Mercaz Bulimia Nervosa by MikeJenny


									Cognitive Behavioral Therapy of Eating Disorders

               Daniel Stein, M.D.

      Pediatric Psychosomatic Department

 The Edmond and Lily Safra Children’s Hospital

The Chaim Sheba Medical Center, Tel Hashomer

 Affiliated with the Sackler Faculty of Medicine

          Tel Aviv University, Tel Aviv
Fairburn Cg, Marcus MD, Wilson GT: Cognitive-behavioral therapy for binge

eating and bulimia nervosa: A comprehensive treatment manual. In: Fairburn

CG, Wilson TG (Eds), Binge eating: Nature, assessment and treatment

(pp 361-404). New York: Guilford Press, 1993.

Cooper Z, Fairburn CG, Hawker DM: Cognitive-behavioral Treatment of

Obesity: A Clinician Guide. New York: Guilford Press, 2003.
 Cognitive Behavioral Therapy (CBT) –
            Basic Principles
Cognitive behavioral therapy (CBT) is defined in terms of the cognitive model
rather than the specific set of techniques employed

The CBT model emphasizes the importance of the individual’s perception of the
world - primacy of meaning of event

Psychopathological disorders are conceptualized in terms of persistent
disordered thinking, derived from embedded dysfunctional beliefs

Improvement results from evaluation and modification of dysfunctional thinking

Evidence-based treatment
             Core Beliefs (Schemas)
Core beliefs – early-onset, deep-seated (unconscious) & persisting
              beliefs concerning oneself, significant others, & the world

Characteristics in psychopathology-
rigid, global, (always, never)
considered absolute truth )"‫("ככה‬
self-critical, negative ,
         Characteristic Core Beliefs
Lack of self-esteem (eating disorders, narcissistic disturbances)

Beck’s cognitive triad in depression – negative perception of
                                        oneself (helplessness)
                                        the world around (inefficiency)
                                        the future (hopelessness)

Insecurity, vulnerability, nothing is certain (anxiety disorders)
        Intermediate Beliefs in Anorexia
General beliefs – someone has to be in complete control
                  to feel worthy

Personal rules/personal expectations – I have to make a relentless effort
                                         all the time to be in control of my needs,

Conditional assumptions – if I ever lose control, or if anyone ever interferes
                             with this control, I will not feel worthy anymore

Compensatory strategies – over-responsibility, perfectionism,
                            obsessionality, self-criticism, dichotomous thinking
               Characteristics of
              Automatic Thoughts
Arise spontaneously

Unnoticed (preconscious), associated emotions more
often recognized

Specific thoughts → specific affects:
               I am a failure → depression
               I do not know what will happen tomorrow → anxiety

Individual unaware of presence, but easy to elicit
        Characteristics of Automatic
            Thoughts (ATs)
Often brief & fleeting, in telegraphic form (I am stupid, worthless)

Verbal and/or imagery

Accepted as true, no reflection/evaluation

Universal; evaluated according to validity & functionality

In psychopathology - rigid, absolute truth, dysfunctional
Dysfunctional Automatic Thoughts
         (Cognitive Distortions)
All or nothing (dichotomous) thinking


Emotional reasoning

Mind reading



Discounting positive/magnifying negative

 “Shoulds” & “musts”
    Eliciting Automatic Thoughts
· What thoughts, images, feelings went through your mind when the specific event
  occurred (when thinking about the event)

· Ask question when noting a shift in affect during session

· Have the client describe a problematic situation. When noting affective shift ask
  “what was going through your mind just then”
· Imagine situation
· Role-playing
                  Principles of CBT
Focus on present (here & now), problem-oriented

Structured (each session, whole treatment process, homework, supervision)

Time-limited (improvement continues also after termination of treatment )

Psychoeducational (familiarizes client with the CBT model, emphasizes
relapse prevention)

Importance of clients’ active role between sessions )homework )

