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DENGUE prise en charge clinique

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DENGUE prise en charge clinique Powered By Docstoc
					         DENGUE
  prise en charge clinique
Asso.Prof.Dr Douangdao SOUK ALOUN, MD,
                   Ph.D
     Chef du Departement Pediatrique,
              Hopital Mahosot
             IFMT-Sémin-DF-Janv.2006     1
                 GENERALITES
• Etiologie: Flavivirus: 4 types (1, 2, 3, 4)
• Immunite:
   – croisee transitoire: 6-12 mois
   – permanente contre le meme type


• Vecteur:    Aedes aegypti femelle

• Enfant: 5 a 14ans (5-9 ans +++)
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    Facteurs de risque de DHF/DSS
• Enfants

• Infection secondaire (80-90% de DH)

• Type de virus: infection secondaire due au type 2
  (particulierement precedee par type 1)

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             MANIFESTATION de la DENGUE

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                            Asymptomatique                      Symptomatique


Forme fruste avec syndrome viral             Dengue classique                   Dengue hemorragique          Fome inhabituelle
                                                                                      1_ 10%
                                                                                         Fuite plasmatique




                                   Pas d' hemorragie     Hemorragie        Pas de choc
                                                       IFMT-Sémin-DF-Janv.2006
                                                                                                Choc                    4
       PATHOGENESE DE LA DENGUE
            HEMORRAGIQUE

• Hyperpermeabilite capillaire fuite plasmatique:
   –   Hemoconcentration (Hct )
   –   Hypoproteinemie
   –   Hypovolemie Choc
   –   Epanchement pleural, Ascite
• Hemorragie causee par fragilite capilaire,
  thrombopenie, coagulopathie
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DEFINITION DE CAS

Recommandation de l’ OMS




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            DENGUE CLASSIQUE

• Fièvre aigue de 2-7 jours, avec au moins 2 des
  symptômes suivants:
   –   Céphalées
   –   douleur retro-orbitale
   –   myalgies/ arthralgies
   –   exanthème
   –   manifestations hémorragiques
   –   leucopénie

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  DENGUE (Classification des cas)
• Suspect: Cas répondant a la description
  clinique
• Probable: Cas suspect avec au moins 1 des
  critères suivants:
  – Sérologie confirmée (IH Ac >1280)
  – apparition en même temps et au même endroit que
    d’autres cas de Dengue confirmes
• Confirme: Cas répondant a la description
  clinique et confirme par le laboratoire
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            DENGUE HEMORRAGIQUE

• Dengue classique et tendances hémorragiques mises
  en évidence par:
   –   épreuve de garrot positive et/ou
   –   pétéchies, ecchymoses, purpura et/ou
   –   saignement des muqueuses, aux sites d’injection….
   –   Hematemese ou méléna
• Et Thrombopénie (<100 000/mm3)
• Et Fuite plasmatique se manifestant par:
   – Hct >20% en fonction de l’age et sexe et/ou
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   – épanchement pleural, ascite, hypoproteinemie
      DENGUE AVEC CHOC (DHC)
Critères de dengue hémorragique ci-dessus avec signes
  d’ insuffisance circulatoire:
• Pouls rapide et faible ou imprenable
• Tension artérielle pincée < 20mmHg ou hypotension
  par rapport a l’age
• Peau marbrée avec
   retard de recoloration >2 secondes
• Extrémités froides et altération de l’état mental
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    Déroulement de Dengue hémorragique
               Fievre (2-7j.)
                                           Choc
                                           (24-48h)
                                                             2e phase
                                                             febrile
Période                                                      (1-3j)
d’incubation
3-10j.

