Docstoc

Protocolo Preparo Cólon - Hospital Universitário - HUUFMA

Document Sample
Protocolo Preparo Cólon - Hospital Universitário - HUUFMA Powered By Docstoc
					                                                                                        PÁGINA

                                     COLOPROCTOLOGIA                                         1/9

  PROTOCOLO              Preparo do Cólon para procedimentos radiológicos,
    CLÍNICO                          endoscópicos e cirúrgicos
                             Elaborado por:

                     Dr. João Batista Pinheiro Barreto                        CCIH
                                                         Aprovado por:
Emissão: /     /
Revisão:                  Gustavo Medeiros Frota
Data Rev.:                 Vinícius Santos Lima
                           Wickliff Eric Njöroge
                                (internos)



     1. CONCEITO

             É um conjunto de medidas que visa diminuir tanto o conteúdo fecalóide
      quanto bacteriano na luz do cólon, preparando-o para procedimentos radiológicos,
      cirúrgicos ou endoscópicos. O tipo de limpeza a ser realizada vai depender do
      procedimento a ser realizado1.



      2. CLASSIFICAÇÃO

             Consiste em 2 etapas:
     I.   Química: que corresponde à utilização de agentes antimicrobianos profiláticos,
          na vigência de intervenção cirúrgica;
    II.   Mecânica: que inclui controle dietético e limpeza do cólon por meio catártico. O
          preparo mecânico é subdividido em preparos anterógrado, retrógrado, misto
          e intra-operatório.




      3. ABORDAGEM


      3.1. Preparo Químico


             Nesta etapa administram-se agentes antimicrobianos por via oral, pouco
      absorvíveis no intestino, que vão agir na luz do cólon diminuindo a flora patogênica
      ali existente e por via endovenosa durante o ato cirúrgico.
                                                                                     PÁGINA
                                        COLOPROCTOLOGIA
   PROTOCOLO CLÍNICO            Preparo do Cólon para procedimentos                 2/11
                               radiológicos, endoscópicos e cirúrgicos



3.1.1. Agentes e Técnica do Preparo:


      Na véspera do procedimento faz-se a profilaxia antimicrobiana por via oral,
utilizando-se a associação 1g de Neomicina + 1g de Eritromicina, a cada 8 horas2.


      Já no ato cirúrgico, ainda durante a indução anestésica, utilizam-se
antimicrobianos por via endovenosa com ação sobre anaeróbios, por exemplo,
cefalosporina de 2a geração (Cefoxitina 2g) ou Metronidazol 500mg +
Cyprofloxacina 400mg; repetidos a cada 3h de cirurgia3.




3.1.2. Vantagens


      O intestino grosso possui uma flora bacteriana, constituída por germes gram
negativos, anaeróbios e gram-positivos, sendo hoje identificadas cerca de 400
espécies diferentes, que estão presentes na constituição de 40 a 55% da massa fecal
sólida nos indivíduos com dieta comum ocidental4. Desse modo, procedimentos
colorretais trazem um alto risco intrínseco para infecções e por isto há definitivas
razões para a profilaxia com antimicrobianos, reduzindo o risco de infecção de
aproximadamente 50% para 9% ou menos. Alguns estudos mostram não haver
diferença nesta taxa se forem utilizados somente a via endovenosa ou o esquema
combinado com via oral5.


3.1.3. Desvantagens


      Existe consenso na utilização de antimicrobianos pelos coloproctologistas,
embora haja algumas publicações mostrando aumento da infecção por Clostridium
dificile em indivíduos que fazem uso de antibióticos por via oral6. Alguns autores
advogam a utilização de antibióticos apenas por via endovenosa 7.
                                                                                          PÁGINA
                                           COLOPROCTOLOGIA
   PROTOCOLO CLÍNICO               Preparo do Cólon para procedimentos                  3/11
                                  radiológicos, endoscópicos e cirúrgicos

3.2. Preparo Mecânico


       Engloba medidas dietéticas a base de líquidos claros e alimentos de baixo
resíduo (1-4 dias) que visam diminuir o resíduo fecal, e a limpeza catártica do cólon
através da elevação da quantidade de liquido no tubo intestinal liquidificando as
fezes formadas, com sua rápida eliminação pelo canal anal. Este aumento de liquido
no lúmen pode ser através de irrigação de alto volume (isosmótica) ou com solução
hipertônica que, por osmose, permite a passagem de fluido para a luz, devido ao
gradiente osmótico.