Emphasizes therapist/client collaboration
Structure of Therapeutic Session
1. Setting agenda

2. Bridge from last session
3. Reviewing homework assignment from last session (e.g., activity chart in
    depression, monitoring of eating in eating disorders, identification of
    dysfunctional automatic thoughts)

Important to provide rationale for homework, ensure that client
sees it as meaningful, understands, agrees, and is able to
perform it (experience of success); starting & rehearsing
assignment in session & insistence on completion of
Structure of Therapeutic Session

4. Today’s agenda items
5. Homework assignment for next session
6. Summary of session
7. Feedback from client & therapist

At the start therapist sets most targets; as treatment advances client becomes
actively responsible for most of therapeutic work
                 Principles of CBT
Principles similar regardless of specific psychopathology

Three stages
1. Psychoeducation on cognitive model
  Introduction of behavioral techniques to replace maladaptive
  with adaptive behavior

2. Cognitive technique to modify dysfunctional cognitions

3. Maintenance of change, relapse prevention
Principles of Stage 1 in bulimia nervosa, binge eating, & obesity

Structured monitoring of eating-behaviors (diary)

Introducing weekly weighing

Prescription of regular eating as opposed to dieting

Cessation of vomiting, laxatives

The use of alternative behaviors to avoid bingeing/purging

Stimulus control of eating related behaviors

Informing significant others
            ‫פתרון בעיות – עקרונות‬
                            ‫1. זיהוי הבעיה קרוב ככל האפשר לאחר שהיא קרתה.‬
                                ‫2. בדיקת כל הדרכים האפשריות לפתרון הבעיה.‬
                            ‫3. בדיקת היעילות ואפשרויות הביצוע של כל פתרון.‬
                                                  ‫4. בחירת הפתרון המתאים.‬
                                     ‫5. הגדרת הצעדים לבצוע הפתרון שנבחר.‬
                                                    ‫6. בצוע הפתרון שנבחר.‬
‫7. להעריך את כל תהליך פתרון הבעיה ביום הבא בהתאם לתוצאות ולדברים שהתרחשו‬
            ‫בעקבות הוצאת הפתרון אל הפועל (הכללה, מיומנות בפתרון בעיות).‬
             ‫– דוגמא‬   ‫פתרון בעיות‬
      ‫הבעיה המוצגת – קושי לחזור לבית-הספר לאחר אשפוז.‬

‫1. זיהוי כל הסיבות בגללן יש קושי לחזור לבית הספר. למשל:‬

                        ‫לא יודעת מה יגידו לי החברים.‬
        ‫לא יודעת מה לעשות אם ישאלו אותי על האשפוז.‬
                 ‫לא יודעת איך לדבר עם אחרים בכיתה.‬
             ‫כולם יחשבו שאני שמנה- הסיבה שנבחרה.‬
           ‫2. בדיקת כל הדרכים האפשריות לפתרון הבעיה:‬

                    ‫לבישת בגדים רחבים שיסתירו את הגוף.‬
‫לדבר עם המורה \ יועצת כדי שתכין מראש את הילדים האחרים.‬
 ‫בצוע פעולה גופנית מאומצת בבוקר לפני ההליכה לבית- הספר.‬
                                 ‫3. בדיקה כל פתרון:‬
                           ‫התעלמות - אין אפשרות.‬
     ‫לדבר עם המורה – איני רוצה להרגיש יוצאת דופן.‬
‫פעילות גופנית מאומצת בבוקר – אינה אפשרית במחלקה.‬

              ‫4. הפתרון שנבחר – לבישת בגדים רחבים.‬
    ‫5. הגדרת הצעדים המתאימים לבצוע הפתרון:‬
                      ‫קנית בגדים מתאימים.‬
               ‫בדיקת התאמת הבגדים – לבד.‬
‫בדיקה כיצד המתבגרות האחרות במחלקה מגיבות.‬

