mineure (IV), car :
- l’efficacité carcinologique de la néphrectomie totale élargie laparoscopique comparée à la
technique à ciel ouvert n’est pas statistiquement différente (données de la littérature et avis du
groupe de travail) ;
- les données de la littérature sur la comparaison de la durée d’intervention et de la durée
d’hospitalisation entre néphrectomie totale élargie à ciel ouvert et la voie laparoscopique sont
discordantes ;



MACROBIOPSIE DU SEIN ASSISTEE PAR LE VIDE SOUS GUIDAGE
STEREOTAXIQUE MAMMOGRAPHIQUE, SUR SYSTEME ACCESSOIRE

SEPTEMBRE 2005

Question 159

La mammographie dans le cadre du dépistage du cancer du sein permet de mettre en évidence
des lésions infracliniques qui vont être cotées selon le grade de l’ACR. Devant toutes lésions
suspectes ACR 4 il va falloir mettre en évidence la malignité de la lésion par une preuve
histologique grâce à diverses méthodes. La technique de référence est l’exérèse chirurgicale
conventionnelle, après repérage stéréotaxique (biopsie chirurgicale). Il s’agit d’une méthode
diagnostique lourde nécessitant une hospitalisation et une anesthésie générale qui de plus peut
laisser des cicatrices radiologiques pouvant gêner la surveillance mammographique ultérieure.
La technique alternative est la macrobiopsie du sein, qui consiste à faire des prélèvements
histologiques avec un pistolet réutilisable (Mammotome®), chargé d’une aiguille à usage
unique branchée sur une pompe à aspiration. Le système d’aspiration attire le tissu mammaire
à l’intérieur d’une fenêtre latérale aménagée dans l’aiguille. On peut réaliser 15 à 25
prélèvements par procédure, sans retirer l’aiguille entre 2 pour récupérer le prélèvement. Elle
est réalisée en ambulatoire sous anesthésie locale, sur un mammographe équipé d’un système
de repérage stéréotaxique (système accessoire) numérique.


OPPORTUNITÉ D’ÉTENDRE LE PROGRAMME NATIONAL DE
DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN AUX FEMMES ÂGÉES DE 40 À 49
ANS

Mars2004

Question 159

Le programme national de dépistage du cancer du sein dans la population générale a été
généralisé à l’ensemble de la France en janvier 2004. Les modalités du dépistage prévoient la
                                                                                             222

réalisation d’une mammographie tous les deux ans chez toutes les femmes âgées de 50 à 74
ans, sans risque héréditaire ni antécédent de cancer du sein. La question d’étendre le dépistage
à des femmes plus jeunes, âgées de 40 à 49 ans, est débattue dans ce rapport. Suite à une
analyse des experts il a été observé que le bénéfice apporté par le dépistage du cancer du sein
débutant à 40 ans au lieu de 50 ans n’a pas pu être tranchée à partir des données scientifiques
actuelles. Il a donc été décidé qu’il valait mieux continuer à porter ses efforts sur le dépistage
de cancer du sein chez les femmes de 50 à 74 ans.


DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN PAR MAMMOGRAPHIE                                                     :
EVALUATION DE LA META-ANALYSEDE GOTZSCHE ET OLSEN

JANVIER 2002

Question 159

L’évaluation de la méta-analyse de Gotzsche et Olsen, réalisée par l’ANAES avec l’aide d’un
groupe d’experts pluridisciplinaire, conclut qu’il n’est pas légitime de remettre en question les
recommandations de l’ANAES en faveur du dépistage du cancer du sein En 2002 les
recommandations de l’ANAES étaient les suivantes
           -un dépistage systématique dans la tranche d’âge 50-69 ans ;
           -la réalisation d’une mammographie tous les 2 ans ;
           -et la réalisation de 2 incidences mammographiques au moins lors des deux
           premières vagues de dépistage.
Actuellement en 2007 la tranche d’âge a évoluée pour passer de « 50 à 69 ans » à « 50 à 74
ans ». Dans cette méta-analyse il a été observé que trois critères conditionnaient la survie en
cas de cancer du sein : la taille de la tumeur, son grade histologique et l’envahissement
ganglionnaire.


Chirurgie des lésions mammaires : Prise en charge de première intention

OCTOBRE 2002

Question 159

Il s’agit d’un document dont la synthèse résume les différentes phases de la prise en charge
d’une patiente avant, pendant et après un traitement chirurgicale dans le cadre d’une lésion
mammaire. Lire de la page 121 à 138 dans le rapport pour connaitre les attitudes à adopter en
fonction de la taille de la tumeur, de son aspect radiographique… On retrouve également une
description des différents types de biopsies.


LA TECHNIQUE DU GANGLION SENTINELLE DANS LE CANCER DU
SEIN

Octobre 2002
                                                                                                                223

Question 159

Le ganglion sentinelle est le premier ganglion recevant le drainage lymphatique d’une tumeur. La technique de la
biopsie du ganglion sentinelle (BGS) a pour objectif l'identification de ce(s) ganglion(s) par injection d’un colorant
et/ou d’un colloïde radioactif, et son exérèse pour étude anatomopathologique. Dans la prise en charge du cancer
du sein, son intérêt est d’éviter un curage axillaire (CA) chez les patientes qui n'ont pas d'atteinte ganglionnaire.
À ce stade de développement de la technique, la BGS a démontré sa faisabilité et a même été utilisée dans la
nouvelle stadification TNM (6 édition). Les premières études ont montré qu’elle était potentiellement intéressante
en alternative au CA, ce qui pourrait conduire à une extension de son utilisation. Mais il apparaît que des questions
restent non résolues à ce stade comme le bénéfice potentiel de cette technique par rapport au CA en termes de
complications à court terme, de contrôle régional de la maladie et de survie à moyen et long terme ; ainsi que son
impact sur les stratégies thérapeutiques.




EVALUATION CLINIQUE DE LA NUMERISATION EN MAMMOGRAPHIE POUR LE
DIAGNOSTIC ET LE DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN

DECEMBRE 2000

Question 159

Aucun intérêt pour l’ENC


RÉFÉRENTIEL        D’AUTO-ÉVALUATION             DES                                   PRATIQUES                 EN
MEDECINE GENERALE
Dépistage du cancer du sein en médecine générale

Septembre 2004

Question 159

Le dépistage du cancer du sein concerne indifféremment les patientes entrant dans le
dépistage organisé national (50 à 74 ans) et les patientes présentant des facteurs de risques
prédisposant au cancer du sein. Voici les éléments qui permettent d’évaluer une bonne prise
en charge par le médecin généraliste dans le cadre du dépistage du cancer du sein

1. Les facteurs de risque individuels de cancer du sein, ou leur absence, sont notés dans le
dossier.

          LES FACTEURS DE RISQUE INDIVIDUELS DE CANCER DU SEIN
-Antécédents de néoplasie lobulaire ou hyperplasie épithéliale atypique.
-Antécédents personnels de cancer du sein.
-Découverte d'un gène de prédisposition familiale.
-Trois antécédents familiaux de cancer du sein au premier et deuxième degré dans la même
branche.
-Deux antécédents familiaux de cancer du sein dont l'un au moins est survenu avant 40 ans.
-Antécédent familial de cancer du sein bilatéral, ou de cancer du sein associé à un cancer de
l’ovaire.
                                                                                        224


-Antécédent familial de deux cas chez des apparentés du premier degré* dont au moins un cas
est un cancer de l’ovaire.
-Antécédent familial de plusieurs cancers de l'ovaire.
-Deux cas de cancer du sein chez des apparentés du premier degré* dont au moins un cas est
masculin.

2. En cas de facteurs de risque individuels de cancer du sein ou d’âge compris entre 50 et 74
ans, une mammographie a été réalisée ou programmée. (Si absence de facteur de risque et/ou
âge < 50 ou > 74 ans, répondre NA aux critères suivants).
3. La date de la dernière mammographie est notée dans le dossier.
4. La dernière mammographie réalisée date de moins de 2 ans.
5. Le résultat de la mammographie est noté dans le dossier.
6. Le résultat de la mammographie est retranscrit selon la classification ACR.
7. L’information donnée à la patiente sur le résultat de la mammographie est noté dans le
dossier.
8. La date de la prochaine mammographie prévue est notée dans le dossier.
9. En cas de résultat de la mammographie classé ACR 0, 4 ou 5, il est noté dans le dossier
qu'un avis spécialisé adapté ou un complément d’imagerie a été demandé.


Le dépistage du cancer du sein par mammographie dans la population générale

Mars 1999
Question 159

Recommandations datant de 1999 obsolètes sur la tranche d’âge couverte par un dépistage
systématique du cancer du sein qui est actuellement de 50 à 74 ans. Les recommandations de
1999 sont les suivantes :
           -un dépistage systématique dans la tranche d’âge 50-69 ans ;
           -la réalisation d’une mammographie tous les 2 ans ;
           -et la réalisation de 2 incidences mammographiques au moins (oblique externe et
           craniocaudale) lors des deux premières vagues de dépistage.


ÉVALUATION DU PROGRAMME NATIONAL                                      DE     DÉPISTAGE
SYSTÉMATIQUE DU CANCER DU SEIN

MARS 1997

Question 159

Aucun intérêt pour l’ECN


CLASSIFICATION EN   SIX   CATÉGORIES   DES    IMAGES
MAMMOGRAPHIQUES EN FONCTION DU DEGRÉ DE SUSPICION DE
LEUR CARACTÈRE PATHOLOGIQUE (EN DEHORS DES IMAGES
                                                                           225


CONSTRUITES    ET  DES    VARIANTES DU NORMAL)   —
CORRESPONDANCE AVEC LE SYSTÈME BIRADS DE L’AMERICAN
COLLEGE OF RADIOLOGY (ACR)

Février 2002

Question 159


         Grade       Images radiologiques               Conduite à tenir
                                                  classification « d’attente »,
        ACR 0                                     qui s’utilise en situation de
                                                  dépistage ou dans l’attente
                                                  d’un second avis
        ACR 1    Mammographie normale             Mammographie tous les
                                                  deux ans
        ACR 2    Anomalies bénignes               ni surveillance ni examen
                                                  complémentaire
        ACR 3    Anomalies probablement une surveillance à court
                 bénigne                          terme est conseillée :
        ACR 4    Anomalies indéterminées vérification histologique
                 ou suspectes
                 anomalie évocatrice d’un
                 cancer
                 -Microcalcifications
                 vermiculaires, arborescentes
                 ou         microcalcifications
                 irrégulières, polymorphes ou
                 granulaires, nombreuses et
                 groupées
        ACR 5    -Groupement                  de Traitement chirurgical
                 microcalcifications      quelle
                 que soit leur morphologie,
                 dont la topographie est
                 galactophorique
                 -Microcalcifications
                 associées à une anomalie
                 architecturale ou à une
                 opacité
                 -Microcalcifications
                 groupées ayant augmenté en
                 nombre                       ou
                 microcalcifications dont la
                 morphologie          et       la
                 distribution sont devenues
                 plus suspectes
                 -Opacité mal circonscrite aux
                 contours flous et irréguliers
                 -Opacité spiculée à centre
                                                                                          226

                                dense




Antibioprophylaxie péri opératoire

Juin 2005

Question 173
Voici les éléments nécessaires à rechercher lors de la mise en place d’une antibiothérapie péri
opératoire afin de pouvoir réaliser une évaluation des pratiques cliniques :
                             Critères portant sur la structure
   -L’équipe d’anesthésie dispose de protocoles d’Antibioprophylaxie écrits, validés et
   adaptés à son secteur d’activité.
   -Les protocoles d’antibioprophylaxie sont régulièrement actualisés.

                  Critères à rechercher dans les dossiers des patients
   -L’antibioprophylaxie doit être programmée en consultation d’anesthésie. Le nom de
   l’antibiotique et la posologie à utiliser doivent être mentionnés sur le document de la
   consultation d’anesthésie.
   -Les particularités liées au terrain du patient (patient allergique aux antibiotiques,
   patients porteurs de bactéries multi résistantes, patients nécessitant une prophylaxie de
   l’endocardite, reprise, etc.) susceptibles de modifier le protocole d’antibioprophylaxie,
   sont renseignées dans le dossier d’anesthésie.
   -L’heure de l’incision chirurgicale est mentionnée sur la feuille d’anesthésie.
   -L’heure de l’injection de l’antibioprophylaxie correspondant aux 30 à 60 minutes avant
   l’incision chirurgicale est mentionnée sur la feuille d’anesthésie.
   -La dose unitaire de l’antibiotique administré en préopératoire est notée sur la feuille
   d’anesthésie.
   -La durée de la prescription de l’antibioprophylaxie est strictement inférieure à 48
   heures.
   -La molécule utilisée pour l’antibioprophylaxie est conforme au protocole de service
   et/ou d’établissement pour le type de chirurgie et le terrain.
   -La dose unitaire de l’antibiotique utilisé est conforme au protocole de service et/ou
   d’établissement pour le type de chirurgie et le terrain.
   -Le nombre de réinjections de l’antibiotique est conforme au protocole de service et/ou
   d’établissement pour le type de chirurgie et le terrain.




RECHERCHE D’ANTICORPS POTENTIELLEMENT RESPONSABLES
D’UNE THROMBOPÉNIE INDUITE PAR L’HÉPARINE

NOVEMBRE 2005

Question 175
                                                                                         227

La recherche d’anticorps potentiellement responsables d’une thrombopénie induite par
l’héparine est un acte proposé en cas de suspicion de thrombopénie induite par l’héparine
(TIH). Cette recherche peut se faire avec un test fonctionnel ou un test immunologique.
L’association de deux tests permet d’obtenir une sensibilité de 100 %. La réalisation de ces
test ne modifie pas le traitement immédiat de la suspicion de la TIH, mais permet d’adapter le
traitement du patient à court terme (maintien de la substitution de l’héparine par un autre
médicament) et à long terme (prévention secondaire). Ces test constitue l’un des éléments
permettant d’établir le diagnostic de TIH celui-ci reposant sur un faisceau d’arguments
clinique et biologique. L’indication retenue par les experts est indiqué en première intention
devant toute suspicion de TIH, c’est-à-dire devant les événements suivants :
                       - numération plaquettaire < 100 000/mm3 et/ou une chute relative des
                       plaquettes sur deux numérations successives (de 30 à 50 % selon les
                       recommandations) sous traitement par héparine ;
                       - thromboses veineuses ou artérielles sous traitement par héparine ;
                       - résistance à l’héparinothérapie avec extension du processus
                       thrombotique initial ;
                       - même si le patient n’est plus sous héparine, devant la survenue d’une
                       thrombose ou d’une thrombocytopénie.
Le service attendu est jugé suffisant avec une amélioration du service attendu modérée
(niveau 3).


Transfusion en anesthésie-réanimation

Juin 2005

Question 178

Voici les différents points sur lesquels sera évaluée la transfusion en réanimation :
                             Critères portant sur la structure :
1. Vérifier l’identité du patient avant la transfusion éventuelle
2. Disposer de l’équipement permettant la mesure du taux d’hémoglobine en temps utile
3. Élaborer une stratégie transfusionnelle.
                     Critères à rechercher dans les dossiers de patients
4. Vérifier la concordance d’identité du patient sur les documents transfusionnels.
5. Retrouver la trace écrite que l’information pré- et post transfusionnelle a été donnée.
6. Retrouver la trace écrite de la stratégie transfusionnelle dans la pathologie évaluée.
7. Retrouver la trace écrite des valeurs biologiques utiles à la décision.
8. Évaluer la possibilité de comprendre a posteriori la décision prise.
9. Repérer les écarts de prescription par rapport aux indications transfusionnelles basées
  sur les seuils recommandés par l’Afssaps.
10. Évaluer la pertinence des prescriptions de produits en urgence.
11. Vérifier la traçabilité.

Les recommandations de seuil de transfusion de l’AFSSAPS sont les suivants :

                              Transfusion de globules rouges :

La transfusion est une décision complexe, dans laquelle intervient notamment, outre le taux
d’hémoglobine, la réserve cardiaque, l’estimation de la vitesse du saignement, la tolérance
                                                                                               228

clinique. Avec toutes les réserves que la notion de seuil impose, les seuils suivants sont
retenus par l’AFSSAPS:

                  -7 g/dl chez les personnes sans antécédents particuliers ;
                  -8-9 g/dl chez les personnes ayant des antécédents cardiovasculaires ;
                  -10 g/dl chez les personnes ne tolérant pas cliniquement les taux
                  inférieurs ou atteintes d’insuffisance coronaire aiguë ou d’insuffisance
                  cardiaque avérée.
Ces valeurs ne sont pas applicables avant l’âge de 2 ans en raison de l’augmentation de la
TaO2 : modification de l’affinité d’Hb pour l’O2, augmentation de la consommation de
l’organisme en O2, diminution des capacités d’adaptation par réduction des réserves
inotropes du cœur. De plus, l’existence d’une détresse respiratoire peut être responsable
d’une hypoxémie.

                                Transfusion de plasma frais

L’utilisation à des fins thérapeutiques de PFC est strictement réservée aux situations qui
l’exigent de façon indiscutable :

                 -coagulopathies graves de consommation, avec effondrement de tous les
                 facteurs de coagulation ;
                 -hémorragies aiguës, avec déficit global des facteurs de coagulation ;
                 -déficits complexes rares en facteurs de coagulation, lorsque les fractions
                 coagulantes spécifiques ne sont pas disponibles ».

L’administration de PFC doit être guidée en priorité par les tests de laboratoire
                                                                 -1                   9   -1
                 -concentration de fibrinogène inférieure à 1 g.L , surtout si <à 50.10 L .
                 -TP < à 40 % environ

 Transfusion de plaquettes en cas de thrombopénie lors d’un geste effractif ou d’une
                              intervention chirurgicale

                                     En cas de thrombopathie :

Avant certains gestes effractifs (ponction-biopsie hépatique transpariétale, ponction
lombaire, fibroscopie bronchique avec biopsie, endoscopie digestive avec biopsie, pose de
cathéter, etc.) réalisés chez des malades thrombopéniques il est recommandé de transfuser
                                -1
pour obtenir une NP > 50 G.L . Il est souhaitable de contrôler la NP après la transfusion,
avant le geste. Il n’y a pas lieu de vérifier systématiquement le temps de saignement.

                               En l’absence de thrombopathie,

                                                                  NP > 100 pas                 de
                                                                     -1
                                                                  G.L      risque
                                                                  NP entre 50 Risque
                                Toutes les chirurgies sauf                   -1
                                                                  et 100 G.L    faible
                                celle-ci dessous
                                                                  NP est < 50 Risque
                                                                     -1
                                                                  G.L         important
                                En      neurochirurgie      et Pas de risque si NP >100
                                chirurgie ophtalmologique du G.L-1
     En cas de chirurgie        segment postérieur de l’oei
                                                                                                                  229

                                                                                    Transfusion      plaquettaire
                                                                                                             -1
                                                                                    curative si NP < 50 G.L .
                                                                                    Si en plus saignement
                                         En chirurgie cardiaque                     microvasculaire transfusion
                                                                                                                    -
                                                                                    plaquettaire si NP < 100 G.L
                                                                                    1
                                                                                     justifie
                                         En chirurgie hépatique                     Transfusion      plaquettaire
                                                                                                             -1
                                                                                    curative si NP < 50 G.L
                                         Pour la rachianesthésie                    Pas de risque si NP > 50
     En cas d’anesthésie                                                            G.L
                                                                                        -1

       régionale axiale                  Pour la péridurale                         Pas de risque si NP > 80
                                                                                        -1
                                                                     G.L
                                         En cas de thrombopénie Pas       d’indication    à    la
                                         gestationnelle de fin de transfusion plaquettaire
                                         grossesse     (thrombopénie
                                         idiopathique de fin de
                                         grossesse)
    En cas de grossesse                  En cas de thrombopénie Transfusion          plaquettaire
                                         associée à un HELLP immédiate si              avant la
                                         syndrome ou une éclampsie césarienne NP < 50 G.L-1
                                                                                    ou      immédiat   avant
                                                                                    l’accouchement par voie
                                                                                                        -1
                                                                                    basse si NP < 30 G.L




La consultation diététique réalisée par un diététicien

Janvier 2006

Question 179

La consultation diététique initiale s’appuie sur une démarche de soin réalisée à partir d’une
prescription médicale ou à la demande d’un particulier. Elle comprend
       _un bilan diététique,
       _la négociation d’objectifs de soin diététique (écoute active aptitude à donner à la personne le rôle
        de décideur aptitude à faire face aux émotions : empathie et rétroaction)
       _la mise en place d’une stratégie,
       _le suivi nutritionnel à but éducatif, préventif ou thérapeutique.
La(es) consultation(s) de suivi permet(tent) :
       _soit de compléter le bilan diététique pour l’élaboration d’un diagnostic final
       _soit d’évaluer les objectifs de soin diététique fixés lors de la consultation initiale et de
       mettre en oeuvre une action de prévention, un traitement nutritionnel et/ou une
       éducation thérapeutique, et/ou un suivi de l’état nutritionnel.
La consultation finale permet :
       _d’évaluer globalement les objectifs de soin diététique fixés lors des consultations
       préalables
                                                                                               230

       _de proposer un nouveau cycle de consultations de suivi en accord avec le médecin ou
       de clore la démarche.


188 Ŕ Céphalées aigues et chroniques


CCQ (Céphalées Chroniques Quotidiennes) :
Diagnostic, rôle de l’abus médicamenteux, prise en charge
Septembre 2004


 DEFINITION : céphalées de plus de 15 jours par mois, plus de 4 heures par jour, en l’absence
de traitement, depuis plus de trois mois, sans substratum lésionnel ou symptomatique ;
Retentissement important à évaluer : handicap et qualité de vie et dépenses économiques
(consultations et consommations médicales +++)
 DIAGNOSTIC
- doit correspondre à la définition des CCQ ; diagnostic d’interrogatoire +++ (éliminer les
diagnostics différentiels : migraine typique et céphalées de tension (tableau 1 page 7))
- évaluer de la fréquence à partir d’un agenda des céphalées (date de survenue, durée,
médicaments utilisés)
- Examens complémentaires : IRM cérébrale et syndrome inflammatoire biologique si apparition
depuis moins d’un an et/ou anomalie examen neurologique ou général
 FACTEURS ASSOCIES à rechercher systématiquement :
        - Abus médicamenteux : prise régulière, depuis plus de 3 mois et présente plus de 15
        jours par mois pour les antalgiques non opioïdes et plus de 10 jours pour les autres
        traitements de crise ; tous les traitements de crise peuvent être en cause.
        - Troubles anxieux et dépressifs : à rechercher systématiquement
        - Addiction fréquemment associée : tabac, alcool, drogues, café
        - Autres : troubles de la personnalité, évènements de vie, ménopause, tension musculaire
 PEC : PLURIDISCIPLINAIRE, après évaluation globale de l’abus médicamenteux, des facteurs
associés et du RETENTISSEMENT global : professionnel, familial et social
* Si abus médicamenteux : SEVRAGE
        - ambulatoire ou hospitalisation (5 à 10 jours) si abus multiples et sévères, association à
        des psychotropes, comorbidités psychiatriques, environnement familial défavorable
        - surveiller l’apparition d’un syndrome de sevrage (page 10) : céphalées de rebond +++
        - mesures non médicamenteuses associées : psychothérapies de soutien, relaxation,
        cognitivo-comportementale, d’inspiration analytique (page 11)
        - AGENDA (modèle page 15) : importance dans le suivi pour prévenir les rechutes et la
surconsommation de médicaments
* Sans abus médicamenteux : traitement de fond par ADPTricycliques en première intention +
traitement des facteurs associés
 PREVENTION PRIMAIRE ++= : identifier les patients à risques (page 12), traitement des
céphalées mixtes de manière distinctes avec EDUCATION sur la gestion du traitement avec
obligation de se restreindre à 2 PRISES PAR SEMAINE.

