Neuer Rahmen für die Kliniken by chenmeixiu

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									                                         Titelthema



                    Neuer Rahmen
                    für die Kliniken
                                     Bei der Klinikplanung sollen sich die Bundesländer auf Vorgaben für die
                                     Notfallversorgung beschränken, fordern Wulf-Dietrich Leber, Jürgen Malzahn
                                     und Johannes Wolff in ihrem Konzept „Elektiv wird selektiv“. Nach diesen
                                     Eckpunkten eines neuen ordnungspolitischen Rahmens für die Krankenhäuser
                                     sind planbare Eingriffe künftig Gegenstand von Einzelverträgen zwischen
                                     Kassen und Kliniken.*


                               ie Vergütung nach Diagnosis Related Groups                          Die Liste der ordnungspolitischen Fragen zur Ausgestaltung
                     D         (DRG) seit 2003 brachte eine der größten Umwäl-
                               zungen für die Krankenhauslandschaft mit sich.
                    2009 wird die sogenannte Konvergenzphase beendet sein –
                                                                                                   der künftigen Krankenhausvergütung ist also lang. Da bislang
                                                                                                   die Bundesländer die Debatte anführen, stehen vor allem
                                                                                                   deren fiskalische Probleme im Vordergrund. Allenthalben
                    dann sollen die bisherigen kostenorientierten Budgets voll-                    werden Übergangsszenarien von der dualen zur monistischen
                    ständig durch eine leistungsorientierte Bezahlung mit Hilfe                    Finanzierung (siehe Glossar) diskutiert. Dabei kann heute von
                    der DRGs ersetzt werden. Doch bei einer Vergütung der Kli-                     einer nennenswerten staatlichen Investitionsfinanzierung im
                    niken nach leistungsorientierten Einheitspreisen kann es bei                   Krankenhausbereich kaum noch die Rede sein. Von ursprüng-
                    einzelnen Häusern zur dauerhaften Unterdeckung kommen,                         lich über 20 Prozent ist der staatliche Anteil an der Klinik-
                    die nach geltendem Recht nicht von den Krankenkassen zu                        finanzierung zwischenzeitlich auf einen Anteil von unter fünf
                    finanzieren ist. Ohne Hilfe des Krankenhausträgers muss die                    Prozent zurückgegangen. Mehr als 95 Prozent der Kranken-
                    Klinik dann schließen – das kann auch der Krankenhausplan                      hauskosten tragen inzwischen die Krankenkassen.
                    eines Bundeslandes (siehe Glossar) nicht verhindern. Zudem
                    stellt die fortdauernde Erosion der Landesmittel für Klinik-                   Mehr Spielraum für den Wettbewerb. Im Zentrum der Diskus-
                    investitionen die üblichen Finanzierungsprinzipien in Frage.                   sion um einen neuen ordnungspolitischen Rahmen für die
                    Auch die zunehmende Öffnung der Krankenhäuser für am-                          Krankenhäuser müsste deshalb vielmehr die Förderung des
                    bulante Leistungen erfordert gesetzgeberische Initiativen.                     Wettbewerbs im stationären Sektor stehen. Der Klinikbereich
                    Und schließlich stehen die kollektivvertraglichen Prinzipien                   ist bislang dominiert von einem Krankenhausbudget, das alle
                    in der Verhandlung der Krankenhausbudgets im fundamentalen                     Krankenkassen einheitlich und gemeinsam verhandeln. Für
                    Widerspruch zum politisch erklärten Ziel einer mehr wett-                      einen Kassenwettbewerb fehlt daher jeder Spielraum, sieht
                    bewerblichen Steuerung des Versorgungsgeschehens.                              man einmal von der Arabeske Integrierte Versorgung ab.
                                                                                                   Damit der politisch inzwischen weitgehend unumstrittene
                                                                                                   Kassenwettbewerb sich entfalten kann, muss das kollektivver-
Foto: gettyimages




                    * Dieser Artikel beruht auf dem Beitrag „Elektiv wird selektiv“, für den die
                    Autoren den von der B. Braun Stiftung ausgelobten „Award zur Kranken-          tragliche Krankenhausbudget durch wettbewerbskonforme,
                    hausfinanzierung 2009“ erhielten. Mehr dazu unter www.aok-gesundheits-         selektive Verträge zwischen einzelnen Kassen und Kliniken
                    partner.de (Stichworte: Krankenhaus, Publikationen, Artikel)                   ersetzt werden.