                                       Phase critique Phase de
                                                      convalescence 2-7j
                                                      Oedeme.pulmonaire
                                 Hct
                                Plaquettes
                               Épanchement pleural
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                               Ascite                            11
            Examen biologiques (DH)
•   Leucopénie(2000- 5000/mm3), lymphocytose
•   Dysfonction+Plaquettes <100.000/ mm3
•   Hémoconcentration: Hct (>20%)
•   Transaminases
•   Albuminurie, hématurie
•   Hypoproteinemie
•   Acidose métabolique
•   Rx thorax: Épanchement pleural D > G
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          Classification de la DH
• 1er.degre (DH I): +S.de DC, S.de garrot +
• 2e.degre (DH II): S.de DH I +S. hémorragique
(épistaxis, hémorragies digestives...)
• 3e. degré (DH III): TA pincée < 20mmHg, Pls rapide
• 4e. degré (DH IV): TA=0, Pls=0

• DSS: DH III. et DH IV
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    DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS


•   Grippe                     • Leptospirose
•   Rougeole                   • Septicémie a
•   Typhoide                     méningocoques
•   Ricketsiose                • Appendicite aigue
•   Paludisme                  • Abcès hépatique

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               TRAITEMENT
• Phase fébrile (le même pour la DC et DH)
• Phase afebrile/ phase critique
• Phase de convalescence




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               TRAITEMENT
              PHASE FEBRILE
Symptomatique:
• Antipyretiques: Paracetamol
• Reequilibration hydro-electrolytique:
   – orale en cas de dengue classique, DH I, DH II sans
     signes de deshydratation
   – perfusion IV si patient incapable de boire avec
     signes de deshydratation (D-1/2SI, D-1/3SI)
• Regime suivant l ’appetit du malade
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               PRISE EN CHARGE de DC
P ha s e    Ma nife s ta tion         P ris e e n cha rge

Fe brile    Cf.de finition de DC      Re pos a domicile
2- 7 j
 -
 _                                    P a ra ce ta mol
                                      Re hydra ta tion ora le , nourriture s
                                      Controle r l’ Hct e t ta ux de pla que tte s
Afe brile   Ame liora tion d’ EG      Re pos
2_3 j       Comme nce me nt           Re hydra ta tion ora le
            d’a ppe tit               Controle r l’ Hct e t ta ux de pla que tte s
Convale s   Ame liora tion d’ EG      Re gime norma l
ce nce      Appe tit norma l
7_10 j      Bra dyca rdie
            Eruption cuta ne e
                           IFMT-Sémin-DF-Janv.2006
            As the nie 1_2 s e m.                                              17
PRISE EN CHARGE de DH pendant
   la PHASE CRITIQUE/CHOC

     PERFUSION INTRAVEINEUSE


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       PERFUSION IV: INDICATIONS

•   Vomissement, incapabilite de boire ou manger
•   Hémorragie sévère
•   Douleur abdominale + hépatomégalie brutale
•   Tendance de choc ou choc
•   ↑Hct > 20% pendant la phase critique



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      SOLUTES DE PERFUSION
• Cristalloides:   SSI(NSS) au debut de choc
   – NSS, D5RL, D5RA (grands enfants et adultes)
   – 5D 1/2NSS (nourrissons)
• Colloides:
   – Plasma
   – Dextran ou Plasmaglukin ou polyglucin
   – Haemaccel ou Gelifundol

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   DUREE, VOLUME et VITESSE
• Durée: 24 _ 48 h
• Volume:
  – BQ + 5% déficit c% l’enfant <40kg:
     • 6-7 ml/ kg/ h pour l’enfant < 15 kg
     • 5 ml/ kg/ h pour l’enfant pese 15-40 kg
  – 2 x BQ chez un sujet > 40 kg ou 3-4 ml/kg/h



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 Evaluation pour changer le debit de
              perfusion

• Etat général, appétit, temps de recoloration
  cutanée
• Signes vitaux: TA, Pouls, Température, FR
• Hct
• Quantité des urines


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CALCUL DE BESOINS QUOTIDIENS EN
          LIQUIDE (BQ)
BQ = Besoins en liquide (ml)/ 24 h:

Poids (P en kg)                               BQ
< 10                      100ml/ kg
10- 20                    1000ml + 50 x (P-10)
>20                       1500ml + 20 x (P-20)

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     CALCUL DE GOUTTES/MINUTE
• Nombre de gouttes/ minute =

 Volume de liquide a perfuser, si 1ml=20 gouttes
  3 x durée de perfusion (h)

