Docstoc

instrumen nilem PKBM

Document Sample
instrumen nilem PKBM Powered By Docstoc
					Instrument NILEM PKBM RONAA

                              INSTRUMEN NILEM PKBM




                                  RONAA
                                                     Page | 1
Instrument NILEM PKBM RONAA
Form 1 : Profil Lembaga PKBM



    Nama Lembaga          :RONAA
                                                               Basis Program :       6             13          5
    Alamat Lembaga        : Jl. Yos Sudarso 81 15 Polos
                                                                                 1. Pertanian
                          RT/RW                : 42 /16
                          Kelurahan            : Metro Pusat                     2. Pesisir
                          Kecamatan            : Metro
                                                                                 3. Seni dan Budaya
                          Kota                 : Metro
                                                                                 4. Kehutanan
                          Propinsi             : Lampung
                          Kode Pos             : 34111                           5. Kewirausahaan
    No. Telepon           :                          -
                                                                                 6. Anak Jalanan
    Fax                    :                         -
                                                                                 7. Perbatasan/pulau terluar
    Mobile                 : 085279037243 / 085758327367
    Weblog                : www.pkbmronaa.blogspot.com                           8. Terpencil
    E-mail                : pkbmronaa@gmail.com
                                                                                 9. Perdagangan
    Penanggung Jawab      : AK. Fitrio Atmaja, S.PdI
                                                                                 10. TKI Luar Negeri
    Jenis Kelamin         : Laki-Laki
    KTP                   : 1872011008800005                                     11. Lembaga Pemasyarakatan
    Pendidikan terakhir   : Strata 1 ( S 1 )
                                                                                 12. Keagamaan

                                                                                 13. Pendidikan Life Skill




                                                                                                                   Page | 2
Instrument NILEM PKBM RONAA


Status Lembaga

             Kepemilikan       :      6          1) Negeri                        2) Yayasan                       3) Perusahaan

                                                 4) Lembaga Sosial Masyarakat 5) Kerja sama lembaga asing          6) Perorangan

                                                 7) Lainnya………………..(sebutkan)

             Tahun berdiri                : 10 Mei 2007           Nama Notaris : MGS. Edy Putra, SH

             No Akte Notaris              : 43                    Tanggal : 31 Januari 2008       NPWP : 00.635.547.3 – 321.000

Perijinan Lembaga

             Nomor Ijin Operasional       : 07/pkbm.pls/2007      Tanggal : 10    Bulan : Mei     Tahun : 2007

             Instansi Pemberi Ijin        : Dinas Pendidikan Kota Metro

Klasifikasi Lembaga             :          3              1) Nasional             2) Provinsi              3) Kabupaten/Kota

Status Akreditasi              :           2              1) Terakreditasi        2) Belum Terakreditasi

Wilayah Geografis              :           2              1) Pedesaan             2) Perkotaan             3) Pesisir              4) Pegunungan

                                                          5) Kepulauan            6) Perbatasan            7) Terpencil            8) lainnya ………… (sebutkan)




                                                                                                                                                                Page | 3
Instrument NILEM PKBM RONAA


Jenis Program Lembaga            :        4        6       7      8       9        10       11      12

                                 1) Taman Penitipan Anak (TPA)
                                 2) Kelompok Bermain /Play Group (KB)
                                 3) Taman Kanak-Kanak (TK)
                                 4)   Pendidikan Keaksaraan
                                 5) Pendidikan Kesetaraan Paket A
                                 6) Pendidikan Kesetaraan Paket B
                                 7) Pendidikan Kesetaraan Paket C
                                 8) Kursus dan Pelatihan
                                 9) Taman Bacaan Masyarakat (TBM)
                                 10) Pendidikan Pemberdayaan Perempuan dan Gender
                                 11) Bimbingan Belajar dan Konseling
                                 12) PAUD

Jenis Kursus yang dilaksanakan   :    4        7                                  11


                                 1) Menjahit                            12) Hantaran                     23) Jurnalis
                                 2) Tata Kecantikan Rambut              13) Tata Kecantikan Kulit        24) Pertanian
                                 3) SPA                                 14) Akuntansi                    25) lainya………………….
                                 4) Komputer                            15) Sekretaris
                                 5) Perhotelan                          16) Otomotif
                                 6) Broadcasting                        17) Tata Rias Penganten
                                 7) Merangkai Bunga                     18) Akupunkur
                                 8) Elektronika                         19) Pariwisata
                                 9) Houskeeping                         20) Baby Sitter
                                 10) Jasa Boga                          21) Bahas Inggris
                                 11) Bahasa Jepang                      22) Bahasa Arab