                    Ausgabe 7-8/07, 10. Jahrgang                                                                                                           27
                                                                Schlaganfalls. Bei elektiven Leistungen (siehe Glossar), wie
                                                                beispielsweise dem Einbau von Knie- oder Hüftgelenkspro-
                                                                thesen bei Arthrose, können die Versicherten (beziehungs-
                                                                weise die behandelnden Ärzte) dagegen in Ruhe ein passendes
                                                                Krankenhaus auswählen. Bei diesen planbaren Behandlungen
                                                                könnten die Krankenkassen für ihre Versicherten auch eine
                                                                Vorauswahl treffen und nur die qualitativ besten und wirt-
                                                                schaftlichsten Krankenhäuser für eine bestimmte Behandlung
                                                                unter Vertrag nehmen.

   In Notfällen darf kein Patient an der                        Mit ausgewählten Kliniken Verträge schließen. Gegenwärtig
   Pforte einer Klinik zurückgewiesen                           besteht allerdings Kontrahierungszwang (siehe Glossar)
                                                                gegenüber allen Krankenhäusern, die im Krankenhausplan
   werden, nur weil seine Kasse keinen                          mit dem entsprechenden Fachgebiet ausgewiesen sind. Das
   Vertrag mit diesem Haus hat.                                 heißt, dass die Krankenkassen die Behandlung der Versicher-
                                                                ten in jedem Krankenhaus bezahlen müssen – auch wenn die
                                                                Behandlung qualitativ bedenklich (zum Beispiel wegen sehr
                                                                geringer Fallzahlen) oder aber unwirtschaftlich ist. In Essen
                                                                beispielsweise bieten im Umkreis von 50 Kilometern zurzeit
Kassenspezifische Preisverhandlungen erlauben. Zur wettbe-      über 100 Krankenhäuser den Ersatz eines Kniegelenks (Knie-
werblichen Steuerung des stationären Bereichs bedarf es einer   Totalendoprothese) an (siehe Abbildung „Reichlich Auswahl bei
Abkehr vom Einheitspreis. Ein effizientes Krankenhaus muss      Knie-Operationen“). Das ist weder qualitativ befriedigend
die Möglichkeit haben, seine Leistungen günstiger anzubieten    noch wirtschaftlich.
und mit den Kassen größere Leistungsmengen vertraglich zu          Wenn die Krankenkassen diese Behandlung ausschreiben
vereinbaren.                                                    dürften und jeweils nur mit einzelnen Kliniken Verträge
   Eine radikale Wettbewerbsposition wäre die völlige Frei-     schließen würden, könnten sie den Einbau der künstlichen
gabe aller Preise nebst Einführung von kassenspezifischen       Kniegelenke auf die bessere Hälfte der Krankenhäuser kon-
Vergütungs- und Verhandlungsstrukturen. Für eine gesetz-
liche Zwangsversicherung kann es aber sinnvoll sein, Ober-
                                                                            Reichlich Auswahl bei Knie-Operationen
grenzen festzulegen – und zwar nicht nur auf der Makroebene
des künftig politisch festgesetzten Beitragssatzes, sondern      Kliniken, die den Einbau von Knie-Endoprothesen anbieten
auch auf der Mittelebene der Preisentwicklung für Kranken-       (im 50-Kilometer-Umkreis von Essen)
hausleistungen. Dies hilft, den Umfang der Zwangsversiche-
rung zu begrenzen und steigende Lohnnebenkosten zu ver-
meiden. Für Krankenhausleistungen könnte eine solche Be-
grenzung realisiert werden, indem man Abweichungen vom
Landesbasisfallwert (siehe Glossar) lediglich nach unten er-
laubt, der Landesbasisfallwert also einen Höchstpreis dar-
stellt. Es käme dann zu einer Art Rabattwettbewerb unterhalb                                     Essen            Dortmund
des Landesbasisfallwertes.
                                                                                                   Duisburg
   Im Folgenden skizzieren wir eine wettbewerbliche Neuord-
nung, die das einheitliche DRG-Vergütungssystem beibehält,
aber für ein definiertes Leistungsspektrum kassenspezifische                                      Düsseldorf
Preisverhandlungen erlaubt.

