Docstoc

ARV critères de début de ttt

Document Sample
ARV critères de début de ttt Powered By Docstoc
					GENERALITES SUR LE
VIH/SIDA




          Dr Emery BARUTWANAYO
HISTOIRE NATURELLE DE L’INFECTION A VIH



 1.Définition
 Ordre habituel et prévisible dans lequel
  se déroule les manifestations cliniques et
  biologique de l’infection à VIH en dehors
  de toute intervention thérapeutique
              3 PHASES
 Primo-infection qui dure quelques semaines: fièvre , dysphagie,
  céphalées , myalgies, asthénie, amaigrissement, pharyngite,
  éruption cutanée, ulcérations cutanéo-muqueses,
  polyadenopathies , meningo-encephalites


 Phase chronique qui dure plusieurs années caractérisée par une
  latence clinique mais sans latence virologique


 Phase SIDA maladie qui dure quelques mois à quelques années
  caractérisée l’apparution des infections opportunistes
   Petit rappel

 Qu’est ce qu’un virus
     Micro-organisme
     constitué d’acides
     Incapacité de se répliquer hors de la cellule
     Ne possède pas le matériel suffisant
     Le virus est un « cerveau sans corps »
Une fois l’infection établie

  Des cellules qui répliquent le VIH et
   meurent
  Des cellules qui ne répliquent pas le VIH
   et survivent très longtemps
      Étapes essentielles du cycle de réplication du VIH

                                                                                  particule virale mature
                      VIH                                                                             Action de
                                                                                                     la protéase
                                                                                                                   bourgeonnement
         adhésion
                                            Récepteur CD4
          fusion
                                                        membrane cellulaire

                                  Co-récepteurs
                                                                                                                            assemblage
                                   pénétration

                                                               cytoplasme


                        Transcription inverse                                                                 traduction

                                                                            avec 2 LTR

                                  ADN viral linéaire non intégré                                                                protéines de
                                                                                            ARNm non épissé                      régulation

                                                                   ADN viraux circulaires

           complexe de pré-intégration                                   avec 1 LTR

                                                                           transcription                                   noyau
                                                                                                   ARNm multi-épissé
                                ADN proviral intégré


7
    D’après Furtado M., N Engl J Med 1999, 340(21) : 1 614-22.
Etapes initiales de
l’infection VIH
CD4+ T-Lymphocyte count (cells/mm3)
                                              Évolution naturelle du VIH


                                                  Primo-
                                      1,200                                                                              Décès
                                                  infection   Infection aiguë




                                                                                                                                                 HIV RNA copies per ml Plasma
                                      1,100                   Large dissémination dans les
                                      1,000                   Tissus lymphoïdes
                                                                                                      Infections opportunistes
                                        900
                                                                         Latence clinique
                                        800
                                       700
                                       600                                                    Syndrome constitutionnel
                                       500
                                       400
                                       300
                                       200
                                       100
                                         0
                                              0   3 6 9        12        1    2   3    4      5 6      7    8     9    10 11+
                                                   Semaines                                  Années
                                                                                               Modified from Fauci et al. Ann Int Med 1995;124:654
               Histoire naturelle de l'infection par le VIH

        Deux paramètres différents :
         - Charge virale : vitesse d'évolution = plus faible sous traitement
         - Taux de CD4 : distance du terme = plus grande sous traitement
                                              Charge virale
                                                     1 000

                                                              10 000

                                                                           100 000



      1 000   900   800   700    600    500    400   300     200   100

                                 Taux de CD4




6   D'après Coffin T. La Lettre de l'Infectiologue 1996 ; XI, 14 : 406-9
Cinétique CD4 et CV avec
le temps
Classification en stades
clinique proposée par l’OMS
 Stade clinique 1
  -Patient asymptomatique
  -Adénopathies persistantes généralisées
 Stade clinique 2
  -Perte de poids inférieurs à 10% du poids
   corporels
  -Manifestations cutanéomuqueuses mineurs
  -Zona, au cours des 5 dernières années
  -Infections récurrentes des voies aériennes
   supérieurs ( sinusite bactérienne par exemple)
Stade clinique 3
 -Perte de poids supérieurs à 10% du poids
  corporels
 -Diarrhée chronique inexpliquée pendant plus
  de 1 mois
 -Fièvre prolongée inexpliquée pendant plus de
  1 mois
 -Candidose buccale
 -Leucoplasie chevelue buccale
 -Tuberculose pulmonaire
 -Infections bactériennes sévères(
  pneumopathies, pyomyosite par exemple )
Stade clinique 4

   -Syndrome cachectisant du VIH
   -Pneumopathie à pneumocystis carinii
   -Toxoplasmose cérébrale
   -Cryptosporidiose , accompagnée de diarrhée pendant plus de 1
    mois
   -Cryptococcose extra pulmonaire
   -Cytomégalovirus (CMV) touchant un autre organe que le foie, la
    rate et les ganglions lymphatiques
   -Herpes cutanéomuquese pendant plus de 1 mois ou viscérale
    quelque soit sa durée
   -Leucoencephalopathie multifocale évolutive
   -Toute mycose endémique généralisée ( histoplasmose,
    coccidioïdomycose par exemple )
   -Candidose de l’œsophage, de la trachée, des bronches ou des
    poumons
 -Mycobactériose atypique généralisée
 -Septicémie à salmonella non typique
 -Tuberculose extra pulmonaire
 -Lymphome
 -Sarcome de Kaposi
 -Encéphalopathie à VIH
LE VIH : HISTORIQUE (1)

 1930 : Emergence du virus, Premiers cas humains ?