                                                                                                                              Page | 4
Instrument NILEM PKBM RONAA
Form 2 : Kepengurusan

Ketua                                                   Sekretaris                              Bendahara
Nama :                                                  Nama :                                  Nama :
AK. Fitrio Atmaja, S.Pd                                 Luminto Widiatmoko, S.Pd                Evi Kurniawati, SE
Nomor KTP :                                             Nomor KTP :                             Nomor KTP
1872011008800005                                        1872030305770002                        1872016110790001
NPWP :                                                  NPWP :                                  NPWP :
-                                                       -                                       -
Alamat                    : Jl. Yos Sudarso Gg. Nanas   Alamat                : Jl. Halmahera   Alamat                : JL. AR. Prawiranegara
     RT / RW              : 001 /001                         RT/RW            : 003 / 001            RT/RW            : 24 / 10
     Kelurahan/Desa       : Margodadi                        Kelurahan/Desa   : Ganjar Asri          Kelurahan/Desa   : Metro
     Kecamatan            : Metro Selatan                    Kecamatan        : Metro Barat          Kecamatan        : Metro Pusat
     Kabupaten/Kota       : Metro                            Kabupaten/Kota   : Metro                Kabupaten/Kota   : Metro
     Provinsi             : Lampung                          Provinsi         : Lampung              Provinsi         : Lampung
Telp/HP :                                               Telp/HP :                               Telp/HP :
085279037243 / 085758327367                             085269084900                            -
E-mail :                                                E-mail :                                E-mail :
Fitroh80@gmail.com                                      -




                                                                                                                                                Page | 5
Instrument NILEM PKBM RONAA
Form 3 Rekap Tenaga Pendidik & Kependidikan

                                                                Jumlah dan Tingkat Pendidikan (orang)
No                      Unsur Ketenagaan                                                                         Ket
                                                    SMP   SMA         D3       S1      S2       S3      Jumlah

 1   Taman Penitipan Anak (TPA)
 2   Kelompok Bermain /Play Group (KB) / PAUD                         1                                   1
 3   Taman Kanak-Kanak (TK)
 4   Pendidikan Keaksaraan                                                      1                         1
 5   Pendidikan Kesetaraan Paket A
 6   Pendidikan Kesetaraan Paket B                                              7                         7
 7   Pendidikan Kesetaraan Paket C                                              7                         7
 8   Kursus dan Pelatihan                                                       4                         4
 9   Taman Bacaan Masyarakat (TBM)                                              4                         4
10   Pendidikan Pemberdayaan Perempuan dan Gender                               1                         1
11   Bimbingan Belajar dan Konseling                       1                    2                         3
12   Tenaga Kebersihan/dapur

13   Satpam

14   Supir (antar jemput)

15   Pengurus/Pengelola

16   Tenaga Adminstrasi                                                         1                         1




                                                                                                                       Page | 6
Instrument NILEM PKBM RONAA
Form 4. Fasilitas

 A. Lahan/Bangunan


LAHAN / BANGUNAN              Jumlah      Luas            Satuan
Luas lahan/tanah                  1     150          m2
Luas Bangunan                     1     28           m2

 B. Rincian Bangunan


RINCIAN BANGUNAN               Jumlah         Luas         Satuan
Ruang Tamu                         1     6           m2    Ruang
Ruang Sekretariat                  1     6           m2    Ruang
Ruang Kantor Pengurus              1     6           m2    Ruang
Ruang Belajar Teori                                  m2    Ruang
Ruang Praktek Keterampilan                           m2    Ruang
Ruang Bermain/Belajar                                m2    Ruang
Ruang Serbaguna                                      m2    Ruang
Ruang Usaha/produksi                                 m2    Ruang
Ruang Perpustakaan/TBM             1     28          m2    Ruang
Ruang Penjaga/satpam                                 m2    Ruang
Ruang Ibadah                                         m2    Ruang
Ruang Dapur/MCK                    1     6           m2    Ruang