Elektive Krankenhausleistungen ausschreiben. Unsere Aus-
gangsthese für eine Neuordnung lautet: Krankenhausleistun-
gen sind verschieden, und der künftige Ordnungsrahmen            Wer im Raum Essen eine passende Klinik für den Einbau eines künstlichen
sollte diese Unterschiede berücksichtigen. Am augenfälligsten    Kniegelenks sucht, hat große Auswahl: Im Umkreis von 50 Kilometern rech-
ist der Unterschied zwischen stationären und ambulanten          nen dort insgesamt 106 Krankenhäuser diese Leistung mit den gesetz-
Leistungen. Aber auch stationäre Leistungen unterscheiden        lichen Krankenkassen ab. Würden Kassen die Leistung künftig ausschreiben
                                                                 und nur noch mit einem Teil der Kliniken Verträge darüber abschließen, hätten
sich voneinander. Zum einen gibt es Leistungen, die sofort in
                                                                 die Versicherten in dieser Region immer noch eine große Auswahl.
unmittelbarer Nähe des Versicherten zur Verfügung stehen
                                                                                                                    Quelle: www.klinikkonsil.de
müssen, so beispielsweise die Diagnose und Behandlung eines


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zentrieren. Die Versicherten könnten dann immer noch zwi-           die Krankenkassen beispielsweise Rabattverträge für Arznei-
schen rund 50 Vertragshäusern ihrer Kasse auswählen.                mittel aus. Erste Auswertungen zeigen, dass dieses Vorgehen
   Bei Notfällen ist die Situation etwas anders: Hier sollte kei-   zu nennenswerten Einsparungen und damit zur Stabilisierung
ner an der Pforte eines Krankenhauses zurückgewiesen wer-           der Beitragssätze führt.
den, weil die Klinik keinen Vertrag mit seiner Krankenkasse            Die Vorstellung, dass viele der Leistungen, für die es bisher
hat. Für die Notfallversorgung, beispielsweise bei Herzinfarkt      eine Abrechnungsgarantie gab, künftig zur Disposition ge-
und Schlaganfall, sollte das kassenübergreifende kollektive         stellt und erst durch ein Bieterverfahren abgesichert werden,
System deshalb bestehen bleiben.                                    wird bei den Krankenhäusern keine Begeisterung auslösen.
                                                                    Manche Befürchtungen relativieren sich aber möglicherweise,
Vergabeverfahren vorschreiben. Für elektive Leistungen aber         denn es geht nicht um eine Alles-oder-Nichts-Entscheidung.
sollten die Krankenhäuser in der künftigen Wettbewerbsord-          Die Kassen werden die Klinikleistungen im Wettbewerbs-
nung kassenspezifische Preis-Mengen-Vereinbarungen mit              bereich nicht gemeinsam ausschreiben, sodass es einem Kran-
den einzelnen Krankenkassen abschließen können – ähnlich            kenhaus in der Regel gelingen wird, mit einem Teil der Kran-
wie das heute schon im Bereich der Rehabilitation üblich ist.
Die Zahl der bilateral zu verhandelnden Verträge wird über-
schaubar bleiben, wenn die Kassen Verhandlungsgemein-
schaften bilden und mit ganzen Klinikketten oder Kranken-
hausverbünden verhandeln. Da es sich beim Abschluss von                 Glossar
Verträgen zur Leistungserbringung um Schlüsselentscheidun-
gen für die ökonomische Situation von Kassen und Kranken-               Kontrahierungszwang bezeichnet die gesetzlich auferlegte Pflicht zur
häusern handelt, ist es notwendig, ein geordnetes Vergabever-           Annahme eines Vertragsangebotes. Die gesetzlichen Krankenkassen
fahren vorzuschreiben, um Willkür, Seitenzahlung und unge-              müssen die Behandlung ihrer Versicherten in allen zugelassenen Kran-
rechtfertigte Benachteiligungen beim Marktzutritt zu                    kenhäusern finanzieren.
vermeiden.
