553 by zhangyun

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									               MTEV ET CANCER

• TROUSSEAU A. :
   Lectures on clinical medicine delivered at the Hotel Dieu, Paris.
   London, New Sydenham Society, 1865, 282-332.

• MORBIDITE et MORTALITE +++
   1 pt cancéreux / 7 Hospitalisés: décès EP
   2 ème cause de décés (Falanga A Int J Hematol 2001; 73: 137)
   Incidence MTEV : 15-20 (3-30) % > autour ∆ et métasatases
• TT DIFFICILE: RECIDIVE ET HEMORRAGIES
• COUT ++
• UN SUJET  1110 references medline sur 5 ans
                             MTEV et CANCER:
 20% MTEV inaugurale -> K*                        patient K: MTEV x 4-6 non K

• PATHOPHYSIOLOGIE THROMBOSE CHEZ K:
• EPIDEMIOLOGIE:
   Incidence globale
   Facteurs de risque MTEV chez K: tumeur (type, histo, extension), traitements
     (chirurgie, chimiothérapie, hormonothérapie), KTVC
   Pronostic patients cancéreux après MTEV
• ASSOCIATION ENTRE MTEV et K OCCULTE ?
• PARTICULARITES DIAGNOSTIQUES?
• TRAITEMENT MTEV CHEZ K: RCP Italie 2006, ASCO 2007, SOR 2008
   Curatif: HBPM > HNF, AntiXa (à part Filtre cave, Fibrinolytiques)
   Prophylaxie primaire: chirurgie / KTVC / médecine

                                                     * Lee BJH Hematol 2004; 128: 291
      MTEV et CANCER: PATHOGENIE THROMBOSE
1. Activité procoagulante,
fibrinolytique et proagrégante   2. Libérations cytokines




                                 3. TF et progression tumorale




                                      Prandoni P Lancet Oncol 2005; 6: 401
CANCER ASSOCIATED THROMBOSIS




                        Blick NEJM 2003; 342
       INCIDENCE GLOBALE MTEV AU COURS CANCER
            California Registry Cancer : 528 693 K (1993 à 1995)




Standardized International Ratio (SIR) adjusted for age, race, sex incidence rates
  during the first year period immediately preceeding the diagnosis of cancer


                                                        White Arch Intern Med 2005; 165: 1782
1.1 CANCER = FDR indépendant MTEV
   case control study 625 pts Olmsted county
          1 episode MTEV 1975-1990




                             Heit Arch Int Med 2000; 160: 809-815
  1.1 CANCER = FDR indépendant MTEV
1102 pts médicaux MEDENOX (placebo vs 20 mg enoxaparin)




                                  Alikhan R Arch Int Med 2000; 164: 933
1.1 Risque MTEV liée au cancer fonction son type
         California Registry Cancer : 235 149 K (1993 à1995)
           12% lors ∆ K , 1.6 % 2ans après ∆ K, 88% après




          Stades métastatiques         Stade régional au moment du diagnostic
 = > chimioprophylaxie ciblée ?            Chew Arch Int Med 2006; 166 : 458 - 64
1.1 Risque de MTEV liée au cancer selon type cancer
     CRC 68 142 cancers colorectaux (50% F, 70 + 15 ans, 70% chirurgie)



3.1% incidence cumulative MTEV 2 ans




        Alacalay JCO 2006; 24: 1112
1.1 MTEV liée au cancer dépend extension cancer
Danish Cancer Registry pts cancéreux : 668 MTEV vs 6668 sans MTEV




                                       Sorensen NEJM 2000; 343: 1846-50
1.1 Risque de MTEV liée au cancer  par autres FRD

