Pre Tax Proforma

Document Sample
Pre Tax Proforma Powered By Docstoc
					
Œ                                                                                                                              
Œ                                                                                                                              
Œ                                     2010 TAX PROFORMA/ORGANIZER                                                              
Œ                                                                                                                              
Œ                             ß
                              
                              Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß                                                        
Œ                             ß ““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
                              Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß                                                         
Œ                             ß ““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
                              Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß                                                         
Œ                             ß ““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
                              Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß                                                         
Œ                             ß ““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
                              Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß                                                         
Œ                             ß
                              ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
                              Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß                                                        
Œ                                                                                                                              
Œ                                                                                                                              
Œ        This Tax Proforma/Organizer package was designed to assist you in collecting the information we need for the          
Œ                                                                                                                              
Œ        preparation of your 2010 income tax return. The following pages contain many of the common income tax items           
Œ                                                                                                                              
Œ        expenses, deductions and credits. You will also be asked to answer certain questions which will help us determine     
Œ                                                                                                                              
Œ        the best way to handle certain items of income or deduction.                                                          
Œ                                                                                                                              
Œ                                                                                                                              
Œ        Where appropriate, amounts reported on your 2009 income tax return are listed in the shaded right-hand column.        
Œ                                                                                                                              
Œ        Please take time to completely fill out the pages that apply to you and furnish us with any supporting documentation  
Œ                                                                                                                              
Œ        as required. This will enable us to prepare a complete and accurate income tax return. If you need more space, please 
Œ                                                                                                                              
Œ        attach additional schedules.                                                                                          
Œ                                                                                                                              
Œ                                                                                                                              
Œ                                                                                                                              
Œ                                                                                                                              
Œ        We will also need the following information:                                                                          
Œ                                                                                                                              
Œ           ___ Copy of your prior year income tax return (if not in our possession).                                          
Œ                                                                                                                              
Œ           ___ Original Form(s) W-2 and 1099-R received from all employers.                                                   
Œ                                                                                                                              
Œ           ___ Copies of other compensation, moving expense reimbursement, or pension documentation.                          
Œ                                                                                                                              
Œ           ___ Form(s) 1099 or other statements reporting interest and dividend income received.                              
Œ                                                                                                                              
Œ           ___ Form(s) 1099B and any other closing documentation regarding the sale or purchase of assets.                    
Œ                                                                                                                              
Œ           ___ Schedule K-1 showing your share of income and deductions from partnerships, S corporations, estates            
Œ                and trusts.                                                                                                   
Œ                                                                                                                              
Œ           ___ Form(s) 1098, copies of real estate bills, property tax bills, mortgage statements, etc.                       
Œ                                                                                                                              
Œ           ___ Any other information or statements that you received or that you may have questions about.                    
Œ                                                                                                                              
Œ           ___ CP Notice 28 - Taxable IRA from Roth Rollover                                                                  
Œ                                                                                                                              
Œ                                                                                                                              
Œ        We hope this Tax Proforma/Organizer will help make your task easier. It will certainly help us evaluate your income   
Œ        tax situation thoroughly and concentrate our efforts in preparing a complete and accurate income tax return.          
Œ                                                                                                                              
Œ                                                                                                                              
Œ                         ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
                                    FIGHTING MONKEY FINANCIAL SERVICES                                                         
Œ                         ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
                                                    5900 LOCKWOOD ROAD                                                         
Œ                         ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
                                                   CHEVERLY, MD 20785                                                          
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ Page 1                                                (301) 789-2202                                                         
ß

                                                                             
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
ß                                                                            
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
                              QUESTIONNAIRE
ß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
                                                                             
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß

Œ     Did your filing status change during       2010 ?                                         ___ YES ___ NO 
Œ                                                                                                              
Œ     Will the address on your 2010 Federal return be different from the one shown on                          
Œ     your 2009 return?                                                                         ___ YES ___ NO 
Œ     If YES, enter the New Address:                                                                           
Œ                                                                                                              
Œ                          Street ___________________________________________________                          
Œ                                                                                                              
Œ                          City   ___________________________________________________                          
Œ                                                                                                              
Œ                          State _________________            Zip Code ____________________                    
Œ                                                                                                              
Œ                                                                                                              
Œ                                                                                                              
Œ     Were you notified by the Internal Revenue Service or any other taxing authority of                       
Œ     changes to a prior year tax return?                                                       ___ YES ___ NO 
Œ     (If YES, please enclose report notifying you of the change(s).)                                          
Œ                                                                                                              
Œ     Are you aware of any changes to your income, deductions and credits reported on a prior                  
Œ     year return?                                                                              ___ YES ___ NO 
Œ                                                                                                              
Œ     Did you sell and/or purchase a principal residence in 2010 ?                              ___ YES ___ NO 
Œ                                                                                                              
Œ     Did you receive any insurance or other reimbursement from a prior year medical, casualty,                
Œ     or theft loss deduction?                                                                  ___ YES ___ NO 
Œ                                                                                                              
Œ     Do you have any dependent children under 18 who received unearned income (interest,                      
Œ     dividends, investment income) of over $1,900?                                             ___ YES ___ NO 
Œ                                                                                                              
Œ     If YES, and if your child qualifies, do you elect to report your childs interest and                     
Œ     dividends in your income tax return?                                                      ___ YES ___ NO 
Œ                                                                                                              
Œ     Did you or your spouse receive stock from an employers stock bonus plan (do not include                  
Œ     amounts reported on Form W-2)?                                                            ___ YES ___ NO 
Œ                                                                                                              
Œ     Did you buy or sell any bonds during the year?                                            ___ YES ___ NO 
Œ     (If YES, please provide a copy of the brokers report.)                                                   
Œ                                                                                                              
Œ     Did you start a new business during        2010 ?                                         ___ YES ___ NO 
Œ                                                                                                              
Œ     Did you receive payments from a pension or profit-sharing plan?                           ___ YES ___ NO 
Œ                                                                                                              
Œ     Did you sell business or personal property(ies) on the installment method, OR did you                    
Œ     receive payments from an installment sale?                                                ___ YES ___ NO 
Œ     (If YES, please provide details)                                                                         
Œ                                                                                                              
Œ     Did you surrender any U.S. savings bonds during           2010 ?                          ___ YES ___ NO 
Œ                                                                                                              
Œ     Did you use the proceeds from Series EE U.S. savings bonds purchased after 1989 to pay                   
Œ     for higher education expenses?                                                            ___ YES ___ NO 
Œ                                                                                                              
Œ     Did you receive tip income NOT reported to your employer?                                 ___ YES ___ NO 
Œ                                                                                                              
Œ     Did you receive any tax-exempt interest?                                                  ___ YES ___ NO 
Œ                                                                                                              
Œ     Did you obtain a loan and use the proceeds for an investment?                             ___ YES ___ NO 
Œ                                                                                                              
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ                                                                                                              
    Page 2
ß

                                                                             
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
ß                                                                            
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
                              QUESTIONNAIRE
ß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
                                                                             
