RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE by shuifanglj

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									RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE

MODULE 1

Item 12 :
Argumenter les règles d’élaboration
des recommandations et des conférences de consensus

Docteur Sandrine Touzet / DIM - HCL


Définition

Les «recommandations médicales et professionnelle », ou aussi dénommée classiquement
« recommandations pour la pratique clinique » (RPC) sont définies, dans le domaine de la
santé, comme « des propositions développées méthodiquement pour aider le praticien et le
patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données ».
Une démarche rigoureuse et explicite doit être appliquée pour préparer des recommandations
valides et crédibles.
Les recommandations répondent à la nécessité d’améliorer la qualité des soins médicaux
(variations inexpliquées des pratiques, …), à l’accroissement constant de la quantité des
publications médicales, et de qualité très variable en terme de niveau de preuve scientifique,
et à l’augmentation régulière des dépenses de santé.


Objectifs des RPC

Les objectifs des RPC sont l’amélioration la qualité des soins et l’amélioration les pratiques
professionnelles : aider les acteurs de santé à la prise de décision en les informant de l'état des
connaissances et/ou des pratiques, à propos d’une stratégie médicale à visée préventive,
diagnostique ou thérapeutique, faciliter l'intégration des connaissances nouvelles dans la
pratique courante, réduire, sur un point donné, un écart trop important entre l’état des
connaissances scientifiques et les pratiques, ou entre les pratiques elles-mêmes.
Ainsi, il est fourni aux professionnels de santé une synthèse du niveau de preuve scientifique
des données actuelles de la science et de l’opinion d’experts sur un thème de pratique
clinique, et d’être ainsi une aide à la décision en définissant ce qui est approprié, ce qui ne
l’est pas ou ne l’est plus, et ce qui reste incertain ou controversé.


Niveaux de preuve des RPC

Les recommandations proposées sont classées en grade A, B ou C selon les modalités
suivantes :
 - une recommandation de grade A est fondée sur une preuve scientifique établie par des
études de fort niveau de preuve, par exemple essais comparatifs randomisés de forte puissance
et sans biais majeur, méta-analyse d’essais contrôlés randomisés, analyse de décision basée
sur des études bien menées ;
 - une recommandation de grade B est fondée sur une présomption scientifique fournie par
des études de niveau intermédiaire de preuve : par exemple, essais comparatifs randomisés de
faible puissance, études comparatives non randomisées bien menées, études de cohorte ;
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- une recommandation de grade C est fondée sur des études de moindre niveau de preuve
par exemple, études cas-témoin, séries de cas.

L’appréciation de la force des recommandations repose donc sur :
- le niveau d’évidence scientifique ;
- l’interprétation des experts.


Critères de qualité des RPC

Pour être de qualité, une RPC doit être :
   - Développées par un groupe de praticiens selon un processus multidisciplinaire,
   - Valides car fondées sur la totalité des informations disponibles (DAS),
   - Documentées selon une méthodologie explicite, argumentées et vérifiables,
   - Détaillées : situations cliniques, types de patients ..,
   - Spécifiques d’une situation clinique précise,
   - Claires dans leur rédaction et leur présentation, aisément utilisables en pratique
       quotidienne,
   - Diffusées largement auprès de tous les professionnels (et patients) concernés,
   - Régulièrement révisées.

De plus elles doivent répondre à une préoccupation de santé publique définie par son
importance en terme de fréquence et/ou gravité, l’intérêt porté par les professionnels de santé,
et l’impact potentiel sur les pratiques.
La disponibilité de données scientifiques publiées est un atout majeur à la


Méthodes d’élaboration des RPC

L’élaboration de recommandations professionnelles s’attache toujours, quelle que soit la
méthode choisie, à identifier l’information la plus rigoureuse et la plus pertinente. Le poids
des faits et le niveau de preuve scientifique fournis par la littérature médicale sont des
éléments essentiels à rechercher afin d’établir une synthèse des données scientifiques et de
proposer des recommandations.

Il existe deux méthodes utilisées par l’ANAES : la méthode « recommandations pour la
pratique clinique » et la « conférence de consensus ».

La méthode « recommandations pour la pratique clinique » permet d'établir l'état des
connaissances à propos de situations cliniques, avec un objectif d'amélioration de la qualité
des soins. Un groupe de lecture réalise la synthèse des données scientifiques, et propose des
recommandations. Un groupe de travail discute et valide ces recommandations.