        ‫6. הליכה לבית–הספר עם בגדים שנבחרו.‬
                             ‫7 . בדיקת כל התהליך ביום הבא‬
  ‫(לא לפני כן, כי אז הרגשות יכולים להקשות על הבדיקה)‬

  ‫- אחרים לא העירו לי, אך ידעתי כי הם שותקים כדי שלא ארגיש‬
                        ‫שמנה – צריך לחשוב על פתרון אחר.‬

‫- כולן היו לבושות בבגדים אופנתיים ורק אני לא – בדיקה מחודשת‬
                                       ‫של התאמת הבגדים.‬

 ‫- כל-כך שמחתי לחזור לבית-הספר שלהפתעתי לא חשבתי על-כך‬
                                 ‫יותר מדי – הפתרון מתאים.‬
                                ‫פגיעה בעצמך‬
                               ‫פגיעה באחרים‬

                                 ‫להכות בקיר‬
                                ‫לזרוק דברים‬

                    ‫לצעוק, לקלל ללא שליטה,‬     ‫שק אגרוף,מבקש משהו שיתפוס אותו‬
                              ‫מרביץ לעצמי‬
                                                 ‫נכנס מתחת לשמיכה, מושך גומי על‬
                      ‫מקלל אחרים, זז כל הזמן‬
                                                                  ‫האמה עד שיכאב‬
            ‫קללות בתוך הראש / נושך אצבעות‬                  ‫מתקשר לחבר, מכה בכר‬

             ‫מחשבות מתרוצצות, כאב בטן, בכי‬            ‫רץ מחוץ לבית, מוזיקה רועשת‬
‫רעידות בידיים, דפיקות לב, מתעצבן, קוצר נשימה‬   ‫יוצא מהבית ,מדבר לעצמו, לוחץ כדור גומי‬
                                                      ‫ביד,מסדר דברים, סופר עד 01 בלב‬
            ‫הזעה, סומק בפנים, כוסס ציפורניים‬    ‫מעשן סיגריה, מצייר,מקלחת חמה או‬
                          ‫תחושה של אי-שקט‬                        ‫נשימות עמוקות,‬
                                                                      ‫שוטף פנים‬
‫יומן אכילה – בולמיה נרווזה‬
‫יומן אכילה- אנורקסיה נרווזה‬
Stage 2: Dysfunctional
   Thought Record
Stage 2: Dysfunctional
   Thought Record
‫מה תומך במחשבה האוטומטית‬