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß

Œ                                                                                                                                 
Œ                                                                                                                                 
Œ     If employed, are your covered under a pension, profit-sharing, stock bonus or other                                         
Œ     retirement plan?                                                                                 ___ YES             ___ NO 
Œ                                                                                                                                 
Œ     Did you receive a total distribution from an IRA or other qualified plan that was partially or                              
Œ     totally rolled over into another IRA or qualified plan within 60 days of the distribution?       ___ YES             ___ NO 
Œ     Did you rollover any amount from a Traditional IRA to a Roth IRA during 2008 ,                                              
Œ      2009 , or        2010 ?                                                                         ___ YES             ___ NO 
Œ                                                                                                                                 
Œ     Did you receive any disability payments this year?                                               ___ YES             ___ NO 
Œ                                                                                                                                 
Œ     If either you or your spouse are self-employed, are either of you covered under an                                          
Œ     employer's health plan at another job?                                                           ___ YES             ___ NO 
Œ                                                                                                                                 
Œ     Did you have foreign income or pay any foreign taxes in        2010 ?                            ___ YES             ___ NO 
Œ                                                                                                                                 
Œ     Did you sell property or equipment on installment in       2010 ?                                ___ YES             ___ NO 
Œ                                                                                                                                 
Œ     Did you have any business related educational expenses?                                          ___ YES             ___ NO 
Œ                                                                                                                                 
Œ     Did you make gifts of more than $13,000 to any individual?                                       ___ YES             ___ NO 
Œ                                                                                                                                 
Œ     Did you make gifts to a trust?                                                                   ___ YES             ___ NO 
Œ                                                                                                                                 
Œ     Did you suffer an uninsured casualty or theft loss on a non-business property?                   ___ YES             ___ NO 
Œ                                                                                                                                 
Œ     Did your employer pay premiums on life insurance in excess of $50,000 where the                                             
Œ     proceeds are paid to beneficiaries named by you?                                                 ___ YES             ___ NO 
Œ                                                                                                                                 
Œ     Did you receive any income not included in the Tax Organizer?                                    ___ YES             ___ NO 
Œ                                                                                                                                 
Œ     Did you pay any qualifying education expenses for yourself                                                                  
Œ     or any dependents?                                                                               ___ YES             ___ NO 
Œ                                                                                                                                 
Œ     Notes:                                                                                                                      
                  ?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A
Œ                                                                                                                                 
Œ                                                                                                                                 
       ?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A
Œ                                                                                                                                 
Œ                                                                                                                                 
Œ      ?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A 
Œ                                                                                                                                 
       ?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A
Œ                                                                                                                                 
Œ                                                                                                                                 
       ?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A
Œ                                                                                                                                 
Œ                                                                                                                                 
       ?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A
Œ                                                                                                                                 
Œ                                                                                                                                 
Œ      ?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A 
Œ                                                                                                                                 
       ?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A
Œ                                                                                                                                 
Œ                                                                                                                                 
       ?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A
Œ                                                                                                                                 
Œ                                                                                                                                 
       ?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A?A
Œ                                                                                                                                 
Œ     Please make certain to report all income received in 2010 . If you received income that is not included in this proforma    
Œ     organizer, attach a schedule listing the income received. Also, describe the nature of the income received (type of income, 
Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
      how received, etc.).                                                                                                        
     Page 3
ß

                                                                             
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
ß                                                                            
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
                           BASIC INFORMATION
ß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
                                                                             
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß

ŒName
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’                                         Phone 1 [                               
ŒAddress
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’                                         Phone 2 [                               
Œ
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’                                         Phone 3 [                               
Œ                                   [                        [                                     [                      [ to Designate $3 [ Blind 
                                                                                                                               the Presidential
Π                                  [Social security number [
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
                                                                          Occupation               [ Date of birth        [ election fund [       Yes       No 
ŒTAXPAYER                           [                        [
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’                     [                       š›
                                                                                                                          [ Yes š› No [           š› š›        
ŒSPOUSE                             [                        [
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’                     [                       š›
                                                                                                                          [ Yes š› No [           š› š›        
ŒFiling Status: š› Single š› Married filing joint š› Married filing separate š› Head of Household š› Qualifying widow(er) with 
ŒIf you can be claimed on your parent's or someone else's return, check here š›                                             dependent child                    
Œ                                                                                                                                                              
ŒEXEMPTION INFORMATION
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’                                                                                 
Œ                  DEPENDENTS                                     [                   [Dependent's social [                         [ Did [# of months         
                                                                                                                                       dependent      lived in
Π                                                                [ Date of birth [ security number [ Relationship
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
             Name (first, initial, and last)                                                                                        [live with you [ your home
Œ                                                                 [                   [                   [                         [              [           
Π                                                                [
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’        [                   [                         [              [           
Œ                                                                 [                   [                   [                         [              [           
Π                                                                [
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’        [                   [                         [              [           
Œ                                                                 [                   [                   [                         [              [           
Π                                                                [
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’        [                   [                         [              [           
Œ                                                                 [                   [                   [                         [              [           
Π                                                                [
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’        [                   [                         [              [           
Œ                                                                 [                   [                   [                         [              [           
Π                                                                [
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’        [                   [                         [              [           
Œ                                                                 [                   [                   [                         [              [           
Π                                                                [
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’        [                   [                         [              [           
ŒIf your child didn't live with you but is claimed as your dependent under a pre-1985 agreement, check here š›                                                 
Œ                                                                                                                                                              
ŒW-2 INFORMATION Please enclose copies of ALL W-2 forms
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’                                                                                 
Œ                [                              [ 2009            [ 2010              [ Federal [    Social security [              [ State [ Local 
ŒTaxpayer [                                     [ GROSS           [ GROSS             [ income tax [ retirement [
                                                                                                     RR                             [ tax [ tax 
ŒSpouse          [ Name of employer [ WAGES                       [ WAGES
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’        [ withheld [ withheld [ State                 [withheld [withheld
Œ [                                             ßßßßßßßßßß[
                                                [                                     [             [                [              [              [           
Œ [                                             ßßßßßßßßßß[
                                                [
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’        [             [                [              [              [           
Œ [                                             ßßßßßßßßßß[
                                                [                                     [             [                [              [              [           
Œ [                                             ßßßßßßßßßß[
                                                [
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’        [             [                [              [              [           
Œ [                                             ßßßßßßßßßß[
                                                [                                     [             [                [              [              [           
Π[                                             [
                                                ßßßßßßßßßß[
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’        [             [                [              [              [           
Œ [                                             ßßßßßßßßßß[
                                                [                                     [             [                [              [              [           
Œ [                                             ßßßßßßßßßß[
                                                [
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’        [             [                [              [              [           
Œ [                                             ßßßßßßßßßß[
                                                [                                     [             [                [              [              [           
Π[                                             [
                                                ßßßßßßßßßß[
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’        [             [                [              [              [           
Œ [                                             ßßßßßßßßßß[
                                                [                                     [             [                [              [              [           
Œ [                                             ßßßßßßßßßß[
                                                [
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’        [             [                [              [              [           
Œ [                                             ßßßßßßßßßß[
                                                [                                     [             [                [              [              [           
Œ [                                             ßßßßßßßßßß[
                                                [
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’        [             [                [              [              [           
Œ [                                             ßßßßßßßßßß[
                                                [                                     [             [                [              [              [           
Œ [                                             ßßßßßßßßßß[
                                                [
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’        [             [                [              [              [           
Œ [                                             ßßßßßßßßßß[
                                                [                                     [             [                [              [              [           
Œ [                                             ßßßßßßßßßß[
                                                [
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’        [             [                [              [              [           
Œ [                                             ßßßßßßßßßß[
                                                [                                     [             [                [              [              [           
Π[                                             [
                                                ßßßßßßßßßß[
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’        [             [                [              [              [           
Œ [                                             ßßßßßßßßßß[
                                                [                                     [             [                [              [              [           
Œ [                                             ßßßßßßßßßß[
                                                [
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’        [             [                [              [              [           
Œ [                                             ßßßßßßßßßß[
                                                [                                     [             [                [              [              [           
Π[                                             [
                                                ßßßßßßßßßß[
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’        [             [                [              [              [           
ŒIf your employer didn't reimburse you or over reimbursed you for any expense as an employee, check here         š›                                            
Œ                                                                                                                                                              
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
ŒIf you had employer paid child care benefits, check here š›                                                                                                   
      Page 4

Œ                                                                                                  
Œ T = Taxpayer                   ß
                                 
                                 Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß                         
Œ S = Spouse                     ß            INTEREST INCOME
                                 ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
                                 Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß                         
Œ J = Joint                                                                                        
Œ                                                                                                  
  ßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß 
  
Œ ŒT Œ                                                                                 ßßßßßßßßß
                                                                                       