                                                                    Page | 7
Instrument NILEM PKBM RONAA
c. Sarana



SARANA                               Jumlah   Satuan
Kursi tamu                               -    set
Meja/kursi/lemari sekretariat            2    set
Meja/kursi/lemari kantor pengurus        -    set
Meja/kursi ruang belajar teori          10    set
Meja/kursi ruang keterampilan            2    set
APE PAUD                                 -    paket
Mesin tik manual                         1    unit
Komputer                                 2    unit
Printer                                  2    unit
Mesin Faksimile / telp                   -    unit
Alat keterampilan sesuai program         2    unit
Papan tulis                              1    unit
Alat musik                               -    unit
Buku ajar/modul                          -
a. PAUD                                  -    paket
b. Keaksaraan                           30    paket
c. Paket A                               -    paket
b. Paket B                              25    Paket
c. Paket C                              30    Paket
d. Keterampilan                          -    Paket
e. Pendidikan Perempuan dan Gender      10    paket
Kendaraan operasional                    -    unit




                                                       Page | 8
             Instrument NILEM PKBM RONAA
             Form 5 Rekap Tenaga Pendidik
                                                                                                                                                    Status                                                       Kegiatan
     No. Induk                                           Tempat          Tgl       Jenis                                   Pendidikan    Tahun                                     Bidang
                                                                                                                                                   Pendidik                                                   Jenis
No                                Nama                                                                   Alamat                                                 Jabatan                        Sertifikat                          Ket
                                                                                                                                                  (Tetap/Tdk                                                Program       Kursus
     Pendidik                                             Lahir         Lahir     Kelamin                                   Terakhir      Lulus                                 Kompetensi
                                                                                                                                                    Tetap)
1       2                            3                     4             5          6                        7                 8           9          10             11              12            13         14              15   16

                                                                                            Jl. Veteran No.33 Rt/Rw.7/3
1                   Sinta Asmarantaka                       Metro    9/2/1981       P       Hadimulyo barat Metro Pussat    DII PGTK      2006       PTT            Tutor                                      1

2                   Eni Musti'ah, S.Pd                 Tulungagung   5/5/1951       P       Jl. Yos Sudarso 81                S1          2008       PNS            Tutor                                      2
3                   Sri Pringatin, S.Pd                Tulungagung   21-08-1954     P       Jl. Mawar 15 Polos                S1          2004       PNS            Tutor                                      6

4                   TONY WIJAYA, S.Pd                        Metro   12/11/1975     L       Jl. Lembayung 15 A                S1          2008       PTT            Tutor         B. Indo                      3
5                   LUMINTO. W, S.Pd                    Gnjr agung   3/5/1977       L       Jl. Kenanga Gjr Agung             S1                     PTT            Tutor          PPKn                        3
6                   AK FITRIO A, S.Pd                        Metro   10/8/1980      L       Jl. Yos Sudarso                   S1          2003       PTT            Tutor            TIK                       3           4, 6
7                   DWI YULIANINGSIH, A.Md                   Metro   15-11-1981     P       Rawasari Metro Timur              S1          2003       PTT            Tutor        B. Inggris                    3
8                   EVI KURNIASIH, SE                    Magelang    21-10-1979     P       Jl. AlamsyahRPN                   S1          2004       PNS            Tutor            IPA                       3
9                   SITI ROFI'AH, S.Pd                  Kota Bumi    03-05-1382     P       Jl. Lembayung 15A                 S1          2005       PTT            Tutor       Matematika                     3
10                  IFTAKHUDIN, S.Pd                         Metro   1/5/1979       L       22 Hadimulyo                      S1          2003       PTT            Tutor            IPS                       3

11                  TONY WIJAYA, S.Pd                        Metro   12/11/1975     L       Jl. Lembayung 15 A                S1          2008       PTT            Tutor         B. Indo                      4
12                  LUMINTO. W, S.Pd                    Gnjr agung   3/5/1977       L       Jl. Kenanga Gjr Agung             S1                     PTT            Tutor          PPKn                        4
13                  AK FITRIO A, S.Pd                        Metro   10/8/1980      L       Jl. Yos Sudarso                   S1          2003       PTT            Tutor            TIK                       4
14                  BUDI PRASETYO, S.Pd                      Metro   15-11-1981     P       Rawasari Metro Timur              S1          2003       PTT            Tutor        B. Inggris                    4
15                  EVI KURNIASIH, SE                    Magelang    21-10-1979     P       Jl. AlamsyahRPN                   S1          2004       PNS            Tutor            IPA                       4
16                  SITI ROFI'AH, S.Pd                  Kota Bumi    03-05-1382     P       Jl. Lembayung 15A                 S1          2005       PTT            Tutor       Matematika                     4
17                  IFTAKHUDIN, S.Pd                         Metro   1/5/1979       L       22 Hadimulyo                      S1          2003       PTT            Tutor            IPS                       4
             Catatan : pilihan untuk kolom 14 dan 15