  Volume de liquide a perfuser, si 1ml=15 gouttes
   4 x durée de perfusion (h)
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 Traitement DH I /II durant la phase critique, enfant<15kg

                        5D-RL 6ml/kg/h, 1-2h


 Amelioration:                              Pas amelioration:
  3 ml/kg/h                                    10ml/kg/h


 Amelioration:            Amelioration:               Pas amelioration, s. vitaux instables
Arreter dans 24h    6ml/kg/h, puis 3ml/kg/h, et
                        arreter dans 24 h


                                                      Hct elevee:            Hct diminuee
                                                     Plasmaglukin          Transfusion sang
                                                      10ml/kg/h                10ml/kg/h


                                                      Amelioration:
                                                  Cristalloide 10, puis
                     IFMT-Sémin-DF-Janv.2006       6, puis 3ml/kg/h, et            25
                                                  arreter dans 24-48h
                Prise en charge de la DH IV
        SSI ou D5-RA ou D5-RL 10ml/ kg/ 10-15min.+ O2

                                                       Pas amélioration
 Amélioration

D5RA 10ml/kg/h                                     Dextran 10ml/kg/10-15mn
                             Amélioration
     1h                                                  Pas amélioration
D5RA 7ml/kg/h                                                •NaHCO3
                                                                •Ca
 D5RA 5, puis                       Hct                   Hct
  3ml/kg/h

                                Dextran
Arrêter dans 24-48h           10ml/kg/h            Transfusion sanguine
                         IFMT-Sémin-DF-Janv.2006        10 ml/kg/h    26
      SURVEILLANCE DU MALADE
            AVEC LA DH

•   S. vitaux(Pls,TA,RR) / 15-30-60min.
•   Hct / 2h (6 premiers heures), puis
•   Hct / 6h (après déchoquage)
•   Diurèse
•   Bilans entrées / sorties

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  TRAITEMENT DE DH, PHASE DE
       CONVALESCENCE

• Repos
• Aliments habituels, fruits
• Arreter la perfusion si absence de complications




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              COMPLICATIONS
•   Troubles d’électrolytes
•   Hyponatremie
•   Hypocalcémie
•   Surcharge hydrique




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              CRITERES D’ADMISSION
• Asthenie intense                    • Peau froide et moite
• Vomissements, incapabilite de • Troubles de conscience
  boire                               • Temps de recoloration>2”
• Dl abdominale intense               • TA pincee < 20 mmHg
• Hemorragies                         • Hypotensiion
• Plaquettes<100000/mm3 et            • Oligo-anurie depuis>4h
  Hct > 20%                           • Ne peut pas etre surveille a la
• Temp. , mais aggravation                 maison, ou habite loins
• Temp. , mais pouls rapide
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            CAUSES DE DECES
•   DH IV
•   DH III qui dure > 6 h
•   Hemorragie fulminente
•   Surcharge hydrique
•   Formes inhabituelles (hepato- encephalopathie)



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                  A EVITER
• donner l’Aspirine ou Brufen
• perfuser avant la présence de fuite plasmatique
  ou d’hémorragie ou le malade qui peut boire
• transfuser sans indications (hémorragies)
• donner des antibiotiques, corticoïdes
• changer rapidement la vitesse de perfusion
• inserer une sonde nasogastrique
• pratiquer TN traumatisants(IM, PP, P. ascite)
• Intuber
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    SIGNES DE RECUPERATION
• Signes vitaux stables (TA, Pls, RR)
• Temperature normale
• Pas de signes d’ hemorragies internes ou
  externes
• Retour d’ appetit
• Pas de vomissement
• Bon debit urinaire
• Hct stable
                    de convalescence
• Eruption cutaneeIFMT-Sémin-DF-Janv.2006    33
          CRITERES DE SORTIE
•   Absence de fievre > 24h sans antipyretiques
•   Retour de l’appetit
•   Amelioration clinique
•   Bon debit urinaire
•   Recuperer de choc au moins depuis 2 jours
•   Absence de detresses respiratoires
•   Taux de plaquettes > 50,000/ mm3
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