       Apesar de a maioria dos serviços de Coloproctologia, por todo o mundo
adotarem este tipo de preparo para procedimentos, há um razoável número de
evidências na literatura contra a utilização do preparo mecânico. Vários artigos,
incluindo metanálises chegaram à mesma conclusão, não identificando benefícios
na prevenção de infecção ou deiscência de sutura em indivíduos que foram
submetidos a esta técnica8,9,10,11.


       O preparo intestinal mecânico ainda é procedimento padrão em todo o
mundo, apesar de já haver alguns guidelines chamando a atenção para a
necessidade de revisão deste tópico12, mesmo assim, a maioria dos cirurgiões de
cólon e reto considera que um eficiente preparo é o fator mais importante na
prevenção de complicações13,14.


3.2.1. Vantagens


       Permite visualização da superfície luminal colônico, facilitando a realização
dos   procedimentos.     É   considerado   eficiente   regime   contra   deiscência   e
complicações infecciosas em ressecções colorretais.


       Clark e Dipalma15 em estudo de revisão concluem que o preparo mecânico do
cólon é seguro e recomendam utilizá-lo no preparo de pacientes para cirurgia
intestinal.
                                                                                          PÁGINA
                                          COLOPROCTOLOGIA
    PROTOCOLO CLÍNICO             Preparo do Cólon para procedimentos                     4/11
                                 radiológicos, endoscópicos e cirúrgicos

3.2.2. Desvantagens


      O preparo mecânico é contra-indicado nos portadores de quadro de obstrução
do transito colônico.


      No Brasil, estudo comparativo para avaliar sobrevida entre pacientes que
realizaram preparo mecânico e aqueles que não o fizeram, submetidos à cirurgia por
câncer colo retal, em um período de 5 anos, revelou maior sobrevida nos não
submetidos a este preparo16.


      Em meta-análise publicada por Wille-Jorgensen et al.17 não se observou
benefícios e ainda mostrou-se maior taxa de deiscência de sutura naqueles que o
fizeram.


3.2.3. Agentes e Técnica do Preparo


      No que diz respeito à limpeza mecânica do cólon, existem duas
possibilidades: a via oral (anterógrada), que utiliza o sentido natural do trânsito
intestinal, e a retrógrada, feita por meio de lavagens via retal (enemas). Há, ainda, a
possibilidade de combinar ambos os métodos18.


a) Preparo Anterógrado:


   As Indicações para o preparo anterógrado compreendem: cirurgia de cólon

    e reto com anastomose imediata e endoscopia (Colonoscopia)

    diagnóstica e terapêutica.


   As contra-indicações absolutas são: obstrução colorretal, colite

    aguda fulminante e perfuração colo retal.


   As contra-indicações relativas são: proctocolectomia com ileostomia.
                                                                                            PÁGINA
                                          COLOPROCTOLOGIA
    PROTOCOLO CLÍNICO             Preparo do Cólon para procedimentos                       5/11
                                 radiológicos, endoscópicos e cirúrgicos




   As principais soluções utilizadas no preparo anterógrado são:


      Manitol a 10% (1000 ml) ingerido na véspera do procedimento cirúrgico. O
inconveniente desta solução é a grande formação de gases, com distensão de alças
que pode acarretar dificuldades no ato cirúrgico. A ação de bactérias (Escherichia
coli) sobre o açúcar, fermentando-o, produz gases inflamáveis provavelmente
metano, podendo ocorrer explosões ao contato com alça ou bisturi elétrico 19. É
utilizado com adição de sucos no volume de 150 ml 15/15 minutos na véspera da
cirurgia.


      Fosfossoda (1.8 g fosfato sódico dibásico + 4.8 g fosfato dissódico
monobásico) 60 ml. A vantagem desta solução é poder ser utilizado menor volume,
mas é contra-indicada em portadores de insuficiência cardíaca congestiva,
insuficiência renal crônica e na cirrose hepática com ascite, devido a grande
quantidade de sódio. Utilizado em duas tomadas na tarde anterior a cirurgia.


      Picolax (picossulfato sódico) diluído em 240 ml de suco, ingerido na
véspera da cirurgia. Este esquema tem vantagens sobre o manitol porque usa
menor volume e não acarreta distensão de alças. Utilizado em 4 ou 6 tomadas.


