Docstoc

kehamilan ektopik terganggu

Document Sample
kehamilan ektopik terganggu Powered By Docstoc
					                       PRESENTASI KASUS



KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU



                         Pembimbing:
                   Dr. Batara Sirait, Sp.OG


                          Disusun Oleh:
                   Ice Trisnawati ( 030.03.114 )




Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSUD Bekasi
               Periode 18April 2011 -25 juni 2011
            Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
                            Jakarta
                                       BAB I
                             PENDAHULUAN

       Kehamilan ektopik merupakan masalah yang besar bagi wanita yang sedang
dalam usia reproduktif. Hal ini merupakan hasil dari kesalahan dalam fisiologi
reproduksi manusia yang membiarkan hasil konseptus untuk berimplantasi dan
matang diluar kavitas endometrium, yang secara langsung akan berakhir pada
kematian fetus. Tanpa diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat, kehamilan ektopik
ini dapat menjadi keadaan yang membahayakan jiwa.
       Kehamilan ektopik menjadi penyebab utama kematian yang berhubungan
dengan kehamilan dalam trimester pertama kehamilan di Amerika Serikat. Dengan
terjadinya keadaan sakit yang tiba-tiba akibat kehamilan ektopik, masa depan
kemampuan wanita untuk hamil kembali dapat terpengaruh menjadi buruk.
       Kehamilan ektopik pertama kali diungkapkan pada abad ke-11, dan, sampai
pertengahan abad ke-18, biasanya berakibat fatal. John Bard melaporkan satu
intervensi bedah yang berlangsung sukses untuk mengobati sebuah kehamilan ektopik
di New York pada tahun 1759. Angka keselamatan pada awal abad ke-19 sangat kecil,
satu laporan mengatakan hanya 5 dari 30 yang dapat selamat dari operasi abdominal.
Menariknya, angka keselamatan pasien yang tidak diobati 1 dari 3.
       Pada permulaan abad ke-20, kemajuan pesat dalam ilmu anestesi, antibiotik,
dan transfuse darah berperan dalam menurunkan angka kematian ibu. Pada awal
pertengahan abad ke-20, tercatat 200-400 kematian per 10.000 kasus. Sejak tahun
1970, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) mulai mencatat dan
membuat statistik mengenai kehamilan ektopik, dilaporkan terdapat 17.800 kasus.
Pada tahun 1992, angka kehamilan ektopik meningkat menjadi 108.000 kasus.
Namun, angka kematian menurun dari 35,5 per 10.000 kasus pada tahun 1970
menjadi 2,6 per 10.000 kasus pada tahun 1992.1




                                                                                1
                                                  BAB II
                               TINJAUAN PUSTAKA



II.1 DEFINISI
         Kehamilan ektopik adalah semua kehamilan dimana sel telur yang dibuahi
oleh     spermatozoa      berimplantasi       dan      tumbuh       diluar     endometrium   kavum
uterus.1,2,3,4,5,11,12
         Berdasarkan tempat implantasinnya, kehamilan ektopik dapat dibagi dalam
beberapa golongan:4
                  Tuba Fallopii
                  Uterus (diluar endometrium kavum uterus)
                  Ovarium
                  Intraligamenter
                  Abdominal
                  Kombinasi kehamilan didalam dan diluar uterus
         Berdasarkan penggolongan diatas, maka kehamilan ektopik paling sering
terjadi di Tuba ( 97% ), yang mana 55% muncul di pars ampullaris, 25% di isthmus,
dan 17 % di fimbriae. Sisa 3 % berlokasi di uterus, ovarium, abdominal, dan
intraligamenter, dimana sekitar 2-2,5% muncul di kornua uterus.1,2,3,5,6




                                   Gambar 1 : Lokasi terjadinya kehamilan ektopik




                                                                                                 2
       Ada beberapa pendapat yang menggolongkan kehamilan ektrauterin, namun
pendapat ini tidaklah tepat karena kehamilan di kornu, servik uterus termasuk dalam
kehamilan ektopik.3,4


II. 2 EPIDEMIOLOGI
       Insiden dari kehamilan ektopik digambarkan dalam berbagai macam cara pada
beberapa literature. Denominator yang paling umum digunakan adalah jumlah
konsepsi yang dikenali, yang mana digambarkan sebagai jumlah kehamilan ektopik
per 1000 konsepsi. Denominator lainnya adalah jumlah wanita dalam usia produktif,
yang digambarkan sebagai jumlah kehamilan ektopik per 10.000 wanita dalam
rentang usia 14-44 tahun, dan jumlah total kelahiran yang digambarkan sebagai
jumlah kehamilan ektopik per 1000 kelahiran.
       Akan sangat baik bila dapat menghitung insiden kehamilan ektopik per 1000
total konsepsi. Namun, bagaimanapun juga, sejak abortus spontaneous dan banyak
abortus yang direncanakan tidak dilaporkan, denominator itu selalu lebih kecil
dibandingkan dengan angka yang sebenarnya, dan juga sejak kehamilan ektopik
asimptomatis yang tidak diketahui sehingga tidak dilaporkan. Hal ini mengakibatkan
insiden kehamilan ektopik per 1000 total konsepsi yang sebenarnya tidak akan dapat
diukur secara tepat. Jumlah insiden yang dilaporkan di literature, bagaimanapun juga,
merupakan perkiraan yang baik dan, sejak metodologi yang digunakan sama , maka
dapat dibandingkan secara tepat.7
       Pada perkembangan terbaru, di Inggris Raya, kehamilan ektopik masih
merupakan penyebab terbesar pada kematian ibu hamil trimester pertama. Hampir
32.000 kehamilan ektopik terjadi yang tercatat setiap tahunnya di Inggris Raya. Di
Amerika Serikat, jumlah kejadian setiap tahunnya menurun dari 58.178 pada
tahun1992 menjadi 35.382 pada tahun 1999. Di Norwegia, diperkirakan angka
kejadian ini menurun seiring dengan menurunnya angka kejadian Pelvic Inflammatory
Disease (PID).8


II.3 ETIOLOGI
        Etiologi kehamilan ektopik telah banyak diselidiki, namun sebagian besar
penyebabnya masih tidak diketahui. Pada tiap kehamilan akan dimulai dengan
pembuahan didalam ampulla tuba, dan dalam perjalanan kedalam uterus telur



                                                                                   3
mengalami hambatan sehingga pada saat nidasi masih berada di tuba, atau nidasinya
di tuba dipermudah.1,2,6
        Resiko terjadinya kehamilan ektopik ini meningkat dengan adanya beberapa
factor, termasuk riwayat infertilitas, riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, operasi
pada tuba, infeksi pelvis, paparan Diethylstil-bestrol (DES), penggunaan IUD, dan
fertilisasi in vitro pada penyakit tuba. Faktor-faktor ini mungkin berbagi mekanisme
umum yang dapat berupa mekanisme anatomis, fungsional, atau keduanya. Pastinya,
sangat sulit untuk menilai penyebab dari implantasi ektopik dengan tidak adanya alat
pendeteksi kelainan tuba.
        Normalnya, seperti disebut diatas, sel telur dibuahi di tuba fallopii dan berjalan
kedalam tuba ketempat implantasi. Mekanisme apapun yang mengganggu fungsi
normal dari tuba fallopii selama proses ini meningkatkan resiko terjadinya kehamilan
ektopik.6,9
        Kehamilan ovarium dapat terjadi apabila spermatozoa memasuki folikel de
Gaaf yang baru pecah dan membuahi sel telur yang masih tinggal dalam folikel, atau
apabila sel telur yang dibuahi bernidasi di daerah endometriosis di ovarium.
Kehamilan intraligamenter biasanya terjadi sekunder dari kehamilan tuba atau
kehamilan ovarial yang mengalami rupture dan mudigah masuk di antara 2 lapisan
ligamentum latum. Kehamilan servikal berkaitan dengan faktor multiparitas yang
beriwayat pernah mengalami abortus atau operasi pada rahim termasuk seksio sesarea.
Sedangkan kehamilan abdominal biasanya terjadi sekunder dari kehamilan tuba,
walau ada yang primer terjadi di rongga abdomen.3
        Secara ringkas dapat dipisahkan faktor-faktor pada tuba yang dapat
mendukung terjadinya kehamilan ektopik :2
    1. Faktor dalam lumen tuba :
              a) Endosalpingitis   dapat   menyebabkan      perlengketan    endosalping,
                 sehingga lumen tuba menyempit atau membentuk kantong buntu;
              b) Lumen tuba sempit dan berlekuk-lekuk yang dapat terjadi pada
                 hipoplasia uteri. Hal ini dapat disertai kelainan fungsi silia
                 endosalping;
              c) Lumen tuba sempit yang diakibatkan oleh operasi plastik tuba dan
                 sterilisasi yang tidak sempurna.