La méthode « conférence de consensus » comprend la rédaction de recommandations par un
Jury au terme d’une présentation publique de rapports d’experts faisant la synthèse des
connaissances.
L’analyse critique de la littérature, réalisée par les experts, permet d’élaborer des réponses à
des questions préétablies. Le déroulement de la séance publique tient à la fois de la
conférence scientifique, du débat démocratique et du modèle judiciaire avec l’intervention
d’un Jury.

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Le choix de la méthode entre la méthode « recommandations pour la pratique clinique » et la
« conférence de consensus » se fit en fonction :
    - de l’étendue du thème retenu.
    - du nombre et de la précision des questions à résoudre.
    - de l’intensité et de l’origine de la controverse existante.
    - de la disponibilité des données médicales et scientifiques.
    - de l’expérience méthodologique des professionnels qui décident d’élaborer des
       recommandations.




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LA METHODE « RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE »
           Référence bibliographique :
           Les recommandations pour la pratique clinique :
           base méthodologique pour leur réalisation en France
           ANAES – Service Recommandations Professionnelles - 1999

Module 1 / Item 12
Docteur Sandrine Touzet / DIM - HCL


LA METHODE «RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE»

Elle a été développée par l’ANAES dès 1993. Les recommandations sont élaborées par un
groupe de travail, multidisciplinaire et multiprofessionnel, au cours de plusieurs réunions
étalées dans le temps, avec une validation extérieure par un groupe de lecture.

Cette méthode est à privilégier lorsque le thème à traiter est vaste, et se décline en de
nombreuses questions et sous-questions. La rédaction des recommandations repose sur un
travail prolongé. Le travail consiste à faire une synthèse de données multiples et dispersées et
non pas à résoudre une controverse.

Cette méthode nécessite l’analyse d'une littérature abondante par le groupe de travail qui
rédige les recommandations, ainsi que la prise en compte de l'avis des experts.
L’objectif est la définition et la rédaction d’une stratégie médicale optimale en fonction de
l'état actuel des connaissances précisant ce qui est approprié et ce qui ne l'est pas et ce qui doit
faire l'objet d'étude complémentaires.
La rédaction de recommandations détaillées sur une stratégie médicale qui peut être vaste et
complexe.


Elaboration des RPC en trois phases

Il existe trois phases pour l’élaboration des RPC :
La phase de travail préliminaire : juger l'opportunité du processus, choisir la méthode,
définir les questions, désigner les participants.
La phase d'élaboration des recommandations : faire l’analyse de la littérature médicale, la
réalisation d'enquêtes si besoin, la prise en compte d'avis d'experts, et la rédaction.
La phase de diffusion : faire l'élaboration d'un plan de diffusion, l'édition des documents, la
mise en application et la mesure de l’impact.


Les participants à l’élaboration

Le promoteur : prend l'initiative du processus et en assure le financement.
Le comité d'organisation : précise le thème, définit les questions, choisit les participants et
assure la logistique de l'ensemble du processus.
Le groupe de travail : réalise la synthèse des connaissances et rédige les recommandations.
Le groupe de lecture : valide les informations données, apporte des informations
complémentaires et des avis d'experts.

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     1. Le promoteur
Le promoteur peut être une société savante ou toute autre organisation de professionnels de
santé, une institution de santé publique, un organisme d'assurance maladie, une association de
patients, … Toutes les organisations professionnelles, sociétés savantes et associations
concernées par le thème doivent être identifiées.
Le promoteur prend l'initiative de l'élaboration de recommandations. Il précise le thème, les
cibles professionnelles, les grands axes de réflexion.
Il fournit ou recherche les moyens financiers nécessaires à l'élaboration des recommandations,
à leur diffusion et à leur mesure d'impact.
Enfin, il précise le délai d'élaboration des recommandations.

     2. Le comité d'organisation
Le comité d’organisation regroupe des personnes désignées par le promoteur, en fonction de
leur intérêt et de leur implication pour le thème ou la méthodologie. Il comprend en général
cinq à dix membres, dont au moins un méthodologiste. Il doit rester totalement indépendant
du promoteur.
Le promoteur tient le promoteur régulièrement informé de l’avancement du travail.
Il juge de l’opportunité d’élaborer des recommandations, choisit la méthode de travail et les
membres des groupes de travail et de lecture. Il définit le calendrier et établi le budget. Il
assure la mise en œuvre de la diffusion des RPC et décide de la mesure d’impact.