      PEG     (polietileno   glicol),   pouco   utilizado   no   Brasil,   apresenta   as
desvantagens do sabor e do grande volume necessário (3 a 4 litros)20.




b) Preparo Retrógrado


   As principais substâncias utilizadas são: o enema de solução glicerinada ou
    água morna, no volume de 700ml a 2000 ml, considerando aceitável quando o
    retorno estiver limpo.
                                                                                            PÁGINA
                                            COLOPROCTOLOGIA
     PROTOCOLO CLÍNICO              Preparo do Cólon para procedimentos                     6/11
                                   radiológicos, endoscópicos e cirúrgicos

    É indicado nas proctocolectomias, cirurgias do reto inferior, canal e margem
     anal. Utiliza-se também nas retossigmoidoscopias diagnósticas e terapêuticas




           Legenda:    <% de deiscência de anastomose com MBP
                       <% de infecção de FO com MBP

           Fonte: Duncan JE, Quietmeyer CM. Bowel Preparation: Current Status. Clin Colon
                  Rectal Surg 2009;22:14–20




c) Preparo Misto


    É indicado nos pacientes submetidos a cirurgias anteriores com derivações
     terminal e coto retal fechado (colostomia Hartmann), em portadores de
     megacólon e em indivíduos com fecalomas e impactação por Bário.
                                                                                                      PÁGINA
                                              COLOPROCTOLOGIA
   PROTOCOLO CLÍNICO                  Preparo do Cólon para procedimentos                             7/11
                                     radiológicos, endoscópicos e cirúrgicos




d) Preparo intra-operatório


       O preparo mecânico é contra indicado nos portadores de quadro de obstrução
do transito colônico. A maioria ocorre em pacientes idosos, já com comprometimento
do estado geral, desequilíbrio hídrico e eletrolítico. Nestes casos há controvérsias a
respeito do melhor procedimento: cirurgias descompressivas (ostomias) ou
descompressivas e ressecção ou somente ressecção.


       Tem sido proposto, por alguns estudos, procedimento único com ressecção e
anastomose imediata, realizando o preparo mecânico intra-operatório, inicialmente
proposta por Muir em 1968, consistindo em lavagem retrograda do colo com solução
fisiológica, distal a lesão21. Em 1980 esta técnica foi modificada por Dudley,
realizando a lavagem intestinal anterógrada intra operatória22.




Figura 1 Esquema do dispositivo utilizado no PIOC. Sonda de Folley introduzida no ceco conectada a
equipo e frasco de soro fisiológico, tubo plástico sanfonado amarrado ao cólon distal e conectado a
um saco plástico, pinça em íleo terminal.




       Moreira et al23 descrevem técnica e instrumental para realização deste
procedimento, que consiste em:
                                                                                          PÁGINA
                                          COLOPROCTOLOGIA
   PROTOCOLO CLÍNICO              Preparo do Cólon para procedimentos                     8/11
                                 radiológicos, endoscópicos e cirúrgicos

- Material: sonda tipo traquéia, igual à utilizada por anestesista; Sonda vesical Foley
preferência 14; Capa asséptica para vídeo laparoscopia; Balde recipiente do
conteúdo intestinal; Soro fisiológico 0,9%.
- Técnica: Secção da extremidade distal do apêndice e introdução sonda Foley,
insuflando balão até ocluir o orifício de entrada no ceco; Ressecção do segmento
comprometido, entre clamps; Acopla-se a sonda traqueal envolta em capa utilizada
nos cabos de cirurgia laparoscópica, introduzindo a sonda aproximadamente 10 cm
na luz proximal fixados ao cólon através de duas ligaduras; o segmento distal da
traquéia é introduzido em saco plástico e colocado em balde para receber o material
contido no cólon. Adaptar equipo soro à sonda de Foley, iniciando-se lavagem até
saída liquido claro pela sonda traqueal.
      Em resumo, apesar das divergências encontradas na literatura, o cólon limpo
parece fator primordial na boa técnica cirúrgica e no menor índice de complicações.
Assim a conduta atual no preparo colônico para a cirurgia inclui o método mecânico
e o uso de antibiótico profilático conduta também utilizada pelo setor de
Coloproctologia do HUUPD (UFMA) (Quadro I)
                 SERVIÇO DE COLOPROCTOLOGIA