                                                                                        4
                             Gambar 2 : Gambaran mikroskopik dari saluran tuba


   2. Faktor pada dinding tuba :
          a) Endometriosis tuba, dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi
              dalam tuba;
          b) Divertikel tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan
              telur yang dibuahi ditempat itu.
   3. Faktor diluar dinding tuba :
          a) Perlekatan     peritubal    dengan       distorsiatau      lekukan   tuba   dapat
              menghambat perjalanan telur;
          b) Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba.


   4. Faktor lain :
          a) Migrasi luar ovum, yaitu perjalanan dari ovum kanan ke tuba kiri- atau
              sebaliknya- dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke
              uterus. Pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat menyebabkan
              implantasi premature;
          b) Fertilisasi in vitro.


Diantara faktor-faktor tersebut diatas, salpingitis akut merupakan penyebab utama.
Sequele morfologik berpengaruh pada setengah dari episode awal kehamilan ektopik.
       Tempat keluar ovum pada ovulasi di ovarium juga disinyalir mempunyai
peran dalam kehamilan ektopik. Ovulasi yang berasal dari arah kontralateral dari
ovarium telah dianggap sebagai penyebab dari terlambatnya transport blastokist, dan
oleh Breen, dilaporkan bahwa ovulasi dari arah kontralateral ditemukan pada
sepertiga dari gestasi tuba yang diobati dengan laparatomi. Bagaimanapun juga, Saito
dkk. mengamati bahwa bagian dari tuba dimana terjadi implantasi pada wanita
dengan kehamilan ektopik adalah sama pada apakah korpus luteum berada di


                                                                                            5
ipsilateral atau kontralateral. Jika transmigrasi adalah salah satu faktor, hipotesis dari
mereka adalah ada banyak insiden terjadinya kehamilan di distal tuba dengan ovulasi
dari kontralateral ovarium.
       Penyebab lain yang lebih fisiologik adalah ketidakseimbangan hormonal, yang
mana peningkatan kadar estrogen atau progesterone yang beredar dapat merusak
kontraktilitas normal tuba. Kenaikan rata-rata kehamilan ektopik dilaporkan terjadi
pada wanita yang digambarkan secara fisiologis dan farmakologis mempunyai kadar
progestin yang meningakat. Secara iatrogenik, dapat terjadi peningkatan estrogen dan
progesterone setelah induksi ovulasi baik itu dengan clomiphene citrate atau human
menopausal gonadotrophins, dan dilaporkan terjadi kenaikan angka kehamilan
ektopik pada wanita dengan perlakuan seperti itu. Kemungkinan penyebab lainnya
adalah perkembangan embrionik yang abnormal. Stratford memeriksa 44 konseptus
dari gestasi ektopik dengan mikrodiseksi dan potongan histologik dan menemukan
sekitar duapertiga abnormal dan setengahnya mempunyai banormalitas structural
umum. Kelainan abnormal-abnormal ini dapat mengganggu transport normal di tuba.7
       Tatum dan Schmidt menyimpulkan bahwa kehamilan yang mucul yang
dikarenakan kegagalan beberapa metode kontrasepsi mempunyai kesempatan yang
lebih besar untuk menjadi ektopik dibandingkan pada wanita yang hamil karena tidak
memakai alat kontrasepsi. Wanita yang menjadi hamil sewaktu memakai IUD Copper
T380 atau kontrasepsi oral progestin saja, mempunyai kemungkinan 5% lebih tinggi
untuk mengalami kehamilan ektopik. Wanita yang menjadi hamil selama memakai
progesterone-releasing IUD bahkan lebih tinggi, sekitar 25%, bahkan bila
dibandingkan dengan wanita yang tidak memakai alat kontrasepsi sama sekali,
kemungkinan terjadi kehamilan ektopik lebih besar dua lipat. Hal ini disebabkan
progesterone menghambat kontraksi tuba.
       Walaupun pada banyak laporan yang mengatakan bahwa riwayat aborsi yang
diinduksi   meningkatkan resiko       terjadinya   kehamilan ektopik,       Levin    dkk.
menunjukkan metode statistik yang digunakan untuk mengontrol efek dari faktor-
faktor resiko, riwayat dari satu aborsi yang diinduksi tidak meningkatkan secara
bermakna kemungkinan terjadi kehamilan ektopik. Efek itu baru akan nyata bila
sudah dua atau lebih aborsi.




                                                                                        6
II.4 PATOFISIOLOGI
        Kebanyakan dari kehamilan ektopik berlokasi di tuba fallopii. Tempat yang
paling umum terjadi adalah pada pars ampullaris, sekitar 80 %. Kemudian berturut-
turut adalah isthmus (12%), fimbriae (5%), dan bagian kornu dan daerah intersisial
tuba (2%), dan seperti yang disebut pada bagian diatas, kehamilan ektopik non tuba
sangat jarang.1,2,7. Kehamilan pada daerah intersisial sering berhubungan dengan
kesakitan yang berat, karena baru mengeluarkan gejala yang muncul lebih lama dari
tipe yang lain, dan sulit di diagnosis, dan biasanya menghasilkan perdarahan yang
sangat banyak bila terjadi rupture.7
        Proses implantasi ovum yang dibuahi, yang terjadi di tuba pada dasarnya sama
dengan halnya di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau
interkolumner. Pada yang pertama telur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot
endosalping. Perkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi
dan biasanya telur mati secara dini dan diresorbsi. Pada nidasi secara interkolumner
telur bernidasi antara 2 jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup, maka telur
dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan
dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba tidak sempurna
malahan kadang-kadang tidak tampak, dengan mudah villi korialis menembus
endosalping dan masuk dalam lapisan otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan
pembuluh darah. Perkembangan janin selanjutnya bergantung pada beberapa faktor,
seperti tempat implantasi, tebalnya dinding tuba, dan banyaknya perdarahan yang
terjadi oleh invasi trofoblas.
        Dibawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari korpus luteum
gravidatis dan trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek, dan endometrium dapat
pula berubah menjadi desidua. Dapat ditemukan pula perubahan-perubahan pada
endometrium yang disebut fenomena Arias-Stella. Sel epitel membesar dengan
intinya hipertrofik, hiperkromatik, lobuler, dan berbentuk tidak teratur. Sitoplasma sel
dapat berlubang-lubang atau berbusa, dan kadang-kadang ditemukan mitosis.
Perubahan ini hanya terjadi pada sebagian kehamilan ektopik.
        Terdapat beberapa kemungkinan yang dapat terjadi pada kehamilan ektopik
dalam tuba. Karena tuba bukan merupakan tempat yang baik untuk pertumbuhan hasil
konsepsi, tidak mungkin janin dapat tumbuh secara utuh seperti di uterus. Sebagian




                                                                                      7
besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 minggu sampai 10
minggu.2 Kemungkinan itu antara lain :2,10
   1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi
       Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena
       vaskularisasi kurang, dan dengan mudah terjadi resorbsi total. Dalam keadaan
       ini penderita tidak mengeluh apa-apa, hanya haidnya saja yang terlambat
       untuk beberapa hari.
   2. Abortus tuba
       Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh
       villi koriales pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan
       mudigah dari koriales pada dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya
       pseudokapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya,
       tergantung dari derajat perdarahan yang timbul. Bila pelepasan menyeluruh,
       mudigah dengan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian
       didorong oleh darah kearah ostium tuba abdominale. Frekuensi abortus dalam
       tuba tergantung pada implantasi telur yang dibuahi. Abortus tuba lebih umum
       terjadi pada kehamilan tuba pars ampullaris, sedangkan penembusan dinding
       tuba oleh villi koriales kea rah peritoneum biasanya terjadi pada kehamilan
       pars isthmika. Perbedaan ini disebabkan karena lumen pars amoullaris lebih
       luas, sehingga dapat mengikuti lebih mudah pertumbuhan hasil konsepsi
       dibandingkan dengan bagian isthmus dengan lumen sempit.
              Pada pelepasan hasil konsepsi yang tidak sempurna pada abortus,
       perdarahan akan terus berlangsung, dari sedikit-sedikit oleh darah, sampai
       berubah menjadi mola kruenta. Perdarahan akan keluar melalui fimbriae dan
       masuk rongga abdomen dan terkumpul secara khas di kavum Douglas dan
       akan membentuk hematokel retrouterina. Bila fimbriae tertutup, tuba fallopii
       dapat membesar karena darah dan membentuk hematosalping.
   3. Ruptur tuba
       Penyusupan, dan perluasan hasil konsepsi dapat mengakibatkan rupture pada
       saluran lahir pada beberapa tempat. Sebelum metode pengukuran kadar
       korionik gonadotropin tersedia, banyak kasus kehamilan tuba berakhir pada
       trimester pertama oleh rupture intraperitoneal. Pada kejadian ini lebih sering
       terjadi bila ovum berimplantasi pada isthmus dan biasanya muncul pada
       kehamilan muda, sedangkan bila berimplantasi di pars intersisialis, maka


                                                                                   8
      muncul pada kehamilan yang lebih lanjut. Ruptur dapat terjadi secara spontan,
      atau karena trauma ringan seperti koitus atau pemeriksaan vagina.