1. Chirurgie :  Risque
    MTEV chez K x 2 / non K, EP fatale x 3 / non K, TV Mb Sup x 6 par KTVC ou IV
2. Chimiothérapie procoagulante
    Asparaginase: AT III, plasminogène, fibrinogène, VWF
    Cisplatine, bléomycine, alcaloides de pervenche: MAT
3. Hormonothérapie: tamoxifène x 2-5, oestrogènes, corticoïdes
4. TT antiangiogéniques :
    Thalidomine + dexaméthasone + chimiothérapie
    Bevacizumab ?+ irinotecan + FU + leucovirin = 19.4% VTE + thromboses artérielle
4. Erythropoiétine* (+ chimiothérapie) : OR 10.3 (IC 95% 2.3-46.2)
5. Insuffisance cardiaque
5. Compression par tumeur
6 . KTVC
7. Anomalies constitutionnelles ou acquises hémostase: FV, FII

                                                Levitan Medicine 1999; 79 : 285 – 291
                                                * Wun Caner 2003; 98: 1514 -1520
1.1 Risque MTEV  après chirurgie pour cancer
The @ristos project : prospectif observation 2373 pts 54% H, 63 + 12 ans
             chirurgie générale, urologique et pelvienne


 FDR MTEV: analyse multivariée




                                             Agnelli Ann Surg 2006; 243: 89-95
  1.2 : SURVIE patient cancéreux  après MTEV
Danish Cancer Registry pts cancéreux : 668 MTEV vs 6668 sans MTEV




                                       Sorensen NEJM 2000; 343: 1846-50
             1.2 : MTEV FDR indépendant décès
Medicare Claims Data 1988-90: probabilité réadmission pour MTEV ou décès
 chez 46 848 pts non cancéreux vs 7 238 cancéreux après 1 episode MTEV




                                        Levitan, Medicine, 1999; 78: 285-291
       2: MTEV ET RISQUE ULTERIEUR DE CANCER

ETUDES RETROSPECTIVES:
(+) Gore JM : Ann Inter, Med 1982; 96:560
(+) Goldberg RJ : Arch Intern Med 1987; 147:253
           87TV/403 sansTV > 50 ans risque de cancer dans les 5 ans x 19
(-) Griffin MR: Arch Intern Med 1987, 147: 1907


ETUDE PROSPECTIVES ++
Bilan extensif initial→ Monreal: Cancer 1991; 67, 541
         * 10% cancers en cas de TVP inaugurales (12/113 patients)
Bilan de routine + suivi de 2 ans→ Prandoni: N Engl J Med 1992, 327, 1128
         * 3.3% à 7.6% cancers en cas de TVP idiopathiques
         * 0% à 1.9% cancers en cas de TVP secondaires
         * 17% cancers si TVP idiopathiques récidivantes
 2. ASSOCIATION entre MTEV récidivante et cancer:
6 sem vs 6 mois coumadine après MTEV inaugurale Swedish Cancer Registry, 13%
              (111/854) cancers Δ après suivi moyen 8.1 ans




                                           Shulman S, NEJM 2000; 342: 1953-8
       2 : K actif FDR indépendant récurrence MTEV
Medicare Claims Data 1988-90: probabilité réadmission pour MTEV ou décès
 chez 46 848 pts non cancéreux vs 7 238 cancéreux après 1 episode MTEV




                                        Levitan, Medicine, 1999; 78: 285-291
       2.2 DEVANT UNE MTEV INAUGURALE
ENQUETE A LA RECHERCHE D’UN CANCER OCCULTE ?
       2.2 DEVANT UNE MTEV INAUGURALE
     ENQUETE A LA RECHERCHE D’UN CANCER
                  OCCULTE ?

•   EXAMEN CLINIQUE +++
•   RADIOGRAPHIE PULMONAIRE +
•   BIOLOGIE : NFS, Fibrinogène,F VIII, PDF
•   ENDOSCOPIE BRONCHIQUE et/ou DIGESTIVE ?
•   TDM ABDOMINAL ?
    ! MTEV chez PT CANCEREUX : TT A HAUT RISQUE

MORTALITE :                 à 3 mois: 20% Colombus N Engl J Med 1997;337:657
                            à 6 mois: x 2 si K + VTE vs K Medicine1999;78:285