                                         Jenis Program                                                                                                         Jenis Kursus
                                                                                                                                        1) Menjahit                         12) Hantaran                      23) Jurnalis
            1)    PAUD                                                                                                                  2) Tata Kecantikan Rambut           13) Tata Kecantikan Kulit         24) Pertanian
            2)    Pendidikan Keaksaraan                                                                                                 3) SPA                              14) Akuntansi                     25) lainya…
            3)    Pendidikan Kesetaraan Paket B                                                                                         4) Komputer                         15) Sekretaris
            4)    Pendidikan Kesetaraan Paket C                                                                                         5) Perhotelan                       16) Otomotif
            5)    Kursus dan Pelatihan                                                                                                  6) Broadcasting                     17) Tata Rias Penganten
            6)    Pendidikan Pemberdayaan Perempuan dan Gender                                                                          7) Merangkai Bunga                  18) Akupunkur
            7)    Bimbingan Belajar dan Konseling                                                                                       8) Elektronika                      19) Pariwisata
            8)    PKH LPd                                                                                                               9) Houskeeping                      20) Baby Sitter
                                                                                                                                        10) Jasa Boga                       21) Bahas Inggris
                                                                                                                                        11) Bahasa Jepang                   22) Bahasa Arab

                                                                                                                                                                                                                Page | 9
Instrument NILEM PKBM RONAA
Form 6. Rekap Peserta Didik

                                                                        Jumlah
No                Jenis Program          Kursus         Tahun                              Ket
                                                                Laki-laki      Perempuan
 1                      2                   3             4        5               6       7
 1           Taman Bermain (PAUD)                       2010                      1

 2                 Keaksaraan                           2007                     10

 3                 Keaksaraan                           2009                     10

 4          Pemberdayaan Perempuan                      2009                     10

 5                 Keaksaraan                           2010                     10

 6                   Paket B                            2006       7             13

 7                   Paket B                            2009      21              4

 8                   Paket C                            2009      27              8

 9                    KUM                               2011                     10

 10                                  Teknisi Komputer   2011      10

 11                                   Design Grafis     2011       7              3

 12                                   Bahasa Jepang     2010       4

 13                                     Komputer        2006       1

 14                                     Menjahit        2006                      1

 15                                  Tata kecantikan    2006                      1

                                                                                                 Page | 10
Instrument NILEM PKBM RONAA
Form 7. Rekap Peserta didik
    a. Program Kelompok Pembelajaran Paket B La Tahzan
      No                                                         Tgl. Lahir                                                                                           Jenis Program yang diikuti
No                      Nama               Tempat                                 L/P                               Alamat                             Pekerjaan                                      Ket
     Induk                                                 Tgl    Bln     Thn                                                                                          Program         Kursus
 0    1                      2                 3           4       5          6   7                                    8                                   9              10             11            12
     001     Ahmad Faidzin                        Metro    13       8      80     L     Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur    Wiraswasta          3
     002     Arbi Sujana                          Metro    30       9      88     L     Jl. Mr Gele Harun 24 Metro Pusat                               Wiraswasta          3
     003     Arifin Ilham                        B. Hari   20       4      93     L     Jl. Mr Gele Harun 24 Metro Pusat                               Wiraswasta          3
     004     Boni Pranata                         Metro     2       1      94     L     Jl. Mr Gele Harun 24 Metro Pusat                               Wiraswasta          3
     005     Dewi Ratnasari                       Metro     3       6      95     P     Jl. Mr Gele Harun 24 Metro Pusat                               Wiraswasta          3
     006     Dwi Wahyuni                          Metro    10       5      93     P     Jl. Mr Gele Harun 24 Metro Pusat                              Warga Belajar        3
     007     Fa'at                               Serang    21       6      64     L     Jl. AR Prawiranegara 15 Kauman Metro                            Pegawai            3
     008     Indra septian                        Metro     1      10      93     L     Jl. Mr Gele Harun 24 Metro Pusat                               Wiraswasta          3
     009     Irfan sumarno                        Metro     6       3      92     L     Jl. Mr Gele Harun 24 Metro Pusat                               Wiraswasta          3
     010     Juenaidi                             Metro    21       9      79     L     Jl. Mr Gele Harun 24 Metro Pusat                               Wiraswasta          3
     011     Karlani                             B. Hari    5       1      92     L     Jl. Mr Gele Harun 24 Metro Pusat                               Wiraswasta          3
     012     Muhammad Asef Saifullah              Terate   24       2      73     L     Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur    Wiraswasta          3
     013     Mulyadi                         Bakung Ilir   17       8      89     L     Seputih jaya, kec. Gunung sugih                                Wiraswasta          3
     014     Munir                                Metro    10       3      92     L     Jl. Mr Gele Harun 24 Metro Pusat                               Wiraswasta          3
     015     Nuryanto                          G. Agung     3       3      92     L     Jl. Mr Gele Harun 24 Metro Pusat                               Wiraswasta          3
     016     Purwanto                      Pisang Indah     8       8      77     L     Jl. Mr Gele Harun 24 Metro Pusat                               Wiraswasta          3
     017     Ricky Ardiansyah                     Metro    10       5      92     L     Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur    Wiraswasta          3
     018     Romli Sopian                        Banten    15       2      80     L     Jl. Mr Gele Harun 24 Metro Pusat                               Wiraswasta          3
     019     Roni                                 Metro    12       4      93     L     Jl Jend Sudirman, Hadimulyo Barat                              Wiraswasta          3
     020     Saiful                               Metro     2       6      93     L     Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur    Wiraswasta          3
     021     Sefti Nurhayati                 Batanghari    22       9     1994    P     15 Kauman Gg. Manunggal                                        Wiraswasta          3
     022     Stefanus Wendi Sadam Husada       G. Agung     4      12      92     L     Ganjarasri 14/3                                                Wiraswasta          3
     023     Sulaeman                             Metro    30       2      81     L     Jl. Yos Sudarso Gg. Melati                                     Wiraswasta          3
     024     Tri Sudarwati                        Metro    25       2      93     P     Jl. Mr Gele Harun 24 Metro Pusat                               Wiraswasta          3
     025     Yulianto                             Metro     3       7     1990    L     Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur    Wiraswasta          3




