FARMACOTHERAPIE BIJ PROBLEMATISCH DRUGGEBRUIK

Document Sample
FARMACOTHERAPIE BIJ PROBLEMATISCH DRUGGEBRUIK Powered By Docstoc
					   FARMACOTHERAPIE BIJ
PROBLEMATISCH GEBRUIK VAN
     ILLEGALE DRUGS

   CYCLUS HUISARTS EN DRUGS
          18 januari 2005
             UZ Gent

               Dr. Dany Motte
       Kliniek De Pelgrim - Oosterzele
INHOUD
1   Situering
2   Doelstellingen farmacotherapie
3   Psycho-analeptica / kickmiddelen
          - cocaïne
          - amfetamines
4   Psychodisleptica / tripmiddelen
          - cannabis
          - andere hallucinogenen
5   Psychiatrische co-morbiditeit
6   Psycholeptica / roesmiddelen
         - opiaten / opioïden
7   Benzodiazepines
                       INHOUD
1   Situering
2   Doelstellingen farmacotherapie
3   Psycho-analeptica / kickmiddelen
            - cocaïne
            - amfetamines
4   Psychodisleptica / tripmiddelen
            - cannabis
            - andere hallucinogenen
5   Psychiatrische co-morbiditeit
6   Psycholeptica / roesmiddelen
            - opiaten / opioïden
7   Benzodiazepines
1     Situering

1.1   Ontstaansfactoren
      Onderzoek naar
        - de kenmerken van de gebruiker
        - de kenmerken van het product
        - de kenmerken van de omgeving
      heeft de bedoeling om het samenspel tussen
      deze factoren te vatten en aanknopingspunten
      te zoeken voor het ontwikkelen van efficiënte
      preventie- en behandelingsstrategieën.
1.2   Meerdere concepten en modellen


1.2.1 Het 3 M-model


        Mens              Middel



                 Milieu
1.2.2      Het biopsychosociaal model


                              metabool
                              neurotransmitter
                              genetisch

        rolmodel
        stress
        beschikbaarheid
        traumatische events                 stemmingsstoornissen
        leeftijd                            angststoornissen
        geslacht                            persoonlijkheidsstoornissen
        etniciteit
        beroep
        sociale klasse
1.2.3 Neurotransmissiemodel (1/2)
Mesolimbische dopaminerge baan
    = baan van beloning en bekrachtiging

Er zijn veel natuurlijke reactiewegen die resulteren
in het vrijgeven van dopamine gaande van
intellectuele tot sportieve prestaties, van het
genieten van een symfonie tot het beleven van een
orgasme. Daartoe is een uitgebreide “apotheek”
van natuurlijk voorkomende stoffen voorhanden.
1.2.3 Neurotransmissiemodel (2/2)

Zelfgeproduceerde morfine/heroïne = endorfinen
Zelfgeproduceerde cannabis = anandamide
Zelfgeproduceerde nicotine = acetylcholine
Zelfgeproduceerde cocaïne/amfetamine = dopamine

Middelenmisbruik zou afhangen van het aantal
dopaminereceptoren dat een individu heeft:
onderzoek m.b.t. alcohol, cocaïne en amfetamines
toont aan dat een zwakke initiële reactie voor een
drug een hoog risico voorspelt voor misbruik en v.v.
 Reinforcement: neurochemical systems (alcohol)

         Enkephalin or             Glutamate
           Dynorphin               Excitatory
           Inhibitory              Input
            Neuron k Opioid                                         Dopamine Receptors
Enkephalin             Receptors
Inhibitory                                   Dopamine Neuron                   GABA
 Neuron                                                                        Neuron

                  m Opioid                                                               REWARD
                  Receptors


                                                 GABA-A Receptors


                                                 GABA Inhibitory Feedback

           GABA                    Presynaptic
          Inhibitory                 Opioid
           Neuron                   Receptors
                                     (m, d?)

               Ventral Tegmental Area                    Nucleus Accumbens
                        (VTA)                                  (NAc)
1.3   Multifactorieel en multicausaal