 Chez l’enfant : penser à la prise en charge comportementale de l’enfant et des parents +++
                                                                                                            231

Avis personnel : à connaître comme diagnostic différentiel de céphalées ; penser à rechercher
les addictions associées dans le cadre d’un abus médicamenteux ; intérêt de la prise en charge



Prise en charge en cas de mort inattendue du nourrisson (moins de 2 ans)

2007

Question 210

En se référant à la synthèse de ces recommandations cliniques pratiques, on retrouve un
protocole de conduite à tenir devant une telle situation décrivant les étapes suivantes :
       -Conduite à tenir lors de l’appel téléphonique d’urgence au 15
       -Conduite à tenir sur place
       -Informations à recueillir sur place : compléter la « fiche de recueil » qui sera transmise au
       centre de référence et qui comporte les éléments suivants :
                Examen complet de l’enfant dénudé (lésions cutanéo-muqueuses, lividités, tension des
                fontanelles, température, signes de déshydratation ou dénutrition, etc).
                Entretien avec chacune des personnes présentes
                Recueillir : carnet de santé et ordonnances récentes de l’enfant
                Examen détaillé du lieu de décès (caractéristiques du lit ou du couchage, type de literie,
                couettes, coussins, peluches, température de la pièce, recherche de CO, présence d’animaux,
                signes de tabagisme, présence de médicaments ou de produits toxiques susceptibles d’avoir pu
                contribuer au décès)
       -Transport du corps de l’enfant
       -Prise en charge hospitalière dans un centre de référence MIN
       -Accueil des parents :
       -Investigations médicales (à mener dès l’arrivée du corps et après accord écrit des parents)
       comprenant principalement un examen clinique complet, des examens biologiques (même précautions
       d’asepsie que chez un enfant vivant) et radiologiques. Ces informations seront reportées dans un dossier
       médical standardisé MIN
       -Demande d’autopsie médicale (examen primordial) pratiqué selon un protocole préétabli
       et par un anatomopathologiste compétent en pédiatrie. il permet le plus souvent d’exclure certaines
       pathologies héréditaires ou congénitales et les morts violentes. L’autopsie médicale est donc à proposer
       systématiquement aux parents. Il est nécessaire de leur en faire signer l’autorisation. En cas de refus des
       parents il faut effectuer une synthèse des données disponibles (cliniques et paracliniques, dont une
       imagerie cérébrale indispensable dans ce cas) pour apprécier au cas par cas et si besoin signaler à la
       justice.
       -Synthèse du dossier médical individuel
       -Suivi de la famille et de l’entourage
       -Établissement du certificat de décès


OXYGENOTHERAPIE HYPERBARE

JANVIER 2007

Question 214

L’oxygénothérapie hyperbare (OHB) est une modalité thérapeutique d’administration de
l’oxygène par voie respiratoire à une pression supérieure à la pression atmosphérique standard
(1 bar ou 1 atmosphère absolue [ATA]). Elle est définie comme l’inhalation d’oxygène pur
                                                                                                 232

(O2 à 100 %) par un sujet placé dans un caisson d’acier ou de polymère, à des pressions
supra-atmosphériques (1,5 à 3 ATA) pendant au moins 90 minutes
Le groupe de travail a validé les indications de l’OHB suivantes :
                                       pathologies aiguës :
-intoxication au monoxyde de carbone chez les patients à haut risque de complications à court
ou long terme (perte de conscience à l’admission ou après l’admission ; signes neurologiques,
cardiaques, respiratoires ou psychologiques ; femmes enceintes),
-accident de décompression,
-embolie gazeuse,
-écrasement de membre,
-surdité brusque,
-greffes de peau et lambeaux musculo-cutanés à vitalité compromise ;
                                     pathologies chroniques :
-ostéomyélite chronique réfractaire,
-lésions radio-induites (ostéoradionécrose de la mandibule, cystite radio-induite, rectite radio-
induite, en traitement préventif de l’ostéoradionécrose en cas d’extraction dentaire),
-ulcères ou gangrène ischémiques chez les patients diabétiques en ischémie critique
chronique, sans possibilité de revascularisation ou persistant après vascularisation optimale,
-ulcères ou gangrène ischémiques chez les patients non diabétiques en ischémie critique
chronique, sans possibilité de revascularisation ou lésions persistant après revascularisation
optimale,
-neuroblastome de stade IV,
-pneumatose kystique de l’intestin.

les complications liées à la technique d’OHB sont rares, et le plus souvent de faible gravité.
Les plus fréquentes sont le barotraumatisme ORL, le pneumothorax, les convulsions
hyperoxiques, les troubles ophtalmologiques. La claustrophobie fait partie également des
complications les plus fréquentes, surtout en caisson monoplace.
En piéce jointe un tableau résumant les indication de l’OHP.


PRISE EN CHARGE MASSO-KINÉSITHÉRAPIQUE DANS                                                      LA
LOMBALGIE COMMUNE : MODALITÉS DE PRESCRIPTION

MAI 2005

Question 215

Les lombalgies communes représentent près de 6 millions de consultations en France chaque
année et constituent la 3 cause d’invalidité en France. Les prescriptions de masso-
kinésithérapie constituent une part importante de la prise en charge du lombalgique qui
représente 30% des actes de cette thérapeutique, toutes pathologies confondues. La lombalgie
commune correspondant à des douleurs lombaires de l’adulte sans rapport avec une cause
inflammatoire, traumatique, tumorale ou infectieuse, représente la grande majorité des cas
(90%) de lombalgies prises en charge par les professionnels de santé. La classification
suivante, particulièrement adaptée à la réalité clinique et à la prise en charge rééducative des
lombalgies communes, a été utilisée :
                  Définitions                                        Indications
                                                 -Aucune étude n’a montré une réelle efficacité de la
                                                                                                     233

                                                 masso-kinésithérapie
Lombalgies aiguës (inférieure ou égal à 4 -Le traitement est avant tout médical
semaines)                                 -Il faut éviter une médicalisation excessive qui
                                                 pourrait favoriser le passage à la chronicité.
                                                 -Dans certains cas exceptionnels, un nombre limité de
                                                 séances de kinésithérapie peut être proposé (2 à 6), à
                                                 un rythme de 2 à 3 séances par semaine
                                                 -L’objectif est une reprise rapide de l’activité : les
                                                 techniques antalgiques pourraient être prescrites,
                                                 associées à des conseils d’hygiène de vie et à
                                                 l’éducation du patient.

                                                                 Prescription qualitative

                                                 Elle sera basée sur des exercices d’entretien articulaire
lombalgies subaiguës ( entre 4 et 12 semaines)   lombaires, des étirements, sur le renforcement des
                                                 muscles du tronc et du segment lombo-pelvien et sur
                                                 des exercices généraux. L’intensité croissante des
                                                 exercices semble jouer un rôle favorable dans la
                                                 réadaptation du patient lombalgique en phase
                                                 chronique. Le traitement de la douleur (par exemple
                                                 par massage ou électrothérapie) ne doit pas
                                                 représenter l’essentiel de la prise en charge.
                                                 L’éducation et la formation du patient sont essentielles
                                                 : prescription d’exercices d’entretien à effectuer seul
                                                 par le patient, conseils d’hygiène de vie. Les
                                                 problèmes psycho-sociaux, fréquents chez les patients
                                                 lombalgiques chroniques, peuvent demander une prise
                                                 en charge spécialisée.

                                                                Prescription quantitative

Lombalgies chroniques (supérieures à 3 mois)                    En début de traitement

                                                 Il est nécessaire d’établir à la fois un bilan médical
                                                 avec l’utilisation d’échelles validées (Eiffel, DRAD ou
                                                 Oswestry, par exemple) et un bilan diagnostique
                                                 kinésithérapique. ( évaluation des déficiences,
                                                 évaluation des incapacités fonctionnelles) qui fixe les
                                                 objectifs principaux du traitement rééducatif ; les
                                                 objectifs doivent tenir compte du projet du patient.
                                                 Ces éléments sont résumés dans une fiche synthétique
                                                 (fiche de synthèse initiale), rédigée par le MK. Le
                                                 nombre de séances est difficile à établir lors de la
                                                 première consultation ou lors de la première séance de
                                                 kinésithérapie. Dans ces conditions, les experts ont
                                                 proposé une première série de 10 à 15 séances. Les
                                                 séances ne doivent pas être trop rapprochées pour
                                                 éviter une médicalisation excessive et pour laisser le
                                                 temps au patient d’apprendre les exercices et gestes de
Lombalgies récidivantes (au moins 2 épisodes     prévention.
aigus à moins d’1 an d’intervalle)                                 En fin de traitement

                                                 À l’issue des séances de masso-kinésithérapie deux
                                                 nouveaux bilans, médical et kinésithérapique, sont
                                                 proposés pour déterminer si le traitement masso-
                                                 kinésithérapique doit être arrêté ou poursuivi :
                                                 • si le traitement est arrêté, une fiche de synthèse dite
                                                 « finale » est transmise au médecin prescripteur ;
                                                                                                     234

                                                 • si le traitement doit être poursuivi, une fiche de
                                                 synthèse dite « intermédiaire » est adressée au
                                                 médecin prescripteur et au médecin-conseil avec une
                                                 proposition de renouvellement de séances. 15 séances
                                                 supplémentaires semblent représenter un objectif à ne
                                                 pas dépasser ;
                                                 • en l’absence d’amélioration à l’issue de cette
                                                 deuxième série de séances, le traitement masso-
                                                 kinésithérapique ne présente plus de bénéfice et doit
                                                 être interrompu. Une consultation médicale spécialisée
                                                 ou pluridisciplinaire devrait alors être proposée au
                                                 patient (école du dos par exemple…).
                                                 Les experts insistent sur la nécessité de responsabiliser
                                                 le patient pour la gestion dans le temps des séances de
                                                 masso-kinésithérapie (30 au maximum sur une période
                                                 d’un an), et sur l’importance de son éducation
                                                 (conseils d’hygiène de vie, gestes et postures, port de
                                                 charge, ergonomie, exercices d’entretien adaptés à
                                                 chaque patient). La concertation entre le médecin et le
                                                 masseur-kinésithérapeute est essentielle, et un travail
                                                 en collaboration tripartite, patient - masseur-
                                                 kinésithérapeute – médecin devrait améliorer la prise
                                                 en charge.

Depuis la réforme de la nomenclature générale des actes professionnels des masseurs-
kinésithérapeutes en 2000, ceux-ci peuvent, après diagnostic médical et prescription écrite du
médecin mentionnant l’indication médicale de la masso-kinésithérapie poser eux-mêmes
l’indication du contenu (qualitatif), du nombre et de la rythmicité des séances (quantitatif) de
masso-kinésithérapie. Dans ce cadre, le masseur-kinésithérapeute établit un bilan qui
comprend l’évaluation des déficiences et l’évaluation des incapacités fonctionnelles. Ces
évaluations permettent d’établir un bilan-diagnostic kinésithérapique (BDK) et de choisir les
actes et les techniques qui lui paraissent les plus appropriés. Le BDK est adressé en début de
traitement au médecin prescripteur sous forme d’une fiche de synthèse initiale et en fin de
traitement (si celui-ci est égal ou supérieur à 10 séances), sous forme d’une fiche de synthèse
finale retraçant l’évolution du traitement kinésithérapique. Cette dernière fiche est adressée au
médecin-conseil en cas de demande de renouvellement. A tout moment, notamment au vu de
la fiche synthétique, le médecin prescripteur peut intervenir, en concertation avec le masseur-
kinésithérapeute, pour demander une modification du protocole thérapeutique ou interrompre
le traitement.
Pour mener à bien ce programme, le masseur-kinésithérapeute dispose d’une série d’actes
comprenant notamment : les exercices thérapeutiques (ou gymnastique médicale), le massage,
l’électrothérapie, les tractions vertébrales, la balnéothérapie, les contentions lombaires, la
thermothérapie, la cryothérapie et les réflexothérapies.

PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE DES
LOMBALGIES ET LOMBOSCIATIQUES COMMUNES DE MOINS DE
TROIS MOIS D’EVOLUTION

FEVRIER 2000

Question 215

La lombalgie est une douleur de la région lombaire n’irradiant pas au-delà du pli fessier.
                                                                                           235

La lombosciatique est définie par une douleur lombaire avec une irradiation douloureuse
distale dans le membre inférieur de topographie radiculaire L5 ou S1.
L’évaluation initiale par l’interrogatoire et l’examen clinique du patient visent à identifier
                                                  en faveur d’une fracture : une notion de
                                                  traumatisme, une prise de corticoïdes, un âge
                                                  supérieur à 70 ans ;
                                                  en faveur d’une néoplasie : un âge
                                                  supérieur à 50 ans, une perte de poids
                                                  inexpliquée, un antécédent tumoral ou un
                                                  échec du traitement symptomatique. La NFS
        lombalgies et lombosciatiques             et la VS sont des examens qui doivent être
                symptomatiques                    réalisés dans ce cadre pathologique ;
                                                  en faveur d’une infection : une fièvre, une
                                                  douleur à recrudescence nocturne, des
                                                  contextes d'immunosuppression, d'infection
                                                  urinaire, de prise de drogue IV, de prise
                                                  prolongée de corticoïdes. La NFS, la VS, la
                                                  CRP sont des examens qui doivent être
                                                  réalisés dans ce cadre pathologique
                                                  sciatique hyperalgique définie par une
                                                  douleur ressentie comme insupportable et
                                                  résistante aux antalgiques majeurs (opiacés) ;
                                                  sciatique paralysante définie comme un
                                                  déficit moteur d’emblée inférieur à 3 (échelle
 les urgences diagnostiques et thérapeutiques MRC) et/ou comme la progression d’un
                                                  déficit moteur ;
                                                  sciatique avec syndrome de la queue de
                                                  cheval définie par l’apparition de signes
                                                  sphinctériens et surtout d’une incontinence
                                                  ou d’une rétention ; d’une hypoesthésie
                                                  périnéale ou des organes génitaux externes.

En dehors de ces cadres, il n’y a pas lieu de demander d’examens d’imagerie dans les 7
premières semaines d’évolution sauf quand les modalités du traitement choisi (comme
manipulation et infiltration) exigent d’éliminer formellement toute lombalgie spécifique.
Les examens d’imagerie permettant la mise en évidence du conflit discoradiculaire ne doivent
être prescrits que dans le bilan précédant la réalisation d’un traitement chirurgical ou par
nucléolyse de la hernie discale. Ce traitement n’est envisagé qu’après un délai d’évolution
d’au moins 4 à 8 semaines. Cet examen peut être au mieux une IRM, à défaut un scanner en
fonction de l’accessibilité à ces techniques.
Tant pour la lombalgie aiguë que pour la lombosciatique, il n’a pas été identifié l'effet
bénéfique de la prescription systématique d’un repos au lit plus ou moins prolongé.
Parmi les éléments d’évolution vers la chronicité, les facteurs psychologiques et socio-
professionnels sont retrouvés de façon fréquente.
Dans la lombalgie aiguë comme dans la lombosciatique aiguë, les traitements médicaux
visant à contrôler la douleur sont indiqués. Ce sont les antalgiques, les anti-inflammatoires
non stéroïdiens et les décontracturants musculaires.

PROTHESES DISCALES ET ARTHRODESES DANS LA PATHOLOGIE
DEGENERATIVE DU RACHIS LOMBAIRE
                                                                                            236



MAI 2000

Question 215

Le traitement des lésions dégénératives du rachis lombaire fait appel à des techniques visant à
libérer les structures nerveuses quand elles sont comprimées et à des techniques de
stabilisation. Ces techniques de stabilisation sont de trois ordres :
        -les arthrodèses lombaires dont le but est d'obtenir une union entre deux vertèbres
        lombaires ou plus. Elle sacrifie la fonction du disque intervertébral. Cette intervention
        est réalisée pour différentes pathologies du rachis lombaire comme la dégénérescence
        discale, le spondylolisthesis dégénératif, la scoliose lombaire dégénérative, la sténose
        lombaire ou l'instabilité lombaire sans spondylolisthesis ; les échecs d’intervention
        antérieure (il s’agit alors d’échec d’une nucléolyse, d’une discectomie chirurgicale, de
        libération canalaire, ou d’une arthrodèse précédente).Suite à une analyse de la
        littérature, on s’aperçoit que l’arthrodèse lombaire reste mal évaluée. Néanmoins, les
        experts considèrent que cette technique apporte, dans certaines circonstances qui
        restent à mieux caractériser, un réel bénéfice au patient.
        -les prothèses discales dont le but est de conserver une mobilité entre deux corps
        vertébraux par remplacement du disque. L’utilisation de prothèse discale ne peut être
        considérée comme une intervention de routine. Il s’agit encore d’un matériel qui
        nécessite une évaluation plus précise avant une large diffusion
        -les substitutions ligamentaires.



DESTRUCTION    D’UN   DISQUE   INTERVERTÉBRAL    PAR
RADIOFRÉQUENCE BIPOLAIRE PAR VOIE TRANSCUTANÉE, AVEC
GUIDAGE RADIOLOGIQUE

OCTOBRE 2005

Question 215

L’intervention réalisée sous anesthésie locale consiste à insérer une aiguille dans le disque
intervertébral par voie postérolatérale sous contrôle radiologique, puis à introduire une sonde
bipolaire dans le disque au travers de l’aiguille. Le mécanisme d’action repose sur la
désintégration des molécules de collagène du nucleus pulposus, par une couche plasma créée
à l’extrémité de la sonde. Elle est proposée dans le traitement des lombalgies et des
lombosciatiques communes. Compte tenu de l’évolution naturelle de la hernie discale, le
traitement médical conservateur doit être la première étape thérapeutique. Un traitement
chirurgical ou percutané n’est à envisager qu’après échec de 4 à 8 semaines de traitement
médical conservateur. Cet acte est en phase de recherche clinique. Il est à réévaluer en 2007.
En effet il n’y avait pas pour l’instant dans la littérature identifiée de données d’un niveau de
preuve suffisant pour démontrer l’intérêt thérapeutique de la destruction d’un disque
intervertébral par radiofréquence bipolaire. En conséquence, le service attendu est considéré
non déterminé.
                                                                                            237


EXÉRÈSE  D’UN   DISQUE  INTERVERTÉBRAL,   PAR  VOIE
TRANSCUTANÉE AVEC GUIDAGE RADIOLOGIQUE [NUCLÉOTOMIE
TRANSCUTANÉE]

AVRIL 2006

Question 215

La nucléotomie transcutanée consiste à introduire un nucléotome de 2 à 2,5 mm de diamètre
dans le centre du disque intervertébral. Tout ou partie du nucleus pulposus est aspiré par
l’extrémité ouverte du nucléotome, coupé par un couteau oscillant et retiré. Elle est effectuée
par voie postéro latérale et sous anesthésie locale, sous contrôle de l’amplificateur de
brillance. Son objectif est la décompression d’une racine nerveuse en réduisant le volume du
nucleus pulposus et par suite la pression intra discale. Elle est proposée dans le traitement de
la lombosciatique commune. Compte tenu de l’évolution naturelle de la hernie discale, le
traitement médical conservateur doit être la première étape thérapeutique. Un traitement
chirurgical ou percutané n’est à envisager qu’après échec de 4 à 8 semaines de traitement
médical conservateur. Cet acte est indiqué dans le traitement des lombosciatiques par hernie
discale objectivée par l’imagerie, et résistante après 4 à 8 semaines de traitement médical
conservateur. L’intérêt technique de la voie d’abord réside dans son caractère moins délabrant
que la discectomie conventionnelle. En revanche suite à une analyse des données de la
littérature, issues d’études comparatives (versus la microdiscectomie à ciel ouvert ou la
chémonucléolyse) il a été montré des résultats significativement inférieurs de la nucléotomie
transcutanée ainsi que de bons résultats jusqu’à 18 mois et plus modestes au-delà de 2 ans. Au
total, les données recueillies dans la littérature et auprès des professionnels ne permettent pas
de déterminer le service attendu.



DESTRUCTION D’UN DISQUE INTERVERTÉBRAL PAR LASER
[NUCLÉOTOMIE] PAR VOIE TRANSCUTANÉE, AVEC GUIDAGE
RADIOLOGIQUE

OCTOBRE 2005

Question 215

La nucléotomie au laser consiste en la mise en place de l’extrémité d’une aiguille au milieu du
disque intervertébral par voie postéro latérale sous contrôle radiologique, puis à introduire une
fibre optique dans le nucléus au travers de l’aiguille. L’effet photothermique du laser entraîne
une vaporisation d’une partie du nucléus, aboutissant à une diminution de la pression intra
discale. Elle est proposée dans le traitement de la lombosciatique commune. Compte tenu de
l’évolution naturelle de la hernie discale, le traitement médical conservateur doit être la
première étape thérapeutique. Un traitement chirurgical ou percutané n’est à envisager
qu’après échec de 4 à 8 semaines de traitement médical conservateur. Les principales
complications de la nucléotomie au laser sont la discite septique ou aseptique, des douleurs
lombaires survenant dans les suites immédiates de l’intervention. Des cas d’irritation
radiculaire, voire de lésion radiculaire, ont été décrits. En l’absence de données d’un niveau
                                                                                                  238

de preuve suffisant pour démontrer l’intérêt de la nucléotomie au laser dans de traitement de
la lombosciatique par hernie discale, le service attendu est considéré non déterminé.