   Regelungsbedürftig sind auch die leistungs- und zulas-               Elektivleistungen sind Krankenhausleistungen, bei denen der Zeitpunkt
sungsrechtlichen Fragen. Eine Kasse hat nur dann einen An-              des Eingriffs relativ frei (also planbar) gewählt werden kann, so bei-
lass, mit einem Krankenhaus größere Leistungsmengen zu                  spielsweise beim Einbau eines künstlichen Kniegelenks.
vereinbaren, wenn verhindert wird, dass Versicherte im selben
Umfang wie vorher die anderen Krankenhäuser in Anspruch                 Selektivvertrag: Im Gegensatz zum Kollektivvertrag wird beim Selektiv-
nehmen. Hierfür stehen verschiedene Optionen zu Verfü-                  vertrag ein Versorgungsvertrag nur zwischen einer Krankenkasse und
gung:                                                                   einem bestimmten Leistungserbringer, zum Beispiel einem einzelnen
• Der Versicherte ist an die Kliniken gebunden, mit denen               Krankenhaus, geschlossen.
seine Kasse einen Vertrag geschlossen hat. Diese Situation
entspricht dem ambulanten Bereich, wo die Versicherten aus-             Landesbasisfallwert ist der bewertete durchschnittliche Fallerlös aller
schließlich „Kassenärzte“ aufsuchen dürfen.                             stationären Fälle in einem Bundesland. Er wird auf Landesebene verhan-
• Der Versicherte darf sich auch in anderen Krankenhäusern              delt und bewegt sich zurzeit in Größenordnungen von 2.600 bis 2.900
behandeln lassen, muss dann aber die Preisdifferenz selbst              Euro.
zahlen. Auch das jetzige Recht kennt eine ähnliche Regelung:
„Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als               Krankenhausplanung: Die Planung von Kliniken liegt derzeit in der Verant-
ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus,                 wortung der Bundesländer. Ziel der Planung ist eine bedarfsgerechte Ver-
können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt               sorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen und wirtschaftlich selbst-
werden.“ (Paragraf 39 Abs. 2 Sozialgesetzbuch V)                        ständigen Krankenhäusern. Durch die Aufnahme in den Krankenhaus-
• Der Versicherte kann einen Versicherungstarif seiner Kran-            plan sind sogenannte Plankrankenhäuser automatisch zur stationären
kenkasse wählen, der auch Krankenhausleistungen enthält,                Versorgung zugelassen – die Krankenkassen müssen deren Leistungen
die nicht in „Rabatthäusern“ erbracht werden.                           finanzieren.
   Schränkt eine Kasse die Zahl der Vertragskrankenhäuser zu
sehr ein, muss sie damit rechnen, dass ihre Versicherten die            Duale Krankenhausfinanzierung: Seit dem Krankenhausfinanzierungs-
Kasse wechseln – ein zusätzliches wettbewerbliches Korrektiv.           gesetz von 1972 sollen sich die Bundesländer und die gesetzlichen
                                                                        Krankenkassen die Krankenhausfinanzierung teilen. Die Investitionskosten
Gute Erfahrungen mit Rabattverträgen. Ein Bieterverfahren               (Neubauten etc.) sollen im Wege der öffentlichen Förderung durch die
für stationäre Leistungen mag zunächst ungewohnt sein. Aber             Bundesländer getragen werden, die Krankenkassen finanzieren die laufen-
bei Ausschreibungen handelt es sich um ein sehr erfolgrei-              den Betriebskosten im Rahmen der Krankenhausvergütung.
ches, breit angewendetes Prinzip, das zunehmend auch im
Gesundheitsweisen Platz greift. Seit Anfang des Jahres schreiben        Monistische Krankenhausfinanzierung ist ein System, bei dem die Finan-
                                                                        zierung für laufende Betriebs- und Investitionskosten ausschließlich
                                                                        durch die Krankenkassen erfolgt.
Ausgabe 7-8/07, 10. Jahrgang
                                                                sen die Möglichkeit Leistungen auszuschreiben. Ohne erfolg-
                                                                reiche Ausschreibung bliebe jedoch das herkömmliche System
                                                                erhalten. Die Versicherten könnten dann weiterhin jedes
                                                                Krankenhaus wählen und das Krankenhaus würde nach dem
                                                                Landesbasisfallwert vergütet werden.
                                                                   Beim Optionsmodell bleibt also formal das kollektivver-
                                                                tragliche System bestehen, würde aber um die selektivvertrag-
                                                                lich vereinbarten Mengen bereinigt. Eine Kasse, die im Opti-
                                                                onsmodell Selektivverträge abgeschlossen hat, würde auch
                                                                nach Ausgliederung der Leistungen nicht mehr an den kollek-
   Die Qualität muss Gegenstand der                             tivvertraglichen Verhandlungen über elektive Leistungen teil-
   Ausschreibungen für planbare                                 nehmen. Die verbleibenden Kassen würden eine Art Restbud-
                                                                get nach traditionellem Muster verhandeln. Beendet eine
   Leistungen sein – sonst entscheidet                          Kasse die „Rabattphase“, so wird sie wieder Teilnehmer des
   allein der Preis über den Zuschlag.                          Kollektivvertragssystems. Das Optionsmodell hat damit eine
                                                                gewisse Analogie zu neueren Regelungen für Arzneimittel
                                                                sowie zur ambulanten ärztlichen Vergütung.