Problematisch druggebruik laat zich niet in een

éénduidig verklarings- of ontstaansmodel vatten

omdat er sprake is van een complex samenspel van

verschillende factoren en condities.
1.4   Definitie problematisch druggebruik
Evolutief: aantal stadia van experimenteel gebruik tot
  totale afhankelijkheid.
Complex: samenspel van meerdere factoren en
  invloeden.
Meervoudig: vaak polydruggebruik en dubbele
 diagnose; gerelateerde problemen situeren zich op
 alle vlakken van het bestaan.
Chronisch: gedragsverandering is een proces van
  vallen en opstaan; zelfs een goede motivatie kan
  recidieven niet steeds voorkomen.
1.5   Behandelingsmodellen
Evenzeer er geen éénduidig verklaringsmodel
voor problematisch druggebruik bestaat, bestaat er
ook géén éénduidig behandelingsmodel.
Problematisch druggebruik vereist in het algemeen
een globale aanpak waarbij op verschillende
disciplines een beroep wordt gedaan.
Binnen de multidisciplinaire aanpak heeft ook de
farmacotherapie zijn plaats maar slechts als
onderdeel van een integrale psychosociale
behandeling.
                       INHOUD
1   Situering

2   Doelstellingen farmacotherapie
3   Psycho-analeptica / kickmiddelen
            - cocaïne
            - amfetamines
4   Psychodisleptica / tripmiddelen
            - cannabis
            - andere hallucinogenen
5   Psychiatrische co-morbiditeit
6   Psycholeptica / roesmiddelen
            - opiaten / opioïden
7   Benzodiazepines
2    Doelstellingen farmacotherapie

   intoxicatie
   ontwenning
   hervalpreventie
          - substitutie
          - anti-craving
          - blokkeren middeleneffect
          - aversie
   psychiatrische co-morbiditeit
   somatische co-morbiditeit
                       INHOUD
1   Situering
2   Doelstellingen farmacotherapie

3   Psycho-analeptica / kickmiddelen
        - cocaïne
        - amfetamines
4   Psychodisleptica / tripmiddelen
            - cannabis
            - andere hallucinogenen
5   Psychiatrische co-morbiditeit
6   Psycholeptica / roesmiddelen
            - opiaten / opioïden
7   Benzodiazepines
3     Psychoanaleptica / psychostimulantia



3.1   Cocaïne

3.2   Amfetamines
3.1   Cocaïne (1/5)

3.1.1 Neurofarmacologische werking

      Zowel verhoogde vrijstelling als
      blokkering van de re-uptake van dopamine.
      Idem maar in mindere mate voor
      noradrenaline en voor serotonine.
3.1     Cocaïne (2/5)

3.1.2   Farmacotherapie

3.1.2.1 Bij detoxificatie

        Dopamine-agonisten o.v.v. anti-parkinson
        middelen: onderdrukken van craving.
        Gebeurde onderzoeken laten slechts beperkte
        resultaten zien met bromocriptine (Parlodel®)
        en pergolide (Permax®).
        Bovendien veel bijwerkingen!
3.1   Cocaïne (3/5)
3.1.2.2 Bij angst en agitatie

      Benzodiazepines: kort en in zo laag mogelijke
      dosis. Na ontwenning: SSRI’s.
3.1.2.2 Bij craving na de ontwenning
      Anti-epileptica: carbamazepine, gabapentin,
      lamotrigine, topiramaat...
      Zeer preliminaire bevindingen suggereren
      vermindering van cocaïnegebruik bij
      cocaïnedependentie.
3.1     Cocaïne (4/5)
        Naltrexone: in combinatie met CGT één
        positieve studie bij alleen cocaïnedependentie
        doch géén effect bij gecombineerde
        alcohol- en cocaïnedependentie.

        Disulfiram: vnl bij combinatie alcohol-cocaïne.

3.1.3   Bij depressie

        Antidepressiva: TCA (desipramine) of
        venlafaxine (S en N re-uptake inhibitie, in
        mindere mate D).
3.1       Cocaïne (5/5)

3.1.2.5    Synthese

           Er is actueel onvoldoende evidentie om
           farmaca op een systematische wijze te
           gebruiken ter ondersteuning van ontwenning,
           reductie van de craving of behoud van de
           abstinentie bij cocaïnedependentie.
           Toekomst: vaccin?
3. 2 Amfetamines (1/3)

3.2.1   Neurofarmacologische werking
        Klassieke amfetamines (dextroamfetamine,
        methamfetamine, methylphenidaat):
        zowel verhoogde vrijstelling als blokkering van
        de re-uptake van dopamine en noradrenaline,
        in mindere mate ook van serotonine.
3. 2 Amfetamines (2/3)
3.2.2   Farmacotherapie
        Vergelijkbaar met cocaïne maar weinig of geen
        onderzoek bij amfetamines.