                                                                   Œ FEDERAL ŒINTEREST ŒINTEREST 
  ßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß 
Œ ŒS Œ              NAME of PAYER                                  Œ TAX               ß INCOME 
                                                                             Œ INCOME Œßßßßßßßß
  ßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß 
  ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ ŒJ Œ                                                             ŒWITHHELD Œ 2010    ß 2009 
                                                                                       Œßßßßßßßß
  ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ Œ Œ    Seller Financed Mortgage:                                 Œ         Œ         ß
                                                                                       Œßßßßßßßß 
  ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ Œ Œ                                                              Œ         Œ         ß
                                                                                       Œßßßßßßßß 
  ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ Œ Œ    Other Interest Income:                                    Œ         Œ         ß
                                                                                       Œßßßßßßßß 
  ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ Œ Œ                                                              Œ         Œ         ß
                                                                                       Œßßßßßßßß 
  ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ Œ Œ                                                              Œ         Œ         ß
                                                                                       Œßßßßßßßß 
  ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ Œ Œ                                                              Œ         Œ         ß
                                                                                       Œßßßßßßßß 
  ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ Œ Œ                                                              Œ         Œ         ß
                                                                                       Œßßßßßßßß 
  ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ Œ Œ                                                              Œ         Œ         ß
                                                                                       Œßßßßßßßß 
  ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ Œ Œ                                                              Œ         Œ         ß
                                                                                       Œßßßßßßßß 
  ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ Œ Œ                                                              Œ         Œ         ß
                                                                                       Œßßßßßßßß 
  ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ Œ Œ                                                              Œ         Œ         ß
                                                                                       Œßßßßßßßß 
  ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ Œ Œ                                                              Œ         Œ         ß
                                                                                       Œßßßßßßßß 
  ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ Œ Œ                                                              Œ         Œ         ß
                                                                                       Œßßßßßßßß 
  ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ Œ Œ                                                              Œ         Œ         ß
                                                                                       Œßßßßßßßß 
  ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ Œ Œ                                                              Œ         Œ         ß
                                                                                       Œßßßßßßßß 
  ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ Œ Œ                                                              Œ         Œ         ß
                                                                                       Œßßßßßßßß 
  ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ Œ Œ                                                              Œ         Œ         ß
                                                                                       Œßßßßßßßß 
  ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ Œ Œ                                                              Œ         Œ         ß
                                                                                       Œßßßßßßßß 
  ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
ΠΠΠExempt Interest (not included above)
         Tax                                                       Œ         Œ         “““““““““
                                                                                       Œßßßßßßßß
                                                                                       ß         
Œ                                                                                                  
Œ                                                                                                  
Œ T = Taxpayer                   ß
                                 
                                 Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß                         
Œ S = Spouse                     ß            DIVIDEND INCOME
                                 ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
                                 Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß                         
Œ J = Joint                                                                                        
Œ                                                                                                  
   
Œ ŒT Œ                           Œ          Œ           Œ CAPITAL Œ FEDERAL Œ NON-     ß
                                                                                       
                                                                                       ORDINARY 
                                                                                       Œßßßßßßßß
Œ ŒS ŒNAME of PAYER Œ             ORDINARY Œ QUALIFIED Œ   GAIN    Œ TAX               DIVIDENDS
                                                                                       ß
                                                                             ŒTAXABLE Œßßßßßßßß 
  ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ ŒJ Œ                           ŒDIVIDENDS Œ DIVIDENDS Œ DISTRIB. ŒWITHHELD ŒDISTRIB. ß 2009 
                                                                                       Œßßßßßßßß
  ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ Œ Œ                            Œ          Œ           Œ    Œ     Œ         Œ         ß
                                                                                       Œßßßßßßßß 
  ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ Œ Œ                            Œ          Œ           Œ    Œ     Œ         Œ         ß
                                                                                       Œßßßßßßßß 
  ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ Œ Œ                            Œ          Œ           Œ    Œ     Œ         Œ         ß
                                                                                       Œßßßßßßßß 
  ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ Œ Œ                            Œ          Œ           Œ    Œ     Œ         Œ         ß
                                                                                       Œßßßßßßßß 
  ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ Œ Œ                            Œ          Œ           Œ    Œ     Œ         Œ         ß
                                                                                       Œßßßßßßßß 
  ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ Œ Œ                            Œ          Œ           Œ    Œ     Œ         Œ         ß
                                                                                       Œßßßßßßßß 
  ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ Œ Œ                            Œ          Œ           Œ    Œ     Œ         Œ         ß
                                                                                       Œßßßßßßßß 
  ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ Œ Œ                            Œ          Œ           Œ    Œ     Œ         Œ         ß
                                                                                       Œßßßßßßßß 
  ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ Œ Œ                            Œ          Œ           Œ    Œ     Œ         Œ         ß
                                                                                       Œßßßßßßßß 
  ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ Œ Œ                            Œ          Œ           Œ    Œ     Œ         Œ         ß
                                                                                       Œßßßßßßßß 
  ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ Œ Œ                            Œ          Œ           Œ    Œ     Œ         Œ         ß
                                                                                       Œßßßßßßßß 
  ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ Œ Œ                            Œ          Œ           Œ    Œ     Œ         Œ         ß
                                                                                       Œßßßßßßßß 
  ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ Œ Œ                            Œ          Œ           Œ    Œ     Œ         Œ         ß
                                                                                       Œßßßßßßßß 
  ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ Œ Œ                            Œ          Œ           Œ    Œ     Œ         Œ         ß
                                                                                       Œßßßßßßßß 
  ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ Œ Œ                            Œ          Œ           Œ    Œ     Œ         Œ         ß
                                                                                       “““““““““
                                                                                       Œßßßßßßßß 
Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““                     

Œ   FOREIGN ACCOUNTS and FOREIGN TRUSTS:                                                                                  
Œ                                                                                                                         
Œ     At any time during the tax year, did you or your spouse have an interest in or a signature or other                 
Œ     authority over a bank account, securities account, or other financial account in a foreign country ?                
Œ     If yes, enter the name of the foreign country: ___________________________________________________   ___ YES ___ NO 
Œ                                                                                                                         
Œ     Were you or your spouse the grantor of, or transferor to, a foreign trust which existed during the                  
Œ     tax year, whether or not you or your spouse have any beneficial interest in it ?                     ___ YES ___ NO 
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ                                                                                                                         
    Page 5
ß

                                                                             
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
ß                                                                            
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
                              1099-MISC INCOME
ß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
                                                                             
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
ß

                                                                             
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
ß                               MISCELLANEOUS INCOME                         
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
ß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
                                                                             
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß

Œ     Œ                 Œ              Œ           Œ            Œ            
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ Box Œ     Description Œ Payer 1      Œ Payer 2   Œ Payer 3    Œ   Payer 4  
Œ     ŒT = Taxpayer     Œ              Œ           Œ            Œ            
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ     ŒS = Spouse       Œ              Œ           Œ            Œ            
Œ     ŒPayer's          Œ              Œ           Œ            Œ            
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ     ŒName             Œ              Œ           Œ            Œ            
Œ     Œ                 Œ              Œ           Œ            Œ            
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ 1 ŒRents              Œ              Œ           Œ            Œ            
Œ     Œ                 Œ              Œ           Œ            Œ            
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ 2 ŒRoyalties          Œ              Œ           Œ            Œ            
Œ     Œ                 Œ              Œ           Œ            Œ            
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ 3 ŒOther Income       Œ              Œ           Œ            Œ            
Œ     ŒFederal Income   Œ              Œ           Œ            Œ            
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ 4 ŒTax Withheld       Œ              Œ           Œ            Œ            
Œ     ŒNonemployee      Œ              Œ           Œ            Œ            
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ 7 ŒCompensation       Œ              Œ           Œ            Œ            
Œ     ŒSubstitute       Œ              Œ           Œ            Œ            
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ 8 ŒPayments           Œ              Œ           Œ            Œ            
Œ     ŒState Income     Œ              Œ           Œ            Œ            
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ 11 ŒTax Withheld      Œ              Œ           Œ            Œ            