215 - Rachialgie


DIAGNOSTIC, PRISE EN CHARGE ET SUIVI DES MALADES ATTEINTS DE
LOMBALGIES CHRONIQUES
Décembre 2000


 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
- importance de l’interrogatoire et de l’examen clinique (essentiellement neurologique et ostéo-
articulaire) à répéter si besoin +++
- Eliminer une lombalgie symptomatique ++++ : fracture, infection, inflammation, traumatisme
- Evaluation de la douleur : EVA et retentissement (composante anxio-dépressive) social et
familial
- En première intention : radiographies du rachis lombaire, face profil +/- clichés de ¾
         * il n’est pas nécessaire d’effectuer d’autres examens de radiologie ni de les répéter si
         aucune évolution clinique +++
 TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX (tableau page 12) : 4 actions :
DOULEUR , FONCTIONNEL , CONTEXTE PSYCHOLOGIQUE, REINSERTION
PROFESSIONNELLE
         - paliers OMS (I, II puis III)
         - AINS à dose anti-inflammatoires +++ : prescription de courte durée, patient prévenu
         des risques, élimination des contre-indications
         - myorelaxants : tétrazépam
         - ADPTricycliques possiblement utilisés Ŕ aucun effet des Inhibiteurs de la sérotonine
         - Aucune action des corticoides par voie générale Ŕ possibilité d’utilisation en infiltration
         épidurale mais jamais en première intention
 TRAITEMENTS NON MEDICAMENTEUX (tableau page 12)
         - le repos au lit n’est pas recommandé +++
         - massages (séances de rééducation, stimulation électrique transcutanée, balnéothérapie
         et thermalisme) peuvent être proposés
         - l’exercice physique est recommandé précocement chez des patients motivés et
observants
         - pas de tractions vertébrales
         - l’indication d’une contention lombaire reste à discuter Ŕ jamais prescrit en première
         intention
         - traitement de la douleur : thérapies comportementales, psychologues peuvent être
         proposés
         - aucune traitement invasif n’est recommandé
 PROPOSITION DE STRATEGIE THERAPEUTIQUE = schéma récapitulatif page 13



Avis personnel : retenir que le repos au lit n’est pas recommandé et bien connaître la prise en
charge médicamenteuse ; ne pas se perdre dans les examens complémentaires inutiles, la prise en
charge diagnostique étant bien codifiée.
                                                                                           239




ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES DANS LES
ETABLISSEMENTS DE SANTE
QUALITÉ DE LA POSE ET DE LA SURVEILLANCE DES SONDES
URINAIRES
DÉCEMBRE 1999

Question 216

En France et d’après l’enquête nationale de prévalence de 1996, environ 6,7 % des patients
hospitalisés acquièrent une infection nosocomiale. 36,3 % des infections nosocomiales sont
d’origine urinaire. Afin d’éviter toutes complications exogènes liés à l’utilisation de sondes
urinaires nous pouvons retenir les 10 recommandations suivantes :
1. Éviter de sonder inutilement : ne pas faire du sondage vésical un geste faussement banal
pour le confort du personnel soignant, voire du malade.
2. Procéder à l’ablation de toute sonde vésicale dès qu’elle n’est plus formellement
indispensable compte tenu de la relation risque infectieux/durée de cathétérisme.
3. Mobiliser le personnel soignant sur la notion d’hygiène hospitalière et le risque de
transmission manuportée des infections urinaires nosocomiales : formation permanente,
protocoles écrits, respect des mesures d’asepsie lors de la pose et de l’entretien de la ligne
urinaire.
4. Sonder dans de strictes conditions d’asepsie et de stérilité.
5. Fixer solidement le cathéter : maintien d’un ballonnet bien gonflé, fixation de la sonde à la
cuisse ou au ventre en évitant tout siphonage.
6. Maintenir un système clos : interdiction formelle de déconnecter la sonde vésicale du
système de drainage.
7. Utiliser les sondes à double courant si une irrigation vésicale est indispensable.
8. Instaurer un drainage vésical déclive en permanence pour éviter toute stase urinaire.
9. Prélever de manière rigoureusement aseptique les urines pour examen cytobactériologique.
10. Vérifier que le débit urinaire est régulier pour éviter toute obstruction à l’écoulement
urinaire, facteur de stase potentielle.

                                Contre-indications au sondage
       -Prostatite aiguë car risque de choc septique ;
       -Rétention chronique avec distension du haut appareil en raison du risque de
       pyélonéphrite iatrogène, ou en cas de suspicion de rupture traumatique de l’urètre
       (fracture du bassin), sauf avis de l’urologue ;
       -Prothèse endo-urétrale ou un sphincter artificiel ;
       -Urétrite aiguë ;
       -Infection du carrefour uro-génital.
       -Le sondage urinaire chez l’enfant est à proscrire


                                    Infection urinaire
        la bactériurie symptomatique          -température > 38 ° C, miction impérieuse
                                              et/ou pollakiurie et/ ou sensibilité sus
                                              pubienne
                                                                                                           240

                                                                  -et uroculture positive > 105 germes/ml sans
                                                                  qu’il y ait plus de 2 germes isolés ou
                                                                  uroculture > 103 germes/ml associée à une
                                                                  leucocyturie > 104/ml ;

       la bactériurie asymptomatique                              -Uroculture positive > 105 germes/ml, chez
                                                                  un patient ayant une sonde urinaire ou ayant
                                                                  eu une endoscopie urologique dans les 7
                                                                  jours précédant le prélèvement, sans qu’il y
                                                                  ait eu plus de 2 germes isolés.
                                                                  -En l’absence de sondage et de signes
                                                                  cliniques imputables, il est nécessaire de
                                                                  disposer de 2 urocultures consécutives
                                                                  positives > 105 germes/ml au même germe
                                                                  sans qu’il y ait plus de 2 germes isolés
                Infection urinaire                                le diagnostic n’est retenu que si 2 germes ou
                                                                  plus sont isolés


ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE DU PATIENT ASTHMATIQUE ADULTE
ET ADOLESCENT
JUIN 2001

Question 226

Le traitement de l’asthme nécessite que le patient y adhère et développe des compétences qui
lui sont nécessaires pour gérer sa maladie au quotidien. L’éducation thérapeutique structurée
et personnalisée fait donc partie intégrante de la stratégie de prise en charge du patient
asthmatique et est plus efficace que l’information seule. Elle comporte au minimum un
apprentissage à l’autogestion du traitement par le patient (plan de traitement écrit,
appréciation des symptômes et/ou mesure du débit expiratoire de pointe (DEP) par le patient
et nécessite un suivi régulier par le médecin au moyen de consultations programmées). Elle
s’adresse à tous les patients mais concerne également l’entourage. Elle s’intégre également
aux soins et relève d’une approche interdisciplinaire et pluriprofessionnelle qui doit amener le
patient à acquérir les compétences suivantes :
        -percevoir la présence de symptômes indiquant l’évolution de son état respiratoire vers
          la crise d’asthme ;
        -mesurer correctement son DEP ;
        -réagir en décidant de faire appel à un médecin en temps opportun selon des critères
          préétablis de détérioration de l’état respiratoire ;
        -exprimer ses représentations et son vécu de la maladie et du traitement.
       - expliquer l’action des médicaments en s’aidant éventuellement des mécanismes de l’asthme ;

       - utiliser correctement un aérosol-doseur standard (éventuellement avec une chambre
         d’inhalation) ou autodéclenché ou un dispositif à poudre ;
       - interpréter la valeur observée du DEP et les symptômes ressentis pour se situer dans
         l’une des trois zones d’autogestion du traitement ;
       - adapter son traitement en tenant compte du plan de traitement écrit et défini avec le
         médecin, en cas d’exacerbation ;
                                                                                                                                          241

           - adapter son traitement en fonction des risques présents dans son environnement
              personnel, social, et lors d’un changement de contexte ;
           - expliquer à son entourage la maladie et la conduite à tenir lors d’une crise d’asthme ;
           - sélectionner les informations utiles concernant sa maladie, son traitement (revues,
              magazines, Internet).
           - agir sur la présence de facteurs asthmogènes dans son environnement domestique et
              sa vie sociale et professionnelle ;
           - adapter ses activités quotidiennes et de loisirs en fonction de la pollution
              atmosphérique ;
           - programmer, avec l’aide du médecin, l’arrêt du tabac ;
           - agir sur son environnement pour réduire le risque lié à l’exposition tabagique
              passive.
           - pratiquer l’exercice physique régulièrement en fonction de sa tolérance à l’effort ;
           - améliorer sa tolérance à l’effort.
L’éducation thérapeutique est personnalisée grâce au diagnostic éducatif qui prend en compte un ensemble d’informations concernant le
patient. La personnalisation de l’éducation thérapeutique sous-entend la nécessité :

           - d’un diagnostic éducatif ;
           - d’un contrat d’éducation avec le patient « partenaire » ;
           - d’activités éducatives structurées ;
           - d’une évaluation des compétences du patient.


ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE DE L’ENFANT ASTHMATIQUE

Juin 2002


Question 226

L’éducation thérapeutique vise à aider l’enfant et ses parents à acquérir et maintenir des compétences permettant une gestion optimale de la
vie de l’enfant avec la maladie. Elle nécessite la mise en place, par le(s) professionnel(s) de santé, d’un processus par étapes, intégré dans la
démarche de soins, à l’attention de l’enfant, de ses parents et de son entourage (enseignants, etc.). L’éducation thérapeutique est un processus
personnalisé, constructif et continu. Elle est adaptée à l’enfant et à ses parents. Elle dépend de la qualité de la relation entre les soignants,
l’enfant et les parents. Elle s’intègre dans une prise en charge globale de l’enfant et de ses parents et contribue à atteindre les objectifs
thérapeutiques suivants :

              -Une absence ou un minimum de symptômes ;
              -Une fonction pulmonaire normale ;
              -Une scolarisation normale, des activités physiques et sportives et autres activités
                quotidiennes non limitées.
Il existe différents moyens pour éduquer l’enfant notamment l’école de l’asthme qui permet d’enseigner aux enfants les
éléments suivants
                                                                         - comprendre sa maladie,
                                                                         - identifier ses facteurs d’exacerbation (allergènes,
                                                                         pollution, infections respiratoires, tabagisme,
                                                                         interruption du traitement de fond, effort
                                                                         physique),
Dans le domaine des connaissances                                        - connaître les moyens de prévention de ses crises,
                                                                         - connaître les signes de gravité d’une crise,
                                                                         - comprendre les modalités de son traitement
                                                                         (traitement de crise et traitement de fond).
                                                                         - maîtriser les techniques d’inhalation (dispositifs
                                                                         d’inhalation et chambre d’inhalation) et le
                                                                         débitmètre de pointe,
                                                                                                                               242


          Dans le domaine des habiletés                                  - maîtriser sa respiration dans diverses situations
                                                                         (activité sportive, épisode de stress, etc.).

                                                                         - d’exprimer et de partager le vécu de sa maladie,
                                                                         - de reconnaître ses symptômes et de prendre des
                                                                         mesures adaptées, simples, d’autogestion avec ou
                                                                         sans l’aide de son entourage,
                                                                         - de solliciter l’intervention des soignants selon le
                                                                         degré d’urgence (médecin traitant, urgences
                                                                         hospitalières, Centre 15 ou appel 112)
                                                                         - de gérer sa maladie en harmonie avec ses
               Dans le domaine des attitudes, être capable               activités et ses projets,
                                                                         - de développer des comportements de prévention
                                                                         des exacerbations d’asthme dans des situations
                                                                         exposant à des facteurs déclenchants,
                                                                          - de renoncer à la pratique d’un sport, d’un loisir
                                                                         ou d’une activité professionnelle peu compatible
                                                                         avec la maladie asthmatique car réalisée dans un
                                                                         contexte exposant à des facteurs déclenchants




          226 - Asthme de l'enfant et de l'adulte (n° 115).


          RECOMMANDATIONS POUR LE SUIVI MEDICAL DES PATIENTS
          ASTHMATIQUES ADULTES ET ADOLESCENTS
          Septembre 2004


           Suivi médical basé sur CONTROLE à partir de paramètres bien établis ; le contrôle peut être
          inacceptable, acceptable (tous les paramètres sont satisfaits) ou optimal
          1- Symptômes diurnes                                            < 4 jours/semaine
          2- Symptômes nocturnes                                          < 1 nuit/semaine
          3- Activité physique                                              Normale
          4- Exacerbations                                                 Légères, peu fréquentes
          5- Absentéisme professionnel ou scolaire                        Aucun
          6- Utilisation de bêta-2 mimétiques d’action rapide              < 4 doses/semaine
          7- VEMS ou DEP                                                  > 85 % de la meilleure valeur personnelle
          8- Variation nycthémérale du DEP (optionnel)                     < 15 %



           TOLERANCE ET OBSERVANCE

           REEVALUATION régulière en fonction du contrôle :

Innaceptable                                               Acceptables                                Optimal
= non satisfaction d’un ou plusieurs critères du tableau   = tous les critères de contrôle sont       = stricte normalité des critères de
                                                           satisfaites                                contrôle
- vérifier le diagnostic                                   rechercher le traitement minimal efficace pour maintenir un
- contrôler l’observance et l’éducation                    contrôle au moins acceptable, au mieux optimal
thérapeutique
- éliminer les facteurs déclenchants
                                                                                                             243


- adaptation du traitement de fond
(tableaux 2 et 3 page 3)

        FREQUENCE des consultations et des EFR en fonction de la dose de corticostéroïde inhalé
        (CSI) nécessaire à l’obtention d’un contrôle acceptable :
        - cf tableau 4 page 3


        227 - Bronchopneumopathie chronique obstructive.


        REENTRAINEMENT A L’EXERCICE SUR MACHINE d’un patient atteint d’une
        pathologie respiratoire chronique
        Avril 2007

         Le réentrainement à l’exercice fait partie de la prise en charge standard optimaledes patients
        souffrant d’un handicap respiratoire
        = REHABILITATION RESPIRATOIRE
        - Le réentraînement à l’exercice sur machine est un travail personnalisé en endurance, se
        réalisant sur appareils ergométriques (vélo ou tapis de marche) permettant le reconditionnement
        musculaire
        - Le handicap respiratoire se traduit par les déficiences de la fonction respiratoire, les
        incapacités physiques à la réalisation de tâches quotidiennes (dyspnées et/ou diminution de la
        tolérance à l’effort) et leurs conséquences sur la participation ou la possibilité de mener une vie
        normale (qualité de vie).
        - les contre-indications absolues à éliminer sont les contre-indications cardio-vasculaires à
        l’exercice
        - les contre-indications relatives sont l’instabilité de l’état respiratoire, les affections
        interférant avec le processus de réhabilitation respiratoire, les affections intercurrentes
        évolutives, le manque persistant de motivation et/ou d’observance du patient

         RECOMMANDATIONS
        - La réhabilitation respiratoire ET l’éducation thérapeutique
        * 2 composantes intimement liées
        * dans le cadre des BPCO, on n’oubliera pas le sevrage tabagique, la prise en charge
        psychologique, le suivi nutritionnel, le bilan vaccinal, une prise en charge sociale …
        - Bilan et suivi
        * bilan initial : ECG d’effort, test de terrain, évaluation de la dyspnée, recherche de contre-
        indications
        * bilan de suivi : adaptation de l’entrainement et programme d’entretien
        - Durée et fréquence : au moins 3 séances par semaine sur durée minimale de 2 mois
        - Réalisation au seuil d’intensité supérieur à 60% de la capacité maximale mesurée

         INDICATIONS ET BENEFICES
                Indications                                      Bénéfices
 BPCO               BPCO avec dyspnée sévère et/ou intolérance   - diminution des consultations et hospitalisations
                    à l’effort quelque soit le stade             - diminution de la durée d’hospitalisation
                                                                 - diminution du coût en terme de santé publique
 Asthme             - asthme difficile                           - amélioration de la tolérance à l’effort
                    - VEMS de base faible                        - lutte contre l’escalade thérapeutique avec diminution
                    - post-infection                             du recours aux soins d’urgence
                                                                                                                                                 244

                      - intolérance à l’effort
Muco                                                                                  -   amélioration de la VO2
                                                                                      -   amélioration du taux de survie
                                                                                      -   amélioration de la qualité de vie
Bronchectasies                                                                        -   amélioration de la tolérance à l’effort


       Avis personnel : quelques mots clés à retenir +++


       MÉTHODES D’ÉVALUATION DE LA FIBROSE HÉPATIQUE AU COURS
       DES HÉPATOPATHIES CHRONIQUES

       DÉCEMBRE 2006
       Question 228



       L’évaluation de la fibrose hépatique a deux objectifs cliniques distincts :
              - déterminer la sévérité des lésions hépatiques à un instant précis de l’évolution d’un
              patient afin par exemple de décider ou non de la mise en oeuvre d’un traitement (au
              cours des hépatites chroniques virales notamment) ou bien de mettre en place une
              surveillance spécifique chez les malades atteints de cirrhose ; en ce qui concerne les
              tests non invasifs, seul cet objectif bénéficie à ce jour d’un corpus scientifique
              suffisant pour faire l’objet de conclusions ;
                 - évaluer périodiquement l’évolution de la sévérité des lésions au cours du suivi du patient ; les tests non invasifs ne sont pas
                 encore validés dans cette indication.



       Les différents tests disponibles
                                                                       -Test habituellement réalisé
                                                                       actuellement pour évaluer le
                                                                       degré de sévérité de la fibrose
                                                                       hépatique, qui permet, en
                                                                       outre, de rechercher la cause de
       La ponction-biopsie hépatique                                   l’hépatopathie et/ou d’évaluer
                                                                       d’autres causes éventuelles
                                                                       d’hépatopathie associée
                                                                       -Réalisation toujours possible
                                                                       (par voie transpariétale ou
                                                                       transjugulaire)
                                                                       -Validation dans toutes les
                                                                       étiologies isolées ou associées
                                                                       -seuls le Fibrotest®(alpha-2-
                                                                       macroglobuline, haptoglobine,
                                                                       apolipoprotéine A1, bilirubine
                                     Au cours de l’hépatite chronique totale,          gamma-glutamyl
                                     C non traitée                     transpeptidase       avec      un
       Les tests non invasifs                                          ajustement sur le sexe et l’âge)
                                                                       et    le    Fibroscan®       sont
                                                                       aujourd’hui validés comme
                                                                       tests « non invasifs » de fibrose
                                                                       -ne sont pas recommandés pour
                                     Dans toutes les autres situations la mesure de la fibrose
                                                                       hépatique
                                                                                                                                         245




DOSAGE DU CUIVRE URINAIRE

MARS 2006

Question 228



La maladie de Wilson (ou dégénérescence hépato-lenticulaire) est une toxicose cuprique
autosomique récessive. L’incidence de la maladie de Wilson est estimée en France à environ 1/100
000, celle du gène à 1/200, et celle des hétérozygotes à 1/90 naissances. Sa prévalence est d'environ
1/30 000. Cette maladie est classée parmi les maladies orphelines. La toxicose, inapparente au
début, va se poursuivre insidieusement jusqu’à l’apparition des premiers symptômes cliniques
qui résultent des dommages oxydatifs causés par cet excès de cuivre libre, ainsi que par son
relargage dans la circulation générale. Malgré une augmentation de l’élimination par voie
urinaire, le bilan cuprique est positif, et l’organisme accumule progressivement du cuivre,
d’abord dans le foie puis dans tous les organes. Le diagnostic est souvent difficile à établir. En
effet, les manifestations cliniques et biologiques présentent un certain polymorphisme. Elle se
manifeste le plus souvent vers 20 ans par des troubles hépatiques et/ou neurologiques
             Manifestations de la maladie de Wilson d’après l’OMS, 1998
                   Système                                         Symptômes
                   Hépatique                      Cirrhose, hépatite chronique active,
                                                  hépatite fulminante
                 Neurologique                     Bradykinésie,        rigidité,    tremblement,
                                                  ataxie, dyskinésie, dysarthrie, dyskinésie,
                                                  attaque
                 Psychiatrique                    Troubles du comportement, déclin
                                                  cognitif,      déclin       affectif,    trouble
                                                  psychotique
              Ophtalmologique                     Anneaux           de         Kayser-Fleischer
                                                  (pathognomonique), cataracte en tournesol
                Hématologique                     hémolyse, coagulopathie
                     Rénal                        Anomalie tubulaire, diminution de la
                                                  filtration glomérulaire, lithiase
                   Cardiaque                      Cardiomyopathie, arythmie, troubles de la
                                                  conduction, dysfonction cardiaque
            Musculo-squelettique                  Ostéomalacie, ostéoporose, maladie
                                                  dégénérative du cartilage
                    Digestif                      Lithiase,        pancréatite,          péritonite
                                                  bactérienne spontanée
                  Endocrinien                     Aménorrhée,         avortement        spontané,
                                                  retard de puberté, gynécomastie
               Dermatologique                     Hyperpigmentation, acanthosis nigricans,
                                                  lunule azur
Sur le plan biologique, la maladie de Wilson est caractérisée par une diminution de la céruloplasmine sérique (0 à 0,20 g/l), donc une
diminution du cuivre sérique total (< 11 µmol/l) contrastant avec une augmentation du cuivre libre sérique et une augmentation importante
du cuivre urinaire (> 1,6 µmol/24 heures). L’accumulation hépatique du cuivre est massive, en relation avec une baisse marquée (de 60 à 80
%) de l’excrétion biliaire. La biopsie retrouve une stéatose microvésiculaire et macrovésiculaire au début de la maladie, puis une
inflammation, une fibrose et une cirrhose. Le dosage du cuivre urinaire est un acte de biologie médicale faisant partie des tests permettant de
poser le diagnostic de la maladie de Wilson. La maladie de Wilson est curable par l’administration de chélateur cuivre, la D-pénicillamine ou
de sels de zinc.
                                                                                                                                  246


             228 - Cirrhose et complications.


             INDICATIONS DE LA TRANSPLANTATION HEPATIQUE
             Janvier 2005

              Comment optimiser la prise en charge des patients transplantés pour hépatite virale ?
             - En cas d’hépatite virale, la TH doit être envisagée en cas d’hépatite fulminante, de cirrhose
             décompensée et/ou de CHC
             - Il faut prévenir la récidive sur le greffon +++
              Avant la transplantation                                       Pendant et après la transplantation
Hépatite B    réduire la virémie au moins au-dessous de 10^5 copies/ml,      l'administration systématique de fortes doses d'immunoglobulines
              en utilisant la lamivudine ou l'adéfovir (l'interféron est     anti-HBs diminue le risque de récidive (définie par la réapparition de
              contre-indiqué en cas de cirrhose décompensée) chez tous       l’antigène HBs). Ce risque reste cependant élevé chez les malades ayant
              les malades ayant une virémie détectable (avis d’experts).     une virémie > 10^5 copies/ml avant la transplantation. Il justifie
              Si la virémie est = 10^5 copies/ml, la transplantation est à   l’adjonction d’un antiviral
              discuter
Hépatite C    La TH est indiquée même chez les sujets qui restent            Avec l'association d'interféron pégylée (IFNp) et de ribavirine, une
              virémiques après antiviraux. Il n’y a pas de limite maximale   réponse virologique (virémie nulle par PCR) durable est observée chez
              du nombre de copies accepté pour faire une TH.                 environ un tiers des malades (grade C). Le traitement antiviral doit être
                                                                             poursuivi si possible au moins 6 mois après la négativation de la
                                                                             recherche du VHC par PCR. S’il n’y a pas de négativation, le traitement
                                                                             est arrêté.
                                                                             Toujours association à un réduction des co-facteurs aggravant
                                                                             l’évolution cirrhogène +++


              Dans quels cas la cirrhose alcoolique est-elle une indication de transplantation hépatique?
             - la cirrhose alcoolique est une indication de la TH au même titre que les autres cirrhoses ; le
             sevrage est indispensable au moment de la transplantation
             - un projet de soins alcoologique doit être assuré par une équipe pluridisciplinaire : prévention de
             la rechute +++
             - en dehors du CHC, la transplantation reste limitée aux cirrhoses stade C Child-Pugh

              Quels cancers du foie peut-on traiter par la transplantation hépatique ?
             - Le carcinome hépato-cellulaire +++
             * = 15 % des indications de TH en Europe. La TH est contre-indiquée en cas de métastases, d’adénopathies,
             d’envahissement vasculaire.
             * Les CHC formés d’une tumeur unique de moins de 5 centimètres ou de 2 à 3 nodules de moins de 3 cm (« critères de Milan
             ») représentent l’indication la mieux validée de TH
             * le CHC unique de moins de 2 cm (TNM1) ne doit plus être considéré comme une indication systématique de TH en dehors de
             la cirrhose Child-Pugh C

              Quelle est la place du donneur vivant en transplantation hépatique ?
             - S’assurer chez le donneur de l’intégrité hépatique (absence de fibrose et de stéatose), de
             l’absence de comorbidités, de fragilité psychologique et de troubles psychiatriques invalidants
             - bilan très rigoureux sur le plan médical
             - information claire loyale et appropriée
             - recueil d’un consentement écrit
             - Les autres techniques de transplantation hépatique autre que donneur sain :
             * bipartition du foie
             * transplantation séquentielle

             Avis personnel : trop « pointu » pour l’ENC, à lire

             228 - Cirrhose et complications.
                                                                                              247



CRITERES DIAGNOSTIQUES ET BILAN INITIAL DE LA CIRRHOSE NON
COMPLIQUEE
Octobre 2006


Fibrose mutilante (irréversible) détruisant l’architecture normale du foie et isolant des
nodules hépatocytaires de structure anormale (nodules de régénération)

 PRINCIPALES CAUSES DE CIRRHOSE
- Consommation excessive prolongée d’alcool
- Infection chronique par le virus de l'hépatite C (VHC)
- Syndrome métabolique
- Infection chronique par le virus de l'hépatite B (VHB)
- Hémochromatose génétique
- Hépatopathies auto-immunes (notamment cirrhose biliaire primitive)


 ANOMALIES A CONNAITRE EVOQUANT LE DIAGNOSTIC DE CIRRHOSE
- clinique (hépatomégalie douloureuse, splénomégalie…)
- thrombopénie, diminution du taux de prothrombine
- varices oesophagiennes en endoscopie
- signes d’échographie abdominale : foie à contour bosselé, dysmorphie du foie, signes
d’hypertension portale
- examens biologiques à demander pour poser le diagnostic de cirrhose non compliquée :
* NFS- plaquettes
* Bilirubine totale, activité sérique des ASAT, ALAT, gGT et phosphatases alcalines
* Électrophorèse des protéines
* Taux de prothrombine
* Glucose, triglycérides, cholestérol
* Ferritine et coefficient de saturation de la transferrine
* Antigène HBs, anticorps anti-HBs, anticorps anti-HBc
* Anticorps anti-VHC


 CONFIRMATION DU DIAGNOSTIC
- diagnostic histologique ++++
- PONCTION BIOPSIE HEPATIQUE en première intention pour toute étiologie sauf hépatite
C chronique isolée sans comorbidités jamais traitée :
* test non invasif en première intention : fibrotest ou fibroscan
* second test non invasif et /ou ponction biopsie hépatique en deuxième intention
LES TESTS NON INVASIF
- indication très restreinte
- nombreuses contre-indications (cf tableau page 3)

 SUIVI
- biologique : NFS, plaquettes, bilan hépatique complet, alpha foeto protéine, TP, albumine
- imagerie : échographie abdominale couplée au doppler + endoscopie oesogastroduodénale

 SEVERITE évaluée par le Score de Child Pugh page 4 ( à connaître)
Moyen mnémotéchnique « TABAC »
                                                                                                                            248

       Avis personnel : à connaître par cœur ; retenir les contre-indications et complications de la
       ponction biopsie hépatique ;

       231 - Compression médullaire non traumatique et syndrome de la queue de cheval.