                                    Gambar 3 : Ruptur tuba

             Ruptur sekunder dapat terjadi bila terjadi abortus dalam tuba dan
      ostium tuba tertutup. Dalam hal ini dinding tuba yang sudah menipis karena
      invasi dari trofoblas, akan pecah karena tekanan darah dalam tuba. Kadang-
      kadang ruptur terjadi diarah ligamentum latum dan terbentuk hematoma
      intraligamenter. Jika janin hidup terus, terdapat kehamilan intraligamenter.
      Pada ruptur ke rongga perut, seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi bila
      robekan kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba.
      Bila pasien tidak mati dan meninggal karena perdarahan, nasib janin
      bergantung pada kerusakan yang diderita dan tuanya kehamilan. Bila janin
      mati dan masih kecil, dapat diresorbsi kembali, namun bila besar, kelak dapat
      diubah menjadi litopedion. Bila janin yang dikeluarkan tidak mati dengan
      masih diselubungi oleh kantong amnion dan dengan plasenta yang utuh,
      kemungkinan tumbuh terus dalam rongga abdomen sehingga terjadi kehamilan
      abdominal sekunder.


II.5 GAMBARAN KLINIK
      Pada wanita dengan faktor resiko untuk kehamilan ektopik, dengan
penggunaan tes hormonal awal dan sonografi vagina, sekarang dimungkinkan untuk


                                                                                  9
menegakkan diagnosis dari kehamilan ektopik sebelum keluar gejala. Namun, bila
umur gestasi sudah meningkat dan perdarahan intraperitoneal muncul karena
keluarnya dari dari fimbriae atau ruptur, maka dapat timbul gejala. Bila memang
terjadi kehamilan ektopik namun belum muncul gejala, maka kita sebut kehamilan
ektopik belum terganggu.
        Gambaran klinik klasik untuk kehamilan ektopik adalah trias nyeri abdomen,
amenore, dan perdarahan pervaginam. Gambaran tersebut menjadi sangat penting
dalam memikirkan diagnosis pada pasien yang datang dengan kehamilan di trimester
pertama. Namun sayangnya, hanya 50% pasien dengan kehamilan ektopik ini yang
menampilkan gejala-gejala tersebut secara khas. Pasien yang lain mungin muncul
gejala-gejala yang umumnya terjadi pada masa kehamilan awal termasuk mual, lelah,
nyeri abdomen ringan, nyeri bahu, dan riwayat disparenu baru-baru ini. Sedangkan
gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu, seperti tersebut diatas, dapat berbeda-
beda, dari yang khas sampai tidak khas sehingga sukar untuk mendiagnosisnya.1,2,4,5,7
        Pada pemeriksaan fisik harus difokuskan pada tanda vital dan pemeriksaan
abdomen dan pelvik. Hipotensi dan takikardi yang dapat terjadi akibat perdarahan
banyak akibat ruptur tuba tidak dapat memperkirakan adanya kehamilan ektopik
walau tanda itu menunjukkan perlunya resusitasi segera, bahkan faktanya kedua hal
tersebut lebih khas pada komplikasi kehamilan intrauterin. Lebih jauh lagi, tanda vital
yang normal tidak dapat menyingkirkan adanya kehamilan ektopik. Pada pemeriksaan
dalam, dapat teraba kavum douglas yang menonjol dan terdapat nyeri gerakan serviks.
Adanya tanda-tanda peritoneal, nyeri gerakan serviks, dan nyeri lateral atau bilateral
abdomen atau nyeri pelvik meningkatkan kecurigaan akan kehamilan ektopik dan
merupakan temuan yang bermakna. Disisi yang lain, ketidakadaan tanda dan gejala ini
tidak menyingkirkan kehamilan ektopik. Terabanya massa adneksa juga tidak dapat
memperkirakan kehamilan ektopik secara tepat. Dalam penelitian yang dilakukan oleh
Dart dkk., massa adneksa hanya muncul kurang dari 10% pada pasien yang di
diagnosis dengan kehamilan ektopik. Satu yang harus diingat juga adalah pemeriksaan
pelvik benar-benar normal pada kira-kira 10% pasien dengan kehamilan ektopik.2,5
        Kesimpulannya,     beberapa   riwayat   dan   penemuan     pemeriksaan    fisik
menngkatkan kecurigaan terhadap kehamilan ektopik. Untuk itu, bagaimanapun juga,
tidak ada kombinasi penemuan yang boleh dianggap oleh seorang dokter di ruang
gawat darurat yang menyimpulkan adanya kehamilan ektopik berdasarkan penemuan
klinik saja.5


                                                                                    10
II.6 DIAGNOSIS
       Kesukaran membuat diagnosis yang pasti pada kehamilan ektopik yang belum
terganggu sangat besar, sehingga pasien harus mengalami rupture atau abortus dahulu
sehingga menimbulkan gejala. Dalam      menegakkan diagnosis, dengan anamnesis
yang teliti dapat dipikirkan kemungkinan adanya kehamilan ektopik, namun untuk
menegakkan diagnosis pasti harus dibantu dengan pemeriksaan fisik yang cermat dan
dibantu dengan alat bantu diagnostik. Sekarang ini, peran alat bantu diagnostik
sangatlah penting, dan sudah merupakan sesuatu yang harus dilakukan,apabila
memang tersedia, untuk menentukan diagnosis.2
Anamnesis. Pada anamnesis biasanya didapatkan keluhan terlambat haid untuk
beberapa waktu dan kadang-kadang terdapat gejala subjektif kehamilan muda.
Terdapat nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, dan kadang-kadang tenesmus.
Perdarahan pervaginam dapat terjadi, dan biasanya terjadi setelah muncul keluhan
nyeri perut bagian bawah, berapa jumlah perdarahannya, warna dari darahnya, apakah
mengalir seperti air atau hanya seperti tetesan saja, dan apakah keluar gumpalan-
gumpalan. Ditanyakan juga riwayat kehamilan sebelumnya, bila sudah pernah hamil,
riwayat menstruasinya.2,4
Pemeriksaan umum. Pada pemeriksaan umum, penderita dapat tampak pucat dan
kesakitan. Pada perdarahan dalam rongga perut aktif dapat ditemukan tanda-tanda
syok dan pasien merasakan nyeri perut yang mendadak. Pada jenis yang tidak
mendadak, mungkin hanya terlihat perut bagian bawah yang sedikit menggembung
dan nyeri tekan.2




                                                                                11
             Figure 1 : Jalur yang digunakan untuk mendiagnosis suspek kehamilan ektopik


Pemeriksaan ginekologi.
Pada pemeriksaan dalam mungkin ditemukan tanda-tanda kehamilan muda. Perabaan
serviks dan gerakkannya menyebabkan nyeri. Bila uterus dapat diraba, maka akan
teraba sedikit membesar dan kadang-kadang teraba tumor disamping uterus dengan
batas yang sukar ditentukan. Kavum Douglas juga teraba menonjol dan nyeri raba
yang menunjukkan adanya hematokel retrouterina. Kadang terdapat suhu yang naik,
sehingga menyulitkan perbedaan dengan infeksi pelvik.2,4




                                                                                           12
Pemeriksaan laboratorium.
Para dokter di ruang gawat darurat biasanya menggunakan beta-human chorionic
gonadotropin (β-hCG) untuk mendiagnosis kehamilan, dan untuk membantu
menentukan potensi pasien mengalami kehamilan ektopik. β-hCG diproduksi oleh
trofoblas dan dapat dideteksi dalam serum pada kira-kira 1 minggu sebelum haid
berikutnya. Jika serum     β-hCG negative, kemunkinan besar tidak terjadi kehamilan.
Hanya ada sedikit sekali kasus yang dilaporkan pasien dengan tes serum β-hCG
negative dengan kehamilan ektopik. Dinamika normal kenaikan kadar β-hCG dua kali
lipat kira-kira setiap 1,4 sampai 2,1 hari sampai mencapai puncaknya 100.000
mIU/ml. kenaikan ini akan melambat bila sudah mencapai nilai puncaknya, dan pada
saat itu sudah harus dilakukan diagnosis dengan USG. Pemeriksaan tunggal tes β-
hCG kuantitatif ini berguna untuk mendiagnosis kehamilan, namun tidak dapat
membedakan antara kehamilan ektopik atau kehamilan intrauterine. Pemeriksaan
laboratorium umum lainnya adalah pemeriksaan darah rutin untuk mengetahui kadar
hemoglobin yang dapat rendah bila terjadi perdarahan yang sudah lama. Juga dinilai
kadar leukosit untuk membedakan apakah terjadi infeksi yang bisa disebabkan oleh
kehamilan ektopik ini atau dugaan adanya infeksi pelvik. Pada infeksi pelvik biasanya
lebih tinggi hingga dapat lebih dari 20.000. 2,5


