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PWPT - philippe portet

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					PRISE EN CHARGE DU PATIENT POLYTRAUMATISE
                Emilie STELLA
        DEFINITION

 Lepolytraumatisé est un blessé atteint
 de plusieurs lésions, dont une au moins,
 met en jeu le pronostic vital. On préfère
 parler de patient traumatisé grave.
       EPIDEMIOLOGIE

 50 à 70% de décès.
 Une des premières causes de décès
  chez les jeunes de 20 ans.
 2 fois plus d’ hommes que de femmes.
           CAS CLINIQUE
    OBJECTIFS:
1.   Définir la spécificité du patient
     traumatisé grave
2.   Connaître la prise en charge
3.   Connaître les surveillances
4.   Connaître les risques
5.   Connaître le matériel
          CAS CLINIQUE


   Mme Q.
   30 ans
   Accident de la Voie Publique (AVP)
   Incarcérée
          PRISE EN CHARGE
          PREHOSPITALIERE


 ARRIVEE    DU SAMU:
    Monitorage et bilan complet rapide
    Contrôle hémodynamique
    Contrôle ventilatoire
    Contrôle état de conscience
      HEMODYNAMIQUE


 Arrêt d’un saignement extériorisé
 Tension artérielle (systolique ≥ 90 mmHg
  sauf choc hémorragique )
 Fréquence cardiaque
          VENTILATION

 Libérationvoies aériennes supérieures
 SpO2: 98 à 100%
 PetCO2: 38 à 42 mmHg
 Fréquence respiratoire
 Intubation orotrachéale?
      ETAT DE CONSCIENCE
 Réflexe pupillaire
 Score de Glasgow
Réponse oculaire             Réponse motrice
       1 Fermés                     1 Sans
       2 Ouverture à douleur        2 Extension
       3 Ouverture à la             3 Flexion
       demande                      4 Retrait
       4 Ouverture spontanée        5 Orientée à la douleur
                                    6 Réponse aux ordres
Réponse verbale
       1 Sans
       2 Grognements
       3 Inappropriée
                          Score de 3 à 15
       4 Confuse
       5 Orientée
               CAS CLINIQUE
 Détresse ventilatoire = IOT
 CGS ≤ 8 = TC Grave
 Détresse HDM
       PAS 80mmHg
       FC 120 puls/min
       Seringue électrique cathécolamines
 Mise en place matelas coquille
 REGULATION SAMU
 TRANSFERT REANIMATION
     INTERET DU S.A.U.V.
2   IDE pour 4 patients (IADE/AS/ASH)
 Urgences seulement (4 lits)
 IDE plus grande disponibilité lors de
  l ’admission (moins de désorganisation
  des soins…)
 IDE expérimentés


 Temps IDE sur un traumatisé : 5 à 8 h
       PREPARATION DU BOX

   Monitorage
   Ventilateur
   Insufflateur manuel
   Systeme d’aspiration
   Bilan (NFS, Coag, Iono,
    Gazométrie,Hémoglobinomètre)
   Seringues préparées à l’avance
   Accélérateur/réchauffeur
   Matériel VVC et KTA
   COLLIER CERVICAL
   ATTELLE DE KED
   Appel intervenants externes
           Attelle de KED
 Permet   de maintenir l’axe tête-cou-
 tronc


Tout patient traumatisé grave est
 considéré comme un traumatisé du
 rachis jusqu’à preuve du contraire !
          ARRIVEE EN REA
 RAPIDITE.     EFFICACITE. SECURITE
     Personnel qualifié
     Notion de chef d’ orchestre (médecin
      sénior)
 Relève entre les 2 équipes
 Monitorage avant passage sur lit
 Réglage ventilateur
 Passage sur lit à 2 équipes (personne à la
  tête dirige) avec matelas coquille
TRANSFERT BRANCARD/LIT
 GESTES SYSTEMATIQUES
 Bilan sanguin
 Vérification voies d’abord
 Evaluations respiratoire, HDM,
  neurologique
 Examen clinique (médecin)
 Entrée administrative
 Accueil et premiers renseignements
  famille
                         Détresse circulatoire

     I                           II              III


gravissime              Choc hémorragique        absent

             Réanimation intensive
         groupage ABO Rhésus+ abord
                                                 Thorax,
         veineux +expansion volémique
                                                 bassin au
                                                    lit
         Thorax+bassin.+/-écho abdo au
                      lit


                                                  TDM du
             bloc              stabilisation       corps
                                                   entier
             Détresse neurologique


      Anomalie pupillaire - Déficit moteur localisé
                Hypertonie en extension



Osmothérapie : Mannitol 20% ou sérum salé hypertonique
                   Hyperventilation
          Eviter la position de trendelenburg