                             HU - UFMA
                            MECANICO PARA CIRURGIA
              Anterógrado
                     - Véspera do procedimento
                         Dieta branda sem resíduos até as 12 hs
                         Admissão das 14 as 17 hs
                         Fosfosoda (60 ml em 2 tomadas) as 18 hs
                         Dieta líquida até as 22 hs
                     - Cirurgia pela manhã
              Retrógrado
                     - Dieta livre sem resíduos
                         Admissão das 14 às 17 hs
                         Fleet enema as 18 hs
                         Dieta líquida até as 22 hs
                     - Cirurgia pela manhã
                                           QUÍMICO
              1ª Escolha
                     - Cefoxitina 2 g IV 30 min. antes do início da cirurgia
                       (indução)
                         Repetir 1 g se procedimento ultrapassar 3 hs
              2ª Escolha
                     - Metronidazol 500 mg + Cyprofloxacino 400mg 30 min.
                       antes do início da cirurgia (indução)
                         Repetir se procedimento ultrapassar 3 hs

                          Quadro I - Preparo mecânico e químico
                                                                                    PÁGINA
                                        COLOPROCTOLOGIA
  PROTOCOLO CLÍNICO             Preparo do Cólon para procedimentos                 9/11
                               radiológicos, endoscópicos e cirúrgicos




                                  PACIENTE




                                    PREPARO
                                       DO
                                     CÓLON




                                    INTERV
                                  CIRÚRGICA
                                       ?



                       SIM                      NÃO




                  PREPARO                    PREPARO
                  QUÍMICO                    MECÂNICO



                                                ANTERÓGRADO           INTRAOPERATÓRIO


  VO                 EV
                                                                          SF 0,9% à 37ºC
                                                 PRÉ-OPERATÓRIO

Neomicina 1g      *Cefoxitina 2g(1g, 3/3h)      *Manitol a 10% (1000 ml): adicionado
    +                  ou                       em150mL suco a cada 15’ (véspera)
Eritromicina 1g   *Metronidazol 500mg           *Fosfosoda 60mL
(a cada 8h)             +                       *Picolax (picossulfato Na) em 240 ml de
                   Cyprofloxacino 400 mg         suco – 4 a 6 tomadas (véspera)
                                                *PEG (polietileno glicol) – 3 a 4L
                   (a cada 3h de cir.)
                                                RETRÓGRADO

                                                   Enema de sol. glicerinada ou água
                                                   morna (700ml a 2000 ml)

                                                                      Anterógrado
                                                   MISTO
                                                                          +
                                                                      Retrógrado
                                                                                            PÁGINA
                                           COLOPROCTOLOGIA
   PROTOCOLO CLÍNICO               Preparo do Cólon para procedimentos                      10/11
                                  radiológicos, endoscópicos e cirúrgicos




                                    REFERÊNCIAS

1. Keighley, MRB. Preparo Mecânico de Colo. In: KEIGHLEY, MRB, WILLIAMS N.S.
   Cirurgia do Anus Reto e Colo; p 35-54; Editora Manole Ltda, S.Paulo, 1998. p.
   35-54.

2. ANVISA. Caderno D: Microbiologia Aplicada ao Controle de Infecção Hospitalar.
   In: Curso Básico de Controle de Infecção Hospitalar. Disponível em:
   http://prokariotae.tripod.com/caderno D.pdf

3. Gutierrez GA, Pazos GM. Câncer Obstrutivo del Colo Izquierdo: conduta
   quirurgica. In: Ferreirae Ab, Rasslan S, Orjuela Há, Ferreira Fo. Problemas
   Complejos en Cirurgia Abdominal.Editora Atheneu;2003. p. 127-133.

4. Corman,M.L.;Allison,S. I.,Kuehne, J.P. Fisiologia. do Cólon In:
   Corman,M.L.;Allison,S. I.,Kuehne, J.P. Manual de Cirurgia Colorretal; Livraria e
   Editora Revinter Ltda, São Paulo, 2006. p. 15 - 21.

5. Woods Rk, Dellinger Ep. Current Guidelines for Antibiotic Prophylaxis of Surgical
   Wounds. AM Fam Physician. 1998 Jun;57(11):2731-40.