                                                                Grenzen festlegen. Im hier skizzierten Gesamtkonzept bedeu-
kenkassen Einzelverträge zu schließen. Möglicherweise wer-      tet die Trennlinie zwischen elektiven und notfallähnlichen
den manche Kassen oder aber besondere Tarife auch die Be-       Leistungen zugleich die Abgrenzung zwischen wettbewerb-
handlung in allen Kliniken ermöglichen.                         licher Steuerung und staatlicher Versorgungsplanung. Dabei
                                                                ist der wettbewerbliche Bereich jedoch stark von staatlichen
Risikoselektion verhindern. Diskussionswürdig ist die Frage,    Regelungen durchdrungen. Zur Grenzziehung zwischen Leis-
ob die Kassen bei der Ausschreibung elektiver Leistungen an     tungen, die dem Kassenwettbewerb unterliegen sollen, und
Vorgaben gebunden werden und inwieweit deren Einhaltung         Leistungen, deren Zugang im Wesentlichen durch Landespla-
staatlich kontrolliert werden sollte. Unbekümmerte Wettbe-      nung bestimmt wird, können neben dem Notfallcharakter
werbsverfechter werden die Meinung vertreten, dass der
Markt alles regelt, weil die Versicherten jede Verfehlung mit
                                                                                  Notfall- oder Elektivleistungen?
Kassenwechsel bestrafen. Diese Sicht ignoriert jedoch die Ge-
fahr der Risikoselektion: Kassen könnten die Ausschreibung
der Leistungen so gestalten, dass Patienten mit schwerwiegen-
den, kostspieligen Erkrankungen, wie beispielsweise HIV-In-
fizierte, keine adäquate Versorgung bekommen.
    Damit Kassen in ausreichendem Maße ausschreiben und
Behandlungen vereinbaren, ist es sinnvoll, Vorgaben für den
Umfang der Versorgungsleistungen zu machen. Die Kassen
sollten also vorgeschrieben bekommen, wie viele Leistungen
sie einkaufen müssen – aber nicht, bei welcher Klinik. Die
Einkaufsvolumina sollten auf Bundesebene festgelegt werden,
zum Beispiel vom Gemeinsamen Bundesausschuss. Denn
wenn die Landesebene dafür zuständig wäre, würde jedes
Bundesland astronomisch hohe Mengen festlegen, damit
positive Effekte für die Gesundheit, die Wirtschaftskraft und
den Arbeitsmarkt in der Region entstehen. Der größte Teil
des daraus folgenden Finanzmehrbedarfs würde jedoch über         Damit Kassen mit Kliniken Einzelverträge abschließen können, muss das
die Mischkalkulation der bundesweiten Kassen länderüber-         Leistungsspektrum sinnvoll untergliedert werden. Wichtigstes Kriterium: der
greifend umgelegt.                                               Notfallcharakter. Ein Teil der heute gültigen 1.082 Diagnosis Related Groups
                                                                 (DRG) wird immer im Kollektivvertrag vergütet werden, so zum Beispiel die
Selektivverträge als Option. Die Ausschreibung von Elektiv-      Behandlung bei Schlaganfall. Ein weiterer Teil der DRGs sollte nur dann als
leistungen kann als obligatorisches Verfahren zu einem be-       „Notfall“ bewertet werden, wenn der Patient mit dem Rettungswagen in die
                                                                 Klinik kommt. Ein dritter Teil der Leistungen ist dagegen immer elektiv, also
stimmten Zeitpunkt (Synchronmodell) oder als prozesshafter
                                                                 planbar, so beispielsweise der Einbau eines künstlichen Kniegelenks.
