Docstoc

Tratamentul miniinvaziv al pancreatitei acute - DOC - DOC

Document Sample
Tratamentul miniinvaziv al pancreatitei acute - DOC - DOC Powered By Docstoc
					Abordul endoscopic în pancreatitele acute de cauză biliară
F.Turcu (email:florin.turcu@net4u.ro)
Publicatia: Medicina Moderna vol.IX, Nr. 8, pag. 414-417; 2002

      Deşi studiile publicate în literatura de specialitate subliniază faptul
că abordul endoscopic retrograd al căilor biliare nu are o influenţă
negativă asupra evoluţiei unei pancreatite acute biliare (PAB), ci
dimpotrivă prin dezinclavarea calculului din ampula Vater stopează
progresia leziunilor pancreatice către hemoragie şi necroză, în lumea
chirurgicală românească există o mare reticenţă în a apela la endoscopie
atunci când aceasta este indicată.
      Obiectivul principal al acestei analize este de a demola un mit
conform căruia abordul endoscopic al căilor biliare în PAB este
contraindicat, ipoteza de lucru fiind:
      „Abordul endoscopic al căilor biliare nu este grevat de o
morbiditate şi mortalitate sporită atunci când la litiaza de cale biliară
principală se asociază inflamaţia acută pancreatică.”

MATERIAL ŞI METODĂ
       Dat fiind dificultăţile de a constitui loturi comparabile de bolnavi
cu PAB (tratament endoscopic vs. tratament conservator), am preferat un
studiu comparativ, prospectiv, între cazurile de abord endoscopic al căii
biliare principale pentru litiază, în absenţa inflamaţiei pancreatice, şi
cazurile de abord endoscopic pentru PAB.
       Studiul clinic s-a desfăşurat într-o manieră prospectivă, în perioada:
1 ianuarie 1996 - 31 decembrie 2000, fiind selectaţi toţi bolnavii cu
diagnostic de PAB la care s-a tentat abordul endoscopic, precum şi acei
pacienţi cu litiază de CBP la care s-a intervenit în aceeaşi manieră.
       Parametrii urmăriţi (până la 30 iunie 2001) au fost preluaţi din baza
de date computerizată a clinicii, din foile de observaţie (inclusiv
reinternările) şi din condica de operaţii.
       Cazurile selectate au fost împărţite astfel:
 Lotul A : pacienţi cu pancreatită acută biliară care au fost abordaţi pe
    cale endoscopică;
 Lotul B : pacienţi cu litiază de CBP, fără semne de inflamaţie
    pancreatică, care au fost abordaţi pe cale endoscopică;

REZULTATE
        Lotul A este alcătuit din 28 cazuri de PAB, care au fost abordate
iniţial endoscopic. Perioada de urmărire postoperatorie a fost în medie de
22 ± 10 luni.
       Lotul B este alcătuit din 106 pacienţi cu litiază coledociană şi fără
pancreatită acută care au fost abordaţi endoscopic în acelaşi interval de
timp. Perioada de urmărire postoperatorie a fost în medie de 26 ± 15 luni.
       Menţionăm că diferenţele constatate între mediile perioadelor de
urmărire ale celor 2 loturi nu au nici o semnificaţie statistică şi că ele nu
au influenţat rezultatele ţintă.
       In tabelul I sunt comparate acele caracteristicii populaţionale care
ar putea influenţa rezultatele ţintă.

              Tabelul I - Caracteristicile loturilor studiate.

                                     Lotul A         Lotul B        Semnificatie
Virsta medie (ani)                   56 ± 13         57 ± 16            NS
Mediana virstei (ani)                  57                57             NS
Raport barbati/femei                  0,64             0,55             NS
Risc ASA IV                            7%              1,8%             NS
Angiocolita                           3,5%            6,6%              NS
Drenaj biliar extern                   7%              33%            p<0,01
Litiaza de CBP                        50%             100%            p<0,001
Cazuri cu sfincterotomii              71%             94%             p<0,001
Needle Knife papilotom                35%              13%            p<0,05