     3. Le groupe de travail
C’est celui qui rédige les recommandations.
Il n’est pas obligatoirement composé uniquement d’experts, et doit être pluridisciplinaire et
représentatif des différents domaines professionnels, médicaux ou non, intéressés par le
thème.
Il s'engage à participer activement au travail d'analyse critique de la littérature et de rédaction.
Il s’assurer qu’il n’y a pas de conflit d’intérêt. Ce groupe est responsable de l’élaboration des
recommandations et de leur rédaction.

     4. Le groupe de lecture
Le groupe de lecture assure la validation des RPC.
Il juge le fond des recommandations, en apportant des arguments complémentaires ou
contradictoires reposant sur la littérature et transmet les articles non pris en compte.
Il apporte l'expertise de ses membres lorsque la littérature est insuffisante ou inexistante et
juge la forme, la lisibilité, la faisabilité et l'applicabilité des recommandations. Il formule ses
critiques et ses remarques par écrit.


Critères de qualité du processus d’élaboration

Le processus d’élaboration comporte un certain nombre de critères de qualité, qui sont :
- Le thème retenu répond à une préoccupation et à un enjeu important de santé publique et
répond à l'intérêt d'un grand nombre de professionnels,
- L’état des connaissances est suffisant sur le thème choisi et il existe un décalage entre l'état
des connaissances et l'état des pratiques, ou des divergences de pratiques,
- La méthode de travail utilisée est explicite,
- La stratégie de diffusion est de qualité,


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- L’indépendance des experts vis-à-vis des intérêts en jeu, leur compétence par rapport au
thème retenu, leur bonne répartition selon les différents courants d'opinion et modes
d'exercice.
- La pluridisciplinarité des groupes de travail et de lecture.
- L'exhaustivité et la pertinence de l'identification des informations : la rigueur de la
sélection de la base bibliographique de travail, le caractère systématique de l'analyse des
articles retenus, et la rigueur de la méthode la lecture critique des articles, la détermination du
niveau de preuve des études traitées,
- Les motivations des sociétés professionnelles,
- L'expérience des travaux de groupes,
- La personnalité des membres du Comité d'Organisation,
- La capacité des participants à lire la littérature, à percevoir et analyser les différences entre
faits et opinions,
- Le rôle de président, son habileté à identifier et maîtriser les intérêts divergents au sein du
thème traité.


La force et la fiabilité des concluions

La force et la fiabilité des conclusion seront d'autant plus importantes qu'elles seront fondées
sur des informations valides et complètes, se référeront à un niveau de preuve défini et
explicite, distingueront preuve et présomption et seront claires, précises, spécifiques et
pratiques.




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LES CONFERENCES DE CONSENSUS
           Référence bibliographique :
           Les conférences de consensus :
           base méthodologique pour leur réalisation en France
           ANAES – Service Recommandations Professionnelles - 1999

Module 1 / Item 12
Docteur Sandrine Touzet / DIM - HCL



Définition

Une conférence de consensus est une méthode d’élaboration de recommandations médicales
et professionnelles visant à définir une position consensuelle dans une controverse portant sur
une procédure médicale, dans le but d’améliorer la qualité des soins.
Par son déroulement, une Conférence de Consensus va permettre un débat public, pendant
lequel tous les avis « pour et contre » vont pouvoir être exprimés et discutés, puis une prise de
position finale par un jury indépendant, dont les recommandations ne seront pas à nouveau
discutées.


La conférence de consensus en pratique

Cette méthode est à privilégier lorsque le thème à traiter est limité et peut se décliner en
quatre à six questions précises. La rédaction des recommandations peut alors être réalisée
dans le délai limité (24 à 48 heures) dont dispose le Jury à la fin du débat public.
Cette méthode est également intéressante lorsque le thème à traiter donne lieu à une
controverse, qui nécessite un débat public sur les divergences et une prise de position de la
part de la communauté professionnelle.

Le choix du moment de la réalisation d’une conférence de consensus est très important, tout
particulièrement lorsque la conférence doit porter sur des techniques médicales :
Elle ne doit avoir ni trop tôt, car alors les techniques ou les stratégies peuvent ne pas être
suffisamment étudiées et les données insuffisantes, ni trop tard, et donc avant qu’un
consensus tacite de fait se soit déjà installé.