        Bij psychose: meestal paranoïde psychose die
        goed reageert op klassieke neuroleptica
        (haloperidol).
        Bij depressie: TCA of venlafaxine.
        Bij angst en agitatie: benzodiazepines kort en
        in zo laag mogelijke dosis. Nadien SSRI’s.
3. 2 Amfetamines (3/3)


3.2.3   Synthese
        Er is actueel onvoldoende evidentie om
        farmaca op een systematische wijze te
        gebruiken ter ondersteuning van ontwenning,
        reductie van de craving of behoud van de
        abstinentie bij amfetaminedependentie.
                        INHOUD
1   Situering
2   Doelstellingen farmacotherapie
3   Psycho-analeptica / kickmiddelen
             - cocaïne
             - amfetamines

4   Psychodisleptica / tripmiddelen
        - cannabis
        - andere hallucinogenen
5   Psychiatrische co-morbiditeit
6   Psycholeptica / roesmiddelen
            - opiaten / opioïden
7   Benzodiazepines
4     Psychodisleptica / tripmiddelen

4.1   Cannabis

4.2   Andere hallucinogenen
           - LSD
           - MDMA
4.1     Cannabis (1/4)

4.1.1   Neurofarmacologische werking
        De cannabisplant bevat > 400 verschillende
        psychoactieve stoffen (cannabinoïden) waarvan
        THC (delta-9-tetrahydrocannabinol) de
        belangrijkste is.
        Via cannabinoïdreceptoren o.m. activatie van
        de dopaminerge neuronen.
        In lagere dosis psycholeptisch, in hogere
        dosis psychodisleptisch (wanen, hallucineren).
4.1     Cannabis (2/4)
4.1.2   Farmacotherapie
        Geen specifieke medicamenteuze behandeling.
        Zonodig symptomatisch.

4.1.3   Medicinale cannabis bij ziekten van het CZS?

        Multiple sclerose: meerdere studies (o.m. de Britse
        CAMS; n=660) besluiten dat er vooralsnog geen
        overtuigend wetenschappelijk bewijs is voor de
        effectiviteit van cannabis op spasticiteit en pijn
        bij MS.
4.1   Cannabis (3/4)
      Chronische pijn: systematische meta-analyse
      van de resultaten van cannabis op
             - pijn bij kanker
             - postoperatieve pijn
             - pijn van neurologische origine (MS,
               ruggenmergletsel)
             - pijn bij gastro-intestinale aandoeningen
             - pijn bij AIDS
       besluit dat er momenteel geen plaats lijkt voor
       de behandeling van pijn met medicatie op
       basis van cannabinoïden.
4.1   Cannabis (4/4)

      Syndroom van Gilles de la Tourette: één studie
      met n=24 over 6 weken besluit tot een lichte
      vermindering van de Tourette-gerelateerde
      klachten.
      Epilepsie: tegenstrijdige dierexperimentele
      bevindingen met zowel vermindering als
      toename van de frequentie van insulten.

      Synthese: het endocannabinoïd systeem vormt
      een aantrekkelijk aangrijpingspunt voor
      farmacotherapie maar vervolgonderzoek is
      nodig.
4.2   Andere hallucinogenen (1/2)

4.2.1 LSD (Lyserg Saure Diaethylamide)
4.2.1.1 Neurofarmacologische werking
        Complexe interactie met meerdere
        neurotransmittersystemen (DA, NA) maar toch
        vooral agonist van de 5HT2A-receptoren.
4.2.1.2 Farmacotherapie
        Geen specifieke medicatie.
        Symptomatisch.
        Bij “flash backs”: casuïstische rapporten
        suggereren sertraline, andere naltrexone.
4.2     Andere hallucinogenen (2/2)

4.2.2   MDMA
        (methyleendioxymethamphetamine, XTC)
4.2.2.1 Neurofarmacologische werking
        Snelle en sterke vrijzetting van serotonine, in
        mindere mate van dopamine en noradrenaline:
        hallucinogeen en psychostimulerend.
4.2.2.2 Farmacotherapie
        Geen specifieke medicatie.
        Symptomatisch.
                       INHOUD
1   Situering
2   Doelstellingen farmacotherapie
3   Psycho-analeptica / kickmiddelen
            - cocaïne
            - amfetamines
4   Psychodisleptica / tripmiddelen
            - cannabis
            - andere hallucinogenen

5   Psychiatrische co-morbiditeit
6   Psycholeptica / roesmiddelen
           - opiaten / opioïden
7   Benzodiazepines
5     Psychiatrische co-morbiditeit

5.1   Algemeen (1/2)

      Co-morbiditeit is meer regel dan uitzondering.