                      Number of 1099-Misc attached ______




Œ     Œ                 Œ         Œ              Œ              Œ            
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ Box Œ     Description Œ Payer 5 Œ Payer 6      Œ Payer 7      Œ   Payer 8  
Œ     ŒT = Taxpayer     Œ         Œ              Œ              Œ            
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ     ŒS = Spouse       Œ         Œ              Œ              Œ            
Œ     ŒPayer's          Œ         Œ              Œ              Œ            
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ     ŒName             Œ         Œ              Œ              Œ            
Œ     Œ                 Œ         Œ              Œ              Œ            
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ 1 ŒRents              Œ         Œ              Œ              Œ            
Œ     Œ                 Œ         Œ              Œ              Œ            
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ 2 ŒRoyalties          Œ         Œ              Œ              Œ            
Œ     Œ                 Œ         Œ              Œ              Œ            
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ 3 ŒOther Income       Œ         Œ              Œ              Œ            
Œ     ŒFederal Income   Œ         Œ              Œ              Œ            
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ 4 ŒTax Withheld       Œ         Œ              Œ              Œ            
Œ     ŒNonemployee      Œ         Œ              Œ              Œ            
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ 7 ŒCompensation       Œ         Œ              Œ              Œ            
Œ     ŒSubstitute       Œ         Œ              Œ              Œ            
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ 8 ŒPayments           Œ         Œ              Œ              Œ            
Œ     ŒState Income     Œ         Œ              Œ              Œ            
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ 11 ŒTax Withheld      Œ         Œ              Œ              Œ            




   Page 6
ß

““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
                        PENSIONS, IRAS, LUMP-SUM DISTRIBUTIONS, GAMBLING                                                   
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’

ŒPlease enclose copies of ALL 2010 1099R and W2G forms                                                                     
Œ               [                             ßßßßßßßß[
                                              [                 [         [         [      [          [        [- IRA 
                                                                                                                I

ŒTaxpayer [                                   ßßßßßßßß
                                              [ 2009 [ 2010 [ Taxable [ Federal [          [ State              D Disabled
                                                                                                      [ State [ -- Pension 
                                                                                                                P
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ŒSpouse         [ Name of payer               ßßßßßßßß[ Total
                                              [ Total           [ amount [ withheld [State [ taxable [withheld [ - Other 
                                                                                                                O
Œ [                                           ßßßßßßßß[
                                              [                 [         [         [      [          [        [           
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ [                                           ßßßßßßßß[
                                              [                 [         [         [      [          [        [           
Œ [                                           ßßßßßßßß[
                                              [                 [         [         [      [          [        [           
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ [                                           ßßßßßßßß[
                                              [                 [         [         [      [          [        [           
Œ [                                           ßßßßßßßß[
                                              [                 [         [         [      [          [        [           
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ [                                           ßßßßßßßß[
                                              [                 [         [         [      [          [        [           
Œ [                                           ßßßßßßßß[
                                              [                 [         [         [      [          [        [           
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ [                                           ßßßßßßßß[
                                              [                 [         [         [      [          [        [           
Œ [                                           ßßßßßßßß[
                                              [                 [         [         [      [          [        [           
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ [                                           ßßßßßßßß[
                                              [                 [         [         [      [          [        [           
Œ [                                           ßßßßßßßß[
                                              [                 [         [         [      [          [        [           
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ [                                           ßßßßßßßß[
                                              [                 [         [         [      [          [        [           
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ŒESTIMATED TAX PAYMENTS                                                                                                    
ŒTaxpayer
 Spouse
                  [ 2009 REFUND [ 1ST PAYMENT ’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
                                                              [ 2ND PAYMENT    [ 3RD PAYMENT        [ 4TH PAYMENT 
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ŒJoint            [APPLIED TO 2010 [Date Paid [ Amount [Date Paid [ Amount [Date Paid [ Amount [Date Paid [ Amount 
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ [Federal [                                  [       [       [       [        [         [          [         [            
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ [State [                                    [       [       [       [        [         [          [         [            
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ [Other [                                    [       [       [       [        [         [          [         [            
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ                                                                       TAXPAYER                     SPOUSE                
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ŒOTHER INCOME                                                   ßßßßßßßßßß[ 2010
                                                                [ 2009                     ßßßßßßßßßß[ 2010 
                                                                                           [ 2009
Œ                                                               ßßßßßßßßßß[
                                                                [                          ßßßßßßßßßß[
                                                                                           [                               
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ŒState Refund                                                   ßßßßßßßßßß[
                                                                [                          ßßßßßßßßßß[
                                                                                           [                               
Œ                                                               ßßßßßßßßßß[
                                                                [                          ßßßßßßßßßß[
                                                                                           [                               
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ŒUnemployment received                                          ßßßßßßßßßß[
                                                                [                          ßßßßßßßßßß[
                                                                                           [                               
Œ                                                               ßßßßßßßßßß[
                                                                [                          ßßßßßßßßßß[
                                                                                           [                               
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Federal withheld                                              ßßßßßßßßßß[
                                                                [                          ßßßßßßßßßß[
                                                                                           [                               
Œ                                                               ßßßßßßßßßß[
                                                                [                          ßßßßßßßßßß[
                                                                                           [                               
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ State withheld                                                ßßßßßßßßßß[
                                                                [                          ßßßßßßßßßß[
                                                                                           [                               
Œ                                                               ßßßßßßßßßß[
                                                                [                          ßßßßßßßßßß[
                                                                                           [                               
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ŒRailroad unemployment received                                 ßßßßßßßßßß[
                                                                [                          ßßßßßßßßßß[
                                                                                           [                               
Œ                                                               ßßßßßßßßßß[
                                                                [                          ßßßßßßßßßß[
                                                                                           [                               
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ŒRailroad retirement tier 1 received                            ßßßßßßßßßß[
                                                                [                          ßßßßßßßßßß[
                                                                                           [                               
Œ                                                               ßßßßßßßßßß[
                                                                [                          ßßßßßßßßßß[
                                                                                           [                               
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ŒSocial security received on SSA-1099 box 5                     ßßßßßßßßßß[
                                                                [                          ßßßßßßßßßß[
                                                                                           [                               
Œ                                                               ßßßßßßßßßß[
                                                                [                          ßßßßßßßßßß[
                                                                                           [                               
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ŒMedicare premiums withheld                                     ßßßßßßßßßß[
                                                                [                          ßßßßßßßßßß[
                                                                                           [                               
Œ                                                               ßßßßßßßßßß[
                                                                [                          ßßßßßßßßßß[
                                                                                           [                               
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ŒAlimony received                                               ßßßßßßßßßß[
                                                                [                          ßßßßßßßßßß[
                                                                                           [                               
Œ                                                               ßßßßßßßßßß[
                                                                [                          ßßßßßßßßßß[
                                                                                           [                               
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ŒOther income                                                   ßßßßßßßßßß[
                                                                [                          ßßßßßßßßßß[
                                                                                           [                               
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ŒADJUSTMENTS TO INCOME                                          ßßßßßßßßßß[
                                                                [                          ßßßßßßßßßß[
                                                                                           [                               
Œ                                                               ßßßßßßßßßß[
                                                                [                          ßßßßßßßßßß[
                                                                                           [                               
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ŒIRA contribution                                               ßßßßßßßßßß[
                                                                [                          ßßßßßßßßßß[
                                                                                           [                               
Œ                                                               ßßßßßßßßßß[
                                                                [                          ßßßßßßßßßß[
                                                                                           [                               
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ŒSelf-employed health insurance                                 ßßßßßßßßßß[
                                                                [                          ßßßßßßßßßß[
                                                                                           [                               
Œ                                                               ßßßßßßßßßß[
                                                                [                          ßßßßßßßßßß[
                                                                                           [                               
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ŒKeogh/SEP contribution                                         ßßßßßßßßßß[
                                                                [                          ßßßßßßßßßß[
                                                                                           [                               
Œ                                                               ßßßßßßßßßß[
                                                                [                          ßßßßßßßßßß[
                                                                                           [                               
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ŒEarly withdrawal penalty (interest forfeiture)                 ßßßßßßßßßß[
                                                                [                          ßßßßßßßßßß[
                                                                                           [                               
Œ                                                               ßßßßßßßßßß[
                                                                [                          ßßßßßßßßßß[
                                                                                           [                               
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ŒAlimony paid                                                   ßßßßßßßßßß[
                                                                [                          ßßßßßßßßßß[
                                                                                           [                               
Œ                                                               ßßßßßßßßßß[
                                                                [                          ßßßßßßßßßß[
                                                                                           [                               
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ŒStudent loan interest                                          ßßßßßßßßßß[
                                                                [                          ßßßßßßßßßß[
                                                                                           [                               
Œ                                                               ßßßßßßßßßß[
                                                                [                          ßßßßßßßßßß[
                                                                                           [                               
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ŒMoving expense                                                 ßßßßßßßßßß[
                                                                [                          ßßßßßßßßßß[
                                                                                           [                               
Œ                                                               ßßßßßßßßßß[
                                                                [                          ßßßßßßßßßß[
                                                                                           [                               
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
ŒOther adjustments to income                                    ßßßßßßßßßß[
                                                                [                          ßßßßßßßßßß[
                                                                                           [                               
    Page 7
ßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß

Œ                                                                                                                                                          
Π                          PROFIT or (LOSS) FROM BUSINESS or PROFESSION
ßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’                                                                             
Œ            If you operated more than one business, or if you and your spouse had separate businesses, please complete a                                  
Œ            separate schedule for each business.                                                                                                          
Œ     Business Number: ________________                       Primary owner of business (T = Taxpayer S = Spouse)              _________                   
Œ     Was the business acquired after 10/22/86 ?                                                                    ___ YES            ___ NO              
Œ     Principal Business or Profession :                                                                 Business                                          
Œ     __________________________________________________________________                                       Code :      ____________________            
Œ     Business Name and Address :                                                                        Employer                                          
Œ     __________________________________________________________________                                 ID Number :       ____________________            
Œ     __________________________________________________________________                                                                                   
Œ     Method(s) used to value closing inventory :        ____ Cost ____ Lower of cost or market                ____ Other (attach explanation) ____ N/A    
Œ     Accounting Method :             ____ Cash                            ____ Accrual                                ____ Other (specify)                
Œ     Was there any change in determining quantities, costs, or valuations between the opening                                                             
Œ     and closing inventory ? (If "YES", attach explanation)                                                        ___ YES            ___ NO              
Œ     Are you deducting expenses for the business use of your home ?                                                ___ YES            ___ NO              
Œ     Did you materially participate in the operation of the business during    2010 ?                              ___ YES            ___ NO              
Œ     Are you claiming any deduction, loss, credit, other tax benefit, or income from an interest                                                          
Œ     purchased or otherwise acquired in a tax shelter required to be registered ?                                  ___ YES            ___ NO              
Œ     Is this the first schedule filed for this business ?                                                          ___ YES            ___ NO              
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ     Check the line that describes your investment in this business activity?      ____ All investment is at risk     ____ Some investment is not at risk 
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
Œ                                INCOME                                                                           [    2010           [          2009      
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Gross receipts or sales                                                                                         [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Sales returns and allowances                                                                                    [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Other Income                                                                                                    [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ                                                                                                                 [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ                                                                                                                 [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß[
Œ                          COST of GOODS SOLD                                                                     [    2010           ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                                 2009      
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Inventory at beginning of year                                                                                  [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Purchases (less cost of items withdrawn for personal use)                                                       [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Cost of labor (exclude salary paid to yourself)                                                                 [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Materials and supplies                                                                                          [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Other costs                                                                                                     [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Inventory at end of year                                                                                        [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
ßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß[
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ                                DEDUCTIONS                                                                       [    2010           ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                                 2009      
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Advertising                                                                                                     [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Bad debts from sales or services                                                                                [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Car and truck expenses                                                                                          [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Commissions and Fees                                                                                            [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Depletion                                                                                                       [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Depreciation and Sec 179 deduction (not included in cost of goods sold)                                         [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Employee benefit programs                                                                                       [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Freight (not included in cost of goods sold)                                                                    [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Insurance (other than health)                                                                                   [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Mortgage interest (paid to banks, etc.)                                                                         [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Other interest                                                                                                  [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Legal and professional services                                                                                 [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Office expenses                                                                                                 [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Pension and profit-sharing plans                                                                                [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Rent on machinery and equipment                                                                                 [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Rent on other business property                                                                                 [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Repairs and maintenance                                                                                         [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Supplies (not included in cost of goods sold)                                                                   [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Taxes and licenses                                                                                              [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Travel                                                                                                          [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Meals and entertainment                                                                                         [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Utilities and Telephone                                                                                         [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Wages less jobs credit (exclude salary paid to yourself)                                                        [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Other expenses (list type and amount):                                                                          [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ                                                                                                                 [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ                                                                                                                 [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Π                                                                                                                [                   [
                                                                                                                                      ßßßßßßßßßßßß         
      Page 8
ß

                                                                             
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
ß                                                                            
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
                  EXPENSES for BUSINESS USE of HOME
ß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
                                                                             
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß





Œ                                                                                  
Œ   Area used exclusively for business:      __________________                    
Œ                                                                                  
Œ   Total area of home:                      __________________                    
Œ                                                                                  
Œ                                                                                  
Œ   Number of hours per day that day-care facility was used:    __________________ 
Œ                                                                                  
Œ   Number of days that day-care facility was used:             __________________ 
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ                                                                                  

ß

                                                       Œ          Œßßßßßßßßßßß
                                                                  
                                                                  ß          
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
ß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
                                                       Œ
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
                              EXPENSES                     2010   ß 2009
                                                                  Œßßßßßßßßßßß
                                                                             
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ Casualty Losses - Direct                             Œ          ß          
                                                                  Œßßßßßßßßßßß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ Deductible Mortgage Interest - Direct                Œ          ß          
                                                                  Œßßßßßßßßßßß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ Real Estate Taxes - Direct                           Œ          ß          
                                                                  Œßßßßßßßßßßß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ Excess Mortgage Interest - Direct                    Œ          ß          
                                                                  Œßßßßßßßßßßß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ Utilities - Direct                                   Œ          ß          
                                                                  Œßßßßßßßßßßß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ Maintenance and Repairs - Direct                     Œ          ß          
                                                                  Œßßßßßßßßßßß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ Rent - Direct                                        Œ          ß          
                                                                  Œßßßßßßßßßßß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ Insurance - Direct                                   Œ          ß          
                                                                  Œßßßßßßßßßßß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ Other Expenses - Direct                              Œ          ß          
                                                                  Œßßßßßßßßßßß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ Casualty Losses - Indirect                           Œ          ß          
                                                                  Œßßßßßßßßßßß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ Deductible Mortgage Interest - Indirect              Œ          ß          
                                                                  Œßßßßßßßßßßß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ Real Estate Taxes - Indirect                         Œ          ß          
                                                                  Œßßßßßßßßßßß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ Excess Mortgage Interest - Indirect                  Œ          ß          
                                                                  Œßßßßßßßßßßß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ Utilities - Indirect                                 Œ          ß          
                                                                  Œßßßßßßßßßßß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ Maintenance and Repairs - Indirect                   Œ          ß          
                                                                  Œßßßßßßßßßßß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ Rent - Indirect                                      Œ          ß          
                                                                  Œßßßßßßßßßßß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ Insurance - Indirect                                 Œ          ß          
                                                                  Œßßßßßßßßßßß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ Other Expenses - Indirect                            Œ          ß          
                                                                  Œßßßßßßßßßßß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ Prior Year Operating Expense Carryover               Œ          ß          
                                                                  Œßßßßßßßßßßß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ Prior Year Excess Casualty & Depreciation Carryover  Œ          ““““““““““““
                                                                  ß          
                                                                  Œßßßßßßßßßßß

ß

Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß         
ß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
                                                 DEPRECIATION of YOUR HOME             
Œ                                                                                      
Œ   Date home first used for business: _______ / _______ / ________                    
Œ                                                                                      
Œ   Smaller of homes Adjusted Basis or FMV                         ___________________ 
Œ                                                                                      
Œ   Value of land included in amount above                         ___________________ 
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ                                                                                      




   Page 9
ß

                                                                             
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
ß                                                                            
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
                        RENTAL and ROYALTY INCOME
ß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
                                                                             