           TDM Cérébrale et bloc opératoire
                 si lésion chirurgicale
              CAS CLINIQUE
   Pupilles intermédiaires réactives
   CGS=5 (Y=1; V=1; M=3)
   FC= 140 puls/min
   PA= 80 mmHg
   Température= 36°3C
   SpO2= 88%
   PetCO2= 45mmHg
   Plaie du scalp (saigne+++)
   Hb= 7,8 g/dl
               CAS CLINIQUE
 Ajustement paramètres ventilatoires
 Pose Désilet et KTA fémoraux
 Rétablissement de la fonction hémodynamique
       Suture plaie du scalp (priorité)
       Commande et passage de 2 GRD.
       SE Noradrénaline ®
 Radios thorax et bassin
 Préparation et départ au scanner pour
  SCANNER CORPS ENTIER
CAS CLINIQUE
         CAS CLINIQUE
RESULTATS BODYSCANNER :
 Pétéchies diffuses
 Hématome sous dural aigu
 Œdème diffus
 Déviation de la ligne médiane
 Hémopneumothorax gauche
 Fracture de 2 côtes gauches
 Fracture du col du fémur
CAS CLINIQUE
Traumatisme crânien grave
CAS CLINIQUE
FRACTURE DE COTE
CAS CLINIQUE
FRACTURE DU BASSIN
          CAS CLINIQUE
RETOUR DE SCANNER:
 Retrait de l’attelle de Ked et collier
  cervical.
 Drainage thoracique (réanimateur)
 Pose Pression Intra Ventriculaire
  (neurochirurgien)
 Mise en traction du fémur
  (orthopédiste)
 Nouvelles à la famille
    DRAINAGE THORACIQUE
Matériel:
   Système d’aspiration
   Drain
   Bocal de recueil + eau stérile
   Matériel de suture

Surveillance:
   Bulle ou pas
   Nature et quantité du liquide
   Système d’aspiration
P.I.V
  SURVEILLANCE IDE DES 24
     PREMIERES HEURES
Surveillance horaire+++
 Pupilles+++
 PIC/PPC (si monitorage)
 Glasgow, agitation (point neuro avec
  arrêt sédation)
 Hémodynamique
 SpO2 et PetCO2
 Température
  POURQUOI SURVEILLER?

 Les lésions primaires, celles liés au choc,
  peuvent s’aggraver pendant les 24 à 48
  premières heures.
 Aggravations dues aux ACSOS
  (Agression Cérébrale Secondaires
  d’Origine Systémiques)
 Aggravent le pronostic
    ACSOS et TRAITEMENTS
   Hypoxémie               Ventilation mécanique
   hypercapnie et          Sédation
    hypocapnie sévère      KT artériel, gazométries
   Hypo et hypertension    VVC, noradrénaline
   Hypo et                 Dextro
    hyperglycémie           Sonde thermique
   Anémie
   Hyponatrémie
   Hyperthermie
          CAS CLINIQUE
 Stabilisation HDM = sevrage
  cathécolamines
 Hémothorax drainé et poumon recollé à
  la paroi = Ablation drain thoracique
 Scanner de contrôle sans aggravation,
  pas de poussées de PIC = Ablation PIV
 Ouverture des yeux = phase végétative
            CAS CLINIQUE

 Pneumonie  (ATB)
 Sevrage ventilatoire difficile (essai
  quotidien)
 Crises neurovégétatives
     Tachycardie
     Hypertension
     Sueurs (Catapressan®)
        SOINS INFIRMIERS
  Installation du patient : capitale
( proclive 30°, lacette lâche)
 Nursing, soins ORL et de la face
Lutte contre les infections nosocomiales
 Prévention d ’escarres (massages, support
   thérapeutique)
 Surveillance HDM, Respi et Neuro.

   Compléter les recherches administratives
   Accueillir et entourer la famille
              APRES L’HOPITAL
   Rééducation motrice et psychique dans des centres
    spécialisés :
       Kinésithérapie, stimulation et éveil
       Orthophonie
       Soutien psychologique


   But : réinsertion sociale
       57 % des traumatisés ne reprennent pas leur activité
        antérieure (USA)
       50 % gardent une invalidité permanente
       CHAINE EVOLUTIVE DU
        TRAUMATISE GRAVE

   Accident : quelques secondes
   Ramassage et transport : quelques heures
   Réanimation : quelques jours à quelques mois
   Rééducation et réinsertion : quelques mois à
    plusieurs années
        CONCLUSION
Les premières heures sont cruciales...

          Recherche diagnostic

 Prise en charge médicale et infirmière
    selon des protocoles pré-établis

          Technicité des soins

         Dimension relationnelle
         CAS CLINIQUE


 Sevrage ventilatoire
 Amélioration neurologique
 Séjour en réanimation 2 mois
 Sortie en centre de réveil