ALAT-ALAT BANTU DIAGNOSTIK
         Diluar dari kemajuan teknologi sekarang ini, kehamilan ektopik sering salah
terdiagnosis pada saat kunjungan pertama pasien tentang keluhannya. Diagnosis awal
diperlukan untuk perawatan yang maksimal terhadap ketahanan tuba dan mencegah
potensi terjadinya perdarahan intraperitoneal. Atrash dkk. Menemukan bahwa
perdarahan menjadi penyebab terbesar (88%) kematian pada kasus kehamilan ektopik.
Pada saat ini, yang merupakan batu acuan untuk mendiagnosis kehamilan ektopik
adalah    Transvaginal   Ultrasonography dan       pemeriksaan   kadar   hCG   serial.
Transvaginal Ultrasonography sekarang ini telah menggantikan posisi Laparaskopi
karena lebih menguntungkan.8,9
         Beberapa prosedur yang dapat digunakan untuk membantu mendiagnosis
kehamilan ektopik adalah berikut ini :1,7




                                                                                   13
 Kuldosentesis
   Sebelum adanya perkembangan dari sonografi pelvis, terutama transvaginal,
   kuldosentesis merupakan salah satu alat bantu diagnosis yang penting untuk
   mengenali kehamilan ektopik. Penemuan hasil darah yang tidak membeku
   pada kuldosentesis dan terutama bila hematokrit lebih dari 15 % adalah
   bantuan yang amat berguna.
 Laparaskopi
   Diagnosis definitif dari kehamilan ektopik dapat hampir selalu ditegakkan
   dengan melihat organ pelvis secara langsung melalui laparaskopi. Namun,
   dengan adanya hemoperitoneum, adhesi, atau kegemukan dapat menjadi
   penyulit dari laparaskopi.




                                Gambar 4 : Tehnk laparaskopi


   Dalam penelitian oleh Samuellson dan Sjovall, didapatkan ada 4 dari 166
   kehamilan ektopik yang tidak dapat dilihat oleh laparaskopis karena hal
   diatas, sehingga ada kemungkinan 2-5 % terjadi false-positif atau false-
   negatif.
 Human Chorionic Gonadotrophin
   Wanita dengan kehamilan ektopik menunjukan adanya kadar hCG dalam
   serum, walaupun 85% diantaranya lebih rendah dibandingkan dengan kadar
   hCG pada kehamilan normal. Uji hCG tunggal kuantitatif tidak dapat
   digunakan untuk mendiagnosis kehamilan ektopik karena tanggal pasti dari
   ovulasi dan konsepsi terjadi tidak diketahui pada banyak wanita. Pada
   kehamilan yang abnormal seperti kehamilan ektopik ini, kadar hCG biasanya
   tidak meningkat seperti seharusnya. Kadar dkk. melaporkan bahwa jika
   persentase kenaikan kadar hCG tidak lebih dari 66%, maka kemungkinan
   seseorang untuk mempunyai kehamilan abnormal tinggi.



                                                                          14
 Progesteron
   Karena pemeriksaan kadar hCG secara tunggal tidak dapat memberikan
   informasi untuk mendiagnosis kehamilan ektopik, sehingga membutuhkan
   beberapa hari untuk melakukan serial tes, maka pengukuran kadar
   progesterone serum tunggal oleh beberapa kelompok dapat dipakai untuk
   membedakan kehamilan ektopik dengan kehamilan normal intrauterin.
   Beberapa peneliti menunjukkan bahwa jumlah progesterone yang dihasilkan
   korpus luteum pada kehamilan ektopik lebih sedikit dibandingkan dengan
   korpus luteum pada kehamilan normal. Stern dkk. mengukur sampel kadar
   progesterone pada beberapa wanita hamil di minggu gestasi ke 4, 5, dan 6.
   Mereka melaporkan bahwa pada minggu ke-4 dengan kadar kurang dari 5
   ng/ml, sensitifitas yang didapat 100% dan spesifitasnya 97% dan menurun
   seiring meningkatnya umur gestasi. Bila kadar progesterone lebih dari 25
   ng/ml menyingkirkan kehamilan ektopik dengan kepastian 97,4%.
 Ultrasonography
   Dengan menggunakan ultrasonografi abdominal, Kadar dkk. melaoprkan
   pada tahun 1981 bahwa jika level hCG lebih besar dari 6500 mIU/ml dan
   tidak ada kantong gestasi pada uterus, hampir pasti kehamilan ektopik. Tapi,
   teknik ini tidak berguna secara klinik, karena banyak wanita (90%) dengan
   kehamilan ektopik mempunyai level hCG yang jauh dibawah nilai diatas.
   Perkembangan alat dengan transduser transvaginal dengan frekuensi 5.0
   sampai 7.0 MHz, lebih mampu melihat lebih tepat organ pelvis pada awal
   kehamilan dibandingkan transabdominal. Dengan alat ini biasanya mungkin
   bisa untuk mengidentifikasi kantong gestasi intrauterine saat kadar hCG
   mencapai 1500 mIU/ml dan selalu bila kadar hCG sudah mencapai 2000
   mIU/ml pada sekitar 5 atau 6 minggu setelah haid terakhir. Karena kombinasi
   kehamilan intrauterine dan ekstrauterin hampir merupakan kejadian yang
   jarang, maka penemuan kantong gestasi intrauterine hampir selalu dapat
   menyingkirkan adanya kehamilan ektopik. Bila kantong gestasi tidak
   ditemukan dan kadar hCG lebih




                                                                            15
Figure 2 : Langkah yang digunakan untuk mendiagnosa suspek kehamilan ektopik menggunakan USG
                                        transvaginal.


dari 1500 mIU/ml, lebih mungkin terjadi kehamilan patologis, apakah itu
kehamilan ektopik, atau suatu gestasi intrauterine tidak viable, dan harus
dipikirkan kemungkinannya. Biasanya massa adneksa dan/atau struktur yang
menyerupai kantong gestasi dapat dikenali pada saluran telur saat kehamilan
ektopik muncul yang menghasilkan kadar hCG diatas 2500 mIU/ml.




                     Gambar 5 : Contoh gambaran USG kehamilan ektopik



Jadi kriteria diagnosis USG dengan menggunakkan transduser transvagina
untuk kehamilan ektopik termasuk : adanya komplek atau massa kistik
adneksa atau terlihatnya embrio di adneksa dapat dideteksi, dan/atau tidak


                                                                                          16
         adanya kantong gestasi dimana diketahui bahwa usia gestasi sudah lebih dari
         38 hari, dan/atau kadar hCG diatas ambang tertentu, biasanya antara 1500
         dan 2500 mIU/ml.
      Dilatasi kuretase
         Saat serum kadar hCG lebih dari 1500 mIU/ml, usia gestasi lebih dari 38
         hari, atau serum kadar progesterone kurang dari 5 ng/ml dan tidak ada
         kantong gestasi interauterin yang terlihat denga transvaginal USG, kuretase
         kavum endometrial dengan pemeriksaan histologi pada jaringan yang
         dikerok, dengan potong beku bila mau, dapat dikerjakan untuk menentukan
         apakah ada jaringan gestasi. Spandorfer dkk. melaporkan bahwa potong beku
         93 % akurat dalam mengenali villi koriales. Jika tidak ada jaringan villi
         koriales yang terlihat pada jaringan yang diangkat, maka diagnosis kehamilan
         ektopik dapat dibuat dan dilakukan tindakan.


II.7 PENATALAKSANAAN
        Ada banyak opsi yang dapat dipilih dalam menangani kehamilan ektopik,
yaitu terapi bedah dan terapi obat. Ada juga pilihan tanpa terapi, namun hanya bisa
dilakukan pada pasien yang tidak menunjukkan gejala dan tidak ada bukti adanya
rupture atau ketidakstabilan hemodinamik. Namun pada pilihan ini pasien harus
bersedian diawasi secara lebih ketat dan sering dan harus menunjukkan
perkembangan yang baik. Pasien juga harus menerima segala resiko apabila terjadi
rupture harus dioperasi.2,8,6,10
TERAPI BEDAH
        Sebagian besar wanita dengan kehamilan ektopik akan membutuhkan tindakan
bedah. Tindakan bedah ini dapat radikal (salpingektomi) atau konservatif ( biasanya
salpingotomi ) dan tindakan itu dilakukan dengan jalan laparaskopi atau laparatomi.
Laparatomi merupakan teknik yang lebih dipilih bila pasien secara hemodinamik
tidak stabil, operator yang tidak terlatih dengan laparaskopi, fasilitas dan persediaan
untuk melakukan laparaskopi kurang, atau ada hambatan teknik untuk melakukan
laparaskopi. Pada banyak kasus, pasien-pasien ini membutuhkan salpingektomi
karena kerusakan tuba yang banyak, hanya beberapa kasus saja salpingotomi dapat
dilakukan. Pada pasien kehamilan ektopik yang hemodinamiknya stabil dan
dikerjakan salpingotomi dapat dilakukan dengan teknik laparaskopi. Salpingotomi



                                                                                    17
laparaskopik diindikasikan pada pasien hamil ektopik yang belum rupture dan
besarnya tidak lebih dari 5 cm pada diameter transversa yang terlihat komplit melalui
laparaskop.