            Tabelul II - Principalii parametri tinta urmariti

                                      Lotul A         Lotul B      Semnificati
                                                                       e
 Colangiografii reusite                 96%             97%           NS
 Sfincterotomii reusite                100%             91%           NS
 Clearance endoscopic                   92%             80%           NS
 Nr. proceduri/pacient                   1,14            1,22         NS
 Morbiditate endoscopie                10,7%            5,6%          NS
 Mortalitate                            3,5%            1,8%          NS
 Media spitalizarii (zile)             13 ± 7         12 ± 9,5        NS

       In tabelul II redăm comparativ principalii parametrii ţintă urmăriţi. Ei
definesc abordul endoscopic sub aspectul eficacităţii şi al riscului de iatrogenie.
       Din cei 28 de pacienţi cu PAB, 9 (32%) au fost abordaţi în urgenţă
(mai puţin de 24 de ore de la internare) în plin puseu inflamator acut. Alţi
5 (18%) bolnavi au fost abordaţi într-un interval de timp de 24-72 ore de
la internare, când procesul inflamator pancreatic era în declin, iar 14
(50%) după remisia acestuia.
       In tabelul III este surprins modul în care s-a remis hiperamilazemia
la bolnavii cu PAB la care s-a intervenit în urgenţă.

 Tabelul III - Evoluţia hiperamilazemiei la pacienţii cu pancreatită
 acută biliară, la care s-a intervenit endoscopic în urgenţă (<24 ore).

                  STE      ZIUA 1 ZIUA 2 ZIUA 3 ZIUA 4 ZIUA 5
     Cazul 1      4500       550   250 <110 <110 <110
     Cazul 2      484        157 <110 <110 <110 <110
     Cazul 3      1277       502   220 <110 <110 <110
     Cazul 4      1300       212 <110 <110 <110 <110
     Cazul 5      1300      1354 700      400 <110 <110
     Cazul 6      1209       414   300    200 <110 <110
     Cazul 7      1300      1354 400 <110 <110 <110
     Cazul 8      2057       591   250 <110 <110 <110
     Cazul 9      2340      1300 800      550    200 <110