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß

Œ                                                                                                            
Œ Property Number: _________                                                                                 
Œ                                                                                                            
Œ Description and Location:                                                                                  
Œ                                                                                                            
Œ ___________________________________________________________________________________                        
Œ                                                                                                            
Œ ___________________________________________________________________________________                        
Œ                                                                                                            
Œ Primary owner of property : (T = Taxpayer, S = Spouse, J = Joint ) _______                                 
Œ                                                                                                            
Œ Is this a rental property ?                                                         ___ YES         ___ NO 
Œ                                                                                                            
Œ If "YES", was the property used for personal purposes during the tax year ?         ___ YES         ___ NO 
Œ                                                                                                            
Œ If "YES", please complete the information below:                                                           
Œ     Number of days the property was occupied by you, a member of the                                       
Œ     family, or any individual not paying rent at the fair market value               + _______________     
Œ                                                                                                            
Œ     Number of days the property was actually rented at the fair market value         + _______________     
Œ                                                                                                            
Œ     Number of days the property was not occupied                                     + _______________     
Œ                                                                                                            
Π    TOTAL days in the tax year                                                             365
                                                                                       = _______________     
Œ                                                                                                            
Œ Did you actively participate in the operation of the rental property during 2010 ?  ___ YES         ___ NO 
Œ                                                                                                            
Œ If "YES", did you materially participate ?                                          ___ YES         ___ NO 
Œ                                                                                                            
Œ Was the property acquired before 10/22/86 ?                                         ___ YES         ___ NO 
Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““                               
ß

                                                       Œ          Œßßßßßßßßßßß
                                                                  
                                                                  ß          
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
ß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
                                                       Œ          Œßßßßßßßßßßß
                                                                  ß
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
                     INCOME                                2010       2009   
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ Rents Received                                       Œ          ß          
                                                                  Œßßßßßßßßßßß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ Royalties Received                                   Œ          ““““““““““““
                                                                  ß          
                                                                  Œßßßßßßßßßßß

ß

                                                       Œ          Œßßßßßßßßßßß
                                                                  
                                                                  ß          
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
ß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
                                                       Œ          Œßßßßßßßßßßß
                                                                  ß
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
                            EXPENSES                       2010       2009   
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ Advertising                                          Œ          ß          
                                                                  Œßßßßßßßßßßß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ Auto and Travel                                      Œ          ß          
                                                                  Œßßßßßßßßßßß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ Cleaning and maintenance                             Œ          ß          
                                                                  Œßßßßßßßßßßß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ Commissions                                          Œ          ß          
                                                                  Œßßßßßßßßßßß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ Insurance                                            Œ          ß          
                                                                  Œßßßßßßßßßßß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ Legal and other professional fees                    Œ          ß          
                                                                  Œßßßßßßßßßßß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ Mortgage interest paid to banks                      Œ          ß          
                                                                  Œßßßßßßßßßßß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ Other interest                                       Œ          ß          
                                                                  Œßßßßßßßßßßß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ Repairs                                              Œ          ß          
                                                                  Œßßßßßßßßßßß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ Supplies                                             Œ          ß          
                                                                  Œßßßßßßßßßßß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ Taxes                                                Œ          ß          
                                                                  Œßßßßßßßßßßß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ Utilities                                            Œ          ß          
                                                                  Œßßßßßßßßßßß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ Management Fees                                      Œ          ß          
                                                                  Œßßßßßßßßßßß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ Depreciation or depletion expense                    Œ          ß          
                                                                  Œßßßßßßßßßßß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ Other expenses:                                      Œ          ß          
                                                                  Œßßßßßßßßßßß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ                                                      Œ          ß          
                                                                  Œßßßßßßßßßßß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ                                                      Œ          ß          
                                                                  Œßßßßßßßßßßß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ                                                      Œ          ß          
                                                                  Œßßßßßßßßßßß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ                                                      Œ          ““““““““““““
                                                                  Œ          
                                                                  ßßßßßßßßßßßß
    Page 10
ßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß

Œ                                                                                                                                                          
Π                                              FARM INCOME and EXPENSES
ßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’                                                                             
Œ Primary owner of the farm: ( T = Taxpayer S = Spouse ) ______           Principal Product: ____________________                                          
Œ Employer ID Number: _______________ Agricultural Activity Code: ____________ Accounting Method: ___ Cash ___ Accrual 
Œ Did you materially participate in the farm operations during 2010 ?                                               ___ YES            ___ NO              
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Check the box that describes your investment in this farm activity ?              ____ All investment is at risk     ____ Some investment is not at risk 
ßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ                   FARM INCOME (Cash Method)                                                                     [    2010           [          2009      
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Sales of livestock and other items you bought for resale                                                        [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Cost or other basis of livestock and other items bought for resale                                              [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Sales of livestock, produce, grains, and other products raised                                                  [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Total cooperative distributions received (from Form(s) 1099-PATR)                                               [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ     Taxable amount                                                                                              [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Total agricultural program payments                                                                             [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ     Taxable amount                                                                                              [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Commodity Credit Corporation (CCC) loans reported under election                                                [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ CCC loans forfeited or repaid with certificates                                                                 [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ     Taxable amount                                                                                              [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Crop insurance proceeds and certain disaster payments received in 2010                                          [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ     Taxable amount                                                                                              [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Custom hire (machine work) income                                                                               [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Other income: (include federal & state gasoline or fuel tax credit or refund)                                   [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
ßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß[
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ                              FARM INCOME (Accrual Method)                                                       [    2010           ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                                 2009      
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Sales of livestock, produce, grains, and other products during year                                             [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Total cooperative distributions (from Form(s) 1099-PATR)                                                        [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ     Taxable amount                                                                                              [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Total agricultural program payments                                                                             [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ     Taxable amount                                                                                              [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Commodity Credit Corporation (CCC) loans reported under election                                                [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ CCC loans forfeited or repaid with certificates                                                                 [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ     Taxable amount                                                                                              [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Crop insurance proceeds                                                                                         [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Custom hire (machine work) income                                                                               [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Other income: (include federal & state gasoline or fuel tax credit or refund)                                   [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Cost of Goods Sold:                                                                                             [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ     Beginning inventory of livestock, produce, grains, and other products                                       [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ     Cost of livestock, produce, grains, & other products purchased during the year                              [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ     Ending inventory of livestock, produce, grains, and other products                                          [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
ßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß[
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ                   FARM DEDUCTIONS (Cash and Accrual Method)                                                     [    2010           ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                                 2009      
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Car and Truck                                                                                                   [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Chemicals                                                                                                       [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Conservation Expenses (Form 8645)                                                                               [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Custom hire (machine work)                                                                                      [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Depreciation and section 179 expense deduction not claimed elsewhere                                            [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Employee benefit programs (exclude pension and profit-sharing plans)                                            [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Feed purchased                                                                                                  [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Fertilizers and lime                                                                                            [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Freight and trucking                                                                                            [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Gasoline, fuel, oil                                                                                             [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Insurance (other than health)                                                                                   [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Interest: Describe                                                                                              [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Labor hired (less jobs credit)                                                                                  [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Employee pension and profit-sharing plans                                                                       [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Machinery and equipment rent or lease                                                                           [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Other rent and lease (land, animals, etc.)                                                                      [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Repairs and maintenance                                                                                         [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Seeds and plants purchased                                                                                      [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Storage and warehousing                                                                                         [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Supplies purchased                                                                                              [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Taxes                                                                                                           [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Utilities                                                                                                       [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Veterinary fees and medicine                                                                                    [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ Other expenses                                                                                                  [                   ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                                      [                    
      Page 11
ß