                  Gambar 6 : Terapi bedah menggunakan tehnik laparatomi pada kehamilan ektopik


       Linier salpingektomi pada laparaskopi atau laparatomi dikerjakan pada pasien
hamil ektopik yang belum rupture dengan menginsisi permukaan antimesenterik dari
tuba dengan kauter kecil, gunting, atau laser. Kemudian diinjeksikan pitressin dilute
untuk memperbaiki hemostasis. Gestasi ektopik dikeluarkan secara perlahan melalui
insisi dan tempat yang berdarah di kauter. Pengkauteran yang banyak didalaam lumen
tuba dapat mengakibatkan terjadinya sumbatan, dan untuk itu dihindari. Penyembuhan
secara sekunder atau dengan menggunakan benang menghasilkan hasil yang sama.
Tindakan ini baik untuk pasien dengan tempat implantasi di ampulla tuba. Kehamilan
ektopik ini mempunyai kemungkinan invasi trofoblastik kedalam muskularis tuba
yang lebih kecil dibandingkan dengan implantasi pada isthmus.




          Gambar 7 : Linear salpingektomi di permukaan antimesenterik tuba pada kehamilan ektopik di pars
                                               ampullaris.



                                                                                                            18
        Pasien dengan implantasi pada isthmus akan mendapatkan hasil yang lebih
baik dari reseksi segmental dan anastomosis lanjut. Bagaimanapun juga, jika
diagnosis ditegakkan lebih awal, maka pada tempat idthmus dapat dilakukan
salpingotomi. Pada kehamilan ektopik yang berlokasi pada ujung fimbriae, dapat
dilakukan gerakan seeperti memeras (milking) untuk mengeluarkan jaringan
trofoblastik melalui fimbriae.




                     Gambar 8 : Kehamilan ektopik tuba kanan yang terlihat pada laparaskopi.
              Tuba kanan yang membesar karena terdapat kehamilan ektopik ada disebelah kanan di E.
                   Tuba kiri yang tersumbat terlihat pada L- wanita ini pernah dilakukan ligasi tuba


        Secara umum, perawatan pada laparaskopi lebih cepat dan lebih sedikit waktu
yang hilang dalam penanganannya dibandingkan laparatomi. Parsial atau total
salpingektomi laparaskopik mungkin dilakukan pada pasien dengan riwayat penyakit
tuba yang masih ada dan diketahui mempunyai faktor resiko untuk kehamilan ektopik.
Komplikasi bedah yang paling sering adalah kehamilan ektopik berulang (5-20 %)
dan pengangkatan jaringan trofoblastik yang tidak komplit. Disarankan pemberian
dosis tunggal methotrexate post operasi sebagai profilaksis para pasien resiko
tinggi.6,10


TERAPI OBAT
        Diagnosis dini yang telah dapat ditegakkan membuat pilihan pengobatan
dengan obat-obatan memungkinkan. Keuntungannya adalah dapat menghindari
tindakan bedah beserta segala resiko yang mengikutinya, mempertahankan patensi
dan fungsi tuba, dan biaya yang lebih murah. Zat-zat kimia yang telah diteliti
termasuk glukosa hiperosmolar, urea, zat sitotoksik ( misl: methotrexate dan



                                                                                                       19
actinomycin ), prostaglandin, dan mifeproston (RU486). Disini akan dibahas lebih
jauh mengenai pemakaian methotrexate sebagai pilihan untuk terapi obat.
METHOTREXATE
Penggunaan methotrexate pertama kali direkomendasikan oleh Tanaka dkk. untuk
kehamilan pada intersisial. Kemudian diikuti oleh Miyazaki (1983) dan Ory dkk.
yang menggunakannya sebagai terapi garis pertama pada kehamilan ektopik. Sejak itu
banyak dilaporkan pemakaian methotrexate pada berbagai jenis kehamilan ektopik
yang berhasil. Lalu, sengan semakin banyaknya keberhasilan memakai obat, maka
mulai diperbandingkan pemakaian methotrexate dengan terapi utama salpingostomi.
Perdarahan intra-abdominal aktif merupakan kontraindikasi bagi pemakaian
methotrexate. Ukuran dari massa ektopik juga penting dan oleh Pisarska dkk. (1997)
direkomendasikan bahwa methotrexate tidak digunakan pada massa kehamilan itu
lebih dari 4 cm. Keberhasilannya baik bila usia gestasi kurang dari 6 minggu, massa
tuba kurang dari 3,5 cm diameter, janin sudah mati, dan β-hCG kurang dari 15.00
mIU. Menurut American College of Obstetricians and Gynaecologist (1998),
kontraindikasi lainnya termasuk menyusui, imunodefisiensi, alkoholisme, penyakit
hati atau ginjal, penyakit paru aktif, dan ulkus peptik.
Methotrexate merupakan suatu obat anti neoplastik yang bekerja sebagai antagonis
asam folat dan poten apoptosis induser pada jaringan trofoblas. Pasien yang akan
diberikan methotrexate harus dalam keadaan hemodinamika yang stabil dengan hasil
laboratorium darah yang normal dan tidak ada gangguan fungsi ginjal dan hati.
Methotrexate diberikan dalam dosis tunggal (50 mg/m2 IM) atau dengan
menggunakan dosis variasi 1 mg/kgBB IM pada hari ke 1,3,5,7 ditambah Leukoverin
0,1 mg/kgBB IM pada hari ke 2,4,6,8. Setelah pemakaian methotrexate yang berhasil,
β-hCG biasanya menghilang dari plasma dalam rata-rata antara 14 dan 21 hari.
Kegagalan terapi bila tidak ada penurunan β-hCG, kemungkinan ada massa ektopik
persisten atau ada perdarahan intraperitoneal.10


II.8 PROGNOSIS
       Kematian ibu karena kehamilan ektopik terganggu cenderung menurun dengan
diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Namun bila pertolongan terlambat,
maka angka kematian akan meningkat. Sedangkan janin pada kehamilan ektopik




                                                                                20
biasanya akan mati dan tidak dapat dipertahankan karena tidak berada pada tempat
dimana ia seharusnya tumbuh.
       Pada umumnya kelainan yang menyebabkan kehamilan ektopik bersifat
bilateral. Sebagian wanita dapat menjadi steril setelah mengalami kehamilan ektopik
atau dapat mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba yang lain. Angka kehamilan
ektopik yang berulang dilaporkan antara 0-14,6 %. Dengan kemajuan terapi yang ada
sekarang, kemungkinan ibu untuk dapat hamil kembali membesar, namun ini harus
didukung kemampuan untuk menegakkan diagnosis dini sehingga dapat diintervensi
secepatnya. 2




                                                                                21
                                LAPORAN KASUS




   I. IDENTITAS                PASIEN                                     SUAMI
     Nama                     : Ny. I                                     Tn.H
     Jenis Kelamin            : Perempuan                                 Laki-laki
     Umur                      : 30 tahun                                 33 tahun
     Pendidikan                : SMA                                      SMA
     Pekerjaan                 : Ibu Rumah Tangga                         wirawasta
     Agama                     : Islam                                    Islam
     Suku/bangsa               : Jawa / Indonesia                         Jawa
     Alamat                    : Kampung dukuh harapan indah 03/ 09- Bekasi
     Tanggal Masuk RSUD         : 11-05-2011


II. ANAMNESIS ( 13-05-2011 jam 03.00 )


A. Keluhan Utama
       Nyeri hebat di seluruh perut sejak 1 jam SMRS.


B. Riwayat Penyakit Sekarang
       Pasien datang dengan keluhan nyeri diseluruh perut seperti melilit dan di
tusuk-tusuk. Nyeri ini dirasakan sangat hebat sejak 1 hari SMRS. Os mengatakan
nyeri perut berasal dari perut dibawa tali pusat lalu menjalar ke seluruh perut. Badan
terasa lemas, mudah lelah dan kepala terasa pusing berkunang –kunang menetap, rasa
nyeri terasa sangat berat sehingga sangat terasa pada saat pasien bergerak dan
menjalar ke belakang. Os menyangkal adanya mual (-), muntah (-), demam (-),
keputihan (-) maupun keluar darahan dari kemaluan (-). Buang air besar dan buang air
kecil normal seperit biasanya. Pasien mengatakan dari hasil USG di RSCM bahwa
hamil di luar kadungan. Pasien menyangkal dirinya melakukan hubungan seksual
sebelum nyeri perutnya timbul. Pasien mengatakan ia belum perna mengalami sakit
seperti ini sebelumnya. Riwayat penyakit menular seksual pada suami disangkal.
       2 bulan SMRS, Os mengatakan tidak mendapat mendapat haid selama 1 bulan,
Os melakukan pemeriksaan test pack ke bidan dan hasil tes kehamilan positive.