Les participants à la conférence de consensus

     1. Le comité d'organisation
Il juge de l'opportunité d'élaborer des recommandations sur le thème et il définit les questions
et les sous questions (six questions maximums). Il détermine toutes les cibles possibles des
recommandations.
Il choisit les experts, les membres du Jury, les membres du Groupe Bibliographique, et
organise la séance publique.
Il participe à l'élaboration de la stratégie de recherche de la littérature. Il peut proposer ou
établir les grilles de lecture des articles ainsi que l'échelle de niveau de preuve. Il prévoit les


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analyses complémentaires à effectuer éventuellement (méta analyse, analyse de la littérature
économique, analyse des données juridiques ou éthiques).
Il établit les modalités de diffusion des recommandations et il oriente les mesures d'impact des
recommandations.
Enfin, il établit le budget prévisionnel.

     2. Le jury
Il comprend huit à seize membres ayant une expérience du travail en groupe et qui ne puissent
tirer un bénéfice personnel ou financier (conflit d’intérêt).
Il fournit à l’issue de la Conférence, un texte consensuel, les conclusions et recommandations
de la conférence, qui apporte une réponse précise à chacune des questions.
Il est lui seul est directement responsable de la teneur et de la qualité des textes produits.

Avant la réunion publique, chaque membre du Jury travaille de façon individuelle à partir des
textes rédigés par le groupe bibliographique et les experts. Les membres établissent une liste
de questions à adresser aux experts.

Pendant la réunion publique, le président du Jury préside l'ensemble des sessions et
coordonne les présentations des experts et leur discussion avec le Jury et le public présent.
Les experts et les membres du Jury sont présents tout au long des présentations et participent
à la discussion lors du débat avec le public.
Le jury recueille l'ensemble des éléments d'information fournis par les experts et le public et
note les points d'accord et de désaccord.

Lors du huis clos, le Jury doit produire un texte qui répond aux questions posées : ce texte
constitue les conclusions et recommandations de la conférence. Le temps imparti au Jury pour
rédiger ces textes est réduit, limité à deux jours au décours de la réunion publique.

A l'issue de la conférence, le texte des recommandations est rendu public.

     3. Le groupe bibliographique
Il fournir une analyse objective de la littérature, sans interprétation des résultats.
Il est constitué de quatre à six membres formés à l'analyse de la littérature dont le rôle est de
dégager le niveau de preuve scientifique apporté par la littérature.
Les documents de synthèse sont mis à la disposition du Jury au moins deux mois avant la
réunion publique. Ils sont transmis pour information aux experts.

    4. Les experts
Ils doivent avoir une compétence particulière sur le thème de la conférence. Ils fournissent un
texte rassemblant les informations (issues de leur expérience et de la littérature) permettant de
répondre à une question précise formulée par le comité d’organisation.
Les textes des experts sont complémentaires, ils apportent une interprétation de ces données
avec le recul dû à la pratique et à l'expérience.




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LA DIFFUSION DES RPC
Evaluation des modalités de diffusion des recommandations [ANAES 2000]
• Interventions inefficaces :
 - diffusion simple (9 essais concordants) ;
 - formation médicale continue (FMC) dans ses formes traditionnelles (4 essais
concordants).
• Interventions d’efficacité discutable ou non clairement démontrée :
 - leaders d’opinion (impact retrouvé dans 2 études sur 8) ;
 - démarche qualité (absence d’impact dans 3 essais contrôlés de qualité discutée).
• Interventions d’efficacité démontrée, mais avec un effet intervention limité :
 - audit-retour d’information (impact retrouvé dans 27 essais sur 34) ;
 - FMC interactive (impact retrouvé dans 9 études sur 17).
• Interventions d’efficacité démontrée ayant un effet intervention important :
 - visites médicales (impact retrouvé dans 13 études sur 18) ;
 - rappels (reminders).
L’association de plusieurs méthodes de mise en œuvre est conseillée par de nombreux
auteurs.

Deux points doivent être soulignés :
 - Ces évaluations ne doivent pas prendre la forme de simples études avant/après non
contrôlées par un site témoin, études qui ne permettent jamais de conclure sur l’efficacité de
l’intervention évaluée ;
 - L’étude des pratiques déclarées est insuffisante à elle seule pour affirmer l’impact
d’une intervention.
[ANAES 2000]




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