Docstoc

formulir pendaftaran smp

Document Sample
formulir pendaftaran smp Powered By Docstoc
					                           PEMERINTAH KOTA DUMAI
                             DINAS PENDIDIKAN
                         SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
                            (SMP) NEGERI 12 DUMAI
                      JL. Merpati Gg. Sekolah Gurun Panjang-Bukit Kapur
                                            DUMAI


                                     Pengumuman
                              No : 421.3/SMPN12/2010/

Menindak lanjuti peraturan Wali Kota Dumai tanggal 17 Mei 2010 Nomor : 16/Tahun 2010
tentang pedoman Penerimaan Siswa Baru (PSB), dengan ini SEKOLAH MENENGAH
PERTAMA (SMP) NEGERI 12 DUMAI Menerima siswa baru Tahun Pelajaran 2010 / 2011
Dengan ketentuan sbb :

A. Syarat Pendaftaran :

   1.   NEM Asli + 2 Lembar Foto Copy yang dilegalisir Kepala Sekolah
   2.   SKHU Asli + 2 Lembar Foto Copy Legalisir Kepala Sekolah
   3.   STTB Asli + 5 Lembar Foto Copy yang dilegalisir Kepala Sekolah
   4.   Rapor Asli
   5.   Pas Foto Ukuran 2 X 3 = 2 Lembar
                 Ukuran 3 X 4 = 4 Lembar
   6.   Mengisi Formulir Pendaftaran yang disediakan oleh Panitia
   7.   Bagi Agama Islam yang memeiliki ijazah MDA agar melampirkan Foto copy ijazah
        MDA sebanyak 2 Lembar
   8.   Melampirkan foto copy piagam penghargaan/kejuaraan sebanyak 2 lembar ( JIKA
        ADA )
   9.   Tempat Pendaftaran SMPN 12 Dumai

B. Jadwal PSB :

   1.    Pendaftaran Dimulai dari Tanggal 28 Juni s/d 03 Juli 2010
   2.    Pengelolaan / Penjaringan Tanggal 03 s/d 06 Juli 2010
   3.    Pengumuman Di terima Tanggal 06 Juli 2010
   4.    Pendaftaran Ulang tanggal 07 s/d 09 Juli 2010
   5.    Pelaksanaan Masa Orientasi Siswa (MOS) Tanggal 12 Juli s/d14 Juli 2010

Catt :
1. Bagi Siswa yang Pindahan dari Luar Daerah agar Melampirkan Surat Pindah Orang Tua
   dan Surat Pindah Rayon yang diketahui Dinas Setempat & Dinas Sekolah yang dituju.




                                                  Gurun Panjang,
                                                          Kepala Sekolah
                                                               DTO
                                                          SUNARTO, S.Pd
                                                   NIP. 19591215 198412 1 001
                              PEMERINTAH KOTA DUMAI
                               DINAS PENDIDIKAN
                         SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
                            (SMP) NEGERI 12 DUMAI
                       JL. Merpati Gg, Sekolah Gurun Panjang-Bukit Kapur
                                             DUMAI


                                   BIODATA SISWA
                                                                               PHOTO
                                                                                3X4