RECIDVE VTE** :                       27.1 VTE + K vs 9.0 VTE / 100 pts-yr
                                      RR: 6.2 (2.0-19.7)
HEMORRAGIES AVK **:                   13.3 VTE + K vs 2.1 VTE / 100 pts-yr
                                      RR: 3.0 (1.5-5.9)

** Hutten J Clin Oncol 2000;18: 3078 1 303 pts dans 2 études multicentriques (HNF vs HBPM)
             TRAITEMENT CURATIF INITIAL:
              en faveur HBPM 1 ou 2 x /jour
• HBPM > HNF: monitoring anti XA
    liaison protéines, plaquettes et c. endothéliales effet anticoag + prévisible
   clearance rénale dose indépendante, biodistribution 
   TT externe        => Cochrane data base systematic review2004, issue 4
                         Récidive :        0R 0.68 (CI 0.55-0.84)
                         Hémorragie:       0R 0.57 (CI 0.39-0.83)


    Lee BJH 2004; 128:291 + Levine NEJM 1996; 334; 677 + Koopman NEJM 1996; 334;
    682 + Colombus NEJM 1997; 334; 657 : PAS  RISQUE RECIDIVE 3 MOIS
                         Nb pts           HBPM               HNF    p
       CANCER            546              9.15%              9.16%  NS
       PAS CANCER        2275             3.95%              4.23%  NS


 • HNF (sc > iv): pt instable, hospitalisé, insuff rénale : clearance 25-30 ml
                    ! TCA < héparinémie, taux anti X a
   TT CLASSIQUE MTEV K: études prospectives
                    EXCES DE COMPLICATIONS


159 CANCERS vs 751 AUTRES: Meyer, Press Med 1994;23:1767
                         HNF                AVK
  Hémorragies :       9.3% vs 6.6%        3% vs 1.6%
  récidive MTEV :     0% vs 0.9%          10% vs 3%

META-ANALYSE HBM vs HNF 1980-1994: Siragusa AmJ Med 1996
 Mortalité J1-J15 : 1.3% vs 2.5% ns
 Mortalité J1-J90 : 14% vs 28% p=<0.01, RR:0.33

HBPM + AVK 58 cancers vs 297 autres: Prandoni Ann Intern 1996;1251
  Hémorragies : 3.4% (ns) Récidive MTEV : 10.3% (x2)
          TT CURATIF: RELAIS PRECOCE AVK?
        MTEV et CANCER : RISQUE HEMORRAGIQUE
        OR: 2.4, IC: 1.1-1.9 Wester Thromb Haemost 1996; 76:682

CLASSIFICATION : H majeure vs mineure
 Décès, Hrragie intracérébrale, Hb >2g/dl en 72h vs autre (siège)


FACTEURS DE RISQUE: Landefeld score* Am J med 1993; 95: 315.
 CANCER
 Autres FDR : INR, durée tt efficace, WHO, saignement, traumatisme,
 chirurgie, S <2m², plaquettes, chimiothérapie,
  aN coagulation
Recurrent venous thromboembolism and bleeding complications during OAC in
                                              Prandoni Blood 2002; 100:3484
patients with cancer and venous thrombosis Prandoni Blood 2002; 1000: 3484
 842 pts MTEV, HBPM + warfarin 3 mois, 661 sans vs 181 avec cancer
                       Patients without     Patients with     Hazard ratio
                            cancer             cancer

  Recurrent VTE (%)    6.8 (3.9-9.7)      20.7 (15.6-25.8)   3.2 (1.9-5.4)

  Major bleeding (%)   4.9 (2.5-7.4)      12.4 (6.5-18.2)    2.2 (1.2-4.1)
TT CURATIF LONG TERME: HBPM vs AVK chez pts cancéreux ?
       CANTHANOX Meyer et al Arch Intern Med 2002; 162:1729.

  146 malades EP ou TVP et cancer évolutif. Randomisation avant J5
  coumadine (INR 2-3) ou enoxaparine 1.5 mg/kg , 3 mois. Ouvert.