 ‫רק אני מכל התלמידים בכתה‬

        ‫לא הכנתי שעורי בית‬
          ‫לא מגיעה לשיעור‬
   ‫לא מספיקה להעתיק מהלוח‬
                    ‫מה מתנגד למחשבה האוטומטית‬
 ‫מטופלת: אני לא יכולה באמת לדעת מה הבנות האחרות‬
 ‫יודעות ומה לא, אלו רק השערות שלי.... בעצם אף פעם‬
‫לא התמודדתי עם בחינות במתימטיקה, תמיד ברחתי...אף‬
    ‫פעם לא ממש למדתי.....כשהיה לי מורה פרטי, תמיד‬
                       ‫בכיתי לו שאני לא מבינה כלום.‬
                         ‫מטפל: מה אמר לך המורה?‬
     ‫מטופלת: הוא לא חשב שיש לי בעיות בתפיסה של‬
 ‫מתימטיקה, הוא אמר לי לא להרגיש שאני שונה מכולם.‬
             ‫מה מתנגד למחשבה האוטומטית (המשך)‬
 ‫מטפל: את זוכרת שבפגישה קודמת דברנו על המשמעות‬
  ‫של להרגיש שונה מכולם, שזה נותן לך לגיטימציה לא‬
                                    ‫לעשות דברים?‬
 ‫מטופלת: אני באמת מרגישה שאני טיפשה. בזמן האחרון‬
‫אני מרגישה שכל ההתעסקות שלי עם המראה החיצוני, כל‬
      ‫הניתוחים שאני רוצה לעבור, כל ההתעסקות שלי עם‬
 ‫הדיאטה זה כי אני מרגישה שבדברים אחרים אף פעם לא‬
       ‫אהיה הכי טובה. תמיד הלכתי לחיצוניות, והאוכל זה‬
   ‫המקום הכי בטוח, ועכשיו כשאין לי אותו, אני מרגישה‬
          ‫פחד, ריקנות. עכשיו חשוב לי להרשים בחוכמה,‬
                         ‫אינטליגנציה, הצלחה בלימודים.‬
                  ‫מה מתנגד למחשבה האוטומטית (המשך)‬
‫מטפל: זה שאת מרגישה שאת שונה מכולם, האם זה אומר שאת‬
                                  ‫שונה מכולם כל הזמן?‬
 ‫מטופלת: לא תמיד. אני מרגישה שמנה כשמסתכלים עלי כשאני‬
        ‫אוכלת. הם בטח חושבים שאני נראית כך כי אני אוכלת‬
‫מטפל: את בעצם אומרת שיש לך את היכולת לקרוא מחשבות של‬
 ‫מטופלת: לא כל כך (צוחקת). זה מזכיר לי מה שאמרת בפגישה‬
     ‫קודמת, שאני מתעסקת עם כל הדברים הללו כי אני מפחדת‬
        ‫מהחיים. זה נכון, אני פוחדת ללמוד, להיות עם חברים.‬
                 ‫מה מתנגד למחשבה האוטומטית (המשך)‬
    ‫מטפל: זה בעצם אומר שמה שמשפיע זה הפחד שלך, יותר‬
                                   ‫מאשר היכולת שלך.‬
‫מטופלת: אני הכי מפחדת מלימודים. במקצועות בהם יש חוקים‬
       ‫אבסולוטים, נוסחאות, שבהם אני לא יכולה להוכיח את‬
    ‫הכשרונות שיש לי כמו כתיבה, ניסוח, שבהם אני לא יכולה‬
                ‫להביע את עצמי, אני לא יכולה לעשות אותם.‬
Third stage of CBT – consolidation and relapse prevention

Set realistic goals

Differentiate between lapse and relapse

Have a prepared written plan

Reinstitute past efficient techniques if :
     Worsening of problem
     Sensing a risk of relapse
     Significant imminent stress
Third stage of CBT in bulimia nervosa & binge eating
disorder - consolidation and relapse prevention

Restart daily monitoring
Restart planned daily eating schedule
Plan every day ahead
Plan alternative activities & social contacts at times of risk
Restart a once weekly weighing
Confide in trustful others
Clinical Recommendations

CBT – Treatment of choice in bulimia nervosa, binge eating disorder,

       and obesity

CBT – Superior or a least as effective as any other psychotherapy

CBT – Superior to SSRI’s or TCA’s in bulimia nervosa & binge eating


       (combination of CBT and mediations probably superior to each

       modality alone)
Clinical Recommendations

Addition of SSRI’s indicated:

1. Comorbid disorders (depression, OCD, anxiety, impulse control)

2. Severe bulimic symptomatology, partial response to CBT

3. Patients not complying with CBT

4. Centers that do not have access to CBT

5. When cost is a consideration
Advantages of CBT in bulimia nervosa & binge eating disorder

50-70% complete abstinence from bingeing

35-55% no evidence of purging

At 1 & 6 years after treatment – 48% no bingeing/purging

At 6 years after treatment – 37% have an eating disorder
Limitations of CBT in bulimia nervosa and binge eating disorder

* 20-35% - no improvement

* ≥35% - dropout

* Cluster B personality disorders (particularly borderline personality

 disorder – relative contraindication)

* Little change in core features of ED – perfectionism ineffectiveness

* Limited efficacy in anorexia nervosa – lack of motivation

                                          need of weight restoration

* Obesity – findings not clear but promising

To top