                                                                                     22
        1 bulan SMRS, Os sakit perut dan mengalami mengalami perdarahan dari
kemaluan dengan gumpalan darah berwarna merah kehitaman. Perdarahan selama 4
hari, Os mengganti pembalut 3-4 kali sehari, dan memeriksakan diri ke bidan dan
dikatakan oleh bidan Os mengalami keguguran pada saat usia kehamilanya 5 minggu,
oleh bidan disarankan untuk periksa ke dokter. Os mengakui riwayat memijatkan
perutnya ke dukun.
        1 minggu SMRS , Os sakit perut dan mengeluarkan darah dari kemaluanya
dari dan Os Berobat ke Rs.Harapan indah, dilakukan pemeriksaan USG oleh dokter
dan hasil USG terdapat gumpalan darah di dalam kandungan, Os meminum obat
yang diberi oleh dokter untuk mengeluarkan gumpalan darah selama 5 hari, selama
meminum obat, Os mengeluarkan darahan dari kemaluan nya, darah bewarna merah
dan bergumpal-gumpal, Os mengganti pembalut        2-3 kali sehari, Os mengalami
perdarahan selama 5 hari, Setelah obat habis Os datang kembali ke Rs.Harapan indah
dan dilakukan USG kembali, hasil USG dikatakan sudah tidak ada gumpalan darah di
dalam kandungan, tetapi dokternya mencurigai adanya kehamilan diluar kandungan
dan dokter menyarankan agar berobat ke dokter spesialis kandungan.
        1 hari SMRS Os datang ke Poli RSUD Bekasi dengan nyeri hebat di perut kiri
bawah sejak 7 jam yang lalu, nyeri dirasakan tajam ,menusuk, nyeri dirasakan
semakin menetap. Os diperiksa tes kemilan dan hasilnya (+) serta di usg oleh dokter
spesialis kebidanan dan hasil usg menunjukkan kecurigaan ke arah kehamilan anggur
dan adanya keganasan.Os diberikan rujukan ke RSCM untuk dilakukan pemeriksaan
USG yang lebih lengkap.


C. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi (-), DM (-), Asma (-), Penyakit Paru (-), penyakit jantung(-),
alergi(-)


D. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi (-), DM (-), Asma (-), Penyakit Paru (-), penyakit jantung(-),
alergi(-)




                                                                                23
E. Riwayat Menstruasi
           Menarche : 13 tahun.
           Siklus        : Teratur,
           Lamanya       : 3 hari
           Jumlah        : 4 x ganti pembalut/hari
           Dismenore : -
           HPHT            : 06 -02 - 2011
           PT             : 13- 10 - 2011
       F. Riwayat Pernikahan
         Pasien sudah menikah 1 x dengan suami sekarang usia 19 th.

     G. Riwayat Obstetri
         1. Abortus ,1999,5 minggu,spontan vakum oleh bidan.
          2. Perempun ,2000, aterm, Spontan oleh dokter ,3300 gr
          3. Laki- laki ,2005, aterm, spontan oleh bidan ,2800 gr
          4. abortus , april 2010, 5 minggu
          5. Hamil ini
     H. Riwayat Keluarga Berencana
         Pasien mengakui menggunakan kb pil

     I. Riwayat Operasi
         Pasien tidak pernah dioperasi sebelumnya

     J.Riwayat Kebiasaan Psikososial
         Pasien tidak merokok, tidak minum alkohol, tidak minum jamu dan tidak
         minum kopi.


III.      PEMERIKSAAN FISIK
A.        Status Generalis

         Keadaan umum                : Tampak sakit sedang

         Kesadaran                   : Compos mentis




                                                                           24
Tanda Vital
                                : TD   : 110 /70 mmHg
                                 N     : 84 x/menit
                                 RR : 20x/menit
                                 S     : 36,5 0C


     Kepala          : Normocephali, rambut hitam, tidak mudah dicabut.

      Mata           : Pupil bulat isokor, konjungtiva anemis +/+. Sklera ikterik -/-

      THT            : Sekret tidak ada, mukosa tidak hiperemis


      Leher          : Perabaan kelenjar tiroid tidak teraba membesar,

                        perabaan kelenjar getah bening tidak teraba membesar.

      Thoraks: Cor: S1-S2 normal reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada

                Pulmo: Suara nafas vesikuler, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada
       Mamae         : Simetris, retraksi papil -/-
      Ekstremitas:   Akral hangat, oedema tungkai --/--, CRT < 2’’


B. Status Ginekologis


1. Pemeriksaan Luar

      Abdomen :
          Inspeksi    : Perut tampak datar
         Palpasi      : TFU sulit di nilai, Perut Keras , Nyeri tekan + di perut bagian
         bawah,         teraba benjolan di perut kiri bawah ukuran ± 4X 3 cm dengan
         batas tegas, padat .
         Perkusi    : Nyeri ketuk (+), Shifting dullness (+).
         Auskultasi : Bising Usus (+) normal

      Anogenital

          -    Inspeksi : vulva/ urethra tampak tenang, perdarahan (-).
          -    VT       : nyeri goyang serviks (+)




                                                                                     25
IV. Pemeriksaan Penunjang
       1. Laboratorium :

             Darah Rutin tanggal 10-05-2011
              Hb                       : 10,6 g/dl
              Ht                       : 31,4%
              Leukosit                 : 28.200 /µl
              Trombosit                : 369.000 /µl
              Eritrosit                : 3.60 juta/UL


  Index Eritrosit
              MCV                      : 82,5 fl
              MCH                      : 26,7 pg
              MCHC                     : 32.3 %
      Tes kehamilan (10-05-2011)
       Positif


       2. USG tanggal (12-05-2011) dilakukan di RSCM (fetomaternal)
          -      Uterus anteflexi, bentuk dan ukuran normal. Miometrium homogen.
          -      Kavum uteri kosong tidak tampak kantung kehamilan didalamnya
          -      Endometrium regular, tebal 4 mm
          -      Portio dan endoserviks normal
          -      Kedua ovariuym sulit di nilai.
          -      Pada kavum Douglasi hingga cranial uterus terdapat masa kompleks
                 ukuran 152x83x137mm berasal dari masa hematokel.
          -      Terdapat cairan bebas berasal dari hemoperitoneal.


Kesan :
kemungkinan Hematokel dan Hemoperitoeum ec. Rupture kehamilan tuba kiri.




                                                                                   26
V. RESUME :


Pasien 30 tahun, datang dengan keluhan nyeri diseluruh perut seperti melilit dan di
tusuk-tusuk. sejak 1 hari SMRS. Badan lemas(+), Vertigo (+). Os menyangkal adanya
mual (-), Nausea (-), demam (-), leukorhea (-), miksi dan defekasi normal, koitus (-),
riwayat perdarahan pervagiman 1 minggu SMRS, riwayat memijatkan perut di dukun
(+), Riwayat penyakit menular seksual pada suami (-),riwayat KET (-), merokok(-),
riwayat operasi abdomen (-).
       Pada pemeriksaan fisik umum didapatkan KU TSS, kesadaran CM,TD 110 /70
mmHg , Nadi 84 x/menit,RR 20x/menit, Suhu 36,5 0C, konjuntiva anemis (+),akral
hangat(+). Dari pemeriksaan ginekologis ditemukan abdomen tampak datar, supel,
NT (+), timpani,NK(+), bising usus normal, VT nyeri goyang serviks (+).
       Pada pemeriksaan penujang laboratorium darah ditemukan Hb 10,6 g/dl,
Leukosit 8000 /µl     dan tes kehamilan (+). Hasil USG,        Kesan    kemungkinan
Hematokel dan Hemoperitoeum ec. Rupture kehamilan tuba kiri.


DIAGNOSA :
Kehamilan ektopik terganggu pada G5P2A2 hamil ±13 minggu dan anemia.