Übergang mit optionalen Ausschreibungen (Optionsmodell)
                                                                                                                           Quelle: Leber et al.
gestaltet werden. Im Optionsmodell hätten die Krankenkas-


 30                                                                                                                  Ausgabe 7-8/07, 10. Jahrgang
auch noch andere Kriterien diskutiert werden. Wir schlagen       nische Details führender Prozess ist. Insbesondere bedarf es
als weitere Einschränkungen vor, Leistungen mit starkem          einer Qualitätsdefinition. Das kann die Einhaltung bestimmter
Potenzial zur Risikoselektion vom Kassenwettbewerb aus-          Mindeststandards für die Prozessqualität sein, das kann aber
zunehmen. Dieses Kriterium wird allerdings mit zunehmen-         auch ein ausgereiftes Verfahren zur Messung von Ergebnis-
der Morbiditätsorientierung des Risikostrukturausgleichs an      qualität beinhalten.
Bedeutung verlieren. Auch Leistungen im unmittelbaren               Zur aufwandsarmen Messung der Ergebnisqualität hat die
Todesumfeld sollten kassenübergreifend geregelt sein. Mög-       AOK jüngst ein Verfahren vorgestellt (siehe Kasten Lesetipps
licherweise sind zudem die Leistungen der Kinderheilkunde        auf Seite 32). Für das System „Qualitätssicherung der sta-
vom Wettbewerb auszunehmen.                                      tionären Versorgung mit Routinedaten (QSR)“ definierten
   Kritiker weisen die Grenzziehung zwischen elektiven Leis-     das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO), das For-
tungen und Notfallleistungen häufig als völlig unmögliches
Ansinnen zurück. Schließlich gebe es viele Leistungen, die
sowohl im Notfall erforderlich sind, als auch – bei anderen
Erkrankungen – mit längerer Vorlaufzeit geplant werden kön-
nen. Es kann jedoch sinnvoll sein, zwischen Tag und Nacht
zu unterscheiden, auch wenn es bei Dämmerung ein verita-
                                                                    Kernaussagen
bles Zuordnungsproblem gibt. Die Akutversorgung bei
Schlaganfall oder Herzinfarkt darf nicht dem Wettbewerb            Warum Kliniken einen neuen Rahmen
überlassen werden. Die Knieendoprothese bei Coxarthrose ist
dagegen zweifelsfrei dem elektiven Bereich zurechenbar und
                                                                   brauchen und wie er aussehen sollte
könnte ausgeschrieben werden. Für den Rest ist eine Grenze
festzulegen.                                                       • Krankenhausplanung und -finanzierung müssen neu geordnet werden.
                                                                     Die Gründe: Die Investitionsförderung der Länder reicht nicht mehr aus.
Zuordnung sicherstellen. In jedem Einzelfall muss klar sein,         Der Kassenwettbewerb erfordert eine Begrenzung der kollektivvertraglichen
ob es sich um einen Not- oder einen Elektivfall handelt, da-         Krankenhausbudgets zugunsten selektiver Verträge. Die Öffnung der Kran-
mit die Kliniken korrekt abrechnen können. Als ersten Auf-           kenhäuser für ambulante Leistungen benötigt einen zuverlässigen Rechts-
schlag für eine wahrscheinlich längere Diskussion schlagen           rahmen.
wir drei DRG-Bereiche vor (siehe Abbildung „Notfall- oder
Elektivleistugen?“ auf Seite 30):                                  • Der neue ordnungspolitische Rahmen für die Kliniken sollte berücksichti-
• DRGs, die immer als Notfall gelten.                                gen, dass Krankenhausleistungen unterschiedlich sind. Während für
• DRGs, die bei Nutzung eines Rettungstransportwagens als            Notfallleistungen traditionelle planerische Instrumente der Sicherstellung
Notfall, sonst aber als Elektivfall abgerechnet werden.              angemessen sind, sollten für elektive, also planbare Klinikleistungen
• DRGs, die immer einen Elektivfall darstellen.                      kassenspezifische Verträge vorgesehen werden.
   Für den mittleren Bereich kann es möglicherweise auch
sinnvoll sein, DRGs in Not- und Elektivfälle zu splitten, was      • Krankenkassen sollten elektive Leistungen künftig durch Einzelverträge
allerdings die Anzahl der DRGs weiter erhöhen würde.                 mit Krankenhäusern sicherstellen. Dabei müssen die Kassen einheitliche
   Bevor die Abgrenzungsdebatte heiß läuft, sei darauf hinge-        Vorgaben zur Leistungsmenge in der jeweiligen Versorgungsregion beach-
wiesen, dass es nicht darum geht, ob eine Krankenhausleis-           ten. Die Auswahl der Kliniken sollte in einem geordneten Ausschreibungs-
tung erbracht wird oder nicht. Es geht darum, welchem Ord-           verfahren erfolgen.