       PARAPLEGIE (lésions médullaires) Ŕ ALD 20
       Juillet 2007 (à rajouter tableau excel)

        SYNTHESE
       - le pronostic est lié à la prise en charge de ces patients dans des centres spécialisés
       - prise en charge multidisciplinaire dont le référent est le médecin de la médecine physique et de réadaptation (MPR)
       - premières causes de lésions médullaires = causes traumatiques
       - prévention des complications : cutanées, vésico-sphinctériennes, cardio-vasculaires, neurovégétatives et respiratoires
       - rééducation et réadaptation essentielles dans la prise en charge
       - importance de l’éducation thérapeutique du patient et son entourage  maintien de l’autonomie
       - action des MDPH (maisons départementales des personnes handicapées) pour élaboration d’un projet de vie et
       réinsertion


        DIAGNOSTIC POSITIF
       - niveau médullaire et caractère complet ou incomplet
       - classification selon les scores et échelles ASIA (cf annexe 1 page 31)
       - prévention des complications ++++
Troubles respiratoires                  Assurer la liberté des voies aériennes
                                        Prévenir les complications à type de pneumopathies et atélectasies
Troubles CV                             Dysautonomie sympathique  hypotension et bradycardie
Thrombophlébites et EP                  HBPM isocoagulante pendant au moins 12 semaines et bas de contention
Escarres                                Importance de la prévention, lutte dénutrition…
Troubles urologiques                    Rétention aigue d’urine fréquente à la phase aigue  drainage vésical en urgence (48 à
                                        72h) puis sondage intermittent
Troubles digestifs                      Prévention systématique de l’ulcère de stress
Complications métaboliques              Savoir dépister l’hypercalcémie et l’hyponatrémie
       - en cas de lésion traumatique = bilan du polytraumatisé
       - en cas de lésion non traumatique = l’IRM médullaire est l’examen de référence ; le bilan bio
       devra rechercher une étiologie tumorale, infectieuse, métabolique ou hématologique
       - toujours éliminer les diagnostics différentiels dont le Guillain-Barré et la SEP

        PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
       - EDUCATION THERAPEUTIQUE et adaptation du mode de vie +++ page 14
       - PRISE EN CHARGE PHARMACOLOGIQUE pour les déficiences associées
       * Troubles vésico-sphinctériens : traitement en fonction du type de troubles, après bilan uro-dynamique si
       besoin (alphabloquants, anticholinergique…)
       * Dysfonction érectile chez l’homme : traitement voir question spécifique
       * Troubles digestifs : constipation haute ou basse, gastrites de stress….
       * Spasticité : utilisation de baclofène ou dantrolène
       * Soins d’escarres +++
       * Savoir prendre en charge une hypotension orthostatique +++
       * Traitement de l’hypercalcémie
       * Prévenir les infections et complications thromboemboliques
       * Traitement de l’ostéoporose sous-lésionnelle : biphosphonates
       * prise en charge des douleurs (nociception et neuropathiques) et troubles anxio-dépressifs
       - PRISE EN CHARGE DE LA LESION = traitement chirurgical spécifique
       - REEDUCATION +++
       * service de MPR, techniques de kinésithérapie et ergothérapie
                                                                                              249

* programmes de verticalisation progressive et rééducation à la marche
* travail des transferts et techniques nécessaires à l’autonomie
* réentrainement cardio-respiratoire à l’effort
* prévention des complications neuro-orthopédiques : renforcement des muscles sous et sus
jacents à la lésion
* dispositifs médicaux et aides techniques nécessaires pour pallier les déficiences (pages 21 à
23)

 SUIVI
- 1 mois après la sortie puis 1/an
* examen clinique complet et bilan des déficiences associées
* évaluation de l’environnement socio-professionnel, réinsertion…
* statut nutritionnel avec calcul de l’IMC
* statut psychologique et stratégies d’adaptation
* évaluation fonctionnelle et appréciation du niveau d’indépendance (IMF)
- examens paracliniques orientés par les complications associées et traitements
pharmacologiques (pages 26 à 28)



MESURE DE L’INSULINORÉSISTANCE ET DE LA TOLÉRANCE AU
GLUCOSE

OCTOBRE 2006


Question 233

Peu d’intérêt pour l’ENC. Dans le cas des actes de mesure de la sensibilité à l'insuline par
administration intraveineuse de glucose et d'insuline, avec mesure de la production
hépatique de glucose (technique de détermination du degré de l’insulinorésistance d’un
patient), ou sans mesure de la production hépatique de glucose (technologie de diagnostic
du degré de l’insulinorésistance d’un patient, et du siège de cette insulinorésistance
périphérique ou hépatique ) les indications retenues sont les suivantes :
        - diabétique sous insulinothérapie en échec thérapeutique avec dose massive
        d'insuline (>1,5 U.I./kg/jour) ;
        - maladie du foie non associée à l’alcoolisme (NASH) évolutive identifiée par PBH et
        résistante à l'amaigrissement ;
        - symptômes cliniques et biologiques d'insulinorésistances sévères rares (environ 150
        patients/an) ;
        - patients VIH sous trithérapie avec désordres métaboliques non améliorés par les
        mesures thérapeutiques recommandées.
Dans le cas de l’acte de mesure de la sécrétion de l'insuline par administration intraveineuse
de glucose(technique de détermination du degré de la sécrétion d’insuline par les cellules
bêta pancréatiques du patient), les indications retenues sont les suivantes :
        - greffe d'îlots pancréatiques et de pancréas ;
        - phénotypage de diabètes rares avec index d'insulinopénie ;
        - évaluation de l'insulinosécrétion chez les sujets porteurs de marqueurs d'auto-
        immunité pancréatique ;
        - évaluation du risque de diabète post-transplantation.
                                                                                                                                         250

TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DU DIABETE DE TYPE 2

Novembre 2006

Question 233

Le diabète est défini par une glycémie supérieure à 1,26 g/l (7 mmol/l) après un jeûne de 8 heures et vérifiée à deux reprises. Il est aussi
défini par la présence de symptômes de diabète (polyurie, polydipsie, amaigrissement) associée à une glycémie (sur plasma veineux)
supérieure ou égale à 2 g/l (11,1 mmol/L ) ainsi que par une glycémie supérieure ou égale à 2 g/l (11,1 mmol/l) 2 heures après une charge
orale de 75 g de glucose (critères proposés par l’OMS ).

Les objectifs du traitement du diabète de type 2 sont résumés dans la page 3 de la synthèse
des recommandations.
Ne jamais oublier le traitement non médicamenteux (Diététique et hygiène de vie, Education
thérapeutique, arrêt du tabac, exercice physique, prise en charge pondérale…)

                          Médicaments                                    Mode d’action                      Effets secondaires et
                                                                                                            contre indications
                                                                         -dans le foie : une                -l’acidose lactique
                                                                         diminution     de     la           -l’anorexie,       nausée,
                                                                         production de glucose              inconfort abdominal et
                                                                         -dans les muscles : une            diarrhée
                                                                         augmentation de la                 CI :     anesthésie     ou
                                                                         capture de glucose                 injection de produit de
               Les biguanides (metformine)                               stimulée par l’insuline            contraste             iodé,
                                                                         et une stimulation du              insuffisance rénale, état
                                                                         métabolisme         non            hypoxique, insuffisance
                                                                         oxydatif du glucose                hépatocellulaire,     choc
                                                                         (synthèse            de            cardiogénique,
                                                                         glycogène, glycolyse)              insuffisance respiratoire
                                                                         -dans l’intestin : un              ou hépatique sévères,
                                                                         ralentissement       de            ischémie      aiguë      de
                                                                         l’absorption         du            membre ou infarctus du
                                                                         glucose.                           myocarde à la phase
                                                                                                            aiguë ou très récent.

                                         Les sulfamides                  Augmente la sécrétion Hypoglycémies
Les insulinosécréteurs                   hypoglycémiants                 d insuline et augmente
                                         Les glinides                    sensibilité périphérique Hypoglycémies mais peu
                                                                                                  fréquente
                                                                         réduisent                oedèmes par rétention
                                                                         l’insulinorésistance     hydrosodée,
Les glitazones (thiazolidinediones)                                      musculaire et            décompensations
                                                                         hépatique                d'insuffisance cardiaque,
                                                                                                  CI : Insuffisance
                                                                                                  cardiaque
                                                                         ralentissent             météorisme, flatulence,
Les inhibiteurs des alphaglucosidases intestinales                       l’absorption intestinale inconfort intestinal,
                                                                         des glucides             diarrhée
                                                                         alimentaires complexes
L’ insulinothérapie                                                                               hypoglycémies


                  Etapes thérapeutiques                                                            Traitements
                                                                                                                     251

                                                 - Réduction des graisses alimentaires, des sucres
                                                 raffinés et de l’alcool
Etape 1                                          - Intervention d’un diététicien et éducation si
      Mesures hygiénodiététiques (MHD)           nécessaire
                                                 - Activité physique : 3 h par semaine au moins
                                                 - Metformine en 1ère intention : seuil de
                                                 prescription 6%
                                                 - IAG* : si metformine mal tolérée ou contre-
                    Etape 2                      indiquée et hyperglycémie post-proandiale - seuil
Monothérapie initiale + MHD hiérarchisé selon le de prescription 6%
           rapport bénéfice/risque               - Insulinosécréteurs : si hyperglycémie plus
                                                 marquée et patient à risque d’hypoglycémie plus
                                                 faible - seuil de prescription 6,5%

                                                                          - Metformine + Insulinosécréteurs en 1ère
                                                                          intention: hyperglycémie plus marquée et patient
                                                                          à risque hypoglycémique plus faible
                                                                          - Metformine + Glitazone : si obésité androïde
                   Etape 3                                                mais moindre recul pour évaluer le rapport
  Bithérapie + MHD hiérarchisé selon le rapport                           bénéfice/risque
                bénéfice/risque                                           - Insulinosécréteurs + Glitazone si intolérance
                                                                          ou Contre-Indication de la metformine
                                                                          - Metformine + IAG
                                                                          - Insulinosécréteurs + IAG : si glycémie post-
                                                                          prandiale élevée mais moindre efficacité

                                                                                           Trithérapie :
                   Etape 4                                                 Metformine + Insulinosécréteurs + Glitazone
       HbA1c >7% malgré bithérapie et MHD                                                       ou
                                                                          Insuline + Metformine +/- autres ADO sauf
                                                                          Glitazone
                   Etape 5                                                Insulinothérapie + metformine +/- autres ADO
      HbA1c > 8 % malgré trithérapie et MHD                               sauf glitazone
Lire la synthèse qui permet de voir les situation particulière liée au diabétique. Très intéressant pour l’ENC.




Syndromes coronariens aigus et diabète : prise en charge en cardiologie

Question233

Ce document permet une évaluation de la prise en charge du diabétique au cours d’un SCA.
Lors du séjour hospitalier d’un patient diabétique présentant un SCA et un diabète il est
nécessaire d’ :
       -Arrêter les ADO et de les remplacer par de l’insuline,
       - De vérifier la glycémie capillaire toute les 2 heures en USIC en cas de traitement par
         insuline,
       -D’arrêter la metformine, d’hydrater le patient et de contrôler sa fonction rénale en cas
         de coronarographie,
       -De prévoir une consultation avec le diabétologue pendant l’hospitalisation et à la
         sortie du patient,
       -De programmer un séjour de réadaptation cardiaque,
                                                                                                  252

        -De vérifier dès l’entrée du patient qu’il soit ou non diabétique sa glycémie
          plasmatiques et son HbA1c.



Diabète de type 1 de l’enfant et de l’adolescent


Juillet 2007

Question 233


Le bilan initial du diabétique de type 1 enfant et adolescent consiste à
            -Faire acquérir au patient les connaissances de base concernant sa maladie
            (fonctionnement de l’insuline, recommandations diététique, aspect pratique des
            thérapeutique, carte de diabétique, adhésion à une association ou à d’autres
            groupes de soutien)
            -Rechercher les facteurs de risque cardio-vasculaire et autres (hypertension
            artérielle, dyslipidémie, surpoids ou obésité, sédentarité, retard de croissance,
            retard de développement pubertaire, tabagisme, consommation d’alcool ou de
            drogues chez l’adolescent, aspects psychosociaux)
            -Rechercher une atteinte des organes cibles (oculaires, rénales, neurologiques,
            cardiovasculaires)
            -Rechercher des maladies associées (maladies auto-immunes comme des
            thyroïdites et la maladie coeliaque)
La prise en charge thérapeutique consiste à prévenir les complications à long terme. Le
principal objectif de la prise en charge est d’obtenir un équilibre glycémique parfait et à
maintenir l’HbA1c à moins de 7,5 %. Elle est constitué de l’éducation thérapeutique et de la
modification du mode de vie, des traitements pharmacologiques (contrôle glycémique,
contrôle lipidique et de la tension artérielle, contrôle du poids, sevrage tabagique, traitement
des infections) et de la vaccination des patients
Concernant le suivi de ces patients celui ci peu s’effectuer au sein de maisons d’enfants à
caractère sanitaire spécialisées dans le diabète, dans des hôpitaux de jour … et comporte les
éléments suivants
            Examens complémentaires                                      fréquence
Photographies du fond d’œil (FO), avec ou sans
dilatation pupillaire ;                               En moyenne 1/an
Ophtalmoscopie indirecte à la lampe à fente, avec     La fréquence des examens est adaptée à l’âge et à
dilatation pupillaire, réalisée par un                l’équilibre glycémique de chacun
ophtalmologiste : à défaut, ou si les photographies   Ils ne sont pas indispensables avant l’âge de 10
du FO ne sont pas interprétables.                     ans
HbA1c                                                                    4 fois par an
Glycémie veineuse à jeun (contrôle de
l’autosurveillance glycémique, chez les patients
concernés)
Bilan lipidique (CT, HDL-C, TG, calcul du LDL-
C)                                                                      1 fois par an
Microalbuminurie
Créatininémie à jeun
                                                                                                     253

Calcul de la clairance de la créatinine (formule de
Cockroft)
TSH




Diabète de type 1 de l’adulte



Juillet 2007


Question 233

Le début de la conférence est la même que pour celle de l’enfant à l’exception du fait
qu’il insiste plus sur les facteurs de risque à prendre en compte dans le diabéte
                                                      Âge :
                                                               > 50 ans chez l’homme
                                                               > 60 ans chez la femme
                                                      Antécédents      familiaux d’accident        cardio-
                                                      vasculaire précoce :
                                                      -infarctus du myocarde ou mort subite avant 55
                                                      ans chez le père ou chez un parent du 1er degré de
Facteurs de risque cardio-vasculaire                  sexe masculin,
                                                      -infarctus du myocarde ou mort subite avant 65
                                                      ans chez la mère ou chez un parent du 1er degré
                                                      de sexe féminin,
                                                      -Antécédents familiaux d’AVC constitué précoce
                                                      (< 45 ans).
                                                      Tabagisme (tabagisme actuel ou arrêté depuis
                                                      moins de 3 ans).
                                                      HTA permanente traitée ou non.
                                                      HDL-cholestérol < 0,4 g/l, quel que soit le sexe
                                                      LDL-cholestérol > 1,60 g/l
                                                      Microalbuminurie > 30 mg/24 heures
                                                      Surpoids ou obésité
                                                      Sédentarité : absence d’activité physique
                                                      régulière, soit environ 30 minutes, 3 fois par
                                                      semaine
                                                      Tabagisme.
                                                      Consommation excessive d’alcool : plus de 3
                                                      verres de vin/jour chez l’homme et 2 verres/jour
                                                      chez la femme
                                                      Aspects psychosociaux : activité professionnelle,
Autres facteurs à prendre en compte                   problèmes       psychologiques,     psychosociaux,
                                                      troubles de l’alimentation, dynamique familiale,
                                                      facilité d’adaptation, éducation, emploi.

Les complications chroniques du diabète observées chez les patients sont :
     Complication            Dépistage et suivi               fréquence                traitement
                          -Photographies du fond
                                                                                                           254

                            d’oeil (FO), avec ou
                            sans            dilatation
La          rétinopathie    pupillaire.
diabétique (RD)             -Ophtalmoscopie
                            indirecte à la lampe à
                            fente avec dilatation
                            pupillaire, réalisée par
                            un ophtalmologiste : à
                            défaut, ou si les                                         -Contrôle glycémique :
                            photographies du FO ne                                    optimisation            de
                            sont pas interprétables.      Chez l’adulte diabétique    l’équilibre glycémique
                            _ Tomographie en              de type 1, dépistage        -Contrôle de la pression
                            cohérence         optique     annuel de la RD, à partir   artérielle : objectif PA <
                            (OCT) : diagnostic,           de 3 ans après le           130/80 mmHg
                            bilan et suivi de la          diagnostic du diabète       -Contrôle lipidique
                            maculopathie                                              -Traitement laser
                            diabétique.                                               -Traitement chirurgical
                            _ Angiographie en
                            fluorescence : suivant
                            avis ophtalmologique.
                            _ Échographie en mode
                            B : en cas d’opacité des
                            milieux         oculaires
                            empêchant l’accès au
                            fond d’oeil et pour
                            l’analyse de la jonction
                            vitréomaculaire.
Les            paralysies   -Biométrie oculaire :                                     Traitement chirurgicaux
oculomotrices,              pour le calcul de                                         (cataracte)
neuropathies optiques,      l’implant intraoculaire,                                  Suite     d’interventions
atteintes    cornéennes,    avant chirurgie de la                                     chirurgicales (cataracte,
liées au diabète,           cataracte.                                                vitrectomie)par       des
                            -Autres          examens                                  traitements par collyres
                            spécifiques [évaluation                                   anti-inflammatoires,
                            du     champ       visuel,    Surveillance annuelle       stéroïdiens ou non
                            Heidelberg         Retina     (fréquence dépend de la     stéroïdiens,           ou
La cataracte de l’adulte    Tomograph (HRT)].             sévérité des lésions)       hypotonisants oculaires.
                            -Examen                                                    Autres traitements :
                            ophtalmologique          et                               -Rééducation        basse
                            examen à la lampe à                                       vision.
                            fente                                                     -Rééducation
                                                                                      orthoptique.
                                                                                      rechercher, identifier et
                                                                                      supprimer la cause de la
                                                                                      plaie : chaussure, ongle,
                                                                                      appui ;
                                                                                      Les principes de prise
                                                                                      en charge de la plaie par
                                                                                      les centres spécialisés
                                                                                      sont :
                            examen des pieds                                          _      si     nécessaire,
Pied à risque et            recherchant :
ulcération du pied                                                                    restauration d’un apport
                            -Antécédent                   Annuel et si grade de       artériel satisfaisant et
                            d’ulcération                  neuropathie importante      contrôle de la douleur ;
                            chronique du pied             tous les 2 mois chez le     _ mise en décharge
                                                                                             255


                        ou d’amputation des podologue et à chaque        permanente ;
                        membres inférieurs, consultation chez le         _ contrôle de l’infection
                        -test au
                                             MG.                         : détersion mécanique,
                        monofilament,                                    médicale               ou
                                                                         chirurgicale,
                        -palpation des pouls
                                                                         antibiothérapie générale
                        périphériques et                                 ;
                        prise de l’IPS,                                  _ prescription de soins
                        -mise en évidence                                locaux            adaptés
                        de déformations                                  (détersion, pansements)
                        des pieds.                                       ;
                                                                         _ optimisation de
                                                                         l’équilibre glycémique
                                                                         (insulinothérapie).



Diabète de type 2


Juillet 2007

Question 233

Le début de la conférence est la même que pour celle pour le diabétique de type 1 à
l’exception du fait qu’il insiste plus sur la stratégie thérapeutique à adopter.

                                          Traitement                    Objectif HbA1c
Situation HbA1c
Hb1c entre 6 % et 6,5 % malgré Monothérapie par metformine
MHD                            (ou IAG, en cas d’intolérance ou < 6,5 %
                               de contre-indication)
HbA1c > 6,5 % malgré MHD       Monothérapie                 par
                               insulinosécréteur ou metformine Maintenir l’HbA1c < 6,5 %
                               ou IAG
HbA1c > 6,5 % malgré
monothérapie et MHD            Bithérapie                       Ramener l’HbA1c < 6,5 %

HbA1c > 7 % malgré bithérapie Trithérapie ou insuline +
et MHD                         metformine ± autres ADO Ramener l’HbA1c < 7 %
                               exceptée glitazone
HbA1c > 8 % malgré trithérapie Insuline + metformine ± autres Ramener l’HbA1c < 7 %
et MHD                         ADO exceptée glitazone

Pour l’insulinothérapie du diabète de type 2 il est recommandé en première intention
l’adjonction à une bithérapie orale d’une insuline semi-lente au coucher, ou d’un analogue
lent. En cas d’échec, une insulinothérapie fractionnée (2 à 4 injections par jour) doit être mise
en oeuvre : par exemple 2 ou 3 mélanges semi-lente + rapide, ou 1 basale lente + 3 rapides
préprandiales.