6. Wren Sm, Ahmed N, Jamal A, SAFADI BY Preoperative oral antibiotics in
   colorectal surgery increase the rate of Clostridium difficile colitis. Arch Surg. 2005
   Aug;140(8):752-6

7. Yabata E, Okabe S, Endo M. A prospective, randomized clinical trial of
   preoperative bowel preparation for elective colorectal surgery--comparison among
   oral, systemic, and intraoperative luminal antibacterial preparations. J Med Dent
   Sci. 1997 Dec;44(4):75-80

8. Platell C, Hall J. What is the role of mechanical bowel preparation in patients
   undergoing colorectal surgery? Dis Colum Rectum 1998 Jul;41(7):875-82.

9. Fa-Si-Oen P, Roumen R, Buitenweg J, et al. Mechanical Bowel Preparation or
   Not? Outcome of a Multicenter, Randomized Trial in Elective Open Colon
   Surgery.J AM Coll Surg 2002 Jan;194(1):40-7.

10. Guenaga Kf, Matos D, Castro Aa, Atallah An, Wille-Jorgensen P. Mechanical
    bowel preparation for elective colorectal surgery. Cochrane Data base System
    2003;(2):CD001544.

11. Slim K, Vicaut E, Panis Y, Chipponi J. Meta-analysis of randomized clinical trials
    of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation. British J Surg
    2004 Sep;91(9):1125-30.

12. Zmora O, Pikarsky Aj, Wexner Sd. Bowel preparation for colorectal surgery. Dis
    Colon Rectum. 2001; 44(10):1537-1549.
                                                                                          PÁGINA
                                          COLOPROCTOLOGIA
   PROTOCOLO CLÍNICO              Preparo do Cólon para procedimentos                     11/11
                                 radiológicos, endoscópicos e cirúrgicos

13. Rosenberg, I L. et al. preparation of intestine in patients undergoing major large-
    bowel, mainly for neoplasms of the colon and rectum. British J Surg. 1971; 58:
    266-269.

14. Keigheley,M R B. Prevention and treatment of infection in colorectal surgery.
    World J Surg. 1982; 6:347-356.

15. Clark Le, Dipalma Ja. Safety issues regarding colonic cleansing for diagnostic
    and surgical procedures. Drug Saf. 2004;27(15):1235-42.

16. Fillmann Ls, Perondi F, Fillmann Hs, Fillmann Eep; Cirurgia eletiva para cancer
    colo-retal sem prepare mecanico da luz intestinal : Analise após 5 anos de
    acompanhamento. Rev bras Coloproct. 2001; 21(4): 246-249.

17. Wille-Jorgensen P, Guenaga Kf, Matos D, Castro Aa. Pre-operative mechanical
    bowel cleansing or not? an updated meta-analysis. Colorectal Dis. 2005
    Jul;7(4):304-10.

18. Habr-Gama,A.;Alves, P.R.A.Preparo do cólon. In: JORGE FILHO,I.; ANDRADE,
    J.I.; ZIBOTTO JUNIOR, A. Cirurgia Geral: pré e pós operatório. São Paulo;
    Atheneu,São Paulo,cap. 67, 1995.

19. Bigarde M.A ,Gaucher , P. Lassalle,C. Fatal colonic explosion during
    colonoscopic polipectomy. Gastroent. 1979; 77:1307-1310.

20. Cordeiro F, Campos Fgcm, Regadas Fsp,Sousa Jvs,Reis Junior Ja,Pandini
    Lc,Correa Pafp, Sousa Ahs. Tribuna livre: como eu faço. Rev bras Coloproct.
    2003; 23(3): 211-214.

21. Foster Me, Johnson Cd, Billings PJ et al ;Intraoperative antegrade lavage and
    anastomotic healing in acute colonic obstruction. Dis Colon antegrade lavage and
    anastomotic healing in acute colonic obstruction. Dis Colon rectum. 1996; 29:
    255-259.

22. Dudley Haf, Radelidde Ag, Mcgeehan D. Intraoperative irrigation of the colon to
    permit primary anastomosis. Br J Surg. 1980; 67: 60-81.

23. Moreira H et al. Limpeza do colo intra-operatório. Rev bras Coloproct. 2003
    jul/set; 23(3).

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Stats:
views:42
posted:6/25/2011
language:Galician
pages:11