      Amerikaans onderzoek toont aan dat de
      life time prevalentie van een willekeurige
      psychiatrische aandoening bij problematische
      gebruikers van illegale drugs bedraagt 53 %.
      Therapieresultaten i.h.a. minder gunstig.
5.1   Algemeen (2/2)

      Meest frequent:
      - ander middelenmisbruik (vooral alcohol),
      - affectieve stoornissen (vooral majeure
        depressie en bipolaire stoornis),
      - ADHD,
      - psychosen (vooral schizofrenie),
      - angststoornissen (vooral gegeneral. angst),
      - persoonlijkheidsstoornissen (APS en BPS).
5.2   Etiopathogenese (1/2)
      Etiologie is vaak onduidelijk o.w.v. complex
      geheel van factoren. Verschillende modellen:

                                 zelfmedicatie
       Psychiatrische stoornis                        Drugabusus




            Drugabusus            chronische     Psychiatrische stoornis
                                  intoxicatie



       Gemeenschappelijke                        Psychiatrische stoornis
             basis                                   + drugabusus
5.2   Etiopathogenese (2/2)




                                drugabusus
      Psychiatrische stoornis                Psychiatrische stoornis




      Psychiatrische stoornis                      Drugabusus
5.3     ADHD (1/4)

5.3.1   Epidemiologie ADHD
        - 6 tot 9 % van de kinderen 5 ♂/ 1♀;
        - symptomen persisteren bij 10 tot 60 %
         (3 tot 5 % van de volwassen populatie);
        - hoge co-morbiditeit o.m. middelenmisbruik:
                - 15-40 % alcoholproblemen;
                - 10-30 % illegale drugproblemen;
        - farmacotherapie in de kinderjaren vermindert
          het risico op MM met ca. 50 %.
5.3     ADHD (2/4)
5.3.2   Farmacotherapie
        Slechts als onderdeel van de multidisciplinaire
        aanpak!
        • Kinderen
        - methylphenidaat: 70 % gunstig effect;
        - clonidine vooral nuttig bij agressief en
          hyperactief gedrag en bij tics;
        - atomoxetine (hoogselectieve
          noradrenerge re-uptake remmer) blijkt
          zeer belovend maar nog niet in België
          beschikbaar.
        - TCA’s onder voorbehoud (EKG-controles).
5.3   ADHD (3/4)
      • Volwassenen
      Effecten van farmaca bij de volwassene zonder
      middelenmisbruik zijn vergelijkbaar met de
      effecten bij kinderen.
      Indien ADHD mét MM:
      1-ste keus: - TCA’s: desipramine=Pertofran®,
                   - bupropion = Zyban®,
                   - (atomoxetine);
      2-de keus: - MPH (orale inname vermindert
                   de risico’s op abusus, de vormen
                   met vertraagde vrijstelling zou dit
                   risico nog verder beperken).
5.3     ADHD (4/4)

        SSRI’s hebben geen gunstig effect.
        MAO-I’s zijn matig werkzaam maar risico op
        bijwerkingen is groot.
        Andere TCA’s (imipramine, clomipramine) en
        venlafaxine tonen wisselende resultaten.

5.3.3   Synthese
        Amfetamines blijken zowel bij kinderen als bij
        volwassenen de eerste keuze bij de
        medicamenteuze behandeling van ADHD
        maar zijn tweede keuze indien ook MM.
5.4     Schizofrenie (1/6)

5.4.1   Epidemiologie
        - middelenmisbruik is de meest voorkomende
          comorbiditeit bij schizofrene patiënten:
          40 tot 60 % misbruiken één of (vaker)
          meerdere middelen;
        - meest frequent wordt cannabis gebruikt;
        - net als in de algemene populatie lopen jonge
          mannelijke schizofrene patiënten meer kans.
5.4     Schizofrenie (2/6)

5.4.2   Weerslag van MM op het beloop van
        schizofrenie:
        - slechtere prognose,
        - meer ziekenhuisopnames,
        - hogere medicatiedoseringen,
        - slechtere therapietrouw,
        - meer kwetsbaar voor sociale disfunctie,
        - meer zelfmoordpogingen.
5.4   Schizofrenie (3/6)

      De psychotische comorbiditeit voegt enkele
      bijzondere kenmerken toe aan het
      verslavingsbeeld:

      - chaotisch, polymorf en opportunistisch
        middelenmisbruik,
      - beperktere motivatie,
      - beperktere toegang tot behandeling.
5.4     Schizofrenie (4/6)

5.4.3   Farmacotherapie

        Slechts als onderdeel van een geïntegreerd
        overkoepelend totaalprogramma.