Importance de l’objectif du LDL cholestérol :
                                                                                                        256

                       -patients sans autre facteur de risque additionnel, dépourvus de microangiopathie
< 1,9 g/l              (sans signe de rétinopathie et sans microalbuminurie) et dont le diabète évolue
                       depuis moins de 5 ans.
< 1,6 g/l              -chez les patients présentant au plus un facteur de risque additionnel.
< 1,3 g/l              -chez les patients présentant au moins deux facteurs de risque additionnels avec un
                       diabète évoluant depuis moins de 10 ans.
                       -Patients ayant des antécédents de maladie coronaire avérée (angor stable et
                       instable, revascularisation, IDM, IDM silencieux documenté) ; patients ayant des
                       antécédents de maladie vasculaire avérée (AVC ischémique, artériopathie
< 1 g/l                périphérique à partir du stade II).
                       -Patients à risque équivalent nécessitant une prévention secondaire = Patients ayant
                       une atteinte rénale (albuminurie > 300 mg/24 h ou débit de filtration glomérulaire
                       estimé par la formule de Cockroft-Gault < 60 ml/min) ou patients ayant un diabète
                       évoluant depuis plus de 10 ans et au moins deux facteurs de risque cardio-
                       vasculaire ; patients ayant un risque supérieur à 20 % de faire un événement
                       coronarien dans les 10 ans (risque calculé à partir d’une équation de risque)

Attention à ne pas oublier la prévention du risque thrombotique l’administration de faibles
doses d’aspirine (75 mg à 300 mg) chez le diabétique en prévention secondaire ou à risque
équivalent.
Dans le bilan de suivi il faut rajouter le contrôle du risque athéromateux :
       -ECG de repos annuel, systématique.
       -Bilan cardiologique approfondi pour dépister l’ischémie myocardique
       asymptomatique chez le sujet à risque cardio-vasculaire élevé.
       -Échographie Doppler des membres inférieurs avec mesure de l’index de pression
       systolique (IPS) pour dépister l’artériopathie des membres inférieurs : chez les patients
       âgés de plus de 40 ans ou ayant un diabète évoluant depuis 20 ans, à répéter tous les 5
       ans, ou moins dans le cas de facteurs de risque associés


233 - Diabète sucré de type 1 et 2 de l'enfant et de l'adulte.


PRINCIPES DE DEPISTAGE DU DIABETE DE TYPE 2
Février 2003


 CRITERES DEFINIS PAR l’OMS POUR EVALUER L’INTERET D’UN DEPISTAGE et évaluer
leur application au diabète de type 2
1. Problème de santé publique
- prévalence actuelle du diabète de type 2 de 3% et en constante évolution
- complications graves liées à l’évolution de la maladie, au contrôle glycémique et autres FdRCV
- importance des coûts médicaux directs et indirects engendrés par cette maladie et les complications
2. Histoire naturelle de la maladie connue
- phase asymptomatique permettant le dépistage (durée en moyenne de 9 à 12 ans)
3. Population cible possible dans le cas où le dépistage de masse n’est pas recommandé
- à partir des facteurs de risque de diabète bien identifiés dans la littérature
4. Traitements connus et efficaces / Intérêt clinique à la prise en charge précoce de la
maladie
5. Caractéristiques du test de dépistage : mesure de la glycémie veineuse à jeun :
- test fiable performant
- sans danger et simple d’utilisation
- accepté par la population
- reproductible, sensible et spécifique
                                                                                                                       257



 LES PROPOSITIONS
- Un dépistage opportuniste ciblé des sujets de plus de 45 ans ayant (en plus de l’âge) au moins
un des marqueurs de risque de diabète suivants :
* origine non caucasienne et/ou migrant ;
* marqueurs du syndrome métabolique :
· excès pondéral mesuré à partir de l’IMC, défini comme > 28 kg/m²,
· hypertension artérielle (pression artérielle systolique > 140 mmHg et/ou pression artérielle diastolique > 90 mmHg
et/ou hypertension artérielle traitée) ;
- HDL-cholestérol < 0,35 g/L (0,9 mmol/L) et/ou triglycérides > 2 g/L (2,3 mmol/L) et/ou
dyslipidémie traitée ;
- antécédents :
· diabète familial (du premier degré),
· diabète gestationnel ou enfants de poids de naissance de plus de 4 kg,
· diabète temporairement induit
Le test recommandé est le test de glycémie veineuse à jeun.
En cas de positivité, ce test se substitue au premier test du diagnostic. Un nouveau contact avec
le médecin doit être réalisé et conduire à la prescription d’un deuxième test destiné à confirmer
le diagnostic.
Pour les sujets négatifs, le dépistage est en général recommandé tous les 3 ans.

- Un dépistage simultané du diabète et des facteurs de risque cardio-vasculaire devrait être
recommandé.




Avis personnel : intéressant pour l’ENC, connaître les critères de l’OMS pour évaluer l’intérêt
d’un dépistage +++


N° 235 - Épilepsie de l'enfant et de l'adulte.


STIMULATION DU NERF VAGUE
Septembre 2004


La stimulation du nerf vague présente un intérêt dans le traitement symptomatique d’une
épilepsie avérée (crise enregistrée en EEG), invalidante et pharmacorésistante pour laquelle
l'indication d’un traitement chirurgical intracrânien n’a pas été retenue
- Les épilepsies pharmacorésistantes sont définies par la persistance de crises après 2 ans sous
traitement adapté, c’est-à-dire ayant comporté au moins 2 antiépileptiques à dose efficace.
- Le stimulateur implanté permet de diminuer la fréquence des crises.
- Les effets indésirables sont fréquents, mais peu graves et régressifs.

Ces actes présentent un intérêt de santé publique de par leur impact sur la morbidité des
patients et leur qualité de vie, et de part leur réponse à un besoin non couvert.

Le Service attendu de ces actes est jugé suffisant.

N° 235 - Épilepsie de l'enfant et de l'adulte.
                                                                                                                     258


EPILEPSIES GRAVES Ŕ Guide médecin
Juillet 2007


 DEFINITION d’une épilepsie grave = crises convulsives avec critères de gravité :
- Retentissement cognitif, psychoaffectif, familial et éducatif, scolaire pour l’enfant,
professionnel pour l’adulte
- Fréquence, nature et pharmacorésistance des crises (pouvant être à l’origine de chutes ou
entraîner une rupture du contact avec l’entourage, sévérité allant jusqu’à l’état de mal
épileptique)
- Effets indésirables liés aux traitements antiépileptiques

 BILAN INITIAL
- L’examen neurologique doit être complet. Il doit comporter une évaluation du développement
cognitif et comportemental, faite par un neuropsychologue. L’examen clinique peut être, selon les
cas, complété par un examen psychomoteur et orthophonique
- EEG ++++ = diagnostic du syndrome épileptique
- IRM cérébrales = diagnostic étiologique
- bilan neuropsychologique +++
- annonce du diagnostic (page 8 ) :
* Qui ? Le neurologue ou neuropédiatre traitant
* Quand ? Lorsque le diagnostic est établi
* Comment ? Il faut prévoir un temps suffisant, une écoute, la possibilité d’un deuxième entretien. L’information porte
sur un projet individuel de prise en charge et un accompagnement des éventuelles conséquences éducatives et
socioprofessionnelles
- Le médecin a une obligation légale d’informer son patient de la nécessité de se présenter à
la commission départementale du permis de conduire, qui statuera sur son aptitude à la
conduite ; Dans le cadre des épilepsie graves, la conduite automobile est interdite par la loi.
- Le médecin doit aussi informer son patient des métiers interdits ou déconseillés et des
possibilités de reclassement professionnel

 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE (récapitulatif page 19)
- multidisciplinaire +++
- éducation thérapeutique et hygiène de vie (page 9)
* sevrage alcoolique si besoin, compréhension totale de la maladie et des traitements
* conseils pour insertion socio-professionnelle
 CRISE AVEC PERTE DE CONSCIENCE
- position latérale de sécurité pour éviter inhalation
- observer et noter la crise : si au-delà de trois minutes, BZP intra-rectal ou voie buccale
- si persistance : appel 15
 Traitements de fond : la monothérapie doit être privilégiée , adaptation par un spécialiste
 Chirurgie : résection d’un foyer épileptogène, callostomie, stimulation vagale …
 Traitement des complications :
- troubles anxio-dépressifs et troubles du comportement
- vitaminothérapie +++ (vitamine D) et apport calcique
- contraception pour femme en âge de procréer  privilégier un antiépileptique non enzymatique
- grossesse : Une supplémentation en acide folique (5 mg/jour) est recommandée si possible deux
mois avant la conception et au moins jusqu’au premier trimestre de grossesse.
                                                                                                             259

- prise en charge médico-sociale : intérêt d’une prise en charge globale, de type réseau, dédié ou
non, en articulation avec des structures spécialisées (enfants polyhandicapés avec épilepsie
grave) ; orientation vers MDPH (ancien cotorep)

 SUIVI
- biologique : Annexe 2 tableau 2 pages 21 à 25
- Le dosage sanguin de certains antiépileptiques peut être utile s’il est effectué au début du
traitement à pleine dose après une période de quelques semaines.
- Par la suite, en cas d’épilepsie équilibrée, le dosage sanguin des antiépileptiques est inutile.
- Un dosage doit être réalisé dans les situations suivantes :
* mauvaise observance avérée ou suspectée ;
* suspicion de surdosage ;
* ajustement thérapeutique, en cas de réapparition ou aggravation des crises ;
* gestion des interactions médicamenteuses ;
*dans des situations cliniques particulières : grossesse, défaillance métabolique, état de mal…




236 Ŕ Fibrillation auriculaire


FIBRILLATION AURICULAIRE
Guide Médecin
Mai 2007 (à rajouter au tableau excel)


 DEFINITION électrique, à partir de l’ECG : FA paroxystique récidivante, persistante
récurrente et FA permanente (page 5)
  Gravité proportionnelle aux risques thromboemboliques et à la cardiopathie sous-jacente
 BILAN INITIAL (page 6)
- ne pas oublier de rechercher (dès l’interrogatoire) un FACTEUR DECLENCHANT
potentiellement réversible
- caractériser la FA : état hémodynamique +++  les patients hémodynamiquement instables ont
besoin d’une hospitalisation en urgence
- Examens complémentaires :
* ECG de repos (penser aux signes de cardiopathie sous-jacente)
* TSHus, glycémie, créatinémie, kaliémie, NFS, plaquettes, bilan d’hémostase (traitement AVK)
* ETT si suspicion de cardiopathie sous-jacente, si cardioversion envisagée, évaluation du risque
thromboembolique
 RISQUE THROMBOEMBOLIQUE (TE) : à évaluer systématiquement chez un patient en FA
      Facteurs de haut risque TE                              Facteurs de risques modérés
      - Antécédent d’AVC ou d’AIT                             - Age > 75 ans
      - Antécédent d’embolie systémique                       - HTA
      - Valvulopathie (essentiellement rétrécissement         - Insuffisance cardiaque
      mitral)                                                 - FEVG < 35%
      - Prothèse valvulaire cardiaque mécanique               - Diabète

      Traitement Par AVK au long cours si 1 facteur de haut risque ou au moins 2 facteurs de risque modéré
      Si absence de facteurs ou 1 facteur modéré : aspirine 75 Ŕ 325 mg/j
 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
- Volet éducatif personnalisé : la pathologie, les signes d’alarme et le traitement +++
                     EDUCATION CONCERNANT LE TRAITEMENT AU LONG COURS PAR AVK
                        - lors de l’instauration du traitement, éduction spécifique et personnelle
                       - but, risques du traitement et principes de l’INR et adaptation des doses
                             - adaptations éventuelles du mode de vie et ou de l’alimentation
                                                                                                                             260

                                   - traitement à interrompre dans la mesure du possible, ceux à éviter
                                                 - mettre en garde contre l’automédication
                                                    - signes de surdosage et sous-dosage
                                     - conduite à tenir en urgence en cas d’accident des anticoagulants
                                                - éducation sur les éléments de surveillance
                                              - carnet de surveillance de traitement par AVK
                                   - signalement systématique à tout soignant d’un traitement sous AVK
          - Prévention des risques thromboemboliques en fonction de la balance bénéfice/risques et du
          niveau de risques (aspirine versus AVK)
          - Cardioversion et traitement anticoagulant :
- FA > 48h                                        - FA < 48 h                              - Instabilité hémodynamique
- Ancienneté non connue
Traitement efficace par AVK (INR entre 2 et 3)    Traitement à évaluer en fonction du      Prise en charge spécialisée
recommandé 3 semaines avant et jusqu’à 4          risque du patient
semaines après la cardioversion


           TRAITEMENT DU ROUBLE DU RYTHME : prise en charge de la Fcardiaque ET du rythme
          cardiaque
          - Stratégies thérapeutiques (arbres décisionnels) pages 18, 19 et 20
                          Contrôle de la Fc                     Contrôle du trouble du rythme
    Traitement médicamenteux per os                             CARDIOVERSION
    - bêta-bloquants ou inhibiteurs calciques                   * électrique : anesthésie 48h avant +++
    bradycardisants en première intention                       * pharmacologique
    - digoxine si insuffisance cardiaque                        Traitement médicamenteux de maintien du rythme sinusal : anti-
                                                                arythmiques (balance bénéfices/risques)
    Ablation du Nœud atrio-ventriculaire et mise en place       Ablation endocavitaire de la FA
    d’un simulateur cardiaque                                   Traitements chirurgicaux



           SUIVI
          - éducation thérapeutiques +++
          - multidisciplinaire, médecin généraliste et spécialistes
          - surveillance biologique du traitement par AVK : objectifs de l’INR et fréquence des
          prélèvements (1/mois quand patient stabilisé)
          * dispositifs d’auto-mesure de l’INR disponibles depuis peu en France ; leur place dans la
          stratégie de surveillance d’un traitement par AVK est en cours d’évaluation.
          - TSHus tous les 6 mois si dysthyroïdie ou traitement par amiodarone

          Avis personnel : à connaître, le maitriser le traitement anticoagulant +++
                                    CONTROLE DE FDRCV Ŕ PREVENTION SECONDAIRE
          = Stratégie à appliquer systématiquement devant tout facteur de risque cardio-vasculaire, isolé
          ou non
          A connaitre par cœur, apprendre les aliments correspondant aux types d’Acides gras

                 FDRCV majeurs                                               Prévention – PEC thérapeutique
                                                            Education thérapeutique +++
                                                            Modification du mode de vie et mesures hygiéno-diététiques
Tabagisme actif ou sevré depuis moins de 3                  Sevrage tabagique
mois                                                        - information sur les risques
                                                            - évaluation de la dépendance (Fargenström) Ŕ Annexe 3 page 33
                                                            - dépistage d’un état anxio-dépressif associé et co-addictions
                                                            - substituts nicotiniques en 1ère intention
HTA permanente                                              Stratégie selon le niveau de risque (cf consensus)
Méthode de mesure (à connaître)                             - RHD systématiques (cf annexe 1)
                                                                                                                261

- PAS>ou égale 140 ou PAD>ou égale 90mmHg           - diminution de la consommation en sel (apport journalier < 6g/j)
- confirmées par 3 mesures
                                                    - traitement anti-hypertenseur avec objectifs tensionnels à
- au cours de 2 consultations
- sur une période de 3 à 6 mois                     connaître selon le patient et stratégie de mise en route bien
                                                    codifiée (cf annexe 2)
                                                    < 140 /90 mmHg patient « normal »
                                                    < 130/80 mmHg chez le diabétique
                                                    A adapter chez l’insuffisant rénal (selon la protéinurie)
Hypercholestérolémie                    But : LDL < 1g/L
                                        - règles hygiéno-diététiques (cf annexe 1)
                                        - traitement hypolipémiants (statines)
Diabète                                 Objectif : HbA1c<6,5%
Obésité abdominale, obésité ou surpoids - Règles hygiéno- diététiques (cf annexe 1)
(tour de taille, BMI)                   - régime HYPOCALORIQUE +++
Sédentarité                             Activité physique régulière adaptée au patient
Consommation excessive d’alcool         Consommation qui ne doit pas dépasser 3 verres de vin/j pour
                                        l’homme et 2 pour la femme
ATTEINTE D’ORGANES CIBLES +++ à rechercher systématiquement

         Annexe 1 : RHD à connaître par cœur (à appliquer chez l’HTA, troubles lipidiques)
          ALIMENTAIRES
         - régime équilibré, diététique, normocalorique ou hypocalorique (patient surpoids ou obésité)
         - promotion des acides gras mono-insaturés (huile d’olive et colza) et poly-insaturés (huile de tournesol,
         maïs, margarine) par rapport aux acides gras saturés (graisses d’origine animale : beurre, fromage, viandes
         grasses, charcuterie)
         - promotion de la consommation de poissons
         - consommation de fibres et de fruits et légumes
         - limitation du cholestérol alimentaire autour de 300 mg/j (jaune d’œufs, beure, abats)
          PHYSIQUE : activité d’endurance, isotonique, régulière et adaptée au patient (ECG d’effort
         préalablement nécessaire chez l’angineux), au moins 30 minutes par jour


         Annexe 2 : Stratégie de mise en route d’un traitement anti-hypertenseur
         - débuter par une monothérapie
         - association d’antihypertenseurs si réponse tensionnelle insuffisante après monothérapie optimale de 4
         semaines
         - trithérapie comportant au moins un diurétique thiazidique +++



         PROTHESES TOTALES PRIMAIRES DE LA HANCHE : EVALUATION
         DU CHOIX DE LA PROTHESE ET DES TECHNIQUES OPERATOIRES


         OCTOBRE 2001

         Question 239

         Pas d’intérêt pour l’ENC


          240 Ŕ Glaucome chronique
                                                                                               262


DEPISTAGE ET DIAGNOSTIC PRECOCE DU GLAUCOME :
problématiques et perspectives en France
Juillet 2006


Tous les glaucomes évoluent vers la cécité.
Définition = ATROPHIE DU NERF OPTIQUE (excavation du Nerf optique) + ALTERATION DU
CHAMP VISUEL + PRESSION INTRAOCULAIRE ELEVEE OU NORMALE (l’élévation de la PIO
constitue un FdR de glaucome)
Clinique : asymptomatique 10 à 20 ans, puis perte de la vision périphérique  cécité
Traitement : diminuer la PIO (collyres anti-glaucomateux, laser, chirurgie)
Examens diagnostiques du glaucome :
    - Tonométrie : valeur seuil : PIO > 21 mmHg définissant le glaucome à PIO élevée au
        glaucome à PIO normale
    - Examen de la tête du Nerf Optique : rapport cup/disc qui varie avec le diamètre de la
        papille
    - Périmétrie statique ou cinétique : altération du Champ Visuel
    - Gonioscopie : angle ouvert ou angle fermé

Facteurs influant sur la PIO : cycle circadien, épaisseur de la cornée, PASystolique, l’âge,
l’exercice physique en période pré-examen, la prise de toxiques, position du sujet pendant
l’examen

Stratégies de dépistage : aucune preuve actuelle que l’instauration d’un traitement à un stade
infra-clinique (hypertonie intra-oculaire isolée) apportera un bénéfice supplémentaire en terme
de ralentissement d’évolution vers la cécité. De plus, 90% des patients ayant une hypertonie
intra-oculaire ne développeraient pas de glaucome chronique.

Actuellement : absence de test diagnostique spécifique pour un programme national de
dépistage
Prochainement :
- nécessité d’estimer la prévalence réelle du glaucome (par type) et de l’hypertonie intra-oculaire
- nécessité de préciser et décrire les FdR à rechercher afin de définir une population cible
- définir et standardiser une stratégie diagnostique du glaucome
- définir et standardiser les tests de dépistage à utiliser
- définir une fréquence de dépistage et une population cible




Avis personnel : retenir qu’il n’existe pas actuellement de dépistage précoce du glaucome à
l’échelle nationale ; glaucomes chroniques avec ou sans hypertonie intra-oculaire ;


242 - Hémochromatose


EVALUATION CLINIQUE ET ECONOMIQUE DE L’INTERET DU DEPISTAGE
DE L’HEMOCHROMATOSE GENETIQUE EN FRANCE
Juin 1999
                                                                                                                      263




Maladie transmission autosomique récessive  surcharge chronique en fer secondaire à une
hyperabsorption intestinale du fer ; grand polymorphisme clinique +++
L’hémochromatose génétique semble a priori être une maladie que l'on pourrait dépister
systématiquement dans la mesure où :
- elle représente un problème de santé publique important, en particulier elle serait beaucoup plus fréquente que d’autres
affections génétiques actuellement dépistées en France ;
- le gène de susceptibilité de cette maladie est connu ;
- le traitement est sans effet indésirable majeur
Deux orientations totalement différentes sont individualisables.
1. Le dépistage d’une surcharge en fer et son traitement comme tel. Ce dépistage est biochimique et permet de dépister
les sujets à un stade « maladie ». Le diagnostic spécifique de l’hémochromatose génétique restant à faire par le
génotypage et/ou la ponction biopsie hépatique.
2. Le dépistage d’une prédisposition génétique pour l’hémochromatose génétique qui nécessite, après identification du
profil génétique, la mise en place d’une surveillance biologique régulière et rigoureuse de la constitution de la surcharge
en fer.
Les dépistages familiaux utilisent en première intention le test génétique auquel fait suite
une surveillance biologique chez les homozygotes C282Y et les hétérozygotes composites
         - Dans le cas d’un dépistage individuel, la constatation d’un bilan biologique perturbé, en particulier une
augmentation du coefficient de saturation de la transferrine, est suivie d’un test génétique. La présence de la mutation
C282Y à l’état homozygote nécessite un suivi biologique par dosage de la ferritine sérique.
         - Chez les autres sujets, en particulier les hétérozygotes composites, il faut confirmer le diagnostic par la
ponction biopsie hépatique, après avoir éliminé toute autre cause de surcharge en fer
En conclusion, compte tenu des arguments énumérés, il apparaît prématuré de proposer en
France un dépistage systématique, dans la mesure où les incertitudes médicales sont
nombreuses, l’incidence économique n’a pas été chiffrée, et le retentissement psychologique
individuel est difficile à anticiper

 Facteurs de risques :
- familiaux : maladie autosomique récessive
- facteurs ethniques : prédisposition chez les européens (tableau 1 page 18)
- comorbidités associées : hépatite C et alcoolisme chronique

 POLYMORPHISME CLINIQUE : symptômes cliniques après phase de latence de la maladie
- asthénie (plus importante chez les femmes)
- arthralgies
- cytolyse biologique avec augmentation des transaminases
- insuffisance gonadique et aménorrhée
- diabète, cirrhose, carcinome hépato-cellulaire, cardiomyopathie

 DIAGNOSTIC DIFFERENTIELS : l’hémochromatose génétique reste un diagnostic d’exclusion
car aucun signe phénotypique ne lui est spécifique ; une surcharge en fer peut être secondaire à :
- une maladie chronique du foie ;
- une hépatosidérose d’origine cirrhotique, dysmétabolique
- une dysmyélopoïèse ;
- une porphyrie cutanée tardive ;
- une acéruloplasminémie héréditaire ;
- un excès d'apport exogène en fer : les dysérythropoïèses congénitales sévères (ß-thalassémie, hémoglobines
hyperinstables, déficit en pyruvate kinase), les anémies réfractaires, les insuffisances médullaires (maladie de Blackfan-
Diamond, hypoplasie idiopathique du sujet âgé, insuffisance rénale réfractaire à l'érythropoïétine, les
érythroblastopénies, les aplasies), les maladies hémolytiques congénitales (drépanocytose, sphérocytose, a thalassémie) ;
- une hyperabsorption intestinale de fer


