CORRIGE DES CAS CLINIQUES by shuifanglj

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									Module « Affections palpébrales »                                                                          Ptosis



CORRIGE DES CAS CLINIQUES

Cas clinique 1

Madame F. âgée de 76 ans se présente à votre consultation pour un ptosis gauche. Cette patiente, opérée
de cataracte il y a quelques semaines, se plaint depuis sa chirurgie de la chute progressive de sa paupière
supérieure.

    1-   Quels sont les principes de votre examen ?

    -    Examen ophtalmologique complet / antécédents et évolution

    -    Examen palpébral (sur un patient en position), il est bilatéral et comparatif

            Examen statique : Fente palpébrale (N=10mm)→ minime, modéré ou sévère
                                  Aspect de la paupière : symétrie, situation du pli palpébral.

            Examen dynamique : Mesure de la course du RPS (N si sup. à 12 mm)
                                  Test à la Néosynéphrine® (action du Müller : syst. Σ)
                                  Test au Tensilon® à la recherche d’un ptosis myasthénique.

            Photographies.


    2-   Quel est le mécanisme de ce ptosis ?

         Ptosis post-opératoire par désinsertion du faisceau aponévrotique du RPS, qui a souvent lui-même une
         fonction conservée.


    3-   Quels sont les examens indispensables à réaliser avant tout geste chirurgical ?

         Appréciation des mécanismes cornéo-protecteurs afin de prévoir la tolérance cornéenne à l’inocclusion
         palpébrale fréquente après cure chirurgicale de ptosis.
         → Phénomène de Ch. Bell, sensibilité cornéenne (esthésiomètre de Bonnet), étude du film lacrymal…


    4-   Que pouvez-vous proposer à la patiente ?

         Abstention thérapeutique dans un premier temps.
         En cas de persistance du ptosis au-delà de 6 mois : rfar en priorité, quelquefois technique de Fasanella-
         servat ( résection conjonctivo-tarso-mullerien) si le test à l’épinéphrine est positif.
         Sous anesthésie locale potentialisée.


Cas clinique 2

Un pédiatre vous adresse en consultation la jeune Laurence âgée de 3 ans pour votre avis sur un ptosis
gauche sévère. Celui-ci est présent depuis la naissance et semble stable d’après la famille.

    1- Que recherchez-vous en particulier ?

         Amblyopie ou un strabisme associé.


    2- Quelles sont les particularités de ce type de ptosis ?

         Congénital et le plus fréquent.
         D’origine myogène.


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Module « Affections palpébrales »                                                                      Ptosis



         Souvent unilatéral dans 75% des cas et associé à une position vicieuse de la tête.


    3- Que proposez-vous à la famille ?

         Soit une surveillance en attendant l’âge de 4 à 6 ans.
         Soit une chirurgie si le ptosis est associé à une amblyopie.
         → En général rr ou sf si l’action du muscle releveur est nulle.


    4- Ce ptosis s’améliore spontanément lorsque Laurence ouvre la bouche, dans ce cas là qu’évoquez-
       vous et pourquoi?

         Syndrome de Marcus Gunn (syncinésie mandibulo-palpébrale, traduisant une innervation trigémino-
         palpébrale responsable d’une élévation transitoire de la paupière ptosée lors de certains mouvements
         mandibulaires ↔ syncinésie entre le III et les fibres motrices du V).
         Son origine est purement neurogène.


    5-   Votre attitude thérapeutique est-elle différente ?

         Elle dépend de la gravité de la syncinésie.


Cas clinique 3

Le jeune Frédéric, 18 ans, livreur de pizza a présenté lors d’une chute en scooter un traumatisme facial
important avec plaie délabrante de la paupière supérieure gauche. Il a bénéficié en urgence d’une suture
soigneuse de la plaie. Malheureusement après la disparition de l’œdème palpébral on constate que notre
jeune patient présente un ptosis sévère avec une fonction nulle du muscle releveur.

    1- Quel est le mécanisme de ce ptosis ?

         Ptosis post-traumatique par parésie secondaire à un hématome du RPS soit, mais plus rarement, par
    section du muscle releveur ou atteinte du III (l’origine pluri-factorielle est prédominante).


    2- Quelle est l’attitude thérapeutique à adopter et dans quel délai ?

         Patienter 6 mois.
         Chirurgie adaptée en fonction du type d’atteinte (à priori sf).
         Attention ne pas opérer un III complet car diplopie post-opératoire majeure avec hypotropie et
         exotropie.




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