                           Warfarine      Enoxaparine         P
                           (n = 75)         (n = 71)

   Critère principal     15/71 (21%)       7/67 (10%)          0.09
    récidive               4/71 (6%)       2/67 (3%)
    hémorragie majeure 12/71 (17%)         5/67 (7%)
   Décès                 17/75 (23%)       8/71 (11%)          0.07
                    CANTHANOX: n = 146
Recurrent MTEV or major haemorrhage                    Mortality during TT




Time to event p = 0.038 *                                           p = 0.07
                                      Meyer et al Arch Intern Med 2002; 162:1729
The CLOT Study
 Lee et al. N Engl J Med 2003; 349: 146-53


Essai contrôlé, ouvert, multicentrique
Cancer et MTEV symptomatique
Dalteparine (n=336): 200 UI/kg 1 mois puis 150 UI/kg
5 mois
Warfarine (n=336): INR 2,5 6 mois


                         Récidives* Hémorragies          Mortalité
                                     majeures
    Dalteparine               8.8%                5.6%     39%

    Warfarine
    *: p = 0.002             17.4%                3.6%     41%
LITE trial: outcome HULL et al Am J Med; 2006: 1066
Randomized controlled clinical trials of long term HBPM
       combined with AVK in cancer patients
       HULL et al Am J Med; 2006: 1066-1072
           SORS Recommandations (RPC)
       Niveaux de preuve des conclusions
• Niveau A une (des) méta-analyse(s) « de bonne qualité » ou
  plusieurs essais randomisés « de bonne qualité » cohérents.
• Niveau B preuves « de qualité correcte » : essais randomisés
  (B1) ou études prospectives ou rétrospectives (B2) cohérents.
• Niveau C études disponibles critiquables d’un point de vue
  méthodologique ou résultats non cohérents dans l'ensemble.
• Niveau D pas de données ou seulement des séries de cas.
    Gradation des recommandations par les experts
 Standard Attitude clinique reconnue à l’unanimité comme de
 référence
 Options Attitudes cliniques reconnues comme appropriées . Une
 option peut avoir la préférence des experts. Lorsque cela est
 appropriée, une des attitudes cliniques proposée peut être
 d’inclure le patient dans un essai thérapeutique en cours.
             HNF avec relai précoce AVK,
             traitement curatif des MTEV

Etudes         3 études rétrospectives + un bras contrôle d’une étude
               randomisée
Concordance    oui

Conclusion     Les études rétrospectives rapportent des taux de
               complications élevés avec 25 à 30 % de récidives et des taux
               de complications hémorragiques majeures de 15 à 30 % en
               moyenne (niveau de preuve C).

               Le bras contrôle d’une étude prospective (HNF + AVK) montre
               10 % de récidives et 7 % de complications hémorragiques
               majeures à 3 mois sous traitement (niveau de preuve B2).
  HBPM avec relai précoce AVK, traitement
            curatif des MTEV
Etudes      8 méta-analyses non spécifiques cancer
            7 études spécifiques de la population cancéreuse (3 études
            randomisées multicentriques qui présentaient un bras contrôle
            HBPM+AVK + 4 études prospectives)
Concordance oui

Conclusion    Les méta-analyses dans la population générale (non spécifique
              cancer) sont en faveur de l’utilisation des HBPM par rapport aux
              HNF pour le traitement initial MTEV, qui diminuent alors
              significativement (5 des 8 méta-analyses) l’ incidence des
              événements hémorragiques majeurs et du taux de récidive (A).
              Dans la population « cancer » cohérents: risque augmenté de
              récidives (2 % à 16,9 % selon les études) et de complications
              hémorragiques majeures (2,7 % à 16 %) chez les patients
              atteints de cancer par rapport aux patients sans cancer (B2). Le
              bras contrôle des études prospectives (HBPM + AVK) montre 6
              % à 16,9 % de récidives et 2,9 % à 16 % de complications
              hémorragiques majeures sous traitement (B)
HBPM au long cours, traitement curatif des
                MTEV