        Zelfmedicatiehypothese: schizofrenen zoeken
        specifieke middelen om welbepaalde
        ziektesymptomen en/of bijwerkingen van
        medicatie tegen te gaan.
5.4     Schizofrenie (5/6)
        Medicatiestrategieën om zelfmedicatie te↓
      Symptoom/bijwerking             Therapeutische interventie
 Extrapiramidale klachten    Lagere dosis FGA
                             SGA
 Aanhoudende positieve ss    Therapiecompliance controleren
                             SGA overwegen
 Aanhoudende negatieve ss    Nagaan of ze niet het gevolg zijn van
                             het FGA of van een depressie
                             SGA overwegen
 Emotionele belasting        Antidepressivum/benzodiazepine
                             Stemmingsstabilisator
                             SGA
 Cognitieve disfunctie       Lagere dosis FGA
                             Benzodiazepines en anticholinergica
                             verminderen
                             SGA
5.4    Schizofrenie (6/6)
       SGA’s blokkeren de dopaminerge,
       serotoninerge, adrenerge en histaminerge
       receptoren. Vooral de affiniteit voor de
       serotoninereceptoren zou middelenmisbruik
       bij schizofrenie verminderen.
        Risperidone = Risperdal (selectieve monoaminerge antagonist met sterke
  blokkering van serotoninerge en dopaminerge D2-receptoren eveneens van alfa
  1-adrenerge en in mindere mate van H1-histaminerge en alfa 2-adrenerge
  receptoren).
        Quetiapine= Seroquel (blokkering van serotoninerge en dopaminerge D1
  en D2 receptoren evenals van alfa 1-adrenerge en histaminerge receptoren met
  een lagere affiniteit voor alfa 2-adrenerge receptoren).
        Olanzapine = Zyprexa (affiniteiten voor 5HT2A/2C, 3, 6-serotonine-,
  D1, D2, D3, D4, D5-dopamine-, cholinerge muscarine, alfa1-adrenerge en
  histamine H1-receptoren) Clozapine= Leponex (idem maar vooral sterke D4
  receptoraffiniteit).
5.5   Angststoornissen (1/6)
5.5.1 Epidemiologie
      - angstproblemen komen voor bij 6 % van de
        bevolking vanaf 15 jaar;
      - 2 maal zoveel bij vrouwen als bij mannen;
      - er is belangrijke comorbiditeit met o.m. MM;
      - er is een wat kunstmatige indeling (DSM-IV) in:
              - veralgemeende angststoornis,
              - fobie (specifieke, sociale),
              - paniekstoornis.
5.5   Angststoornissen (2/6)
5.5.2 Veralgemeende angststoornis
      • niet-medicamenteuze therapie:
      - CGT en relaxatietherapie.
      • medicamenteuze therapie:
      - hoge placeborespons (in soms > 50 %);
      - benzodiazepines: snel effect maar lijkt na
        enkele weken terug ↓;
       zo kort mogelijk en bij voorkeur BZD met
        langere halfwaardetijd (cave abusus);
5.5     Angststoornissen (3/6)

5.5.2   Veralgemeende angststoornis
        - buspiron: werkzaam vanaf dagdosis van 30mg
          pas na 2 à 3 weken zichtbaar effect;
          meer bijwerkingen dan BZD (gastro-intest.,
          neurologisch);
          minder sedatie en risico op afhankelijkheid;
        - antidepressiva: effect pas na enkele weken;
          meer bijwerkingen;
          geen verschil tussen TCA’s en SSRI’s;
5.5     Angststoornissen (4/6)

5.5.2   Veralgemeende angststoornis
        - andere farmaca die theoretisch werkzaam
          zouden kunnen zijn maar onvoldoende
          onderzocht werden: beta-blokkers,
          neuroleptica, hydroxizine, passiflora,
         valeriaan...
5.5     Angststoornissen (5/6)
5.5.3   Fobie
        • niet-medicamenteuze therapie:
         CGT en blootstellingstherapie is standaard.
        • medicamenteuze therapie: er is nauwelijks
         onderzoek gebeurd naar de werkzaamheid
          van medicatie:
          - SSRI’s zijn doeltreffend;
          - benzo’s: werkzaam bij veralgemeende
            sociale fobie maar niet bij podiumvrees;
          - TCA: niet onderzocht bij sociale fobie;
          - moclobemide (MAO-I) is ook effectief;
          - beta-blokkers: werkzaam bij podiumvrees.
5.5     Angststoornissen (6/6)

5.5.4   Paniekstoornis
        • niet-medicamenteuze therapie:
        C(G)T en blootstellingstherapie zijn
        werkzaam vanaf 3 à 6 weken en duurzaam.
        • medicamenteuze therapie:
        - AD: werkzaam maar risico op herval na
          stoppen (geen verschil TCA’s en SSRI’s);
        - BZD: werkzaam op korte termijn, op lange
          termijn niet voldoende onderzocht.

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:44
posted:6/28/2011
language:Dutch
pages:53