PROGNOSA
       Ad vitam                : dubia bonam
       Ad fungsionam           : malam
       Ad sanationam           : bonam


VI.SIKAP

      Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital, tanda perburukan
      Rencana laparotomi : salpingektomi




                                                                                   27
LAPORAN OPERASI
Diagnosa pre- operasi : KET pada G5P2A2 hamil ±13 minggu dan anemia.
Diagnosa post operasi : P2A3 post salpingektomi sinistra atas indikasi KET ruptur
tuba sinistra
Jenis operasi              : Salpingektomi sinistra
Tanggal operasi            : 12- mei 2011 pukul 13.30-15.30
    1. Pasien terlentang di meja operasi dalam anastesi umum (narkose)
    2. Asepsis dan antisepsis daerah operasi, daerah operasi ditutup dengan doek
        steril.
    3. Insisi mediana dan di perdalam lapis demi lapis.
    4. Setelah rongga peritoneum dibuka terdpat darah ± 1000 cc
    5. Identifikasi :
            -     Uterus          : normal
            -     Adneksa kiri : ditemukan kehamilan tuba kiri yang rupture
            -     Adneksa kanan : normal
    6. Cavum peritoneum dibersihkan dari bekuan darah
    7. Abdomen di jahit lapis demi lapis
    8. Operasi selesai
INSTRUKSI POST OPERASI
    1. Observasi tanda-tanda vital, perdarahan tiap 30 menit selama 2 jam
        selanjutnya setiap 1 jam selama 4 jam.
    2. Lakukan transfusi PRC 1000 cc
    3. Cek lab post transfusi
    4. Terapi injeksi
        IVFD RL                           20 tts/menit
        Tyason vial 1 gr                  2x 1
        Metronidazol 100 cc drip          2x 1
        Asam traneksamat                  3x 2
        Lactor                            3x 1
    5. Terapi Oral (setelah obat injeksi habis)
        sporetik 2x1
        Mefinal 3x1
        Ferofort 1x1


                                                                                   28
KONDISI PASIEN POST OP


 Jam     Suhu     Nadi         Tekanan      Pernapasan   Kondisi
                               darah

17. 30   36,5°c   78x/menit    110/60mmHg   20x/menit    Baik
18. 00   36,7°c   86x/menit    100/70mmHg   21x/menit    Baik
18.30    36,5°c   90x/menit    110/70mmHg   24x/menit    Baik
19.00    36,5°c   84 x/menit   100/60mmHg   20x/menit    Baik
20.00    36,7°c   68x/menit    100/60mmHg   21x/menit    Baik
21.00    37.0°c   78x/menit    110/60mmHg   20x/menit    Baik
21.30    36,5°c   88x/menit    120/60mmHg   24x/menit    Baik




                                                                   29
                                    FOLLOW UP


13/05/2011

S : Nyeri perut , lemas, mual
O: Status Generalis
         KU        : TSS/ CM
         T        : 120/70 mmHg
         N         : 84 x/ menit
         P         : 20 x / menit
         S         : 37,4°C
Mata : CA +/+, SI -/-
Thorax : Cor: S1-S2 normal reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada
             Pulmo: Suara nafas vesikuler, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada
Ekstremitas : akral hangat +/+, Oedem -/-


Status ginekologi
Abdomen:
Ins : Perut tampak datar, luka operasi terbalut perban, rembesan darah (-), selang
drainase (+)
Pal : Supel, Nyeri tekan (+).
Per : Timpani
Ausk : BU + normal
Genitalia Eksterna : Fluksus (+)
A : P2A3 post salpingektomi sinistra atas indikasi KET (ruptur tuba sinistra (Hari - 1)
P:
Th/ injeksi :
        IVFD RL 20 tpm/menit
        Transfusi PRC (kolf ke 4)
        Tyason 2x1
        Metronidazole 2x1
        Asam traneksamat 3x2 amp
        Lactor 3x1 amp
        Pemeriksan darah rutin post transfuse


                                                                                     30
14/05/2011
S : Nyeri perut kanan bawah, mual, badan lemas.
O: Status Generalis
       KU : TSS/ CM
       T       : 120/80 mmHg
       N     : 80 x/ menit
       P    : 22 x / menit
       S       : 37,°C
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax : Cor: S1-S2 normal reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada
           Pulmo: Suara nafas vesikuler, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada
Ekstremitas : akral hangat +/+, Oedem -/-


Status ginekologi
Adomen
Ins : perut tampak datar, luka operasi terbalut perban, rembesan darah (-), selang
drainase (+)
Pal : Supel, Nyeri tekan (+).
Per : Timpani
Ausk : BU + normal
Genitalia Eksterna : Fluksus (+)


A : P2A3 post salpingektomi sinistra atas indikasi KET (ruptur tuba sinistra (Hari – 2)


P:
Th/ injeksi : Tyason 2x1
               Metronidazole 2x1
               Asam trnaeksamat 3x2 amp
               Lactor 3x1 amp




                                                                                    31
Hasil lab darah rutin tgl 14/05/2011
Hb              : 14,1 g.dl
Ht              : 42,9%
Trombosit       : 265. 000/ ul
Leukosit        : 11.600 /ul


15/05/2011
S : nyeri perut kanan bawah berkurang, mual , muntah
O: Status Generalis
       KU       : TSS/ CM
       T        : 110/60 mmHg
       N        : 60 x/ menit
       P         : 20 x / menit
       S         : 36,7°C
Mata : CA -/-, SI -/-


Thorax : Cor: S1-S2 normal reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada
           Pulmo: Suara nafas vesikuler, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada
Ekstremitas : akral hangat +/+, Oedem -/-


Status ginekologi
Abdomen
Ins : perut tampak datar, luka operasi terbalut perban, pus (-), rembesan darah (-),
selang drainase (+).
Pal : Supel, Nyeri tekan (+).
Per : Timpani
Ausk : BU + normal
Genitalia Eksterna : Fluksus (+)
A : P2A3 post salpingektomi sinistra atas indikasi KET (ruptur tuba sinistra (Hari - 3)




                                                                                     32
P:
Oral : sporetik 2x1 (13)
       Mefinal 3x1 (15)
       Ferrofort 1x1 (14)




16/05/2011
S :nyeri perut kanan bawah, mual


O: Status Generalis
       KU       : TSS/ CM
        T       : 120/80 mmHg
       N         : 80 x/ menit
       P         : 22 x / menit
       S         : 37,°C
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax : Cor: S1-S2 normal reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada
           Pulmo: Suara nafas vesikuler, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada
Ekstremitas : akral hangat +/+, Oedem -/-


Status ginekologi
Abdomen
Ins : perut tampak datar, luka operasi terbalut perban, rembesan darah (-), selang
drainase (+).
Pal : Supel, Nyeri tekan (+).
Per : Timpani
Ausk : BU + normal
Genitalia Eksterna : Fluksus (+)
A : P2A3 post salpingektomi sinistra atas indikasi KET (ruptur tuba sinistra (Hari - 4)
P:
Oral : sporetik 2x1 (12)
       Mefinal 3x1 (11)
       Ferrofort 1x1 (13)



                                                                                     33
17/05/2011
S : Nyeri luka operasi berkurang, pusing
O: Status Generalis
       KU        : TSS/ CM
        T        : 100/70 mmHg
        N        : 76 x/ menit
        P        : 18 x / menit
        S        : 36,5°C
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax : Cor: S1-S2 normal reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada

         Pulmo: Suara nafas vesikuler, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada


Ekstremitas : akral hangat +/+, Oedem -/-


Status ginekologi
Abdomen
Ins : perut tampak datar, luka operasi terbalut perban, rembesan darah (-), selang
drainase (+).


Pal : TFU Setinggi pusat, nyeri tekan pada luka op.
Per : Timpani
Ausk : BU + normal
GE : fluksus +


A : post salpingektomi atas indikasi rupture tuba kiri (hari 5)


P:
Oral : sporetik 2x1 (10)
       Mefinal 3x1 (8)
       Ferrofort 1x1 (12)




                                                                               34
18/05/2011
S :nyeri perut kanan bawah, mual


O: Status Generalis
       KU       : TSS/ CM
       T         : 110/80 mmHg
       N         : 81 x/ menit
        P        : 22 x / menit
        S        : 36,5,°C
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax : Cor: S1-S2 normal reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada
           Pulmo: Suara nafas vesikuler, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada
Ekstremitas : akral hangat +/+, Oedem -/-


Status ginekologi
Abdomen
Ins : perut tampak datar, luka operasi terbalut perban, pus (-), rembesan darah (-
).selang drainase (+) pus
Pal : Supel, Nyeri tekan (+).
Per : Timpani
Ausk : BU + normal
Genitalia Eksterna : Fluksus (+)


A : P2A3 post salpingektomi sinistra atas indikasi KET (ruptur tuba sinistra (Hari - 6)


P:
Oral : sporetik 2x1 (8)
       Mefinal 3x1 (10)
       Ferrofort 1x1 (11)




                                                                                     35
19/05/2011
S : Nyeri berkurang.


O: Status Generalis
       KU       : TSS/ CM
       T        : 110/80 mmHg
       N         : 81 x/ menit
       P         : 22 x / menit
       S         : 36,5,°C
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax : Cor: S1-S2 normal reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada
           Pulmo: Suara nafas vesikuler, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada
Ekstremitas : akral hangat +/+, Oedem -/-


Status ginekologi
Ins : perut tampak datar, luka operasi terbalut perban, rembesan darah (-), selang
drainase (+).