Etudes       4 essais randomisés, 2 méta-analyses
Concordance oui
Conclusion   Résultats des3 des 4 essais randomisés de
             bonne qualité et les méta-analyses sont
             cohérentes. Par comparaison aux HBPM avec un
             relais précoce AVK, les HBPM seules au long
             cours (3 à 6 mois) chez les patients cancéreux
             atteints de MTEV sont associées à une
             diminution (significative) de 50 % des taux de
             récidive, sans augmentation du risque
             hémorragique, ni d’effet sur le taux de mortalité
             (niveau de preuve A).
Fibrinolytiques, traitement curatif des
                MTEV

Etudes      1 analyse a posteriori de 5 essais randomisés,
            portant sur 57 patients
Concordance oui
Conclusion    L’analyse a posteriori des bras actifs
              (fibrinolytiques) des 5 études prises en compte
              suggère que la thrombolyse est possible chez les
              patients cancéreux avec 6 % de taux de récidive
              et 12 % de complications hémorragiques
              majeures (niveau de preuve C).
 Filtres caves, traitement curatif des
                 MTEV
Etudes     10 études rétrospectives

Concord    oui
ance
Conclusi   Malgré les nombreuses limites méthodologiques, les 8
on         études non comparatives rapportent des résultats
           cohérents et concluent à la faisabilité de la mise en place
           des filtres caves, lorsqu’ils sont indiqués, chez les
           patients cancéreux (niveau de preuve C).
           La mise en place d’un filtre cave est un geste invasif, non
           dénué de risque iatrogène (néphrotoxicité, risque
           infectieux, thrombose de filtre, migration et perforation) et
           l’efficacité de ces filtres n’est pas démontré. Leur
           utilisation même en cas de récidives sous anticoagulation
           optimale ou en cas de CI doit être remise en cause en
           cas de cancer à un stade avancé.
PROPHYLAXIE MTEV chez CANCEREUX: EN
             CHIRURGIE
 Tumeurs cérébrales, traitement curatif des MTEV
Etudes      4 études non randomisées (1 étude prospective + 3
            études rétrospectives)
Concordance oui
Conclusion    Le traitement anticoagulant curatif des TVP ou des
              EP chez des patients atteints d'une tumeur cérébrale
              primitive est associé à des taux de récidives de 0% à
              12 % et d'hémorragie intracérébrale de 0% à 7%
              (niveau de preuve C).
        RECOMMANDATIONS 2008_Standards

Le tt de la MTEV chez le pt cancéreux doit reposer sur l’utilisation
  d’HBPM à visée curative pendant au moins 3 mois.
En tt initial (jusqu’à 10 jours), pas de spécificité pour le pt cancéreux
  et toutes les molécules ayant l’AMM peuvent être utilisées (HBPM,
  HNF, pentasaccharides, danaparoïde). Au-delà des 10 premiers
  jours, l’utilisation d’HBPM à visée curative doit être maintenue
  pendant une durée optimale de 6 mois et à défaut 3 mois
  minimum comme validé aux posologies suivantes :
    – Dalteparine 200 UI/Kg une fois par jour pendant un mois
      puis 150 UI/Kg une fois par jour ;
    – Tinzaparine 175 UI/Kg une fois par jour ;
    – Enoxaparine 150 UI/Kg une fois par jour.
Ces molécules sont hors AMM en France à ce jour pour ce qui
  concerne la durée du traitement. La galénique utilisée dans les 3
  études n’est disponible en France que pour la tinzaparine.
    RECOMMANDATIONS 2008_Standards (suite)