DISCUTII
        Analizând caracteristicile celor două loturi, constatăm că nu există
diferenţe semnificative statistic în ceea ce priveşte vârsta pacienţilor şi
distribuţia pe sexe.
        Abordul endoscopic nu a fost practicat la bolnavii muribunzi
(ASA V). Frecvenţa cazurilor grave, ASA IV, este mai mare în lotul
pancreatitelor acute (7% vs. 1,8%), fără a avea însă şi semnificaţie
statistică (p = 0,14).
        Incidenţa cazurilor cu angiocolită a fost mai mare în lotul B (6,6%
vs. 3,5%), dar nici această diferenţă nu are semnificaţie statistică (p =
0,79).
        De altfel Freeman arăta că factori de risc importanţi în chirurgia
clasică, precum vârsta şi starea generală a pacientului, au o pondere mult
mai mică pentru abordul endoscopic.
        In schimb, prin modul de constituire a loturilor sunt diferenţe
semnificative în ceea ce priveşte prezenţa litiazei în calea biliară
principală (p < 0,001).
        Deşi pancreatita acută biliară este considerată un factor de risc
pentru prezenţa litiazei coledociene, datorită pasajului spontan al
calculilor prin papilă (întâlnit în peste 80% din cazuri), în momentul
intervenţiei chirurgicale doar 15-20% din bolnavi mai au calculi în CBP.
        In experienţa noastră, datorită selectării cazurilor grave de
pancreatită acută, care nu au prezentat o remisie rapidă a hiper -
amilazemiei, precum şi datorită efectuării abordului endoscopic în plin
puseu inflamator la un număr apreciabil de bolnavi (50% din cazuri),
incidenţa litiazei de CBP a fost de 50% în Lotul A.
       Nu incidenţa litiazei de CBP în sine este cea care poate influenţa
rezultatele ţintă ci proporţia cazurilor ce au impus sfincterotomie în cele
două loturi şi sub acest aspect existând diferenţe semnificative (p <
0,001).
       De aceea am făcut separat şi o analiză a semnificaţiei statistice a
diferenţelor dintre cele două loturi în ceea ce priveşte mortalitatea şi
morbiditatea, luând în considerare numai cazurile cu sfincterotomie.
       Numărul mare de explorări efectuate în urgenţă (32%), la mai puţin
de 24 ore de la internare, explică frecvenţa mare a utilizării „Needle-
Knife” papilotomului în Lotul A: 35% (7 din 20 STE) vs. 13% (13 din
100 STE), diferenţă semnificativă staitstic: p < 0,05.
       Efectuarea papilosfincterotomiei cu ajutorul „Needle-Knife”
papilotomului este considerată un factor de risc pentru apariţia
complicaţiilor post intervenţionale de către majoritatea autorilor.
       Eu cred că această afirmaţie trebuie nuanţată, anume secţionarea
papilei pe calculul inclavat cu „Needle-Knife” papilotomului nu numai că
este singura soluţie posibilă în astfel de situaţii, dar nici nu creşte
morbiditatea, aşa cum o demonstrează studiul nostru.
       Revenind la parametrii ţintă urmăriţi constatăm că rata de reuşită a
colangiopancreatografiilor este practic aceeaşi în cele două loturi (p =
0,79).
       Rata de reuşită a sfincterotomiilor endoscopice pare mai mare în
lotul A, dar diferenţa nu are semnificaţie statistică (p = 0,16).
       Modificările morfopatologice de la nivelul papilei consecutive
inclavării calculului ar trebui din punct de vedere teoretic să îngreuneze
canularea selectivă a CBP. In realitate dificultăţile întâlnite nu se compară
nici pe departe cu cele din papilooddita stenozantă.
       In cazul prezenţei calculului în ampulă, adesea sfincterotomia
realizată cu „Needle-Knife” papilotomul este un gest facil. In situatia în
care litiaza a pasat deja, papila este edemaţiată şi cu porul larg, canularea
selectivă a CBP fiind uşoară.
       Şi clearance-ul endoscopic este mai bun în lotul A, deşi nici această
diferenţă nu a căpătat semnificaţie statistică (p = 0,24). In pancreatitele
acute calculii coledocieni sunt de mici dimensiuni, ceea ce le permite să
se angajeze în ampula Vater. Evident că acest lucru facilitează
dezobstrucţia, manevră limitată de dimensiunile calculilor şi de
posibilităţile de litotriţie.
       Morbiditatea în lotul A a fost de două ori mai mare decât în lotul B:
10,7% respectiv 5,6%. Mai corect ar trebui enunţat că morbiditatea în
lotul B a fost de două ori mai mică, deoarece în literatura de specialitate,
pe serii mari de pacienţi, complicaţiile ce survin după abordul endoscopic
al căilor biliare sunt într-o proporţie de circa 10%.
        Deşi diferenţa pare mare, ea nu are semnificaţie statistică (p =
0,34).
        Nici dacă analizăm separat cazurile cu sfincterotomie endoscopică
diferenţele de morbiditate nu au semnificaţie statistică (tabelul XV, p =
0,16).
        In lotul A s-au înregistrat două pancreatite acute (7%), ambele după
STE. Pacienţii prezentau microlitiază veziculară evidenţiată ecografic, iar
inflamaţia acută pancreatică, pentru care fuseseră internaţi, răspunsese
bine la tratamentul conservator. Dat fiind riscul anestezico chirurgical
mare (ASA IV), s-a optat pentru efectuarea profilaxiei recurenţelor de
pancreatită printr-o sfincterotomie endoscopică, cu lăsarea colecistului pe