““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
                                    SCHEDULE A - ITEMIZED DEDUCTIONS                                    
ŒMEDICAL EXPENSES
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
                                 ßßßßßßßßßß[ 2010
                                 [ 2009               [GIFTS TO CHARITY
         ßßßßßßßßßß[ 2010
                                                                                       [ 2009           
Œ                                ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [                                ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ŒMedical Insurance               ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [Cash Contribution               ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
Œ                                ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [                                ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ŒLong Term Care Insurance        ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [                                ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
Œ                                ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [                                ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ŒMediCare Insurance Premiums     ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [Cash Contributions from K-1     ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
Œ                                ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [                                ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ŒDoctors/Dentist                 ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [List Noncash more than $500     ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
Œ                                ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [                                ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ŒPrescriptions                   ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [                                ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
Œ                                ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [                                ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ŒX-rays, Lab Work, etc           ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [                                ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
Œ                                ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [                                ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ŒNursing Help                    ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [                                ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
Œ                                ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [                                ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ŒHospital Care                   ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [Noncash less than $500          ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
Œ                                ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [                                ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ŒAlcohol/Drug Rehab              ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [Charitable Miles                ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
Œ                                ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [                                ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ŒGlasses, Hearing Aids, etc      ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [CASUALTY & THEFTS               ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
Œ                                ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [                                ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ŒList other medical              ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [MISCELLANEOUS                   ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
Œ                                ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [                                ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ                                ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [Tax Prep                        ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
Œ                                ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [                                ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ŒNumber of miles for medical     ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [Safe Deposit Box                ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
Œ                                ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [                                ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ŒTAXES                           ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [Investment Fees                 ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
Œ                                ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [                                ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ŒState Tax Withheld              ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [List Other Miscellaneous        ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
Œ                                ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [                                ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ŒPrior Year State Taxes Paid     ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [                                ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
Œ                                ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [                                ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ŒState Estimates Paid            ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [                                ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
Œ                                ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [                                ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ŒReal Estate Taxes               ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [BUSINESS EXPENSES               ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
Œ                                ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [                                ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ŒPersonal Property Taxes         ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [Union Dues                      ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
Œ                                ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [                                ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ŒList Other Taxes                ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [Job Search Expense              ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
Œ                                ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [                                ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ                                ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [Uniforms                        ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
Œ                                ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [                                ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ                                ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [Small Tools                     ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
Œ                                ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [                                ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ŒINTEREST                        ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [Job Supplies                    ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
Œ                                ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [                                ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
                                 ßßßßßßßßßß[
ŒHome mortgage interest on F1098 [                    [Other Business (see next page) [ßßßßßßßßßß[      
Œ                                ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [                                ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ŒMortgage interest not on F1098 [ßßßßßßßßßß[          [                                ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
ŒName                                                 [                                ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ                                                                                      ßßßßßßßßßß[
                                                      [Federal Estate Tax for Decedent [                
ŒAddress                                              [Gambling Loss to extent         ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ                                                     [Gambling Winnings               ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
ŒID#                                                  [                                ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ                                                     [List Other                      ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
Œ                                ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [                                ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ŒPoints not on Form 1098         ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [                                ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
Œ                                ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [                                ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
ŒInvestment Interest             ßßßßßßßßßß[
                                 [                    [                                ßßßßßßßßßß[
                                                                                       [                
    Page 12
ß

Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß                                                          
ß                                         EMPLOYEE BUSINESS EXPENSES
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß                                                          

Œ        Complete this form only if you are claiming job expenses for travel, transportation, meals, and entertainment. If both         
Œ        you and your spouse are reporting expenses attributable to your jobs, complete a separate schedule for yourself and            
Œ        your spouse.                                                                                                                   
Œ        If you are claiming job expenses that are not for travel, meals, and entertainment, and you were not reimbursed for            
Œ        these expenses by your employer, list the expenses under Miscellaneous Deductions. Examples of these expenses are:             
Œ        educational expenses, uniforms, union dues, home office.                                                                       
Œ        Employee business expenses for Taxpayer (=T) or Spouse (=S) ?           _____                                                  
Œ        Occupation in which expenses were incurred:           ___________________________________________                              
Œ        Tax laws allow for a deduction for expenses for travel, meals, lodging, entertainment and certain business gifts.              
Œ        These expenses must be related to your trade or business and must be supported by adequate records. Your                       
Œ        records must include the following information: (1) Amount; (2) Time and place of travel; (3) Date and description             
Œ        of gift; (4) Business purpose; (5) Business relationship to the person being entertained or receiving the gift.                
Œ        Do you have records as described above for business expenses to be deducted ?                      ___ YES           ___ NO    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ                                                                                                                                       
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
Œ                                BUSINESS EXPENSES                                                      [        2010        [    2009  
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Travel expenses that did not involve overnight travel:                                                [                    ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                             [          
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ     Parking fees, Tolls, Local transportation (bus, taxi, train, etc.)                                [                    ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                             [          
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Travel expenses while away from home (exclude meals and entertainment):                               [                    ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                             [          
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Meals and entertainment expenses                                                                      [                    ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                             [          
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Other business expenses:                                                                              [                    ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                             [          
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Reimbursements by your employer on your W-2 (Box 13, Code L):                                         [                    ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                             [          
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ     For other than meals and entertainment                                                            [                    ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                             [          
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ     For meals and entertainment                                                                       [                    ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                             [          
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Reimbursements by your employer NOT reported on your W-2:                                             [                    ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                             [          
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ     For other than meals and entertainment                                                            [                    ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                             [          
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ     For meals and entertainment                                                                       [                    ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                             [          
Œ                                                                                                                                       
Œ Did you dispose of a vehicle used for business during ?                                                   ___ YES           ___ NO    
Œ Did you or your spouse have another vehicle available for personal purposes ?                             ___ YES           ___ NO    
Œ If your employer provided you with a vehicle, is personal use during off duty hours permitted ?           ___ N/A                     
Œ                                                                                                           ___ YES           ___ NO    
Œ Do you have evidence to support your vehicle expenses ?                                                   ___ YES           ___ NO    
Œ If "YES", is the evidence written ?                                                                       ___ YES           ___ NO    
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ                                                                                                                                       
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
Œ                                DESCRIPTION                                                            [ VEHICLE 1 [ VEHICLE 2 
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
Œ GENERAL INFORMATION:                                                                                  [                    [          
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Date you first started using your car                                                                 [                    [          
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Total miles driven during 2010                                                                        [                    [          
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Total miles driven for business (exclude commuting miles)                                             [                    [          
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Average daily round trip commuting distance                                                           [                    [          
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Total commuting miles to and from work during 2010                                                    [                    [          
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ                                                                                                       [                    [          
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
Œ VEHICLE EXPENSES:                                                                                     [                    [          
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Auto expenses:                                                                                        [                    [          
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ     Gasoline, oil, repairs, insurance, etc                                                            [                    [          
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Vehicle rentals                                                                                       [                    [          
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ                                                                                                       [                    [          
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
Œ Value of employer-provided vehicle (if included on W-2)                                               [                    [          
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Depreciation:                                                                                         [                    [          
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ     Cost or other basis                                                                               [                    [          
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ     Depreciation method                                                                               [                    [          
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ     Depreciation deduction                                                                            [                    [          
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ     Section 179 deduction                                                                             [                    [          




     Page 13

Œ                                                                                                                                     
Π                                      CHILD AND DEPENDENT CARE EXPENSES
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’                                                        
Œ                           Complete this form only if:                                                                               
Œ                           * You paid someone to care for a child under 13 or a disabled spouse or dependent                         
Œ                             so that you are able to go to or look for work, and/or                                                  
Œ                           * You received dependent care benefits from an employer-paid dependent care                               
Œ                             assistance program.                                                                                     
Œ                                                                                                                                     
Œ    Did you pay $1400 or more in a calendar year to an individual for dependent                                                      
Œ    care services performed in your home ?                                                                    ___ YES   ___ NO       
Œ                                                                                                                                     
Œ    If "YES", please provide a copy of Form W-2.                                                                                     
Œ                                                                                                                                     
Œ    Did you receive a reimbursement for dependent care expenses from your employer's                                                 
Œ    dependent care assistance program ?                                                                       ___ YES   ___ NO       
Œ    If "YES", enter the amount:                                                                                                      
Œ        a) Received from your employer                            _____________________                                              
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ        b) Received from your spouse's employer                   _____________________                                              
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ                              PERSONS or ORGANIZATIONS WHO PROVIDED the CARE                                                         
ßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
Œ              NAME                          [                     ADDRESS                     [ ID NUMBER             [  AMOUNT      
ßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ                                            [                                                 [ SSN OR EIN [               PAID      
Œ                                            [                                                 [                       [              
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ                                            [                                                 [                       [              
Œ                                            [                                                 [                       [              
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ                                            [                                                 [                       [              
Œ                                            [                                                 [                       [              
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ                                            [                                                 [                       [              
Œ                                            [                                                 [                       [              
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ                                            [                                                 [                       [              
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
Œ                        CHILD and DEPENDENT CARE EXPENSES                                                  [     2010   [     2009   
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Number of qualifying persons cared for                                                                    [            ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                         [            
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Child and dependent care expenses incurred and actually paid in 2010                                      [            ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                         [            
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ Child and dependent care expenses for 2009 but paid for in 2010                                           [            ßßßßßßßßßßßß
                                                                                                                         [            
ßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
Œ                                                                                                                                     
Π                        EDUCATION TAX CREDITS AND EDUCATION IRAS
ßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’                                                        
Œ                           Complete this form only if:                                                                               
Œ                           * You paid qualified tuition and related expenses and fees required for enrollment                        
Œ                             or attendance at an eligible education institution.                                                     
Œ                                                                                                                                     
Œ    Did you receive a reimbursement for educational expenses                                                                         
Œ    from your employers?                                                                                      ___ YES   ___ NO       
Œ                                                                                                                                     
Œ    A) Received from your employer                                ____________________                                               
Œ    B) Received from your spouse's employer                       ____________________                                               
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ                                                                                                                                     
Œ                                                             [ SOCIAL                     [            PREPAID       [               
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ                  NAME OF STUDENT                            [ SECURITY #                 [           EXPENSES       [   AMOUNT PAID 
Œ                                                             [                            [                          [               
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ                                                             [                            [                          [               
Œ                                                             [                            [                          [               
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ                                                             [                            [                          [               
Œ                                                             [                            [                          [               
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
Œ                                                             [                            [                          [               
Œ                                                             [                            [                          [               
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ                                                             [                            [                          [               