• Si IR sévère, le tt doit reposer sur l’utilisation d’HNF avec relais
  précoce (possible dès J1) par AVK au moins 3 mois.
• Si EP grave (défaillance hémodynamique), les indications et les
  modalités de la thrombolyse sont les mêmes que chez le patient
  non cancéreux.
• Si CI absolues à un traitement anticoagulant ou de récidive MTEV
  sous tt anticoagulant optimal, la mise en place d’un filtre cave doit
  être envisagée. Si le filtre cave est posé pour une récidive, le
  traitement anticoagulant doit-être poursuivi. Si le filtre cave est
  posé pour une contre-indication, quand celle-ci disparaît, le
  traitement anticoagulant doit être repris.
• Si MTEV chez un pt atteint de tumeur cérébrale, les indications et
  les modalités du traitement de la MTEV sont les mêmes que chez
  les autres patients cancéreux avec une autre localisation
  tumorale.
          RECOMMANDATIONS 2008_Options
• Si refus ou impossibilité de tt pour 3 mois par HBPM,
  l’utilisation d’HBPM avec relais précoce par AVK pour au
  moins 3 mois, peut être proposée.
• Entre 3 et 6 mois, il est recommandé de poursuivre le
  traitement anticoagulant à visée curative par HBPM selon le
  schéma utilisé de 0 à 3 mois.
• Le tt anticoagulant peut être arrêté après 6 mois, s’il s’agissait
  d’un premier événement MTEV provoqué par un événement
  intercurrent en l’absence de maladie cancéreuse en
  progression ou en cours de tout traitement complémentaire.
• Au-delà de 6 mois, le traitement anticoagulant doit être
  poursuivi tant que le cancer est présent ou traité
  (chimiothérapie, hormonothérapie).
• Si une indication de filtre cave est posée, le choix d’un filtre
  pouvant être retiré (encore appelé optionnel) pourrait être
  discuté.
    TV KTC patient cancéreux


• Fréquence
   – 27 à 66 % de TVKTC si phlébographie
   – 1 à 5 % de TVKTC symptomatique

• Délai de survenue
   – 30 à 60 % 1ère semaine
   – 60 à 90% 1er mois
   – ≈100% 6 à 8 semaines
                        Clinique

•   Dysfonctionnement = 70% des TVKTC par effet de clapet
•   Oedème M Sup ou du cou
•   Douleur M Sup, KT, cou
•   Paresthésies
•   Céphalées
•   Circulation collatérale pré thoracique
•   Scapulalgie : un peu + particulier
•   EP
                 Complications

• Embolie pulmonaire
  – 12 à 25 % selon les études (≈ 15%)
  – Inaugurale lors du retrait des TVKTC asymptomatiques
  – Potentiellement mortelle (15% ?)


• Syndrome post phlébitique
  – Œdème
  – Cyanose
  – Douleur
 AVK, prévention primaire des TVKTC
Etudes     6 essais randomisés ( 4 concordants), 2 synthèses
           méthodiques et 5 méta-analyses (4 concordantes)
           Cas particulier du 5-FU : 3 études non randomisées
           concordantes (1 étude prospective + 2 études
           rétrospectives)
Conclusion L’incidence des TVKTC varie selon les études, les
           plus récentes rapportant un taux de thromboses
           similaire avec ou sans traitement préventif (environ 5
           % de thromboses symptomatiques) (niveau de
           preuve A).
           La warfarine (1 mg/jour avec un INR < 1,5) ne
           présente pas de bénéfice dans la prévention des
           TVKTC en territoire cave supérieur chez les pts
           atteints de cancer (B1). Effet délétère (augmentation
           de l’INR avec risque hémorragique) des AVK à
           faibles doses lorsqu’ils sont associés au 5-FU
           (niveau de preuve B2).
         HNF, prévention primaire desTVKTC
Etudes         1 essai randomisé
Concordance    non applicable
Conclusion     Il est impossible de conclure sur l’efficacité et la tolérance des
               HNF dans la prévention primaire des thromboses veineuses sur
               cathéter chez les patients atteints de cancer (niveau de preuve,
               non évaluable).