A. Keterangan Pribadi
    1. Nama                               : …………………………………………………………………..
       Nama Panggilan                     : …………………………………………………………………..
    2. NIS                                : …………………………………………………………………..
    3. Jenis Kelamin                      : Laki-laki              Perempuan
    4. Tempat Lahir                       : …………………………………………………………………..
    5. Tanggal Lahir                      : …………………………………………………………………..
    6. Agama/Kepercayaan                  : Islam        Kristen        Katolik
                                            Hindu         Budha
    7. Kewarganegaraan                    : Indonesia         China           Indo
    8. Anak Ke                            : …………………………………………………………………..
    9. Jumlah Saudara Kandung             : …………………………………………………………………..
    10. Jumlah Saudara Tiri               : …………………………………………………………………..
    11. Jumlah Saudara Angkat             : …………………………………………………………………..
    12. Kedudukan dalam Keluarga          : Yatim         Piatu       Yatim Piatu
    13. Bahasa Sehari-hari di rumah       : …………………………………………………………………..
B. Keterangan Tempat Tinggal
    1. Alamat Rumah                       : …………………………………………………………………..
    2. Nomor Telpon/HP                    : …………………………………………………………………..
    3. Tinggal dengan                     : Orang Tua        Menumpang            Asrama
    4. Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah : …………………………………………………………………..
    5. Ke Sekolah dengan menggunakan : Kendaraan Pribadi              Oplet       Jalan Kaki
C. Keterangan Kesehatan
    1. Berat Badan                        : ………. kg
    2. Tinggai Badan                      : ………. cm
    3. Golongan Darah                     : …………………………………………………………………..
    4. Penyakit yang pernah di derita     : TBC         Malaria       Cacar
    5. Kelainan Jasmaniah                 : …………………………………………………………………..
D. Keterangan Pendidikan Sebelumnya
    1. Nama Sekolah Asal                      : …………………………………………………………………………
    2.   Tanggal dan Nomor STTB               : …………………………………………………………………………
    3.   Lama Belajar                         : ………. Tahun
    4.   Pindah dari Sekolah                  : …………………………………………………………………………
         a. Diterima di Sekolah ini Tanggal   : ……… Bulan ………………………. Tahun …………………..
         b. Di Kelas                          : …………………………………………………………………………
    5.   Nama Orang Tua                       :
         a. Ayah                              : …………………………………………………………………………
         b. Ibu                               : …………………………………………………………………………
    6.   Nama Wali                            :
         a. Lak-laki                          : …………………………………………………………………………
         b. Perempuan                         : …………………………………………………………………………
    7.   Alamat Orang Tua                     : …………………………………………………………………………
    8.   Alamat Wali                          : …………………………………………………………………………
    9. Nomor Telpon Rumah/HP                  : …………………………………………………………………………
    10. Tempat/Tanggal Lahir Ayah             : …………………………………………………………………………
    11. Tempat/Tanggal Lahir Ibu              : …………………………………………………………………………
    12. Tempat/Tanggal Lahir Wali             : …………………………………………………………………………
    13. Pekerjaan Orang Tua/Wali              : …………………………………………………………………………
         a. Negeri
             - Ayah/Wali Laki-laki            : …………………………………………………………………………
            - NIP/Gol/Pangkat                 : …………………………………………………………………………
            - Ibu/Wali Perempuan              : …………………………………………………………………………
            - NIP/Gol/Pangkat                 : …………………………………………………………………………
         b. Swasta
             - Ayah/Wali Laki-laki            : …………………………………………………………………………
            - Ibu/Wali Perempuan              : ……………………………………………………………………..
    14. Jumlah Penghasilan Orang Tua/Wali
         a. Negeri
             Penghasilan Perbulan/tahun
            - Ayah/Wali Laki-laki             : …………………………………………………………………………
            - Ibu/Wali Perempuan              : …………………………………………………………………………
         b. Swasta
             Penghasilan Perhari/minggu/bulan/tahun
             - Ayah/Wali Laki-laki            : …………………………………………………………………………
            - Ibu/Wali Perempuan              : …………………………………………………………………………
    15. Pendidikan Formal Tertinggi
          - Ayah/Wali Laki-laki               : …………………………………………………………………………
            - Ibu/Wali Perempuan              : …………………………………………………………………………
    16. Kewarganegaraan
          - Ayah/Wali Laki-laki               : …………………………………………………………………………
            - Ibu/Wali Perempuan              : …………………………………………………………………………
                                                         Dumai, ………..………………….2010
    Mengetahui :
    Orang Tua/Wali                                           Yang Bersangkutan
               SURAT PERNYATAAN SISWA SMP NEGERI 12 DUMAI


Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1.    Nama Lengkap                      : ……………………………………………………………………….
2.    Tempat/Tanggal Lahir              : ……………………………………………………………………….
3.    Jenis Kelamin                     : ……………………………………………………………………….
4.    Agama                             : ……………………………………………………………………….
5.    Diterima di Kelas                 : ……………………………………………………………………….
6.    Nama Orang Tua                    : ……………………………………………………………………….
7.    Pekerjaan Orang Tua               : ……………………………………………………………………….
8.    Agama Orang Tua                   : ……………………………………………………………………….
9.    Nama Wali                         : ………………………………………………………………………
10. Pekerjaan Wali                      : ……………………………………………………………………….
11. Hubungan Keluarga dengan Wali       : ……………………………………………………………………….
12. Alamat Orang Tua                    : ……………………………………………………………………….
13. Alamat Wali                         : ……………………………………………………………………….