 1959 : Premier cas humain documenté
  (Marin Anglais, retour d’Afrique Centrale)

 1981 : Premières descriptions
  (Pneumocystose, communauté Gay, Californie)

 1983 : Isolement du virus

 1985 : Test systématique des dons de sang en France

 1987 : Commercialisation de l’AZT
LE VIH : HISTORIQUE (2)
 1993 : Essai Concorde
  (pas de bénéfice des traitements précoces par AZT)

 1995 : Essai Delta
  (intérêt majeur des associations ; augmentent la survie)

 1997 : Antiprotéases - Tri-thérapies

 1999 : Relâchement de la prévention dans les pays riches ?
Les atouts du VIH
  Multiplication massive (milliards/j)
  Mutations faciles
      Résistances aux traitements
      Résistances au système immunitaire
  Attaque le système immunitaire (tue le goal)
  Patient
  Silencieux
  Son principal mode de transmission
   (indispensable, répété)
  Son image
Les définitions
 Définition de la séropositivité VIH
    Toute personne porteuse d’anticorps anti-VIH
    Cas particulier des enfants nés de mère séropositive
       Transmission passive des anticorps

 Définition du SIDA
    Ensemble de pathologies secondaires à un état de déficit
     immunitaire en rapport avec le virus de l’immunodéficience
     humaine.

 Infections opportunistes
    Infections qui ne surviennent que chez des patients
     immunodéprimés
      Évolution naturelle de l’infection
             Contamination


                 Primo-infection                                                Asymptomatique
     1000                                 T4




                                                            Candidoses buccales, leucoplasie de la langue…

                                                                PNEUMOCYSTOSE
       200

                                                                        CANDIDOSE ŒSOPHAGIENNE
                          Charge virale
                                                                            TOXOPLASMOSE CÉRÉBRALE
                                                                                  CYTOMÉGALOVIRUS
                                                                                             MYCOBACTÉRIES


                                                                              Temps
             1 à 6 mois                        3 à 15 ans



11
                                                                                                   1
 Evaluation de l'efficacité protectrice
 de la circoncision chez l'adulte
                                                         Prévalence de l'infection à VIH
• Risque de transmission du VIH                          en fonction de l'âge n = 4 643
  de la femme à l'homme diminué                %
                                               18
  de 60 % par la circoncision
  (Auvert 2005)                                16

                                               14

• 3 autres essais randomisés montrent une      12

  réduction de la transmission du VIH-1        10

   • Kenya : 53 % (30 -76 %)                   8

   • Ouganda : 43 % (14-82 %)                  6

   • Afrique du Sud : 61 % (33-76 %)           4

                                               2

• Circoncision permettrait de réduire le       0
                                                    18      19    20     21     22    23     24
  risque d'acquisition de l'infection par le                       Age (années)
  VIH, particulièrement élevé chez les
  jeunes adultes (figure de droite)            Données recueillies dans l'essai randomisé
                                                   actuellement en cours au Kenya


                                                                 Bailey R.C., IAC 2006, Abs. TUAC0201
 Facteurs de transmission sexuelle
              du VIH

• Infection sexuellement transmissible (IST)
   – Risque augmenté de 3,3 fois si IST (toutes confondues)
   – Ulcération génitale, RR : 4,2 (Inde) à 4,87 (Zimbabwe)
       • Risque est 5 fois plus élevé lors de la transmission de la femme à
         l’homme (Hayes RI, J Trop Med Hyg 1995,98:1)
   – Ecoulement urétral : RR : 1,75 fois, Bassett, JAIDS 1996,13:287
   – Herpes génital
Moyens de lutte contre la
transmission du VIH
  Le Vaccin : espoirs déçus
  La connaissance
     De la séropositivité VIH
     De ses modes de transmission
     De sa prévention
        Transmission sexuelle
        PTME
  Lutte contre les facteurs socioculturels
   défavorables
     Education
     Lutte contre les discriminations
     Place de la femme dans le société
Engagement OMS pour
2005
  Réduire d ’un quart la prévalence du VIH
   chez les jeunes de 15 à 24 ans
  Accès à l ’information pour 90% des
   jeunes
      Dépistage anonyme
      Accès aux préservatifs masculins et féminin
      Counselling
      Suivi de prise en charge
Réduire la transmission
par le sang
 Programme d’échange de seringues et
  d’aiguilles pour les toxicomanes
 Utilisation de matériels à usage unique de
  préférence ou correctement stérilisé
   En milieu de soins
   Mais aussi pour le tatouages, scarifications
 Dépistage systématique des dons de sang
  (VIH- VHB, VHC et autres …)
 Proposition d’un traitement ARV des AES
  Conclusion

 Infection VIH : Maladie à profil « évolutif »
    Découverte progressive de la pathologie
    Variations majeures de l ’épidémiologie
    Possibilités thérapeutiques en constante amélioration

 Modification du champ de difficultés
   Initialement (1981-1985) : diagnostic
   Secondairement (1986-1996): prise en charge du SIDA
   Actuellement (1997-…):
       thérapeutique au long cours
       Stopper les nouvelles contaminations

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:14
posted:7/3/2011
language:French
pages:25