     HNF, prévention primaire desTVKTC
Etudes        6 essais randomisés
Conclusion     5 essais randomisés concordants et de bonne qualité
              méthodologique [KARTHAUS2006] [MISMETTI2003]
              [VERSO2005] [CICCO2006] [NIERS2007]), chez les patients
              atteints de cancer, les HBPM, n’entraînent pas un excès
              d’accidents hémorragiques et ne présentent pas de bénéfice en
              termes de prévention des TVKTC symptomatiques en territoire
              cave supérieur ( A)
     Type KT, position et technique d’insertion,
          prévention primaire des TVKTC
Etudes      2 essais randomisés 9 études non randomisées (5 études
            prospectives + 4 séries rétrospectives)
Concordance oui

Conclusion    Caractère moins thrombogène de certaines techniques de pose
              des cathéters centraux :
              •positionnement de l’extrémité du cathéter au niveau de la
              jonction oreillette droite-veine cave supérieure (B2) ;
              •insertion du cathéter du côté D, lorsque cela est possible ( B2).
              A l’inverse sont thrombogènes :
              •le nombre de ponctions (>2) et durée de pose (D)
              •une masse médiastinale supérieure à 6 cm contre-indiquant la
              pose de cathéter dans le territoire Cave Sup (C) ;
              •le positionnement du cathéter au niveau fémoral (D).
      RECOMMANDATIONS 2008 Prévention primaire des
      thromboses sur cathéter chez les patients atteints d’un
                            cancer
Standards
• L’extrémité distale du KTVC doit être située à la jonction de la veine
  cave supérieure et de l’oreillette droite.
• La prévention primaire de la TVP KTC par anticoagulants n’est pas
  recommandée chez le patient atteint de cancer.
Option
• Il faut privilégier l’insertion du KTVC du côté droit, le repérage
  échographique de la veine et la pose en milieu spécialisé.



 Ces recommandations ne concernent pas :
 •les patients atteints d’une « thrombose tumorale » ;
 •les patients présentant des dysfonctionnements de cathéter non induits par une thrombose (manchon
 de fibrine, pinch off, thrombus intraluminal) ou des infections de cathéters.
        RECOMMANDATIONS 2008_Standards

 Traitement curatif des thromboses sur cathéter chez les patients
                           atteints d’un cancer
• Le traitement curatif des thromboses sur KT doit reposer sur
  l’utilisation prolongée des HBPM.
• SI IR sévère, le traitement doit reposer sur l’utilisation d’HNF avec
  relais précoce (possible dès J1) par AVK.
• Le maintien du cathéter nécessite qu’il soit indispensable,
  fonctionnel, bien positionné et non infecté, avec une évolution
  clinique favorable sous surveillance rapprochée. Dans ce cas, le
  traitement anticoagulant doit être poursuivi tant qu’un cathéter est
  en place.
• En cas de retrait du cathéter, il n’y a pas d’attitude standard
  concernant la chronologie de la mise en route d’un traitement
  anticoagulant par rapport au retrait.
             RECOMMANDATIONS 2008_Options

• SI nécessité de poser un nouveau cathéter, évaluer avant le réseau
  veineux cave supérieur par scanner ou échographie doppler.
• SI refus ou impossibilité de tt prolongé par HBPM, l’utilisation
  d’HBPM avec relais par AVK peut être proposée.
• Les fibrinolytiques peuvent être envisagés en milieu spécialisé en
  cas de mauvaise tolérance clinique (S cave supérieur) et en
  l’absence de contre-indications.
• Durée du tt anticoagulant en cas de retrait de cathéter :
    – le KT est retiré et le cancer est en progression ou en cours
      de traitement : 3 à 6 mois de traitement par HBPM suivi par
      un relais par AVK (cf. chapitre MTE hors cathéter) ;
    – le cathéter est retiré et le cancer n’est pas en progression ni
      en cours de traitement : 6 semaines de tt par HBPM.
PROPHYLAXIE MTEV chez CANCEREUX:
         EN CHIRURGIE

    Un patient comme les autres ?
   PROPHYLAXIE MTEV chez CANCEREUX: EN CHIRURGIE
   OUI par HBPM ou HNF Level I , grade recommendation A


                                                  BJH 2001; 88:913




N = 82 études de 1984-1999 -> n = 8 LMWH vs placebo + 51 LMW vs HNF
 PROPHYLAXIE MTEV : CHIRURGIE chez pt CANCEREUX
DUREE PROLONGEE ? FORTES DOSES? 1 vs 4 semaines, 40 mg enoxaparine