Pal : Supel, Nyeri tekan (+).
Per : Timpani
Ausk : BU + normal
Genitalia Eksterna : Fluksus (+)


A : P2A3 post salpingektomi sinistra atas indikasi KET (ruptur tuba sinistra (Hari - 7)


P:
Oral : sporetik 2x1 (5)
       Mefinal 3x1 (4)
       Ferrofort 1x1 (10)




                                                                                     36
                                      BAB III
                                 ANALISA KASUS


       Dari anamnesis didapatkan Pasien seorang wanita berusia 30 tahun, datang ke
RSUD Bekasi dengan keluhan nyeri diseluruh perut seperti melilit dan di tusuk-tusuk
sejak 1 hari SMRS. Nyeri dirasakan hebat, mendadak dan terus menerus. Pada
awalnya nyeri dirasakan dibagian bawah perut, namun lama kelamaan menjalar ke
seluruh perut, Gejala ini dapat dimasukan kedalam nyeri akut abdomen karena
sifatnya mendadak dan sangat hebat. dari data ini juga di dapatkan pasien mengalami
perdarahan pervaginam 1 minggu SMRS. Hal ini disertai usia pasien yang belum
mencapai menapouse memungkinkan pasien untuk hamil, dan dengan gejala-gejala
seperti nyeri abdomen, perdarahan pervaginam serta amenore, kemungkinan pasien
mengalami kehamilan ektopik terganggu karena semua gejala sudah memenuhi trias
klasik kehamilan ektopik terganggu. Hal ini juga di tunjang dengan gejala lain seperti
lemas, pusing, tidak adanya demam dan riwayat trauma abdomen disangkal.
       Pada kasus ini pemeriksaan anamnesis sudah cukup lengkap untuk
mendiagnosis kemungkinan kehamilan ektopik terganggu dan menyingkirkan
beberapa diagnosis banding seperti infeksi pelvikm ruptur korpus luteum dan torsi
kista ovarium. Didapatkan juga beberapa kemungkinan faktor resiko yang
menyebabkan kehamilan ektopik terganggu pada pasien ini.
       Dari pemeriksaan fisik umum tanda-tanda vital masi normal, konjungtiva
anemis . Pada pemeriksaan ginekologis didapatkan nyeri tekan, nyeri lepas, shifting
dullness dan nyeri ketok pada abdomen yang semakin menguatkan salah satu
kemungkinan adanya darah dalam rongga peritoneum, yang menadakan adanya ruptur
tuba dan    salah satu gejala trias kehamilan ektopik terganggu yaitu nyeri akut
abdomen. Pada pemeriksaan Vagina Touche juga didapatkan nyeri goyang serviks
(+) yang semakin menujang diagnosis kehamilan ektopik terganggu. Pemeriksaan
inspekulo seharusnya dilakukan untuk mengetahui apakah cavum Douglasi menonjol
akibat hematokel retrouterina.
       Pada pemeriksaan penujang didapatkan tes kehamilan postif, yang
menandakan bahwa pasien benar hamil. Sudah dilakukan juga pemeriksaan USG dan
di dapatkan uterus antefkesi normal yang menujukan bahwa janin tidak berkembang
didalam uterus, Terdapat cairan bebas berasal dari hemoperitoneal, dari kesan hasil
USG kemungkinan Hematokel dan Hemoperitoeum ec. Rupture kehamilan tuba kiri.


                                                                                   37
       Pemeriksaan kuldosintesis juga berguna untuk mengkonfirmasi adanya darah
di dalam cavum Douglasi, namun tidak dilakukan pada pasien ini karena sudah di
lakukan USG.
       Untuk penatalaksanaan, terapi bedah memang dianjurkan oleh literatur untuk
mengatasi kehamilan ektopik terganggu. Setelah diagnosis ditegakan berdasarkan
pemeriksaan lengkap, nyeri perut menjadi faktor utama dilakukanya pembedahan
karena adanya cairan bebas akibat perdarahan ruptur tuba abdomen yang akan
menjadi media yang baik untuk berkembangnya kuman dan nantinya akan semakin
memperburuk prognosis pasien, sehingga harus segera dikeluarkan sekaligus
memperbaiki penyebabnya yaitu ruptur tuba yang diatasi dengan salpingektomi.
Meskipun teknik operasi yang paling baik adalah laparoskopi karena luka lebih kecil
dan penyebuhan lebih cepat, tetapi tidak dilakukan pada pasien ini karena fasilitas
tidak ada sehingga dilakukan laparotomi. Namun pada laporan operasi, teknik
salpingektomi tidak dituliskan jelas.
       Untuk intruksi post operasi, pemilihan sikap sudah sesuai literatur, yaitu
mengobservasi pasien dengan ketat selama 6 jam dan dilakukan transfusi PRC 1000cc
karena terjadi perdarahan saat operasi. Terapi injeksi dengan antibiotik , anti
perdarahan dan anti nyeri sudah tepat untuk pasien ini. Setelah pasien stabil, obat
injeksi dihentikan lalu diberikan antibiotik oral, anti nyeri dan setelah transfusi PRC
1000 cc dilakukan pemeriksaan ulang Hb.




                                                                                    38
                                         BAB IV
                              KESIMPULAN DAN SARAN


       Diagnosis pada pasien ini adalah kehamilan ektopik terganggu. Perawatan
yang dilakukan sejak pasien datang adalah segeras mencari tahu kepastian diagnosis
kehamilan ektopik terganggu dengan mengambil data lengkap dari anmnesis,
pemeriksaan fisik umum dan pemeriksaan ginekologis, pemeriksaan penujang seperti
pemeriksaan darah, tes kehamilan dan USG. Setelah didapatkan diagnosis kerja
kehamilan ektopik terganggu, segera dilakukan intervensi pembedahan laparotomi
(salpingektomi sinistra). Dengan kondisi pasien yang stabil setelah di operasi, luka
operasi terawat dengan baik, os memimta pulang paksa pada perawatan hari ke
sembilan dan diminta kontrol luka operasi 3 hari di poliklinik.
       Hal yang dapat dilakuakan sekarang adalah memberi edukasi pada pasien ini
untuk lebih jeli dalam menghadapi tanda-tanda kemungkinan hamil lagi, seperti
langsung ke dokter untuk memastikan apakah dirinya benar-benar hamil dan
mendapat perawatan yang lebih ketat. Dijelaskan juga faktor – faktor resiko seperti
infeksi pelvikm penyakit menukar seksualm usia dan larangan merokok untuk
mencegah bertambah besarnya resiko terjadinya kehamilan ektopik terganggu, karena
pada pasien yang perna mengalami penyakit ini, jelas sebelumnya sudah ada faktor
resiko untuk memungkinkan terjadinya kehamilan ektopik terganggu lagi.




                                                                                 39
                                DAFTAR PUSTAKA


1.    Sepilian,     Vicken;         Ellen     W.       Ectopic     Pregnancy.
      www.emedicine.com/health/topic3212.html
2.    Wiknjosastro, Hanifa. Kehamilan Ektopik. Ilmu Kebidanan edisi ketiga.
      Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta.1999.hal 323-338.
3.    Wiknjosastro, Hanifa. Gangguan Bersangkutan Dengan Konsepsi. Ilmu
      Kandungan edisi kedua. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo.
      Jakarta.1999.hal 250-260.
4.    Wiknjosastro, Hanifa. Kehamilan Ektopik. Ilmu Bedah Kebidanan edisi
      pertama. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta.2000.hal
      198-210.
5.    Della-Guistina, David; Mark Denny. Ectopic Pregnancy. Emergency
      Medicine Clinics of North America. Volume 21 number 3. W.B
      Saunders Company. August 2003.
6.    Attar, Erkut. Endocrinology of Ectopic Pregnancy. Obstetric and
      Gynecology Clinics. Volume 31 number 4. W.B Saunders Company.
      December 2004.
7.    Stenchever. Ectopic Pregnancy. Comprehensive Gynecology, 4th ed.
      Mosby Inc. 2001.
8.    Sowter, Martin; Cindy Farquhar. Ectopic Pregnancy: an update. Current
      Opinion in Obstetrics and Gynecology. 2004, 16:289-293.
9.    Lemus, Julio. Ectopic Pregnancy:an update. Current Opinion in
      Obstetrics and Gynecology. 2000, 12:359-376.
10.   Cunnuingham, FG et. Al. Reproductive Succes and Failure. Williams
      Obstetrics, 21st ed. Prentice Hall International Inc. Appleton and Lange.
      Connecticut. 2001. 884-905.
11.   Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.
      Kehamilan      Ektopik.       Yayasan     Bina     Pustaka      Sarwono
      Prawiroharjo.Jakarta.2002.
12.   Standar Tatalaksana Medis Rumah Sakit fatmawati. Kehamilan ektopik
      Terganggu.Jakarta.2002




                                                                            40
41

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:5372
posted:7/4/2011
language:Indonesian
pages:42