                                                                                                                                                                                                   Page | 11
Instrument NILEM PKBM RONAA
    b. Program Kelompok Pembelajaran Paket C Ronaa

       No                                               Tgl. Lahir                                                                                                Jenis Program yang diikuti
 No                   Nama           Tempat                                 L/P                                   Alamat                           Pekerjaan                                    Ket
      Induk                                       Tgl   Bln          Thn                                                                                          Program         Kursus
 0     1                2               3         4      5            6     7                                       8                                  9            10               11         12
  1   001     Ahmad Zainudin           Metro      12      7          1988   L     Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur       Buruh          4
  2   002     Abdul Hasim            Lumajang     10      5          1970   L     Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur    Wiraswasta        4
  3   003     Adi Kurniawan         Rejo Agung     5     12          1993   L     Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur   Tidak bekerja      4
  4   004     Ahmad Alfiansyah         B. Hari     5     11          1995   L     Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur    Wiraswasta        4
  5   005     Ahmad Faidzin            Metro      13      8          1980   L     Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur    Wiraswasta        4
  6   006     Ahmad Zainudin           Metro      13     12          1989   L     Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur       Buruh          4
  7   007     Ani Saria                Serang     12      8          1983   P     Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur    Wiraswasta        4
  8   008     Aris setiawan            Metro      20      8          1992   L     Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur    Wiraswasta        4
  9   009     Basuki Rahmat          Kom. Putih   12      7          1989   L     Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur    Wiraswasta        4
 10   010     Citra Amelia             Metro      25      6          1981   P     Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur   Pengangguran       4
 11   011     Dani Ariandriyanto       Metro       1      1          1992   L     Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur    Wiraswasta        4
 12   012     Darma Mulyadi            Metro      11     10          1990   L     Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur    Wiraswasta        4
 13   013     Dedi Ferdiansyah         Metro      30     12          1989   L     Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur    Wiraswasta        4
 14   014     Eko Saputra              Metro      18      4          1989   L     Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur    Wiraswasta        4
 15   015     Erwan Efendi          Rejo Mulyo    10      3          1988   L     Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur    Wiraswasta        4
 16   016     Fauzi                   Bumiratu     2      1          1989   L     Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur    Wiraswasta        4
 17   017     Galih Pratama            Metro      31      3          1993   L     Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur    Wiraswasta        4
 18   018     Gunardi              Sumber Agung   30      8          1990   L     Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur    Wiraswasta        4
 19   019     Hafidzoh               Tangerang    11     11          1981   P     Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur    Wiraswasta        4
 20   020     Hasan Nawawi          L.Maringgai   11      5          1976   L     Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur    Wiraswasta        4
 21   021     Herman Nur Cahyo         Metro       5     11          1987   L     Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur    Wiraswasta        4
 22   022     Isnu Destiyawanto       G. Agung    20     12          1989   L     Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur    Wiraswasta        4
 23   023     Linda sari               Metro      29      9          1978   P     Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur    Wiraswasta        4
 24   024     M. Asep Saifullah        Terate     24      2          1973   L     Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur    Wiraswasta        4
 25   025     M. Mahsun                Metro      22      8          1975   L     Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur    Wiraswasta        4
 26   026     M. Reza Saputera        Btanghari   18     10          1988   L     Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur    Wiraswasta        4
 27   027     M. Yuslihul Umam         Metro       4      6          1994   L     Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur    Wiraswasta        4
 28   028     Masithah               Kom. Putih   27     12          1982   L     Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur    Wiraswasta        4
 29   029     Meta Rosiana         Gunung Sugih   24      5          1990   P     Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur    Wiraswasta        4
 30   030     Mu'alim                Banyumas      3     11          1982   L     Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur    Wiraswasta        4