            *** Berquist NEJM 2002; 346; 975 (40 mg/j 21 j)
PROPHYLAXIE MTEV chez CANCEREUX:
 EN MEDECINE OUI MAIS JUSQU’OU?
     Level I , grade recommendation A
Anticoagulation et pronostic du cancer :
  Activite antitumorale des héparines
                                            Prandoni P Lancet Oncol 2005; 6: 401




Applications cliniques ? Level evidence II grade recommendations C
  Héparine non fractionnée comme traitement du cancer ?
                                        Lebeau et al. Cancer 1994; 74: 38-45

K bronchique anaplasique petites cellules, chimio 2 groupes (n = 277)
Ouverte contrôlée, multicentrique, HNF SCut 500 UI/Kg adaptée vs contrôle

                                     Héparine Contrôle            P

            Réponse complète          37%           23%         0.004
            Survie médiane            317 J         261 J       0.01

            Survie 1 an               40%           30%
            Survie 3 ans*             9%            6%

       * p = 0.01, Log Rank test, uniquement dans les formes localisées
Héparine non fractionnée comme traitement du cancer?


 Deux études contrôlées traitement préventif en complément d ’une
 perfusion adjuvante intraportale de 5 FU après résection d ’un cancer
 colique.

                            Mortalité à 3 ans

   Etude               Héparine          Contrôle                OR

   Nitti 1997       20/71 (28%)      17/79 (22%)        1.43 (0.68-3.03)
   Fielding 1992 27/123 (21%) 19/145 (13%)              1.87 (0.98-355)

   Total            47/194 (24%) 36/224 (16%)           1.66 (1.02-2.71)


                        Smorenburg et al. Thromb Haemost 1999; 82: 1600-4
Cancer bronchique à petites cellules

 Cancer anaplasique à petite cellule (n = 84, localisés: 57 %)
 Chimiothérapie + dalteparine 5000 UI SC 18 semaines

                          Chimiothérapie       Chimiothérapie +         p
                                                 dalteparine

     Réponse               42.5 %                 69.2 %            0.07
     objective

     Médiane de         8 + 0.9 mois         13 + 1.6 mois          0.01
     survie

     Survie 1 an           29.5 %                 51.3 %            0.01

     Survie 2 ans            0%                   17.2 %            0.01


                                           Altinbas et al. JTH 2004; 2: 1-6
       Effet Bénefiques des HBPM sur la survie? OUI
  Nadroparine (Fraxiparine®): 6 semaines vs placebo MALT

• NADROPARINE 9500 anti XA U/ml
  O.4, 0.6 ou 0.8 ml selon 50-70 kgs
  pendant 6 semaines
• Pts K metas ou localt avancés
• 148 HBPM + 154 AVK
• Suivi 1 an
• Survie médian 8.0 mois vs 6.0 mois
• 0R Survie 0.75 (95%CI: 0.59-0.96)




                                          Klerk JCO 2005; 23: 1
     ANTICOAGULATION ET PRONOSTIC DU CANCER
  Post hoc analysis on survival data from the CLOT Study :
                        Lee JCO 2005; 23; 2123

• Survie globale ns
• Bénéfice sous dalteparin pts ss méta:
  probabilité décès à 12 mois
       20% HBPM vs 36% AVK
       0R 0.50 (95% CI; CI 0.27-0.95)
   Bénefice des HBPM sur la survie: FAMOUS ? NON
DALTEPARIN 5000 UI (Fragmin®) : pendant 1 an vs placebo
        Antivitamines K comme traitement du cancer?
  Double blind randomised trial of very low dose warfarin for prevention of
   thromboembolism in stage IV breast cancer Levine Lancet 1994; 343: 886



 Warfarine 1mg/j puis
 INR 1. 3 et 1.9
jusqu’à la fin de la
chimiothérapie
. Durée moyenne
 181 jours
• => Risque récidive :
• RRreduction 85%
3.HBPM …..DIRECT THROMBIN INHIBITORS ?

								
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