     Page 14
ß

                                                                             
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
ß                                                                            
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
                          SALES AND EXCHANGES
ß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
                                                                             
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß




Œ                                                                                                                                 
Œ Did you exchange any securities for other securities or any investment property                                                 
Œ for property of a like kind ?                                                                          ___ YES           ___ NO 
Œ                                                                                                                                 
Œ Have you acquired stock or securities substantially identical to stock or securities sold at a                                  
Œ loss within a period beginning 30 days prior to and ending 30 days after the date of the sale?         ___ YES           ___ NO 
Œ                                                                                                                                 
Œ Did you engage if any transactions involving traded options?                                           ___ YES           ___ NO 
Œ                                                                                                                                 
Œ Did you engage in transactions involving commodity future contracts and straddle positions?            ___ YES           ___ NO 
Œ                                                                                                                                 
Œ     Please attach all Forms 1099-B and 1099-S or equivalent statements reporting the sales of stocks, bonds, etc. during 2010 . 
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ                                                                                                                                 


Œ                                                                                                        
Œ                                          ASSETS HELD FOR LESS THAN ONE YEAR                            
Œ                                                                                                        
ß

                                                                   ΠDATE
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß  Œ DATE Œ SALES Œ COST or 
ß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
                                                                   ΠACQUIRED ΠSOLD
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
                PROPERTY DESCRIPTION                                                   Œ PRICE Œ BASIS   
ß List sales of stocks, bonds, and other securities (Form 1099-B transactions):
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß                           
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ                                                                  Œ            Œ      Œ       Œ         
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ                                                                  Œ            Œ      Œ       Œ         
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ                                                                  Œ            Œ      Œ       Œ         
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ                                                                  Œ            Œ      Œ       Œ         
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ                                                                  Œ            Œ      Œ       Œ         
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ                                                                  Œ            Œ      Œ       Œ         
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ                                                                  Œ            Œ      Œ       Œ         
Œ                                                                  Œ            Œ      Œ       Œ         
ß List other transactions (include real estate transactions from Form 1099-S):
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““

Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß                           
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ                                                                  Œ            Œ      Œ       Œ         
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ                                                                  Œ            Œ      Œ       Œ         
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ                                                                  Œ            Œ      Œ       Œ         
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ                                                                  Œ            Œ      Œ       Œ         


Œ                                                                                                        
Œ                                          ASSETS HELD FOR MORE THAN ONE YEAR                            
Œ                                                                                                        
ß

Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
                                                                        DATE      DATE   SALES   COST or 
ß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
                PROPERTY DESCRIPTION                                 ACQUIRED     SOLD   PRICE   BASIS   
ß List sales of stocks, bonds, and other securities (Form 1099-B transactions):
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß                           
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ                                                                  Œ            Œ      Œ       Œ         
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ                                                                  Œ            Œ      Œ       Œ         
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ                                                                  Œ            Œ      Œ       Œ         
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ                                                                  Œ            Œ      Œ       Œ         
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ                                                                  Œ            Œ      Œ       Œ         
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ                                                                  Œ            Œ      Œ       Œ         
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ                                                                  Œ            Œ      Œ       Œ         
Œ                                                                  Œ            Œ      Œ       Œ         
ß List other transactions (include real estate transactions from Form 1099-S):

““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß                           
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ                                                                  Œ            Œ      Œ       Œ         
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ                                                                  Œ            Œ      Œ       Œ         
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ                                                                  Œ            Œ      Œ       Œ         
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ                                                                  Œ            Œ      Œ       Œ         

     Page 15
ß

                                                                             
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
ß                                                                            
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
                          INSTALLMENT SALE INCOME
ß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
                                                                             
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß


Œ                                                                                                                     
Œ   Property description: ___________________________________________________________________________________________ 
Œ                                                                                                                     
Œ      Date acquired:     ______ \ ______ \ ______                                                                    
Œ                                                                                                                     
Œ      Date sold:         ______ \ ______ \ ______                                                                    
Œ                                                                                                                     
Œ      Gross Sales Price:       ___________________________                                                           
Œ                                                                                                                     
Œ      Cost or Other Basis:     ___________________________                                                           
Œ                                                                                                                     
Œ      Depreciation allowed or allowable:     ___________________________                                             
Œ                                                                                                                     
Œ      Commissions and expenses of sale: ___________________________                                                  
Œ                                                                                                                     
Œ      Gross Profit Percentage (from prior year sale only): ________________                                          
Œ                                                                                                                     
Œ      Payments received in 2010 :                                                                                    
Œ            Principal:                                                                                               
Œ            Recevied before May 5, 2004 ______________             Recevied after May 5, 2004 ______________         
Œ                                                                                                                     
Œ            Interest:                       ______________                                                           
Œ                                                                                                                     
Œ            Total:                          ______________                                                           
Œ                                                                                                                     
Œ      Was this property sold to a related party ?                                                ___ YES     ___ NO  
Œ                                                                                                                     
Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““                                        


Œ                                                                                                                     
Œ   Property description: ___________________________________________________________________________________________ 
Œ                                                                                                                     
Œ      Date acquired:     ______ \ ______ \ ______                                                                    
Œ                                                                                                                     
Œ      Date sold:         ______ \ ______ \ ______                                                                    
Œ                                                                                                                     
Œ      Gross Sales Price:       ___________________________                                                           
Œ                                                                                                                     
Œ      Cost or Other Basis:     ___________________________                                                           
Œ                                                                                                                     
Œ      Depreciation allowed or allowable:     ___________________________                                             
Œ                                                                                                                     
Œ      Commissions and expenses of sale: ___________________________                                                  
Œ                                                                                                                     
Œ      Gross Profit Percentage (from prior year sale only): ________________                                          
Œ                                                                                                                     
Œ      Payments received in 2010 :                                                                                    
Œ            Principal:                                                                                               
Œ            Recevied before May 5, 2004 ______________             Recevied after May 5, 2004 ______________         
Œ                                                                                                                     
Œ            Interest:                       ______________                                                           
Œ                                                                                                                     
Œ            Total:                          ______________                                                           
Œ                                                                                                                     
Œ      Was this property sold to a related party ?                                                ___ YES     ___ NO  
Œ                                                                                                                     
Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““                                        
    Page 16
ß

                                                                             
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
ß                                                                            
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
                  ASSETS ACQUIRED or SOLD in 2010
ß
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
                                                                             
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß

ß

                                 Œ
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
                                            Œ      Œ       Œ         Œ         
ß                                Œ Date     Œ      Œ Date  Œ Sales   Œ Related 
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
ß Description of Asset
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
                                 Œ Acquired Œ Cost Œ Sold  Œ Price   ŒSchedule 
Œßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßßß
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Œ                                Œ / /      Œ      Œ / /   Œ         Œ         
   Page 17

				
DOCUMENT INFO
Description: Pre Tax Proforma document sample