                                                                                                                                                                                           Page | 12
Instrument NILEM PKBM RONAA


 0     1              2                   3         4    5     6     7                                     8                                 9        10   11        12
 31   031   Muhammad Subari            Mekarsari    16    6   1980   L   Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur   Wiraswasta    4
 32   032   Mujirah                   Pekalongan    17    4   1976   L   Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur   Wiraswasta    4
 33   033   Nasto                    Ganjar Agung    5    8   1983   L   Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur   Wiraswasta    4
 34   034   Nawawi Ramadhan              Serang     10    5   1971   L   Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur   Wiraswasta    4
 35   035   Nopizer                  Gunung sugih    7   11   1977   L   Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur   Wiraswasta    4
 36   036   Novan Saputra                Metro       2    2   1994   L   Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur   Wiraswasta    4
 37   037   Nurfatin Afiafah             Metro       3    7   1993   P   Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur   Wiraswasta    4
 38   038   Nurmansyah               Tanjung Kari    2    1   1969   L   Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur   Wiraswasta    4
 39   039   Nuryanti Anifah           Pekalongan    31    5   1992   P   Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur   Wiraswasta    4
 40   040   Parsaulian Sinaga            Metro      20    9   1988   L   Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur   Wiraswasta    4
 41   041   Ricky Ardiansyah             Metro      10    5    92    L   Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur   Wiraswasta    4
 42   042   Sahri                       Bumiratu    14    4   1987   L   Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur   Wiraswasta    4
 43   043   Saiful                       Metro       2    6    93    L   Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur   Wiraswasta    4
 44   044   Saripudin                   Bumiratu    19    9   1987   L   Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur   Wiraswasta    4
 45   045   Suherman                  Sukorahayu     4    5   1987   L   Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur   Wiraswasta    4
 46   046   Sulaeman                   Tangerang    25    6   1979   L   Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur   Wiraswasta    4
 47   047   Suprihno                   Tempuran     16    6   1961   L   Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur   Wiraswasta    4
 48   048   Surti                        Serang     12   12   1988   P   Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur   Wiraswasta    4
 49   049   Taufik Mukrim Safangat    Rejo Mulyo    26    7   1989   L   Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur   Wiraswasta    4
 50   050   Tomi sanjaya                 B. Hari     5    3    93    L   Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur   Wiraswasta    4
 51   051   Winda Maisari                Metro      13    5   1993   P   Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur   Wiraswasta    4
 52   052   Yulianto                     Metro       3    7   1990   L   Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur   Wiraswasta    4
 53   053   Yuni Lestari                 Metro      23    6   1988   P   Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur   Wiraswasta    4
 54   054   Zamroni                      Metro      13    7   1982   L   Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II   Rt/Rw.26/10 Hadimulyo   Timur   Wiraswasta    4




                                                                                                                                                                Page | 13
Instrument NILEM PKBM RONAA
    c. Program Pendidikan Kecakapan Hidup melalu Lembaga Pedidikan (PKH-LPd) 2011