 TRAITEMENT DE LA MALADIE doit être efficace (OMS)
                                                                                                                                264

          - traitement d’attaque
          - traitement d’entretien
          - SAIGNEES +++ (ponctions veineuses itératives) : rythme hebdomadaire puis tous les 1 à 3 mois
          - Les effets adverses ou indésirables des saignées sont rarement étudiés et publiés dans la
          littérature : une fatigue, des malaises, une hypotension, des syncopes, des syndromes dépressifs,
          des difficultés techniques d'accès aux veines et une diminution du capital veineux ont été décrits
          - Mesures associées : règles hygiéno-diététiques (café, thé, fibres alimentaires diminuent
          l’absorption intestinale du fer), traitement des complications organiques associées, éviter les
          traitements médicamenteux tels digitaliques, corticoïdes, andorgènes et Vitamine C (augmente
          l’absorption intestinale du fer)

           TESTS DIAGNOSTIQUES performants pour le dépistage et acceptable par la population
          (OMS)
        - Le coefficient de saturation de la transferrine (CS-Tf) correspond au rapport du fer sérique (μmol/l) sur la capacité
        totale de fixation de la transferrine (μmol/l) ; la capacité totale de fixation de la transferrine (CFT μmol/l) étant
        calculée de la manière suivante: transferrine (g/l) multiplié par 25.
        - Chez l'adulte sain le coefficient de saturation de la transferrine est de 20 à 40 % chez l'homme et de 15 à 35
        % chez la femme.
                                                         Augmentation                                                Diminution
TRANSFERRINE                       - A l’âge adulte                                            - vieillissement
                                   - grossesse et imprégnation oestrogénique                   - syndromes inflammatoires
                                    - les carences en fer, les troubles d'absorption           - insuffisance hépato-cellulaire
                                   intestinale                                                 - dénutrition et carence et vitamine C
                                   - les traitements estrogéniques prolongés                   - fuites protéiques (brûlures…)
                                   (contraception orale, traitement hormonal                   - androgènes au long cours
                                   substitutif de la ménopause, cancer de la prostate) ;
                                   - la prise de certains médicaments : diurétiques,
                                   thiazidiques ;
                                   - l'hypogonadisme sévère de l'homme par déficit en
                                   androgènes.
FER SERIQUE                        - élevé à la naissance                                      - diminution progressive au cours de la vie
                                   - plus élevé chez l’homme                                   - cycle nychtéméral : minimum à minuit
                                   - cycle nychtéméral : maximale à midi                       - les carences d'apport : malnutrition ;
                                   - les anomalies de l'érythropoïèse : insuffisance           - les carences d'absorption : gastrectomie,
                                   médullaire, anémie de Biermer, thalassémie majeure,         malabsorption ;
                                   anomalies de la synthèse de l'hème ;                        - l’augmentation des pertes : ménorragies, fibrome,
                                   - les cytolyses hépatiques ;                                hernie hiatale, ulcère gastroduodénal, cancers
                                   - les surcharges primitives ou secondaires.                 utérins, gastriques ou coliques, hémorragies
                                                                                               intraviscérales, don de sang ;
                                                                                               - l’anémie des maladies chroniques : inflammation,
                                                                                               infection, cancer.
FERRITINE SERIQUE                  - les syndromes inflammatoires, le diabète                  - élevé à al naissance, diminution progressive
                                   décompensé, l’alcoolisme aigu ;                             jusqu’à la puberté puis augmentation progressive
                                   - les anomalies de l'érythropoïèse : anémie de              avec l’âge
                                   Biermer, thalassémies majeures, anémies
                                   sidéroblastiques ;
                                   - les lyses cellulaires aiguës : hépatite, infarctus du
                                   myocarde, rhabdomyolyse, hémolyse ;
                                   - les lyses cellulaires chroniques : cirrhose ;
                                   - les affections malignes : hépatocarcinomes ;
                                   - l’hyperthyroïdie ;
                                   - l’érythrophagocytose.
           REGLES ETHIQUES ET JURIDIQUES D’UN DEPISTAGE SYSTEMATIQUE (pages 51 et 52)
          L'organisation d'un dépistage systématique est soumise à des règles juridiques :
          - conformité du fichier à la loi informatique et liberté ;
          - information et consentement de la personne ;
          - définition des responsabilités du médecin et de l'organisme décideur
          * Règles éthiques :
                                                                                                                        265

1) L'examen des caractéristiques génétiques touche donc l'individu dans sa nature intime et dans ses liens avec sa famille.
2) La mise en évidence d'un caractère génétique peut être ressentie comme une anormalité, voire comme une
discrimination vis-à-vis de l'individu, qui mettrait en jeu la responsabilité éthique de la société. En effet, on peut
s'interroger sur la réelle liberté d’un individu dont les prédispositions génétiques ne lui laissent le choix qu'entre des
contraintes thérapeutiques et/ou des gestes invasifs à visée diagnostique et le risque d'une maladie potentiellement
létale.
3) Avant de prescrire et de réaliser un examen à des sujets en bonne santé et qui souvent ne sont pas demandeurs, il faut
avoir envisagé et évalué les conduites médicales préventives et curatives qui pourront être mises en oeuvre.


* Règles déontologiques :
1) Le respect de son autonomie exige que le sujet testé ait une compréhension aussi complète que possible des
conséquences de sa décision de se soumettre ou non à cet examen. Cette compréhension implique une information sur la
nature de l'examen, la signification des résultats, l'existence éventuelle d'une prévention et d'une thérapie ainsi que
leurs contraintes. Cette information doit être donnée par un professionnel ayant une bonne connaissance de la génétique
médicale et être directe et orale pour permettre un dialogue, puis consignée dans un document écrit.
2) Étant donné que les informations révélées par les tests peuvent avoir un effet néfaste pour l'individu, celui-ci peut
donc refuser de connaître les résultats de l'examen et son droit de ne pas savoir doit toujours être respecté.
3) Le secret médical doit être respecté vis-à-vis des tiers, y compris les autres membres de la famille. Lorsque la
découverte d'une anomalie génétique de caractère familial conduit à envisager un prélèvement biologique sur l'ensemble
des membres de la famille, ceux ci devront être sollicités directement par le sujet demandeur et non par le médecin.
Si le sujet refuse de faire connaître aux membres de sa famille le risque révélé par l'examen génétique qu'il a subi, le
médecin sera dans l'impossibilité de les prévenir du risque éventuel qu'ils ont de développer la maladie ou de la
transmettre à leur descendance.
4) Les parents et le médecin traitant ne doivent demander un examen pour l'enfant, que si la maladie liée à son génotype
peut se déclarer avant 18 ans ou peut bénéficier de mesures préventives instaurées avant 18 ans.
5) L'informatisation des données nominatives relatives aux personnes qui ont fait l'objet d'un prélèvement doit être
entreprise dans le respect de leur vie privée, conformément aux dispositions légales (loi du 6 janvier 1978 sur
l'informatique, les fichiers et les libertés) et aux recommandations émises par le CCNE dans ses précédents avis.
7) Le sujet pour lequel un test génétique sera réalisé devra au préalable avoir donné son consentement par écrit.
8) Enfin, la qualité de l'information est le support indispensable de toutes les applications des tests génétiques. Il est
donc indispensable d'assurer une formation du personnel de santé en génétique médicale dans le cadre de cursus
universitaires et de la formation continue des praticiens en exercice.


 STRATEGIES DE DEPISTAGE
Il existe plusieurs types de dépistage :
- le dépistage familial : il concerne la fratrie d'un malade, ses descendants et ascen dants directs ;
- le dépistage individuel : il concerne les sujets pour lesquels une hémochromatose génétique est suspectée ;
- le dépistage systématique : il doit utiliser un test ayant un coût faible, une bonne faisabilité, et une
acceptabilité par l'ensemble de la population. Ce dépistage peut être envisagé même en l'absence des premiers signes
cliniques. Le ou les tests utilisés doivent être rentables, c’est-à-dire qu'il doivent avoir une bonne sensibilité (nombre de
sujets vrais-positifs détectés dans une population de malades) et une bonne spécificité (nombre de sujets vrais-négatifs
détectés dans une population de témoins non malades) ;
- les dépistages néonatal et prénatal : ils sont demandés par un couple dont l'un des parents est malade ou se
sait porteur de la mutation.


Avis personnel : à lire et connaître pour les tests de dépistage +++ (stratégies, encadrement
éthique et juridique …)




242 - Hémochromatose


PRISE EN CHARGE DE L’HEMOCHROMATOSE LIEE AU GENE HFE
(Hémochromatose de type 1)
Juillet 2005
                                                                                                                                 266



           CLASSIFICATION EN STADES DE SEVERITE CROISSANTE
Stade 0              Coeff.sat.Transferrine (CsT) < 45 %                                  Asymptomatique
                     Ferritinémie normale (< 300 microg/L chez l’homme et 200
                     microg/L chez la femme)
Stade 1              CsT > 45 %                                                           Phase préclinique
                     Ferritinémie normale
Stade 2              CsT > 45 %                                                           Phase préclinique
                     Ferritinémie > normale
                     Sans expression clinique +++
Stade 3              CsT > 45 %                                                           Symptômes altérant la qualité de vie
                     Ferritinémie > normale                                               Asthénie, impuissance, mélanodermie, hépatopathie
                     avec expression clinique +++                                         débutante, troubles du rythme

Stade 4              CsT > 45 %                                                           Symptômes mettant en jeu le pronostic vital
                     Ferritinémie > normale                                               cirrhose, carcinome hépato-cellulaire, diabète,
                     avec expression clinique +++                                         insuffisance cardiaque diastolique)


           TRAITEMENT DE LA SURCHARGE MARTIALE
          - phase d’induction (ou d’attaque)
          * les SAIGNEES restent le traitement de référence (contre-indications absolues et relatives page 7) ; à débuter dès
          stade 2, 3 ou 4 ; les stades 0 et 1 ne requièrent aucun traitement déplétif
          * fréquence hebdomadaire, à adapter au niveau de la ferritinémie et tolérance du patient ; le volume de sang ne doit pas
          dépasser 550mL par saignée
          * à poursuivre jusqu’à ferritinémie < ou égal à 50 microg/L avec contrôle de la ferritinémie mensuel
          - phase d’entretien
          * saignées tous les 2, 3 et 4 mois afin de maintenir une ferritinémie stable < 50 migrog/L
          * La ferritinémie est à contrôler toutes les 2 saignées et l’hémoglobinémie dans les 8 jours précédant le traitement
          - éducation thérapeutique : conseils visant à limiter l’apport en fer et éviter la vitamine C
          (augmente l’absorption intestinale du fer)

           MODALITES DE DETECTION DES COMPLICATIONS
                     BILAN INITIAL                                         SUIVI
Stade 0              Examen clinique et bilan martial standard             Interrogatoire, examen clinique et bilan martial tous les 3 à 5 ans
                     PAS D’EXAMEN COMPLEMENTAIRE                           en fonction de l’âge et FdRisques
Stade 1                                                                    Interrogatoire, bilan martial et examen clinique annuels
Stade 2              Examen clinique complet                               Interrogatoire et examen clinique à chaque séance de saignées +
                     Bilan martial standard                                Ferritinémie et hémoglobinémie selon la phase d’induction ou
                     Recherche d’éventuelles atteintes :                   d’entretien en cours
Stade 3              - pancréas : glycémie à jeun                          Interrogatoire et examen clinique à chaque séance de saignées +
Stade 4              - échographie cardiaque                               Ferritinémie et hémoglobinémie selon la phase d’induction ou
                     - ostéodensitométrie                                  d’entretien en cours
                     - dosage de la testostérone                           Transaminases et glycémie à jeun bi-annuelle
                     - transaminases, échographie hépatique


           PRISE EN CHARGE DE LA FAMILLE ET CONSEIL GENETIQUE
          - dès diagnostic posé, information claire, loyale et appropriée sur les modalités de dépistage
          biologique et génétique de la fratrie
          - l’information des apparentés relève du premier sujet diagnostiqué dans la famille +++
          - Lorsqu’un dépistage familial est envisagé, il est recommandé d’accompagner systématiquement
          tout test génétique d’un dosage du CS-Tf et d’un dosage de la ferritinémie

           CRITERES DE PRISE EN CHARGE A DOMICILE
          Les saignées peuvent être entreprises à domicile dès lors que les conditions suivantes sont satisfaites :
          • élaboration d’un projet thérapeutique écrit ;
          • préférence du patient et consentement éclairé pour ce mode de prise en charge ;
          • acceptation de la maladie et de son traitement par le malade ;
                                                                                                                      267

• assimilation par le patient ou son entourage des compétences minimales permettant d’assurer la sécurité de la prise en
charge ;
• identification d’un médecin « correspondant » au sein de la structure de soins où a été instaurée la phase d’induction (à
fin d’interface, notamment en cas d’urgence) ;
• acceptation de participation à la prise en charge par un(e) infirmier(ère) diplômé(e) d’État (IDE) et si besoin, en
fonction de l’état de santé du patient, par une structure d’HAD ou un réseau de soins ;
• acceptation de participation à la prise en charge par le médecin traitant ou à défaut par un médecin généraliste informé
et acceptant les conditions de la prise en charge ;
• acceptation de participation à la prise en charge par l’ensemble des autres intervenants (pharmacien d’officine,
responsable du laboratoire d’analyses médicales, etc.) ;
• sécurité de prise en charge au domicile assurée, tant pour le patient que pour son entourage et pour les soignants
(téléphone, espace permettant l’installation technique, salubrité) ;
• sécurité de prise en charge en termes d’accès aux soins et de procédures d’alerte et d’urgence performantes
o vérification de la tolérance (au moins 5 saignées en établissement de santé ou structure de
soins) ;
o rédaction d’un projet thérapeutique écrit, pluridisciplinaire et multiprofessionnel, et de
procédures sécurisées, incluant la gestion des déchets ;
o s’être assuré que l’infirmier(ère) sera présent(e) pendant toute la durée de la saignée et qu’un
médecin pourra intervenir rapidement.


 cf TABLEAU de synthèse très bien résumé et bien fait


242 - Hémochromatose


EVALUATION CLINIQUE ET ECONOMIQUE DU DEPISTAGE DE
L’HEMOCHROMATOSE HFE1
Avril 2004 (actualisation de 1999)


 L’hémochromatose HFE1 est la forme la plus fréquemment rencontrée en France. Elle est liée
au génotype C282Y homozygote, de transmission autosomique récessive, de pénétrance
incomplète et dont l’expression clinique et biologique est variable.

 La maladie évolue en 4 phases
1) une phase asymptomatique pendant laquelle la surcharge en fer se constitue ;
2) une phase biologique témoignant de la surcharge en fer constituée mais encore cliniquement
asymptomatique ;
3) une phase symptomatique liée aux effets délétères de l’accumulation progressive de fer dans
l’organisme ;
4) une phase de complications liée à l’atteinte élective d’organes cibles comme le cœur, le foie,
le pancréas.

 En 2004, le traitement de référence de l’hémochromatose reste la phlébotomie ;
il n’existe pas de consensus sur la valeur seuil de la ferritine sérique à partir de laquelle le
traitement doit être commencé.

 Test diagnostiques : dosage de la ferritine sérique et coeeficient de saturation de la
transferrine
 Confirmation de l’hémochromatose HEF1 par la recherche d’homozygotie C282Y
                                                                                                        268

* La ponction biopsie hépatique (PBH) n’est plus utilisée comme test de confirmation de
l’hémochromatose HFE1, mais est un examen qui permet d’évaluer le degré d’atteinte hépatique
et le pronostic vital du patient en recherchant une cirrhose ou un carcinome hépatocellulaire.
* L’imagerie par résonance magnétique nucléaire est une technique qui offre une alternative non
invasive et qui permet de quantifier la surcharge en fer dans les organes cibles.

Les données cliniques, les études économiques et les enseignements de la simulation réalisée dans
ce rapport convergent en faveur d’un renforcement du dépistage familial de l’homozygotie
C282Y à partir des probants identifiés. En effet, le dépistage génétique familial s’avère une
stratégie simple, efficace et peu coûteuse, susceptible d’être largement et rapidement diffusée
à partir des pratiques déjà mises en place dans certaines régions.


Avis personnel : à lire en association avec la conférence de 1999



N° 245 - Hernie pariétale chez l'enfant et l'adulte.


CURE DE HERNIE OU D’EVENTRATION POST-OPERATOIRE DE LA PAROI
ABDOMINALE ANTERIEURE, PAR COELIOSCOPIE
Février 2006


Les hernies et les éventrations post-opératoires de la paroi abdominale antérieure sont des
pathologies le plus souvent bénignes mais qui peuvent se compliquer d’étranglement, pouvant
mettre en jeu le pronostic vital.
Le traitement consiste à disséquer le sac herniaire avec réintégration des viscères dans la cavité
abdominale puis à réparer la paroi, avec ou non pose d’une prothèse.
La voie d’abord peut être antérieure (laparotomie) ou coelioscopique.
La coelioscopie est généralement proposée en vue de la pose d’une prothèse ; ses avantages
attendus sont un taux moindre de récidives (lié à la mise en place d’une prothèse), une meilleure
récupération du patient, une durée d’hospitalisation plus courte et la possibilité d’identifier
tous les orifices de l’éventration par l’examen par voie intra-péritonéale.


                                       RECOMMANDATIONS RETENUES

* Cure d’une hernie de la paroi abdominale antérieure, avant l’âge de 16 ans, par coelioscopie non
recommandé
* Cure d’une hernie de la paroi abdominale antérieure, après l’âge de 16 ans, sans pose de
prothèse, par coelioscopie : non recommandé ( il pourrait s’agir d’un acte complémentaire en cas de
découverte peropératoire fortuite d’une hernie au cours d’une coelioscopie réalisée pour une autre
indication)
* Cure d’une hernie de la paroi abdominale antérieure, après l’âge de 16 ans, avec pose de prothèse,
par coelioscopie
- n’apparait pas comme une technique de première intention
- avantages : moins de complications que la voie antérieure laparotomique, reprise plus rapide des activités
de la vie quotidienne, réduction du nombre de jour d’hospitalisation
- L’indication retenue est la cure de hernies de petite ou moyenne taille, réalisée avec des prothèses
adaptées à la voie intrapéritonéale, en particulier chez l’obèse et chez l’insuffisant respiratoire.
                                                                                                                269

        * Cure d’une éventration post-opératoire de la paroi abdominale antérieure, sans pose de prothèse,
        par coelioscopie : il pourrait s’agir d’un acte complémentaire en cas de découverte peropératoire fortuite
        d’une éventration au cours d’une coelioscopie réalisée pour une autre indication.
        * Cure d’une éventration post-opératoire de la paroi abdominale antérieure, avec pose de prothèse,
        par coelioscopie
        - L’indication retenue est la cure d’éventrations de petite ou moyenne taille, réalisée avec des prothèses
        adaptées à la voie intrapéritonéale, en particulier chez l’obèse et chez l’insuffisant respiratoire
        - la coelioscopie est déconseillée en cas d’éventration étranglée.




        Avis personnel : à lire, connaître les avantages de la coelioscopie par rapport à la laparotomie




        245 - Hernie pariétale chez l'enfant et l'adulte.


        EVALUATION CLINIQUE ET ECONOMIQUE DE LA COELIOCHIRURGIE
        DANS LE CADRE DE LA HERNIE DE L’AINE
        Avril 2000


        Deux grands types de chirurgie sont possibles dans le cadre d’une cure d’hernie inguinale :
        - la chirurgie ouverte
        - la coeliochirurgie

        Plusieurs techniques coelioscopiques sont possibles ; il n’est actuellement pas possible de conclure
        sur d’éventuelles différences de taux de récidives, de complications per ou post-opératoires et
        de délais avant la reprise des activités entre ces différentes techniques.

                               Cœlioscopie                                    Chirurgie ouverte
                               Prothèse systématique                          Indication d’une prothèse non clairement
                                                                              établie
                               Anesthésie générale                            Anesthésie générale ou locale
Récidive herniaire             Récidives précoces (< 1 an)*                   Récidives à moyen terme*
Reprise des activités          Retour plus précoce **
Douleur post-opératoire        Douleur moins importante ***
Mortalité                      Aucune différence observée
Complications perop            Plus importantes (opérateur dépendant)
                               mais rares
                               - plaies ou ponctions de vaisseaux intra ou
                               rétro-péritonéaux
                               - plaies viscérales
                               - embolies gazeuses
Complications postop           Moins importantes
                                                                                                      270


Avantages                     - hospitalisation plus courte
                              - reprise rapide des activités
                              - diminution de la douleur postop
                              - meilleure qualité de vie postop
Inconvénients                 Coût important


       * L’utilité de la coelioscopie en terme de récidives n’est pas démontrée par rapport à la chirurgie
       ouverte. En particulier, les données sur le suivi à long terme des patients sont manquantes.
       ** le type d'activité exercé joue probablement un rôle important dans la décision de reprise de
       travail et influence certainement la décision du patient. De même, la motivation du patient, la
       classe sociale, le système d'assurance maladie influencent aussi la durée d'arrêt de travail.
       *** La douleur dépendrait surtout de la réalisation d’une cure avec ou sans tension plutôt que de
       l’utilisation de la coelioscopie ou de la chirurgie ouverte

       Avis personnel : connaître avantages et inconvénients de la technique coelioscopique
       246 - Hyperthyroïdie


       DIAGNOSTIC ET SURVEILLANCE BIOLOGIQUE DE L’HYPERTHYROIDIE DE
       L’ADULTE
       Février 2000

        DEFINITION : L’hyperthyroïdie désigne l’hyperfonctionnement de la glande thyroïde qui
       accroît la production des hormones thyroïdiennes dont la conséquence est la thyrotoxicose
       - hyperthyroïdie clinique (ou patente ou avérée) = association de signes cliniques francs et
       perturbations biologiques
       - hyperthyroïdie infraclinique (ou frustre ou asymptomatique) = symptômes frustres et biologie
       perturbée (TSH basse, T3 et/ou T4 normales ou limite supérieure de la normale)

      DIAGNOSTIC POSISITIF                     DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE                     SURVEILLANCE
 - dosage de la TSHus en première           - AC anti- TPO = hyperthyroïdie       TSH
 intention                                  auto-immune                           Hormones libres (celle anormale)
 - dosage T4L en deuxième intention,        - Ac anti récepteurs de la TSH =      Ac Anti récepteurs de la TH dans
 éventuellement T3L si T4L normale          maladie de Basedow                    la maladie de Basedow
 avec TSH basse                             - Thyroglobuline = thyrotoxicose
                                                    factice
                                            - VS, CRP = thyroïdite de De
                                                    Quervain
                                            - Iodémie, iodurie = hyperthyroïdie
                                                    iatrogène

       Une TSH normale élimine une hyperthyroïdie
       - Traitement par ATS (anti-thyroïdiens de synthèse)
       * phase d’acquisition de l’euthyroïdie (dosage de la T4L qui doit se normaliser)
       * phase d’entretien
       * surveillance NFS car toxicité hématologique : 1/10 jours pendant les 2 premiers mois puis à
       chaque contrôle de la fonction thyroïdienne et si infection fébrile +++
       * des Ac anti-récepteurs de la TSH dans le Basedow : prédictifs d’une rechute si élevés à la fin
       du traitement
                                                                                                                        271

         - Iode radioactif : contrôle par dosage T4L toutes les 4 à 6 semaines durant les 3 premiers mois
         de traitement puis contrôle biologiques à 3 et 6 mois après l’arrêt du traitement puis TSH 1/An
         - chirurgie = thyroïdectomie : dosage TSH et T4L le premier mois puis 1/3mois pendant 1 an ;
         puis TSH annuelle

       CAS PARTICULIERS
 Hyperthyroïdie et grossesse                    Hyperthyroïdie et amiodarone                    Hyperthyroïdie infraclinique
 Si traitement par ATS                          Dosage systématique de TSH avant                = diminution isolée de la TSH
 Surveillance toutes les 2 à 4 semaines        traitement par amiodarone                       Possible abstention thérapeutique avec
 euthyroïdie                                    Surveillance TSH tous les 6 à 12 mois  année   suivi biologique et clinique 1/6mois
 Puis dosage mensuel durant la grossesse        qui l’arrêt du traitement
 Post-partum                                    Si TSH basse mais T4L normale ou légèrement
 Surveillance clinique et bio  6 mois après    augmentée : discuter l’arrêt avec le
 l’accouchement (risques de récidives)          cardiologue
                                                Surveillance rapprochée
 Si antécédent d’hyperthyroïdie                 Si TSH basse et T4L augmentée :
 Dosage mensuel pendant le 1er trimestre TSH    hyperthyroïdie patente  arrêt immédiat de
 et T4L                                         l’amiodarone



         247 Ŕ Hypertrophie bénigne de la prostate


         PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE DE
         L’HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE
         Mars 2003


          DEFINITION : l’hypertrophie bénigne de la prostate se définit anatomiquement par une
         augmentation de la taille de la prostate non due à un cancer, et histologiquement par une
         hyperplasie de la zone transitionnelle de la prostate



Diagnostic positif                           - interrogatoire
                                             * symptômes IRRITATIFS : pollakiurie, impériosité mictionnelle
                                             * symptômes OBSTRUCTIFS : dysurie, diminution du jet …
                                             - absence d’autres causes
                                             - TOUCHER RECTAL +++++ (absence de parallélisme sévérité et
                                             clinique)
                            L’HBP n’augmente pas le risque de cancer de la prostate +++
                    Aucun intérêt du dosage des PSA dans le diagnostic positif ni dans le suivi
Anctécédents à rechercher                    - hématurie
systématiquement à l’interrogatoire          - antécédents urologiques
                                             - facteurs de risques de sténose de l’urètre
                                             - anomalies neurologiques
                                             - malposition du méat urinaire
Bilan initial                                - Evaluation de la gène fonctionnelle : score IPSS  retentissement
                                             sur la qualité de vie du patient (cf tableau page 6)
                                             - BU +- ECBU en première intention
                                             - en fonction du contexte clinique : créatininémie, échographie
                                             abdominale de l’appareil urinaire, débitmétrie fonctionnelle, bilan
                                             urodynamique
                                                                                                             272


Information au patient                                 Caractère bénin
                                                       Possibilités thérapeutiques
                                                       Information claire, loyale, appropriée…
                                                       Prendre en compte le souhait du patient dans le prise en charge
                                                       thérapeutique ++++
Traitement
 Si gène acceptable                                   Abstention thérapeutique et réévaluation régulière
                                                       Surveillance CLINIQUE 1/an
 Si complications :                                   - Chirurgical =
rétention aigue d’urines, calculs vésicaux,                * résection trans-uréthrale  séquelle fréquente = éjaculation
diverticules vésicaux, insuffisance rénale,                rétrograde
infections, hématurie …                                    * incision cervico-prostatique
                                                           * adénectomie
                                                       - Médical : alpha-bloquants ou phytothérapie ou inhibiteurs de la
                                                       5alhpa réductase



        Avis personnel : à connaître par cœur


        N° 250 - Insuffisance cardiaque de l'adulte.


        INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGUE EN AMBULATOIRE
        OAP VU EN URGENCE PAR LE GENERALISTE
        2006


        Fiche d’évaluation des pratique pour évaluer le diagnostic et la gravité de l’OAP,la prise en charge
        et la continuité des soins par le médecin généraliste
        Aucun intérêt pour l’ENC


        N° 248 - Hypothyroïdie.


        HYPOTHYROIDIES FRUSTRES CHEZ L’ADULTE : diagnostic et prise en charge
        Avril 2007


        L’hypothyroïdie fruste est définie par un taux de TSH > 4 mUI/l, confirmé par un
        deuxième dosage à 1 mois, sans anomalie de la concentration de la T4L

         Facteurs prédictifs importants d’évolution vers l’hypothyroïdie avérée :
        - TSH initiale haute (> 10 mUI/l)
        - anticorps antithyroperoxydase (anti-TPO)
        - âge > 60 ans
        - antécédents thyroïdiens, traitements (amiodarone, lithium, interféron)

         RETENTISSEMENT
        - clinique inconstante, non spécifique
                                                                                                                    273

- perturbation du profil lipidique (élévation du cholestérol total et LDL) partiellement réversible
après traitement substitutif

 PAS DE DEPISTAGE dans la population générale
 pas de dosage systématique de la TSH ; uniquement chez les sujets à risques +++
- arbre diagnostic en dernière page

 INDICATIONS DU TRAITEMENT
- but = éviter une conversion en hypothyroïdie
- traitement recommandé si TSH > 10 mUI/l ou en présence d’anticorps anti-TPO
- objectif : normalisation du TSH
- réévaluer le traitement si coronaropathie associée



N° 250 - Insuffisance cardiaque de l'adulte.


INSUFFISANCE CARDIAQUE (IC) SYSTOLIQUE SYMPTOMATIQUE
CHRONIQUE
Mars 2007


 DEFINITION
L’insuffisance cardiaque (IC) systolique symptomatique chronique associe :
● des symptômes de l’IC (au repos ou à l’effort) présents ou retrouvés dans les antécédents ;
● une preuve objective d’une dysfonction cardiaque systolique au repos, avec une fraction
d’éjection (FE) < 40 %.

 BILAN DE BASE
- Recherche antécédents et facteurs favorisants l’IC : cardiopathie connue, chimiothérapie
(anthracyclines), alcoolisme chronique, FdRCV
- examen clinique : signes d’IC gauche et IC droite
- examens paracliniques :
● ECG de repos 12 dérivations.
● Radiographie thoracique.
● Échocardiographie Doppler 2D : permet de calculer la FE (FE < 40 % en cas d’ICS), précise la taille du ventricule gauche
(VG), l’épaisseur pariétale, la fonction valvulaire, la pression artérielle pulmonaire (PAP).
● Hémogramme, Natrémie, kaliémie, Créatinémie et calcul de la clairance de la créatinine (formule de Cockroft et Gault),
Glycémie, enzymes hépatiques, Dosage de l’hormone thyroïdienne (TSH), selon le contexte., Protéine C-réactive (CRP),
uricémie, selon le contexte.
● Peptide natriurétique (BNP)


 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE (tableau récapitulatif page 9)
- éducation thérapeutique +++ : participation active du patient dans la prise en charge des
facteurs de risques
- médicaments chez tous les patients :
* diurétiques en cas de rétention hydro-sodée
* IEC +++ (dose maximale tolérée)
* BB si IC stable (hors toute décompensation aigue +++)
- chez certains patients
* Antithrombotiques si ACFA, antiagrégants chez coronariens
                                                                                                                  274

         * Antialdostérone (surveillance kaliémie et fonction rénale)
         * ARA 2 en cas d’intolérance aux IEC
         - vaccination anti-grippale et antipneumococcique

         - READAPTATION CARDIO-VASCULAIRE +++ : prise en charge spécialisée
         * resynchronisation ventriculaire
         * défibrillateurs implantables

         - Chirurgie cardiaque
         * en cas d’ischémie myocardique documentée
         * en cas de valvulopathie significative

          SUIVI MULTIDISCIPLINAIRE
         - médecin traitant et cardiologue Ŕ fréquence page 10
         - hospitalisation si
         * IC aigue
         * IC s’aggravant ou ne répondant pas à un traitement conventionnel
         * IC ne pouvant plus être prise en charge au domicile



                                  CONTROLE DE FDRCV Ŕ PREVENTION SECONDAIRE
         = Stratégie à appliquer systématiquement devant tout facteur de risque cardio-vasculaire, isolé
         ou non
         A connaitre par cœur, apprendre les aliments correspondant aux types d’Acides gras

                 FDRCV majeurs                                    Prévention – PEC thérapeutique
                                                 Education thérapeutique +++
                                                 Modification du mode de vie et mesures hygiéno-diététiques
Tabagisme actif ou sevré depuis moins de 3       Sevrage tabagique
mois                                             - information sur les risques
                                                 - évaluation de la dépendance (Fargenström) Ŕ Annexe 3
                                                 - dépistage d’un état anxio-dépressif associé et co-addictions
                                                 - substituts nicotiniques en 1ère intention
HTA permanente                                   Stratégie selon le niveau de risque (cf consensus)
Méthode de mesure (à connaître)                  - RHD systématiques (cf annexe 1)
- PAS>ou égale 140 ou PAD>ou égale 90mmHg
                                                 - diminution de la consommation en sel (apport journalier < 6g/j)
- confirmées par 3 mesures
- au cours de 2 consultations                    - traitement anti-hypertenseur avec objectifs tensionnels à
- sur une période de 3 à 6 mois                  connaître selon le patient et stratégie de mise en route bien
                                                 codifiée à connaître
                                                 < 140 /90 mmHg patient « normal »
                                                 < 130/80 mmHg chez le diabétique
                                                 A adapter chez l’insuffisant rénal (selon la protéinurie)
Hypercholestérolémie                             But : LDL < 1g/L
                                                 - règles hygiéno-diététiques (cf annexe 1)
                                                 - traitement hypolipémiants (statines)
Diabète                                          Objectif : HbA1c<6,5%
Obésité abdominale, obésité ou surpoids          - Règles hygiéno- diététiques (cf annexe 1)
(tour de taille, BMI)                            - régime HYPOCALORIQUE +++
Sédentarité                                      Activité physique régulière adaptée au patient
Consommation excessive d’alcool                  Consommation qui ne doit pas dépasser 3 verres de vin/j pour
                                                                                                                             275


                                       l’homme et 2 pour la femme
ATTEINTE D’ORGANES CIBLES +++ à rechercher systématiquement

       Annexe 1 : RHD à connaître par cœur (à appliquer chez l’HTA, troubles lipidiques)
        ALIMENTAIRES
       - régime équilibré, diététique, normocalorique ou hypocalorique (patient surpoids ou obésité)
       - promotion des acides gras mono-insaturés (huile d’olive et colza) et poly-insaturés (huile de tournesol,
       maïs, margarine) par rapport aux acides gras saturés (graisses d’origine animale : beurre, fromage, viandes
       grasses, charcuterie)
       - promotion de la consommation de poissons
       - consommation de fibres et de fruits et légumes
       - limitation du cholestérol alimentaire autour de 300 mg/j (jaune d’œufs, beure, abats)
        PHYSIQUE : activité d’endurance, isotonique, régulière et adaptée au patient (ECG d’effort
       préalablement nécessaire chez l’angineux), au moins 30 minutes par jour


       Annexe 2 : Stratégie de mise en route d’un traitement anti-hypertenseur
       - débuter par une monothérapie
       - association d’antihypertenseurs si réponse tensionnelle insuffisante après monothérapie optimale de 4
       semaines
       - trithérapie comportant au moins un diurétique thiazidique +++


       - prévention secondaire (maladie cardiovasculaire, cérebro-vasculaire ou rénale associée), un
       traitement par aspirine à dose faible (75 à 160 mg/j) est recommandé après avoir vérifié
       l’absence de contre indications.


       N° 253 - Insuffisance rénale chronique.


       DIAGNOSTIC DE L’INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE CHEZ L’ADULTE
       Septembre 2002


        formule de Cokcroft pour calculer le DFG                  (à connaitre par cœur)
       - performance inconnue chez l’obèse
       - performance non évaluée chez le sujet âgé
        l’IRC est définie par une diminution permanent du DFG, secondairement à une maladie rénale
        Définition des marqueurs d’atteinte rénale : protéinurie, microalbuminurie chez le diabétique
       de type 1, hématurie, leucocyturie, anomalies morphologiques
        Microalbuminurie : 20-200 μg/min ou 30-300 mg/24 heures ou rapport albuminurie/créatininurie > 2 mg/mmol
       Protéinurie > 300 mg/24 heures ou : rapport protéinurie/créatininurie > 200 mg/g
       Hématurie pathologique : GR > 10/mm3 ou 10 000/ml
       Leucocyturie pathologique : GB > 10/mm3 ou 10 000/ml
       Anomalies morphologiques à l’échographie rénale : asymétrie de taille, contours bosselés, reins de petites tailles ou gros
       reins polykystiques, néphrocalcinose, calcul, hydronéphrose
        Quel que soit le DFG, la persistance pendant plus de 3 mois de marqueurs biologiques
       d’atteinte rénale et/ou d’anomalies morphologiques témoigne d’une maladie rénale qui
       impose un diagnostic étiologique et/ou une surveillance néphrologique.
        Indications de l’épuration extra-rénale dans l’IRC :
       « le traitement par dialyse doit être débuté lorsque apparaissent les premières
       manifestations cliniques du syndrome d’insuffisance rénale chronique terminale, soit
       habituellement lorsque la clairance de la créatinine devient inférieure à 10 ml/min. Dans tous
       les cas où la clairance de la créatinine atteint 5 ml/min, le traitement doit être débuté ».
                                                                                                                 276



 BILAN INITIAL DEVANT LA DECOUVERTE D’ IRC
- cf tableau 2 page 10 +++
- confirmer la réalité de l’insuffisance rénale
- éliminer une insuffisance rénale aigue  éliminer l’obstacle en urgence (échographie)
- confirmer le caractère chornique de l’insuffisance rénale :
· l’existence d’antécédents familiaux de néphropathie, d’antécédents personnels de diabète, d’hypertension
artérielle, d’infections urinaires hautes récidivantes, d’uropathie, de maladie athéromateuse, la prise chronique de
médicaments néphrotoxiques ;
· l’existence antérieure d’une protéinurie, d’une hématurie, d’une créatininémie élevée ;
· l’existence d’une anémie normochrome normocytaire arégénérative, d’une hypocalcémie ;
· l’existence d’une diminution de la taille des reins à l’imagerie (diamètre bipolaire < 10 cm à l’échographie rénale).
La taille des reins peut cependant ne pas être si la maladie rénale initiale est un diabète, une amylose, et peut
même être augmentée en cas de polykystose rénale.
L’insuffisance rénale est dite chronique lorsqu’elle est présente depuis au moins 3 mois et est irréversible.
- bilan étiologique : avis néphrologique pour recherche d’une cause glomérulaire, tubulo-
interstitielle ou vasculaire
* cf tableau page 11

 SUIVI
- cf tableau 4 page 12
- préservation du capital veineux +++



Avis personnel : à connaitre par cœur


N° 253 - Insuffisance rénale chronique.


NEPHROPATHIE CHRONIQUE GRAVE
Juin 2007

 BILAN INITIAL
- diagnostic étiologique : prise de médicaments ++++, bilan vasculaire (pouls, auscultation
trajets artériels), glycémie à jeun
- évaluation de la fonction rénale : créatininémie, DFG, protéinurie des 24h, urée et sodium
urinaire des 24h, cytologie urinaire
- étude du retentissement : échographie vésico-rénale, anomalie lipidique, ionagramme sanguin,
hémogramme et plaquettes
- examens complémentaires selon contexte ; la ponction est quasi systématique mais demande
l’avis d’un spécialiste (attention aux contre-indications)

 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE (récapitulatif tableau page 19)
- multidisciplinaire
- traitement étiologique
- éducation thérapeutique +++
* information claire loyale et appropriée
* éviction des médicaments néphrotoxiques
* adaptation des médicaments à élimination rénale, éviter l’auto-médication
* préservation du capital veineux +++
- adaptation du mode de vie
                                                                                                                       277


* activité physique régulière et adaptatée, sevrage tabagique, réduction pondérale
* règles nutritionnelles (à connaître par cœur)
_ apport en sel : limité à 6 g/jour dans le cas d’hypertension artérielle, entre 2 et 6 g/jour en cas d’oedèmes,
_ apport énergétique suffisant : 30 à 35 kcal/kg/jour,
_ apport protidique, non restreint en l’absence d’insuffisance rénale, limité à 0,8 g/kg/jour en cas d’insuffisance rénale
stade 3 et inférieur à 0,8 g/kg/jour en cas de stades 4 et 5 non dialysés,
_ apport liquidien : ni restreint, ni forcé, adapté à la diurèse et à la soif, proche de 1,5 l/jour,
_ apport potassique : limité en cas d’hyperkaliémie (ex : chocolat, légumes secs, bananes, fruits secs). Objectif : maintien
de la kaliémie _ 5,5 mmol/l,
_ apport en phosphore (presque exclusivement lié aux protéines et aux céréales) : à surveiller en cas de troubles
phosphocalciques. Objectif : maintien de la phosphorémie _ 1,45 mmol/l ;
- prise en charge médico-sociale

 TRAITEMENTS NEPHROPROTECTEURS
- contrôle des prescriptions médicamenteuses et ajustement des doses
- contrôle de la pression artérielle (IEC, ARA2)
- diminution de la protéinurie < 0,5g/l
- sevrage tabagique +++++
- contrôle des lipides (statines, RHD à connaître par cœur)
- contrôle du poids
- contrôle glycémique chez diabétiques
- vaccinations +++ : hépatite B, grippe, pneumocoque

 TRAITEMENTS DE COMPLICATIONS
- traitement de l’anémie : but entre 11 et 13g/ml
* traitement par agents stimulants de l’érythropoièse, supplémenter en fer systématique
* éviter les transfusions car risque d’allo-immunisation
- traitements des troubles du métabolisme phosphocalcique
* lutte contre l’ostéodystrophie : supplémentation en vitamine D
* lutte contre l’hyperphosphorémie : régime restrictif en phsophore, carbonate de calcium
* correction de l’hypercalcémie, lutte contre l’hyperparathyroïdie
- traitement de l’acidose métabolique : bicarbonates de sodium
- traitement de l’hyperkaliémie
- lutte contre malnutrition-protéinique : règles nutritionnelles

 PREPARATION AU TRAITEMENT DE SUPPLEANCE
- inscription sur liste d’attente
- préservation du capital veineux +++ : éviter les ponctions des veines des bras et avant-bras,
préférer la veine jugulaire et éviter la veine sous-clavière pour placer les cathéters centraux,
éviter les gazométries artérielles radiales.
- dialyse : hémodialyse ou dialyse péritonéale
- transplantation rénale +++
* bilan clinique complet
* exploration immunologique : Détermination du groupe sanguin A, B, O ; Recherche d’anticorps irréguliers
antiérythrocytaires (agglutinines irrégulières) ; Détermination du groupe HLA ; Recherche d’anticorps d’allo-immunisation
anti-HLA.



N° 253 - Insuffisance rénale chronique.
                                                                                             278


PRISE EN CHARGE DU PATIENT ADULTE ATTEINT DE MALADIE RENALE
CHRONIQUE
Novembre 2005



 Un résultat d’estimation du débit de filtration glomérulaire par la formule de Cockcroft ou
MDRD simplifiée, datant de moins d’un an chez le diabétique de moins de trois ans chez
l’hypertendu et de moins de cinq ans chez les autres, est noté dans le dossier.

 La recherche (bandelette ou dosage) de la protéinurie datant de moins de cinq ans chez les
non-diabétiques ou le dosage d’une microalbuminurie de moins d’un an chez le diabétique, figure
dans le dossier.

 Une orientation étiologique de la maladie rénale a été recherchée et son résultat figure dans
le dossier.

 Les résultats d’une échographie rénale ET de la recherche d’une protéinurie ET d’une
cytologie urinaire figurent dans le dossier.

 Le stade de la maladie rénale figure dans la conclusion de la consultation.

 Un projet thérapeutique basé sur le stade de sa maladie est élaboré avec le patient et figure
dans le dossier.

 La pression artérielle est inférieure à 130/80 mm Hg ou chez les hypertendus un
traitement antihypertenseur a été instauré ou adapté, sauf contre-indication clinique.

 Le patient ayant une hypertension et/ou une protéinurie (ou une microalbuminurie chez le
diabétique), en l’absence de contre-indications, est traité par un bloqueur du système rénine-
angiotensine (IEC ou ARA2).

 Les antécédents cardio-vasculaires familiaux et personnels, le tabagisme, le bilan lipidique
complet (incluant le taux de LDL cholestérol) figurent dans le dossier.

 10. Le patient (ou la personne de confiance) est informé(e) des règles concernant
l’alimentation (sel, potassium, protéines, etc.) et le tabagisme.




Avis personnel : intéressant, à lire




N° 254 - Insuffisance respiratoire chronique.
                                                                                                                    279


INSUFFISANCE RESPIRATOIRE CHRONIQUE GRAVE DE L’ADULTE
SECONDAIRE A UNE BPCO
Octobre 2006


 BILAN INITIAL
- examens systématiques
* EFR avec test de réversibilité bronchique et mesure de l’ensemble des volumes et des débits
pulmonaires (si possible en utilisant les 2 méthodes : pléthysmographie et dilution)
* gaz du sang artériel chez l’adulte pour
* 2e mesure des gaz du sang ou de la SaO2 à 3 semaines minimum d’intervalle pour poser
l’indication de l’oxygénothérapie de longue durée (OLD).
 - Examens pour évaluer le handicap, rechercher des complications ou une pathologie associée :
* épreuve d’effort, test de marche de 6 minutes ;
* hémogramme (hématocrite pour rechercher une complication) ;
* radiographies de thorax : recherche d’une pathologie associée ;
* ECG : insuffisance ventriculaire droite ;

 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
- sevrage tabagique +++ (connaitre la prise en charge spécifique d’un sevrage, cf conférence
correspondante)
- vaccinations antigrippales et antipneumococciques selon calendrier vaccinal
- kiné respiratoire
- REHABILITATION +++
* réentrainement à l’effort, après évaluation du handicap et hors contre-indication
* éducation thérapeutique entourage et patient
* prise en charge nutritionnelle et psychologique
- Oxygénothérapie longue durée (connaître les modalités par cœur)
* Indications :
- si PaO2 diurne ≤ 55 mmHg ou SaO2 ≤ 88 mmHg sur 2 mesures à 3 semaines d’intervalle ;
- ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mmHg et HTAP ou désaturations nocturnes (SpO2 < 90 % plus de 30 % du
temps d’enregistrement) ou à l’effort, polyglobulie ou signes cliniques de coeur pulmonaire chronique (CPC) ;
- à l’issue d’une exacerbation, oxygénothérapie de courte durée (1 mois renouvelable trois fois) peut être bénéfique.
* Modalités :
_ durée > 15 h/jour ;
_ chez ces patients handicapés, l’oxygénothérapie de déambulation améliore la qualité de vie ;
_ l’ordonnance précise le type d’appareil, la méthode d’administration, le débit au repos, à l’effort et nocturne ;
Surveillance :
_ elle doit être au moins semestrielle (si état stable) mais plus rapprochée si détérioration de l’état clinique ou si
aggravation de la SpO2 en air ambiant entre 2 consultations ; elle repose sur les gaz du sang en air ambiant et sous
oxygène : le but de l’OLD est d’obtenir une PaO2 ≥ 60 mmHg au repos, et/ou une SaO2 > 90 %.
- Ventilation assistée chez l’adulte : non invasive ou invasive
- Traitement des complications +++ (correction d’un SAS si besoin, correction du polyglobulie,
diurétiques si oedèmes…)

 SUIVI
- tableau des examens complémentaires réalisés et leur fréquence page 11
- suivi multidisciplinaire : médecin traitant, pneumologue, kiné et médecin de la médecine physique
et réadaptation pour la réhabilitation…


N° 253 - Insuffisance rénale chronique.
                                                                                                280



MOYENS THERAPEUTIQUES POUR RALENTIR LA PROGRESSION DE
L’INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE DE L’ADULTE
Septembre 2004

 Fiche de synthèse des recommandations page 13
 Classification de maladie rénale chronique et de sévérité d’insuffisance rénale chronique,
d’après l’Anaes, 2002.
Stades        Définitions                              DFG (ml/min/1,73 m²)
1             Maladie rénale chronique* avec DFG ≥ 60 ≥ 60
2             IRC modérée                              30-59
3             IRC sévère                              15-29
4             IRC terminale                           < 15

 OBJECTIFS DE LA PRISE EN CHARGE
- Facteurs modifiables de la progression de l’IRC :
* protéinurie au maximum 0,5g/j
* HTA avec une TA< 130/80 mmHg
-Moyens thérapeutiques : traitement de l’HTA, le régime restreint en protéines, traitement des
dyslipidémies, traitement de l’anémie, traitement de l’obésité , sevrage tabagique +++
À ce jour, chez les patients ayant une IRC modérée avec
une HTA (PA > 130/80 mmHg) et une protéinurie supérieure à 0,5 g/j, seuls les antagonistes
du système rénine-angiotensine ont un effet néphroprotecteur
Le but de la prise en charge est de retarder la mise en place d’un traitement de suppléance tout
en maintenant une qualité de vie correcte
Les principaux objectifs de cette prise en charge sont :
• d’assurer un état nutritionnel satisfaisant (albuminémie ≥ 35 g/l) ;
• d’assurer un équilibre du bilan hydrosodé (absence d’oedème) ;
• de maintenir la phosphorémie ≤ 1,3 mmol/l ;
• de maintenir la kaliémie ≤ 5,5 mmol/l ;
• de maintenir un équilibre acido-basique satisfaisant : bicarbonates plasmatiques entre 23 et
27 mmol/l ;
• de réaliser une réévaluation critique régulière des prescriptions (médicaments
néphrotoxiques, adaptation posologique selon le DFG, etc.) ;
• de maintenir un taux d’hémoglobine entre 11 et 12 g/dl.