nungsrahmen sie zugeordnet wird. Es kann durchaus sein,
dass der staatlich geplante Versorgungsbereich sehr viel enger     • Kliniken könnten elektive Leistungen optional ausschreiben. Kommt kein
geschnitten ist als der wettbewerbliche. Ein Krankenhaus hat         selektiver Vertrag zustande, so gelten die bisherigen kollektivvertrag-
dann vielleicht im Bereich der Notfallversorgung keine „Zu-          lichen Prinzipien, also umfassender Kontrahierungszwang und Vergütung
lassung“, ist aber durchaus in der Lage, mit Krankenkassen           zum Landesbasisfallwert.
Verträge über diese Leistungen abzuschließen, wenn sie dem
wettbewerblichen Feld zugeordnet würden.                           • Die planerische Funktion der Bundesländer sollte sich künftig weitest-
                                                                     gehend auf die Notfallversorgung beschränken. Für den Bereich der elek-
Qualitätskriterien definieren. Ein häufiger Einwand gegen ein        tiven Leistungen definieren die Bundesländer die Versorgungsregionen
Rabattmodell lautet: Ausschreibungen führen zur Dominanz             und überwachen die Krankenkassen bezüglich der Einhaltung der bundes-
des Preises und verschlechtern die medizinische Qualität.            weiten Vorgaben zur vertraglichen Absicherung der elektiven Leistungen.
Richtig ist: Wenn man Qualität nicht zum Gegenstand der
Ausschreibung macht, dann verbleibt der Preis als einziger         • Die ambulante und teilstationäre Leistungserbringung ist mit der vertrags-
Entscheidungsparameter. Es kommt deshalb darauf an, die              ärztlichen Versorgung abzustimmen. Eine unbeschränkte extrabudgetäre
Leistungen sauber zu beschreiben, was ein bis tief in medizi-        Abrechnungsgarantie muss zugunsten vereinbarter Leistungsmengen ge-
                                                                     ändert werden.

Ausgabe 7-8/07, 10. Jahrgang
 Neuer Ordnungsrahmen für Klinikleistungen im Überblick                      nutzen, die derzeit in die Investitionsförderung fließen. Im
                                                                             begründeten Einzelfall könnten Kliniken Sicherstellungszu-
                    STATIONÄRE LEISTUNGEN      AMBULANTE LEISTUNGEN          schläge, also zusätzliche Mittel der Krankenkassen oberhalb
                                                                             des Landesbasisfallwertes, erheben. Dabei muss allerdings die
                    Notfall       elektiv      kollektiv     selektiv
                                                                             Regel gelten: Keine Zuschlagsfinanzierung ohne vorausgegan-
 Vergütungssystem DRGs                         EBM + ?                       genen Ausschreibungsversuch.
                                                                                Die Funktion der Bundesländer würde sich in einem sol-
 Vergütungshöhe     Landesba-     Rabatt vom                                 chen Ordnungsrahmen bei elektiven Leistungen auf die Fest-
                    sisfallwert   LBFW                verhandelt             legung der Versorgungsbezirke sowie die Aufsicht über die
                    (LBFW)                                                   Krankenkassen beschränken, damit diese die bundesweiten
 Kontrahierungs-    ja            nein, aber   ja, Volumen nein, Vo-         Vorgaben zum Abschluss von Versorgungsverträgen einhal-
 pflicht                          Volumen fest fest        lumen fest        ten. Überspitzt formuliert übernehmen die Länder dann die
 Preisverhandlung   gemeinsam je Kasse         gemeinsam je Kasse            Aufgaben einer Verbraucherschutzbehörde statt wie bisher die
                                                                             einer Baubehörde.
 Landesplanung      ja            je nach      nein          nein
                                                                                Die Überlegungen zur Abgrenzung des kollektiv-
                                  Modell
                                                                             vertraglichen vom selektivvertraglichen Bereich sind auch auf
 Landesförderung    ja            nein         nein          nein            die ambulanten Krankenhausleistungen anwendbar. Hoch-
                                                                             spezialisierte Leistungen, seltene Erkrankungen und Leistun-
                                                      Quelle: Leber et al.   gen bei besonderen Krankheitsverläufen nach Paragraf 116 b
                                                                             Sozialgesetzbuch V haben ein starkes Potenzial zur Risiko-
                                                                             selektion. Sie sollten deshalb kollektivvertraglich geregelt
schungs- und Entwicklungsinstitut für das Sozial- und Ge-                    werden. Anders die ambulanten Operationen nach Paragraf
sundheitswesen Sachsen-Anhalt (FEISA) und die Helios-Kli-                    115 b: Sie sind in der Regel elektiv und könnten – sektor-
niken gemeinsam für eine Reihe von Krankheiten (Tracer)                      übergreifend – ausgeschrieben werden.