loc („colecistectomie medicală”). Canularea dificilă a papilei Vater, care
era sclerozată în fiecare din cele două cazuri, explică reacutizarea,
durerea abdominală dispărând şi amilazemia revenind la normal după
3 zile.
        Nici unul din aceşti doi pacienţi nu a revenit în clinică pentru
recurenţa fenomenelor de pancreatită acută.
        Voi insista aspura acestei complicaţii, deoarece atât colangiografia
retrogradă endoscopică cât şi sfincterotomia endoscopică sunt două
manevre cu potenţial de a induce o pancreatită acută. Aceasta iatrogenie
survine cu o frecvenţă de 1-2% după CPRE şi de 1-10% după STE.
Variabilitatea datelor din literatură este foarte mare, dar într-o meta
analiză a articolelor dedicate acestui subiect Gottlieb constată că o
incidenţă de 5% este mult mai tipică.
        Deşi există aparent o diferenţă mare în ceea ce priveşte incidenţa
pancreatitei iatrogene în cele două loturi (7% vs. 1,8%), ea nu are
semnificaţie statistică (p = 0,14).
        De altfel consider că papilooddita stenozantă a fost principalul
factor de risc pentru declanşarea pancreatitei iatrogene, şi nu inflamaţia
pancreatică acută remisă în antecedentele recente.
        Freeman constată că principalul factor de risc pentru pancreatita
iatrogenă este efectuarea CPRE pentru suspiciunea de disfuncţie a
sfincterului Oddi, incidenţa complicaţiei fiind de 5 ori mai probabilă în
acest grup. In schimb preexistenta inflamaţiei pancreatice nu este un
factor de risc.
        O a treia complicaţie în lotul A a fost de natură infecţioasă. O
pacientă cu doi calculi restanţi la nivelul joncţiunii canalelor hepatice şi
cu drenaj biliar extern Kehr, a fost adresată serviciului nostru pentru
pancreatită acută, febră şi frisoane interpretate ca fenomene de
angiocolită.
       S-a făcut sfincterotomie endoscopică cu extracţia unui singur
calcul, cel de al doilea „refugiindu-se” în hepaticul stâng. După
intervenţie febra s-a remis şi amilazele au revenit la normal.
       S-au reluat manevrele endoscopice, dar şi a doua tentativă a eşuat,
parţial şi din cauza tubului Kehr, care în cele din urmă a fost extras. La a
treia tentativă dezobstrucţia a reuşit. Pacienta a devenit însă febrilă a doua
zi, cu frisoane, fiind etichetată ca având angiocolită deşi era anicterică.
Sub antibioterapie cu spectru larg sindromul febril s-a remis după 5 zile.
In a 7a zi însă a decedat prin fenomene de trombembolie pulmonară. La
necropsie s-a diagnosticat o endocardită.
       Acest caz este singura fatalitate înregistrată în lotul pancreatitelor
acute.
       In lotul B s-au înregistrat două pancreatite acute care s-au remis
după 24 ore, şi 3 hemoragii după sfincterotomia endoscopică. Deşi la doi
din cei trei pacienţi cu hemoragie s-a intervenit chirurgical, pentru a
rezolva litiaza de CBP, intraoperator nu s-a făcut nici un gest hemostatic,
acesta nefiind necesar.
       A mai fost consemnată o complicaţie trombembolică. Bolnavul
fusese operat pentru angiocolită acută supurată, insuficienţă renală. In
perioada postoperatorie urmase câteva şedinţe de hemodializă, pe un
cateter intrdous îin vena femurală, şi care se complicase cu o
tromboflebită profundă.
       Papilosfincterotomia endoscopică şi extracţia de calculi a fost o
manevră facilă, dar după 24 ore pacientul a decedat prin fenomene de
trombemoblie pulmonară.
       O altă fatalitate în lotul B a survenit la unul din pacienţii cu
hemoragie după sfincterotomie. Bolnavul, vârstnic şi cu stare generală
alterată, fusese operat pentru o colecistită acută gangrenoasă şi în
postoperator a exteriorizat o fistulă biliară cu debit relativ mic.
Colangiografia retrogradă endoscopică a evidenţiat 4 calculi restanţi. S-a
făcut papliosfincterotomie şi s-a reuşit extragerea unui singur calcul.
       Manevra a fost reluată, câteva zile mai târziu, s-a mai lărgit
sfincterotomia, dar nu s-a reuşit dezobstrucţia CBP. După alte două zile o
nouă tentativă s-a soldat cu extragerea încă a unui calcul. Seara bolnavul
a prezentat o hemoragie digestivă superioară. Endoscopia efectuată a
doua zi de dimineaţă nu a mai evidenţiat semne de sângerare recentă. S-a
intervenit chirurgical şi s-a făcut coledocolitotomie, drenj biliar extern
Kehr. In seara reintervenţiei bolnavul a decedat.
       Deşi mortalitatea în lotul A este de două ori mai mare decât în lotul
B: 3,5% respectiv 1,8%, diferenţa nu are semnificaţie statistică (p = 0,59)
       Nici dacă analizăm separat cazurile cu sfincterotomie endoscopică,
diferenţele de mortalitate nu au semnificaţie statistică (p = 0,43).
       In ceea ce priveşte compararea mediilor duratelor de spitalizare,
acest lucru nu are nici o relevanţă, deoarece este vorba despre patologii
diferite.
       In baza datelor prezentate mai sus putem concluziona că: abordul
endoscopic al litiazei de cale biliară principală nu prezintă o morbiditate
şi mortalitate semnificativ crescută atunci când este asociată şi pancreatita
acută.