 STRATEGIE THERAPEUTIQUE
- figure 1 page 12
- contrôle de la TA : ARA 2 pour les diabétiques, IEC pour les autres
* savoir prescrire un antagoniste du système rénine-angiotensine : dosage créatininémie et
kaliémie entre 7 et 15 jours après l’instauration du traitement ; surveillance clinique et biologique
par mesure de la TA, protéinurie des 24h
* si kyperkaliémie > 6mMol/L, arrêt temporaire IEC et ARA2 ; toujours rechercher un facteur
déclenchant (écart de régime diététique+++) et instauration possible d’un traitement
hypokaliémant type diurétique thiazidique
* IEC = toux persistante fréquente et invalidante  changer par un ARA2
                                                                                                               281

                                                                                 Règles hygiéno-diététiques
TA> 130/80          - vérifier l’observance du traitement et de la restriction   • un apport modérément restreint en
                    sodée                                                        protéines de 0,8 g/kg/j
                    - Au besoin, un diurétique thiazidique ou de l’anse en       • le traitement d’une éventuelle
                    fonction de la sévérité de l’insuffisance rénale peut être   dyslipidémie
                    prescrit en complément des IEC.                              • un apport liquidien de base, ni
                    - En cas d’échec, associer une autre classe thérapeutique    restreint, ni forcé, proche de 1,5 l/j
                    et demander un avis spécialisé néphrologique                 • l’arrêt du tabac
Protéinurie > 0,5   - augmenter progressivement la posologie de l’antagoniste    • un apport énergétique de 30 à 35
                    du système rénine-angiotensine prescrit à condition d’une    kcal/kg/j
                    bonne tolérance clinique et biologique.                      En cas d’obésité,
                    - En cas de persistance d’une protéinurie élevée (> 0,5      l’apport énergétique doit être adapté.
                    g/j), le groupe de travail recommande d’associer un IEC à
                    un ARA2.


        SURVEILLANCE
       - clinique et biologique
       - périodicité évaluée par le DFG divisé par 10 (si DFG = 40, surveillance tous les 4 mois)
       - prélèvements veineux sur le dos de la main = PRESERVER LE CAPITAL VEINEUX ++++
       - penser à adapter la posologie des médicaments néphrotoxiques
       - prise en charge pluridisicplinaire, essentiellement chez le diabétique




       N° 256 - Lésions dentaires et gingivales.


       PARODONTOPATHIES : diagnostic et traitements
       Mai 2002

        DEFINITION
       Les maladies parodontales ou parodontopathies sont caractérisées par des symptômes et signes
       cliniques qui peuvent inclure une inflammation visible ou non, des saignements gingivaux spontanés
       ou provoqués d’importance variable, la formation de poches en rapport avec des pertes d'attache
       et d'os alvéolaire, une mobilité dentaire et peuvent conduire à des pertes de dents
       Présence d’échelle et d’indices pour évaluer le degré d’inflammation, la présence de plaque et de
       tartre, le niveau d’hygiène et besoins en traitement (page 5)

        LES FACTEURS DE RISQUES
       - la flore bactérienne
       - l’hygiène : insister sur une consultation régulière chez le dentiste
       - l’âge : la maladie parodontale s’accentue avec l’âge ; la présence de gingivite pendant l’enfance
       prédisposerait au développement de maladie parodontales
       - le sexe : état parodontal meilleur chez les fille, en probable relation avec une meilleure hygiène
       - le diabète prédispose à la maladie parodontale
       - observation de parodontopathies chez les patients atteints de VIH, les femmes enceintes et
       les femmes ménopausées SANS traitement hormonal substitutif
       - tabagisme augmente le risque
       - d’autres facteurs accentuent les maladies parodontales : le faible niveau socio-économique, les
       facteurs locaux (caries, tarte..), les déficits en vitamine C et calcium, consommation d’alcool et
       toxicomanies, les déficits immunitaires, le stress…
                                                                                                                   282

 Il est recommandé lors de la découverte d'une maladie parodontale de rechercher par l’anamnèse une maladie générale
notamment un diabète (1 ou 2), une séropositivité pour le VIH
 Il est recommandé de renforcer le suivi avec l’avancée en âge et de suivre plus particulièrement les enfants et
adolescents ayant une gingivite ou une perte d'attache pour prévenir la progression de la maladie parodontale


 DIAGNOSTIC CLINIQUE
- signes cliniques d’inflammation : œdème, rougeur, inflammation
- Signes à rechercher : mobilité dentaire, pertes d’attaches, profondeur des plaques, saignement
au sondage et plaque dentaire
- Le saignement au sondage est considéré comme un indicateur de l’inflammation gingivale. Son absence est un critère de
stabilisation dans l'évolution de la maladie sauf chez le fumeur.
- Le diagnostic de parodontite est établi en présence de pertes d’attache. C’est un signe pathognomonique.
 DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE
- clichés rétro-alvéolaires et rétro-coronaires
- La tomodensitométrie n’est pas recommandée en pratique courante, car, bien que plus performante que la radiographie
conventionnelle, elle n’apporte pas d’élément décisif complémentaire pour la prise en charge thérapeutique du patient
(accord professionnel). Elle peut dans certaines situations être proposée en seconde intention en cas de doute
diagnostique.


 MOYENS THERAPEUTIQUES
- prévention secondaire +++ : technique du brossage dentaire et l’encourager à un brossage
dentaire régulier, idéalement après chaque repas, au minimum 2 fois par jour (matin et soir),
enseignement à l’hygiène bucco-dentaire, ARRET DU TABAC SYSTEMATIQUE chez le fumeur
- traitements non chirurgicaux mécaniques : détartrage supra-gingival, détartrage surfaçage
- traitements médicamenteux
* antibiothérapie par voie générale recommandée en cours de traitement pour les sujets à
risques d’infection
* antiseptiques
- traitements chirurgicaux
* technique du lambeau d’assainissement
* technique de régénération tissulaire guidée
* technique du comblement osseux

N° 256 - Lésions dentaires et gingivales.


Appréciation du risque carieux et indications du scellement prophylactique des
sillons des premières et deuxièmes molaires permanentes chez les sujets de
moins de 18 ans
Novembre 2005


1. Évaluer le RCI : RCI « élevé si au moins un des facteurs de risques suivants :
• Absence de brossage quotidien avec du dentifrice fluoré
• Ingestions sucrées régulières en dehors des repas ou du goûter (aliments sucrés, boissons sucrées, bonbons)
• Prise au long cours de médicaments sucrés ou générant une hyposialie
• Sillons anfractueux au niveau des molaires 1
• Présence de plaque visible à l’oeil nu sans révélation
• Présence de caries (atteinte de la dentine) et/ou de lésions initiales réversibles (atteinte de l’émail).
RCI « faible » si aucun facteurs de risques
2. Sceller, dès que possible, les 1res et 2es molaires permanentes chez les patients de moins de
20 ans à RCI élevé et préférer un Matériau de Scellement à base de résine si l’isolation est
satisfaisante
                                                                                                                283

3. Suivre régulièrement les patients en fonction du RCI : contrôle du matériau de scellement et
réévaluation régulière du risque
* 2 à 4 fois par an en cas de RCI élevé
* au moins une fois par an en cas de RCI faible : voir encadré n° 3
4. Maintenir les autres mesures de prévention de la carie

Avis personnel : aucun intérêt pour l’ENC


257 - Lésions ligamentaires et méniscales du genou et de la cheville.


REEDUCATION DE L’ENTORSE EXTERNE DE LA CHEVILLE
Janvier 2000

Atteinte d’un ou plusieurs faisceaux du ligament latéral externe de l’articulation tibo-tarsienne
 PRISE EN CHARGE = protocole RICE :
- repos : arrêt immédiat de l’activité
- glace
- compression : limiter la douleur et lutte contre l’oedème
- élévation
 Le traitement fonctionnel permet la reprise d’activité rapidement :
- immobilisation par contention adhésive ou orthèse semi-rigide
- mobilisation précoce (réeducation proprioceptive)
 Eléments de surveillance :
- douleur mesurée par l’EVA
- l’œdème étudié par la mesure centimétrique du périmètre bi-malléolaire
- la mobilité étudiée en décharge et en charge
- la force
- la stabilité fonctionnelle : appui unipodal à plat ou pointe des pieds, sautillement
- les activités de la vie quotidienne
 Rédaction d’une fiche de bilan permettant le suivi et d’évaluer le temps d’arrêt de travail (cf
page 11)

 TECHNIQUES DE REEDUCATION (schéma 1 page 15)
- toutes techniques a pour but une rééducation PROPRIOCEPTIVE +++
- Lutte contre la douleur et l’œdème (dans un premier temps)
* bandage compressif lorsque le patient n’a pas l’aurorisation d’appui
* compression adhésive ou orthèse semi-rigide lorsque l’appui est autorisé, dans le but d’éviter une récidive
* application de froid dans la lutte contre la douleur
* massaqe (douleur et œdème)
* drainage lymphatique di œdème particulièrement résistant
* stimulation électrique cutanée basse fréquence et ultrasons
- Techniques de gain de mobilité dès que la douleur le permet
- techniques d’amélioration de la stabilité = reprogrammation neuromusculaire
* permet d’éviter les sensations de lâchages, instabilité et récidives
* permet la reprise précoce d’activité, amélioration de la récidive

- L’évaluation chronologique des indicateurs de surveillance (douleur, oedème, mobilité, force,
stabilité fonctionnelle, activités de la vie quotidienne) permet de décider de l’arrêt du
traitement de rééducation en fonction des objectifs préalablement définis en commun avec le
                                                                                                              284

         prescripteur, le kinésithérapeute et le patient. Ces objectifs doivent tenir compte des activités
         spécifiques du patient (sociales, professionnelles ou sportives)




         N° 259 - Lithiase urinaire.


         FRAGMENTATION INTRA RENALE DE CALCULS PAR ONDES DE CHOC OU
         LASER PAR URETERONEPHROSCOPIE, AVEC OU SANS EXTRACTION DE
         CALCUL
         Avril 2007


         La lithiase rénale est une pathologie commune de forte morbidité. Le risque de décès est faible.
         Elle affecte 3 hommes pour une femme. Le pic d’incidence se situe entre 40 et 50 ans.
         La stratégie thérapeutique des calculs intrarénaux peut être déterminée en fonction de la
         taille des calculs.

                         Calculs intrarénaux de moins de 20mm de     Calculs intrarénaux de plus de 20mm de
                         diamètre                                    diamètre
1ère intention           Lithotrithie extracorporelle                Néphrolithotomie percutanée
                                                                     Dans cette indication, la
                                                                     néphrolithotomie percutanée peut être associée à la
                                                                     lithotritie extracorporelle.
2ème intention           - néphrolithotomie percutanée               - chirurgie à ciel ouvert
                         - l’urétérorénoscopie                       - coelioscopie

          La réalisation de la fragmentation intrarénale de calcul par urétérorénoscopie nécessite :
         - une unité endoscopie ;
         - un contrôle radiologique par fluoroscopie ;
         - une source d’énergie (ultrason, électrohydraulique, laser et balistique) ;
         - une anesthésie générale.
         Trois techniques de retrait du calcul peuvent être réalisées en fonction de la taille du calcul :
         l’extraction, la fragmentation ou l’extraction associée à la fragmentation.
          Les principales complications de ces actes sont les infections, saignements, rétrécissements
         de l’uretère, douleurs, coliques néphrétiques et sténoses. La fréquence de chacune de ces
         complications est inférieure à 5 %

          Conclusion : Ces actes sont le plus souvent réalisés en traitement de deuxième intention des
         calculs intrarénaux. Leur alternative est la néphrolithotomie percutanée. Le traitement de
         première intention est le plus souvent la lithotritie extracorporelle



         Avis personnel : retenir que la lithotritie extra-corporelle et la néphrolithotimie percutanée
         restent les deux traitements de première intention dans la prise en charge du calcul rénal, en
         fonction de la taille du calcul


         N° 261 - Maladie de Parkinson.
                                                                                                                               285


            EVALUATION DE LA STIMULATION CEREBRALE PROFONDE DANS LA
            MALADIE DE PARKINSON IDIOPATHIQUE
            Juin 2002

             CONTEXTE
            La stimulation cérébrale profonde à haute fréquence est une chirurgie fonctionnelle apparue à la
            fin des années quatre-vingts : Une ou deux électrodes, implantées dans les noyaux cibles du
            cerveau, interfèrent par des impulsions électriques de haute fréquence avec les séquences de
            signaux électriques anormaux.
            Trois cibles sont utilisées actuellement :
            - le noyau ventral intermédiaire du thalamus (VIM),
            - le globus pallidus interne (GPi)
            - le noyau sous-thalamique (NST). Cette technique est une alternative
            à la chirurgie lésionnelle, qui détruit les mêmes noyaux.
             Elle s’adresse à une population restreinte de patients en échec thérapeutique.

             INDICATIONS RESTREINTES : patients atteints de maladie de Parkinson sévère, en échec
            thérapeutique médical, avec persistance d’une bonne sensibilité à la dopathérapie ; état général
            et mental doivent être conservés pour permettre l’intervention chirurgicale

             A l’heure actuelle, intervention chirugicale faisable mais peu d’évaluation du rapport bénéfices
            Ŕ risques


            261 Ŕ Maladie de Parkinson


            LA MALADIE DE PARKINSON : critères diagnostiques et thérapeutiques
            Mars 2000
            Conférence de Consensus


                     CLINIQUE                                                        EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Maladie de           Tremblement de repos                                            Aucun ne permet d’affirmer le diagnostic
Parkinson            Syndorme akinéto - rigide                                       Utiles pour éliminer les dg différentiels si doute :
Idiopathique (MPI)   + asymétrie, absence de signes atypiques, absence d’autres      - Biologique (maladie de Wilson)
                     étiologies, réponse marquée à la L-Dopa                         - IRM cérébrale
                                                                                     - Imagerie cérébrale fonctionnelle
                                                                                     - examens electrophysiologiques
                                                                                     - test neuropsychologiques
Paralysie            Atteinte de la verticalité des mouvements oculaires             - enregistrement des mouvements oculaires
Supranucléaire       Instabilité posturale avec chutes précoces                      - test neuropsychologiques (troubles mnésiques)
Progressive (PSP)    + syndrome parkinsonien à prédominance axiale, dysarthrie,      - IRM cérébrale non spécifique (atrophie cérébrale)
                     dystonie du cou, troubles de la déglutition et fausses routes
Atrophies            Syndrome Parkinsonien +                                         - Bilan uro-dynamique :
Multisystématisées   Dysautonomie (hypotension orthostatique, troubles génito-       * hypoactivité du détrusor
(AMS)                sphinctériens) +                                                * diminution de la compliance vésicale
                     Syndormes cérébelleux et pyramidaux                             - IRM cérébrale : atrophie cérébelleuse, anomalies
                     Pas de signes familiaux (sporadiques)                           putaminales
Dégénérescence       Syndrome parkinsonien ne répondant pas au traitement            - test neuropsychologique : apraxie, démence sous-corticale
Cortico-basale       dopaminergique, marqué par la rigidité +                        - enregistrement des mouvements oculaires
                     Apraxie +                                                       - IRM cérébrale : atrophie cérébrale pariétale
                     Mouvements anormaux (dystonies, myoclonies)                     - Imagerie fonctionnelle : hypoactivité focale
                     Possible syndrome démentiel en cours d’évolution
                                                                                                                              286


Démence à Corps    Association de troubles cognitifs fluctuants + hallucinations +    Aucun
de Lewy Diffus     syndrome parkinsonien sensisbles aux neuroleptiques + chutes
                   à répétition


            ECHELLES D’EVALUATION cliniques afin d’évaluer objectivement l’évolution d’une maladie
           chronique ; intérêt dans le suivi ; ne peuvent remplacer un bon interrogatoire et examen clinique.
           Plusieurs échelles sont proposées ; il ne faut pas les connaître ; retenir peut-être à titre
           indicatif l’échelle de Hoehn et Yahr qui permet une évaluation globale de la MPI de 0
           (normal) à 5 (grabataire) – Annexe 1 page 16

            STRATEGIES THERAPEUTIQUES : traitement palliatif +++ (cf tableau recommandations)
           - L-Dopa : traitement de référence ; effets secondaires digestifs et tensionnels minimisés par
           l’adjonction de dopa-décarboxylase ; importance des complications motrices quelque soit la forme
           galénique après la phase de « lune de miel »
           - Agonistes dopaminergiques (attention : l’apomorphine s’injecte en sous-cutané) : instauration
           progressivement (meilleure tolérance)
           - Autres : Amantadine (risque de syndrome confusionnel chez le sujet âgé), les anticholinergiques
           (action sur le tremblement), IMAOB (sélégiline)

            COMPLICATIONS ET PRISE EN CHARGE
           - complications motrices liées au traitement (pages 16 et 17 ) :
           * fluctuations motrices, dyskinésies, dystonies
           * toujours évaluer la qualité de la prescription, la compréhension du traitement par le patient ;
           * éliminer les interactions médicamenteuses (neuroleptiques cachés, antibiotiques …) ;
           * optimiser la dopathérapie par le fractionnement de la dose journalière, augmentation de la
           fréquence des prises, l’adaptation des horaires de prise, des galéniques différentes, ajout d’un
           médicament prokinétique, privilégier les formes à libération prolongée ;
           - complications liées à l’évolution de la maladie :cf tableau ci-joint « Dysautonomie Parkinson » en
           PJointe, à connaître.

           - Recommandations :
                             Absention                 Agonistes                IMAOB         Anticholinergiques   L- Dopa
                             thérapeutique             dopaminergiques
    Absence de               OUI avec mesures
    retentissement moteur    associées :
                              antalgiques,
                             anxiolytiques,
                             antihypotenseurs…
    Gène minime                                        OUI                      OUI           OUI (tremblements
    Traitement en fonction                                                                    uniquement)
    des symptômes et âge
    Retentissement                                     Sujet jeune +++                                             Sujet âgé +++
    fonctionnel                                        Dopathérapie si                                             en première
    Traitement fonction de                             intolérance ou                                              intention
    l’âge                                              réponse inefficace                                          Doses minimales
                                                       Dose la plus faible                                         efficaces si déclin
                                                       possible                                                    cognitif


            REEDUCATION +++ : phase importante de la prise en charge individuelle après bilan à
           l’élaboration d’un projet thérapeutique
           - rééducation motrice : lutte contre la perte d’autonomie
           - orthophonie et rééducation de la parole
           - troubles de la déglutition
                                                                                                                        287



        TRAITEMENTS CHIRURGICAUX : plusieurs techniques peuvent être proposées (page 27), la
       neurostimulation à haute fréquence reste la technique de référence mais s’applique à un nombre
       restreints de patients qui doivent satisfaire à plusieurs critères (page 28)

       Avis personnel : recommandations à associer à celles d’avril 2007 ; connaître les signes cliniques
       des syndromes parkinsoniens et leurs traitements ; ne pas s’attarder sur toutes les échelles
       d’évaluation mais en connaître une ou deux et savoir qu’elles existent ; connaître les stratégies
       thérapeutiques et leurs effets secondaires ; possible sujet de handicap et de rééducation
       261 Ŕ Maladie de Parkinson


       SYNDROMES PARKINSONIENS DEGENERATIFS OU SECONDAIRES NON
       REVERSIBLES
       Guide Médecin - Avril 2007 (à rajouter dans le tableau excel)

       Les syndromes parkinsoniens dégénératifs regroupent :
       - la maladie de parkinson idiopathique (MPI - 65%), la paralysie supranucléaire progressive
       (PSP - 5%), les atrophies multisystématisées (AMS - 10%), la dégénérescence cortico-basale
       (DCB), la démence à corps de Lewy diffus (DCLB)
        CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE d’un syndrome parkinsonien
                             Tremblement de repos + Akinésie et rigidité + autres
       (dépression, douleurs articulaires, dystonie, anosmie, troubles de la déglutition, fatigue anormale)
       * MPI : diagnostic CLINIQUE, définitivement affirmé si aucun signe atypique ou de résistance
       à la L-Dopa n’est apparu au cours des trois premières années d’évolution sous traitement.
       * Les autres syndromes parkinsoniens sont plus symétriques, avec une atteinte axiale plus
       marquée et précoce (dysarthrie, troubles de la marche et équilibre, chutes) et une moindre
       réponse à la L-Dopa ; Recherche d’atteintes spécifiques (exemple syndrome frontal dans la PSP)
        EXAMENS COMPLEMENTAIRES si doute sur le diagnostic (éliminer les diagnostics
       différentiels), recommandés chez les patients < ou égal à 40 ans
       - bilan du cuivre pour éliminer une maladie de Wilson : céruloplasmine, cuprémie et cuprurie
       - électro-oculographie sensorielle ou motrice
       - IRM cérébrale
        LES ECHELLES D’EVALUATION +++ : évaluation initiale de l’état du patient, intérêt dans la
       surveillance : la United Parkinson’s Disease Rating Scale (Annexe 2) et d’autres échelles plus
       spécifiques (page 10)

        TRAITEMENT PALLIATIF ++++ multidisciplinaire
       - EDUCATION THERAPEUTIQUE +++ (page 13) : information claire loyale et intelligible sur la
       maladie, les traitements et leurs effets secondaires, les signes motivant une consultation en
       urgence (page 14), l’évaluation des connaissances du patient