Indikatoren, die es erlauben, die Behandlungsqualität eines
Krankenhauses zu messen. Die Qualitätsmessung geht dabei                     Den Wettbewerb behutsam ausbauen. Insgesamt stellt der hier
über den einzelnen Krankenhausaufenthalt hinaus und wertet                   skizzierte Ansatz einen behutsamen Übergang in ein Wettbe-
zum Beispiel aus, wie häufig Patienten nach dem Einbau von                   werbssystem für den stationären Sektor dar. Er baut auf die
künstlichen Kniegelenken wegen Komplikationen erneut be-                     Einführung der Diagnosis Related Groups auf und erhält den
handelt werden mussten (Revisionsraten). Das QSR-Verfah-                     Status quo für die Notfallversorgung. Im Bereich der elektiven
ren – der AOK-Bundesverband vermarktet das System                            Leistungen bekommen Kassen und Krankenhäuser mehr
gemeinsam mit dem Unternehmen 3M Health Information                          Handlungsfreiheit. Dynamische Krankenhäuser können ihr
Systems – ermöglicht es zudem erstmals, Einjahres-Über-                      Tätigkeitsfeld ohne die Einschränkungen des Krankenhaus-
lebensraten nach bestimmten operativen Eingriffen zu ermit-                  planes erweitern. Leistungsbezogene Ausschreibungsverfahren
teln. Zukunftsweisend dürften drei Charakteristika des Qua-                  führen dazu, dass nicht nur die preisgünstigen Krankenhäuser
litätssicherungsverfahrens werden: ergebnisorientiert, sektor-               zum Zuge kommen. Wenn die Ausschreibungen Behand-
übergreifend und aufwandsarm.                                                lungsqualität explizit definieren und messen, wird sich die
    Die Ausschreibungsverfahren könnten für die Qualitäts-                   stationäre Versorgung nachhaltig verbessern. √
sicherung im stationären Bereich einen ähnlichen Quanten-
sprung bedeuten wie die Einführung von Fallpauschalen als                    Dr. Wulf-Dietrich Leber leitet den Geschäftsbereich Gesundheit im AOK-
Vergütungssystem. Auch bei den ersten Fallpauschalen 1995                    Bundesverband. Jürgen Malzahn leitet die Abteilung Stationäre Leistungen,
und noch mehr bei der Einführung der Diagnosis Related                       Rehabilitation im AOK-Bundesverband. Johannes Wolff leitet das Referat
Groups prognostizierten Skeptiker einen Qualitätsverlust. De                 Krankenhäuser. Kontakt: Wulf-Dietrich.Leber@bv.aok.de
facto ermöglichten erst die Fallpauschalen ein umfangreiches
Qualitätssicherungssystem und vor allem eine weitergehende                   Lesen Sie bitte auch die Statements auf Seite 34 und 35.
Qualitätstransparenz. Ohne DRGs und ihren Zwang zu einer
sauberen Kodierung aller Krankenhausfälle gäbe es heute                                                Lese- und Webtipps
keinen brauchbaren Qualitätsbericht.
                                                                              Christian Günster, Günther Heller: Klinik-Qualität ist messbar. In: G+G 4/2007,
Verbraucherschutz statt Bauaufsicht. Folgt der Gesetzgeber                    Seite 14 und 15
                                                                              www.aok-gesundheitspartner.de Unter dem Stichwort Krankenhaus aktuelle
den oben dargestellten Überlegungen, wäre im zukünftigen
                                                                              Informationen zur stationären Versorgung sowie zahlreiche Downloads.
Ordnungsrahmen für Kliniken nur noch die Notfallversor-                       www.klinikkonsil.de Krankenhaus-Suchmaschine der AOK für einweisende
gung Gegenstand eines staatlichen Planungsverfahrens. Zur                     Ärzte und andere Experten.
Gestaltung dieses Bereichs könnten die Länder die Mittel


 32                                                                                                                                Ausgabe 7-8/07, 10. Jahrgang

								
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