                                         Graficul I


                              5000
                              4500
                              4000
                              3500
                 Amilazemie




                              3000
                              2500
                              2000
                              1500
                              1000
                               500
                                 0
                                     0     2          4           6   8
                                               Determinarea nr.



       In Graficul I este evidenţiat modul în care amilazemia a revenit la
normal în fiecare din cele 9 cazuri de STE efectuate în urgenţă, fiind
trasată şi linia de tendinţă a fenomenului analizat, linie care este de tip
exponenţial descrescător. Acest grafic ilustrează sugestiv eficienţa
gestului endoscopic pentru remisia procesului inflamator acut pancreatic.
       La 48 ore postoperator media determinărilor de amilazemie a
scăzut sub 200 u.i./l. Aceste date arată o evoluţie a cazurilor, la care s-a
făcut dezobstrucţie endoscopică precoce, asemănătoare cu cea a
pancreatitelor acute blânde.
       Desigur numărul cazurilor este mic, însă considerăm că cele
prezentate mai sus susţin teoria conform căreia, dezobstrucţia precoce a
căilor biliopancreatice ar duce la întreruperea lanţului patologic
responsabil de agravarea leziunilor de pancreatită acută.
CONCLUZII
  1. Prelucrarea rezultatelor din tabelul II confirmă ipoteza de lucru,
     conform căreia „abordul endoscopic al căilor biliare nu este grevat
     de o morbiditate si mortalitate sporită, atunci când la litiaza de cale
     biliară principală se asociază inflamaţia acută pancreatică”, întrucât
     diferenţele constatate nu au semnificaţie statistică.
  2. Cele 2 cazuri de reacutizare a pancreatitei acute, înregistrate în
     lotul A, s-au datorat manevrelor endoscopice repetate pentru
     canularea şi sfincterotomizarea unei papile stenozate.
  3. La cazurile de pancreatită acută biliară, tendinţa amilazemiei este
     de a scădea exponenţial atunci când sfincterotomia endoscopică
     este efectuată în urgenţăa (mai puţin de 24 ore), media valorilor
     determinate la 48 ore de la gestul endoscopic fiind mai mică de 220
     u.i./l.
  4. Nici unul din pacienţii cu pancreatită acută biliară abordaţi
     endoscopic în urgenţă nu a dezvoltat leziuni necroticohemoragice.

BIBLIOGRAFIE

1. FAN S.T., LAI E.C., MOK F.P., et al. Early treatment of acute biliary
   pancreatitis by endoscopic papillotomy. N Eng J Med 328:228-232;
   1993
2. FREEMAN M.L., NELSON D.B., SHERMAN S., et al.
   Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J Med
   355:909-918; 1996
3. GOTTLIEB K., SHERMAN S. ERCP and endoscopic biliary
   sphincterotomy-induced pancreatitis. Gastrointest Endosc Clin N Am
   8:87-114; 1998
4. NOWAK A., NOWAKOWSKA-DULAWA E., MAREK A., et al.
   Timing of endoscopic sphincterotomy for acute biliary pancreatitis – a
   prospective study. Gastrointest Endosc 43:391-397; 1996

				
DOCUMENT INFO