       No                                                        Tgl. Lahir                                                                                           Jenis Program yang diikuti
 No                           Nama          Tempat                                  L/P                               Alamat                           Pekerjaan                                      Ket
      Induk                                                Tgl     Bln        Thn                                                                                      Program         Kursus
 0     1                       2               3           4        5          6    7                                      8                               9              10             11            12
      001     Bagus Fitria Argista           Sidomukti     7        4         90    P     Giriklopomulyo                                              Menganggur                         5
      002     Budi Jamaludin Fa'ri                 Metro   13      11         78     L    Ganjar Asri Metro Barat                                      Wiraswasta                        5
      003     Dori Supono                  Teluk Betung    5        2         85     L    Batanghari                                                  Menganggur                         5
      004     Firmansyahri                  Saptomulyo     9        5         91     L    Saptomulyo Rt/Rw.XII/III                                    Menganggur                         5
      005     Fitri Mayasari                       Metro   16       5         90    P     Jl. Kunang 15 Kauman                                        Warga Belajar                      5
      006     Irvan Zulizar                        Metro   17       7         97     L    Jl. Lukman Tandjung - 22 Hadimulyo barat                    Menganggur                         5
      007     M. Ikromudin Wahab           L. Maringgai    11       3         87     L    Jl. Melati Kauman Metro Pusat                               Menganggur                         5
      008     Muhammad Ali Akbar                 Medan     10      11         81     L    Jl. Teuku Umar 25 - 15 B Barat                              Menganggur                         5
      009     Muhammad Chanan Arzaqi               Metro   7        3         93     L    Jl. Melati Kauman Metro Pusat                               Menganggur                         5
      010     Muhammad Ikromudin             Purwodadi     5        1         89     L    Jl. Manunggal Gg Parkit 6                                   Menganggur                         5
      011     Muhammad Imadudin Arif       L. Maringgai    7        7         85     L    Jl. Melati Kauman Metro Pusat                                Wiraswasta                        5
      012     Muhammad Muinuddin Charizi   L. Maringgai    15       1         91     L    Jl. Melati Kauman Metro Pusat                               Menganggur                         5
      013     Muhammad Taqiyuddin Erfan    L. Maringgai    16      10         88     L    Jl. Melati Kauman Metro Pusat                               Menganggur                         5
      014     Pravita Sari                         Metro   8        4         91    P     Tempuran 12 B                                               Menganggur                         5
      015     Riki Hermawan                  Banjarrejo    17      12         86     L    Banjarejo Kec. Batanghari                                    Wiraswasta                        5
      016     Riko Mardiono Putra              B. Tinggi   15       3         82     L    15 B Barat Metro Pusat                                       Wiraswasta                        5
      017     Rudianto                       Kota Bumi     21      12         84     L    Jl. Mulia No.06 Iringmulyo Metro Timur                       Wiraswasta                        5
      018     Septi ulandari                       Metro   9        9         91    P     15 Polos Kelurahan Metro                                     Wiraswasta                        5
      019     Syaifudin Zuhrie              Sribhawono     27       5         82     L    Jl. AR Prawiranegara Gg. Manunggal 4                         Wiraswasta                        5
      020     Tomi sanjaya                   B. Hari       5        3         93     L    Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur    Wiraswasta                        5




                                                                                                                                                                                                   Page | 14
Instrument NILEM PKBM RONAA
    d. Program Keaksaraan Usaha Mandiri (KUM) Ronaa 2011

        No                                             Tgl. Lahir                                                                                                        Jenis Program yang diikuti
No                    Nama       Tempat                                   L/P                                Alamat                                   Pekerjaan                                          Ket
       Induk                                     Tgl       Bln      Thn                                                                                                   Program         Kursus
 0       1             2            3            4          5        6    7                                     8                                         9                 10              11           12
 1      001    EMAWATI                  Klaten   9         12       50    P     Jl. Yos Sudarso. Gg. Melati. 15 Polos Metro Pusat                  Ibu Rumah Tangga          2
 2      002    KASNITI                  Bogor    14         1       52    P     Jl. Yos Sudarso. Gg. Melati. 15 Polos Metro Pusat                  Ibu Rumah Tangga          2
 3      003    MARIYAM            Magelang       6          3       49    P     Jl. Yos Sudarso. Gg. Melati. 15 Polos Metro Pusat                  Ibu Rumah Tangga          2
 4      004    NURUL'AINI       Purbolinggo      19         7       60    P     Jl. Yos Sudarso. Gg. Melati. 15 Polos Metro Pusat                  Ibu Rumah Tangga          2
 5      005    SARTINAH                 Metro    3         11       70    P     Jl. Yos Sudarso. Gg. Melati. 15 Polos Metro Pusat                  Ibu Rumah Tangga          2
 6      006    SUIRAH                   Metro    22        11       58    P     Jl. Yos Sudarso. Gg. Melati. 15 Polos Metro Pusat                  Ibu Rumah Tangga          2
 7      007    SULIYAH                  Bekasi   30         9       50    P     Jl. Yos Sudarso. Gg. Melati. 15 Polos Metro Pusat                  Ibu Rumah Tangga          2
 8      008    SUMIYATI                 Metro    22         6       58    P     Jl. Yos Sudarso. Gg. Melati. 15 Polos Metro Pusat                  Ibu Rumah Tangga          2
 9      009    SUTARTI           B. Lampung      14         2       71    P     Jl. Yos Sudarso. Gg. Melati. 15 Polos Metro Pusat                  Ibu Rumah Tangga          2
 10     010    TATI                     Metro    21         7       77    P     Jl. Yos Sudarso. Gg. Melati. 15 Polos Metro Pusat                  Ibu Rumah Tangga          2