                          Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran
                                        MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi siswa, saya :
     1.   Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
     2.   Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
     3.   Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala termasuk Pakaian Seragam
          Sekolah, OSIS dan kegiatan sehari-hari pertama masuk sekolah.
     4.   Akan mengikuti pendidikan Agama : ………………
     5.   Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup
          menerima sanksi yaitu :
           a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu yang tidak
                ditentukan.
           b. Dikembalikan kepada orang tua/wali saya.
     6.   Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah.


Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggungjawab serta
diketahui oleh orang tua/wali saya.


                                                       Dumai,                 2010
          Mengetahui/menyetujui :
            Orang Tua/Wali                                  Yang Membuat Pernyataan




          (                         )                   (                      )
                                  SURAT PERNYATAAN
                                          TENTANG
                           PAKAIAN SERAGAM SEKOLAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

    Nama Orang Tua          : …………………………………………………………………………………………

    Umur                    : …………………………………………………………………………………………

    Pekerjaan               : …………………………………………………………………………………………

    Alamat                  : …………………………………………………………………………………………

Adalah Orang Tua/Wali *) dari :

    Nama                    : …………………………………………………………………………………………

    No. Pendaftaran         : …………………………………………………………………………………………

                          Siswa Baru Tahun Pelajaran 2010/2011


Dengan ini menyatakan bahwa saya :

   1. Bersedia mengikuti Aturan Tata Tertib Pakaian Seragam Sekolah yang ditetapkan pihak
      sekolah.

   2. Bersedia menyerahkan pengadaan pakaian seragam (budaya daerah) kepada penjahit yang
      ditunjuk pihak sekolah.

   3. Bersedia menyerahkan biaya pengadaan pakaian seragam olah raga kepada pihak sekolah.

   4. Pembayaran Angsuran I (Pertama) sekurang-kurangnya 50% dari harga keseluruhan.

   5. Apabila menyerahkan rasa keberatan, agar memberitahukan kepada Panitia PSB.

   Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.


                                                   Dumai,     Juli 2010
                                                   Orang Tua/Wali Siswa *)




                                                   ……………………………………………..
                                                   Nama terang & tanda tangan
   *) Coret yang tidak perlu.
  NO. URUT PENDAFTARAN



                     FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA
                     SMP NEGERI 12 DUMAI T.P. 2010/2011

A. KETERANGAN CALON SISWA :
  1. Nama Lengkap                : …………………………………………………………………………….
  2. Jenis Kelamin               : Laki-laki      Perempuan
  3. Agama                       : Islam         K. Protestan      K. Katolik
                                   Hindu         Budha
  4. Tempat/Tanggal Lahir        : …………………………………………………………………………….
  5. Alamat Rumah                : …………………………………………………………………………….
  6. Kecamatan                   : …………………………………………………………………………….
  7. Nama Sekolah Asal           : …………………………………………………………………………….
  8. No. STTB dan Tahun          : …………………………………………………………………………….


B. SEKOLAH YANG DITUJU
  1. Jenis Sekolah               : SMP Negeri 12 Dumai


C. KETERANGAN ORANG TUA/WALI MURID YANG MEMBIAYAI :
  1. Nama Lengkap                : …………………………………………………………………………….
  2. Pekerjaan                   : …………………………………………………………………………….
  3. Alamat                      : …………………………………………………………………………….
  4. Kecamatan                   : …………………………………………………………………………….
  5. Kotamadya                   : …………………………………………………………………………….


  Catatan :
  1. Pengumuman Peserta didik yang diterima tanggal 06 Juli 2010
  2. Tanda Bukti Pendaftaran ini harap disimpan baik-baik, dan diserahkan kembali pada waktu
     pendaftaran Ulang.
  3. Pendaftaran Ulang bagi siswa yang diterima tanggal 07 – 09 Juli 2010
  4. Bagi Siswa yang tidak mendaftar ulang pada tanggal tersebut diatas, dianggap
     mengundurkan diri.
                                               Gurun Panjang,                   2010
          Ketua Panitia                                    Calon Siswa




        ERWIN APRIADI

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Tags:
Stats:
views:561
posted:7/4/2011
language:Indonesian
pages:6