                 Jenis Program                                                                                                                      Jenis Kursus
                                                                                                                    1.    Menjahit                    12) Hantaran                         23) Jurnalis
 1.   PAUD                                                                                                          2.    Tata Kecantikan Rambut      13) Tata Kecantikan Kulit            24) Pertanian
 2.   Pendidikan Keaksaraan                                                                                         3.    SPA                         14) Akuntansi                        25) lainya…
 3.   Pendidikan Kesetaraan Paket B                                                                                 4.    Komputer                    15) Sekretaris
 4.   Pendidikan Kesetaraan Paket C                                                                                 5.    Perhotelan                  16) Otomotif
 5.   Kursus dan Pelatihan (PKH-LPd)                                                                                6.    Broadcasting                17) Tata Rias Penganten
 6.   Pendidikan Pemberdayaan Perempuan dan Gender                                                                  7.    Merangkai Bunga             18) Akupunkur
 7.   Bimbingan Belajar dan Konseling                                                                               8.    Elektronika                 19) Pariwisata
                                                                                                                    9.    Houskeeping                 20) Baby Sitter
                                                                                                                    10.   Jasa Boga                   21) Bahas Inggris
                                                                                                                    11.   Bahasa Jepang               22) Bahasa Arab




                                                                                                                                                                                                      Page | 15
Instrument NILEM PKBM RONAA
Form 8. Sarana dan Prasaranan Penunjang Program

Laboratorium              :

        Lab Bahasa        :       2   1) Ada                             2) Belum Ada


        Lab. Komputer :           2   1) Ada                             2) Belum Ada


        Workshop          :       2   1) Ada                             2) Belum Ada


        Lainnya           :     ………………………….                                      1) Ada   2) Belum Ada



Form 9 : Dukungan Kemitraan dengan Instansi / Lembaga Lain

                                                                                                                    Dukungan diperoleh
 No         Nama Instansi / Lembaga                          Bentu Kerjasama/Kemitraan               Tahun
                                                                                                                    Barang Jasa             Dana
 0                    1                                                      2                           3              4                    5

 1    LPBM Dharmawacana                                               PKH LPd                        2011      Kursus dan Pelatihan

2     STMIK Dharmawacana                 Pendidikan bersubsidi (beasiswa)                            2011    Beasiswa Kulia Diploma III
                                         bagi lulusan Program Pembelajaran
                                         Paket C Ronaa




                                                                                                                                          Page | 16
Instrument NILEM PKBM RONAA
Form 10 : Pengalaman dan Prestasi
Pelatihan / Kursus yang pernah diikuti


 No                   Jenis Pelatihan         Penyelengara Pelatihan   Lama Pelatihan             Tahun           Tempat Pelatihan

  0                          1                          2                    3                      4                    5
  1              Pelatihan Tutor Keaksaraan        BPKB, PKBM              7 hari                 2008            BPKB, Balai Desa

  2              Pelatihan Tutor Kesetaraan        BPKB, PKBM              7 hari                 2008            BPKB, Balai Desa

  3              Pelatihan Pengelola PKBM             PKBM                 3 hari                 2009               Balai Desa

  4               Pelatihan Pengelola TBM             PKBM                 3 hari                 2009               Balai Desa




   Mengetahui,                                                         Pusat Kegiatan Belajar Mayarakat (PKBM) RONAA
An. Kepala Dinas Pendidikan Kota Metro                                                    Pengelola,
   Kabid. Pendidikan Luar Sekolah


                                                                                        AK. Fitrio Atmaja, S.Pd
      Drs. Bambang Irawan, M.Pd
      NIP. 196304061986031012




                                                                                                                                  Page | 17

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Tags:
Stats:
views:751
posted:6/27/2011
language:English
pages:17